ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN SERVICIUL DE CHIRURGIE TORACICĂ

PREGĂTIREA PREOPERATORIE:
- pregătirea psihică
- se explică bolnavului necesitatea intervenţiei;
- informarea bolnavului şi obişnuirea cu etapele postoperatorii de îngrijire;
- luarea consimţământului.
- pregătirea fizică:
- investigaţii:

 radiografie pulmonară, bronhografie (în bronşiectazie), tomografie clasică, CT, sintigrama

pulmonară;
 explorarea funcţiei respiratorii prin efectuarea spirogramei, CV, VEMS;
 analiza gazelor, oximetria;
 EKG pentru a se descoperi o afecţiune ichemică sau o tulburare de ritm sau de conducere; .
 examenele de laborator din sânge , uree, creatinină pentru aprecierea funcţiei renale,
glicemia pentru depistarea unui Diabet Zaharat sau constatarea evoluţiei unui diabetic,
ionograma, hemoleucograma pentru depistarea unei anemii;
 examen sumar de urină;
 efectuarea biopsie în caz de tumori prin puncţie pleurală sau bronhoscopie;
 echografii abdominale unde e cazul.

 Problemele pacientului sunt tuse, expectoraţie, hemoptizie, durere toracică.

 Se întreabă pacientul dacă este fumător, de cât timp şi câte ţigări fumează zilnic.
 Se va lua în consideraţie vârsta ce o are pacientul.
 Se observă aspectul general, starea de nutriţie, se măsoară greutatea corporală.
 Se va aprecia toleranţa pacientului la efort, dacă apare dispneea la efectuarea îngrijirilor
igienice, la alimentaţie sau la plimbare.
 Se va observa care sunt preferinţele personale ale bolnavului.

 Corectarea dezechilibrelor pentru prevenirea complicaţiilor:

 reechilibrare hidroelectrolitică;
 corectarea hipoproteinemiilor şi anemiei prin perfuzii IV sau transfuzie de sânge la indicaţii;
 tratarea afecţiunilor cardiace;
 îmbunătăţirea ventilaţiei:
o tratarea tusei şi favorizarea expectoraţiei - administrare de expectorante,
bronholitice, bronhodilatatore în caz de bronhospasm;
o administrarea antibioticelor pentru a preveni sau trata infecţiile;
o oxigenoterapie;
o umidifierea aerului, măsurarea zilnică a cantităţii de expectoraţie eliminată;
o drenaj postural la cei cu bronşiectazie, abces pulmonar;
 sfatuirea pacientului să nu mai fumeze.
  regim alimentar ţinându-se cont de afecţiunile bolnavului, hiposodat în caz de edeme,
hiperproteic şi bogat în vitamine în anemie.

 Pregătirea locului: raderea pilozităţilor, spălare apă şi săpun, dezinfecţia cu alcool iodat.

 ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII indiferent de amploarea intervenţiei chirurgicale bolnavii

operaţi pe torace beneficiază de îngrijiri speciale în faza postnarcotică la serviciul ATI. Un
salon de reanimare trebuie să fie dotat cu:
 Paturi mobile cu roţi, cu dispozitive de schimbare a poziţiei bolnavului;
 Sursă de lumină la fiecare pat pentru urmărirea secreţiilor drenate în borcane şi efectuarea
la nevoie a unor manevre chirurgicale;
 Sursă de oxigen, sistem de aspiraţie continuă pentru drenajele toracice instituite la sala de
operaţie fie la ATI, aspirator de secreţii faringo-bronşice;
 Monitoare speciale pentru puls şi respiraţie;
 aparat de respiraţie artificială;
 Trusă de reanimare cardio- respiratorie;
 Electrocardiograf şi electroencefalograf la nevoie;
 Aparat pentru radiografii toracice şi pulmonare portabil.
 Intervenţiile asistentei de la ATI:

Delegate:
 aşează bolnavul în poziţie, de regulă în decubit dorsal cu toracele uşor ridicat;
 urmăreşte sau monitorizeaza funcţiile vitale (TA, puls, respiraţie, temperatură, saturatie 02);
 supraveghează eliminările (urina, scaun, expectoraţia) şi raportează toate aspectele patologice
constatate şi anume hematuria, melena, hemoptizia;
 urmăreşte drenajul toracic prin supravegherea şi controlul periodic al secreţiilor din borcane;
 intensitatea durerii postoperatorii urmează o curbă ascendentă cu maximum de durere
noaptea, după operaţie, şi apoi diminuează progresiv la 48 ore postoperator. administrează
analgezicele recomandate: Mialgin, Piafen, Urgendol (tramadol), Norcaină IM. sau IV. pentru
combaterea durerii postoperatorii;
 noteză diureza în F.O. - (urina se colectează prin sondaj vezical cu pungă colectoare ).
Intervenţii autonome:

 mobilizează bolnavul pentru a preveni apariţia complicaţiilor (embolie, tromboflebitele,

