.Prof.

Dr„ V„RANGA
Dri>N„ABAGIU, Dr„V„PANAITESCU
Dr„P.PAPAHAGI, Dr~AtlSPAS

I
Ul
A I

Editu.ra c:ERJVLA
 Redactor: Ioana Maftei Golopeţia
Consilier editorial: Dr. .Ioan Mafiei
Telmoredactate computerizată: Marina & Bogdan Bala.ci

©) Toate drepturile de editare ale acestei lucrări sunt rezervate editurii CERMA
ISBN 973--96952-3~.X
_________-,;,11111o.::m-----~----- ' ' · · - ••? •••• ,,. •• ,,~i,.••..t217: --~!t

CUPRL'l"S

<~apuJ ~;_ gdtul i:n filc--şi c,;:t,oger..e71i ..................................... .., ,.. . . ..... ... .... . .... .. .. .. .... . ... .... . 3
S.(;.heh:tu1 capuh:îi. .............. ,................................................................................................ 14
.Aspectt11 extcdor i~l. craniului ....-.......................................................................... 19
-ve:der(;; s.uperioară ................................................................................. 19
'\/t~lit:n.'t~ f}-i'.Jr1itt~rioră .. ............ ...... 'C . . . . . . ............ u-c•--·" ... ~ ................................................................ 20
·'\/ed;;::J."t':' au:ieri.oarlL .........................................................,. ....................... 21
'\jre:tJcrz~ L:1t(~I. 21.lă . ,.... ~ ........ y ............. T ......................................... ~ ... - - · ~ - - .. ~ · • · ~ - · ~ · .. • • ~ · · · · · · · .. 21
'i./edere inferioară ..... ., ..................................................................... ,. .... 25
Aspt;ctul iJ1terior al cr.:miului. .. .. .. .... .. ... .. .. .. ... ... ... .... .... ..... .... ..... .. .... .. .......... ... .. .. .. 28
Asper.;:tu! h:ited.or al calvariei .......................................................... ,.. ...... 28
Aspectul irrti:dor al bazei craniului - endobaza -.. ... .. .. ... .. .. ... .. ... ........ ......... 29
Or.bi.ta ..... .. .. .. .. ... .. ... ...... .. ... ... .. .. ... .. .. .. ... .. .. ..... .. ... .... .. .. .. ... .. .... .. .. .... .... .. ... .. .... 33
Cavitate?, J.1azală....... ... ...... ... ..... .. .... . .. .... .. ... .. .. .. ... .. .. .. .. . .. ... ., .. ............ __ .... .. .. .... . 35
Arh.itectura crarriuhri .,. ....................................................................................... 38
..... . 1 ... . 1.
c•1ll1CU aţuJ.e Cral1IU UL ...................................................................................... ,. . .. . .. . .. .
42-
Muşchii capului ........................................................................................................... 45
M.uşch.ii 1111:imic_ii. ................................................................................... 45
r•..,,· · h"' · · ._f!)
111._uşc . . 11. .n1.as11caton .. .. .. . . .. ... ... ... . .. .. . ... .. .. .. .. . ... .. . .. . .. .... ... .. ... .... ... ... .. .. ... .. ... v
tv{;_:<~chi.i z;~tu.h/ ...... ,, ...... ,..,,. ........................................ ,................................................... 55
'/~r;,;:ulari:c,;:}ţia c•\tpului şi ,gfitu1ui ... . . .... .. . .. ... .. .. .... .. . .. . .. .. .. .. ... .. .. .. ... .... .. .. . .. .. .... .. .. .. . . . ... .... 65
.. ' capul.u1.. ~•. gatuîm. .. ...... .. .. .. .. . .. .. .. ... .. .. .... . .. . ... ... ... .. ... ... . .. .... . .. .... ... 6-i_
.i".rtero.1.,1 A

Venele capului şi gâtului ................................... , ... .. .. .. ..... ........ ..... .. .... .. . 88

Limfo;ticele cap1:lliui şi gâtului... ,.............................................................. 9]
"·"ervu capului ş1' gatulUl. .. . .. . .. ... .... .. ... .... .. ... . .. . ..... ... .. .. .. .. .. . ......... ......... .... ... .... ....... ...... ... 9.::.,
'11.T •• • • A

. ,\fervH. c:nrnieni .......................................... ., ............................................... 95

Plexul. cervical .. .... ... ... .. .. .... .. . ... .. ... . .. .. .. . .. .. .... ... ....... .. ..... .. .. .... .. ... .......... 123
· Flcx1.:tl brahial. ............·..... ., .................................................................... 127
Partea cervicală a sistemului nervos autonom ............................................. 128
Vi,~cerel.e capului şi gâtului ........................................................................................... ] 34
c:~rvitatea nazală.................................................................................................. 137
/•,.p.wratul n:1astic<'!tor ............................................................................................ 140
r;,,focanica articulaţiei temporomandibu.lare ................................................... 140
:'VIrrşchii n::rn.sticatori - stuctură şi funcţie- .... •.. ...... . .. .. .. . . ........ '"".... ... . ........ 143
Dinţii ..................................................................................................... ]50
Li.J.nba .............................................................. ,. ..................................... 159
GJ-1:;n,;,:1k:Jc: c:2tvităţii bucale .............................. ,. ........................................ 162
Pereţii cavităţii bucale: ............................................................................. 167
Fa:tingele ................_................ , .......... ,............................................................. ] 74
:Esofagu:l ........................................................................................................... 184
Laringele şi aparatul vocal ................................................................................. 187
Trahea ............................................................................................................. 205
Glt,,da tiioid? . ,. . ... . ........ •,•,•1'•< .. •••••••••· a~t•<•I<• 1'-,~•~0<1• ,~~<•<ttl• •••••"••• .-, ••• ,~ .. •••••~••l'1' '111't<'r.,-•~ 70"'
,,.,,.,, •
...
i

o
ANATOMIE APUCATĂ

Anatomia topognrfică a capului şi gâtului'"'".,, .. """'"............. ··"'"".. ..." .......... ,,, .. .,. 2L2
.Regiunile capului, .. ,.... ,..,,, ,, ... ,"' """"""' " " ' " " « • """'"" ,. .•• " .. " ....... ,,., •. ,.... • . . . . , .. ,. .• 214
llegiu.nile feţei ... ,.,,,, " ....... ··'"'···· ,.,. ... ,..........
"'""""· . ., .... '" .................... .,.,. .. """·•·
Regiunile gâtului ... ,, ..... ,._. "'""''" ... ,,.,,, ""' """ ............... , .... """'""'" . se-•·· .. ··••« .. ,., .. ..
Diseclia capului şi gâtului.. ........ ., .. """""' " .............. ,, .................. .,. ... .. ......... . ...... 2:78
Anatomia viu a capului şi gâtuluL.. ' .... ,, .. ., .,.,.,,.,
,.. ,, ... , '".,""'" "'""'" .. rnoo•o,s,,o,,,,H I
.. .,.....

A:natornia radfologică a capului şi ,. .. ,, ... ""'"" "'"''"' ,,, ..... .e, ...... ,, .... ,. .. -. ... ,. .. ,,. 292
 ¼.. ..J.'

ANATOMH~ DESCR]PTIVA

CA_PllL Şl Gi\TUL
(în mo- şi ontogeneză)

CAPU , (caput) şi GÂTUL (coHum) reprezintă la Toate aceste transfonnifri sunt, in ultimă in.s.tanţfi,,
vertebrate.k inferioare, extremitatea anterioard a expresia adaptării continue, perpetuă, la condilţiiie
corpului. Prin trecere la staţiunea bipedă sau mediului intern şi extern. Prima treaptă la care de s-au
ortostatism ele formează. extremitatea superioard a realizat este cea h.iochimicr:l şi metabo/fcâ'. To-todahi,
corpului uman. de s-au imprimat genetic si s--au transmis fa mT1iaşi.
Analiza de ansamblu at
orgamzam corpului anirnafoior
inferioare omulu~ relevii că. aGeslea
- în funcţie de condiţiifo 111ediu!ui
extern •, nu au avut de a]es decât
viaţa in âpd sau aer. ac:e:,te
condiţii locomoţia sau d.eplasarna,
nu se putea realiw, dec{it prin
târâre, zbor, ihgâ sau mers. În
consecinţă., in orgamz@re;'!
rnorfologicâ şi fhncj.ionaW:
corpului acestor ani rn e,
determinată de factorii enun1er:alt.i,
a nnnat un nmnăr m.ai :redus din
legile sau pri11cipiile fo11;1eî.a1nental,c;
ale evoluţiei. Dinire ac,:srtc1-u,
esenţiale sunt: legea polarizdhi, B,
simetnei bilaterale şi a meianuwiu_
LEGEA POLARJZi-UUK
explică în organ,zarr·::-
morfofunctională a corpulwt
animalelor, aparitia extrf~mit,:itii
cefalice şi a celei opus,:, et,
extremitatea caudalăi.
Extremitatea cti:falic,r a api}rut,
s-a dezvoltat şi perfecţionat treprnt
în scara animală, din neces,tatea
Fig.1 ETAJ'E ALE FlLOGE.h!EZEI (.~chemă)
explorării mediului, câutareabninei,
fiiga de pericol Ea adăposte::;te,
dup~l cum s-~ ştie, encefâful şi
O pnvire sHccintă in filogen1:zi ne permite să organele de cele rnai special.izate, care pa-1ticipilir
inţelegem, în comparaţie cu alte vertebrate, structura impretmi\. la coordonarea tuturor funcţiilor vie/ii de
si funcţia actuală a c1cestei extrnmită.ţi la om. relaţie, adică funcţiilor de legătură dintre organism şi
IVfodifidtrile sau transfonnările produse la nivelul mediu. Funcţiile de relaţie au evoluat 1111 fi!ogen,~z:;_~ şi
extremităţii cefalice, într-o evoluţie 1nde1ugatâ, S!illt în de 1n1ptat, si până la om au devenit tot mai compkxe.
stânsă corelatie cu cele produse în î'ntregul orgamsrn. Necesitatea unei. mai mari mobilităţi 21 cap-ului a

Fig.2 PRIVIRE DE Af{8AMBLU ASUPRA DEZVOLTARH EXTREM!TATH CEFAUCE
A-B:
(;-l);
determinat dezvoltarea gâtului, seg:n:1t;1:1t1i:l de legănu-ă
dintre cap şi trunchi.
Ii-ctremitatea caudai(Î a. devenit la p<~ş.ti moto:rul
propulsiei, al deplasării corpului. Prin trecerea ia viaţa
terestră şi apariţia membrelor, acestea preiau pe lângă
funcţia de susţinere a corpului, funcţia de propulsie.
Trecerea la staţiunea bipedă a modificat total
poziţia corpului la om. De aceea, considerăm
justificată folosirea în Nomenclatura anatorn1ică
inten1aţională (NJ) a term.enilor de su.perior şi inferior,
atunc.i c-,âud ne referim Ia extre111ităţile corpului uman
sau la fon:naţiun.i.le anatomice raportate ia axul vertical.
.h .• .•.
6 I
I
B
Ş! CAUDALE (schemă)
faţa dorsală
v,,dere late.rnlă
SIMETRIA BILATERALĂ. Factorii de rn.ediu.
reprezentaţi de acţiunea mliformă şi simuJ.ta:i:iâ. a
presiunii apei şi ulterim a aerului asupra corpuîuj
animalelor în Ini:şcare, au determinat construcţia ii
organ:izarea sa pe principiul simetri.ei bilaterale;. O
secţiune a corpului în planul medio-sagjtal, îl îm1parte
in două jw.nâtăţi simetrice numite antimere. La OMT
simetria bilaterală, bine reflectată în perioaifa
dezvol.tâ'rii embrionare, se modifică trepta:t '!'n ,;11:rsulf
evoluţiei ult.erioan:. Corpul uman, inclusiv ca.pu,l şi
gâtul, sub influenţa factorilor funcţionali, a pierdut din
simetria bilaterală iniţială, prezentând asimetrie
visceralâ' şj chiar asirnetri.a pai1tlor soma:tici~.
 Asî.met1ia visceral¾! rezultă din creşterea inegală a
organelor. De exemplu: ficahd embrionar este simetric,
dar devine ulterior asimetric; există o a.simetrie de
fom1ă şi numerică (priviud lobil pulmonari) a
plămânului: emisfera cerebrală. stângă este mai
dezvoltată decât cea dreaptă_, unul din factori fiind
apariţia limb:ţjului a.rticulat. Nici părţile somatice ale
corpului nu sunt perfect simetrice, asimetria lor se
observă însă mai greu. Ea este determinată de
asimetria viscerală,
de împovărarea diferită a celor
două jumătăţi ale corpului în staţiunea bipedă de
funcţionai-ea mai intensă a unui membru (dreptaci,
:stângaci) etc.
Tot factorii funcţiona.Ii, printre care presiunea de
masticaţie inegal dezvoltată la nivelul celor două
jumă.tăţi ale arcadelor dentare, determină în mare parte
asimetria fe_ţei.
I.
Fig.3
A: S.CI·!ELETUL C/\PUUJI DE lVi.AMLFER
B: DERIVATELE PRDvffiLOR DOUĂ ARCURI BRANHIALE
(după teoria REIC1{ERT modificat
METAMERIA. Odată cu polarizarea şi simeuia
bilaterală, presiunea exercitată asupra corpului în
mişcare, a determinat - î.n vederea unei mai bune
funcţii de deplasare -, construcţia segmentară sau
metamerică a. acestuia Fomiaţiun:ile an.atomice din
coustituţia sa se dispun ca nişte felii sau segmente care
se urmt-:ază una. pe alta, numi.te metamere, cum sunt:
vertebrele, coastele, nervii spinali, arterele intercostale~
În cursul embriogenezei, cu excepţia tubului digestiv,
met1uneria primitivă a son.1.itelo:r, m.iotoamelor,
sclerotoamelor, neurom.erelor, se observă evident.
7
Ulterior, printr-o specializare foncţională progresivă,
metameria primitivii' şi secundara~ se modifică tot mai
mult, iar în unele părţi ale corpului chiar dispare (e;r,_
musculatura scheletică). Dispariţia metamenei
constituie un prng-res pe linia evoluţiei. La om, a
dispărut complet metameria capului şi. membrefor. Ea
se mai păstrează parţial ia nivelul trunchiului.
Legea polarizării ca principiu. de orgaJJ!izarr;,
morfofuncţională a corpului animalelor, explică aşadar
modul de formare şi factorii care au determi:rrn.t
dezvoltarea extremităţii cefalice şi caudale.
Analizând evoluţia filo• şi ontogeneti.ct"i 21
EXTREMITĂTU ·'
CEFALICE, se constată că nu toat.e
animalele care au extremitate cefalică. prez,intă. şi.
craniu. Din acest punct de vedere, m analo-mia
comparatâ; ele sunt clasificate în. ACRANIOTE şi
CRANIOTE. Lipsa craniului ]a anin1alele di.n pri"ma
p~.1ţial de E.REPCTUC)
c.ategori~'; este determinată de stadiu.I rndu s ,k:
dezvoltare a sistemului nervos.
CRANIUL (cranium) apare pe treptele; super:iroare
ale evoiuţiei, componenta sa cerebrală sau
ne-urocraniul fiind o achiziţie proprie vertebratelor. La
acestea el capătă caractere noi, condiţiomite de
dezvoltarea tot mai complexă a encefufol.uj şi
specialiu.i.rea organelor de simţ de la acest nivel, de,
tipul de hrană, iar la oin, pe, lângă acestea de trece;rr;a
la ortostati,~m şi dezvoltarea limh~juJui mi1cullat
 În dezvoltarea filo- şi ontogenetică, craniul
străbate trei stadii, observate ~i în dezvoltarea
ontogenetică
a craniului uman: STADIUL
MEMBRANOS, CARTILAGINOS şi OSOS. Craniul
cartilaginos apa.re la peşti, fiind u.mn.it
CONDROCRANIUL PRIMORDIAL. EI este format
Fig.4 FALCA INFERlOARA LA RE.PTILE
din capsula cerebrala~·care va îngloba ulterior capsula
otic,tce adăposteşte receptorii vestibular (echilibm.l) şi
cohlear ( auzul), capsula optică în care se află
rect::ptornl vizual şi capsula nazală cu. receptorul
olfactiv.
Dat01i.tă creşterii vi.tezei de mişcare, în consecinţă,
datorită creşterii presiunii apei în timpul locomoţiei,
tot la pe~'ti (peştii osoşi), apare şi craniul osos. La
aceste vertebrate lipseşte însă gâtul - segmentul de
l.egătură cu trunchiul-, în. schimb, este foarte dezvoltat
Oj"'Jaratul branhial. Piesele schek:tulu.i branhial se
, ruticulează intre ele şi totodată direct cu craniul prin
Fig.5 FALCA SUPERIO/\R<\ Şl INFERIOARA LA BOVJN1?,
atticufaţii mobile. În ceea ce priveşte dezvoltarea
cr:an.inl.u.i. osos, bolta craniului sau calvaria sa va fom1a
în cea mai mare parte prin oase de investi_ţie (osificare
de:smală), iar baza craniului prin oa.se de substituţie
(osificare encondrală sau pe model cartilaginos),
Trecerea la viaţa terestră şi schimbarea Tipului de
hrană, care printre altel.e, sepru:?f aproape total aparatul
respira.tor de cel digestiv ~ cu ongme endoJ.ennală.
comună. -, se fo.soţeşte de n.oi transformări la mivefo}
extremită.ţii cefalice. Totodată,
dezvoltarea en.c~falului
şi perfecţionarea organelor de simţ de fa niveitul
capului, la păsări, reptile şi mamifere, precum. si
cerinţa unei mai rnari mobilităţi a capului, îu vederei::\'.
explo1:ăr.ii rnediului şi integră.rii în
mediu, deterr11il1ă a.pari.pa ş11
dezvoltarea gâtului. El se fon1n.e.r1zi:t
atât pe si;iama somitelm cervicide,
cât şi din materiai.uJ 3.rcimlo,
branhiale.
în acest cadru, tTec,~rea tn;ptat~
la forma Şl!
'LJel'llal
ro-hitectura craniului şi gatului fa
om este un proces coiuplex. Nefijud
a.ici focul prezentării întregii
filogeneze a acestor părţi alt)
corpului vertebratelor, ea fiind
sm·ci11a anatomiei cmnparate, ne
vom li.mita fa analiza transformiîrilor produse ha
trecerea de 1a reptile la mamifere şi de la :rmnnifore fa.
om. de la poziţia patrupedă la ortostatism. As,;.east.a şi
toţi factorii subliniaţi mai sus, ne vor face să înţelegem
saltul caliiativ realizat 'in organizarea anatomică'. şi
:fimcţionali:i' a. capului şi gâtului Ia om. Primu~ :!>aît
calitativ în evoluţ:ia c:taniulu:i. se realizează 1.11 trecerea
de la reptile la marnifore, iar al doih~a fo tre.;;erea fa.
crnniu! uman. Aceste ttansform.ări se vor inţeleg(;') 1.nai.
bine, dacă iniţial se descrie alcătuirea craniUifoâ fo
mamifere.
NEUROCRANIUL (neurocranium) mamiforetor
este alcătuit din trei părţi; posterioară, mijloci,;: ş:i
ante1:ioarâ.
Partea posterioare/ este fonnată de bazioccipifa/,
later?J de exoccţryttal, iar posterior spre bollta craniulu1i
de supraoccipital.
Partea mijlocie situată ros{-raJ de pret:e-de1.1lta este
alcătuită din bazis:fenoid în partea b.azală, alisj(m.oid ,.
ce corespunde aripilor mari ale sfenoiduh1i. - lateral., şi
de parietale la nivelul calva:riei.
Partea antertoartf' este formată la rândul' si•iu d.e
presjenoid pe linia mediană a bazei crlilli1.dui,
orbito~f'enoid - corespunzând aripi.lor mici afo
sfonoidului •· situat lateral de presfenoid şi de f'ttmtal
I.a nivel.ul. calvarieL Prill sudarea hazisfenoidu1ui şi.
presfenoidu1ui se fonnează oorpu1 osului sfenoid • şau~
tun:·..ească şi fosa glandei h.ipofize.
Vasele şi nervii cerebrali trec spre cutia. cra:ni::ani.
şi invers, prin partea bazală a doufi fisuri s.itu.ate 1111tni
cele trei părţi 1:nari ale neurocraniului, una ţx;sterdo~di
şi alta anterioară.
. fo cursul dezvoltării, FISURA POSTERIOAR„A,
dintre partea posterioară şi mijlocie a. ueu.roe-rnniuhii.
 se subdivide datoritii incorporării la nivelul st.fo, în
neurocraniu, a capsulei otice sau labfrintice, ill care se
află părţile componente ale urechii interne şi medii
Capsula. oticâ va da naştere Ia oro pârJii pfeîroet.ve şi
1nastoidhme a omilui temporal Dfo subdiviziu:r1ea
posterioară a acestei fisu.ri se fonneaz:ă gaurajugularcl
(foramen.jugulare) prin care trec nervii: glosofaringian,
vag, accesor şi vena jugulara internă. Pe trepte
inferioare, ultima pereche de nervi crrmieni era
reprezentată de nervui vag. Ulterior, sunt incorpornţ:i,
odată cu participarea sderotomnelor occipitale la
form2isea craniul ni, nervii spinali, din care iau na,'>tere
n.accesor şi 11.hipogios. Din subdivi:dunea fismii
posterioare situaw: intre capsula otică şi alisfonoid ia
:naştere: gaura ruptei' (fora1me11 fa.cerum), care se
inel.ude ulterior în alisfon.oid; canalul carotidian şi
desp:rius din gaura rupta orificiul n.rnam:hbulrn:
(foramen ovale); foramen spinosurn _pentrn artera
meningee medie. La reptile, capsula oticâ, are poziţie
lateralâ şi se află superi.or de articulaţia fălcii
inferioare cu crauiul, iar timpanul are o poziţie
aproape verticală. în schimb, la mamifere ea se
dep!aseaz~ fiind .indusâ ii:1 baza Gnmiului şi după. cum
g„a amJntit form.ează partea pietroasă a temporalului
Ti.mpanuJ la rânditl său nu mai are poz:iţie verticahî ci
o blid( şi este situat inferi.or de planul fosei
mandibulare a tentpornJului.
Prin FISURA ANTER!OARK cuprinsă' între
partea n11jiocie şi ante:rioaiă, adidi. int1:e ahsfon.oid
(aripa rnare) şi orhitosfonoid (aripa nuca a notocordului i:.e formează cartilajele paracordcde
sfi~noidului), piirăsesc cnmiuI nervii motori ai globufoi
ocular: ocuJornotm:, trohlear, abducens şi nervuJ
oftalmic al trigemenului Ea devine ulterior .fisura
orbitaldsuperioard(fî.ssura orbitahs superior) şi din ea
se va separa orificiul nervului nmxilar (foiamen
xotundum). La reptile, toţi aceşti nervi împreună cu
ga11gho:nu1 trigememului (gangJion t:rigemi:nale) şi artera
carotidă internii se găsesc intr~i.m spaţiu lateral
ext:racnmian, nuniit cavîto:tea epiptericâ: La nw1n:i.fern,
el se \'ncorporea:i-::â în craniu ceea ce e;:xplică apariţia
fimirii, a orificiilor sau canatelor prin care aces'te
formaţiuni străbat baza era.ni.ului. Trecerea la cn1niu.l
rnamiforelor se observă iot atât de bine prin a:nali:,,~a
orificiilor de ieşire ale nervilor oculomotori,
trigemei.:mîui şi facialului, acesta din urmă, ca şi
n.vest:ibulocohlearuI fiind. inchrşi îin pereteJe capsulei
otice.
CRANIUL VISCERAL (viscerocrnriium) 11-1
nal'tere din mezenchimul arcn1 ai branhial l
(mandibular) şi n (hiodian). Falca in:forioară la reptile
este fonnată din oasele: dental, angular, coronoid,
gonîaI. Ea se articulează cu craniul pnn articufat,ia
rnobi1ă dtn1:re articular şi osu! cvadrat. Prin trecerea la
mamffen;, osuI cvadrat devine nicovala (incus), iar
osul articular va fonna ciocanul (malkms), deci douii
oscioare ale nrechii medii. Scdriţa (stapes) se fonnet:1:âî
din extremitatea superiomă a arcului II - inelul, far
talpa din pereteIe capsn.lei iabfr.intice (otice). OsuJ
dental se va :,-ffticula cu pm:tea sc11.mJ1rwasa
temporalului formând articulaţia temporomandib,,flar/1
a mamiferelor. În ai::elaşi timp, articulaţia dintre <l•î:isd,::
articulare şi cvadrat sau a falcii u1fo1:ioru:e a reptilelor,
devine la m.amifo:re articulaţia dintre ciocan şi
nicovala; două oscioare ale urechii n1edii (ve:â fignrn,
3).
CRANIUL l)}\AAN se dezvoltă (·fo1 oase id!.<;
subst:i:tuţ,ie (de înlocuire) şi de investiţie (de acoperfre).
El se fonnează din mezenchirnul axinl cefalic.. ce
continuă pe cd al trn.nchinlui. şi St;~ întinde s1i:pe:rior
alături de notocord până la partea posterioară
viitoarei şei turceşti.
/\ceastă parte a NEUROCRJ\NIU
(neurocraniuru) reprezintă SEG!\1ENTUL COPJ)AL,
mai vechi 'iu filogeneză, di; unde şi de:m.n:nirea sa ,;,k;
paleocranium. Ant\-:crio:r de el se întinde SEGMENTUL
PRECORDAL. În P<Îrţile laterale şi superi.oare, dim,
meze:ncliimul subectodermal se dezvoltii bohacratiiuh,i-
sau ca/varia. fofori or, rnezench.imul cefalic: se CtJli1tiJ:m;\
cu cd al arcurilor branhiale. Segmentul crn,dal şi
precordal al cond.rocnmiului vor forma baza c:raniuh11.
Segrnentul cmdal are o parte segmentatli situatii
posttwior şi alta iiesegment.ată, rniteric,r ş:i late.tal. D;K,
mezenchimul pd1-ţil segmentate situat în
(cmtilago paracordaH s) şi ffte<.han, intre ele,
bazalei; ce corespunde bazei occipitaluJui. Difl
ca..-t-iJtţjde · paraconfak ce se prdunges.c in diî·ec.::ie:
dorso-laterală se formeazii pdrţile latef'ale
(exoocdpitale) aJe osului occipital, pe J'.Hll'tea
inforfoară, fom:i.ându-se condilii occipitaii. Ele sunt
li.nite posterior de o lamă cm·tilagi1:1oaS<lÎ rnedi.ana di.iii
care se fonneBzâ part..ea scurnnei 01:cipital.ului s.1!tuatil
sub linia nuca.tă superioară. ÎHtre aceste trei părţi ah,
osului se gL1seşte gaura mare (foramen magnu:rn) J:
occipitalului. Partea ne8egmentatd a se;gment,1]u;,
cordal al condrncrnniuiui este forma.tă cap:--rda
otid(
Ea si;;: uneşte latern~ şi dorsal cu placa parieraJ'a;
iar medial, cu placa bazală. Din partea ei :anterfoadi
acoperă' n i.covala şi extremitiâ,;;a
pleaca'. o (;rea:sti ce
Gartihjului. Mecke], care in final va forma i'.egmen
(ympani. Capst:da otică va da naşten.1 părţii pi,-Jtroase:
(stânca) şi inastoidionc., a ooului tompornl.
Ca topografie generală, partea segmentată iI
segmentului cordal ai condrocraniului fornicaz.fi
regiunea occ1pitalâ; iar cea nesegme:nta:til. regiunec
otic~c-t.
 Segmentul precordoJ şi cel mai î.ntins aî Partea a.ntt1rioară
a segrnentu1uir
cond.rocrnn.iului, tnai recent 111 filogeneza, de unde şi constituie regiunea etmoidalâ a condroc:rani.ului.
de1mmin~a de neunH:raniwn, contine două forrn~ cuprincfo capimla. trnzaîă, cu schiţa GartîiaginoasR 11

Fig G CRANIUL l'R!lvlOJff)JAL - ţt.hem.'i (Jupii /vlCLAtU\)

paralele, numite cartilajele irabeculare (cartilago etmoidului, a co:rnetului naz.al inferior, carvi
ixabec:dari.s). Acestea se vor uni pe lini.a rinedianii, dai septodorsaI si Ci:ll'tihvele m1c1_
!..,,,;, '111in> P:JP Jf;,,.(d·1·1;nf}c·e1•,r(fi")s<·a
,(,~,-,I~!- ~A e..;,,_,,,.,_ ,
't..; - . '",/
1;,f ~
}1.vno.n},,,n;,,1;,,1
t-" j-_,,.
...,,~11 , u, DC 1. ·~l r_._Jy ~Jif..ţ~,h.:1)'•
l}o
'c,..r
/;.. Ce!e dîn unnă (cartilaju]
pe mmgi.niie crn,ne-cm,et,1i lateral dhe o a.lare niici)
preim1girc nmnită anj7a iemporal.-t; ce va anpa veziculeior optice
mme a sfonoiduhti (alisfenoi.d}. Fiind situatii pe 1.m forman;a cn:m.iul.uL ele se sc!evol/ca

Fig. 7 CRANIUL PIUMORD[AL (si;idiu ma.i avan.sat)

plan i11forior hazei craniului, ea delimitează cu dura î:nvehşu1 nervului opHc. Globul ocufar se sin.1.ea:âi în
mater cavitatea epipterică. în care st~ află gaughomd cun,ul dezvoltării in cele două cavităţi osoasi'i
trigominal şi prin care trec spre orbită nervii motori ai crnniuluj nu.rrâte orbite.
globului ocular. Antetior şi tot în direcţie laterală, de OASELE FEŢ'EI (ossa faci ei) iau m1.ştere, din
pe marginea trabeculelor pleacă o rută pxeh:mgire mezenclrim.ul ~trcurilor branhiale l şi il Din arcul J: se
numită aripa orbitală, din care iau naştere î.ntr-o parte formează: mandibula, osul maxi.iar, rnml pallii.tin şi ostill
şi aha aripile mici al.e sfonoidului. Sub ele se afla: zigomatic. Thn arcul. H se dezvoim. coarnele mid aJ'ie
fisura orbitală superioară. osului hioid. La tl,rmare.a hioidului participă şi arcul
Această parte a condrncrmi.iuh,i forn:.ea:âi IH branhial.
regiunea orbitoternporalâ~
 O:~·ul htoid se studiază odată cu oasele feţei buzele şi obr!\jii La 1rivelul cavităţii bucale- are loc
dato1i.tă dezvoltării ş1 legăturilor sale ru1atomo- articularea sm1etelor produse de laringe ~ fu:t1cţie

Fig.8 · C..'RANIUL LA NOUL NAS.CUT

haşurat - oase de substltuţ.ie
culoare de:;,ţ,11:isă - oase de inve.~tiţie
.. vedere laterală -

fhncţiona1e strânse pe de o parte cu· aparatul specifică omului. La acest nivel se formează
masticator şi pe de alta cu aparatul vocal. El se consoanele: palatale, linguale, dentale şi labiale, fără
solidarfaeazti cu baza craniului prin formaţiuni. de care nu este posibilă'. vorbirea normală.

Fig. 9 DERIVATELE OSOASE ALE PRIMELOR DOUA ARCURI BRA.NI-ITALE - Vedtlre laterală (după A.."IIBY)

ligamentare şi musculare şi constituie în acelaşi timp

un suport mobil atât pentm musculatura limbii şi
planşeuluibucal, cât şi pentrn. aparatul vocal. Din
punct de vedete funcţional, acest singur os mobil al
regiunii anterioare a gâtului, stă î.n slujba masticafiei,
deglutijiet, şi a. limbcgului articulat. În limbajul
articulat. int0:rvine nu numai larbigele, care emite
sunettd faringian - esenţial în fonaţie, ci şi părţi .
componente ale aparatului masticator, ca: articulaţia
temporon1ru:l.dibulară. limba, vălul palatin, dinţii,
Primele două ar'-''Uri branhiale 1m pmt.icîpă numai
la formarea pieselor osoase ale feţei, ci şi a
MIJSCULATURII CAPULUI. Din. mezodermul
primului arc branhial ia naştere musculatura
masticatoare, iar din al doilea musculatura mimicii
care prin participarea la exprimarea stărilor psihice,
capătă din punct de vedere funcţional valenţe specific
umane.

11
 CAPUL · cu ·cele două regi:nni distincte
.. . °"'l;.1
reprezentate de CALVARJA şi FA TA, are Ia om o
formă aproximat.iv sferică, iar funcţional ~ o
comp011e11tă somatică şi alta viscerală. Aceasta din
urmă, exceptând organele de simţ, cuprinde cavit.atea
nazală şi bucală, p-ri.mele organe ale aparatului
respira.tor şi digestiv.
Forma capului la om. se conturează nu numai :tub
influenţa dezvoltării mari a encefalului, ci şi a acţiunii
muşchilor craniomotori şi a forţelor dezvoltate in
procesul masticajiei.
Mobilitatea crescută necesară capului, a
determinat apariţia
gâtului şi a imprimat în cursul
evoluţiei o anumită structură articula_ţiei
cmniovertebrale. În aceai.Jtă. articulaţie capul stă pe
coloana vertebrală întM.tn echilibru instabil, dar fără
consum mare de energie musculară. Articulatia
craniovertebrală este o pârghie de gradul I; în care
punctul de sprijin îl reprezintă masele laterale ale
atlasului, rezistenţa - dată de greutatea capului este
situată anterior şi forţa - reprezentată. de muşchii cefei,
posterioI. Deşi braţul rezistentei este ceva mai mare ca
al forţei, capul este menţinut în poziţi.e fără efort mare
din . partea muşchilor cefei, datorită aparatului
ligamentar al articulaţiei şi al ligauientului nucal. La
patrupede, dată ftind poziţia diferită a capului, se
·realizeaz~î economie <le energie musculară prin
Fig. JO DEZVOLTAREA M.UŞCJ~IlLOR CAPULUI ŞI GĂTllLTJI m-xn
nurvî cra-nieni (dupiî M.CLARA)
prezetl:ţa. unui ligam.ent nu.cal mult mai gros, Jnai
puternic. Articulaţia craniovertebrală, Îl1 eta,_jul ei
superior • atlantooccipital, este de tip elipsoidal, cu
două grade de libertate a mişcărilor. În etiţjul inferior
atlantoaxoid:iru1 este o articulaţie de tip trohot.d, deci cn
un singur grad de libertate a mişcărilor - în care se
realizează rntaţia capului. Prin sumarea mişcărilor
celor două, articulaţii, articulaţia cra:niovertebrală
devine din. punct de vedere fimcţional o articulaţie de
tip sferoidal, cu trei grade de mobilitate. Sfera de
mobilitate a capului se măreşte însă prin asocierna
mişcărilor coloanei cervicale.
Acţiunea nervilor craniomotori asupra sferoidului
cranian îi influenţează forma. până în stadiul său
definitiv, când sindesmozele şi sinc-,m1drozele d.evin.
sinostoze. În egală măsură la realizarea formei
definitive, a arhitecturii şi structurii craniului definitiv,
contribuie aparatul masticator (vezi ap.masticator).
GÂTUL se · formează din ptmct de vedere al
dezvoltării din materialul celor opt semite cervicale şi
din cel al arcurilor branhiale. Formaţimnle derivate dîn.
somitele cervicale alcătuiesc componenta sonuiticd' a
gâtului, iar cele cu origine în arcuril.e branhiale ~
componenta Vi8ceralr:r.
Părţile scheletice, respectiv vertebrele cervicale au
fost descrise (vezi coloana vertebrală). Este tot atât de
necesară o privire de ansam.blu asupra dezvolt(1rti
musculaturii gâtuluij componenta cea mai bine
reprezentată a acestui seg111ent al corpului.
· Muşchii gâtului au două ortgini principale: din
miotoamefe cen1icale şi din mezodermul arcurilor
branhiale. Mez:-odennul sor.nitelor occipitale dă naştere
muşchilor limbii, inervaţi de n.hipoglos.
M.stemodeidomastoidian şi m.trapez pn.win din
materialul inervat de n.accesor şi din
rniotoamele cervicotoracice inervate de
1111.cervicali. Din partea posterioară a
miot:oamelor cervicale . iau naştere
muşchii cefei, fapt dovedit de inervaţia
lor. Muşchii prevertebrali ca: m.rectns
cap:i.tis anterins, m.longus coUi şi
m.longus capitis provin d:in prelungirile
anterioare ale miotoamel()r cervicale.
fiind inervaţi de ramuri ale plexuJui
-/1/, /7aţOe.z cervical. Tot din miotoamele cevicale
·sc-q,o,zla. se dezvoltă muşchii scaleni. La
vertebratele inferioare musculatura
anterioară. a trunchiului se continuă.
neîntrerupt şi l.a nivelul gâtului, până la
mandibulă. La gât ea fonnează aşa~
zisul sistem drept al gâtu.lui. La
mamifere sistemul drept al gâtului se
fragmentează formâ.nd:
m.stemotiroidian, m.omohioidian şi
m.geniohi.oidiau. Toţi aceşti muşchi se înt:âlnesc şi la
om şi provin din. primele trei miotoame cervicale. Prin
urm.are ei sunt inervaţi de ramurile n.ervilor cervicali
1-3 prin intermediul rădăcinii superioare a ansei
cervicale provenită din n.hipoglos. al cărni traiect îl
împnunută., dar de care se despart &'Pre a forma ansa
cervical.ă(ansa cervicalis). Din arcurile branhiale se
12
fr,nneazâ unnătorii muşchi. Din arcul I se fom1ează
rnasticatori, m.milohioidiau, pântecele anterior
ai m.digastric, m.tensor al vălului palru:i:n şi m.tensor
al timpanului. Toţi aceştia sunt inervaţi de n.trigemen.
Din arcul II iau naştere muşchii mimicii de la nivelul
capului, m.platysma, m.ridicâtor al va1uluÎ palatin ,
m.stilohioidian, pântecele posterior al m.digas!ric şi
m.scăriţei. Din arcul m provin: muşchii constrictori
superior şi mijlociu ai faringelui şi m. palatogios,
inervaţi de n.g1osofaringian. Arcurile branhiale IV şi
V dau naştere: m.constrictor inferior al faringelui ş.i
nmţ~chîlor laringelui.
VISCER.ELE CERVICALE, inclusiv glandele
endocrine de la acest nivel (tiroida, parat1roidele) şi
rMăcina limbii, se formează din materialul arcurilor
branhiale.
Este necesar să menţionăm insă că, o serie de alte
viscere, care în stadiul definitiv se află în cavitâţile
tnmchinlui - tornce şi abdomen-, în stadiile iniţiale ale
dezvoltări.i şi-au inceput edificarea din n:tateria!ul
cervical. În primele faze, cordul şi pericardul şi-au
inceput dezvoltmea i'n rngiunea cervicală. Asa se
explică inervatia corduluj de către nervii card.iad
sirnpatici, cu o.rigine 111 lanţul ganglionilor simpatici
cervicali şi a fibrelor parnsirnpatice cu origine din
partea cervicala a nervului vag. Din endodermul pflrţii
anterionre a pru1gii a treia bnmhiale interne ia naş1\~re
mugurele timie_ l'vfoten din m.iotoamele cervicale
3,4,5, participii la formarea diafragrnci, care coborând
13
la limita dintre torace şi abdornen î:rage după sîne
n.frenic, cu origine în ramurile anterioare ale nervilor
spinali cervîcali 3,4 şi parţial 5. Chiar prima schiţa a
stomacului se formează în regiunea cerrvicalâ, unde
realizeaza contactul timpmiu cu nervul vag, care ii
asigură inervaţia secretorie şi motorie.
Toate aceste organe au parâsit în cursul. evoluiiei
lor regiunea cervicală, prin aşa#numitul proces de
"DESCENSUS" visceral. Propriu-zis nu este vorba de
o deplasare activa a acestor viscere spre tor-ace şi
abdomen, ci de ritmul mai rapid de de:zvoltare al
pereţilor trunchiului (somei), în comparaţie cu cd al
organelor. Creşterea în lungime a trund:riu!ui iJJ.lT-un
ritm mai rapid determină prnc,:::sul con1plex de
d.escensus visceral.
În stadiile timpurii aîe dezvoltării, gâtul a avut şi
el o cavitate seroasa, reprezentată de pattea ct:falică a
celomului intraembricmar, C?..re participă la fi)rniarea
caviid_ti,i pericardice. În stadiu] definitiv prm
coborârea cordului şi perfoardului, gâtul, ca de altfel şi
capul, rănuîn părţi ale corpului iipsite de cavit,i:ţi
seroas1;:.
TRA.NSFOR RILE FILO- Şl
ONTOGENETICE fa nivelul capului şi gâtului -
trecute succint în revistâ -. pennit înţelegerea
ratioanalâ a fonnaţiuni.1or anatomice, care suh
caracterul lor FUNCTIONAL şi APUCAT, vor fi
prezeHtate 111 pagi11ile care urmează.
 Studiul arnănunj1t al scheletului capului se impune
cu precădere faţă de studiul scheletului altor regiuni,
prin aceea că fără cunoaşterea snportului osos, nu
poate fi înţeleasă frmna şi dispoziţia pă1ţilor inoi,
proporţional mai reduse, ale acest11i segment al
organismul ni.
În alcătuirea scheletului capului, nomenclatura
internaţionala anatomică (N. I .A.. ), descrie:
~ oasele craniu.lui (ossa cranii) reprezentate de
occipital, sfenoid, temporal, parietal, frontal, ettnoid,
lacrimal. nna!, cornet nazal inferior şi vomer„ alături
de
- oasele}?ţii (ossa faciei) n:prezentate de maxilar,
palatin, zigomatic, mandihulă şi hioid
Craniul (cranium) sau scheletul capului,
,dd.frnieşte partea superioară a scheletului axiaL de care
'i'Hsi:i., adaptarea lui Ia ftmcţii speciale îl fa.c să se
deosebeas:ca profond. acest fel, odată cu dezvoltarna
encefaJului, porţ:iunea superioară a tuhu!ui neurat la
nivelul craniului s-a d.i.forentiat o cavitate osoasă care
îl conj:inf-1 şi să-l prot(:jeze numita neurocranjmu
(cranium cen;brafo( Cutia craniană abîtnitâ din opt
oase dintre care patrn sunt neperechi şi pa.trn perechi,
are forma un.ai sagital cu. polul mai mare, situat
posterior, cu o capacitate in medie de cca.J 500cm'. l
se descriu o p,uie superioară ca/varia (calvaria) sau
bolta cnmiului şi u.na inferioară sau baza cn:mtului
(basis cranii). La fonnarea bolţii craniului pmticipâ
scuarna :frontalldui, parietalek scuamek tcmporaieJor
şi scuama occipitalului_ Baza este aJcătuitti. din parţi ie
orbitale şi partea nazafa a frontalului, etm.oid, sfonoid
şi xestuI componentdox oaselor tt;mporale şi ale
occipitalului.
În partea anterioara sub neurocraniu este strÎ<lJS
sudat un masiv osos fhnnat de oasde fr;;ţei. Acestea
sunt repreze-mate de un nmnar de 14 oase care
participă în rnai mare sau mai mică m~îsura: la
delimitarea unor cavităţi î.n care sunt adăpostite
segmentele periferice ale unor organe de simţ
( cavităţile orbitale şi nazale). Dintre cele 14 oase
vomerul şi mandi:bula sLmt impare. Singurul os mobil
este mandibula, dar oaselor feţei trebuie să li se
adauge hfoidu.1 care şi eI este impar şi mobil.
Din punct de vedere embriologic oasele feţei se
pot împărţi în două grupe. Prima grupă, pe care N.I.A.
termen neadmfa de NJ.A.
14
ataşează oaselor craniului, se dezvolta din craniul
o
primordial. Ultima grupă, reprezentată de maxilare,
zigomatice, palatine şi mandibulă provine di.n
materialul arcurilor branhiale şi asigudi la nivelul
segmentului iniţial al tubului digestiv procesul de
masticaţie (aparat-ul dentoma„âlar) fiind de aceţ;,:.1
denumită şi caraniu visceral (craniu.m viscerale/.
Trebuie să se remarce că la akâtuisea cavităţilor forei
participa aproape în egală măsură si o<l'sc ak:
nemocrnniufoi aşa că. stricta Jor s:eparnre apare
oarecum jusbficatit Poziţia bipedă, rnoduI de hrani1,
dezvoltarea limbajului articulat sunt elemente care au
dus la dezvoltarea encefaiuluj şi deci a cutiei craniene.
Botul de la animale t.hspa-re, iar crnniu! visceral este
,t~ezat sub cel neural, fard sii-1 mai depăşeascit î"n
part:~a anterioară şi apare bfiibîa care este specificii
omului. La om craniul este aşezat perpendicular
coloana veiiebralâ.
În dezvoltarea sa.. G'-raniu! trece prî11Jtr-o scmrtil
perioadă pdrnordialâ m.embnmoasâ in care apare ca o
capsulă m.aenhixnatoasa in jumI encefalului, cfo1
profundă a acestei capsule unnfu:id să se di vez.e
'1l'~"'i"'1'~1f",.., c-ere-l,ra
.JE 't.r.t-.,,:_ ~ţ.5,~-t __ 1J e, Lf ..n .,;1·n
s3-c, yli,.
~ . it a 'n
1 a·-'1n;~,1'-' u" \l!T_n
1..~.~. (-<: ~._. . ., .f""()"1"'Ll"Jt'.''
,.__, 0 ~
i:. , _,.,',-~
bazei craniului apare un proces de cond.rificare, care
reprezintă un nou stadiu de dezvo!tari;; -
_p-rirnordiaI cartilaginos. Cm1drocraniul suportă creierul
si1uat deasnpra lui si protejea.:d1 urechea internă şi
nasul. h1 alcătuirea Iui intră o porţiune posterioară. sau
regiune cord.ală (paleocnmium) şi una anterioară
prncordafa ( neocranjum) Din partea segn1entan~ C
posterioară a regiunii cord ale se dczvohâ cea 1na.i mme
parte a osului occipital reprezentatkî de bazi, exo• ş,
supra.occipital, care circumscriu gama occ.ipitaJă.
partea nesegmentară, anterioară a aceleiaşi regiuni
cordaîe se dezvoltâ capsula auditivă care va genera
stânca ternpo:rn.Iului, Din segmentul precordal se
dezvoltă cea mai mare parte a craniului, care
adăposteşte creierul anterior şi care ::-,re raporturi cu
capsulele nazak: şi. ale veziculelor optice. Procesul de
condr.ificare este aproape complet în hma a HI-a când
începe ultima etapă în dezvoltarea crn.n.jului
reprezentată de stadiul osos definitiv.
Oasele craniului care se dezvoltă în cartilaj (prin
osificare encondrală) munite şi oase de substituţie sunt
reprezentate de occip1tal (bazi, exo şi supraoccip:ital}
cu excepţia porţiunii din supraoccipi tal situată
deasupra liniei nucal.e superioai-e; de osul pietros, ba.zi
şi presfonoid, alisfenoid (partea medialâ a aripei· mari
 şilam? :att:rm a apofizd pn·rigoid0), urbitosfo1wid sinusurilor paranazale. Dacă suturile se închid prea de
(aripile ş1 îazal infor10L Restul
1 timpuriu, craniul va rămâne de dimensiuni mici
oase.lor .-ran; nt ua:r.
1 ,uemh a1.t1 sau de (microcefalie). În alte cazuri, presiunea intracraniană
investitu (o\ifi;;;arc 1fosrnaH1L crescută la oopii, dctennin.â răm.anerea in un:nă a
O I, nuJte puncte de procesului de osificare şi suturile fiind deschise mult
osifica, ;i re]. t(/.a.,ntat: u.c nn >mtm dublu pentru frontal
1 timp penn1t creşterea enormă a neurocrnniului
fapt cere explkâ c>.,stenţa lm.ei snturi medio-frontale, (hidrocefaHe).
un cerlirn pentni fic~care pariet<:11, mml pentru scuama Craniul considerat ca intreg are o mult mai mare
ten1po1„lului, altul pentru scuama occipitalului de î.1:.11portan.ţa decât aspectul particular al oaselor care îl
dea:-,upra liniei nu cale superioare (osul interparietal) şi alcătuiesc. Cu toate acestea, pentrn o mai uşoară
centrii s:eparaţi pentrn partea laterală a aripii mari a înţelegere a ansamblului, vor fi expuse sumar
sfenoidulu1 . componentele principale ale fiecârui os în paiie.
+1l'e r:Jc-ih:dcsc :a,:,.ms,creni.ul sunt în cea OCCIPITALUL (os occipitale) prezintăin centrul
mru n1;re fond fonnate lui gt1ura occipitalâ mare {foramen occipitale
de drn1:i (te te:\ut -')f/'i'! c:-c:--rn.·pact: tabla externâ•' m.agnum) care este limitată anterior de partea bazilara
(]amin. ,;xL tabla interna· (lamina (pars basilaris), lateral de pdrfile laterale (pars
.i11terna\ HI?· : czîstentă. Tabla internă lateralis), iar posterior de scuama occfpitalului
prezur d c.1 ~'r10ase (sulei arteriosi (squama occipitalis).
ct V, {impressiones SFENOIDUL (os sphenoidale), situat în centrul
, ;JJralia), ultimdc bazei craniuJ.ui are fonna unui fluture cu aripile
fifod dete , : rerelor cc.rebrak, intinse;J. Corpul (corpus) prezintă în interior c.avităţi
Intre cele d9n::1 table se ;xăseşk, ;esut osos spongios pneumatice reprezentând sinusurile sfenoidolc (sinus
nutnit d1plo, (d:iploe1. i\ 1 :,eruJ ,.::x•)rcitiîin dezvoltarea sphenoidalis). Dintre apofize sau procese, aripile mici
sa o presiune de c:xpnusnm(>:. o foriA de s:uprafaţ-îî, care (ala minor) şi aripile mari (ala major) sunt indrept,ate
are un ma ..,,1 :c d., ,Lficarea craniului, lateral, primele fiind situate anterior şi superior fata de
atât in ere iere,, :~1pacitâti1 K.cs11:i? cât si în modelarea ultimele. Sfenoidul are si două procese pierigoide
tablei inttil'.C, :,şa <lupa Clfo1 a fost ea descrisa, (pmccssus pterygoideus) îndreptate inferior, fiecare
Ncurocraninl, ale cârni oa~;e sunt so!idarizate între fiind compusă dintr-o lamd1atcralâşi o lamdmcdialâ
ele prin suluri, perrn.itţ prin creşterea capacităţii lui, (lamina lateralis et medialis processus pterygoidei),
creşterea encefalului, Baza cranfolui se alungeşte care fiind depărtate in partea lor posterioară,
datorită pn> nţ1t,: :dor patra cartilaje de creştere dintre delimitează între ele fosa pterigoidâ ( tÎJssa
Î)azioocdp,:at, b,1dsfene1c:; presfeno\d şi etmoid, La pterygoidea) in care se inseră m.pterigoidîan 1:ne<liaI,
bolta crani-1hri creS"terea :ct: rca1izeaz?i in primul rând la TEl\1PORALUL ( os temporale) este un os
ni·ve1ul s :urilor nea oaselor, fapt pereche în akărnirea căruia intră urxnătoare1e
evidenţiat de prou::ml al fontanelelor. componente:
Suturile Ci rm,a.r\ 1amhdo:1E.t asigura creşterea bo!1ii -partea scuamoasd (pars squmn.osa) sau solzul
in lungim., iar ,:(:::a sagit2Jl ;'; E7'Jamoasă pe cea în temporalului, semicircular, indreptat vertical;
-'
laţi1:ne. In J dodea rând, i ;:;;terea capadtăţ1.i se face -partea pietroasei (pars pctrosa) sau stânca
şi prin re,mrb1,ia osoas:f Ia. nivelul tablei interne, temporalului de fonna unei piramide triunghiul:-uc
concomitexiă depune,\;:·,. de os la nivelul tablei pătrunde ca un cui spre centrul bazei craniului între
externe. Cu mare probabilitate, dupa vârsta de H} ani sfenoid şi occipital. Baza stfmcii aşezată lateral este
când n1arginile c.,,.selor m1 iţjrnis în contact, acesta este reprezentată de procesul rnastoid (processus
procesul predon:i11ant prin. care se realizează în mastoideus), iar vârful îndreptat înainte şi medial
contim1.are măt·irea capadtăţ:ii cutiei craniene. E:iunge lângă corpul sfenoidului;
La naştere neuroc:rnuiui are 22% din capacitatea -partea t;mpanicd (parn tympanica) situată sub
finală. Ctc}te:n';a cranh1Jni est1} deosebit de rapidă în solzul osului temporal şi anterior de stm1că formează
timpul ptinmh:d an .:.k viaţă. Această creştere a peretele antero-inferior al meatului acustic eY.:tem
craniului cs m t:t da:r P'Jţir mai redusă, până (meatus acusticus extemus) în care se pătrunde prin
la 7 ani din.d 2;,:; ajunge la aproximativ 80% din orificiul acustic extern (porns acusticus extenms) situat
capacitatea craniului de adult După această vârstă lateral şi limitat de un inel osos numit inel timpanic
până h pu:>:rtau;, dhn;:nsitrnHe sunt puţi11 modificate. (an.uius tympanicus).
După pubertate rit.:tml creşterii se accelerează di:o nou; P AIUETALUL (os pari(;ltale) este un os pereche
De date aceasta creşte îndeosebi masivul facial, în şi participă exclusiv la alcătuirea bolţii craniului.. Are
legăturii directă cu dezvoltarea concomitentă a

15
 o forma patrulateră fiind accentuat concav pe faţa
endocraniană umnităfaţ,ă cerebrald(facies cerebralis),
FRONTALUL (os frontale) situat fa partea
anterioară
a cutiei craniene, are o porţiune verticala
care ia parte Ia formarea calvariei numită scuama
fi-·ontalului (squarna frontaHs) şi alta orizontaEi.. care
intră 'în alcătuirea bazei craniului. La aceasta se descriu
lateral pdi~(ile orbifale (pars orbitahs) separate median
de o scobitură deschisă posterior numită incizura
etrnoidalct (i.ucisnra ethmoidalis) în care este cupri:nsâ
lama ciuruită a etrnoidului. Înaintea incizurii etmoidale
se descrie partea nazale{ (pars nasalis) a frontalului,
care partfoipă cu oasele nazale şi prncesde frontale ale
:maxilarului la iÎ)nnarea scheletulului râddcinii nasului
(radix nas:i).
ETMOIDUL (os ethmoi.dale) încastrat intre părţile
orbitale ale frontalului participă la formarea hazei
cranfolu.i. dar şi fa. fomiarea. cavihîtii nazale şi a
orbitelor. El este alcătuit dintr~o fomiî'. orizontahi
nmnitâ larru:t ciuruitâ" (lamina crihrosa), care ocupă
incizura etmoidală. Această lamă este intersectată pe
mijloc de o alta numită lama pe1pendicularâ" (lamina
perpendicularis) aşezată i'n planul rriedio-sagitaL
Endocnmian. Iarna perpendfou1ară se cDntfrmă cu
creasta de cocoş (crista gaHi) dispusă şi ea tot in plan
medio-sagital. Lateral de lmna ciurnitâ se desprind
două mase osoase pnemuatice:; nm:nite Iabfrinte
etmoidale (labyrinthus etlnnoidalis), ce conţin celule
etmoidale (ceHulae etlunoidales); ele separă cavitatea
nazalâ de orbite" Aceste mase prezintă medial trci
lainde osoase numite respectiv cornet nazal suprem,
superior şi 1nediu (conclrn uasalis snpren:m, superior ct
media).
CORNETUL NAZAL INFERIOR(conchanasalis
inferior) este un os pereche situat in pereteîe lateral al
cavităţii nazaie dispus ca şi cornetele etmoidului în
sens sagital.
LACRI1v1ALOL (os lacrimale) os mic pereche, de
formă patrulateră. aşezat anterior de labirintul etnioidaJ.
E! contribuie împreună cu acesta la separarea cavitâjii
nazale de orbită.
NAZALUL (os na.sale) este un os pered:ie ca o
lamă dteptunghinlant Cele două oase articulate prin
marginea lor m.edfal.ă intră în scheletul rădăcinii
nasului.
VOl\t:!ERUL (vomer) este o lamă osoasă, mediană
care impreună cu lama perpendiculară a etm.oidttlni
sub care este aşezat. completează septul nazal.,
J'viA.XlLARUL (maxiHa) os pereche situat În
centrul masivului faci.al, în dreptul părţilor moi rue
obrajilor, alcătuit dfotr-un corp şi patru apofize sau
procese.
Corpul maxtlarnlui (corpus maxillae) are forma
mmi tetraedru pneumatic conţinând sinusul maxilar
16
(sinus maxi11aris) şi prezintâ patru feţe: orbitalei,
anterioaro, injralemporala şi nazalâ' (facfos orhitahs,
anterior, infratemporalis et nasalis) denumin:a indicând
cavitatea sau regiunea către care prive~te fi.ecare: din
ele.
Dintre procese, proc.jrontal (p:rocessns fronta1is)
se îndreaptă în sus intrând între osul nazal şi lacrima!"
Procesul ztgornatic (processus zygomaticus) se
articuleazii cu osui zigomatic" .Procesul palatm
(processus palatinus) desprins de pe marginea
inferioară a feţei nazale, se indreapti{ orizontal spre
hnia .:nedianiî unde se sudează cu cel opus, form:ii:nd
două treimi anterioare a.Ie palatului dur (palatmn
durum). Procesul alveolar (proce.ssus alveofaris)
îndreptat info.rior şi situat fa marginea infori.oanî a
corpului maxilantlui este concav medial şi prin sudarea
cu procesul alveolar simetric, realizeaza arcada ckmtară
superioară. În marginea liberâ a procesului alveolar
numitâ arc alveolar (arcus alveolaris) sunt săpate
alveolele dentare (a!veoii dental'es) separate prin
septurile i!11era!veo!are ( septa intmalveolaria).
alveole sunt fixate rădăcillile di,nţiJor im Ia dinţii cu
rădăcini rrmhipie acestea sunt separate prin septuri
interradfculare ( septa interradicuforia). Proernineniefo
alveolelor de pe suprafata externâ a pro(:.:esuhii alveolar
se mm1esc fuga afreolaria.
PALATINUL (os paîatinum) os pereche care
completează posterior arat peretele inferior aJ
nazale prin lama oriwntalâ(lamina horisontahs) cât şi
pe cel lateral prin lama perpendicularâ nm:nina
perpendicuJaris). Lama perpern:!iculal"i:i cu direcţie
sagitală, prezintă in part~m sa superioară anterioarh
procesul orbita! (proces.sas orbita!i.s), care ajunge i.n
podeaua orbitei. Procesul .,:fenoidal (Proe-t~ssus
sphenoi<lalis) situat posterior de precedentul, de cme:
este separat prin inctzura sfenopa!atinit (incÎ:,'ma
sphenopalatina) se curbează medial pânt1 lângii vorn:er
Procesulpirarnidal (prncessus pyrarnidalis) desprins
partea posterioarâ din unghiul celor două lame
cornponente ale pa!at:i,mlui, pătrunde intTe lama
medialii. şi laterală ale apofizei ptefigoide cmnpl.etiî11d
inforior Î<.Jsa pterigoidă.
ZIGOMATICUL (os zygomaticum) este un os
pereche situat: în dreptul pome1ifor obrajilot, care
participă la delimitarea laterala ş.i inferioară a orbitei.
El prezintă. procesul frontal (processus f:rnntalis) şi
procesul temporal (processus temporalis) care
articulându-se cu procesul zigomatic al osului temporaJ
formează arcada ztgomaticct ( arcus zygm:naticus:).
WiANDIBULA (mandibula) os median, este
situată în partea. anterioară şi inforioară a
viscerocraniului. Împreună cu hioidul inclus si el între
oasd.e craniului visceral, mandibula. este un -~s mobiJ
prin intermediul articulaţiei cu temporafole. Ea se
 de2 roltă din două piese simetrice care încep să se
sudeze puternic pe linia mediană imediat după naştere,
ik sinostozare fiind terminat Î1l jurul vîrstei
Fig.11 MA.NDIBOLA
de doi ani. Fiecare ju.mr-itate de mandibulă provine din
patru centre de osificare, iar în acest proces de
osificare desmală cartilajul primului arc branhial
(Meckel) are doar un rol director şi de suport
Condilul şi procesul corono:i.d al mandibulei se osifică
însa encondral prin centti separaţi.
Mandibula are forma de potcoavă concavă
posterior. cu capetele îndreptate în sus, fiind alcătuită
deci dintr-u.11 corp şi două ramuri. C017)ul mandibulei
( corpus maudibulae) este turtit şi prezintă o faţă
internii iar alta externă. Pattea inferioară a corpului
numită baza mandibulei (basis mandibulae) este
compactă şi rezistentA. Partea superioară sau partea
alveolară (pars alveolaris) prezintă. aceleaşi elemente
ca şi procesul alveolar al maxilarului (alve,eli dentales,
septa interalveolaria, septa interradicularia, juga
alveolaria).
Faţa externă a coqmlu.i prezintă anterior şi median
o proeminenţă specifi.câ omului numită protuberanţa
17
mentală (protuberantia mentalîs), lirr.itatâ lateral de
către un tubercul mental (tuberculummen.tale). Lateral
şi posterior de acesta se vede gaura mentahr (foramen
râberos/la:.s mas.seler;e:c.._
l"lg'Uj(/.J maad';-;6v/as
ment[!le) stri'ibătută
de nervnl şi vasele omonime. Pe
faţa laterală a corpului se găseşte o creastă numita
linia oblicc'l (linea obliqua) care separă de partea
alveolară.
Faţa internă a corpului mandibulei prezintă
median spina mentald(spina mentalis) pentru inserţia
mm,geniogloşi. Lateral se afla o depresiune numită
fosei digastrica' (fossa digastrica) in care se inseră
pântecele anterior al ro.digastric. Lateral de ac<.::-sta cu
un traiect oblic ascendent se găseşte o creastă osoasă
numită linie milohiodiană(linea mylohyoidea) pe care
se inseră nmşchiul omonim. Ea separă două
depresiuni: una superioară şi ,mterioară nrnirită fosd
sublinguala (fovea snblingualis) şi alta posterioara şi
inferioară numită fbsă submandibulanr (fovea
submandibularis) pentru glandele salivare omonime.
Ramurtle mandibulei (ramus mandibulae) de
formă patrulateră cu direcţia ascendentă, formează cu
corpul un unghi numit unghiul mandibulei (angulus

mandibulae) de cca. 120 ·; unghi care variază îintre
100 ° - 140 " în fonoţie de tipul individual de
masticaţie. Mmgirwa superioară a ramurii mandibulei
se prelungeşte posterior cu condilul mandibulei sau
procesul condilar (processus condilads) separat prin
incizura mandibulei (incisura mandil:mfae) de procesul
coronoid (processus coronoideus) situat anterior.
Coudifol mandil:mlei prezintă capul mandibulei (ca.put.
mandibulae) susţinut de un segment osos îngustat,
colul mandibulei (coHum mandibulae) pe care anterior
se ai1ăfoseta plerigoidiand(fovea pterygoidea) pen.tru
inserţfa m.pterigoidian lateral. Pe faţa faterala şf
medială a unghiului se observă câ.te o proetrânenţ.a
rnguoasâ numita tuberozifate maseterind (tuberositas
masseterica} şi respeetiv tuberosl tate pterig(.ndianr:/
(tuberositas pterygoidea), determinate de inserţia
muşchilor omonimi.
Faţa medială a ramurii mandibulei prezintă' în
partea el mijlocie gaura mandibulei (foramen
mandibulae) foc de deschidere al. canalului mandibulei
( canalis mandibulae) prin can:: vasele şi nervii se
distribuie dinţilor mandibulari. O lamelă 08021sâ numită
IiJ.1gula mandibulei (lingula mandibulae) mărgineşte
anterior acest orificiu şi este 1H.l reper (r;pina spix)
pentru anestezia nervului alveolar it1fo:rior. Inforior de
gaura mandilmJei se găseţ:le şanţul milohioicban
(sulcus myfohyojdeus) prin care trece pachetul
vasculonervos omonim .
HIOIDUL (os hyoideum) este un os mobil
median, situat inferior de mandibulă şi de rădăcina
limbii şi menţinut poziţie prin muşchii care se J,rind
de el Bioidrd se dezvoltă din materialul arcurilor
bnmhiale. EI este alcătuit dintMl!l cmp (corpus},
prelungit lateral cu două pi;•;rechi de coarne. Coarnele
1nari ( cornu majus) sunt indreptate posteffoL iar
coarnele mici ( cornu minus) au o direcţie ascendentă.
U1timile sunt legate prin ligamentul stifohioidian de
prncesul sti!oid aI temporah,Jni di;; aceaşi parte, proces
care şi el provine din materialul arcnlni U brnnhial
Aşa emu s-a afinnat anterior, cmioaş:tr~rea
~-------~---=nnz.~ WTT
craniului ca întreg în sensul cunoaşterii modului în
care oasele prin îmbinarea tor realizează acest
1.nsamblu şi cunoaşterea o:dficiilor principale prin care
diferitele formaţilmi intră sau pleacă din cavitrntea
craniani1 este inuit mai importantă dedlt :snnt detaliile
individuale ale fiecâni:i os al capului.
Craniul considerat ca în.ueg prezîJ11Hî un aspect
exteiior care poatl~ fi studiat atunci când cranial este
privit de sus, din faţă, din spate., de jos şi din:.-pre
lateral. Pozitia non:nală a craniului pentru aceste
descrieri este cu podeaua orbitei Ia acelaf>i nivel cu
meatul acustic extern, Nomenclatura anatomic~\
internaţionala descrie la aspe<::.tu1 exterior al craniului
următoarele mari subdiviziuni: fhmtea (frons) siru.atâ
anterior, occiputul (occiput) posterior şi tâmplele
(tempera} în părtik; laterale. Punctu.I cd miti inalt aJ
caivariei este numit crestet (vertex). Privită dinspre
inferfor, faţa externâ a bazei neuwcraniuhxi sau
exobaza (ha&Î.s cranii externa) mi este ,.+zihilă pe toatii
întinderea, deoarece m1terior ea este acoperită de o
parte din oasdc craniulni visceri:J. La descrierea
vederii dinspre -inferior care cuprind~: ~i craniul
visceral, se impune de(;;i să se adauge aspectul inferior
al oaselor cutiei craniene care din aceast.iî cauză m.1
s:unt vizibile. Co:mpletarea va fi făcuti~ cu ocazia
descrierii peretdui superfor al cavitătii nazale şi al
orbiteloL alcătuit tocmai de acestr;;: oase
neurc,cral]iului.
Dacă se îndepă.rteaza calvmia se observa ,,cc,.,.,·,1 ·•-.,
interior a! cutiei ,,ranic:ne. Pe fata endocraniană nu se;:
gâseşte periost, de tabla internă fiind alipită strâm:
mater. Accast,i aderenţ.if este n1ai midi în dreptul
scuamei temporalului, zonă cu frnpmtanţii. deosebit{i in
traumatologia craniană, deoarece aici se pot face nsor
hematoame extradm-aie postt:raurnatice, t' aţa
en<locran_1a:nă a calvariei este tiniform concavii. Fata
endocraniană. a hazei craniului sau a endobazu
cranii interna) est1;:: subîmpârţită in trei. regiuni:
ar1terioarâ, mijlode şi pos:tetioarâ, prin rehefriri osoase
e, Tiden.te.
1
~-------,------------------------
ASPECTUL EXTIDRIOR AL CRANIULUI
Vedere
Mai rareori circular, conturul apare mai mlllt san
mai puţin ovoidal cu axul mare sagital iar cel transvers
maxim mai adesea în dreptul nrririi treimii mijlocii cir
cea posterioară a axului longiJudinal. Această faţă
supcr.ioari5 '.:J cff; r"''"""'" nun1eroase elemente. În
plan frontal, ,,xtremităJile laterale uşor
îndreptc,:te ante ;, . sutura coronala (sutma
Pig.12 CRANIU DE FAT - vedere
coronalis) delimitata între marginea parietala (margo
parietalis) sau superioară a scnamei frontale şi
marginile ji-onta/e fromaiis) sau anterioare ale
parietalelor.
Median se gâseştc sutura sagitale'( (sutun1
sagittalis) situată între marginile sagitale (margo
sagitalis) alii!mate ale celor două parietale. Posterior,
se formează s;.1tura /ambdoidd' (sutura lamdoidea) ht
I.imita dintre marginile occipitale {margo occipitalis)
sau posterioare ale parietalelor şi marginea
corespunzatoare a scuamei occipitalului numită
margine lw:./Jo'd,.t (margo lambdoidens). În unele
cazuri se descrie median sutura fronta/d'sau metopica'
(sutura fronta;,.s ·,.ctopica) 111tre cele doua puncte
de osificare sitnetrice ale scuamei frontale.
La nou 11ascnt oasele bolţii craniene sunt înca
uni.lauunate şi fâră diploe iar osificarea nu este
superioară
completă, distingându-se la nivelul suturilor spaţii
membranoase largi numite fontanele (fonticulus). La
joncţilmea snturi!or coronală, sagitală şi frontala de
formă rombică, ahmgitâ sagital cu dimensiuni de 4/2,
5cm se afla.fontanela anterioani"(fonticulns anterior).
Fontanela posterioara(fonticulus posterior) de forma
triunghiulară este situată. între suturile sagitală şi
superioară
larnbdoida. Între luna a I!l-a şi a VI-a se osifică. şi se
închide fontanela posterioară, pe când cea anterioara
dispare abia după prima jumătate a celui de al doilea
an de viaţă. La 30% din cazuri se descrie si o
fontanelă în partea pos1:erioară a suturii sagitale, care
chipă închidere lasa ca vestigiu de o parte şi alta a
liniei mediane câte un orificiu situat în treimea
posterioară suturii sagitale, numita gaurd" parietala
(foramen parietale) prin care trece o vene emisru·a şi o
ramură din a. occcipitala La nivelul fontanelelor san al
snturilor pot apare puncte de osificare supranumerare,
care să dea naştere unor oase intercalate
snprnmnnerare, oase suturale (ossa sutnranun). La
copil sulurile sunt mai simple ca formă, diuţătnrile
apărând dupiî dnpiî 1 ani. La adult, ele sunt mai simple
pe faţa endocraniană pe care de altfel se obliterează'.
mai repede. Pe faţa exocraniană sunt mult mai dinţate
)9
mi
!'

şi complicate şi se obliterează foarte târziu, în unele nucalăsuperioarct(lineanuchae superior), iar paralele

cazuri chiar î11 a VII-a decadă de viaţă. Prezenţa unei cu~·eit·âiât'. "'su,perior cât şi inferior linttle···-nucâle
dentiţii bune pare să fie condiţia persistenţei suturilor, spftritin_?~-•-.'iL-~i.~li~~'q,J ·cunea ··•-niichae ·"siipie~â" et
deoarece Ia cei edentaµ închiderea Jor este precoce. irifetioi) mai puţu.1 evidente. Pe linia nucruă supremă
Locul de proemine11ţă maximă al oaselor parietale se inseră pântecele occipital al m.oc;;;1pii:orroiitâ[: În

este numit tuberozitate parietala' (tuber parietale),
inferior şi lateral de care se observă două linii cmbe
paralele, concave inferior, numite li11ii temporale bine
vfa.ibile în vederea laterală.
Vedere posterioară
C,0nt11rul craniului privit dinspre posterior apare
ca un sem.icerc cu haza inferioară, pricipalul os. al
a.cestui perete fiind occipitalul. De asei.nenea, se vede
bine şi în întregime sutura lambdoidă, ale cărei
dinţături sunt mai redus(~ în părţile laterale şi
i~~er~?~~\."""'~~$.~.,,,,.~~-·-;.f.~ţ-·. . J{~1Ji~ii.. ~2~·;_if~f~d?t
o"ccipitomastoiatancf (sutura occ1p1to:mai>'to1dt,a) ş1
pttri'etoriiâ„iiifiâtiinâ"( sutura parietomastoidea). .. . .
La mijloc11i scuamei o~~piţ_~t,!J..!!L.~,J~~<:?.şţ~-.P
proemi,:r,.~ţă numită prot1,biranţc/ occipita{cL. ~ţg:,yuf
(protuberantia·occipifăîî.îtexteniafiişor··pâipa!Jilă, care
uneori capătă mari. di.mensi:uni când tracţiunea m.~z
care se i11sexă pe ea este puternică. Punctul 'ce(:pai
proeţ:nfoifrt.~ fl~esfoi formaţii osoas~. .~.:-riimi.~itiJnj,oiî
'ş(este utili;r.,at în c:i:aiiioiiiefiie'.'î'ii'pirtea inferioară,' ea.
;e, con.ti1:rnă. C\L ..Q creastă'. ,,osoa.~· 'medlruiî"niiinitlf"
c;:;;;;~;;;~ipiÎ~tJ ;;t;~}i(crista. o~~ipitalis externa).
J?.~ q parte şi de alta a protuberanţei,Jţ îutinf.i.ţ_ filţiq
~\i~~1:·;i;ţ5:
Intre liniile nucale siipetioâfă "şi inferioară se prind
_nmt erectori spfriâi( far' pe'limiî'nîicâii hiifeifoară .mm.
siiboccipita1L · ·
· ·· ·În p~tîie laterale şi în cea inferioară ale craniului
.~e văâ~pf,_§~~ţJ,.,1n~~~fqe~ .car,e . pe'pâde* Jtjf:rfrciiială
prezintă incizura mastoidiami ( inci.sura mastoidea.) ·Ioc
qe inserţie al ·pântecfiliii posterior al diagastricufoi:
Medial de prooe&·ul 1nastoid se află procesul stilotd
(processus styloideu.s), · care· . porneşte de pe. faţa
inferioară a stâncii tempoÎ:alului. ~~L.4~. -~!9,g;,iga
ţiî,,i~toi~iană şi posterior de procesul stiloid se găseşte
şanţu[ qrtiirf!.Uu;_qtpjtq/e (sulcus a.rteriae occipitâirsY'.
· La naştere, la locul d.e întâlnire al suturilor
Iarndoide, parietomastoidiană şi occipitomasto.idian.ă se
afl.ăfontan.ela mastoidiana'( fonticulus ma:stoideus) care
se închide de regulă în a doua jumătate a primului an
de viaţit Aşa cum a fost arătat, cele două plăci osoase
ale supraoccipitalului dfo care se dezvoltă _porţiunea
scuamei de sub lin.ia nucală snperioară, n.u fuziom~ză
înainte de Iona a V -a, di11 care cauză fontanela
posterioară. se poate prelungi până aproape de gaura
occipitală. Această zonă este de aceea sedîul frecvent

.Sqc,,a.nJQ'. /',"'on/k/l'j
v/vra. coro1>.-.x.lt.r
" ,.O a..rs ;?a,sa2/J'
ro.s l'l"oala-./4r:J
,./,,,<>1Jura' .s1i-'e, /'pra-
me/l hanla10
11, .,..,-Os aa:s,~/e
-su/vra: .s.,otfc>no/J,:Q'/6·
, :>'oh:S
AJ,:;(. h7t!fJOT(/aC'le'$ A:•m~
· .Pora.l1~i·
l)<t7c/a.ma /em,,oo. ·cdl'J
- P?o<?essvs .l',,-0 ,.,/a.f,-J
,11, maf/J-S z_ygama/.'c(/mJ
I f/'aoks OT61/al1:V
-o.s...;,yqe1nat1:;.,.1':l
, _ --Jtcug·o /1"Jl"raor.617c,,l,,',s
•j•, l'J_,
}i-'
I

-f07amei; t/,l/raor611ale
./ · ...._._s,,,.o.,i::,cz.. oaoa./1:S (V)/2r/or

Fig.13 CRANIU -vedere anterioară

20
 al unor anomalii congenitale care constau într-o hernie
a meningelor (meningocel).
Văzut din faţa, craniul prezi.nta un contur mm
nmlt sau mai puţin oval, ceva mai larg î11 partea
super1oarâ. Această porţiune superioara, Cftre aparţine
neurocraniulifr; are o forniă
conveX:~î, cu suprafaţa
neteda şi este alcâ~tităde scuama front~ul11i. P~rtea
jnforioară iniilt inai âccidei1tată ca relief este alcătuită
diii oase' ale viscerocraniului. Ea prezintâ median
deschiderea cavităţii nazale lllJ.mitâ aperturâpfrifor111a,
iar lateral orificiul orbitei limitat superior şirespectiv
inferior de o margine suprnorbitală şi respectiv de una
fofi:aor bi tal,-t
Porţiunile mai rotunjite şi u1ai ieşite în relief c1Ie
scuame1 fronfaluhii; situate lateral, se nmnesc
tuberozitaji frontale (tuber · frontale:), Deasupra
marginilor supraorbitale ale orbitelor se rid1că dema
proeminenţe alungite, uşor arcuate şi mai evidente la
bărbat, numite a~curi sprâncenoase (arcus
superciliaris). Între de, media.11, se află o depresiune,
sau alteori o mică ridicătmâ osoasă numită glabela
(glabella), unde persistă mai des resturi ale suturii
metopice. Partea mediană sau nazală a frontalului se
articulează cu oasele nazale prin sutura frontonazalit
(sutura frontonasalis). Median, între cele două oase
nazale se, delimitează sutura in/emazalc'{ (sutura
intemasalis). h1 pî;ll:ţţa P?Sterioară a Sll tur ii intemazale
se alătura. spina nazri1i' (spina nasalis)- a-froi1tili~Ini.
Lateral, partea nazafa vine in contact -cil pt'Ocesele
frontale ale maxilarelor cu care fomieazâ sutura
frontomaxilarâ (sutura frontomaxillaris). Procesele
frontale împreună cu oasele nazale participa la
formarea scheletului didăcinii nasului şi la delimitarea
aperturii piriforme.
A.fars.ţ11~a supl'C!J!t:Ntctlcl (margo supraorbitalis)
este [ţ)tl;r;,htă intre~~;iea ~edfala şi. proeminenta în cele
doua treimi laterale. La locul de unire al acestor două
porţiuni se afla gaura sau incizura suprmJ}'.bita{ă
(foramen sive incisnra Supraoi-bitaJis) pri11 _Cf!f_t:tteC
vasele. şi n.ţrynl omonim. Medial de i1cesta se descî:fe
fb~i~~::· i:~1~~~~·· ;;~.!::;~:r~;:~~;~;:lţ~:!;~f:
nervului . . supraorbital. Marginea . supraor~Jţ~I~ .... ş~
t~îinînl. Iateral. cu . proce~:;;r-"'zîgoiitâîn;''''(p;~-~;SS~1S
zygo1naticus), prin care . frontalul se articulează Cll
procesul frontal al zigomaticului formând sutura
j,·ontoztgomaticd' (sutura frontozygomatica). Aceste
două procese limitează lateral orificiul orbitei. Partea
1nedială a acestlli orificiu este mai puţin bine
delimitată, la formarea. ei participând osul frontal şi
21
inferior de acesta creasta lacrtmaht anterioare( (crista
lacrimalis anterior) a procesului fro11tal al maxilarului.
A~~H.'.(J;jnea_infraorbitalâ(margo in:fraorbitalis) mai
hine conturată csţe-'tcrma:t.a medial de maxilar prin
~]largi ne.a -·• sa t11fraorb/tald (margo - - iffffâofoiîâlis
ma:;,;:illae), iar lateral de osiiI zigomatic. Interior de
aceasta se --.a1rr--7J{l_~r_a__-~~11r·~o}·~u{J1cr t:fotamen
i11:fraorbitale), prin care se deschide anterior canalul
tnfi•aorbital (canalis infraorbitalis). Prin acest canal
trec iiel'hifsi vasele infraqrhitale. La formarea parţh
1nfedoare a ~raniuiui văzut ante{ior, cel mai importru1t
rol î:1 au maxilarele, care au corpul aşezat sub orhita şi
lateral de câvîfrifeânazal.ă, contribuind la delimitarea
atat a orţfÎciul orbztei cât şi la a aperturii piriforme
(apertura pirifm:rnis). Faţa lor anterioară coresptmde
pâxţilor moi ale ob-rajilor şi prezintă sub gaura
infraorbitală o depresiune n11mit:1)i:1sr1 canine( (fossa
caniîiâ), La nivelul. proces~h1{. alveolar se disting
elementele descrise aHterior la osul maxilar (alveoli
dcntales, juga aiveolaria, etc.). Prin incizura nazala'
(incisurn nasalis), maxilarul contribuie la delimitarea
parţii iaterale şi inferioare a aperturii piriforme.
l\lfedi.an, in partea inferioară a acestui orificiu se a:flă
osul incisiv (os incisivum) şi proeminâ spina nazalâ
anterioara~ ( spina nasahs anterim-), de la care co-boarâ
sutura intermaxilard (suhirn intermaxilaris).
Lateral şi superior de maxilar proeroină feţele
laterale convexe ale oaselor zig;omatice, care sunt bine
,iizibile învederea laterală. Pe aceasti-i fată,
zigomaticul prezintă un m1c orificiu, gaura
zigomaticofaciald (foramen zygomaticofaciale), prin
care trec vasele şi nervul omonim. În partea inferioară
a scheletului capului se observă mandibula ale cărei
elemente au fost tratate Cll ocazia descrierii acestui os.
Inserţiile musculare de pe elementele osoase descrise
în vederea anterioară a craniulni su11t expuse în cadrul
capitolului de miologie.
În vederea laterată a craniului, după indepfutarea
mandibulei, se observă majoritatea oaselor craniului,
iar la periferie elementele care au fost descrise odată
cu vederea anterioară, suJJerioară şi posterioară. În
ce1,1tnt_gldistinge fosa tef!lpQr...ald' (fossa temporalfaf
fiÎn.itaţit_ ·. s{ipe,ri?r :ii;.,:ÂQQ~ . lmtL.JţmpOti!lf care au
coiîcâv1tâieâ·· Î.îÎfe~ioară. .Î.i-,;ta . temporalit (lin.ea
temporal.îs), începe anterior la nivelul prncesului
zigomatic ca. linie temporală a frontalului, şi
delimitează anterior partea din frontal care intră în
alcăhiirea fosei temporale numită fa_ţct temporala"
(facies temporalis). Linia temporală urcă spre
posterior, încmcişează sutura coronară şi trece pe faţa
 Fig. l.4- CR.A.·••~IU - vedere
externă (facies externa) a osului parietal. Unică în
partea anterioară, la. nivelul parietalului ea se
dedublează într~o linie temporală superioara· şi
iriferioară (lin.ea te.mporalis superior et inferior), între
care este cuprinsă o suprafaţă netedă a cruvariei. Prima
linie se şterge treptat în partea po~terioară pe când cea
inferioară devine mai netă şi coborând pe fa_ţa
Jemporaltl(facies teinporalis) a scuamei temporalului,
se continuă cu prelungirea posterioară. a procesului
zigomatic a1 temporalului. Liniile temporale marchează
limita superioară a in.setţiei muşchiului. temporal şi a
fasciei sale. La formarea .fosei temporale participă faţa
te,:nporală a··scuâineÎtrontâluhii,· parietalul, scuama
temptîr~h.1lU:i, fdja iernpordlâ' (facies temporahs) ·. a
âijper~_ari ă sfetioidului limitată inferior d.e creasta
i nfratemporald' (crista infratemporalis) şi faţa
t_emporald'(facies temporalis) a zigomaticului Qe forma
unui jgheab vertical deschis posterior. La a.cest nivel
se află. gaura zigomaticotemporald' (foramen
zygomaticotemporale) ce corespunde canalului prin
care trec nervul şi vasele omonime. I!,Qş~ temporală
este bmitată inferior de arcul zigomatic. Între acesta şi
peretele neurocraniului-se âflă o'deschidere largă prin
ca-re fosa te1nporală comunică cu fosa infratemporală
şi care în mare parte este ocupată de m.te:mporal.
yaţtea f!llteri~!:U'ă fi fosei tetnporale se distinge o sutură
'în fonna literei_ "H"•. Jc1 câte participă scu:wia
't;iiporafoîul;- :s(;Ufiln,li„J!Olltâfo1ui,, aripa mare a
.!"sfeiioioufoi~
·f'~---· .,.,,,..., ...
unghtulsfenQ'tdăt(ăngulus
. ·-·-~-,...
spheno:idalis)
latern.lă
al pa.detalclui, fund loc de întâh1ire al suturilor
coronala~ ~jeM.<)parietală (sutura ~pbenoparietalis),
sfenoscuamoasa' (sutura sph.enosquamosa) şi
scuamoasd' (sutura squa.mosa) dintre solzul
temporalului şi marginea corespunzătoare sau
marginea scuamoasct (margo squamosa) situam'. în
partea inferioră a parietalului.
La naştere, la a.cest nivel se găseşte fontanela
.fcnoidalri' (fonticulus sphenoida1is) de f01mă
dreptunghiulară, care se închide în prit:nele tre:i luni de
viaţă
Sutura scuamoaSt'î se continuă posterior şi inferior
cu smtura, dintre solzul temporalului şi procesul
mastoid numită sutură. scurunozomastoidumă: (sutrnra
squa1nosomastoidea), care este vizfbi1ă şi fa. adulţi pe
fata externă a mastoidei, întinsă între incizura
p;,,.ief.fll<f (incisura prui.etalis) şi vârful acesteia. În
incizura parietală pătrunde unghiul posterior şi inferior
al parietalului numit unghi mast<>idian ( a.ngulus
m.a..;;toideus). În vecinătatea incizurii pari.etale se afiă
gaura mastotdiană(foramen mastoideum) prin c.flfe se
deschide un canal străbătut de o venă emisar~i ş.i o
ramură. a a.occipitale. Tot pe faţa laterală, în partea
superioară a niastoide:i, acolo unde se întâh1esc su.tu.rile
fo. occipitomastoidiauă, parietomastoidim.1ă şi lru:nbdoidă.
se găseşte la naştere fontanela mastoidiană
PmceimJ zigomatic al temporalului se continuă. în
partea posterioară cu o creastă osoasă l.011gitudinală~
care devine linie temporală inferioară. ş:i cu o
22
 prelungire transversală mai scurtă Şl mm
convexă antero-posterior articulară, numită tubercul
0 sphenoidalis), o proeminenţă cu care se termină
articular (tuberculmn articulare). Aceste două
prelnngiri limitează o depresiune numită fcisa
mandihu!arcr (fossa mandihula1is) bine vizibilă pe
exobazâ.
foforior de pre.lungirea p(}Sterioară a procesului
zigomatic este 011/i'ciul acustic extem (porns acusticus
externus), prin care se pătrunde in meatul acusric
extern (rneatus acusticus exte11ms). În partea postero-
snperioară a porului acustic se afH o micit proe1minenţă
/>roce.ssus ,1Îash/o~
G<.5
J,/ura.· sq.;;,·amosp ~ _/
/
/nas/ O/ <Yc.o:...
,1/J c,·lus !J·mj>Cu?/ 2:as
Fig. J 5 CRANIU DE FAT - vedere la1ernl:î
numitâ 571ina suprameatum. În vederea latera!1i
observă de asemenea coborând de pe faţa irtfer1oarâ a
stânciifomporaluhâ procesul stil oi d pe care se inseră
muşchii: stilofa.1"111gian, stiJoglos şi stilohioidiauprecum
şj ligamentele: stilohioidian şi stilomandibular.
Inferior de arcul zigomatic se găseşte un spaţiu
neregulat mai larg fo partea superioara, situat posterior
de maxilar..Acesta este numit fbsd' infit11e111pora!d
(fossa iufratemporalis) şi conHmidi !arg cu _fosa
temporală situaHi superior. Peretele anterior al fosei
in:fratempora!e este reprezentat de tuberozitatea
maxilarului (tnber ma-xillae), o proeminenţă a foţei
infratemporale a corpului maxilarului„ Pe ea se găsesc
câteva orificii 1mtn:ite foramina alveolaria, prin care
intră în canalele alveolare (canales alveolares)
ramm:ile vasculare şi nervoase alveolare :mperioare
posterioare. Tavanul fosei este format de partea din
faj:a temporală a aripii sfonoiduhti situată interior de
creasta infratempornlă a acestei feţe şi de o mică parte
a scuamei temporalului. La baza aripii mari se găsesc:
gaura ovală (foramen ovale) străbătută de netvnl
maxilar şi gaura spinoasâ' (foramen spinosum) p1in
care trec artera. şi vena menigee medie. Foramen
groasă, spinosum este situat în spma sfenoidultti (spfoa ossis
posterior faţa inferioară a ar1pii mari. În unele cazuri,
medial de gmua ova1ă se află orificiul nmii canal
(vesale) prin care trece o venă en1isarâ ce face leg~îtura
intre circulaţia intra-• şi extracraniană. Posterior de
gaura ov<1lă, printr-un orificiu inconstant, se deschide
canalul (,Arnold) străbătut de nervul pietros mi.c,
nmmra glosofaringianului. Peretele medial al fosei
intî-atemporale este format de lama laterală a
procesului pterigoid, iar cel lateral, de procesul
coronoid al mandibulei, Inferior şi posterior, fi:is,-1
infratempornlâ este larg deschisă. Pert:ţii anterior şi
medial se întânlesc in partea inferioara la nivelul
su tu.rit .~fenomaxtlare (sutura sphenomaxiHaris), dm'
sunt se1n1rnţi în partea superioară prin .(!sura
pterigomaxilarâ(fissura pterygomaxil!aris) pri11 care se
pătnmde în fosa pterigopalatinâ. Fosa infraternpornh'i
cuprinde partea i11forioa:ră a m,ten:iporal în drurmtl său
spre procesul coronojd al mandibulei. Profund de
acesta se aflăa.n1a--.ilară cu ramurile ei şi ple>.7.ll v,:nos
pterigoj dian aplicate pe faţa l atentlă a m. pterigoidian
lateral. Cel mai profund este situat m. pterigoidian
medial în raport cu care trece n.mandibular. Nervul
ieşit din gaura ovală se împarte în această regiune în
rru:uurile sale tenn.inale. Nervul coarda timpanului
pătrunde 111 fosa infratemporalâ pe partea medială a
spinei sfenoidale, îndreptâdu~se allterior şi infotior
pentru a se anastomoza cu nervul lingual. Aşa cum a
:fost descris, prin fisura pterigomaxilară se pătrunde
într-o regiune situată mai profund - medial - de fosa
infratemporală şi denumită fosă pterigopalatină.
Fosa pterigopalatinâ' (fossa pte1ygopalatina) este
un spaţiu îngust de formă piramidală cu har,a aşezată.
23
 superior. Peretele ei posterior este fonnat de faţ.a
anterioară a procesului pterigoid. Peretele medial este
alcătuit de lama perpendiculară a palatinului, iar cel
anterior, de marginea posterioara a maxilarului şi de
procesul orbital al osului palatin. Superior şi anterior
comunică cu orbita prin fisura orbitala irţferioară
(fissura orbitalis inferior), iar priu cruialul infraorbital
Fig.16 CRANIU~ vedere
din vecinătatea acestuia, cu regim1ea infraorhita1ă.
Superior, în peretele .medial se găseşte gaura
sfenopalatind( foramen sphenopalatinmn) delimitată de
incizura sfenopalatină a palatinului şi de corpul
sfenoidului. Prin acest orificiu fosa pterigopalatina
comunică cu cavitatea nazală. SupL>rior, în peretele
posterior se găseşte gaura rotundă prin care trece
nervul maxilar şi prin care se realizează legătura cu
fosa mijlocie a endobazei. Pe acelaşi perete, inferior de
gaura rotundă se giîseşte şi deschiderea anterioara a
canalului plerigoidian (cfillalis ptel.ygoideus) străbătut
de n.canalului pterigoidian. Prin acest canal a cărui
deschidere posteiioară se afla sub lingula sfenoidală, se
face comunicarea cu canalul carotic. Media! se gaseşte
deschiderea anterioară a canalului pa/atovagi11a/
( canalis palatovaginalis) prin care trece nervul
faringian, nimură din ga11gliouul pterigopalatin. În
apropierea liniei mediane se află canaful
vomerovaginal (cru1alis vomerovaginalis) prin care
24
trece o ramură a a.sfonopalatine. Inferior, fosa se
contirmă fără o delimitare precisă cu canalul palatin
mare (Cfilla!is pa!atinns major). Acesta, în continuare
se deschide inferior prin gaura palatindmare (fornmen
palatinum majus). În vecinătea acestuia se descriu
canalele palatine mici ( crurn.les palati!mm 1ni11ores},
cărora ie corespund gauri/e palatine mici (fora.mina
/0/a'/J'J{!/J rcd1b,'Ji/l?? /JJC&ti.ls
Ala.. f/O/'Y,lc:r/:S
/Jrocre.ss,l/S lcm,ooraJ/s
(OS.t;Yqom)
/;;)ra_r.r,e_,n OYOÎe
inferioară
pa1atina minora). Prin aceste orificii trec :nervu ş1
vasele palatine mfilÎ şi mici.
În această fosă se găsesc n.m.ax:iîar,
gg.pt:erigopalatin şi partea terminalii a a.maxilare.
N.maxi.lar trece dinspre posterior, de la gaura rotund,1
spre anterior şi lateral, sub lavru.ml fosei, pe care o
părliseşle prin fisura orbitală inferioară. Inferior de
nerv intra prin canalul pterigoi.dian artera şi 11ervul
canalului pterigoidian., nerv format din uni.rea 11.pietros
mare cu 11. pietros profund. Acesta se termină în
gg.pterigopa.latin, care este legat prin fibre nervoase de
u.maxil.ar. Prin canalul palatovaginal pleaca din
ganglion ramuri faringiene spre tavanul faringelui,
ramuri orbitale, nazale şi nervii palatini. A.maxilarii.
după ce a dat numeroasele sale colaterale ia mim ele de
a.sfonopalatină. Ea pâlmnde dinspre lateral în fosa
pterigopalatiuă trecând inferior de nervul maxiim şi
anterior de ganglion, pentru ca prin gaura
sfenopal.atinâ să ~jungă în cavitatea nazală.

