Anemiile

Conf. dr. Ciprian Rezuş

Clinica a III-a Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi
 Noţiuni introductive
Caracteristici fizice ale sângelui
• Sângele reprezintă aproximativ 8% din greutatea corpului
• Volumul sanguin variază între 5-6 l la bărbaţi şi 4-5 l la femei
Componentele sângelui
• Plasma
– 55%
• Celulele sanguine
– 45%
– Trei categorii
 Eritrocite/Hematii/GR
 Leucocite/GA
 Trombocite/TR
 Hematopoieza
• Ansamblul mecanismelor care asigură înlocuirea continuă şi
regulată a celulelor sanguine
• Este asigurată de celule cu capacitate mare de proliferare şi
autoreînnoire – celula stem (suşă) pluripotentă; se diferenţiază dând
naştere tuturor liniilor celulare sub influenţa microclimatului
medular
• Celula stem hematopoietică – unitate formatoare de colonii blastice
• Ele dau naştere la precursorii diferitelor serii, elemente tinere,
identificabile morfologic: proeritroblastul, eritroblastul bazofil şi
reticulocitul
• Sinonim eritropoieza = producţia de globule roşii
• Stimulată de hipoxie
• Controlată de eritropoietină
– Hormon sintetizat în rinichi
Hematopoieza
Hematopoieza
Hematopoieza
Hematopoieza
 Eritrocitul
• Unitate morfofuncţională alcătuită din totalitatea elementelor seriei
roşii
• Elementele eritrocitului sunt diferenţiate şi ultraspecializate pentru a
asigura O2 tisular
• Eritrocitele (hematiile) sunt celule anucleate, de forma discoidă (disc
biconcav), cu un diametru de 7-8 ; sunt încărcate cu hemoglobină
• Ȋn centrul eritrocitului se află o zonă subţiată, care apare la microscop
ca o regiune mai deschisă la culoare
• Reticulocitele sunt eritrocite tinere, proaspăt sosite în torentul sanguin
din măduva osoasă
• Homeostazia eritrocitului – prin echilibrul dinamic între
hematopoieză şi hemoliză
• Dereglarea homeostaziei eritrocitului
– ANEMIA
– POLIGLOBULIA
Structura hemoglobinei
 Mecanismul eritropoietinic
Start
Stimul: hipoxia datorată
scăderii numărului de GR,
Nivel normal al oxigenului sanguin scăderea disponibilităţii O2 în
sânge sau creşterea
necesarului tisular de O2
Creşterea capacităţii
de transport a O2
în sânge
Reducerea
nivelului O2 în
sânge

Eritropoietina
Rinichiul (şi mai puţin
Creşterea stimulează măduva
ficatul) eliberează
eritropoiezei cu osoasă
eritropoietina
creştererea
numărului de GR
 Reticulocitele
• reticulocitele sunt celule mai mari decât hematiile mature
• în citoplasmă se observă o reţea (reticul), reprezentând resturi de
organite celulare
• reticulocitoza este tipică pentru anemiile hiperregenerative, ca de
exemplu:
– după hemoragii acute masive
– în anemiile hemolitice
– după tratament cu vitamina B12/
acid folic în anemiile megaloblastice

Număr crescut de reticulocite

(reticulocitoză) = proces de
regenerare eritroidă accelerată.
 Destinul eritrocitului
• Durata medie de viaţă a unui eritrocit este de 100-120 zile
• Durata de viaţă a reticulocitelor = 3 zile (2 zile în măduvă, 1 zi în
sânge)
• Eritrocitele îmbătrânite devin rigide şi fragile, iar Hb începe să
degenereze
• Eritrocitele „pe moarte“ sunt fagocitate de macrofage
• Hemul şi globina sunt separate, iar fierul este preluat în depozite
pentru reutilizare
• Hemul este degradat în bilirubină (un pigment galben)
• Ficatul secretă bilirubina în intestin sub formă de bilă
• Intestinul metabolizează bilirubina la urobilinogen
• Urobilinogenul este eliminat prin scaun sub forma de stercobilină
• Hemoliza = distrucţia globulelor roşii
 Anemiile
• Definiţie:
– afecţiuni ce apar ca urmare a scăderii hemoglobinei sau a numărului
de globule roşii (GR) consecutiv unui dezechilibru între producţia şi
distrugerea acestora
– OMS = bărbaţi – Ht < 39%, Hb < 13 g/dl
femei – Ht < 36%, Hb < 12 g/dl

• Clasificare: în funcţie de mecanismele etiopatogenice anemiile se

pot clasifica astfel:
– anemii prin deficit de fier (feriprivă)
– anemii prin deficit de vitamină B12 şi acid folic (megaloblastică)
– anemii post-hemoragice
– anemii hemolitice
– anemia aplastică
 Anemia feriprivă
• cea mai frecventă stare de denutriţie din orice regiune a globului
• mai des întâlnită la sexul feminin
• în stadiile iniţiale ale deficienţei de fier nu există semne de anemie,
iar concentraţia plasmatică a fierului se păstrează în limite normale
prin utilizarea fierului din depozite; când acestea se epuizează,
concentraţia plasmatică a fierului scade şi, în final, va afecta sinteza
de Hb
• Cauze:
– pierderi:
 sângerări gastrointestinale (ulcer, gastrite, neoplaziii, diverticuli,
polipoză, medicaţie AINS, metroragii, sarcină, hemoptizii repetate
(importante cantitativ), hematurie
 malabsorbţie: hipoclorhidrie, gastrectomie, rezecţie intestinală,
deficite alimentare (vegetarieni)
– cereri: perioadele de creştere, sarcina, lactaţia
 Anemia feriprivă
Principalele cauze de anemie feriprivă
Cauze ale anemiei feriprive Prevalenţa
Pierderi digestive oculte
Cauze frecvente
• utilizarea Aspirinei sau a altor AINS 10-15%
• carcinom colonic 5-10%
• carcinom gastric 5%
• ulcer gastric benign 5%
• angiodisplazia 5%
Cauze rare
• esofagite 2-4%
• carcinom esofagian 1-2%
• ectazie vasculară antrală 1-2%
• tumori ale intestinului subţire 1-2%
• carcinom ampular < 1%
 Anemia feriprivă
Principalele cauze de anemie feriprivă
Cauze ale anemiei feriprive Prevalenţa
Malabsorbţia fierului
Cauze frecvente
• boala celiacă 4-6%
• gastrectomia, colonizarea cu Helicobacter pylor <5
Cauze rare
• rezecţii intestinale, proliferări bacteriene anormale < 1%
Pierderi de sânge non-digestive
Cauze frecvente
• menstruaţia 20-30%
• donarea de sânge 5%
Cauze rare
• hematurie, epistaxis 1%
• hemodializă < 1%
 Fierul
• Organismul conţine 4-5 g de fier sub formă:
– heminică: Hb, mioglobină
– nonheminică – transferina + feritina + hemosiderina = forme de
transport şi stocaj
• Hemoragia – 1 l sânge = 0,5g fier; o sângerare de 10 ml/zi → 5 mg Fe/zi
– pierderi mai mari la femei ≈ 2-3 mg/zi
• Aport: alimentaţia normală – 10-25 mg Fe/zi (carne, peşte, fructe
uscate)
• Absorbţia: în duoden; aciditatea sucului gastric ajută la absorbţie
• Necesităţi fiziologice crescute de Fe: sarcina, adolescenţa
(perioadă de creştere accelerată)
• La femeie, în perioada de menstruaţie necesarul cotidian creşte cu
aproape 1 mg
 Dinamica fierului în organism
Distribuţia fierului în organism Conţinutul în fier (mg)