escarele, bronhopneumoniile);
 execută tapotarea şi masajul regiunii dorsale;
 urmăreşte drenajul, verifică permeabilitatea tubului de dren, verifică aspiraţia;
 verifică pansamentul şi îl schimbă la nevoie (dacă este infiltrat de secreţii);
 supraveghează evoluţia plăgilor;
 supravegheză reluarea tranzitului intestinal; în mod normal se face la 48 - 72 de ore de la
operaţie; pareza postoperatorie dispare şi bolnavul emite gaze, apoi are primul scaun,
 asigură alimentaţia: în prima zi regim hidric (ceai îndulcit puţin, în cantităţi reduse, supă de
zarzavat strecurată, iaurt, lapte, piure de legume, carne fiartă);
 Prevenirea complicaţiilor inflamatorii se efectuează prin aspirarea secreţiilor, gimnastică
respiratorie, masaj toracic.
 Prevenirea infecţiior se face prin administrare de antibiotice, mucolitice, expectorante.
O atenţie deosebită se va acorda îngrijirii şi evoluţiei drenajului pleural respectându-se regulile de
asepsie, manipularea corectă a instrumentelor şi materialelor. Atunci când secreţiile din interior se
reduc, tuburile vor fi mobilizate, scurtate şi fixate cu ace de siguranţă. Medicul decide şi efectuează
scurtarea/mobilizarea sau scoaterea tuburilor de dren. Asistenta pregăteşte materialele necesare şi
ajută medicul.

DATE TEORETICE NECESARE ÎNTOCMIRII PLANULUI DE ÎNGRIJIRE

In secţia de chirurgie toracică se tratează bolile pleurei, arborelui traheo-bronşic, plămânului,

mediastinului, diafragmului, esofagului şi traumatismele toracice.

BOLILE PLEUREI:

PNEUMOTORAXUL SPONTAN este afecţiunea în care cavitatea pleurală, normal virtuală se transformă
într-o cavitate reală prin prezenţa aerului între cele două foiţe pleurale (viscerală şi parietală).
Noţiunea de „spontan” are două sensuri:

 apare brusc, pe neaşteptate, instantaneu şi fără o cauză cunoscută anterior;

 este o urgenţă medico- chirurgicală ce periclitează viaţa bolnavului prin dezechilibrări
fiziopatologice produse de sindromul de compresiune endotoracică.
Simptome:
 junghi toracic violent(„lovitură de pumnal”); dispnee foarte accentuată, polipnee;
 tuse chinuitoare şi fenomenul de insuficienţă respiratorie acută;
 fenomenul de şoc pleural;
 tahicardie, puls mic şi rapid; fenomene de colaps;
 paloare cu cianoza extremităţilor;
 transpiraţii reci;
 abolirea murmurului vezicular;
 hipersonoritate sau timpanism; dispariţia matităţii cardiace;
 bombarea şi imobilizarea hemitoracelui interesat.
Tratament:
tratamentul conservator este indicat în pneumotoraxul parţial şi constă în repaus la pat şi
supraveghere, pneumotoraxul putându-se resorbi spontan cu reexpansionarea plămânului;
exsuflaţia este recomandată în pneumotoraxul parţial care se poate efectua fie cu aparatul de tip Kuss,
fie cu aparat de dublu curent adaptat la acul de puncţie pleurală introdus în cavitatea pleurală prin
intermediul unui trocar, prin care se introduce în cavitatea pleurală un cateter care se adaptează la o
sursă de aspiraţie continuă pentru evacuarea aerului pleural şi reexpansionarea plămânului;
tratamentul chirurgical minor:
pleurotomie care se face cu ajutorul unui drenaj aspirativ activ, fiind o metodă optimă în
pneumotoraxul spontan; tuburile de dren sunt introduse de medic;
pleurotomia cu drenaj pleural aspirativ pasiv cu sifonaj simplu la borcanul Beclaire este indicată în
pneumotoraxul spontan deschis cu fistulă largă în lipsa unor condiţii tehnice de aspiraţie.
tratamentul chirurgical major, rezecţie pulmonară, pleurectomia parietală decorticare pulmonar

TUMORILE PLEURALE PRIMITIVE

Tumorile pleurale îşi au originea din celulele mezoteliale ale pleurei parietale, viscerale, mediastinale şi
diafragmatice.
Clasificare:
tumori pleurale benigne (fibroame);
tumori pleurale maligne (mezotelioame);
Tabloul clinic\
evoluţie lungă, fară simptomatologie;
tardiv, apar simptome: tuse, dureri toracice, dispnee, febră, scădere ponderală, hipoglicemie;
diagnosticul: examene radiologice şi examene paraclinice;
Tratamentul chirurgical constă în ablatia tumorii prin toracotomie cu anestezie generală
(IOT).
Tratamentul tumorilor maligne: chirurgical - rezeţia pahipleuritei neoplazice, pneumonectomie
extrapleurală; radioterapie şi cobaltoterapie;
chimioterapie cu citostatice.

PLEUREZIILE PURULENTE

Definiţie: Sunt colecţii purulente în spaţiul pleural, având şi alte denumiri ca: empiem, piotorax, abces
pleural.
Clasificare.
-pleurezii purulente netuberculoase;
- pleurezii purulente tuberculoase (empiemele bacilare).
Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe datele clinice (sdr. supurativ, sdr. lichidian pleural), pe rezultatele
de laborator obţinute din analiza lichidului pleural recoltat prin puncţie şi examenele imagistice.
Tratament: medical şi chirurgical.
Tratamentul medical:
- este antiinfecţios, reechilibrarea proteică, glucidică, vitaminoterapie, reechilibrarea hidroelectrolitică,
corticoterapie şi regim bogat în proteine şi glucide.
Tratamentul chirurgical:
- se face drenaj pleural prin pleurotomie în punctul decliv al colecţiei pleurale;
- renajul pleural poate fi şi activ printr-un tub de dren care va fi racordat la un aparat de aspiraţie;
- fistula pleurobronşică necesită un drenaj pleural de tip Beclere.