Vedere infe,ioariiî
pe această. fo.\iî.,exceptând din
des~ n,: TW. ,dib?"iht, a.re un aspect foarte accidentat.
·, :!.o;; .sdl-. su.1,: pr•i:rc11_ta.te în prutea anterioară de
•ntali .ii rnnxilmelor, pe laturi de din1.ii laterali,
arcul zigomatic cu prelungirea !ui posterioară şi
)I' .,,.e,c.l ml\:s!oid, Emita posterioară a acestei feţe fiind
formată de linia nucala superioară. Pe această faţă se
deosebesc dona regim1i distincte: una anterioara, pe
care se vede faţa inferioară a masivului osos facial.,
~~-_:rtn.f1 A"'~ 1_13fnl rhr şi arcada alveolodentară, iar alta
Jtci ... ,rr rldîtwtd ir,,foc,,bi ,k oasele temporale şi
,, e;ste situată !a un nivel
·:)rirn;-, difr:rer;rH la lin1ita dintre ele
<u · _·,it·u1ea procc:selor pterigoide, dar
:rnp ,,.1 sprn posterior datorită înclinaţiei părţii
ha.i;iiJire a tt1.,;cip;tih1hr;.
·;:-:;. cuJ 1 i;y11ru1 î- :•::t(c;•i <trc este situată gaura
occ ·r,i/ald. more (foramen ocupitale magnum), prin
.,nt -._;e rc1.~.ir1;:c,>:..â\ :_cgătur,--\ 'intre fosa posterioară a
1tet ,,.craniului şi c:;nalul V':CiebraL La acest rtivel se
,ăs ::;;te bulbul învc;;• de m~ninge, iar pe laturile lui
n 'ele (' ,isferelo, •1I:rnbcloq((': Pelângăbu!b intra
anin '-i x/ebnil~î, răd,fAnik spinale ·ale ~.aCC~_io~
·\ din 1u Y-i vertf:Ltale ş:'. aa.spinale anterioare
posterio,1re, in partea ant~rioară s~ găsesc hgamentul
vârfului dintelu{şT;,,e;;;braifalecforia, care se priilil pe
faţil endocumianiî a parţii bazilare. Anterior şi lateral
de gamll, occipitală se văd condi/ii occ]j'Hfâ1T(ttîfll'.!ylus
, . · q1Î1alis), eminenţe elipc'<'1M•<'61Jvexe, niai depărtate
J>J.::.cerior ş-i 1uai. apropiate ?"-ii partea lor anterioară,
· ·1d pu11m articulaţ.ia c;u 1tlasuL Posterior de
,_-iec.:;i'e conâH se gfi'.s0şte D 1111, _,_;' depresiml'e"'iiiiillită
:'.(!ser c_ondiliand' 0i1~~sa condylarl.s) prin care atimci
·.:ânc existl, trece o venă emisară dinspre sinusul
, ,)L.Jid 8pre pk:c::ul tJ.TtOS subuccipitaL Superior, 1n
partea anterioară a condilnlui se găseşte canalul
!1;r:'g-losulv; (canalfr; .. hyp·(1,g1ot?·n. prin care dii1 ·:fosa
r, · · ,rioară a ,;raniulni iese n<:rvul hipoglos însoţit de
,,~nă emisară din plexul bazilar şi intră. o ramură
·:·.-n,: .!.gee din "t:Dra fari:_. ,glană ascendentă. Părţile
„ pentru n.facial.. În continuare, ramura auricularii a
al< occ-.i11itai;Jui se cer:tinuă posterior fiîră
:·-1iti- distinttă (>1 scnam.a occipitalului, a cărei limită
anterioară şi inferioară: este însă considerată 1narginea
a gftj:.,..--iî occipitale,
:!lernentele vizibile în partea inferioară a scuamci,
ck:i:ptu} ;; ::m1 Y:w:~?- ,; snpcrioa:re au fost descrise
8 v·--.,:·'_u_r, :'~ pN;torioară. a craniului. Anterior de gaura
(i
1
-"'.!8n oc::ţasă m.ediană de lăţ:Ur1ea
r .·-.l •_;c ,;i.d.ă ~,-artc::a ba:;âtară a occipitalului, care se
suc!caziî de corpul sfenoidului fonnând sincondroza
,)fbnooccipitali( (synchondrosis sphenoocipitalis). În
25
mijlocul ei se vede tuberculul faringian (tuberculmn
o
pl1arigeum) mica ridicătură osoasă J,Je car.)' şei1JS!<,ii
m.constrictor snperi.or al faringeh1i. Anterior de el
11mcoasa faringiană şi amigdala faringiauă din
grosimea acesteia vin în contact direct cu osul
occipital. Lateral de părţile bazilară şi laterala ale
occipitalului se găseşte partea pietroasă a temporalului
a cifrei baza este reprnzeutata de procesul mastoid. Pe
linia de separaţie dintre aceste oase m!lllită
sincondroza pietroocipitafa (synchonc!rosis
petroocipitalis) se disting o serie de elemente.
Anterior, între occipital, vârfol stâncii şi sfenoid, la
lornl de unire al sin.condrozelor sfenooccipitală,
pietrooccipitală şi sfenopietrosă se găseşte 1m canal
osos cu pereţii neregulaţi nmnit gaura' rupta (foramen
lacernm) închisă pe craniul cu părţi moi de un cartilaj.
În peretele posterior al gaurii rupte, deasupra
cartilajului, la vârful stâncii, se află deschiderea
endocraniana a canalului carotic săpat în stânca
temporalului şi străbătut de a.carotidă internă. Prin
foramen Jacerum, tl(lEILJl,j)΀lt!:>s.•~~:~,,C.are la acest·
mvet,e·111te$Ie~cu'."n.pietros profond penfrn~aforma
n.canalului pterigoidian, care patmnde în · canalul
omonim: printH11i orificiu situat in partea anterioară a
găurii mpte, sub liugula sfenoidală. Mai posterior este
gaura jugulara ( foramen jugulare) delimitată de
incizura jtigiihtra a occipitalului şi de aceea a
temporalului; ultima se continua pe exobaza cu fiJsa
jugulara (fossa jugularis) în cru:e este situat bulbul
superior al venei jugulare interne. Gaura jugulara este
împărţită de procesul intrajugular (procesus
intrajugularis) şi de un ligament scurt, într-o porjiune
mmlargri postero-laterală prin cru:e trece vena internă
şi alta medială mai mica străbătută de nervii IX, X, XI
şi sinusul pietros inferior.
Tavanul fosei jugulare separă. bulbul superior al
venei jugulare interne de cavitatea timpanica. În
peretele ei lateral se vede orificiul cana/icululu1
mastoidian (canaliculus mastoideus) prin care trece
ramura auriculară an. vag. Aceasta pătrunde în stâncă
şi încrucişează'. canalul facialului la cca.4mm deasupra
orificiulni său inferior, unde da o ramură anastomotică
vagului trece prin fisura timpanomastoidiand (fissura
tympanomastoidea} spre a se distribui la pielea
meatului auditiv extern. Medial. şi anterior de fosa
jugulară, pe faJa inferioar,.Y a stâncii (facies inferior
partis petrnsae) se găseşte orificiul inferior al canalului
carotic ( canalis carotictIS) prin care a.carotida internă
pătrnnde hi stânca. Pe peretele lateral al canalului
carotie, în interior, se văd orificii prin care trec o
ramurii. a arterei carotide interne şi nervi simpatici. care
se desprind clin plexul carotic intern. Orificiile
corespund unor canalicule caroticotimpantce
 ;.ora_me,,,,
ova..:c
Flg..17 CRANIU - vedere
( canaliculi caroticotympanici). Pe creasta inferioară,
care separă. orificiul canalului carotic de fosa jugularii
se vede orificiul canaliculului timpanic ( canaliculus
tyn1pa11icus) prin care nervul omonim, ramură a
nervului glosofaringian ajunge la urechea medie.
Tot intre orificiul canalului carotic şi gaura
jugulară, dar mai bine vizibilă pe faţa endocrnniauil. se
află o mica gropiţă triunghiulara • fossula petrasa • în
care se află ganglionul s11perior al n.glosofaringiau. În
fimdul acestei fosete se deschide orificiul extem al
canaliculului coh/eei (apeiiura externă canalicu!i
cohleae), canalicul str abătut de nu couduct peri.limfatic,
de o prelungire a durei mater şi de o vem1lă care din
urechea internă se duce spre vena jugulară internii.
Lateral şi poslerim de fosa jugulara se observă
procesul stiloid, nnterior de care se află o lamelă
oooasa - vagina processus styloidei - apar1inâud părţii
timpan:ice a osului temporal. Posterior şi lateral de
pmcesul. stiloi,:I se gaseşte procesul mastoid. Între
rădăcina procesului stiloid şi pru1ca ante1ioară a
incizurii mastoidiene se află. gaura stilomastoidianr.t
(foramen stylomastoideum) prin care trnc nervul facial
şi artera stilomasloidiană. Pe peretele anterior al
canalului facialului la cca.5mm de orificiul
26
infe.rioră
sti!omastoidiao se găseşte deschiderea canalului
nervului coarda timpanului, prin care acesta ajunge în
urechea mcdi.e. În dreptul sincondrozei sfonopietroase
dintre partea anterioară a stâncii şi aripa mare a
sfenoidului se află un şanţ fonnat de cele două oase,
în care este aşezată porţiunea cartilaginoasă, internă,, a
tubei auditive. Îll partea laterală a şanţului şi partea
tin1panică a osului temporal se giîseşte orificiul
canalului musculotubar (canalis muscotubarius).
Acesta este subîmpiîr1;it prin septul canalulw
musculotubar (septum canalis muscnlotuharii) in două
semicanale: umil superior, semicana/ul m. tensor ol
timpanului (semicanalis n:msculi tensoris tympani) şi
altul inferior sernicanafu! tubei auditive (semicanalis
tnbae auditivae), pentru partea osoasă, laterală, a tubei
auditive.
Anterior şi inforim de stâncă se gaseşte partea
timpanicâ a osului temporal, care formează. peretele
anterior, inferior şi o parte din cel posterior al
meatu.lni auditiv extern. Partea timpanică este sepai:ată
de scuama temporalului prin fisura timpanoscuamoasd
 () prelungire a stâncii care la acest nivel Îf,Î schimbă direcţia şi cotind îu
m ei medială, o unghi drept, din vertical se indreaptcÎ spre linia
"i 1npa ii;; ,E p1etroscwifi.'oosâ' (fism.na mi;,dianâ. Lama laterală mai scurtă şi mai lată. dţ'.cât
(,;tro;s;quan, ;,:,I) SJîPilff! anterior Şl jtsura ct.-a medială se 111dreaptă lateral ?i posterior, Pe
'mpm pe'. , /liJpantca) - Glasser - marginea ei posterioara. se vede procesul pterigospinos
5,>:.,,t. posh dor. Fna ultnna, m porjhmea ei medială (processus ptezygospinosus), ca.re este legat de spina
iese din urechea medie 11.coarda timpanului.. lmediat sfonoidu1ui printr-un ligament care se poate osifica în
fisurii tin,pm10,,umn1oase, pe faţa inferioară a unde cazuri. Larna laterală. participă. impreunâ cu
scuamei temporalului, se vede o suprafaţă concavă partea medial.a a feţei temporale a aripii mari, la
pentru articulaţi.a cu condilul mandibulei numită jt1sa delimitarea fosei infratemporale.
mandtbularâ' (fossa mandîbulads) mai largă în partea În regiunea anterioară, facială, a exobazci este
late) ·: ~t in c· ";a medi situat palatul osos limitat anterior şi lateral de arcada
•1(:oipitalului şi 31lterior alvcolodentară superioară ale c,ifrei detalii au fost
de , J, /Iosae), cea mai. mare descrise la osul 1naxitar. Palatul osos este alcătu:it din
,~•;te fonnată de sfenoîd. Coqml procesele palatine ale maxilarelor în cele donă treimi
st(x, ;,.•., tii u ,,. : ti.iiai: :n,,dimi in continuarea părţii bazilare anterioare ale lui şi de lamele orizontale ale palatinelor
a o<:citdtalului, este in mare măsură acoperit de aripa in treimea posterioară, separate de două sutnd
vomen,.', t!Iir1 , <.,metis) si cfo procesele pterigoi.de,
1 perpendiculare între ele numite sutura pa!otinâ
ser)inJ n:t:,,dni şi prin mm·ginea lui mediana· si transversa ( sutura palatina rnediana et
postcrio;,,, .î sepadf 'Între ele de,;;ch.iderile posterioare ale trnnsversa)_ În pmiea anterioară, medfa:n, la fimnarea
cr •·'tifti ,:hommey. 1\cest.ea s:nnt palatului osos participă şi osul incisiv, separat de
liu;itate ht,.;raJ de prncesefo pt<:r1goide. A.sa cmn a fost procesele alveolare ale maxilarelor prin suttthi incisivâ
descris :tnterior, 'între lamt:Je fiecâmi prnces pterigoid (sutura incisiva), Uneori se descrie intre cele două
s,: deH, ptcrigc,idă, CY/ ;: este completată'. h1 jumătăti ale acestui os şi o sutma intcdncisiva.. in
partea ei in ',;;rioad de procesul piramidal al dreptul acesteia se află orificiul inferior al canalului
palatinuhii, ,,J1r:a IT\t'.diafri a procesufoi pterigoid , incisiv (canalis i11cisivus), bifrircat in partea lui
îndreptata. posterior, are o rnargine :mbţire, care la superioară prin GlUe se iţjunge în podeaua cavităţii
mijlocrc ei prezintă o micif proeminenţ/L Deasupra nazaîe, Pe aici intri{ în cmal ramura tennfoala a mterei
acesteia, marginea este concavă şi i se alătură captîtul palatine raari şi nervul. nazopalatiiL În partea
faringian al tubei auditive, Superior, marginea posterioară a palatului dur se vede o creasta trans\ ersiî
poster, .ară Jmnei ;i,:diaL c,:; dedublează si uşor curbată numită creasta palatind (crista palatina),
Clfcnm • ~:rfe o mică d,cpn.::siun~) ahmgitâ numită fâsâ iar median in 1.nulte cazuri se descrie o ptoem111enţ:'î
sc(~/<Jia . Deasupra acesteia, lama
( H1sâ alungită - torus palatmus. Marginea posterioară. a
mediah, se: ptdtn1ge;,,,1~ pfo1i:î in apropierna aripii palatului osos se prelungeşte pe linia mediană cu spina
vomerului cu o inică pl?ic:ă ,_,s;;Hc;i-i, procesul vaginal nazală posterioarâ' (spina nasalis posterior), .În partea
cproce;sus laterală a acestei margini, imediat posterior de &1turn
vagn ,,~~ccz.a: p<: raţa info.rioarâ a corpului pal.atinomaxilarâ, se găsesc găurile palatină mare si.
sfeno1d,dui, unde dehmitează
canale: două palatine mici descrise la fosa pterigopalatină. De la
vorc .,::,:-,
'.:{·' 'yinaL Lama
se medială. orificil1l palatin mare, pleaca anterior c~lte două şanţuri
tcrrn;,,, u., corir:,:rul pterigoidtan (hamulus pe partea laterala. a pa.latnhii nmnite şanfu.riie palatine
ptery1.0Jd us) limiiat ta haza lui de şanţul cârligu/ului {sulei palatini) separate de mjci rehefuri nuniik spine
pterigoidi::u, (q1Jcus hrunuli pterygoidei), pdn cari~ palatine (s,pinae palati:nae).
alunecă tendonul muşchiului tensor al vălului palatin, ·

27
 ASPECTUL t~TE.RIOR AL CRANIULUI

În partea ei superioară, creasta se şterge şi se

Aspectul interior al calvariei, comparativ cu
cel al endobazei, este mult mai sărac în detalii şi
prezi11tă ln co11secinţă, o mai mică imporumţă pentru
studiu. Cal.varia prezintă la acest nivel suturile descrise
la aspectul exterior, care apar mai puţin dantelate şi se
închid cu mult înaintea celor de la exterior.
Impresiunile determinate de reliefurile emisferelor
cerebrale sunt mai puţin distincte decât la nivelul
endobazei. De asemenea se observă găurile parietal.e şi
mastoidiene prin care trec venele emisare, care
stabilesc legătura in1re circulaţia intra- şi extraG-raniană.
De remarcat sunt şanţurile prin care trec venele şi
arterele şi care la acest nivel sunt determinate de
vasele respective.
Pe linia mediană în partea inferioară a feţei
interne (facies interna) a scuamei frontalului, se
găseşte creasta frontalului ( crista frontalis) de care se
fixează coasa creierului, formaţiune aparţinând durei
mater cerebrale.
continuă cu şanţul sinusului sagital superior (sukus
sinus sngittalis superioris). Acest şanţ ca şi cele care
vor fi descrise îu continuare este transfonnat de
expansiuni fibroase ale durei mater într-nu canal
osteofibros, sinus venos, în care se varsa venele
encefalice şi diploice. Şa11ţul sinusului sagital superior
este îngust în dreptul scurunei frontalului.
Dimensiunile lui cresc în direcţie posterioară
concomitent cu ale sinusului, care primeşte numeroşi
affoenti de pe faţa superioară a emisferelor, El se
termina posterior la nivelul protuberanfei occipitale
inteme (protuberantia occipitaiis interna), unde se
gă.seşte confluentul siunusurilor venoase (conflnens
sinuum) care va fi descris la fosa posterioara a
endobazei. De fiecare parte a şanţului sinusului sagital
supei·ior, mai ales Ia nivelul parietalelor şi pe scuama
frontalului, se observă depresim1i rotunde sau ovale -
foveolae granulares -, determinate de gram.ii aţiiile
arahnoidiene. Numrn·ul acestora creşte cu vârsta câud
devin şi mai evidente. În partea inferioara a calvariei

Svhra / aml,ctâ/ţ
dea... .:
S q<rama.. oeo/• "'
,o 1:1au:s · ,
uulcus S//?Vs /ra;,s: \
vers; \\'..,
Sv/cus SI/JU s ---'
s,g„m::i/cle/
/Jo.rus a-eus/;i:>rJ:s__ ·,..,; .
.r/';/cr,t')o,5 - - ·
r!ana_/1:S ,-î_v;iog;ios.s,: ._
.Fo s sa /7y ,.oo_p~,1:-
ab s
/J,;ocessus mc:,s- - -
ro/c/eos
/Jroc-essus
s ,:y./01clevs,

Fig_ I 8 - CRANl.U IN SECTJ.Ut,JE: MEDJO SAGITALA - vedere hr!crnă

28
1----------'-~------

şi <<I tfo Şc:mţuri cu galii, pe care se inseră partea cea mai anterioară şi
limitt} h:h1e conturate, detenninate de vasele menfogee. inferioară a coasei oreierului; sutura sjenoetmoidakf
Cei.>:'. ffiai ,.widentc '.,nut ;~::; tr.la internă a (sutura sphenoeth1110.idaHs); jugum sphenoidale, o
parietal.uhti, rk:ttrn:imt.:rf.c de attera. şi 1cna menin.gee suprafaţă plană sub care ajung sinusur:il<' sfenoidale şi
met1i~;i îndeosebi de ramurile lor froutale. Ele posterior de care este dispus transversal şanJul
d(;;ft1r11ugi;;; tw. şm1ţ ,1dBnc: U., cca. J cin posterior de chiasmatic (&ulcus chiasmatis). La e.xtremit::îţile
sutult':~ "-(·,ronai~ ce '"l°J'·-•·-\,.,.,,,n,"-"'
' ,,,,_'}i,~
'- ·'·C 'I,,.! ··' ._
cu apro·,,ii:natie .-zţn,tuJui
··• ~ ">if. ,::_ .-! . ·-''li-' - e.l•. A J !l' ~~• . laterale, şanţul chiasmatic se continuă cu canalele
prec;•.:}ntral de pe suprafaţa emisferelor. Iu general, pe optice (canalis opticns) prin care pătrund în orbită
întn:;;::;g:.~
. suprafaţă .i.n.tcfuă a calvatie.i, se observă 11.optic şi aoftalmică.
şan.ţnri mai mult sau mai puţin adânci, deterro111ate de De o parte şi dealta a apofizei cd.sta gaUi. se
ramurile vaselor menin.gee. află două şan.ţuri înguste în care se găsesc bulbul cu
tractul olfactiv ~i gjnil drept al lobului orbital. De--a
lungul suturij frontoettnoîdale sunt situate ga1,rile
etmoidale antericm;•ă şi poi.terioară (foramen
etlunoidale anterius et posterius), care prin. câte un
canal se deschid în orbită Gaura etrooidal.ă anterioară
Endobaza pxez:lI1fa trd subdîvizfrmi.dispuse la se observă greu, fiind acoperită de o proeminenţă a
•
mvetun '! • ..t·t·t,nte.
ul . J>mtea antenoara • " mmnt.ă . u 1·osa păttii orbitale. Prin ea t-rec vasele şi nervul etmoidal
craniană anterioara' (foss.a cranii anterior) formează anterior, care odată pătrunse în fosa anterioară, se
tav:;,D;J Ji nJ ,:avitiţ-ii Pmt(;';a mijlocie îndreaptă anterior pe sub dura mater, şi după un scurt
sa•1 ,l·•'og•1 ,•rr,r•-i,-1,,,-r
.t, , 'li+ i.;
medie (.<'.O"""'
~ lJ,·'•
,~,·- •1•1·· rned1'a) ''-~"'-e
.J.:o.,.,., _ l.,,. t.s J ,f, , . l;;'J:iJ1.+
0
""''- t.CJ. .~ , - . "1.1.i;.}1, traiect pătrund în tavanul cavităţii nazale printr-unul
situi.:t:î:11:nai. j;:;s de c:.th cea anterioarft În părţile laterale din orificiile lamei ciuruite, Gaura etmoidală
ea cflte dd.itnitata'i de fosa craniană anterioară p1in posterioară, prin care trec nervul şi vasele etmoid.ale
~narginile pm,'1:erioare ak) aripilor m:i(~i. ale sfenoidului. posterioare se deschide în uhghiul postero~Iateral al
In pnrteB ,ne-dim1)i limita dintre (;de donă fose este mai lamei ciurnite, pe faţa ei interioară.
puţin cvkleni:ă. Porţiumm cea. mai posterioară şi Partea laterală a fosei craniene anterioare este
î.nfcri;:1~1:di imn ji:;sa cran.ianl{posterioarâ' (fossa cran,ii formată de părţile orbitale ale osului frontal, c~e
posterior) este centrată de gam:a occipitală. Ea este alcătuiesc cea mai mare parte a tavanului orbitelor. lu
separată median de regiunea mijlocie prin dorsmn partea lor posterioară legate prin sutura sfen.qfrontală
seUae, iar lateral, de marginea superioadî a stâncilor. (sutura sphen.ofrontalis) se găsesc aripile rnici afo
Impresiunile determinate de relieforile emisferelor sfe11.oidului, care participă şi ele la formarea tava11t1lui
ce.Hihn1le sunt deosd;il: de .;;:vident(·, la nivelul foselor orhitelor. Marginea posterioară a aripii mici pătrunde
autori oară şi :fo.edic şi Jm se rr1ai (1isti11g în :fosa în partea incipientă a şanţului lateral al emisferelor şi.
post;;; ioad'i',. un de este aşe',,rit Gt:rebelul. uneori, poate prezenta o adâncitură sub forma unui.
şanţ, pentru stnusurtle sfenoparJeta.le (sinus
rusa E::rr:terk,f.,ră a cr;aniului sphenoparietalis) ale durei mater. Posterior de canalul
- fossa cra.11ii anterior ~ optic, baza aripii mici fonnează o proeminenţă munită
proces clinotd anterior (processns cJinoideus anterior),
A.c<;.';a,stă
tos¾/. este :i:uiirginită anterior şi pe care dă inserţie
marginii libere a cortului cerebelului;
părţile ;:·i. lakirafo, d(; Qsul fi·ontru. Podeaua ei este prin şanţul de pe faţa sa medială trece a.carotidă
alcătuit.li de 1„ărţik, orhitak, 1:1fo 0m:d.ui frontal, I.am.a internă după ieşirea ei din tavanul sinusului cavem.os.
ciurnită a etmoidului, de aripile mici şi de partea Un.eon. şanţul pentru artera carotidă internă este
ante1·ioarti,_ a cotpu1ui sfonoidului. Lama cimuit~~ transformat în orificiu prin unirea procesului clinoi.d
aşezată :m~di11n, intre i:>ele două părţi 01·bitrue ale anterior cu cel mediu.
. -~ l
f·-ron.ttum
.1 .
cu crmt ·f'on:neazau sutura 1.ţ•rontoetmout.ci.a V

( sutura frontoethmoidalis) este m.ai adâncă decât restul Fosa mijlocie a craniului
fosei. Ea separă fosa anterioară de cavitatea nazală. - fussa cranii media •
Prin. oriffoiil.e cu care este prevăz1:ită, trec fibrele
ncr V_1.~-1.or. ,._. •,,1a.,,.1.
".lt ·t. ~ e"'··" ·: ,.; ? t· ! ,. . ·'f'" ...,r, ., ..:{ ;· ,-......, .r-1 ' ' ''T„ t ,. ,
,, _,. ;11 i:-'-·'"'·1 .1.L.,c,,.1w.,.,, ...,J..tlq.ill e--1napo1. se -.: 3.
Această regiune a en.dobazei este mai îngustă
disting: porţinnt).d. i11fodoară. a crestei frontale pe care pe linia mediană şi mult mai largă lateraL La
• ,., , 1 . b (C.
--::< <12.2, cre.K:rni;,n:, gaura oar a .1.oramen
se msera alcătuirea ei partid.pă corpul sfenoidului, aripa man: a
V
0

cecum) iW.)onstm,ti( h1 care pătnmde o prelungire a sfenoidului şi scuama temporalului prin/aţa cerel:,rală
durei mater, iar atunci când este permeabilă; şi o vet1ă (facies cerebrali.s) şijaJa anterioarct(facies: anterior) a
de la mucoasa nazală la sinusul sagital; apofiza crista stâncii temporalului. Eletneutele c.ompon.ente sunt

29
 legate prin şuturile sfonoscuamoasă şi sfonopietroasă.
Median, corpul sfonoidului are formă
caracteristică prezentilnd şaua turceasc,f(sella turcica).
În centrnl. ei se allii o depresiune care adăposteşte
J'vS7a. eere/m::d/
11npre:ss/o;,es
d1î71;,,'a1i:l!e
Ala /l?laor _ _'-,_
F/ssura. cJr,61/a!is
,fo,,o,
C aJ1al/s ,ro/o;:iclvs----._
Tora..1??<:/J ovale_ ,.,
Fora,,ne;, 0;o1i>osu1n .,
/mprcs;rhl}"1g0??1/J/ ,"
Poros a:e,usl,avs ;;,/,
So/<'uS s1i-u/f )'dro
'3"//f>CT/OTI.S
h:ira,h?M ma.sh✓a1e-_·_•
"'"" .
Fig.19 · BAB!S CilsNIJ INTEm\!A
hipofiza, numită fosa hipofizei (fossa hypophysialis)
separată anterior de şanţul. chiasmatic printr-o
ridicătură tra11sversaiă rotunjită numitâ tuberculul şeii
(tuberculum seHae) iar posterior, de fosa posterioară a
craniului printr-o laruă osoasă patrulateră - dorsum
sellae - ale cifrei nnghiuri laterale se numesc procese
clinoide posterioare (pmcessus clinoideus posterior).
Lateral, aparţinând tot şeii turceşti, se disting doua.
1uici ridicături, procesele clinoide medii (processus
clinoideus medius). Corpul sfonoiduhri prezintă pe faţa
laterală şanţul caro/ic (sulcus caroticus), prin care
trece artera carotidă internă cuprinsă în sinusul
cavernos. În partea posterioara, marginea lateralii a
şanţului carotic se prelu11geşte cu o fina lamă osoasa,
lingula 4enoidald' (liugula sphenoidalis). Părţile
laterale ale fosei mijlocii a crairiului sunt accentuat
concave şi pe ele este aşezat lobul temporal al.
emisferelor cerebrale. Fosa craniană medie corespunde
la exterior, .lateral, fosei temporale. Între aripa mică şi
corpul sfeuoidului pe de o parte şi aripa mare pe de
alta, dispuse in semicerc, se afla muneroase orificii
care permit comunicarea cu orbita, cu fosa
infratempornlă şi cu fosa pterigopalatină. Prin jîsura
orbitala superioara' (fissura orbitahs superior), situată
cea mai. anterior, intre aripa mare şi aripa mica a
sfenoidului, trec nervii III, IV, VI, nervul oftalmic din
V şi vene oftalmice. Celelalte găuri sunt reprezentate
de gaura rotundă, prin care trece nervul maxilar; o
gaură inconstantă (Vesak) pentru o venă. emisarii
sfenoidală; gaura ovală pentru nervul mandibular;
artera meningee accesorie şi 1111eori şi nervul pietros
nuc.
În alte cazud acesta din unnă are un c2n.aiicn.l
1
propriu (Arnold). Prin gaura spinoasa· situată cd mai
posterior JJ·ece artera meningee medie şi rsmnra
meningeala a nervului ma11dibnllll'. De la ea, pleacii
şanţurile determinate de ramurile frontală şi parietalii
ale arterei, care se văd în continuare şi pe fa\a internă
a calvariei.
La vârful stâncii este situată. gaura rupia:
descrisă la exobază. Pe faţa anterioară a stâncii, fo
vârful acesteia, po:,i:erior de gaura ruptă se a:tfa o
depresiune puţin adâncamnnită impresiune trigemina/d'
(impressio trigemini) ocupată de ganglionul
trigemenului. Posterior şi lateral, în apropiere de
marginea superioară a stâncii, se găseşte eminenta
arcuata' (eminentia arcuata), care corespunde canalului
sem.icircular superior. .Antero-lateral de eminenţa
arcuată se afla tavanul cam/ei timpanului (tegmen
tympani). Lateral de amprenta trigeminală se observ ii
şanţul ner\lului pietros mare (sulcus nervi petrosi
majoris), care se termina în dreptul unui mic orificiu
numit hiatus-ul canalului nervului pietros mare (hiatus
canalis nervi petrosi mcţjoris), prin care iese din stâncii
 .5u/6vs ollcrclorh.f

. 0;0/;cvs
.Sh, us 3/)heao;,czr1e-
ta.lis
~~m1\\\\Y..-"~-J'i-?.VS e::zverno#
.svs
____ Si,u,/'e:/?'Os(/J
.J'o/'·
Pl<1Kos 6as;~
Ja~y•
=,;;;,1•10,i,r11, l-!i:71181-IV,,-,, EX, ,,/'
<5/nv.s ei;n,, ~
So. //1/;

F-ig. 20. - BASIS CRANII INTERNA - formaţiuni anatomice

ramura omonima a n.faciaL Anterior, se observă şanţul
n.pietros rrâc ;A.fi:. n.ervi petrosi 111inoris) cu
hiatus-ul canalului nervului pietros mic (h:iatus canalis
nervi petrosi minnris) pentru nervul omonfrn din
nervnl glosofaringian.
Lateral, faţa m1terioarâ a stâncii este separată
prin fisura piei 'osci.;.(lmoa,;i{( fissura petrosqumnosa) de
scuama tempo,alului. _Ma~<;inea superioare/ a .stâncii
temporalului 1margo su1Jer1or partis petrosae) prezinta
şanful sinusului pietros superior (sulcus sinus petrosi
superioris) prin care partea posterioară a sinusului
cavernos se deschide î11 porţiunea incipientă a sinumlui
sigmoid_
FoBft _posterioara. n. crnn:iului
- fossa cranii posterior -
Fosa posterioara a craniului este cea mai largă.
şi este situată într-un plan inferior faţă de precedentele_
Pc craniul la care se găsesc şi piî1ţ.ile moi, ea nn este
vizibilă lateral, fiind acoperită de cort11l cerebelului,
dependinţă a durei mater_
Cortul cerebelului aderă anterior şi lateral de
marginile superioare ale stâncilor, iar posterior, de osul
occipital la nivelul şanţurilor sinusurilor transverse_
Această fosă, al cărei conţinut 11 formează trunchiul
cerebral şi cerebelul, prezinta o singură comunicare cu
restul cutiei craniene prin tncisura lentorii, care
corespunde mezencefalului.
La alcatuirea fosei posterioare, participa în cea
mai mare parte occipitalul, prin componentele sale
osificate encondral, faţa posterioară a stâncilor, partea
corespunza'.toare a mastoidei, şi. o mica pane din
unghiul ma;'!oidian al pm-ietalului_
După cmn a fost enunţat, podeaua acestei fose
este centrată de gaura occipitalii' mare (formnen

31
 occipitale magnum), lirnitatiî: de părţile componente ale
occipitalului. Înaintea giiurii occipitale, median, este
situată bara osoasă formată de partea bazilară a
occipitalului, care se sudează de corpul sfonoidulu.i.
Faţa ci superioară numită cltvus, pe care stă tmnchiul
cerebral, se continuă fâră limite vizibile, cu faţa
posterioară a dorsum-ului sell.ae, care separă între ele
în partea mediană fosa medie de cea posterioară.
De fiecare parte a clivusulu~ se obsexvă/lsura
pietroocciptta/d" cu şanţul sinusului pietros inferior
(suicus sinus petrosi inferioris), care se termină
posterior în partea medială a găurii jugulare; prin
aceasta trec sinusul pietros .inferior şi nervii IX, X, XL
Marginea superioară, ascuţită şi neregulata a acestei
porţiuni a găurii jugulare, are o scobitură pentrtr nervul
IX. Prin segmentul postero-tateral, mai larg al găurii
jugulare, lrece sinusul sigmoid. Pe marginea
posterioară, în partea mediala a găurii jugulare, se
vede o proeminenţă rotunjită, rubercu!td jugular
(tnbercnluro jugul.are), care aparţine piliţii laterale o
occipitalului. Acest tubercul este situat superior şi
anterior de orificiul intern al canalului htpogosului,
canal săpat la limita dintre partea laterală şi bazilară a
occipitalului. Când caoolul condilar este prezent,
orificiul sau intern se afla posterior şi lateral de
orificiu l canalului hipoglosului.
Lateral de fisura pietrnoccipitala, la formarea
fosei posterioare participii fa.la posterioare/ a sldncii
(facies posterior partis petroase). Pe această faţă,
deasupra găurii jugulare se giîscşte porul acustic intern
(poms acusticus intenrns), crrre "' continuă cu canalul
numit meat acurtic intern (meatus acusticus intenms).
Prin placa osoasă perforată care formează fimdul
meatului acustic intern (fondus meatus acustici
interni), trec nervii VIJ şi V!Il. Această placa osoasă,
care separă meatul acustic intern de urechea internă,
este împărţită, inegal de o creastă tra.nsversiî. Desuprn.
şi anterior este situat orificiul de intrare îu canalul
facialului (canalis facialis) numit aria nervului jac ia/
( area nervi facialis). Canalul facialului după un scurt
traiect orizontal, perpendicular pe axul stâncii, coteşte
în. unghi drept şi merge tot orizontal, dar paralel cu
axul mare al stâncii, pentru ca după mică distanţă să
facă un nou cot şi să coboare vertical, spre a se
termina la gaura stilomastoidiană. Posterior de orificiul
canalului facial, se află aria vestibulara· superioara'
(mea vestibularis superior), prevăzută cn orificii prin
care trec ramnri ale nervului vestibular. Sub creasta
traus-vcrsă se găseşte în partea auterioară aria cohleară
(area cochleac). Posterior, se găseşte aria vestibulară
inferioara· (area vestibularis infolior). Mai jos şi
posterior de această arie se observă - fi>ramen
singulare-, prin care trec fibrele nervoase ce vin de la
canal ul semicircular p<>sl.erior.
Pe faţa posterioară a stâncii, lateral de orificiul
acustic intern, se află o lamă subţire osoasă, care
acoperii deschiderea canalului apeductului vestibulului
(apertum externă aqueductus vestibuli), in care se
găsesc alătmi de sacul şi canalul emlolimfatic al
labirintului membranos, o arteriolă şi o venulă. Între
orificiul acustic intern şi deschiderea >1j)cductulni
vestibular, imediat sub marginea posterioară. a stâncii,
se găseşte o mica. depresiune numită ji>să subarc1,a1a·
(fossa subarcuata), mult mai accentuată la copil, prin
care trece o prelungire a durei mater străbătută uneori
de 1-2 verm.le. La limita feţei posterioare a stâncii, pe
faţa endocran.iana a procesului mastoid, se vede un
şan! adânc asemănător literei "S" numit şanţul
sinusului sigmoid (sulcus sinus sigmoidei) penau
sinusul cu acelaşi nume. În prima parte, şanţul coboară.
şi se îndreaptă anterior, apoi continuând siî ,;oboare se
îndreaptă medial, pentru ca să-şi schimbe după ac1,-ea
direc~a spre anterior mergând sâ. se temrine la gaura
jugulară. În prima lui porţiune se deschide orificiul
mastoidian. Tot aici are raport lu imediată vecinătate
anterioară cu o cavhate pneumatică n.wnită antru
mastoidian (antmm mastoideurn). În partea inferioară,
şanţul sinusului sigmoid Încmcişează sutura
occipitomastoidianiî.
Posterior şi lateral de gaura occipitală. mare şi
posterior şi medial de şanţurile sinusurilor sigmoide,
podeaua fosei posterioare este co11cavă şi adaptată
emisferelor cerebeloase. Cele două concavităţi
simetrice smit separate între ele de o creastă mediană
llllll'tită creastă occipitală internă (crista occipit.ahs
interna), care se termină superior la protuberanţo
occipitala· interna· (protuberautia. occipitalis interna).
Aceasta este situată de obicei la un nivel
inferior faţă de protuberanţa occipital ii externă, D,;
fiecare parte acestui relief osos, îndreptate lateral,
pleacă şanJurile sinusurilor lransverse (sulcus sinus
tranversi), elemente care lllll.rchează şi limita fosei
posterioare a craniului. În pmtea lateral/li, fiecare se
continuă cu sinusul sigmoid respe~'liv.
Şa11(1irile sinusurilor tra11sverse, împreună cu
şanţul sinusului sagital care se termina şi el Ia
protuberanţa occipital.ii intem.ă şi cu creasta occipitală
internă, formează la întâlnirea lor eminenţa cn,ciatd
(eminenţia c:ruciformis).
 ORBITA
- orbita •
Orbitele sunt două cavităţi simetrice, care
conţin segmentul periferic al analizatorului vizual,
alcătuit din globul ocular cn anexele sale de mişcare şi
de protecţie, precum şi vasele ş! nervii acestora. 'ln.
rest, spaţiul este ocupat de un ţesut adipos cu o
densitate mai mică.
Orbita are forma 1mei piramide patrulatere, cu
axul lung îndreptat înapoi şi medial. Dintre cei patru
pereţi: superior, inferior, lateral şi medial, cel medial
este aproape paralel cu plaiml sagital, pe când cd
lateral priveşte mult anterior, fiind mai depărtat de
linia mediană în partea anterioară decât în pai"tea lui
posterioară.
Baza piramidei este reprezentată de orificiul
orbitei (aditus orbitae) a cărni descriere atât ca
alcătuire osoasă, cât şi ca elemente caracter.istice, a
fost expusă odată cu vederea anterioară a craniului.
Vârfol piramidei orbital.e este incomplet, ia
T"ig_ 21. - OR.BITA
nivelul lui fiin.d. o largă deschidere, care reprezintă
partea medială a fisurii orbitale superioare. Privind ît1
orbită dinspre partea ei laterală., imediat deasupra şi
medial de vârf, se vede nu orificiu care corespunde
canalului optic, prin care orbita comunică cu fosa
medie a crani1tlui. Canalu! optic delimitat medial de
corpul sfenoidn!ui, iar lateral de baza aripii mici se
deschide endocranian în părţile laterale ale şanţului
33
chiasmatic. În apropierea vârfolui se atlă fisura
orbitală inferioară (fissura orbitalis inferior), care
separa podeaua de peretele lateral al orbitei. Prin
partea ei anterioară pătrunde în orbită nervul maxilar
însoţit de o vena ce uneşte vena of-talmică inferioai·ă
cu venele plexului pterigoidian. Extremitatea
posterioară a fisurii se deschide în fosa pterigoidă, cea
ail!erioară se tem1ină în fosa temporală, iar mijlocul
corespunde părţii celei mai anterioare a fosei
infratemporale. De la locul de unire a treimii
posterioare cu cele două treimi anterioare ale fisurii
orbitale inferioare începe şanţul infraorbital, care se
continuă apoi pe podeaua orbitei. Prin aceste
formaţiuni trece pach.etnl vasculonervos omonim. La
extremitatea anterioară a şanţului începe canalul
infraorbital, care se deschide prin orificiul infraorbitaL
Tavanul orbitei san peretele superior (paries
superior) este neted şi are o concavitate mai accenmat:i
în partea anterioara. LinUtat anterio:r de rnarginea
supraorbitalâ, acest perete este alcă1uit aproape numai
de partea orbitală a osului frontal. În rest, deasupra
fisurii orbitale superioare, tavanul c;,te format de aripa
mica a sfeuoidului, care este delimitată de partea
orbitală a frontalului prin sutura sfenofrontala. Peretele
superior separă orbita de fosa anterioară a crai1iului. El
se prezintă ca o lamă osoasă foarte subţire, rara diploe,
 aproape translucid şi poate fi foarte uşor perforat .În
partea antero- medial~ peretele superior este dedubfat
şi conţine între cele două lame o parte din sinusul
frontal, care se poate întinde uneori în aproape tot
tava.nul orbitei. Posterior de unghiul supero~medial al.
adi.t11s~u1ui orbitei, !a joncţiunea tavanului cu peretele
medial., pe osul frontal, se afia fie foseta t.rohlearâ'
( fovea trochlearis), fie spina trohleard (spina
rrochîearis), fie mnbele; acestea reprezintă locul de
insert,ie al tendonului muşchiului oblic superim:. La
acest nivel tavanul muşchiului îşi schimba direcţia :i>-pre
lateral. Posterior de unghiul supero ~ lateral al
aditus-uiui orbitei, se află f;>sa lacrimal// (fossa
Iacrimali.s) unde este aşezata partea orbita1ă a glandei
lacrimale.
Peretele medial a! orbitei (paties medialis
orbitae} este foarte subţire. În cea mai nmre parte eI
este alcătuit din kuna orbital../ (lru:nilrn orbitabs) a
t~tmoidului, care repn.:zintă faţa laterală a labirintului
etmoulaf (lahyrinthus ethmoidalis), },,.cesta conl:ine
ce:luie etmoidale, ale căror septmi despărţitoare pot fi
văzute prin trairnparenţa accentuată a p(~retuluL Osul
focrirnal, care este aşezat anterior de labirintul eti:noidal
conţîne de asemenea ca-vita.ţi pneumatice. Anterior de
osul lacrima!, peretele medial al orbitei este format de
procesul frontal a1 111-aY,Jlarulni, care participă. şi la
ddimitarea adirus- ului orbitei, Pe peretele mediat in
partea anterioaâl, se gâBeşte fhsa sacului lacrimal
\fossa sacci Iar.'îimalis) ahmgită vertical, ia fonnarea
căreia participă atilt osul lacrima! cât şi procesul
frontal al n1a,Yilandui. Fosa sacului lacrimal este
lirnitată posterior de creasta !acrimalct posrerioarâ
(crista lacri1nalis posterior) aparţinând lacriinalului şi
ante:rior de creasta lacrimaki anierioarâ (crista
]acrin:ialis anterior) de pe procesul frontal al
maxilamJuL Inferior, fosa se continniî cu canalul
nazolacrimal (carnalis uasolacri:malis), care coboata
pentru a se deschide în meatul nazal inferior. Intrarea
canalul nazolacrimal este b111itată lateral de cârftgul
osului lacrimal (hrurnulus lacrirna!is).
Pe huia de sutură dintre tavan şi peretele.
medial mim1tă suwrd .fi'onwe1moidal/( (sutura
frontoetlnnoidalis), se găsesc orificiile etmoidale
anterior şi posterior prin care se pătrunde în canalele
descrise la fosa anterioară a craniului. Între oasele
peretelui medial al orbitei se găsesc şi suturile
lacrimoetmoi dala' ( sutura 1acrimoetbmoidală) ·,
frontolacrimald (sutura frnntolacrimalis),
lacrimomaxilartl (sutura lacrimomaxillaris) ş1
etmoidomaxilani' (sutura ethmoideomaxiUaris).
Podeaua sau peretele inferior (paries inferior)
• Tennen neadmis de N.L
34
al orbitei, de formă triunghiulară, este o lamă osoasâ
relativ st1bţire, alcatu:îtă în cea mai mare parte de faţa
orbitala a maxilarului, care constituie pe cea mai mare
întindere a ei, tavanul sinusului maxilaL În pmtea
posterioară, la limita de separâre a peretelui inferior de
cel lru:ernI se afla fisura orbitală inferioară mai larga.
postte-rior decât anterior, fiiud cuprinsă intre marginea
feţeî orbitale a n1a,'(ilamln.i şi faţa orbitala a aripii rnari
a sfimoidului, Podeaua orbitei se continuă ante1·ioT de
fisura infraorbitalâ cu peretele lateral. La ace$t nivel,
in alcătuirea podelei orbitei participă o parte din faţa
orbitală a osului zigomatic, iar posterior şi medial pe
o mică întindere, procesul orbital al paiatinufoi, ale
cărui limite se recunosc cu greu pe craniul de adult
Marginea inferioară a fisurii orbitale inferioare,
prnzintâ aşa cm,J a mai fost descris, o incizură prin
care începe şanţul infraorbitaI, care antt;rfor se
con!inua cu canalul infraorbital, săpat şi. el tot în
podeaua orbitei şi deschis la exterior prin orific1uî
infraorbitaL Din canalul inframbit:al, aproape de
originea lui, se desprinde canaJicuîu 1 peritru tH;,vu!
alveolar superior mijlociu, care coboară prin peretele
lateral al sinusului ma.,ilar, La mijlocul canalului se
desprinde canahcuhiJ penim :nervuI alveolar superior
anterior, A.ceasta merge hi podeaua orbitei parale! şi
lateral de canalul ilifraorhital, apoi coboară
peretele anterior al sfrnrnului maxilar,
Peretele lateral af orbttei (pades latarahs
orb:itae) este fonnat m partea anterioară., de faţa
orbita1ă a zigomaticului, cP..re participă şi formarea
peretelui înfojor al orbitei, iar u-1 partea posterioarâ, de
faţa orbit.aki a aripii mari a sfonoidului_ A.ceste dmiă.
elemente osoase simt unite prin sutw'a ,~feno::Jgmnatici{
(sutura sphenozygornatica). În unghiul supern-JateraJ a!
aditus-ului orbitei participă la fonnarea perntelui lateral
şi faţa mijdiaHi a procesului zigonrntic al frontalului,
Perntele superior se continuă in partea lui anterioara
fără liutite distincte cn pereţii laterali şi :medial Spre
vârful orbitei el este sepan1t de aceşti doi pereţi prin
fisurile orbitală superioar{1 ~1 respectiv inferioariL La
nivelul feţei orbitale a osului zigornatic se Vr;;de gaura
zigo,naticoorhitalct{fornmen zygomaticoorbitalc), prin
care pachetul vasculonervos omonim intra înt:M.m
canal, care ulterior se biforcă spre a. se tenniua atât pe
faţa laterală a zigomaticului prin gaura
zigomaticofacială, cât şi în fosa temporală .Prin gaura
zigomaticotemporală.
Orbita este căptuşită de periost - periorbita -
cam se contin.uă la marginea fisurii orbitale inferioare
c1i periostul exobazei, iar Ia acelea ale fisurii orbitale
superioare şi ale canalului optic cu stratul extern al
durei mate:r cerebrale.
 CAVITATEA NAZALĂ
- uvum nasi -
Cavitatea.naz.ală rţ:;prezintâ
primul segment al
căilor respiratorii. Partea anterioară a cavităţii nazale
numită vestibul, · este situată la nivelul unei
proeminenţe a .· feţei numim nasul extern (nasus
cxtemus). Restul cavităţii nazale este adăpostit în
cavitatea nazală osoasă, un spaţiu median cu aspect
Fig.22. "CAVITATE NAZAL.~ - PERETE LA'l'ER.AL
neregulat, situat la nivelul viscerocraniului între orbite.
Cavitatea nazală este mai îngustă 1n partea superioară
şi mai largă în partea ei inferioară. la nivelul palatului,
care o separă de cavitatea bucală. Această cavitate
mediana este subîmparţită prin septul nazal (septum
nasi), în două jumătaţi simetrice, Septul nazal osos
(septum nasi osscum} se continuă anterior cu cartilajul
septului nazal. Anterior, cavitatea nazală· se dechide
printr-un orificiu situat median, numit apertură
pirifon1lă.
Oasele care participă la delimitarea aperturii
piriforme şi detaliile morfologice ale acesteia au fost
descrise la vederea a..nterioarâ a .craniului, Posterior,
septuI nazal osos ajunge până la partea posterioara a
cavităţii nazale osoase, încât deschiderea se realizeaza
prin două orificii rtumite choane {choanae
11
).
La delimitarea fiecărui orificiu participă în
partea superioară corpul sfonoidului, medial marginea
35
posterioară a . vomerului,. lateral. Iama medială a
procesului pterigoid, iar inferior marginea posterioară
a lamei orizontale a palatinului. ·
Septul nazaJ osos {vezi fig,18) este fonnat în
partea superioară de lama perpendiculară a etmoidului,
care posterior se articulează cu creasta ~fenoidului
(crista sphenoidalis}, iar inferior de vomer articulat atât
cu lama perpendiculara şi cu creasta sfenoidală
superior, cât şi cu palatul dur inferior. Superior; la
· Locul unde se articulează cu sfortoidul, vomeml este
mai îngroşat şi prezintă doua lame osoase divergente
care formează aripa vomernlui (ala vomeris}; în care
pătrund rostrum- ul şi. creasta sfenoidală: de .pe faţa
inferioară a corpului sfenoidutui, RostmnMrl este un
pinten osos situat pe crea.sta .· sfenoidala, acoîo unde
aceasta.1 de pe faţa anterioară trece pe faţa inferioară a
corpului sfenoidului. · Anterior, aripa vomerului se
. articulează' de flec.are parte cu - conoha sphenoidalis -, .
lama osoasă, care prezintă o parte anterioară verticală
şi una inferioară orizontală, care vor forma pereţii
anterior şi inferior ai sinusului sfenoidal. Lateral~
partea anterioară participa la delimitarea celulelor
etmoidale posterioare , iar medial, pre?intă orificiu1 de
 pătrundere în sinusul sfenoidal. Partea orizontal.ii'.
alcătuieşte tavanul cavităţii nazale din apropierea
choanelor şi delimitează gaura sfenopalatină. Pe
suprafaţa septului osos se observă numeroase şanţuri
puţin adânci, pentru vase şi nervi. Unul mai consta.'lt,
traversează oblic faţa vomerului, îndreptându-se
anterior şi inferior spre orificiul canalului incisiv şi
ccnţine nervul nazopalatin şi vasele însoţitoare.
Inferior, vomerul se articulea71!'. cu creasta nazală
(crista nasal is), o proeminenţă. de pe faţa superioara a
suturii. palatine mediane.
Tavanul cavităţii nazale (vezi fig.18) este
alcătuit dinainte-înapoi de oasele nazale, spina nazală
a osului frontal, lama ciuruită a etmoidului şi feţele
anterioară şi inferioară ale corpului osului sfeuoid.
Partea ccrespull.7.ătoare oaselor nazale şi spinei nazale
a frontalului are un traiect oblic ascendent. La nivelul
lamei ciuruite tavanul este orizontal, ve,tical la nivelul
feţei anterioare a sfenoidului şi redevine orizontal pe
faţa inferioară a. acestuia. între lama ciuruită şi faţa
anterioara a corpului sfeuoidului se găseşte recesul
sfenoetmotdal {recessus sphenoethmoidalis), loc de
deschidere a sinusului sfenoidal. Pe faţa inferioara,
concavă a osului nazal se află şan/ul etmoidal (sulcus
ethmoida!is) prin care trece nervul etmoidal anterior.
Prin găurile lamei ciumite trec fibrele nervilor
olfactivi.
Podeaua cavitaţii nazale este formată de palatul
dur descris la vederea inferioară a craniului. În partea
anterioară se observă de fiecare parte a septului,
orificiul canalului incisiv, call!!. care ajunge pe faţa
inferioară a palatului osos.
Peretele lateral al cavităţii nazale este cel mai
neregulat ca formă şi mai bogat in detalii. Partea lui
superioară este formată de procesul frontal al
maxilarului, de osul lacrimal, şi de labirintul etmoidal,
care corespund penetului medial al orbitei. lnfeiior, la
alcătuirea peretulni lateral al cavităţii nazale, participă
faţa nazală a maxilarului, lama perpendiculară a
palatinului şi lama medialii a procesului pterigoid. Pe
arest perete se observă trei sau patru lamele osoase
numite comete nazale, care ooboonl'. spre medial,
delimitând între ele şi peretele lateral spaţii deschise
inferior, numite meaturi nazale. Spre deosebire de
ccmetul nazal inferior, celelalte comete aparţin
etmoidului.
Cometul nazal suprem (ooncha nasalis
suprema), este inconstant şi scurt. În şanţul de
dedesubtu! lui se deschide o celulă etm.oidâlă
posterioară, iar posterior de el, în recesul
sfenoetmoidal, sinusul sfenoidal..
Cornetul nazal superior (concha nasalis
superior), o lamelă de cca 2 <.:m lungime, are ca şi
celelalte comete, faţa mediaiâ oonvexiî. Ea fonnează
36
tavanul meatului nazal superior (meatus nasi superior),
cel mai scurt şi mai puţin adânc dintre cele trei
meaturi. La nivelul lui se deschld câteva celule
etmoidale posterioare. Posterior de acest meat se
găseşte gaura sfenopulatiua prin care se comunica cu
fosa pterigopalatinâ.
Cometul nazal mijloeiu (ccncha nasalis media)
este întins pe toată lungimea labirintului etmoidal, pe
care-! depăşeşte posterior pentru a se articula cu
creasta etmoidală (crista ethmoidalis) de pe lama
perpendiculară a palatinului. Cometul nazal mijlociu
este mai larg în partea anterioară şi ascuţit posterior.
Marginea lui liberă se ră.<ruceşte spre lateral. inferior de
acest comet se. află meatul nazal mijlociu (meatus nasi
medius) al cărni perete lateral se poate vedea bine
numai după îndepărtarea cometului. Pe acest perete, Î!l.
partea superioară~ se află o proeminenţă, numită bula·
etmoidala' (bu!la ei:hmoidalis), determinată de o celulă
etmoidală. Deasupra acesteia, Intre ea şi cometllll
mijlociu se deschid 1-3 celule etmoidale anterioare.
Inferior şi anterior de bula etmoidală se observă
procesul uncinat (processus uncinatus) aparţinând
etmoidului. Aceste două formaţiuni osoase de.limitează
o despicătură curbă numită hiat semilunar (hiatus
semi!unaris) loc de deschidere al sinusului maxilar, ai
unor celule etmoidale anterioare şi al sinusului frontal,.
La deschiderea sinusului frontal se ajunge printr-un
şa:nţ adânc eu care se prelungeşte în partea anterioară
hiatul semilunar. Acesta este numit infimdibul etmoidal
(infundibulum ethmoidale), şi pătrunde prin labirint
până în sinus. În cazurile în care infundibulul este
înfundat superior, sinusul frontal se deschide direct, in
partea anterioară a meatului mijlociu.
Cornetul naza.l Inferior ( concha nasaliis
iuferior) este un os aparte, care se articulează cu faţa
nazală a maxilarului la nivelul unei creste - crista
concha/is - care se continuă cu aceeaşi denumire si la
nivelul lamei perpendiculare a palatinului, cu care
cometul nazal inferior se arti.cu!ează îu partea lui.
posterina.ră. Acest ccrnet micşorează hiatul maxilar
(hiatus maxillaris) prin procesul maxilar (processus
maxillaris) în partea inferioară a orificiului dle
deschidere a sinusului şi contribuie şi la formarea
peretelui medial al acestui sinus. Prin procesul
lacrimal (processus laeri.malis), el completează. canalul
nazolacrimal, iar prin procesul etmoidal (processus
ethmoidalis) se articulează cu procesul uncinat al
etmoidului, contribuind la delimitarea hiatus-ului
semilunar. Marginea inferioară, liberă, a cometului
nazal inferior este îngroşată şi are o structură
spongioasă., iar faţa laterală convexă a lui este
traversată de şanţuri pentru vase şi nervi. Meatul nazal
inferior (meatus nasi inferior) este cel mai larg şi cel
mai lung dintre cele trei meamri, întinzându-se pe
toatâ lungirn.c~t iit al -cavităţii na.zale.
Adâncimea lui n1a,xima esfr; la locui de unire a treimii
anterioare cu , ;'e1mea xm unde se gaseşte şi
deschiderea canalului nazofacrir.nal.
Cavitatea nv.,,ală comunică cu cavităţi
pneumatice, săpate în oasele din jur, numite sinusuri
panmazale (sinus parnnasales): sinusul frontal,
sfenoidal, maxilar şi labirintul etmoidal,
Sinusu.I frontal (sinus frontalis} este situat în
grosimea osului frontal, î.n unghiul pe care scuama
frontalului îl face cu părţile orbitale şi na7.ală ale
acestuia. Cele două sinusuri frontale sunt uneori
inegale deoarece :stlllt sm:;;:tratc de un sept osos care
poate sa nu fie mediau. Sinusul frontal se poate
prelungi mult posterior, pe aproape toată
intinden<. L}va.nului Peretele lui a11terior
corespmJ!.s{: râdâcinii im:.mluL Peretele posterior, foarte
subţire„ 1i separă de polul frontal al emisferelor
cerebrale. Sinusul frontal se deschide î'n meatul
mijlociu unor celule etmoidale,
S''inusul maxilar (sinus maxillaris) din grosimea
corpuhr ntaxilaru!ui este cel mai mare dintre sinusuri.
Peretele ~uperior corespunde podelei orbitei, iar ce1
medial îl despart© de cavitatea nazală şi e&te. format de
maxilar,, ""''"'"'" Ş:i. cornetul nazal inferior. Pe peretele
media.I, se gaseşte deschiderea sinusului în meatul
37
mijlociu. Peretele lateral corespunde fosei
infratempomle, iar cel anterior regiunii infraorbitafo.
Inferior, sinusul se prezintâ ca un şanţ scobit in
procesul alveolar ai maxilarului, în care proemină
relieful rădăcinilor dentare.
Sinusul ,~fenofdal (sinus sphenoidalis) este
săpat în corpul sfenoiduluL Un sept osos, mai mult sau
mai puţin complet, îl separă în două cavităţi. Tavanul
lor este format de tubercului ~ii turceşti şi fosa
hipofizei, iar lateral vine în raport cu şanţul carotic.
Peretele inferior le separă de cavitatea nazală. în
peretele anterior se găseşte deschiderea sinusului in
dreptul recesului sfenoetmoidal. Sinusul prezintă
uneori prelungiri în partea baziiară a occipitalului, în
procesele pte1igoide şi 'in dorsum sellae.
Labirintul etmoidal (labyrinthus ethmoidales)
format din totalitatea celulelor eunoidale este situ2'..t
intre cavitatea nazală şi peretele medial al orbitei
Superior, celulele sunt completate delrunele orbitale
ale frontalului, anterior de lacrimal, inferior de
maxilar, iar posterior de sfenoid. Celulele etmoidale se
deschid. separat la nivelul meaturilor nazale.
Pe craniul cu părţi moi, cavităţile pneumatice
paranazale sunt căptuşite de 0. mucoasă care se
continuă cu acee.a a cavităţilor nazale.
 ARHITECTURA CRANIULUI
Partea neurală a mmiului se dezvoltă după
cum s-a amintit, paralel cu dezvoltarea encefalului, pe
care-l conţine şi îl protejează.. În afară de aceasta,
oasele derivate din craniul primordial formează cavitiîţi
în care sunt adăpostite segmentele periferice ale uuor
analizatori corticali sau organe de simţ, ca ochiul,
receptorii vestibulari şi cohlear din urechea internă şi
receptoml olfactiv. Partea viscerală adăposteşte
organele cu care încep aparatele digestiv şi respirator,
reprezentate de cavitatea bucală şi nazală.
Arhitectura, atât a neurocraniului cât şi a
viscerocraniului e&te în strânsă dependenţă. cu organele
pe care le conţine fiecare.
Oasele 11eurocrru1inlui suut în cea mai mare
parte turtite şi putemic curbate, fiind formate din doua
table de ţesut osos compact între ,:are se gasoşre un
strat de ţesut spongios numit diploe. Creierul exercită
în dezvoltarea lui o presiune de expansiune, o forţă de
suprafaţă, care are ,m mare rol înainte de osificarea
crnniulni, atăt în cre~terea capacitiîţ:ii acestuia, cât şi în
modelarea tablei interne care prezinra modificările deja
descrise, consecinţe ale acestei acţill!li de mică
intensitate dar persistentă.
Pe de a[tă parte, datorită staţiunii bipede, a
schimbiirii modului de hrană şi tipului de masticaţie,
şi a dezvolt'l'rii limbajului articulat, craniul în general
şi viscerocraniul în special, s-au modelat treptat. S-n
ajuns astfel la dispariţia botului, şi la apariţia barbiei,
care este un element specific craniului uman, la
dezvoltarea şi verticalizarea frunţii prin procesul de
frnntalizare a emisferelor cerebrali:, etc.
Grosimea pereţilor cutiei craniene este
variabilă. La nivelul calvariei ea este oarecum
uniforma, dimensiunile variind intre 2-6 mm. Scuama
temporalului esle singurul os al bolţii craniului lipsit
de diploe. Sinusurile venoase care se găsesc pe faţa
internă a calvariei, reduc la nivelul lor grosimea
acesteia.
De asemenea, acolo unde cutia cranianiî este
acoperită de părţi moi aşa cum este cam! în fosa
temporalii sau în regiunea nuca!ii,. peretele ei este mai
subţire. Rezistenţa ca!variei depinde de gradul de
elasticitate al oaselor care o a!catuiesc şi s-a dovedit
e:,;perime11ral cii oasele eii pot suporta o depresiune de
l cm fără să apară fracturi, pentru ca dupa încetarea
forţei, să-şi reia forma iniţială. La miirea elasticitate a
craniului participă şi prezenţa suturilor, deoarece acolo
unde ele exi&tâ, adică la copil şi a.du!t, elasticitatea este
38
prezentă, pe când la bătrâni unde structura osoasîî mr
diferă prea mult dar snturile sunt osificate, elasticitatea
dispare,
Modul de distribuire al energiei şi cantitatea
absorbită de structurile osoase depind şi de felul
sutnrilor care le unesc. Ele, în cazul unui tramnatism
se opun înfundării sau d~'!)iirraiii oaselor. Suturile
dinţate din partea superioară a calvariei determiuă o
bună angrenare intre oase şi, din această cauză. un
impact la acest uive! nu le poate înfunda. Sub
influenţa unei presiuni Cllre micşorează diamet,ml
vertical al nenrocraniului, diametrul transvers. cnşte,
iar marginile inferioare ale parietalelor sunt depărtat,,
lateral. Articulaţia lor cu aripile mari ale sfenoidului şi
cu scuama temporalului este realizat\'. însă printr-o
sutura scuamoasă, în care marginea inforioariî. a
parietalului nu poate fi depăitată lateral, fiind acoperită
spre exterior de elementele osoase eu care s,e
articulează. Clinica a arătat că in tramnatismek
craniului, di~juncţiile suturilor sunt extrem de rare fo
comparaţie eu fractnrile şi cii se produc numai fa
impacte de o intensitate considerabilă. Câ,mii
elasticitatea. a fost depiîşită şi se produce fra.cilxra,
prima care cedeazii este tabla internă fiind mai curbată.
Spre deosebire de boltă, bv.a crnniului are
accentuate neomogenitaţi de structură, j:esutu!
diploic se găseşte numai in anumite n;giooi. Lic
neomogenitatea de structură a bazei craniului şi Î.lll
special a craniului visceral parti.cipa cavit,'îr:i!e
pneumatice reprezentate de sinusurile par.ma.zalo, care
la rândul I.or an o întindere variabilii de la individ la
individ, iar la acelaşi individ suni mai puţin dezvoltate
în copilărie, continuând să se dezvolte pană î11. jurni
vârstei de 22 ooi.
În ceea ce priveşte structura viscerocrnniuh.i.i,
acţiunea modelatoare cea mai importantă a. fo:rl
determinată'. de procesul de masticaţie şi ulterior de
acela al vorbirii aiticulate. La modelare intervine ~i
dezvoltlrea funcţiei respiratorii. în timpul masticaţiei,
mandibula acţioncazii prin intenmx!iul dinţ:ilor asupra
oaselor maxilare, realizând presiuni inastic~torii
impornmte, care au drept urmare org:anizarea
arhitecturală deosebită a viscerocraniului, ,fotem1i11ând
complexul de lame osoase vcrtiCllle şi orizonta.le intTe
care sunt spaţiile libere. Desigur că, la acţiWJea ck:
modelare mai contribuie muşchii craniomotori şii
influenţa gr.r.vit.a1iei, care interviu îusă iii m,xl
predominant la nivelul fosei posterioare a crnniuilui.
 :µ1v;;:mimmtele craniuîui se mai.. individualiz,;ază .două arcuri
ma.sivă. transverse, Unul, format de jugum-ul sfenoi.dal şi de
' c>!tcn ,r,,nat de factorii aripile mici ale sfenoidului, se prelungeşte la nivelul

. /

s;,:,~ou! '
✓/•,9"_,0/7.'1..:Ă.'/1/ C

Fig.2::1 - STRUCTU1tA FUNCŢIONALA A CRAN!ULUL STÂLPII TRAECTORIA.Ll PlUNCil'ALI

modelatori (morfogenetici) 111enţionaţi, a căror bolţii prin aripile rnari ale acestui os. Cdăhdt..
cunoaştere ,)st,>: de primi\ importanţă în întelegerea corespunde marginii superioare a stâncii temporalului,
traumatisn special la aceea a şi procesu.lui mastoid şi se îndreaptă spre !inia.
fracturilor la baza craniului. temporală inferioară, La nivelul bazei cranitilui,
Structura arcurile trausvcrse sumt solidariza.te pe lini<t media:nii'.
corăbii_ la . dispuse atât in de o bară osoasâ longitudinală,· care in partea
care formează anterioară se dedublează, înconjurând şaua turceascâşi
fm:mate doar de peretele continuându-~ cu 11;rcutl transvers anterior, pe când
po~terior ocoleşte gaura occipitală înapoia dreia cek
La neurocraniu se disting mai multe arcuri două ra.,nuri se reunesc. Această' bara se continua cu
sagitale, ',;;,;;e prin crista galli, creasta occipitala internă şi deci cu arcul sagital al.
creasta frontală, suîura sagiw:ua, p:rotuberanţa occipitala. caivariei. După unii autori, orificiile bazei craniului
internii :;;i c. :a;-;t:t tot cu direcţie constituie obstacole în calea propagâdi fracturil.or,
sagitală se &;;v;rie dte u.rt a.re de rezistenţă în jurul limitându~le, . traiectul sau scbîmbându-le direcţia.
fosei temporale, fonnat de linia temporală a Stâlpii descrişi anterior se încruci.şează fa nivelul părţii
frontalului, ,fo hni2( 1:01np(,r;dă'. inferioară a parietalului bazilare a occipital.ului .care devine centru de rezistenţă
şi de baza prn,,::esul11i m:ai;;toîd. De aici, arcul se închide al bazei craniului. Între stâlpi, zonele mai subţiri :.unt
•
an.tenor, . .i
trecânu ,
spre 111m1ttempora 1·a<.; a fi.rontau
l lm. pnn
. mai slabe.
a.teul zigon11tic şi ~rin osul zigomatic. De fa. baza Propagarea de la boltă la bază a unei fracturi
procesului n,;,stoid arc\:i.l se poate prelungi la baza ar trebui să se facă pe calea cea mai· scurtă şi de„a
craniului în lungul fisurii pietroscu.amoase. lungul acestor wne mai slabe. În realitate, acest Lucru
este deseori infirmat, deoarece fracturile stâncii su:.11t
Arcurile sagitale sunt reunite prin arcuri foarte frecvente, ca de altfel şi acelea ale părţii
transversale reprezentate anterior de arcadek orbitale, bazilare a occipitalului, De altfel,·. convergenţa rutumr
iar posterior de liniile occipitale, Între acestea, la baza stâlpilor către .această regiune de solicitare maximă

39
explică într-o oarecare măsură ae,,,oa'ltă paiticularitate.
Muşchii craniomotori intervin în mod
predominant la modelarea fosei posterioare a craniului
şi a arcurilor sagitale. La om, deşi de. lungă durată (12
- l 6 ore pe zi), acţiunea acesior muşchi este mai mică,
deoarece forţa necesară pentru echilibra.rea capului este
mult diminuată datorită poziţiei verticale a capului şi
a reducerii viscerocraniului.
Acţiunea muşchilor masticatori şi a.ctul de
masticaţie modelează craniul visceral. Forţa de
contracţie a muşchilor masticatori face ca mandibula,
componentă mobilă a viscerocraniului, să apese până
la 200 kg pe arcada dentară superioară. Visccrocraniul
trebuie să reziste la aceste presiuni şi tracţiuni foa1te
mari, lucru care se realizează aşa cum se cunoaşte din
descrierile anterioare ale ace;tuia, nu prin structuri
m.asive, ci prin lamele osoase fine, dar cu arhitectură
deosebită. Presiuni.Ic dinţilor de pe arcada dentară sunt
preluate de zona îngusta'. din j:esutul osos compact, care
leagă procesul alveolar atât de corpul maxilarului, cât
şi de cel al mandibulei. În timpu! masticaţiei, se
reahzeaza curenţ.i de presiune, atât în maxilar, cât şi în
mandibulă. Pentru dispersarea şi anihilarea forţelor, la
locul uude se exercită presiuni mai mari, travcele
osoase se condensează pe direcţia transmiterii
presiunilor aşa incftt ma.xi.Iaru! are structura
asemămîtoare nuci diidiri cu stâlpi verticali şi planuri
orizontale de rezistenţă. în masivul facial, începând de
la nivelul maxilarului, există trei stâ.lpi principali de
rezisteuţâ.
- Stâlpul nazofrontal, în dreptul caninului,
dispersează forţele provenite de la nivel.ul incisivilor,
cauiuului şi pri.mului premolar. Curentu! de presiune
urca prin procesul frontal al. maxilarului şi se răsfrânge
atât inferior de orbită cât şi superior de ea în marginea
supraorbitală, unde prin întâlnirea cu forţele celui de-al
doilea stâlp (,tâlpul zigomatic) se neutralizează'..
- Stâlpul zigomatic situat în dreptul primului
molar, preia presiunile de la al doilea premolar şi de
la primii doi molari. El este foarte puternic, iar
curentul de presi.une urcă priu regmnea
zigomaticoalveolară, întifrind peretele lateral al
sinusului maxilar şi după ce intra în osul zigomatic se
ramifică. Prima raiuuriî, de-a lungul marginii laterale
a orbitei, trece prin procesu[ zigomatic al frontalului şi
prin marginea snpraorbitală se anihilează cu forţele din
stâlpul nazofrontal. A doua raiuură, trece prin
grosimea arcului zigomatic spre osul temporal si se
pierde în linia temporala superioară, trecând superior
de articula.ţia temporomandibulară. Cea de a treia, de
mai mică rezistenţa, trece spre podeaua orbitei şi se
întâlm,şte cu aceea din stâlpul nazofrontal.
- St.âlpul ptorigopalatin, în dreptul ultimului
molar, preia presiunile de la nivelul ultimilor doi
40
molari. Presiunea urcă prin procesul pterigoid şi prin
osul palatin şi se transmite direct bazei craniului, !a
locul de întâlnire a stâlpului sagital medial al ba.zei
craniului, cu arcul transvers anterior.
Viscerocra11iul apare ca un trunchi de piramidă
triunghiulară cu vârful la barbie şi c1.1 baza fa
neurocrnniu. Forţele concentrate în partea inferioara,
pe zoua restrânsă a arcului, se dispersează'. în partea
superioară'. şi scad în intensitate. În lungul stâlpilor de
rezistenţă, care transmit acţiunea mecanica, este aşewt
un sistem de platforme orizontale care fac să se
disperseze forţele şi să se neutralizeze.
Prima platformă este formată de bolta palatinii.
Forţ.el.e care de la dinţii laterali se transmit transversd
ciître linia de sutură palatină mediana, dete,minâ de la
locul de întfilnire al presiunilor, formarea nuci cre,i:e
osoase - to rus palatinus -. Superior de precedenta se
află platfonna formată de podeaua orbitei în car.;'; S·a
aratat ciî. se produce neutralizarea unor presiulli
transversc prin stâlpul nazofrontal şi zigomatic.
Cea de a treia platforma este reprezentata de
tavanul orbitei şi în special de marginea supmorbitală,
loc de neutralizare al forţelor transmise de aceiaşi
stâlpi, nazofrontalşi zigomatic.
Forj:de dispersate pe suprafaţa convexă a
calvariei se anihi.lează la linia mediana a craniului prin
fmţele similare simetrice. în acest fel organele de simfi
şi creierul sunt protejate de presiunile mmi. care apar
111 timpul masticaţiei.
Platformele orizontale sunt consolidate
sisteme lamelare verticale, realizate de vomer cu lama
perpendiculară a osului etmoid, peretele lateral al
cavitaţii nazale, iar ce! mai lateral, peretel.c lateral al
craniu.lui, elemente prin care se transmit curenj:ii
presiunii masticatoare.
Asupra. regiunilor anterioarn şi mijlocie ale
bazei craniului, pe lângă presiunea de masticaţie
realizată de ridicarea mandibulei, acţionează şi foria
puternică de tracţiune a muşchilor masticatori insemţi
pe baza craniului.
Actul masticator determina presiuni şi fa
nivelul ma11dibulei, unde se descriu mai multe curente
de presiune. Primul rul.uuă presiunile de la dinţi, la
nivelul arcului alveolar şi le distribuie către liniile
oblice interne şi eKteme, după care ia direcţia
articulaţiei tcmporomandibulare, spre condilul
mandibulei. De aici presiunea se transmite bolţii
craniului în arcurile transverse prin intennediul
meniscului, al bolţii fosei mandibulare şi al
tuberculului articular. A! doilea c.urent este marginal,
porneşte de la tuberculul mental, merge pe marginea
inferioară a corpului mandibulei şi, trecând prit1
unghiul acesteia, urcă Î!I parte tot la cm:idilul,
mandibulei dar şi 1>1)re procesul coronoid. Un al treilea
cFrent !.:;stc âe ~u::ţiunea: muşchiului temporal
şi concentrnază liniile de presiune spre vâttµl
procesului t:f1roooiii, de unde. prin intermediul
tendonului muşr.h.iului fumpi)ral în fonnă de evantai, se
răspândesc în osul parietal şi temporal. Aceste sisteme
apar pe mandibulă Ynaintea celor din masivul facial,
deoarece suptul solicită ·dezvoltarea mandibulei
înainteaapariţiei procesului de masticaţie. Siste111ele de
presiune la nivelul masivului facial încep să se schiţeze
de abia la 8 luni şi se definitivează în jurul vârstei de
41
5-6 ani.
Cunoaşterea stâlpilor şi a planurilor de
rezistenţă contribufo la cunoaşterea dinţilor ca.re fiind
solicitaţi mai intens au o mai bună imp.lantare. În
protetica denta.ră ei sunt aceia care oferă un sprijin
puternic pentru diferitele tratamente, asigurând
concomitent şi o masticaţie eficientă şi o durabilitate
îndelungată a lucrărilor protetice.
 ARTICULAŢIILE
Articulaţiile cam unesc între ele piesele osoase
ale craniului sunt articulaţii imobile, cu excepţia
articulaţiei temporomandibulare care aparţine grupului
de articulaţii mobile sau sinoviale.
Majoritatea articulaţiilor aparţin grupului de
aiticulaţii fibroase la care între marginile oaselor ce se
articulează se găseşte un strat fin de ţesut conjunctiv.
Prin intermediul lui, ţesutul pericranian se continuă cn
stratul extern al durei mater la nivelul. cutiei craniene,
iar la nivelul celorlalte cavitaţi, periostul acestora se
continuă fie cu periostul extracavitar, fie cu acela al
unei cavitaţi vecine. Acest gen de articulaţie fibroasa~
(junctura fibrosa) este numit suturd'(sutura). La nivelul
oasdor craniului, după aspectul marginilor care se
a,ticulează, se descriu suturi dinţate (sutura serrata),
suturi scuamoase (sutura squamosa) şi suluri plane
(sutura plana), ultima fiind întâlnită. doar la ni:velu!
suturii intemazale. Date referitoare la aspectul
structurilor pe faţa endo- şi exocraniana, la timpul şi
la modul de închiderea a lor, la factorii determinanţi,
precum şi la rolul suturilor în creşterea craniului şi în
mecanostrui,tura acestuia s-au prezi.nta.t odată cu
noţiunile de dezvoltarea craniului sau în capitolul de
arhitectură a acestuia. Ml!ltitudinea suturilor craniului.
a fost descrisa la aspectul exterior şi interior al
craniului şi poate fi revăzută la capitolul respectiv.
în afarii de articulaţii fibroase sau surori, între
articulaţiile cnu1iului sunt şi articulaţii cartilaginoase
(junctura cartilaginea), de tipul sincandrozelor
(synchondrosis), în care oasele din articulaţie sunt
separate printr--un strat de cartilaj hialin. Sincondmzele
situate la baza craniului, reprezentate de sincondroza
sfonc,occipitală, sfonoparietala, pietrooccipitalâ,
i.ntraoccipitale anterioară şi posterioara pe1mit aşa cum
a fo,t descris creşterea \n lungime a bazei craniului.
Cu înaintarea în vârsta, unele mai precoce iar
altele mai tardiv, atât sincondrozele cât şi sutnrile, p1in
transformarea lamei conjunctive sau crutilaginoase în
ţesut osos, devin sinostoze (synost.osis).
Articulaţia temporomandibulară
Pentru a înţelege morfologia şi totodată
funcţiunea complexă a acestei articulaţii, este necesara
o trecere în revista a dezvoltiuii ei filogenetice.
La unicelulare pentrn funcţia digestivii e,âsta
un aparat digestiv temporar, reprezentat de vacuola
digestiva, cu rolul de a îngloba hrl!.IW., de a o digera şi
apoi de a evacua resturile. La celenterate, animale
42
CRANIULUI
multicelulare, apare o cavitate digestivă pimnanentă,
care comunică cu exteriorul printr-un orificiu
buco-anal. Un nou aport alimentar nu era posibil decât
după. terminarea digestiei şi evacuarea resturilor
nedigerate. Creşterea necesitaţilor energetice, deci a
aportului sporit de alimente, cerinţâ a procesului de
adaptare Ia factorii de mediu, impune apa.riţia unui
orificiu separat de evacuare, marcând as1:fol apariţia
tubului digestiv. În acest moment, orificiul buca!
devine un aparat de import şi de 1nghiţire. Sub
influenţa factorilor de mediu care se modifică şi ei„
apare o cavitate permanenta - cavitatea bucată. -, caw
are şi rolul de reţinere a hranei dezvoltându-se în acest
sens dinţii. Aparatul devine nn aparat primitiv de
import alimentar cu fimcţie de reţinere primitive( şi
înghiţire, care se formează din primele două arcuri
branhiale. În partea posterioară a arc11rilor branhiale,
între osu! cvadrat la maxilar şi osul articular ia
mandibula, apare articulaţia cvadratoarticu!ară ,
articulaţie primară - întâlnită la toate vertebratele
inferioare. Ulteii.or, prin osificarea desmal:\'., apar oase
prot,:ctoarn sau acoperitoare, care cresc forl;a şi
rezistenta impuse de o reţinere perfecţ.ional.ă a praz.ii
care prezinta o mobilitate şi o reactie de apărare
crescuta. Este stadiul aparatului secundar de impari
alimentar cu fimcţie de reţinere peifecţionatâ' şi de
inghi_lire. După aceea, oasele acoperite se reduc Ia
număr sau se sudează între ele. Aşa se ajunge la
dezvoltarea osului dental în jurnl şi apoi în locul
cartilajului Meckel, şi a oaselor premaxilar şi maxilar
în jurul şi în locul cartilajului palatocvadrnt. Cu timpul
la osul dental apare rnmurn ascendentă, iar os,;!
scuamos dobândind o poziţie mai anterioara. a3ungc 111
contact cu osul dental, cu care alcatuieşte o articulaţie
secumlarâ dentoscuamoasa, caxacteristică. numai
mamiferelor. Dinţii încep să se restrângă numai la
nivelul oaselor premaxilare şi maxilare şi respectiv
numai pe osul dental. De la homodonţie (dinţi
asemănători) s,~ trece la heterodonţie şi astfel apare pe
lângă rolul de reţinere şi. capacitatea de prelucram a
alimentelor, deci se ajunge la etapa de aparal
masticator. Dobândind treptat noi capacităţi
funcţionale (fonaţie, mimică) aparatlll mastic.ator
devine aparat dentomaxilar la om.
La mamifere, necesitatea de adaptue la factorii
de mediu impune mandibulei un anumit tip de mişcări.
La carnivore, prelucrarea hranei solicita mişciiri
verticale. Cuspidele dinţilor, prin angrenarea I.or nu
permit mişcarea de lateralitate. Articulaţia s 0
 /19~ siyla -__
1'.)1 a/'Jq/ 6 CI-
_!a re

L10·- SpAe/, oma/)

J d,:g c/Za.re
,c/Î:i.:24 A RTIC!ULATl:.t •
.TEMPORO M4/f.tJ/.cJt/-
L4/?,I/~ .

Flg.24 ART1CULATIA TEMPORO MANDIBULARA

modelează spre a favoriza doar mişcările de balama, La primate, Ia nivelul articulaţi(;:i apare w11
de închidere şi deschidere, cam fragmentează menisc care o împarte în două camere, fiecare din de
alimentele prin triturare. Axul de mişcare este un ax fiind sediul un.ei mişcări difotite. La acestea, o apofiză
transversal ca şi axul condilifor. articulară posterioară ca. o creastă~ apăra · casa
La ierbivore se impun mişcări de lateralitate timpanului de presiunile mari din timpul masticaţi,:;-;i.
pentru ftagmente.rea mărnntă a alimentelor. Dinţii nu La om, ea se găseşte doar în primii ani de fa. naştem,
sunt cuspidaţ:i, iar fa nivdul articulaţiei, faţa a1ticular.ă reducâ:ndtMle pe rnâsura folosirii din ce în ce mai
a scuamei. apare uşor convexa, iar cea a condilului, intense a mandibulei. În partea anterioară a foset
uşor escavată. Axele lungi ale condililor sunt mandibulare apare însă şi se dezvolt.'.i' tubercufol
convergente posterior. articular, element specific omuluL Oezvol1area lui este
La rozătoare condilii sunt tot cilindrici ca şi 1a strâns legată de :ridicarea la poziţia bipedă. Gâi1Jl trece
celelalte cazuri, dar sunt orientaţi sagital, cavităţile de în poziţie verticală, iar gaura occipitală din posterioara
pe osul temporal au fom1a de jgheab, iar mişcările devine inferioara. Acest fapt ar fi purut irnpiedi.ca
sunt de alunecare înainte şi înapoi. deschiderea gurii din cauza unghiului mandibulei. care

43
s-ar fi lovit de fo1maţiile gâtului. Prin apariţia
tuberculului articular, devine posibilă alunecarea
anterioară a coudililor şi astfel se permite deschiderea
completă a gurii, fără ca tmgbiul mandibulei să
comprime organele gâtului.
Articulaţia temporomandibulară este cea mai
evoluată articulaţie a organismului omenesc şi
concomitent şi cea mai frecvent solicitată.
FEŢE ARTICULARE. Acestea sunt
reprewntate de partea anterioară numităfaţctarticulară
(facies articnlaris) a fosei mandibulare care se
prelungeşte şi pe versantul posterior al tuberculului
articular precum şi de condilului mandibulei.
fi'osa mandibularct are diametrul transvers mai
mare ca cel sagital. Faţa articulară este numai
porţiunea situată anterior de fisura pietrotimpanică
(Glasser). Ca şi la nivelul. condililor mandibulari, axele
transverse sunt oblice şi converg spre marginea
anterioară a gămii occipitale. Dacă acestea sunt mai
apropiate de axul transvers, în articulaţia respectiva se
execută predominani mişcari de ridicare şi coborâre
prin care se triturerudî alimentele. Tabla ososă care
separă tavanul fosei mandibulare de conţinutul cutiei
craniene, nu este supusă presiunii masticatorii, mai
ales datorită articulaţiei arcadelor dentare. în cazuri
patologice de abraziune (tocire) exagerată a dinţilor
sau de edentaţie condilul aluneca posterior şi prin
compresia pe care o exercită, detem1i11ă tulburări
caracteristice (cefalee, otalgii, etc.).
Tuberculul articular este in continuarea
medială a procesului zigoma.tic al temporalului. Panta
sa posterioară, cu o hmgime sagitală de circa 9 mm
este mticulară. Oblicitatea acestei pante variază între 5°
şi 55° faţă de planu! orizontal. înclinaţia este
dependentă de tipul de masticaţie, fiind mai accentuată
când predomină'. mişcările verticale şi mai line la cei cu
mişcări masticatoiii predominant de l.aterahtate.
Ccmdilul mandibulei are o suprafaţă articulară
cu contur elipsoidal, mult mai mică decât faţa
articulară a temporalului. Numai faţa anterioară a
condilu!ui este articulară. Inferior de ea se găseşte o
mică'. depresiune, loc de inserţie a m.pteiigoidian
lateral. Direcţia axului condililor ca şi aceea a axului
fosei mandibulare este dependentă de tipul dominant
d.e mişcări masticatorii.
Discul articular (discus articularis) fonnat din
ţesut fibroelastic separa complet cavitatea articulară în
d.oua etaje. Faţa superioară a discului, mai întinsă
d.ecil.t cea inferioară, este convex-concavă, iar cea
inferioară, exclusiv concavă. Pe secţiunea sagitală,
discul apare subţiat în partea mijlocie şi mai îngroşat
anterior şi posterior. Partea posterioară are grosimea
dependentă de adâncimea fosei mandibulare. Meniscul
are multiple roluri printre care: face congmente feţele
articulare, izolează codilul de fosa mand.ibulariii
determinând două cavităţi articulare fiecare cu tipul ei
de mişcare, amortizează presiunile dintre suprafoţele
articulare, etc.
Ml,JLOACE DE LEGĂTURĂ. Acestea mmt
reprezentate de capsula articular& şi de ligamente.
Capsula articulară(capsula articularis) este o
membrană conjunctivă'. care are rol de protecţie, dar şi
de menţinerea în limite fiziologice a mişcărilor
condilului şi ale discului articular. Superior, ea se
inseră pe tuberculul articular înaintea versantului lui
posterior, iar posteiior se inseră pe fisura
pietrotimpaniciî. Spaţiul dintre peretele posterior ai
capsnlui şi partea timpanică a temporalului este ocupat
de ţesut co1ţiu11ctiv fax. Pereţii medial şi lateral al
capsului sunt constituiţi de două formaţiuni
iigamentare inextensibile, cu caracter de ligamentr,,
intracapxulare. Cel la.tera!, este descris ea ligamenl
lateral (ligrunentum. laterale). Ambele frânează
deplasarea laterală a condi!ului.
Ligamentul stila mandibular (ligament11m
stylomandibulare) se prinde pe procesu! stiloid si pe
unghiul mandibulei fiind ca şi celelalte ligamente cam
unneaziî un ligament ex!rncapsular.
Ligamentul sfenomandibular (ligamenl\lm
şphenomend.ibulare) situat în partea mediaiiă se întinde
intre spi11a sfenoidală ş! mijlocul feţei mediale a
ramurii mandibulei in juml orificiului mandibulei.
Rafeul pterigomandibular (raphe
pterygomanclibularis) sau rafeul bucofaringian, se
întinde de la cârligul procesului pterigoid. pfonâ la
extremitatea posterioara a liniei milohioid.iene. El
reprezintă inserţia fibroasă dintre muşchiul buccinator
şi constrictor superior al faringelui.
MIJLOACE DE ALUNECARE
Acestea favorizeaza mişcările cu o freca:re
aproape nulă şi sunt reprezentate de:
Membrana sinovială(membrnna synoviaiis), o
lamă conjunctivă care căptuşeşte fata pmfimdă a
capsulei şi este divizata de discul articular în doua
parţi distincte, câte unul pentru fiecare et.<\J articular,
supra- şi infradiscai. Membrana secretă sinovia.
Sinovia (synovia.) este un lichid cu rol de lubrefiant
dar şi cu rol de nutriţie peutru cartilajul articular.
VASCULARIZAŢIE ŞI INERVAŢIE
Arterele provin din a.temporală superficială,
a.. maxilară, a.meningee medic şi a.temporală profundă.
Venele drenează'. spre vena temporală superficială şi
spre vena facială. Limfaticele ajung la ganglionii
cervicali profunzi dupi:i ce fac ;taţie în ganglionii
limfatici parotidieni.
Nervi.i provin din nervul mandibular prin:
11.maseteri.!1, 11.auriculotemporal ş1 nn.temporn.li
profunzi.
 MUŞCHII
(musculi capitis)
1\faşchiicapului se pot clasifica din punct de
vedere funcţional şr topografic ( clasificare
neomologata în N.L) în mm.ai tmm1cu,
mm.masticatori şi mnuituaţi prevcrt.ebral (m.drept
anterior al capului, m .drept lateral al capului şi
mJungul capului). Această împărţire este justificată de
o seric de particularităţi, care sunt proprii fiecăreia
dintre cele trei grupe. NJ. include în mm.capului şi
mm.mare drept posterior al capului, mic:u1 drept
posterior al capului, oblicul superior al capului şi
oblicul inforior al capului, care au fost trataţi la
muşchii jghiabu.rilor vertebrale (vez:i volumu! "Peieţii
trunchiului'').
Muşchiimimicii. au unnâ'.toare!e caracteristici:
sunt aşeza~ subcutanat. nefiind acoperiţi de fascie (cu
excepţia m.buccinator), au un capăt fix <',,are se inseră
pe oasele foţii şi aJtul mobil care se inseră prin mici
iarm~ tendinoase în stratul profund al demmlui,
împreună cu care fonneaziî o unitate fuw.::~mmlâ.
Elastici.tatea acestor tendoane la care se asociază
elasticitatea pielii permLte ca după încetarea contracţiei
trăsăturile pielii să revină lent,
prin această proprietate,
teguntentele acţionând ca principali agenţi antagonişti
ai contracţjci musculare. Aceşti muşchi au volum şi
forţa mica, fiind turtiţi subţiri şi slabi delimitati. Ei se
gmpeaza în jurul orificiilor orbi.tare, nazale, bucal,
auditiv, fiind constrictori sau dilatatori ai acestora.
fnervaţia lor provine din n.faciaL. deoarece muşchii
mimicii au origine embriologică in a! doilea arc
branhiat sub fonna unei reci musculare conţinute în
fascia superficială. Această teac,i. este fonnata din doua
straturi, mm! superficial şi altul profund, care sunt
prezente şi Ia unele primate. Stra..tul profund {sfincter
coUi) este alcătuit din fibre transversale, din care se
vor forma mm.profunzi ai mimicii, precum şi
111.stilohioidian şi pântecele posterior al digastricului.
Din stratul superficial se vor forma muşchii
superficiali ai mimicii. Inserând1.M;e pe piele, prin
contracţie produc proeminenţe Hniare, perpt~ndiculare
pe direcţia de tracţiune, fie depresiuni aie tegumentelor
fo,ţii, putând exprima astfel în special stări psihice
(bucurie, depresiune, durere, spaimă, oboseală, apatie,
etc.), de un.de şi numele de muşchi ai. mimicii. În
rnaliizarea acestei funcţii ei acţionează în grup sau:
CAPULUI
separat Gradul lor de dezvoltare, alilturi de alţi factori
(configuraţia masivului facial, repartiţia ţesutulun
adipos al feţii, aspectul tegumentelor), dau înfăţişarea
statici.î a foţii, fizionomia.
Studierea fizionomiei mmi bolnav are
importanţă clinică, fiind de mai muitc ori revelatoare
pentru diagnosticarea diferitelor boli, ea putând da
relaţii şi asupra gradului de dezvoltare mintaiil
( cretinism, idioţie). Secundar, a.ceşti muşchi au un
în prehenţiunea al.imentefor, masticaţie, deglutiiic,
fonaţit:::.
M.EPICRANIAN (m.epicmnius} este forrnat
din nLoccipifrontal ş1 m .tempopark:tal,
l\/Joccipitofrontal (m.occipifrontalis) .are două pâ.ntecc
legate între ele printrsun foi de tendon iotemiedia,r
numit aponevrozH epicraniană. Pântecele occipital
(venter occipitalis) are ortgfr1ea pe cele două
laterale ale: îiniei occipitale superioare şi pe pmceslJ:i
mastoidian, iar tnserţia pe marginea posterioară a
aponevrozei epicraniene şi pe fata posterioara ;a
pavihomtlui urechii. Pântecele_fivntal (venter front'.!Lhs)
are originea pe marginea anterioară a aponevroze:i
epicraniene, anterior de sutura coronală, ia.r inserţia pe
pielea g1abeki şi a frtmţii Marginile media1e ale
două pântece frontale se unesc in aprnpien.::a inserţiei
Jor, Fibrele cele rna.i mediale se conti1m.1ă cu cde
m .procems, cele mijlocii cu alem .corugator
iar cele mai laterak cu ale m.orbicuiar al ocbiuluL
AUemporoparietal (m.tempornparktalis) i;lire
originea pe margim:a laterală a aponevrozei
(7picraniene şi tnser1ia pe cartilajele paviliorruliui
urechii, intre mm.auriculari anteriori şi superiori.
Aponevroza epicraniana" - galea aponcurotica
- (.aponeurosis epicranialis - gafo a aponeuroti.ca) ,
acoperă bolta craniului, pe marginile ei anterioari'i şi
posterioară inserându-se pântecele frontal şi
o;.x;ipiraî
ale m.occipitofumtal. Gaiea aponeurotica se insen:.r
posterior între cele două pântece occipitale pe
protuberanţa occipitală externă şi pe linia nucalai
superioară, iar anterior trimite o prelungire între r.e!e
două pântece frontale. Lateral, ea poate ajunge până fa
arcada zigomatică, dând inserţie mm. auriculari anterior
şi superior; ea poate pătrunde sub aceştia ajungând
până la meatul auditiv extern şi până în regiu1r11~a
maseterină.
M.epicranian este acoperit de piele şi acoperă
oasele corespunzătoare.
45
 Pântecele occipital prin contracţie fixează
aponevroza epicraniană şi pielea occipitala, permiţând
acţiunea m.frontal. El trage medial şi posterior
pavilionul urechii. Pântecele frontal luând punct fix
cutanat trage anterior aponevroza epicraniană, sau dacă
aceasta este fixată trage în sus pielea frunţii producând
c11te transversale ale ei care expremă atenţia (muşchiul
atenţiei, admiraţiei), frică, spaima. Poate contribui Ia
ridicarea pleoapei superioare, exprimând surpriză, rolul
major în această acţiune avându-l însă m .ridicător al
Fig. 25 - MUŞCHU MMICH - aspect lateral
pleoapei superioare.
M.PROCERUS (m.procerus) arc originea pe
marginea inferioară a oaselor nazale şi pe cartilajele
nazale, iar inserfia pe pielea glabelei. El este situat sub
pântecele frontal, şi legat de acesta prin fibre
tendinoase. Prin contracţie coboară pielea dintre
sprâncene şi produce cutele ei transversale (iox. în
ameninţări) comportându-se ca ant~gonist al pântecelui
frontal.
În jurul pavilionului urechii se găsesc trei
46
muşchi atrofiaţi la om, dar bine dezvoltali la animal.c
cărora le serveşte la ciulitul urechilor. Ei sunt
reprezentaţi de mm.auricular anterior, auricular
superior şi auricular posterior.
M,AURICULAR ANTERIOR (m.auricu!aris
anterior) are originea pe faţa laterala a aponevrozei
epicraniene şi inser(ia pe cartilajele pavilionului
urechii.. El acoperă glanda parotidă şi fascia temporalit.
Trage pavilionul urechii anterior.
I,!'. dtţ,Dreissor
lr.zCJ/;" 1/Jk,1-,-CJr/J
!I, ,k,.o.'<"MOT Q/>gu/;.
/:':/"Je'/J/a.J;,',; 0,1/S
M.AURICULAR SUPERIOR (m.auricuialis
superior) are originea pe gaica aponeurntica, ia,
tnse11ta pe faţa m?Aială a pavilionului urechii. Plin
contracţie ridica pavilionul urechii.
M.AUIUCULAR POSTERIOR (m.auricularis
posterior) are originea pe proc. mastoidian şi Inserţia
pe pavilionul urechii. El trage posterior pavilionul
urechii.
M.ORIHCULAR AL OCHIULUJt
(m.orbicularis oculi) este forma! din trei