Bărbaţi (adult, 80 Kg) Femei (adult, 60 Kg)

Hemoglobină 2500 1700
Mioglobină/enzime 500 300
Fier legat de transferină 3 3
Depozite de fier 600-1000 0-300
 Citologie normală

Aspectul normal al eritrocitelor.

În centrul eritrocitului se observă o zonă mai subţire, care apare la microscop
ca o regiune mai deschisă la culoare (forma de „gogoaşă“ a hematiilor).
 Anemia feriprivă – aspecte citologice

Hematii hipocrome – grosimea redusă a

zonei periferice, colorate, conferind
aspectul de inel (anulocite) acestor hematii.
 Carenţa de fier

CELULE ŢESUTURI ORGANE INDIVID POPULAŢIE

Disfuncţie mitocondrială
Activitate enzimatică perturbată
Proteine structurale şi
transportoare anormale
Apoptoză (moarte celulară)
Remodelare tisulară Capacitate de efort afectată
anormală
Eficacitatea Eficacitate redusă la locul de muncă
organelor afectată
Performanţă cognitivă şi
comportament afectate
Morbiditate şi mortalitate crescute
 Tablou clinic
• manifestările clinice sunt nespecifice, reflectă hipoxia tisulară:
– astenie, iritabilitate
– dispnee de efort
– palpitaţii
– cefalee
– vertij
– confuzie, diminuarea atenţiei
– depresie
 Examenul obiectiv

• Paloarea cutaneo-mucoasă:
– paloarea facială nu este
întotdeauna un semn de anemie,
întrucât vascularizaţia feţei
depinde şi de alţi factori

– paloarea palmară este un indice

mult mai bun al prezenţei anemiei
 Examenul obiectiv
• Glosita:
– limbă roşie, depapilată, lucioasă,
netedă, dureroasă
• Cheilita angulară:
– fisuri şi ulceraţii la nivelul
comisurii bucale
• Koilonichia:
– deformare concavă a unghiilor, ele
fiind subţiri şi friabile
 Examenul obiectiv

• Lipotimie
• Hipotensiune ortostatică
• Tahicardie
• Tulburări de ritm
• Suflu sistolic pluriorificial
 Diagnosticul anemiei
• Anamneza:
– vârsta
– debutul, durata de la debut
– antecedente familiale (cazuri de anemie în familie)
– antecedente personale (anemie veche, instalare în copilărie)
– pierderi sanguine evidente (gastro-intestinale, genitale, chirurgie)
– dietă, medicaţie
– expunerea la toxice
– ocupaţia, statut social
 Diagnosticul anemiei
• Examenul clinic – examen complet, cu atenţie asupra:
– tegumente şi mucoase (paloare, icter, purpură)
– fanere
– examen abdominal (hepato-splenomegalie)
– sistem limfatic
– examen digestiv
– examen genital
Hepatomegalie

