Capitolul 1

Anamneza si examenul clinic

Tratamentul protetic fix presupune restaurarea indirectă a leziunilor coronare și/sau
înlocuirea dinților absenți cu scopul de a îmbunătăți funcțiile aparatului dento-maxilar-
masticația, estetica, fonația- cu ajutorul pieselor protetice fixe (inamovibile). Acestea oferă
confort pacienților datorită dimensiunilor apropiate de cele ale dinților naturali, faptului că
sunt fixate la nivelul dinților stâlpi și au, în condițiile unei realizări clinico-tehnice corecte, un
aspect estetic foarte bun și durată de funcționare îndelungată. Tratamentul poate varia de la
restaurări unidentare - fațete, incrustații, coroane de acoperire - înlocuirea unuia sau mai
multor dinți cu proteze fixe sau restaurări pe suport implantar, până la restaurări complexe ce
includ toți dinții unei arcade sau ai ambelor arcade (Fig.1 A-F). În unele cazuri clinice cu
edentații întinse, protezele fixe pot fi parte integrantă a unui tratament protetic combinat (fix
și mobilizabil).
Pentru a realiza tratamente protetice cu rezultate predictibile, este necesară o abordare
riguroasă în cadrul etapelor clinice și de laborator: atenția la detalii în înregistrarea datelor
anamnestice și a solicitărilor pacienților, stabilirea diagnosticului corect și a fazelor planului
de tratament și o dispensarizare corectă. Altfel, rezultatul va fi cel mai probabil nesatisfăcător
și frustrant atât pentru pacient, cât și pentru medic, apărând dezamăgirea și pierderea
reciprocă a încrederii.
Problemele apărute în timpul sau după finalizarea tratamentului pot fi adesea
consecința unor erori și omisiuni în timpul anamnezei și examenului clinic. Stabilirea unui
diagnostic corect este o condiție esențială a elaborării unui plan de tratament riguros.
Începerea etapelor clinice ireversibile, cum ar fi extracțiile dentare sau șlefuirea dinților,
înainte de o anamneză amănunțită și fără a avea un plan de tratament confirmat și de către
pacient pun în pericol reușita întregului tratament restaurator.
Examenul clinic trebuie să cuprindă o evaluare atentă a stării de sănătate generală și a
cavității orale și înțelegerea nevoilor individuale, a preferințelor și a circumstanțelor
personale ale pacienților. În acest capitol se vor prezenta aspectele importante ale anamnezei
și examenului clinic, cu accent pe obținerea informațiilor necesare pentru decizia corectă
asupra planului de tratament protetic fix.

ANAMNEZA
Anamneza trebuie să includă toate informațiile relevante legate de motivul
prezentării, împreună cu informațiile personale, incluzând experiențele medicale și dentare
anterioare. Motivul prezentării trebuie înregistrat, preferabil cu cuvintele pacientului. De
obicei pacientul completează un chestionar de screening, iar acesta trebuie verificat împreuna
cu medicul pentru corectarea diverselor erori sau pentru clarificări. Dacă pacientul nu are
consimțământ sau este minor, este nevoie de prezența unui reprezentant legal sau a unui
părinte.
Motivul prezentării
Medicul (echipa) trebuie să analizeze și să înțeleagă clar motivul prezentării
pacientului. Acesta poate fi un motiv evident, dar o examinare atentă poate evidenția
probleme sau afecțiuni despre care pacientul nu știe; pacientul poate percepe motivul
prezentării ca fiind o problemă majoră și singura importantă. Astfel, când se propune un plan
de tratament complex, o atenție specială se acordă abordării motivului de prezentare. Un
medic neexperimentat, care încearcă să propună un tratament ”ideal”, poate pierde din vedere
dorințele pacientului, iar acesta poate deveni frustrat pentru că medicul nu înțelege sau nu
vrea să înțeleagă punctul lui de vedere.

Fig 1
A-Dinți maxilari cu afectare severă, B- Restaurare protetică fixă metalo-ceramică, C-Coroană
metalică, D- Proteză fixă de 3 elemente pentru edentația unui premolar mand, E-Anodonție
de incisivi laterali superiori rezolvate cu coroane pe implant, E- protezare fixă extinsă pe un
număr mare de dinți

Motivul prezentării se poate încadra de obicei în una din următoarele categorii:

● Discomfort (durere, sensibilitate, tumefacție)- urgenta
Dacă pacientul acuză dureri, se vor nota localizarea, debutul, caracterul, intensitatea,
frecvența, factorii care o exacerbează și dacă este localizată sau difuză. În cazul tumefactiilor,
se vor urmări localizarea, dimensiunea, consistență, culoare, când a debutat și dacă s-a
mărit/micșorat

● Afectare funcțională (dificultate în masticație sau fonație)

Aceasta poate fi produsă de o cauza localizată, fractura unui cuspid sau prezența unei
edentații, sau o cauza mai complexa de tipul tulburărilor cranio-mandibulare

● Aspect social (gust sau miros neplăcute)

Tulburările de gust sau miros ( halena ) pot indica o igiena orala defectuoasă, leziuni coronare
cu retenție de alimente, afectare parodontală.

● Estetică (dinți sau restaurări fracturate sau inestetice, modificări de culoare)

Aspectul estetic nesatisfăcător poate fi un motiv pentru care pacienții se prezintă la un consult
de specialitate (Fig.2). De obicei, la examenul clinic se observă edentații, malpoziții,
anodonții, dinți sau restaurări fracturate, discromii, distrofii dentare. Pacienții pot solicita
îmbunătățirea fizionomiei prin reconturarea sau refacerea dinților sau restaurărilor
necorespunzătoare: modelaj defectuos, modificări de culoare, probleme de împărțire a
spațiului etc. O modificare de culoare localizată poate indica o afectare endodontică.
 CHESTIONAR DE EVALUARE A STĂRII DE SĂNĂTATE
Numărul de înregistrare
Nume Data Vârstă
Răspundeți cu da sau nu următoarelor întrebări:
1. În ultimele 2 săptămâni ați fost internat sau în tratament medical?
2. A existat vreo schimbare în starea dumneavoastră de sănătate în ultimii 2 ani?
3. Sunteți alergic la penicilină sau alte medicamente?
4. Răspundeți cu da sau nu în dreptul afecțiunilor pentru care sunteți sau ați fost tratat.

Da/Nu Infarct miocardic Da/Nu Urticarie, erupții cutanate Da/ Abuz substanțe
Nu
Da/Nu Afecțiuni cardiace Da/Nu Tratament pentru cancer Da/ SIDA
Nu
Da/Nu Chirurgie cardiacă Da/Nu Radioterapie Da/ Infecție HIV
Nu
Da/Nu Angina pectorală Da/Nu Ulcer Da/ Diabet
(durere în piept) Nu
Da/Nu Hipertensiune arterială Da/Nu Gastrită Da/ Hepatită
Nu
Da/Nu Prolaps de valvă mitrală Da/Nu Hernie hiatală Da/ Afecțiuni renale
Nu
Da/Nu Murmur cardiac Da/Nu Echimoze frecvente Da/ Trat psihiatrice
Nu
Da/Nu Valve cardiace artificiale Da/Nu Sângerări excesive Da/ Lipotimii
Nu
Da/NuLeziuni cardiace congenitale Da/Nu Articulații artificiale Da/ Convulsii
Nu
Da/Nu Pacemaker cardiac Da/Nu Artrită Da/ Epilepsie
Nu
Da/Nu Febră reumatismală Da/Nu Astm Da/ Anemie
Nu
Da/Nu Accidente vasculare Da/Nu Tuse persistentă Da/
Nu
Da/Nu Alergii Da/Nu Emfizem Da/
Nu

Sunteți fumător?Câte țigarete fumați zilnic?