Fig. 26-MUŞCHil Pll3l..OŞI ŞI
,.) ,·,.,o.•-
p.....· ,,,uni.. -;;:;
... ,., orb·;,,.,;.!/i
"····"'u' ş1. 1··~
i ...cnma,a,
,
a ea paf',J)t, bral.a\.·'
1 w p rt·
(p~·,; paîptbrnlis) se găseşte în grosimea ploapei,
posterior df:. te1.:;-ument şi. anterior de cartilajul tarsal,
având originea pc faţa anterioară şi pe marginile
superioar.i şi inferioară ale lig.palpebral medial şi pe
sac,:.i.l !.a.crima!, iar inserfia pe tegumentul pleoapei şi
pe fa:j:a anterioară a lig.paipebral lateral, formând câte
un se:rD.ii:n1;)l per1.trn fiecare pleoapă. Un grup mai dens
...,
de f:iun,; .. ~ . l " . I
:,-;e; ,:.uspime mapoia gene or, m Juru
conduci:dor excretoru:,~ ale glandelor tarsale. Partea
orbilw'â' (pars orbital.is) este dispusă în jurul părţii
palpebrale, pe inserându-se pe
aditus orbitae,
lig.palpebi.1':1 1nedia!, pe partea na.zală a pântecului
frontaJ., pe procesul frontal şi pe creast.a lacrimală a
maxihm:d.ui. Unele fascicule ale sale pot ajunge
superior la pidea sprâncenelor, .iar inferior până la
pielea obrazului Partea lacrimala·' (pars facrirnalis)
este \,irn;.,m po;,tcrior de sacul lacrimal, şi are originea.
pe creasta osului lacrimal, iar inselţia prin două
fas.;;;icuk: pe canalele, lacrimale, înapoia punctel.or
,------ /f ,.orO<."l!l"(.JS
~~~::\~~A.... Cla:.»clvla
It:r('rl/J'UJ!.//ş
RAMUIULE CUTANATE ALE N.TRIGEMF,N
0
lacrimale, unele fibre ajungând până Ia cartil~jele
tarsale şi Ia marginea liberă a pleoapei, putând fi
evidenţiate microscopic în comisura laterală a
pleoapelor.
M.orbicular al ochiului este acoperit de piele,
ţesutul adipos subcutanat lipsind la nivelul păr.ţii
palpebrale. Profim.d, partea orbitală acoperă
m.corugator supercilii şi mănum;;hiul vasculonervos
supraorbitaL Partea lacrimală se află între canalul
facrimmu1zal situat mediai şi grăsimea orbitală siru.at.ă
lateral.
Părţile palpebrală şi orbitală apropie
marginii e
libere ale pleoapelor. detenni.nând oduzi.a. fantei
palpebrale. Partea palpebrală acţionează involuntar pe
când cea orbitală voluntar. Prin contracţia lor intervin
în dirijarea faciimilor dinspre unghiul lateral spre cd
media.I al orbitei, împin.:,oându•le totodată spre
posterior: Prin co11tracţie forţată se produc cute afo
pielii, care radiază, de la comisura laterruă a ploapelor.
Pem1anetizarea. acestor cute cu vârsta dă: aspectul zis
47
de "labă de gâscă'.". Cele două părţi au ca antagonist
m.ridicător al pleoapei superioare. Partea lacrimală
dilată canalele lacrimale, penn.iţiind astfel pătrunderea
lacrimilor în ele.
IVI.SPRINCENOS (m.oorrugator superdlii)
arc originea pc jumătate mediala a arcadei
sprâncenoase şi pe partea nazală a osului frontal,
fibrele sale străbătând mm.frontal şi orbicular al
ochiului, pentru a se insera pc partea mijlocie a pielii
ivi. z1~;inal.,u; __
W\a\ol"
'
sprâncenei. Acest muşchi este acoperit de partea
orbitală am.orbicular al ochiului, şi de mm.frontal şi
coborâtor al sprâncene,, acoperind partea
corespunzătoare a osului frontal. şi mănunchiul
vasculonervos supraorbital.
Prin contracţie trage inferior şi medial pielea
sprâncenei, producând cute verticale i11tersprâncenoase,
şi astfel intervine în exprimanta durerii, nerăbdarii,
supării.ri,.
M.COBORÂTOR AL SPRÎNCENEI
(m.dcpressor supereilii) este situat medial de
precedentul, având originea pe cartilajele şi oasele
11azale, iar inserţia pe pielea sprâncenei. El este
acoperit de piele şi acoperă partea corespunzătoare a
piramidei nazale. Prin contracţie imprimă cute
transversale ale pielii dintre sprâncene.
M.NAZAL (m_nasalis) este format dintr-o
parte transversală şi alta alarâ. Partea transversald'
(pars transversus) arc originea pe cnrtilajcl.e nazale,
fiind unită de parrea corespilllzittoare a muşchiului
opus printr-o lamă a.po„evroti.că subţire, şi se inserd'pe
48
pielea şanţului dintre nasul e"1em şi obraz. Par/ea
alarav (pars alaris) are originea pe cartilajele nazale şi
pe procesul frontal al maxilarului, iar inserţia inferior
şi medial de partea transversâ pe pielea aripii nacsului
Partea afară este acoperită de mm.orbicular al g1mn şi
zigomatic mic. Partea trnnsversă comprimă na.rina şi
produce cute verticale ale aripii nasului, pe când cea
a.lară o dilată.
M.COBOR.ÎTOR AL SEPTU!LUI
(m.depressor septi) are originea pe maxilar, superior
de incisivul medial şi inserţia pe septul rnazal. El este
acoperit de orbicularul gurii şi acoperă mucoasa
gingivală şi pia.nul osos. Priu contracţie coboară sepiul
nazal.
M.ORJUCULARUL GURU (m.orbicularis
oris) este format dintr-o parte marginală şi alta labială.
Partea marginalci"(pars marginalis) este si.tuată lateral,
în structura ei intrând. şi fibre ale muşchilor vecini..
Astfel, in plan profund se găsesc fibre ale
m.bu.ccinator, dintre care cele mijlocii se încrucişează
la nivelul comisurii. buzelor, pe când cele superioare si
inferioare trec în buza corespunzătoare făr:i: să se
încrucişeze. Superficial primeşte fibre din mnuidiciiitor
al unghiului gurii şi coborâtor al unghiului gurii, care
se încmcişev1i la nivelul comisuri.i prelungindu-;;(, şi
în buza opusă. De asemenea mai primeşte fibre din
mm.ri.dicâtor al buzei superioare, zigomatici şi
coborâtor al buzei inferioare. Fibrele proprii acestei
părţi se întind intre mucoasa labialii. şi piele, cele mai
mediale putând ajunge până la septul nazal.
 Partea iuiiald' (p;,rs labialis) se află în
grosimea buzelor, având originea pe pielea şi mucoasa
acestora, descrie mise concave superior pentru buza
inferioară şi concave inferior pentru cea superioara, şi
se inserd'pe pielea şi mucoasa comisurii buzelor, unde
fasciculele celor două buze se încrucişează între ele
precum şi cu fibrele părţii marginale.
Fasciculul corespunzător buzei superioare este
acoperit de piele, de mm.ridicător al buzei superioare
şi mic zigomatic, iar cel corespunzător buzei inferioare
de m.coborâtor al buzei inferioare. Muşchiul orbicular
al gurii acoperă'. mucoasa labială de care este separat
prin stratul glandular. Între cele doua parţi ale
muşchiului trece artera labială, care apoi se situează'.
profund.
M.orbicular al gurii are valoare de sfincter.
Contracţia parţii labiale produce închiderea normală a
gurii şi răsfrângerea marginii libere a buzelor spre
vestibul. Prin contracţia parţii marginale gura este
închisă for'iat, buzele proemina anterior; prin aceasta
muşchiul participă la supt, suflat, fluierat, prehensiunea.
alimentelor şi masticaţie (împiedicând scurgerea
salivei). Contracţia spastica a acestei părţi în tetania
paratireopriva dă aspectul de "bot de peşte",
caracterizat priq strângerea şi proeminenţa buzelor.
M.orbicular participa la formarea consoanelor labiale,
El dă relieful caracteristic gurii, Prin fibrele sale
profunde comprimă buzele de dinţi.
M.BUCCINATOR (m.buccinator) are
originea pe margmea anterioară a rafeului
pterigomandibular, întins de la cârligul
proc.pterigodian şi proc.piramidal al palatinului până'.
la extremitatea posterioară a liniei milohioidiene, pe
proc.alveolar al maxilarului şi pe partea alveolară a
mandibulei, în dreptul molarilor, iar inserţia la
comisura bucală, fibrele sale împletindu-se cu cele ale
m.orbicular al gurii.
Posterior, are raport cu ro.constrictor superior
al faringelui, anterior cu mm.orbicular al gurii,
zigomatic mare, ridicator şi coborâtor al unghiului
gurii, medial cu mucoasa bucală. Lateral, are raport cu
ramura mandibulei, cu m,maseter de care este separat
prin corpul adipos al obrazului; n. bucal îl perforează
pe această faţă trecând spre medial. Este traversat
dinspre lateral spre medial de canalul parotidian care
se deschide în vestibulul bucal. În ţesutul subcutanat se
gasesc vasele şi nervul facial, mm.zigomatic şi
rizorius. M. buceinator este singurul muşchi pielos
învelit de fascie - fascia bucofaringiana" - (fascia
buccopharyngea). Aceasta se continuă posterior cu
fascia m.constrictor superior al faringelui, iar spre
marginea anterioară a m.buccinator se subţiază. Fascia
bucofaringiană se insera pe proc.coronoid, iar superior
si inferior pe marginea alveolară a maxilarului şi a
49
mandibulei. Dezvoltarea ei este condiţionată atât de
contracţia muşchiului, cât şi de alunecarea corpului
adipos al obrazului pc m.buccinator în mişcarile de
închidere şi deschidere ale gurii.
M.buccinator trage posterior comisura bucală'.,
crescând astfel diametrul transvers al gurii. El
împiedică'. prinderea mucoasei obrajilor între arcadele
dentare şi iutervine în expulzarea forţată'. a aerului
(fluierat, suflat - "m.trompetiştilor, · buccina =
trompetă'.). De aceea în pareze unilaterale ale
muşchiului, consecutive paraliziei facialului, curentul
de aer este deviat către partea bolnavă. Muşchiul
intervine şi în masticaţie, menţinând hrana în contact
cu dinţii. Prin împingerea alimentelor spre interiorul
cavităţii bucale participa la formarea bolului alimentar.
M.RIDICATOR AL BUZEI SUPERIOARE
ŞI AL ARil'll NASULUI (m.levator labii superioris
alequae nasi) are originea pe proc.frontal al
maxilarului, pe oasele nazale, fibrele sale trecând apoi
prin şan1;ul dintre nasul extern şi obraz, pentru a se
insera pe pielea aripii nasului şi pe cartilajul alarmare.
Fibrele sale cele mai laterale se lntretes cu cele ale
m.orbicular al gurii. Muşchiul este acoperit de piele,
iar fasciculele sale _de origine de ro.orbicular al
ochiului; acopera partea transvcrsâ a m.naz.al,
fasciculului pentru buza superioara al m.orbicula.r al
gurii şi mm.ridicator al buzei superioare şi coborâtor
al septului.
Fibrele sale laterale ridică buza superioara, iar
cele mediale dilata narina.
M.RIDICATOR. AL BUZEI SUPERIOARE
(m.levator labii superioris) este situat lateral şi profund
de precedentu!. El are originea pe zigomatic şi pe faţa
anterioara a corpului maxilarului, superior de gaura
infraorbital.ă, iar inserţia pe faţa profunda a buzei
superioare, între fasciculul lateral al m.ridiciitor al
buzei superioare şi aripii nasului şi m.ridicător al
unghiului gurii.
M.ridicâtor al buzei superioare este acoperit de
mm.orbicular al ochiului, şi de ridicatorul buzei
su.perioare şi aripii nasului şi acoperă mm.ridicător al
unghiului gurii şi orbicular al gurii. Împreună cu micul
zigomatic participa la delimitarea şanţului na.zolabil;
ridica buza superioara.
M.RIDICATOR AL UNGHIULUI GURU
(m.levator an.guli oris) are originea în fosa canină şi
inserţia la comisura buzelor, w1de fibrele sale se
amestecă'. cu cele ale m.orbicular al gurii. Este acoperit
de m.ridicător al buzei superioare, între cei doi muşchi
gasiudu-se măuunchiul vas~onervos suborbital.
Ridică buza superioara şi trage lateral comisu.ra
buzelor.
M.ZJGOMATIC MIC (m.zygomaticus minor)
are originea pe faţa laterală a osului zigomaţic, de
 st indreaptă S1Jre inferior şi medial pentru a se microbiene se realizează o contractura particulara a
ins,m1 în buza superioara. Este acoperit de piele, iar în unora din muşchii descri.şi, realizându- se aşa zisul riî.s
mperioară de ro.orbicular al ochiului. Prin sardonic (risus sardonicus). Astfel, contrai;,ţia
contracţie trage superior şi lateral buza superioară, pântecelui frontal al m.epicranian încreţeşte fruntea şi
<iJ.<:ipimd la fomrnrea şanţului nazolabial. ri.dică sprâcenele, contracţia m.orbicubilar al ochiului
M.ZIGOMATIC MARE (m.zygomaticus diminuă fanta palpebralii'., contracţia muşchilor care se
major) are originea pe faţa laterală a osului zigomatic, inseră pe buza superioară realizează tragerea în sus şi
inferior şi lateral de precedentul şi se inserau la lateral a comisurii bucale precum şi accentuarea
comisnra buzelor. Este subcutarrnt şi acoperii şanţurilor nazolabile. Aceasta face ca în ansam bl!u fa'(a
mm.maseter şi buccinator, v.facială şi corpul adipos al bolnavului sit exprime un "râs dureros".
obrazului. M.COBORÂTOR AL UNGHIULUI GURU
Acţiunea sa se evidenţiază în râs, deoarece (m.depressor anguli oris) are originea pe linia oblicii
a mandibulei, inferior şi
lateral de m.coborâtor al
bu?.ei inferioare, iar inserţia
la comisura buzelor, unde işi
întreţese fibrele cu
m .orbicular al gmii; llnel.e
fibre pot ajunge până fa
cartilajele nazale. Muşchiul
este subcutanat, acoperiiid
mm.coborâtor al buzei
inferioare, buccinator şi
fibrele orbicularului guri.i
situate în buz~. inferrioani.
Contracţia sa trage comisura
buzelor în jos şi laternL
M.COBORÂ:lîOR
AL BllZEI INFERIOARE
(m.depressor labii inferiorris)
are originea pe linia oblică a
mandibulei, între;
protuberanţa mentală şi gaura
mentală, şi inse11ia în pielea
buzei inferioare. Este
acoperit de p.iele, fiind sitmt
medial de m.coboraror al
unghiului gurii. Contracţia sa
Fig.28 MCŞCHH MASTICATOR[ intervine în exprunarea
ironiei, deoarece trage buza
inferioara anterior şi inferior.
trage superior şi lat.erai comisura buzelor. M.MENTAL (m.mentalis) are originea pe faţa
M.RIZORIUS (m.risorius) are originea pe laterală a mandibulei în dreptul incisivilor mediali şi
fasciile parotidiană şi maseterină şi inserţia la inserţia pe pielea bărbiei. Este acoperit de piele şi de
comisura buzelor. Acoperă glanda parotidă ş, fibrele m.orbicular al gurii. Cei doi muşclJi mentali
mm .maseter şi buccinator. Contrar numelui nu delimitează o gropiţă a pielii bărbiei, Prin contrnotie
inte1vine în râs ci în surâs, fiind un muşchi 1ipic 1idică şi încreţe~te pielea bărbiei, exprimând lndoialfi,
omului. Trage lateral comisura buzelor, contracţia sa dispreţ.
exagerata realizând rilnjetnl.
Toţi aceşti muşchi din jurul gurii, ca şi cei. din
jurul orbitei sunt mai bine dezvoltaţi la primate şi în Muşchii masticatori
special la om. Muşchii din jurui gurii se dezvolt{
datorită limbajului articulat, participând la formarea Din grupul mm.masticatori (grnpare
consoanelor l~biale, În tetanos, sub acţiunea toxinei neomologata în NT) fac parte p2rtru :mu.ş:cbi

50
 e1 ,:';.-:...· -:)f1.2..4t p.,.iii ~n.S'.;.,-ţi.? i,) _p,.,: · ,.,,.i-..,.:buli( pnn două lame, una superficială şi alta profundă. Lama
iK(,'".!.i~ pro,.·,:ind din nervii' m~ndibular, prin supei:ficialau (lamina superficialis) se prinde pe muchia
C-· , Ht':a \:/nbn, 1
iJ..fC r 1i·;,nbhd şi prin superioară a arcadei zigomatice, lateral, iar lama
,o, a';,1prc, :,rticu!aţ1u ,0mpth·omaudibulare. profimdd' (lamina profunda) pe partea medială a
arcadei zigomatice. Între cele
două lame se află un spaţiu
umplut cu ţesut adipos în
care se găsesc vasele
temporale profunde.
M.temporal este
inervat
de nn.temporali
profunzi din n.mandibular.
Structura şi dispoziţia fibrelor
sale explica acţiunea
muşchiului, Forta sa de
contracţie este sporim de
structura bipenata pe care o
are. Fibrele sale retro-orbitale
sunt uşor oblice faţă de axul
lung al muşchiului, cele
mijlocii verticale şi aproape
verticale, iar cele mai
posterioare tot mai apropiate
de orizontală, Datorită acestei
dispoziţii, fibrele cele mai
autcrioare trag mandibula
înainte cu o forţă de
,, aproximativ 2 kg, pe când
cele mai posterioare o trag
Fig.29 • MUŞCHll MAST!CAT0RJ • FASCJA TEMPORALA înapm cu o forţă de
aproximativ 10 kg, ultimele
-~şti uşchi '.,,,şi .u vobm • \ic, dezvolt:( totusi o fiind antagoniste cu m.pterigoidian lateral (aceste
t.ă ,,are ~,; contract(,;· dMorita st:··,, ,!Urii lor valori sunt redate după calculele lui Schumacher).
Deoarece fibrele m.temporal sunt oblice faţă de axul
Ilf. Tl:!..Ji, (?ri ·. {AJ, (r.'.i..1/'jnpor~\<i cv.t: originea
1
~__ vertical, ele realizează deplasarea medială a mandibulei
fus.a iempor,llif p·· w,h: şi pe fasci.a temr,urala şi pe cu o forţă de aproximativ 3 kg.
n··11:idial~i. a ars.::adei zigomatice., iar inserţia pe Contracţia muşchiului în totalitate, şi în special
_,,<>J-; 0noiî.1 şi r-;; rrunrc;a. m::m<libulei Lu apropietca a fibrelor sale verticale şi aproape verticale, ridică
uimnuiui molar. Superficial de el, sub tegument se mandibula şi o trag posterior cu o forţă aproximativ de
• ,2;,,: ,p0v ··vui facial şi 26 kg, muşchiul fiind suprasuficient, deoarece se mai
c ,, ·, :to.ele .ernpvrale superfic1:u0, mm.auriculari poate contracta şi după c,0nţactul celor două arcade
a·:·t? ·:1.c· · şi sr,J ;r\H şi "• ••..,,,,""' epicraniană. În dentare. Forţa lui de contracţie creşte cu cât arcadele
p.. c:a sa m:J::· trece· r~· ;,u.b urcada zigomatică, dentare sunt mai apropiate. Prin masa sa este cel mai
fiir ,:! nr::o-oc-rit 1n,maseter. ,Ei _corespunde în partea puternic ridicător al mandibulei.
si:, ,, . , , lemporale, profund de muşchi M.MASETER (m,masseter) este format
găsindu"faJ vasele si nervii temporali profunzi, precum dintr-o parte superficială şi alta profunda, Partea
şi t.ma"i'ar''. Iufof'i.1r. m.tcmporal acoperă superjîcialav (pars superficialis) are originea pe
mm.;Jterigoidiem, buccinator şi corpul adipos al · marginea inferioara a arcadei zigomatice în partea ei
anterioară, iar partea profanda (pars profunda) pe
0
obm:u!ni.
Jasc1c1 te,i,poraic( (fo~cia tcmporalis) acoperii marginea inferioara şi pe faţa medială a arcadei
muşchiul servindu-i drept origine în paitea sa zigomatice în partea ei posterioară. Cele două pătji
supe,,;. -,~.ră; ~a. 6-c;: prinde superior pc lînia temporală sunt separate posterior prin ţesut adipos, iar anterior se
superioara, pe proc.zigomatic al frontalului şi pe proc. unesc şi se inserav pe faţa laterală a ramurei şi
frontal d ·J~u'.ui zigomatic, iar inferior se împarte în unghiului mandibulei detenuinând pe os tuberozitatea

51
 A a. /r,11>ao,ra:/es pr,:? -
· A;;ie/cr,e (?/,v;f, 7e./Jif.>."Or,o::{117'S ~·
pr olbncl!'
_:~~~~=::::=-.,
! #. avvcvJb/4,,;,,::,ora.
i --✓,::,
#,ma:sse.J'er, C'l;,'J,' 0
19/ Cl. ,IJ'JCl.SSe .
'lerka ·
' h.,AlC!'J'.'Yg'i?h~ vs / alerairJ'
e>/ a .6ac"<",,';,•.%if
-,i,: 6t/ce,r://s
- .Ouc1uspa.roltcle,z;
"-""''''i,.,,"",- Glanclc.l/a:.e ,,,-,o/a~,;-
A. c,;zro/ts C xlerna. ----
.Llq'. .r;1/2e hom<'l' ,,,o-~,:6 v -
~ ' ?a.re
· # .,,.,,J„hhvo1Qec,~:r
,V .alve:,:J/ar/s 1/;f; ;;J/d~ alt;eo/a,•;,'s 1h.f'
H, ftteryg,o.rdeus mect0bs,
• ,,,v J'J)?goa.u:,

Fig.JO - HAPORTURILE .MUŞCHILOR MASTICATOR1 ri,, FOSA fNFRATE:\l:l:'ORALA

masete::rinâ. transversală a fi_~ţei, ramurile terminale n.fa.dal Şî

prelungirea anterioară a ,glandei parotide cu
parotidian.
între aceste formaţiuni şi muşchi se interpune
1 _,<,.M'e,a /emorna-
ra/,1,;, fascia maseter/na~ (fascia masseterica), care acoperă
muşchiul şi se prinde pe arcadei zigomatică.
marginea inferioara a nuw,hbulei şi pe margmBa
: ,: L«""!/1~S0',/41<,'l'- posterioara a ramurii mandibulei. Ea depăşeşte
,r.,,ram&"11 ov~~ ;/ ,.,.✓C'/.:tu.i'
~ _/ţ -Lq/;?/,'NX /Jl'0-
1narginca wntetioarâ a muşchiului, .inserându~se p:::
(:1:;:A:D~ Pund,cr' proc.coronofrJ şi pc marginea anterioară a ramurer
ll"P""1'lr.•',,a1"".:1..r \
/,;r/C!'ra:/lr •,4./rans·vtl!'rJa mandibulei. Profond de muşchi se afiâ ramurn .
l'ac/e/
: tJve-/i/.r.,.,,a:rt,•,{JJ"7{,,ţ mandibulei cu incizura mandibulei, prin care treci',
IM M&s.s1?/er
m{am.nchiul vascu!onervos maseterin, m.temporal,
corpul adipos al obrazului şi m.buccinator. M.maseter
~/'q.r,::,-q "74,$t!','7t-
1'7b,a:
e~te inervat de n.m.aseterin, ramură a. n.mandibular.
Contracţia ambilor muşchi este supra.suficientă
şi ridi.că mandibula cu o fort,ă de aproximativ 21 kg
pentru fiecare. Fibrele superficiale, oblice în plan
sagita[ spre posterior trag mandibula anterior cu o forţă
Fig. 31 - FASCIILE MUŞCHILOR MASTICATORI (dupii ROUVWRE)
de aproximativ 7 kg. Datorită oblicităţii lor, faţă ele:
pia.nul frontal în direcţie inferioară şi posterioară, prit1
contracţie unilaterală trag mandibula lateral cu o forţă:
de aproximativ 5 kg.
Muşchiul
este acoperit de piele sub care se află M.PTERIGOIDIAN MEDIAL
mm. zigomatic mare, rizorius, platysma, artera (m.pterygoideus medialis) are originea pc fosai

52
 pterigoidiru\d. in pH}G. piramidal al osului pi\latin, iar condilului mandibulei..
inserţia pt~ faţa medială a ramurii _şi unghiului M.pterigoidian faterru este acoperit de ramura·
mandibulei. mandibulei, de m.mast,.>ter şi de tendonul ro.temporal şi
acoper.ă m.pterigoidian
medial, n.man.dibular,. artera
menigee medie şi
lig. sfenom andi b,ular.
A.maxilară trece fie pe faţa
superficială, fie · pe cea
-profundă a muşchiului. Între
muşchi şi fosa infratemporală
se găsesc na.temporali
profunzi şi maseterin, iar
printre cele două. origini ale
sale trece n. buca.I. Nn.lingu.al
şi alveolar inferior trec
printre _cei doi
mm ..pter'igoidieni. Se
deosebeşte de ceilalţi muşchi
masticatori prin faptul cii'. nu·
a.re structută. penată~ fiind u.R
muşchi cu .fibre paralele.
M.pterigoidîan lateral este
inervat de n.pterigoidian.
l at e r_a l , ram ură · a
n.mandibular.
Fig.32 - MUŞCl-:Ur MASTICATORI· aspect posterior
Prin contracţie
bilaterală a. muşchilor
Lateral, vine în raport prin intermediul unei pterigoîdieni laterali, sinergică cu a celor mediali se
formaţiw1i fa.<iciale cu m;pterigoidian lateral, care îl realizează propulsia şi tragerea în jos a mandibulei,
separă de ramura mandibulei. Între cei doi muşchi ··datorită alunecării condililor mandibulei şi a discului
pterigoidit..'1li se află lig.sfenomand.ibular, a.maxilară, articular. Aceast.ă mişcare se realizează cu o forţă de
vasele şi nnJingual şi alveolar . inferior. Medial, cca. l.6 kg. Prin contracţia nun.pterigoidieni m.edia:l şi _
mm.sti-lofaringian şi stiloglos separă m.pterigoidian - Jateral de aceeaşi parte se realizează mişcarea de
medial de 111.cţmstrictor superior al faringelui şi de lateralitate a mandibulei cu o forţă de .aproximativ I O
m .tensor al ·vălului palatin.: Între m .pterigoidian medhtl kg. Contracţia unilaterală a muşchiului trage
şi faringe se g~esc a.a.carotidă mtemă şi ext.emă, mandibula medial.
vjugulară -internă, ultimele patru perechi de nervi Profund, acoperiţi de .lama ptevertebrală a
cranieni şi. simpaticul cervical. Inervaţia este dată de fasciei cervicale se mai găsesc următorii trei muşchi:
n.pterigoidianului medial, ramură an.mandibular. _ M.LUNGULUI CAPULUI (m.iongus capitis)
Contracţia _ m.pt-erigoidian medial ridică are originea pe ·faţa inferioară a p-ărţii bazilare. a
mandibula cu o forţă de aproximativ 15 kg. Datorit.,'. occipitalului şi inser_ţia p.e tuberculii anteriori ai
unghiului de I 0° pe care fibrele sale îl fac cu verticala, vertebrelor C3~C 6. Este cel mai superficial din muşchii
trage anterior mandibula,, cu o foiµ de CCtk 3 kg, fiind_ acestei grupe. fiind acoperit de Iama· preve1tebrală- a
în
sinergic această mişcare cu-m..pterigoidian lateral. fn fasciei- cervicale, care îl. separă de faringe şi de
cazul contracţiei unifaterale, este antagonist cu mănunchiul vasculonervos al gâtului. Inervaţfaprovine
m.maseter de aceeaşi parte. dar sinergic cu cel de din ramurile. ventrale ale ilil.C2 - C4 . Contracţia
partea opusă, reali~d deplasarea medială a ambilor muşchi produce flexia capului, iar contracţia.
mandibulei cu o fo~ de aptoximativ 9 kg. unilaterala, rotaţia capufoi de aceeaşi palie. ·
M.Pl'ERIGOIDJAN LATERAL 'M;DREPT ANTERIOR · AL - CAPULUI
(m.pterygoideus latera.Hs) are originea pe lama laterală - (m.re.ctus capitis :anterior) are originea pe faţa
a proc.pterigoid, pe fosa şi pe. creasta infra.temporală inferioară-~ pirţîi bazilare a occipitalului şi inserţia pe
a sfenoidului, iar ţnser!fa pe capsula şi discul masele laterale şi. pe procesul -transvers al atlasului. El
articulaţiei temporomandibulare .şi pe faţa medială a este acoperit de m.lung al capului, şi acoperă m.,drept

5-3
lateral al capului şi articulaţia atlantooccipita!ă. fate
inervat de ramura anterioară a primului nerv cervical.
Prin contracţie unilaterală realizează flexia laterală a
capului. iar prin contracţia ambilor muşchi flexia
anterioară a capului.
M.DREPT LATERAL AL CAPULUI
(m.rectus capitis laternlis) are originea pe
Fig.33 - MUŞCHII
54
proc.transvers al atlasului şi inse11i<1 pe tuberculul
jugular al occipitalului. El este acoperit de ro.drept
anterior al capului şi de jugulară internă, fiind aşezat
superficial de mm.marele drept posterior al capului,
micul oblic al capului şi de a.vmtebrală. Este inervat
e ramura ventrală a lui C1. Prin contracţie produce
flexia laterală a capului.
PTERIGOID!ENJ

1At gi-lt se descriu unnătorii muşchi, dispuşi
simetric faţă de planul medio-sagital: m. platysma_,
ro.stern iH;leidoma.stoidian., mm. scaleni,
mm.infrahioidîeni, mm.suprahioidieni, mJungul gâtului
şi m.splenius al gâtului.
M;PLATYSMA (ni.platysma) aparţine
fundiicrnnl: 'inm „i::r\i:rniciL m ;!e prezin.t:,'. ca o lamă
muscdad( htă şi f;(lhţfr·e:.c,
. din r,:gnrtdJs: deltoh:l.i,;;:nă şi ii:;i:h1.cli.i,vicu.J1.:ră până. la
partea infodo~.ră a fo"jeî. _l:!1fierJifle m~le .inferioare,
cutanate şi fr.sc:iale, se fa..:, pe frita •profundă a pielii
regiunilor infraclaviqular'e şi deît()idia'i'.tâ şi pe f.a.sciile
mm •t·•··.,,11,,,_::,
1""'"Î"'•''~I'!-
_ ,,.,,,,.,I"" '-~~l
.l).ţJ ,ii,.
,,.: ,!,,;;.,. ~,-1 ·n .,. la' -,-,,.me
.il..I.~_.(~.,~.'iii.-
[,}!!,,,'!','1.-'..h.'<. l --1·nserţ1'i'
fibrel.0 Sţi in,;L\•;:i.,,ptă o'blic_, s..rperior §i n1e~Lşi după ce
traversează· n·,giuni 11) laterali/, sterrîodeidomastoidiană
şi anterimirii afo gâtul.ui, se te:qnină astfel: ·fibrele
... , ·1 l .
,-'I • ·,_,
mecrnhe se m.crnc.(~a.t-a cu ,;;e e _opuse ŞI se insera pe
Pro..,·,h•i' ,•""-.-,--1-,-;_
l:U1.1.... !1.~----· me·•·:i•·-,,'11
,JLOl.,.. ,,rt~~.... ş•l ,P ""e p1'e',"':'1
$'1i,Ji.(.,,
fibfl;:J:: :se· ·,-. ,. .,_-,... """'· pe
linia fibrefo faten-1:le ·se·- inseră la nivelul
unghiii\.,i: _gu.i:ii şi ;x') .fascia w.~terii'.lă.
Superficial, inuşchiul corespm1de pielii, de ca.re
aderă tE apmpierea inserţiilor mferioa.re şi mregiunea
laterală. a gâtului; în celelalte regiuni între muşchi şi
pieli:~ se int,~rpune un strat subţire de ţesut conjunctiv
lax, Pn:--fi1n.d;, are_, n:•;,porturj.. ev mm.pectoi:al .mare şi
deltoid, Cil davicuhl,, •iar în. reghm.ea. laterală cu lama
Supf'J-ii<;.1 1ii! a fa",.-,;,,,;:
• ,, ~ .,,_ţ;,J!(.11, .,...,.,.,,.f. ""'r;,,;,,-,t11,.,,
..., •~- '{ .·.·•/·,=··•--:: ,--,1'
ram.urile supraclavkulare ab pfe:ţ.ului G(\rvical şi vena
jugu,lară'. v:d.crnă. În re-giune~, ·stemocleidomastoidiană.
m.pLttysma. (',0resrm1de m.stem.od.eidom.Mtodian şi
nn.tr,msver0 al gdtufoi ~; aurictî:ÎD.r mare, _iar în
regi'l.mea airterioară, ramurilor n.transv:ers, lamei
SUJKi.fiC)tik ţ;i,, pri( intern:::"?frd ei. ;n:e:u;;-uprahioidieni
şi gLmdei submandibulare. În partea inferioară a feţei
acop:;c::rr·if vasele fochik; mm.master şi buccinator şi
parţ:ic.d. gkm.da parotidiî.
J)ezvoltat din arcul. n brn.nhia1, muşchiul este
inern1.t dţ, n. facial.
Cr.m.trac:Jj:;,., cu ptmc:t fix fa. nivelul inserţilor
infer:ioar;;:, de:k.rmfrl.ifprin fibrele JX,'i:;rerioare, coborârea
unghiuh;; guri( ooî1ti-ibuid h expritn.area sentimentelor
·de di:::pteţ, triskţe, s:-\rforinţă. Acţiunea este sinergică cu
a mm.r.l.ept(;':,,,or al U>'1ghiuiui gtiri:Lşi depresor al bw:ei
infori GIU.':. Contrncţia: JSOt.)ll'l't'.Î d rn. frontal acc:entuează
aceste expresii, Excepţional, cârni este bine dezvoltat,
m.platysma poate participa alături de
mm.suprahioidieni la coborârea. mandibulei, prin
'MUŞCHU GÂTULm:
fibrele sale anterioare şi mijlocii. Când punctul :fix este
.superior, muşchiul ridică şi încreţeşte pielea gâtului şi .
a părţii. superiore a toracelui şi reduce scobitură dintre
mandib1tiă şi gât. ·
M.STERN0CLEIDOMAST0IDIAN
. '
(m.stGrl1ocleidomastoideus) este un muşchi -
craniomotor şiinspîrator ~esor, specific omului. El
imlr:::utanat şi întinsă este situat pe partea laterală a gâ.tului, unde formează
un relief caracteristic. Topografic aparţine regiunii
steniocleidom~oidiene şi prin · marginile sale·_
contribuie la dei:imitarea regiunilor· anterioară. şi
laterale ·ale gâtului...· Muşchiul are două. origini
a.~. .
-•.)•'!.;r lj:.,i;).l, , . distincte: partea cu origine sternală se fixează pe faţa
anterioară a manubriului sternal, printr--un tendon
puternic ale cărui fibre se încrucişează cu cele de
partea opusă; Deasup1-a articulaţiei sternoclaviculare,
. . ..,
tendonul se continuă ·cu un corp muscular,. cu direcţie
,!(.,.a ,._,.,,.,...,.1· r·"'g1·un1··• 'Q,Vt,.J~\.)V . "' . . ,- oblică,· care se inseră pe faţa laterală · a procesului
.m.an.dibulei. sub mastoidian şi pe extremitatea laterală a liniei· nucale
superioare. Partea cu origine claviculară se prinde pe
acest os,·în vecinătatea extremităţii lui sternale. Dintre
· fibrele. cu origine claviculară, unele se alătură celor
sternale, având aceiaşi direcţie şi inserpe terminală.
Restul fibrelor, cu direcţie aproape verticală trec pe
faţa profundă a părţii sternale şi se inserâ_'pe marginea
anterioară, .vârful şi pe faţa l-aterală a procesului
ma.stpidian. Între claviculă şi cele două părţi ale
-~•,.-e se ga'Jsesc
t,~...t· "".<-4d. muşchiului se delimîtea?..ă fosa supraclaviculară mică
(fossa supraclavicularis minor):
Muşchiul este învelit de o teacă fibroasă, rezultată din
dedublarea lamei · superficiale a fasciei _cervicale.
Superficial el este' acoperit de ţesutul subcutanat şi
piele, în ·partea lui superioară, iar în partea 1:ui
inferioară de m,platysma. Între cei doi muşchi se
găsesc majoritatea ramurilor subcutanate ale plexului
cervical şi vena jugulară externă, Raporturile feţ.ei
profunde a m.stemocleidomastoidian sunt diferite:
- fa baza gâtului, în partea inferioară a regiunii
sternocleidomastoidiette, muşchiul acoperă· a.rticulaţia
sternoclavic-ulară şi originea. mm.stemohioidian şi
ste111otitoidian, Mai profund se află confluentul venos
jugtilosubclavicula.r .şi afluenţii săi. _Unnează un pian ·
nervos constituit de n.frenic, ansa subclaviculară şi
n.vag, iar poste.rior d~ acesta, planul · arterial ce
cuprinde aa. subclavie şi carotidă comună. Între cele
două părţi ale muşchiului, în fundul fosei
supraclaviculate mici, apare n.frenic situat . pe faţa
anterioară a m.scalen anterior, iar posterior de acest
55
muşchi se găsesc a.subclaviculară ş1 tnmchiurile
plexului brahial;
Fig.33 • MUŞCHII GATULUI· VEDERE DUPA INDEPARTAREA
în partea mijlocie a regmnii
stemodeidomastoidieue muşchiul arc raporturi strânse
cu manunchiul vasculonervos al gâtului, cu rădacinilc
ansei cervicale ş1 ramurile ei, cu tendonul
m.omohioidian şi la.ma pretrnheaiă a fasciei cervicale.
În plan profund se găseşte trunchiul simpatic, situat pe
lama prevertebrală şi procesele transverse ale
vertebrelor cervicale, acoperite de mm.scale.ni şi
prevcrtebrali;
- în trigonul carotic, raporturile muşchiului cu
vasele mari ale gâtului se modificâ; a.carotidă comuna,
continuându-şi direcţia verticalii: se îndepărtează de
muşchi, acesta păstrând raporturi doar cu vena jugulară
internă, cu afluenţii ei şi cu 11.hipoglos. Raporturile cu
a.carotidă comună conferă m.stemocleidomastoidian
atributul de muşc.hi satelit şi importanţa practica în
descoperirea acestei artere, ca. şi a ramurilor ei de
bifurcaţie;
56
deasupra uughiului mandibulei, pe faţa
profundă a m.stemocleidomastoidian,. se găsesc
MUŞCHIULUI PLATYSMA
pântecele posterior al digastricului, apoi mm.stilieni şi
formaţiunile vasculonervoase latero-faringiene;
muşchiul are raporturi mai apropiate cu v,jugularâ
interna şi cu n.accesor, care pătrunde în grosimea lu:i;
• în apropierea inserţiei sale superioare.,
m.stemocleidoma.stoidian acoperă mm.ridicator al
scapulei şi splenius al capului.
Marginea anterioarif, întinsa oblic de la
incisura sternală şi până la vârful procesufoi
mastoidian, pruticipă la delimitarea regiunii
parotideomaseterine, a trigonului carotic şi a regilJ!lJ:ii
anterioare a gâtului, având raporturi în ordine m
glanda parotidă, cu formaţiunile vasculare şi nervoase
din trigon, cu mm,,ubhioidieni şi, prin intermediul lor,
cu lobul glandei tiroide. Marginea posterioare a
muşchiului stemodeidomastoidian delimitează, ~'u
m.trapez şi clavicula, regiunea laterală. a gâtului; m
încrucişează elementele profunde din acea.'ltă regiune;
 pânt.ccele v.:_for.ic/ ;d. nr ·;,,_·,-._~ioi,;;,:_ "r-tdian, mm.scaleni,
trunchiurile ;ilc-,1iui brahial, 111m.ridicator al scapulei
şi splenius. I• ij1>1:•sl ?· ,,:1,< ,., .. '' ,,. , reprezintă locul de
apariţie din pnfonzm,,_, a ramurilor subcutanate ale
plexului cervi,,;:l ,,-,.,,sti1uic n:;.m1! obişnuit, pentru
acestezia locorr,i;,;;i:..: ,, ; ;0esior nervi în intervenţiile
pe gât. Muşchiul ;;,s10 vaseularizat de arterele:
suprascapulară, tiroidiana superioară, occipitală; uneori
exista o artera' stumodddomastoidiană desprinsă direct
din a.carotidă externa. Ramuri inconstante pot proveni
şi din aa.tiroidiană.inferioara şi articulara posterioară.
Inervaţia este asigurată de n.accesor prin 1 - 3 ramuri
şi de plexli: ce: Ii••,:a!. C.ontra.cţia unilaterală cu punct
fix stemoc' "ic,;:,, ficcteazi, capul, îl înclină de
aceeaşi part,, .,,: :: :urc:,:::a de partea opusă. Contracţia
ambilor muf;''Îli. ,!.etenninii . 'in raport cu poziţia iniţială
a capului: o mihu,: a ămphtudinii flexiei, când aceasta
a fost iniţhtii rwn .<lrnpţi anteriori şi lungi ai
capului; o ,n 1gm:,.re a ext,:Miei capului dacă acesta se
găsea într-0 ,,stfoi ,, :, SOib acţiunea celorlalţi
mm.extenso : · " fix.are a lui în articulaţia
1 având o direcţie aproape orizontală, a.subclavie, vasele
atlantooccipitafa .ind ciipui so gasea în pozitie de
echilibru. În c;;ntrr,)ia bilaterală cu pun~t fix
occipitomastoi,foui, muşchii devin inspiratori auxiliari.
M m .:,~CA'J .
(n:E'n.sca lenu .. ) , 1.n
' numar
,, d e
trei, anterior, mijlociu şi posterior, sunt situaţi în
planul profund. al regmnii laterale a gâtului, unde
formează o masă musculară piramidală, întinsă între
coloana cervicală şi primele două coaste. Traversată de
a.subclavie şi de trunchiurile plexului brahial, masa
scalenilor închide orificiul circumscrie de prima coastă,
prin care pătruwfo în fose supraclaviculara mare
cupula pleurală şi vArfu.! plamânului. Inconstant poate
exista şi al patrniea muŞ<;hi scalen, minim.
Inserţia ,'>1peri.oirâ:.1 fiecărui muşchi se face
prin tendoane ,nu,tipk, continuate de fascicule
musculare, care :?e unesc. într- un corp unic, de fonniî
triunghiulara.
Mscalen anterior (m.scalenus anterior) are
inserţia superioa ·· \K anteriori ai proceselor
transverse ale vc:,tebrelor C3-C 6; inserţia inferioară se
face pe tuberculn! m.scal.en anterior, de pe faţa
superioara a coasie1 I, printr-un tendon cilindric,
puternic, reper util penim descoperirea a.subclavie.
M:scaf,:,:1 m(i/ociu (m.scalenus medius) are 6 •
7 tendoane, care se fixează astfel: primul pe tuberculul
anterior al pro,,rx;ului lransvers C2; unnătoarele patru
pe tuberculii anteriori şi marginea laterală a proceselor
transverse C3-C 6 ; il şaselea pe marginea anterioară'. a
procesului transvers C7, iar r.el de al şaptelea, când
exista, pe atlas. Corpul muscular se. insera" inferior pe
prima coa;tă înapoia şanţului a.subclavii.
M.scalen posterior (m.scalenus posterior) se
insera" superio:· pc hiberculii posteriori ai proceselor
57
transverse C 5 -C 7 , lateral de inserţia
mm.intertransversari posteriori; inserţia inferioara" se
face pe coasta H-a, posterior de tuberozitatea
m.serratus anterior.
M scalen minim (m.scalenus minimus), când
exista, pleacă de pe tuberculii anteriori ai proceselor
transvcrse CcC, şi se tennină pe coasta I-a şi pe
cupula pleurală. Aparţine aparatului suspensor al
pleurei (neomologat în N.I.) şi este considerat ca o
parte desprinsă din m.scalen anterior.
Tendoanele mm.scaleni sunt în raport anterior
cu plexul cervical, cu mănunchiul vasculonervos al
gâtului şi cu m.stemoc!eidomastoidian. În regiunea
laterală a gâtului, muşchii sunt încrucişaţi de pântecele
inferior al m.omohioidian şi acoperiţi de !antele
pretraheală şi superficială ale fasciei cervicale, de
m.platysma. Pe partea mediala a mm.scaleui se găsesc
mm.prevertebrali, iar la baza gâtului gg.stelat şi vasele
vertebrale. Între mm.scalen anterior şi
stemocleidomastoidian trec în ordine, de jos în sus şi
supraseapulare şi transverse ale gâtului. N.frenic situat
într-o dedublare a fasciei m.scalen anterior, coboară pe
faţa anterioară a acestui muşchi, însoţit medial de
a.cervicală ascedentă, iar lateral de n.subclavicular.
Spaţiul dintre mm.scalen anterior şi mijlociu este
traversat de a.subclaviculară , de plexul brahial şi de
ramura ventrală C4 . Nervii toracic hwg şi dorsal al
scapulei trec între mm.scaleni mijlociu şi posterior.
Masa mm.scaleni wrespllnde posterior mm.ridicător al
scapulei şi splenius al gâtului. Vascularizaţia este
asigurată de arterele cervicală ascedentă şi transversă
a gâtului (ramura profundă), iar inervaţia de colaterale
·directe din ramurile anterioare ale un.cervicali C4 - C,
şi a primului toracic.
Prin contracţia unilaterală, punctul fix fond
costal, mm.scaleni înclină coloana cervicală de aceeaşi
parte. Contracţia bilaterală a mm.scaleni anteriori
f1ectează coloana, iar cea a mm.scaleni posteriori şi
mijlocii aplică strâns vertebrele, unele pe celelalte,
mărindu-i rigiditatea. Când punctul fix este la nivelul
inserţiilor cervicale mm.scaleni devin inspiratori
auxiliari.
Mm.suprahioidieni (mm.suprahyoidei), situaţi
în regiunea anterioară a gâtului, aparţin din punct de
vedere funcţional aparatului hioidian şi masticator. Din
acest grup fac parte: mm.stilohioidian, digastric,
milohioidian, geniohiolidian.
lvf.digastric (m.digastricus), format din două
pântece reunite printr-un tendon, se prezintă ca un arc
cu concavitatea orientată superior, întins de la procesul
mastoidian la corpul mandibulei. Pântecele posterior
(venter posterior} cn originea pe incizura mastoidiană,
coboară medial şi anterior până deasupra cornului
mare a1 osului hioid, unde se continuii cu tendonul
intermediar. Acesta străbate tendonul m.stilohioidian
şi, ajuns în dreptul corpului osului hioid de care aderă,
îşi schimbă direcţia îndreptându-se anterior şi superi.or.
Pântecele anterior (vcnter anterior) care-i urmeazâ se
inseră în fosa digastrică a mandibulei.
Fig.34 - MUŞCHI! INFRA- ŞI SUPRAmO!DIEN! Ş! MUŞCHI, SCALENI
Din tendonul muşchiului se desplind o serie de
fibre; cele descendente, fixându-se pe cornul mare şi
pe corpul osului tiroid, ancorează'. tendonul şi îi permit
schimbarea de direcţie (reflectarea). Uneori aceste fibre
au o dispoziţie inelara, formând cu osul o teacă, prin
care trece tendonul învelit de o sinovială. Fibrele
orizontale se încrucişează: cu cele de pe partea opusa
pe linia mediană şi aderă la lama superficială a fasciei
cervicale, iar profund, de rafeul median.
Mstilohioidian (m.,ty!ohyoideus), subţire,
fuziform, se află situat anterior şi media! de pântecele
58
posterior al digastricului. Muşchiul are originea pe faţa
laterală a procesului stiloid; inferior se inserd' pe faţa
laterala a cornului mare şi a corpului osului hiloid,
printr-un tendon strabătut adesea de tendonul.
m.diagas:tric. Datorită originii sale muşchiu! face parte
din grupul museuloligamentar sti!ian.
Mmilohioidian (m.mylohyoideus) este uu
muşchi lat de forma patrulateră, situat întTe osul hioid
şi corpul mandibulei; împreillla cu cel de partea opusă
participă la alcătuirea planşeului gurii. Inserţia
superioarause face pe linia milohioidiană a mandibulei,
de unde :fibrele se îndreap1ii'. oblic inferior, anterior :,i
medial şi se termină astfel: fibrele lungi (posterioare),
pe faţa anterioara a corpului hioidului; fibrele mijlocii
şi scurte (anterioare) pe un relief median, cari?. se
întinde între faţa internă a simfizei mentale şi osul
hioid. R.afoul, rezultat din intersectarea majonităţii
 fibrelor celor dor m,,-A,ioidien,, poJJ:e lipsi uneori şi,
în aceste cazuri fihre1•· c,•,,c i · 1:11ui muşchi la celalalt,
realizând o lamă 1,;m , :mea.
Mgenlohio!dian (m.geniohyoideus), scurt,
îngust şi turtit ~/ ,Hă siti,,it su1ierior de muşchiul
precedent, imedi,;1 '"'' iini,)i mediene.Muşchiul are
originea pe spina mentală, de unde se îndreaptă
inferior şi posterior spre corpul osului hioid, pe care se
inserd: Apropiaţi pe linia m~diana, mm.geniohioidieni
pot fuziona între ei, sau cu rom.geniogloşi situaţi
superior.
Pântecele posterior al digastricului şi
m.stilohioidian rn,u: a origine printr-un spaţiu
triunghiular, cu 8.Zil :;w, gaara stilomastoidiana,
străbătut de nen'"' faci.;iJ. · jos cei doi muşchi sunt
în contact strân: ot:•i},hinidian plasându-se medial
· apoi anterior de pâniecek posterior. Deasupra cornului
mare al osului hioiu. tendonul ro.digastric perforează
tendonul m.sti!o'r·hid(a,, .,.,,,, trnce medial de el. De o
parte şi de alw, <t h:;iiei nwci:umc,:, mm.suprahioidieni
sunt dispuşi în t ,:i phit,ri: pbnul mijlociu este fonnat
de mm.milohioidieni 4i rafou) median, cel superior de
mm.geniohioidieni, i?.r cel inferior de pântecele
anterioare ale mm.digastrici şi de fibrele ce unesc
tendoanele lor.
În c,,,,i ce priveşte raporturile
mm.suprahioidfom cu fo1maţiunile vecine, ele diferă
de la regiune .la regiune, între baza craniului şi planul
transvers ce trece prin unghiul mandibulei, pântecele
posterior al m.digastric şi m.stilohioidian au raporturi
comune. Ei se gasesc lateral de faringe şi de ceilalţi
mm. stilieni şi conspumi fo1.majiunilor vasculonervoase
de la a,-est nivel, aV.i•.nd raporturi apropiate cu vena
jugulară interni Ji t , ..i.ti.poglos şi accesor. Anterior vin
în raport cu gllll1d0 parotidă, iar lateral cu
mm .longissinhlf' şi splenius capitis şi cu
m.stemoclei, fo,y; 11;,~;;r)idioJ1.
În apropierea. unghiului mandibulei cei doi
muşchi av raporturi importante cu aa.carotidă externă
şi auricula,;( pm/erioară. A.carotidă externă urcă din
trigonul carotic în regiunea parotideomaseterină,
trncfuid printl<) fordî musculară (clasicfarca stiliand),
al cifrei braţ kt0ral este format de m. stilohioidian şi
pântecele po,\,ri.or, iar cel medial de m.stiloglos.
Inferior de rn.m1diblllă, muşchii constituie latura
comună a trif;cY,ului ::arotic şi submandibular şi au
raporturi cu formaţiunile din ac<Jste regiuni. Trigonul
submandih,iJr•· · prin;, între cele doua pântece ale
m.digastr,c şi corpul mandibulei, conţine în plan
superfici• 1 gfonda s•ibmandibularâ, învelită cu lama
superfic Aă , rervicale, iar în plan profund
n.hipogk,s şi '1.un.milohioidian şi hiolos, sub care se
află aJinguală. Deasupra osului hioid, în partea
suprahiddian~ a regiunii anterioare a gâtului, cele trei
59
planuri musculare corespund spre suprafaţă lamei
superficiale a .fasciei cervicale şi m.platysma, iar
profund elementelor din regiunea sublinguala. Inervaţia
mm.suprahioidienî atestă originea lor diferită.
Pântecele posterior al ro.digastric şi m.stilohioidian
derivaţi de mezodermul arcului II branhial primesc
inervaţia de la n.facial.. Pântecele anterior şi
m.milohioidian, proveniţi din primul arc branhial, vor
fi inervaţi de ramura mandibulară a n.trigemen prin
n.milohioidian.M.geniohioidian derivat din somitele
cervicale este inervat de plexul cervical (C 1·Cz) prin
intermediul n.hipoglos. Vascularizarea pentru
m.stilohiodian şi pântecele posterior este asigurata de
aa.auriculară posterioara şi occipitală; ceilalţi muşchi
sunt vascularizaţi de aa.sublinguală, mHohioidiana şi
facială.
Mm.lNF.RAHIOIDIENI (mm.infrahyoidei),
în număr de patru de fiecare parte a Uniei mediane,
aparţin topografic pârţii infrahioidiene a regiunii
anterioare a gâtului ( exceptând pântecele inferior al
omohioidianului), iar funcţional aparatului hioidian.
Înveliţi de lama pretraheală a fasciei cervicale, care le
formează fascii, ei sunt dispuşi în două planuri,
înaintea vicerelor gâtului,
Mstemohioidicm (m.sternohyoideus), alungit
şi subţire, se prezinta ca o lamă întinsa de la stern la
osul hioid. Originea muşchiului se găseşte pe faţa
posterioara a manubriului sternal şi a articulaţiei
stemocostal.e şi pe extremitatea sternala a claviculei.
De aici, fibrele se îndreaptă superior şi medial şi se
insera" pe marginea inferioara a corpului hioidului,
Momohioidian {m.omohyoideus) este un
muşchi digastric, format din doua pântece fusiforme,
subţiri, reunite printr-un wndon. Muşchiul descrie un
arc cu cavitatea îndreptată superior şi lateral,
strabătând succesiv regiunile laterală,
stemocleidomastoidiană şi partea infrahioidiana a
regiunii anterioare a gâtului. Pântecele inferior (venter
inferior) are originea pe marginea superioara a
scapulei, medial de incizură şi, pe ligamentul transvers
superior al scapulei, de unde se dirijează superior şi
medial, ajungând posterior de m.stemocleimastoidian.
De la acest nivel îi urmează tendonul, ( continuat apoi
de pântecele superior (venter superior). Acesta urca
aproape vertical spre osul hioid şi se inseră pe
marginea lui inferioara, lateral de m.sternohioidian.
Mstemotiroidian (m,stemothyreoideus) are
acelaşi aspect de lamă musculară ca şi
m.sternohioidian care îl acoperă. La origine, muşchiul
se prinde pe faţa posterioră a manubriului stema! şi a
primului cartilaj costal; de aici fibrele se dirijeaza'.
superior şi lateral, având o direcţie opusă.
tn.sternohioidian şi, se termina" pe linia oblica şi
tuberculii de pe faţa lawrală a lamei cartilajului tiroid.
 Mtirohioidian (m.thyreohyoideus) continuă
muşchiul precedent, fiind considerat ca segmentul lui
superior. Scurt, subţire şi de fonnă patrulateră,
m.tirohioidian are originea pe linia. oblică şi tuberculii
amintiţi, iar inserţia pe marginea inferioară a corpului
şi cornul mare al osului h.ioid.
A1. ridicaîor al glandei tiroide (m.levator
glandul.ie thyroideae) se prinde pe osul hioid, iar
inferior pe i&ilnu! glandei tiroide sau pe lobul
piramidal. De cele mai multe ori el lipseşte, fiind
înlocuit de o bandă fibroasă.
La origine pântecele inferior al
omohioidianului este situat profund, acoperit de
clavi,mlă şi de mm.subclavicular şi trapez. În regiunea
la!ernla a gâtului, pe care o străbate oblic contribuind
la delimitarea fosei supradaviculare mari, (fossa
suprac!avicularis major), muşchiul este relativ
superficial, în raport cu m.platysma şi lama
superficială a fasciei cervicale, pe care se găsesc
mm.supraclavicu!ari şi v,jugulară externă. Faţa
profundă a pântecelui inferior încrucişează mm .se.a.leni,
plexul branhial, aa.suprnscalupară şi transversă a
gâtului. Tendonul muşchiului traversează regiunea
sternoc!eidoma;,ioidiană în dreptul cartilajului cricoid,
fiind situat posterior de m.stemocleidomastoidian şi
anterior de mm.scalen mijlociu, de n.frenic şi de
mănunchiu! vasculoneirvos al gâtului. De forma şi
dimensiuni variate, tendonul îşi schimbă direcţia în
această regiune şi curbura pe care o descrie priveşte
spre ansa cervicală, situată superior. În partea
infrahioidia11ă a regiunii anterioare, muşchii înveliţi de
lama pretra.heală sunt dispuşi în doua planuri. Planul
superficial cuprinde inferior doar un singur muşchi •
m.stemohioidi11.11 • situat posterior de articulaţia
sternoclaviculară şi de m.stemocleidomastoidian. l\/1.ai
sus muşchiului i se alătură pe partea laterală pântecele
superior al m.omohioidian, ambii fiind acoperiţi de
tegument, m.platysma şi de lamele superficială şi
pretraheală ale fasciei cervicale. Între m.platysma şi
lama superficială se găsesc v.jugulară anterioară şi
ramurile inforiore ale n.transvers al gâ.tului. Planul
profund, aproape complet mascat de ce! superficial,
este fomtat de m.stemotiroidiat1 continuat superior de
m.tirnhioidian. Muşchii vin în raport posterior cu lobul
glandei tiroide, cartilajul tiroid şi membrana
tirohioidiană. Marginile mediale ale mm.infrabioidieni,
din cele două planuri, delimitează un spaţiu medial, în
aria căruia se gasesc, proeminenţa laringiana, primele
inele ale trahcei şi istmul glandei tiroide, acoperită de
lamele pretraheală şi superficială ale fasciei cervicale.
Vascularizaţia mm .infrahioidie11i este dată de
ramuri ale rut.tiroidiană inferioară şi superioră. Muşchii
sunt ineirvaţi de plexul cervical prin intermediu.I ansei
cervicale; m.tirohioidian primeşte în mod obişnuit
60
inervaţia printr-o nunură aparte a n.hipoglos, dar ea
conţine fibre cu origine tot Îll plexul cervical (C 1 -C2).
În unele cazuri ansa cervicală poate trimite şi ea o
ramură acestui muşchi.
Ac_ţiunea mm.supra- şi infrahioidieni. Inseraţi
printr-unul din capete pe osul hioid, aceşti muşchi
aparţiu funcţional aparatului hioidian pe cam-I
mobilizează în cursul unor acte fiziologice ca:
deglutiţie, fonaţie şi respiraţie. Piesa centrala a
aparatului hioidian este reprezentată de osul hioid, unit
de procesul stiloidian prin ligamentul stilohioidian şi
excepţional prin articulaţia dintre acest proces şi corn.ul
mic. Unirea cu limba se realizează'. prin membrana
hioglosiană, iar solidarizarea cu laringele prin
membrană şi ligamentele tirohioidieue. În acest
mişcările osului hioid sub acţiunea muşchilor inseraţi
pe ei vor antrena şi deplasări ale laringelui in acelaşi
sens. Muşchii suprnhioidic11i intervin şi în masticaţie;
rolul principal revine mm.milohioidieui,geuiohioidieni
şi pântecelor anrerioare ale digastricilor, care luând
punct fix pe osul hioid, fixat prin contracţia
mm .infrahioidie11i, coboara mandibula. Pe de alra
parte, osul hioid constituie punctul de spri_iin pentm
limbă, în mişcările pe care le execută in timpul
ma,iicaţiei. Contracţia simultană, dar izo!ara a
mm.milohioidieui cu punct fix pe mandibula, pe1mite
aplicarea vârfului limbii pe palatul. dur, contribuim!
astfel la împingerea bolului alimentar spre istmu!
gâtului, în primul timp al deglutiţiei. În timpul
faringian, contracţia tuturormm.suprnhioidieni, care îşi
iau punct fix pe inserţia superioară, ridică osul hioid
iaringele, pe care-! plasează'. sub rădăcina limbii.
acest fel se realizează închiderea lm·ingelui şi separarea
căii digestive de cea aeriana. La sfârşitul acestiji Jimp
mm.suprahioidieni se relaxează, iar cei infrahioidieni
se contractă trăgând în jos hioidul şi laringele.
în fonaţie, complexul hioid-laringe este ridicat
sub acţiunea mm .suprahioidieni, în timpul emiterii
sunetelor înalte şi a cântatului şi, coborât prin
conl:racţia mm .infrahioidieni. la emiterea. sunet;ilor
Joase.
Inspiraţia se însoţeşte de coborâre, iar expirnţfat
de ridicarea hioidului şi laringelui.
M.tirohioidill.ll acţionează sinergic arat cu
mm.suprahioidieni cât şi cu cei infrahioidieni.,
rn.stilohioidfon şi pântecele posterior al digastricului,.
alături de acţiunea de ridicare a osului hioid, îl
deplasează şi posterior. Muşchilor omohioidieni lJi se
atribuie în plus şi rolul de tensori al lamei pretrnheak
în timpul inspiraţiei; prin intermediul acestei lame ei'
favorizeazii circulaţia prin venele de fa baza grrm!u~ şic
din mediastinul superior.
M.LUNGULGÂTIJLUI(m.l.onguscoliîsituac
pe partea anterioară şi lateralii a coloanei cervicale ş,;
 a primelor trei vertebre toracice, face parte din grupul mm.scalen anterior şi mijlociu, iar la baza gâtului
mm.prevertebrali, împreună cu mm.drept anterior şi ganglionul stelat şi artera vertebrala.
lungul capului. Aa.tiroidiana inferioară, cervicală ascendentă
şi vertebrală, asigură
vascularizaţia muşchiului, iar
trunchiurile de origine ale
plexului cervical şi brahial
inervatia. Ca acţiune
m.lungul gâtului înclina
coloana cervicală de aceeaşi
parte, iar contracţia ambilor
muşchi contribuie la flectarea
ei.
M.SPLENHJSUL
GÂTULUI (m.spelnius colli)
aparţine din punct de vedere
topografic şi funcţional
mm.cefii şi a fost descris în
volumul "Pereţii trunchiului".
~;Y. lonpu.s C'o2)/
FASCIA
CERVICALĂ (fascia
cervicalis). Nomenclatura
internaţională descrie o
singura fascie cervicala, pe
care o considera ca o
structură unitara, derivata din
ţesutul conjunctiv al gâtului
şi diferenţiata în trei lame
(laminac), şi o teacă
Fig. 35 - MUŞCHI[ PREVERTEBRAU ŞI SCALENI vasculară (vagina carotica).
Se renunţa în acest fel la
Muşchiul este alcătuit din numeroase fascicule concepţiile vechi, care admiteau 2-3 sau chiar 5 fascii
cu orientare diferita, a căror origine şi inserţie se fac cervicale. Fiecare lamă este anexată unui plan
prin tendoane multiple şi subţiri. Fasciculele cu muscular pe care-l acoperă, formând muşchilor
direcţie longitudinală, situate medial, au originea pe respectivi fascii şi septuri intermusculare.
corpurile wrtebrelor C5- T, şi pe tuberculii anteriori ai Lama superficialâ' (lamina superficialis) este
proceselor transverse C4-C6 ; inserţia se face superior, situată sub tegument şi m.platysma în planul
pe vertebrele C2-C 4 şi uneori p<o tuberculul anterior al mm.stemodeidomastoidîeni şi trap<ozi. Lama poate fi
atlasului. Fasciculele cu direcţie medială şi superioară, considerata ca formata din dona jumătăţi simetrice, ce
pornesc de pe tuberculii anteriori ai proceselor se continuă pe linia mediană şi care, posterior, se
transverse C3 -C 5 şi se lnserd' pe tnberculul anterior al fixează pe coloana cervicală, astfel încât ca apare ca
atlasului. Fasciculele orientate superior şi lateral au un înveliş fibros, ce înconjură tot gâtul. Inserţia
originea pc corpii vertebrali T1-T3 iar tnse11ia pe superioarrJ' se face de-a lungul unei linii ce uneşte
tuberculii anteriori C,-C1 . protuberanta occipitală externă cu cea mentală,
Muşchiu[ are raporturi, posterior, cu coloana fixându-se succesiv pe: linia nucală'. superioară, faţa
vertebrala şi cu spaţiile intertransversare, în care se laterală şi marginea anterioară ale procesului
găsesc vasele vertebrale şi ramurile ventrale a.le mastoidian, arcul zigomatic, fascia maseterina, unghiul
nervilor spinali. Împreuna cu ceilalţi mrn.prevertebrali, şi marginea inferioara ale corpului mandibulei. Inserţia
este acoperit de lama prevertebrală a fasciei cervicale, inferioara" pleacă de pe faţa anterioară a manubriului
înaintea căreia se găsesc faringele şi esofagul. Raportul sternal, urmăreşte clavicula, trece apoi pe acromion şi
ou aceste organe este mediat de un spaţiu pe spina scapulei pe unde coboară pe mm.trapez şi
(retro-visceral), ce conţine ţesut conjunctiv lax, latissinms dorsi, prelungindu-se cu fascia acestuia. În
ganglioni limfatici şi un plex venos. Pe partea laterală sens transversal cele doua jumătăţi ale lamei
a muşchiului se găsesc m.lungul capului şi inserţiile superficia.le se continua între ele, determinând p<o linia

61
mediană anterioară, o îngroşare mai evidentă sub osul
hioid (denumită clasic linie albă); de la acest nivel
fiecare porţiune se îndreaptă lateral spre marginea
anterioară a m.stemocleidomastoidian, unde se
dedublează, formând muşchiu.lui o teacă.
Fig.36, FASCIA CERVICALA - D!SPOZff!A LAMELOR StJPERE!ClALA ŞI PRETRAHEALA
Foiţa superficială a tecii este mai groasă, mai
rezistentă, în partea superioară, nude nu este acoperită
de m.platisma şi aderă: de tegument prin tracturi
fibroase. La marginea posterioară a
m.stemocleidomastoidian, cele două foiţe ale teci.i se
reunesc, refăc..'lnd lama, care traversează regiunea
lateral.ii a gâtului. Ajl.lllsă in dreptul m.trapcz se
dedublează din nou, formând şi acestui muşchi o
teacă,dupâ care foiţele se inseră'. separat pe ligamentul
nuca!, ligamentele interspinoase şi pe procesele
spinoase ale vertebrelor C,, T1 - T2• De pe faţa
profundă a lainei superficiale se desprind, de-a lungul
marginilor anterioare ale mm.trapezi, fasciile
mm .scaleni. Dispuse în piam aproape frontal şi inserate
pe tuberculii anteriori ai proceselor transverse cele
doua fascii ale mm. scalcni contribuie alături de
veitebre!e cervicale, !a separarea regiunii nucale, de
regiunile anterioară şi laterale ale gâtului. Partea lamei
superficiale corespunzătoare cefei este denumită faE.cie
uucală (vezi volumul "Pereţii trunchiului").
în celelalte regmm lama superficială este
6-2
acoperită pe o mare întindere de m. platysma; fa acesl
nivel ea este mai subţire, în timp ce în zonele
neacoperite este mai densă şi corespunde ţesutului
subcutanat şi pielii. O serie de formaţii.mi vasculmm şi
nervoase superficiale Sl.lllt îu raport direct cu fam:a;
astfol, 1n regiunile laterală şi sremodeidomastokliandi
se găsesc ramurile subcutanate ale plexului cerv::cal şi
v.jugularâ extemii'., însoţită de ganglioni limfatid,
în regiooea anterioară, venele jugulare anterioare,
ramificaţiile n.transvers al gâtului şi ale nmrn:rii
cervicale a 11.facia.l. Faţa profundă a lamei ad"ră de
marginea inferioara a osului hioid şi de comul mare:.
În partea infrabioidiană a regiunii anterioare, l.anm
superficială corespunde lamei pretraheale şi nmşchifor
infrahioidieni şi, prin intermediul lor viscerelor giitulu.1t.
Pe linia mediană, în spatiul dintre muşchi, cele două
lame aderă şi acoperă împreună proeminenţa
!ari11gianii'., traheea şi istmul glandei timide. Deasnp:ra
incizurii stemafo lamele se îndepărtează mărgini11d un
spaţiu • clasic denumit suprasternal -, î11 care se giisesc
ganglioni limfatici şi o parte a vv.jngulare anterioare,
anastomozate la acest nivel. Superior de osul hioid,
faţa profundă a lamei snpelficiale învek:ştc
nun.suprahioidicni că:rora le formează fascii, iar în ilttht
trigonului submandibular, acoperă gland~
submandibulară. Pe linia mediană, intre pântecel.e
 · ,;. 1,,.; ,:iig~,::it.n 1 L ,-,~, (~i'.tt.1:- r;,;t Jj gn. ,t<:lă, cu teci, muşchiului. Pe linia mediană, lamek~ fuzionate,
·:isn1;;ct .ap1.> :e .:rntk:,, d.,tnriU~ -fit.,,·do:'· ne care le r,r,hneşte
0 forn1ează împreună îngroşarea denumită clasic llnie
.c ' ' ,iptul i;11,;011ului albii. Posterior, lama pretraheală acoperă laringele,
n:1r;i._1_i.dib< !ei fo.nia t:tiinh·c tracturi fibroase spre faţa traheea, lobii glandei tiroide şi mănunchiul
,, .Ji, :, , m,,.,dibtii .. :·, Ji,i,in·,::r"',.' ,:tilomandibular, vasculonervos al gâtului, iar în trigonul omoclavicular
g!, ,da ' ..xo! 1 ~.·· • • •, :;ubmandibularf (fosa superclaviculară mare) mm.scaleni, vasele
UeaS'-iipr,:-: 1;,.:.1.ghiu.hri i.o:iandibulei„ între m.arginea subclaviculare şi trunchiurile pl.exulni brahi1aL Tractnri
.,.11terioara a m.si:ornocle1domast..oidian şi inserţia ei fibroase desprinse din lamă, în vecinătatea inserţiilor
faciaia. iama superficiaia arc: un aspc1,,i fibros şi sternale şi claviculare, patrund în adventicea venei.or
înveleşte glllI!da. parotidă, luând denumirea do fascie mari, de la baza gâtului şi din mediastinul superior.
pitrotidiană. Prin intennediul lor lama pretraheală, întin&'.Î în timpul

Gl./01ro1dfl;a . c
4m1Îla ;,relra:l?ealis
/'a.sc1a.e t:!'t::71//cc:r//S'

/q.m . ,,,.JtL .SL-·

f,VJ11'.?a ,su;,e;rkera/1:S. .
,,,, /S I ;-y -:, C/O. /:
/-ascu= cen,1eal1.s
?'I/I.( ! ' A~der,,.,o/1), i c'o1deus
_ I/. omo;>yo1dc,;,s

'~ -#.,5>lcz11sm,z.,
i:i;• V:/vqvlans 1i?len:>a,
,' 1/«j"l'ha ea:J-o.l/'1'â.,, .•·
~::i vas,:v/0,ru;.,1

/2'. vaq,:;s

Fig. 3'/ • SECTllJNE TRANSVERSALA lN i/3 l\llJLOC!E A GÂTULU!. DlSPOZI'f!A LAMELOR FASCIEI CERVICALE·

n rq.:nrre, I,, ·._,rafo ,1 gâtulu· ia;na acoperă
;uschii 1in :>·eastâ regiune. •1.a.cc,ts:,r, trunchiurile
c:·ab 1 ,, va::~"' "fH'(l(';' , cui.arc')'. tra..'1sverse ale-
Larna prettaheaial.,' (li%mlna pretmh.ealis) a
~sc;0i (:~rvic;:;.k\ re.ij~tentă şi cu _i:1:~p:ect fibrost se
,'.utre OS(,/4 hioid. :;;i Ojificiiul /l!t!p-~rrior al toraodui,
·:ar în ,iens trr,nsversai lntrţ mm.omohioidieni. Ea
.J1, ·, 1iioidi ie :, regiunii
.u1t.e:.·ioa:n::, trKgonui!J.i omoclavicular şi parţial regiunii
..), 'dc•,ns«,toidsc~lle. <,;tua1, Îl'! planul
·:.ăn..-:e:;; 'ie ,·:.rmc;a1:".l'. fascii, ea se
,-,IfJe:···itir pc,'. fo·;\1 ·po1:,:terioarh\ şi marginea
::nferîod„i;,;;: aL:. -,:,orpL1-\..ti 0.subi hioid, iar ir~ferior, pe
marginile superioare ale oasel()r scapulare, pc clavicule
;i ;)e ·i.nr:i.zuni. :1temnJl. Lateral, lait:,1. se opreşte la 1 găsesc
mm.omohioid1eru pe carn-i înveleşte. Părţile lamei
cUţrir,se i,rtre ., ..,.stcniohioidieni şi m1n omohioidicni,
au un 1:1,~pecst aponevrotic şi sunt inteq,retate ca
ramăşi!e fibmase ale porţiunii mi,ilocii
mm.,i?ternomnohioidieni de la anirnale. Anterior~ lama
pretra.heală vine în raport cu lama superficială, iar în
regiune?. sternooleidomastoidianiî. cu foiţa profunda a
inspiraţiei do mm.omohioidieni, împiedică colisbanc2,
pereţilor vasculari, favorizând astfel ,,ircn!aţia venoasi'iL
Lama prevertebrala" (lamina prevertebral.is) a
fasciei cervicale este situată înaintea mm.preverts,bnt1i,
a coloanei cervicale şi a primelor trei ve1tebre toracic,:
şi, posterior de viscerele gâtului. Ea se prezintă ca o
forn1aţiune fibroasa, prins,rsupertor pe baza craniului
şi care, inferior se co11ti1ma cu ţesutul conjunctiv ~1
mediastinului superior. Lateral. se fixează pe tuberculii
auteriori al proceselor transverne cervicale, în
vecinătatea iuser!iei fasciilor mm.scaleni. Între lama
prevcrtebrală şi viscerele gâtului (faringe, esofag) se
găseşte un spaţiu (retro-visceral), închis p,; Iatmi de
tracturi fibroase sagitale, desprinse din adventicea celor
două organe, Lateral de acest spaţiu înaintea bund se
formaţiunile vasculare şi nervoase
latero-faringiene, iar în trigonul carotic şi în reghmea.
stemocleidoma.stoidiauă, mămmchiul vascu!onervcrn al
gâtului şi celelalte elemente din aceste regiuni. Parte.~
ale cervicală a trunchiului simpatic coboară posterior şi
medial de teaca carotică, fiind cuprins i:n grosimea
lamei pc o mare parte din traiectul său.
Teaca vasculara" (vagina carotica) reprezint.ii'..

63
învelişul conjunctivofibros al mănunchiului rennină pe adventicea vaselor mari şi pe cârja aortei,
."i'"'DH!.one:rv(is al gâtului, dependent de fascia cervicală. teaca prezintă î11 interior septuri, ce separă elemtontde
Întinsă între baza craniului şi mediastin, unde se mănunchiului..

64
 VASCULARIZAŢIA CAPULUI ŞI GÂTULUI

Arterele capului ii gâtului la. stânga trunchiub:tl brahiocefalic. Deci, în traiectul

său, ea se găseşte în prima parte în torace şi apoi până
Irigaţia arterială a capalui şi gâtului este la marginea superioară a cw:tilajului tiroid.> la fel cu
asigurată din două mari irurse: arterele caroude cea dreaptă, în regiunile gâtnlnî.. În toraCE\ a.carotidă
camun.e cu ramurile lor, a.carotidă externă şi a_carotidă comună st.ângă se găseşte în mediastinul mediu
internă. şi arterele subclavii prin ram.urile lor cervicale. împreună cu cordul şi originea vaselor mari de la baza
Ele participă fa vascularizaţia arterială a părtilor ace&i:uia. Are un traiect oblic, spre lateral până înapoia
somatice ale capului şi gâtului, cât şi la cea a articulaţiei sternoc.laviculare stângi.
viscerelor acest.ora şi a. encefal.ului. Vena brahiocefalică stângă o încrucişea.~ă
meri.or, între ea şi arteră
gă..'ti.ndu--se
ramwik carmace
cervicale superioare (rnmi
cardiaci cerv:ica]eis
superioroi!) din n..vag. Eai iWT
proiectează pe margin~~a.
!\ltângă a manubri:alui stemru,
posterior de acesta găsindu-se
timusul la copil, sau resturile
sale fibro-grăsoase la adult
La dreapta> are
raporturi cu trunchiu]
brahiocef.alie, iar posterior ere
el) cu trahea, esofagul şi
vv.tiroidiene infe-.rioare. Î:n
unghiul dintre trslree şi
esofag se află n.laring1~u
recurent stâng, rmnuriit din
Fig. 38 - ORIGI!:f.EA ARTERELOR CA.~OTIDE COMUNE - vag, în traiectul să.u
ascendent spre viscernle
gâtului.
La stânga, prin intermediul pleurei
ARTERA CAROTIDĂ COMUNĂ mediast:inale, artera are raport.ul cu plămânul stâng.
(arfo1ia carotiis commm1is) Sub pleura parietală pe această parte, are raporturi cu
n.frenic stâng situat anterior şi cu n. vag stâng situ2'.t
Cele două artere carotide comune (stângă şi posterior. A.carotidă comună stângă este despărţită
dreaptă_) a căror limită superioară (looul de bifurcatie) posterior, de planul prevertebral prin artera subclavie
este un plan care trece prin marginea superioară a. stângă. La acest nivel vine în raport şi cu canaluJ
cartilajului tiroi4 au origini diferite. Astfel, a.carotidă'. toracic, care depăşeşte la stânga linia mediană, ie~t1d
ccmună dreaptă are originea împreună cu a.subclavie de sub esofag şi situându-se între carotidă, anterior, şi
dreaptă, în trunchiul brahiocefalic (truncus ffllbclavie, postei.ior.
brachiocephalfous) prima şi cea mai voluminoasă În regiunile gâtului cele două art.ere carotid,
-ramură a arcufaf aoritc (arcus: aortae). Locul de comune, an traiect parai.ei aproa_p0' rectiliniu, între
'bifurcaţie a trunchiului brahiocefalic e~e înapoia articulaţia stemoclaviculară şi marginea s1:iperioa:rlit a
articulaţiei sternoclaviculare drepte, deci a.carotidă cartilajului tiroid. Ele au calibru uniform §li nu emit
comună dreaptă se află pe toată lungimea sa, în decât excepţional ramuri colaterale (a.tiroidia!lă
regiunile gâtului. superioră, a vertebrală, a.laringiană).
A.carotidă C(Y]Run.ăstrângă are originea separat Cele dotm aa.carot:ide comune au fa gât
din arcul aortei, din punctul cel mai :i'nalt al acest.uia, raporturi. asemănătoare; în traiectul lor ascenderit, trec

65
 succesiv prin regiunea stemocleidomll$(oidiw:iă şi apoi
fn regiunea anterioară a gâtului, 1n trigolllll carotic.
Arterele carotide comune Sll1lt învelite mtr-o teacă de
ţesut cot!iunciiv dependentă de fascia gâtului, teaca
carotiea~ (vagi.na carotica).
N. V.etA. la:r;o-
!lea: svper/or
Fig. 39 „ RECl!UNEA ANTERIOARA A GÂTUL Ul (după LANZ)
Anterior, raporturile diferă după :regiunile
străbătute. La baza gâtului, Slrtera carotidă coml!llă
trece prin partea inferioară a regiunii
stemocleidomastoidiene, fiind situată profund de
m.stemocleidomastoidia11 şi deci greu abordabilă
cliirnrgica!. Ea se proiectează m fosa supracla:vi.cul.ara
mică, între capetele de origine, stema! şi clavicular, ale
m.stemoclcidomastoidian, unde poate fi şi palpată.
În trniectul său oocendent, artera este
încmcişată de m.omohioi.dian şi iese de sub marginea
anterioară a m.stemocleidomastioidian pentru a intra Îll
trigooul. carotic. în această regiune, a.carotidă comună
este superficială, uşor de abordat chirurgical şi este
acoperită de piele, m.platisma şi lama superficială a
fasciei cervicale. Ea este încrucişată anterior de vena
66
tiroidiană superioară, care se varsă lateral, în vena
jugulară întemă şi uneori şi de venele tiroidiene
mijlocii. Tot anterior, trece şi ramura
sternocleidoma'Jtoidiw:iă din a.tiroidiană superioară.
Lateral de acarotîdă comUllâ se găseşte
v.jugulară internă, iar posterior în unghiul diedm
dintre ele, n.vag. Anterior de cele două Vafle, superior
de locn! unde sunt incmcişate de tendonul intermediar
al m.omohioidian, se află ansa cervi'cală (an11l!
cervicală). Ea se foi:mează la acest nivel di.n cele două
rădăcini. ale sale, superioară. şi inferioară, care coboară
de-a lungul venei şi arterei (vezi plexul cervical).
Anterior, artera are raporturi strânse cu lobii glandei
tiroioo. De aceea, se impune o grijă deosebită la.
decola.rea glandei de arteră, în tiroidectom.iile totale,
mai ales pentru neoplasme iradiate, când dezvoltarea
ţesutului fibros şi modificarea raporturilor, o fac
deosebit de riscamă
Medial, a.carotidă comună. prezintă de
asemenea, rllpOrluri de o mare importantă practică.
 Astfel, :Piî nu plan ante:dor se a:l.îă gtr.;.:;esiv, mai întâi posterior de a.carotidă comună, a.tiroidiană inferioară
trahea şi lru'i.ngele, iar p,e un plan pooerior, esofagul şi şia. ve.i.tebrală, înainte de a intra în canatul format dle
faru:t;\ei.c, %itsrf'1 gă.sî.nd.11„r,f în porţimrea sa tenninală gămile transversa:re.
pe m.. conslri.cto:r fo.ferior al. faringelui De remarcat, că A.carotidă comună împreună cu n. vag şi
în zHhig;a. tl'lpo:1.trnl f"!lt f:r1ofi:ll-J;UÎ este mai. apropiat. vJugulară internă fo~azămărumchiul vasculo:nervos
deo.a:;:·s::ciî, &lCC:::HJtti mcepe de filCl $ii ~paşea~a"1"
h..
a stanga'··"'~-"
al gâtului. La marginea superioară a cartilajubri timid,
trah.ea. De o parte şi. de alta în unghiul diedru format ease bifurcă hi a.carotidă externii şi a.carotidă internă„
de esofag şi trahee se află n.laringeu recurent Medial La acest nivel a.carotidă comună prezintă o d.ilmaţie
de a.carotidă co.imu~ rnai trec mi.cardiaci cervicali denumită SINUSUL C..AROTJC (sinus. ca:mticus).
mperio:ri şi medii din gg.simpatici ce...""7.icali omonimi. Aces:a se poate prelungi ~ pe a.carotidă internă
(sitll$e normală la cal) şi numai
excepţional pe cea externă. Uneori
dilataţia poate fi locali.7..am numai la
originea carotidei interne.
Sinusul carotfo este o
fonn.atinne prezentă la om !1-':t Ia
multe specii animale. Lipseşte fa1
primii ani de viată. dar devine
evident după vârsta de 4 ani, esite
mai dezvoltat la vârstnici ~ CSite
prezent la aproximativ 90% din
adulţi. El este o zonă reflexogenă

!
de mare importantă a organismului,
. T/"f.tlJCI.I.S ..sympailcvs barosemtibilă, cu efecte regulatoarre
asupra presimrii sanguine şi
frecvenţei bătăilor cardiace. Prin.
pretli.une sau lovire pe sirms :~e
declanşează rejle:t-u.l sinusal, c:&i';
Fig.40 - GLOl>ri'lJSUL CAROTIC (după LANZ) are ca efect vasodil.ataţia. periferică
ş.i scăderea ftecve:nţei bătăilor
cordului până la oprirea acestoia.
Posterior, acarotidiî comună. este în nq,ort cu Excitantul fiziologic este creşterea presiunii s!ll'.guine
planul osos foxxn.at de procesele t:ransverse ale asupra pereţii.or, cu mărirea diam.etralui interior al
vertebrelor cerv:i.cru.e (C4 - C1), de care e&e despăqitii'. sinusului. Din această cauză, unele traumatisme c1'lia:r
prin mm.preverU,,braH. şi prin originea mm.scaleni. de mică imensitate, în regiunea anterioară a gâtului la
Între muşchi şi arteră se interpune lama prewrteb:rală nivelul sim..mih.ii carotic, pot provoca moartea
a fa.~iei cervical(~-- Î:n raport st.râns cu această lamă., i:nstantan.ee prin oprirea cordului.
deci posterior de arteră, pe semenul ar.J.erior, trec Stru.ctu:raperetelui a.carotide comune la nivela.I
n.frenic şi a.cerv:i.cală ascendentă. Pe toată. lungimea sinu:rului este modificată. Astfel, în tunica :medie
sa, a.carotid¼'. wrn.u.ttă e:!:1i:e insotită posterior de partea predomină fibrele elastice. În general, peretele este n:1ru.
cervicală a s:isro.mului .autonom venind în raport cu subţire şi mai uşor dPpresibil. în tunica extm:nă exi~ă
ganglionul simpatic cervical mediu. când · există. ternrinatii nervoase senzitive din n.glosc,fmtingia:n prin.
Acesta se gim,:}te de obicei la locul unde artera ramura sinusului carotic (ramus sinus carotici) şi din
tiroidiană inferioară încrucişează şi ea posterior n. vag. De asemenea sinusul carotic primeşte şi
a.carotidă comună. tennina!;i.i nervoase autonome din g.simpatic: cervical
t ·,:·,_1.•·• f<>-i">O\'I'
~ 1.<ti.,-.,.
ft>t:';"''~"'
.1. __ ,.••••..t:li..,~
1",,•,,-.,,.,,,,,-~ ,:)-. "·li
,1,.;p._p~,... "a.u,i,. .u1 '\J
..... c~u,. r„:At,L
,lll
nM'll't"'ll
... superior, prin plexul carotic cmmm (plexus caroticus
palparea, descoperirea şi comprimarea a.carotide communis). Terminaţiile fine nervoase din tunica
comune, <;t;;t!;l t1:tbf;rl;'.:-1;:lnl '\Dt*dor a1 procesului tran.wers externă, îusoţesc vama vasormn, aflate în grosimea
al vertebrn:i C6 •· :mmrit :~i tuberculul cafl'Otic. Trebuie peretelui sinu.milui şi se termină într-o reţea de fibre
amintit că, posUlrior, a.carotidă comnnă are rz-porturi amielinice. în tmrica medie.
:mai înd<fipăi.tf;iiJJ~ ,;u mănunchiul V3$Culonervos De remarcat. că n.glooofari:ngian con.stiture
vertebral~. ce trece prin găurile transverse ale proceselor calea aferentă a. reflexului sinusal fi conduce
trnnsvemale ale vertebrelor cervicale. De remarcat, că influxurile culese în centrii bulbari, de unde _prin
sub tube:rcnlul c~rotic sunt suprapuse 111 plan sagital,. n.vag, ce constituie calea eforentă a reflexului, re

·..,_:::
67
 determină efectele periferice anrinti.te, Se presupune că
sinusul carotic ar participa prin acţiunea sa la reglarea
presiunii intracraniene.
Postero-medial de.bifurcaţia a.carotide comune
se găseşte GLOWJSUL CAROTIC (glomus
cm:otiCll.lll), Acesta este un corpuscul de culoare
b:run-r<:,şcată, fuzifonn, cu o lungime de 6-7 mm.
Vas sanguin
CeUe glorni03-,rl
Fibre r„rvoose
lnlersti!in/e lreţea1
Fig 4 ! · G!.OMUS CAROT!COM (după Wst2ka)
El prezintă un pol inferior situat chiar în
unghiul de bifiircatfo şi 1lJil. pol superior. Glom.usul este
încoltjurat de ţesut conjruu:tiv şi este cuprirui în vagi.na
carotică El este irigat de 2-3 arteriole aferente din
a.carotidă externă mai frecvent, sau din bifurcaţia
carotidelor, şi mai rar din cea internă. Arteriolele
abordează glonmm.l la polul infeiior. De !.ndată
pătrunse 1n glomus ele se ramifică rapid !n capilare
largi sinllSoide, ce !nco:ajoară grupuri de celule,
Venuiele, mai lll.l1l1eroase,ies prin polul superior şi
separate unite în plex.mi, se varsă în vjugulară
:!!!11
internă prin intennediul trunchiului venos
tiroiingofucial când există, sau printr-o ramură a sa
Tot prin polul superior, glomusul carotic ef:lte abordat
de terminaţii nervoase. Ele provin din n.glosofaringian
prin ramura pentru sinusul carotic, din n. vag prin
ramurile faringiene şi din gg.simpatic superior cervical,
printr-o ramură directă sau prin plexurile carotice.
Ca structură microscopică, glommrul prezinlă
la suprafaiă o C!lpllulă, care la tineri trimite septuri în
interiorul organului şi !l împarte în lobuli. Aceştia sunt
formaţi din celule epi!elfoide ce nu prezintă reacţie
c:(om.afină. Deci glomll@.tl ca.otic !ID ar putea fi
68
asimilat cu un paraganglion <;romafin simpatic, sşa
cum a fost considerat mult timp. Unii autori descriu
prezenţa unui numilr redus de celule cro:rnafine, dai:
acestea diferă can.titativ 1a diverse specii. Celulele
epite!ioide, uumite şi celule glomice de formă
poliedrică au nucleu Jlllll"e, colorat palid şi prezintă o
citoplilsmă fin gra:ruililră Microscopul electronic relevă
Celule glornice
sanguin
granule osmiofile care după unii autori (LEVER,
LEWIS ŞI BOID) au reacţie pozitivă pentrn
catecolamine. Celula prezintă de asemenea mitocondrii
ablllldente şi microvezicu!e.
în etmctnra glomrumlui, celulele s!lllt aşezate
fie sub formă de cordoane sau insule, iar alte ori, ca
celule izolate, mc01tjurate de capilare sinusoide şi.
tenninaţii nervoase. Fibrele nervoase, din cele trei
surse amintite, fmmează în jurul glomusului, o reţea.
Din aceasta, piitrlllld fibre minterstiţiile co!tjunctive,
formând o reţea înterniji.ală, cn :fibre nielinice. De
remarcat că !n ooeasl:a, predomină fibre din vag şi.
glosofaringian, fibrele simpatice epuizându-se la
periferie, în reţeaua periglomică. Se observă ca fibrele
parasimpatice ale vagului şi glosofaringianu.lui,
prezintă pe traiectul lor în glomns, celule ganglionarn.
Fibrele din reteaoo interstiµaliî, pierd teaca de mielină
şi. se ramifică ablllldent în jurul unar mici grupuri. de
celule epitelioide şi 1.tll.ele se termină chlar pe celule
separate, ca formaţi.uni butoruite.
Ca origim„ glomusul ca:rotic se dezvoltă din
mezenchimul celui de al. IH-lea a:rc branhial şi rumme
din mezenchimul din jurul celui de al IIl-lea arc
 SJtI predomi.'flentl
este din cu efecte periferit,e depresive a"iUpra cistcmuin:i
după. formare, în el intră circulator. 'Izolarea din glomu.-:: a unei substanJe
iar la câteva zile vasodepresoare probabil de tip acetikolinic, sprijină
acea.<:Jt.ă ipoteză.
Unii autori consideră că glomusul ar

Fig.42 • TRIGONUL CAROTIC (clupă L.ANZ)

Asupra, ftm.cţi.d pe care o îndeplineşte determina şi reflexe cu punct de plecam fa. nivelul
glomusul caroti.c, au. existat şi există încă discuţii. unor chemoreceptori pe care îi conţin.
Faptele experhn.emtale cât ş,'i dovezile de natura Astfel Heyman şi colab. dete:rrm.:nă
histolog:.df şi hî.i:todinrrică aduc oarecare clarificări experimental, numai în condiţii de hipoxie asociată cu
asupra a<>t!111:ot hipercapnee şi acidoză stimularea reflexelor
AJitfoi, :m.m1.t'frul redus de celule cromafine, resp:ira:orii. Aceste coodiţii mmt aplicate 111urnru.
" 1 ,,,. A /,'f$A tre ce.1.we
1mp1.eti'rea 1:.1-rnn,.,,,.m ·•· li01.'de n.,...,
1 -·l Ie epldl: "'.,.r---an"'
v.mw.1 " perfuziei selective a glomnsiliui, creierul animalu.I fiind
şi terrnin.2~iLk \î.%.tnY'.>LNl de tip p8rasimpatic ce an şi irigat cu sânge oxigenat. După denervare însă m
celule gimgliona:rn, vec:in~a.tea cu sinusul carotic şi aceleaşi condip.i de hipoxie, ventilaţia scade.
inervaţia asemănătoare cu a acestuia, conduc la ideia Adams este de aceeaşi părere, că glo:muml
că glomu~:tl carotic ar avea o frm.cţie haroreceptoore, iniţiază reflexe cu punct de plecare la che:mo::receptori,
.
69
 pe calea nn.vag şi. glosofaringian, cu stimularea
,:;;iuaţiet
ARTERA CAROTIDA EXTERNA
(arterfa carotis externa)
Artera carotidă extermî, una din cele două
ramuri de hifurcatie terminală a carotidei comune,
începe la nivelul planului, care trece prin marginea
superioară a cartilajului tiroid (C3 - C,) şi se te.unină
la nivelul colului mandibulei. Aici ea se împarte în
două ramuri terminale; a.temporală superficială, ce
continuă trni,ectul carotidei şi a.maxilară, ce ponlJ)şie
din ea în nnghi drept A.carotidă externă straoate mai
multe regiuni topografice ale gâtului Iniţial se află în
trigonlll carotic, ca apoi după ce încn:u,'işează pe faţa
medială, pântecele posterior al mdigastric, să intre în
trigonul submandibular. În partea superioara a acestuia,
artera intră în grosimea glandei parotide, penim ca
împoia ram.urci mandibulei să se împmtă în cele două
ramuri terminale, la nivelul colului. Are iniţial un
traiect puţin oblic posterior, pentru ca apoi să devină
verticală. Calibml a.carotide externe descreşte
progresiv, datorită celor şase ramuri colaterale pe care
le emite.
în trigonul caro/ic a.cm:otidă externă, se află
iniţial an.tero-medfal de originea celei interne. Ea are
:raporturi posterior cu lllll\ul simpatic cervical, §'Î. cu
planul osteom=~tlar format de procesele transverse
cervical.e şi mm.prevertebrali. Medial, ea se află în
raport Cil m.constrictor mijlociu al faringelui, acoperit
de m,comtrictor inferior. între artara şi cei doi muşchi
trece a.faringiană ascendentă şi n.laringen supei:ior.
Trebuie remarcat pentru :importanţa practică ca reper,
raportul antero-medial cn cornul mare ll1 osului hioid.
Latera( la locul de origine, a.carotidă externă este în
raport cu a.carotidă i.ntem1, iar prin intermediul
acestuia cu v.jugulari:î internă
În trigonul carotic a.carotidă externă este
situată superficial., aici fiind locul de elecţie pentru
descoperire şi ligatmă. Are raporturi anteriar cu
n.hipoglos şi cu v.linguală, cn w.riroidiene superioare
şi v.facialiî, iar ciîhd există, cu trunchiul tirolingofacial,
rezultat din confluenţa 1or. Eoce acoperită m:unai de
piele, m,pllltisma, lama superficială a fasciei cervicale
şi de vagin.a carotică, şi deci este uşor abordabilă
chirurgical.
în pllrtea superioară a acestei regi uni,
a carotidă externă este încrucişată anterior de pântecele
posterior al m. diga,:tric, care constituie şi limita
trigonti!ui carotic. Deasupra m.diga~lric, a.carotidă
exteruă devine profundă Este di.spusă acum lateral de
a.carotidă internă şi V.jugulară internă. Ea trece între
muşchii inseraţi pe procesul stiloid, şi este sitU!li.ă între
70
m.stilohloidian (lateral) şi mm.stilogloo şi stilofaringian
(medial). Aceştia din nrmă împreună cn
n.glosofaringian, aflat pe fata lor medială, o despart de
a.carotidă. internă ce îşi continuă traiectul i;pre craniu
pe peretele lateral al faringelui.
În această regiuue a.caroti,dă ex temă se găseşte
în mod normal la aproximativ 1,5 cm. lateral de polul
inferior al tonsilei · palatine. U:neori, în mod
excepţional, ea poale descrie înainte de a intra în
glanda parotidă, o curbură convexă antero- medial
apropiindu-se astfel foarte mult de amigdala. De aci,
pericolul din amigdalectomii: prin delabrări ale
peretelui fosei tomilare, se poate leza a.carotidliî.
externă, cu hemoragii consecutive, de cele mai multe
ori fatale.
Intr.md în glanda parotidă, a.carotidă exteruă
se găseşte înapoia. rarnurei mandibulei, constitui11d
pediculul inferior al acestei glande. Aici ea emite nna
dinramnrile sale colaterale, a.amicul.ară posterioară. !n
glandă, a. carotidă externă vine în raport cu lobulii slii
şi constituie planul cel :mai profund din elemente.le
vasculonervoase care o străbat. Planul superficial este
nervos şi este reprezentat de ramurile ruLfacial şi
auriculotemporaL Pllllllll mijlociu este venos şi este
format din v.j1igulară externă şi ramurile sale de
origine, iar cel mai profund se află a.carotida"exterlUÎ
cu ramurile sale.
A.carotidă. externă emite pe traiectul siîu şase
ramuri colaterale şi anume: a.tiroidiană superioară,
a.faringiană ascedemă, a.linguală, a facială,
a.occipitală, a.auriculară posterioară şi d.onă ramuri
terminale: a.temporală miperficialiî şi a.llil!Xilara.
A. TIROIDIANA SUPERIOARA (a.thyroidea
supexior) are originea pe faţa anteriooră a a,carotide
externe, superior de bifurcaţia carotidei comlll!e. Ea
des,aie o curbă inferior de cornul mare al hioidului şi
apoi coboară spre lobul de aceeaşi parte al glandei
tiroide. Ea se află iuiţial sub marginea anteiioară a
m.sternocleidcmastoidia11, apoi în trigonul caroti.c şi
este acoperită de vena omonimă lama superficială a
fasciei cervicale, m.plalysma şi piele. Artera trece apoi
posterior de m.omohioidian în partea infrahloidiană a
regiunii auterioaxe a gil1ului. Împreună cu ramura
externii'. a n.Iaringeu superior, având medial
mm.constrictori mijlociu şi inferior a! faringelui, intră
sub mm.infrahioidieui.A.ti:roidi.a:nă superioară dă
nrmiîtoarele ramuri:
r. infrahio idiană(ramm infrahyoidens) este 1m
vas de calibru mic ce porneşte din convexitatea
a.tiroidiene superioare. Are an traiect paralel cu cornul
mare şi apoi cu corpul hioidului. El străbare inferior
originile rnm.infralrioidieni şi se anastomozează. cu
r.infral:iioi.diană de partea opusă;
r. sternocleido mastotdf an,:t (ram111s
 mtnwcle:i,.;iomastoi,"i.m1.j) mai volumin~ ca de:reendente. macoosei laringelui, epiglotei, rece$Urllor