Adenopatie
supraclaviculară dreaptă
 Diagnosticul anemiei
• Hemoleucograma – investigaţia primară obligatorie în suspiciunea
de anemie (nr. eritrocite, leucocite cu formula leucocitară,
trombocite)
• Parametrii eritrocitari implicaţi în clasificarea anemiilor:
– numărul de eritrocite existente în circulaţie – GR; valori normale: 4,5-
5 milioane/mm³
– hemoglobina (Hb); valori normale: 12-15 g/dl (femei), 14-16 g/dl
(bărbaţi)
– hematocrit (Ht); valori normale: 37-47 % (femei), 42-52 % (bărbaţi)
– mărimea eritrocitelor – VEM (volumul mediu eritrocitar): valori
normale: 80-100 µ3
 microcitoză < 80 µ3
 macrocitoză > 100 µ3
– variaţia dimensiunilor eritrocitelor – RDW (grosimea eritrocitului)
– HEM = hemoglobina eritrocitară medie: 27-33 pg
 Diagnosticul anemiei
• Parametrii eritrocitari implicaţi în clasificarea anemiilor:
– încărcarea cu Hb a eritrocitelor – CHEM (concentraţia medie de Hb
eritrocitară): valori normale: 32-34%
 hipocromie < 32
– aspectul frotiului sanguin periferic:
 permite observarea morfologiei hematiilor oferind indicaţii utile pentru
stabilirea diagnosticului
 relevă informaţii despre morfologia GR, formula leucocitară, trombocite
(existenţa de agregate)
 pot fi evidenţiate, de la caz la caz:
 anizocitoza (hematii inegale)
 poichilocitoza (hematii cu formă variabilă)
 anizocromie (variaţii de încărcare cu Hb)
 forme particulare (sferocite, schizocite, celule în ţintă => sugerează
diagnosticul
 Diagnosticul anemiei
• Aspectul frotiului sanguin periferic:
– anizocitoza (hematii inegale) – (săgeţile roşii)
– poichilocitoza (hematii cu formă variabilă) – (săgeţile verzi)
 Diagnosticul anemiei
• Anemia feriprivă – laborator:
– Hb este scăzută direct proporţional cu gradul anemiei, GR ↓, Ht ↓
– VEM scăzut ( 80 3) = anemie microcitară
– CHEM scăzut ( 32 %) = anemie hipocromă
– frotiu: hematii palide, hipocrome, microcitoză, anizocitoză sau cu
o mare variaţie de forme (poikilocitoză)
– GA şi Tr sunt normale
– Bilanţul metabolismului fierului:
 Fe seric (sideremia) ↓ ( 50 μg/dl)
 transferina sau siderofilina este crescută (> 250-350 mg/dl)
 feritina este scăzută
 capacitatea totală de legare a fierului de către transferină (CTLF):
crescută (> 400 μg/dl)
 Diagnosticul anemiei
• Anemia feriprivă – explorări paraclinice:
– endoscopie digestivă superioară
– colonoscopie
 Diagnostic diferenţial
• Cu alte anemii hipocrome şi microcitare:
 Talasemiile:
 sunt anemii care au ca substrat sinteza anormală a globinei
 atât alfa- cât şi beta-talasemia se asociază cu microcitoză şi
hipocromie
 suspiciunea de talasemie: identificarea de hematii „în ţintă“ sau
microcitoză şi hipocromie exagerate în raport cu gradul anemiei
 dg. de talasemie este confirmat prin electroforeza hemoglobinei
 Anemia din bolile cronice:
 substratul acestei anemii – blocarea eliberării fierului din sistemul
reticulo-endotelial de către mediatori ai inflamaţiei
 Anemia sideroblastică:
 substratul acestei anemii – defect al funcţiei mitocondriale
 sideremia şi feritina serică sunt normale sau crescute
 acumularea excesivă de fier => sideroblaşti inelari
 Anemia feriprivă
Tratament:
• Tratament etiologic: depistarea şi eliminarea cauzei carenţei de Fe
• Tratamentul comorbidităţilor asociate
• Regim igieno-dietetic cu alimente bogate în fier: carne, ficat, ouă,
fructe şi zarzavaturi
• Profilactic: gravide (mai ales în a doua jumătate a sarcinii),
adolescenţi, donatori de sânge, gastrectomizaţi
• Tratamentul de substituţie cu fier (terapia marţială) se face cu săruri
de fier ce pot fi administrate pe cale orală, i.m. sau i.v.
– Preparate orale (se administreză dimineaţa, cu 30 minute înainte de
masă)
– Fier parenteral (i.m., i.v.): se utilizează dacă pacientul nu răspunde
la administrarea p.o. sau nu tolerează preparatele orale
– Transfuzii de sânge dacă:
 Hb  7 g/dl
 Anemia feriprivă
Tratament:
– Farmacologic:
 administrarea de preparate cu fier (tratamentul marţial)
 administrarea poate începe imediat ce deficienţa a fost dovedită
 preparatele farmaceutice cu administrare orală conţin: sulfat feros,
fumarat feros, gluconat feros
 formă de prezentare: comprimate sau suspensii
 preparatul şi forma de administrare se vor alege în funcţie de
toleranţa digestivă a pacientului (de regulă fumaratul feros şi
gluconatul feros, suspensiile cu fier sunt mai bine tolerate decât
comprimatele cu sulfat feros)
 intoleranţa digestivă la fier – frecventă
 preparatele cu administrare orală pot determina: greaţă, vărsături,
dispepsie, gust metalic, constipaţie, diaree, scaune închise la culoare
 absorbţia fierului este crescută atunci când administrarea se face pe
stomacul gol!
 se asociază acid folic, vitamina C
 Anemia feriprivă
Tratament:
– Farmacologic:
 doza de fier elemental care trebuie administrată per os este de
100-200 mg/zi
 doza totală de fier elemental (g) necesară corecţiei: 0,225 x
(Hb ideală g/dl – Hb reală g/dl)
 sub tratament marţial, numărul de reticulocite creşte după 3-4
zile de la iniţierea tratamentului şi atinge maximul după 10
zile
 valoarea hemoglobinei va creşte cu 1-2 g/dl în 2 săptămâni
 normalizarea Hb se produce de regulă în 2 luni (dacă dozele
de fier sunt corespunzătoare şi dacă a fost corectat substratul
carenţei de fier)
 Anemia feriprivă
Tratament:
– Principalele preparate utilizate (cu administrare orală):
 Sulfat feros