Consumați alcool?Ce cantitate pe zi?
Pentru femei –Sunteți însărcinată?-sunteți lăuză? -data ultimei menstruații
5. Suferiți de alte afecțiuni în afara celor menționate mai sus? Dacă da,
detaliați………………
…………………………………………………………………………………………………
…
6. Indicați data ultimului control medical
7. Numele și adresa medicului generalist care vă urmărește
8. Medicația actuală
9. Ați avut probleme sau stări de anxietate legate de ultimele tratamente stomatologice? Dacă
da, explicate……………………………………………………………………

Chestionar dentar
Da/Nu 10. Aveți dureri la masticație?
Da/Nu 11. Există vreun dinte dureros sau tensionat?
Da/Nu 12. Aveți des dureri dentare sau gingivale?
Da/Nu 13. Sângerați abundent la periajul dentar?
Da/Nu 14. Aveți senzația de uscăciune sau arsură la nivelul cavității bucale?
Da/Nu 15. Suferiți de dureri la nivelul maxilarelor, gâtului sau tâmplelor?
Da/Nu 16. Vă doare în timpul deschiderii maxime a gurii sau când mușcați?
Da/Nu 17. Auziți zgomote când mestecați sau mișcați mandibula?
Da/Nu 18. Suferiți de dureri de cap?
Da/Nu 19. Suferiți de dureri ocazionale de urechi sau ale zonei din fața urechilor?
Da/Nu 20. Vă simţiţi ”mandibula obosită” după mese?
Da/Nu 21. Simțiți că trebuie să găsiți un mod de a apropia dinții?
Da/Nu 22. Simțiți că un dinte blochează mișcările mandibulei?
23. Aveți nelămuriri în legătură cu întrebările de până acum?
24. Aveți întrebări neînțelese?
Voi informa clinica despre schimbările apărute în cele completate mai sus.
Semnătura persoanei care a completat………………………………………………………
Încercuiți persoana Pacient Părinte Tutore
Pentru pacienții minori este nevoie de semnătura unui părinte sau tutore.
Data…………………..

Fig. 2 Aspectul estetic deficitar poate determina pacienții să solicite tratament restaurativ

Informații personale

Se notează numele pacientului, adresa, numărul de telefon, sexul, ocupația, programul

de lucru, statusul marital și flexibilitatea bugetului. Se pot obține multe informații dintr-o
discuție liberă de 5 minute în prima ședință. În afară de stabilirea unei legături și a încrederii
pacientului în medic, detaliile personale mărunte și aparent fără importanță, au deseori o
importanță considerabilă în stabilirea unui diagnostic corect, a unui prognostic și plan de
tratament.

Istoricul medical

Un istoric medical general corect și complet trebuie să conțină medicația pacientului

și toate afecțiunile medicale generale relevante. Dacă este necesar, se pot contacta medicii
generaliști care îl au în observație pe pacient.
Următoarea clasificare poate fi folositoare:

1. Situații care pot afecta metodele de tratament (afecțiuni care necesită

administrarea preventivă de antibiotice, medicația de tipul steroizilor sau anticoagulantelor,
reacții alergice anterioare la medicamente sau materiale dentare). Odată ce aceste condiții
sunt identificate, tratamentele pot fi de obicei modificate ca parte a unui plan de tratament
complex, dar uneori condițiile pot limita mult opțiunile.

2. Situații care afectează planul de tratament (radioterapia în antecedente, boli

hemoragice, vârsta extremă, boli terminale). Acestea pot afecta răspunsul pacientului la
tratament și pot influența prognosticul. De exemplu, pacienții cu radioterapie în antecedente
în zona unde sunt necesare extracțiile, necesită măsuri speciale (oxigen hiperbaric) pentru a
preveni complicații severe.

3. Afecțiuni sistemice cu manifestări orale. De exemplu, boala parodontală poate fi

exacerbată de diabet, menopauză, sarcină sau utilizarea medicației anticonvulsive (Fig.3); în
cazul refluxului gastro-esofagian, bulimiei sau anorexiei nervoase, dinții pot fi erodați din
cauza acidității conținutului gastric (Fig.4); anumite medicamente pot avea efecte secundare
care să mimeze afecțiuni temporo-mandibulare sau să reducă fluxul salivar.

Fig.3 Hiperplazie gingivală severă - medicație anticonvulsivă

4. Risc posibil pentru dentist și personalul auxiliar (pacienți suspectați sau

confirmați cu hepatită B, SIDA, sifilis)
Cabinetele stomatologice respectă precauțiile universale pentru un control optim al
infecțiilor. Astfel că există un control al infecțiilor pentru fiecare pacient, și nu sunt necesare
măsuri adiționale în cazul pacienților cu boli infecțioase.

Istoricul dentar
 Medicul trebui să efectueze o examinare riguroasă înainte de stabilirea diagnosticului.
Un clinician cu experiență poate elabora planul de tratament preliminar în timpul primei
vizite, dar analiza informațiilor diagnostice adiționale este frecvent necesară. De asemenea,
evaluarea tratamentelor anterioare este de multe ori dificilă, deoarece foarte rar se cunosc
condițiile în care au fost efectuate. Când este nevoie de o evaluare în scop juridic, pacientul
va fi îndrumat către un medic cu pregătire specifică pentru realizarea expertizelor medico-
legale.

Fig.4 A-leziuni extinse produse de regurgitații acide, smalțul restant pe fața orală fiind limitat
la zona cervicală, B- Preparații pentru acoperire parțială, C și D- aspectul final al restaurărilor

Istoricul parodontal
Se evaluează igiena orală a pacientului și se discută măsurile folosite de pacient
pentru combaterea plăcii dentare, făcându-se recomandări și instructaj pentru o igienă orală
corectă. Se înregistrează frecvența igienizărilor anterioare și data și natura intervențiilor
chirurgicale parodontale anterioare.

Istoricul restaurator
Pacienții pot prezenta de la restaurări directe din compozit sau amalgam până la
coroane și proteze fixe complexe. Vârsta și aspectul lucrărilor preexistente pot ajuta la
stabilirea unui prognostic și a longevității viitoarelor proteze fixe.

Istoricul endodontic
Pacienții nu rețin, de obicei, dinții care au fost tratați endodontic, dar aceștia pot fi
ușor identificați printr-un examen radiologic. Tratamentele trebuie reevaluate periodic pentru
monitorizarea statusului periapical și pentru detectarea promptă a leziunilor recurente (Fig.5).

Istoricul ortodontic
Analiza ocluzală este o parte importantă a evaluarii situației clinice după finalizarea
tratamentului ortodontic și, dacă sunt necesare tratamente restauratorii postortodontice,
proteticianul trebuie efectueze această analiză. Intervenții la nivelul fețelor ocluzale de tipul
șlefuirii selective sau coronoplastiei pot fi necesare pentru a asigura stabilitatea pe termen
lung a poziției dinților și pentru a elimina sau reduce parafuncțiile. Uneori, resorbția
radiculară (observată radiologic, Fig.6) poate fi atribuită tratamentului ortodontic, iar aceasta
poate afecta viitorul tratament protetic și prognosticul său prin modificarea raportului
coroană-rădăcină. Tratamentul restaurator poate fi adesea modificat prin deplasări minore ale
dinților, iar acest lucru scurtează durata tratamentului ortodontic, dacă acestea sunt făcute de
la început, în contextul unei bune comunicări între ortodont și protetician.

Fig.5 Eșec al tratamentului endodontic, leziune periapicală recurentă ce impune retratamentul

endodontic

Fig. 6 Resorbție radiculară apicală după tratament ortodontic

Istoricul legat de tratamentul cu proteze mobile

Experiența pacientului cu protezele mobile trebuie evaluată atent. De exemplu, o
proteză mobilă care nu a fost purtată din diferite motive poate să nu fie menționată de către
pacient.
Dialogul cu pacientul și examinarea competentă elucidează aceste situații, iar
comentariile pacientului despre protezele parțiale anterioare pot fi de ajutor în evaluarea
prognosticului și stabilirea modificărilor necesare unui nou tratament protetic.

Intervenții de chirurgie orală

Medicul trebuie să obțină informații despre intervețiile ( extracții ) din antecedente și
despre eventualele complicații ale acestora. O evaluare specială necesită pacienții care au
indicație de tratament protetic după operații de chirurgie ortognată. În aceste situații clinice,
planul de tratament inițial trebuie să pună în concordanță etapa protetică cu cea chirurgucală.

Istoricul radiologic
Radiografiile vechi sunt utile în analiza evoluției afecțiunilor dentare, iar ele trebuie
solicitate dacă este posibil. Cabinetele dentare trimit de obicei radiografiile sau copiile la
cerere. Uneori, este necesar un examen radiologic al situației actuale și acesta trebuie realizat
ca parte a examinării.

Istoricul durerii miofasciale și al disfuncțiilor temporo-mandibulare

Durerea miofascială, zgomotele la nivelul articulației temporo-mandibulare sau
sindroamele neuromusculare- precum un tonus muscular anormal sau durere la palpare,
trebuie tratate înainte de începerea unui tratament protetic fix. Chestionarele de screening
evidențiază eficient pacienții cu aceste simptome, care pot avea risc de complicații. Acești
pacienți trebuie întrebați despre tratamentele anterioare ale disfuncțiilor articulare
(dispozitive ocluzale, medicație, bio-feedback, fizioterapie).