precedenta, .are o direct,ie posteto-inferiooră. pirif01me, muşchilor laringelui şi m;constrictor infetjor
încnlcişând anterior a.carotidă com:nnă şi v Jugulară; al farl-ngelui. Se ana..<:itomozează aici cu artera omonimă
Ea :intră în m.steim.>cleidomastoidian pe faţa lui de partea opusă. şi cu. laringiană inferioară, ramură a
pre>fundă şi se împarte în ramuri ascendente şi arterei tiroidiem inferioare;
detree:11dente. r.crico.tiroidzi::mă (ramus cryccthyroideus) se

A.ophtalmica

Ramus
porietalfs --
ta .temp. superi} A dorsa lis nosi

A rneningea A-angulans
medio
;'j,. \BmporaHs __
superficiai!'s _ 1 , ., 1,.
1 Aintraorbitalis
A.ouricu!aris posterior ' .,
A.palatina
A.maxilaris
descendens
Aalveobrîs interior-----..,,.,,
A.lablalis
A. occipitali s --1~2~zr&!t,;- super'1or
1
::!}rJ,1 A.p:1.!ahna major

~{4~
. • ~""~ 1

A.labialis interior
Ah .
-P aryngea c&endems -<ii,i.w?:Jf:f: ·A. fac la Irs
1!J>' Zl1i,I
A.vertebrnlls 7·'
A.submentolls
A.corotis
A, lingualis
corn mu nTs----.....____
Athyroideo..... superior

Fig.4 3 - ARTERELE CA'.PULUI (după Pernk:op f)

' '-' ~~
Aceasta'-' rru.nura"' este 1~.irlSOţttă 1. '
l,,W. un vo.1.runu100 desprinde de mbprecedenta, din a.tiroidiană
tnmcbi venos ce se varsă în v.jug:wată, i:atm1ă. Unoorî superioară şi intră în
m.tirohioidian ~ lobul piramidal
utemocleidomastoidiană poate aveaorig:inea direct în. al glandei tiroide, pe lig.cricotiroidia11 unde se
a.carotidlî- externă; ramifică. O parte din ramuri se distribuie
a.laringiană s•enowu'{alary,ngea superior) m.cricotiroidian. iar o parte perforează lig.omon:im şi
porneşte şi ea tot din co.nvex:iiate a.ti.roidiene vasculari.r.ează · plicile vocale şi pereţii cavităţii
superioare. Are un traioot orizontal, :intră sub inftagfotice ai laringelui. Se miastomozează de obicei
m.tirohioidian. şi perforează'. membrana tirohioidiană cu ramura cri.cotiroidiană opusă.
împreună -cu n.laringeu m.1perior satt ptintt:-'.ffll· orificiu
.... _ tir01.
l'Uw!'a ' "dimm'-' tmpenoora
. '-' se tenmna
. u prm
•

separat. Ajunsă msubmucoasa laringelui, a J.mm,giană două ramuri temrinale; destinate lobilor gland.ei tiroide:
.superi.oară se distribuie prin ramuri a,1Cendente şi r.anteri(}ara' (mmus anterior) . care se

71
 anastomozează cu cea de paitea opusă deasupra
istmului şi
r.posterioara" (ramus posterior) ce se
:maslomozează cn rnmura similară din a.ti.roidi.rui.ă
inferioara; de-a lungul feţelor lobilor tiroidieni.
A.FARINGIANA ASCENDENTĂ
(a.pharyngea ascendens) este cea mai subţire ramură a
a.carotide externe şi ia naştere pe faţa sa medială,
deasupra bifurcaţiei a.carotide comune. Are un traiect
aproape vertical spre baza ~Trui.iului, între a.carotidă
internă (lateral) şi peretele faringelui (medial).
A.faringiană ascendenta dă următoarele ramuri:
rrfaringiene (rami pharyngei) care se
distribuie celor trei mm.constrictori ai faringelui,
stilofaringil!llului şi ridicătornlui vălului palatin. De
asemenea ele vascularizează mucoasa faringelui, dau
ramuri pentru tonmla palatină şi tuba l!llditivă.
fu.faringiene se pot anastomoza cu cele de pm:tea
opusâ; retrofaringian;
a.limpanică i,ferioanl (a.tymprulica inferior)
pătrunde în stânca temporalului prin canalul timpmic,
împreună cu n.timprui.ic, ramură a g!ooofmingianului.
Ea participă la vascularizaţia mucoasei peretelui
medial al cavum-ului ti1npanic (promotoriu şi cele
două ferestre, ovală şi rotundă);
a.meningee postenoară(ameningeaposterior)
pătrunde în craniu, mai frecvent prin gaura jugillari/.
anterior de venă şi vascul.airizează dura mater ce
acoperă fosele cerebeloase. Ea poate pătrude în craniu
şi prin canalul condilian.
A.LINGUALA (alin.gualis) ia llilştere de pe
faţa anterioară a a.carotide externe. Uneori, originea
poate fi comună cu a arterei faciale, ca tru11chi
iinguofacial (truncus linguofacialis). La origine, ea se
află superficial în. trigonul carotic şi. are raporturi
mediale cu m.constrictor superior al faringelui şi
n.laringeu superior. Curbura convexă superior, pe care
o descrie deasupra cornului mare al hioidului, este
încrucişată lateral de n.hipoglos şi v.lingualiî. Prin
intermediul acestora, artera vine în_ raport cu
m.stilollioidian şi pântecele posterior al m.digastric. În
trigonul carotic, un.de este relativ ruperficilllă a.liguală
poate fi descoperită şi liga turată. Superior de cornul
mare al hioidului, în traiectul slîn orizontal spre vârful
limbii, a.linguală intră sub m.hiog!os, cam o desparte
lateral de ahipoglos şi. de v.liliguală, După ce a dat
ramurile colaterale, artera se continuă în porţiunea sa
linguală, cu ramura termin.ală a.profundă a limbii
(profunda !inguoo). Aceasta are llll traiect sinuos,
condiţionat de mişcările multiple ale limbii. Ea este în
raport medial cu m.geuiogios, iar lateral cu
m.milohloidian şi apoi cu m.longiludin.al inferior al
limbii. Până la vârful !i:mJii unde se termină, artera dă
ramuri pentru musculatură şi mucoa.~a linguală situată
72
anterior de şantul terminal. Ea se poate anastomoza
inconstant (25%) cu cea opusă (Mayer). A.lillgu.ală dă
următoarele ramuri colaterale:
r.suprahioidiană (ramus ruprallyoideus) este
mică, trece anterior de m,hioglos şi are un traiec:t
superior de corpul osului hioid şi paralel cu acesta. Ea
participă la vasculariza!;ia nl11l.hioidien.i şi se
anastomozează cu cea opusă;
a.sublinguala~(a.sublingualis) are de asemenea
un traiect sinuos, medial de glanda sublinguală, sub
mucoasa planşeului bucal. Ea se îndreaptă anteriar,
între mm.. genioglos situat medial şi m.milolrioidimi,
lateral.A.sublinguală irigă. glanda sublinguală,
mm.suprnhloidieni, mucoasa planşeului !mea! şi
mucoasa gingivală. Ea se poate lllIDSl.omoza
:retro-mental cu cea opusă, far prin ramuri. cc
perforează m.milohioidia:n, cu a.facialiî;
n-.dorsale linguale (rami dorsales linguae).
Aceste ramuri f;ll.!lL totdeauna subî;i.ri. Ele pornesc ilin
a.linguală. superior de cornul mare al hioidului şi :ru. un
traiect a-;cendent Ramurile dorsale linguale
vascularizează mucoasa rădăcinii. limbii, tonsila
palatină, epiglota şi. arcul palatoglos.
A.FACIALA (a.facialis) ia naştere deasupra
precedentei, tot 1:n. trigomtl carotic, de pe faţi
anterioară a a.carotide ex teme. A.facială are raportm:i,
medial, cu m.com:trictor mijlociu al faringelui, iar
lateral, cu nhipoglos, m.stilohioidian şi cu pântecele
posterior al m.<ligmtric. După. ce trece posterior de
aceştia, artera intrăm trigonul su.b:mandilmlar, ocolind
glanda submandibulară pe care lasă şi. Ull şan~.
descriind o curbă c011vexă superior, şi apoi. iese pe faţa
laterală a corpului mandibulei, la marginea anterioară
a inserţiei m.maseter. în continuare ea se îndreaptă.
spre comi.=a b11Zelor fund sitlliltă superficial; oo la
acest nivel, urcă spre comisura palbebrnlă medială
unde se termină prin a.angulară.
De remarcat, că a facială are un trniect sinuo;;
ca expresie a adaptării la mişcările de ridicare şi.
coborâre ale faringelui. şi mandibulei, 1n deglutiµe şi
ma\ll:icaţie.
Simt importante de asemenea şi raporturile
arterei cu V.facială. La faţă, vena mai. pulin si:nuoa~ă,
este situată totdeauna posterior. Lamruginea inforioa:râ
a corpului !llillldibulei însă, artera ocoleşte faţa medială
a glandei submandibulare, pe când vena coboară pe
fata ei laterală şi se varsă în v.jugulară internă.
A .facială emite următoarele ramuri colm.erale în
regiunile gâtului:
a.palatină ascendentă (a.palatina ascen.dens)
prima ramură a a.facială are un traiect ascendent, pe
peretele lateral ,tl faringeh1i între mm.stiloglrn şl
stilofaringian. Ea are medial m.constrictor superior al
faringelui şi n.glosofari:r1gia11, A:palatin.ă. ascendentă
 , ....., 0 »li• J:,& l. ;3cull!Xizai,îa vălului submandibulare.
· akin. · :,,, dei r,ahtin.e ryi tubei auditive. La origine ea În regiunile feţei afacială dă următoarele
:{ă câ 1 "--,··\·L;,ri -~~FYP .-;I~F:~ţf,_ miLrnandibulară. ramuri colaterale:

A.polCJtin o CJscen dens

M. mylohyoideus

Fig. 44 ~ TRlG01!7JL srJBW,.NDBDL.AR (după Lanz)

,:·ngf · an,1rt,:~rn.oza cu a.faringiană a.labiala" iriferioară (a.labfalis inferior) se

~endt;:riră. şi (: :1, a,r;-.:tlatina rnare din a.maxilară;
1 desprinde din a.facială; trece pe sub m.depresor ruiguli
, :01•:'.lu<'''.rarr,m to:mlillaris) se desprinde din
apalati1J:: !lll!•;.;·:.d,,1:L,~ pe peretele laternl al faringelui ~'Î
s:trăbâtâml ,n constri·ctor superi.or al farmgelui se
distribuie to.n::, le, .,,,,liti:i, şi rrmcoasei limbii. Ea oo
mm$tomozeaziî ru a. palatină descendentă;
• ., ' ,._ l. ) ,
a.su/Jt'l~tl!n!t.li.(/.? l_.:\_.-.;uumen-t:11t:1.s Hi naştere am
a.faciali' dr. :, ;icem1ta a ocolit glanda
illbma:n'.'' '">vlati!. E,: c,i·°' un traiect orizontal srib
11ui1gine, .:1foi;(,ar~ a <:orpuhri mandibulei, între
mm.mile 'ii• ,,, di,. · "trie, pântecele anterior.
A.moc ml>..k „;i <; r,:,1:m:i poo:alel.e, descendente
pentn 1:"td,a :'·!.'i1':r:·,,x(,.dfbu1txi\ de asernenea ramuri
pentru , ,m.11.lj. -~hm.dieni şi pentru tegumentul
:mentoinxtlni. AjuJ1i!i. !n regiunea mentonier~ ea se
anastmno;,eazt .,, :,.1cedcrte din a.mentonie:ră
şi cu ramu1i di., ,ualilingua!ă şi labială inferioară;
rr.gkmdulare (rruni gloodu1ares) se desprind
di:!1 a.facială in trmectul săn în jurul glandei
oris şi intră în. grosimea buzei inferioare intre
m.orbicular şi mucoasă şi se an.astomozează cu cea
opusă. Are un traiect sinuos adaptat mişcărilrn: buzei;
a.labialii superioar,1 (a.lllbialis superior) mai
voluminoasă ca precedenta, mtra şi ea în grosimea
,.
buzei superi oare şi se anastomozează cu cea opusă. Ea
dă ramuri pe11iru mucollllă, muşchii şi tegumentul
buzei superioare, şi de asemenea pentru septnl ş4 aripa
nasului. Cele d.ouă artere labiale prin ana\ltomozele lor
cu cele opu'le, formează în jurul gurii un adevărat cerc
arterial;
a.angulani'(a.anglil.aris) este nmmrntenninal,:t
a a.faciale. Ea trnce prin şanţul nazogemru1 şi ajunge
la comisma palpebralii. medialii, unde se
aruistomozeaziî cu a.dorsală a nasului, ranm:ră. a
a.oftalmice. Se observă a,1!1:fel că aici are loc una din
anastomozele dintre a.carotidă externă şi internă.
A.angulară dă ramuri palpebrale, pentru sacul lacrimal,

73
 ,,.,,~~· tegumentul regiunii frontale şi lll!Zale. in gaura mastoidiană, pe lângă. n.facia! şi
A.OCIPITALĂ (a.occipitalis), ramură vascularizează celulele mastoidiene, dura mater din
ntt,i1oară a a.carotide externe, este şi ea la origine regiune, şi mucoasa cavmn-ului timpanului;
relativ superficială, în trigon.ul caro!:i.c, 1:auriculant (ramw am:icularis) troce pe faţa

A. tra./J.wersa
/'a-,:,;~l· ~
[
L'Jur.lo..s pa.rol/of·_
I.. US
fi/. ,.,no..s.se1~r __

f v 1a,•1a/1j ,--t-'-:--c?"''--"'-
14, l4:c10:/1:r /<,__.,.,.
CÎ/.Jţ,'.TO/;,~·-.--/·'''/' -·-··
) I. -------
ff. ;:'1.::t,-yS/Jl(?-,-- ,......--

Fig.45. MtJŞCETI MlMICII; VASELE S{)PEBl'lCJALE ALE FEŢEI

Alăturându-se pântecelui posterior al mediaHîam.sternoicleidomastoid.ian. Eava'leularizează

m.digastric, a occipitală încrucişează anterior, tegumentul regiunii mastoidiene şi faţa medială @
n.hipogl.os, vjugulară internă, n.vag şi n.accesor. pavilionului llreclri:L Se poate rullll!tomoza aici ui
Profund, în spaţiul cuprins între procei!llll IIJJNoid şi a.auricul.ară poote:rioariî;
procesul trarusvers al atlasului, artera occipitală rr. stern o ele ido mas to I di en e ( rarni
d.eterrniuă pe faţa inferioară a stâncii temporalului, sl:emocleidomastoidei) abordează muşchiul omonim pe
şanţul arterei occipitale. Aici, ae are lateral fata sa profundă;
m.sternocleidomastoidian şi pântecele posterior al r. meningeană(ramusmeni:ngeus) stibţirn, poate
digastricul1Ji. Apoi, a.occipitală îşi schimbă direcţia şi pătrunde în craniu prin caualul condiliim sau prin
se îndreaptă oblic pe sub m.spelnius al capului spre gama jugulară şi irigă dura mater din fosele
protuberanta occipitală externă, După un traiect sinuos, cerebeloase;
comliţî.ooat de mişcăril.e capului, la marginea medială rr.occipilale (rnmi occipitales) sunt n:urmri
a spelniusului, !şi schimbă din nou direcţia şi devine terminale ale arterei. Ele au ll.l! traiect sinuos s1ire
ascen.dentă perforilndm.trapez, la originea sa. Trecerea vertex şi sunt aşezate între pântecele occipital al.
prin trapez se face la un loc sau lateral de n.occipital m.occipi.tofrontal şi piele;
mare, care are aceeaşi direcţie, Ramurile a.occipitale r.de.seendentă(rnmus descendens) se d.e:sprin.de
sunt: din aoccipitală, pe ro.oblic supedoi· al capului şi
r. mastoidiană(ramus mastoidellil) inconstantă, participă la vascularizaµa mm.oblici şi drepţi posteriori.
poate proveni şi din a.auriculară posterioară. Ea are un ai capului.
traiect ascendent pe faţa medială a digastricului, intră A.AURICULARĂ POSTERIOARA

74
 (a.auricula:ris posterior) se desprinde de pe fata
po.~terioară a a. carotide externe deasupra
1111!1.stilohioidian şi digastric, trece pe faţa lor laterală
şi apoi poate pătrunde în glal!da parotidă. Ajmisă Îl!
Şl!Il.\lll dintre !obl.ll urechii şi apofiza m.astoidă, artera
ia un traiect oocll'.llldent retro.auricular şi se împarte 1l!
cele două ramuri terminale, auriculară şi occipitală.
A.am:icmarăposterioarădăurmătoareleramuri:
a.stilomastoidiană ((astylom.astoidea), când
există are acelaşi traiect cu r.mastoidia:nă din
a.occipitală;
a.timpanică posterioară (a.tympanica
posterior) pom:e fi ramură din astilomrurtoidiană şi
formează cu a.timpani.că anterioară, ramură
lID!Xil.ariî, cerc arterfalîn jurul timpanului. Ea dă
1.1ll.
ramuri mastoidiene (rami mastoidei) şi uneori o
ramură penim m.scanjei (ramus !tapedius);
r.auriculară (ram.ns auricularis) trece pe sub
m.auries.il.m: posterior şi vascularizează prin mai multe
srteriofo, faţa medială a pavi:liormlui urechii;
r.occipitală (ramus occipitlllis) se distribuie
tegumentului şi muşchilor superficiali din regiunea
occipitală şi de deasupra procesului mastoid. Se poate
rull!Stomoza cu a occipitală şi a.temporală superficială
A. TEMPORALA SUPERFICIALĂ
(a.tempolru:is siiperficialis) este ramura terminală. de
bifurcaţie a carotidei externe şi continuă traiectul
acesteia. Ea Î1lc.epe în grosimea glandei parotide,
pooterior şi medial de coli.ii mandibulei. Aici, ea re
află posterior de V.temporală :mperficială şi de
articul.alia temporomandibulai:-ă şi medial de ramurile
n.tl:icial. Medial şl posterior de arteră se află
n.auricnlotempornl n1lllură a mandibularului. Artera,
vena şi nervul. constilule pedicul.ul. superior al glilll.dci
parotide.
în traiectul său ascendent artera devine
mr-adevăir superficială şi trece între procesul
zigomm:ic al temporalului şi meatul al!ditiv extern, spre
regiunea temporală. Aici. furul acoperită numai de
piele, ea se poate palpa pe peanul osos şi poate fi
descoperită şi ligaturată. A.temporală superficială este
inco:ajurată de un bogat plex vegetativ şi are de
asemenea anterior, vena şi posterior, nervul. Ea are un
traiect uşor sinuos, care cu vârsta, prin sclerozarea
pereţilor, se accent11ează, devenind şi f001te vizibilă
A.temporală superficială dă mai multe ramuri
colaterale ~'.i t11rnunale:
rr.parotidiene (ramî parotid.ci)
a.1rar1Wersă a feţei (a.trausversa fadei) iese
din a.temporală superficială fnainte ca acewta să
părăsea~dî'. glanda parotidă, Are un traiect paralel cu
m:cul. zigomatic şi se distribuie glandei parotide,
ductului parotidian, tegumentului foţ.ei., mm.buccinator
şi maseter şi m~chilor cut.ru:iaţi din jur. Se
a!lJlStomozează cu ramuri din a.facială, a.infraorbitală
şi a.masett;rlcă. Artera ş[ vena transversă a feţei
formează pediculul anterior al glandei parotide;
rr.aurlc11iare anterioare (rami auticulares
anteriores) sunt în g ell!lfal în !Illmăr dii, trei. Ele
va9C1ll.arlzează faţa laterală a vavilionul.ui urechii ~'.i
meatul acmtic extem;
a.zigomalicoorbitala~ (a.zygo:maticoorbitalis)
are un traiect orizontal., superior de arcul zigomatic. Ea
participă la vaaculari.zatia ro.orbicular al ochiului şi re
poate anastomoza cu aa. palpebrale, ramuri ale
a.oftalmice;
a.temporală medie (a.tempora!is media)
din delll.ll11Îtâînnomenclarurile vechi a.temporală profund.ă
posterioară, imediat la originea sa deasupra arcului
zigomatic, perforează fascia şi m.temporal. Se aşează
profuoo !mre muşchi şi os (scuama tempocalul.ui), pe
care detemrină şi. un şanţ - sulcus a.temporal.iz mediae
-. În traiectul său ascend.elll participă la vascularizaţfa
m.temporal, articulaţiei temporomandibulare,
cooductului auditiv ex tern. Ea se pome anastamoza cu
celelalte aa.temporllle, ramuri ale maxilarei;
rfrontală (ramus frontalis) împreună cu
r.parietală (rai:mJS parietalis) runt rll!lluri.le temporale
ale a.temporală superficială. Ele va<1C11larizează
tegumentul şi muchii subiaceuţi din regiunile
respective. Se pot allJlstomoza cu arterele din jur.
Ram.utile frontale şi parietale au un traiect rrui.110s, ce
se accentu.ează cu îrulintm:ea în vârstă.
A.MAXILARĂ (a,mai::illaris) este ca şi
precedenta o ramură de bifurcaţie terminali a carotidei
ex:terne. Ia naştere în grosimea glandei parotide,
posterior de colul mandibulei, fiind însă perpendiculară
pe direcţia carotidei.. A.maxilară este mult mai
voluminoasă ca a.temporală superficială.
Pentru înţelegerea traiectului şi .raporturilor
a.maxilare., trebuiesc revăzute :noţiunile despre
raporturile şi inseiţiile mm.pterigoidiem, despre
elementele osoase ale fosei infratemporale ~i
pterigopa!atine. De wemenea pentl.11 r11!;eleger,ea
distribuţiei şi trai.ectului. ramurilor sale, trebuiesc
revăzute orificiile bazei craniului şi în special cele din
fosa craniană mijlocie.
În esenţă, a.m.rudlară se întinde din prutea
posterioară a colu.lui mandibulei, pfună în fosa
ptcrigopalatină, pe o lungime de aproximativ 4-5 cm.
Ea are un traiect sinuos, ca toate vasele ce se distribuie
şi vin în raport cu aparatul lllilSticator, mobil. Artera
are direcţie oblică anJ:erior şi medial. aproope paralelă,
cu m.pterigoidian lateral, ce poate fi cooside:rat
muşchh!l s/îu satelit
în grosimea glandei parotide, la originea sa,
a.maxilară are raporturi superior cun.auricul.otemporal..
în continuare artera străbate un spaţiu cuprins între
75
 colul mandibulei, lateral, şi lig.sfonomfill.dibular,
medial. Acest spaţiu a fost denumit butoniera
retrocondiltană a lui Juvara, după profesorul român
Ernest Juvara, care l-a descri~ în teza sa în i895 la
Psirîs. Aici artera are raporturi. cu v .maxilară, ce poilte
avea un aspect plexiform şi ruperior, cu
n.auriculotemporal.
De pe faţa medială a colului mandibulei şi
până în fosa pterigopalliltină, traiectul a.maxilare poate
prezenta două vsirîante: supeificial, pe fata
antero-laterală am.pte:dgoidianlateral, sau profund, pe
fata postero-medială.
în traiectul supn:ficial ( 65% din cazuri după
Tolrnrski) a.maxilară se află intre mm.temporal
(lateral) şi pterigoidian lateral (medial). Prin
inlermediul acestuia ea are raporturi posterior şi medial
cu n.alveolar inferior şi n.li:11gual, :ramuri ale
mandibularul.uL De asemenea, are raporturi posterior
cu IL bucal, ce se află intre art.eră şi muşchi.
În traiectul profand amaxihrră se află profund
de m.pterigoidian lateral, între acesta şi cel medial. Ea
are raporturi posterior, de astă dată directe, cu
M.alveolar inferior, lingual şi coarda timpanului.
În continuare, ocoleşte marginea inferioară a
pterigoidianului lateral, sau trece printre cele două
capete de origine ale acestuia şi ajnnge şi în această
variantă, tot pe fata laterală a muşchiului. La
extremitea medială a m.pterigoidian lateral (în mnbele
variante), a.maxilară trece prin fisura pterigomaxilară
şi intră !n fosa pterigopalatină, uru:le se termină prin
ramura sa tenniual.ă, a.sfenopalatină.
În fosa pterigopa!atină maxilara are raporturi
witerior cu tuberozitill.ea max Harului, posterior cu
gg.pterigopalati:n, prin intermediul ocestuia cu procesul
pterigoid, iar superior cu n.maxi!ar. Pe tot traiectul său
a.maxilară este încolzj1Jrată de u:n bogat. plex venos,
plexul pterigoidian. Ea dă 14 rrurmri colaterale şi o
ra111ură terminală:
a.auricularăprofundă(aamiculru:i~profunda),
este prima ra111ură, a maxi.larei şi pleacă din aceasta in
grosimea glandei parotide, are un traiect ascendent,
posterior de articulaţia temporomandi.bnlru·ă, căreia îi
dă şi rmnrni Ea. participă de asemenea la
vru,culsirîzaţia conductului auditiv extern şi a feţei
externe a timpanului;
a.timpcmică anterioani(a.tymprutlca anterior)
ia naştere de asemenea fu grosimea glandei parotide,
şi are un traiect ascendent, posterior de articulaţia
tempornmmdibulară, Ea trece anterior de
n.auricul.otemporal şi intră fu cavum-ul timpanic, pe
traiectul. n.coarda timpanului, prin fisura
pietrotimpanică (Glazser).A.timpanică anterioară
vascul.arizează împre1mă cu celelalte aa.timpanice,
mucoasa cavum-ului t:impani.c cu care formează un
76
feţei interne a timpanului;
cerc arterial. în jurul
a.alveolarăinferioară(a.alveohnis inferior} se
desprinde di:n a.maxilară, în spaţiul cuprins între colul
mandibulei şi lig.sfenomandibufar. De la origine r;a se
aşează posterior de n.alveolru: inferior. A.alveolară
inferioară şi n.omonim se află cuprinşi intre planul
osos al ramui-ei man.di.bulei şi m.ptergoidian rnediia!.
AjllllSă la gaura l!l1llldibulară, artera intră împreună ca
nervul în canalul mandibnlar. în canal, pe tot traiectul
său până la gama mento:nieră, ea dă mai multe ramuri
dentare (:rami dentales), La gaura mentortieră,
aal.veolară inferioară părăseşte canalul mandibular
după. ce a dll1 ramuri peJJtm incisivi, sub mi:mele de
a.mentală (a.mentalis) care vascularizează buza
inferioară, regiuneamentomerii'. şi se poate allllStomoza
cu aa. snbmenrală şi labială inferi oariî, ramuri din
a.facială.
Înainte de a intra în canalul mmdi.bulru:,
a alveolară inferioru:ă dă mmura milo hioidiană (rnmus
mylohyoideus). Aceasta, trece inferior de
mm.milohioidian împreună cu nervul omonim. Se
poate anastomoza pe fala inferioară a muşchl1J:l11i cu
am.bmentaliî;
a.meningee medie (a.men:ingea media) este o
rammă a'!Cendentă a maxilarei. fa naştere din
a maxilară, hllre m.pterigoidian medial (anterior) şi
bg .sfenomandibular (posterior). În traiectul sii:u
ascendent, artera trece printre cele două rădăcini. de
origine alo n.auriculotemporal., sau printr-o butonieră
de pe traiectul acesteia şi intră în craniu plin garn:a
spinoasă, .!11 crruriu, se îndreaptă lateral pe faţa internă
a scuamei osului temporal., într-un şanţ sau un canal,
ce îl formează pe aceasta. Apoi, ame.n:i.ngee medie
merge ascendern. după. o linie ce se proiectimză, pe faţa
i:o!emă a suturii sfenoscuamoase. Locul u11de se
întâlnesc sutura sfenoscuamoasă cu cea sfonopw:iet ală,
şi cea scuilJI'loasă, corespunde bifurcaţiei a.meningee
medii în cele două ramuri terminale - rfrontală(ramus
frontalis) şi r.parie,ală (ram.us par:ietal.i.s) ,.
Acest p1111ct poate fi determillllt !a omul viu, la
locul tmde se întretaie urm.ătoarele linii: mia verticală.
ce trece la 4 t,'lll posterior de procesul zigomatic al
frontalului, şi alta orizontală ce trece la 4 cm p!1ralel
şi superior de arcul zigomatic. Aceste repere ,ui
impoi:tan\ă în neuroclri:nn:gi.e, pentru. ligatura arterei
sau evacuarea uuui hematom compresiv, produs p-rin
lezarea a meningee medii, după un traumatism al
regimiii temporale.
A.meningee medie dă urm.moarele rnmmi:
r.pietroasă(rmnus petroSU!l) este o ramură d.in
traiectul intracranian al. a.memngee medii. Ea pătrnmre
în lll:âncă prin hiatusul nervuhtl pietros mare (ramura
din facial) şi irigă gg.geniculat, m.tensor al t.impmn:tlui.
Se poate anastomoza c11 a.stilomastoidiana~
 iiYnp·.ctntt/:J ,.,.typ::i:i :1.::a superior) a.maxilară, imediat d:tipă a.alveolară. Împreună cu
împ:rew1ă cu cd1ilall0 aa.1, . '.'1,1p:nice la n.omonim ea trece prin incizura mandibulei şi intră în
,'(.ia rim! m.maseter, pe faţa tui profut1dă. A.maseteri.că
l u~1a.s/i)rii;\?îicti c~1 a.lacrim11lâ (ramus vaocularizează în spedal partea profundă a muşchiului
,,n_L;ă
toi în traiectul şi se poate anastomoza cu n- .musculare din a.facială şi
,dl.fnurii pa.rietal,'t Ea a.t.ransversă a feţet
p!:1!111mfo ia 0rhită p11n partea laterală a fisurii orbitale aa.temporaleprofunde(aa.temporaleprofunde)
superi.oane şi se Zl'.o.aston1ozează cu aJacri1nală, ram.ura sunt ram:rni emise pe faţa laterală a m.pterigoidian
~ oft.ilm:h.:ei. !aterru, din a.maxilară. Ele intră între planul osos şi

··,1nu-.:: ,7c,

Chorcln

!~nquo-it:;

FigA6 - ARTERAlfiAXIL.ARA (aspoct medrnl)

· "_ân ramurile ::mle rn.temporn1 şi au un traiect ascendent în fosa

·, :,o:o:uJ ,,izea2:i'•: d:i rn m,iter şi oa-rele c.ruvariei.
0 temporală. După
JXJ '\·;.ţa lor J:at1ţu::i, bine vizibile
.:chiderea (;!Jtiei La bătrâni, acem:e
s--.,:mţvd. ;>ot fi tmnsfonnatt:. l:n <:anale osoase, artera
pt1 . ·. deriit .1 gn>~:mea oaselor
calv:sriii::l (iSGtla\7ia ten1po1rumuJ.,. parietale). Această
dip;;dţie •.:xplicd lezarea mi:tl frecver..tă a arte:rci
mJfli'.'.\gee 1nedH, în trmmwtisim{i :;r~ene şi în special
î.n 1::;.2il.e ale rng.i:nm.i: temporale, fa bătrâni.
Existăincomtant o nxrmmimeningee accesorie
'·······. . -,. ....,. Ynem.ng,·Hw r.i'.C-t·?<:·riui) cu originea din
&au d.m. }Lmfiltî:'ngee medie. Ea poate da
::r:-?mni _pr:;mt:rn nt'i"'i ,rr:0t'f:'0il d,i ~::ri &i ~i ir.tră în craniu
:p1in. ga:t1r0 ov~lă, :mîJ~ri,~,r de 11.m.a:ndibular. Prin câteva
rnm:w:i fi.i7,e ea ·v'"l]sc,1l0rize2z2 gg.trigeminal şi dura
1mtttr can>•l înconjo::lră.
(iin1~toare rm:nuri colaterale ale a.maxilare,
sunt:
a.maseterfr:ă (a,1.rnasseterica) ia naştere
descrierea clasică există trei artexe
temporale proftmde; cele date d,e n1rudfară sunt
r~rni1ate ca ante:rioară şi posterior.ră, iar cea medie
est~ ramură a temporalei superficiale
(NJ.).Aa,temparale profunde în traiectul lor
ascarterendeni se află totdem.ma situate posterior de
nn.temponili profunzi, ramuri ale n.mandibular. Se 11ot
anastomoza între ele şi irigă m.temporal;
rr.pterigoi,diene (rami. pterygoidei) variabile ca
număr (4 „ 6 ), pot lua naştere de pe tot traiectul
a.maxilare. Ele pm:ticipă la va.~ularizaţia celor doi
m:m.pterogoidieui;
a.bucală(a.bocal.is) are un traiect descendent
pe faţa laterală a m.buccinator. Ea este însop.tă de
n,bucru, ramurăa,numdibulmului, care~ sitooazămai
fre,cvent inferior de arteră A.bucală vascularizează
m. bu.ccinator. glandele molare, ductul parot:idiru.1 şi
corpul adipos al obrazului. Ea se poate aoostomoza cu
din rr.din aJ-acială şi infraorbitală;

77
 a.alveolară superioară §i posterioară
(a.alveolaris ilUperior pooterior) ia naştere din
a.maxilară înainte ca aceasta să intre în fosa
pterigopalatină. Ea este situată pe faţ.a pooterioară a
tuberozităţii maxilare şi dă mai multe ramuri:
rr.dentare (rami dentales) ce pătrund prin orificiile
alveolare de la acest nivel şi se distribuie molarilor şi
premolarilor superiori.. Această arteră mai dă ramuri
pentru mucoasa sinusului maxilar, pentru periost şi
unele ramuri ce nu pătrund în maxilar şi se distribuie
mucoasei gingivale.
Fig.47 • ARTERA NcAXJLARA (vsrienta ruperficialK •
a.infi·Mrbilală (a.inftaorbitalis) porneşte
anterior din ama.,;:ilară şi intră în orbită prin fisura
orbitală inferioară. Ea se află inferior ~'i lateral de
n.infroorbital. Împreună cu acesta trece iniţial prin
şanţul, apoi prin canalul infraorbital şi iese pe fa\a
wlerioară a osului maxilar, prin gaura infraorbitală. în
canal ea emite aa.alwolare superioare !fi anterioare
(aa.alveolares superiores anteriores) ce se distribuie
mucoasei sinusului 1!lllXilar, incisivilor şi caninil()r
superiori prin. ramuri dentare (ranri dentales).
La fată, după ieşirea prin gaura in:fraorbitală ea
se rnmifică în nu:m!lfoase ramuri ce diverg spre
pleoapa inferioară, spre comisura palpebrală medială,
spre nas şi spre buza superioară. şi comisura buzelor.
Ea vasculllrizează acellle regiuni şi se poate
imastomoz:a cu ramuri din. aa.oftlllmiciî, facială şi
temporală superficială;
a.canalului pterigoidian (a.canalfapterygoidei)
78
este o ramură posterioară a maxilarei, prima după
intrarea în fosa pterigopalatină. Ea se află medial de
gg.pterigopalatin şi apoi parcurge antero-posterior
canalul pterigoid:ian, medial de n.omonim. Artera se
termină în suhmuc0ru1a părţii nazale a faringelui şi
participă la Vllllcularizaţia sa. De asemenea ea dă
ramuri tubei auditive şi participă împreună cu celelalte
aa.timpanice la vascularizaţia ca:vum-ului timpm:iic. !.n
porţiunea iniţială artera dă câteva rrunuri
gg.pterigoidian.
a.pala.tinădescendentă(a.palatina descendens)
''P""' lateral)
ia naştere ca şi precedenta în fosa pterigopalatină. Ea
cobooră într-un canal vertical, canalul palatin m;;ute
(canalis palatillm major) împreună cu n.pal.atin marn
din gg.pterigopalal::iJL În canal a.palatină descendentă
dă aa.palatine mici (aa.palatinae mi11ores) care ies prin
gaura palatină mică şi irigă vălul palatin. Aceste artern
se anastomozează cu a.palatină ascen&ntă din facială.
şi a.faringiană ascendentă. A.palatină descendentă fose
pe faţa inferioară a palatului dur prin gaura palatină
mare. Ea se continuă sub mucoasa palatului dur rn.
a.palatină mare (a.palatină major). Aceasta se
îndreaptă. anterior spre canalul incisiv şic se
anastomozeazăîn acesta, cu ramuri din asfonopalatină
A.palatină mare vascularizează mucoasa caxe înveleşte
palllt1Jl dur, glandele palatine şi mucoasa gingivruil'.,
a,eferwpaiati11ă (a.sphenopalati.na). În fosa
pterigopalatină, a.maxilara se continuă cu ramura sa
termi:rulliî, a.sfenopalatină. Aceasta piîtnmde fa
 ,..;.vi,;,c.;;. ,,211;d_li 1,,;h ;<:Jt'en.opd.:&irJi, în partea anastomoza· superior_ pe sept, cu aa.etm.oidale
pi::,stttd.ov.rii'. a n1,iB'J:uh1.l m1-perior, împreună cu nn.natal . anterioare şi posterioare din oftaJ.midîc iar inferior în
pcJ@t{~_:d_or Ji \1.1r.~;-ri.t>1: . canalul incisiv cu ramuri din a.palatină mare.

· 1•, .e, n. li'H,.Y,talis

Fig.48 - VASELE ŞI NERVll FEŢEI (<hpă'J>erokopt)

· în cavitatea: nazalăa.sfenopalat:ină se divide în O problemă de mare ·importanţa practică o

·,-, ., J --,f
,_,:fJ,,,i,-notrrt,-·. u,.era,.e
L, .,,, __,., ..__;
a"°"nazar.,i . al·es
l n ' septale ('aanas
reprezintă cunoaşterea anastomozelor dintre cele·două
.,1, .:('

post,:::d~):l:f::g,. fat<,r;,;,J.es 1,;;t

repti).
A.a..xi.azu!e poste:doare şi laterale irigă peretele
~- naz~ll.e mi:it ramuri destinate :fiecărui
lru:.eral al c1.witkt;i ~ .
comet şi me~t 1,Eiz..al.. Rarm:u:a mferioară se termină la
"_ dii deS<~hidt:12~iI canalului lacrim?-11:a~, pe
c~re :tl v~11lan.2,eaz~.. A,;e~e . artere partimpa ş la
:rfuic(~i:f;li i1m1JJTilui maxilar; frontal - şi ·a
ct:lulelor etrnoidale.
A;;Lri!llahi septafo, de la gaura sfenopalatină
t:r;;K: pe p.~:rntele superi~r al foselor nazale
distribuie, prinlr-o :multitudine de ramuri fine.
mucoasei septului nazal. Unele din ramuri se pot
artere carotide externe, dreaptă şi stângă. cât şi dintre
ramurile carotidei externe şi interne de aceeaşi parte.
__ Ligatura unei a.carotidei externe nu reprezinta un act
cu risc major, deoarece bogâţia anastomozelor, poate
supleia rapid circulaţia în teritoriul pe care-l
vascularizează. Din acea.M cauză descrierile anatomice .
clasice._ de ligaturi arteriale (rimmri ale carotidei
externe), cu. o . multitudine de noţi'lmi legate de
trigoane, trinnghiuri, spaţii etc., ·nu- mai au o. valoare
fi se p:tactică reală în chirurgia vascular§; · a capului· şi
gâtului $e recurge astăzi deseori la H.gatura directă a
carotidei exteme la origine (ex:.parotidectomii totale,

79
 laringectomii lărgite, rezecţiî de mandibulă, rwoplasme dintre ramurile aceleiaşi carotide şi dintre cea ellter.n.ă
de limbă, etc .)s şi internă.

Aoccipitafis
t J.hypoglossus ·-
- M digastricus. (venter
poste 1- lor}
A.corotls !nlernn --·- .. "'ProceSSJJ s rnasoldeus
lfrJO.::<:?s.orius --···- ·M.sternoc~idomas.toideus
,1\cmotls eiderna ----
Gonglion ceivicale superiuş
A. phwyngţ,O (Jscencl(>:·1,:.
,c'\Jnc la iis, · - --Nlc1ryngeus supEwlor

-V Jugularis Interna

·. :fruncus 91mpathtcus
1/! () ~. Gung !fon c;ervico le rned i u rn

··~ -Plexus caroticus c.ornmuni~;

1-Uhyroideo inierior i, 4 Ganglicin rnrvicothorodcum

-~✓ (slel!atum) .
GL porcith;roi cba

l\.et v. subclcr•/\o
i\J vctgus t\1.loryngeus recurrens

N. icJryn9eus recucre11s ··
Ductus
J,ortc

Fig.49 - RAPORTURILE MAN1JNCRI1JLUI VASC'îJLONERVOS AL GÂ'TUL1JI - aspect posterior (clupe LANZ) -

Ligatura unei artere. cum ar fi faciala, A.tiroidian,, superr:oară se anastomozează cu

linguala. tiroidiana,. etc., e!Site ineficace datorită
anastomozelor bogate, cu arterele de partea. op11să şi cu
alte ramuri ale carotide externe de aceeaşi parte şi
chiar cu ale carotidei interne. În cele ce urmează se
vor em:rrnera câteva din. anastomozele mai importante
dintre cele două carotide externe, prin. ramuril.e lor,
cea opu.să,prin rr.inftahloidiană, lari.ngee superioa.i:ă,
cricotiroidiană şi ramurile sale ter.ntlnale, rmpraistmic.
De ase:men.ea prin aceste rr.termi:rutle ea se
anastomozează dc--a lungul lobilor tiroidieni }i ,r;:u.
a.tiroidiană inferioară, deci cu subclavia.
A.faringiană ascendentă prin rr.faringiene :lit'î

80
 arm.stomozeazi'.f :;u. ce 2: :i'.'&ho<raringian. inferior şi mijlociu. intre. muşchi şi a caroti.dă internă
A.lingtoa!d' ar~ anastomoze prin a.profundă a trece n.laringeu superior şi a.faringiană ascedentă.
.. bH
lllll nrin ,. ,;,•, ...·•,/a'!,,; ...,., •.1,j,r;o•,;,,': ,• -. -.,:·... --1.1", ··-1 ,_.
..... rA-,. '·••""'-'}·' - '"·k:\.,·,., r.-.,:.,),<\, Şl._p:u. .a. a.;şu.u11nguma. Lateral, ·are rapo:ţturi pe toată lungimea sa cu
Ajâcia,iipre:;d.ntăi.:nteresdato1itămuneroaselor V.Jugulară internă Posterior în. unghiul dintre ele se
"'ale ""'~'-'-'·-'-"'
"' ,....,_,..,<k';<a")t:-z·e , _nf;;i,f m,. ,,.. {''''/ f .......:-1_',:,
"'I,,, ,.,1,.1.cU,,. opusa, Cm vl CU
V .. •. ,i:!• . ' ~ alte. găseşte n. vag. Anterio-r şi lateral a carotidă internă are
ramuri ale cn,roti,::1.--:;it ;fo lllDi.-"ttaşi parte, dar ma;i. ·ales prin raporturi îiţ funcţie . depoz4ia capului cu
anastomoza 1;u a.f;.arolidă internă. prin a;-angulara~ Prin rnm~stemocleidomastoidian. De asemenea, artera este
ramura .sa. . a.palatină ascendentă, ;tfacială se încrucişată anterior, ·de trunchiul venos tfrolingofacial,
anastomozea1?,ă tu a.fîmngiană a~tendentă şi palatină de n.hipoglos, ce pătrunde între ea şi v.jugul:arăinternă
de aL::eeaşi · parte, prin a;submettală, cu linguala şi şi de -· a.stemocleidomab'toidiană.În. apropierea
labiala :i:n.feri.oa.r~. iar prin aa.labiale, cu faciala opu~. pântecelui posterior al <ligactricului. a.carotidă internă
Aauriculară _posterioan! se anastomozează mai este încruci.şată anterior şi de aaoccipiţală şi
prin ramura.. sa 0;_:1.:ipit.il.~. cu :stoc.cipitală ş:i a.t~mporală auriculară posterioară. ··
superfic1ru1\. . r·" im· . Ac:0ia~,.a ~ "m spec1·a1 pnn . a.tr.ansversa.., a După• ce părăse§lte · trigonul carotic, deci
fiete1·-
:. c•1.._ -.,...........
. ,,..,tPF'•,
,...,. ,_ · ,"ihi.
. . ,.... .f"'•e1· =1 '·'- din. m·Q..
,_ .. ,Ma; uaorb'tal"
1 . :a !I',.
Q'Î . superior de pântecele. posterior al digastricului,
maseteri.că: · acarotidă internă 91:e profundă şi se găseşte în spaţiul
A.rrM.ttilarct rrrezin.tă. multiple· anastomoze ce dintre m~h:ii inseraµ pe procesul stiloid şi peretele
celelalte rmmn:i ale carotidei externe de aceeaşi parte. . · lateral al faringelui. Carotida .internă este despărţită
Ana:rtomozde· Si.l(tt· m;Ji reduse ca lltimăr, cu. :m.axilara laterai de. cea externă prin mm.stiloglos, stilofaringfan ·
de partea opusă. Ea pre2;ir~tă de asemenea anastomoze şi ·n..glosofaringian. Medial are raporturi. ce peretele
cu·ramuri i,ile cm:-ol:idi•i:·i.nteme cum ar fi anastomoza .· faringian.v.jugulară internă sub. baza craniului se
imracrani~1ă ditiJ:rti . ii„mem.ngee medie şi a;lacri.mală. găseşte posterior de arteră; -apoi o încorgoară şi se
ramură Q oftalmi.c1:1i $i: anastomoza din cavitatea nazală. aşează lateral. în unghiul dintre ele se află n.:vag~ care
A... 8..;:,ieIJOpadm.n.a
. l1are ,.,C '1 ,. "~ • .
ŞI:. aa.etm01.uw.e, ram.un
• ,:i..,:! • din
- prezintă posterior de · a;c-arotidă comun( gangliomil
oftalmică. ..;;•,. · superior. Ramurile faringiene ~evagului trec lateral şi
apoi anterior de arteră, :iar n.laringeu superior, medial.
ARTERA CAROTIDA,. INTERNA N.hipoglos se _află la_ ieşirea sa din canalul
(iuteria ca:rotis interna) hipoglosului. posterior. de arteră, pentru ca apoi să
intre între ac6}sta ş.· vJugulară'. internă şi să încrucişeze
A.carotidă internă este a doua. ramură late1:al şi anterior artera. între arteră şi venă se· mai
temrinală a carotidei comune. În tr'diectul său spre · poate găsi ramura externă a n;accesor, în'traiectttl său
e:n.cef~m1 ea strru.."Hte l::'•- ·--a gm:
reg:tw.uie Ao-u1·tu,• ·b·aza
- craruu . 1m,. spre m.stemocleidorilastoidim
sin:usulavernos şi apoi fa baza emisferelor cerebrale se N.gloso:fiu:ingian trece între n:vag (lateral) şi
împarte în rarrr,u:ilii te1'minale. a.carotidă internă (mediâl ), pe care apoi o încmcişează
La g:1:î:, a.c:Jr.c--.tidă internă se î:trtinde între şi se îndreaptă spre .limbă. El se află pe faţa profundă
marginea :m1p,erioad.'i a cartilajului tiroid (reperul de a.m.m.stiloglos .şi stilofaringian. · ·. -
b;~.-
uw:c~e . l:1-l
~1·
q,n-Oti.oe1.. •. •
comune..)' ·. ŞJ:. ""-1$ infenoara
• . ..,
a
,..;. ..1,ul
un raport important îl are carotida internă;
~.- •
p .... , . ,.f
)-"1 pi.etroa.%i a oou.1ui· tempora,.,. unu.; intra m-cw..1<1.1. .
,;tft. ""
posterior şi cu ganglionul .cervical superior simpatic.
carotic. Carotida internă, este în general mai Ramurile ganglionului au_ şi ele . raport.uri cu .artera.
vol-umino~ ca,;~:!. ext~mă, şi are un calibru uniform astfel medial se afli'. n.cardi.ac. cerv.ical · superior şi
la nivelul gâtului, deoarece nu dă decât excepţional rr.laringofaringiene, iar posterior n;carotic intern şi
ramun.- CeIVICru~;. . . .1 'E' ·t•-' ..
· :,,/;te acopen. a şi ea ue vagma
-~ - . n.jugular. De ase:mer;ea a.carotidă internă mai prezintă
sa,
·carotică...În. prima partea a a.carotidă internă se a.flă raporturi cu gg.Jimfatici cervicali profunzi, aflaţi pe
relativ superficial, în trigonul caroti:c. Ea este traiectul v.jugulate interne. A.carotidă internă intră în
încmcif<11ă. anterior de m.digastri~ . (pântecele craniu ·p.tin canalul ca:rotic din· stânca temporalu.lui,
posterior)~ ce. constituie limita superiori a trigonului apoi străbate sinusul c~os. La nivelul proceoolor
Daipra bifurcaţfoi carotid.ei ~omune, a.carotidă internă clinoide, anterioare, ro.tera devine ascendentă,
se află initial posterior şi lateral de cea externă, pe· perforează dura meter; dă naşter a.oftalmice cea mai
care a-pot · · o .,_
mCqJorn:a ·· "' postenor · ş:r... re. aşeaza • . ·• de ·
.., medial importană ~olateral:ă a sa şi apoi se împarte în cele
ea. patru ramuri · terminale: a.cerebrală anterioră,
în trigonul carotic are raporturi posterior, .cu a.cerebrală medie, · a.coroidiană anterioară şi
procesele tranEV{Jti.:1e · cervicale, acoperite · de acomunicantă pol!terioară.
µun. prevertebrali şi cu ~impaticul cervical. Merii r:d, are A.oftalmică va fi studiată în prezentul volum
raporttîrl cu faringele, fiind culcată pe mm.constrictori laregiunea orbitala, iar ramurile terminale ale carotidei

81
 Hll~me se vor analiza amim.untit la studiul toracic, situat :iniţial posterior de art.eră, devine medial
vruscnJarizaţiei encefalului şi pro:ru:nde între a.::rubclavie com1mă stânga. De
atremenea, medial de subclavie se află şi 1m,cardiaci,
ARTERA. SUBCLAVIE nunuri ale gg.sim:patici cervicali. Lateral, ea este frt
(arteria subclavia) raport prin :intermediul, pleurei 1ne(!iasti11ale; cu
plămânul stâng şi leura sa ,riscerală. Posterior;
A.subclavia deşi este considerată ca un vas al a.subcalvie stângă are raportri cu pri.m.ele trei vertebre
membrului superior, datorită continuării sale cu. a.~ilara torac_ale. Între arteră şi coloarn'î se află canalul toracic,
şi apoi cu b:nmbiala, ia aparţine prin telitmiile care le ::.'llnpvticul toracal şi vv.imercostale stângi . .lbiterior ea
vascularizează. 11rin nrmmile sale şi capului şi gâtului. are raport cu a.carotidă comună stângă, de care Sf

Interna
comrnuni's

interna

Fig50 AS1):BCLAVIE DREAPTA

Cele două. artere subcfavii, dreaptă şi stângă,
au origini şi deci linghrJ. di.ferite, Astfel, a.stibclavie
dreaptă p:wvine din bifurcarea trunchiului
brartlliocefalic drept, poste1ior de atticulai;ia
~temoclaviculari'i dreapti'i, iar a,subcfavie stângă are
originea în mediastin, din arcul aortei. Limita distală
a arterelor subclavii, este identică şi se află
aproximativ Ia locul unde davimula cu
m.subclavic:ufar, încrucişează prima coa.~ă. de unde se
continuă ca a axilare.
Datorită originii sale din arcul. aortic,
a..rubcalvie stimgă are în prima parte un traiect oblic
intratoracic, până înapoia articulatiei f:ii:ernoclaviculare ·
stângi. Ia naştere din arcul aortei la aproximativ Z c.m
posterior de originea carotide carrmne stângi. Medial,
artera are raporturi cu trahea şi esofagul, în unghiul
dintre ele găsindu~se n.lm-ingeu recurent stâng. Canalul
îndepărtează progresiv, datorită tri,iectufoi w&n
spre lateral." între cele două artere,, deci anterior
subcavie, se ailă 1l"t1ag stâng. Acesta Eajunge i:nfi:rri.or,
până 1a arcul aortic şi dă itlaringen recurent s:tăng,
situa!ie diferită de dreapta, unde n.lm:ingeu recurent
drept înco:nJură subdavia. Pe un plan ante1fo,r,
a.subclavie stângă mai are rap01turi cu n.fomic stârig
şi cu. v.branbiocefa!ică. stângă. Aceasta o d.espoote de
peretele toracic, pe ca:nJ coboară a toracică internă„
La gât cele două aa.subdavii înconjoară prima
coastă ş.i trec printre mm. semeni anterfor şi mijlociu
descrimd o curbă concavă inferior, pe &nul ple~aL
Clasic (neomologat în N J.) arterei subcla:~i
drepte şI su.bclaviei stângi la gât, i :re descriu trei părţi,
în funcţie de raporturile cu mm.scale:ni şi armme: o
parte prescalenică aflată medial de ei, o parte
interscale:mcă aflată pe o scurti:î. dista.tlţă între cei doi

8:2
 mm.scale.ni ş.i ,) po1~t.~almrică, lateral de aceştia.
În pan.ea prescalenicrl cele două aa.subclavii
dreaptă şi st:fu-igă im rnportmi puţin diferite. Astfel
a.subcla,rie dreaptă este acoperită anterior de trei
planuri. Superficial. se află planul osteom.uscular
alcătuit din articulap.a stem.oclavi.culară dreaptă, partea
medială a daviculei, şi :mm.stemoc1eidomastoidian. şi
stemotiroidian.
Sub aceasta, se află planul venos reprezentat
de v.subclavie, ca.re posterior de -articulaţie se uneşte
cu v.jugularăintemă, pentrnafonn.a v.brahiocelefal.ică
dreaptă. În unghiul clint.re v.subclavie şi V.jugulară
internă se varsă anterior de arteră, vv.jugulară
anterioară şi externă şI duct.ul limfatic drept.
în raport direct cu fiţa anterioră a a.subclavii
se află planul nervos. El desparte artera de venă şi este
fonnat de mediru. spre lateral de n. vag. ansa suclavia
şi
n..ftenîc. N. vag încrucişează anterior artera aproape
de originea sa, medial de a. vertebrală. El dă pe sub
arteraă nlaringeu recurent drept. An.va subclavia este
formată din fibre ale simpaticului cervical. ce se
desprind fie din ganglionul mi_11ociu. înconjoară.
anterior mtera şi merg în gg.stelat, fie direct din
g.stelat, unde se şi întorc (ansă stelo-stelarii,
neomologatăîn N.L). Nfrenic ce coboară spre torace
pe fata anterioară a m.sc:alen anterior. încrucişează
artera aproape de marginea medialiî a acestuia.
Inferior. a.subclavie dreaptă .se află pe
versantul anterior al domului pleural. între arteră şi
pleură se a:llă n.laringeu recurent, ansa subcalvia şi o
anastomoză între n.ftenic şi gg.stelat (anastomoza
frenico-stelară, neomologată în N.I.).
Posterior artera are raporturi tot cu 11.laringeu
recurent şi cu gg.stelat.
Superior a.subclavie dreaptă fonnează un
unghi ascuţit cu a.carotidă. comună dreaptă. De pe
această faţă ea dă a.vertebrală şi tnmcbiul tirocerv.ical.
în stânga, această parte prescalenică a
traiectului cervical al s.subdav:ii prezintă. cu mici
deoseb.ili aceleaşi raporturi ca în dreapta. Astfel,
a.subcla\lie stângă se află mai în profunzime, iar
a.carotidă comună :i.'tângă, pe un. plan anterior. N .vag
încrucişează artera în partea sa intratoracică, iar
n.laringeu reC1:rrent stâng ca:re :îl dă, încoajoa:ră arcul
aortei şi. nu subclavia A..mbdavie Jtângă este
înoonjurată de canalul toracic care se varsă anterior în
unghiul dintre v .subclavie şi v .jugular.1, internă. în rest
celelalte raporturi sunt as-emănătoare. în părţile
inte.rscalenică şi prescal.enică
raporturile celor două
aa.subclavii sunt identice,
Pa11ea interscalenica"' a asu.bclavii este
cuprinsă pe lungime de 1.5 cm în spaţiul dintre
m.scalen anterior şi m.scalen mijlociu. Inferior, ea este
culcată pe faţa superioare a premei. coa.~e, în şanţul
arterei subclavli. Acesta este mărginit anterior de
tuberculul m.scalen anterior, unde se ins.eră
m.om:0nim. Tube:r:culul prezintă mare importanţă ca
reper pentru descoperirea a.subcl.avii. Superior şi
posterior artera prezintă n1porturi. cu trnnchiudle
plex ului branhial. care trec peste cei doi mm.scaleni.
Anterior. prin intermediul m.scaleni anterior, artera are
raporturi. cu n.fte11ic şi cu v.~"llbcla.vie, care determină
ş.i ea pe prima corud, şanţul v.subcfavH.. situat anterior
de cel al arterei. Partea. interscalenică reprezintă
punctul cel amai înalt al curbei descrisă de a.subclavi,e,
deasupra. primei coaste.
Partea postscalenică semti.rufo de fa
mm.scaleni până la marginea primei coaste, unde se
continuă cu a.axilară. În această parte ea se află mru
s:uperficial în fosa supraclaviculară mare (trigonul
omoclavicular), aceasta fiind locul de lecţie pentru
abordarea chirurgicală. Anterior, artera este în raport
cu v.subcalvie care este foarte volmninoaţ/t de
asemenea anterior aetera este încru.cişată de v.jugw.ară
externă şi de nervul m.w.bclav.i.cula:r. Superior, este
superficială şi se poate palpa prin intermediul lamei
superficiale a fasciei cervicale. m.platysma şi
tegumentului. Posterior şi lateral de a.si1bclavie ~
găsesc trunchiurile plexului brahial ce formează tm.
şanţ în jurul arterei. Inferior ea se află Î11 raport cu
prima coastă şi prima digitatie a m.clinţat anterior. Pe
aceasta coboară din plexul brahial n.toracic lung.
A.subclavie dreaptă şi a $1.1.bclaviE: stângă (în
traiectul cervical) dau. o serie de ramud colaterale
fooite importante care participă la vascularizaţia
encefalului; gâtului şi pereţilor toracelui. Aceste ramuri
smrt următoarele:
a. vertebrali/ (a.vertebralis) este prima ramm1,ră
ascendentă, din partea prescalemică a a.S11bclav.ii. Ea
participă în special la vas:cnlarizatia. encefalului.. De la
origine, a. vertebrală se îndreaptă spre gaura
transversară a vertebrei C 6• De aîci şi până Ia giimra.
mare occipitală ea trece succesiv prin gămile
transversare a tuturor vertebrelor cervicale. în partea
inferiorl! a gâtului, de la origine până la C6• pu„r:terfor
de arteră se găsesc proce$ul tranwers al vertebrei C,,
m.lung a1 gâtului şi gg.stelat. Pe un plan mai profund
se află ultimul nerv spinal cervical şi primul ner\l'
intercostal. Media/, are raporturi cu esofagul şi în.
n.laringeu recm-ent. Lateral de a.vertebrală. se rulă
prima pmte, ascendentă a atiro.idiene inferioare,
m.scalen anterior şi n.frenic. A.tiroidiană inferioat(
descrie: apoi o curbă. medială şi încmcişeazlî antericr
a.vertebrală, despăiţind~o de ~catoridă cc,mună. Îi!.
acest punct sunt St:!prapuse trei plan)l.ri arteriale din
amerior spre po.ocerior: a.carotidă comună, a,t:iroidia.îili
inferioară şi a.vertebrală.. De asemenea. anteJi.or de
a.wrtebrală re afl:ă şi v.omonimă. în rt§ngă trebuie
 amintit raportul cu cârja canalului toracic care se află
medial de a.vertebrală.
De la nivelul vertebrei: C 6, a.vertebrală are un
traiect aproape vertical spre baza craniului prin canalul
format de găuri.le tranwersate ale \lllltebrelor cerv:icaie.
în canal ea se găseşte împreună cu v.vertebrală şi
n.veitebral, ramură a gg.stelat. între procesele
trru:wverse se află mm.intertransversa:ri cervicali
anteriori şi posteriori care sunt Îll raport cu artera
Între ea şi cei posteriori trec în direcţie laterală
nn.spinali cervicali, care au părăsit canalul medular
prin găi:rrile intervertebrale.
se unesc şi formează
a. bazilară, ce se află între clivu.~
şi şanţul bazilar de pe faţa anterioară a pun!ii.
A.baz:ilară ch1pă o lungime de aproximativ 3 cm se
îm:prute în cele două ramuri tell!linale, aa.cerebrale
posterioare. Acestea participă la fonnarea cercului
arterial al creierului (circulruJ arteriostts cerehri)
denumit clasic poligonul arterial de la baza creierului
(Willis).
Ramurile arterei vertebrale vor fi sistematiz~te
didactic după regiunile pe care le strabate. La gât ea
dă mai. multe ramuri destinate măduvii spinării,
rr.spinale (rami spinales). Acestea pătrund în cruia111l1

__....A.rorotis interna
A.carotis exrerna

A.ax'liioris
. Truncus coslocervicalls
A.rntercostolls ,;uprema

Fig. l 1 • ARTERELE GÂTULUI (dupii I,,nz)

De la gaura transversară a axisului, medular prin găurile interveteb:rale şi formează o reţea

a.vert.ebrnlă se îndreaptă lateral spre gaura trlllJSVersară
a atlasu.lui; ocoleşte l!lllllele laterale ale ocestuia,
perforează membrana atlantooccipitală posterioara'.,
dura mater şi intră în crauiul prin faromen magnum
(gama occipitală mare). Apoi, ea se îndreaptă medial
rnconjurând bulbul şi se aj)ează pe partea bw.ilară a
osului occipital (cli.vu.~). Aici cele două aa.vert.ebral.e
care va'!CUlarizează vertebrele şi meningele regi.oruil..
După piitrl.l1lderea Î!l mmiu ea dă două ramuri
spinale importante şi an.tune~ a.spinală poste1rio11rd
(a.spinali.s poaterior) ce porneşte din vertebrală pe faţa
lmerală a bulbului, coboară în şanţul median posterior
,i măduvei pe care o vascularizează ~1 a.spinala~
anterioară (a.spimilis anterior), cu originea pe faţa

84
 ce !M'l: u.nit cu cea scurt tnmchi mterial, trunchiul tirocervical (truncus
a:ntenna:d'i a măduvei şi thyrocervicalis) care se împru:te în următoarele rai1r1IL."i:
, ,t1; ).cipă dP> ,:,, ·,n1en,:~it la vascula._•iz:aţi_a acesteia.
0 a.tiroidiană inferiora, a.transversă a gâtului şi. a

lruncus costocerv!culis

9yrnpat[cus

ico interna

N.vogus
;,~vM,;~,;"'-- Cupula pleuro,;
·c;.;;-f=:'io'-r,li,4,,;;;c:_ Acarotis communis
. A, subclavJa
,/ '.., u I >t.·,

V "ruoularis interno
.;)

Fig. 5 2 - ARTERA SUBCLAVIE DREAPTA

'tn c::ranin a.vertnbrală mai dă a.cerebeloasă suprnscapulară.

· - ,,,!'· ·
111:c t - .""'
_pos"'c,cr.::, .,,nU(•,ct.cer··1·
e ;e·u· J.• 1.rnenor
· . , · p""'ten'o.,..)
..,,~ , -~ . A.tiroidiana· iriferioară (a.thyroidea inferior)
A.cest,,<l. îrrrpreu:nă cc:. 1,tm.urile colaterale ale a.bazilare este cea mai medială rarnură a t11111chiului. Ea are
şi ramurile arterelor cerebrale posterioare, vor fi iniţial un traiect ascendent paralel cu mănunchiul
str,_: j,:_ -. h;; ·. JScul.adzar:Ci er!' ;,:; JoÂ)lhrL vas(,1llonervos ru gâtului (medial) şi m.scalen anterior
'tu:fcr;· im,·· 01.a·· { , rh,:,adica interna) ia , -" pana
(1ru:en:1.1.;, , "' la proce.;,;w
-·1
tramvers
. li.:. •
ai, 1U1 1~ 6• .nic:1 ea
,.t 1 • ,..,

})e faţ '.:tctYiei.,, lateral de se curbeazămedial, trecând posterior de carotidta

şi d, Ea trece pe f~a internă, v .jugulară internă,
n.vag şi anterior de artera
, domuu,c11_ pieu:ral, posi,,ni,::-r oo v.su.bclavfo. şi vena vertebrală. Poate tre-ce priz1tr-o but.ooie:ră 2
internă i~:fi".1~ îHcrndş-iită anterior de n.ft·eTJc simpaticului cervical, :.::a.nată uneori fa nivelul
111 ;.(;; prin latt · d :;;xre mediat fn t ora.ce artera are g.~mpatic mijlociu (ansa Drobnik ~ Ione~;,cu), Apoi.
un :iaiect doscendeuL, pan~lel cu sternul la aproximativ artera descrie o curbură concavă suprior şi abordează.
1,5 ,r: '.m:er:11 de au tr, ;_,)Ster;:.r d.e cartilajele costale. polul inferior al lobilor tiroidieni, unde r:-;e ramifidL
P;:: i -_;,: . ,irioariO <:t de .,,,i ~1n: -I0;1; cartilaj costal Ramurile tiroidiene se găsesc la acest nive.l., în raport
M e~; împmte in donă :ramuri terminale: cu n.laringeu recurent, care poate trec.e posterior sa:u
a. rm .. :,uJo./i!;znică (;_tmU\'.:c:::itlaph:-n~n-i~i.s) şi c.r. epigastrică printre ele. Raportul este :important de ctmoscut penl:rn
,tiq cr:·,;;ar ·(a.epig8rt.rk,,. mp,11::fr;:r). A.toracică internă ca nerval să nu fie lezat în tiroidectomii, ctir ar duce la
dă t::•~i XJU1te rnnm·;1d col.1.1te.rit1i.t: n~rruuJiastlnaie tulburări grave de- fonaţie, până la pierderea vocii în
(r.r.rn.edi&ti.n~Ies), rr..timice (rr.th.ymici), rr.bronhia/.e leziuni bilaterale.
( n·, b:ro :ne .hi ale~), a. pe 1"ica rdofre ni că A.tiroidian.1'. inferioară dă m1nătoarele ram:u1i:
(a.p-e:âca.1rdophrmca) ce wsculadzează unele din a, laringee ieferioara"' (a.laryngea inferior) are
viscerek1 n-:IJdit,;(;ltîn~î,a_ Ce1tb:llt;;1 xrurn.:nri colaterale tm traiect ascendent pe trahee, împreună cu n.laringeu
pentru pi;:_rntiefo tora~elui şi al abdomenului, precum şi recurent. Intră pe rub m.constrictor imetfor ai,
rr.terrnina[~ au fost st:i,1di.ate în volumu!. Lnr.l - Pereţii faringelui şi participă la vasC"lllariza,;ia mncoa.s,~.
t...'t'U• hh•,\I ,.,.,, ~ (,,.,,(.1.,,
r:,.,,.;:,4llLl-•.·:,dl
lL..Ji.
n ·i.'. ·"' (I "7)
',.,l"....,~~.. .7
,';! .. laringelui~
ne pt· raţa tupB:rioară a a.mbclavii po:rneşte un rr.glandulare (rami glandular-es) se distribuie

85
 lobilor glandei tiroide. Ele se pot anstomoza de-a
lungul lobilor cu ramuri din tiroidiana superioară de
oceeaşi parte, iar pe mb istm cn tiroidiana inferioară
opusă;
rr.faringiene (rami phm:yngei) vascularizează
partea inferioară a faringelui;
rr.esofagiene (rami oesophagei) se desprind
prin tiroidiană în unghiul dintre esofag şi trahee şi
vascularizează esofag1ll cervîcal;
rr.traheale (rami tracheal.es) se distribuie
traheei cervîcale;
a. ce-rvicalăascendentă( a.cervical.îs ascendens)
ia naştere din convexitatea primei curbe a tiroidienei
inferioare, sau din trunchiul tirocervîcal. Are un traiect
vertical ascedent pe procesele trarn:vene cervicale,
între scalenul anterior şi lungul gâtului, medial de
n.ftenic. Ea se termini:î la nivelul vertebrei C3 prin
ramuri musculare. Pe tool.ă lungimea sa dă mai multe
ramuri spinale (rnrni spinales) care după ce au piîtruns
prin găurile intervertebrale pw.ticipă la vscttlar'.za!;ia
meningelui şi a carpilor vert.ebrale.
A. trcmsversăa gâtului (a, transversa colli) poate
lua naştere din trunchiul tirocervical sau din.
a.subclavie, în po!ţiuuea eirtrascalenică (30%). Era
numită în nomenclatmile vechi a.scapulă posterioară.
A.transversă a gâtu.lui de le origine se îndreaptă lateral
încrucişând nfrenic şi m.scalen anterior şi apoi
posterior pe latura externă. a mm.scaleni mijlociu şi
posterior. Ea poate trece pe deasupra sau printre
fasciculele plexului brahial. La llllghiul superior al
scapulei îşi schimbă direcţia şi coboară ca a.scapulară
descendentă pe ma:rguwa medială a acestuia, între
mm.dinţat postero-supetior (sitoot anterior) şi romboid
(situat posterior). La unghiul inferior al scapulei acesta
se anastomozează cu ran:mri din a.circum.fl.exă a
scapulei, ramură din a.subscapulară. Se observă astfel
că atnmsver,,ă'. participă la fomrn:rea reţelei
a gilt1Jl.ui
anastomotice periscapulare şi astfel la derivarea
circula!;i.ei prin circumflex a scapule~ subscapulară, în
axilară, în caz de ligatură a arterei subclavii.
A.tnmsversă a gâtu.lui dă mai multe ramuri:
r.•vupe,:ficială (ramus superficiali.s) sau
a.cervicală supe,ficialri (a.cervicalis super:ficialis) se
află pe faţa laterală a mm.scalenl, încrucişează plexul
brahial, merge posterior şi. intră în m.trapez pe faţa lui
profundă (anterioară). A.cervical.ă superficială poate fi
uneori ramură a trunchiului tirocervical şi atunci
încrucişează anterior m.scalen şi. n.frenic, având apoi
1lll traiect identic ca mai sus până în m. trapez;
r.profundă(ramus profundus) sau a.scapulară
descendentă (ascapulm:is descens) este de fapt
coo.tin:uarea atran~versă a gâtului, de la unghiul
superior al scapulei spre 1.111ghllll inferior al acestuia.
A.suprascapulară (asuprascapnlai:is) ramură a
86
trunchinlui tirocervical poate avea uneori originea în
a,transversiî a gâtu.lui. Ea trece anterior de scalenul
anterior şi n.frenic, acoperită de v.jugulară internă. În
continuare trece posterior de claviculă, pe faj;a
anterioară a fasciculelor a plexului brahial.
A.suprascapulară 1:nconjoară apoi marginea. superioară
a .scapulei, trecând împreună cu vena pe desnpra
ligarnentnlui trnnsvers a.scapulei, m timp ce nervul
suprascapnlar trece inferior pe sub ligament. Ajuusă în
fo©a supraspinoasă, trece pe faţa pomerioară a colului
scapulei în fosa infi:aspiuoa'!ă, unde se anastomozează
cu nunuri din circumflexa scapulei şi cu a.scapulară
descendentă. Astfel, a.suprascapulară participă şi ea la
reţeaua arterială periscapulară. Ea poate da o ramură
acromială (ramus acromialis) ce poate lua naştere
uneori şi din transversa gâtului. De la margiooa
fflperioară a scapulei, ea perforează inserţia m.trapez
pe spină şi se distribuie tegumentului ce acop1:ră
acromionul.
Trunchiul costocervical (truncus
costocervkalis) i.a naştere din prima sau a doua pa11e
a arterei subclavi.i, de pa faţa ei pomero-in.ferioară. la
nivelul unde dă şi a.toracică internă Trunchiul.
costocervical se îndreaptă posterior trecând hlteral de
gg. stelat, pe fata superioară a domului pleural. La
nivelul colului primei coaste, el se împarte în ramurile
sale terminale: a.cervicală profundă şi a.intercostală
supremă.
a. cewicală profundă (a.cervîcalis profunda)
are un traiect a~ceudent, pooterior de protesefo
traru:verse cervicale. Ea vasculari.zează muşcllii cefei şi
ai regiunii. nucale;
a.intercostală supremă (a.intercostalis
suprema) trece anterior de colul primelor două coai:te,
avflud un traiect descendent. posterior de gg.stefalt. Ea
emite în primele două spaţii i.ntercostal.e aa.intercoslak
posterioare I ;i II (aaintercostales posteriores I el. II),
care se îndreaptă anterior în spa!îul respectiv. Ele oou
ramuri dorsale (ra:mi dorsales) şi ramuri spinale (rami
spinalis), ca şi celelalte aa.intercostale posterioare din
aorta toracică.
Pentrui.mportanţalor practică trebuise aminJile
!u încheiere, câteva din anastomozele arterelor
subclavii între rnmuri1e lor şi llllllStomozele cn arterele
vecine (aa. carotidă ex temă. internă, axilară). Astfel,
cele două subclavii se anastomozează 1:ntre ele prin
intermediul vertebralelor, în craniu şi a tiroidienelor
inferioare, sub istmul tiroidian. Prin aa.cerebrale
posterioare, ramuri terminale ale a.bl!Zilare, care
participă la. formarea cercului arterial a~ creierului,
a.subclavie se 811!1Stomozeaziî cu a.carotidă imerrui.
A.rmbclavie prezintă anastomaze cu iliaca externă prin
toracica internă, epigastrica superioară, epigastrica
inferioară. De asemenea, se anastomozează cu carotida
 exte adună sângele din teritoriul a,cervicale ascendente şi
tiroi cn1 a.;\_ --- --"\i i,:l ;;a.. gâtului, v, vertebra/a",accesorie (v,vertebralis accesoria) care
cirw, <tt bscapula..:)l formând reţeaua. continuă plexul venos din care formează v,vertebraJă
,mast, şi trece prin gaura transversarii a lui C 7,
intercostale '.'tHCcr\)itre l.J.;1.\,.C·<~,:\ intcniă se Vcervica/a" projimdct (v,cervicalis profunda)
anaston1ozeaza'. ct1 //{)Ita torac::~~ă (prin rmnurile adună sângele din teritoriile irigate de a,cervicaiă
!~~ ac. :;;si:1~,,,,;-~)-
in.terco ,:r,;:_J,;: profundă, trecând pe sub m,semispinalis capitis,
Vv,toracice interne (vv,thoracice internae)
colectează sângele din teritomlui arterei omonime. Ele
sunt în general duble, iar de la spaţiul HI intercostal
formează'. un trunchi unic, situat medial de aro~rii,
Venele capului şi gâtului se deosebesc de cele Vvtoracice interne au ca afluenţi wepigastrice
de subpfonul inimii, prin faptul că nu prezintă valvule superioare (vv,epigastrice superioa,re), wsubcutatante
venoase. t\ ~--;; în v(met:· in-frrrio.f'.re- pbnului abdominale (vv,subcutaneae abdomiirris),
cordului~ v.::d -. o-k".ti fry:v(Jt;,,:ca:âi aJ;::eden.t:ă de VVJrtusculofrenice şi vv,intercostale anterioare
întoarcere: ? V-,.'/,('<' gr.:".Yib:(iei~ în (vv,intercosta!es anteriores), Venele subcutanate
venele " gat•Ju;, ;,rnvilaţ,, icS!;, \IIFJI din abdominale pa,rticipă !a formarea anastomozelor
fa.ctoriI p::.ii,.,;;Ipah ai înroarc, ,,-; sf.i.i:;'_g ,;h,;i veu1::,s h1 coxd~
1 porto-cave parietale din regiunea ombilicală (prill
pe lângă aspiraţia tornc:icii, dilatare produc "capul de meduză" din ciroza
S~nf:;:'·lc venos de l?. •;ap ş1 fJ:.M);e- l1 ·vena 1 hepatică), Alţi afluenţi ai vv,brahicefalice suut
cavă sup-~Y!( J..ră.
prih·:,':k i;,)Uă .·::-·i:,;,,;·i1:icx.\';_)J..hce, v, interecostalâ suprema" (v.intercostalis suprema (care
dreapta" şi r'ângd" (w.bnmchiocephalicae dextra et adună sângele din primul spaţiu intercostal şi,
sinistra). A~-t::otu~. _·-;e f<,,n1eaz8.: poEte;.-l~>r de articulaţiile v,intercostalc{ superioara" stânga' (v,intercos!alis
stemoclavicu!are din vv jugul0xe jnten1e şi superior sinistrn) care adună sângele din spaţiile
vvsubdtvii V,brahioccfdi<:ă stâng:, esw nwl lungă şi intercostale H şi HI din stanga.
mai oblici( d::;-_\arec.~: \:c Tneşte -::-u c:-.-.s, dreaptă şi V.JUGULARĂ INTERNĂ (v.jugularâ
formează Gava. si)ocrwaru, la dreapta liniei interna) colectează sâ.ngcle venos de la nivehil
medio-stec,;:,Ie, Cdc do, : wne hmhiocefalice se encefalului, meningelor cerebrale şi de la regiuni ale
găsesc în S1 em (anterior) ;ti planul arto rial, format de feţei şi gâtului, Este un vas voluminos, ce se întinde
tmnchiul urahiocefalic, a,carotidă comună S'iângă şi de la baza craniului până 1.napoia articulaţiei
a.subclavie stângă posterior, Ek au rnporturi po~1erior stemoclaviculare, unde prin unirea cu v,subclavie
cu 1m,vagi, :ar iaten;! de o parte şi de alta, cu pleurele formează v,brahiocefalica, Are în general 1111 calibru
mediastinalr '11\\-nâni. invers proporţional cu v,jugulară externă, iar în staza
v-,v .,. ,
·{al.ic(· primesc ;; •::,1·,1,; '".iJ -~:ap ş1 veno.asă retrogradă din insuficienţa cardiacă, se poate
gâţ prin \i s: 'n j,J._gular/ :!nte1nă.
1
• • dilata enorm, Înaite de unirea cu subdavia prezintă
.\~_FI. UE> lE" i \./L· TEI<. -,.Lf uneori doua valvule, concave inferior, ce se opun
V f i,,,-'oi<./i<:1ti.!/ i1ifi'.:'"iOdN)' ( s. •i:hynndea .inferior) refluxului venos retrograd,
porneşte de L, pic""~ in•:~'oica,(, ;; lobilor tiroidieni, Superior, ea se fonuea:di sub gaura jugulară
Sunt în gcner;;d două, da-.; pot f;,_.;1.1n.::; ~H p.u:x venos unde continuă sinusul sigmoidian, Prin acesta
situat între trahee şi m stemotiroidian. foarte rar cele vjugulară internă adună sângele venos din sinusurile
două vv:tiroidiene inferit:Htn; se pot uni pe linia durei mater (sinus durae matris), La origine pe faţa
mediană ca uri. plex tin)idian impaY (plexus thyroideus inferiom:ă a stâncii temporalului, în fosa ,iugularii'. ea
impar) în care ~e vm:sâ şi v, laringee inferioara" prezintă o dilataţie bulbul superior al venei jugulare
(vJaryngea ir Ce-·" r), V· tiroidiene inferioare pot fi (bulbus venae jugularis superior), În aceasta se varsă
unite îr_ dnte dt vărsa.I\~ cu vv.ttmice (vv.thym.1,.::a.e), v,canabculului cohlear (v ,canal.iculi cochleae), De
vv.traheale (-vv.tnicheale), vv.esofagiene asemenea inferior, înainte de unirea cu v .subdav]e
1

(vv,esophajl:eac), Htc, prezintă o altă dilataţie bulbul inferior al venei

V>vert1·?b?,Jlâ' (-v,vc1L::>ra1,s1 S(: forrr1-cază sub jugulare (bulbus vjugularis inferior).
baza craniului <lin vemi!e provenite din muşchii În regiunile gâtului, v jugulara. internă cuprinsă
reg1unn , ,,,, ,, t.~~1 ,o;uu,, 1 'nc:3n.lar şi intră prin ini\ial împreună cu a,carotidil'. internă şi apoi cu
gaura transva:rsă a atlasului, parcurgând în sens invers a,carotidă comună în vagina carotidă. La origine, s:ub
traiectul arterei, La. vărsarea în v,brahiocefalicâ poate baza craniului ea se află posterior şi apoi lateral de
prezenta vah,uk. V,vertebn.Jă :roate avea ca af1uenţ1 a carotidă internă, în spaţ.iul cuprins mtre mm,stilicni
v, vertabrak/ anterioara~ {v.vert.ebralis anterior) ce şi peretele lateral al faringelui, Posterior este în raport

87
 cu procesele transverse ale vertebrelor cervicale şi
lanţul simpatic. Medial de venă, deci între ea şi arteră
dse află• n.vag, n.glosofaringian, n.accesor
n.hipoglos.
V. ouricularis
Fig.53 • VEJ\TELE GATULUI
V .jugulară internă este încrucişată apoi
anterior, de pântecele al digastricului. iar inferior la
limita trigonului carotic, de m.omohioidian. Între cei
doi muşchi v.jugulară internă are raporturi posterioare
cu procesele transverse cervicale, cu mm.scaleni, cu
plexul cervical şi n.frenic. Medial, se află carotida.
internă şi apoi cea comună. î:ntre venă şi arteră se află
n..vag. Anterior, are raporturi cu
m.sternocleidomastoidian, cu aa.auricu.lară posterioară,
occipitală, stemocleimastoidiană şi ansa cervicală.
Inferior de m.omohi.oidian, vena devine mai
profundă, având anterior m.stemocleidomastoidian şi
mm.infrahioidieni. Este în.cruşită de asemenea de
cu v,jugulară anterioară ..Posterior are rapoi:turi cu a.şi
v.vertebrală, trunchiul tirocervical şi prim.ii parte a
şi su.bclaviei. Medial se menţine raportul cu a.carotivă
internă şi n.vag.
V.thyro/d~a superior
---v.Jugulorls anterror
V.t~roldea inferior
rc.us 'A:l!lOSUS }Jg..lli
Y.cervlcalis pron..rida
(după Lanz)
V.jugulară internă are ca afluenţi sim.1.surile:
durei mater (ce vor fi studiate la vascularizaţi.a
encefalului) şi vene ce adună sângele dim regiunile
superficiale şi de la viscere ale capului şi gâtului.
Vvjartngiene (vv.pharyngeae) aduc sângele
venos colectat din pereţii faringelui prin plexul
faringian (plexus pharyugcus) şi de asemenea. primeşte
w.meningiene (vv.meningeae), mici ramuri venoase
care vin de la dura mat.er. Vv .faringiene se pot vărsa.
în vv .linguală, tiroidiană superioară sau facială.
V.linguald'(v .lingualis) se formează prin unirea
mai multor afluenţi: vv.dorsale ale limbii (vv.dorsales:
linguae), v.comifanta"' (îmioţî.toare) a n.hipogios
88
 (v.comitans n.hypoglossi), v.sublinguala"
(v.sublingualis) şi v.proJimda" a limbii (v.profunda
liuguae).
Sinus sCJgitlolis
Vv phmyngeae ..,-//
/.
V retromondibulorl s~~·-
VJugulorls ooernCJ ------
Fig.54 - VENELE CAFULUI (dupil Pornkopf)
V tiroidicma"supcrioanf (v .thyroidea superior)
începe la polul superior al glandei tiroide, încrucişează
anterior carotida comtmă şi se varsă singura sau
împreună cu faciala în v.jugulara internă, în aria
trigonului carotic. Arc ca aflueut v. laringiancr
superioare (v.laryngea superior).
Vv.tiroidiene medii (vv.thyroideae mediae)
aduc sângele din partea inferioară a lobilor tiroidieni.
Ele se varsă direct ln jugulară, ia Jocu! unde aceasta
este Î11cru.cişată de m.m.omohioidian.
V.stern o clei dom as I oi di an a"
(v.sternoc!eidomastoidea) aduce sângele din muşchiul
omonim şi se deschide în jugulară: sau în una din
rarnurile de mai su.s.
Vfacia/,:((v.facia!is) se formează lacomi.sura
89
palpebrală medială
din v.angulard' (v .angularis),
vv. supratrohleare ( vv. supratrochlearis) şi
v.supraorbitală (v.supraorbitalis). De la comisură
✓. nosotroniuiis
.mgularls
'
superior
coboru-ă prin şanţul nazogeniau, pc sub m.zigomatic,
pe faţa anterioară a masetemlui până'. la marginea
inferioară a corpului mandibulei. Pe tot acest traiect
v.facială, mai puţin sinuoasă, se află posterior de
arteră. La marginea inferioare a mandibulei trniectu.l ci
diferă de al art.erei. Astfel, artera înconjoară şi trece
medial de glanda su.bmandibu!ar-ă, iar vena. lateral.
După ce se uneşte înapoia unghiului mandibulei cu
v.retro-mandibulară, se varsă in v.jugu!ară internii,
singura sau împreună cu vv.tiroidianii su.perioara şi
linguală. Pe tot acest traiect v .facială are llumeroşi
afluenţi: vv.palpehrale superioare (vv.palpebrale
superi.ores), vv,nazale externe (vv.nasales C1''temes),
1,v.palpebrale inferioare (vv .palpebrales inferioare),
v.labialâ superioara" (v.labialis superior), vv.labiale
inferioare (vv.labiales inferiores); v.jacia/ă profundă
(v .faciei profunda), ramuri parotidiene (rami
parotidei), v.palatincr externa" (v.palatina externa), şi
v.submentală(v.submentalis).
La. vena facială trebuie remarcată anastomoza
sa prin v.angulara, cu oftalmică ce se varsă îu
sinusurile venoase ale encefalului (sinusul cavernos).
Cunoaşterea acestei anastomoze între venele feţei şi
venele endocraniene, are o mare importanţă practică.
Astfel, la deschiderea colecţiilor purulente din regiunea
feţei, se impune evitarea intervenţiilor sângerânde,
preferându-se folosirea electrocauterului sau a
bisturiului electric. Aceasta, pentru a. preîntâ111pina o
embolie septică, pe venele feţei, care poate duce la
trombozarea unor sinusuri venoase ale durei mater şi
în special trommoza sinusului cavernos, cu mmări
grave.
Cele trei vene importante descrise ntai sus, şi
anume: v.facială, v.linguală şi V.tiroidiană superioară
se pot vărsa în v.jugular:ă. internă separate, sau uneori
unite într--un trunchi venos, trunchiul tiro!ingofacial
(neomologat în N.L).
Un alt afluent impoitant al v .jugulare interne
este şi:
v.retromandibidară (v.retromandibularis). Ea
se fonnează înapoia colului mandibulei din
w.temporale superficiale (vv.temporale. superficiales)
şi w.maxilare (vv.maxillares). V.retromandibularăse
varsă în v .jugulară internă, singură sau după unirea cu
v.facială şi prezintă o anastomoza cu v jugulară
externă. Ea se forrneazii'. în grosimea glandei parotide,
având profund a.carotidă e:,,.-temă, iar superficial planul
nervos fo1mat de o.facial. V.retromandibulară p1in
afluenţii sâi colectează'. sângele din următoarele vene:
v.temporala"superjictalăse afla: în regiunea temporală,
înaintea pavilionului urechii şi este situată anterior faţă
de n.auriculot.emporal şi posterior de a.temporală
superficială. Ea colectează sângele din regiw1ile
superficiale ale craniului şi mai primeşte ca afluenţi
v.tempora/a"medie (v.temporalis media) şi v.tram:versă
a feţei (v.transversă a faciei).
Vv. maxilare însoţesc pe ll!l scurt traiect
a.maxilară. Ele provin din plexul pterigoidian (plexus
pterygoideus) ce însoţeşte în cea mai mare parte
a.maxilară. în el se varsă w.meningiene medii
(vv.meningeae mediae), w.temporale projimde
(vv.temporales profundae}, v.canalului pterigoidian
(v.canlis pterygoidei), w.aunculare anterioare
(vv.auriculares anteriores), vv.parotidiene
(vv .parotideae), vv.articularc temporomandibulare
(vv .articulares temporomandibulares), w.timpantce
(v.tympanicae) ş, v.stilomastoidiand'
(v.slylomastoidea).
Aceste vene adU11ă sângele din teritoriul
90
arterelor omomme. De remarcat că prin plexul
pterigoidian există o altă anastomoză , între
vv .superficiale şi sinusurile durei mater. Astfel, el
comunică cu v.facială prin v.facială profundă, iar cu
si11usul cavernos prin afluenţii săi.
V.JUGULARA EXTERNĂ (v.jugularis
externa) se fomrnază în grosimea glandei parotide din
v.occipitală (v.ociipitalis) şi v.aurtcularct posterioară
(v.auricularis posterior). Se proiectează pe o linie ce se
întinde între unghiul mandibulei şi jumiitatr"a
claviculei. Este iniţial profundă în glanda parotidă,
apoi devine superficială pe m.stemocleidomastoidi1m
pe care-l încrucişează, trecând în fosa supraclaviculară
mare. Ea devine din nou profundă, perforând lama
superficială a fasciei cervicale şi se varsă în
v .subclavie sau în unghiul dintre acesta şi v .jugulara
internă. V.jugulară externă este acoperită. de
m .platysma şi piele şi este încrucişată de ramurile
cutanate ale plexului cervical. Ea are un calibru invers
proporţi.ol!lll cu v.jugulară interna. Poate prezenta la
vărsare două valvule şi aderă 1N traiectul ei de fascii,
cervicală, când o trnverseazâ. Mai primeşte ca afluenţi
înainte de vărsare v.suprascapulara" (v.scapularis) şi
vv-.transverse ale gâtului (vv .trausversae colii).
V.jugulară externă este folosita în clinică, în
special la copii, pentru puncţii venoase. PU11cţionarea
ei impune anumite condiţii datorită unor posibile
accidente. Se ştie că fiind deasupra cordului, v .jugulară
externă are în interior o presiune sanguină redusă,
aproape de O sau negativa, existând pericolul aspirării
aerului în vas, duclnd la embolii gazoase. Acelaşi
pericol există şi in secţionările accidentare ale venei,
la care se impune pansarea rapidă a. capătuluoi inferiol'
după secţionare, datorită aderenţei la fascia cervicala,
lumenul ci rămâne deschis, aerul fiind aspirat datorită
presiunii negative din venă.
V.jugulara" ante11oard' (v.jugularis anterior} se
formează în partea suprahioidiauă a regim1ii anterioare
a gâtului. Coboară vertical de o parte şi de alta a liniei
mediane până deasupra sternului şi se curbează late.ral
în unghi drept, vărsându-se de obicei în v .subclavie
sau mai rar în jugulara e:,,.iernă, după ce a perforat
lama superficială a fasciei cervicale. Între cele două
vv .jugulară anterioară se află uneori la 1-2 em superiior
de manubriul sterna~ o anastomoză transversală, arcul
venos ;ugular (arcus venosus juguli).
V.SUBCLA VIE (v,subclavia) este situat
anterior de rutera, de care este despărţită prin m.scal.en
anterior şi prin planul nervos fom1at din 11.vag, ansa
subciavia şi 11.frenic. Inferior, pe prima mast,(
detennină şanţul venei snbciavii, anteri<>r de cel al
arterei. Anterior are raporturi cu m.subcla.vicular, cu
clavicula ş1 cu inserţia claviculară a
m. sternocleidomastoidian.
 V..subclavi, fi puncţionată şi descoperită şi profund, chiar sub m.slenîus al capului. ·Sunt în
supra- şi infraclnfr,:;iar, în scopul perfuziilor, număr variabili de 2-5 ganglio11i. Cei. superficiali sunt
transfuziilor sau rncoltârilor de sânge, când venele în raport cu ramurile arterei occipirale şi cu.n.occipiral
periferice sunt cola.bate. mare, acesta explicând nevralgia pe traiecttil nervului
V.subclavie are ca afluenţi vv.pectorale, în adenite (inflan1aţii) ale ganglionilor occipitali. Ei
v.scapulară dorsală şi uneori v.toracoacromială. adună limfa dil1 tegumentul regiunii occipitale, iar
vasele eferente drenează în gg.limfatici cervicali
profunzi.
Limfaticele capnlni şi gâtului gg limfatici retroauriculari (nodi lymbatici
retroauricularis) denumiţi in nomenclaturile vechi şi

Nodi lymph. _ _ _...-::,:~~'!#fi.

relroouriculares Nod! lyrnph.
bu:cales

Nodi lymph. parotidei

superficia Ies , protundi

y~ U&___.1' o di lymp h .
subrnentales

Nod! ,lymph. Nodi ffT11ph. mandlbuiores

submmdibulares

Fig.55 - LIMFATICILE CAPULUI (după Pemkopt)

GANGLIONU LIMFATICI gg.mastoidieni, sunt mai slab reprezentaţi numeric. Se

Gg.limfatici ai capului prindispoziţia lor
generala formează un adevărat cerc limfatic în. jurul
limitei sale inferioare, începând din regiunea occipitală
pâna în regiunea rnentonierii'..
Gg.limfatici ai capului
gg.Îimfatici occipitali (nodi lymphatici
occipitalis) sunt aşezaţi sub linia nucală inferioară. În
general se află superficial de m.trapez, dar se pot găsi
găs.esc superficiali pe inserţia m. stemocleidomastoidian
şi pot lipsi în 50% din cazuri la adulţi. Colectează
limfa din regiunea parietală a craniului şi de la
tegumentul urechii. Vasele eferente se varsă în
gg.parotidieni, sau în gg.cervicali profunzi, perorând
sau ocolind inserţia m.sternocleidomastoidian.
gg. limfatici parotidieni superficiali lf/ projunz:I
(nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi)

91
 sunt în raport cu glanda parotidă. Cei superficiali ·se
găsesc între gladă şi fascia parotidian~ înaintea
tr~oU.sului, dena lugul vaselor temporale superficiale.
Ei adună limfa din regiunile: parietală, temporală,
frontală, de la pleoapa superioară şi jumătatea laterală
a ploapei inferioară, de pe faţa dorsală a nasuîui, de la
buza superioara, pavilionul ureghii şi conductul auditiv
extern.
j
I
(,~
\~ /)I\
~~
Tonsii1a polatina ~~~r--....;,,ttf--1-'-I
Nodi !ymph p:irot!dei superlicioles -~-+iw,1
Fig.56 - A.FERENŢELE ~il EFERE;'JŢELE
Gg. parotidieni profunzi se gâsesc în grosimea
glandei pru:otide, în special m vecinătatea
v.jugulare
externe şi n.faciala. Ei primesc limfa de la glanda
lacrimală, glanda parotidă, tuba auditivă, de 1a
cavum-ul timpanic, de fa fosele nazale şi de la vălul
palatin. Vasele aferente drenează în gg.cervicali
profunzi din paitea profundă a glandei parotide, la
gg.cervicali superficiali şi la gg.jugulodigastric;
gg. limfatici mandibulari şi submandibulari
(nodi lymphatici mandibuiares et submandibulares) se
găsesc sub marginea nferioara a corpului mandibulei.
Unii sunt superficiali î.n raport cu faţa. externă a
glandei submandibulare, iar alţii profunzi între glandă
şi m.miiohioidian. Gg.lirnfutici submandibulari adună
limfa din glanda submandibulară şi sublinguală, din
mucoasa gingivală şi dinţi, de la obraz şi de la partea
dorsală a nasului. Vasele lor aferente drenează în
gg.limfatici cervicali profunzi;
gg. limfatici submentali (nodi lymphatici
submentales) se găsesc situaţi între pântecele antetior
ale .celor doi mm.digastrici pe faţa superficială a
m.milohioidian; între menton şi osul hioid. Ei drenează
limfa de la. vârful limbi~ de la incisivii inferiori şi
gingia care acoperă, de la buza. inferioară şi d.in
regiunea mentonieră. Vasele eferente se varsă în
gg.submandibu!ari sau în laţul ganglionilor cervicali
profunzi.
În interiorul cercului limfatic, format dfo
ganglionii desc1işi se află următoarele grupe
ganglionare:
gg.lin?fi.Itici retrofaringieni (nodi ly,nphatici.
retropharyngei) se găsesc posterior de faringe, cuJ)rinşi
în spaţiul dintre aceştia şi lama provertebrnl ă a fasciei
GG.LIMFATICI SlJBMANDIBULARJ (după Lam:)
cervicale. Eî au fost gmpaţi da.sic într-un gmp mediaii
şi două grupuri laterale. Prin vasele aferente ei aduna
lin1fa de la cavitatea nazală şi de la sinusurile
paranazale, de la palatul dur şi valul pz.latin,, de
mucoasa cavum-ului timpanic, şi de Ia partea nazal.a şi
orală'. a faringelui. Vasele egerente drenează in parte,a
superioară a lanţului gg.cervicaii profunzi. Ace&te vase
trec posterior de gg.cervical superior al simpaticului şiL
mănunchiul vasculonervosal gâtului.
Cunoaşterea topografiei şi aforenţe!e
gg.retrofari._tigfoni au mare importanţă' practica'.. Situaţia
profundă, implică exat-ninarea lor precoce în toate
.hîfecţiik teritoriilor aferente. Acesta se face prin
inspecţia şi palparea. peretelui posterior ai faringelui,
prin cavitatea bucală. Inflamaţia (adenita) urmată de
supuraţia şi abcedarea lor, poate fi urmată de migrarea
colecţiei purulente până în mediastin, prim ţesutul
conjunctiv lax aflat înapoia faringelui şi a esofagu.lui.
gglimfaticf bucali (nodi lymphatici buc,cales)
se găsesc la nivelul ·feţei subcutanat, intercafaţ pe
traiectul vaselor limfatice faciale, ce însoţesc artera şi
vena. Puţitu numeroşi şi inconstanţi aceşti gg.limfatici
se pot găsii la locul unde ductul parotidian perforează
buccinator sau infraorbitar, sau în şanţul nazogenian.
etc. Ei adună limfa din teritoriile învecinate, fa,r vasele
92
 numă'.r şi poziţie, ncrccunosctite de NT
Li.uc,1alcs) Astfel_ Rouviere descrie mai. multe subgrupe
se g insoţesc artera cum ar fi: prelaringian, tiroidian, pretiroidian,
ş1 ve sunt pretraheal, rec-urential, supra.sternal, etc. Aceste grnpe
incon ganglionare au fost descrise de Ba1tels ca gg.anterior

, hdf \:fî!ph.
subm$nţµl;,$

Juguk1ris

TrunOJs s1Jbcbvius

Fig,57 • LIMFATICELE GAJ1JLUI (după Lwz)

profo.nzi.
· sunt 2sez.aţi în două gg lmrfr:1tici cervicali profi1nzi (nodi lymph;itici
vc 1x';lm jugufară internă şi cervicaies prcfundi) fonnează un lanţ de-a lu.ngul
vjugulare · interne; Sunt în număr mare, 10-15
cervicali superficiali (nodi ganglioni, situaţi fo general pe partea laterală şi apoi
i.X:rvical.es superficiales) se găsesc aşez.aţi posterioară a venei. Drenează limfa din gg.hmfatici ai
11 ju.g:.J,wr::; externe, · pe faţa laterală a capului, din gg.cervicali superficiali şi gg.viscerali ai
n.. <>. au origim~a. . în . gâtului. La..nţUl ganglion.ar se intin.de de obicei de la
> . •. 1~
;~, ,,.,.,, .,.-;.: ,1 ·0·•,,,
;E,· _)co.•'·" ._;,.J,. ,u.,
e:
~-1 S,. ""'· .-, l!î P"'-'· .ea .HI .en··oa,.<t
o '"f"au ,, ~rt aga,htul··Ul..
r;;:' '
Î locul unde jugulara este încmcişată de pântecele
n f~l?:, ce:rvi:i1aJi I~ro:fh11.zi. postelior al digastricului, până. la locul unde este
h·- r-,,cv;
•.. ,<,!. . " 5 ., 1...,n -"' ant,i
,~i.e;c;. . ..,r1·oar·a·-· a ga~t-uli..11· au ,: n+
10;:;.~ încrucişată de m.omohioidian. Dintre gg.profonzi, doi
f.esr:·rise -~l?.s~-~.; tr~ 1J. ::-~rirdte gru.pe g~~glionare sunt constanţi, ma1 man şi prezintă importanţă
ux,...;vÎ&:);;,; ,\::, ._,.. ··'"•·"'"W~ Gf, ttutnăr şi poziţie ca practică:

93
 gg.limfaticjugulodigastric (nodus lymphaticus
jugulodigastricus) (Kiittner) este de obicei cel mai între
digastric şi v .jugulară intern.a. Plin vasele aferente el
primeşte limfa de la partea posterioara a limbii. Poate
fi evidenţiat prin disecţie;
gg.limfatic juguloomohioidian (nodus
lymphaiicus juguloomohyoideus) care după cum îi
spune şi numele se află deasupra încrucişării dintre
m.omohioidian şi v. jugulară internă. Primeşte limfa
direct sau prin intermediul gg.submentali de la vârful
şi marginile limbii.
Conoaşterea topografiei acestor ganglioni
prezintă importa.nţă practică mai ales în fom1e de
debut ale neoplasmelor de limbă.
În regiunile profunde ale gâtului au mai fost
