Sunteți pe pagina 1din 6

MIASTENIA GRAVIS

1.Definiţie. Miastenia gravis este o patologie autoimună ce afectează transmisia stimulului


nervos la nivelul joncţiunii neuromusculare(placa motorie) şi este caracterizată prin slăbiciune şi
fatigabilitate musculară indoloră fiind o afecţiune debilitantă cronică.
2.Etiologie. Etiologia bolii este neclară, mecanismele de producere fiind discutabile. Astfel, o
primă posibilitate ar fi dispoziţia genetică pentru care pledează o asociere cu anumite tipuri de
HLA.Specialiştii mai acuză în 10% din cazuri infecţiile cu viruşi din antecedente.
În relaţia miasteniei gravis cu timusul, se remarcă prezenţa modificărilor timusului (la
aproximtiv3/4 din pacienţi sub forma hiperplaziei, iar timoamele sunt prezente la 9-16% din
cazuri). Pe de altă parte, 30-40% din cazurile cu timoame fac miastenia gravis. Timectomia este
eficace la 70% din totalul pacienţilor cu miastenia gravis.
În miasteniile autoimune pot fi confirmate în timusul modificat, celule mioide care poart ă
receptori de acetilcolină, ce pot fi recunoscuţi de limfocitele-T nou formate în timus drept
autoantigene. Activate, celule-T migrează la periferie pentru a induce formarea auto-anticorpilor
receptorilor de acetilcolină (AchR) pe care îi blochează sau ȋi distrug. Prezenţa anticorpilor anti
receptori de acetilcolina (AchR) la 50-70% din pacienţii cu miastenia gravis oculară şi la 85-
90% din cei cu miastenia gravis generalizată.
Anticorpii anti receptor de acetilcolină se ataşează de receptori, ceea ce duce la afectarea
transmisiei, degradarea receptorilor nicotinici pentru acetilcolină (AchR), distrugerea faldurilor
postsinaptice, fără posibilitatea inserţiei noilor receptori sintetizaţi, blocarea ataşării acetilcolinei
de receptori. Reducerea suprafeţei postsinaptice şi a numărului de receptori duce la scăderea
capacităţii de a genera potenţiale de acţiune la efort prelungit. (fig.1)

Fig.1 Joncţiunea neuromusculară ȋn mistenia gravis

1
La pacienţii cu mistenia gravis se remarcă prezenţa anticorpilor antimusculari. Recent s-
a descris prezenţa unor anticorpi anti-receptori pentru tirozinkinaza specific musculară (anticorpi
anti-
MuSK) care pot fi prezenţi (în funcţie de studii) la 38-47% din pacienţii cu miastenia gravis sero-
negativă la anticorpi anti receptori de acetilcolină. Tirozinkinaza musculară reprezintă un
constituent membranar indispensabil pentru realizarea joncţiunii musculare. Se consideră că în
miastenia oculară nu apar anticorpii anti MuSK.
În funcţie de simptomatologia clinică, există o forma oculară (implicarea numai a
muşchilor oculari) si o forma generalizată (mai mult de 2 grupe distincte de muşchi: oculari,
orofaringieni, respiratori, intercostali, axiali, cei ai extremităţilor).
După Osserman K. (1958), boala prezintă mai multe forme.Astfel, stadiul I-forma oculară,
prinde grupele de muşchi cu predominanţă oculari. Se manifestă prin ptoză şi diplopie unilateral
sau bilateral. Este formă uşoară ce nu duce la deces, cu prognostic bun. Cca 40% dintre bolnavi
dezvoltă o formă generalizată în decurs de doi ani, după patru ani nemaifiind probabilă o
agravare a bolii. Stadiul II- forma uşoară, generalizată prezită un debut lent, des cu simptome
oculare, dar cu tendinţă spre generalizare şi antrenarea musculaturii scheletale. Sistemul
respirator nu este afectat. Este o formă cu letalitate joasă şi răspuns bun la inhibitori de
acetilcolinesterază. Debutul stadiului III- acut, generalizat este rapid cu slăbiciunea muşchilor
scheletali şi bulbari, dereglări precoce respiratorii, până la insuficienţa respiratorie. Evoluţie
gravă, rapid progresivă. Prognostic prost, o forma foarte gravă cu letalitate înaltă. Siptomatologia
stadiului IV- formă tardivă, gravă se acutizează la pacienţii din grupul I-II-III aproximativ peste
2 ani de la debutul bolii. Simptomatologia şi decurgerea sunt analoage grupului III. Prognostic
prost cu rezistenţa mare la terapie şi mortalitate ridicată.
3. Simptomatologia. Semnul de bază este reprezentat de oboseală musculară, dependentă
de efort, accentuată proximal, în mod tipic cu accentuare în decursul zilei, rareori şi
simptomatică predominant dimineaţa. Accentuarea apare după eforturi fizice şi după emoţii. Cu
o evoluţie variabilă, cu fluctuaţia asteniei musculare timp de luni şi ani. Prezintă o exacerbare
prin afectare generalizată. Oboseala musculară cedează după odihnă sau după administrarea de
preparate anti acetilcolinesterază (anti-AchE).
Semnele din partea musculaturii scheletice sunt deficitele motorii ce apar în primul rând la
nivel cervical, apoi la musculatura proximală a membrelor. Deficitele musculare sunt de diferite