• FERRO-GRADUMET = 105 mg fier elemental/tb; DS. Intern,
1cpx2/zi
 Sulfatul feros este impregnat într-o matrice din plastic inert şi este
eliberat treptat
 Medicamentul nu este recomandat persoanelor vârstnice cu tranzit
intestinal încetinit, datorită riscului de reţinere a matricei de plastic
• SORBIFER DURULES = 100 mg fier elemental + 60 mg acid
ascorbic/tb
• TARDYFERON = 80 mg fier elemental/tb
• TARDYFERON-FOL = 80 mg fier elemental + 0,35 mg acid
folic/tb; DS. Intern, 1cpx2/zi
 Anemia feriprivă
Tratament:
– Principalele preparate utilizate (cu administrare orală):
 Fumarat feros
• FERRO-GRADUMET = 105 mg fier elemental/tb; DS. Intern, 1cpx2/zi
• FERRONAT = 50 mg fier elemental/5ml, DS. Intern, 2-4 linguriţe/zi
• FERRETAB = 50 mg fier elemental + 0,5 mg acid folic/tb DS. Intern,
1cpx2/zi
 Gluconat feros
• GLUCONAT FEROS 300 mg = 35 mg fier elemental DS. Intern, 2cpx2/zi
• SIROFER = 35 mg fier elemental/5ml
• TOT’HEMA = 50 mg Fe elemental/fiolă buvabilă (cu adaos de magneziu)
 Glutamat feros
• GLUBIFER = 22 mg Fe elemental/tb (puţin utilizat datorită conţinutului
redus de fier elemental/tabletă) .DS. Intern, 3-6 cp/zi
 Anemia feriprivă
Tratament:
– Se pot administra iv până la 1000 mg de fier elemental/zi
– Doza totală de fier elemental (mg) necesară corecţiei: (Hb ideală
g/dl – Hb reală g/dl) x G (Kg) x 3
– Principalele preparate utilizate (cu administrare iv):
 Fier sucroză (numai administrare iv)
• VENOFER – o fiolă (5 ml) conţine 100 mg de fier sub formă de complex
hidroxid de fier (III)-sucroză 2700 mg; la o administrare pot fi
administrate injectabil maxim 200 mg fier (10 ml)
 Carboximaltoză ferică (numai administrare iv): concentraţia
este de 50 mg fier elemental/ml
• FERINJECT – flacoanele sunt de 2 ml şi de 10 ml soluţie; doza maximă
administrată este de 1000 mg (20ml) / o dată pe săptămână
• INJECTAFER – flacoane de 15 ml (750 mg fier); se administrează 1
flacon/ săptămână
 Anemia feriprivă
Tratament:
– Principalele preparate utilizate (cu administrare iv):
 Fe3+ hidroxid dextran – administrare iv. sau im. profund în
muşchii gluteali
• COSMOFER – doza este de 2-4 ml (100-200mg de fier elemental), de 2-
3ori/săptămână, în funcţie de nivelul Hb
– Administrarea iv. este grevată de riscul apariţiei reacţiilor
anafilactice
– Indicaţii de primă intenţie pt adminstrarea preparatelor injectabile
în locul administrării per os:
 boala inflamatorie intestinală
 boala renală cronică
 pacienţii cu neoplazii, boli asociate cu malabsorbţia
 gastrectomizaţi
 Anemia feriprivă
Tratament:
– Transfuziile cu masă eritrocitară:
 sunt recomandate pacienţilor cu instabilitate hemodinamică +
celor care manifestă ischemie de organ secundară severităţii
anemiei
 fiecare unitate de masă eritrocitară (ME) de 300 ml conţine 200
ml de hematii şi 200 mg de fier sub formă de hem
 transfuzarea unei unităţi de ME va creşte cu 3% hematocritul şi
cu 1g/dl valoarea hemoglobinei
 tratamentul cu preparate de fier trebuie să urmeze obligatoriu
transfuziei, pentru continuarea corectării anemiei şi refacerea
rezervelor de fier ale organismului
– Tratamentul profilactic este necesar categoriilor aflate la risc de
a dezvolta anemie feriprivă: copii, adolescenţi, gravide, donatori,
gastrectomizaţi
Anemia feriprivă
 Anemia megaloblastică
• se caracterizează prin prezenţa hematiilor mari, fragile şi uşor de
distrus
• se datorează carenţei de vitamină B12 sau/şi de acid folic
• sunt anemii prin tulburarea sintezei de ADN
• cauzele acestor carenţe sunt:
– aport alimentar insuficient, mai ales la vârstnici, persoane vegetariene
– necesar crescut în sarcină, lactaţie, hipertiroidie, stări de
hiperactivitate
– consumul de alcool
– absorbţie scăzută:
 factori gastrici: hipoclorhidrie, gastrectomie
 factori intestinali: boala Crohn, rezecţii ileale, disbacterioze, enterite şi
enteropatii severe şi prelungite, enteropatii infiltrative (limfoame,
sclerodermie)
 malabsorbţia indusă de medicamente (methotrexat, colchicină)
 Anemia megaloblastică
Folaţii:
• intervin în sinteza nucleotidelor purinice şi pirimidinice,
metabolismul aminoacizilor
• acidul folic este necesar pentru formarea şi maturarea GR
• folatul este transportat activ în plasmă legat de proteinele plasmatice
– albumina → circuit enterohepatic
• absorbţia se face la nivelul primei anse jejunale
• necesarul în folaţi: 50-100 µg/zi
• resursele alimentare sunt: legume verzi proaspete, fructe (banane,
lămâi, pepene), viscere (ficat, rinichi), carne, produse lactate, ouă,
cereale, drojdia de bere
• se distrug prin fierbere
• aportul alimentar mediu: 600-900 μg/zi
• rezervele organismului: 10-20 mg, suficiente pentru 3-4 luni
 Anemia megaloblastică
Vitamina B12:
• necesarul este de 1-2 µg/zi
• sursa: proteine animale (ficat, lapte, unt, ouă, peşte)
• aportul alimentar: în medie de 5-100 µg/zi
• rezervele organismului sunt de 2-5 g, suficiente pentru 3-5 ani
(datorită depozitelor importante din organism sunt necesari mai
mulţi ani pentru ca deficitul să devină manifest clinic)
• absorbţia se face la nivelul ileonului terminal numai pentru vitamina
cuplată cu Factorul Intrinsec secretat de celulele parietale fundice
• transportul se realizează de transcobalamina II
• Vitamin B12 (cobalamina) este o vitamină hidrosolubilă esenţială
• Factorul Intrinsec (FI) este necesar pentru absorbţia
cobalaminei
Anemia megaloblastică