Tratamentul empiemelor cronice nespecifice se face prin: pleurotomie simplă; pleurotomie cu rezecţie
de coastă; decorticări pleuropulmonare asociate cu toracoplastie şi rezecţie pulmonară.
Pleureziile tuberculoase necesită tratament medical general care se face pe baza ABG cu antibiotice,
tuberculostatice şi vitaminoterapie.
Tratamentul chirurgical constă în:
- pleurotomia simplă cu drenaj pleural;
- pleurotomia cu rezecţie de coastă; decorticare pulmonară.
SUPURAŢIILE BRONHO - PULMONARE

Definiţie: Sunt inflamaţii supurate ale parenchimului pulmonar sau conductelor bronşice manifestate
clinic prin bronho - pioree.
Din categoria supuraţiilor bronho - pulmonare predominant parenchimatoase face parte abcesul
pulmonar.
Abcesul pulmonar este o colecţie purulentă netuberculoasă localizată în parenchimul pulmonar.
Calea de propagare este: bronhogenă;
hematogenă; limfatică.

ABCESUL ACUT
Abcesul acut este unic sau multiplu şi reprezintă o colecţie purulentă fară membrană piogenă
delimitată de parenchimul care este densificat, inflamator, hepatizat. Puroiul are culoarea şi mirosul
caracteristic germenului cauzal.
Tabloul clinic.
în faza de supuraţie deschisă în bronşie sunt prezente:
semnele premonitorii, vornici - frisoanele şi hemoptiziile; vomica însoţită de chinte de tuse cu asfixiere,
şoc; tuse frecventă, expectoraţie fetidă; sindrom septic cu stare generală alterată.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice, radiologice şi bronhoscopie.
Tratamentul medical:
se face prin drenajul postural ventral, bronhoaspiraţie endoscopică, antibioterapie masivă.
Tratamentul chirurgical:
pleurotomia simplă cu drenaj pleural de tip Beclere sau drenaj aspirativ; rezecţii pulmonare în abcesul
cronic.
Tipuri de intervenţie:
- lobectomie (în abcesul cronic); lobectomie inferioară;
- bilobectomie;
- neumomectomie.

CHISTUL HIDATIC PULMONAR

Definiţie'. Chistul hidatic este o boală parazitară întâlnită îa om şi la unele animale, adusă prin
dezvoltarea tumorală a larvei viermelui Taenia echinococus.
Calea de transmitere:
- digestivă;
- respiratorie (profesii, frizeri pentru câini, ciobani);
- directă (prin mucoase şi muşcătura de câine).
Tabloul clinic:
Semne subiective:
- durere toracică,
- dispneea numai în chisturile voluminoase;
- tusea dată de iritaţia pleurală;
- hemoptizia este dată de ruptura vaselor;
- urticarie.
Semne obiective.
- deformarea toracelui cu bombarea hemitoracelui; matitate tipic lichidiană;
- abolirea murmului vezicular şi vibraţiilor vocale;
- nanism hidatic la copii;
- in chistul hidatic complicat, ruptura se poate face în bronşii, pleură, organe vecine

Diagnosticul se pune pe baza examenelor clinice şi paraclinice: investigaţii biologice - IDR Cassoni;
metode serologice - imunochimice; euzinofilia simplă;
examen parazitologic microscopic al sputei; examen radiologie pulmonar- radiografie;
RMN; CT; Echografia; Bronhoscopia.
Tratamentul medicamentos indicat pre şi postoperator sunt antiparazitare: Mebendazol, Albendazolul
sufoxid, Praziquantelui.
Tratamentul chiurgical este eficace şi constă în evacuarea chistului lichidian prin toracotomie.
Lichidul se evacuează prin puncţie aspirativă lentă cu un ac subţire sau brutală cu un ac gros, după o
prealabilă inactivare a parazitului cu alcool sau soluţie hipertonică de NaCl 10% urmată de extragerea
membranei chistului şi dezinfecţia cavităţii cu alcool sau apă oxigenată. Rezecţia pulmonară este rar
indicată şi numai în cazul chisturilor hidatice voluminoase.

TUBERCULOZA PULMONARĂ
Tuberculoza pulmonară secundară tratată chirurgical
Definiţie: Tuberculoza pulmonară constituie localizarea cea mai frecventă a tuberculozei, determinată
de pătrunderea şi multiplicarea agenUilui patogen Mycobacterium tuberculosis sub influenţa unor
factori de mediu defavorabil.
Calea de transmitere:
calea aeriană (peste 90%) prin ploaia de picături, prin picătura de spută prin nucleosolii ce
rămân în atmosferă, prin particule de praf contaminate;
calea digestivă se face cu M.Bovis, prin laptele de vacă nefiert 5%;
calea cutanată;
alte căi: calea nazală, amigdaliană, conjunctivală sunt foarte rare

Tipuri de intervenţii chirurgicale:

Operaţii indirecte:
colapsoterapia chirurgicală;
toracoplastia = rezecţia unei sau mai multor coaste (operaţii funcţionale).
Operaţii directe:
exereze pulmonare;
abordul direct a cavernei pulmonare.
Metoda de elecţie este exereza pulmonară urmată de tratament chimioterapie şi tuberculostatic.

Clasificarea intervenţiilor:

Pneumomectomia
Indicaţii: plămân dispus tuberculos, stenozele baciliere ale bronşiei primitive însoţite de supuraţia
parenchimatoasă subiacentă, bronşiectazii supurate bacilare, complicaţii ale lobectomiei.
Lobectomiile
Indicaţii: leziuni cavitare cronice, lobite, retractile, scleroase, caverne voluminoase, cavernă hematică,
tuberculoame cu leziuni diseminate în jur.
Segmentectomie
Indicaţii: se fac în tuberculoamele nefisurate, în cavernele apicale stângi, în cavernele mici ale
segmentului Fonter.