descrise clasic două lanţuri ganglionare (neomologate
în NJ.) şi anume: unul pe traiectu! ramurii e"'1:erne a
n.accesor, format din 5-lO ganglioni, situaţi profund
de m.stemocleidomastoidian. Supe1.ior, ei formează o
masă comună cu cei cervicali profunzi de care se
depărteaza progresiv, lateral. Al doilea lanţ limfatic
este situat de-a lungul vaselor transverse ale gâtului,
între gg.cervicali profunzi şi cei de pe traiectul
accesorului, închizând astfel un triunghi. Cel mai
medial ganglion al acestui lanţ a fost descris sub
numele de ganglionul Wirchoff-Troisier şi prezintă
importanţ.ă prin faptul că este invadat în procesele
neoplazice gastrice, fiind uneori unul din semnele
revelatoare ale diagnosticului.
Vasele aferente ale gg.ccrvicali profonzi adună
limfa din regiunile anterioare ale capului şi gâtului, iar
94
prin ganglionii de pe traiectul n.accesor din regiunea
occipitală şi mastoidiană şi regiw1ile profunde ale 1:efii.
V asele eferente se adună într-un trunchi limfatic mare,
trunchiul jugular care se varsă în ductul limfatic drept
sau fn cariatul toracic în stânga.
VASELE LIMFATICE
Vasele limfatice ale capuluişi gil.tulni
formează o reţea care adună limfa din teritoriile
aferente, în grupele gm1glionare descrise. Ele sunt
sinuoase şi însoţesc în general trunchiurile venoase.
Explorările recente limfografice au arătat că alături de
căile limfatice descendente cervicale, există şi căi
anastomotice transversale, ce leagă !anţ11riie
ganglionare între ele.
Gg.Iimfutici cervicali profunzi reprezint.~ 111
general ultima staţie de releu. Vasele lor eferente se
adună în regiunea inferioară a gâtu1ui în trunchiul
jugular (truncus jngularis) aflat pe partea laterală a
porţiunii terminale a_iugularei interne. În dreapta ele se
uneşte cu tnmchiul subclavicular şi trunchiul
bronhomediastina! pentru a fom1a ductul ltmfanc drep I
(ductus Iymphaticus dexter) care după o lungime de
aproximativ J cm se varsă'. în unghiul fonnlllt de
vjugulară internă şi v.subclavie. În stânga tmnd1iul
jugular se varsă în crosa canalului toracic (ductus
thorncicus). Uneori se poate vărsa separat 1n ung!siul
format de vjugulară: inrernii şi subclavie stângă.
Noţiunile amănu11ţite şi de mare importanţă
practică despre dre,mjul limfatic al visrerelor capului
şi gâtului, vor fi dezvoltate la fiecare organ în paite:.
 NERVII CAPULUI ŞI GÂTULUI
Nervii Cl"lllllieni
Nervii cranieni sunt în nrunăr de zece perechi
la poikiîoterme şi de douăsprezece perechi la
hameotenne, numerotate cu cifre romane. Numerotarea
lor s-a făcut în ordinea ieşirii prin găurile bazei
craniului. Ei au fost denumiţi dupâ funcţie (olfactiv,
optic, oculomotor, vestibulocohkr), după caracterele
morfologice (trigemen), după raporturi (hipoglos), sau
după teritoriu (facial, glosofaringian). Perechea I-a este
fonnatii de nn.oifactivi; perechea a II-a: nu.optici;
perechea a HI-a: nn.oculomoror, perechea a IV-a:
nn.troh!eari; perechea a V-a: un.trigemeni; perech,:a a
VI-a: nn.abducens; pered1ea a Vil-a: nnJaciaii;
perechea a VIII-a: m1.vestibuloeohleari; perechea a
!X-a: nn.g!osofaringieni; perechea a X-a: un.vagi;
pereche a XI- a: nn.accesori şi perechea a XH-a:
nu.hipogloşi.
Cu excepţia primelor doua perechi, eare
reprezintă prelungiri ale creierului, ceilalţi aparţin
\rnnchiului cerebral, fiind căile de legătură între acesta
,i periferie. Nervii cranieni sunt omologi nervilor
:pinali şi prezintă unele particularităţi. în primul riînd.
:1erechile a III-a, a !V-a, VI-a, a XI-a şi a XIII-a -
:1ervii ventrali - cu originea în nucleii corespunzători
:;rupului antero-medial din coarnele anterioare ale
niiduvii spinarii sunt nervi exclusiv motori. Ei se
distribuie muşchilor derivaţi din mezodermul cefalic.
Perechile a m-a, a !V•a şi a Vl-a sunt nervi
~pibranhiali şi inerveazii musculatura epibranhiala
ierivata din mezodeimul migrat în juntl globului
)cular. N.hipoglos este nerv hipobranhial, care
nerveaza musculatura hipobranhială, din care se
!ezvoltii muşchii limbii. N.aceesor este un nerv spina[
ngloba.t la nervii cranieni.
Perechile l-a, a U-a, şi a VIU -a sunt nervi
:xclusiv senzoriali. Re,tul nervilor cranieni, adică
,ernchile a V-a, a VII-a, a IX-a, şi a X-a - nervii
'orsa!i - sunt nervi micşti asemănându-se mai mult cu
ervii spinali. Ei inervcazii derivatele arcuri.tor
ranhia!e, şi anume nervul trigemen, derivatele
rimului arc, nervul facial, ale celui de al H-!ea, nervul
losofaringian, ale celui de al UI-lea, iar nervul vag,
le arcurilor IV, V, VI. Ei sunt formaţi atât din fibre
fere11te, cât şi din fibre eferente. Fibrele aferente au
riginea în gg.senzitivi epibranhiali de pe traiectul
ervilor, ganglioni situaţi fie în apropierea e,xohazei,
e chiar în interiornl crnniuiui (ex. gg.trigeminal).
95
Aceştia ganglioni conţin new·oni pseudouni.polari,
asemanaton celor din ganglionii spinali, afo ciîrnr
prelungiri periferice culeg stimuli de la receptori, pe
când prelungirile centrale pătrund în trunchiul cerebral,
unde fac sinapsa cu deutoneuronii din nucleii semitivi.
Fibrele aferenl:e cuieg sensibilitatea dil1
teritoriul soma.tic prin fibre somatoafcrente
(somatosenzitive) şi din teritoriul visceraJ prin fibrce
vi sceroaforente ( viscerosenzitive). Fi breie
somatoaforente culeg sensibilitatea somatică specialii
(stimuli legaţi de schimbarea poziţiei corpului sau
stimuli sonori, ex.perechea a VIU-a) sau sensibilitatea
somatică generala. Acesta din urmă, culege stimulii
e,..'teroceptivi şi proprioceptivi. Stimulii cxetroceptivi
de la nivelul capului şi gâtului sunt culeşi în specia.I de
n.trigernen, care în evoluţie îşi întinde teritoriul de
distribuţie şi la nivelul cavităţii bucale, îng.iobând Şi
regiunile cutanate ale un.facial şi glosofaringiim.
N.trigemen culege şi stimuli proprioceplivi de fa
nivelul extremităţii cefalice, preluând în cur.sul
evoluţiei fibrele de arest tip de la ceilalţi nerni
cranien1. Fibrele visceroaferente cnieg
interoceptivitatea (fibre visceroaferente generale) şi
totodată'. sensibilitatea gustativii (fibre viscemaferenk,
speciale). Ultima este culeasă'. de nervii faci.al,
glosofaringian şi vag.
în ceea cc priveşte fibrele eforente, ele
formeaza nervii motori şi componenta efectoare a
nervilor mi eşti. Ele an originea în nucleii motorii diin
trunchiul cerebral şi se clasifică în somatoeforentc şi
visceroeferente. Fibrele soD1atoeferente inerveaza
muşchii voluntari, striaţi, proveniţi din mezodemmJ!
cefalic şi aparţin nervilor oculomotori, trohkear,
abducens, aecesor şi hipoglos. Vibrele viscemeforente
si.mt de doua tipuri: fibre visceroeforente
pregangiionare, pentru muşchii netezi şi viscerelor, ai
vaselor sanguine ş1 pentru glande şi fibre
visceroeforente brahiomotorii destinate musculaturii
visce!are derivate din mezodermul arcurilor branhiaie
(muşchii maS'..icatori, ai mimicii, ai deglutiţiei). De~'i
muşchii din urmă sunt striaţi, ei sunt ataşaţi muşchilor
viscerali. La origine, ei reprezintă părţile anterioare şi
po;teri.oare ale unei pături musculare, care m r,e
originea în peretele tubului digestiv. !niţi.al au rol în
pomparea apei prin branhii. La peşti aceştj muşchi
striaţi se întind până la cardia, pe când la veitebrntel,e
superioare se găsesc până la jumătatea esofagului.
Parţial, ei servesc şi funcţiei de relaţie (mimicii, fonaţie
 etc.) visceroeferente preganglionare fac Perechile !-a, a II-a şi a VIU-a, precum r,i
sinapsa într-un ganglion parasimpatic extranevraxial de traiectul şi conexim,.ile intranevraxiale ale nervilor

'
f
·Î-.,
I

'l:,ţsf---,;!J;---"'1"'---i---1V Of'licrvs

tfc1,5,s/cr1;1//i:I; 1Jer/'a·- ~,.......-;;1,-½-t t'nzasllm'. cy,hcwn

raia cvi/erdf.r --A~'h:---'-l+-..1rcu.>/C1s oplkvs
<!oroas ma1n1l/<1/2jf_j)l..ţ--,~\l¼,c/i:i:
I
riei--'llr'>;_";---tt- ,v, ocuhmolon" ,.-
i,1-c.------"+-- r1.t rooh l0rn1 :t:

~=;;;Jii:::ţ::~P.;:0T'.7::":::-:N.!r/!7em1nus
adl'x .sensona..,
adlx 1nt.Jlonel-
.,-dc_,r_ at5dv'""'M
,;V, /"ae1a:l1::t, M sla/o ... .
crqsl'rc(.l,J
.IV. gJo.soj)/2a:r,Y1'!7cV$
,r. ya-go.s
,FJ<:..L'llj!/Jf+.l/-{/:./jl,'llfU'4-...r:YTtVnl:, {""eal«/la-11'
oNoag-"1/c;,,,)

~';/,./f,,"',4'-;l,h/L,i','f--/--#.. accWOIYUJ{'YJ}'{/'"'.s era/li:

Rad/c-e:s ~,;,,,,.
J,-,;

F,g.58 - ORIGINILE APARENTE ALE NERVJLO!!. CRANIENI

pc traiectttl nervului. cratticni vor fi descrise în volumul 11sistem_ nervos

Nervii cranieni se mai deosebesc de nervii
spinali prin faptul că fibrele aferente şi cele eferente
nu sunt separate de regulă în două rădăcini şi prin
aceea că o parte fibrele lor se încrucişează în trunchiul
cerebral. Îl1 plus, nervii cranieni conţin în special fibre
visceroeferente şi mai puţin fibre somatoeferente,
excepţie de la aceasta făcând n.trigemen.
În ansamblu, fibrele somatomotorii prezintă o
origine reală, care este sediirl pericarionilor, situaţi în
nucleul somatomotor din trunchiul cerebral. Originea
aparentă a acestor fibre (nervi) este locul în care
acestea ies din nervax, Nervii senzitivi prezintă o
terminaţie aparentă la suprafaţa trunchiului cerebral şi
o terminaţie reală în imdeii senzitivi ai acestuia.
Originea lor se află în protoneuronii receptori din
ganglionii senzitivi situaţi pe traiectul nervilor.
central şi organe de simţ".
NERVUL OCULOMOTOR
(nervus ocnlomotorius)
N.oculomotor are originea reak:t a fibrelor
somatomotorii în mezencefal în necleul n. oculomotor
(nucleus n.oculomotorii), iar a celor parasimpati.:e ir1
nucleul accesor - autonom - (nucleus accesorius •·
autonomicus) situat anteri.or de primul. Originea
apcwentd se află în fosa i11tcrpeduncul.a.rii'."
După ieşirea din nevrax, nervul uculomotor se
găseşte în spaţiul subaraituoidian, învelit într-o reacii
pialii'. propie, dura marer fonnând o teacă comunii
nu.oculomotor, trohlear ~-i ahducens. La acest nivel, ce:i
trei nervi se găsesc aşezaţi pe partea bazilară a.

96
 în periarterita luetică.
Împreună cu nn.trohlear şi abducens se
îndreaptă lateral, având traiect ascendent pe faJa
posterioară a stâncii, temporalului, trecând pe suii
c;,,>/u:.i,,-~oJ cr.r,/i!'.3/0r sinusul pietros superior. El străbate dura mat,~r; fa
âez:-vbmo/oNC/.s acest nivel din partea supero-medialii'. spre cea
infero-laterală se succed nu.oculomotor, troh!e:ar,
oftalmic şi abducens. .
În continuare el pătrunde în sinnsl!l cavernos,
la nivelul proceselor clinoide anterioare. În partea
posterioară a sinusului nn.trohlear şi Qftalmic t1ec
"/>h/4-dmi evs
lateral şi apoi superior de n.oculomotor. în apropierea
-¾a~·-:'~~~J'1i,vs 4Pl?M<//ol~/;., ieşirii din sinus un.oculomotor şi oftalmic se împart în
.-..,v, manllar,s ramurile lor terminale, încât Îll partea cea mai
anterioară a. sinusului cavernos în sens supero-inferior
;rw\~•;, se vor găsii nervii: oculomotor, frontal, lacrimal,.
,i;ţ,., ' /, ramura superioară a n.oculomotcr, n.nazal şi ramurm
'v· :/,
inferioară a n.oculomotor.
Traiectul nn.ooolomotor, troh!ear, abd.n.cens şi
oftalmic în sinusul cavernos explică paralizia lor
globală sau parţială în anevrismele a.caritidei interne
şi în tronboflebite1e de sinus. Pe de altă parte, paralizfa
lor totală sau parţială poate apare în leziuni ale bazei
n.oculomotr, e.comuni"~-nta: posterioara, iar craniului (tumori, fracturi), putând rezulta.
lat,1ra! n.trnl ctJ; igew,,11. La. emergenţa lor ofta.lomoplegii totale.
cei doi ne1 )Cc·.iUl'1C•' ')li ;1,m ,,,,m,o,,,,; de partea Ramurile n.oculomotor. În apropierea fisurii
term.irmiă : '··'·"'"·''''''• conti.rtuare, :n.oculomotor orbitale superioare u.oculomotot se împrurte lu două

', Of'hCt.1$
l'.roa . .,.l/:,Po1clevs
i:::ţl')ie;v'o:.r

'\ţ
.11/, / 1/g>em ,;,,:1s -.•
(,~·c,;,,c/,:x -se-·,.:.<''~'<)

;V.
. . x_>::::.
::f->,ilfalm1Cus .. ,.../

r;l. ·)i"ljl!''.i· ·dale__,..,.

/'
IÎ,fr>M//i.l7M.
IV, max 1;/la.N,S /',,. m(!!r.fl"'a.- W. 1,-odlear/s
lV m wN/; buiar/s

in.crudşeaziî aa.r.erebe!o,we superioară şi, cerebrală ramuri, una superioară şi alta inferioară'.. Ramura
:>osterioară. Acest rapGrt cu vasele explică ,tfoctarea sa superioara"' (ramus superior) trece superior de inelu.l

97
 tendinos cmmm, lateral şi apoi superior de a.oftalmică
şi de .n.optic, alipită de faţa inferioară a m .drept
superior. Ea inervează mm.drept superior şi ridicător
al p!oapei superioare, neuronii săi de origine
găsindu-se în partea superioară a nucleului
tY, e/.-,/Y)o/01a:)Xs
@Ie:r'/ Or
Fig, 61 ·ORBITA· VEDERE SUPERIOARA (<lupi! GRANT)
n.oculoi:notor. Ramura inferioara'(ramus inferior) trece
prin partea inferioară a inelului tendinos comun, între
1u11azociliar situat m.edial şi n.abducens situat lateral.
Ea iuervează mm.drept medial, oblic inferior şi drept
inferior, neuronii de origine fiind dispuşi în nucleul
n.oculomotor în sens rostro-caudal pentru fiecare din
aceştia, caudal de cei ai ramurii superioare. Din
ramura pentru m.oblic inferior se desprinde rădăcina
ocu.lomotorie a gg.cilia.r.
Gg.ciliar (gg.ci!iare) este un ganglion mic
situat în orbită lateral de o.optic, de care este legat
prin tracturi. fibroase şi medial de m.drept lateral.
Deşi ace,1 ganglion este ataşat din pnnct de
vedere morfologic n.ofta!mic, foncţional el aparţine
căii parasimpatice a n.oculomotor. El constituie staţia
în care fibrele preganglionare ale n.oculomotor cu
originea î11 nucleul acr.esor al a.cestuia fac sinapsă cu
neuronii postg:mglionari.
98
fibrele preganglionare se desp1ind în orbim
din ramura pentru ro.oblic inferior, constituind
rădăcina oculomotorie (radix oculomotori11) a.
ga.nglio1mlui. Fibrele sale ajung pe calea nn. ciliari
scurţi (nn.ciliares breves} la mm.ciliar şi sfincter al
pupilei. funcţion11l, această cale conţine fibre
iridoc-,0nstrictuare, care produc mioză, fibre cu rol 'in
acomodarea la apropiere, având ca efect contracţia
m.ciliar cu reia.zarea fibrelor zonulare şi bombarea
cristalinului şi fibre vasodilatatoare.
Gg.ciliar primeşte ramura comunicanul cu
nervul nazociliar (ramus communicans cum
11.na.sociliari) din n.ofta!.mic, care conţim, fibre ce
ajung în ganglion prin nu.ciliari sci.uţi, reprezentiîm:!
dendritele protoneuronilor din gg.trigemimil. Pe
această cale este asigurată inervaţia sensitivă a comeei,
coroidei şi scleroticei.
Ganglionul ciliar i se mai descrie şi o ramimf
simpatica (ramus sympathicus ad ganglion ciliare).
Fibrele simpatice venite pe această cale au neuronii
preganglionari în nudeii din coamele lat,~rale :tk
măduvei c.ervica!e (C, - î,). După ce părăsesc mădr.uva
spinării pe calea ramurilor comwicante, urcă prin
 gang!' -•ijtici cervic2fi inf~:ic..;· şi mijl.odu şi fac ale cărui fibre se încrucişează complet în tnm.chi.
sinaf . )L ' ·,:an 'i:n ganglionul
pOSs.. ,J•I,;, Originea aparenta" se află pe faţa posterioară a.
cerr: ,:a-1 Fibrele r0st~•npiiona.re plecate de la trunchiului cerebral, inferior de colicul.ii cvadrigemen1i
acei · wo,ic intern. Din inferiori. După ieşirea din nevrax încmtjură lateral.
aces .•\")4 u :;l. '--~!.Ji. ±o:i1:t.tt'i:.du1 :,;w0·r1.10s se desprind mezencefalul, trecând între puncte şi lobul tempora.!,
:fibrex:-; (~tflrf:• a:\căt<uesD n.u:r,Hra simpatică pentru inferior de corpul cerebelului. Astfel aj1mge pe faţa
gang: 1.r · ··"· . ·,,., 0rbită prin inelul anterioară a penduculilor cerebrali, inferior de

-~

'-/'<~:(

Fig.62 · GANGUONUL CILIAR

tendinos C'W'tl'.' şi ~}unge la nnn.ciii'1f şi difator al !racturile optice şi superior de pedunculul cerebelos
pupik:i, '""v_.·,_,-, , ~ fil ,< :i,. · -~r \fHmpat!ce. mijlociu.
r 11, proceselor Asemenea precede11tul.ui se gaseşte in spaţiul
patologi-cc ··_:,i,rc · ·-.F c';t.cazt· di:li .1,
1 porţiuni, se subarahnoidi,m, învelit într-o teacă piala proprie,
ma11ifo, 1t1 pco:;;-,-·: p,1::;, ,:;braE~;: (<la:to.dtă paraliziei dublată la exterior de o teacă durală comună cu u
m.ridfoător aI :;.>foape·i S'.11.purkmre), stra.bism vertical cu nervilor oculomotori şi abduc.ens. El pătrunde fo
lunit.,u ;rt
1 rd-ob),,1,lu.'. 0(.:1.1.mi '. ·Ia(orită parahzei cisterna interpeduncu!arâ, între aa„cerebeloai:e
m.drepi_ supc,ic· or), trtnn';Jism 0xv:,n1 divergent diplopie superioară şi inferioară. În continuare trece pe faţa
şi lile. ,r<" 'Aucţiei (prin parlizia rt' drept intern), posterioară a stâncii temporalului, patnmzând îr,
deviei · , , ., gloi,,.,,Jui 0cular \JU hrruiarea coborârii sinusul cavernos la nivelu! proceselor clinoiik:
lui (daL1dtc „a,:Jizie,1 nu:!cept inferior). l'araliziile pot posterioare şi pătrunde în orbită pm fisura orbitală
fi parţir-\;: i., )·)frtsând n1m·_,,_i lH~fd din nn.1.şchi sau totale~ superioară (pentru raportu1ile sale ln aceste regiuni
,m accs- .· cu.;_
. unna" caz, gu,c,u;, . . ocui~J' , proerrunan . , d
vezi n.oculomotor).
anterior. L' &.ee1,t sL,ptnn se asociază midriaza şi N.trohlear trece în apropierea marginii
disparitrn wtlexeior pupilare de distanţă şi lumină. superioare a orbitei, superior de muşchii globului
oculari lateral de inelul tendinos comun, fiind aşezat
NERVUL TROHLEAR medial de v .oftalmică şi de im.frontal şi1 lacriTmal..
Raportul său în a(',eat.'î porţiune cu pereţii fisurii,
explică atât lezarea sa cilt şi a celor!alj:i nervi cu oare
N.trohlear are originea reala1n mezencefal in vine în raport în fracturile etajului anterior a] bazei
nucleul ry, fi" }1lew (nucleus n.trochlearis) situat inferior craniului sau î-n meningioamele aripii ITHCll a
de nuc),;;/ :;"ok:,motor. El r;;:st,t singurul nerv cranian sfenoidului {sindromul de fisură orbitală). În

99
 continuare nervul troh!ear trece superior de m.ridieător
a ploapei superioare, încrucişează ramura superioară'. a
n.ocu!omotor şi pătnmde 1n m.oblic superior pe faţa
laterală a acestuia.
Fig,63 - NERVI! CRANIENI LA BAZA CRAN1ULUI {dnpa GRANT)
N.trohlear inervează m.oblic superior, !eziu·ea
sa ducând la deplasa.rea superioară şi laterrJă a
globului ocular, cu limitarea posibilităţii de coborârea
a globului ocular, strabism şi diplopie. Ultimele două
simptome apar când bolnavul încearcă să privească sub
orizontală, cauză pentru care ţine capul înclinat pe
partea sâ'.n,'îtoasă.
NERVUL TRIGEMEN
(nervus trigerninus}
N.trigemen este un nerv mi:,.i, care a pierdut în
cursul evoluţiei atât fibrele visceroaferente câ:t şi pe
cele visceroeferentc preganglionare.
Originea realau a j1brelor somatosenzWve se
află lu ganglionul trigeminal {Gasser). Ganglionul
trigeminal (ganglion trigeminale} este ganglionu!
epibranhi.al., fiind cel mai voluminos ganglion
cerebrospinal. El este aşezat pe faţa anterioară a stâncii
temporalului, pe care !a&1 impresiunea trigeminalct
JOO
(impressio trigemini). La acest nivel dura rnater
cerebrală se dedublează fonnând cavitatea trigeminakl
(cavum trigeminale). Superior, ganglionul aderă la
peetele cavităţii trigeminale. Structura lui intră neuroui
pseudoonipolari, ale căror prelungiri pe1ifoirice illl:ră Î!!
structura celor trei ramuri ale n.trigemen şi culeg
stimuli ext:ero- şi proprioceptivi de la nivelul
extremităţii cefal.ice, patnmzând în ganglioni prin
marginea lui anterioară.
Prelungirile centrale formează rciâdcina
senzitivă(raclix sensoria), care părăseşte ganglionul
prin marginea lui posterioară, se alătură rădăcinii
motodi, fâeând sinapsă cu deutoneuronii din nucleii
terminale ai trigemenului situaţi în trunchiul cerebrnl.
în traiectul ei spre tmnchiul cerebral rădăcina sensitivă
trece peste marginea superioară a slilncii temporaluliii
în fosa posterioară a bazei craniu.lui.
011ginea reakta fibrelor somalomotorii se ~fi.ii
în nucleul motor al n.trigemen (nucleus motoriu1s
n.trigemini) din punte. Originea aparenta se află
0
lateral de piramidele pW!ţii la unirea treimii superioare
cu cele două treimi inferioare ak acesteia. Fibrele
soma,orii furmeaza râdâi.:ina molurie (radix motoria.)
rare se află medial şi apoi inferior de rădăcina
 sensitivă. În cavi• a trip ·1inală riîJifoina motorie se antelior şi medial pătrunzând în peretele lateral al
găseşte inferiur .trig• .,inal, cu ·.. re nu stabileşte sinusului cavernos (pentm raporturile din interiomll
decâ.t raportur -, ·:cinăt:-·:~/~. acestuia. vezi n.oculomotor).
Ast: ")t Int :.,:cr·:.chiul cerebral N.oftalmic de următoarele ramuri:
şi gang li om ..• "ll ,,; iaJ 1,;,_-1:~. două .riLiăcwi au raporturi ramura penin, cortul cerebelului (rnmus
asemănăto,, -\: Ek :·?mt J'.n-, ··::Htc într~•o teacă cornună tentolii) care se desprinde la pătnmdcrea nervului în
formată d, ,. G , :ia fiecare este sinusul cavernos, se îndreaptă posterior, inervând
cuprinsă Îi :·-o pialâ In. fosa posterioară c01iul cerebelului, partea posterioară a corus,,i1
creiernlui, dura mater din fosa
anterioară a craniului„ sinusurik
pietros s'Uperior, transversal şi
drept;

r'
n. lacrimal (n.lacrimari.s)
se desprinde din n.oflatmic la
nivelul sinusului cavernos. [n
peretele lateral. al sinusului e! se
află intre nu.frontal şi tmhlear
sitnaţi supenor şi ramurn
superioară a n.ocufomotm
situată inferior. Apoi,. trece prin
fisura orbitală superioari( lateral
de inelul tendinos oomu11 şi
superior de oftalmid,,
Y, •!V Of!/2/a[mcvs pătrunzând în orbită, unde se
V,2 :ff mcvullctl'/S
aşează pe peretele ei lateral. La
11,a ;;V, ma,-,c,'iJ,.;,/aNs
acest nivel se găseşte superior
drept extern, între aces'.si. ş,
vasele lacrimale. N .lacrima! se
distribuie glandei lacrimale şi
conjunctivei ploapei superioare.
El trimite ramura comunicantd/
Fig.64 - L"fERVAŢIA. SENZlTJN A. A FH'fH (r:;chemi11 - dupif GUAt"1T) cu n.zigomatic (ramus
communicans cu.11JI
n.zygomatic.o). Pc această cale
a haz.ei crani :;le ra<l.i>;j i l se găsesc medial fibrele parasimpatice pregang!ionare venite pe cale~.
de nu.facial ,: ,b, .• .. 1,ea:- r Lateral de sinusul n.zigmnatic de la gg.pterigopalru:in inervează gbm1da
pietros info d pu11cte şi de lacrimală'.;
aa.cerebeloasc snp~rioară. îc marginea n.fi-onta! (n.frontalis) este ramura mijlocie de
superioară a s~-- .nn . '.\ cîaJ şJ -icstibu1ocohicar sunt trifurcaţie a n.ofta!mic. La origine, se află în peretele
sit,iaţi lateral de r. .;l)(luc;cms, fiind încrucişat superior lateral al sinusului cavernos fiind situat inferior de
de sinusul pietre : sup,:r'oc F., w·~st nivel ele Htrăbat n.trohlear şi superior de 11.lacrimaL N.frontal trocc prin
dura rnater şi pă:ii"',.c"•:.ad X1.·' ,.,:.f.rvil:at(•.,a •i:rigeminală; Ia unele fisura orbitală superioară, lateral de indu! tendinos
mamifere orifici·<'' lăsat prin dura mater poate fi comun şi de 11.trohlear, fiind aşezat medial de
osificat, reprezem · ,d vec-c i,ziul lnculu: iniţial de ieşire n.lacrimal. în continuare se î.ndreaptă spre adi1:ns,
al nervului din c; xllui p:.1mord.iai 1 fapt care vine în orbitae, în raport cu peretele superior al orbitei, între
sprijinul ipotezei originii extra,.:raniene a ganglionului acesta şi m.ridicător al ploapei superioare. N.frontal dă
trigcminal. următoarele ramuri: n.supraorbital (n.suprn.orbitalis)
N.trigem0• • are tr-,;; ramm,,. oftalmic, maxilar care iese prin gaura surpaorbitală, înpraţindu-se întJ· •0
0

şi mandibula.r. ramura" laterala' (ramus laternl.is) pentm pleoapa

N.Oltr \.Lf.1U:C (ri.opbtdnr·_;~us) este un nerv superioară şi o ramura" mediala" (ramus medi.alis}
senzitiv fiind cc~u mai subţire şi cca mai mediala pentru pielea frunţii; n.supratrohlear
ramură a tLtr]gemen. La origine este cuprins într-•o (n.supratrochlearis) care iese prin orbită m1pero •medial
0

prokmgire a J„rei m>.ter, fiind situat latora! de de trnhleea m.obiic superior, striibate m "orbicular al
nn.oculomotc;;, ,wh.e111· ,i abduscens; se îndreaptă apoi ochiului şi m.frontal, inervând partea mediala a

!Ol
 ploapei superioare şi pirlea de fa rădăcina llasului.
n.nazociltar (n.nazociliaris} este ramura
medială de trifurcaţie a.11.oftalmic. El trece prm inelul
Fig. 65 • RAMURILE N .TJUGB'MEN ÎN FOSA INFltATEMPO!v\LA (dopa GRANT)
tendios comun, superior de rădăcina simpatică a
gg.ciliar, se aşează lateral de oftalmică şi de n.optic,
situându-se apoi între mm.drept superior şi oblic
superior.
Ramurile sale sunt: ramura comunicantă cu
ganglionul ciliar (ramus comm1micans cum ga..11g!ione
ciliari) care se indreapta: spre ganglionul ciliar (vezi
n.oculornotor); nn.cilia,1 lungi (nn.ciliares .longi) în
număr de 2-3 inervează sensitivi sclerotica, coroida,
iri;,ul şi comea; n. etmoidal posterior (11.ethmoidalis
posterior) care pătrunde prin gaura etmoidală
posterioară, inervând mucoasa sinusului sfenoidal şi a
celulelor etmoidale, precum şi duramater de la nivelul
lamei ciuruite; n.etmoidal anterior (n.ethmoidalis
anterior) piî'.rii.seşte orbita trecând prin gaura etmoidală
posterioară însoţit de artera omonirniîşi aşează sun dura
mater pe lama ciuruită. Apoi, părăseşte fosa anterioară
a craniului şi printr-o gaură etmoidală pătrunde în
cavitatea nazală unde se ramifică în următoarele
!02
ramuri nazale (rami nasales): ramuri nazale illteme
(rruni nasales interni} pentru mucoasa situată anterior
de regiunea olfactivă, ramuri nazale laterale (rami
,,V,,;,7a,r/lICVI S
,4-; c•/,d-//J/?i:l'oT·
o!la/lS
nasales !aterales) pentru mucoasa peretelui lateral al
cavitatii nazale, ramuri nazale mediale (rami nasafos
mediales), pentra mucoasa septală şi ramura nazald'
extemâ (ramus nasalis externus) peuttu lobulu!
nasului; n.in.ji-atroheal {n.infratrochlearis) oon1:inuii'
tnriectul n.nazociliar de trohleea m.oblic superior,
terminându-se prin ramuri palpebrale fr.;mi
pdpebrales) pentru pleoapa superioară.
N.MAX[LAR {n.maxillaris) inervează cutanat
et1ciul mijlociu al feţei, cuprins între comisurile
palpebral.a şi bucali{, mucoasa superioară a, cavităţii
bucale şi dinţii superiori. El este fo,mat din
prelungirile periferice ale neuronilor pseudounipolari
din gg.trigemi.nal. La mi.ginea sa din ganglioni se afiii
între n.oftalmi.c situat medial şi n.mam:!ibular situilit
lateral. Apoi, se îndreaptă anterior şi lateral spre gaura
rotundă, trecând lateral de sinusul cavernos, cui.nins Î!I
canalul fibros care prelungeşte cavitatea trigeminalii. Îmi
aceasta parte a sa este acoperit de lobul. temporal.
 trr:t.ci'. rpătrunde in, fosa craniana1uijfocie,având raporturi cu a::meningee;
_peretele ei nn;pfe.rigopal0tini (nn.pterygopafatini) .· se
infratemporal al aripii formează hi intrarea :în fosa pterigopafatină,
tem1inându'.'se în .ganglionul
omonim;
. 11.zigomatic
<0J'?('!>O: ;;,a .ra/1s me•c.,-v;iz
1
(n.zygomm;icus) se desprinde
Cooo·/2a ao,5"a//'.s 111Îet/C'/' :inferior cle gaura .rotundă .şi
aa.s c:ipala,l,·i;,v.s pătrunde în orbită prin fisura
Cg. p0 ZJ<,r'7'a:la//1,1v.?:J orbitală inferioară, lateral de
n.infraoFbitaL În continuare
intră in gaura
zigomaticoorbitataia dând
ramurile: ramura
zigomaticotemporahl (ramus
zygomaticotemporalis) care
t re c e p r .j n g a u r a
z:igomatiootemporaiă şi
ajunge în fosa temporală;
după ce strabate muşchiul şi
fascia temporală inervează
senzitiv partea anterioară a
66 - NERY!I PALATINI fosei temporale; ramura
zigomaticofacialc (ramus
zigomaticofacialis) care
mad a descoperirea nen.rului. perforează m.orbicular al ochiului incrvând pielea
N.maxib ţesutul adipos, lateral de core.spunzatoare osului zigomatic (po:rueţii obm:jilor}.
n.infraorbital
(n.infraorbitalis) continuă
n.maxiiar pătrunzând. în
orbită .împreună cu a.
infraorbitaLă (ramură a
a.maxîlare). Ambele
formaţiuni trec prin şanţul şu
canalul.infraorbital, înraport
strâns cu peretele superior al
sinusului maxilar.
N.infraorbital dă unnătoarele
ramuri: nn.alveolart superiori
(nn.alveolaris superiores)
care se desprind în
apropierea fisurii orbitale
inferi.oare şi pătrund prin
.orificiile. ,de pe tuberozitatea·
maxilarului ·în interiorul
osului.
Ei ·mervează.
.
., . dintii
.,
el
.·· . g· ăs1nr1;,i-~•P· ,,•.,,:;..,;,.,,,.,,•., ..,,., ..>,,,..
vv.,. ,.. _.. ,.,.,. ,i-,,,·~,r:•co·~;:;'
na. · "'d·J..,.
,.....vU1f, ·. . i gg,p ·. ··1a:
. ·.. tengopa t i •. ."
superiori prin: .ramuri alveolare• .'Supero"-posterioare
În orbită· se contfrm} ;.\U · tumnra sa terminală ~ · (ra.tni alveolares superiores posteriores} pentru molari,
n.in.fra(rs:1,fr:di Rrunn:âle n.rnaxilar sunt: . ramu ta alvealarăsupetowtnijlocie (r.alveolaris superior
rn.edius) pentru . premolari, şi . ramuri qlveolare
ramura mcntngee • medie - (rantus meningeus su.pero-anteriaare ·{rami alveolares superiores
~ ID('di•ns
•. _., "'_._.:_, f:'.1f';'\ Sf.". ,,.:1....-!-,:J:~
•s-lf.-.•-, ,~ ·"' ~c1 .. ·-'. :· . ,,...tn.-,Jrite de· pii'+runde·
,'lr:,,o.,y,,:;'nd;.;, ,v•--~.:i;a: . _uL. , r"'a
_-~ ·. anteriores) pentru .incisivi şi canini. Aceste ramuri
neL rnttstld~:, ·şi: irwrvca.tă dura m.aterdin formează la rădăcina dinţilor superiori plexul dentar

IOJ
 superior (plexus dentalis superior) din care se desprind n.canalului pterigoidian - rdddc;na facialului
ramurile deniare supe11oare (rami dentalcs superiorcs) - (n. canalis pteygoidei - raclix facialis -)(vezil1. racial);
pentru pulpa dentară şi. ramuri gjngivale superioare ramuri nazale postero-supero-laterale (rruni
(rami gingivales superiores) pentru mucoasa gingivală nasales posteriores superiores lateraies) care pătnmd în
corespunzătoare. Din n.infraorbital se mai desprind: cavitatea nazală prin gaura sfenopalatină împreună c1U
ramuri palpebrale inferioare (rnmi palpcbrales a.sfenopa!atină. Ele iaervează mucoasa celulelor
inferiores) pentru pleoapa inferioară, ramuri nazale etmoidale, a cometelor nazale superior şi mijlociu, iar
externe (rami nasales externi) pentm aripa nasului, prin n.nazopalatin (n.nasopalatinus) mucoasa septului
ramuri nazale interne (rami nasales interni) pr.ntrn na.za!. Acesta din urmă pătrunde în canal.ul incisiv şi
vestibulul nazal şi ramuri lahiale superioare (rami se distribuie mucoasei din sfertul anterior al pa!at1ilui
şi gingiei corespunzătoare
incisivilor superimi pe calea
acestor ramuri ajung araJ:
fibre visceroeferente
postganglionare la glandele
mucoase, cât şi fibre
simpatice la vasele sanguine:,
ramuri nazale
postero - laterale - {rami
nasales posteriores inferiorns
lateraks -) care se
distribuie mucoas,:i ş1
glandelor corespunzătoare
meaturilor nazale mijlociu,
inferior şi comet.ului nazal
inferior;
n,palatin mare
(n.palatinus major) stnî'bate
canalul palatin trecând prin
gaura palatină mare şi
inervează mucoasa bolţii
palatine. Din el se desprind
ramurile nazale
postero-supero-mediale(rn.m.i
nas.ales poste.riores supe111iore,:
mediales) care inerveaz:ii'.
mucoasa. septului nr.za!,
Fig,68 • TERITORIUL N.TRJOEM!lN (d11pa ORAN1) snpenor de teritoriu[:
n.nazopalatin;
nn.palatini mici
!ahiales superiores) pentru buza superioara. (nn .. palatini minores} pătrund în cavitatea bucală prin
GANGLIONUL P'fERIGOPALATIN găurile palatine mici, inervând mucoasa vălului palatin
(ganglion pterygopaltinum) este un ganglion iar prin fibre visceroeferentebranhiomotoriimm .ovulei
parasimpatic care se află pe faţa medială a n.maxilar, şi ridicător al vălului palatin;
aparţinând funcţional n.facial. ramura.fi.iringianct(ra.mus pharyng,;us) pentm
El este situat în partea mediala a fosei mucoasa tubei auditive şi a sinusului sfemxidal.
pterigopalatine, anterior de orificiul canalului N.MANDIBULAR (n.mandibularis) este un.
pterigoidian, în care poate pătnmde prin extremitatea !!CfV mixt, fiind ramura ceaJ.nai lateralii'. a n.trig~1r1ent
lui posterioară. Anterior vine în raport cu a.ma1'ilară Fibrele sale senzitive sunt formate din prelugirile
iar medial cu a.sfonopalatină. Acestui gangli.on i se periferice ale neuronilor din gg.trigemina!, pe când
descriu următoarele ram.uri: cele motorii reprezintă axonii neuronilor din nudeul
ramuri orbitale (rami orbitalis) care pătrund în. motor al n.trigement. N,inandibulara se gaseşre î.n
orbită prin fisura orbitală superioară, inervând mucoa.sa compatimentul lateral a cavităţii trigeminale,
celulelor etmoidale; corespunzând inferior suturii sfonopiefroase şi aripii

104
 gingia corespunzătoare primu.lui m<:!lat.:
.;; ":cc;. aivei i;;tr;;; dura meter şi os ţrecţ · ~--~·-1D.iurici,iotemporal. (n,âuriculotemporalis) se
n,p·.:· ,,.,->>, · ···'·r:;_._;ţ\,ii'fdfr-:/d~~r' fiind· ·âcC'eSOrie.-(ramură din desprinde de pe faţa posterioară a mandibular, prin
a.n : dtat,1,i1v0,111lă, unde se dolia'. rădăcini între care se.. află a.meningee medie,
gă.9<::ţ:CC I •:tre >.,(j; :il!'.•SC'l! p!crigoidienl. Imediat după După. unirea celor două rădăcini, nervul se îndreaptă

Fig. 69 • GANGLIONUL OTIC (dupa GRANT)

ieşirea din gaura ovală se împarte în um1atoarele posterior, înconjură colul mandibulei flind aşezat
ram-uri: superior de· vasele maxilare. Apoi,. trece prin colul
ramura meningee a n.mandlbular (ramus mandibulei situat lateral şi lig.sfenomandibufar situat
meningeus .n .mandibularis) care pătrunde în craniu prin medial, ajungând în reginnea parotedeomaseterină.
gaura spine •, :ii'., iner •ilnd dura m,,uir din fosa craniană De la acest nivel urcă anterior de meatul
medic; acustic extern şi posterior de vasele temporale
!1:f'." .,, msset,;ricus) . este•... situat superficiale, trecând. prin regiunea temporală până în
SUP<lIQ.~!!!t• '.,. ,i ( cmpk '. •;;vidian :iater3,Işi p~trnride prin apropierea arcadei zigomatice. N,auriculotempora! dă
incizura m,,.•dit.,oiei imµreunii cu vasele masefoi-lne:·I;;t următoarele ramuri: n. meatului acustic extern
se:.g/!,sţ,ş!i) •on,fo11d· de··,c;, iifiiti!irpe-câre'îI~Înerveatii; (n.meatus acusticii externi) care inerveaz:ă meatul
!JJ. " • • ·rab/ ,ifuiî#fiirehlpciralesprofundi) acustic ex1:em şi timpanu! prin ramura membranei
în număr 11e tr"' (anL,;Îor,
"m,jl9"9\!!Şi posterior), se timpanului (r.membranaetympani); ramuri parotidiane
desprind îr! ·imediata apropiere a: (rami parotidei) pentru glanda parotidă; ramuri
nn.maootc m ş trec pâii!re mm.pforiijoîdîeni comunicante cu n.facial (rami communicantes cum
şi faţa infraternpora!ă a ripii mrui. i
sfenoidu!ui, n.faciali) situate în grosimea glandei parotide;
inervând m.re,:r:,.,mu nn.auricu/ari anteriori (nn.auriculares anteriores)
npteri;,md1a1, iater,1t ( pterygoideuslateralis) pentru partea anterioară a pavilionului urechii; ramuri
situat,jnl.re_ . . 1e,\~'cto\7f" ;;~ic ,l,, ale m. pterigoidian temporale supe,:fieiale (rami temporales superficiales)
liiforal, se di;m:lbuie ii:::.eiiiiâ:~·- -- -- pentru. tegumentele regiunii temporale; acestea din
. fiptc oidl.i1Î1ci01l(n ierygoideusmedialis) urmă se anastomozează ·cu ramurile curespunzătoare
pentru muşi; ,;ij(ciîifo:iilm;' i
din nu.facial, frontal şi occipitnl mare;
n.bi> 1 (;_L,,,,.caii1
,, >;e pdntre f~icolelc
1 n.lingual (n.lingualis) se indreap.tă iniţial
m .pterigoidi~ iatera!, având trăleci descende~t lntie inferior între cei doi muşchi · pterigoidieni,
proc:coronid şi tuberozitatea maxilara, pentru a i1unge antero-medial de n.a:Iveolar inferior şi. apoi între
lateral de m.b,1i,cim,,,,r La 11i,/}JT niver este însotît de m.ptegoidian şi medial şi ramura mandibulei. În
a bu.;_li( El ir,.;rve,d pielea, tnucoasa obrajilor. şi continuare are traiect orizontal intre mm.lingual

1()5
 inferior şi genioglos acoperit de mucoasa planşeului
bucal şi de glanda submandibularii'..
în această porţiune n.lingual se află superior de
n.hipoglos. El este încrucişat de canalul glandei
Pig.70 · TERITORIUL NERVULUI TRIGEMEN (dup• GRANT)
submandibulare care se situează superior. În traiectul
său dă următoarele ramuri: ramuri pentn, isthmus
faucium (rnmi isthn1i faucium) care inervcază mucoasa
vălului palatin, amigdala palatină şi partea posterioară
a planşeului bucal; ramuri comunicante cu n.hipoglos
(rami commwriicantes cum n.hyoglosso) desprinse
lateral de m.hioglos; ramură comunicanta' cu coarda
timpanului (ramus communicans cum cborda tympani);
n.sublingual (n.subhngualis} care se desprind de la
nivelul încrucişării n.lingual cu canalul glandei
submandibula.re, posterior de glanda sub!i.ngualil:. El se
distribuie glandei sublinguale, iar prin ramuri linguale
(m.mi lingua!es) mucosei feţei inferioare şi a cel.or
două treimi anterioare ale dorsu!ui limbii.
n.alveo/ar inferior (n.alveolaris inferior) se
106
găseşte mai întâi între cei doimuşchi teri~oidieni, apoi
mtre·în.ptengoiâian medial şI ranmra
man.dibulei. L~.
nrigine se află poste1ior şi literar de nlînguâI, fiind
'incrucişat de coarda timpanufo! şi a.mâxilaiiCLa
nivdul rnmurii mandibulei intra in raport cu
aa.meningce niedie şi miea. Însoţit de artera omorli!!il'i
pătrunde prin gaură maridibulefîncâna!til mă1idiliufar,
tÎnde 8e .râmificif forinfilid JJ lexul deniâî: inferior
(ple xu.s dentaiis inferior) din care se despj1nd f;airnlri
dentare inferigare(rami ';I;"r;tăfes.~1ferioies) periiiu
dinfi[Tnfc1Tori ·. şi . ramuri gingivale inferioare (rnmi
gingivalis inferiores) pentru gingie. Diri porţium:a
n.alveolar inferior situată în canalul mimdibnla.r se ni.\i,i
dcs1,rinde rt.mental (n.mentalis), care iesedhi!"găîirn
mentală împreuna cu vasele mentale pentTU a 1iic,;:va
prin ramuri mentale(rami mcntales) pieleâb~;bTer şi
prin ramuri labiale inferioare (rarni !abialis inferiores)
mucoasa şi pielea. buzei i11ferioare. Înainrea patmndţrii
în canalul mandibular din n.alveolar interior pleacă
 11.milohioidiar , ,'·,h•·~ide•:"\ pentru muşchiul n.pentru tensornl timpanului (n.tensoris
omoiliiri"şi pe, · : . " for al m.digastrii:. tympani);
ramura comunicante(
cu ramura meningee
n.mandtbular (ramus
cummunicans cum ramo
meningeo • n.mandibuiaris);
ramura comu11ica111cr
cu coarda timpanillui (rnmus
comunicans cum chorda
tympani) prin care alung
fibre pentru m.ridicator al
vălului palatin.
GANGLIONUL
SUBMANDIBULAR
(ganglion submandibulare,)
este un ganglion cru-e din
punct de vedere morfologic
este ataşat 11.mandil.miar, dar
din punct <k vedere
funcţional căii parasimpatice
a n.facial. El se găseşte
IY.aboVcens superior şi medial de glanda
o;,.r
submandibulară, inferior de
n.lingnal. Uneori„ poate fi
Fig. 71 · TERITOREli'. NERVILOR OCULOMOTO~ TROCHLEAR Ş! AllDUCENS
fragmentat în grupe
{schema) gangliooore diseminate pe
traiectul n.lingual. Rann:iriie
sale sunt:
GANGLIONUL OPTIC (ganglion oricum) ramura simpatica' pentru ganglionul
esle un ganglion parasimpatic, ataşat morfologic submandibular {ramus sympathicus ad ganglion
n.m11ndib11I.ar, pe al cărui traiect se găseşle, dar submandibulare) cu originea în plexul simpatic din
aparţine funcţional n.glosoaringian. juru.l a.faciale. De la gg.submandilmlar ea ajunge în
El este situat i!1 '':,~a i;:,fr2tr"mpomlă, inferior glanda submandibulară;
de gaura ovală, venim· b. rapoH medial cu tuba ramuri comunicante cu n. lingual (1rmni
auditivă şi cu ro.tensor viiklui palatin, lateral cu communicantes cum n.lingualis) apa,rţin c,°tlii
n.mandibular~ posterior cu .\.J:neJ1irngee 1nedie, anterior para.simpatice a n.facial. Fibrele proganglionare ale
cu m.pterigoidian medial ,ar inferior cu coarda acestei căi au originea în nucleul saiivator superior„ şi
timpanului. merg prin coarda timpanului iar apoi prin n.!ingua!. De
Ganglionului otic i se descriu următoarele la n.ligual pleacă ramurile comunicante cu ganglimm!
ramuri: submandibular, care fac sinapsă în interiorul acest!lia
n.pietros.mic (n.petrm~.ts minor) aparţine cu neuronii postganglionari. Fibrele postgangliollllre
componentei parasimpatice a n.glosofaringian. ajung la glandele submandibulară'., sublingualii şi
Neuronul său prcgan.glicm~r se găseşte în m1cieul linguale pe calea ramurilor glandulare (rn,mi
salivator inferior. Fibrele p0 ngangliooare merg pe calea glandulares).
n.timpllnic şi n.pitros mic, ffcând sinapsa în gg.otic cu
neuronii post ganglionari. Fibrele post ganglionare NERVUL ABDUCENS
părăsesc ganglionul prin ramura comunicantă cu (nervus a.bducens)
11.auriculotemporal (ramus communicans CUIU
n.auriculotemporaiis a,iungfond în n.auriculotemporal, N.abducem: are originea reala" în nucleul
iar cu acesta în glandele parotidă şi labiale, a căror n.abducens (nucleus 11.abducentis) prin tegmentul
inervaţie secretorie o asigură; pontin. Originea aparenta"se află pe faţa antero-lateral
n.pentru tensorul vaîului palatin (n.tensoris a tmnchiului cerebral, la limita dintre bulb şi punte ln
veli palatini); dreptul piramidelor bulbare.

107
 tnuichiul QCrebral pătrunde in sa1ivatorius superior) şi in nucleul. lacârn11J
spaţiu:, (pentru rapm1uri vezi (neomologat ele N.I,) din punte. Originea. apareru1tiî'. se
n.oculc, tn-r1 F! se găseşte lateral de a.bazil.arâ, află în ş._qnţul bulbopoutin, medial de nn.i11tern.1ed:iar şi
încmcr. inferioarâ, având lateral vestibu!ocochiear.
nn.faciaJ şi vestibuîocohlear. [mpreun;ţ. cu În cra.n1u:; nu.facial., intermediar ş1
nn.oculoz trohlear trece pe faţa posterioar.ă'. a vestibulocohlear sunt înveliţi într~o teac-iî amkmoidiam'î'
stâncii ter .- fiind aşezata în contact cu aceasta comună, în interiorul căreia pia rrwter formează d,te o
la nivelul \e•••"w"'-'.n'·"· carotic şi al celulelor 1nastoidiene teaca propie fiecâmia. Tecile piale sunt legate 'intre ek
de la nivelul vâx:fol.ui stâncii. Aceasta explica' pe de-o prin ţesut wiliunctiv lax. N.fucia1 urcă pe occipita1 şi
paste paralizia nervului în ostomastoidite în cadrul pe faţa posterioară a &tâncii temporalului, acoperit
sindromului Grade:nigo (otita medie purulentă, cefalee, pmt:tc, cerebel şi pedunctul cerbelos mijlociu, intri:.
strabism intem), iar pe d,~ altă parte lezarea lui în n.trigen1en situat medial şi nu.glosofaringian., vag şi
fracturii.e vârfului stâncii. În continuare et pătrunde în .accesor sit1J.aţi lateral. Datorim raporturilor sîcrânsr.;:

Fig. 72 · TRAIECTUL N.FACIAf. ÎN STÂNGA TEMl-'ORALUUJI (dup:, GRAI'11)

sinusul cavernos Ia nivelul marginii superioare a
dorsum-Iui seilae.N.abduncens se afhi'. în cavitatea
sinusului, venind in rapmt Gu a.carotida internă
împreuna cm ca.re este legat prin tracturi fibroase de
peretele lateral al sinusu.lui. Apoi, ei trece pri."1 fisura
orbitală superioară medial de m,d-rept lateral, pe ca îl.
iaervează. Paralizia n.abducens se manifest.a: prin
diplopie laterală omonimă şi strabism intern.
NERVUL FACIAL
(nerws facialis)
N.racial este un r1erv mixt; având or1gmea
reald' a fibrelor branhiomotorii in nucleul nervului
facial (nucleus n.facialis) din punte, iar a fibrelor
visceromoto1.ii în nucleul saUvator superior (nucleus
dintre ,u.",eşti nervi., leziunile n.facia.h se aso1:::iaz,I
deseori cua le acestora în meningitele bazilare, tumon1
şi fracturi ale buzei craniului. N.facial pă1înu1de
pom! acustic i.ntem, în metul acustic intem hnpr{;Ut1it
cu aJabirfotică, n:nnură d-in a.vertebrală şi cu cele donai
vene satelite. La nivelul porului acustic intern n.faci:at
este situat anterior de u.vestibnlocohlear, intre cei doi
nervi găsindu-se n.intennediar. Teaca arahnoidfană
separă pe cei trei nervi de pereţii meatuliRi acustic
intern, duramater aderând la periost, ceea ce ex1Pfa::ă
otoreea (scurgerea lichidului cernbrospiuai p,rin ureiche)
in fracturile stâncii. Prin intermediul peretelui mertrufoi
acustic intern, n.facial vine în raport cu cautdul carotic.
Fundul meatului acustic intern (fundus meatus acustici
intem) este împărţită în două creste, una transversală
şi alta verticală în partru C<Wa..'1e şi anume: aria

108
 nfir,;:frri fare\1.·ii.:fo.dJ.Hs) ,\!iti.rntă rwi:ero·~superior pentru canalulserrticircular lateral. corespund peretelui medial
11;1,.fhe:it1,l fi ,.,-.w,,,,..,,. •,·.,-.;,,_,.,. n;?L· ,•<•<thularct superioară al urechii med.ii pe ca.te determină proeminenJa.
(ar:1:*1. ,:rcstibtifari'.?. suţ;,;;dor), aria vestibulara"tnferioara':' canahtlui facialului (proeminentia canaJis fucfaHs:).
in.frjz;<,.1.) ·rtewhT .ramurile Raportul cu urecll.ea medie explică afectarea nervului
,fi arh,' (;(;;;;l1.!-;,HJ' (1uea. cohleae) în otitele medii supurate. Această parte a n~facial este

.4a. el !Vn, te/l?j'"rales ,:

uu,oer,?c✓a:les ;

/./ ,::..?i.'.J iYL~,.~,...;;ir-r.~r

'·''o/'.'.
H. or,6/c-u/1:V'/s
CHttd/
,,.,/<.",,,.;fi"';~..

pentnx t,/YJCtu! .t7:;ir1ai fomiainos (tractus spînalis cel mai frecvent lezată în fracturile perpendiculare pe
axul stâncii. Al doilea. cot al n.facial C!'.)fespurulle
i.n stih:h:a tei.nporalului ti.faciai ocupă canal.ul superior lui aditus ad antrum, de care este separat
t', • 1 "/ • (
Jacrcuuu,1.1 ,.. f .• .. ) • ,J
.cruw.11s; ·"',cuiir.s avznu ca fi,~ aceasta trei
• •
pri1.1tr-o lamă de ţesut ·osos compact. Raportul esl:e
~ ·-,·11' 1 ,, ·•· ...;. r ...,
pa, I·L .. .,rr. 1a partţ; .;:;,. aces,...1 ca11a,, . x.im,,.n.,,a ort 1cm 111
"..,.: ,~ ...;; <'"" · ......, .... 'fi · l'd• important de cunoscut din cauza pericolului lezării
cadranul. antero superior al fondului meatului acustic n.facial în trepanaţia antrului, mastoidia.11: m cazul în
• . . • t ,., 1 u • ••
care unghiul dintre cele două părţi este mai proeminent
..li)
mtern._ iJ[ 6Bt-:;:; on.z:cmta!a-, perpenw.cm„ ara. pe axa stanc11,
. .._, s-11pJnor
srtw:rw . 1a.vn1nt.
i.. • . E~ ţiat©. pa.)1it '· m w.eptu ..t- ul "
în antrn.
hiati.r::rJ.ni. ,-;;ana!uhd fa.ciahtlui, im.de ·face un prim cot lTitima parte a canalului faciahtlui este
numlt genunchiul canalului facialului (geniculum verticală şi ţine până la gaura ~'tilomastoi1diană prin
camlis :f.ac):1:1Jis).J{ fa,,ci~.l rnrrncază ,i.eest cot al canalului care n.facial iese din stfulcă. Prin această ga.u.ră
formând mei gemmchiul n.faaial (geniculum pătrunde în canal a stilomastoidiană ramură din
n.,.actM.S :L
1
~ ~}f
.c. ·.-.-;Ti ·), -·,Je a c,,,;,e! r«I,"t ru11,eno,,.,_
;:;.'•. ,,,,,, .. "';r,-~-~J .Ci;''
se 1u..1.a
<"!
gangaonuI
.I- 'I ,'f,•
a.auriculară posterioară, ca.re însoţeşte ultima partea, a
geniculat {gauglfon gen.icu.li). nervu1ui. în a.cest segment n.facial este în. raport cu
A doua parte a n.facial din interiorul stâncii proc.m:astoid., fiind situat posterior de meatul acustic
însoţită de o ramura din a.meningee medie care extern.
pătrunde prin hfati:mul facialului se află inferior de La ieşirea din craruu n.fa.ci.al se găseşte; în.

109
 spaţiu al preganglionare pentru glandele lacrimr~!ă, jpafatine,
m.digas nazale şi fmingiene, fibre moto1ii pentru mm,vâlulit.!i
îndrept~' ' palatin şi fi.bre visceroaferente generate de la parrtea
paroti.d posterioară a peretelui superior al cavităţii nazale şi ai
glandei .:::avitâţii bucale (vezi gg,pterigopalatiu). Secroţj,iii
posterio",•iţ:, ,,,w•,.•,.ues, normală a glandelor lacrimală şi nazale este dedanşa.ti:i
eAiemi sale de stimulii plecaţi de Ia cornee, conjunctivă, muco:asa
rennirie · separată de căilor respiratorii superioare, În cazuri pa:toiogic:e de
peretek: pamtideomaseterine facrimaţie abundentă deda.i1şată de stimularea
printr-1.ic,,. ,.. ,,1,""''"·''--"''"' Din această nociceptivă a corneei sau conjunctivei (sindromul
cauză e:-.rtirparea unei tumori parotidiene este dificHă, lacrimilor a crocodil) se procedează la rezecţia
asociindu-se de regulă cu lezarea nervului. n,pietros mare.
F~inuri!e n.faciaI pot fi îinp-arţite topografic în. N.SCARITEI (n.stapedius) conţine fibre
rnmur' "'•"'·'·, ,•.r.. c., desprind din nerv în eforcnte branhiomotorii pentru m.scăriţei.
interi 'cJ cu ramuri N.A!JRICULAR POSTERIOR (n.auricularfo
extrap. ;'!l-ccsta a .1eş;t posterior) se desprinde in apropiţ;rea ga11.1rii
din s't stilomastoidiene. El trecr.:J anterior de proc.m,t.stokilfain
(n.petrosus major) se şi de pântecele posterior al m.digastric, şi apoi U't!'r,ă
despr ,1~,,.,,_.,,,,~"-.n,,, sr.~ îndr;;;aptă anterior, intre proc.rnastoidian şi ureche. În acest trnfoct estre
1ese r pe faţa ,mterioarii'. însoţit d.e vasele auriculare posterioare şi este ftituat
Ettrn1;;;, La vertebratele inferior de ramura auriculară a, n.vag. rn inerveazii
,~prezintă focul de ieşire mm.auriculari şi m,occipital prin r.occipttcdct
din gg,g4miculat fiind (r,occipitaîis), ru:rn.stomozându~se cu nn,auricuiar lTT:1ei1i'.\
astfe' mare se desprind ;d cu ramura auriculară din 11. ,·ag.
R.DIGASTIUCA (r.digastricus) conţine fibre
visceroeferente brn11hi01notori1:
pentru pântecele posterioir aI
IYll/lCH' m,digas:tric ş1 pe:ntrn
Gg, g.-::maul/ m,sti!ohioidian pe care î!)
' inervează prin r.stilohioidianct
{r. styiohyoideus).
R •. C01\1U:JNICANT/11c
CU N.GLOSOF},,JRINGIAN
(r,communicans ;,;ann
11,glossopharyngeo) fonnează'.
ansa descrisa de HaHer lat{~i:raR
,,1(
de vjugulară intern
încrncişeaz.1 anterior n.vag ŞI se
termină în gg.inforior aE
n.gloso:furingian. E/:l. este n
ramură i11c-011stanta: şi variahilit,
ansa sa putând trece il.lneori p:nin
pântecele posterior aJ::
m.digastric,
R.LINGUALĂ
Fig. 74 - GA.NGUONUL GBN[CULAT (dllJ!'a: ORANT) (r.lingualis) de semenea
inconstanta'.. se desprinde din
r. stilohio-idiană.
merg Ia. gg,trigeminal. N.fa.cial se termină ramificându-se în modluri
hi apl'opii©re~ găurii ruptîe a.pietros ni.are se diferite, uneori bifuncându-se întrwo r.imură s:nperioad{
uneşte cu n.pietros profund, ramură a plexului carotic şi alta inferioară,
alteori prin trei ramuri (superiolllră,
intern şi formează n.canalulut pterigoidian (n.canalis mijlocie şi inferioară)
sau formând plexul parotidian
pterye,:,,idd). care i:i;junge fa gg.pterigopalatin. Arest (piexus parotideus) în jurul v.jugulare externe. Din
nerv con:ţinc fibre parasirnpatice viscemeferente acest plex pleacă urm.ătoarele ranrnri:

ilO
 -n '&M'"''JlflPl"
li.~ .li; IDi;.l!.
,..;•,:,·a·R -"'DOD ;. ,,. '""1·• .(
_;, ~.rru:i-n• tempora..ws
111.w,.;,:;, , -..../1u.,.1.,
care se distribuie :m.n:..pieloşi din etajul superior al
feţei;
rbn:vn~1;- s{y'1'ci.7,'•'si;:.:...-~-•····--····---·-
lc1i:l~vm
.,.,r, Q".u?1c>ular1:, .tup, ---...
N. '1<'-'f'lt>Vla,~·y.;,r flCSi;~
Jll!',,1i'i,t> .c,:n,;,i::>.1;/ab:'.
·0_
.
CI
. .?l~W~~ ~
H;:. 15" 'rERITOJ.UlJL NERVUUJI FA.CI.AL scliem1t (dupa ORAf..'T)
RAMURI ZIGOivlATfC:E (Fami zygomatici)
cu traiect orizontal, în ~y)gt cu- prrJungirea anterioară­
a glandei parotide; ele încrucişează originea. canalului
par-0tidian, apoi trec superkn· dt1 a,ceasm pe fata laterală
.a m.maseter .şi inervează :mmn,picloşi din etajul mijlociu
al fot.ei;
RAMURI BUCALE (nani buecales) pentru
mm.orb.icu.lat· al gurii. buccinator şi nazal;
R.MARGUiALĂ A MANDIBULEI
(r.ma:rginalis mandibulae') pentru muşchii bărbiei şi ai
buzei inferioare;
R.COLLI (r.colli) pentru m.platysma;
Toate ramurile: d1;~tin~re ·muşchilor mimicii
conţin fibre visccroefereute branhlomotorii. DatQrit.ă
acestui teritoriu de destri.buţîe, leziw1ile· n..fucial
produse inferior de gaura. stikm.1.astoidian.ă (aplicaţii de
forceps, infla.in.aţii sau tumori parotidiene) se asociază
~-1- )
eu p_aralfaia muşchilor mimicii (reliefuri.le feţei şi al
frunţii se şterg de partea bolnavă, sprânceana de partea
lezată este coborâtă), lagoftalmie sau ''ochi de iepure"
#m, m1mh1i.
.
A•a,ysm<if.
11. .f,')l/o/2yo1b'e-u.r
· h. di9a:shcv.s
· (v~nh-r;acs,,:_J
(fanta palpebrală este deschisă
chiar şi în timpull
somunului, deoarece m.orbicular a! ochiului nu se mar.
contractă; -aceasta duce cu timpul la oonjunctivită şi fa
ulceraţi-i ale corneei)~ devierea comisuri:i bucale de
partea sănătoasă. Prinparaliziam.buccinator alimerntde
se adună în vestibulul bucal de unde cad m afură,
·bolnavu.I nu. poat-e fluiera ci suflă, pron:uuţă grew
consoanele labiale, Secreţia. lacrimală se adooă În
qhiut intern al ochiului scurgându-se de awi pe
obraji (epiphora). deoarece punctele lacrimale sum.
eversate în urma paraliziei m.orbicular ai ochiului.
Asimetria· facială se accen.tueaz.ă în cursul mişcărilor
feţei.
în nucleul facialului din puncte neuronii. sw1t
repmtizaţi·în patru. grupe: un grup extem pentm
muşchiifaciali şi platysm.a, două grupe mediale p.nttm.
mm.auricular şi al scăriţei şi un grup superior pentru
111
 m.orbicular al ochiului.
NERVUL INTERMEDIAR
(ne1vus intermedius)
N.intermediar este alăturat n.facial de cele mai
multe ori sub nwnele de perechea a VII-a bis datorită
traiectului comun al cel.or doi nervi cuprinşi între
ieşirea lor din nevrax şi ganglionul geniculat El
reprezintă componenta vegetativa pregang!ionară şi
senzorial•guslativăan.facial
Ganglionul geniculat (ganglion geniculi) este
situat la nivelul genuncriului facialului şi conţine
protoneuroni de tipul neuronilor psemlonipolari.
A. carcl/s com1nu1u'.s
,:;1./"cr,ttl/2yti110/'1'ea.·---~
/21. ./cnyl')g"CVG, r'ecc1rrea
Fig. 76 - RAPORTURlLE N .VAG LA
Prelungirile sale periforice culeg stimulii gustativi de
la cele două treimi anteiioare ale mucoasei linguale şi
ajung din n.lingual în intermediar prin n.coarda
timpanului. Prelungirile centrale fomieaza componenta
aferentă a n.intennediar, gg.geniculat reprezentând
astfel originea reală a acestor fibre. fu1L'l!llediarare
traiect comun cu facial până la nivelul trunchiului
cerebral. După unii autori, nervul şi timpanul ar
vehicula şi fibre aferente de la tegumentele meatului
acustic ex-tern şi de la pavilionu! urechii (concha.,
tragus, lobut, fosa na,vicu!arii'. şi rădăcina he!ixului).
Astfel, acest nerv ar conţine şi fibre sotatoaferente
112
generale, constatare bazata pe ohs,,rvaţia clinică după
care în zona zoster erupţiile apar aiât în c,ele două
treimi anterioare ale limbii cât şi această zonă.
Gg.geniculat este travci:sat de fibrele
parasimpatice venite de la nucleul l.acrimomuconaz:i~,
,care merg pe calea n.facial, intrând apoi in alcătuirea
11.pietros mare, cât şi de fibrele plecate de la nuclew
salivator superior care intră în strnctura corzii
timpanului. De remarcatîi,că că aceste ultime categorii
de fibre nu fac sinapsă în gg.genicutat.
În trunchittl cerebral fibrele n.intermediru: se
termină fie în partea superioară a nucleului trac:tn!ui
solitar (fibre gustative), fie în uudeii terminali ai
n.trigemen (probabil fibrele somatoaferente generale).
IEŞIREA DIN CRANIU (d•p• GRANT)
Coarda timpanului (chorda ty:mpa11i,) s~,
desprind la câţiva mm.inferiori de gaura
stilomastoidiana şi pătrunde în canalicul corzit
timpanului (cana!icitlus chordae tympani) ajunge cn
aJ;Ci!Sta pe peretele posterior al cavităţii timpani.cc.
Apoi, se, îndreaptă spre peretele anterior al ca.viiâţii,,
descriind o concavitate inforioar~ în această porţiune
fiind aşezată. pe timpan, între mânerul ciocanului situat
lateral şi ramura verticala a nicovalei situ~tă medial.
Coarda timpwului iese din craniul prin fisnrn.
pietrotimpaniciî. Ea încmcişează aa.meniugec medie şi
alveolară inferioară precum şi n,auriculotemporaîa,.
 după care se îndreaptă :mtero-inferior, se ·alătură
nJingual împreună cu i;;:are ajunge la ganglionul
sublingual şi submandibular. La acest nivel fibrele
pregangiionare cu originea in nucleul salivator superior
fac sinapsă cu neomni i postgangiionari, fibrele
postganglionare ajungând la glandele corespunzătoare.
Fig .77 ~ RAPORTURILE N .GLOSOIWUNGIAN (dup:r GRANT}
Excitarea corzii timpanului detennină secreţia acestor
gîande şi produce vasodilaJaţie în teritoriul lor.
Astfel, în structura sa de găsesc atât fibre
parasimpatice visceroeferente preganglfonare cât şi
fibre visceroafe.rente speciale pentru cele două treimi
anterioare al mucoasei dorsufoi limbii. Traiectul şi
distribuţia sa explică apariţia otalgiifor în 1.eziuui ale
dorsuiui limbii (ulceraţii, cancer).
NERVUL GLOSOFARINGIAN
(nervus gfossopharyngeus)
N .glosofaringian are originea reala~· a. fibrelor
branbiomotorii- în treimea superioară a nucleului
ambiguu (nucleus ambiguus), acelor parasimpatice -
visceroefere:nt·e pregangliouare - 'în nucleul salivator
ir.ferior (nudeus salivatorius inferior), situat ca şi
H3
precedentul în bulb, iar a celor senzitive - somato ~ şi
viceroaferei1te generale şi speciale - în gg,superior şi
inferior de pe traiectul nervului. Originea aparem'c/ se,
află în şanţul lateral posterior între .nn.fad.al şi
vestibulocohlear situat sup(,~rior şi n.nig situat inferior,
În tm.iectui intracranian se află în spaţiu!
sub~mhnoidian, învelit într-o teacă pialla proprie,,
situată anterior mt vag şi accesor; n.accesor ttrece
ulterior lateral de ceilalt:i doi. Cei trei nervi s:.e găsesc
pe tuberculu! occipital înveliţi într-o teac:ri
arahnoidiană, acopenţ1 de floccuJus. Traiectu]
intracranian a 11.glosofaringfan explică afect.area sa şi
a nervilor care-l însoţesc în :meningite~ fracturi şi
tumori ale bazei craniului. Ei ies din craniu pril'l gaura
jugulară, n„glosofaringian fiind situat în partea tii
antero-medială, lateral de sinusul pietros inferior şi
medial de a.m-eningee.din a.faringiană ascendentă.
La ieşirea din craniu o.glosofaringian se află
în spaţiul delimitat anterior de muşchii care se inseră
pe proc.stiloid, posterior de lama. prevertebraiiă a
fasciei cervicale. medial de faringe, iar lateral! d.e
ri.1.sternocleidomastoidian.
Între n.glosofaringian şi la.ma prevertebral.ă se
 află m1.vag şi acccsor, care apoi se îndreaptă oblic spre
lateral. Iniţial, n.glosofaringian se afla poaterior de
a.carotidă internă, apoi lateral de ea şi medial de
o.vag. Gg.simpatic cervical superior se găseşte pe faţa.
posterioară a a.carotide interne, media.! de nerv.
Inferior, 11.glosofaringian. se găseşte între cele două
artere carotide, venind în raport medial cu
m.constrictor superior al faringelui, pe care se află
a.palatină ascendentă. În continuare el îîncrncişeazâ
m.stilifaringian trece prin spaţiul dintre părţile
rnilohioidiană şi glosofaringiană ale m.constrictor
superior a! faringelui, după care se îndreaptă anterior
şi medial spre limbă. În această ultimă porţiune se
găseşte pwfund de m.stiloglos, între aceasta şi
inferioară a stâncii temporalului. Cei doi ganglioni
conţin neuroni pseudounipolari ale căror prelungiri
periferice culeg stimuli de la receptori, pe când cele
centrale ajung la nucleul tractu!ui so/ilar
(nucl.tr.solitarii) din bulb unde fac sinapsa cu
deuueuronii. La ganglionul superior sosesc fibrele
somatoaferente generale, pe când la cel inferior fibrele
visceroaferente generale şi speciale.
N.glosofaringian dă următoarele ramuri:
N.T!Ml'ANIC (n.tympanicus) se desprinde
din gg.inferior, îndreptându-se iniţial antero-lateral,
apoi devine vertical pătrunzând împreună cu
r.timpanicii din a.faringiana ascendentă în canalul
timpanic de pe faţa inferioară a stâncii. El ajunge în

A,.i'7le./,J„,hg-ca: meo'la..-
~ lcnsor ve.11,,'.oa.la:Jr."
IY. r'a:01ct.l/S
/f leea!or veC- i,a/a;!l.-,~'-i
ff. d<9a.s;>-1i."v& -·--'·• -
/20 co~ş/rdcv-;,/2,vvn
--"'-/.
9cs şo/.'· .,
$,C\f/05:1/c,ssu.f--'---flt-1
,-11,
M. slylol'/2a,:yageu.s_..--lf-jj:.---'\'

"',,..;;;a,,----;,,:__N. 6uccv0a/or
,?,-+~-2,~:_--,L..I'/. /2yog-lc.ss u o

Ar, iaryngcY,lS .
J?ecJurro;,.s--

Fig,78 - RAPORTURILE NERVULUI GLOSOFARD'-rGIAN - sch(~ma (-<lnpa GRANT)

m.oonstrictor superior al faringelui, ajungând astfol la
riidifoina limbii.
Ganglionu/ superior (ganglion superius) se afla
în partea intracraniană a nervului, la nivelul
proc.intrajngu!ar al temporalului.
Ganglionu/ inferior (ganglion inforius) se
gi"i.seşte inferior de precedeutu! în fosa de pe faţa
peretele medial al cavităţii timpanice, unde intri! în
alcătuirea. plexului ttmpanic (piexus tympanicus). Din
acest plex se desprind ramurile:
11.pitros mic (n,petrosus minor) iese din stâne0.
temporalului prin hiatusul canal.ului n.pietms mic,
merge prin. şanţul n.pietros mic de pe faţa arnterioarâ a
stâncii şi iese îm.preu.nă'. cu n. pietros mare prin gaura

l.14
 " ,,i .Ia gg.Qtic
_rupta" +;Hngan.:;·
. - • (veZI. n;tn:gemen;
-. ) · MMURI ·TONS-ILARE {rami tonsiH.ares)
- ,,y·,.tufoticoti111panict(nn.carot1cotympanfoi)se
distribuie n1uqoasei cavităţii timpanice :şi glomusului
ctiroti,_ :.
lîJmU,:-a· ' tubară (ramus tubari.us) pentru
mucoasa tubei aµditive. _· · ligQ:fo prin -fibre· vi:sceroaferente gt.}nerale;- sen~.ţiâl
Ramu:ra - comu:nican:tă'. _.cn .r:amura
a
comiunicanta n. vag (ranms" erimmunicim~ -cumi:amµs
aurfou:la:ri n. vagi) care ajunge la ~:supe1for al- n. vag,
RAMURA: SINUSULm- :CAR-OTIC (rnmus
sinus carotici} .care mervează' 'sinusul c~otic,
k'. 11,,, ;-,1'.s '\ t\
Hg.79- TERIT'0IUUL' N .GLOSOFARINGIAN-- schemir (iJuprt GRANT)
.reprezentând calea aferentă ·a reflexelor· bare~ şi
_chemoreceptoare. __ _. ·
RAMURI FARINGIENE {rami pharynge;:î)
formează împreună cu _ramurile. ··din: v.ag şi din
simpaticul -cervical- plexul faringian situat· pe laturile
faringelui. Prin aceste _ ramuri n.vag inervează
mm.palatofaringian, palatoglos, ridicător al vălului
palatin; tensor ahi-ălu1ui palatin1 constrictori superior ·
şi mijlociu ai faringelui priri. -fibre visce:roefe:rente
-branhio-motori4 mucoasa părţi.lor nazal~ şi oral~ ale_ .
faringelui· pnri · fibre visceroaforente generale şi
gla..'ldele ace.stor-. părţi prin- --,fibre visceroeferente
preganglionare. -Teritoriul -de· <fistribuţi<;: - al
n;glosofaringîa.n la niveluffaringe_h.d explică disfagia;
pe
_refularea lichidelor .nas~- v9cea nazonală şi .spasmeie
faringiene (faringism), datorită par,alizieî muşchilor pe -
care îi inervează,, precum şi- dispatlţia·sensibilit.ăţi-i în
partea superioară a ·faringelui cu .abolirea reflexului
faringian în.paralizii ale sale.
RAMURA M.STILO"E'ARINGlAN (r:amus
m.stylopharyngei);
115
ca.re. inervează mucoasa. di.titre· .cele -două· arcuri
palatine. -- , _ _ _ _
-RAMURI LUNGUALE (ramj liiJguaJes)' care_
inervea.ză'.- sensitiv treimea:. posterioara: ·a. _mucoasei
- papilele valate şi foliate .prin fibre visceroaferente
spe-ciafo ·şi parasimpatic glandefo linguale prin fibre .
vfscerooerefente .prcgangli<5ttare... Datorită a.cestei'
__ distribuţii an.glosofanngjan;,pataliziile~e:·sein-soţesc
cu dispariţii sensibtlităţii_generale şi a ce-lei gustative·
(aguezie). în special":- pentru, substanţele amare, în
treimea posterioare a limbii. - .
NERVUL VAG
· _(nervus vagus)
N. vag este un nerv •mixt, a;v§Iid cel mai
lung teritoriu de dimibuţi:e-parasimpatică. Originea
reala~·a fibrelor sale motorii SC găseşte' m· -Cele două
tteimi inferioare a1e:· n_ucleuluiambigu,u. · (nucleus
am.biguus)~ a- oelor parasimpatice în. nucleul dorsal
al vagului (nucleus dorsal.îs- n.vagit iar a celor
-sensitive în· cei doi ganglio>1if de ·p.e traiectul său.
Originea aparentâ'se,află Îll şanţul Iaterafposterior,
de
inferior de n,glosofaringian şi superior ·n.accesor.
în traiectul sau, n. vag iese din craniu, -traversează
gâtul, toracele şi ajuiige în: abdomen.
După emergenţa din trunchiul cerebral el
are traiect comun cui mi.gloşofaringian şi accesor
(vezi n.glosofarîngian) şi iese din craniu prin- gaura
jugulară: La trece.rea ptio aceasta el se: află lateral_
de n.glosofaringian. şi medial de n.accesor, de a
meningee postericd·şi- elev.jugulară i.ntemă.
La niverul. găurii · Jiţgula.re se· găse~1e
gangli.on_ul superior-(ganglion swperius-) far la- l _cm
inferior de acesta' ·gangliomtl inferior {ganglion
inferius). În -gg.inferior pătrunde ramura internă a
n.accesor. Acest ganglion· se află situat împreună cu
. n. vag în teaca carotică, fapt ·care reprezintă: un criteriu
_pentru·protej.areafoi în e:i...'tirpările ganglionului cervical
· simpatic superior. Ambii ganglioni ai 11.vag_ sunţ
·ganglioni sensitivi, prelugirile periferice ale neuronilor
lor -p~udonnipolan -culegând stimulii de ·fa receptori,
pe când cele centrale ajung ·în- trunchiuf ooiebral~ unde
fi.vreie- visceroafer.ente'' generale fac .sinapsă cu
. deuto11euronii -dîrtpa:rtea inferioară a nucleului tractului
solitar; · - fibrele - visceroafereute - specîale cu
deutoneuronii. din partea supe-ripară a acestuia,. iar cele.
srunâtoaferente _- generale - în -nucleii terminali - !J;i
n.trigemen. - ,_
. După.ieşirea. din craniuj 1tvag se _găse~e în
!lpaţiul dintre fatmg:~,- m.stemocleidoma,stoidian ~--
mm.sţilieni .(pentru raporturile -la acest ,nivel vezi.
m.glosofaringian şi hipoglos). La nivelul gâtului,
1. vag se gi'.seşte în tea.ca ca.roti.dă, intrând în alcătuirea.
nămmchiului vasculonervos al gâtului (vezi mterele
:arotide externă şi internă, şi vena jugulară internă),
iind încrucişat posterior de a.tiroidiană inferioară, iar
LITterior de no.cardiaci din simpaticul cervical.
tcarotidiî internă separă a. carotidă externă de o.vag.
11/, vaqy,:;
-;7ex/:...1r
('or
Fig.80 ~ TERITORIUL N.VAG - schema: (dupa GRUNT)
:x:sta coboară i'n continuare anterior de m.scale11
terier şi medial de n.frenic.
La trecerea prin ape.rtura toracică superioară,
vag drept încrucişează lateral a.carotidă comun.ii,
:ce între vasele subclaviculare, fiind încmcişat
,sterior de v .vertebrală. Anterior de a.snbclavie din
rv se desprinde n.recurent drept, care forn1ează o
să în juml arterei, trecând posterior de ea; lateral de
ea$!ă ansă se găseşte ansa subclav:ie şi n.frenic.
În partea stângă, n. vag se găseşte situat la
116
nivelul aperturii toracice mult mai medial, coborând
lateral pe a.carotidă stângă până la arcul aortic, medial
de ansa subclavie. N.freuic stâng se găseşte situa.t, fa
distanţă.
În partea superioară a toracelui cei doi rnervi
vagi se găsesc în mediastinul anterior, cel dlrepi
lateralde v.brahiocefa!ică dreapta şi de trahee, iar apoi
medial de arcul v.azygos, ajungând a.stfol
posterior de bronhia dreapta. În acest proiect
el devine tot mai posterior, fiind încmcişatii
anterior şi media.I de nu.cardia.ci diin
simpaticul cervical.
N.vag stâng coboară iniţial laternI de
a.carotidă comună, între v.brahioceîiu.liciî
si.i\ngă şi a.subclavie stângii, apoi incmdşa71Î
lateral arcul aortei, trecând înapoia lig.arreria!
şi a a.pulmonare stângi. În continuare cei doi
nervi vagi trec în mediastinu.!. posterior, unde
se află posterior de rădăcina pulmonului
respectiv~ inferior do aceasta aşezându~~m
lateral de esofag. În partea inferioară a
toracelui n.vag drept ":iuuge posterior de
esofag, pe când n.vag stâng anterior de
acesta. În această ultima porţiune a traiectului
lor prin torace cei doi nervi vagi formează
plexul esofagian din cru:e se vor constit11:i
trunchiul vaga! anterior (tnmcus vaga!is
anterior) şi trunchiul vaga! posterior (inmcus
vagalis posterior) situate anterior şi respectiv
posierior de esofag. Fiecare trunchi conj:ine,
fibre din ambii nu.vagi. Cele două trunchiuri
trec în cavitatea abdominalii. prin hiaru.sul
esofagian şi al diafragmei, terminându-§e în
apropierea cardiei.
N. vag emite um1atoarele ramuri:
RAMURA MENINGEALA (rmnus
meningeus) se desprinde din gg. superior,
piî,tnmde în craniu prin gaura jugularii şi,
inervează dura mater din fosa cnmianiii
posterioară şi sinusul lateral;
RAMURA AURICULARA (rnmus
amicularis) se desprinde din gg.superior
pătrnnde 1n canaliculul mastoidian ajLIITTgilnd
prin acestata fisura timpauomastoidianâi.
Această ramură iucrvează pavilionul urechii, fiind
singura nunură cutanată an. vag. Unele din fibrele sale
ajung în acest teritoriu pe calea n.inlermedimr (vezi
n.intennediari}, pe care îl însoţeşte începând din
interioru[ canaliculului mastoidian. Distribuţia cutanata
an.vag explică declanşarea 1llllor reflexe vi;gale (tu.se,
strănut, bradicardie} prin excitarea pavilionului urechii.
Din această ramură se desprinde ramura comunicanta"
cu n.glosofaringian (ran'u.ts com1nun1cans cu
n ,glossopharygeo );
 RAMURIFARINGJENE(ramipharyngei)se
desprind din gg .inferiori şi fonnează împreună'. cu
ramurile din n.glosofaringian şi din gg.simpatic
cervical superior plexul faringian {plexus pha:ryngeus)
situat pe faţa Iaterlii şi posttirioară a faringelui. ·Prin
aceste ramuri ajung .la faringe fibre visceroeferente
branhialmotorii pentru m.constrictor inferior, fibre
visceroaferente generale pentru mucoasa părţii
laringiene a faringelui şi fibre visceroeferente
pregllllglionare pentru glandele tiroid/;'., paratiroidă şi
cele din mucoasa faringelui.
RAMURI CARDIACE CERVICALE
SUPERIOARE (rami cardiaci cervicafos superiores}
se desprind dinn.vag .inferior de gg.inferior cele stângi
coborând anter.ior de a.carotidă comună, iar cele drepte
în lungul trunchiului brahiocefa!ic. Ele intră în
alcătuirea plexului cardiac (pentru detalii vezi inervaţia
oordului);
N.LARINGEU SUPERIOR (nlaryngeus
superior} se desprinde Ia nivelul gg.inferior. La origine
se afla între a.carotidă'. internă şi gg.cervical superior,
intre ea şi n.hipoglos găsindu-se gg.inferior al n.vag.
Apoi, coboară însoţit de vasele omonime între faringe
şi mănunchiul vasculonervos al· gâtului, încmcişând
medial a.lingualii. NJaringeu superior se tem1ină prin
două ra.rnuri: ramura extem,:t (ramus extemus) se
găseşte posterior de r.cricotiroidrană din a:laringiană
superioară şi pătrunde în faringe prin membrana
cricotiroîdiană împreună cu a.laringiană inferioară; ea
inervează prin fibre visceroeferentc branhialmotorii
mm.cricotiroidian şi constrictor inferior al faringelui,
iar senzitiv mucoasa cavităţii infragloticc; ramura
interna"(ramus'intemus) se găseşte iniţial pe membrana
;:irohioidianâ, superior de a.laringiană.superioară; apoi
oerforează membrana tirohioidiană pentru a patrunde
in laringe. Ea determină inferior de reccsul piriform
;ingura plică din organism ridicată de un nerv. Această
:aumra.inervează mucoasa parţii superioare a laringelui
,i a părţii laringiene a faringelui şi gustativ, mucoasa
inguală de la nivelul valeculelor; Din ea se· desprinde
'Clmura comunicantd' cu n,laringean inferior (ramus
:omunicans cum nJa.ryngeu inferior}, care coboară sub
nucoasa părţii laringiene a faringelui pe
n.cricoaritenoidian posterior anastomozându-se cu
amura corespunzătoare din nJaringeu recurent. Prin
ceastă ramură laringeu superior inervează mucoasa
,ărţ:ii superioare a traheei;
RAMURI CARDIACE CERVICALE
NFERIOARE (rami cardiaci cerviclaes inferiores)
are se pot .desprinde şi din n.laringeu recurent,
jungând Ia plexul cardiac după ce au trecut printre
rcul aoitic şi a.pulmonară dreaptă;
N.LARINGEU RECIJREN'f (n.larygeus
:cunens) are origine şi .rnportnri diferite în dreapta şi
117
în stânga. Astfel, n:recurent se desprinde din n.vag. la
looul în care acesta vine în raport cu a.subclavie, trece
inferior şi apoi posterior de aceasta şi de a.carotidă
comună, aşezându-se apoi posterior de trahee şi lateral
de esofag la nivelul vertebrei C7 • Lateral de ansa pc
care. n.recurent o formează în jurul a.subclavii se află
ansa subclavie şi nSrenic, iar medial nu.cardiaci
inferiori din simpatic, la acest nivel venind în raport
inferior cu cupula pleurală. Acest raport explică
tulburările laringiene. în pahipleurita aplicală dreaptă.
Începând de la C7 n.laringeu recurent are traiect
ascendent trecând anterior de a. vertebrală şi de
n.simpatic cervical, şi .posrero-medial de lobul lateral
drept al glandei tiroide. La nivelul m.constrictor
inferior perforează peretele frufogelui pătrunzând în
submucoasa acestuia.
N .recurent stâng se desprinde în torace la
nivelul arcului aortic, trece inferior şi posterior de
acesta şi se aşează între trahee şi esofag, Spre
deosebire de precedentu!, acesta se găseşte situat
anterior de esofag şi lateral de trahee. În continuare
are traiect ascendent la nivelul gâtului, asemenea
n.recurent drept. Explicaţia originii deosebite ale celor
doi nervi recurenţi se află în dezvoltarea embriologică
diferită a ultimelor doua arcuri branhiale. Astfel, al
V-lea şi al Vl-!ea. arc branhial drept dispar, încât
n.recurent drept va trece pe sub a.subcfavie dreaptiî
provenită din a! IV•!ea arc, pe când în stânga dispare
numai al V-lea arc, din al vr,rea formându-se
a.pulmonară stângă şi lig.arteriaL Iniţial, originea
ambilor nervi se at1ă la aceeaşi înalţime, dar ulterior
arcul aortic coboară mai mult decât a.subclavie
dreaptă. Nn.Iaringl;li recurenţi dau următoarele ramuri:
ramuri traheale (rami. tracheales), ·ramuri esofagiene
(rami esophagei) pentru organele respective şi
n.laringeu inferior. Nlaringeu inferior (n.laryngeus
inferior) este ramura terminala a n.recurent şi
inerveazâ toţi muşchii laringeului cu excepţia
m.cricotiroidiim. Din el se desprinde ramura
comunicanta" cu ramura laringfand intern.au (ramus
communicans cum. ramo laryngeo interno) care are
traiect ascendent;
RAMURI CARDIACE TORACICE {rami
cardiaci thoracici) se .desprind din n.vag inferior de
nn.recurenţi;
RAMURI BRONSICE (rami bmnchiales) se
desprind din n. vag la locuUn care acesta încrucişează
bronhia principală. Ele fom1eazâ un plex peribronşic,
care se continuă în hil cu plexul pulmonar (p[exus
pulmonalis);
PLEXUL ESOFAGIAN (p!exus esophageus)
format de ambii mi.vagi în jurul esofagului;
RAMURl' GASTRICE ANTERIOARE (rami
gastrici anteriorcs) desprinse î:n special din n.vag stâng.
 RAMURI GASTRICE POSTERIOARE
{rami gastrici posteriores) desprinse în &'Pecia! din
n. vag drept;
RAMURI HEPATICE (rami hepatici) cu
originea în special în n. vag stâng;
RA.1\'.ilJRI COEUACE (rami coe!iaci} care
intră în structura plexului coeli.ac;
RAMURI RENALE (ra..mi renal.os) pentru cei
doi rinichi.
Pentru detalii asupra ramurilor toracice şi
abdominale vezi voLH.
NERVUL ACCESOR
(nervus accesorius)
N.accesor are originea reala" prin două
rădăcini: rddacina spinala (radices spinales) în partea
postero-laterală a cornului anterior al măduvei
Fig, 8! - RAPORTURILE N.ACCESOR
Pig. 82 - TERl'l'Olll\JL N .ACCFBOR (dopz OR/\NT)
118
cervicale şi
ra'i:lâcina craniana" (radices craniales) in
nucleul ambiguu (nucleus ambiguus) din bulb.
Această dubla origine îl deosebeşte de cc,ila.!!i
nervi cranieni, el putând fi socotit ca un nerv spinal
înglobat la. nervii cranieni, rădăcina sa craniana
separându-se în evoluţia filogenetică de n. vag şi
căpătând fibre medulare. Originea aparenta"' a
rădăcinii craniene se gaseşte Îl1 şanţul lateral poS"ierior,
infe.rior de cea an.vag. Rădăcina medulară părăseşte
măduva spinării prin corn.ul lateral, anterior de
rădăcina posterioară la nivelul nervului C5, având apoi
traiect ascendent.
În canalul vertebral rădacina mednlară se află
în spaţiul subarahnoidian, posterior de lig.dinţat cam
o separă de rădăcinile anterioare ale primilor cinci
nervi spinali şi anterior de rădacinile posterioare alio
acestora. Traiectul său oblic spre posterior, încât este
mai depărtat de rădăcinile posterioare ale ultimilor
nervi cervicali şi în raport mai strâns cu cele a.le
primiior, cu care ,:IG a!tu1interi poate face un schi,nb
recipmc de fibre, rară să se a11astomozcze.
în gaura occipitală rru.lăcina spinalii'. este situată
iniţia! medial de a. ve1tebralâ pe care ulterior o
încmcişează posterior trecând lateral de ea. La ,wes!
nivel din a.vertebrală se desprinde a.cerebra.liî
postero-inforioară, care are raporturi variabile cu
n.acceoor, încrucişându-l anterior sau posterior.
Superior de acea.stă încrucişare cele două rădăcini ale
n.acceoor se unesc fom1ând nervul, care sr; îndreapiliî
anterior şi lateral spre ganra jugulară, fiind situat
inferior de 1m.glosofaringim1. şi vag. Cei trei nervi se
găsesc în spaţiul subaralmoidian, il.weliţi fiecare într-o
teacă formata de pia mat-er, venind în raport cu
tuberculul jugular al occipitalului prin intermediu!
dnrei mater. Superior se află mt.facial, intermediar şi
vestibulocohlear.Nn.glosofaringian şi vag sunt situaţi
iniţial superior şi apoi medial de n.accesor.
N.acc~wr trece prin gaura. jugulară, lateral de
n. vag. Ieşit din craniu, se află pc faţa poste,ioant a
a.carotide interne, având lateral. şi posterior vena
jugulara internă. În acest traiect n.accesor lasă med!iiJi
llll.glosofaringian, vag.hipoglos şi gg.simpatic cervical
supenor.
N.accesor este un nerv ex!usiv motor, la scurtă
distanţa după ieşirea din craniu împiirţimfo-se ln
următoarele două ram.mi:
RAMURA. INTERNĂ (rnmus irrlenms) ,care
este reprezentată în special de rădăcina sa cranianiî,
fiind considerată ca o ramură aberantă an.vag. Ea se
anastomozeaz:i: cn n. vag, piîtrunzând în gg.inferior al
acestuia şi se distribuie muşchilor laringieni ai vălului
palatin şi constri.ctorn.lui superior al faringelui. Datoriti(
raporturilor sa.le cn n. vag aceast:î ramurii: se mai
 numeşte şi vagospinal sau n.accesor al vagului. În plexufui cervicaL ·
paraliziile unilaterale a.le n.accesor apar: tulburări de Prin această ramura n.accesor este un nerv
fonaţie (voce bitonală, cu timbru ascuţit, eunucoidă), motor apiual, care inervează muşchi defrvaţi din
paralizia şi atrofia vălului palatin care este. derivat spre semitele cefalice, având un traiect aberant prin craniu.
După unele cercetări fibrele
pe care le primeşte. din pk;1,.'1ll
cervical sunt fibre
proprioceptîve. Î.n paralizii
ale sale
rn .stemocleidomastoidianeste
hipoton, capul .flectat pc
partea sănătoasă, reliful
muscular lateral al gâtului
şters, iar datorită afectării
m.trapez umărul este coborât,
atârnând· anterior, fosa
subclaviculară'. este adâncită,
clavicula procntină anterior,
iar marginea vertebrală a
sca.pulei est'.:: deviată lateral.
Bolnavul nu · poate ridica
u:marul şi nu se poate ridica
în coate din poziţia culcat În
astfel de cazuri sunt afectate
în special cele două treimi
inferioare ale m.trnpez,
treimea superioară fiind
inervată de ramun ale
plexului cervical. în
oaraJiziiie bilaterale ale
'
nu.nurei externe ale m.spint:iJ
capul se gâseşte în
hiperextensie, fiectarea lui
fiind. dificilă'..
Fig,83 -RAM.URA EXTERN};_ A N,ACCESOR

partea sănătoasa în special in timpuJ vorbirii. În

paraliziile bilaterale vocea este nazonata, voalată
lichidele refulând pe nas;

RAMURA EXTERNĂ (ramus cxtemus) se

îndreaptă oblic inferior şi lateral, posterior de
m.stiJohioidian şi de pântecele poaterior al m.di,gastric
şi trece lan;}ral de v,j:Ugular:ă internă pe care· o
incrucişază anterior sau . posterior; apoi_, perforează
m.. digastric şi m.steraocleidomastoidian, aJungând în
fosa &ribclavioulară superior de osul hioid,
tem1inându-se m·m.tra_pez,
În ultima sa porţiun.e această ramura este
·subcu+..anată aşezată pe m.ridicător al scapulei. La
nivelul fosei supradaviculare ea este · însoţită de
a.cervical~ ascendentă. Ramura externă pa1ticipă la
inervaţia mm.trapez şi stemodeidin:msto1dian,
anastomo7iî.ndu~se în grosimea acestora cu ramuri ale

119

NERVUL HIPOGLOS
(nervus hypoglossus)
N.hipoglos a.re 011ginea reală în nucleul
n. hipoglos (nuol.n,hypoglossi) din bulb. Originea
aparentav se află în şanţul preolivar sub forma a 10 -
l 5 filete nervoase dispuse vertical, care vor forma un
trunchi superior şi altul inferior.
Fig.84 -TRAIECTUL NERVULUI HIPOGLOS (dups GRANT)
În craniu, n.hipoglos se găseşte în spaţiul
subaralmoidian într-o teacă a piei mater. în acea.stă
porţiune se a.flii între a.vertebralii situată anterior şi
a.cerebeloasa postero-inferioară situată posterior. în
cazul în care a.vertebralii'. are un traiect vertical, ea
vine în raport cu fibrele de origine ale nervului. Când
traiectul ei este mai oblic, ea vine in raport nu.mai cu
fibrele cele mai superioare ale acestuia., nervul venind
în raport anterior numai cu a.a.spinale
anterioare.A.cerebeloasă postero- inferioară îl separă
de rădăcina cran.iană a n.accesor. Superior de
120
n.hi.poglos se află porţiunea iniţială a im.facial şi
intermediar, iar inferior rădăcina anterioară a primului
nerv cervical. În continuare el străbate dura mater şi
pă'.tn:mde în canalul hipoglosului, unde este îrrnoţit de
a.moningoc superioara, v. comitant,{ a 11. hipoglos
(v.comitms n.hypoglossi) de plexul venos al canalului
hipoglosului (ple,n.1s venosus canali hypoglossi) şi ,fo
aşa zisa ramură'. meningeală a n.hipogl.os, care intră în
cramu.
După ce iese din craniu, ele se îndreaptă spre
limbă având un traiect concav superior şi anterior.
Imediat inforior de baza craniului 11.hipogl.os stabileşte
raporturi cuv.jugulară intern,'î, cu a.carotidă internă şi
cu nu.glosofaringian, vag şi accesor.
 N;hipoglos se află iniţial pe faţa posterioara a traiect încrucişează faţa posterioară a celor trei nervi,
a.carotide interne, apoi parcurge această faţă oblic spre în aşa fel îneât im.glosofaringian şi vag rămân medial
inferior, lateral şi anterior, îndreptându#se spre de el. În mma acestei încrucişări n.hipogios vine Ji.n

Fig.. 85 - RAPORTuruLE NERVULUI HIPOGLOS LA NJVELUL LIMHH (du.pa'. GRANT)

:'Y,/21µ;,glo.ss t.ts (/ii.!!![} contact cu polul inferior al ganglionului inferior ai

vagului., de care este unit prin ţesut conjunctiv.
A2 .m e/J/~~(f:iz./a- N.accesor este încrucişat superior de bifurcaţia s:a,
.· .;V. Ya_9'tZS
n .hipoglos aşezându ~se apoi medial de ramura extern~(
.,,vhh.rva:!1-s a acestuia.
#.s(y/oghs.s (iS ·
___ /f ,?yog,'d-5S(/S Î.11 continuare 11.hipoglos trece pe sub pânteceRe
... ., ~ -..........
',.
A,,/ ;('J"' ' I✓
,r . .:JC'l?IOg',0.fJ'i/S
posterior al rn.digastric, anterior de n vag şi se
îndreaptă anterior spre trigonul carotic. în trigonu]
carotic el încrucişează aa,carotide internă şi extern:)'.,
trecând inferior de ramura inferioară a a.occipitale şi
de a.occipitală~ apoi pentru ca să se îndrepte anterior
w. g-e1110/ryo 1ai•us şi superior, profund de tendoanele mm.digastric şi
stilohioidian, pe faţa laterală a m.hipoglos, spre
,
rV,f/2_yTeOl(VO/,;l',?(.'S
; ' '
marginea posterioară a m.mifohioidian. La acest nivd
•#. om,)1 ;yolO'etrs
,i • I v .jugulară interna: situată posterior. trunchiad
tirolinguof.wial situat anterior şi n.hipogJ.os situat
posterior delimitează aşa. zisul triunghi al carotidelor
descris de Farabeuf. în care se găsesc a.carotidă
internă şi a.carotidit e""'ternă cu primele sale rn,'11uri
Fig.86 - NERVUL HIPOGLOS (sche!11!1) colaterale. Acest triunghi este folosit ca teJ)er pentru

vjugulară internă, medial de ca.re se aşează. În acest

121
 ligaturarea aa.carotidă. externă şi linguală. traiectul său
prin acest spaţiu, n.hipoglos încrucişează faţa laterală
a aa.tiroidiană superioară, facială şi linguală. Planul
format de a. carotidă externă $Î de ramurile ei separă
acest nerv de m.oonstrictor mijlociu al faringelui.
La marginea posterio!lră a m.hioglos,
n.hipoglos se desparte de a.Iingnală, nervul trecând
superficial, iar artera profond de muşchi. Pe suprafaţa