EXAMENUL CLINIC

În cadrul examenului se folosesc inspecția, palparea și percuția pentru detectarea

aspectelor patologice. Pentru evitarea erorilor, este bine să fie notate observațiile (semne și
simptome) și nu comentariile diagnostice, în această fază. Spre exemplu, este mai bine să fie
notate ”tumefacția”, ”roșeața”, ”sângerarea la palpare cu sonda”, decât ”gingivita”- care
implică un diagnostic.
O examinare atentă și o colectare corectă a datelor sunt necesare pentru pacienții care
doresc proteze fixe, iar pentru aceasta există numeroase protocoale în diverse ghiduri
(manuale) de diagnostic și tratament.

Examinarea generală

Se evaluează aspectul general, mersul și greutatea pacientului, sunt notate culoarea

pielii, semnele vitale, ca respirația, pulsul, temperatura, tensiunea arterială. Pacienții de vârsta
medie sau vârstnicii pot prezenta un risc mai mare de boli cardiovasculare. La ora actuală,
sunt disponibile unități de monitorizare accesibile pentru cabinet (Fig.7). Pacienții care au
semnele vitale în afară limitelor normalului trebuie trimiși la un consult de specialitate
înaintea tratamentului protetic.

Examinarea extraorală

O atenție deosebită este acordată simetriei faciale pentru că mici deviații pot sugera o
patologie ascunsă mai semnificativă. Sunt palpați ganglionii cervicali precum și articulațiile
temporo-mandibulare și mușchii masticatori.

Articulațiile temporo-mandibulare
Medicul localizează articulațiile temporo-mandibulare prin palparea bilaterală anterior
de tragus, în timp ce pacientul efectuează mișcări de închidere și deschidere a gurii. Astfel
este posibilă o comparație între deplasările palpate la nivelul fiecărui condil pentru efectuarea
mișcării de deschidere.

Fig.7 Monitorizare cardiacă și observații semnificative la EKG

Mișcările asincrone pot indica o luxație a discului articular care împiedică condilul să
efectueze o mișcare normală. Palparea în interiorul meatului acustic extern (Fig.8) cu o
ușoară presiune anterioară identifică potențialele afecțiuni ale zonei retrodiscale. Tensiunea
sau durerea în timpul mișcărilor sunt notate și pot fi indicatori ai modificărilor inflamatorii
ale țesutului retrodiscal, care este foarte bine vascularizat și inervat. Zgomotele sunt detectate
prin palpare intrameatală, dar pot fi dificil de sesizat prin palparea direct pe polul lateral al
condilului din cauza prezenței țesutului moale care le poate estompa. Prin plasarea degetelor
la nivelul unghiului mandibulei se pot detecta și zgomotele foarte reduse pentru că la acest
nivel este puțin țesut moale între mandibulă și degetul care face palparea.

Fig.8 Palparea auriculară Fig.9 Valori normale DM și LM

O deschidere maximă a gurii mai mică de 35 mm este considerată restrictivă, pentru că

deschiderea medie este mai mare de 50 mm. O asemenea deschidere restricționată poate fi
un indiciu al modificărilor articulare intracapsulare. Similar, se înregistrează și deviațiile de la
linia mediană în timpul mișcărilor de închidere și deschidere. Se măsoară și deplasarea
maximă în mișcarea de lateralitate ( normal este aproximativ 12mm, Fig.9 ).

Mușchii masticatori
Sunt palpați mușchii maseter și temporal, precum și alți mușchi mobilizatori ai
mandibulei și posturali relevanți pentru decelarea unor posibile dureri sau tensiuni. Cel mai
bine, palparea se realizează simultan și bilateral, astfel încât pacientul poate compara și
semnala diferențele între partea stângă și cea dreaptă. Se folosește o presiune ușoară
(presiunea aplicată pe o pleoapă închisă fără a cauza disconfort ) și se notează diferențele
stânga-dreapta; pacientul este rugat să clasifice disconfortul ca ușor, moderat sau sever
(Fig.10). Dacă există mișcări asincrone evidente sau disfuncții ATM, medicul trebuie să
urmeze o secvență de palpare mai detaliată, cum este descrisă de Solberg(1976) și Krogh-
Poulsen și Olsson(1966). Fiecare zonă palpată este evaluată cu un scor numeric pe baza
răspunsurilor pacientului. Dacă este inițiat un tratament articular sau neuromuscular, zonele
dureroase pot fi palpate periodic pentru analiza eficienței tratamentului (Fig.11).

Fig. 10. Palparea mușchilor maseteri (A), temporali (B), trapezi (C), SCM (D) și ai planșeului
bucal (E)

Buzele
Este analizată vizibilitatea dinților în surâs și zâmbet forțat, iar aceasta este o
evaluarea importantă mai ales când zona tratată cu lucrări protetice fixe este cea frontală.
Unii pacienți expun doar dinții maxilari în zâmbet, iar mai mult de 25% nu expun treimea de
colet în zâmbet forțat (Fig.12). Expunerea dinților depinde de lungimea și mobilitatea buzei
superioare și lungimea procesului alveolar. În zâmbet, maxilarele se deschid ușor și devine
vizibil un spațiu întunecat între acestea, care poartă numele de spațiu negativ (Fig.13). Dinții
absenți, tremele și diastema, dinții fracturați sau restaurările defectuoase afectează armonia
spațiului negativ și trebuie adesea corectate.
 Fig.11. Zonele de palpare pentru evaluarea sensibilității musculare
A, Capsula ATM: lateral și posterior. B. Maseter: superficial și profund. C, M.
temporal: anterior și posterior. D, Vertex. E, Gât:ceafa și baza gâtului. F, SCM: inserțiile
superioară și inferioară, corp muscular. G, Mușchiul pterigoidian medial. H, Pântecele
posterior al m.digastric. I, Tendonul m.temporal. J, M. pterigoidian lateral.

Fig.12 Analiza estetică-parte importantă a examinării, în special dacă se realizează

coroane sau punți în zona frontală. A- surâs forțat cu expunerea țesuturilor gingivale, B-
coletul dentar nu este expus, C- vizibilitate redusă a dinților

Fig.13 Spațiul negativ dintre cele două arcade dentare

Examinarea intraorală
 Examinarea intraorală oferă informații importante legate de starea țesuturilor moi, a
dinților și structurilor de suport. Limba, planșeul, vestibulul, zona bucală, palatul dur și moale
sunt analizate și notate modificările patologice. Informațiile obținute sunt evaluate ulterior, în
faza de diagnostic și planificare a tratamentului

Examinarea parodontală

În cadrul examinării parodontale, clinicianul urmărește nivelul plăcii bacteriene,

răspunsul țesuturilor gazdă, gradul reversibil/ireversibil al leziunilor. Stabilitatea parodontală
pe termen lung este importantă pentru reușita tratamentului protetic fix, iar în acest context
afecțiunile parodontale trebuie tratate înainte de începerea tratamentului protetic.

Gingia
Gingia este uscată în prealabil, astfel încât umezeala să nu afecteze schimbările subtile
sau detaliile. Se notează culoarea, textura, mărimea, conturul, consistența și poziția. Gingia
este palpată cu grijă pentru a evidenția orice secreție prezentă în zona sulculară.
Gingia sănătoasă (Fig.14A) este roz, punctată și ferm conectată de țesutul conjuctiv
subiacent. Marginea gingivală liberă este în lamă de cuțit și papilele interdentare îngustate
umplu spațiul interproximal. Orice abatere de la acest aspect este notată. În gingivita
marginală cronică, gingia devine mărită și bulboasă, își pierde forma punctată, marginile și
papilele sunt teșite și sângerânde, iar secreția este prezentă (Fig.14B).

Fig.14 A-Aspect normal al gingiei, B-Gingivită cronică

Pentru a evalua lățimea gingiei keratinizate din în jurul fiecărui dinte, clinicianul
măsoară lățimea benzii de suprafață a țesutul keratinizat cu o sondă parodontală și scade
dimensiunea sulculară. Alternativ, marginea gingivală poate fi palpată cu latul unei sonde
parodontale sau exploratorii, la nivelul joncțiunii muco-gingivale instrumentul indicând
trecerea dintre gingia fixă și cea mobilă. A treia tehnică este de a injecta soluție anestezică în
mucoasa nekeratinizată aproape de joncţiunea muco-gingivală pentru a observa zona în care
mucoasa este tensionată (mucoasa mobilă).