Alte tipuri de rezecţie - rezecţii atipice, exereze după toracoplastie.

Anatomopatologia tuberculozei secundare pulmonare:
tuberculoza pulmonară nodulară; tuberculoza infiltrativă; tuberculoza cavitară; tuberculoza bronhiilor;
tuberculoza cronică fibrocavitară distructivă; tuberculoamene stratificate;
plămânul distrus tuberculos

CANCERUL BRONHO-PULMONAR PRIMITIV

Definiţie: Cancerul bronho-pulmonar este o tumoră malignă cu localizare la nivelul aparatului

respirator (plămân, bronhii).
Etiologie :
factorii de mediu;
fumatul în raport în 80% din cazuri;
factorii profesionali - substanţe chimice, prafuri minerale, azbest ceramică, metalele, cum ar fi crom,
nichel, cadmiu; noxele industriale.
factorii familiali; poluarea atmosferică; leziuni pulmonare preexistente ; dietă săracă în beta-caroten .

Simptomatologia:

- în faza iniţială boala este asimptomatică pe o perioadă 3-12 luni , în această perioadă boala este
descoperită întâmplător cu ocazia unui ex. Radiologie pulmonar .
Simptomele respiratorii subiective sunt în perioada de debut:
 tuse seacă iritativă, este primul simptom al cancerului bronşic care apare la jumatate din
numărul bolnavilor;
 hemoptizia;
 durerea toracică este un semn tardiv creşte progresiv în intensitate sediul este substern în
spate ;
 anorexie , slăbire oboseală şi febră sunt simptome care apar tardiv când tumora este mare şi nu
mai poate fi operată sau există metastaze .

Diagnosticul se pune pe baza: examenului clinic medical; examenul radiologice, tomografie clasică, CT.;
bronhografia precizează localizarea la nivelul unei bronhii;
bronhoscopia vizualizează tumora descoperind - o în 60 - 80% din cazuri prin biopsie; examenul
citologic din spută are valoare deosebită deoarece confirmă diagnosticul.

Tratamentul
Este în funcţie de stadiul evolutiv al bolii şi de tipul morfopatologic al tumorii.
Metodele de tratament sunt: chirurgical în stadiul I-II; chimioterapie; radioterapie;
Tratamentul chirurgical este singurul tratament eficient dacă pacientul s-a prezentat în timp în stadiul
precoce şi constă în rezecţia tumorii.
Radioterapia în special cobaltoterapia prelungeşte viaţa bolnavilor, dar la alţi bolnavi are un efect
paliativ reducând durerea, tuşea şi hemoptizia .
Chimioterapia cu citostatice se practică în cazul metastazelor, timpul de supravieţuire este de 18 luni.
Tratamentul nespecific şi simptomatic urmăreşte îmbunătăţirea şi creşterea toleranţei la citostatice.

ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU TRAUMATISMELE TORACICE

Traumatismele toracice sunt frecvente în ultimul timp datorită înmulţirii mijloacelor de transport
publice şi individuale şi totodată a accidentelor de circulaţie care reprezintă mai mult de 40% din cauze.
Alte cauze sunt căderile de la înălţime, striviri, războaiele, actele de terorism, agresiunile cu arme albe,
violenţele , catastrofe naturale (cutremure, alunecări de teren).
Traumatismele toracice directe sau indirecte provoacă tulburări cardio-toracice cu risc vital.

Clasificarea traumatismelor toracice:

1. închise - contuzii; fracturi ale scheletului - stern, coaste - volet toracic, vertebre
2. deschise - plăgile toracice asocite cu fracturi.
Problemele accidentatului.
 durerea are drept consecinţă limitarea expansiunii toracice atât la hemitoracele lezat cât şi la
cel sănătos, reduce frecvenţa şi eficienţa tusei ceea ce constituie un risc de complicaţii infecţii;
 toracele nu poate fi pus în repaus total după traumatisme deoarece trebuie să asigure respiraţia
- funcţie vitală a organismului;
 obstrucţia căilor aeriene prin hipersecreţie,
 hemoragie,
 edem pulmonar sau spasm bronşic;
 tulburări respiratorii - insuficienţă respiratorie acută;
 tulburări cardiace - tahicardie, fibriiaţie, semne de insuficienţă cardiacă.

Leziunile parietale şi viscerale determină pătrunderea aerului în cavitatea pleurală şi toracică ducând
la:
 pneumotoraxul;
 pneumomediastinul sau pneumotoraxul sufocat,
 pneumotoraxul deschis sau pneumotoraxul cu mecanism de supapă;
 emfizemul parietal în cazul asocierii cu leziuni ale coastelor.

Pătrunderea sângelui provoacă revărsate hemoragice:

 hemotoraxul = pătrunderea sângelui în pleură,
 hemomediastinul = prezenţa sângelui în mediastin
 hemopericardul = prezenţa sângelui în pericard

Revărsatele aeriene şi lichidiene sunt urgenţe toracice care necesită intervenţii rapide şi calificate în
serviciul de chirurgie toracică.