Structura vitaminei B12 şi a acidului folic

 Anemia megaloblastică
Patogenie:
• Vitamina B12 şi acidul folic sunt implicate direct în procesul
sintetizării ADN-ului
• În interiorul celulei, vitamina B12 este prezentă sub două forme
 deoxiadenozil B12, ajută conversia 1-metilmalonil-CoA în
succinil-CoA; acceptă o grupare metil din metiltetrahidrofolat
pentru a se sintetiza de metionină
 metiltetrahidrofolat => tetrahidrofolat
– sinteza a numeroase coenzime necesare
pentru sinteza de purine şi glicine
– conversia deoxiuridilatului în timidilat
(sinteza de ADN)
Anemia megaloblastică
Anemia megaloblastică
Anemia megaloblastică

Vitamina B12 şi a acidul folic

 Anemia megaloblastică
Clasificarea fiziopatologică a deficitului de vitamina B12

• Deficit cantitativ:
 absolut – cantitate insuficientă
 relativ – supraconsum sau eliminare crescută
• Deficit de utilizare:
 deficit de transport
 deficit de depozit
 blocarea reacţiilor enzimatice
Anemia megaloblastică – aspecte citologice

• Hematii mari, ovale (macroovalocite),

neutrofile hipersegmentate

• Aspectul tipic de măduvă „albastră“

în anemia megaloblastică
 Anemia megaloblastică
Simptomatologie:
• instalare insidioasă, scădere ponderală progresivă
• anorexie, astenie
• disfagie, plenitudine gastrică, dispepsie
• greţuri, vărsături, epigastralgii, diaree (prin atrofia netă a mucoasei
gastrice şi intestinale) sau constipaţie, steatoree
• palpitaţii
• sindrom neurologic (tulburări de memorie, parestezii membrele
inferioare, tulburări de mers)
• tulburări psihice: agitaţie, stări depresive, tulburări afective,
amnezie, somnolenţă, halucinaţii
• tulburări pigmentare
• tulburări sfincteriene
 Anemia megaloblastică
Examen obiectiv:
• paloare cu nuanţă icterică, tegumente infiltrate
• limbă roşie, depapilată, lucioasă, dureroasă (glosită Hunter)
• adenopatii Purpură

• teleangiectazii
• purpură
• tulburări trofice ale tegumentelor şi fanerelor
• hepato-splenomegalie
• abolirea reflexelor osteo-tendinoase
• tulburări de sensibilitate superficială
• alterarea stării de conştienţă (confuzie)
• rigiditate
 Anemia megaloblastică

• Limbă depapilată într-un caz de anemie

megaloblastică prin deficit de vitamina B12

Purpură

Reflexele osteo-tendinoase
 Anemia megaloblastică
Explorări paraclinice
• Modificări sanguine (hemoleucograma):
 Sânge periferic:
 GR:
– GR ↓, Hb ↓
– VEM > 100 3 (anemie megalocitară)
– CHEM > 32 6% (anemie hipercromă)
 GA (globule albe):
– leucopenie cu neutrofile cu nuclei hipersegmentaţi (caracteristic)
 Trombocite:
– trombocitopenie (rar < 50 000/mm³)
 Medulogramă
 măduva osoasă hipercelulară, modificări megaloblastice
eritrocitare
 Anemia megaloblastică
Explorări paraclinice
• dozarea valorilor serice ale vitaminei B12 (V.N. = 200-900 pg/ml) şi
acidului folic (V.N. = 5-20 ng/ml) pune diagnosticul cauzal
(scăzute)
• bilirubina ↑, LDH ↑, urobilinogen ↑, Fe seric ↑
• Tranzit baritat gastro-intestinal
• Endoscopia digestivă superioară: atrofia pronunţată a mucoasei
gastrice, eventual cu prezenţa unor polipi (riscul crescut al apariţiei
neoplasmului gastric)
• Investigaţii imunologice (pentru excluderea unei neoplazii/patologii
autoimune)
Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al anemiei
prin deficit de vitamina B12 sau acid folic
DEFICIT DEFICIT
VITAMINA B12 ACID FOLIC
Hemoleucograma ↓ Hb, Ht, ↑VEM ↓ Hb, Ht, ↑VEM

Frotiu sânge periferic Hipersegmentare neutrofile, Hipersegmentare neutrofile,

macrocitoză, anizocitoză macrocitoză, anizocitoză
Măduva osoasă Megaloblaşti Megaloblaşti

Reticulocite ↓ ↓

Bilirubina indirectă ↑ ↑

LDH ↑ ↑

Vitamina B12 serică ↓ N

Folat seric N sau ↑ ↓

Folat eritrocitar N sau ↓ ↓

Test Schilling Anormal Normal

Anticorpi anti-factor intrinsec şi anticelulă Prezenţi în anemia Biermer Absenţi

parietală
Homocisteina serică ↑ ↑

Acid metilmalonic seric ↑ N

 Anemia megaloblastică
Tratament

 Tratamentul etiologic:
• tratamentul carenţei de vitamină B12
• tratamentul carenţei de acid folic

 Etapele tratamentului:
• tratament de atac
• tratament de întreţinere
 Anemia megaloblastică
Tratament
 Tratamentul carenţei de vitamină B12 (parenteral)
• terapia standard pentru pacienţii fără afectare neurologică este de
administrare intramusculară a vitaminei B12 1000 μg de trei ori/
săptămână, 2 săptămâni
• în cazul unei implicări neurologice tratamentul este de 1000 μg intra-
muscular alternativ, o zi da, o zi nu, până când nu se mai evidenţiază
ameliorări neurologice sau cu reevaluare după 3 săptămâni de terapie
• există şi fiole de 50 μg
• criza reticulocitară apare la 7-10 zile de tratament în condiţiile unor
nivele normale de fier şi folat
• un răspuns suboptimal poate indica un deficit de fier sau prezenţa
unei alte cauze de anemie
• anterior iniţierii tratamentului cu vitamină B12, se va doza nivelul
seric de vitamina B12
 Anemia megaloblastică
Tratament
 Tratamentul carenţei de vitamină B12 (parenteral)
• tratamentului cu vitamina B12 se asociază acidul folic în doză de
400 μg – 1mg /zi până la corecţia anemiei
• în cazul anemiilor severe cu stare cardiovasculară precară poate
fi necesară transfuzia de urgenţă
• tratamentul de întreţinere la pacienţii fără deficit neurologic este
de 1000 μg intramuscular la 3 luni
• în cazul afectării neurologice doza de 1000 μg intramuscular se
va administra la 2 luni
• pacienţii cu deficit de factor intrinsec (anemie Biermer) necesită
tratament de întreţinere toată viaţa
 Anemia megaloblastică
Tratament
 Tratamentul carenţei de acid folic:
• 5 mg acid folic/zi timp de 4 luni (în sarcină se va continua până
la termen
• dacă deficitul de folat se datorează sdr. de malabsorbţie se
recomandă o doză de 15 mg/zi per os
• durata tratamentului depinde de etiologie
• în cazul anemiei hemolitice, malabsorbţiei cronice sau dializei –
tratament cu acid folic oral permanent
• doza profilactică este de la 5 mg/zi la 5 mg/săptamână funcţie
de patologie
• în sarcină doza profilactică este de 200-500 μg/zi
Anemia megaloblastică
 Anemia megaloblastică
Evoluţie
• în absenţa tratamentului, apariţia caşexiei

Monitorizare
• endoscopie digestivă superioară o dată la 2 ani în vederea decelării
unei posibile neoplazii gastrice