Parodonțiul
Sonda parodontală permite o măsurare în milimetri a adâncimii pungilor parodontale
și a șanțurilor gingivale “sănătoase” (Fig.15A). Sonda este aplicată paralel cu dintele și este
deplasată circumferențial prin sulcus ferm, dar blând; examinatorul determină valoarea atunci
când sonda este în contact cu porțiunea apicală a sulcusului (Fig.15B). Astfel, orice
schimbare bruscă a nivelului atașamentului poate fi detectată. Sonda poate fi, de asemenea,
înclinată (5-10 grade) interproximal pentru a dezvălui topografia unei leziuni existente.
Măsurătorile (de obicei 6 pe fiecare dinte, 3 vestibular și 3 lingual) sunt înregistrate pe o
diagrama parodontală (Fig.16), care conține, de asemenea, alte date despre dinte, cum ar fi
mobilitatea, malpoziția, absența contactelor proximale, înălțimi neegale ale crestelor
marginale proximale, dinții absenți sau incluși, zone de gingie keratinizată neadecvat atașată,
retracție gingivală, afectarea furcației sau inserția anormală a frenului.

Fig. 15 A-Trei tipuri de sonde parodontale. B- Poziționarea corectă a sondei parodontale în

spațiul interproximal, paralel cu suprafața radiculară și cu direcție cât mai verticală pe cât
permite spațiul interproximal. C și D- Sonda gradată pentru măsurarea adâncimii la sondarea
furcațiilor

Fig.16 Statusul parodontal

Inserția epitelială
Documentarea nivelul inserției epiteliale ajută clinicianul să observe gradul de
distrucție parodontală și este esențială pentru punerea diagnosticului de parodontită marginală
(pierderea inserției țesutului conjunctiv). Aceasta oferă informații obiective în ceea ce
privește prognosticul individual al dinților. Nivelul clinic al inserției este determinat
măsurând distanța dintre zona cea mai apicală la adâncimea de sondare și un punct de
referință de la nivelul dintelui reprezentat frecvent de extinderea apicală a unei restaurări sau
joncțiunea smalț-cement. Această valoare este înregistrată în diagrama parodontală (Fig.17).
Atunci când marginea liberă a gingiei este localizată la nivelul coroanei clinice și nivelul
țesutului epitelial este la joncțiunea smalț-cement, nu există o pierdere a inserției, iar retracția
este notată ca un număr negativ. Atunci când nivelul inserției este situat pe rădăcină și
marginea gingivala libera este la nivelul joncțiunii smalț-cement, pierderea inserției este egală
cu adâncimea de sondare și retracția este notată cu 0. Atunci când crește distrucția
parodontală și retracția este prezentă, pierderea inserției este egală cu adâncimea de sondare
plus valoarea retracției gingivale. Pierderea inserției clinice este mai degrabă o măsură a
distrucției parodontale într-un anumit sector decât o imagine a activității bolii curente; ar
putea fi considerat standardul de aur al diagnosticului pentru parodontită și ar trebui
documentat în examinarea inițială parodontală. Este o evaluare importantă în ceea ce privește
stabilirea diagnosticului, prognosticului și elaborarea planului de tratament.

Fig.17 Fișa parodontală (A), sextantul maxilar drept (B) și stâng (C)

Examenul dinților
O diagramă precisă a statusului dentar oferă informații utile despre starea dinților și
facilitează stabilirea planului de tratament (Fig.18). Examinarea riguroasă identifică prezența
sau absența dinților, cariile dentare, restaurările prezente, fațetele de abraziunile, fracturile,
malformațiile, și eroziunile. Pierderea unui dinte, de multe ori, afectează poziția dinților
adiacenți. Prezența cariilor în zona interproximală ar trebui sa fie verificată cu atenție, chiar
dacă nu se observă modificări pe radiografie. Gradul de carioactivitate și evoluția leziunilor
în timp poate avea un efect considerabil asupra rezultatului final al tratamentului protetic fix.
Starea și tipul restaurărilor existente sunt notate ( de exemplu obturații de amalgam sau rășină
compozită, incrustații de aur sau ceramică integrală, fațete sau coroane de acoperire) ca și
absența contactelor interpoximale și zonele unde există impact alimentar. Prezența fațetelor
de uzură indică posibile interferențe sau contacte premature și/sau activitate parafuncțională.
Fațetele de abraziune sunt ușor de identificat; în timpul examinării clinice, se va nota locația
fiecărei fațete. Liniile de fractură de la nivelul dinților ar putea necesita tratament protetic fix,
dar fisurile minore din pereții dinților fără solicitări excesive pot rămâne netratate și vor fi
observate la dispensarizare. Se vor nota localizarea fracturilor și oricăror altor aspecte
patologice observate.

Fig.18 Statusul dentar coroborat cu datele din bilanțul radiologic

Examinarea ocluziei
Medicul începe examenul ocluzal rugând pacientul să facă câteva mișcări de
deschidere și închidere simple, pe care le va observa cu atenție.
În această fază se urmărește în ce măsură este diferită ocluzia pacientul de cea ideală (vezi
Capitolul 4). De cele mai multe ori poziția dinților și raporturile ocluzale prezintă variații
(malocluzii) în raport cu idealul morfologic și este nevoie să se evalueze cum s-a adaptat
pacientul la aceste modificări - malocluzia poate fi funcțională prin adaptare sau
nefuncțională (patologică), atunci când capacitatea de adaptare este depășită.
O atenție deosebită este acordată contactului dento-dentar inițial, alinierii dinților, ghidajelor
ocluzale excentrice și mobilității mandibulare.

- Contactul dentar inițial

Se evaluează contactele dento-dentare în relație centrică și intercuspidare maximă.
Pacientul este ghidat să închidă în relație centrică pentru a detecta unde apare contactul
inițial. Clinicianul cere pacientului apoi să închidă ușor până când se ating dinții și astfel
pacientul poate să identifice unde are loc primul contact dento-dentar, solicitându-i să indice
locația. Dacă toți dinții au contacte simultane la finalul mișcării de închidere ghidată, se
spune că poziția de relație centrică corespunde cu cea de intercuspidare maximă (vezi
Capitolele 2 și 4). Dacă primul contact apare între doi dinți posteriori (de obicei molari),
mișcarea ulterioară de la primul contact la intercuspidare maximă este observată cu atenție și
direcția ei este notată. Aceasta este denumită glisarea (alunecare) de la relația centrică la
intercuspidare maximă. Prezența, direcția și lungimea estimată a deplasării sunt înregistrate,
iar dinții pe care se produce contactul inițial sunt notați. Orice discrepanță între relația
centrică și intercuspidare maximă ar trebui evaluată în context cu alte semne și simptome,
spre exemplu: tonusul muscular anormal observat anterior în timpul examenului extraoral,
mobilitatea dinților (observată în timpul evaluării parodontale) care stabilesc primul contact
și eventualele fațete de uzură pe dinții care sunt în contact în timpul glisării mandibulei.

- Alinierea dinților
Sunt înregistrate inghesuirile dentare, rotațiile, migrările, spațierile, contactele ocluzale
nefuncționale și suprapunerea verticală (overbite) și orizontală (overjet) între cele două
arcade. Evaluarea se poate face intraoral sau cu ajutorul modelelor de studiu (Fig.19). În
multe cazuri, dinții adiacenți spațiilor edentate suferă migrări verticale și/sau orizontale.
Uneori deplasări minore ale dinților pot afecta semnificativ tratamentul protetic fix.
Înclinarea dinților afectează forma preparării dentare, uneori necesitând corectarea poziției
dinților înainte de începerea tratamentul restaurator. Migrarea verticală este adesea trecută cu
vederea clinic, dar complică frecvent designul protezelor dentare fixe.
Poziția relativă a dinților adiacenți față de restaurarea protetica fixă planificată este
importantă. Este posibil ca un dinte să se deplaseze orizontal și să ocupe spațiul dintelui care
trebuie restaurat, deoarece o obturație de dimensiuni mari a fost pierdută de un timp mai
îndelungat. Astfel de modificări de poziție pot complica serios sau chiar să compromită
construirea unei restaurări, caz în care se recomandă extracția.
Fig.19 Aliniere corectă (stânga), 36 migrat vertical cu discrepanță marginală (dreapta)
- Contactele dento-dentare în mișcările de propulsie și lateralitate
Gradul de supraacoperire verticală și orizontală a dinților a fost deja notate și sunt
importante în acest context. Majoritatea pacienților sunt capabili să facă o mișcare protruzivă
neghidată, iar în timpul acestei mișcări, se observă gradul de dezocluzie din zona laterală.
Interferențele și contactele premature pe dinții posteriori sunt nefavorabile. Pacientul este
apoi ghidat în mișcări de lateralitate, iar prezența sau absența contactelor pe partea
nelucrătoare și apoi pe partea lucrătoare este notată. Astfel, contactul dintre dinți în mișcări
excentrice poate fi verificat cu o bandă subțire Mylar, orice cuspid posterior care “ține” banda
este ușor de depistat (Fig.20). Dinții supuși unei forțe excesive pot dezvolta un grad variabil
de mobilitate, iar acest lucru poate fi confirmat prin palpare (fremitus). Dacă se bănuiește un
contact ocluzal excesiv, se poate plasa un deget pe fața vestibulară în timp ce pacientul
“ciocnește” ușor dinții ajutând la localizarea fremitusului în intercuspidare maximă (Fig.21).