Obiective terapeutice:
- resuscitarea cardio- respiratorie;
- reexpansiunea ţesutului pulmonar prin puncţia şi evacuarea revărsatelor aeriene şi lichidiene;
- drenajul cavităţilor pleurale;
- traheostomia şi asigurare respiraţiei prin canula introdusă;
- reechilibrare hidroelectrolitică prin perfuzii cu ser fiziologic, glucozat, plasmă, transfuzie de sânge în
caz de hemoragii mari.

LEZIUNILE PARIETALE sunt:

a. contuziile toracice sunt leziuni simple care nu pun în pericol viaţa pacientului; se vindecă fără
sechele ; este necesară o radiografie pentru a se stabili diagnosticul;
- îngrijiri : calmarea durerii cu analgezice; repaus câteva zile.

b. fracturile costale pot fi:

- simple, în lemn verde (fisură) mai ales la copii, la o singură coastă sau la mai multe, fără deplasare.
Perioada de vindecare a fracturilor costale necomplicate este de 20 zile cu sau fără tratament.
Problemele pacientului:
- durere în punct fix care se accentuează la mobilizare spontană şi la tuse; crepitaţie osoasă.

Investigaţii şi intervenţii aplicate:

- radiografie toracică stabileşte diagnosticul; calmare durerii cu analgezice;
imobilizare relativă cu ajutorul unei feşe elastice lată de 15cm care se înfăşoară în jurul toracelui sau cu
benzi adezive late fixate pe hemitoracele afectat,
c. fracturile sternului sunt provocate fie prin acţiune directă, indirectă, prin flexie sau extensie forţată.
Diagnosticul se stabileşte prin radiografie toracică.
Fractura de stern se consolidează în 30 - 40 de zile.

Problemele pacientului cu fractura de stern :

- durere în punct fix;
- tumefacţie şi echimoză.

Intervenţii aplicate.
- în cazul fracturilor fără deplasare se practică imobilizare relativă cu benzi speciale de elastoblast;
- se calmează durerea cu analgezice şi prin infiltraţii locale cu novocaină practicate de medic;
- în cazul fracturilor cu deplasare se intervine chirurgical reducerea facându-se prin osteosinteză.

VOLETELE COSTALE sunt leziuni traumatice ale peretelui toracic.

Voletul costal reprezintă înteruperea continuităţii şi rigidităţii cuştii toracice prin fracturarea coastelor
(1, 2, 3) sau a sternului şi coastelor uni sau bilaterale .
Problemele pacientului cu volet costal:
- durere;
- insuficienţă respiratorie acută;
- respiraţie paradoxală care apare în voletele anterioare mobile(inversarea mişcării peretelui toracic în
timpul inspirului şi expirului);
- hipoxie şi hipercapnie secundară.
Investigaţii şi intervenţii:
- radiografie toracică;
la locul accidentului se face blocarea voletului mobil provizoriu cu pansament compresiv fixat în jurul
toracelui cu o basma, o faşă sau benzi de leucoplast.
- în spital la chirurgie toracică se practică reducerea definitivă a voletului prin intervenţie chirurgicală -
osteosinteză.

Intervenţii aplicate:
- pregătire sumară pentru operaţie;
- îngrijiri postoperatorii imediat la ATI;
- monitorizare funcţiilor vitale permanent; calmarea durerii;
- prevenirea complicaţiilor infecţioase cu antibiotice, expectorante, mucolitice;
- reechilibrare hidroelectrolitică;
- alimentaţie ; mobilizare, prevenirea complicaţiilor.
Intervenţii de urgenţă în traumatismele toracice
La locul accidentului:
- dezobstruarea rapidă a căilor aeriene superioare;
- blocarea voletului costal mobil;
- obturarea plăgilor toracice deschise , penetrante cu un strat gros de comprese de tifon, vată, peste
care se
- aplică o folie de plastic şi se fixeză cu benzi de leucoplast;
- hemostază provizorie;
- oxigenoterapie;
- transport la spital cu ambulanţe rapide echipate corespunzător cu sursă de oxigen, trusă de
intubaţie(IOT), monitor, defibrilator.

In spital la centrul de chirurgie toracică se practică:

- restabilirea mecanicii respiratorii;
- evacuarea revărsatelor aeriene, hemoragice, drenajul colecţiilor lichidiene;
- permeabilizare căilor aeriene;
- hemostază chirurgicală;
- toracotomie reparatorie,
- sutura plăgilor arborelui traheobronşic, parenchimului pulmonar, refacerea diafragmului.

ELABORAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE

Planificarea îngrijirilor face parte din sarcinile asistentei medicale care îşi va stabili:
1. Problemele de dependenţă ale bolnavului
2. obiectivele de îngrijire
3. intervenţiile şi mijloacele pentru rezolvare acestora
4. investigaţiile recomandate
5. evaluarea rezultatelor obţinute după aplicarea intervenţiilor.

Obiectivele de îngrijire se stabilesc în funcţie de problemele de dependenţă prezentate de bolnav.