Imagine endoscopică

Neoplasm
gastric
 Anemia posthemoragică acută
• Definiţie: anemie care survine după o hemoragie unică, abundentă şi
într-un interval scurt
• Gravitatea anemiei depinde de mărimea, sediul şi viteza hemoragiei
• Etiologie:
– anevrismele rupte
– traumatisme
– intervenţiile chirurgicale ample
– tumori hemoragice
• Tabloul clinic este dominat de instalarea volemiei:
– pierdere în cantitate mică – compensată prin mecanisme
vasoconstrictorii  astenie, transpiraţii reci, hTA, tahicardie, sete,
lipotimie
– pierderi mari: hipovolemia domină tabloul clinic (instabilitate vasculară
– perfuzia scăzută la nivelul organelor produce şoc hipovolemic,
polipnee)
 Anemia posthemoragică acută
• Explorări paraclinice:
 hematologic:
– trombocitoză importantă ce apare imediat după declanşarea
hemoragiei
– leucocitoză reactivă (prin mobilizarea rezervelor, ca şi
trombocitoza)
– anemie normocromă, normocitară, ce apare după primele zile
de la declanşarea hemoragiei
– reticulocitoză
 Anemia posthemoragică acută
• Tratament:
 oprirea hemoragiei: hemostază + trat. etiologic
 tratament hemostatic:
– Etamsilat fiole i.v.
– Vitamina K f i.v.
– Adrenostazin f i.v.
 refacerea volemiei:
– soluţii macromoleculare (Dextran)
– sânge integral când pierderile > 20%
– plasmă
 Anemiile hemolitice
• Definiţie: anemii normocrome regenerative provocate de scăderea
duratei de viaţă a GR în sângele periferic datorită unor factori
extrinseci agresivi sau a unor defecte ale eritrocitului care îi scad
rezistenţa
• Etiologie:
– defecte structurale genetice care fragilizează hematia
– alterări ale membranei eritrocitare consecutiv acţiunii toxicelor,
anticorpilor sau complexelor imune circulante (CIC)
– traume hemodinamice provocate de lovirea hematiei de structuri dure
(proteze valvulare mecanice) sau prin trecerea prin reţele de fibrină
(coagularea intravasculară diseminată)
• Consecinţele hemolizei:
– hiperdistrucţia hematiilor
– hipertrofia reţelei macrofagice = splenomegalie
– hiperregenerare medulară (reticulocitoză)
 Anemiile hemolitice
• Consecinţele hemolizei:
– hiperdistrucţia hematiilor
 anemie (hemoliza depăşeşte regenerarea)
 icter
  Hb liberă în sânge  hemoglobinurie
  Fe seric,  bilirubina,  LDH
  proteinele de transport
 ulcere gambiere (prin microocluzii vasculare)

Icter sclero-tegumentar la o pacientă cu

hemoliză masivă
 Factorii de risc
• În AHAI idiopatică factorii de risc nu sunt identificaţi.
• În AHAI secundare:
– Leucemia limfocitară cronică
– Limfoamele non-Hodgkin
– Limfomul Hodgkin
– Mielofibroza idiopatică
– Lupusul eritematos sistemic
– Dermatomiozita
– Artrita reumatoidă
– Sclerodermia
– Hepatita cronică
– Ciroza hepatică
– Tumori maligne nehodgkiniene etc.
 Clasificarea AHAI
În funcţie de nivelul de acţiune a anticorpilor
 Cu anticorpi împotriva antigenelor eritrocitelor din sângele periferic
 Cu anticorpi împotriva antigenelor eritrocariocitelor măduvei oaselor
(eritroblastopenia)
În funcţie de cunoaşterea procesului, pe al cărui fundal a apărut
anemia autoimună
 Idiopatice, când nu se depistează procesul, pe al cărui fundal a apărut
anemia autoimună
 Simptomatice sau secundare, care se dezvoltă pe fondul altor maladii
(leucemia limfocitară cronică, limfoamele non-Hodgkin, limfomul
Hodgkin, lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoidă, hepatita
cronică, ciroza hepatică, tumorile maligne nehodgkiniene etc.)
În funcţie de caracteristica serologică a anticorpilor
 Anemia hemolitică autoimună cu ac la cald (această formă predomină)
 Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi la rece
 Anemiile hemolitice
Clasificarea etiopatogenetică a anemiilor hemolitice cuprinde:
• ANEMII HEMOLITICE CONGENITALE (CORPUSCULARE)
 AH prin defecte de membrane
 Sferocitoza ereditară (boala Minkowski-Chauffard): boală cu
transmitere autozomal dominantă, constă într-un defect congenital al
spectrinei membranare care favorizează pătrunderea apei în
eritrocitele afectate ce devin mici şi sferice
 Eliptocitoza (ovalocitoza) ereditară este similară sferocitozei dar
predomină hematiile de formă ovală
 AH prin defecte enzimatice
 Deficitul de glucoză-6-fosfat-dehidrogenază – deficit al sistemului
antioxidant principal (glutationul redus) + nivel ↓ al adenin-
nucleotid-difosfat (NADPH)
 Deficitul de piruvat-kinaza (PK) are caracter familial, ereditar, cu
transmitere autozomal recesivă şi se manifestă clinic doar la
homozigot
 Anemiile hemolitice
• ANEMII HEMOLITICE CONGENITALE (CORPUSCULARE)
 AH prin defecte hemoglobinice
 Hemoglobinopatiile calitative:
– Hemoglobinopatia S (drepanocitoza, anemia falcipară,
siclemia)
– Beta-thalassemia (anemia Coley, anemia mediteraneană)