2
grade, inegal repartizate. Apar atrofiile musculare. Afectarea musculaturii membrelor poate fi
localizată sau generalizată. Reflexele idiomusculare sunt prezente, fără deficite sensibile.
Slăbiciunea generalizată face dificile sau chiar imposibile trecerea în ortostatism, mersul şi
ortostatismul.
Afectarea musculară caracteristică bolii este limitată în 15% din cazuri la musculatura
extraoculară (adesea suferinţe initiale), cu ptoză palpebrală, diplopie (miastenia gravis oculară).
Restul de 85% din pacienţi dezvoltă o formă generalizată cu severitate maximă la aproximativ 3
ani de la debut.
Afectarea musculaturii faciale şi masticatorii (simptome bulbare) va determina diminuarea
mimicii ce dă un facies tipic miastenic cu trăsături şterse, dizartrie, tulburări de masticaţie şi de
deglutiţie (disfagie). În fazele avansate mandibula este căzută. Slăbiciunea musculaturii
respiratorii se asociază cu riscul de a dezvolta pneumonie de aspiraţie şi criză miastenică. Poate
să apară o reducere a controlului capului, refluxul nazal al lichidelor, dificultăţi la inghiţirea
alimentelor şi a salivei.
Crizele respiratorii sunt cele mai dramatice evenimente. Afectarea severă a respiraţiei apare
la 15-20% din bolnavii cu miastenia gravis şi la aproximativ 1/2 din cei cu timoame.
Pacientul cu miastenia gravis mai poate prezenta adăugat tulburări psihice ca distimia,
depresia si anxietatea.
În general, nu este afectată musculatura netedă şi cardiacă şi nici funcţia cognitivă, dar
este posibilă apariţia miocarditei asociată cu fibrilaţie atrială, blocuri, cardiomiopatie.
Sunt potenţial fatale criza miastenică sau cea colinergică.
Criza miastenică constă în apariţia de semne şi simptome de insuficienţă respiratorie
acută asociate cu imposibilitatea eliminării secreţiilor traheale şi oro-faringiene. Dintre semne
pacienţii prezintă midriază, ptoză palpebrală, tahicardie, paloare. La care se adaugă nelinişte,
anxietate, confuzie, slăbiciune respiratorie, tuse slabă, disfagie, dizartrie, transpiraţii, tenesme,
diaree, polachiurie. Aproximativ 20% din pacienţii cu miastenia gravis dezvoltă criză miastenică
cu insuficienţă respiratorie care necesită ventilaţie mecanică.
Criza colinergică se poate suprapune crizei miastenice şi este rezultatul supradozajului de
inhibitori de colinesterază care creează un exces de acetilcolină la nivelul receptorilor nicotinici
şi muscarinici. Se manifestă prin agravarea slăbiciunii musculare, fasciculaţii musculare (bloc
depolarizant) şi simptome muscarinice: lăcrimare şi salivaţie excesive, mioză, crampe

3
abdominale, greaţă şi vărsături, diaree, diaforesis . Diferenţierea de criza miastenică se poate
realiza prin testul cu Tensilon sau prin examinarea pupilelor (midriază în criza miastenică şi
mioză în criza colinergică).
4. Tratamentul
a) igieno-dietetic.Tratamentul igieno-dietetic impune pacientului să evite alimentele care
pot produce disfagie (pacientul poate avea probleme de masticatie sau ȋnghiţire, lichidele trebuie
să fie groase pentru a nu reflua nazal. Pacientul cu miastenia gravis va evita căldura excesivă,
alcoolul, antibioticele, stresul psihic, emoţional. Se recomandă evitarea oboselii, scăderea
rezistenţei organismului prin exerciţii pentru refacerea condiţiei fizice, repaus, activităţi
cronometrate, odihna la intervale regulate, evitarea eforturilor fizice deosebite. Este indicată
relaxarea, exerciţiile regulate, repaus la intervale regulate şi evitarea stresului.
b) tratamentul medicamentos. Tratamentul medicamentos al miasteniei gravis urmăreşte
refacerea acetilcolinei prin medicamente care inhibă acetilcolinesteraza și, totodată urmăreşte
suprimarea procesului autoimun cu corticosteroizi. Tratamentul crizelor miastenice se
efectuează numai în spital, uneori, în unitatea de terapie intensivă.
Ȋn miastenia gravis, forma oculară şi cea generalizată se iniţiează tratametul cu
piridostigmina , Mestinon-bromură de piridostigmină 3-5 x 60 mg, sau cu Miostin -tablete a 15
mg bromură de neostigmină) conform următoarelor principii. Se titrează pentru a obţine cea mai
mică doză eficace: 30-60 mg la fiecare 3-4 ore. Doza maximă - 300 mg. Durata acţiunii variază,
iar unii pacienţi necesită cinci doze zilnice divizate.
În cazul în care, în pofida administrării piridostigminei, simptomatologia persistă, se
iniţiază tratamentul imunosupresiv cu prednisolon( methylprednisolon-Urbason)Se incepe cu
60-80 mg/zi până la remisie, apoi se scade săptămânal pănă la, eventual, o doza mică de
ȋntreţinere. Unii pacienţi sunt rezistenţi la corticosteroizi sau răspund foarte lent. După 3 luni de
tratament fără răspuns clinic ar fi necesar de revăzut tratamentul. Apariţia reacţiilor adverse ale
corticosteroizilor sunt indicaţii de a introduce imunosupresori, cu scop de a reduce doza de
menţinere.
În miastenia gravis generalizată dacă doza de prednisolon este prea mare pentru
administrarea de lungă durată şi apar reacţiile adverse ale corticosteroizilor se recomand
azathioprin (Imurek). Este o terapie standard în caz de miastenie de gravitate medie şi mare,
doza fiind de 2,5-3 mg/kg corp/zi. Este necesar să se monitorizeze hemograma, ALAT, ASAT,