Fig.20 Banda Myler utilizată la testarea prezenței contactelor dento-dentare

Fig.21 Testarea fremitusului (stânga) și a mobilității cu 2 instrumente

- Gradul de mobilitate a mandibulei

Ușurința cu care pacientul realizează mișcările mandibulei și modul în care mandibula
poate fi ghidată în relație centrică și în mișcările excentrice trebuie investigate deoarece
aceste informații sunt utile pentru evaluarea activității neuromusculare și masticatorii. Dacă
pacientul a dezvoltat un reflex de apărare, conducerea mandibulei în relație centrică
reproductibilă poate fi dificilă sau chiar imposibilă. Orice restricție în deplasare este
înregistrată. De exemplu, un pacient poate să deplaseze mandibula relativ liber în lateralitate,
dar să aibă dificultăți în mișcarea contralaterală. O astfel de limitare în deplasare, ar trebui
luată în considerare pentru o analiză ocluzală și neuromusculară complexă.
Examinarea radiologică
Radiografiile digitale oferă informații esențiale în completarea examenului clinic.
Detaliile legate de suportul osos și structura rădăcinii fiecărui dinte în parte este esențială
pentru stabilirea unui plan de tratament protetic complet. Conform ghidului de expunere la
radiații, numărul radiografiilor ar trebui să se limiteze numai la cele care au importanță în
luarea unei decizii cu privire la planul de tratament. Cu toate acestea un bilanț radiologic este
solicitat în mod obișnuit pentru pacienții noi, astfel încât să se poată elabora un plan de
tratament stomatologic complet (Fig.22). Radiografiile panoramice (Fig.23) oferă informații
utile despre prezența sau absența dinților, a dinților incluși (molarilor de minte), evaluarea
suportului osos înainte de plasarea implanturilor și decelarea resturilor radiculare intraosoase.
Cu toate acestea, ele nu oferă o vedere detaliată suficientă pentru a evalua suportul osos,
structura rădăcinii, cariile, sau afecțiunile periapicale.

Fig. 22 Bilanț radiologic - evaluarea dinților și a suportului osos; Fig.23 OPG este utilă
pentru anumite elemente, dar nu substituie bilanțul rx datorită distorsiunii imaginii

Incidențele speciale pot fi necesare pentru evaluarea tulburărilor articulației temporo-

mandibulare și a altor afecțiuni patologice care variază de la tulburări osoase și minerale la
tulburări metabolice, anomalii genetice și calcificări tisulare, cum ar fi calcificarea arterei
carotide. Pentru evaluarea ATM, o incidență transcraniană (Fig.24), cu ajutorul unui
dispozitiv de poziționare, dezvăluie treimea laterală a condilului mandibular și poate fi
folosită pentru a detecta unele modificări structurale și pozitionale. Cu toate acestea
interpretarea poate fi dificilă, iar mai multe informații pot fi obținute din alte imagini
(Fig.25). Imaginea cone beam este considerată o condiție prealabilă pentru plasarea corectă a
implanturilor, deoarece contururile osoase și volumul oaselor sunt vizualizate, ceea ce
optimizează decizia cu privire la dimensiunile implanturilor (Fig.26).

Fig.24

Fig.25 Tehnici ce permit imagini pe secțiuni: CT (stânga), RMN cu imagini de detaliu a

tesuturilor moi (dreapta)

Testarea vitalității dinților

Înainte de începerea tratamentului de restaurare, vitalitatea dinților trebuie
verificată, de obicei prin evaluarea răspunsului la stimulare termică. Cu ajutorul testelor de
vitalitate este evaluată doar starea nervului, astfel încât poate să apară un diagnostic fals
negativ dacă aferența nervoasă este deteriorată, dar circulația sângelui este intactă. De aceea,
în completare, este necesară o observație atentă a radiografiilor acestor dinți.

Diagnostic și prognostic

Nu toți pacienții care necesită tratament protetic fix pun probleme de diagnosticare.
Cu toate acestea, erorile de diagnosticare sunt posibile, mai ales atunci când un pacient acuză
durere sau de simptome ale disfuncției ocluzale. Tratamentul poate fi necesar pentru a
elimina sursele potențiale ale acestor simptome, cum ar fi cariile dentare sau fracturile
coronare. O abordare logică și sistematică ajută la evitarea erorilor de diagnostic.
Diagnosticul diferențial

Când istoricul și examinarea sunt complete, se face diagnosticul diferențial. Cele mai
probabile cauze ale afecțiunilor observate sunt identificate și înregistrate în ordinea
probabilității lor, diagnosticul definitiv putând fi dezvăluit după ce se compară astfel de
elemente.
Un diagnostic pozitiv conține informații obținute din istoricului pacientului și
examinarea clinică. De exemplu, un diagnostic ar putea fi citit după cum urmează: pacient de
sex masculin, de 28 de ani, fără istoric medical semnificativ, cu semne vitale normale.
Motivul prezentării: fractura cuspidului mezio-lingual pe dintele 46. Dinții 18, 28, 38, 36 si
48 lipsesc. Pacientul raportează disconfort postoperator semnificativ după precedenta
extracție de molar. Linia zâmbetului înaltă. Carii: 13 mezial, 24 distal, 35 mezio-ocluzal și 46
mezio-ocluzo-distal. La dintele 11 s-a efectuat tratament endodontic. Gingivită generalizată
în 4 zone laterale, cu retracție gingivală pe dinții 32, 31, 41; pungi parodontale de 5mm pe
dinții 37, 46, 47. Radiologic, se observă patologie periapicală pe dintele 46, care prezintă și
test de vitalitate negativ. Acest scenariu ipotetic rezumă problemele pacientului, permițând
etapizarea ulterioară a tratamentului ( Capitolul 3 ). În acest caz, motivul prezentării
pacientului a existat probabil cu mult timp înainte ca simptomele să determine pacientul să se
prezinte la tratament.

Figura 26 A, Tehnologia cone-beam permite decelarea modificărilor patologice la nivelul

ATM deoarece permite vizualizarea oricărei secțiuni transversale dorite. B, Operație de
augmentare osoasă a crestei edentate.C, Restaurarea finală
Prognosticul
Prognosticul reprezintă o estimare a evoluției probabile a unei boli. Poate fi dificil de
stabilit, dar importanța sa pentru managementul pacientului și succesul planificării etapelor
tratamentului este recunoscut. Prognosticul afecțiunilor dentare este influențată de factori
generali ( vârsta pacientului, rezistența scăzută a mediului oral ) și factori locali ( forțe
aplicate unui anumit dinte, accesul pentru măsurile de igienizare orală ). Spre exemplu, un
pacient tânăr cu boală parodontală are un prognostic mai rezervat decât are un pacient mai în
vârstă cu aceeași boală. La vârsta mai tânără, boala a avut o evoluție mai agresivă din cauza
rezistenței sistemice mai slab dezvoltate; astfel de aspecte ar trebui reflectate de planificarea
tratamentului.
Protezele fixe funcționează într-un cadru ostil: în mediul bucal există umiditate, dinții
sunt supuși unor fluctuații continue de temperatură și aciditate și unor variații mari de
solicitare mecanică. O examinare clinică completă ajută la stabilirea prognosticului
afecțiunilor și a metodelor de tratament. Toate datele și observațiile sunt la început luate în
considerare în context individual și apoi corelate corespunzător.

Factori generali
Indicele de carie al dentiției pacientului indică un posibil risc în lipsa tratamentului.
Variabile importante includ înțelegerea pacientului a măsurilor de control al plăcii bacteriene,
motivația pentru a le aplica precum și abilitatea fizică de a întreține o igienă riguroasă.
Analiza problemelor sistemice în contextul vârstei pacientului și al sănătății generale
furnizează informații importante. Spre exemplu, incidența bolii parodontale este mai mare la
pacienții diabetici decât la populația generală, iar la acei pacienți pot fi indicate măsuri
speciale de precauție înaintea începerii tratamentului, situații care afectează și prognosticul.
Unii pacienți sunt capabili de a exercita forțe ocluzale extrem de mari (vezi Fig. 7-39),
în timp ce alții nu sunt capabili de asta. Dacă tonusul muscular al unor mușchi ridicători
hipertrofiați este identificat ca fiind anormal în timpul examinării extraorale și se observă
intraoral multiple fațete de abraziune, presiunea suportată de dinți este considerabil mai mare
decât la dentiția unui pacient fragil de 90 de ani care obosește ușor când este rugat să închidă
gura. Alți factori importanți în determinarea prognosticului sunt istoricul și rezultatul
tratamentelor dentare anterioare. Dacă tratamentele dentare anterioare ale unui pacient au
avut succes pe o perioadă de mulți ani, se poate anticipa o evoluție favorabilă față de
scenariul în care niște proteze aparent fabricate corect prezintă complicații sau se
decimentează la câțiva ani de la fixare.