• ANEMII HEMOLITICE DOBÂNDITE

 Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (boala Marchiafava-
Micheli) este o boală clonală, încadrată în mielodisplazii;
leziunea afectează celula stem mieloidă => eritocite, leucocite şi
trombocite anormale
 Anemiile hemolitice
• ANEMII HEMOLITICE DOBÂNDITE
 AH imunologice:
 AH autoimune:
– Forma cu anticorpi la cald: apar în leucemia limfatică
cronică, limfoame maligne, mielom multiplu, lupus eritematos
sistemic
– Forma cu anticorpi la rece: fenomene Raynaud, parestezii,
acrocianoză (tegumente reci de culoarea albastru-violaceu
datorată aglutinării hematiilor în vasele din piele); hemoliza
este obişnuit extravasculară cronică dar poate fi şi
intravasculară brutal declanşată de expunerile la frig
– Hemoglobinuria paroxistică la rece: prin expunere la
temperaturi joase apar autoanticorpi IgG cu specificitate pentru
Ag P membranar capabil de a lega complementul (Ac Donath-
Landsteiner) = AH cu aglutinină bifazică
 Anemiile hemolitice
• ANEMII HEMOLITICE DOBÂNDITE
 AH imunologice:
 AH izoimune: sunt consecinţa formării de izo-Ac posttranfuzional
sau în cadrul bolii hemolitice a nou-născutului
 AH imunoalergice: sunt provocate de expunerea la medicamente
 AH toxice
 AH toxice cu acţiune pe mebrană: induse de expunerea la
medicamente sau alte substanţe toxice (cloramfenicol, tetraclorura
de carbon, benzen, toluen, venin de cobră)
 AH toxice prin acţiunea pe enzimele eritrocitului
 AH infecţioase (avorturi septice, virusuri, paraziţi, bacterii)
 AH prin agenţi fizici (prin hemoliză mecanică): arsuri, proteze
mecanice valvulare sau vasculare, anevrisme aortice calcificate,
radiaţii ionizante
 AH din CID şi bolile microangioatice
Hemoliza extravasculară (intratisulară)
Hemoliza intravasculară
 Anemiile hemolitice
• Hemoliza acută:
– astenie brusc instalată  alterarea stării generale
– dureri lombare
– febră, frisoane
– oligo-anurie
– urini roşii, scaune hipercrome
– icter

• Hemoliza cronică:
– paloare + icter
– splenomegalie
– scaune hipercrome
– urini hipercrome
 Anemiile hemolitice
• Haptoglobina:
– are un T1/2 = 5 zile
– fiecare moleculă poate lega 2 molecule de Hb => complexul
haptoglobină-Hb [T1/2 = 10-30 min] care ajunge la ficat, unde hemul
din Hb este transformat în Fe și BV, iar BV este catabolizată în BR
– haptoglobina liberă din plasmă ↓ când se formează în exces complexe
haptoglobină-Hb (AHAI; situații în care Er anormale sunt distruse în
splină de către macrofage)

• Hemopexina:
– fiecare moleculă poate lega o moleculă de hem => complex
hemopexină-hem [T1/2 = 7-8 ore] care ajunge la ficat, unde hemul este
transformat în BR
– când întreaga cantitate de hemopexină este saturată cu hem, excesul de
hem se leagă de albumină => methemalbumină
 Examinări paraclinice
• Investigaţii obligatorii:  Investigaţii recomandabile:
– Determinarea aminotransferazelor
– Determinarea Ag HBs, Ac anti HCV,
anti HD
– Examinarea la HIV/SIDA
– Determinarea anticorpilor, anti-
ADN, latex, Waaler Rose, anticorpi
antimitocondriali
– Examinarea radiologică sau
endoscopică a tract. gastrointestinal
– Biopsia ganglionilor limfatici sau
altor formaţiuni tumorale în prezenţa
lor
– Ultrasonografia organelor cavităţii
abdominale
– La femei, consult ginecologic
– Examen sumar urină
– Analiza generală a urinei
– Dozare uree, creatinină, glicemie
– Coagulograma (timpul de coagulare,
timpul de tromboplastină parţial
activat, protrombina, fibrinogenul,
markerii activării intravasculare a
coagulării şi a fibrinolizei)
– Grupul sangvin şi Rh-ul în cazurile
cu indicaţii pentru hemotransfuzie
– Determinarea ionogramei, calcemiei
 Examinări paraclinice speciale
• Puncţia medulară
• Testul Coombs direct:
– esențial pentru diagnosticul AHAI
– detectează prezența Ac anti-Er sau prezența complementului
legați de Er in vivo
– Er sunt spălate cu ser și apoi se toarnă peste ele ser care conține
Ac anti-IgG. Dacă Er sunt acoperite cu IgG sau C3 se produce
aglutinarea lor și testul este considerat pozitiv
– pozitivarea testului se poate asocia cu: reacții transfuzionale,
AHAI, medicamente, hiper-γ-globulinemie
– pozitivarea testului nu semnifică întotdeauna scăderea duratei de
viață a Er, deoarece rezultate pozitive au apărut și la persoane fără
indicație clinică de hemoliză
 Examinări paraclinice speciale
• Testul de fragilitate osmotică a eritrocitelor:
– sferocitoza ereditară este o anemie hemolitică ereditară prin
defect de membrană, caracterizată prin hemoliză extravasculară
– în soluții hipertone, Er (la fel ca celelalte celule) se deshidratează;
în soluții hipotone, Er se hiperhidratează, devin sferice și în final
hemolizează
– soluția 0,9% NaCl are aceeași osmolariate ca și plasma (soluție
izotonă)
– când Er prezintă o fragilitate osmotică normală, ele încep să
hemolizeze la o concentrație de 0,5% NaCl. Între 0,40–0,42%
NaCl lizează 50% dintre Er, iar la 0,35% NaCl sunt lizate complet
– în sferocitoza ereditară (icter hemolitic congenital), Er sferice vor
fi hemolizate mai rapid decât celulele normale în soluții hipotone
Algoritmul diagnostic în anemia hemolitică autoimună
 Anemiile hemolitice
Tratament:
• TRATAMENTUL AH CONGENITALE (CORPUSCULARE)
 În episoadele de hemoliză:
 trasfuzii cu masă eritrocitară în cazul anemiei severe (Ht < 20% sau
Hb < 8 g/dl)
 În afara episodului hemolitic:
 splenectomia (deoarece prin aceasta se ameliorează durata de viaţă
scăzută a eritrocitului)
– predispune pacientul la infecţii severe (mai ales la copii), în special cu
pneumococ (septicemia pneumococică); preoperator – vaccinarea
antipneumococică şi postoperator se efectuează penicilinoterapia
profilatică (ca în reumatismul articular acut)
• TRATAMENTUL AH DOBÂNDITE
 Tratamentul profilactic secundar (evitarea factorilor etiologici:
frig, substanţe toxice, medicamente)
 Anemiile hemolitice
Tratament:
• TRATAMENTUL AH DOBÂNDITE
 Tratamentul curativ al afecţiunii etiologice
 Tratamentul în AH autoimună necesită suplimentar şi alte
măsuri:
 Corticoterapia: Prednison, per os, în doză de 1mg/kgcorp/zi până
la normalizarea hemogramei, apoi se reduce progresiv până la 15
mg/zi şi se continuă cu această doză până la negativarea testului
Coombs
 Tratamente substitutive cu trasfuzii de masă eritrocitară se
recomandă în cazurile foarte grave, cu Ht sub 10% sau numărul
GR sub 1,5mil/mm³, Hb sub 3 g/dl
 Gama-globulină i.v. în doze mari (0,5-1 g/Kgcorp/zi, 5 zile la
rând) se recomandă la cazurile refractare sub tratamentul
cortizonic
 Anemiile hemolitice
Tratament:
• TRATAMENTUL AH DOBÂNDITE
 Tratamentul în AH autoimună necesită suplimentar şi alte
măsuri:
 Tratament imunosupresiv cu doze mici de citostatice
(Azathioprină, Ciclofosfamidă, Clorambucil, 6-Mercaptopurina
asociat cu Prednison 0,5mg/Kgcorp/zi se recomandă în special la
cazurile de AH autoimună cu Ac la rece
 Plasmafereza se recomandă la pacientii la care nici tratamentul
imunosupresiv asociat (PDN + citostatic) nu a fost satisfăcător
 Splenectomia se recomandă în caz de eşec după 3-6 luni de
corticoterapie cât şi existenţa sigură a hipersplenismului (probată
prin testul de sechestrare splenică crescută a hematiilor marcate
cu Cr51)
 Anemiile hemolitice
• Tratament:
– evitarea factorilor precipitanţi
– corticoterapie (test Coombs +)
– hidratare orală/i.v. = previne insuficienţa renală acută
– splenectomie
 Anemii hemolitice – aspecte citologice
• Microsferocitoza ereditară:
– absenţa zonei palide centrale,
hematii mai mici, (sferice)
– în anemii hemolitice autoimune
 Profilaxia
• Profilaxia primară:
– Profilaxia primară în AHAI idiopatice nu există
– Profilaxia primară în AHAI secundare include tratamentul
maladiei de bază şi evitarea infecţiilor intercurente