In urgenţe asistenta îşi va stabili obiective pe termen scurt care trebuie realizate în minute, ore,
zile. In cazurile bolilor cronice se vor stabili obiective pe termen mediu (o săptămână şi pe termen lung
mai multe săptămâni sau luni.
Aplicarea planului de îngrijire presupune organizare timpului de lucru al fiecărei asistente în aşa fel
încât să-i permită acordarea de îngrijiri generale unui grup de pacienţi de care răspunde sau în unele
cazuri îngrijiri în serie la toţi pacienţii din secţie.
Pentru satisfacerea tuturor nevoilor asistenta poate delega unele sarcini unui ajutor (personal din
subordine), elev practicant, membru al familiei fără a infuenţa calitatea îngrijirilor. Asistenta va
controla buna execuţie.
Intervenţiile delegate şi investigaţiile sunt efectuate numai de asistentă la recomandarea
medicului (prezentate mai sus).
În serviciul de terapie intensivă o asistentă va avea de îngrijit cel mult 2-3 bolnavi deoarece
perioada postoperatorie este perioada de restabilire a funcţiei cardio-pulmonare cât mai repede la
valoarea normală.
Ingrijirile se planifică pentru fiecare bolnav, asistenta va consemna pe ore fiecare tehnică aplicată.
Evaluarea rezultatelor obţinute determină dacă s-a atins obiectivul stabilit.
Se va observa reactivitatea bolnavului la tratament, se vor nota valorile funcţiilor vitale puls,
respiraţie, ta, cât şi valorile eliminărilor măsurate în ml diureză, expectoraţie, secreţii drenate.
Urgenţele cum ar fi hemoptizia, hematemeza, expectoraţia cu sânge vor fi raportate imediat
medicului.

I. CULEGEREA DATELOR

Principalele simptome şi semne ale bolnavul care necesită intervenţie pe cord

• tulburări de hemodinamieă manifestate prin presiune venoasă crescută, hepatomegalie, stază
venoasă, edeme la membrele inferioare cianotice;
• incapacitatea de orice efort datorită suferinţelor cardiace;
• oboseală permanentă;
• dispnee de efort;
• dispnee paroxistică nocturnă, ortopnee;
• tulburări de ritm, palpitaţii;
• durere precordială de tip anginos.

Risc de complicaţie - moarte subită.

în aceste condiţii pacienţii cunoscuţi cu afecţiuni cardio-vasculare sau malformaţii ale cordului se
adresează Centrelor de cardiologie.
Centrele de cardiologie existente la ora actuală în România sunt în oraşele Bucureşti, Târgu-Mureş,
Cluj, Timişoara şi Iaşi care deservesc populaţia din regiunea respectivă a ţării.
Un centru de cardiologie cuprinde:
1. serviciul de primire uregenţe sau triajul;
2. secţia de cardiologie unde se tratează medical toate bolile cardiovasculare;
3. secţia ATI = terapie intensivă cardiologie tratează urgenţele cardiace;
4. secţia de chirurgie cardiovasculară cu ATI chirurgie cardiovasculară;
5. alte servicii : laboratoare pentru diverse analize biochimie, hematologie, bacteriologie inclusiv
laborator de imunologie, radiologie, cateterism cardio¬vascular, farmacie, anexe gospodăreşti.

Chirurgia cardio-vasculară lucrează în colaborare cu serviciul de cardiologie. Astfel un bolnav care

urmează să fie operat este internat şi investigat la cardiologie, după care medicul cardiolog îl trimite la
chirurgie. Majoritatea intervenţiilor în chirurgia cardio-vasculară sunt programate din timp. Cei pentru
transplant de cord sunt trecuţi pe liste de aşteptare.

METODE DE INVESTIGAŢIE

Examenul clinic şi toate investigaţiile pacientului ce urmează a fi operat se fac la clinica de

cardiologie.
Examenul clinic care constă în inspecţie, palpare, ascultaţie, măsurare puls , TA este efectuat mai
întâi de medicul cardiolog apoi şi de medicul chirurg care va stabili dacă bolnavul va fi operat.
Investigaţii obligatorii pentru stabilirea diagnosticului:
• EKG; fonocardiogramă;
• Ecografie; Eco-Doppler
• Cateterism cardiac; aortografia; coronarografia; arteriografia; flebografia;
• Angiografie;
• Radiografie cardio-toracică.
• Computer Tomografie
Analize de laborator: hematologice, biochimice, imunologice, bacteriologice.

METODE DE TRATAMENT

I. Protezarea valvulară sau plastiile valvulelor aplicate în bolile valvulare ale cordului. Protezele sunt
operaţii de înlocuire a valvelor defecte.
Valvuloplastiile sunt operaţii (conservatoare) de refacere a valvelor afectate.
Cele 4 valvule cardiace (tricuspida, mitrala, aortica, pulmonara) se comportă ca nişte uşi cu sens
unic între camerele inimii (atrii şi ventricule); ele pennit circulaţia sângelui care trece prin inimă
numai înainte împiedicând refluxul acestuia deoarece se închid.

BOLI CARE AFECTEAZĂ VALVELE CARDIACE:

- malformaţii congenitale - Tetralogia Fallot, trilogia Fallot;
- infecţioase - RAA cu afectarea miocardică, endocardite, miocardite, pericardite;
- metabolice - hipercolesterolemia.
Cele mai frecvent afectate sunt valvele mitrale şi aortice, ele pot fi îngustate, stenozate şi nu se mai
pot închide complet; se produce insuficienţa vaivulară, iar sângele curge înapoi forţând inima să
lucreze mai mult pentru a pompa sângele necesar nevoilor organismului.
Boala se tratează iniţial medical, iar mai târziu chirurgical.
Protezele folosite sunt valvele artificiale care pot fi:
- biologice, confecţionate din ţesut biologic (animal sau uman);
- mecanice, care sunt cu disc, hemidisc sau bilă;