4
ureea la fiecare 7 zile pe parcursul primelor 8 săptamîini de administrare, apoi la fiecare 1- 2 luni
pe întreaga perioadă de administrare a medicamentului. La combinarea cu prednisolon, scopul
scontat este de a menţine corticosteroidul mai puţin de 20 mg în zile alternative după 2 ani.
În caz de e şec al tratamentului miasteniei gravis generalizate sau în intoleranţa la
terapie se mai pot administra ciclosporin(Sandimmun) 4-5 mg/kgcorp/zi, numai ȋn cazul funcţiei
renale intacte un timp limitat de cca 6 luni, imunoglobuline intravenos 0,4 g/kgcorp/zi timp de 5
zile.
Criza miastenică. Supravegherea bolnavilor aflaţi în criză miastenică se face în secţiile de
terapie intensivă unde se monitorizează capacitatea vitală şi saturaţia de O2.
Dereglarea ritmului de respiraţie, cianoză, hiperexcitabilitate, pierderea conştienţei,
capacitatea vitală forţată a pacientului mai mică de 1 L sau de 15ml/kgcorp, volumul de
inspiratie mai mic de 5 ml/kgcorp, frecvenţa respiraţiei mai mare de 35 de respiraţii pe minut,
presiunea oxigenului mai mică de 80 mmHg şi a CO2 mai mare de 50 mm Hg reprezintă
indicaţii absolute pentru intubare. Se va acorda o atenţie deosebită toaletei respiratorii (ex.
aspiraţie).
Criza miastenică a beneficiat mulţi ani de terapia cu inhibitori de colinesterază intravenos
(neostigmină), iar perioada intercritică a beneficiat de administrarea de piridostigmină.
Atropina 3-5x 0,5-1 mg se adminstrează împotriva efectelor secundare muscarinice ale
prostigminului.
Se recomandă plasmafereza pentru tratamentul pe termen scurt al miasteniei gravis, în
special pentru inducerea remisiunii în cazurile severe şi pentru pregătirea pentru interventii
chirurgicale. Se efectuează pe parcursul a 10-14 zile, aproximativ 4-6 cure, plasmafereza nefiind
utilă ca tratament de lungă durată pentru menţinerea imunosupresiei şi nici nu are efect
cumulativ pe termen lung cu terapia imunosupresoare.
În tratamentul cu imunoglobuline administrate s-a înregistrat o uşoară întîrziere a instalării
a efectului, dar cu mai puţine reacţii adverse. Se recomandă administrarea dozei de 2 g/kg ȋntr-un
interval de 2-5 zile (uzual se administrează 400 mg/zi timp de 5 zile). Administrarea de
imunoglobuline intravenos este o metodă alternativă în formele severe de boală, pentru pacienţii
cu status cardiovascular modificat la care plasmafereza este contraindicată.
Terapia crizelor colinergice se face sub supraveghere în secţiile de terapie intensivă. Se
pregăteşte intubarea, se întrerupe temporar inhibitorul de colinesterază, se administrează 6 x1-

5
2(8) mg atropină intravenos, în funcţie de manifestarea efectelor secundare muscarinice se trece
la optimizarea terapiei imunosupresoare, iar de la caz la caz se administrează şi plamafereză.
c) chirurgical. Timectomia este terapia standard independentă de confirmarea CT a unui
timom, în cazul timomului confirmat la orice vârstă. În caz de neconfirmare a timomului la CT
se face mediastinoscopie până la cca. 60 de ani. În cazul în care anticorpii AChR sunt pozitivi şi
pacientul este cu vârsta sub 45 de ani se ia în considerare timectomia, aceasta ducând la o
remisie completa la 20-36% din cazuri. Dacă, timectomia se face cu precădere în primii doi ani
după debutul bolii sunt şanse de reuşita cu o remisie importantă.