• Profilaxia secundară în AHAI:

– Evitarea infecţiilor intercurente
– În AHAI cu anticorpi la rece – evitarea expunerii la temperaturi
joase
– În AHAI idiopatice, profilaxia secundară nu se efectuează
 Monitorizarea pacienţilor
• Pacienţii cu AHAI idiopatică se vor afla sub supravegherea
hematologului şi a medicului de familie
• Pacienţii cu AHAI secundare, pe fond de maladii hematologice, se
vor afla sub supravegherea hematologului şi a medicului de familie
• Pacienţii cu AHAI secundare, pe fond de maladii non-hematologice,
se vor afla sub supravegherea medicului de familie şi specialistului
respectivei maladiei complicate cu AHAI
• Hemoleucograma completă, + reticulocite, la pacienţii cu remisiuni
complete, se va efectua în primii 2-3 ani, peste fiecare 3 luni, ulterior
o dată la 6 luni
Stările de urgenţă în AHAI
• Crizele hemolitice severe
Complicaţiile AHAI
• Trombozele vasculare
• Sindromul CID
 Anemii – diverse aspecte citologice

• Anemia falciformă, sicklemia sau drepanocitoza = maladie ereditară

autosomal recesivă, caracterizată printr-o formă anormală a hematiilor,
acestea având o formă de seceră (sickle), în loc de formă de disc
biconcav. Această formă scade flexibilitatea hematiilor. Forma
eritrocitelor este datorată unei mutații în gena hemoglobinei.
 Anemii – diverse aspecte citologice
• Schizocitele (hematii fragmentate) sunt
tipice pentru distrucţia mecanică a
hematiilor (anemii hemolitice mecanice).
Situaţii patologice asociate cu prezenţa
schizocitelor sunt:
– protezele valvulare mecanice
– coagularea intravasculară diseminată
– purpura trombotică trombocitopenică
 Anemii – diverse aspecte citologice

• Echinocitele (eritrocite crenelate) sunt celule cu prelungiri scurte,

spiculate (se pot asocia cu alterarea lipidelor membranare); pot să apară în
uremie, anemia hemolitică, ulcerul hemoragic, carcinomul gastric
 Anemii – aspecte clinice

• Aspectul tipic „mongoloid“ –

hiperpigmentarea cutanată reprezintă un
semn de supraîncărcare cu fier
(hemocromatoză), consecinţă a
hemolizei cronice şi a transfuziilor
frecvente.
 Anemia aplastică – aspecte
histopatologice

• Pancitopenie asociată cu hipocelularitate medulară marcată

 Mesaje finale
• Anemia feriprivă este o afecţiune larg răspândită în populaţia generală,
afectând ambele sexe şi toate vârstele
• Cauza anemiei feriprive trebuie întotdeauna identificată şi tratată
specific
• Anemiile macrocitare sunt anemii cu VEM crescut şi hemoglobină
scăzută cu eritropoieză megaloblastică sau eritropoieză normoblastică
• Anemiile megaloblastice sunt afecţiuni produse prin sinteza deficitară
a ADN
• Deficitul de vitamina B12 induce, pe lângă semnele şi simptomele
generale ale anemiei, tulburări neurologice şi neuropsihiatrice care pot
fi reversibile
• Anemia Biermer este o formă particulară de deficit de vitamina B12
datorată unei secreţii inadecvate de factor intrinsec la nivelul
stomacului de cauză autoimună
 Mesaje finale
• Deficitul de folat se asociază mai puţin cu fenomene neurologice
şi e datorat în principal unei diete inadecvate
• Frotiul de sânge periferic relevă, tipic, macrocite şi neutrofile
hipersegmentate
• Frotiul de măduvă osoasă relevă măduvă hipercelulară cu
eritroblaşti cu asincronism nucleo-citoplasmatic şi metamielocite
gigante
• Diagnosticul este confirmat de dozarea vitaminei B12 serice şi a
folatului seric şi eritrocitar; anticorpii anti-factor intrinsec şi anti-
celulă parietală pot fi importanţi în diagnosticul anemiei Biermer
• Tratamentul implică administrarea vitaminei deficitare şi
corectarea cauzei; în cazul anemiei pernicioase tratamentul se
administrează toată viaţa
Vă mulţumesc!