Valvele biologice se fac din pericard bovin sau valve aortice porcine.
Se cunosc mai multe tipuri de bioproteze care le-a fabricat Ionescu - Shiley, Carpentier- Edwards,
Flancock, etc.
Bioprotezele au o durată de 10 ani, au avantaje nu dau tulburări hemodinamice, nu necesită
tratamente cu anticoagulante permanent, tinerele femei pot face copii. Se fac cercetări pentru
durabilitate de 20 de ani.
Protezele mecanice au o durabilitate mai mare de 15- 20 ani însă necesită tratament cu
anticoagulante permanent.
în ultimii ani se folosesc şi hemogrefe recoltate de la cadavre proaspete, conservate prin răcire
(îngheţare) la - 80 0 ce permite păstorea câteva luni, în gheaţă carbonică la -150° -190° C în vapori
sau azot lichid.
Mulţi bolnavi beneficiază de protezare a valvelor mitrale şi valvelor aortice şi în România (Iaşi,
Bucureşti, Cluj, Tg. Mureş).
Tratamentul chirurgical a bolilor cardiovasculare este în funcţie de importanţa suferinţei bolnavului,
de starea evolutivă a bolii şi nu în ultimul rând_ de calitatea muşchiului cardiac .

Comisurotomie - intervenţie chirurgicală la nivelul valvulei mitrale (operaţie practică în caz de

stenoză mitrală; lărgirea şi corecţia mitralei se poate efectua pe cord închis prin toracotomie);
operaţia pe cord deschis se practică în caz de calcifîcări valvulare, recidive ale stenozei mitrale, FA,
tromboze întinse.

II. Revascularizarea miocardului după un infarct se face prin următoarele procedee:

1. Angioplastie transluminală percutanată (PTCA) este dilatarea intraluminala a coronarelor prin
abord trascutanat cunoscută şi sub denumirea de cardiologie intervenţională (nonchimrgicală) .
După angioplastie, care constă în dilatarea cu ajutorul unei sonde cu balon a arterei coronare
stenozate, pentru a împiedica restenozarea se poate introduce o proteză ( un tub) în arteră,
cunoscut sub numele “stent” sau endoproteză. De acest tratament beneficiază 400 000 de cazur
anual.
2. In cazuri speciale există posibilitatea de înlăturare a plăcii de aterom care stenozează artera
coronară prin PTCA sau cu ajutorul unui aparat, intervenţia se numeşte Arterectomie, introdusă
după 1990.
3. Bypass aorto - coronarian este o intervenţie pe cord deschis, prin care se creează un scurt
circuit ( şunt) între aortă şi artera coronară lezată distal de leziune.
Înainte de intervenţie se efectuează coronarografie selectivă pentru stabilirea cu exactitate a
localizării obstacolelor arteriale; coronarografia se efectuează cu substanţă de contrast ultravist
introdus prin cateterism pe calea unei artere periferice (artera humerală sau femurală).
In practica chirurgicală se foloseşte procedeul cu auto-grefon utilizându-se un fragment din
vena safenă internă a bolnavului recoltată de la gambă sau coapsă; un capăt al grefonului se aplică
în aorta ascendentă şi celălalt în artera coronară mai jos de leziune;
- Se pot aplica mai multe bypass-uri venoase, se mai pot asocia şi alte tipuri de intervenţie;
- Se poate folosi şi artera mamară pentru bypass.
4. Revascularizarea prin procedeu transmiocardică TMR -- este o metodă care foloseşte laserul
cu CO2 de mare putere pentru a realiza orificii (20-27) în muşchiul miocardic în zonă mai puţin
irigată cu sânge oxigenat, deoarece arterele sunt stenozate sau obstinate. Operaţia se face pe cord
(închis) bătând, spitalizarea 5-7 zile; intervenţia se realizează prin toracotomie ( 10 cm sau cu un
toracoscop). Acest procedeu se aplică la cei cu reintervenţii pe coronare sau la cei la care sau
epuizat celelalte metode clasice.
5. Transplantul de inimă
6. Bypass-uri arteriale sunt intervenţii chirurgicale ale arterelor; se utilizează ca proteze artere
din material plastic sau vena safenă a pacientului; operaţia constă în crearea unei căi noi pentru
sângele arterial scurt-circuitând artera obstruată.
Exemple : bypass axilo-axilar, femuro- femural, axilo- femural.
7. Anevrismectomia = intervenţia chirurgicală de în depărtare a unui anevrism şi refacerea
arterei afectate prin proteză arterială sintetică la arterele mari şi grefe venoase la cele mici.
Anevrismele sunt formaţiuni pseudotumorale(dilatări) ale arterelor, pulsatile şi pot comprima
organele din jur. Evoluţia lor este dramatică spre tromboză, embolie şi ruptură anevrismului, dacă
nu se intervine chirurgical la timp.

Termeni medicali
Simpatectomie = operaţia de secţionare a fibrelor nervoase autonome care controlează muşchii
voluntari specifici. Este indicată în tulburări circulatorii arteriale, venoase (boala Raymond, Arterită
obliterantă).
Implantologia = înlocuirea organelor bolnave care nu mai pot fi reparate cu materiale protetice
artificiale, proteze valvulare metalice, plase, artere artificiale, sau biologice- ţesuturi sau organe
recoltate de la donatori.
Transplantul de organe = înlocuirea organelor bolnave cu altele de la donator.
Toracotomie = interveţie chirurgicală la nivelul peretelui toracic Sternotomie = intervenţi
chirurgicală de deschidere a toracelui prin incizia sternului Grefa = reprezintă transferul de ţesuturi,
piele, vene, cornee, măduvă pe organismele afectate. Exemple de transplant, de cord; de rinichi; de
ficat; de pancreas.
Şunt = deviere a circulaţiei sângelui datorită unui defect congenital în cazul DSIV sau DISA; sau
deviere prin operaţie.