m.hloglos, inferior de nerv se ar1ă v .linguală, care se
formează !a acest nivel.
Superior de hioid, n.hipoglos este acoperit de
glanda submandibulară. Apoi, trece prin hiatusul dintre
mm .hioglos şi milohioidian, însoţit superior de canalul
glandei submandibulare şi de prelungirea acesteia, iar
inferior de vv.Iingu.ale. Prin acest biatus ajunge
inferior de glanda sublinguală, În continuare
n.hipoglos se afla pe faţa laterală a m.gcniohioidian.
La ma.rginea ante1ioară a m.hioglos, spre vârful limbii
el se împarte în ramuri linguale.
N.hipoglos inervează motor limba, dând
ramuri tuturor muşchilor ei cu excepţi-a mm,palatoglos
şi stiloglos. Filogenetic ei se distribuie muşchilor
limbii din momentul h1 care ia vertebratele superioare
limba devine musculară, lnlocuid limba membranoasă
a vertebrelor inferioare. La peşti (1n special !a rechini)
numărul vertebrelor care sunt incorporate regiunii
occipitale a craniului este variabil. Aceasta explica r.i
numărul variabil al primilor nervi spinali precum şi
faptul că nervii occipitali tind siî-şi piardă rădăci11a
dorsală şi gg.senzitivi, rămânând numai nervi motorii.
Miotoarnele 5-7 ale regiunii occipitale urmate
de trunchiurile nervilor occipitali II-nr, migrează: la.
peşti inferior în jum! regiurui branhiale, unde vor
forma mm.hipobranhiali inervaţi de n.hipoglos.
La amniote, o.hipoglos ajunge în regiunea
faringiană, inervâud muşchii limbi proveniţi din
materialu! lripobranhial.
Mezodermul din care se formează ace~ti
muşchi se gmpează în două mase situate în podea.un
cavităţii bucale. Ele continuă st1perior masele
musculară laringiană, infrahioidiană şi diafragmatică.
Unele cercetări arată că acest nerv ar conţine şi fibre
prorioceptive venite de la !imbf
122
Din aceste motive N .I. îi recunoaşte numai
rr.linguale (rdingua!es). În grosimea limbii ele se pot
anastomoza în interstiţiuni dintre mm.genioglos şi
geniobioidian. Cunoaşterea teritoriului sau de
distribuţie explică simptomele care apar în boli smi
leziuni, care interesează partea sa periferică. Astfol în
fracturi şi în tumori aie bazei craniului, dislocifri ale
primele vetrebe cervicale, anevrisme ale cercului
arterial, apar paralizii ale limbii, care pot fi uni• sau
bilaterale. În paralizia unilaterală, dacă limbii este
scoasă afară din gură se îndreapta spre partea lezată,
datorită lipsei de contracţie a m.genioglos respectiv.
Dacă se încearcă introducerea limbii în cavitatea
bucală, jumătatea lezată urcă mai sus decât cea
sănătoasă. Datorită atrofierii consecutive, mumasa
linguală este plicaturată. În. paralizia bilal.erali/
motilitatea limbii este complec abolită, sensibilitate.i
gustativă şi generală a ei fiind păstrată. Bolul alimentar
trebuie împins cu degetul. Datorită rolului limbii în
masticaţ.ie şi deglutiţie, aceste fimct;ii sunt muli
diminuate. La animalul cu ambii nervi secţionaţi,
limba atârnă intre arcadele dentare, o muşc.ă, simt1
durerea, dar nu o poate retrage 111 cavitatea bucalii.
Celelalte mmuri descrise în literaturii'. na
apaiţin propriu- zis !l.hipoglos ele provenind dim:
fibrele nervilor cu care ace,1:a vine i'n rn:porl,
împrumutându-şi reciprod fibre. A,1fo!, pe faţ:1.
posterioară a a.carotide interne, în trunchiul sifa
pătrund ramuri din gg.simpatic cervical superior. fi,;:
asemenea la locul în care încnwişcază gg.inforior al
vagului i se vor alătura fibre ale acestui n,nv. Fîhrnle
simpatice care i se alătură, vor asigura i11erv,1ţia.
vaselor care irigă limba. Ramurile vasculare pentru
v.jugulară internă şi pentru a.carotidă internă, precum
şi r.meningeală pentru dura mater din ctiţjul posterior
al bazei crnniufol mr ace aşi semnificaţie, În cadnd
ca
acestui împrumut de fibre, s•a arătat unele fibrn al.e
hipoglosului s-ar ln<lrepta spre n.fren.ic şi spre
mi.cardiaci, um1âl1d ulterior traiectul acestora.
Participarea sa în miciî. măsurii la form.arna ansei
cervicale reprezintă un argument în sprijinu! i.deii cui
privire la structura sa iniţiala de n.mixt, =măniiitor
celor spinali.
 Plexul cervical
Plexul cervical (plexus cervicalis) asigură, prin
ramurile sale inervaţia cutanată a gâtului şi, în parte,
pe cea capului, a umărului şi a peretelui toracic
anterior; el inervea.za de asemenea, motor şi sensitiv,
m.diafragma şi unii dintre muşchii Gâtului. Plexul este
constituit din patru tnmchiuri de origine, anastomozate
între ele; trunchiurile, reprezentate de ramurile ventrale
ale nn.spinali CiftC4, cuprind alătuii fibrele somatice şi
fibre vegetative, ce provin de !a gg.simpatic cervical
superior, prin ramuri comunicante. În majoritatea
cazurilor, ramurile ventrale C2-C4 se împart fiecare în
două ramuri, ascendentă şi descendentă, care se m1esc
cu cele supra- şi subiacente şi formează trei anse
suprapuse, situate în dreptul vertebrelor cervicale
C1wC4• La constituirea primei anse participă ramura
ventrală C 1 în întregime ramura ascendentă din C2
ramura descendentă a celui de-a.I patrulea trunchi se.
uneşte cu ramura C5, contribuind a::,,ifel la forma.rea
plexului brahiat Dispoziţia de mai sus, considerată
tipică poate fi modificată prin absenţa ansei inferioare,
iar excepţional şi a celei mţjlocii~ cele mai numeroase
variante se datoresc, insă, ntodului în care participă şi
contribuţiei pe care o aduc ramurile ventrale, la
akătuin~a fiecărei anse în parte. Cu excepţia cele
superioare, constantă şi în totdeauna bine conturată,
celelalte două anse sunt adesea abia schiţate, greu de
individualizat, iar ramurile plexului par a continua
direct trunchiuril.e de origine. Desprinse din nn.spinali
respectivi, ramurile ventrale C1~C 4 ajung în planul
preveitebral, corespunzător regiunii trigonului carotic
spaţiului situat lateral de fa1·înge; la acest nivel ele se ·
ramifica, se anastomozea.ză şi fom1ează' plexul.
Ramura ventrale C1, cea mai subţire dintre toate patru.
apare între occipitali şi atlas, în şanţul arterei
vertebrale. Situată inferior şi medial de a vertebralii pe
care îl însoţeşte, ea se îndreaptă lateral şi trece pe faţa
supen-ioară a proc.transvers al atlasului. În dreptul
găurii transverse se desparte de arteră, îşi schimbă
direcţia şi coboară printre fibrele m.drept anterior al
capului (sau trecând lateral de acesta), pe faţa
anterioară a proc.transvers C1, mţde intră în alcătuirea
primei anse.
Ramura ventrală C2 subţire şi ea, are un traiect
aproape orizontal. fiind sitmrtă la început între atlas şi
ax.is, lateral de articulaţia atlantoaxialâ (laterală). Ea
pătrunde apoi în primul spaţiu intertransversar, trecând
posterior de vasele vertebrale iar la ieşirea din spaţiu
se aşează intre mm.lugul capului sau scalen anterior şi
m.ridicător al scapulei. În dreptul vâ.rfului
proc.transvers al axisului ea se bifurccă şi ramu.rile
123
care rezultă participă la formarea primelor două anse.
Ramura ventrală C 3, cea mai voluminoasă, străbate a!
doilea spaţiu intertransversar, încrucişând posterior
vasele vertebrale, după care pătrunde între mm. lungul .
capului şi scalen mijlociu şi se împarte în cele două
ramuri ascendentă şi descendentă, cart~ intră în
constituţia anselor mijlocie şi inferioară ale plexuhni.
Ramura ventrală C4, de asemenea. voluminoasă,
are acelaşi traiect şi raporturi ca şi precedenta, m
spaţiul intertrnnsversal corespunzător, apoi trece îrr
mm.scaleni anterior şi mijlociu. Ramura ei ascendmrtâ
participă la formarea ansei inferioare a plexului
c~rvical; cea descendent,î :reprezintiî anastomoza c1li11tre
acest plex şi trunchiul. superior al plexului brahial.
Ansele piexuhri sunt situate profund, între
inserţiile mm. prevertebrnli şi scalen mijlociu, medilah,
şi cele ale mm.ridicător al scapulei şi splenius, fate:ral,
î.n raport cu vârful proceselor transverse. Anterior ele
sunt acoperite de lama prevertebralii a fasciei cervitcale,
prin inte1mediul căreia, prim.de doua: anse corespund
fonnaţiunilor vasculo nervoase tatero-faringienc:
trunchi.ul simpatic cel'vical, un.glosofaringian, accesor,
hipoglos şi mănunchiului vasculonervos al gâtului.
Trebuiesc subliniate raporturile strânse de le act~st
nivel cu n,accesor, când acesta are un traiect
retrojuguiar şi cu gg.simpatic cervical superior. Ultima
ansă a plexului se găseşte în trigonul carotk, acoperite
de elementele vasculare şi nervoase din aceasra
regmne.
RA..MURJLE PLEXULUI CERVICAL
provin din trunchiurile de origine şi din anse; nurmri1e
care iuervează tegumentele gâtului şi ale capului se
desprind din ansa mijlocie, iar cele care se distribuie
pieiii umărului şi a peretelui toracic anterior, dii1
ultima ansă.. Fibrele din constituţia for sunt
somatose11sitive şi simpatice postganglion.are secretorii
şi vasomotorii. După ce traversează trigonul carotilc,
aceste ramuri apar fa mijlocul marginii posterioare .a
m.stemocleidomastoidian şi. devin superficiale.
N occipital (n.occipitalis minor) şi are origineca.
în ansa mijlocie şi cuprinde fibre din rr.vellltrale C2~C1
sau exclusiv din. C3, desprinzându-se în ace1,'t caz,
direct din r ventralâ'. respectivă. De fa marginea
posterioară a m .stemocleidornastoi.dian:, nervu]
pătrunde în regiunea laterală a gâtului şi, după ce
înconjoară n.accesor, se îndreaptă spre
proc.mastoidian, panilel cu marginea posterioara a
muşchiului, acoperit de iama superficiallă: .a fasciei.
cervicale. În partea superioară a regiunii laterale, eI
perforează fascia şi se împarte în numeroase ramurii
 tcnnina!e. Cde cu direcţie posterioară se distribuie.
pielii din partea laterală a regiunii occipitale,
anastomozânduMse cu ramurt ale n.occipital mare.
Ramurile cu direcţia anterioară încrncişeaza faţa
laterală. a m.stemocleidomastoidian şi ajung la pielea
care acoperă proc.mastoidian şi treimea superioara a
feţei mediale ai pavilionului urechii, unde se
anastomozează cu ramuri ale n:n.auricular mare şi
auricular posterior.
N.aurfcular (n.auricularis major) fonneaza
Fig,87. · RAMURILE SUBCUTANATE ALE PLEXlJLUI CERVICAL (<lupz LANZ)
adesea un tmnchi oomun cu n.occipital mic sau cu
n.transvers a1 gâtului. Nervul aparea la marginea
posterioară a m.sternodeidomastoidiar. sub n.occipital
1nic şi urcă pe faţa laterală a muşchiului, posterior de
v .jub:11.llară externă. După ce perforează lama.
superficială a fasciei cervicale, î.n. apropierea unghiului
mandibulei, nervul se îndreiiptă spre lobulul urechii ş:i
se termină prin două ramuri. Ramura anterioara'
(ramus anterior) inervează tegumentu] regiunii
parotideomaseterine prin 4„5 ramuri subţiri, ce
stabilesc anastomoze cu n.facial, în traiectul lor
intraglandular. Ramura postertoard (ramus posterior)
se distribuie pielii de pe faţa medială a pavilionului
urechii, exceptând trei1nca ei superioară; ramuri fine
124
străbat cmtilajul pavil.ionului ~i inervează pielea ccmciu
auriculare şi a lobulului urechii. Rmnura posterioară ~e
anastomozează cu rm.occipital mic, auri.cu1ar mare,
auricular posterior şi cu r.auricularâ a n.vag.
N transversal gtltulut (n.transversws colii) este
cea mai voluminoasă dintre ramurile cutanate alie
plexului. EI poate avea originea în ansa mij)iocne
cuprinzând fibn~ din nunurik ventrale C2-C 3 ; în
cazuri se desprinde direct din. r, ventrală C„ conţinând
fibre prnven.itt~ nUJ.,:tai de Ia ac,~ast:1 rnmură. După ce
ocoleşte marginea posterioadi a,
m.stcmockidomastoidian, n.transvers al gâ.tuiui. trece
orizontal pe faţa l.ateraiă a muşchiului, mcrncişâ.ncî
medial v.jugulară extemă. În acest traiect el e§te
intrnfascial şi acoperit de m.platysma. În apropierea
osului hioid nervul străbate fascia şi se împarte i:n
ramuri (rem1inaJe) su.perioare şi inferioare (rruni
superiores, rami i:nferiores}, care inervează pielea.
regiunii anterioare a. gfttului. Dintre rr.superioare, unek:
se ana.stomozează cu r.coUi al n.fa.cial, sub
m.platysma,
Nn.supraclaviculari (nn.supraclaviculares) se
desprind dintr~un trunchi comu11 cu originea in ultima
ansa a plexuhri(C3~C4). Tnmchiul apare pe marginea
. posterio~: " ,T ct.,,::ni;,,:1u:;idomastoidian la 1 cm sub (n11.supralaviculares lateral.es sive posteriores)
n.transvc ş1 <:oboară prin regiunea laterală, traversează inferior regiunea laterală a gâtului şi se
situat pe :~calenu1 mijlociu şi acoperit de lama distribuie pielii din partea superioară şi posterioară a
superficfr:''.i J.. cctvioale şi :m.platysma. Deasupra regiunii deltoidiene.
claviculei st :ramifică dând ramurile mediale, Ramurile pe care plexul Je trimite muşchilor
intermedfaxe şi laterale, care perforează fascia stmt situate profund şi provin atât din trunchiurik de
aşezându-;.::; între aceast..a şi m.platysma. origine cât şi din anse; ele sunt reprezentate de 8Jllsa

A/..,fr,t;od.;:.i..rs~,., .
#. e~r. .M-y»eD~~#J' . ,
i/la.s'; °:rw~A/1(1.~f)r ·
~ac/.t,1,;' h'l2,4v,..i,}("-

A'.,,~m,.J/er1PO~Jt)ta4,I .
lb: M, -1krnclilj le:Ql~1 • .. st

.~~~ tl o;,,~itt/ el 1: • ;
mu.favk>Pli/vt:!1hlÎ111'11 „,1uf/
1.'i··'
'.:'.\~~
.

_t_,.

_.
-~ · :~•ltt~t:
Fig ..88 • ANSA CERVICALA ŞI RAMURILE EI- ÎN PARTEA STÂNGA DUPÂ ÎNDEPĂRTAREA 1i.f.M:JNFRAHIOIDIBNI DIN PLANUL
SUPERFICIAL SE VEDE O ANSA CERVlCALA SCURTA· (dupa LANZ)

Nn. supraclaviculari mediali cervicală, de rădăcinile ei, de n.frenic şi de mtfre:nici

(nn.supraclaviculares mediales) se illdreaptă inferior şi
medial încrucişând v .jugulară externă şi
rn.stemocleidomastoidiau, terminându-se în te gmnentul
ce acoperă fosa supra.claviculară mică şi manubriul
sternal;
Nn.supradaviculari intermediari
(rm.supraclavicularis intermedii) coboară anterior de
claviculă şi inervează pielea regiunii infraclaviculare,
până în dreptul coastei a III-a; teritoriul lor de
inervaţie se suprapune parţial cu teritoriul nervului
intercostat
Nn.supraclavfr.;ulari laterali sau posteriori
a.cceson.
A11sa cervicală (ansa cervicahs) se formeaz;â
anterior de v.jugulară intemă şi deasupra tendonului
m.omohioidian prin uu.irea. a două rădăcini. R.ddacina
inferioară(radix inferior) rezultă din fuzionarea a dmd'.
ramuri, imediat după ce ele se desprind din ra:nmrifo
ventrale C:2 şi respectiv C3. Rădăci.na coboadt lateral
v .jugulară internă, la început înafara apoi în interiorul
tecii ca.rotice; deasupra tendonului m.omohioidian îşi
schimbă direcţia, trece anterior de vena şi se un.eşte cu
raâacina superioarct(raiiix imperior). Aceasta cuprinde
fib . C"' 1~C2, care se a1atura
.1 re dm 1 '" u
n.,npog
l . Ios ,.a
I baza

125
 craniului.
Desprinsă din nerv, în partea superioară a
trigonului carotic, la nivelul unde acesta încrucişează
a. carotidă externă, rădăcina superioară coboară pe
partea laterală a a, carotide comune şi se uneşte cu c,ea
inferioara. În unele cazuri ansa cervicala este "scurta"
datorită unirii rădăcinilor la un nivel superior şi atunci,
ea se găseşte între venă şi arteră, înaintea arterei, sau
chiar posterior de vase. Excepţional, ansa poate lipsi.
Ramurile ansei asigură inervaţia mm.infrahioidian;
nun.omohioidian primeşte doua ramuri, câte una
pentru fiecare pântece, iar m.stemohioidian primeşte o
ramura din ansă şi una din rădăcina superioara. În ce
priveşte m.tirohioidian, el este inervat constant de o
ramură desprinsă separat din n.hipoglos, care conţine
de asemenea fibre cu origine în C1-C,. În unele cazuri
însa, ansa cervicală poate trimite şi ea acestui muşchi
o ramură subţire.
Nervul fi'enic (neivus phrenicus) este cea mai
lungă şi în acelaşi timp cea mai importantă ramură a
plexului cervical. Teritoriul lui de inervaţie,
reprezentat în printul rând de diafragma şi pericard se
explică prin faptul că dezvoltarea acestor fonuaţiuni
începe la nivelul somitelor cervicale. Nervul este
format din 1-3 radacini care cuprind fibre somatice şi
vegetative; riidăcină principală şi constanta provine din
ramura ventrală C,. Celelalte două riidăcini i,~i au
originea în ramurile ventrale C3, respectiv C, şi, mai
rar, în ansa inferioară'. a plexului cervical sau
anastomoza trimisă de acesta plexului brahial. Ele
cuprind un contigent, variabil de fibre, care se aliîtură
rădifoinii principale la nivele diferite, motiv pentm care
sunt descrise adesea ca nervi frenici accesori. Unirea
rădacinilor se face însă obişnuit, între mm.scaieni
mij !ociu şi anterior; nervul astfel format coboară pe
m.scalen anterior, până la baza gâtului, apoi pâtrunde
in torace pe care tl strifbate aproape vertical şi se
termină în grosimea diafragmei. În fun~ţie de acest
traiect nervilor freuici, drept şi stâng, li se poate
descrifJ o parte cervical.a, în care ei au raporturi
identice şi o parte toracica, în care rapo1turile sunt
diferite. La gât, după com,tituirea lui, n.frenic apare
lateral de m.scalen anterior, apoi coboară oblic anterior
de muşchi şi ajunge pe partea medialii'. a tendonului lui
de inserţie. În acest traiect prescalenic, nervul, cuprins
în grosimea fasciei muşchiului, este încrucişat de
pântecele inferior a.l m.omohioidi.an. Superior de acest
muşchi n.frenic este însoj:it lateral de n.subclavicular,
iar medial de a.cervicală'. asceudentă şi poarte fi uşor
abordat chirurgical..
Inferior de pântecele m.omohioidian, nervul
este mai profund, fiind acoperit şi de lama
prcvertebra\ă a fasciei cervicale; pe de alta parte la
acest nivel, el are raporturi cu vasele suprascapulare,
126
transverse ale gâtului şi cu v .jugulară externa
(porţiunea ei terminală). Din aceste motive
descoperirea nervului în partea inferioara a fosei
suprnclaviculare mici este mai dificilă şi cu Iiscuri.
Medial de nerv se găsesc lnmchiul tirocervicaL,
manuuchiul vasculonervos al gatului şi ductul limfatic.
La baza gâtului, nervul frenic drept se indeparteazăi de
M1donul m.scalen anterior şi trece între confluentul
venos jugolosubc!avicular şi a1tera subclavie, fiind
situat lateral de ansa subclavie şi n.vag. Inferior de
a.subclavie nervul coboară pe cupula, pleurală,
încrucişând anterior a.torn.cică internă, şi trece a.poi
medial de ea. N. frenic stâng are rapo1turi deosebite la
intrarea în torace, datorită situaţiei mai laterale a
a.subclavie; el se găseşte la. distanţa d.e n.vag, trece
posterior şi lateral de terminaţia ductului toracic şi
î:ncsucişează posterior a.toracică internă. La baza
gâtului cei doi nn.freuici primesc constant o ramura
a..'1astomotica de la m1.subclaviculari şi uneori o ramură
de la gg.stelat. În torace, nu.frenici iusoţi,ri de vasele
pericardofreuice străbat mediastinul superior şi apoi pc
cel mijlociu, acoperiţi de pleura mediastinală de care
aderă. N.frenic drept se găseşte lateral de
v.brahiocefalică dreaptă şi apoi de v.cavă superioară.
În dreptul rădiicinii plamânului, faţ.â de care trece
anrerior, nervul se situează între ple,iră şi pericard şi,
in aceasta poziţie coboară până la diafragma, devenind!
din ce în ce mai profund. N.frenic stâng este mai lung
şi situat mai superficial; în mediastinul superior el s1;,
găseşte între aa.carotidă comună şi subclavie, posterior
de v.brahiocefa!ică stânga. El coboară anterior de arcul
aortei şi riidaciua p!amiînului şi se aşează între pleură
şi pericard, înconjurând faţa pulmonară a inimii. În
torace un.frenici dau ramura pericardica'" (rnmas
peri.cardiacus) şi contribuie la inervaţia pleurei
mediastiuale din wcină.tatea lor. N.frenic drept se
te1mină imediat deasupra diafragmei prin 3-5 rar,niri
jrenicoabdominale (rami phrenicoabdominaies) care
pătrund în muşchi prin centrul tendinos, lateral de
orificiul venei cave inferioare sau prin acest olificiu.
Ramurile frenicoabdominale ale o.frenic stâng străbat
diafragma mai anterior, trecând prin pmtea stemacla
corespunzătoare foliolei stângi. Ramurile terminale ale
nu.frenici inervează motor şi senzitiv centrnl tedinos şi
părţile musculare ale diafragmei, iar prin fibre
senzitive, pleura şi peritoneul care învelesc muşchiul.
În grosimea diafragmei ace;.1:e ramuri au o direC1ie
radiasâ. ş1 pentru respectarea lor, iii cursul
frenotomiilor se impune practicarea unor incizii
paralele c,i ele. Una din ramuri.le frenicoabdominale
trimite fibre plexului celiac iar prin ra,ryiuri!e acestnia,
ele se distribuie căilor biliare şi pancreasului. În acest
fel se explica iradierea în umăr şi la baza gâtului. a
duretilor ce însoţesc afecţiunile hepato-biliare şi în
 · regiunea scapulară a durerilor din pancreatitele
cronice. Fibrele trimise plexului celiac de n.frenic
drept. fonn.ează o ramură· mai voluminoasă, care mai
contribuie şi la inervaţia Iig.falcifonn, lig.coronar şi
v.cave inferioare; pe traiectul ei· se găsesc adesea
gg;1ervoşi.
A'. l/2orac/C'cts /o.1>gus. --1H.~.;.,_,.,~.;;..1
IV, Su/Jl'ri.U!apulart'S""-~.....,lj,1,'"',-.,.;.,._~;_,,.
· At. cmo&yol&vs -Mo/1,-4~
s
IY:;;eclora/; huzror.
A-IA Ol"at::a-acrom,iilt:S ""'fflm.,.;~,-,;.:.::.-;;,
Mj>ecforal/.J tm:r/ial/.s
Flg.89 - PLEXUS BRAC'JUALIS (pan; Sl.lplllClaviculatis)
Nn.frenici accesori (nn,phrenici accesorii)
reprezintă mănunchruri de fibre cu origine variată, care
intră în alcătuirea n.frenic şi care, de multe ori, prin
importanţa lor pot fi consideraţi ca rădăcini ale
nervului. Astfel, fibrele cu origine în ramura ventrală
C5 pot constitui un trunchi aparte, care se uneşt.e cu
n.frenic în paitea inferioară a gâtului. În alte· cazuri
(20%), aceste fibre se alătură n.subclavicular, din care
se desprind apoi ca ramură anastomotică, unindu-se cu
n.frenic deasupra coastei I#a sau în torace. S-au mai
descris nervi frenici accesori cu origine în ramurile
ventrale C3, C4, C6 sau în ansa c--ervicală.
Trunchiurile plexului şi plexul propriu-zis mai
dau o serie de ramuri musculare care,
neomologate, de N.I., trebuiesc totuşi menţionate:
• nervul m.stemodeidomastoidian este fonnat
din reunirea a două ramuri cu origine în ansa mijlocie
sau direct în ramurile ventrale: C2-C3. În grosimea
mu.şchiului una din ramurile terminale ale nervului se
anastomozează cu n.accesor;
• nervul m.trapez (C3~C 4) străbate regiune:a
laterală a gâtului, inferior de n.accesor şi acoperit de
Iama superficială a fasciei cervicale, Deasupra
claviculei trimite o ·anastomoză n.accesor, după. care
pătnulde în m.trapez;
,serh.rh.s (11')/.
, 4~ci'hrds·
/l'l//'JOI"'
• nervii mJungul gâtului, în număr de 3-4
provin din ramuriie ventrale C2~C4;
• nervul m.lungul capului conţine fibrn din
o nervul m,drept anterior al capului pleacă din
ramura ventrală C1 sau din ansa superioară (Ci-C.J,
adesea ca un t.nmchi comun cu nervul m.drept lateral
al capului.
Uneori plexul Gervical mai contribuie la
inervaţia mm.scaleni, iar prin ramura anastom.otică
trimisă plexului brahial participă la inervaţ;ia
m.ridicător al scapulei.
deşi Plexul brahial
Teritoriul de h1erva:ţie
al plexului brahial
(plexus brachialis) este reprezentat de membrnJ.
superior şi de majoritatea · muşchilor care intrai în
alcătuirea centurii scalupare; numai câteva teritorii
127
 cutanate, mm ar fi pielea regiunii deltoidiene şi a feţei
mediale a braţului s!.ll1t inervllte de ramuri ale plexului
cervical şi respectiv ale nu.intercostali U, UL Fonnarea
plexului brahial. la nivelul gâtului constituie o dovadă
pentru originea cervicotoracică a membrului superior,
al cărui mugure apare în dreptul somitelor C5-T2.
Originea plexului este reprezentata de ramurile
ventrale ale un.spinali C5 -C 8 şi T1, care se unesc şi
formează trunchiurile pl<,xului (trunci plexus). În
constituţia acestor ramuri ventrale se găsesc, în afara
fibrelor somatice şi fibre vegetative, pe care le
primesc, prin ramuri comunicante de la gg. cervicali
simpatici, mijlociu şi infeiior (sau de la gg.stelat}.
Ramurile ventrale C5-C 7 situate în şanţurile de pe
procesele transverse ale vertebrelor cervicale, străbat
spaţiile intertransversare, trecând posterior de vasele
vertebrale şi pătrund apoi în mm.scaleni anterior şi
lateral.. Ramura C5 primeşte o anastomoză de la plexul
cervical (n. spinal C4 ) şi se uneşte apoi cu ramura C6 ,
formând împreună lliunghiul superior (truncus
supe1ior). Nivelul fa care se constituie trnncbiul
superior corespunde unui punct, situat la 2 cm superior
de claviculă, pe margrnea posterioa.ră a
m.stemodeidomastoidian (punctului lui Erb).
Ramura ventrală C7 neanastomozată, va forma
singură trunchiul mijlociu (truncus medius). Ramura
C8 trece între proc.transvers al vertebrei C7 şi gâtul
primei coaste, posterior de artera cervicală profundă,
care o separă de gg.ste!at; ca se îndreaptă apoi lateral,
pe versantul po,;terior al cupulei pleurale, pătrunde
între mm.scalen anterior şi lateral şi se uneşte superior
de coasta I-a cu ramura ventrală T 1, alcătuind
trunchiul irifiwtor (tnmcus inferior). Ramura ventrală
îl apare inferior de capul coastei I-a, înconjură
anterior gâtul ei şi după un scurt traiect ascendent şi
lateral intr-â în alcatuirea tmnchiului inferior. în drumul
ei, această ram.tu-ii'. are raporturi anterioare cu. gg.stelat,
vasele vertebrale şi artera cervicală profund.{ De artera
subclavie, care se află Ia distanţa, ea este desp{trţită
prin formaţiuni. fibroase ale membranei suprapleurale,
înserate pe coloana vertebrala.
Modul de fmmare al trunchiurilor poate
prezenta numeroase variaţii faţ.ă de schema prezentată,
uneori chiar la acelaşi individ. Cele mai frecvente
diferenţe se datoresc faptului că la alcătuirea plexului
participă şi ramurile ventra.le C 4 şi T 2 . Când
anastomoza trimisă de plexul cervical (C 4) ramurii
ventrale C5 este voluminoasă, tmnchiul inferior este
redus, datorita numărnlui mic de fibre pe care Ie
primeşte de la ramura ventrală T 1 şi a lipsei fibrelor
d.in T 2 . în alte cazuri, participarea ramurii ventrale C4
este semnificativă, sau chiar absentă; compensator,
ramura ventrală T1 este voluminoa.să şi conţine
numeroase fibre cu origine î.n n.spinal T 2 . Din punct
128
de vedere topografic plexul bi·ahial prezintă o parte
supraclavicularct (pars supraclavicularis) situată în
regiunea laterală a gâtului şi o parte infraclaviculară
(pars infraclavicularis), care începe poste1for de
claviculă şi se continuă spre regiune axilară. Partea
supraclaviculară are fonna imui triunghi dispus frontal,
cu baza spre coloana vertebrală şi cu vârful in axifa;
ea este reprezentată de ramurile de origine ale
plexului, de trunchiul şi de ramurile lor colaterale.
Trunchiurile plexului, fonnate între m.scaleni anterior
şi mijlociu, au raporturi la acest nivel cu partea
interscalcnică a a.subclavie situată în şanţul de pe
coasta I-a; trunchiul inferior se găseşte imediat
posterior de arteră, în timp ce trunchiurile celelalte
sunt mai îndepătate şi dispuse posterior şi superior cm
aceasta. leşind dintre mm.scaleni trunchiurile dlevin
superficiale şi pot fi palpate cu uşurinţă, sub forma
unor cordoane rezistente, dirijate oblic, inferior şi
lateral. Ele sunt iu raport, posterior, cu planul
muscular al regiunii laterale a gâtului, iar anterior sunt
încrucişate de marginea posterioara a
m.stcrnocleidomastoidian, de pântecele inferior al
m.hioidia11 şi de vasele suprascapulare şi transverne ale
gatului. A.transversa a gâtului (ranmra superfidală,
artera cervicală superficiala) trece uneori printre
tnmchiurile inferior şi mijlociu. Deasupra pântecelui
n.omobioidian, sub m.platysma şi lama superficială a
fasciei cervicale se găseşte o part.e din trunchi.urile
superior şi mijlociu; restul plexului se află în aria fo.sei
supraelaviculare man, unde este acoperit de,
m. platysma de lama superficială, pe care coboariii
nn.supraclaviculari şi v.jugulară'. externă şi de lnma
pretraheală a fasciei cervicale. În imediata. apropiere a
claviculei, fiecare trunchi se bifurcă şi din ramurile
anterioare şi posterioare rezultate se formeaz~'.
fasciculele plexului. Ramurile colaterale ale p:lrţii.
supraclaviculare a plexului brahial sunt reprezentate
nu.dorsal al scapulei, toracic lung, suprasca.pular,
subclavicular; ei au fost descrişi îpreuniî cu partea
i11fraclaviculara a plexului în volumul "Membrele".
Partea cervicală a sistemului i,ervos ,a11tmrnm
Partea cervicala,.,, a sistemului nervos autonom
(pars cervica!is systematis autonomiei) este
reprezentată de segmentul trunchiului simpatic (tmncus
sympathycus) întins de Ia orificiul superior al toracelui
şi pânlf la baza craniului.. Ea e,te fonnată din trni
ganglioni nervoşi (ganglia trunci sympathici) uniţi prin
ramuri intergang/tonare (rami interga11ghonares).
Numarul redus de ganglioni cervicali simpatici se
explică prin sudarea ganglionilor primitivi, care imiţial.
aveau o dispoziţie metamerie.ii'. corespunziitoare
nn.spinali cervicali. La gât, trunchiul simpatic se
găseşte lateral de faringe, apoi în trigonul carotic şi în
Fig.90 • SIMPATICUL CBRV!CAL (dup• LANZ)
regi.unea st:emocleidomastoidiană.; el este situat
profund, pe lama prevertebrală a fasciei cervicale, de
care aderă prin tracturi fibroase. Posterior de lamă se
găsesc min. prevertebrali, care separă trunchiul de
procesele transverse ale vertebrelor cervicale.
Mănunchiul vascuionervos al gâtului se găseşte
anterior şi trunchiul simpatic aderă de teaca carotică
129
mai ales în partea superioară. În traiectul său
descendent, trunchiul simpatic este situat de la început
.l!J_yrolile a ;i,/!
, w'ern",WO/ot:v:s
posterior de a.carotidă internă şi medial de n.vag, pe
care apoi îl încrucişează şi se aşeaza lateral de el şi
posterior de v .jugulară internă. La baza gâtului
mănunchiul vasculonervos se îndepărtează astfel că
tmnchinl simpatic se găseşte între cupula pleurală,
anterior, şi gâtul coastei I•a, posterior.
Ganglionul cervical superior (ganglion
 cervicale superius} este cel mai voluminos ganglion al
întregului trunchi simpatic; lung de 3-5 cm şi lat de
5-12 mm el ar rezulta din contopirea a patru ganglioni
primitivi. Ganglionul are obişnuit un aspect fuziform,
da.r în 30% de c,1zuri el poate fi sfetic, ovoidal,
triunghiular sau cu formă neregulată. Topografic,
ganglionul supe1ior se găseşte în spaţiul situat lateral
de faringe, în dreptul proceselor transverse C2-C 3,
anterior de lama şi de mm. prevertebrali şi medial de
mm .stilieni. Anterior, el este acopelit de mănunchiul
vasculonervos al gatului şi corespunde direct a.carotide
interne. Extremitatea sa superioară se continuă cu
n.carotic intern care pătrunde în craniu, unde
contribuie la alcătuirea părţii cefalice a sistemului
nervos autonom, prin contingentul inportant de fibre
simpatice pe care le aduce. Extremitatea inferioară a
ganglionului ajunge până în trigonul carotic şi se leagă
prin ramuri interganglionare cu gg.cervical mijlociu
sau cu gg.stelat. Întins de la baza craniului şi până'. in
trigonul carotic, ganglionul superior are raporturi
importante cu nervii X, XI şi XH; nervul hipoglos îl
încrucişează posterior în apropierea extremităţii
superioare şi trece apoi lateral; ganglionul inferior al
n.vag, cu care poate fi confondat, se găseşte anterior
şi lateral iar n.laringeu superior 11 încrucişează trecând
pe dinaintea sa şi se plasează apoi medial.
Ganglionul cervical mijlociu (ganglion
cervicale medium) poate lipsi în 50% din cazuri, fiind
înlocuit de m1c1 mase de celule nervoase,
corespunzătoare ganglionilor primitivi C5 -C 6, dispuse
printre ramurile interga.nglionare, sau ataşate
ganglionului superior. Când ex.ista, ganglionul m}lociu
are dimensiuni reduse (0,5-1 cm lungime; 3-4 mm
lăţime} şi se găseşte situat în regiunea
stemocleidomastoidianâ 1n vecinăîatea a.tiroidiene
inferioare şi a tuberculului carotic, acoperit de
m.ănunchiul vasculonervos. Raporturile cu arcul
a.tiroidiene inferioare sun! variabile şi depind de
poziţia ganglionului. Cand acesta are o poziţie înaltă
el se găseşte superior de artera şi de tuberculul carotic;
dacă este situat mai jos, artera îl 'incrucişează posterior
sau îl străbat. În cazurile în care ganglionul lipseşte,
a.tiroidiană inferioară are raporturi cu ramurile
Lnterganglionare, trecând anterior sau printre ele.
Extremitatea inferioară a gruiglionnlui mijlociu este
legată de gg.stelat p1in ramuri interganglionare; unele
~iung direct la acest ganglion iar altele, după. ce
înconjoară a.subclavie, alăturându-se ansei subclaviei.
Adesea, trnnchiul simpa1ic cervical mai conţine uu
ganglion mic situat în dreptul originii a.vertebrale,
denurnit ganglion vertebral (ganglion vertebrale).
Considerat ca o parte desprinsă din gg.cervical
mijlociu, este şi ci unit de gg.stelat prin numeroase
ram.uri, unele directe, altele ataşatJ.l ansei subclaviei.
130
Ganglionul cerv/cotoraclc (ganglion
cervicothoracicnm; stellatum) rezultă din unirea unor
mase ganglioMre, corespunzătoare ganglionilor
primitivi C 7-C 8 cu primui ganglion 1oracic şi adesea,
cu ganglionul T2 sau chia.r T 3. în funcţie de gradul de
sudură a acestor mase, aspectul ganglionului este
diferit. Uneori aceasta este totală şi ganglionu! se
prezintă ca o masa unitară neregulată, cu aspect stelat;
în majoritatea cazurilor însă, unirea este parţial.â,
ganglionul prezentând giîtuiri, care marchează limita şi
nnmă'.rul elementelor care-l formează. Mai rar fozillllea
nu interesează decât componentele cervicale, rezultâud
un ganglion cervical inferior, distinct de primul
toracic.
Ganglionul stelat se găseşte situat profund la
limita dintre gât şi torace, culcat într-o depresiune a
cupulei pleurale; între el şi pleură se interpun
membrana suprapleurală şi tracturile fibroase pe care
aceasta le trimite spre coloana vertebrală (ligamente
casto-, trausverso-, vertebropleurale- neomologate în
N.L).A.vertebra.!ă înconjurată de o reţea nervos,(
provenită din ganglion, se găseşte anterior de el si îl
ascunde complet; ganglionul stelat stâ.ng are raporturi
anterioare şi laterale şi cu ductul toracic.
Pe partea laterală, în apropierea extromit1iţii
inferioare, se află trunchiul costocervical, care se
ramifică, iar a.intercostală supremă trece apoi posterior
de ganglion. Gg.,1elat este despărţit medial de corpul.
vertebrei C1 prin fasciculele in:furioa.re ale m.lungul
gâtului, iar posterior de proc.trn.nsvers C 7 şi gâlu!
coastei I-a, prin ramuri.le ventrale ale v.n.spina!i C,-T 1•
Aceste raporturi sunt însă variabile în funcţie de
poziţia mai înaltă sau mai joasă a ganglionului, care în
multe cazuri este situat în întregime inferior de coai~:a
I-a
RAMURILE SIMI"ATICULUI CERVICAL.
Ganglionul cervical superior dă urmat.oarele ramuri:
N.jugular (n.jugularis) porneşte din
extremitatea superioară a ganglionului şi urcă pi\na la
gaura jugulară, unde se te1mină prin două ramuri care
pătnmd în gg.inferior al n.glosofaringian şi respe,;hv,
îu ce! superior al n.vag. Fubrele simpatice aduse de
njugular se vor distribui prin ramurile nervilor IX şi
X în teritoriile de inervaţie corespunziitoa.re.
N carotic intern (N.caroticus intern11s)
reprezintă una dintre cele mai importante ramuri a.le
gg.superior, datorită contribuţiei pe care o are la
formarea părţii cefalice a S.N .A. Desprins din pmi.ca
superioară a. ganglionului, nervul trece posterior de
n.glosofaringian şi se împarte în două ramuri, care
pătrund în craniu împreună cu a.carotida internă, prin
canalul carotic. in jurnl arterei se va fom1a. plexul
carotic intern (plexus ca.roticus intemu.s), care conţine
adesea ganglioni intermediari. Plexul însoţeşte
 a.carotida internii. şi Z)1oi se prelungeşte pe ramurile ei,
unindu-se cu cel de partea opusă la nivelul
a.comunicante anterioare. PLexul carotic intern trimite
fibre care se alâtură unor nervi cranieni,. ramurile lor,
sau ganglionilor de pe traiectul acestora. În canalul
car otic ia naştere n. caroticotimpanic
(n.caroticitympanicus) care participă Ia fo!lllarea
plexului timpanic, situat sub mucoasa cc acoperii
promontmiul; în dreptul orificiului intern al canalului
se desprinde n.pietros profand (n.petrosus profondus)
care intră în constituţia nervului canalului pterigoidian
şi ajunge la gg,pterigopalatin. De la nivelul
segmentlllui intracavemos al arterei, plexul trimite
fibre nervilor HI, IV, VI, şi rnmurei oftalmice a
a.trigemen; prin intennedinl acesteia şi a n.nazociliar,
ele ajung la gg.ciliar, de unde se distribuie prin
nn.ciliari lungi, ro.dilatator al pupilei. Alte fibre ale
plexului carotic intern sunt destinate lobului anterior al
hipofizei, meningelor din vecinătate, mucoasei
siuusului sfenoidal şi gg.trigeminaL
Nn.carotici externi (nn.carotici externi)
fonnează în jurul a.carotidei externe plexul carotic
extern (plcxus carotic extemus) care se continuă c11
plexul carotic comun (plexus caroticus communis)
situat de-a lungul a.carotide comune şi cu plexuri
secundare, în jurul ramurilor a.carotide externe. Prin
intermediul acestora fibrele simpatice ajung Ia părţile
moi şi la organele din teritoriul lor de distribuţie. O
menţiune aparte trebuie făcută pentru plexurile ce
însoţesc aa.meningee mijlocie, facialii'., linguală şi
tiroidiană superioară, deoarece ele dau ramuri gg.otic,,
ganglionilor submandibulari şi linguali şi respectiv
glandei tiroide.
Rr./aringofaringiene (rami laryngopharyngei)
se ală'.tură n.laringeu superi0r şi se distribuie laringelui,
glandei tiroide şi faringelui.
Ncardiac cervical superior (n.cardiacus
cervicalis superior) se desprinde sub fonna a două-trei
ramuri din partea inferioară a ganglionului şi din
ramurile interganglionare. Ele se unesc pe faţa
posterioară a a.carotide interne, iar nervul rezultat va
însoţi această arteră şi apoi a.carotidă comună în
torace. În traiectul cervical el este situat pe lama
prevertebrală şi acoperit de mănunchiul vasculonervos
al gătului şi de lobul glandei tiroide; arcul a.tiroidiene
inferioare îl încrucişează ante1ior sau posterior,
n.recurent îl însoţeşte medial iar trunchiul simpatic
lateral. N.cardiac superior drept pă'.tmnde în torace
trecând anterior sau posterior (mai frecvent) de
a.subclavie şi se aşează posterior de trunchiul
bmhiocefalic. El se termina în plexu! cardiac situat pe
faţa profundă a.arcului aortei. La intrarea în torace
n.cardiac superior stâng se află posterior de a.carotidă
comună, iar în mediastin se aşeaza între aceasta şi a
131
subclavie; el se termină în plexul cardiac situat
anterior de arcul aortei. N.oardiaci cervicali superiori
trimit .fibre viscerelor gârului şi toracelui (tiroidă
trahee, timus), nervilor recurenţi şi se anastomozează
cu ceilalţi nn,cardiaci cervicali. Funcţional ei conţin
doar fibre poslganglionare (efectllarea).
Din. ganglionul cervical mijlociu ia naştere
n. cardiac cervical mijlociu (nervus cardiacus cervicalis
medius) cel mai voluminos dintre im.cardiaci cu
origine în trunchiul simpatic cervical. El porneşte din
extremitatea inferioară a ganglionului, sau în lipsa
acestuia, din ramurile intorganglionare, · la nivelul
arcului a.tiroidiană inferioară. N.cardiac cervical
mijlociu drept .coboară posterior de a. carotidă comună
şi patrunde în torace, încrucişând anterior şi posterior
a.subclavie; în torace el se găseşte pe faţa anterioară a
traheei şi se te1mină în plexul cardiac de pe faţa
profundă a a.reului aortei. N.cardiac cervical mijlociu
stâng se găseşte situat, la baza gâtului .şi în torace,
între aa.carotida comună şi subclavie şi se termină în
acelaşi fel ca şi cel drept. Nn.cardiaci mijlocii dau
ramuri directe glandei tiroide şi schimbă fibre cu
nn.laringieni recurenţi şi cu nn.cardiaci cervicali
superiori, cu care. uneori sunt uniţi. Ramuri fiue se
alătură a.tiroidiană inferioara şi ajung la glanda tiroidă.,
glande paratiroide şi laringe.
Ramurile ganglionului cervicotoracic (stelat)
sunt reprezentate de:
ansa subc/avie (ansa subc!avia) este constituită
din fibre detaşate din partea superioară a gang!lonnlui,
care după ce înconjoară anterior şi inferior a.subclavie,
se reîntorc în ganglion sub forma a 2-3 ramuri. Alături
de aceste fibre cu origine în gg. stelat se găsesc şi
ranmri interganglionare venite de la gg.c:e,vical
mijlociu şi gg.vertebraL Ansa poate fi copnsiderată ca
o ramură interganglionară ce uneşte componenta
cervicală a gg.stela.t de cea toracică, aşa cum se
întâmplâ în cazurile în care componentele nu sunt
sudate;
n. cardrac cervical inferior (n.cardiacus
cervicalis inferior) se formeaza din unirea mai multor
ramuri desprinse din gg.ste!at şi din ansa snbclavie.
N .cardiac inferior drept patmnde în tora.cc trecând
posterior de a.subclavie, pe partea medială a cupulei
pleurale, iar cel stang, posterior de a.carotidă comuna.
În torace ambii nervi se găsesc pe faţa anterioară a
tral,eei şi se termină în plexul cervical situat pe partea
profundă a arcului aortei;
plexul subclavicular (plexus subclavius)
reprezentat din numeroase ramuri cu ongme în
ganglion şi ansa subclavie, se distribuie cn ramurile
a.subcalvie, contingentul cel mai important de fibre
alcătuind un pl.ex în jurul aa.axilare. Celelalte artere
ale membrului superior, începând cu a.brallialii,
 primesc fibre simpatice prin intennediul ramurilor
comunicante care se alătură plexului traheal;
n. vertebral (n.vertebralis) este format şi el din
mai multe ramuri de origine desprinse din partea
superioară a ganglionului şi uneori din gg.vertebral,
care se unesc în apropierea vertebrei C6. Nervul.
pătrunde prin gaura transversă a acestei vertebre
împreună cu aa.vertebrală, în jurul căreia formează un
plex. Ei mai trimite ramuri un.spinali C5-C 7 care au
semnificaţia unor ramuri comunicante;
ple1''Ul vertebra/ (plexus vertebralis) cuprinde
fibre provenite de la n.ve1tebral, de la gg.cervical
mijlociu şi vertebral şi din ramurile interganglionare
ale trunchiului simpatic. Reţeaua nervoasă periarterială
conţine numeroase celule care joacă rolul unor
ganglioni intermediari. Plexul se continuă în craniu,
de-a lungul ramurilor a.vertebrale şi contituie a treia
sursă importantă de fibre simpatice pentru partea
cefalică a S.N.A.
Ganglinul stelat poate trimite fibre n.frenic
care fonuează o a doua ansă în juml a.subclavii. Toţi
ganglionii cervicali sunt uniţi cu un.spinali cervicali
pri.n ramuri comunicante; gg.superior cu un.spinali
C1-C4, cel mijlociu cu un.spinali C5-C 6 (uneori cu C4
sau C,),iar gg.stelat cu nu.spinali C: 7-T,.
Partea cervicală a simpaticului asigură
inervaţia simpatică a unui teritoriu foiute întins, care
cuprinde capul, gâtul şi membrul superior în întregime
şi unde viscere toracice. Prin anastomozele cu
un.frenici ea inerveazii'. vegetativ diafragma şi
contribuie la formarea plexului celiac.
Înţelegerea aspectului funcţional a! inervaţiei
simpatice, a diverselor formaţiuni din acest ieritoriu,
impune o prezentare succintă a moduli,i genera! de
organizru·e a S.N. simpatie şi a particulru·ităţiior pe care
le prezint.{ partea sa cervicală. Concepţia clasică
potrivit căreia S.N. simpatic (ca şi cel parasimpatic) ar
constitui un sistem exclusiv efector, motor şi secretor,
constituit din centrii nervoşi simpatici şi din fibre
eferente, pre- şi postganglionare, trebuie revizuită.
Funcţionarea reflexă a S.N.A. presupune existenţa de
arcuri reflexe şi implicit a căilor aferente. Existenţa
acestora a fost comfirmată şi ele sunt reprezentate prin
fibre senzitive simpatice, ai căror pe1icarioni se găsesc
în ganglionii spinali. Centrii vegetativi simpatici care
controlează inervaţia din teritoriile amintite, prin
intermediul ramurilor ganglionilor cervicali, se găsesc
situaţi în substanţa intermedio-laterală din primele 6-7
segmente toracice. Fibrele pregamnglionare care
pornesc din aceşti centri medulari sunt mielinizate şi,
pătrund prin ran1urile comunicante (albe) a1e nervilor
T1- T7, în ganglionii respectivi, de pe traiectul
trunchiurilor simpatice de la aceşti ganglioni, ele urcă
sub forma de ramuri interganglionare spre ganglionii
132
cervicali şi fac sinapsă în unul din aceşti ganglioni, în
raport cu destinaţia finală. Astfel, fibrele
preganglionare ale membrului superior au originea în
segmentele medulare T3• T7 şi se opresc în g.stelat; cele
pentru cap şi gât an originea în segmentele T1- T, şi fac
sinapsa in ganglionii cervicali mijlociu şi supeliori. În
legătura cu aceste fibre preganglionare trebuiesc
subliniate unele caracteristici:
• în afară de g.stelat, ceilalţi doi ganglioni
cervicali nu primesc direct astfel de fibre de la
nn. spinali;
- fibrele preganglionare, în dnm:ml lor spre
ganglionul în care fac sinapsă, emit colaterale care se
articulează cu neuroni din ganglionii pe care-i
traversează;
- în fine, nu toate aceste fibre fac sinapsa
L'1tr-un ganglion cervical, ci după ce-l părăsesc.
Prezenţa unor ganglioni intermediari (ganglia
intermedia), pe traiectul ramurilor comurlicante, cât şi
existenţa în structura acestor ramuri arat a.
fibreloramielinice (ccuuşii, postganglionare) precum şi
a celor mielinizate (mlbe, preganglionare ), atestă faptul
că sinapsa se poate face şi în aceşti ganglioni. Aceeaşi
semnificaţie se poate atribui şi maselor de celule de pe
trai.ectul plexurilor arteriale (vertebral, carotice) sau
din apropierea viscere lor (ganglioni visc(:rali).
Toate fibrele sensitive simpatice care vin de la
cap, gât şi membrul superior se alătura nervilor spinal.i
şi apoi rădăcinii lor dorsale; fibre!$ sensitive de l.a
viscereletoracelui (exceptând un.cardiaci cervicali care
nu au fibre sensitive) se reîntorc în tnmchiuriie
siwpatice şi apoi, prin rnmurile comunicante ale
un.spinali toracici, ajung la ganglionii spinali
respectivi. În sensul celor arătate, majoritatea ran:iurilor
ganglionilor simpatici cervicali sunt constituite deci,
atât din fibre sensitive, cât şi din fibre eforente [Pre· şi
postganglionare. Aceste ramm-i ajung iin teritoriile
respective pe mai multe căi:
illi cele destinate tegumentelor şi anexelor lor,
(glande, mm.piloerectori), musculaturii scheletice,
periostului şi ligamentelor articulare, de la nivelul
membrului supenor şi gât, prin intermedliul
rr.comunicante pe care ganglionii le trimit trunchiurilor
de origine ale plexului cervical şi brahial; ultimul mai
primeşte astfel de fibre şi de la n.vertcbra!;
* cele care inervează pruţile moi ale capu!ni
ajung cu ramurile plexului cervical, ale n.trigemen şi
prin intermediul plexurilor, de pe traiectul ramurilor
a.carotide externe;
@ cele destinate viscerelor )sâtului şi toracelui
pot constitui nervi şi ramuri directe ca de
ex.un.cardiaci cervicali, rr.tiroidiene, traheale, ti1mice,
etc.;
 * altele .se alătură unor nervi cranieni (IX şi
X) sau ramurilor lor, de ex. nn.laringofaringieni;
ramuri anexate nn.rccurenţi etc. În fine, alte fibre
ajung prin ramurile din jurul arterelor care
vascularizează aceste organe;
0 viscerele capului primesc inervaţia
simpatică prin intermediul plexurilor carotic intern,
vertebral şi carotic extern.
Reprezentând în primul rând o staţie
intermediară pentru inervaţia simpatică eferentă
ganglionii cervicali pot fi socotiţi ca centrii funcţionali
cu distribuţie topografică precisă; astfel, gg,cervical
superior inervea?...ă prin ramurile lui pielea, părţile moi
133
şi viscereko capului, tct sistemul arterial carotic, în
parte, gâtul şi viscereie lui,. inima şi timusul.
Gg.cervical mijlociu are un teritoriu somatic mai
redus, reprezentat de zone de la baza gâtului şi de la
membru! superior; în rest el participă Ia inervaţia
glandei tiroide, a glandelor paratiroide, a cordului şi a
arterelor membrului superior. Gg.stelat iuervează
membrul superior în cea mai mare parte, esofagul
toracic superior, cupula pleurală şi, participă la
inervaţia inimii, timusului şi laringelui. Prin plexul
subclavicular asigură inervaţia a.sttbclavie şi a
ramurilor ei, inclusiv a a.axilare, iar prin anastomozele
cu rn,.frenici, inervaţia vegetativă a diafragmei.
 VISCERELE CAPULUI Şl GÂTULUI
CAVITATEA NAZALĂ
• cavum 1rnsi •
Cavitatea nazală reprezintă primul segment al
aparatului respirator, aparat alcătuit din toate organele
care contribuie la real.izarea respiraţiei pulmonare.
Legătura între alveolele pulmonare, unde au loc
schimbările gazoase, şi exterior, se faze prin căile
respiratorii..
Partea inferioară a căilor respiratorii şi
pulmonii se formează din mugurele traheal dezvoltat
divl partea anterioară a faringelui primitiv, organ al
canalului alimentar şi de aceea, o lungă perioadă în
cursul evoluţiei filogenetice, cavitatea bucalii' şi
faringele servesc atât pentru calea digestivă, cât şi
pentru cea respiratorie.
Partea superioară a căilor respiratorii se
dezvoltă din organul mirosului, evoluţia fiind
recapitulată în ontogenie. Organele olfactive ale
stadiului embrionar, numite placode olfuctive, sunt
reprezentate de două fosete puţin adânci al căror fund
prezintă nu epiteliu diferenţiat din ectoderm. Această
etapă corespunde fazei piscine a dezvoltării, în care
pla.codele au un rol pur olfactiv. La animalele ctl
respiraţie aeriană, fosetele se adâncesc şi se deschid în
tavanul gurii devenind canale care comunică cu
cavitatea bucalii. Ele reprezinta faza amfibianâ, în care
canalele nazale au şi rol respirator. Dimensiuni.le lor
cresc mai puţin în segmentul lor senzorial şi mai
accentuat în cel respirator. Ulterior, prin apariţ.ia
palatului, partea anterioară a cavităţii bucale care
conţine limba se separii de deschiderea canalelor
nazale. Prin dezvoltarea progresivă a palatului,
separarea între cavitatea bucală şi canalele nazale se
completează treptat, fiecare din eie ajungând să se
deschidă. separat în faringe. Aceasta corespunde fazei
mamifer în care faringele, devine locul de încrucişare
al. celor două căi.
Pe de altă parte, în jurul deschiderilor externe,
clin materialul mugurilor nazali interni şi ex-terni
proveniţi din mugurele frontal, apare nasul, formaţiune
specifică omului. Nasul primitiv este turtit, cu nări
care privesc ventral şi obturate la î11ccputul dezvoltării
lor. De-abia după 8 saptămâni dorsul nasului se
alllllgeşte şi se înalt.ii iar nările se orientează'. inferior.
Concomitent dispar şan\:urile dintre mugurii faciali, iar
ochii se situează definitiv în poziţie net ventrală.
134
Prin creşterea mai accentuată a pereţilor
cavităţii nazale faţă de spaţiul disponibil, aceştia se
plicaturoază complicat, fapt care duce !:a. creştere!!
suprafeţei mucoasei. În mucoasă se dezvolta 0
vascularizaţie abundentă, de un tip speci~J (aspe,ct
cavernos) şi apar numeroase glande, ceea ce face c,1;
aerul inspirat să se mcălzească şi să se mnezească.
în cursul evoluţiei fiiogenetice, epiteliul
olfactiv se restrânge la partea. superioară a cavităţii
nazale d:1tori.tă, aşa cum Ml amintit dezvoltării •Cl!
precădere a părţii respiratorii a cavităţii na.zale,, fapt
care face ca numai o mică zonă din mucoasa rmzală să
rămână cu funcţie olfactivă. Ulterior, din cavitatea
nazală se evaginează cavităli l,i oasele vecine, care voi·
deveni sinusuri paranazale.
Partea anterioară a cavitaţii nazale numită
vestibulul nazal este situată la nivelul unei
proeminenţe a feţei, numită. nas. Restul cavităţii r,azale
este adăpostit în cavitatea nazalii osoasa, 1m spa.ţiu cu
aspect neregulat, situat la nivelul viscerocraniu!ui, întrn
orbite, inferior de fosa anterioară a endobazei şi,
superior de palatul dur. Această cavitate mcdianif.
ingustă î.n partea ei ;,vperioară şi mai largă inferior.,
este subîmpăiţită de o lamă mediană munitii sepr nazal
(ser-,tum nasi), în doml'. jumătiiţi simetrice. Septul arn o
parte osoasă (pars ossca) situata posterior, formata din
septul nazal osns (septnm nasi osseum), care este
complemt anterior prin carti/.aju/ septului nazal
(cartilago septi nasi). Acesta trimite o prelungire
numită. proces posterior (processus posterior) care
pătrunde pe o distanţă de 2-3 cm între lama.
perpendiculară şi etmoidului şi vomer,. oase care
participă la fonuarea septului nazal osos. În regjuner,
cea mai anterioară şi inferioară, septu! prnzintii. o
porţiune membranoasci'(pars membrnnacea).
Această strnctură diferit\'. a septului face ca pe
craniu, cavi.ta.tea nazală să comunice posterior prin
două orificii nlllllite choane, iar anterior printr-1.m
orificiu unic numit aperturci" piriformă. Pe craniul cu
părţi moi, nasul astupă apertura pirifonuă iar septurile
cartilaginos şi membranos de la nivelul lui, dete:rrnină
formarea a două orificii numite niln (narns) situate lz,
baza nasului, prin caire se comunică cu exteriornL

NASUL
- nasus .externus - .
. Nasul este o .proeminenţă siînată în mijlocul
feţei; el-pmtejem.cavitatea nazal~ are· rol important
în, mionomie~. prezentând diferenţieri . rasiale· şi.
individuale. · ·
Nasul· are. forma-unei piramide. triunghiulare cu. -
baza inferior şi cu una din feţe. aderentă la nivelul
aperturii ·piriforme~ Celelalte două feţe; .aşezate de ·o
parte şi de alta a: liniei media.ne, sunt' subcutanate.
Părţile for inferioare7 mobile, . care .
limitează. .lateral
vestibulul .nazal se numesc aripile nqsului (alae nasi).
Marginea _:lor anterioa.ră. ·comună- formează dosul
nasului (dorsum . nasi}. .Aceasta .se întinde de la. · . au fost. descrişi _fa capitolul cle miologie, Pielea care ·
rdâdcina nasului -.unde .este: separat de frunte printr-un_
şanţ, .până la vârful nasului (apex: nasi). · Baza nasului
prezint.ă cele. două nări. în forma ovala, cu axul mare . pe„p}anurile subiacente; Pe vâ.rfril şi pe aripile nasului~
·mai mult saţi· mai puţin· sagital în- funcţie ·de o serie de
factori genetici individuali,:rasiali, etc; Median' ele sunt
separate de pqrtea mobila" a septulut năzal (pars
mobilis septi- nasi). · Arterele ..planurilor superliciid.e pi:ovin din
. Scheletul.nasului are o-poiţiune osoasă formată
median de partea nazală a frontalului cu oasel.e nazale,
iar lateral de procesele frontale ale maxilarelor. în rest_,
nasul are un schelet cartilaginos.
Carti-lagiile namle (cartilagines, nasi) sunt
reprezentate. de cartilaju( septal- de. -a cărui margine
situată ta nivelul dosului nasului„ aderă.cartilajul nazal
lateral (cartilago nasi. lat.eralis)'. ·Prin unirea: cartilajelor-
laler:ale cu cel
septal, deşi ~unt
denumite separat, se
realîzea.ză o piesă unică· în fomia literei 11 î". Cartilajul
nazal lateral se prinde: posteriort p.e marginea aperturii.
piriforme, iar anterior întrţ cele ·două cartilaje nazale
laterale, se află un spaţiu în care .pătrunde cartilajul
septal care coboară mai mult de.cât cele laterale spre
vârfulnasului Inferior,de cartilaj-ul nai.al lateral se află
camlaji,l alar mare (cartilago, iu,aris maj,or). Aceste
cartilaje au o prelungire lateraiâ'(cru-s laterale) mai
mare, care susţine aripa nasului şi o prelungire
. medială' (crus mediale) mai rnioă',, strâns alipită de cea
din partea opu~.'cu care parti.cipâ'. la.formarea părţii
inferio~ a_ septulut. La acest nivel; septul nazal este
dublu, iar şanţul medial dintre .cele - două lame
cartilaginoase, şe poate vedea· sau şi palpa, a.t.ât pe
septu1 ·mobÎl cât şi p.e vârful nasului. Această parte a.
. septului rutzal„ legată printr-un ţesut-conjunctiv dens de·
cartilaj.ul septal, este mobilă. Cartilajele: alăre intră şi
în constituţia vârfului nasului,
Inferiorde cartifajrd septal, între el şi creasta
~ă -de pe faţa. ·superioară a sufurii- palatine mediane,
se află'. cartilajul vomeron-azal · (cartilago
vomeronasalis). În .spaţiul -dintre cattila;jete lateral„
septal şi alar tnare, se- găsesc carttl:aje1e nazale
accesorii (cartilagines nasales accesoriae). Posterior• şi_
inferior de· cartilajele laterale. şi posterior-de celţ·alare
mari, sunt aşezate cartilajele· alare mici (cartilagiries-
ala.res ..minores). Toate ·acestea sunt..nnite prin ţesut
conjunctiv dens şi împreună cu grăsimea care aderă de
0
el fonnează o. parte <#ii. aripa pasului. · ._ · ·
Planul · pro.fund,. caţe.- foim~ scheletul
nasului~ este . acoperiţ de părţile: moL Acestea sunt
reprezentate în primul rând d:e periost şi respectiv de
-_ .peric-ondtu, .care· realizează împreună o· membrană
fibroasă· c;:ontinuă; prin care cartilajele sunt. solidarizate ·
·atât de marginea aperturii piriforme· ~t şi .fu~ ele. ·
Pătura musculară · situată · superficial de · lama
. conjunctivă; este a:lcatuită din muş:chii mimicii, caie
.acoperă rădăcina na:sul~_-:este mai subţire, iar pre,zen.ta
de
unei lame subţiri;' ţesut conj:unctiv lax, o face mobilă
ea. este mai groasă şi mai ad'.erentă; ·La acest nivel este
prevâmtiî eu un mare număr de gţande sebacee al ·
căror orificiu de excreţie ~este bine vizibil.
afaciald prin ran:nui · care se distribuie la partea
inferioara a .septului _şi -Ia .aripa nasului. În- partea
laterala ajung ramuri-din a. infraofhttida~ desprinsă din
a.maxilară. iar rădâ'.cina şi dosul nasului sunt irigate de
a,dorsalâ a nas~lu.r ram.ură' din. a.oftalmică.
Venele drenează sângele în v~facială şi în
v.eftalmică.. Limfaticele drenează la -ganglionii·
l:imfutici parotidieni şi la cei sub-mandibulari. ·
· Inervaţia~ motorie pentru m:uşdni nasului este
asigurată de n/acial~ iar cea: cutanat.â _p.tin; .ramitrife
nazale externe şi interne ale J:1.ilifraorbital, ramura
nazala" externa"'' din n.etmoi'dat anterior- · şi
_n,infi-atrohlear despriµs· din:'. n.nazociliar. Cavitatea
nazală comunică la nivelul vestibululµi naza;l cu
.exteriorul prin nări. .
Veitibrilul nci.'zal (vestibulum nasi-), eşte _o
porţiune. dilatată,. care prezintă ·median partea tnobilă
a septului nazal, limitat lateral de aripile n~sului. El
este turtit transversal ·şi-este limitat posterior şi lateral
printr--o creastă arcuită· numită_ - lime:n •nasi -. care
corespunde .margm.H inferioare a- cartilajului nazal
lateral. La nivelul septului,'. limita vestibulului nu este
evidentă;. dar poate t1 considerată zona din dreptul lui
limen nasi,. care prin prezenţa lui în:gustează vestibulul
fa a.cest nivel. Limen. nasi ·are rol şi în acţiunea d:e
aduhnecare; când inspirând, adânc şi scurt; el dirijează ·
cureutulde ·aer ~re,etajulolfactiv.al caviţăţî{nazale.
Aceasta explică de ®; ·m. cazul distrugerii nasului~ deci ·
. şi a acestui prag~ curentul d,e aer.nu mai poa.te·fi dirijat ·
spr.e mucoasa olfactivă ,iar funcţia olfa0'tivă. diminuă
· sau chiar dispare. ·
135
 Vestibulul nazal este căptuşit de piele. În
regiunea lui inferioară, pielea este prevăzută cu glande
sebacee şi sudoripare, precum şi cu peri groşi şi curbi
• vibrissae -, care au rol de a opri trecerea
micropa.rticulelor aduse de curentul de aer inspirat. La
136
bărbat, perii se îngroaşă considerabil după vârsta de
30-40 ani. În partea superioară a vestibulului nazal, în
apropierea de limen ru1si, pielea se continuă cu o zonă
de trecere spre mucoasă, la nivelul căreia glandele şi
perii lipsesc.
 - CAVITATEA NAZALĂ

. - -

- în cmrtin:uarea vestibululuf nai.al, -se găseşte sitnţ;

,.._,,_.;_-:,:,.,.,,-_,~
.,.,,_ "i,,,,,[,:,_a __i-~-,---------,}t
,_,,_:c._.t,._,_;.., -,,;.t",
1:1.iu~po„ui.o;.,..;+i-'--d- . --
- -e v1scerocran1u, - ,. de se-hi sa" - regiunea· _respiratorie (regio respiratoria) în
poBtfiftOr' pân choa.ne, în partea rtazală a faringelui. oare -mucoasa are o · ct:aloare roşiatică, este groasă,
Pentru -iic:Htuire~:- ·osoasă - cu detaliile morfologice bQgat va.wu1arii.a:tă cu numeroase ·glande: seroase şi­
CO- resn,.'.-,->-i ..-. - - -,-..
- ~,,;r.;.,,,;/2_.-:_,;a;,e, -, -· Cap'tol-
/c,,;,:1;, -1 ll-1- de-· 0.-wO ,,,.,. ·1-og1e.• - - mucoase numite· gJ'ande·_-nazale {glandU:Iae nasales}..
Uneori,: când una dinjumătăţile cavităţii nazale Epiteliul ei este pseudostratiffoat 'cilindric, ciliat;
osoase este mai dezvoltată, datorită creşterii -~nei' ,-epiteliu de -tip respirator-:; şi se· continuă fa, nivelul
emisfere ·cerţbrale:· (;are ·:funcţforiează pred6mirtant, sinusurilor paranazaie. ',cu un '.epiteliu- simplu -·,cubic,: -
cartilajele nazale,_deci-.şi nasul, suntdeviate:departea ciliat .Cilii- prin- .mişc'atea for· creează un curent care·
opusă.;i hemforaniului hi~ofiat. ta copil de obicei, împinge spre eh.oa.ne microparticulele ruf la suprafaţa
se-f:"'!'~"-
nn,i ,,.. ,,._.,,,,_-;_ ,-'"'i--,, medî-
;':.}S.ofi,JI,/...,,.,,, •• ~~~~_.ţ;,.
-, "'"' .,fn=ed---
~-;11, ~ VI,:
• ~ · ~~ ... d · l«.-
,.• pe ..--adu-- :..,. .:el.
' -lf •mucoasei. Vasele :şi·în: special v.eiielei foarte dezvoltatc.'l
• _,..·. _, '! -, -.. -, - . -Ad- -- L' "
prezim::i cevH,:p_J: sau creste; m. eoselJl 111 partea --1u1-,- :
şi a.n.astomozate · -mai: a.ies : la· nivelul mucoasei
anterioarl .Acta.stă curbate a - septului. poate devia· cornetelor; ·realizează .prin ·abundenpfşi iiispoziţia for
vârful 1i.a~1ufoi în direcţia ·opusă conveJ?tăţH {Markel). ~pectul unui p{ex cavernos al cometelor .-(plexus

Hg.91 - CA:VIrATE NAZALA - PERh"'l'E LATERAL

. Cavitatea nazală este câptuşită de tunica· cavemosi: ţoncharum). Bogata va:sculariza.ţie _a

mucoasd' nazală --(tunica ·mucoasa - nasi);: care îi -
urmăreşte toate neregularităţile şi căreia
două Tegiuni: . -
regiunea olfactiva'.' (regio olfitctoria)
corespunde- lamei ciuruite cât şi ronelor învecinate ale
septtllui şi ale cornetulu'i superior. Pe aqe~ arie,
mucoasa care ~e.un• neuroepiteiiu-subţire-pre~ cu
glande: oţfactive (glandulae· olfacioriae), are cutoarea-
-gălbui-palid. Ea reprezint.ă porţiunea periferică ·a
· analizatorului olfactiv şi va fi studiată la organele de
·m.U:ceiasei face Ca ea să se edemaţieze foarte UŞOL În ·
i se disting acest fel-~ fa locriI unde spaţiul dintre comete şi sept
este deja îngustat, şi mai ales în cazul unei deviaţii de
sept, edemul mucoase~ ·produce fo~e-uşor obstrucţie
nazală._ _ __ _
Ae_rul inspirat este. purificat de unele particule
pe care le: poartă, datorită. adetiu.ii acestQ~ de. mucusul
- .care acoperă epiteliul. În,plus, umiditatea:şi evapocarea
de la suprafaţa n:niooasei, satureâz.ă cu vapori de apă
aerul inspirat, iar bogata. vascularizaţie a mucoasei îl

1'37
 încălzeşte. Aerul încălzit din cavitatea nazală ajută la
menţinerea temperaturii organelor capului şi în special
a ochilor.
şi posterior de vestibul, se găseşte o depresiune
denumită atriul meatului mediu (atrium meatus medii),
care conduce în mea.tul mediu. Superior de atriu se
află o creastă puţin proeminentă - ager nasi .•
1idicată de l - 2 celule etmoidale anterioare.
Superior de ager nasi se situează un şanţ o!faci!iv
(sulcus olfactorius), care în timpul adulmeciirii
conduce curentul de aer încarcat cu particule
odorante în regiunea strperioară, olfactivă, a
mncoasci nazale.

respiraţia liniştită, cun:mtul de aer care

în
trece spre choane strnoa:tând (mai ales) meatul naziJ
inferior şi spaţiul dintre cometul inferior şi sept,
ajunge în cantitate redusă în partea supedoarâ.
olfactivă a cavitaţii nazale.
• În meatul infe,ior, orificiul canaluliui
nazolacrimal este obstruat pruţial de o cwra de
mucoasă numită plicii'. lacrimalii'.. Por1;.iunea din
cavitttca nazala situată posterior de cornetele mediu
si i11ferior şi 1em1inatil'. la nivelul cho:melo;- se
numeşte meat nazofaringian (meatus
I'"'·-, nasopharyngeus}. Superi.or de meatul nazofaringian
;:}] Al. ali/t'ola1' st.ljJC//Or a,1/c//~;1J"
cu care formează llll unghi obtuz, se află recesul
sfenoetmoidal, locul de deschidere al sinusm:ilor
sfenoidale.
Vasele şi nervii cavit1ţii nw--aie sunt dificni!
de demonstrat, accesibilitatea lor anevoioasi:i
Fig.92 D!STRIBU]"IA NERVILOR PE PBRE11lLE LATERAL
AL CAVl'fA'fIT NAZALE
da!orândn~S<~ situaţiei lor profunde şi pereţi.lor osoşi.
care-i acoperă.
Nervii cei mai voluminoşi sunt reprezenfaţi
Mucoasa septu1ui nazal este mai puţin aderentă de rr.nazale posre:rioare superioare laterale, care intră
de periostul septului osos, dar forute ad.erent.ă de prin gaura sfenopalatină. Ei conţin fibre sensitive din
pc1iccmdml septuiui cmtilagiuos. n.maxilar, fibre parasimpatice postgangli.ona.re dlin
ganglionul pterigopalatinn
şi fibre simpatic;~:
postganglionarn aduse
n.pietros profund.
Rr.nazale
posterioare superioare
mediale din n.maxilar,
încrucişează{ corp
sfenoidului şi ajung fa.
sept. Unul clini.re ace,~e
ramuri esl:e n. nasopalattn,
care coboa.ră spre cruialu.!
incisiv pe care-i stdiballc\
spre a i!f" distribui !a,
mucoasa palatului
posterior de incisivi.
Hg.93 NERVU PARŢII RESP!.RATORil A SE!'TULU! NAZAL Rr.nazale
posterioare inferioare
(laterale) s1mt tot ramuri
Pe peretele latern.J al cavităţii nazale, superior din o.maxilar şi din ganglionul pterigopafatin, dar

138
coboară la început ca parte componentă în nervul
palatin mare şi intra ln cavitatea .nazală prin orificii
mici din osul palatin (vezi nervii. cavităţii na.zale fig,
68),
Partea anterioară a cavităţii nazale este inervată
tot de n:trigemen .dar .la acest nivel, teritoriul
n.olfalmic este mult mai întins decât acela al
n.maxilar
Deasupra vestibulului se distribui,: n etmoidal
anterior, ramură din n.nazociliar. El dă ramuri pentru
mucoasa celulelor etmoidale anterioâre şi a sinusului
frontal.
Rr.naza/e: intern, lateral şi medial se duc la
partea amterioarii'. a mucoasei cavităţii nazale, Din
n,etmoidal anterior pleacă şi ramura nazala" externa~
Aceasta continuă traiectul în sens anterior şi inferior,
iese din cavitatea nazala între osul nazal şi cartilajul
nazal lateral .şi se distribuie pe dosul nasului,
Arterele insoţesc nervii mai mari şi sunt
rcprezen1:ate de;
a„1fenopalatina ramură a a.maxilare care intră
0
cu rr,nervoa,se nazale posterioare superioare laterale şi
dă aa.nazale posierloarălaterakf'şt mediala"(septali'i);
a.ofta/mied:' participă prin rr,etmoidalau
.:mterioară şi.posterioara~ Prima este mai voluminoasă
~i dă la r,mdnl ei o ramura medială şi alta lateralii;
139
afacialau participă prin a. labia/au superioară
careurcii în lungul septului;
a.palatină mare de asemenea ramură din
a.maxilară, merge ascendent prin canalul incisiv
distribuindu-se la partea inferioară şi anterioara a
septului.
Accesibilitatea dificilă a acestor artere face
necesară'. în unele situaţii imperioase, ligatura a. carotide
e7'i:eme îti loc de ce a a.sfenopalatină sau liga.tura
a.etmoidale Î.'1 orbită.
Venele fonnează un plex: cavernos în mucoasă,
în special în partea inferioară a cavităţii nazale,
prezentând numeroase anastomoze cu a1tcrek Ele
parcurg în sens invers traiectul arterelor şi drenează în
vv, oftalmice prin w.etmoidale, în v.sfenopalatind' şi
vfaciala~ La niveful lamei ciuruite se pot realiza
comunicări cu venele de pe faţa orbitală a lobului
frontal, iar atunci când ganra oarbă este permebilă'.,
prin ea trece o venă din cavitatea nazală în sinusul
sagital superior.
Limfaticele părţii anterioare a cavităţii nazale
se îndreaptă spre pielea nasului şi ajung în gg. limfalici
submandibulari, Restul cavitaţii na,,.ale şi sinusurile
paranazalc drenează limfa din gg. cervicali profunzi
superiori fie direct, fie cu staţie în gg.limfatici
retrofaringieni.
 APARATUL MASTICATOR
Aparatul masticator este format din părţi
pasive reprezentate de: oase, articulaţia
temporomandibulare şi dinţii, şi din pdryi active, care
sunt: muşchii masticatori şi ai mimicii, limba, glandele
salivare şi alte părţi moi ale cavităţii bucale.
Rolul său mai vechi în filogeneză este în
digestie, respectiv în măcinarea alimentelor, în
formarea bolului alimentar şi în primul timp al
deglutiţiei numit şi timp bucal.
La om aparatul masticator capătă însa noi
valenţe funcţionale prin dezvoltarea limbajului
articulat. O dată cu prezentarea în paginile urmiî:toare
a anatomiei funcţionale a laringelui, se va trata modul
de producere al vocalelor la nivelul acestui organ.
Timbrul vocalelor este detenninat însa, de fomia şi
mărimea cavitdfl Jor de rezoncmţa" a.le aparatului vocal,
respectiv a cavitaţilor faringiană, nazală şi bucală. În
ceea ce priveşte articularea, sunetelor, acesta este un
act bucal, sediul mişc.:îrilor fiind reprezentat tot de
articulaţia temporomandibulară, iar elementele active
de muşchii masticatori şi ai m.imicii, de vălul palatin,
limbă şi dinţi.
Anatomia sistematicii a aparatului masticator
a fost pre2:t,'lltată în capitolele precedente. De aceea. în
acest capitol se vor trata: mecanica articulaţiei
temporomandibular-e, date recente de stntctură şi
fancţia muşchilor masticaton·, dinţii, limba, glandele
salivare şi în final, conţinătorul celor mai multe din
aceste organe, cavitatea bucală cu pereţii săi. Datorilă
funcţiilor ei în importul de alimente în organism,
mareie anatomist român Fr.I.Rainer, a inclus cavitatea
bucală împreună cu cea nazală, în segmentul cefalic al
aparatului de import al materiei.
Mecanica articulaţiei temporommul.ibulare
În capitolul de introducere în care s-au
prezentat succint, CAPUL şi GÂ UJL în filo- şi
ontogeneză, s-a arătat saltul calitativ realizat în
trecerea de la articulaţia fălcii de jos a. vertebretelor
inferioare, la articulaţia temporomandibula.ră a.
mamifereior şi factorii care au condiţionat acest salt.
La mamifere şi îndeosebi la om, articulaţia
temporomandibulare prezintă mai multe pmticularităţi
anatomo- funcţionale.
Una din aceste particularităţi contribuie la
îns.'îşi definirea ci din punct de vedere funcţional,
anume, prin ca, un os unic (nepereche) reprezentat de
140
mandibulă se articulează mobil ŞI btarttcular ~" baw
craniului. Acest fapt justifică dealtfel definiţia dara de
Strasser, de articulaţie bicapsulara" şi monochinetica,·
complexa. Ca urmare, cea mai mică mişcare intr•u11a
din cele două articulaţii influenţează în mod direct pe
cea din partea opusă.
Trecerea la staţiunea bipedă, tipul de hrană al
omului şi limba,iul articulat, an determinat şi alte
particularităţi ale aoestei articulaţii, Ea este singuri
articulaţie din corpul urna.,, în care vin în contact do1[:i
feţe articufare convexe: faţa articulară a capuh1i
mandibulei şi cea. a tuberculului articular de la nivelul
fosei mandibulare a temporalului. Incongruenţa dintre
foţele a1tic1.1lare convexe este compensată prin prezen,ţa,
discului articu!.ar. Acesta subîmpartc fiecare articuia1:i,,
în două etaje, mrn.l supraviscal şi altul infraviscal. În
fiecare etaj se efoct11ează mişcari specifice: de
alunecare sau translaţie în cel supradiscal şi de rotaţie
în cel infradiscal. Prezenţa. discului articular
fibrocartilaginos, care prin circumferinţa sa aderă la
capsula articulară'., transfom1a această articulaţie
bilateralii, simetrică, în patru articulaţii cu membiane
sinoviale distincte. Acest fapt determină din punct de
vedere funcţional creşterea gradelor de mobilitarte ale
articulaţiei, ceea ce permite includerea. ei în grnpa,
articulaţiilor sferoidale, deşi fonna feţei articulare a
capului mandibulei este elipsoidală.. Apariţia discuilui
articular este determinată de mişcarea de ali:mecB!l'r~
anterioară. Pa. faţa, inferioară discul formează pentru
capul mandibulei o cavitate glenoidă transportabilii'. şi
deformabilă. Prin aceasta el răspunde diferenţelor de
presiune care apar în diversele momente ale mişcăriior
articulare.
Tipurile de mişca.re din articul.a.ţia
temporomandibulara, ca de altfel şi fonna dinţilor,
sunt strâns corelate cu modul de hrană al animalelor.
La carnivore mişcările principale sunt cele în plan
sagital sau verticale, ta rozătoare cele de alunecare
înainte şi înapoi, iar Ia ierbivore mişeii.rile de
lateralitate.
Articulaţi.a temporomandibuiară a omului
prezintă mişcari mult mai complexe. Ea însumează
toate tipurile de mai sus, prezentând în esenţâ: mişciiri
de ridicare şi de coborâre, de a.lunecare înainte şi
înapoi (ar,teducţie şi retrodncţie) şi de lateralitate.
fvfişcarea de coborâre a.mandibulei, mai precis
de deschidere a gurii, are două componente. Una de
alunecare înainte, specifice{ siaţiunii bipede se
realizează în erujul supradial. Prin ea discul articufar
 împreuii:ă cu capul mandibulei trece de pe versantul.
posterior al tuberculului articular, pe faţa inferioară a
a prin ductul parotidian (Stenon), un canal de excreţie
Fig, 94 · Poiiţia capului mandibulei fo:!;8 de
tuberculul articular (schelllll dupir R.Fick)
a - gura încfilSlf; b - gura <leschî.stt
acestuia, . prin contracţia mm.pterigoidieni laterali.
Aceştia, prin fasciculul superior trag înainte discul
articular şi prin cel inferior capul mandibulei, Există
posibilitatea la om, ca şi la rozătoare, ca prin
contracţia mm.pterigoidieni laterali să se realizeze
deplasarea înainte sau mişcarea de anteducţie a
fără rotaţie în etajul infradiscal, deci .f..<i'.ră
mandibr1Jei:
deschiderea gurii. În luxaţii, capul mandibulei trece
. Fig,95.MUŞCHll COBORÂTORI Al MANDIBULEI ŞI c.EICARE FOO:lAZA OSUL HIOID
. . . . . .
anterior de tuberculuhartfouiar; aceasta cortstituind de
astă. dată un obstacol • pentru reducerea ·. luxaţiei ·
mandibulei. · cheltuiala . de energie. a .muşchilor .· coborâtori ai
Cea de· a •doua
.
componentă;. care .însoţeşte
alunecarea înainte a•discului, o constituie mişcarea de
în
rotaţie a .capului mandibulei etajul infradiscal. Axul
mişcării este transversal şi trece puţin deasupra găurii
141
mandibulei.
Braţul superior al pârghiei, cuprins intre axu1
transversal şi capul mandibulei se deplasează anterior,
în timp ce braţul inferior împreună cu unghiul
mandibulei se deplasează. posterior;
Prin această mişcare se exercită'. o presiune ·
uşoară asupra glandei parotide, fapt care favorizează
eliminarea secreţiei · parotidiene în vestibulul bucal,
destul de lung şi cu: traiect întortochiat (Braus).
Mişcarea de coborâre a mandibulei început.ă de
mm,pterigoidieni laterali este continuat:1 de
mm.milohioidieni şi digastrici, muşchi coborâtori ai
· mandibulei, care pentru contracţie iau punct fix pe
osul hioid. Concomitent, la fixarea hioidului, os mobil
al scheletului visce.ral al gâtului, participă atit
legăturile acestuia cu faringele, faringele şi baza
craniului prin ligamentul stilohioidian, cât şi în mod
activ, mm.infrahioidieni şi o parte diu
.mm.suprahioidieni{ro.stilohioidian, pântecele posterior
al digastricului).
Muşchii coborâtori ai mandibulei nu pot
acţiona fâră contracţia muşchilor care fixează'. hioidul.
În plus, la mişcarea de coborâre ei sunt ajutaţi de forţa
de gravitaţie, egală cu greutatea mandibulei. Pentru
. .
.aceasta este necesară .realizarea pe cale nervoasă a
relaxării mm.ridicătorLaimandibulei. În aceste condiţii
mandibulei este redusă. în cântec şi -vorbire exerciţiul
de a lăsa să cadă mandibula are o importanţă foarte
mare (Braus). La coborârea mandibulei participă cu o·
componentă mică şi mm,geniohioidicni, dar numai
 când osul hioid se găseşte sub planul bărbiei.
Când hioidul este la acelaşi uivel cu bărbia,
aceşti muşchi trag mandibula posterior. Coborârea
mandibulei, 1n deschiderea mare a gurii, se însoţeşte
___ ~!--
C; 12/Ca
\ pu I mo rd'b I·
I ue1
Orizon Iola
~ '-
u Ungiiul
mandibulei
Pig.96 DESCHll)EREA GURU (dupa Chissi.11)
de o uşoară cxtensi.e a capului î11
craniovertebra!ă prin contracţia muşchilor cefei. În
mişcările rapide de deschidere a gurii mlul
Fig.98 MJ:şCAREA DE LA'tf:'.J<.AI„ffATE; rontund punctat n.1_)fe?.inta
deplasarile mandibulei (dup& î.a.11dleir)
1 ·· ('.-011dil de masticaţie; 2 - co:ndil de, bl<lans
preponderent îl are factorul muscular, re.spectiv
contracţia sub influenţa impulsului nervos a
mm.pterigoidieni laterali, milohioidieni, a pântecelor
anterioare ale mm .digastrici şi mm.geniohioidicni.
forţa de gravitaţie intervine în aceste mişcifri secundar.
Acţiu11ea muşchilor coborâtori ai mandibulei este
demon.;trată elocvent în fracturile accidentale ale
corpului mandibular, în care segmentul anterior al
osului este deplasat inferior. Deschiderea gurii se
realizează deci prin mişcări complexe ale mandibulei.
Pentru o mai bună înţelegere ele se pot mmiîri m
figurile 96, 97. În fig. 96 se observă drumul strooărut
de capul mandibulei (C), de unghiul mandibulei (U) şi
de protuberanţa mentală (P). Capul mandibulei mai
Fig.97 DRUMUL URMAT DB Ul:FERlTllIB ELEMENTE ALE
MANDIBULEI ÎN DESCHIDEREA GURU {dup-a: Gysi &t1 Strasser)
iotâi coboară, dupii aceea alunecă orizontal. şi Ia sfârşit
se deplasează dire1;,t în jos. Unghiul mandibulei
prezinta o mişcare de coborâre mult mai a.mplii, ciupii
a.rticulaţia care începe să se ridice. Protuberanţa menta1ă descâe
un arc de cerc foarte regulat, Cil o parte mai mare de
coborâre şi apoi de mean: uşoară.
l!Jişcarea de n'dfcare ,,
mlllldibulei sau de închidere a gurii
se realizează, în sens invers cdei cie
coborâre, sub infh1enJ;a celor trni
perechi de muşchi ridicător!:
mm.maseteri, pterigoidieni mediali
şi temporali.
Prin ea capul mandibulei
ajunge în poz]ţta sa
normalii'., adică în partea antei.ioasii
a fosei mandibulare, ]Posterior de
tuberculul articular, i:ar arcadele
dentare inferioar& şi superioară, viKl!
în contact direct
fn această poziţie faţa
. articulară convexă a versantu.lui
posterior al tuberculului articular şi
suprafaţa ocluzată a arcadelor
dentare se înscriu pe un arc de ,~.wc
al cărui centru este în orbită. Aceasta explică 1:otodatii
modu! Î11 care intervin faţa convexă a tubercn[uluj
i1rticular şi suprafaţll ocluzală a arcadelor dentare i:rr
conducerea osoasa" a mişcărilor de auteducţie şi
rct.roducţi.e ale mandibulei (Braus). în mişcarea de
ri.dicare forţa muşchilor ridicători ai ma11dibule1
acţionează. asupra unei pârghii de gradul
reprezentată de linia oblicii ce uneşte punctul. de sprijin
situat în articulaţia temporoma.ndibutara, cu rezistcnî;a
da.tă de alimentek care sunt tăiate şi zdrobite în1:rn
142
 arcadele der de înscriem a pârghiei intre
punctul de şi rezistenţă este cu atât mai oblică
cu cât arcadele dentare sunt mai depărtate, deci cu cât
bolul alime L. ;;sk: inai inare şi gura mai deschisă.
Fig.99 ARCURILE DESCRISE DE DîNTJ, LA ST.4-NGA (tinii pline)
ŞI DRE/'lPTA (Huii pmwtate} ÎJ'1 lvil.ŞCARtLE DE !V!ACIN/-\..llE
A ALIMENTELOR (dupi;: R.Fich)
Rezultanta acţiunii muş;;ihilor ridicâtori ai mandibulei,_
situat:1 între punctu} de sprijin şi rezistenţă 1..~te
paralelă cu marginea anterioara a procesului coronoid.
Ea se descompune 'intr-0 forţă care acţ.ionează asupra
a!.imentelor între arcadele dentare, alta care determi11a
apăsarea tuberculului articular de c~itre capul
mandibulei şi ,:ea de a treia componentă care împinge
capul mendibulei posterior, aceasta acţionând deci
paralel cu pârghia.
i\ll.işcdhie de uueralitate ale mandi.bufo,i, de
mare importantă în măcinarea alimentelor, nu sunt
mişcări simple, paralele, ci mult mai complexe, Ele
sunt mişcări altem.ative de rotaţie ale mandibulei în
jurul urmi ax vertical care trece prin colul mandibulei,
gura fiind deschisă. !n aceste mişd'ri unul din
procesele condilare rămâne fix şi execută rnişcâri de
rotaţie în. etajul infradiscal., î11 juml axului vertical. m
joaca rol de pivot şi este numit condil de masticarte.
Cel de partea opusă numit condil de balcms se
depiaseazî"( antedor pe tubercuhtl atticular, prin mişcări
de alunecare in etajul supradiscrJ. Alunecarea înainte
a capu.lui condilului de balans se face pe un arc al
cănJi centru este condi.iul de masticaţie. Mau.di.bula, în
i':ntregime, se abate astfel de ia plmtul modio-sagital,
latr.:ral, spre partea condilufo:i de masticaţie. în timpul
următor condilul de balans devine cond.il de masticaţie
iar acesta din um1ă, condii de balans, mandibula
abătându-se de b. planul medio-sagital trecând de
partea opusă. În aceste condiţii dinţii inferiori descriu
şi ei, alternativ, arcuri de cerc cu centml în condiluI de
masticaţie. Mărimea acestor deplasări pentru dinţii
frontali, în masticaţia obişnuită, este de aproximativ
lăţimea unui incisiv şi jumătate. Pentru molari
deplasarea este ceva mai - mică decât liiţimea. unui
molar (R.Fick).
143
Solicitarea incisivilor în astfel de rnişcari este
simetrică, iar a molarilor asimetrica. Rol import~mt în
această mişcare îl au mm.pterigoidieni laterali prin
oontn:icJ:ia ahemm.:ivâ, a,iutaţi şi de alţi muşchi,
Fig.lO0 RELATilLE DINTRE MOLAIU IN
NllŞCARILE DE LATERALfl'ATE
masticatori (vezi structura ş1 2,cţium.:a IJnuşr;::hillor
m:as:ti cato ri) .
Mişcarea de anteducJie sau propulsie esit,
efectuată de mm .pterigoidieni iaterah, rar CX;;a
retroducţie sau retropulsie de fibrele posterioa:.rr,
aproape orizontale,. ale mm.temporali.
lvEşcările de la:teraiitatea ca s~ ccl.e
propulsie şi retropulsie din artici.iil
temporomandibu.fara, sunt 1.nişcări ce se efo"'"tlJează
planul orizontal.
rviu~diii ma~iticatori
"" sţ.11-u ctu di şi fon c.ţie -
Toate părţile componente ale ap3xa:tulm
masticator, cu e:xecepţia. m.uşchiior, au fost
studiate din punct de vedere anatornofuncţionaJ
decursul anilor.
În Iiteratul'-i:t anatorn.ica sunt clasice lucrăril•:;:
Weber şi Fick rf;feritnare la mecanica. muscrnîari:L
sa
Weber ~. reuşit calculeze secţiunea fiziologică a rn,1;
multor muşchi dfr1 corpul uman, pornind de fa m.etoda
lui Bud:mer, emisă către sfâ.rş.itul secolului trecut
Prin această metod..,'. se ara.tă că seq:irnt1e2,,
fiziologică a unui muşchi este direct proporţională t~u
greutatea specifică a muşchiului şi invers proporţiom1lă
cu lungimea fibrei.or sale. În 1937 PfoW şi elevii săi.
reuşesc să simplifice formula de calcu:I a lm.:mh,i
mecanic al unui muşchi exprimat în kilograii.-ime:tri,
emiî:ând o· formulă mai p-recisă, pe baza greutăţii
muşchiului. În 1960, Schumacher folosind ach.iziţiiiJe
predecesorilor, introduce în calculul forţei absolute a
 muşc:hiuhi.i,
greutatea uscată a acestuia, El efectuează :inţefogerea foncţioi complexe a muşchilor 1uasticatorL
comparativ, amplu, al muşchilor masticatori În final, pentrn a releva relaţia strânsă'. dintre muşchi şi
la om carnivore etc., care prin rezultatele sale
0 sistemul nervos, se vor prezenta date reciecnte privind
un goi din capitolul de structură şi inervaţia proprioceptivă a muşchilor ma.sticatorL
JYWCtmicâ nmsc1.llară. a muşchilor n1asete1i, temporali, compara.ţie ,~u alte categorii de muşchi din

Mmosseter
3,3 cr.f(30,0 ~~
tvLpteryg, med,
'\5ad(16,3°/o) i

M .lemp3ţ5 cnf8'Z2%)
TOTi\L i 9,2crd'., 100% '

Fig. JOZ SECfIUNEA FIZIOLOGICA A MUŞCHILOR

MAST.îCATOlU (diagram;i dup!! G.H,Sch11m11ch~r)

uman.