Factori locali
Supraacoperirea verticală a dinților anteriori are un efect direct asupra distribuției
solicitărilor ocluzale și ne poate orienta asupra prognosticului restaurărilor. De exemplu, o
supraacoperire verticală minimă este în general mai puțin favorabilă datorită solicitării mai
mari rezultante pe dinții posteriori (vezi Capitolul 4). În prezența forțelor ocluzale favorabile,
mobilitatea dentară minimă este mai puțin problematică decât în prezența forțelor mari sau
direcționate nefavorabil. Incluziile dentare adiacente unui molar care urmează a fi acoperit cu
o coroană pot pune probleme în cazul unui pacient mai tânăr, la care procesul de creștere nu
s-a încheiat, dar pot fi mai puțin problematice la un pacient mai în vârstă.
      Mobilitatea dentară, angulația și morfologia radiculară, raportul coroană/rădăcină al
dinților și multe alte variabile au un efect asupra prognosticului restaurărilor protetice fixe.
Aceste aspecte sunt abordate în capitolele ce urmează (vezi cap 3).
Indicele de diagnostic protetic (IDP) pentru pacienții edentați parțial și dentați
Colegiul American de Protetica (ACP) a elaborat indici diagnostici ( rezumați aici cu
permisiunea și susținerea ACP ) pentru pacienții edentați parțial și dentați pe baza datelor
diagnostice, meniți să ajute practicienii în stabilirea indicației optime de tratament. Pentru
fiecare indice se definesc 4 categorii, de la clasa I la clasa a IV-a; clasa I reprezintă o situație
clinică necomplicată, iar clasa a IV-a reprezintă o situație clinică complexă. Indicii sunt creați
pentru a fi folosiți de către practicienii implicați în diagnosticarea și tratamentul pacienților
edentați edentați partial sau dentați. Avantajele potențiale ale sistemului includ (1)
consecvență în stabilirea diagnosticului și aplicarea deciziilor terapeutice, (2) îmbunătățirea
comunicării profesionale, (3) rambursarea costurilor de către companiile de asigurări în
concordanță cu complexitatea tratamentului, (4) instrument de screening îmbunătățit pentru
admiterea în facultățile de medicină dentară, (5) criterii standardizate pentru analiza
rezultatelor și cercetare și (6) decizie simplificată de a trimite pacienții la consult
interdisciplinar.
      Fiecare clasă este diferențiată de criterii diagnostice specifice (ideal sau afectare minimă,
moderată, substanțială sau severă) ale următorilor parametri (pentru pacienții edentați
parțial):
1. Localizarea și întinderea breșelor edentate
2. Starea dinților stâlpi
3. Schema ocluzală
4. Creasta reziduală
Pentru pacienții dentați sunt evaluate numai starea dinților stâlpi și schema ocluzală.

Localizarea și extinderea breșelor edentate

Afectarea redusă: întinderea breșei este restrânsă la o singură arcadă, iar una din
următoarele condiții este prezentă:
- Orice edentație maxilară anterioară care nu depășește 2 incisivi
- Orice edentație mandibulară anterioară care nu depășește 4 incisivi
- Orice edentație maxilară sau mandibulară posterioară care nu depășește 2 premolari
sau 1 premolar și 1 molar

Afectarea moderată: breșele se află pe ambele arcade, iar una din următoarele condiții este
prezentă:
- Orice edentație maxilară anterioară care nu depășește 2 incisivi
- Zona include orice întindere anterioară mandibulară care nu depășește 4 incisivi
- Zona include orice întindere maxilară sau mandibulară care nu depășește 2 premolari
sau 1 premolar și 1 molar.
- Caninul maxilar sau mandibular lipsește

La situațiile substanțial compromise este inclusă una din următoarele condiții:

- Orice breșă maxilară sau mandibulară posterioară mai mare de 3 dinți sau 2 molari
- Orice breșă edentată, inclusiv zone anterioare sau posterioare cu 3 sau mai mulți
dinți absenți

La situațiile cu afectare severă este inclusă următoarea condiție:

- Orice breșă / combinație de breșe la care tratamentul necesită un nivel sporit de
complianță (cooperare) din partea pacientului
Starea dinților stâlpi (starea dinților la pacienții complet dentați)
În cazuri ideale sau de compromitere minimă a dinților stâlpi,
- Nu se indică tratament preprotetic
În cazurile de compromitere moderată a dinților stâlpi,
- Structura dentară este insuficientă pentru retenția sau suportul restaurărilor
intracoronare, în 1 sau 2 sextanți.
- Este necesară terapie preprotetică localizată pentru dinții stâlpi (i.e., proceduri
periodontale, endodontice sau ortodontice, în 1 sau 2 sextanți).
În cazurile de afectare substanțială a dinților stâlpi,
- Structura dentară este insuficientă pentru retenția sau suportul restaurărilor
intracoronare sau extracoronare, în 4 sau mai mulți sextanți.
- Este necesară terapie preprotetică substanțială (i.e., proceduri parodontale,
endodontice sau ortodontice în 4 sau mai mulți sextanți).
În cazuri de compromitere severă a dinților stâlpi,
- Dinții stâlpi au un prognostic rezervat.

Schema ocluzală
Schemele ocluzale ideale sau minim compromise sunt caracterizate de următoarele condiții:
- Nu necesită terapie preprotetică
- Relații molare și osoase clasa I
Schemele ocluzale moderat compromise sunt caracterizate de următoarele condiții:
- Necesită terapie preprotetică localizată (e.g., enameloplastie pe contactele ocluzale
premature)
- Relații molare și osoase clasa I
Schemele ocluzale substanțial compromise sunt caracterizate de următoarele condiții:
- Necesitatea restabilirii întregii scheme ocluzale, dar fără schimbarea dimensiunii
verticale de ocluzie
- Relații molare și osoase clasa II
Schemele ocluzale sever compromise sunt caracterizate de următorele condiții:
- Necesitatea restabilirii întregii scheme ocluzale, cu modificarea dimensiunii
verticale de ocluzie
- Relații molare și osoase clasa II, diviziunea 2 și clasa III

Creasta reziduală
Orice edentație prezentă la un pacient parțial edentat este denumită conform Sistemului de
Clasificare pentru Edentația Totală [26].

Sistemul de clasificare
Cele 4 criterii și subclasificarea lor sunt organizate într-un sistem de clasificare pentru
edentații parțiale; cele 2 criterii alcătuiesc sistemul pentru pacienții edentați total.

Clasa I
Această clasă (Fig. 27 și 28) este caracterizată de afectare minimă dpdv al localizării și
extinderii breșei (care este restrânsă la o singură arcadă), al stării dinților stâlpi,
caracteristicilor ocluzale, și stării crestei reziduale. Toate 4 criteriile diagnostice sunt
favorabile.
1. Localizarea și extinderea breșei: afectare minimă
- limitată la o singură arcadă
 - nu compromite suportul fiziologic al stâlpilor - poate include orice zonă maxilară
care nu depășește 2 incisivi, orice zonă mandibulară anterioară care nu depășește 4 incisivi
lipsă, sau orice zonă posterioară care nu depășește 2 premolari sau 1 premolar și 1 molar.
2. Starea stâlpilor este ideală sau minim compromisă, fără necesitatea tratamentului
preprotetic.
3. Ocluzia este ideală sau minim compromisă, fără necesitatea tratamentului
preprotetic; relația mandibulo-maxilară constă în relații molare și osoase clasa I.
4. Structura crestei reziduale se conformează descrierii edentației totale clasa I.