PLAN DE INGRIJIRE IN CHIRURGIA TORACICA SI CARDIO-VASCULARA

 1.Semnele si simptomele prezente in chirurgia toracica si
cardiovasculara:

C1. Semne clinice: junghi toracic, dispnee expiratorie, tuse

Analizeaza semnele uscata sau cu expectoratie, febra, transpiratii, hemoptizie,

si simptomele specifice durere anginoasa, dispnee de efort si repaus, hipoxie,

afectiunilor chirurgicale hipercapnie, palpitatii, edem, cianoza, ameteli,

toracice si fatigabilitate, lipotimii, sincope, claudicatie intermitenta;

cardiovasculare. Manifestari digestive: balonare, greturi, varsaturi;

Manifestari nervoase: cefalee, insomnii, astenie fizica si

psihica, confuzii, anxietate etc.

C.2. 1. Principalele afectiuni chirurgicale toracice si
Identifica cardiovasculare: chistul hidatic pulmonar, pleurezia
problemele de purulenta netuberculoasa, abcesul pulmonar,
dependenta si stabileste trombembolism pulmonar, pericardita constrictiva sau
diagnosticele de supurata, tetralogia Fallot, stenoza aortica, stenoza
ingrijire (nursing) la mitrala,canalul arterial, stenoza istmului aortic,
pacientii cu afectiuni traumatismele toracice, anevrismele arteriale, varicele
chirurgicale toracice si membrelor inferioare, trombozele, limfangita, adenita si
cardiovasculare. elefantiazisul.
C.3. 1. Culegerea de date prin diverse metode: interviu,

Elaboreaza planul observatie clinica, cercetare documente medicale, discutii

de ingrijire (nursing) cu echipa de ingrijire, familie si apartinatori.

2. Analiza si sinteza datelor:

2.1 Manifestari de independenta: pacient constient,

mobilitate pastrata, tegumente intacte, culoarea

tegumentelor normala, semne vitale( R, P, TA, T) in

limite normale, lipsa durerii, somn si odihna

corespunzatoare, comunicare ineficienta senzo-motorie.

2.2 Manifestari de dependenta: dificultate de

deplasare, diminuarea sau absenta miscarii, alterarea

 starii de confort, risc de complicatii, risc de infectii,

escare de decubit, cianoza, tegumente palide si reci,

modificari ale functiilor vitale, sentiment de

inferioritate.

2.3 Surse de dificultate:de ordin fizic (alterarea

integritatii aparatului respirator si circulator)

de ordin psihologic( anxietate, depresie, stres), de ordin

social, lipsa de cunostinte.

3. Probleme de dependenta si diagnostice de ingrijire

(nursing) = PES( problema + sursa de

dificultate+manifestarea de dependenta)

dispnee, circulatie defectuoasa, durere, comunicare

ineficienta la nivel senzo-motor, hipertermie, risc de

infectie, durere acuta/cronica, risc de accidente.

1. Obiectivul nursing: specificitate, performanta,

implicare, realism, observabilitate.

2. Prioritati de ingrijire: supravegherea functiilor vitale

si vegetative, a starii de constienta, profilaxia infectiilor,

prevenirea complicatiilor.

3. Interventii:

3.1. interventii autonome: comunicare, hidratare, alimentare,

igiena, mobilizare, profilaxie, educatie.

3.2. interventii delegate: pregatirea pentru investigatii si

analize, pregatirea preoperatorie, ingrijiri postoperatorii,

administrarea tratamentului general si local.

C.4. 1. Resurse materiale:

Aplica interventiile proprii si 1.1 Instrumente: pensa hemostatica, foarfeca,

delegate tavita renala, aparatura de oxigenoterapie, trusa de

pansat, seringi, trusa de perfuzie, canula intravenoasa,

garou elastic, sonde de aspiratie sterile, trusa de

 anestezie de urgenta, trusa chirurgicala vasculara,

aparatura de monitorizare.

1.2. Materiale: pansamente, comprese, solutii

antiseptice, solutii perfuzabile, medicamente, materiale

de protectie, manusi sterile, masca, camp steril, fese etc.

2. Metode si mijloace de pregatire a pacientului;

2.1. Pregatirea psihica: explicatii, informare, asigurarea

confortului psihic.

2.2. Pregatirea fizica: asigurarea confortului ambiental,

pozitie adecvata, igiena, camp operator etc.

3. Interventii specifice: dezobstruarea cailor aeriene

superioare, aspirarea secretiilor, efectuarea

pansamentelor, recoltari de secretii patologice,

toracocenteza, inhalatii, supravegherea functiilor vitale

si vegetative, supravegherea cailor vasculare,

supravegherea drenurilor, supravegherea plagii si a

pansamentului.

Pregatirea preoperatorie.

Pregatirea intraoperatorie

Ingrijirea postoperatorie

Prevenirea complicatiilor postoperatorii.

C.5. 1.Obiective stabilite:

Evalueaza 1.1 obiective realizate - manifestari de dependenta

rezultatele ingrijirilor absente sau ameliorate.

aplicate. 1.2. obiective nerealizate – manifestari de dependenta

care se mentin.

2. Restructurarea planului de ingrijire:

2.1 reformularea obiectivelor: adaptate la capacitatiile

fizice ale pacientului.

2.2 planificarea interventiilor: adecvate manifestarilor de

dependenta prezente in evolutia pacientului.