l\foşchii masticatori, cu cxc
pterigoidienilor laterali, deşi sunt reduşi ca masă, pot
dezvolta o fortă muS(:ulară foarte m:,ue Exist;:i'.
exemplu gimnaşti, lucrători la trapez sau alţi a.tfo;i,
Fig,101 RECONSTRUCŢIA UNE[SECfIUN! FRONTALE PRIN care cu c,~le trei perechi de .muşchi ridkatori iii
lvlLMASE'I'ER DREFr (dupa G,H.Sclnirrmchcr)
rnandibuki: maseter, temporal şi pterigoidian "''·'·"'·"'"""
reuşesc s,1 dezvolte o forţă musculară egală
cu
pterigoidieni mediali şi pterigoidieni laterali. .sute de kilograme. H.Biack citează pe Leona
care dezvolta o presiune de rnasticaţie de peste 500
iar Hauptrneier pe "regele fiernJvj \ care dezvolta cu
aceşti muşchi o forţă de 720 kg,
La ora fOrţa de masticaţie se 1in.ăso~,:rii ciu-
gnatodinru:nom:etrn, în cercetarea actuală a muşchikff
masticatori se foloseşte tot ma,i mult electromiografi.a,
ca şi peniru alţi muşchi ai corpului uman (2:enlker
1954).
Încă din 1929~ 1930, Wustrovv face disti11cţic
între: f()rţa
de masticaţie teorettc postbdâ,
mastica,tfe practic posibilau şt jhrţa de
fiziologic necesara~
Substractul anatomic al forţei de mastfoaţic H
constituie, în primul rând, structurn muşchilor
masticatori. M.maseter şi m.pterigoidian media:l sl.lln.t
muşchi cu structură mu.ltipena.tă, iar m.remporn!
muşchi bipenat. M.pterigoidian lateral diferă de
precedenţii, fiind un muşchi cu fibre pamlele.
Structura multi- şi bipenată a acestor muşchi este o
Fig.103 REZULTANTA M.MAE,SETER cerinţă a forţei musculare necesară actului rnastica\:i{.i.
PROIECŢIE LATERALA (schemu dupr G.H.Schumach::.) Se ştie că muşchii penaţi sunt în general, muşchi de
forţă. Penaţia oricărui muşchi măreşte suprafaţa de
Se vor analiza succint aceste rezultate, origine şi inserţie a fibrelor musculare. Prin aceasta
deoarece fără cunoaşterea lor; nu este posibilă creşte nemijlocit suprafaţa. de secţiune fiziologică a

144
 muşchiului.
Suprafaţade secţiune fizi;.,;îogică este dată de
secţiunea perpendiculară pe direcţia fibrelor musculare.
Ea diferă de supr; fa\ll, de secţiunt ,matomică a unui
muşchi, care reprezintă secţiunea perpendiculară
axul lung al muşchiului. La muşchii cu fibre paralele,
secţiunea fiziologică se suprapnne în mare parte
secţiunii anatomice. Forţa musculara este direct
Lame
apon1?Vroiice
l'ig.!04 SECTIUNE FRONTAl/\ PRIN M,PTERIGOJD!AN MEIJ!AL
(dupa Schumacher)
propof!ională cu secţiunea fiziologică a muşchiului
nu cu cea anatomică. După cum se cunoaşte, forţa
musculară se exprimă prin rezultanta musculară,
dreapta care uneşte oomrul suprafeţei de origine cu al
suprafeţei de inserţie a muşchiului. Pentru muşchii
penaţi este foarte importantă mărimea unghiului format
de fibrele musculare cu tendonul, numit şi unghi de
pena.ţie. Cu cât acest unghi este mai mic, cu atât mai
mare parte din forţa muşchiului este folosită la
tracţiunea ln direcţia tendonului şi invers,
Abaterea fibrelor musculare de la direcţia
tendonului a creat noţiunea de "factor de oblicitate",
care nu este altceva decât cosinusul unghiului de
inse1ţ.ie (Pfuhl).
La om s-a stabilit prin calcul ca, I cm' de
secţiune fiziologica" a muşchiului declanşează o forţă
musculară egală cu to lr.g. Weber şi Fick, calculând
secţiunea fizio/ogica"bilatcrală a muşchiul.or: maseter,
temporal şi pteiigoidian lateral, o estimeaza la cca. 40
cnt2 . Schumacher (!959 - !960), cercetând-o plin
metoda directă a lui Buclmer şi indirect prin folosirea
în calcul a greutăţii muşchiului uscat, o găseşte de
cca.20 cm2 , redusă deci la jumătate. El reuşeşte să
corecteze astfel erq1ile tui Weber şi Fick larg citate în
literatura de specialitate.
De .menţionat că fibrele muşchilor masticatori
se abat de la verticală în ceea ce priveşte direcţia, în
două planuri, De aceea forţa lor de contra"ţie poate fi
pe folosită, după cum se va constata mai jos, î,1 trei
direcţii: în mişcarea de ridicare (verticală), de
lateralitate (medială, laterală) şi de propulsie sau
retropulsic.
Fig.!05 DIREC'f!A DE TRACŢIUNE A M.MASSETER ŞI
M.PTERYGOIDIAN MEDIAL
- proiecţie frontalii'. - (schema dupa G,I·I.Schumacbter)
Structura multipenată a m. maseter se reficctii
şi prin prezenţa la nivelul săn a cinci lame aponevrotice
sau tendinoase (vezi fig.JOI). Trei din aceste lame
pornesc din arcul zigomatic. Alte două pleacă dlc pe
mandibulă şi. se întrepătrund cu primele.
SecJiunea fiziologica"' a m.maset,x este după
calculul lui Schumacher de 2,75 cm 2 şi rreprezintă'.
29, 9% din secţiunea totală a celor patru muşchi
masticatori (maseter, temporal, pterigoidian medial şi
pterigoidian lateral). Forţa musculară teoretic posibilă
de a fi dezvoltată de el rezultă din produsul dintre
secţiunea fiziologică şi unitatea de forţă muscularnt in
kg (pe l cm 2 ) şi este egala cu 29 kg. Fibrele
muşchiului nu sunt strict verticale. Ele: se abat ca
direcţie de la verticala perpendiculari( pe planul
alveolar superior, care este la rândul său paralel cu
planul mijlociu care trece prin arcui zigomatic. Fibrele
musculare descind oblic ln jos şi posterior, formând. cu
verticala un unghi de 15 ·.
Poziţ.ia laterală a arcului zigomatic faţă de
ramura mandibulei determină totodată direcţia oblica
în jos şi medial a fibrelor maseterului. Ele formează cn
verticala ramurci mandibulei un unghi de cca. l O · (vezi
fig.105). Oblicitatea dublă a fibrelor masetemlui
permite extragerea din rezultanta musculară a for!i"lor
145
 ei componente, explicând astfoi acţiunea complexă a
muşchiului Ca urmare m.maseter drept, în mişcare de
ridicare a mandibu.lei (vertical) intervine cu o forţă: de
27,6 kg., în mişcarea de propulsie sau anteducţie cu
7,4 kg şi în tracţiunea lateral.a de Z1.ceeaş1 parte a
mandibulei cu o fo1ţ,a de 4,9 kg.
p1'erygoideus lat.
capo tul interior
cnpotul
super
fcirn po ro! is
Romus
î bulue
Fig, 106 SECŢIUNE FRONTALĂ PRIN JUMATATEA DREAPTA
A CRANITJLUI. Se observa muşchii m~sticaIDrL
lvfpterigoidian medial posedă şase lame
apontwrotlco în structura sa. Dintre au~stea, trei
pornesc din fosa ptr;;rigoid:iană şi trei de pe faţa
medială a unghiului şi rarnurii mandibulei. Prin
origine-a lor diferită şi prin inserţia comună pe
mandibulă, maseterul şi ptel'igoidianul medial
fonnează un adevărat muşchi digastric. Capetele de
inserţie ale celor doi muşchi sunt despărţite doar pri11
grosimea ramurii mandibulei. În acest cuplu maseterul
formează pântecele lateral, iar pted.goidianul mediaL
pântecele medial. Unghiul de penaţie la amândoi
muşchii nu depăşeşte 1O ·, iar acţiunea lor este în cea
mai ma.re măsură sinergi.ca. PreZ0"Ilţa lamelor
aponevrotice în stm.ctura celor doi muşchi şi penaţia
lor complexă este un exemplu do,;vent de adaptare
funcţională. Suprafeţele de.origine şi inserţie propriu-
146
zise sunt reduse ca întindere pentm ambii nuişd1i, dar
ele cresc prin prelungirea în interiorul muşchilor a
lamelor apone·1notice, care le explică'. şi penaţia.
Seeji1.mea fiziologica a m.pterigoidian medial cstî! de
1,5 cm şi reprezinta 16,3% din secţiunea fiziologică
totală a celor patru muşchi. Forţa n1usc:uh.u:ă teoretic
Fig. 10'.l - DIRECŢ[A. DE THACTIGNB A J,,iJ.,TEM!'ORAL
(schenw d.uptt SchunHtCht-::r.")
posibilă de a fi dezvolta.tă de i:l.cest m1tşchi este
medie de 18 kg. Fibrnk sak: ca şi a.le maseterului sunt
oblice în jos şi posterior, f:)rmând cu vertical;ci; u.n.
unghi de 1O ' , cu deschiderea mfi.;rioară c11 ~1
precedentul.
Ek sunt oblice şi faţa de vert1cab rnmuni
mandibulei, cu care fr,rmează un unghi cu deschiderea
superioară, ca şi maseterul, dar mult mai mare d!ecit
acesta, adică de 30 '. Componentele rezultarrtei
muscula1e sunt reprezentate de forţa de ridicare
mandibulei ega!ă cu 15,4 kg, de forţa de 2,7 kg cu
care pterigoidi.anul medial. aeţioneaz:ă în mişcarea
propulsie a mandibulei şi de cea. de 8,9 kg cu. care
iute~·vine '111 111işcarna de lateralitate. În această ultirnA
mişcare pterigoidi.:mul medial dintr-o parte este
antagonist cu maseteml de aceeaşi parte şi acţionează
sinergic cu m.ascteruI de partea opusă.
M. te/nporal, are o suprafaţă de origine întinsă
şi pena,ţie simplă (bi.penat). Fibrele sale se prind,, o
parte„ pe fosa temporală iar altele pe fascia tempor,ai.ă
(vezi fig.106). Suprafaţa. de origine largă ,t muşchiului
şi cea de inseiţie pe prnc.coronoid redusă, îi dau
aspectu] de evantai cu fibrele anterioare (retroorbitale)
oblice în jos şi posterior, cele mijlocii verticafo, iar
ceie poste,ioare aproape orizo11taie, cu direc:t;ia
anterioară şi desct;ndentă. Fibrele retroorbitak
 fonnea.ziî TI unghi cu deschidere
inferioară de se aoat de la verticală
şi în plan fro< ::,1 for:rnând cu aceasta un unghi de 1O
cu deschide ... •.,·,·-•·"'·''·"' fiziologică a
temporalului ,;;stc ,,,o', iar forţa musculară pe
care o poate de;,v<ilt.a, este teoretic de 36 kg.
Componentek .<,,.;ulare sunt următoarele:
tracţiunea veri:1(.;,..tiL, d0c, rJfa.:.1,rea mandibulei, egală cu
26 kg; acţiw:wa propulsie de 2 kg; tracţiunea
medială în cai0 e:,lr; si,,t;rgic cu pwrigoidianul medial
de aceeaşi parte şi acţiunea de retropulsie (retroducţie)
a :mandibulei rea1izată de fibrele posterioare cu o forţă
de 10 kg.
Jr..f. pterigo"diar; !1te:Y!l este un muşchi cu fibre
paralele. Dir,·<"da· s1, nrtero-po.sterioară şi este
format dint: · wx ş;i .;;Jtul inferior (vezi
fig.106). Fwtd; si.tp,-r.iot formează'. cu
orizontala arc•li_ui un unghi de 20 " cu
deschiderea anterioară; cele ale capătului inferior
form.ează in:fo, ior c:u cmt-<1.1ă un unghi 1.ateral
de 20 'deschL tc;i el ,intcric, F,hrde sale se ~bat şi de
la linia sagitală care trece prin capul mandibulei. Ceie
superioare fomiează cu sagitala un unghi de 37 "iar
cele ale capatului infenor un unghi de 3 3 '. Ambele
unghiuri au deschtderea anterioară. Secţiunea
fiziologică a muşchiul, t este de 1,5 cm2 iar forţa pe
care o dezvoltă este teoretic de 17 kg, din care 4 kg
pentru capătul superior şi i3 kg pentru cel inferior.
Capătul superior trage rnandibula anterior (propulsie,
anteducţie) cu 3,2 kg iar cel inferior cu IO kg.
Componenta de coborâre a mandibulei este de
3,6 kg, În mişcarea de lateralitate, pterigoidianul
l.ateraI dintr-o parte trage m):11dibu:Ia medial cu o forşă
de 2, 1 lr,.g pentm capiff} sincrior şi de 7,5 kg pent.'1.1
cel inferior, în total ap 10 kg.
Lucrul mecanic. .,,,,,;1 y:iunca unui muşchi, care
es"te produsul dmtre forţa n, ut·,hfuhd şi scurtarea lui şi
1 obraji şi închiderea buzelor, precum şi de natura
care se măsoară în kgm, depinde nu numai de
sec~unea lui fiziologică CI şi de lungimea fibrelor
musculare. După legea Jui \Veber şi .Fick, în contracţia
maximală, hmgimea fihrdor musculare este redusă la
jumătate din lungimea lor din stare,t de destindere
maxini.alâ a muşchiului Scu:l:i]lrea muşchiului este
determinată de punctele de origine şi inserţie şi de
mărimea jocului din ruticulaţia în care acţionează. Din
aceasta reiese că lungimea obligatorie a fibrelor
musculare, reprezintă dublul scurtării lor din contracţia
maximă a muşchiului. După cum s-a amintit prin
formula Phuhl s-a simplificat mult cak,'Ulul lucrului
n:1ecanic al muşchiului.
Din studiul lungimii medii relative, a fibrelor
muşchilor masticatori, au rezultat pentru aceştia
următoarele valori la Mrbat: :m .maseter = 26, 7 mm;
m.prerigoidian medial 17,7 mm; m.temporal = 36,l
mm şi m.pterigoidian lateral = 22,8 mm. La femefo:
valorile sunt ceva mai mici.
0
De asemenea la acelaşi individ s~au constaîmt
deosebiri întrn muşchii masticatori din dreapta şi cei
din stânga.
Diferenţele:sunt detemiinate de mai mulţi
factori printre care obişnuinţa. masticaţiei (Îtn jumătatea
dreaptăsau stângă mai mult) asimetria crn11iului, e11:c.
De exemplu fibrele ro.temporal din stânga sunt rrmi
lungi cu 2 mm decât ale celui din dreapta~ rue
m.maseter stâng cu 1 mm mai lungi decât ale cefai
drept, ş.a.m.d.
Din analiza componentelor forţei musculare
teoretic posibilă de a fi dezvolta.tă de muşchii
masticatori, prezente mai sus, în acţiunea globala a
acestor muşi:hi s~au obţinut unnătoarele val.ori
(Schumacher}. Forţa de ridicare a mandibulei este în
general de 156 kg; forţa de propulsie de 55 kg; forţa
de tracţiune laterală de 53 kg şi cea de retropulsie
(retroducţie) de 22 kg. În medie această foryă este de
200 kg (bilateral) şi este cu aproxim.ativ 50 kg mai
mare la bărbat decât la femeie. Valorile de mai sus
sunt total opuse celor obţinute de Vifeber, care le-a
estimat la circa 400 kg.
Fo,1a de mastica_ţie practic posibile{ este
desigur mai mică decât cca teoretic posihilâ, Aceasta
din cauză că aici intervin o serie de alţi factori cum
sunt: sensibilitatea rădăcinilor dentare şi inveiisuribr
lor, sensibilitatea gingiei etc.
Fcn1a de masticaţie fiziologic necesara, pentnJ
măcinarea alirnentefor intre arcadele <lenta.re, este fa
rândul său mai mică decât precedenta. Cheltuia.ia de
forţă: musculară î.n această situaţie depinde şi ea de o
serie de alţi factori ca: timpul de ocluzie, foţeie
triturnnte ale dinţilor, de amestecul cu saliva, de starea
articulaţiei tem_poro-mandibulare, inervaţia dinţilor, de
alimentelor n1ifoinate. De exemplu pentru pâinea albe(
este necesară o forţă care să dezvolte o presiune de
mac/nare de 2 kg, pentru carnea .fiarta"' de 7 kg, iar
pentm cârnaţi şi şuncă de 12 kg, etc., (Bhur,tscbli şi
Winkler); carnea de porc friptă necesită, după Blade
9-15 kg presiune de măcinare, cea de viţel 13-Jl8 kg,
cea de vită 13-15 kg, etc.
De menţionat căfo,1a de masticaţie, rezultată
din acţiunea mu.şchiior masticatori şi presiunea de
masticaţie sunt noţiuni diforite. Presiunea de mast:icarţie
este o componentă a forşei de masticaţie şi se referă la
presiunea dezvoltată pe 1 cm 2 de suprafaţă d~mtară. lin
mod .necesar presiunea de masticaţie este mai Înare fa
nivelul molarilor decât a dinţilor incisivi. Valorile date
de diverşi autori pe categoriile de dinţi, sunt fom:te
variate.
147
 În actul masticaţ:iei, ca de altfel şi in fonaţie,
intervin auxiliar o serie de alţi muşchi cum sunt:
muşchii mimicii, care participă la formarea pereţilor
laterali şi anteri.or ai cavitil'.ţîi bucale şi muşchii limbi{
Toţi aceştia ajutâ la mişcarea ~i formarea bolului
alimentar ş1 impreună cu muşchii masticatori
propriu-zişi, formează o unitate funcţională.
Funcţiile complexe ale musculaturii aparatului
masticator ca: dezvoltarea de forţâ: musculară şi
acţ.iunile for variate, au la ba.za 1necanisme nervoase
complexe. Substratul anatomic al acestor mecanisme
îl constituie pe de o parte tipul lor de inervaţie
periferică ş1 pe de alt.a conexiunile nervoase
Pig.lUB DIREC[i.A DE TRACŢIUNE A M.P11iRIGO!DW"1
L/\TERAL pmic.ciic k11erala (schema dupa G.I-LSdmnrn.chcr)
intranevraxial.e dintre rmcleii şi centrii nervoşi
supe.nori, care coordonează mastic:ciţia, fonaţia şi
mimica.
Muscbii masticatori prezt."ltă aşa-dar pe lângă
particularită'.ţile lor structurale, care sunt izvorul forţei
musculare, pfLrticulmităţi de inervaţie. ÎncH de Ia
inceputul secolului nostru, s-a dat o tot mai mare
atenţie studiului proprioceptorilor musculattffLi
masticatoare, reprezenta.ţi
de fa.su rile neuromusculare
şi receptorii tendinoşi Golgi de la .ioncţiune fibrelor
musculare cu tendonul. Kolliker în 1862, pune în
evidenţă pentru prima dat:1 în muşchii striaţ:i strncturi
sptralate, pe care un a.n mai târziu în 1863, Kilne le
numeşte fosu.ri neuromusculare. Dar, cu toate că
fusurile neuromu.sculare au fost descoperite cu peste
l 00 de ani în urmă, multă vreme nu S·•a puti~t stabili
rolul lor. Iniţial au fost considerate chiar stmcturi
patologice sau formaţiuni regresive ale muşchiului.
Abia în 1950 s-a precizat rolul lor de receptori
148
nmscu!ari sau proprioceptori, dispuşi în paralel cu
fibrele musculare, ca.Te raspund la stimulii de întinclc:n:
ai muşchiului.
Voss le-a studiat din 1937, iar în 1958 -
aduce date valoroase privh1d fonna şi î:nd(::Osebi
structura fusurilor neuromusculare. Literatura
specialitate este ceva mai săracă în legătură cu:
numărul şi distlibuţia Ior spaţială în muşchii
scheletului Înfnmtarea de opinii s-a dus nrnlt timp
între autorii care susţineau că numarn1 fusurilor
neuromusculare creşte cu vârsta şi cei care nu
admiteau aceasta ipoteză. Astâzi se admite că numărul
ca
fusurilm nu creşte cu vârsta, dar odată c:u cieş1terei,
Fig.109 DfRiiCfIA DE TRACŢfUNE A AMBELOR CAPETB ALE
CELOR DO! !vil\U'TERJGOIDIBNI LA'I13RALI
- proiecţie orizfintalli - (schema dup!i G.H.Sdrnmaeher)
şi dezvoltarea organismului se cornplică strncturn
De aseimmea s-a stabilit în viea ce priveşte topografi.a
for ca fosurile neuromusculare sunt loc::tlizat..e
întotdeauli1a la perifona fasciculelor musculare,
peri1nisiu1n-ul intern şi niciodat."i în profunzimea
acestora. În 1958, Schart, pornind de la siimetri~,
ganglioni for nervoşi, pune problema simetriei KJumerice
a proprioceptorilor la dreptaci şi stângaci.
detenninari cantitative În grupe musculare 1d:1::11ti.cc,
Voss stabileşte că faţă de nou-născut
nu creşte, da.r ele se dezvoltă mai rapid şi cap,:rm. G
structură mai complexă la dreptwi pe partea respectivli'.
şi invers la stângaci. Din studii comparative fa
cimpanzeu şi om se ajunge la concluzia că muşchii
care exec:ută mişcări repezi şi fi.ne. conţin un numi:t...r
mai mare de fu.suri neuro.musculare. S-a constatat cii' î'n
muşchii gâtului densitatea fusurilor e&1:c mai maxe
decât in muşchii tn.mchîului; ea este mai ma:re !.a
muşchii umărului decât 1a cei ai şoldului. La nivt;lul
gâtului nu.mărul fusurilor este m.ai mare la mu.şch:ii
subhioidieni decât în m.stemocieidomastoid.ian în
raport cu mărimea for_ Deosebirile sunt e:i..11Hc.ate dt,
 gradul mai mare de întindere al muşchilor
inftahioidţeni în timpul faringian al deglutiţiei, când
are Ioc ascensiunea hioidufoi. Bogăţia în fusuri a
. muşchilor cefei comparativ cu ai trunchiului, este
corelată cu rolul acestora în inişcările capului în
articulaţia craniovertebrală prin trecerea la staţiunea
bipedă. Mişcările capului în explorarea mediului. în
ortostatsim, presupun o reglare nervoasă mult mai fină
şi complexă.
în muşchii masticatori numărul fusurilor
neuromusculare este deosebit de mare. În 1935, Voss
descrie fusurile neuromusculare din m. maseter. Recent,
în partea. profundă a m.maseter se descriu 42 de fusuri
neuromusculare gigante, iar în partea superficială 118
fusuri de talie mai mică (R.Freimam1.). Densitatea
maximă a ;,icestora este în partea postero-medială.
Mpterigoidian medial în raport cu mărimea sa
este cel mai bogat în fusuri neuromusculare în
comparaţie cu toţi muşchii masticatori. El conţine un
nu.măr absolut de 155 fusuri, cu dispoziţie ritmică.
149
A!.tem~poral cel mai voluminoşi dintre muşchii
masticatori conţine un număr absolut de 217 fosuri
neuromusculare. Ele sunt reduse şi de talie mai mică
în partea superioară a muşchiului şi mult mai dense in
partea inferioară, către tendonul de inserţie.
Mpterigoidîan lateralîn comparaţie cu ceilalţi
muşchi masticatori a căror acţiune principa1ă este de
ridicare a mandibul:ei, conţine cel mai mic numă'.r d.e
fusuri neuromusculare. Unii autori chiar neagă.
prezenţa fusurilor în acest muşchi (Voss, Frehnann).
Portela Gornes găseşte la om un fus neuromuscular de
f01mă tipică; lung de 2;3 mm în capătul superior 1:tl
muşchiului şi două fusuri în capătul inferior. Explicaţia
numărului redus de fusuri neuromusculare î.n.
m.pterigoidian lateral rezidă în acţiunea lui. Nefiind un
muşchi riclir.ător al mandibulei, la nivelul său lipsesc
sa.u sunt foarte slabi stimulii de întindere (elongaţie) ai
muşchiului, stinrnli prezenţi în muşchii ridicători a~
mandibulei.
 DINŢII
(dentes)

Dinţii sunt organe pasive ale aparatului
masticator, deoarece acţiunea lor este dependentă de
forţa mnsculară, fiziologic. necesară, dezvoltată de
111 uschii masticatori.
· La om sub influenţa contracţiei muşchilor
masticatori, dinţii acţioneaz,'î nu num?.i îu actul
masticaţiei, respectivi în tăierea, sfâşierea şi milcinarea
(M), dinţi multituberculaii ou rol în zdrobirea ş1
măcinarea alimentelor. Dentiţia cu dinţi neuniformi se
numeste heterodonţie.
· Tipul diferit de hrană explică totodată şi
variaţia numericd'a dinţilor. De exemplu, la camivore
(car1.is lupus) formula dentară exprimată pe o jumătate
de maxilă (numărător) şi o jumătate de mandibulă

(numitor) este: t1clriu1:ia

3 l 4 3
rozd'toare formula dentarii este:
Prckîn Prntocon Pro toc on
Fbracm / /,1etocon / ;M"tcicon
J -1 C g P _I M } ; la primate, diferit de om
l O I 3
\ I\ i,1pto~n RJrncr.:n {)f\. exista trei premolari dintre care cei superiori au

( ,7/ .
. / /)~
.~'. ·}.
1-aracon~ ,. l1 . ... Î.'\,,.
î_ . ,,~,·· ·+[,r.',(•oi··,
, 't"·' ., rădăcini lungi şi tuberculi foarte ascuţiţi, mai cu

s~ ~~~~;r1~-,1 seamm la cei labiali.

Fommla dentară pentru dinţii. decidua/i
Dinte triconoclon! Dinţi trigonodonţi (temporari, de lapte) la om este:
J -~ C _l_ M 7: în total. 20 de dinţi, iar pentm
2 l 2
2
Fi.g.110 EVOLUfIA DUil'fîLOR MULTITUBERCULARI (MAXJLA) - schenrn din fii permanent/:! 2 Cl P M 01 = 32 de
• 2 l 2 3
dinţi.
alimentelor, ci intervin totodată în articularea Apariţia tuberculilor pe faţa ocluzalâ sau
sunetelor. Ei devin astfel şi organe ale aparatul.ni mastica/orie a dinţilor multituberculari are o istorie
vocal, ale celui de al doilea sistem de semnalizare. proprie în filogeneză.
în filogeneza·
~ .,
dinţii iniţiali sunt dinfi deu Tipul cel mai simplu de dinţi multituberculari
mucoasa, neînfipţi în alveole, care se schimbă dupa aparţine dentijiei triconodonte. La acest tip tuberculii
tocire sau abraziune Ulterior, datorită funcţiei lor de pe faţa masticatorie, în numifr d,) trei au fomrn
primitive de apucare şi înghiţire ei se înfig în alveole eoni ciî şi sunt dispuşi. pe un singur rând în din,cli e
(sauriene) şi sllllt prezenţi pe mai multe oase ale feţei mezio-distală. La măselele de pe m1L'filă,
tubcrc11lul
(vomer, oasele palatine, oasele scheletului branhial mijlociu se numeşte protocon, cel situat mezial faţiiî do
etc.). La vertebratele superioare, paralel cu el este denumit paracon, iar cel distal, me/aco11s
perfecţionarea aparatului masticator, a articulaţiei Aceeaşi tuberculi, la măselele de pe mandibulă poart:ii:
temporoman<libnlare şi a funcţiilor cavităţii bucale, în numele de protoconid, cel mijlociu, paraconid, cei
care alimentele apucate sunt reţinute şi prelucrate, mczial şi metaconid, cel distal.
dinţii se localizează pe maxilă şi mandibulă. La om ei
Tipul următor în evoluţia dinţilor
cil.ştigă după cum s-a amintit şi funcţii fonatorii. La
multimberculari este cel trigonodont. La acest tip cei
samiene (şopârlă, cameleon şi alte reptile) toţi dinţii au trei tuberculi de pe faţa mastieatorie a molarilor sunt
formă conică., sunt ascuţiţi şi diferă între ei prin
dispuşi
fiecare la vârfuri! e unui triunghi, după cum
mărime. Acest tip de dentiţie, cu dinţi de formă unică
unnează.La molarii de pe maxila'. protoconu/ ocupă
se numeşte homodonJie. La mamifere, datorită tipului unghiul lingual, paraconul corespunde unghiuhli
diferit de hranii. dintii se deosebesc între ei şi din meziovestibular, iar metaconul este situat la unghiul
punct de vcde;c al· formei şi numărnlui. Ei au disto- vestibular. La molarii de pe mandibuld;
particularităţi de gmp şi individuale, în funcţie de rolul dispoziţia trei tuberculi este inversă.
celor
în actul masticaţiei. Grupurile de dinţi la mamifere Protoconidul ocupă unghiul labia.!, paraconidu/
sunt: incisivii (I) sau dinţii tăietori, canini (C) sau corespunde unghiului mezio-lingual, im.· metaconidul,
dinţ.ii care sfâşie alimentele, premolarii (P) şi molarii

150
 unghiului disto-,lingµaL
· . Tuberculilor descrişi mai sus li se adaug_ă şi
alţi tuberculi derivaţi. . din ctngul, un brâu ce
Marg iricisolis ·
A află cuspizii sau. tuberci.dtt coroanei dintelui'( cuspis
Radîx
d?ntis
C acoperită de · smalţ, în Nomina- Anatomica
Criste: triangular îs
Fig.111 CONFORMA'fIA BXTBRIDARA A. DIN'fELtl1
A - IncÎsivi şi canini (faţa linguala)
B - l'rimul' moliit inferior
C - faţa ocluzali! a primului şi celui de al doilea mobu:
coref!.1)unde coJ.uiui dintelui, de unde şi denumirea lor
de tuberculi ctngulari. Pentrn măselele superioare un
aserrlenea tubercul cingular ap·are_ distal de protocon şi.
poartă numele de hipocon. Tuberculii· cingulari sunt
însă. mai numeroşi la măselele de ·pe · mandibu:lt
Astfel, alături de protoconid, în poziţie <listo-labială,
apare tuberculul cîngular rmmit hipoconid; .
<listo-lingual şi alăturat meta,cotuduluj. apare un alt
tuoercul cin,gular numit entocontd; iar între acesta şi
hipoconid - în poziţie distală, se dezvoltă cel de al
treilea t'..i:00,rc:ul cingutar numit mezoconid. De remarcat
că în stadiui iniţial; tuberculii cingulari sunt denivelaţi
faţă de cei de . pe faţa masticatorie · proptiu,-zisă. În
evoJuţia. către· om, se produc o serie de remanieri, care
au ca rezultat: nivelarea tuberculilor cingulari · cu
precedenţii, dispariţia unor tuberculi sau apariţia de
tuberculi suplimentari, formaţi din
adamantină sau crestele dq smalf dintre tuberculi
(E.Repciuc); "
CONFORMAŢIA EXTERIOARA A
DINTELUI. Fiecare dinte este alcătuit dintreipărp.:
coroana dintelui, -gâtul sau. colul dintelui şi rădăcina
dintelui, . .
Coroana dintelui .(coroana dentis) este
pa.rtea dintelui acoperită de smalţ. Pe: faµ ocluzala
sau masticatori.e a dinţilor„ cu excepţia incisivilor, se
coronaţ dentis), tuberculum, în :număr de 1~5.
Vâiful cusptztlor {apex cuspidis) este de. regulă ·
ascuţit. În mod· deosebit coroanei . incisivilor şi
canilu:lui, 'după' CUltlse va constata fa prezentarea
caracterelor de grup ale dinţilor,· i se descrie pe faţa
linguală, tuberculul coroanei dintelui (tuberculul
corona:e dentis). Oe asemenea, pe faţa ocluzală a
molarilor, cuspizii sau tuberculii Jnvecin~ti sunt
legaţi între ei prin creste. transversale .. (crista
transversalis) de ·smalţ, Tot fa nivelul ,ţnolarilor
cuspizii se leagă prin creste triunghiulare de smal_t
(crista triangularis). Dacă prin cornana dintelui se
îrtţelege din punct d,e . vedere anatomic partea
Jntema.tionalis apare şi termenul de coroana dlnir:xr
(corona clinica) a dintelui. Acesta reprezintă partea
coroanei dintel.ui 'Situată deasupra gingiei:
Gâtul sau colul dintelui.(collmn • cervi.x -
denti.s) este partea dintelui .dintre smalţ şi cement.
Rădâ&na dintelu.i (radix dentis) este partea
dintelui învelită. de/ cement şi înfiptă î.n alveolă.
~
.•
Partea ei terminală este ascuţită şi se nwneşte vârful
raaacinii · dintelui (apex. radicis dentis). Partea
rădăcinii situată-inferior de gingie poa.1.tă numele de-
rââacina cliniod'(tadix clinfoa a dintelui).
Fetele dintelur Dintele posedă mai multe
feţe, di.1ltre care cea triturantă, ,poartă'. numele de
fa_ţtl ocluzala"' sau .mastţcatorie (facies odusaHs -
masticatoria -). · Dinţii frontali, respectiv incisivii şi
caninii nu prezint,{ faţă ocluza.lă ci o mi1chie ocluzală,
numită margine incizald' (margo incisalis). .Faţa
dintelui cate· priveşte. spre vestibulul .cavităţii bucale se
numeşte faJă vestibulară -·labială saR bucală -,(facies
vestibularis ~ facialis - lahialis, bucalis). Opusă acestei
feţe se găseşte faţa ting1wlct {facies · lingualis) a
dintelui, care priveşte spre .cavitatea . bucal.a'.
propriu-zisă, mai precis · spre limbă. · Faţa -prin care
dinţii alăturaţi de pe aceea.şi arcadă vin.în contact unul.
cu altul, se numeşte faţăde contact (facies contactus).
Fiecare· dinte are astfcl câte două feţe de contact. Una
din ele este fa.ta meZialâ'(facies medialis), care .pentru
dinţii frontali(incisivişi·canini) este faţa care priveşte
medial; iar pentru · dinţii posteriori (premolari şi
substanţa molari), cea care priveşte-anterior. Faţ4 distală(facies
151
 distalis) a dintelui este faţa opusă
celei meziale. La verticală printr-un dinte evidenţiază în structura.
dinţii frontali ea priveşte laterai iar Ia premolari şi acestuia două părţi componente mari; centrală una
molari, posterior. · numită cavitatea dintelui (cavum dentis) şi alta
Pe marginile feţei linguale a dinţilor incisivi şi periferică dură, dentina sau fildeşul. Part.ea cavităţii
canini se găseŞt:e câte o creastă marginala-' (crista. dintelui ce corespunde coroanei se numeşte cavitatea
ma.rginalis) cu direcţie inferioară spre colu.I dintelui coronală (cavum coronale) şi ea se conti.nuă cu

Cor~na--/)·
clinica

R□dt~ . \i\ ,-Gingie

elinim%~ IJj
.~â;.. .

F.ig.113 CONFORMATIA DINTELUI

canalul rădacinit dintelui (canalisradicis dentis). La

Fig.112 SECTRJNE SAGlTALĂ PRIN DINTE ŞI ALVEOLA
îuberculunt , {''-----✓-::-~nturi de scurgere
Prelungireo .........._ \
cr.tvilali1 dinlelui ·· 1
Covurn coronale-··-··
nivelul tuberculilor cavitatea coronală prezintă mfoi
prelungiri. Conţinutul cavităţii dintelui este format
din ţesutconjunctiv, vase sanghine, limfatice şi
nervi, alcătuind pulpa dintelui (pulpa dentis) care
asigură viaţa dintelui. Pul.pa dintelui din cavitatea
coronală se numeşte pulpa coronala"' (pulpa
coron.alis); ea se continuă în
rădă.cina
dintelui cu pulpa
A radicuilard' (pulpa
radicular.îs). La
periferia
dintelui se găseşte un strat de
celule di.spuse pe un singur
rând numite odontoblaste.
\ \.•.__ }
f
}

A-·----Cavum denlis
B Prelungirile lor pătrund în
cana.Jele radiculare fl.Îe
dentinei.
Co!lum d1:-)r,tis --···········--. /(~,.-~\ 1 ·
(, .\ \ ....-----Dentirum -----.___ Dentina sau fildeşul
\,J\\· (dentinu.m .substantia
· \t \\\\ ~ \iţ\\\! t.-·- Canalis radicis dentis ebum-ea) este stratul cd mai
gros din structura dint.elui; ea
. Ce ment urn ----1~}~\ ,~ \ este formată din substa.>1ţa
anorganică şi organică, în
v~~i
\N~~·'f., aceasta din urmă
:-. -~ predominând fibrele
Forom en opicis d€nt i s colagene.
Pmtea anorganică

Fig.114
este alcătuită din săruri
A • Secţiune mezio-distitlir printr-un molar inferior (la om) calcare şi reprezintă substanţa
B - Secţiime prin1r-un molar de ierlii-vor {dupa: B:mus) fundamentală a dentinei în
care fibrele colagene sunt
terrninându-se Ia. cîngulum. Prin cingulum (cingulum) dispuse ca şi în ţesutul osos, paralel cu. axu.I dintelui,
se înţelege brâul care leagă între ele cele două creste cu anast.omoze ascuţite între ele, sunt perpendiculare
marginale de pe faţa linguală .a incisivilor şi caninilor. pe canaliculele dentare (canaHculi denta!is) şi străbat
STRUCTURA DINTELUI. O secţiune dentina radiar.

152
 Sistemul de fibre colagene din dentină conferă
, acesteia o anumit:\'. elasticitate, În canaliculele dentare
patrund prelungirile odontoblastelor şi alături de ele
fibre nervoase subţiri. Aceste prelungiri ajung pana la
smalţ, D~ntina este produsa de odontoblaste şi iniţial
nu este calcificată, de unde şi numele ei de predentina~
tvririt 15000/(
cu punli intercolumnore
adamantine
subtirî
Fig,115 COMPONENŢA ORGANICn A PRISMEI SAU COLOANE! ADAMANTINE
(duptr Wustmw),
Predentina se cakifitâ spre straturile periferice ale
dentinei prin globuli de calcU7care, care ulterior
confluează între ei. Spaţiile interglobulare (spaţia
interglobularia) sunt la început necalcificate. În cursul
vieţii, paralel cu formarea de noi straturi de dentină
cavitaka dintelui se micşorc;iză. De remarcat că
dentina . nu este Ia fol de dură ca smalţuL La
compresuni mari ea se poate rupe paralel cu
canaliculefo rndiare sau în lungul 'lamelor de fibre
colagene, chiar până la rădăcina dintelui.
Pe dintele întreg, nesecţionat, dentina nu se
poate vedea deoarece la nivelul coroanei e!t'i,e învelită
de smalţ (enamelum - substanţia ad.itmantina), iar în
partea rădăcinii · dintelui de cement (c-..cmentum).
Smalţul partea cea mai dur:ă a dintelui şi cel mai dur
ţesut din organism, este fonnat din coloane sau prisme
adamantine (prisrnata adamantina), mai groase către
suprafaţa: coroanei. Prismele adamantine sunt dispuse
153
radial; ele fomiează lamele de smalţ cu direcţii
diferite, de forma unor arcuri. Grosimea smaltului este
variabilă Ia diversele categorii de dinţi şi diferă chiar
la nivelul aceluiaşi dinte. La nivelul feţei ocluzale sau
masticatorii a premolarilor şi molarilor smalţul are cea
mai mare grosime. La toţi dinţii însă; grosimea lui
· scade catre cqlul dintelui, În ceea
ce priveşte compoziţia. chimica,
smalţul este format 95% din
substanţe anorganice; fosfaţi de
calciu şi de magneziu, la care se
adaugă fluorurile de sodiu si
potasiu. Substanţele organice şi apa
din compoziţia sa reprezintii doar
5%. Smalţul este transparent şi cu
cât dentina subiacentă. este mai
calcificată, cu atât culoarea dintelui
este mai al.bit Din punct de vedere
funcţional smalţul este ţesutul dur şi
rezistent la coroziune, cu rol de
protecţie a dentinei şi pnlpei
dentare. Ditrugerea sa dă naştere
cariilor dentare.
La suprafaţa smalţului se
află cuticula dintelui {cuticula
dentis:) groasă de 1-2 microni
(num1tă clasic membrana Nasmyth).
Ea derivă di.n pulpa smalţului sau
substanţa reticulara a organului
adrunantirt Dupa erupţia dinţilot
cuticula iniţială fuzionează cu o a
doua cuticula formată din celule
ke,ratinizatc şi grupări sulfhidrilîce.
Cementul (ccmentum
substanţia osea) ·stratul de înveliş al
dentinei rădăcinii dintelui este
fornrnt din ţesutul OSfiS, Din punct de vedere chimic ei
conţine 55% substanţe anorganice şi 45% substanţe
organice. Grosimea sa cr0şte de la colul dintelui către
vârful rădăcinii. Structural, cementul este forrnat din
lamele osoase aşc,.,ate parale! cu axul rădacinii dintelui.
Substanţa fundamentală a sa este calcificata şi conţine
fibre. colagene. Celulele cementului numite şi
cementoblaste prezintă ramificaţii şi col'espund
osteoblastelor. fo zona în · care cementul este foarte
gros el poate conţine chiar mici canale Havers. în rest
este lipsit de asemenea foi:maţiunL În cement pătrund
radiar fibrele colagene groase, care vin -din peretele
alveolar, diferite de fibrele colagene di11 substanţa
fundamentală a cementului. Cemerttul este hrănit de
vasele de sânge· din peri.odonţiu. Oistrugerea pulpei
dentare nu duce la pierderea dintelui atâte timp cât
cementul este bine hrănit de vasele din periodonţiu. La
ierbivore, însăşi nere,guladtâţile smalţului mmt umplute
 cu cement denumit cementul coronar.
Datorită tipu]_ui de hrană şi de masticaţie, el
suferă procese de abraziune, încât faţa ocluzală a
măselelor ia aspectul de pilă, ale cărei proeminenţe -le
fom1ează c.restele de smalţ (fig.114).
Periodonjiul (periodontium) este
superioare dinspre gingie, ~unt orizontale, în partea
mijlocie, oblice şi aproape verticale spre vârful
rădăcinei dintelui. Într~un fel ele suspendă dintele
conferându~i elasticitate şi o oarecare mobilitate în
aJveoJ.ă. Prilître fibrele cofagene se află ţesut
ţesutul conjunctiv, vase sanghine şi fibre nervoase alveoiare.

p
M1 P2 P1 C 12 I 1
Fig.117 ARTICULAR.EA DIN'f!LOR (dup,a: P.Poirie.l·-A,Charp-j}
A - Faţa vestibulara:; B - Faţa ling11al11;
Hr;.l l.6 ARTICUl,AREA DlNTILOR 112 DRE.i>TE A AR.CUIULOR
. I>RNTARE - vedr,re vestibul.e1ll! (dup!I' Braus)
r - incisiv: P - I;-emol11.ri; M - Mclari

Fibrele nervoase înregistrează'.

A
presiunea în compresiv.nile
B mari şi durerea în diversele
afecţiuni aJe dintelui şi
periodonţiului. De altfel
presiunea est.e unul d:i.11
factorii indispensabili întregii
biologii a dintelui. După cum
se spune, dinţii trăiesc atâta
timp cât vin iu contact; ffiră
antagonist ei îşi schimbi(
direcţia. până la oriz.o11tală,
spre a~şi găsi totuşi
antagonistul.
Tesutul osos ai
Fig.US peretelui alveolar, S'!lh
A = ARCUS DENTAU.9 SUPERIOR; influenţa osteoblastelor, este
B = ARCUS DEN'tALIS 1NFERIOR Îlltrwo permanentă remaniere.
În funcţie de solicitarea
dintelui el se rezoarbe într-o
conjunctiv şi vasculonervos din. spaţiul cuprins între parte şi
se depune în alta.
cement şi peretele alveoieî (spaţiul alveoloden.t.ar_}. ARTICULAREA ŞI OCLUZIA D][NTELUL
Part.ea periodonţiului situariî spre (~olul dintelui este Dinţii înfipţi în. alveole formează arcul dentar superior
fonnată de gingi.e. Peretele alveolei este un ţesut osos (arcus dentalis superior) şi arcul dentar il!ferior (arcus
cu structură deosebită. El este foarte bogat în fibre dentalis inferior) (vezi fig. 118). În prncesul de
cola.gene, care străbiit:ând spaţiul alveolodentar pătru.nd masticaţie ei ac.,ţi<mează, cu două t~,wepţii,,
în cement (fibtele Sharpey) şi formează ligamentul articulându~se în gmpuri de câte trei. Fiec.are dini.e,
alveolodentar. Acest fel de legătura dintre alveolă şi superior sau inferior, are e,î.te doi mitagonişti, dintre
dinte. constituie o articulaţie de tipul sindesmozelor care unul este antagonist principal şi altul antagonist
fibroase numi.tă şi gomfoza~ deoarece rădă.ci.na dintelui secundar.
pătrunde ca un pivot în cavitatea alveolei. Fibrele Antagonistul principal al unui dinte ~te
ligamentului alveolodentar au direcţie radiară: cele reprezentat întotdeauna de dintele cu nume

154
corespuncătrjr. i~x cel securn;lar, este fonnat de dintele
alăturat , •..;grn1is!11lui principal De exemplu incisivul
central superior, are ca antagonist principal incisivul
central inferior şi antagonist secundar, incisivul lateral
Hg,119 TIPURI DE OCLUZIE A DINŢILOR ÎN SENS
VES'IJBULO-LINGUAL (dupa P,Poirier-A,Chaq,y)
nforior. Din cauza coroanei mai late a iucisivului
:entral superior, doar incisivul central inferior şi
dtimul molar superior fac excepţie de la această
egulâ, având câte un singur antagonist,
În ceea ce priveşte OCLUZIA DINŢILOR sau
~ONTACTUL DE COROANĂ al celor două arcuri
'entare când gura este închisă, este necesarii menţiunea
ă, dinţii arcului superior fonn.eazii'. o jumătate de
lipsa~ iar cei ai arcului dentar inferior o jumătate de
.B ~
e ,..,.Facies oclusalis
, A,fl1 f!B M1superior
~odes ocOsoHs
M2 superior
~ ~ ~ ~ (8)
r @-Ricies oclusalis
M11n !erior
·I f c M M · ~acies oclusalis
1 '2 1 2 Mz interior
Fig,120 DENTES DBCIOUI (dup11 P,Poirier,A.Chrupy)
irabold'.
Coroana dinţilor maxilari este puţin înclinată
afară sau vestibular, iar cea a dinţilor mandibulari
ăuntru sau lingual. Din acestă cau7iÎ muchiile sau
ţele. ocluzale ale celor două arcuri dentare nu se
itrivesc în ocluzie, În tipul obişnuit de ocluzie,
spectiv în psalidodonfie, incisivii şi canini superiori
!C cu muchia ocluzală: înaintea celor inferiori, în timp
tuberculii vestibulari superiori trec înafară sau
155
vestibular faţă de tuberculii vestibulari ai premolarilor
şi molarilor inferiori (fig.117), Acest tip de angrenare
a celor două arcuri dentare, este o cerinţă a actului de
masticaţie, respectiv a tăierii şi măcinării alimentelor.
Există desigur şi a1te tipuri de ocluzie, ca de exemplu
cei în care dinţii frontali (incisivi, canini) inferiori
depăşesc anterior (vestibular) dinţii corespunzători, tip
denumit progenie . .În ocluzia labiodontau marginile
ocluzaJe ale dinţilor frontali superiori şi inferiori vin în
contact muchie pe muchie, iar feţele masticatorii ale
premo !arilor, sµperiori şi inferiori, se suprapun exact
Acest tip este mai rar întâlnit decât precedentul şi mai
puţin favorabil actului masticaţiei, În ocluzia
stegodontă dinţii frontali superiori depăşesc mai mult
anterior (vestibular} ca ostreaşină dinţii frontali
inferiori. Acest tip este frecvent întâlnit la popoarele
asiatice. ln ocluzia hiatodontau dinţii celor două arcade
nu ajung în contact
DINŢII DECIDUALI (dentes decidui},
temporari sau de lapte, La om în cursul vieţii există
două generaţii de dinţi: deciduali sau temporari şi
perrnapenţL O astfel de dentiţie se numeşte difiodontd'.
La anirnale:le cu mai multe generaţii de dinţi, dentiţia
este polifiodontd'.
Dinţii iau na~tere dintr-o lamă de ţesut
epitelial, care proliferează în mezenchimul crestei
gingivale, numitălama sau creasta dentara~ începând
de la jumătatea celei de a doua luni d.e viaţă
intrauterină, Din această lamă pe faţa ei v,Jstibulară
cresc 20 de muguri ai dinţilor deciduali. Iniţial
mugurii au o fom1ă ovală se numesc organe
adamantine şi sunt legaţi de lama dentara prin câte
un cordon dentar.
Ulterior în partea. lor bazală apare o
invaginare numită papila dintelui {papilla dentis) în
care pătrunde ţesutu! mezenchimal. Mugurele ia
acum forma.de clopot. Din ţesutul mezencbimal se
fonnează dentina şi pulpa dintelui, iar din organul
adamantin smalţul, de unde denumirea sa, şi. de
organ de smalţ. Organul adamantin sau de smalţ
este format dintr-un strat epitelialul extern cu
celulele aşezate pe un singur rând, care se continuă
spre viitoru! col al dintelui cu stratul epitelial
intern.
Între aceste straturi se găsesc celule stelate
şi substanţă fundamentală gelatinoasă, fonnând pulpa
smalţului sau substanţa reticulara~ Celulele stratului
intern al organului de smalţ se numesc adamantoblaste
sau ameloblaste, Substanţa reticulară, indispensabilă'.
fonnării smalţului, se resoarbe ulteri.or şi participă'. la
formarea cuticulei dintelui. Adarnantoblastele au rol
inductor în transfonnarea celulelor mezenchirnale
periferice ale pulpei dentare în odontoblaste, care vor
fonna dentina, În partea profundă a lamei dentare, pe
 faţalinguala, iau naştere de timpuriu mugurii dinţilor
defimtivi, lega.ţi de lama dentară prin gubernacu!ul
Eg.121 DENTES DECmur ET DENTES l'ERMANENTES
(linîi pun(..-rale - dupa: R.Kopsch), la un copil de 6 ani
dintelui, care ulterior dispare. Resturi din gubemacul
pot da naştere la chist;; paradentare. Mai întâi se
fonnează, coroana, căreia îi urrneaz.ă rădă'.cina.
Fibrobiastde din juru.I rădăcinii devin cementoblaste,
Fig.122 ORDINEA Ş! VÂRSTA APARJ'j1E!
DINT!LOR PE!l.MANENTJ
dfre romane = ordinea apariţiei
cifre liUlfa; = vârgta apru:iţiei (dirpa Braus)
iar din ţesutul mezenchina! învecinat ia
periodonţiu!.
Mugurii dinţilor permanenţi sunt separnţi
printr-un sept osos de rădăcina dinţilor df,eidua!i. Când
vor erup,; din[ii permanenţi, odontoclastclc ( celule
mari) distrug septu] osos, iar ţesutul de granulaţie
bogat invase, înlocuieşte pulpa dintelui deddual şi va
rczorbi dentina acestuia, încât când se scln.imbă, din
dintele decidual rămâne doar smalţul.
În dentiţia deciduală, cu 20 de dinţi, locul
premolarilor îl ocupă molarii. Din această cau2:â
molarii defintivi apar o singură dată. Dinţii deciduali
apar între 6 luni şi 2 ani şi jumătate. De regulă dinţii
inferiori preced ca apariţ.ie cu puţin dinţii superiori.
Ordinea apariţiei lor este următoarea: la 6-& luni apar
incisivii centrali, la 8-l 1 luni incisivii laterali, la !2-
16 luni primii molari, la 16-20 luni caninii, iar între
lunile 20-30, cel de al doilea molar. Dinţii pemianonţi
se găsesc şi ei în grosimea maxilarului şi mandibulei.
Erupţia. dinţilor deciduali se însoţeşte frecvent la copii
de tulburări dispeptice: de aceea pentru a se evita
confuziile de diagnostic cu alte afecţiuni digestive, este
necesar a se avea în vedere de ditre medic perioada şi
vârsta apariţiei. lor.
În ceea ce priveşte fonna şi structura dinţilor,
aceştia sunt mai reduşi decât cei permanenţi, iar
smalj:ul de la nivelul coroanei nu se subţiază treptat
spre col, ci brusc (fig. l 20). Din această cauză coroana
lor apare mai voluminoasa:. Primii molari deciduali se
aseamănă mai mult cu primii prcmoll1li permanenţi,
deoaree,e pe faţa masticatol'ie posedă numai doi
tuberculi. Ceilalţi molari deciduali se aseamănă mai
mult cu molarii pennanerrţi corespunzători. În rest m1
există deosebiri lI'utri între dinţii deciduali ş,
permanenţi (fig.120).
DINŢUI'ERMANENŢI (dentespennanentes)
sau ckfinitivi. Cea de a doua generaţie de dinţi a
onmlui apare între 6-7 ani şi 18~ 25; în total sunt 32
de dinţi ptmnanenţi. Dintre toţi aceştia moîa11ii
defmmvi nu au corespondenţi mdentiţia deeiduaiă, din
cauza dimensiunilor mici a.Ic maxilarului şi
mandibn!ei. Creşterea celor două oase permite ulterior
apariţia molarii.or, care genetic pot fi consideraţi dinti,
deciduali deoarece apar o singura data. Mugurii
molarilor permanenţi apar din creasra dentară la
vârstele unnătoare: primul molar (Ml) în săptamânik
n
17-18 de viaţă intrauterină, molarul (M2) la 9 luni,
deci către naştere, iar molarul al III-iea (M3) la cca„5
ani. Prin rezorbţia de către osteoclaste a sept11rilor
osoase dintre cele două generaţii, pentru restul din.ţilor,
dinţii pem1anenţi ocupă în alveolă locul celor
deciduali. în apariţia sau schimbarea dinţilor, dinţii
mandibulei preced pe omologii lor de pe maxilă.
naştere Ordinea apaiiţiei sau schimbarii dinţilor este
unnătoarea: la 6-7 ani apar prin1ii molaTi sau 1născaua
de 7 ani (Ml); la 7-8 ani incisivii centrali (!!); la 8-9
an.i, incisivii laterali (I2); Ia 9-1 l ani primii premolari
(Pl); la !1-13 ani, caninii (C); la 12-13 ani cel. de al
doilea premolar (P2); la 12-l 4 ani cel de al doilea.
molar (M2).
156
 La incisivii inferiori tuberculul di11telui este mai puţin
(dens proeminent şi se continuă în panta ştearsă cu faţa
chiar' linguală a coroanei. Dintre toţi incisivii cea mai lată
L:lNŢILOR coroană 6 are incisivul medial superior, de unde şi
Există onentarea sau numele de lopătar: Această caracteristică i'mpreună cu
j;,;năJ, •'Ga rh spta sau stângă lăţimea redusâ a incisivilor inferiori determina
a arcur, articularea, respectiv poziţia dinţilor antagbnişti ai
celor doua arcuri dentare, Incisivul lateral superior este
dentare; ce 1 u. slab dezvoltat
iar cel infouu. ,1.1 unei Ji,mdtăp ue p;Habuli Rădăcina incisivilor superiori este conică, iar
Aceasta determina asirnetria coroanei dintelui, a celor inferiori este turtită mezio-distat. Pe faţa
curbura feţii vm;tibufare fiind mai mare decât cea a mezială şi distala a radâcinii incisivilor inferiori se află
feţei lingmik:. ia.r raza de ourbură: este rnai mică spre cite un şanţ longitudinal., iar canalul rădăcinii dintelui
_partea n1r::-" ·,
~) 01~~_:Jt.L este adesea bifurcat.
I FT DinJii canini (dentes canini) sunt cei mai mari
dentan;; 2 şi mai rezistenţi dintre dinţii uniradicu1arL Coroana lor
circulare. ..,.,.,,,,,,"" stângă' are formă pentagonală, iar marginea incizalâ prezintă
faţă de dl fi. fX!Sltnlâ. C'riteriul de un cuspid conic, cu latura mezială mai scurta decât cea
curbură estt: v;,i;rbil înd1"osebi pentru incisivul central distală. Cuspidul caninului inferior se toceşte mai
superior repede decât ai celui superior. Spre cuspide se
nc·'.xLfrea dinţilor din prelungeşte un diverticul al ciivităţii dintelui. Caninul
(fatorită unghiului superior este cel mai .lung dintre toţi dinţii, dar cel
ascutit pe ca pc,pendiculara inferior este mai slab dezvoltat, are coroa..11a mai Îl1alta
cc cade pe ,:la.rgi, faţ,t ochmila a acestuia. decât precedentul. Tuberculul dintelui este mai
Explicaţia rez. :{ă birn ,_c;:11t,,scut că, rădăcina dezvoltat ca al incisiviîor. Deseori de la el pleacă o
dinţilor, simr :,;n, rrn1.ltipliî la crea.st.¼' spre muchia ocfozală'. a dintelui. Rădâcina
premolari ş1 1 ,ole: la verticală distal la caninilor este lungă, ascuţită şi deviată: distal.
dinţii frontah · irrn 1 u , cei p ,:; ~1en ori. Dinţif premolari (dentes praemotares} sunt
Crirerinl de ungh.i este valabil mai ales la dinţii dinţi bicuspizi sau bituberculari şi ocupă pe arcul
cu margine odo.zală, La ar-eşti dinţi unghiul din paii:ea dentar locurile 4-5: Unul din cuspizii foţei ocJuzale
medială este intotdeauna mai ascuţit decât cel opus lui, este situat lingual şi altul vestibular. Cuspidele lingual
din partea disht/i: (vezi fig.12'.'l,). corespunde tuberculului dentar al incisivilor şi
CAR :JINJ(LOR Dinţii prezintă în caninilor şi 1a Pl este mai mic decât cuspidele
funcţie de rolu vestibular. Acest caracter se intâlneşte şi la P 1 inferior.
grup şi carack · La P2 superior şi inferior, cuspizîi au aceeaşi înăLţime.
Dinţii !, Ltsr : {dentes m:;1eivi) au ml in tăierea La premolarii superiori, cuspizii. sunt despărţiţi de un
alimentelor si s,u:H pe arr:.u,I dentar î'n primu! şi şanţ mezio-Jist:'ll care se bifurca la capete. La
al doilea loc fat\ de lini"- ,nediartC LIL. I2î. Coroana lor premolarii inferiori între cuspizi se afW o creastă care
are forma de fa'., la de lopată. desparte şanţul mezio-distal în două fosete, mezială
Muchia tâietoare a coro,mei este ascuţită, fiind numita mai mica şi distala ceva mai mare. În· ocluzie cuspizii
împreuna cu · · . :: ;:ale( (r:nargo lirrguaH ai premolarilor superiori pă'.tmnd în şanţul
incisalis). L::; c,;;;ent ,lparuţi acc:1sta margine dintre cei doi cuspizi ai premolarilor inferiori, fapt
prezintă trei rid.icâ1.mi ce se contimiă C"U mici creste. care protejează şi limba. la înch1derna gurii. Con.turnl
Spre ridicăhlri · se schi\J.fază pi'dt:mgiri ale. cavităţii feţei ocluzale a premolarilor superiori este·oval., iar al
dintelui, În cursul vieţii ccJe trei ridicături se tocesc celor inferiori, rotund, Cavitatea dintelui trimite câte
foarte repede, F0-_i:it vestihu.l.ar.~ a coroanei incîsivilor un diverticul spre cei.doi cuspizi.
este convexă, iirr sea. linguală uşor concavă. Pe aceasta · Rădăcina premolarilor este turtită în sens
din urmă, fa:,r1$.Îc;; r,u a:tE{ cres\:,;;l;;; · marginale, care se mezio-distal. lîeţele, mezială şi distală, prezintă câte un
unesc prin cingulum. şanţ longitudinal, mai adânp pe faţa medială. Rădăcina
Pe faţa IingmJ.â, spre dngulum se. găseşte premolari1or superiori, mai frecvent la Pl este bifidă
tuberculul (coroanei) dtntelui (tuberculum coronae spre vârf Din această cauză rădăcina premolarilor
dentis) un derivat cingular. Acest tl,lbercul este mai prezintă de· cele mai multe ori câte două canale
mare la incisivii superimi,. ra cel lateral între el şi radiculare.
coroană găsindu-se o depresiune num.îtă gaura oarbă. Din_ţii molari (dentes moiares) sunt în număr

157
 de 12 câte trei pe fiecare jumăta:te de arcadă (Ml, M2
şi M3). Ei. sunt situaţi în partea posterioară şi laterală
a fiecărui arc dentar ·şi a:u româna cea. mai puternică.

AceăSf.ă ca şi toa:te pa.nieulărlt.a1ile lot de grop de exttâs.

sau individuâle derivă din rolul lor Îft ttiă'.cin.area Pi"ittUil fiî.Olâr inferior Ml are 00:ntWîil feţei
alimentelor, între feţele oclutăle ale molarilor masticatorii dreptunghiular şi patru tuberculi. Al doilea
molar inferior (M2) prezintlî tot patru
tuberculi, doi linguali şi doi vestibulari.
Arcada eliptica Cel de al treilea. molar ill.feriot (M3) este
Arcada circulara ceva. măi cOMtâfit ta fofirtă. CavitatM
Criteriu! de curbura dintelui trimite prelungiri spre toţi
I
~,ţrcuda
1/
I ,11- I
·I ,1 ,, I tuberculii, iar canalele radiculare
I\
I I
/1
,
I
'\l ~
\
\ I '
alveolara Mresp®d numărulUi riîdădnilor.
r
........ _,.
,.•
... Mola.di StiptriMi posedă ttei
_.,,,, rădăd.ni (tti.tadlctil~ti), dintre cate dou.ă

Crileriul : : / J -Criteriu I
sur1t vestibulare şi una linguală.
Rădădiiilot vestilmlate .n1ai apropiate una
dQ ax !iJV/{ de unghi de alta şi turtite 1nezio.J.istal,
corespunde pe fuţa mru.'ticatoiie para.conul.
fo

situat tnedio- vestibul.ar şi :metaconu1,

...--Dista1-- --Meziol
Mr.ziol ------ _ --:- aşezat
dist<>·WSiibtilat. Rădăciriii Ht1gual.e
îi co1'espu11de protoconu.l.
Molatii :ififeriorl au tti.mt.aJ două
rădăcini (bifadictilari) utta. în axul
pfin.cipăl sitilil:tiî mezial şi tlltă distall,
demoltândh~se ~➔ ptesiuneă de îtl.â.stică;ţie cea. m.ru aceasra din ul."tttă fiind măi mult deviată d.isml sau
fi'l.ăfe. Ei: Si.ifit din.ţi mulliiUbe1Wltm şi f.crtbdată. posrei'ior. Cwoaşrerea formei &i cHrecţiei rli'.dătin.Hot
mt.dUradicttlart. Au cel puţin trei tubetcti.li ~i două este foarte itnpottimtă ·.pentru i'l:lânevreie car~ st
tă'.dăcittL Obişnuit, mohi.rii superiori ăU câte patru executil'. în exttae,1ia dentară.
rubereuH $i l'.l:'ei rădăcii11, iar cei i.oferleiri câte tind Cel de âl treilea molar (M3) ruperi.or şi
tuberculi .: şi d6ti.:1 tăd.ăcini. Tuberculii moliu1Ior tnfe1•ior săli mă~lele de minte (dens setotinus)sum
superiori si.mt dispuşi: urml care esre şi cel mai mare dittţi. pe ea.le de regresiune. Cele măi ma.rl cUflcu.Ităţi de
şi corespunde para.eonului; · meziovestibular; altul erupţie ·1e produc moiăfli
1 ···f···d
m e11on, eoarece nu au. lev.:
meziolingua.l, ptotoconul, de aceeăşî măt1:me cu tel suficiem: pe mandib'ulă.
disto-vestibular, metaconul şi ultimul disto-lingual ca.re În actul de mastica.fie clintii sunt solicitaţi
este cei mai mic. Primul molar superîor (Ml) posedă dîtedt. Astăzi se mKsoară îndeosebi forţele verticafo
un tubercul în plus. derivat cingular (tuberculum care acţionează asupra dinţilor, exprimate prin
anormale sau tuberculul lui Carabelli, neomologat în presiunea de masticaţie. După măsuratorile lui Black,
NJ.) situat distn--linguaL El ~sk'; denivelat în raport cu ampra incisivilor ar acţiona sub fonnă de presiune, o
ceilalţi tuberculi, neti:iun.gând la planul feţ.ei fort.ă de aproximativ 32 kg, asupra caninilor 35 kg, i:t
masticatoru. TuberculH Simt de&pătţiţi între ei p111m.'-iltii premolrui.lor 44 kg, ii.supta primilor rnolru.·i 47 kg şi
şatit
în forn1l de •tH". Al doileă. :mofa.r superior (M2). asupra celui de al doilea .molar 64 kg. Acef>te tbi'ţe tm
are conmrul rombic~ este mai mic decât precedentul şi sunt 11ocive ru:â.ta timp cât ele acţ.ionem în a:xul
ttUn:Uti cu trei tuberculi pe faţa m.asti.cat◊rie. Al treilea. dintelui până la prag; elt\ dev.iri tt0cive câru:i acţJuneâ
molar superior (M3) tte coroană de :fotmâ: vaiiabilă, lor se exercită oblic fâţă de aki:tl dintelui, situaţie î.fi
6bişnitlt pese.dă trei tuberculi, tareotl pa.tru sau einci. care infl.uenţează pţ)noâonţhtl şi strică'. astfel echilibtul
Rădăcinile s@t fuziot1are fapt pentru care est~ dificil dintre dinte şi conţmătotul său, rei,rezentat de ălveolă.

158
 LIMBA
(Hngua)

Limb,, este m1 organ nu numai al aparatului de a treia parte, verticală, situata'. deasupra hioidului şi
mastic,ttor şi .li limbajului articulat sau vorbirii, şi prin laringelui este reprezentată'. de raâdcina limbii (radix
mugurii gustativi din mucoasa linguală este organul de Iinguae), care se contirmă cu. corpul. organului.
simţ al gustului. Faţa superioara a. limbii, se numeşte dorsum
La sugari, ea este cel mai .important organ de linguae şi opus ei se află: fi1ţa t,1ferioard' a limbii
simţ, care înregistrează calitatea hranei şi parţial (facies inferior linguae). ae această fatz, convergent
cantitatea, participă la elaborarea unor reacţii reflexe spre vârf, de o parte şi de alta a frâului limbii
şi chiar psihice, pe care ulterior le preiau alte organe (frenulum linguae) se întind două plid dinţate
de simţ, Pentru sugar 1.imba, este un organ al orientării, rudimentare, numite plici le fimbriate (plica firnbriata).
deoarece la acestă vârstă el nu se orientează după văz Detaliile de suprafaţă se vor descrie odată 1-"U mucoasa
şi auz, ci se foloseşte cţl mai mult de limbă. De aceea linguala.
sugarul tot ce apucă bagâ în 1,lllră. STRUCTURA LIMBII
Limba e&'te un organ musculos, învelit de Limba este un organ cu structură: şi totodată
mucoasa linguală. Ea proemină pe planşeul cavitaţii inervaţie complexă. Aceste particularităţi deriva din
bucale propriu••zise, fiind legată prin scheletul său rolul sâu şi din dezvoltarea embriologică a organ.ufoi.
fibros şi muşchi de osul hioid şi mandibulă. S'cheletul jibros al limbii pe care se inseră
m,uşchii„ este format de
septullimbii (scptum linguae)
şi 4ponevro:za limbii
(aponeurosîs linguae). Septul
lim.bii ·este o fornrnţiune
fibroasa cu margi111
neregulate ale cărni fibre au
o anumită'. arhitectură. El este
situat în planul medio-sagital
al organului, pe care i1
împarte i..'l doua jumâtâţi.
Fibrele marginii sa.le
posterioare se prind pe faţa
anterioară a corpului osului
hioid. Septul este străbătut de
rmc1. orificii. Aponevroza
hrubii este o formaţiune
fibroasă situată intre
musculatura organ.ului s1
epiteliul mucoasei lingwde.
Muşcbiifonbii pot fi
împărţiţi după originea for
Fig.124 NERVII LIMBU (dup~ Tondury)
embriologică în muşchi
intrinseci, care se prind cu
CONFORMAŢIA EXTERIOARĂ.. Limba este ambele capete în grosimea organului şi muşchi
alcătuită din trei tegiuni distincte; extrinseci, care vinde pe oasele şi organele învecinate,
Corpul limbii (corpus linguac}, care se . Muşchii intrinseci iau naştere din miotoamele
continuă anterior cu vâiful ltmbti (apex iinguae), El occipitale, pe care la inervează n.hipolgos. Calea de
form.ea.ză partea orizontală a organului, liberă în migrare a acestor muşchi o arată traiectul- n.hipoglos
cavitatea bucală propriu-zisă şi foarte mobilă. Partea până la limbă. Originea muşchilor intrinseci ai limbii
laterală a. corpului şi vârfului, care vine în contact cu în miotomele occipitale explică totodată modul în care
dinţii formează marginile limbii (margo linguae). Cea musculatura somatică se pune în slujba aparatului

159
 digestiv. Muşchii extrinseci a.i_ Jimbii iau naştere -din fibrele sale străbat septul, ajungând la marginea
mezenchimul local şi preced ca .apariţie şi dezvoltare fa:tc.,--rală de partea opusă. Prin contracţie el în.gusteai:ă
pe c.ei intrinseci. · limba.
Muşchii intrinseci au fibrel.e orientate Mvertical al limbii (m.verticalis linguae) este
longitudinal, transversal şi vertical, de unde şi format din fibre verticale independente sau provenite
denumirea lor. din m .genioglos, ce se întind între mucoasa feţei
Mlongitudinal superior (m.longitudinalis inferioare şi a celei superioare. Prin cntracţie ei
superior), este situat superficial, sub mucoasa lui turteşte limba.
dorsum lingu.ae. El merge de la mucoasa rădăcinii Toţi aceşti muşchi i11trinseci sunt inervaţi de
limbii la vârful limbii. Deşi fasciculele care-l n.hipoglos.
alcătuiesc apa.r ca longitu.dinale, ele sunt totuşi fibre Muşchii extrinseci sunt în număr de patru
musculare scurte, care leagă părţi apropiate ale perechi şi anume:
}.1. genioglos
Papilla conica (m.genioglossus) este un·
muşchi puternic situat de o
parte şi de alt.a a septulw
Papillae tiliformes limbii. Capătul său ant<.~rior
se prinde în partea superioară
a spinei mentale,. de unde
fibrele dispuse în. evantai
iradiază în limbă. .Fibrele
anterioare merg spre vârf.
Altele merg posterior şi apoi
1ş1 schimbă direcţia,
inserându-se pe aponevroza
limbii. Când se contractă
fibrele verticale, limba este
trasă în jos, iar fibrel;e
orizontale proiectează limba
·arară din cavitatea bucaht
M.htoglos
(m.hyoglosE,us) are originea
pe corpul şi coamele ma.nl ale
hioidului, de unde fibrele
musculare merg spre pălţile
Pig.125 SUPRAFAŢA UMBil LA UMITA DINTRE CORP ŞI R.XDACINA (din Braus) laterale ale l.imbi.i,. ajungând
până la mucoasă. Fibrele
mucoasei l.inguale. Fibrele posterioare se amestecă cu posterioare au direcţie superiiară şi anterioară spre
cele ale m.condrogl-os şi sunt străbătute de fibrele dorsul linguae, trecând printre fasciculele m. stiloglos..
ascendente ale mm.genioglos şi hipoglos. Prin Prin contracţie trage limba în jos şi posterior.
contracţia sa globală scurtează limba. A-lcondroglos (m.chondroglos.sus) are originea
M logitudinai inferior (m .longitudinalis pe coamele mici ale hioidului. El se îndreaptă apre
inferior), este singurul muşchi intrinsec al limbii muc.oasa feţei superioare ca şi hiogl.osul, trecând pe
dublu. situat sub mucoasa feţei inferioare a limbii. sub straud glandular, după care pătrunde în
Anterior, se afl~'. între m.genioglos (medial} şi m.longitudinal superior. ·
m.&ti.loglos (lat.era.I), iar posterior între mm.genioglos M:stiloglos {m.styloglossus) are originea pe
şi hipoglos. El trimite fibre şi către mucoasa părţii procesul stiloid şi ligamentul stilohioid.ian, de unde
anterioare, a marginilor laterale ale limbii şi de coboară spre limbă lăţindu-se progresiv. Fasciculele
asemenea spre cea a feţei superioare. Prin contracţie, laterale merg spre .marginile limbii până la vârf: unde
trage vârful limbii în jos şi posterior. pe linia mediană fuzionează cu cele de partea opu.să.
Mtransvers al limbii (m.transversus linguae) Fasciculele mediale trec pe sub originea m.palatoglos
este situat sub m.longitudinal 1>-uperior şi este format şi apoi unele merg în direcţie sagitală; iar altele
din fibrn care la nivelul marginilor laterale se p1ind pc transversal către linia mediană a părţii posterioare a
aponevroza limbii, iar medial pe sept-ul limbii. Parţial organului.

160
 Tunica mucoasă (tunica mucosae)' învelestc .
hrnba Ia suprafaţă şi se continuă cu mucoasa bucală şi
faringiană. Ea este mai groasă şi aderentă' pe dorsum
/ ;.;.:;..4!.---"--•,,,---<~. vugus
.~,..__-N.glossopha ryng€us
-N. lingualis
Fig, 126 INERVAŢIA MUCOASEI LINGDALE
linguae si mai subtire ne fata inferioară a limbii.
'-"' r . -' .i. ,,
Mucoasa corpului limbii se dezvoltă din trei
muguri: unul median numit şi tuberculul lingual, situat
între extremităţile anterioare ale proceselor
mandibulare şi dor laterali, proveniţi din ectodermul
proceselor mandibulare ale primului arc branhial.
Fig.127 DREt\fAJULLill,1FATIC AL LIMBII (<lup11 Testut)
Mucoasa rădăcinii sau părţii faringiene a limbii ia
naştere din tuberculul hipobranhial de la nivelul
copulei (copula): Faptul că materialul acestei regiuni
provine din arcurile branhiale II, HI şi IV .cât şi cei
· trei muguri apruţinând arcului branhial I, explică
inervaţia complexă a mucoasei linguale., de către nervii
cranieni ai ace.s'"i.Or arcuri. ·Limita ·dintre corpul şi
rădăcina limbii, cu origini diferite, este marcată pe faţa
superioară de şanţul tenninal (suk:us terminalis).
Iniţial, mucoasa linguală este fonnată din epiteliu
161
unistratificat. Ulterior el devine bi-, tri- şi
p!uristratificat• şi mai · complex ca înfaţişare prin
apariţiapapilelor linguale (papillae tfoguales}. Papilele
linguale ă.par într~o anumiţâ ordine. Mai întâi se
dezvoltă cele fungifonne; acestora le urmează papilele
vaiate, foliate şi ultimele sunt cele filiforme. Mugurii
gustativi (caliculus gustatorius) se dezvoltă sub
influenţa terminaţiilor nervoase proveniţe di11 n.coarda
timpanului, n.glosofaringian şi ale n.vag.
Aceste terminaţii nervoase pătrunse în muc9asa
linguală exercită un rol inductor în formarea şi
dezvoltarea mugurilor gustativi. Pe linja mediană a
dorsum-ului lingual, corespunzfo1d septului limbii se
observă şanţul mediem al limbii ( sulcus medianus
linguae). La vâ.rful . şanţului termirta1 se află o
depresiune numită gaura oarba· a limbii (foramen
caecum Jinguae) .un rest ai ductului tireoglos.
Ductul tireoglos ( ductus thyreogiossus:)
reprezint.::f mugurele de origine al glandei tiroide care
creşte descendent, stra:bate zona dintte primul şi al
doilea arc branhial, devenind superficial şi prin
creştere ajunge definitiv în regiunea anterioară a
gâtului.
Papilele valate (papillaevallatae) ale mucoasei
linguale sunt 7-12 formaţiuni rotunde, cilindrice, mari,
dispuse anterior de şanţul tenninal în formă de "V" cu
deschiderea anterioară ca şi şanţul t0rminal în jurul
lor se află un şanţ circular în
pereţii căntia se găsesc
muguri gustativi şi glande
seroase. De altfel papilele
valate sunt principalul sediu
al muşchilor gustativi, iar
glandele seroase prin secreţia
for participă: ia dizolvarea
substanţelor care stimuleaz.1
re c e p to r i i g n stat i v i .
Substanţele sapidc rămân mai
mult timp în şanţul circular
ai papilei, deci în contact cu
mugurii, dar după
recepţionarea stimulilor
gustativi şanţul este spălat de
secreţia seroasă. a, aceloraşi.
Totodată fa curăţirea şi spălarea şanţului participă prin
contracţii şi fibrele musculare netede din pereţii
şanţului cîrcular :· al papilei. Acest mecanism ·de
recepţionare al gustului dâ'. naştere, în ultimă instanţă,
unor senzaţii gustative de lungă durată.
Papilele foliate (papilla.e foliatae) au formă de
lamele verticale şi sunt situate îri partea posterioară a
marginilor laterale ale limbii, în pereţii şanţurilor care
le· despart se află muguri gustativi şi glande seroa.se.
Papilele fangiforme ·(papillae fungiformes} au
 capătul tn formă de măciucă şi sunt dispuse mai cu
seamă în regiune vârfului limbii. Mugurii gustativi de
la nivelul lor sunt mult mai rari.
Papilele filiforme (papillae filifonnes) se
întâlnesc pe mucoasa dinaintea V-ului lingual şi nu
conţin muguri gustativi. Uneori ele prezintă la vilrf
prelungiri co111oase, având aspect de pensulă,
Papilele conice (papillae conice) sunt un tip
special de papile filiforme, mai lungi şi. mai puternice
decât precedentele, cu vârful conic îndreptat posterior.
Mucoasa feţei inferioare a limbii se aseamănă
ca structură cu cea a cavităţii bucale. Pe linia mediană
ea este ridicată într-o plică numită fj,âul limbii
(frenulum linguae) care trece printre cele două
caruncule sublinguale (caruncu!a sublingualis) două
mici proeminenţe cu orificiul de vărsare al glandelor
submandibularn.
Glandele limbii (glandulae linguales) sunt de
tip seros, mucos şi mixte. Acinii lor sunt situaţi printre
fasciculele musculare, iar canalele excretoare străbat
corionul şi se deschid la suprafaţă. Cele seroase sunt
localizate în regiune papilelor va!ate şi foliate, iar
glandele mixte către vârful limbii. Glanda linguala
0
anterioara (glandula lingualis anterior) se găse}ie pe
0
faţa inferioară, la vârful limbii, de unde şi denumirea
de glanda vâ1ji;lui limbii (glandulae apicis linguae). Ea
este o glandă seromucoasă şi prezintă mai multe canale
de excreţie.
Pe faţa posterioara a rădăcinii limbii se găsesc
numeroşi foliculi linguali (follicn!i !inguales) dispnşi
neregulat; totalitatea lor formează amigdala linguald'
(tonsilla lingualis). Aspectul microscopic al foliculilor
se aserunăna cu al tuturor foliculilor limfatici din
organism, Ei au diametru! de 1-5 mm şi proemină la
suprafaţa limbii. Orificiile de la nivelul lor sunt cripte
în care se deschid glande muc.oase şi care pot să reţină'.
microbi. Tonsila linguală împreună cu tonsile!e
palatine şi faringiană participii la formarea inelului
limfatic perifaringian.
INERVAŢIA LirVJ:BU. Inerva/ia motorie a
limbii este asigurată'. de n.hipoglos. Sensibilitatea
generala"; respectiv tactilă'., tennică, du.reroasii şi
propioreceptivitatea limbii este dată de n.lingual în
douâ treimi anterioare, de n.glosofaringian în regiuuea
V-ului lingual, a şanţului terminal şi o parte din
mucoasa rădăcinii; restul mucoasei rădăcinii limbii este
inervat de n. vag prin ramurile ascendente din
n.laringeu superior (vezi fig.126). Sensibilitatea
guslalivd"(senzorială) este dată de n.coarda timpanului,
ramură din n.facial, ale cărei fibre ajung la mugmi.i
gustativi din doua treimi anterioare ale limbii prin
n.liugual, cu care se anastomozeazâ. Fibrele n.coarda
timpanului sunt prelungiri periferice ale
protoneuronului din gg.genicuJat şi apartin propriu-zis
162
n.intermediar. În partea. posterioară inervaţia gustativii
este asigurată de n.glosofaringian şi pe o foarte miciiî
întindere de n.vag.
Vascularizaţia este realizată de a.linguală,
fiecare irigând cilte o jumătate de limbă. La vâlfo!
limbii cele două artere se anastomozează între ele.
Limba mai primeşte colaterale din aa.palatină,
faringiană ascendentă şi din ram.ura hioidiană a
a.tiroidiană superioară (vezi fig.43). V.linguală s:e
formează din mai mulţi afluenţi şi se varsă în trunchiul
tiro!ingofacial (vezi fig.53}.
Drenajul /inifatic al limbii este important de a
fi cuuoscut atât pentru afecţiunile inflamatorii ale
limbii cât şi pentru cancerul acestui organ. Limfa de la
limbă fiind drenată spre grupe ganglionare, la care
vine limfa şi de la alte organe (dinţi, pereţii cavităţii
bucale, glande salivare} ridică în practica medicala
mari problert1e ~..de diagnostic diferenţial. O
particularitate a reţelei limfatice a. limbii este aceea că
nu se respectă drenajul simetric al celor două jumătăţi
ale organului. Aceasta se datoreşte anastomozelor
multiple dintre limfaticele unei jumătăţi cu cele din
partea opusă. Limfa este drenată de la limbă spre
grupurile de gangl..ioni submentali, linguali,
gg .juguiodigastrici, cervicali profunzi ş,
juguloomohioidieni (vezi fig. 127).
GLANDELE CAVITĂŢH BUCALE
(glamfolae oris),
Saliva, produsul de secreţie al glandelor
salivare, eslc indispensabilă nu numai funcţiilor Jeţ
masticaţie şi deglutiţie ci, în mod egal, recepţionări.i
stimulilor gustativi şi articulării sunetelor sau vorbirii,
precum şi în protecţia limbii şi a părţilor moi ale
cavităţii bucale de forţele de frecare în contactul cn
dinţii. La acestea se adaugă acţiunea chimică a
amilazei salivare asupra amidonului, rolul salivei în
excreţia unor produşi ai catabolismului protidic (uree,
acid uric, crearininii'.), substanţe toxice şi virusuri, cât
şi în menţinerea echilibmlui hidroelcctrolitic al
organismului. Cantitatea de salivă secretata în 24 orc,
la om, este de 1 - l,5 I în timp ce la ierbivore este de
40-50 L Saliva seroasă intervine în diluţia alimentelor,
iar cea mucoasă favorizează alunecarea bolului
alimentar.
Glandele salivare pot fi clasificate după situaj.ia
lor topografică, după fonnii şi strnctură sau după tipul
secreţiei lor. După situaJ:ia topografică pot fi împărţite
în: glande ale vestibulului bucal, cun1 sunt: glandele
labiale, bucale şi molare; glande ale cavitd[ii bucale
propriu-zise: palatine, linguale şi sublinguale şi glande
migrate: parotida şi submandibulara, După mărime
 ,; mari, ia.r după fonnă şi
ca, gl.palatine şi
Ş'.>\ limbii;· glande acinoase,
s.1 Jd1m,;/11 tubuloacinoase
gUinguală'. anterioară,
gl.su1-nn,gu:ii:i, şi gl _subniru1dib11lară,
Glandele palatine (glandulae palatinae) sunt
două grupuri -de glande mici sitnate de o parte şi de
alta a liniei mediane, în submucoasa palatulni dur şi a
palatului moale_ Ele sunt de tip tnbulos şi secretă
salivă mucoasă, Aceste glru1de lipsesc în partea
palatul11i dur situată posterior de incisivi. Orificiile lor

GL, PAROTIS PCCESS:JRIA

PUC'TUS i)\ROTIDEUS
GL.PAROTIS
(pars superflc1al,s)

M- MASSETER

Fig.128 GLANDELE SALIVARE (s<:hema: dup.!ic l)emkoph)

Giunae.;:'i labit;;·ie izian<lwae labiales) sunt de vărsare sunt marcate de mici depresiuni ale
"'
glande mici Partea lor secretorie mucoasei palatine_
pătrunde u1e,jr1 muscular al buzelor, Glandele linguale (glandulae linguales)
Ele sunt tubulcacinps şi produc salivă mucoase, seroase şi mixte au fost descrise la mucoasa
seromuco >, - linguală.
Glandele bucale (glandulae buccales aparţin GLANDA SUBLINGUALĂ (glandula
mucoasei ,s,mt glande mici de tip sublingualis) este situată pe planşeul cavităţii bucale
tubuloacinm•, şi prodm, secrnî,fo mixtă_ Pot fi şi ele căruia îi aparţine, Ea face parte din grupa glandelor
superficiale ;::;w -ii}nm,, stratul muscular·. tubuloacinoase şi produce salivă mixtă. Sublinguala nu
Glandele molare (glandulae molares) sunt în este o glanda unică ci este fonnată dintr-un pachet de
număr de 4-5 şi de acela5 tip ou cele bucale, Aparţin glande, Dintre acestea una este mai mare, situată
şi ele mucoasei obrajilor, dar poartă acest nume medial şi 9-10 de talie mai mică dispuse lateral,
deoarece ~e află în mucoasa din dreptu.! molarilor, Glanda ridică o proeminenţă oblică a mncoasd

163
 sublinguale; numită plica" sublinguala (plica
0
sublingualis), ce începe la caruncula sublinguală şi
merge în direcţie posterioară şi laterală. Pe această
plică se deschid 8-20 de canale excretoare prin orificii
foarte mici. Canalul excretor al părţii mari, m.ediale a
glandei este mai volmninos şi se poate deschide
împreună cu ductul submandibular sau alături de el la
nivelul carunculei sublinguale, o proeminenţă a
mucoasei sublinguale situată de o parte şi de alta a
frâului limbii. În privinţa raporturilor, glanda
sublinguală, înconjurată de ţesut conjunctiv lax, fără o
lojă proprie, este situată medial de corpul mandibulei,
lateral de m.genioglos şi deasupra m.milohioidian.
Între glanda şi m.genioglos deci medial de ea, se află
ductul submandibular şI n.lingual. Posterior se găseşte
gg.sublingual (parasimpatic) ataşat n.lingual. În acest
ganglion se face sinapsa între fibra preganglionară şi
neuronul excitosecretor parasimpatic postganglionar.
Glanda este vascularizata de ramuri ale
a.sublingnală ramură. din a.linguală; venele drenează
către v.linguală, iar limfaticele ln ganglionii
submandibulari.
GLANDA l'OROTIDĂ (glandula parotis) este
o glandă salivara mare, pereche situată în afara
cavitaţii bucale în partea laterală şi posterioară a feţei,
corespunzătoare regiunii parotideomaseterice. Ea arc o
fonnă neregulată'., culoare galben-cenuşiu şi cântareşte
25-30 gr. de trei ori. mai mult decât glanda
sub mandibulară şi de 1O ori mai mult decât cea
sublinguală. Glanda parotidă este formata din două
părţi, superficială şi profundă, unite la marginea
posterioară a ranmrii mandibulei, pe care o înconjoară.
Partea supe1fwiald' (pars superficialis) este alungită,
turtim şi datorita dimensiunilor mai reduse este
considerată, în tratatele clasice, drept o prelungire
anterioara a glandei. Faţa ei profundă, pe care se
gasesc ductul parotidian (Stenon), vasele transverse ale
feţei şi rr.zigomatice şi bucale ale n.facial, are
raporturi cu fascia maseteri că şi cu m .maseter care o
separă de nnnura mandibulei. La suprafaţă este
acoperită de piele, de fibrele posterioare ale
rn.platysma, de m.rizorius şi fascia parotidiană. Partea
superficială a glandei se întinde superior, până în
apropierea arcului zigomatic, iar inferior se opreşte
deasupra unghiului mandibulei; anterior ea poate
depăşi ro.maseter şi să ajungă pe corpul adipos al
obrazului.. Partea profimdrf (pars profunda) situată
posterior de mandibulă, este mai voluminoasă şi are o
formă prismatică; ea ocupă spaţiul den11111it clasic fosa
retromandibulara sau loja parotidiană, delimitat:
poste1ior şi medial de procesul mastoidian cu
m.sternocleidoma.stoid.ian şi pântecele posterior al
ro.digastric, apoi de proc.stiloid, mm.stilieni şi
ligamentele stilohioidian şi stilomandibular; anterior,
164
de marginea. poaterioară a ramurei mandibulei cuprinsă
între mm.maseter şi pterigoidian medial; lateral de
piele, de ţesutul subcutanat, care conţine ramuri a.le
a.auricular mare şi de fascia parotidiană. Spaţiul este
mărginit superior de articulaţia temporomandibnlară şi
de conductul auditiv extern; inferior, el este închis şi
separat de glanda submandibulara prin tracturile lamei
superficiale ale fasciei cervicale inserate pe unghiul
mandibulei şi pe ligamentul stilomandibular, care
întăresc, la acest nivel, partea inferioară a fasciei
parotidiene (vezi topografia). Glanda parotida: este
învelită de o capsulă fibroasă, de care aderă strâns şi
care căptuşeşte pereţii spaţiului; ea s-a diferenţiat din
ţesutul conjunctiv periglandular, datorita tracţiunilor şi
tensiunilor detenninate de mişcari.le mandibulei, de
contracţia muşchilor din vecinatatc şi de dezvoltarea
excentrică a glandei. Capsula este mai groasă,
rezistentă în partea inferioară unde suportă greutltca
glandei şi lateral, unde ad.eră de fascia parotidiana. În
schimb, posterior şi medial, în unele zone ea este mai
subţire astfel că ţesutul glandular se poate prelungi
între ligamentele stilomandibular şi sfonomandibular,
apropiindu-se de peretele lateral al faringelui.
(prelungire faringiană neomologată), precum şi intre
mm.stemocleidomastoidian şi digastric. Capsula trimite
fibre spre fasciile muşd1iilor învecinaţi, dar cu toate
acestea, ea poate fi extirpată aproape în întregime,
· odată Clll glanda, 111 parotidectomiiie extrascapularc.
Prin intermediul învelişului său capsular, prutea
profundă a glandei vine în raport cu elementele care
delimitează spaţiul în care se găseşte. Raporturile c,ele
mai importante, din punct de vedere chirurgical su11t
cele posterioare şi mediale, întrucât la acest nivel
glanda este separată de v.jugulara internă, sitm,til'. în
imediata apropiere, cât şi de celelalw formaţiuni
vasculare şi nervoase latero-faringiene, doar prin
mm.stnieni şi fascia lor; pe de altă parte, prelungirea
pe care glanda o trimite spre faringe, poate ajunge
până în raport cu peretek organului şi în acest caz, ea
este situata între formaţiunile vasculare si nervoase ale
regiunii infratempora!e, anterior şi cele
latero-faringiene, posterior. Alte elemente vascrnlare şi
nervoase importante, străbat regrnnea
parotideomasetericâ, astfel ca o parte din traiectul lor
este intraglandular. În grosimea glandei parotide se
găsesc a. carotidă externă, ranrnra ei colaterală
a.auriculară posterioară şi originea celor doua ramuri
terminale, aa.tempornlă'. superficială şi maxilară;lateral
de acest plan arterial se afla planul venos, constituit
din vv.jugulară externa şi retromandibulara cu afiueuţii
lor de origine. Fonnaţiunile nervoase intraparoti.dieue,
situate înt:r-uJ1 pJ,,,p .fr1.1_:~1 <O,.,.,"''' s~:lif "·"'''·'·'''''''
de n.facia! şi plexul parotidian, pe care îl fonneaz.iî !a
acest nivel, de ramuri ale n.a.uricnlar mare, 1ar în
 partea superioară de u.auricu!otemporaL Toate aceste
elemente se înmânunchează'. la periferia glandei 1n
pediculi, unii ·vasculari, a.Iţii vasculari şi nervoşi, a
căror descoperire constituie timpi principali în
chirurgia glandei parotide (vezi topogi:afia). Canalul
excretor al glandei, ductul parotidian (ductus
parotideus), lung de 5-6 cm şi cu un diametru de 3:..4
mm, se fonnează în treimea inferioară a glandei,
uneori prin reunirea a două trunchiuri. Ductul străbate
glanda urcând în direcţia tragusului şi la marginea
posterioară a mandibulei se aşează pe faţa profundă a
părţii superficiale a glandei.
Împreuni cu acesta şi însoţit de vasele
transverse ale feţei, situate superior, ductul ajunge pe
faţa laterală a.maseter, pe care o străbate orizontal,
paralel cu arcul zigomatic şi la. 15-20 mm sub el. După
ce părăseşte glanda în apropierea marginii anterioare
a m.maseter, ductul, învelit de o preh11.7.gire a fasciei
parotidiene, înconjură corpul adipos al obrazului,
pe;forează apoi m.buccinator şi se deschide în
vestibulul bucal în dreptul molarului II superior.
Datorită stuaţiei sale superficiale, ductul poate fi simţit
la marginea m.maseter contractat, ca un cordon
rezistent care ru.leaz.ă .sub deget.
Glanda parotida'" accesorie (glandula parotis
accessoria) se prezintă ca un nodul glandular aberant,
cu dimensiunile variabile, situat în vecinătatea ductului
parotidian în care îşi varsă produsul de secreţie, prin
canalicule fine. Ea trebuie considerată'. ca un fragment
desprins din ţesutul glanduiar parotidian, în cursul
migrării acestuia, din cavitatea bucală spre regiunea
parotideotnaseterica' unde se dezvoltă ulţerior.
Glanda parotidă este vasculariz.l.tă de ramurile
parotidiene ale a.temporală superficială şi cfo ramuri
ale aa.tranversăa feţei şi auricuiariî posterioară. Venele
glandei se varsă în vv.retromandibulară, jugulară
externă şi in afluenţii lor de origine. Limfaticele
drenează spre ganglionii parotidieni profunzi, situaţi în
interiorul glandei, în jurul venei jugulare mrteme şi
spre ganglionii parotidieni superficiali, unii acoperiţi
de fascia parotidiană, iar alţii în afara ei, răspândiţi în
apropierea, pa·vilionuiui urechii. Eferenţele ambelor
grupe ajung in ganglionii cervicali profi:mzi, din grupul
jugulo- digastric ..
Inervaţia glandei este vegetativă, sirn.patică şi
parasimpatică, ambele cu acţiune de stimulare a
secreţi.ei, diferenţa privind aspectul ei cantitativ şi
calitativ. Fibrele parasimpatice postganglionare provin.
din ganglionul otic şi sunt aduse de
n.auricuiotemporal; fibrele preganglionare îşi au
originea în nucleul salivator inferior din bulb şi ajung
la ganglionul otic prin n.glosofaringian, plexul . .
timpmic . şi n_pietros mic. Fibrele simpatice
postgangHonare îşi au originea în ganglionul cervical
165
superîor şi ajung la glandă pe calc plexului carotic
exi.em.
GLANDA SUBMA.NDIBULA.RÂ (glandula
submandibularis) organ pereche, de formă neregulată
şi cu o greutate de 8-10 gr, este a doua glandă salivară
ca mărime. Ea se află inferior de planşeul cavitaţii
buca.fo in regiunea trigonului submandibular, unde
-ocupă spaţiul delimitat: superior şi lateral de faţa
internă a corpului mandibulei şi în continuare de
m.pterigoidian medial; inferior şi lateral de partea
Ia.mei superficiale a fasciei cervicale, cuprinsă între
hioid şi mandibulă, iar medial, de mm.milohioidia11,
hioglos, stilohioidian şi de ro.constrictor superior al
faringelui {vezi topografia).
Ţesutul conjunctiv perigla:ttdular fom1ea.ză
glandei o capsulă, care este mai groasă spre suprafaţă
unde corespunde .lamei superficiale a fasciei cervicale.
Aspectul fibros pe care îl. are. capsula la acest nivel,
este rezuitatul unei diferenţieri structurale a ţesutului
conjuntiv, determinat1: de tensiunile exercitate de
glandă, care este împinsă spre e:\.'terior de contracţiile
m.rnilohioidian (Rainer). La adult, glanda este mai
dezvoltata şi depăşeşte inferior cornul mare al osului
hioid şi m.digastric, ajungând până în trigonul carotic.
Faţa. ei profundă'. se prelungeşte cu o lamă de Jesut
glandular, care, însoţită de ductul submandibuiar,
ocoleşte marginea posterioară a m.milomoidian,
străbate planşeul gurii şi ajunge până in aproprierea.
glandei sublinguale,
Faţa superficiah'i' a glandei este în raport, în
partea superioară, cu corpul nrnandibulei, pe care se
găseşte, Ia acest nivel, fosa glandei submandibulare şi
cu m.pterigoidian medial. În rest ea este acoperită de
piele, m.platysma şi lama sperficială a fasciei.
cervicale, pe care se află ramuri ale nn.transvers al
feţei şi facial. Între glandă şi lamă, în lungul bazei
mandibulei se găsesc. vasele submentale şi ganglionii
limfatici submandibulari (superficiali), a căror
inflamaţie poate preta la confuzii cu tumori sau
tumefacţii ale glandei, cauzate de o retenţie sa!.ivaiă,
Vena facia!.ă 0..1 traiect ascendent încrucişeaz;,;1 de
