Certificat Medical Port Arma Nou 5 Lei

Încărcat de

Foto Color
7 vizualizări1 pagină

Titlu original

CERTIFICAT MEDICAL PORT ARMA NOU 5 LEI

Drepturi de autor

© © All Rights Reserved

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Raportați acest document

Drepturi de autor:

© All Rights Reserved
Indicator pentru conținut neadecvat
7 vizualizări1 pagină

Certificat Medical Port Arma Nou 5 Lei

Titlu original:

CERTIFICAT MEDICAL PORT ARMA NOU 5 LEI

Încărcat de

Foto Color

Drepturi de autor:

© All Rights Reserved
Indicator pentru conținut neadecvat
din 1

CERTIFICAT MEDICAL PORT ARMA

PENTRU ATESTAREA STĂRII DE SĂNĂTATE


ZIUA _____ LUNA_______________ ANUL ______

IACOB
NUMELE________________________ CATALIN
PRENUMELE______________________________
1994
NĂSCUT ÎN ANUL ____________ 12
LUNA___________________ 27 ÎN LOCALITATEA
ZIUA _____
MUN GALATI
______________________________________ JUDEŢUL GALATI ______________________________
-
FIUL LUI _________________________________ -
ŞI AL __________________ DOMICILIAT ÎN
SAT PUPEZENI
LOCALITATEA___________________________________ COM________________________
STRADA BALASESTI
NR - _____ BLOC ______
- -
SCARA ______ -
ETAJ _____ APARTAMENT ________
- SECTOR
-
________ GALATI
JUDEŢUL ______________________ GL NR 847581
B.I. (C.I.) SERIA _____ ______________
SPCLEP BERESTI
ELIBERAT DE ______________________

ANTECEDENTELE PERSONALE SE VOR COMPLETA DE MEDICUL DE FAMILIE


PENTRU CEI CARE NU AU FISA LA POLICLINICA________________________________
______________________________________________________________________________

REZULTATUL EXAMENELOR MEDICALE

PSIHIATRIE OFTALMOLOGIE
NR. FIŞĂ REG. CONS____________________ NR. FIŞĂ REG. CONS_____________________
DATA__________________________________ DATA__________________________________
CONSTATĂRI__________________________ CONSTATĂRI___________________________
CONCLUZII: APT/ INAPT PERMIS DE ARMĂ CONCLUZII: APT/INAPT PERMIS DE ARMĂ
________________________________________ _______________________________________
DR. SEMNĂTURA________________________ DR. SEMNĂTURA_______________________
PARAFA________________________________ PARAFA_______________________________
NR. FISA REG. CONS.____________________ NR. FISA REG. CONS.____________________
NEUROLOGIE ORL
NR. FIŞĂ REG. CONS_____________________ NR. FIŞĂ REG. CONS_____________________
DATA__________________________________ DATA__________________________________
CONSTATĂRI__________________________ CONSTATĂRI___________________________
CONCLUZII: APT/INAPT PERMIS DE ARMĂ CONCLUZII: APT/INAPT PERMIS DE ARMĂ
________________________________________ _______________________________________
DR. SEMNĂTURA________________________ DR. SEMNĂTURA_______________________
PARAFA________________________________ PARAFA_______________________________
NR. FISA REG. CONS.____________________ NR. FISA REG. CONS.____________________
MEDICINA INTERNA ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE
NR. FIŞĂ REG. CONS_____________________ NR. FIŞĂ REG. CONS_____________________
DATA__________________________________ DATA__________________________________
CONSTATĂRI__________________________ CONSTATĂRI___________________________
CONCLUZII: APT/INAPT PERMIS DE ARMĂ CONCLUZII: APT/INAPT PERMIS DE ARMĂ
________________________________________ _______________________________________
DR. SEMNĂTURA________________________ DR. SEMNĂTURA_______________________
PARAFA________________________________ PARAFA_______________________________
NR. FISA REG. CONS.____________________ NR. FISA REG. CONS.____________________

IN SITUATIA IN CARE SE RECOMANDA UN TRATAMENT MEDICAMENTOS MA OBLIG SA


ANUNT MEDICUL CA SUNT POSESOR DE PERMIS DE ARMA.

CONCLUZIILE MEDICULUI SEF


AL UNITATII SANITARE.
APT/ INAPT PERMIS DE ARMĂ
SEMNATURA TITULARULUI ( stampila unitatii sanitare)

S-ar putea să vă placă și