Figura 27 Clasa I. Acest pacient este încadrat în clasa I datorită situației ideale sau compromiterii
minime a ariei edentate, stării dinților stâlpi, și ocluziei. Există o singură breșă edentată într-un singur
sextant. Creasta reziduală este considerată tip A. A, Vedere frontală, intercuspidare maximă.B,
Vedere laterală din dreapta, intercuspidare maximă.C, Vedere laterală din stânga, intercuspidare
maximă.D, Vedere ocluzală, arcada maxilară.E, Vedere ocluzală, arcada mandibulară.F, Vedere
frontală, relația protruzivă.G, Vedere laterală din dreapta, mișcarea de lateralitate dreaptă pe partea
lucrătoare.H, Vedere laterală din stânga, mișcarea de lateralitate stângă pe partea lucrătoare.I, Bilanț
radiologic. (Din McGarry TJ, et al: Classification system for partial edentulism. J Prosthodont 11:181,
2002.)
Figura 28 Clasa I Acest pacient este încadrat în clasa I datorită situației ideale sau afectării minime a
dinților și schemei ocluzale. O singură obturație voluminoasă de amalgam necesită restaurarea prin
acoperire completă, într-un  singur sextant. A, Vedere frontală, intercuspidare maximă.B, Vedere
laterală din dreapta, intercuspidare maximă.C, Vedere laterală din stânga, intercuspidare maximă.D,
Vedere ocluzală, arcada maxilară.E, Vedere ocluzală, arcada mandibulară.F, Radiografie panoramică.
(Din McGarry TJ, et al: Classification system for the completely dentate patient. J Prosthodont 13:73,
2004.)

Clasa II
Această clasă ( Fig.29 și 30) este caracterizată de afectarea moderată dpdv al localizării și
extinderii ariilor edentate prezente pe ambele arcade, starea dinților stâlpi și raporturi
ocluzale care necesită tratament preprotetic localizat, și starea crestei reziduale.
1. Localizarea și extinderea moderată a breșelor:
- pot exista pe 1 sau ambele arcade.
- nu compromit suportul fiziologic al stâlpilor.
 - pot include orice zonă maxilară anterioară care nu depășește 2 incisivi, orice zonă
mandibulară anterioară care nu depășește 4 incisivi, orice zonă posterioară (maxilară sau
mandibulară) care nu depășește 2 premolari, sau 1 premolar și 1 molar sau orice canin lipsă
(maxilar sau mandibular).
2. Starea stâlpilor este moderat compromisă:
- Stâlpii din 1 sau 2 sextanți au structură dentară insuficientă pentru menținere sau
suport pentru restaurări intracoronare sau extracoronare.
- Stâlpii în 1 sau 2 sextanți necesită tratament preprotetic localizat
3. Ocluzia este moderat compromisă:
- Corectarea ocluziei necesită intervenții preprotetice localizate.
- Relatia maxilo-mandibulară este caracterizată de reporturi molare și osoase clasa I.
4. Structura crestei reziduale corespunde descrierii clasei a II-a a edentației totale.

Figura 29 Clasa II. Acest pacient este încadrat în clasa II din cauza prezenței ariilor edentate în doi
sextanti pe arcade diferite. A, Vedere frontală, intercuspidare maximă.B, Vedere laterală din dreapta,
intercuspidare maximă.C, Vedere laterală din stânga, intercuspidare maximă.D, Vedere ocluzală,
arcada maxilară.E, Vedere ocluzală, arcada mandibulară.F, Vedere frontală, relație protruzivă.G,
Vedere laterală din dreapta, mișcarea de lateralitate dreaptă.H, Vedere laterală din stânga, mișcarea de
lateralitate stângă.I,Bilanț radiologic (Din McGarry TJ, et al: Classification system for partial
edentulism. J Prosthodont 11:181, 2002.)
 Figura 30 Clasa II. Acest pacient este încadrat în clasa II datorită prezenței într-un sextant a 3
restaurări necorespunzătoare cu componentă estetică. Complexitatea diagnosticului este sporită de
variabile adiționale ca arhitectura gingivală și proporțiile dinților. A, Vedere frontală, intercuspidare
maximă.B, Vedere laterală din dreapta, intercuspidare maximă.C, Vedere laterală din stânga,
intercuspidare maximă.D, Vedere ocluzală, arcada maxilară.E, Vedere ocluzală, arcada
mandibulară.F, Radiografie panoramică. (Din McGarry TJ, et al: Classification system for the
completely dentate patient. J Prosthodont 13:73, 2004.)

Clasa III
Această clasă (Fig.31 și 32) este caracterizată de afectare substanțială dpdv al localizării și
extinderii breșelor edentate pe ambele arcade, starea dinților stâlpi care necesită intervenții
preprotetice substanțiale, caracteristici ocluzale care necesită restabilirea întregii ocluzii fără
modificarea dimensiunii verticale de ocluzie, și starea crestei reziduale.
1. Localizarea și întinderea breșelor edentate: afectare substanțială
- pot fi prezente pe una sau ambele arcade.
- compromit suportul fiziologic al stâlpilor.
 - Orice breșă maxilară sau mandibulară posterioară mai mare de 3 dinți sau 2 molari
sau breșe anterioare și posterioare de 3 sau mai mulți dinți.
2. Starea dinților stâlpi este moderat compromisă:
- Dinții limitanți din 3 sextanți au structură dentară insuficientă pentru retenția sau
suportul intracoronar sau extracoronar al restaurărilor.
- Dinții limitanți din 3 sextanți necesită terapie preprotetica substanțială (i.e.,
proceduri parodontale, endodontice, sau ortodontice).
- Dinți au prognostic bun
3. Ocluzia este substanțial compromisă:
- Întreaga schemă ocluzală trebuie restabilită fără modificarea dimensiunii verticale
de ocluzie.
- Relația maxilo-mandibulară este caracterizată de raporturi molare și osoase clasa II.
4. Structura crestei reziduale corespunde descrierii clasei a III-a de edentație totală.

Figura 31 - Clasa III. Acest pacient este încadrat în clasa III datorită ariilor edentate localizate pe
ambele arcade, cu multiple localizări pe fiecare arcadă. Starea stâlpilor este substanțial compromisă cu
necesitatea acoperirii coronare. Există dinți care sunt extruzați și malpozitionați. Ocluzia este
substanțial compromisă deoarece este necesară restabilirea schemei ocluzale, dar fără schimbarea
dimensiunii verticale de ocluzie. A, Vedere frontală, intercuspidare maximă.B, Vedere laterală din
dreapta, intercuspidare maximă.C, Vedere laterală din stânga, intercuspidare maximă.D, Vedere
ocluzală, arcada maxilară.E, Vedere ocluzală, arcada mandibulară.F, Vedere frontală, relație
protruzivă.G, Vedere laterală din dreaptă, mișcarea de lateralitate dreaptă pe parte lucrătoare.H,
Vedere laterală din stânga, mișcarea de lateralitate stângă pe partea lucrătoare.I,Bilanț radiologic.(Din
McGarry TJ, et al: Classification system for partial edentulism. J Prosthodont 11:181, 2002.)

Figura 32- Clasa III. Acest pacient este încadrat în clasa III din cauza prezenței în 4 sextanți a unor
restaurări extinse și necorespunzătoare din amalgam și compozit. Structura dentară este substanțial
compromisă la majoritatea dinților posteriori. Ocluzia este substanțial compromisă, ceea ce necesită
restabilirea schemei ocluzale, dar fără schimbarea dimensiunii verticale de ocluzie. A, Vedere
frontală, intercuspidare maximă.B, Vedere laterală din dreapta, intercuspidare maximă.C, Vedere
laterală din stânga, intercuspidare maximă.D, Vedere ocluzală, arcada maxilară.E, Vedere ocluzală,
arcada mandibulară.F, Radiografie panoramică. (Din McGarry TJ, et al: Classification System for the
completely dentate patient. J Prosthodont 13:73, 2004.)

Clasa IV
Această clasă (Fig.33 și 34) este caracterizată de afectare severă dpdv al localizării și
extinderii breșelor edentate, prognostic rezervat, starea dinților stâlpi necesită terapie
preprotetică extinsă, caracteristici ocluzale care necesită restabilirea ocluziei cu refacerea
dimensiunii verticale de ocluzie, și atrofia crestei reziduale.
1. Localizarea și extinderea breșelor edentate compromit sever ocluzia:
- pot fi extinse și prezente pe ambele arcade
 - compromit suportul fiziologic al dinților stâlpi, prognosticul este rezervat.
- includ defecte maxilo-faciale dobândite sau congenitale.
- Cel puțin o breșă are prognostic rezervat

2. Dinții stâlpi prezintă afectare severă:

- Stâlpi din 4 sau mai mulți sextanti au structură dentară insuficientă pentru menținere
și suport pentru restaurări intracoronare sau extracoronare.
- Starea stâlpilor în 4 sau mai mulți sextanti necesită tratament preprotetic extins
- Stâlpii au un prognostic rezervat.

Figura 33 Clasa IV. Acest pacient este încadrat în clasa IV deoarece ariile edentate se găsesc pe
ambele arcade, iar suportul fiziologic al dinților stâlpi este compromis. Starea dinților stâlpi este sever
compromisă datorită atriției avansate și restaurărilor defectuoase, necesitând restaurări extracoronare
și terapie preprotetică. Ocluzia este sever compromisă, necesitând restabilirea dimensiunii verticale de
ocluzie și schemei ocluzale. A, Vedere frontală, intercuspidare maximă.B, Vedere laterală din dreapta,
intercuspidare maximă.C, Vedere laterală din stânga, intercuspidare maximă.D, Vedere ocluzală,
arcada maxilară.E, Vedere ocluzală, arcada mandibulară.F, Vedere frontală, relație protruzivă.G,
Vedere laterală din dreapta, mișcare de lateralitate dreapta pe partea lucrătoare.H, Vedere laterală din
 stânga, mișcare de lateralitate stângă pe partea lucrătoare.I. Bilanț radiologic(Din McGarry TJ, et al:
Classification system for partial edentulism.J Prosthodont 11:181, 2002.)

A. B.

C. D.

E.
Fig.34 Clasa IV.Acest pacient aparține clasei a IV din cauza atritiei avansate a suprafețelor ocluzale
prezenta în mai mult de trei cadrane. Ocluzia este grav compromisă necesitând o reabilitare a DVO și
o nouă schemă ocluzală . A. Aspect lateral dreapta, în IM. B.Aspect lateral stânga, în IM.
C.Vedere ocluzală, arcada maxilară D.Vedere ocluzală,arcada mandibulară. E. Radiografie
panoramică.

3. Ocluzia este sever afectată:

● este necesară restabilirea întregii scheme ocluzale inclusiv modificarea DVO
● relația maxilo-mandibulara este caracteristică clasei II subdiviziunea 2 sau clasei III
4. Structura crestei reziduale aparține clasei IV de la clasificarea edentatului total
Alte caracteristici includ manifestări grave locale sau sistemice, incluzând sechele în urma
tratamentului oncologic,dischinezia maxilo-mandibulara sau ataxie, pacient refractar (care
prezintă acuze cronice după tratament adecvat).
Ghid de utilizare a clasificării PDI a pacienților cu edentație parțială sau dentați

Analiza factorilor de diagnosticare este facilitată prin utilizarea unei fișe de lucru ( Fig.35
și Tabelul 1-1). Fiecare criteriu este evaluat si bifat în partea corespunzătoare a foii. În
cazurile în care criteriile de diagnostic se suprapun peste două sau mai multe clase, se
alege cea mai complexă clasă.
Următoarele recomandări suplimentare ar trebui urmărite pentru o aplicare consecventă a
sistemului de clasificare:
1. Alegerea procedurilor viitoare de tratament nu influențează alegerea nivelului
de diagnostic.

Fig.35 Fișa de lucru folosită pentru determinarea clasificarii indexului de diagnostic protetic .

Notă: sunt evaluate criteriile individuale de diagnostic și este bifată căsuța corespunzătoare.
Gradul cel mai avansat de afectare determină clasificarea finală.
Ghid de utilizare a foii de lucru:
1. Prezenta unui singur criteriu al unei clase mai complexe îl plasează pe pacient în clasa mai
avansată.
2..Examinarea procedurilor viitoare de tratament nu trebuie sa influențeze nivelul de
diagnostic.
3. Tratamentul preprotetic inițial și/sau terapia adjuvantă pot schimba nivelul de clasificare
inițială.
4. Dacă există cerințe / provocare estetică, clasificarea este crescută în complexitate cu un
nivel la pacienții de clasă I și II.
5. În prezența tulburărilor temporomandibulare, clasificarea este crescută în complexitate cu
una sau mai multe clase la pacienții de clasă I și II.
6. În situația în care pacientul prezintă o edentație mandibulară totală și maxilarul parțial
edentat sau dentat, pacientul este încadrat în clasa IV.
 Descriere:
Locația și amploarea zonelor edentate
Ideal sau afectare minima: o singură arcadă:Clasa I
Afectare moderată: ambele arcade: Clasa II
Afectare substanțială: mai mult de trei dinți: Clasa III
Afectare mare: prognostic rezervat: Clasa IV
Defect maxilofacial congenital sau dobândit: Clasa IV

Dinții stâlpi
Ideal afectare minima:Clasa I
Afectare moderată: unul până la doi sextanti : Clasa II
Afectare substanțială: trei sextanti:Clasa III
Afectare mare: patru sau mai mulți sextanti:Clasa IV

Ocluzia
Ideal sau afectare minima :Clasa I
Afectare moderată-tratament adjuvant local :Clasa II
Afectare substanțială: Clasa III
Afectare mare, modificarea DVO:Clasa IV

Creastă reziduală
Clasa I edentata: Clasa I
Clasa II edentata:Clasa II
ClasaIII edentata: Clasa III
Clasa IV edentata:Clasa IV

Condiții de diagnostic rezervat:

Manifestări orale severe ale bolilor sistemice: Clasa IV
Dischinezie maxilomandibulară și / sau ataxie: Clasa IV
Condiții nefavorabile-pacient refractar: Clasa IV

Tabel 1-1.
Descriere ClsI ClsII ClsIII ClsIV
Starea dintilor
Ideală sau minim compromisă:trei sau mai puțini dinți x
dintr-un sextant x
Afectare moderată:unul sau mai mulți dinți la unul-doi
sextanti x
Afectare mare:unul sau mai mulți dinți la 3-5 sextanti x
Afectare severă:patru sau mai mulți dinți, toti sextantii
Schema ocluzala
Ideală sau afectare minimă x
Afectare moderată:ghidaj anterior intact x
Afectare mare: aceeași DVO x
Afectare severă: DVO nouă x
 Situații care determină un prognostic rezervat
Manifestări orale date de boli sistemice x
Dischinezie maxilomandibulara sau ataxie x
Condiții nefavorabile-pacient refractar x

2. Tratamentul preprotetic inițial sau adjuvant poate schimba nivelul de clasificare

initială.
Poate fi necesar să se reevalueze clasificarea după îndepărtarea protezelor existente.
3. Cerințele sau provocările estetice ridică clasificarea cu un nivel în cazul claselor I și
II.
4. Prezența simptomelor de tulburare temporo-mandibulare ridică clasificarea cu unul
sau mai multe niveluri la pacienții clasa I și clasa a II-a.
5. La un pacient care prezintă maxilarul edentat și mandibula parțial edentată, fiecare
arcadă este diagnosticată în funcție de clasificarea corespunzătoare; adică, maxilarul conform
clasificării edentatului, iar mandibulă în funcție de sistemul de clasificare a edentatului
parțial; singura excepție de la această regulă este cazul edentatiei mandibulare totale cu
un maxilar parțial edentat sau dentat . Această situație clinică implică o semnificație
complexă iar prognosticul pe termen lung este nefavorabil, ca atare, ar trebui
clasificată ca și clasă IV.
6. Starea de sănătate parodontală este strâns legată de diagnostic și prognostic la
pacienții edentați parțial. Acest sistem presupune ca pacienții să beneficieze de terapie și
să se mențină sănătatea parodontală astfel încât să se poată realiza îngrijirea protetica.

Sistemul de clasificare pentru edentatul parțial se bazează criterii obiective pentru a facilita
utilizarea lui consecventă. O astfel de standardizare poate ajuta la îmbunătățirea comunicării
dintre medici și terți. Acest sistem de clasificare servește la identificarea pacienților care cel
mai probabil au nevoie de tratament efectuat de un specialist sau de un practician cu
experiență. Acest sistem ar trebui de asemenea, să fie valorificat pentru protocoalele de
cercetare în evaluarea diferitelor proceduri de tratament. Clasificarea edentatului parțial,
însoțită de clasificarea edentatului total ajută facultatea de stomatologie să evalueze pacienții
pentru a primi soluția terapeutică optimă. Pe bază utilizării și a observațiilor practicienilor,
educatorilor și cercetătorilor, acest sistem poate adaptat în funcție de necesități.

Rezumat
O anamneză cuprinzătoare și un examen clinic aprofundat furnizează date suficiente pentru
medic cu scopul de a elabora un plan de tratament de succes. Dacă sunt realizate cu prea
multă grabă, se pot pierde detalii, care pot provoca probleme semnificative în timpul
tratamentului, când poate fi dificil sau imposibil să se facă corecturi. De asemenea, rezultatul
final și prognosticul pot fi afectate în mod negativ.

În particular, este esențial să se dezvolte o înțelegere aprofundată a nevoilor speciale ale

fiecărui pacient în legătură cu tratamentele anterioare și așteptările sale asupra tratamentului
viitor. Multe probleme întâmpinate în timpul tratamentului protetic fix sunt în strânsă
legătură cu factori tratați superficial în timpul examinării inițiale. Un diagnostic este un
cumul de probleme observate și cauzele care stau la baza acestora, iar prognosticul general al
pacientului este influențat de factori generali și locali.