asemenea superficial glanda, pre extremitatea ei
posterioară. Faţa profundă are raportud cu n.hipoglos,
vasele linguale. ganglionii limfatici submandibulari
profunzi şi corespunde muşchiler din .aria trigonului
submandibular, care _formează peretele medial al
spaţiului glandular. · Îl.1 ·partea inferioară, glanda
depăşeşte limitele regiunii şi se prelungeşte în trigonul
carotic, . acoperind o parte din fom.taţiunile
vasculonervoase situate.. Ia acest nivel. Extremitatea
posterioară pătrunde în regiunea parotideomaseterică,
trecând între m.pterigoidian medial şi peretele
faringelui şi ~junge 1n apropierea glandei parotide, de -
care rămâne separată prin portiunea inferioară'. a fasciei
 pamtidiene, întărită de tracturi fibroase, întinse intre
teaca m.sternocleidomastoidian, mandibulă şi
hg.stilomandibular. · Artera fascialil' înconjură medial
această prelungire, descriind· o budă din care se
desprinde a. palatină ascendentă.
Ductus pa roti deus
Hg.129 CAVITATEA BUCM.,a: DUPA RIDICAREA
Canalul excretor al glandei, denurrât duct
submandjbular (ductus submandibularis) este hmg de
4-5 cm şi are un calibru de 2-3 nHn. El părăseşte
glanda pe faţa ei profundă şi împreună cu prelungirea
glandulară care îl acoperă şi cu n.hipoglos situat
inferior, străbate planşeul gurii trecând prin interstiţiul
muscular dintre mm.m.ilohioidian şi hioglos; el se
aşează apoi fotre m.mi1ohioidian şi mm.Hngual
superior şi genioglos. Din dreptul extremităţii
posterioare a glandei sublinguale, ductul îşi continuă
traiectul, anterior şi medial, mergând pe faţa profondă
a glandei. acoperit de mucoasa bucală {sublinguală)~
n.hipoglos îşi păstrează poziţia inferioară faţă de duct,
î:n timp ce n.Hngual, situat la început superior,
încrucişează duch1l situându-se inferior şi medial de el.
în apropierea frâuiui limbii ductul descrie o curbă cu
direcţie anterioară şi se deschide la vârful ca.runculei
su.blinguat
Glanda este vascul.arizată de ramurile
166
glandulare ale a.faciale; inervaţia simpatică provine din
plexul carotic extern prin intennediu! rannn-ilor
arteriale pe care le primeşte, iar cea parasimpatică de
la gg.submandibular (vegetativ). Originea fibrelor
parasimpatice preganglio:nare o constituie nude1.~l
Gong!lon submandibulare
Dudus submandibuloris
corumun: MANDmIJLEI
salivator superior din punte. Limfaticele drenează 1:::âhe
ganglionii submandibulari situ.aţi î:n jurui: glandei.
STRUCTURA GLANDfi:LOR SALIVARE
Giandde salivare, anexate cavităţii bucale, sunt
din punct de vedere structural gfande de ti,p
predominanttubuloacinoase, iar din punct de vedere alll
tipului secretor, glande merocrine. Unitatea
morfofuncţională o consiltme acinul glandular
hnprnună cu strom.a conjun.tivă din vecinătate, în care
se găseşte o reţea bogată capilară şi nervoasă. AciJ1ul
glandular este o formaţiune în general sferi<~â, altcort
alungită, situată la capătul unui canalicul foarte fin,
denumit canalicul intercalar (Bon). Î1rn structura
a.cinului se găseşte o membrană bazală pmiforiczL ak
cârci fibn:: de f!.;,ticulină sunt dispuse în re'tea.; p~~
această membrana, în ochiurile reţelei şi liegate de
aceasta, se găsesc celu!.e secretorii, unite intre ele prin
interdigitaţii. Dupit aspectul şi produsul de secn::ţic B,l
celulelor, adnii glandu.lan pot fi seroşi, mucoşi sau.
 r:nicşti.
Acînii :mucoşi sunt mai voluminoşi, cu o
cavitate mai largă şi cu celule sferice. clare,
prezentând striaţii slab conturate (celule mucoase).
Nucleul este situat Ia bază iar citoplasma conţine
numeroase vacuole în. care se găseşte o substanţă
semitransparentă, mucigenul; reticulul endoplasmatic
este dispus în grămezi iar mitocondriile sunt puţine,
filamentoase. Pe aloclli"i între membrana bazală şi
celule se găsesc elemente mioepitelia!e ale căror
nu:nificatii înconjură celule vecine. Acinii seroşi sunt
mai mici, cu lumen strfunt şi prelungit între celule, sub
formă de diverticuH (canalicule radiate intercelulare).
Celulele seroase sunt prismatice cu polul bazal cutat şi
au un aspect întunecat, granular, datorită numeroaselor
vacuole ce conţin o substanţă seroalbu.minoasă;
reticulul lor endoplasmatic mgos este foarte dezvoltat. -
iar mitocondriile se găsesc într-un număr mare. Acinii
micşti cuprind celule mucoase şi seroase, ultimele fiind
situate periferic şi adesea turtite, cu aspect de semilună
(semilunele lui Gianuzzi).
Lum.en.ul acinilor se continuă cu ca.mtliculul
intercalar, al cărui perete este format dintr~un epiteliu
unistatificat, cu. celule prismatice turtite, dispuse pe o
bazală, în continuarea membranei acinului. Numărul
acinilor care intră în componenţa glandelor saliva.re
este variabil, astfel că şi dimensiunile acestora sunt
diferite. Glandele · salivare mici, cu dimensiuni
microscopice, suut răspândite: în mucoasa bucala,
canaliculul lor excretor deschi2c1ndu~se la suprafaţa ei.
Dintre a.ceste glande unek sunt mucoase cu secreţie
continuă, ca de exemplu, gl. linguale (gUinguales),
situate posterior de şanţul tenninaJ sau la nivelul
vârfolui limbii, gl.palatine (gLpaJatines); altele sunt
seroase, cu secreţie discontinuă, exemplu: gUinguale
situate întrn papilele gustative, iar altele ndxte, ca de
exemplu, gl. labiale (gl.iabiales) şi gl.bucale
(gUmcaîes). Glandele salivare mari, parotidele,
submandibularele şi sublingualele alcătuiesc organe
glandulare, situate în afara mucoasei sau chiar în afara
cavităţii bucale. În structura lor, acinii, împreuna cu
ţesutul conjunctiv din vecinătate, sunt grupaţi În lobuli,
care la rândul lor sunt in.cojuraţi şi separaţi. de stromă
conjunctivă, de!>prinsă sub fonu.a de septuri, din
capsula periferică
a glandei. Prin a.ceste septuri se
distribuie ramificaţiile vasculare şi nervoase, către
elemente secretorii şi în jurul canalelor intraglandulare.
Candiculele intercalare continuă lumenul
acinilor şi se reunr.~SG într-un canal intra1obu1ar
(Phlitger), aî cărni perete este format din epiteliu
rnonostratificat cu celule înalte~ citoplasma lor conţine
mitocondrii numeroase, alungite şi granulaţii calcare.
Canalele intralobulare confluează în septurile
interlobulare formând canale interlobnla.re:, care se
deschid în canalul colector principal.
167
Ţesutulconjunctiv din jurul tuturor canalelor
(exceptând canaliculele BoH) este mai dens, conţine
fibre musculare netede şi fonnează .teci. Limfaticele
glandelor iau naştere din reţele perilohuJ.are iar
colectoarele format-e drenează spre ganglionii regio1::rnli.,
proprii fiecărei glande. Inervaţia este senzitivă şi
vegetativă secretorie, simpatică şi parasimpatică.
Fibrele secretorii fonnează plexuri în. jurni lobuMor,
din care se desprind apoi fibre din care vor lua naştere
alte reţele periacinoase şi pericanalicufa.rc. Gfanda
parotidă este o glandă seroasă; glanda submandibulară
a.re o structură mixtă, predominând insă componenta
seroasă. Ambele au un sistem de canale coirespu:nzător
celui descris, al cărui ultim element, ductul glandlular,
se deschide în cavitatea bucală,
Glandele sublinguale sunt de tip mixt cu
predomin.enţa acinilor mucoşi; sistemul lor excretor
este mai simplu organizat lipsind canaliculele BoH. O
parte dintre canalele interlobulare confluează intr··tm
duct sublingual mare, care se deschide ân d:uctal
submandibular, sau separat fa vârfui papi!i:1i
sublinguale. Alte canale interlobulare se deschi direct
de-a lungul plicii sublinguale şi fo1mea.ză ductu:rile
sublinguale mici.
Pereţii cavitătii iHu:'.ale
Cavitatea bucală (cavum oris) primul organ mt
aparatului digestiv este situată în etajul inferior ai feţ(JÎ.,
numit şi etaj digestjv. Superior de ea se găseşte
cavitatea nazală, care reprezintă etajul respirator a]
feţei. Cele două cavit/{ţi, bucală şi naza.Iâ:, au fost
dem..unite după rolul lor principal, de FrJ.Raîner,
întemeietorul şcolii româneşti de anatomie moolerrif,
segmentul cefalic al aparatuhli de import al materiei..
Cavitatea bucală este împărţita de arcuritfo
dentare şi gingie în vestibulul gurii (vertibulum oris)
şi cavitatea bucale{ propriu-zisa' (cavu.ro olis
propriurn). Vestibulul gurii esti.e- delimitat al1terior ~i
lateral de buze şi obraji. Cavitatea bucală propriu~zisă
se întinde între arcurile dentare şi gingie, până la
istmul buco-faringian (istt'mms fauc-ium),
Privite î.n filogeneza~ se constată di ceie două
compaxtime:nte ale cavităţii bucale nu .apar
concomitent. Iniţial apare cavitatea bucală propriu-zisă.
Vestibulul gurii este o achiziţie mai recentă, EI ap21nJ
la mamifere, apariţia sa fiind detenninată de modul d.e
hrană al. acestora; el este indispensabil suptului La
vertebratele inferioare mamiferelor. pereţii anteriori şi
laterali ai cavităţi-i bucale sunt formaţi de dinţi şx
procesele alveolar.
În ontogeneza~ epiteliul mucoasei bucale şi
anexele ei se dezvoltă din ectodenn.
 Invaginarea ectodermului feţei anterioare a nasalis lateralis). În acelaşi timp din primul arc
extremiraţii cefalice, începând din săptiimâ,'!a a 3-a de branhial iau naşt(,'rn mugurii sau procesele
viaţ" intrauterină, în stadiul tubului neural (tempus mandibulare (processus mandibularis) şi maxilare
tubi neuralis), datorită dezvoltării veziculei (processus maxil!aris). Toţi aceştia sunt muguri ai
prozencefalice şi arcurilor branhiale, dă naştere feţei din care se dezvoltă scheletul şi părţile moi ale
acestei regiuni a capului. Prin
Procesus nasolis media lis fuziunea mugurilor nazali m,idiali.
Prominen\i a
cu cei maxilari se formează buza
superioară.. Din muguru
Arcus branchialis~ prosencepholica
primarus I
mandibulari ia naştere buza
Pro=us nasalis
inferioară. Prin dezvol.tare1l
Arcus bmnchiăfi~ ,._-,s--...__ v,.=;,;,,,.,.:JL latem lis
proceselor palatine (processus
secundus I! -F01ea nasalis
palatinus) ia naştere peretele
<?SSUS m:wlaris
superior al cavităţii bucale, palatuk
a dur şi moale, care separă cavitatea
bucală primitivii'. 111 cavitate 11.azacLli
Stornodeum
şi bucală definitivă. Concomitent
~ /~\
evoluează placodclc şi şanţurifo

Dorsum na,;i 1 1
~. x::,r, LI)'j,
=1•.'..•·•.·.•.~·.•
.·.•.··•.•.··. ~.~.=". ţ'"~
:'.""··. 1
olfactive, placodeie otice, precum şi
·Buza deloocisoSS"
iepure
fovca optică'., toate participâ.nd la
¼i4\Ya
~:,.
,•,.~·,- .. ·.,•
Macro st om ia 1 fo1marea altor organe ale foţeii.
Procesele privind
dezvoltarea cavităţii bucale şi a
C fo!ci sunt mult mai complexe,
din prezentarea lor pe scurt se pot
FigJ30 DBZVOLT/:REA FETEI; .EMBRION Ul0.AN DE 25 mm {din Bnm.s- parţial) înţdege malformaţiile congenitale
cele mai frecvent întil.lnite a!.e
acestei regiuni. Buza de iepure 11ni.,
stomodeum„ului. şi bilateralii, reflo<,1:ă lipsa de sudură dintre mugurii
nazali mediali şi maxilari.. Gura de lup este
În stadiul unuător (rempus prius arcuum malfomuţia la care se asociază lipsa de fuziune ~
proceselor palatine, de aspect
şi întindere variabilă,
care cavitatea bucală şi <:;ea
nazală comun.id( !ntre eh~.
Buza de iepure median.ieste
o malfom1aţie mult ma.i rnx
întâlnită. Fisura obh'ctt' a
feţei reprezinta hpsJ
fuziune dintre mugurele 11azpJ
lateral şi cel maxilar. Ea se
traduce prin deschiderea la
suprafaţa a carialul
men1olobialis lacti.mo~nazal. Prin. fuziunea
diferită intre ei a 1nu1,,ur1Jor
maxilari cu cei mandi butari,
Fig.131 BUZELB (LABIA OR.IS) ~ ll.spect, exterior (schema din Spruteholz) iau naştere microstomia (g11ril
micii'.} şi macros/omia
mare) (vezi fig.]30}.
branchialium) sub pmemine11ţ, prozencefaliciî apare PEREELE ANTERIOR al cavităţii bncaic este
mugurele sau procesul frontonazal (processus format de buze (labia oris). Buza superioarif şi
frontom:i._qalis}. inferioară delimitează prin marginile lor libere or/fictul
Din acesta se vor forma mugurii nazali mediali bucal (rima oris).
(proccssus nasaiis medalis) şi laterali (processus Orificiu! bucal poate avea lărgimi difo,·.ite;

168
 când este mic se numeşte microstomie, iar când are o (neomologat în N.I.) (vezi fig.132). Extremităţile
lărgime mai mare macrostomie. Lateral, locul unde se laterale ale orificiului bucal saa rima oris~ se numesc:
unghiurile. gurii . (angulus
oris). Privite la suprafu1tă
, M. lewtor labii s uperioris . buzele prezintă trei păq.i:
cutanată (pars cut.anea),
alaeque nasi
intermediara'"' sau roţul
buzelor (pars in:term.edia) şi
M.zygoma~icus ...
mucoasa'"' (pars · mucosa). În
ma,br~ funcţie de struct.ur.i ku
buzele pot fi subţiri, mijtocii.,
MJava tor orguli groase şi -cărnoase.
oris
De asemenea fa o
M.buccinator -
lărgime egală a gurii, roşul
buzelor (partea intermedfa.ra
sau zona de tranziţie a
buzelor} specifică on1ului
poate avea întinderi diferite
-~--1---·- (vezi fig.133).
Buza supertoarâ'
M.mentalis (labium superius) se întinde
· în sus până la şan_tul
Fig.132 MUŞCHlI OURII {schema dupit: Rraus) rrnzolabial (suict,s
nasolabialis) care corespunde
marginii inferioare a nărilor.
unesc cele două buze poartă numele comisura buzelor Pe linia. mediană ea prezintă un şanţ verJca[
(comissura. labiorum). Dacă se palpează între două nwnit .filtmm (phiH:rum), care se termină pe margine~
liberă a buzei numită şi roşul buzelor, printr-uri
tubercul (tuberculrun).
În unele cazuri de la acest tubercul pân.ă la
Subtiri septul nazal se găseşte o creastă fmă sau 1rafeu1 buzei
t,..upertoarie, care marchează locul de fuziuThe al.
mugurilor nazali mediali.
Buza inferioara'"' (iabium inforius) es.te
Mij!oc·li
despărţită de bărbie sau regiunea mentală prin şanţ;ul
meu.to labial (sulcus men:tolabialis).
Partea. cutanată a buzelor este formatiî din
piele groasă şi aderentă la planul muscular subiar-...ent
Groase Ea este bogată în glande sudoripare şi foliculi pil.oşi.
La nivelul buzei superioare foliculii piloşi sunt denşi
la bărbat şi formează mustaţa.
Partr.,a de tranziţie sau roşul buzelor a.re
papilele foarte dezvoltate, iar culoarea ei roşie-vie este
determinată de irigaţia sanghină foarte bogată la acest
C.arrrose
nivel şi d<;: lipsa pigmentului din stratul baz.al. În
această zonă există gla..'1de sebacee.
Fibrele ro.orbicular al gurii (pa,rtea lui labiaJ_i!i)
Fig.133 LABIA ORlS - ZONA DE TR.J-ll,'ZfflE; se prind cu un capăt de stratul. profund al pruţii
la.q,,miea gurii este aeeoo.şi (din Martin) inrermediare. Când se contractăm timpul vorbirii prin
tracţiune; pr-Oduce mici gropiţe. Spre b-u:u, converg şi
degete comisura buzelor, se simte o formaţiune . alţi muşchi ai mimicii ca: m.buccinator, m.rizorius,
îngroşată, constituită de încrucişarea fibrelor musculare m.depresor al unghiu.lui gurii, etc.• mulţi di.ntre ei cu
care vin spre buze, numită nodul comisural rol dilatator al gurii.

169
 Partea mucoasă este slab kcratinizată, are
glande labiale şi se continuă superior şi inferior l:u
mucoasa gingiei. Pe linia mediană ambele buze
prezintă câte o plică mucoasă'. sagitală, care leagă
mucoasa labială de gingie, numite fi-dul buzei
superioare (frenulum labii superioris) şi frdul buzei
inferioare (frenulum labii inferioris) (vezi fig.135).
Glandele sebacee există doar până la limita orizontala
care uneşte comisurile buzelor. Sub această linie se af
lă. numai glandele labiale.
PEREŢH LATERALI sau obrajii (bucea) se
întind anterior până la prelungirea inferioară a şanţului
nazolabial şi şanţul mentolobia!, posterior până la
Vîrful.m.
orbiculans
oris
Fig. 134 SECŢIUNE
ma.rginea anterioară a 1amurii mandibulei şi
mm .maseter, superior până la. regiunile infraorbita!e şi
zigomatica, iar inferior până la marginea inferioară a
mandibulei. Stratul extern este format din piele, mai
groasă decât cea a regiunii zigomatice sau umărul
obrazului. Ea prezintă la unii indivizi "grop,iţa râsului".
Odată cu înaintarea în vârsta, paralel cu
marginea anterioară'. a masel.erului, pielea fonneaza 1111
şanţ. Pielea obrazului conţine numeroşi foliculi piloşi
înfipţi oblic ce prelungesc perii bărbiei. Întrn
m.mascter, m.ptcrigoi.dian medial şi m.buccinator
situat profond, în grosimea obrazului se găseşte corpul
adipos al obrazului (corpus adiposum bucc:ae). Acesta
este dezvoltat la copii şi indivizii graşi şi se reduce
mult sau chiar dispare în stările de inaniţie şi 'in
caşexie. Stratul um1ător îl formează m. buccinator, caxe
se întinde de la rafeul pterigomandibular la comisura
oris
A.lctbiafis in~rior
Glandulae lobkllis
PRIN BUZA INI'E!IIOARA (din llraus)
b11zelor. Stratul profund al obrazului este reprezema.t
de tunica mucoasă, dfreia îi sunt anexs,te glandele
bucale şi molare.
170
 Corpul adipos al obrazul.ni şi m.huccinator cu cea a restului mucoasei bucale.
sunt 3/su.1:>ătuţi de duelul parotidian, care se deschide Pereţii superior şi inferior aparţin cavităţii
în vestibulul gurii în dreptul celui de al doilea molar bucale pror,riu~zise.
su.perior (vezi fig. l 36}. Pe locul său de vărsare se află PERETELE SUPERIOR al cavit.ăţii bucale sau
bolta palatină (cerul gurii)
este format de palatul dur
(palatum durum) ş.i palatul
moale (palatum moile) şi.
separă cavitatea ·bucalf.i'. de
cea nazală.
Arcus denb!is superior Palatul dur
~ corespunde părţii osoase a
bolţii
palatine, iar cel moale
formează vălul palatin, pan.ea
mobilă. a acestui perete situat
Polafum durum _ _;.._..ţ.p,~v--;,t;;:t;r posterior şi în continuarea
palatului dur. Mu<;oasa
Raphe ·pal di ----t--ft'oHH-if-+~i---..;..,..:.,....1,1 palatinăeste groasă şi aderă
Palotum mof-,a -1îltn-ff#-.~~O.---'-_ de planul osos şi de muşchiil
vălului palatin. Pe linia
media..,ă a palatului dur ea
formează o creast.ă numită
rafeul palatin (raphae:
palatin), care ajunge anterior
până la papila incisivă. Î.11
partea anterioari,
perpendicular pe rafou,1
palatin, mucoasa fonnează
inferior plicile palatine transven;e
(plicae palatinae transversae ),
mai pronunţate fa nou-născut.
deoarece au rol în supt.
Glandele palatine se
Fig.135 CAVITATEA BUCALĂ; deschid de o parte şi d:e alta
SECŢIUNE OR1ZON1'ALA l'RIN PERETll BUCALI ŞI GURA DESf'MISA LA MAXIMUM a rafeului palatin, în rnfoi
(din R.Kupsch) depresiuni ale mucoasei.
Contactul alimentelor îmt
o mică proeminenţă a mucoasei numită papila masticaţie şi comprimarea lor pe mucoasa. pafati.rlă, cu
parotidiana._. (papiUa. parotidea), vârful limbii, favorizeazâ recepţiona1ea st.imu!ilo;·
Vestibulul gurii limitat anterior de buze şi gustativ al. căror rezultat este formarea 1.mor senzaţii ·-.f·

lateral de obraji, are for.mă de potcoavă. El devine
cavitate când se relaxează m.buccinator; când acesta se
contractă pereţii săi vin în contact direct cu arcurile
dentare şi gingia. Superior şi inferior prezintă câte un
fund de sac u11de mucoasa bucală se continuă cu
gingia. Vestibulul gurii comunică cu cavitatea bucală
pmpriu~zisă pri.J1 spaţiile interdentare şi retromolare.
Gingia (gengiva) este partea mucoasei bucale
aderentă de procesele alveolare şi de colul di11ţilor. Ea.
este mai înaltă în partea posterioară. În "stnmgărcaţ.:1'."
când incisivii centrali superiori sunt depărtaţi între ei,
gingia proemină„ formând. papila incisivă (papilla
incisiva); în rest, partea liberă a gingiei este zimţată.
Culoarea gingiei este mai palidă în comparaţie
gustative de mai mare fineţe; se înregistrează mai bina
caUtatea alimentelor. Mucoasa palatină conţine un
număr mai mare de receptori nervoşi (te1mici,, dk~
presiune).
PERETELE INFERIOR al cavitaţii bucale o
desparte de regiunea an.terioară a gătului. Pe el este
aşezat coi-pul limbii şi glanda sublinguală şi este
format din muşc:hii ce se întind între osul hioid şil
mandibulă. S1mt muşchii milohoidieni. dublaţi superior
de mm.geniohioidieni şi inforior de pântecele ante1ilor
al digastrului.
Vasclarizaţia pereţilor cavitaţii bucale. Buzek
primesc sânge din arterele labiale superioare $i
inferioare, ramuri din facială. În grosimea buzelor r~ic

171
 se anastomozeaza prin inoscnla\ie. din partea iniţiali( a a.palatine ascendente şi ea rm'.lluril
Iot din a.facială ia naştere a.snbmentală, care a facialei (pag.83). A.alveoladl'. inferioară înainte de a

.vayus

1rn--""Truncus sympoticus
A..carolis in\ erna
Vjuguloris interno
N. hypoglossus
Cor-pus adiposum pterygoideus mediolis
buccae Ramus mandibulae
--M,:;onstrictor pharyngis superior
Duc!us parotideus -

A et v focialis -------···:::::

Fig.l 36 SECj'lUNE ORIZONTALA PRIN REGIUNEA BUCALA (OBRAZ) Ş! PAROT!DEO-MESETER!CA

da ramuri pentru glanda submandibulara, pentru pătrunde în gaura mandibulei dă ramura milohioidia.nă,
muşchii planşeului cavităţiibucale şi pielea bărbiei, care pe faţa inferioara a m .milohioidian şi
unde se anastomozeaza. cu rmm.1ri din a.mentală şi anastomozeaza cu a.submentaliî„ Pereţii laterali sunt
labiala inforioarâ. Pe peretele inferior al cavitaţii irigaţi de a.temporală superficialii prin a.tramsverrmli( a
feţei care se
anastomozează la nivelul
obrazului cu rnmmi din
faciala. O alta sursa
ruterialăimportantăpentrn
obraz o con stil!u ie
a.maxilară, cam dă naştere
arterei bucale ce
partea pro.fonda a
o b r ■ z u I u ,
anastomozând11„sc
a.facială, a.infraorbiralil şi
a.maseterică, ulbm,!e
doua fiind şi ele ramuri
Arcus ale a.maxihtn~ (VGzi
fig.48). Peretele superior
al cavitaţii Inicale este
Fig,137 PEIIBTELE SUPERIOR Al. CAVIT/\'!'Il BUCALE (d"J'• Tandury)
vas,~ularizat de

bucale ea se auastomozeaziî cu ramun diu

a.sublinguala. În regiunea submandibulară vin ramuri

172
 deri :';)nd.r··,•J:i
1 .,.,,,_.,t. ·.:•·,··,, ei. &Ltf!latine mici limfatici mandibulari şi submandbulari, ganglionii
1,i a p,;lia:tin.it rna.rn ..Al.te surse arteriale pentru ar.est limfatici submentali, de un grup auxiliar format de
,i.paLif,,j· ?:i<ft;.,t<le•ct!'i. din facială şi ganglionii limfatici bucali de la 1rivelul obraznh1i,
_,,_ ,.,,,. . .,., ._,_.,_..,_,._.,_~, . r~tt1u.ari1'. c<A~tct.t~J;l a carotidei linguali de pe traiectul a. şi v.linguale, iar pentru
i,::xtt:-nk'L Liii a.i.vdu! boiţii pala.tine aceste artere se vasele palatului dur şi moale, ga.uglion.ii retmfariugieni.
:~~1~?-:r{:on10.017.H:xtf i!rtn;; sau direct în ganglionii cervicali profun7i.
r;c1,eti.i.Jr ,. ,. , . _._, .,. .,_, '"., bucale drenează Vasele limfatice ale buzei. inferioare şi bărbiei
. !n ,1h:imă instu,tiî spre v .jugulară internă şi importante de cm1oscut din punct de vedere prac.tic,
drenează limfa spre ganglionii submentali, da:r poi.
Vaseie limfatice ale pereţilor cavităţii bucale, merge direct în ganglionii submentali de partea opusă„
d.nm.eazli limfa spre gmpurile ganglionare situate în ganglionii submandibu1ari sau chiar în ganglionii.
d:rcular la limita dintre cap şi gât. cervicali profunzi. Limfaticele buzei superioare se
Din aceste gmpuri pleacă vase eferente varsă în ganglionii submandibulari. lnerva_ţia pereţilor
vrn:tic.i,k; sprt ga:ri,gl,im;i) ,~ervic.ali. Principalele staţii de cavităţii bucale şi organelor ei anexe, e:')te asigurată de
sunt ,ţ1plez,_:,;;_;_,,.t~:- gauglionii limfatici n,trigemen, facial, glosofaringian şi vag.
cw-: •::iti.dieni {,,m,ried'kfa:.ti ::ţ:c profWlZi), gangliouij

173
 FARINGELE
(pharynx}

Faringele este organul la nivelul căruia calea
digestivă (cavitatea bucală - esofag) se încrucişează cu
calea respiratorie (caviratca nazala - laringe). El se
întinde de la baza craniului până'. la orificiul superior
al esofagului, care corespunde vertebrei C4 la copil şi
vertebrelor C5 -C6 la adult. Limita sa inferioara se
găseşte la nivelul marginii inferioare a r,artilajului
c,ricoid. Faringele are forma tmui jgheab mai larg
superior, prin al carui perete anterior, incomplet, se
realizează. comunicarea cu cavitaţile nazala, bucală şi
în partea superioara este mai largă; această parte ma.i
larga se numeştcforntxul faringelui (fomix pllaryugis).
El corespunde superior părţii bazilare a occipitalulu1i şi
în funcţie de proeminenţa tuberculului faringian poate
fi mai mult sau mai puţin boltit. După'. comunicifrile pe
care faringele le are anterior, cavitatea faringiană se
împarte în trei părţi: nazala, orala şi laringiană.
PARTEA NAZALĂ (pars nasalis)- denumită
clasic: epi-, kino- sau nazofariuge-, reprezintă etajul
superior al cavităţii faringiene, care comuni1dî anterior

,/Q,::c~ssus )>Oary/Jyevs
lC'rvslu6ar.,C/s
I

A,: 1,...,1:,...,.0..s ,,
::r \1,.,
1
..Se;:,14'.m nas/ , ',

,Ll/,.,Ca_ ar~;y_51,{7 /;Qc:z._..

W/-:--,-<s-/i'_,,l2~ce-s.,q.s ;Oi,r//J:;r,7";) /S

Fig.!38 PERETELE ANTE!UOR AL CAVfl'KfJI FA!UNG!ENE

laringiana. Prin aşezarea sa la raspântia căilor aeriană
şi digestivă faringele reprezinta o poartă de intrare
pentru microbi.
Spaţiul delimiral. de pereţii faringelui se
numeşte cavitatea faringelui (cavum pharyngis), cam
cu cavitatea. nazala prin cele două choanc.
Această parte corespunde posterior pănţ1ii
bazilare a osului occipital şi lig.atlautooccipital
anterior. Ea se întinde inferior pâm, ia valul palatin,
!imită care devine evidentă în deglutiţie. Latora!,

174
. prezintă cP'/fh>iul faringian al tubei ( ostium
pharyngi'r< o: care aceasta se deschide în
faringe. Suţ)erior şt inferior de acest orificiu se găsesc
două proc,rlin;;;riţr iorusuf tubar (toru.s tubarius)
care coreţ:pund Jtth.tfaju.h.i:i ·tubei şi respectiv torosul
levatorolui (tonw l.evatorius) care corespunde
m .ridicător al vă1ului pa.faitin„ Mucoasa din Jurul
Fig;l39 PERETELE POSTERIOR AL C.AVITAl'lI :FARINGIENE
osti'ului faringian al tubei este ridicată de nodulii
limfoizi-care formează tonsila tu.bara'(tonsilla tubaria)
descrisă de Gerlach; De la orificiul faringian al tubei
pornesc două plici: anterior plica salpingopalatină
(plica salpingopalatină), care ajunge la vălul palatin,
iar posterior, p/ica _ salping~faringiand' (plica
salpingopharyngea). Între plica salpingofaringiană şi
peretele posterior al faringelui se află recesulfaringian_
(recessus pharyngeus) denumit clasic foseta
Rosenmiiller.
De obicei tonsifa. tu.bară, ca şi celelalte organe
limfoide :involuează cu vârsta; uneori la copii ea se _
poat,e hipertrofia constituind vegetaţiile adenoide~ care
duc la obstrucţia choanelor, cu dificultăţi în respiraţie; _
dacă vegetaţiile adenoide nu sunt tratate, cu timpul
a:pai· tulburări consecutive hipoxiei (hipoplazia
maxilarului, devierea septului nazal, tulburări
vorbire, auz, gust şi miros).
Deschiderea tubei auditive în faringe explică
complicarea faringitelor acute cu .otite medii, în special
în primii anf. de viaţă, când partea nazală a faringelui
este mai îng1,1stă; tuba auditivă m.ai scurtă, mai largă şi
mai orizont.ală decât la adult, realizându-se astfel o
comunicare mai bu:gă cu urechea medie.
Pe bolta faringelui proemină ţesutul limfoid
-care fonnea.ză tonsila faringiand' (tonsilla pharyngea)
H.paLalopAaiyagr::vs
Tc:in.s,,/la ,,.oa-k4i,a-
H- J'/y.log"/os.; c,;.s
M- cl/g-a:slr1cvs (kna'cy
:,...--
~ 19'!0/1%1
.
descrisă de Luschk.a, care se continuă şt pe peretele
posterior al părţii nazale a faringelui. În centrul său se
află. o depresiune numită bursa..., faringiana' (bursa
pharyngea). Partea nazală a faringelui se explorează
clinic prin rinoscopie posterioară.
- PARTEA ORALĂ (pars oralis) - denumită
clasic: buco~, oro.; sau met.ofaringe- este porţiunea
cavităţiifaringelui care se întinde între vălul palatin şi
aditusul laringian, ccm:mnicând ant.erior ci.r cavitatea
bucală propriu~zisă prin gâtlej (fauces).
Ea corespunde
posterior primelor trei ve1tebre cervicale, iar inferior
planului ce trece prinpartea inferioară a osului hioi<l.
La acest nivel. palatul dur se continuă posterior cu
vaîul palatin (velum palatinum). În respintţia liniştit.ă
acest.a se găseşt.e situat în plan frontal; pe când în
deglutiţie se ddică devenind orizontal, încât separă
de partea orală de cea nazală a faringelui. Astfel dispus
vălul palatin priveşte anterior şi inferior spre cavitatea
bucală, iar posterior şi superior spre partea nazală a
175
faringelui. Inferior, el prezintă o proeminenţă mediană
nnmitiî uvula-pa/alinau(nvnla-palatina} denumită clasic
şi luetă.
De la baza uvulei pornesc arcul palatoglos
(arcus palatoglossns) ridicat de muşchin! omonim, care
Fig.140 MUŞCHII FARlNGELUll (vedere ptisterioa:rn1)
ajunge la extremitatea şanţului terminal al limbii şi
arcul palatofaringian (arcus palatopharyngeus) situat
posterior de primul, ridicat de m.palatofaringian,
împreuna cu care ajunge în peretele lateral al
faringdui. Arcurile palatine împreună cu rădăcina
limbii delimitea74'i gâtleju!. Pon;iunea stâmtată dintre
arcurile palatine se numeş.te isthmus faucium (isthmus
faucium).
între cele doua arcuri palatine de aceeaşi parte,
care se depărtează inferior se delimiteaza .fi,sa
/onsilarâ (fossa tonsillaris), în care se găseşte tonsifa
palatină. Inferior fosa tonsilară este delimitată de plica
glosocpiglotică laterală.
Tonsila palatina' (tonsi!la palatina) sau
amigdala palatin.'î este un organ limfoid,. ovoid, cu axul
mare veitical. Partea superioară a fosei tonsilare nu
este ocupată de obicei de tonsila palatinii şi se numeşte
176
fosa supratonsilarrl (fos~,a supratosillaris).
Aceasta este limitată superior de plica
semilunară (plica semilunaris) cuprinsă între arnurik
palatog!os şi palatofaringian, iar antc:rior de plica
triunghiularc{(plica triangularis), care acoperii anterior
amigdala palatina şi se întinde dinapoia arcai!ui
palatoglos până la riîdiicina limbii.
Toate aceste formaţiuni conţin frecvent ţesut
limfoid. După. amigdalite repetate, tonsila pal.atină
poate adera la arcurile palatoglos şi palatofaringian,
ceea ce îngreunează extirparea sa.
Pe suprafaţa internă a tonsilei palatine se
gasesc şanţuri numite cripte tonsilare (cryptae
t.onsiHares) mărginite de mucoasa amigdaliană, care
ajung până în apropierea feţei ei externe. Orificiile lor
oarbe se numescfosule tonsilare (fossulae tonsi!lares).
Î11 interioml criptelor se găsesc în mod norrn.al cdule
epiteliale descuamate, limfocite şi microbi saprofiţi. hi
angine, mucoasa tonsilară prezintă puncte alb-gălbui,
reprezentând depozite purulente care obstrucţionează
criptele. Aceste afecţiuni se asociază cu tulburări dii
deglutiţie (disfagie), datorită strâmtării diametrnlrn:
 ,?':leva/or ,--t:.h
,.,-?a,.~'1:///J/
;Y,s,201 /,q.;..;,9/2(<.r.:;;1,1 ~
')tfdS"'
1~dahm "l?ollc::

fig.141 TlMPll AMIGDALECTOMIE! (dup• GRANT)

f<îg.142 MUŞCHJJ VJI.U1LU! PALATIN (dup1t ROUVIERE)

faringelui (angere = a strânta). În infecţiile cronice,
diametrul organului este crescut datorită retracţiei
scleroase.
Lateral, tonsila palatină corespunde pă1ţii
bucofaringiene a m.constrictor superior al faringelui,
rrm.stiloglos şi stilofaringian, prin intermediul cărora
vine în raport cu aa.carotide externa şi internă, precum
şi glanda parotidă. Ea este separată de peretele lateral

177

Fig,143 MUŞCHll VALULUI PALATIN - schcm• - (dup,t ROUVlliRE)
al faringelui prin ţesut conjunctiv lax, ceea cc permite
enuclearea in amigdak:ctornii, Datorită raporturilor
strânse pe care tonsi!a le are cu aa.carntida externă,
/1/, c Mslrt c./c,,,.. ;-1:J/2 cuy✓1qe </.s
,wp,
co.0s/ni:-/4.77,t"Jăay/7,
gei/S med
Fig.144 MUŞC!ID CONSTRICfORI AI lFARIT-.r(fELUî ~schema~ (dup6' GRANT)
facială şi palatină ascendentă, există riscul lezării
acestora în intervenţiile chimrgicale pe tonsilii.
În insuficienţa a01tica arterele carotide
178
imprima luetei pulsaţii, care se decolorează'.
ritmic, sincron cu bătăile cordului. Datorită.
comnmcaru dintre cavitatea !Jucală şi
bucofaringe, această parte a faringelui poate fi
explorată: clinic prin cavitatea bucală.
MUŞCHII PALATULUI Şl
GÂTLEJULUI (musculi palati et faucium) sunt
muşchi striaţi reprezentaţi de:
m,ridicdior al vaîului palatin (m.levator
veli palatini) are originea pe faţa interioara a
stâncii temporalului, anterior şi lateral de gaura
carotică şi pe partea crutilaginoasă a tubei
auditive.
El se inseră pe faţa superioan-â: a
aponevrozei m. tensor al viilutui palatin, ia acest
nivel fibrele sale trecând în partea opusă,
Prin contracţie orizontalizează viitu1
palatin în deglutiţie, blocând comunicarea cu
partea nv.ală a faringelui. Este inervat de ramuri
provenite de n.faeial;
m, tensor al va1ului palatin (m .tensor velit
palatini) are originea în fosa scafoidă a.
proc.ptorigoidian, pe faţa inforioanî ia
aiipii mari a sfenoidului, medial de gaurn.
ovală şi pe tuba auditivă.; apoi, arc traiect
vertical spre cârligul pterigoidian, nivel de
la care se continuă cu tendonul său,care
trece transversal intre cârlig ş!
m.constrictor superior al faringelui,
ajungând îu treimea superioara a vilului
palatin.
În ultima sa porţiune se !ăiţeşte,
devine apronevrotic, servind drept inse:1ţie
şi pentru nuidieător al vălului palatin.
Prin contraqie pune în tensiune viîiut
palatin şi dilată tuba, permiţând a1,tfol
pătrunderea aerului în cavitatea timpanicai
în timpul deglutiţiei, El este inervat de ,,.
ramură clin n.mandibnlar;
m. uvulei (m ,uvulae) se întind;;:
imediat lateral de spina nazală posterioara,
de la aceasta până la extremitatea
inferioariî. a uvulei; prin contracţie iidica
uvula;
m,pa/atoglos (m.palatoglossus) se
gii.seşte în grosimea arcului omonim, şi ars:
originea pe valul palatin la nivelul bazei
uvulei iar inserţia în grosimea limbii, unde
se continuă cu m.transvers; prin contracţie:
strâmteaza isthmus faucium;
m,pa/atofartngian
(m.palatopharyngeus) se gaseşte in grosimea arcului cu
acelaş nume şi coboară de la baza uvulei unde are
originea în valu! palatin până în stratul profund ~l
 peretelui poste.dor al faringelui, fibrele sale ajung-.ând limbii şi epiglotă se întind tl'ei plici: plica
.
. pana .la ,,,.-t·u,·,,n
." V
.,,..;.e,
,., . 1 +,.,.("""/
' .
t,•--:.-'.·>:j ..,.. .. .•.<.: ~
C
".<':!'.-~_... ·'
...
. .t..~.. ,se
:ii,.,.,.
'
~-•:
.
i'•.l'l"h•,,.,-,t;e •
~~•.''.,.,,.'l11-11,.J!.<~:tvp
,.,;.,.amtea.za
~~u
,,: V
glosâepigloticâ' . mediand" (plica glossoepiglottica
•..,:t..
lisUJmus c.
1.ammum· ş1· n'd'1ca w1.1nge1e
".l.':....: 'l annge
-; ş1. . le. El
·. este mediana) iar de o parte şi de alta a ei câte o pltcd'
inervat ca si pr;_;(;ed;~id:-.:il <k ro.glosofaringian. glosoepigloticd' · laterala; {plica glossoepiglottica
M.,,,."'J,;:, d,{Lb1· 1·P,i
.I.U,'.:l<""°".i)..\\,o.
....1·n s -t para11·..,..,.+; "m
l;~*"':t.r.l•
r..,,;u..,....-;,,~:ii,,f.
1
i..'W,U. ·.•t•i"'fJ. · lateral.îs). Între pliai mediană şi cele laterale se află

Fig.1'45 SECfWNE TRANSVERSALA LA NIVELUL CAVITĂŢII NAZALE (dupfi GRANT)

angine, difterfo, ;1ern,oragii bulbare, în astfel de cazuri câte un şanţ numit valecula epiglotică (valecula
vălul palatin fiind aton, vocea nazonată, iar lichidele epiglotti ca).
refulează pe n.w. Vălul palatin este acoperit de o STRUCTURA -FARINGELUI. Peretele
mucoasa, .:an.~ est::: e:10 tip d'.1gestiv
u . pe µiţa
,:A, •
care pnveşte
, •
faringelui este format de la interior- spre .exterior din
spre cavitatea bucală şi de tip respirator pe faţa care mucoasa,, submucoasa şi musculară, fiind acoperit de
priveşte spre cavitatea nazală a faringelui. o adventice ca.re aparţine fasciei· cervicale.
·P:ARTEA LARINGIANA (pars laryngea) - TUNICA MUCOASĂ (tunica mucosa)
den:um.ită dasic laringo- sau hipofaringe .;. se întinde căptuşeşte- faringele, continuându-se cu cea a
până la s::omunfoarea cu esofagul, corespunzând cavităţilor nazală, bucală, a laringelui şi a tubei
posterior vertebrelor C4-C6 . Ea este explorabilă clinic auditive. De culoare roşie în mod nonnal, devine
prin laringoscopie. Pe pf.:Tetde său anterior se găsesc gălbuie în faringitele purulente.
aditusul laringian şi proeminenţele date de. epiglotă şi În partea. nazală. este for.mată din epiteliul de
lama -cartilajului erkoid. Lateral., se află două şanţuri tip respirator, iar în restul faringelui din epiteliu de tip
verticale prin care se scurg -lichidele numite recesuri digesti.v~ Trecerea între acest.e zone ale mucoasei se
piriforme (recessus piriformis). În partea lor superi.oară face treptat. La adult epiteliu ciliat este înlocuit de
mucoasa este ridicată de n.laringesu superior, formând obicei, cu epiteliul pluristratificat pavim.entos. Mucoasa
plica nervului laringeu (plica nervi laryngei). Raportul .conţineglande mixte în partea nazală a faringelui şi
acestei părj:i cu faringele explică asfixiile mecanice glande . mucoase în rest. Glandele faringelui
consecutive fog.,¾i-:ţirii de corpuri străine. Între rădăcina (gl.pharyngeae) sunt aşezate în ciorchine. Mucoasa

179
 este poga.tâ în ţesut limfoid, totalitatea_ aet:steia submucoasă serveşte inserţiei muşchilor faringi011i"
fonn!bid împreună cu tonsilele un manşon limfoid c.u având astfel valoare aponevrotică de umfo şi numele
wl ît1 apararea contra infecţiilor, care a fost denunut dat de Thoma Ionescu de aponevroză intmfru.ingian.ă
clasic inelul limfatic perifaring~an, ~aldeyer. Acesta_se Ea este mai bine reprezentată în pereţii posterior şi
întinde spre cometele naz.aţe mfonoare, spre corzile lateral ai faringelui. Tunica subnmccasâ se inst:ni
vocale şi spre epiglotă. In mod nomrnl fohcuhi lateral pe lig .pt,~rigomandihular, pe linia milo hioidiană,

Vig.146 PERE'fELE LATERAL AL CAVITAŢII FAmNGlENE

limfoizi sunt punctiformi, albicioşi putând ajunge pfma
în snbmucoasă. În juru! lor se aflz1 un sinus li!mfatic, în
care se deschid vasele limfatice aferente ,~i din care
pleacă'.cele eferente.
TUNJCA SUBMUCOASA (teLa submucosa)
este mai dezvoltată în partea nazală a faringelui, unde
are structurâ fibroasă, formând singura peretele
faringian. Această part,e a tunicii submucoase se
numeşte fascia faringobazilaraL' (fascia
pharyngobasilaris} care se inseră anterior pe procesele
pterigoid.e, posterior intre cele două spine ale
sfenoidului, trecând anterior de tuberculul faringian,
iar lateral între sp1nă sfcnoiduiui şi procesu.I
pterigoidian. de aceeaşi parte. Astfel, inseqfa fasciei
fa.ringobazilare corespunde inse1ţiei supi;::rioarc a
faringelui. Ea este întărită de fi.bre care vin de la
tuberculul faringian al occipitalului, de la tuba auditivă.
şi din jurul găurii carotice. Tnferior, fascia se subţiază,
terminându-se pe hioid şi pe cartilajul. tiroidian. Tunica
pe cartilajele tiroid şi cricoid, ..
TlJNTCA MUSCULARA A FARINGELUl
{tunica muscularis pharyngfa) este format~ din. muşchi
striaţi, dintre care unii au fibrele dispw;e
numindu-se muşchi constrict.ori, care prin contraqie
scad dia.n:wtrui faringelui, iar alţii au fibrele orientate
longitudinal, ridicfo1d şi d.ilatând faringele
contrac.1ie.
Aceştia din urmă sunt reprezentaţi de
mm.palatofaringian (vezi muşchii palati!lfoi)
stilofaringian şi salpingofaringiau. Posterior, pe linia
mediană fibrele musculare din cele două jumătă1:i ale
faringelui se împletesc formând rafeulfaringian (mphe
pharyngis), care ajunge superior până la tubercuJu.l
faringian al occipitalului.
Mconstrictor superior al faringelui
(m.constrictor pharyngis superior) are patru părţi. de
ongme: partea pterigofartngiand' (pan,
pterygopharyngea) care se prinde pe lama medialii a

180
 proc.pterigoidian, partea bucofaringiand' (pars
buccopharyngea) care se prinde pe rafeul
pterigomandibular (vezi mm.masticatori, partea·
milo.faringiană (pars mylopharyn.gea), care se prinde
pe extremitatea posterioară a liniei milohîoidiene şi
partea glosofaringiancl (pars glossopharyngea) care
pleacă dfo grosimea limbii.
Fibrele celor patru părţi ale muşchiului, se
îndreaptă posterior, mt.âlnindu~se cu cele de partea
opusă la nivelul rafeului faringian. Superior,
Fig.147 RAPOR'I1JRILE LATERALE ALE FARINGELUI (schema: dupn: ROUV1.IlltE)
m.constrictor superior al faringelui se continuă până la
baza craniului cu fascia. farin:gobazilară, iar inferior
este acoperit de m.constrictor mijlociu. El are rol· în
special în micşorarea comunicădi faringelui . cu
cavitatea nazală în deglutiţie.
Mconstrfctor mijlociu al faringelui
{ro.constrictor pharyngis medius) este format din
partea condrofaring'iancl (pars chondropharyngea) cu
originea pe coarnele mici ale osului hioid şi din partea
ceratofartngiand'(pars ceratopharyngea) cu originea pe
coamele mari ale osului hioid. Cele două părţi se prind
apoi pe rafeul faringin. Printre mm.constrictori
mijlociu şi superior trec.e m.stilofaringian.
_ M.constrictor inferior al faringelui
(m.oonstrictor pharyngis inferior) este format dm
partea tirofaringiancJ"' (pars thyreopharyngea) cu
originea pe linia oblică. a cartilajului tiroid Şl din
181
partea cricofaringianâ' (pars cricopharyngea) cu
originea pe cartilajul cricoid şi pe primul inel traheal.
· De la aceste origini, cele două părţi. ocolesc
posterior cartilajul tiroid şi se prind pe rafeul faringian,
unele ajungând până la · esofag. .Datorită dispoziţiei
fibrelor sale, m:constrictor inferior al farin:gel~i
intervine în deplasarea laringelui spre anterior şi în
sens vertical, precum şi în închiderea glotei în
deglutiţie.
· Cei trei muşchi constrictori se acoperă unul pe
1/Y. s:,,,lci1o:4a.ry11 g'aJS
L/g'· s(Yl~/2yo,!11.ws
rf. c:aroli6 ex/.
I'/. sffelol.iyo1clcus
,.,,.~Jl'.jVg'(l7aWS ex;Î.
.... H. d1ga.sll'/cvs
.:. Cl.;:,a.ral/.s ·
A-'· tSy,,cc.1k.,->u.s
#. skrnoc-le1c/.-:117;,:z.s•
7.:J✓clcu.s
celălalt (ca "olanele pe acoperiş"), ool inferior
acoperind pe cel mijlociu.. iar acesta pe cel superfo:t.
M:stilofaringian (m.stylophatyngeus) are
originea pe proc.stiloid, trece printre mm .constrictori
superior şi mijlociu şi se .termină în peretele lateral al
faringelui; fibrele sale ajungând pe cartilajele tiroid,
cricoid şi epiglotă. În peretele la.teral al faringelui vine
în raport cu tonsila palatină. M.stilofaririgian trage de
peretele posterior al faringelui penniţând ca bolul
alimentar să coboare la distanţa de aditusul laringian.
.M.salpingofaringian · (m.salpingopharyngeus)
. este situat posterior de m.stilofaringian, având originea
pe partea cartilaginoasă a tubei auditive. El are rolul
de a împiedica deplasarea înapoi a m;stilofaringian.
Muşchii faringelui pot fi contractaţi patologic
în tetanos, turbare sau paralizaţi în afecţiuni comune
cu cele ale valuluipalatin.
 RAPORTURILE FARINGELUI. Posterior,
faringele este în raport cu vertebrele cervicale,
acoperite la acest nivel de muşchii prevertebrali şi de
lama prevertebraliî a fasciei cervk,ale. Între lama
preve1tebralii şi faringe se află ll!l spaţiu denumit
spaţiul retrofariugian (neomologat în N.L) care conţine
fL,-C:\c;.[-l, ~-'{fL-c;'J.1,C:,,0'{{/,;4--:Y al'veo/a...r/:S ;)✓/.
Pig.148 RAPORTURILE LATE!W,E ALE FARINGELUI - schem•- (<lupa l10UVIBRE)
ţesut conjunctiv lax, gg.limfatici retrofaringieni şi
ramuri din a.faringiana: ascendenta. Prezenţa ţesutului
oonjunctiv lax la acest nivel conferă'. mobilitate
faringelui.
Peretele posterior al faringelui poate proerniua.
anterior fie datorită flegmoanelor retrofaringiene, fie
datorită abceselor tuberculoase ale corpurilor
vertebrale. În clinicii'. este necesara diferenţierea intre
aceste afecţiuni, în scopul stabilirii conduitei
terapeutice_ Datorită existenţei acestui spaţiu, colecţiile
purulente pot migra inferior ajungâud până 1n
mediastinul posterior. Raporturile faringelui cu coloana
vertebrala pmmit explorarea corpurilor vertebrelor
cervicale prin cavitatea bucală.
182
Pereţii laterali ai faringelui corespunzători
piuţilor nazală'. şi orala delimitează împreună cu ramura
mandibulei câptuşită de m.pterigoidian medial un
spaţiu numit clasic spaţiul maxilofaringi:m. Acest
spaţiu e&'te împă1ţit într-o porţiune prestiliană situată
anterior şi o po11iune retrostiliană situată posterior d(J
.A. Motx1.l.Xzr1 ş
către un sept (clasic nnmit diafragma stiliană) format
din muşchii şi ligamentele care se inseră pe
proc.stiloid. Septul separă faringele de glanda parotidă
şi este fommt dinspre lateral spre medial din: pântecele
posterior al m.digast.ric, muşchiul şi ligamentu!
stiloidian, m.stiloglos, lig.stilomamlibular şr
m.stilofaringian. În spaţiul retrostilian (neomologat 1n
NJ.) se gasesc a.a.carotide internă şi externă, v_jugulară
internă, ultimile patru perechi de nervi cranieni,
gg.cervical superior şi gg.limfatiei, faringele venind în
raport cu toate aceste formaţiuni (pentru raporturile
<lintrn ele, vezi fomia.ţiunile respective).
Spaţiul presti1ian (neomologat în N.I.) conţine
aa. palatina ascendenta şi faringiană ascendentă,
· n.glosofaringian din care se desprind ramurile
tonsilare, n.ptcrigoidian intern, ganglionul otic şi
coarda timpanului Acest spaţiu este sediul
flegmoanelor amigdaliene.
Partea laringiană a faringelui vine în raport cu
lobii glandei tiroide, cu a.carotidă comună şi ramurile
ei de bifurcaţie, precum şi cu un. vag şi recurent.
Prin intermediul acestor formaţii faringele vine
în raport lateral cu marginea posterioară a lamei
mediale a proc.pterigoidian, cu lig.pterigomandibular,
cu extremitatea posterioară a liniei milohioidiene, cu
cornul mare al osului hioid şi cu lamele cartilajului
cricoid.
Vascularizaţia şi inervaţia faringelui
Faringele este irigat de ramuri din: a.faringiană
ascendenta, a.palatină ascendentă, a.tiroidiană
superioară şi a.pterigopalatiniî. Tonsila palatină este
183
i rigat1 de a. tonsilariî (ramură din a. palatină ascendentă)
şi mai primeşte ramuri din aa.facială, palatină
descendentă şi faringiană ascendentă.
Venele faringelui drenează'. sângele într-un plex
submucos şi în altul perifaringian, care sunt tributare
v.jugulare interne. Venele tonsilare sunt tributare
plexului pcrifaringian.
Limfa este drenată în gg.retrofaringieni (pentru
partea nazala), în gg.jugulari. (pentru părţile orală şi
laringiană).
Faringele este inervat motor de
nn.glosofaringian, vag şi accesor, senzitiv de
nn.trigemen, glosofaringian şi vag. !nervaţia vegetativă
simpatică este furnizata de fibre provenind din
gg.simpatic cervical superior, iar cea parasimpatică de
n. vag.
 ESOFAGUL
(esophagus)
Esofagul, organ tubular adaptat funcţiei de
transport a alimentelor, reprezintă prima parte a
canalului alimentar (canalis alimentaris). El are o
direcţie aproape verticală între faringe şi stomac având
o loogime ce variază între 25-30 cm, în funcţie de
Fig.149 RAPORTURILE P.lî.R'fll CERVICALE ALE ESOFAGULUI - vedere din stânga (dup11 GRAN'f) -
tipul constitu.ţional (dimensiunile trunchiului).
Capătul superior al esofagului începe la un
plan ce trece prin marginea infe1ioară a cartilajului
cricoid şi proiectat pe sch.elet la nivelul vertebrei C6.
În raport cu regiunile pe care le străbate pentru a
ajunge la stomac, esofagului i se descriu trei părţi şi
anume: partea cerviutlă (pars cervicalis); partea
toracală (pars toracalis) şi partea abdominala..., (pars
abdominalis). În stare de vacuitate, esofagul cervical
este turtit antero•posterior. lun:1enul său având pe
secţiune forma unei deschizături transversale. Aceasta,
184
din cauza presiunii atmosferice care apasă asupra
părţilor moi ale gâtului. Esofagul toracic, din contră,
prezintă la omul viu lumenul întredeschis, din cauza
aspin1ţiei toracice, exercitată şi asupra altor organ.e,
prin presiunea negativă din cavităţile pleurale. Din
ar-ea.stă cauză alimentele lichide şi. sulfatul de bat"iu, î1rn
timpul examenului radiologic, cad în esofagul toracic
ca într--o cascadă. .El nu prezintă acelaşi calibru pe
toată lungimea sa.. Deşi neomologate în NT, pen:trn
importanţa lor practică, sunt descrise trei strâmtori
esofagiene: una superioară sau ericoidiană, în dreptul
cartilajului cricoid, a doua mijlocie sau bmnhoaortică,
1.a locul unde esofagul este încrucişat de bronhia stângă
şi arcu] aortei şi a treia strâmtoare, inferioară sau
diafragmatică, la trecerea prin hiatusul esofagian al
diafragmei. La nivelul acestor is1rnuri sau strâmtori,
trec cu greutate boluri alimentare voluminoase sau se
 pot opri corpuri străine înghiţite accidental. De
· asemenea, pentru importanţa practică trebuie reţinut
faptul că de la arcadele dentare în ocluzie ( de la
incisiuni), până la limita superioară a esoagului
(strâmtoarea cricoidană) sunt 15-16 cm, iar până la
nivelul cardiei cca 40 cm. Aceste date importante de
reţinut, ne ajută sa urmărim şi sa conducem corect,
progresiunea sondei, într-un tubaj gastric sau duodenal.
Partea cervicală a esofagului, ce va fi studiată în acest
capitol, are o lungime de aproximativ 5 cm şi se
întinde inferior, până la planul ce trece prin inci.sura
jugulară a manubriului sternal (T2-T3). Posterior, prin
intermediul mm.prevertebrali, acoperiţi de lama
prevertebrala a fasciei cervicale, esofagul are raporturi
cu corpurile vertebrelor cervicale. Retroesofagian se
găseşte ţesut conjunctiv lax, care comunică superior cu
cel aflat posterior de faringe, iar inferior cu cel
mediastinal. Prin ţesutul conjunctiv lax se pot propaga
în mediastinul posterior colecţii purulente produse
într-un flegmon peri esofagian ( cel mai frecvent rezultat
al lezării peretelui esofagian printr-un corp străin).
Anterior, esofagul cervical are raporturi cu partea
membranoasă a trahcei. De la nivelul vertebrei C.7
esofagul începe să depăşească la stânga traheea. Astfel,
în partea inferioara a gâtului va avea anterior raporturi
şi cu lobul stâng al glandei tiroide, cu n.laringeu
recurent şi cu a tiroidiana inferioara. Raporturile
laterale ale esofagului cervical sunt puţin diferite.
Astfel în dreapta n.laringeu recurent trece chiar pe
latura respectivă a esofagului, iar în stânga pe faţa lui
anterioară în unghiul dintre esofag şi trahee. Prezintă
de asemenea rapo1turi laterale cu trunchiul simpatic
cervical şi a.a.tiroidiene inferioare. La oarecare dist.anţă
(8-10 mm) lateral, se află mănunchiul vasculonervos
al gâtului. Disecţia şi recunoaşterea în amănunt a
raporturilor esofagului cervical cu nn.laringei recurenţi,
cu a.a.tiroidiene inferioare a lobului glandei tiroide au
mare importanţă în chirurgia esofagului şi previn
diverse accidente, dintre care cel mai grav este
pierderea vocii prin lezarea n.recurent
Peretele esofagului, ca şi toate celelalte părţi
ale canalului alimentar este format din patru straturi:
e tunica adventice (tunica adventitia) este
formată din ţesut conjunctiv. Ea este mai bine
prezentată în regiunea cervicală şi se continuă superior
cu ţesutul conjunctiv în jurnl faringelui, iar inferior se
confundă cu \esutul conjunctiv al mediastinului. Partea
abdominală a esofagului este învelită de peritoneu;
"' tunica musculare{ (tunica muscularis) este
reprezentată de doua straturi, unul longitudinal, extern
şi altul circular, intern. Cele doua straturi musculare
sunt formate în partea superioară a esofagului din ţesut
muscular striat, iar în cea infe1ioară'. din ţesut muscular
neted. Stratul muscular longitudinal se comportă
185
diferit: inferior, se continuă cu cel al stomacului, iar
superior se condensează în două benzi longitudinale ce
se inseră pe cricoid prin tendonul oricoesofagian
(tendo cricoesophageus), Prin spaţiul triunghiular
format între cele două fascicule musculare pot apare
pe peretele posterior al esofagului diverticu!i de
pulsiune (evaginări). Ei apar în acest punct slab a1
peretelui, sub forma unei hernii a mucoasei şi a
submucoasei. Diverticulii cresc datorită presiunii din
timpul deglutiţiei şi se dezvoltă mai frecvent spre
stânga;
• tunica submucoasa''(te!a submucosa) format
din ţesut conjunctiv dens este punctul de rezistenţă al
suturilor chirurgicale pe esofag. În ea se găsesc vase
de sânge; limfatice, plexuri nervoase vegetative şi
glandele esofagiene (gl.esophageae). Acestea sunt
glande acinoase de tip mucos, grupate în mici lobuli.
Glandele esofiigiene şi glandele Briiner din duoden,
. sunt singurele tipuri de glande din întreg tractul
digest.iv, care pă'.trund până în submucoasă;
® tunica mucoasa·'(tunica mucosa) căptuşeşte
la. interior esofagul şi prezinta pliuri longitudinale. Este
formatii dintr-un epiteliu şi din lamina propria (sau
corion). În partea superioară a esofagului, epiteliul este
multistratificat de tip pavimentos necheratinizat. În
apropierea cardiei apar în acest epiteliu insule vizibile
de epiteliu cilindric propriu etajelor subiacente.
Acestea pot constitui sediul ulcerelor esofagiene.
Sub epiteliul mucoasei se află corionul, alcatuit
din ţesut conjunctiv lax, ce poate prezenta mici
aglomerări de noduli limfatici. Prin corion trec
canalele excretoare ale glandelor esofagiene, pentru a
se deschide la suprafăţa mucoasei.
Musculara mucoasei (lamina muscularis
mucosae) desparte cmionul de submucoasa. Este mai
slab reprezentată în partea superioară a esofagului, dar
inferior este mai evidentă şi este formntă din două
straturi de fibre musculare netede, unul circular, intern
şi altul longitudinal, extern. Musculara mucoasei
detern1ină formarea p!icilor mucoasei esofagiene.
Vascularizaţia esofagului cervical. Arterele
provin din a.tiroidiană inferioară'., ramură a subc.laviei.
Ea asigură vascularizaţia esofagului până'. deasupra
bifurcaţiei traheei. Venele părţii cervicale a esofagului
se formează din plexurile submucos şi periesofagian şi
drenează sângele prin w.esofagiene (vv.esophageae)
din w.tiroidiene inferioare sau în vv.brahiocefalice. În
peretele esofagului există o bogată reţea de vase
limfatice cu ochiuri elungite vertical. Aceasta explică
migrarea procesului neoplazic, prin infiltrate
microscopice intramurale, ia mare distanţa de tumoarea
propriu-zisă. Limfa din partea cervicală a esofagului
drenează'. în gg.cervicali profunzi.
Inervaţia esofâgului este dată de ramuri din
nn. vagi şi
din trunchiul simpatic.
Explorarea esofagului în clinica se poate f~e
prin metode radiologice (pasajul baritat) sau prin
esofagoscopie.
Este impmiant de reţinut pentru practică,
situaţia topografică a esofagului cervical, care începând
de la C7 depăseşte la stânga trahea. Aceasta face ca
abordarea sa chirurgicală să se facil'. preferenţial pe
partea stângă. Astfel, pentru descoperirea esofagului
cervica.l, bolnavul va fi culcat în decubit dorsal cu
capul în hipere;..iensie. Se face o incizie pe marginea
anterioară a m.sternocleidomastoidian, se iigatmează
186
v.jugulară anterioară şi apoi se patmnde în
profunzime, secţionând m.omohioidian şi Îlldepartând
lateral fără a deschide teaca, cu miînunchitil
vasculonervos al gâtului. Se decoleaza apoi lobul stâng
al glandei tiroide şi se abate spre linia mediIDJă,
punându-se în evidenţă latura stângă a esofagului
cervical şi n.larîngeu recurent stâng.
Acea.stă cale de abordare şi descoperire a
esofagului cervical, este folosită pentru crnr:~
chimrgicală'. a diverticulilor şi de asemenea în
esofagoplastie, pentru sutura noului esofag la bontul
esofagian cervical sau la partea inferioară a faringelui.
 LARINGELE ŞI APARATUL VOCAL
(larynx)

Laringele este un organ cavitar situat median vertebrei C5, pe când la bătrâni datorită laxităţii
la extremitatea superioară a cailor respiratorii ţesuturilor ajunge până la vertebra C 7•
inferioare. Laringele nu este un organ fix, ci mobil, ca şi
El bombează la suprafaţă lu regiunea traheea, care îl continuă inferior. Mobilitatea sa se
anterioară a gâtului, sub osul hioid formând explică prin legăturile directe cu osul hioid şi prin
proeminenţa laringiana' (proeminentia laryngea), mai acesta cu faringele, cu mandibula şi direct cu baza
craniului. Inferior,
continuarea sa cu traheea,
care prin membrana
traheobronhopericardică
(neomologată în N.I.) se
leagă strâns de diafragmă
prin intermediul
lig.frenopcricardice (de
asemenea neomologate în
Pars basilaris N .L} transfotmâ traheea şi
I ossis accipi\alis) odată cu ea laringele
într-un resort elastic
dispus între acest muşchi
şi baza craniului.
Atlas
Laringele se deplasează
Axis vertical în timpul
deglutiţiei şi al fonaţiei,
iar în explorarea clinică
artilaga thyroidea
poate fi mobilizat lateral,
---1-'ss--Cartilago cricoidea la dreapta şi la stânga.
În ceea ce
priveşte dezvoltarea
-Glandula \hyroidea laringelui, mucoasa
organului este de origina"
endodermatd; în timp cc
scheletulfibrocartilaginos,
muşchii, vasele şi nervii,
iau naştere din
mezodermul arcurilor
branhiale HI-VI. Mucoasa
laringelui, a ciîilor
Fig.150 SITUAŢIA LARINGELUI (din Lanz) (:sc:heletopie)
respiratorii inferioare şi
epiteliul pulmonar dmiva
pronunţată la bărbat (mărul Adam), decât )a femeie. din endodermul părţii superioare a proeuteronului
Posterior, organul proeminâ în partea laringiană sau (intestinul a11terior), în regiunea extremităţii superioare
etajul infe1ior al faringelui. a viitorului esofag. În această regiune pe peretele
Proiectat pc schelet, când capul este in poziţie anterior al intestinului apare şanţul /aringotraheal
verticală normală, crificiul superior sau intrarea în (sulcus laryngotrachealis). Acest şanţ se transformă în
laringe corespunde la adult vertebrelor C3·C4 , iar tub /aringotrahea/ (tubus laryngotrachealis) prin
marginea inferioară a cartilajului cricoid, unde se formarea septului traheoesojagian (septum
continuă cu traheea, corespunde marginei inferioare a trachcooesophageale) care-l separă de esofagul
vertebrei C6 • La copil, limita inferioara corespunde primitiv. La capătul inferior aJ acestui tub se fom1ează

187
 Unui extern sau sfhu::ter
jÎ:1ringolaringia.n, cu 1nervatie
P~'OfH1e dat_ă de n_Jaringi~u su;peri~r
dm n.vag şi altul mtern. In 1';.',,oluţrn.
ulterioară,
din sfinctem! ~:,,'tern "'t:
individualizează m.conshictor
inferior al faringelui: şi
m.cricotiroidian.
Cu cât ne apropiem. de <:im
se prnduce o tot mai cmnpl.exa
difercnţien:: a, musculaturii
:,,jinoteru/ui tntern.
Prin apariţia la acest niw:;' ~,
ca.rtitrţjdor aritenoidc dlin sfinc!t, n_;ii
intem s individuaJizo:::ază to;:i.
1~

muşcht1 intrinseci al farîugdui. care

actioneazâ asupra articulatiei
cricoaritenoidicne, ş1 sunt ineni81.ţi
fig.l5i SFfliCTERJ:\Lli LAR1NGELUI c:îI OER!VATELE LOR
de 11 !atingeu recurent, o aWI
ramurij 11 n.v~g. Prin acţiunea lor :~î
intervin în ultirnd instarn;â: îv1
sacul pulmonar primitiv (saccus pu!monarius adducţia, respectiv constricţia glotei şi abducţ.iB, s,-111
prirn:itivus). Partea superiomi:i a cartila,.1 ului tiroid se difotajia z;;i. De aceea, în ansamblu sunt mmuţ, şt
dezvoltă din arcul m brnnhial, Din arcurile IV· VI se muşd1j ai glotei. Noţi1mile de organogeneza expuSţ'.
fonn-eaz;.i'. celelalte cartilaje ale fadngelui şi muşchii. La s~~urt, reflectă dez.voH.aJca laringelui ca organ ,.ii:
aparnmiui respirator şi îndeosebi ca organ ali
,f. .. " J
Epiglottis ~onat1et i::1 onL
\ Cavrum nasi Cmm.micarea faring,dui în partGil
Cv,r ,pf._lU("ll r
0 ~([\ J~
. -·• ...
::J .b ~>Â'f("i"----_-_-_-_-
superioară cu cavitiiţile nazală şi bucahî şi în ce1i
,:,:J_,.,
$;::~)i .,i :rI
inferioară cu eso:fagul şi Jaringde, explicil: poziţl,a

< ,, \
",,./'Ţ t
Cnvum oris farîngdui de râspântie a edit digesrive şi
re;,,ptratorii. Din aceasta n::zului impmta.nw
:°c ,ea C,ovum nasi
Pharynx
r RJrs rtJ9JIIS·ug~c-=:J
E=t-_,
. \
funcţiei. vâîului palatin de inchiderc a
cornimicarii nazofaringelui cu bucofaringcle şi
8
Pars bumlrs-1 . -~r coricomite11t închiderea laringelui prin ridi,;;,w;,a
. Pc,rs bryngeo-1~[î\·-, Covurn oris s,t lU timpul faringian al deglutiţiei, pre1,:um şi
__ 1 j

ue~-nphJgus-
1

l
Lorynx
-Trnc:l 1eo
rcsiabilin::a crn1ti!mităţii între ciwit~itea nazalii' ;,:;;
ţ
1
.t
laringe in respiraţie şi fonaţie (vt:zi fig.JS2).
Stn1d:mn.t tadngeini
Laângeie este ak~ituit dintr~tm .\'c}u?let
('
V fonnat din cartilaje, legate 'intn; ele prin
arti<;u!a,ţii şi. ligamente, din rnuşchii laringeh,(.
din tuntca subrnucoasâ şi mucoasa laringianfi,
ca.re înveleşte suprafaţa internă a cavit~}ii
laringelui.
SCHELETUL CARTILAGINOS ŞI
Fig.!52 CALEA DIGF,S'I'IVA Ş! RESPIRATORIB (schema di~ Bmus)
FIBROS AL LAR[NGELUI. Scheletul
A = pa1n;pede; B = om; C -= om-timpul fY.ringia.n al deglutiţiei cartilaginos al laringelui (cart:ilagint,s la1y11gis)
este fonnat din trei cartilaje neperechi: tiroid,
cricoid, epiglote{ şi din trei ca[tifaje pe.rechi:
vertebratele inferioare musculatura laringelui şi ariienoide, corniculate şi cune~forme.
const:rictornl inferior al faringelui esre dispusă sub Cartilajul tiroid (cartilago thyroidea;, cd ma(
forma. a. două sfm.ctere. mare dintre toate cartilajele faringelui, este situat
anterior şi prin fonna sa, asemănat cu o carte a cărei

188
 pnvc ie P•'.:ster\or. ·acop<âj' celelalte Capătul şuperior al. liniei obJice este marcat de
•
ale uioemine•· 1ta
·J.' .J
tubercub tiroidian superior (tu.bercuium thyroideum
laritrgum,t(promine:ntia iaryngea) de pe linia mediană superius), iar capătul inferior de tuberculul tiroidîan
palpat cu inferior (tuberculum thyroideum inforius). Sub acest
Ibn11at din tubercul. şi lateral se poate întâlni Uiieori gaura
' - firunina - dextra et tiroicltand'(fora:men thyroideum) prin care trec artera

rodes articularis

Fig, 153 CARTILAJELE LARINGELUI

A - aspect de ansamblu
B - r;anilajul crieoid (I-aspect lattc-ra!; 2-aspect posterior)
C- 1'\"iP011oitl {1-aspect lateral; 2-aspect medial; 3"aspect posterior)

care w.> :mese pe o ,nuc.tue anterioară, şi vena laringiană superioară.

1red1ani În pa:iiea superioară şi median, între cele
w, incizura âroidhmd' superioare/
(fr;cisura thyroidea superior) şi opus ei, incizura
tirc\ inferior), mai
puţin &dâncâ decât precedenta. Pa faţa externă a celor
două l.ame se află linia oblicd (linea obliqua) pe care
se inseră trei muşchi: stemotiroidian. tirohioidian şi
partea tiroidiana am.constrictor inferior al faringelui.
Extremităţile marginii
superioare a cartilajului
tiroid se prelungesc ascendent cu coarnele su.perioate
(cornu superi.ns) pe care se prinde ligamentul
tirohioidian (ligru.nentum thyrohyoideum), care cu
cealaltă extremitate se prinde pe capătul posterior al
coamelor mari afo osului hioid.
În acest ligament pot exista uneori mici
cartilaje elastice supranumerare numite cm1ilajele

189
 tritice (cartilago tdticea}.
· Legătura dintre
cartilajul timid şi osul hioid se
realizează şi prin membrana tirohioidia1ul(membrana
thyrohyoidea), întărită pe linia mediană de un
m~umnchi de fibre elastice, cam forrnează ligamentul
tirohtotdian median (hg.thyrohyoideum medianum)
opus coarnefor superioare, la extremităţile marginii
inferioare a tiroidului se găsesc coarnele inferioare
(cornu inferius), două prelungiri prin care cartilajul
tiroid se articulează cu cartilajul cricoid.
/
Fig.154 CARTf/.c,AJUL Cl:UCOID (fata articul~r}I cu cartilajul aritoooid - axul kmgirudind)
Cartilaful cricoid (cart.ilago cricoidea} este
situat superior de trahet: şi are formă circulanf
Anterior el prezintă arcul cartilajului cricoid (,ircus
.;artilagi.nis clicoideae), care se continu,"i' posterior cu
lama cartilajului cricoid (lamina cartilaginis
cricoideae), ce proeminâ î:n faringe. În partea
superioară şi laterală a acestei lame se află feţele
articulare aritenotdiene (fl'wies articu.fari s
arytacnoideae) două suprafeţe ovale prin care cricoidul
se articulează cu baza cartihţ_jeior arite:noide. În partea
inferioară şi laterala a lamei cricoidiene s;;i găsesc alte
două feţe articulare, ceva mai proeminente; suntje/e/e
articulare tiroidiene (facies articularis thyroidea), prin
care se realizează articulaţia dintre coarnele inferioare
ale tiroidului, cu cartilajul cdcoid.
Cartilajul eptglotic (ca1.tilago epiglottic;a), ce!
de al treilea cartilaj a.! faringelui, de stmctura elastică,
este situat antero-superior şi se aseamănă cu o frunză.
Peţiolul eptglotic (petiolus epiglottidis:) situat inferior
este fixat strâns prin lig. tireopigloîic
(lig.thyroepigiotticum) de unghiul posterior ai
cartilaju.lui tiroid, în partea su.perioară a acestuia, Pe
faţa posterioara a peţiolului se găseşte o ridicătură a.
mucoasei laringiene d,fterminată de tuberculul epiglotic
(tuberculum epi.glotticum} Prin lig. hioepiglotic
190
(lig.hyoepiglotticun:1), cartilajul epiglotic este legat de
faţa posterioară a. corpului osului hioid.
Carti!i~feltJ aritenotde (cartilago arytaenoidea),
sunt cele mai mari cartilaje perechi, de forma unor
piramide triunghiulare situate superior de lama
cartifa;1ulu1 c:ricoid. Partea I.or inferioară fonnează baza
cartilajului aritenoid (basis cartilaginis ruytaenoi.deae)
ş.i opus ei, curbat posterior, se afl.ă vârful cartilajului
aritenoid (apex cartilaginis aryta.enoideae). Faţa
antero-laterale'( (facies anteroMfateralis), după cum
/
//
/
spune şi numele priveşte
anterior şi iaternl Pe ca se
află creagta arcuatâ"' (crista arcuata) o rcmchie can;: se
termină la capătul superior cu o pmeminenţâ m:m1if(i:'l
coliczd (comculus), Creasta arcuată determină pe fiiţ:a
antero~Iaterală două suprafeţe scobite. Una inferior de
crea&i:â, care priveşte anterior, unde se prinde capă.tur
posterior al m:tiroaritenoidia.11, numită fovea oblongd
(fovea oblonga). Cea de a doua depresiune, (ovca
triunghiulare( (fovea. triangularis) învelită de mucoasă,
care conţine glande laringiene este situată superior ifo
,;rea.stă spre vârf_ Faţa posterioare{ (facies posu;âor) ~i
cartilajului, priveşte către peretele posterior aX
laringofaringelui, iar faţa medialau (facies :mediahs),
spre cartilajul aritenoid de partea opu.sa. Intre foţde
mediale se delimitează partea intercarttlaginoasc( a
orificiului glotk La baza cartilajelor aritenoide se
găsesc două proeminenţe (apofize). Umt, orientată
anterior, munit.1'. procesul vocal (processus vocali;;)
care se prinde capătul posterior al plicii vocale. Ah~,
ma1 scurt'.t situata postero~ l atera,l m.tnruti
• u • " . '" pn.1'Cesu.l
muscular (processus muscularis), pe care se irrnerâ
mm.cricoaritenoid.ian posterior şi cricoaiitenoidfrm.
lateral. Sub procesul muscular se află fiqa articulard'
(facies articularis) a cartilajului .aritenoid, de fr.H1,niî.
concav-cilindrică pentru articularea cu lama caxtifajului.
 cricoid. laringelui, mai precis a plicilor vocale. În afară de
'.7<. alţi it11tori, pun la îndoială articulaţiile, directe pe care le prezintă, cartilajele
originc.:i bninhia.Hf cartifajeior aritenoide. Ele s-ar laringelui se articulează între ele şi la dîstanţâ prin
forma ,njunctiv· local cu ligamente, care în totalitate formează componenta
cartilajele se pot fibroelastică a scheletului laringian,
Articulaţia cricoaritenoidianâ' (articulati.o
(cartilago corniculata) cricoarytaenoidea) . este o articulaţie mobilă. care a
elasti.cc, mici, situate dobândit o importanţă: funcţională tot mai mare, paralel
Ele ridică o proemincţă cu evoluţia fonaţiei. Din anatomia comparată se
a muo,,asci c(mdculai (tubcrculum constată că această articulaţie se întâlneşte doar la
comiculatum}. reptilele mari, la păsări şi mamifere. Ea este bine
Car!ifc~jele cuneifonne (cartîlago cuneiformis) dezvoltată la maimuţă şi este cea rnai complexă, atât
- Wrie,sberg ~ sunt alte doua cartilaje mici care uneori structural cât şi funcţional la om. La câine, la cal şi
porc ea este o articulaţie de formă
cilindrica. La om feţele articulare
sunt secţiuni de cilindru gol pe
. aritenoide . şi plin pe lama
cricoidului; faţa aritenoidiană este
mai mică ·decât cea cricoidiană.
Conturul feţelor articulare este
eliptic, iar axul lor longitudinal are
o dublă oblicitate. Cele două axe se
întâlnesc· posterior, deci formează·
un unghi de 50'-60 , cu deschidere
anterioară. Axul longitudinal al
feţelor artic1~lare formează totodată
un unghi de 45-50 cu planul
orizontaL
Pe laringele mic, feminin,
feţele articulare cricoidiene sunt ·
· mai verticale panta lor, cu direcţie
posterioară şi. laterală: fiind mai
·p:ronunţati( faţă de planul orizontal.
Dispoziţia feţelor articulare, ca de
altfclîntreaga articulaţie prezintă şi
,re posterioata:-articulaţii-ligamente
particu.larit:ăţi ·
individuale; aceasta
împreună cu alţi factori constituind
pot să Fp'?'' ;1scit sub un grup de glande, în substratul anatomic al multiplelor variaţii fonice ale
plicilc e·•\ine;:-,nr•c• determină o ridicătură a laringelui. Forma feţelor articulare condiţionează două
mucoasei a(;estor pllci, numită'. tuherculul cuneiform tipuri. de mişcări; .mişcan de rotaţie în juml axului
·(tubercul x 1 " " 0··,"'· 1 '"'•"""' ,.,
longitudinal şi de asen:ienca de alunecare sau
pl.idlof vocale, in vecinâtatea translaţie în lungul aceluiaşi ax; la acestea se adaugă
inserţîei thnidierr, şi .a procesului. vocal se pot întâlni mişcarea de rotaţie 'fn jurnl · axului vertical al
cartilajele (cartilago semxmoidea). cartilajului aritenoid, Articulaţia cricoaritenoidianâ este
ARIICULATHLE ŞI LIGAMENTELE deci o artrodie cu trei grade de mobilitate. Capsula
LARINGELlH. Carti1ajd.G descrise mai sus· nu sunt articulaţiei cricoarttenoidtene (capsula. articularis
piese scheletice rigide ale laringelui. Ele sunt totodată cricoarytaenoidea) se prinde pc cele două cartilaje şi
piese arti,,.uh: c, de vedere funcţional,
1}Unc-t nu prezintă ca mijloace de întărire decât
cartilajele cricoid şi
iHoid au rol important de lig. cricoaritenoidian posterior (lig.cricoarytacnoidemn
susţinere, timid, cricoidul şi în special posterius), care din cauza formei sale de evantai, a fost
aritenoidele, prin. articulaţiile dintre ele sunt piese denumit clasic ligamentul triquetrum. Acesta are
articulare mobile. De aceea s-e spune că, aritenoidele structură elastică şi se prinde cu un capăt pe faţa
prin articulaţia for cu I.una cricoidului, domină sub posterioara a lamei cricoidului şi cu altul pc margirn:a
influenţa contrat.1iei musculare, întreaga motilitate a medialii; şi inferioară a cartilajului aritenoid~ El are roi

191
 important în conducerea mişcarilor din articulaţia
cricoaritenoidiana. Principalele mişcări din aceasta
articulaţie an ca rezultat adductia sau închiderea glotei
şi abducţia sau dilatarea ei.
Articulaţia cricotiroidiana" (articulatio
cricothyroidca} dintre coamele inferioare ale tiroidului
şi cartilajul cricoid se caracterizează prin mişcări de
alunecare orizontale şi verticale. Ele au ca rezultat fie
Epiglottis
cuneitorme
Tuberculum /
corniculc1tu m
M.arytaenoideus
obliquus
Fig.156 MUŞCEJ!
deplasarea înainte a cartilajului tiroid, cartilajul cricoid
fiind fix, fie deplasarea în direcţie posterioara a lamei
cricoidiene şi cu ea a ca.rti!°'jdor aritenoide, situaţie în
care cartilajul tiroid rămâne fix. În acest fel plici!e
vocale sunt puse în tensiune sau sunt destinse. Capsula
articulaţiei cricotiroidiene (capsula articnlaris
cricothyroidea) este laxă, dar este întărită de
lig. cricotiroidian (lig.cricothyroidenm) cu fibre
verticale, puternice.
Caitilajele laringelui se leagă între ele, de osul
hioid şi trahee printr-un si,tem de ligamente
fibroelastice, foarte dezvoltat.
Membrana lirohioidiand' (Membrana
thyrohyoidea) ocupa i'utreg spaţiul anterior şi lateral
dintre cartilajul tiroid şi osul hioid. Ea arc în structură
numeroase fibre elastice şi este întărită lateral de
lig.tirohioidian (lig.thyrohyoideum). Acesta se Îlltinde
între cornul superior al tiroidului şi extremitatea
posterioară a cornului marc al hioidului. În grosimea
sa este inclus uneori cartilajul tritic. În partea
superioara membrana tirohioidiana se dublează'. în donă
lame. Ulla anterioară mai subţire şi alta posterioară
mai groasă; c,:a anterioară se pri!lde pe marginea
inferioara a corpului osului hioid, iar cea posterioară
pe marginea superioară. Spaţiul dintre lame este plin
cu ţ.esnt adipos (bursă hioidiană). O alta îngroşare a
laruei posterioare a acestei membrane situată pe linia
mediana, o constituie lig.tirohioidian median
192
(ligamentum. thyrohyoideum mcdianum). În p~rtea
laterală membrana tirohioidiana e&te străbătută dG
ramura internă a n.laringeu superior şi de a.laringiana
superioară.
Ligamentu! hioepiglotic (ligamentum
hyoepiglotticum}, de a.spectul uuei mcmbra:11c, lca.gru
faţa anterioara a epiglotei de corpul osului hioid.
P,:ţiolul acestui c.aitilaj oste fixat după cum s-a amintit
M.fhyroepglott icus
R?iiolus
uberculum
corniculatum
M. lhyroarytae-
noideus
l.ARINGELUI
de incizurn tiroidiană şi de partea superioară a
unghiului tiroidului, prin ligamentul tiroepiglolic
(ligamelltnm thyreoepligotticum).
Ligamentul cricoji:tringian (ligamentum
cricopharyngeum) este o formaţiune fibroasa cam se
prinde de cartilajul corniculat şi faţa posterio~,rii ~
lamei cricoidiene şi ia parte !a fixam1 mm:oD.sei
faringiene care înveleşte lama crico;du!ui.
Ligamentul cricotiroidian (Jigam,,mtum
cricoiliyroidenm) este o formaţiune fibroasă putemidi
şi mediană'., numit clasic ligamentul conic., ce fixeazi,
marginea inforioara a cartilajului tiroid de
cricoidului.. El este strii.batut de ramura cricotiroi,fomîi
a a.ti.roidiene inferioare.
Ligamentul cricotraheal (ligamentum
cricotracheale) este membrana elasticii dintre cru,tifaju!
cricoid şi primul inel cmtilaginos traheal.
Laringele, ca de altfol întregul aparat respirntor
este după cum s-a constatat, foarte bogat în ţesu!
fibroe!astic, cerinţă a funcţiilor sale. Kn /unica
submucoasă (tella snbmucosa), acest ţesut formează
membrana fibroelasticcî a laringelui (mem.bmn8
fibroelastica laryngis). Partea superioară a acesteia,
fom1eaza membrana cvadrangu/anl (mem!mma,
quandragularis), care se întinde în submucoasiî, de la
epiglotă şi plicile ariepiglotice, pânâ în phciifo
vestibulare (ventriculare) unde prezintă câte o
îngroşare numită ligament vestibular (ligaircentum
 vestibufo.re),
· asa etajului infraglotic, membrana
fibroelasticiî a laringelui, prezintă o altă fonnaţiune
numită cc ·"' ·!r?,h: (conus elasticus), Acesta se
întinde de le tiroid, pâna la nivelul plicilor
vocale, unck prezint'Î o îngroşare ce formează
ligamentul ·:cal (ligamentum vocale). Ligamentele
vocale din cele două plici, fonnează deci partea
superioară, mai strâmtă, a conului elastic. Ele se întind
în lungul marginii îibere a plicilor vocale fixându-se
cu capătul posterior pe proc.vocal al cartilajului
/2'. ar_yvocal /
Fig,157 M,VOCALIS (dups GOElfffLER)
aritenoid şi cu cel anterior pe unghiul cu deschi.de
posterioară al cartilajului tiroid, Recent se susţine că
ligamentele vocale fonneazâ totodată tendonul
m.vocaL
Articulaţi.ile şi sistemul ligamentar fibroelastic
al laringelui sunt puse în mişcare de muşchii
laringelui.
MUŞCHII LARINGELUI (musculi !aryngis)
pot fi împărţiţi în două grupe: extrinseci şi intrinseci,
Muşd1ii extrinseci. Din punct de vedere al
dezvoltării, din această grupă fac parte m..cricotiroidian
193
şi m.constrictor inferior al faringelui.
Ambii provin din
materialul . muscular al sfincterului extern sau
laringofaringian al vertebratelor inferioare şi sunt
inervaţi de n. vag. Din punct de vedere funcţional pot
fi incluşi în această grupă rn.sternotiroidian şi
m.tirohioidian, inervaţi de ramuri din ansa cervicală.
M.sternotiroidian, când ia punct fix pe stern deplasează
laringele inferior. M.tirohfoidian, luând punct fix pe
osul hioid, ridica laringele în timpul. faringian al
deglutiţiei, acţiuue la care participă indirect şi alţi
muşchi bioidieni.
M, cricotirotdian
(m.cricothyroideus), are originea pe
arcul cartilajului cricoid în partea
anterioară şi laterală a acestuia. El. se
insera pe marginea inferioară şi
regiunea învecinată ei a feţei externe şi
interne a lamei cartilajului tiroid.,
precum şi pe cornul inferior al acestui
cartilaj, Fibrele anterioare ale
muşchiului au direcţie apropiată de
verticalii'. şi fom1eazii'. pars recta, iar
cele laterale sunt oblice de unde şi
numele lor de pars obliqua. Alteori
prezintă fibre care se prind pe glanda
tiroidă'. devenind un ridicator al acesteia
şi chiar pe trahee.
Mcrlcotiroidian este inervat de
rnrnura externă'. (ramus extemus) a
nJaringeu superior.
Acţiunea muşchiului, mult
discutată de laringologi, se exercita
asupra articulaţiei cricotiroidiene. Când
ia punct fix pe cartilajul tiroid el ridică
arcul cricoidului, apropiindu-I de
cartilajul tiroid. .În această miscru:e
lama cartilajului cricoid şi indirect
aritenoidele situate superior, bascukadî
posterior şi inferior, având ca rezultat
punerea în tensiune a plicilor vocale.
Când ia punct fix pe arcul
cricoidian, muşchiul realizează'.
bascularea înainte a cartilajului tiroid.
Lermoyez l-a numit "muşchiul cântului", iar Grossman
l-a comparat cu arcuşul şi mâna violonistului. Cercetari
pe viu, prin laringoscopie, susţin rolul său în creşterea
tensiunii plicifor vocale. RFink (1962), prin explorări
radiografice stabileşte că lungimea muşchiului ar fi
maximii în timpul emiterii vocalelor de tonalitate
înaltă. Se afirmă de asemenea, că m.cricotiroidian
acţionează sinergic cu m.vocal, ambii luând parte la
realizarea tensiunii fonatorii a p!icilor vocale. Fink este
comba'tut însă de Miiller şi Fisher, care su&ţin că
cercetările radiografice sunt nesigure. Aţi autori
 (Onodi) au încercat să descrie complex acţiunea
fibrelor vertir,ale şi a celor oblice. Toţi autorii sunt de
acord însă, că m.cricotiroidian ca şi alţi muşchi ai
laringelui, intervim1 în mecanismul de tensiune al
laringelui. De aici şi atributul său fi.mcţional de muşchi
tensor al plici!or vocale.
M11şcllii i11t1i11seci. Acest grup de muşchi
provin din sfincterul muscular intem al laringelui şi
sunt inervaţi în totalitate de n.laringeu inferior, ramură
terminală a n.laringeu recurent. Ei se prind cu ambele
capete pc cartilajele laringelui.
Din punct de vedere funcţional ei mmt
clasificaţi în muşchi abductori sau dilatatori ai glotei,
muşchi adductori sau constric/011 ai glotei şi muşchi
tensori ai plici/or vocale.
M. cricoaritenoidian posterior
(m.criooarytaenoideus posterior) este singurul muşchi
abductor sau dilatator al glotei, numit clasic posticus.
El are originea largâ pe faţa posterioară a lamei
cartilajului cricoid şi inserţia prin convergenţa fibrelor,
pe marginea posterioară şi laterală a pro~,esu!ui
muscular al cartilajului aritenoid. Fibrele muşchiului
sunt dispuse în două straturi: ,mul superficial şi mai
subţire şi altul mai profond, mai gros, care constituie
masa musculară principală a acestuia. Prin contracţie
el trage posterior şi în jos procesul muscular al
aritenoidului şi deci lateral şi în sus procesul muscular
realizând deschiderea largă a glotei. Fibrele superioare
f0
i·,
V:','K-
'";11' _,\
:,, /_.',•1::
l{:
Vestibulurn
C\ 'ij,'i
:·.~,,
Rimo vestibuli _0:~i,: \\.\c: ,,.,. ·. -
tJt1,1;~ ,_$!: .:
M.voca\1s -_:::-~:'(/··
. ·•· \.,
...., .
,tl;i
N crico:hyro,Î1rus .1 -,;
\\]j7: '-'j _:.
10 /-- Jo . .____ Covurn
Rima gbttidis - '· introglotticurn
Fig.15& CAVHATEA LARINGELUI
fiind aproape orizontale, când se contractă izolat pot
trage procesul vocal strict lateral, fără sâ-l ridice. Deci,
ele sunt fibre pur dilatatoare ale glotei. Din această
cauza este numit şi muşchiul fimcfiei respiratorii al
laringelui. Mişca.rea de mai sus se realizează în
articulaţia cricoaritenoidianiî prin rotaţie în jurul axului
vertical, ce corespunde axului longitudinal al
cartilajului aritenoid. Prin ea faţa medială a
aritenoidului devine sagitală şi priveşte întru"eâtva
superior. Toate ace&-tea sunt condiţionate de forma
feţelor articulare ale articulaţi.ei cricoaritenoidiene. Ca
acţiune secundară, prin contracţia m. cricoaritenoi (fom
poswrior se realizează evacuarea secreţiei glandelor di11
mucoasa vcntriculilor lari11gelui, a cifrei consecin:iliî tJste
menţinerea în permanenţă a umidităţii mucoasei
pli.cilor vocale. Antagoniştii săi sunt toţi muşchii
constrictori ai glotei.
Paralizia unilaterala a acestui muşchi produce
tulburari de fonaţie (voce bitonală) şi de rcspiraţio. De
aceea în chirurgia laringelui se 1ncearcă m1m,~rnase
procedee de redresare foncţională al muşchiului.
Substratul anatomic al fo1Jcţiei complexe a
acestui muşchi îl constituie inervaţia sa bogatii. Fibrei.e
motorii ajung la el prin p1ima ramura !laterală a
n.laringeu inferior.Din totalul de !.300 fibre motorii
ale n.laringeu inferior, se susţine că 25-"30% s11nt
destim,to: unitiiţilor motorii ale m.cricoaritenoidian
posterior.
Al. ceratocricoidian (m.ceratocricoidcus},
constituie uneori. o variantă. (omologat în N.L} care are
originea pe cornul info!ior al tiroidului (faţa lo.i
posterioara) ~-i inserţia pe marginea iuforioară a
cartil3cjului cricoid.
lvf. cricoar//enoidian lateral
(m.cricoarytaenoidcus lateralis) este situat în par,ea
opusă muşchiului cricoaritenoidia11 posterior. De a!tfol
cei doi muşchi iau naştere filogenetic dintr•"un siingm
muşchi cricoaritenoidian, prin apariţia şi dezvoltarea
1
' aryno'
0
.::J'.::,
masa sfincterului intem, a cartil3cjului aritenoid.
Originea sa este în partea superioară a marginii. l.aterale
a arcu!u.i. cartilajului cricoid (deasupra inserţiei
m.cricotiroidian) şi inserţia în partea a.uterioarii a
Plica venincu-
!oris
procesului muscular al aritenoidului. El este
antagonistul principal al m.cricoaritenoidfan posterior,
deoarece prin contracţie trnge procesul muscul!m·
.ntnculus anterior şi în jos, încât apropie până la contact.
bryng,s procesele vocale. Prin această apropiere a p!icilor
Plicc1 vocolis
vocale, este un muşchi constrictor al. glotei.
Împreună cu m.tirovocal, m.cricoaritcuoidian
lateral primeşte alte 25-30% din fibrele motori.i ale
nJaringeu inferior, care vin la el pri.n cea de a
ramură laterală a acestui nerv.
(secţiune frontala)
A1.aritenoidtan oblic (m.arytacnoidcu.s
obliquus) are originea pe faţa posterioara'. a procesroiui
muscular al aritenoidului şi inserţia pe vfmfol
cartilajului aritenoid de partea opusă. De aceea
contracţie, el. apropie cele doua cartil3cie aritcnoicle,
fiind un muşchi con.stric.tor, in deosebi al părţii
intercartilaginoase a glotei.
Maritenoidian lransvers (m.aryltaonoideus
transvernns) are originea şi inseiţia pe feţele
posterioare ale cartilajelor aritenoide. Si el este ,m
194-
 constrictor al părţii intercartilaginoasc a glotei.
l\Iariepiglohc (m.aryepiglotticus) situat în
grosimea plicilor ariepiglotice se prinde pe vârful
cartilajului aritenoid şi se inseră pe marginea laterală
a cartilajului epiglotic.
A1 tiroepiglotic(m .thyreoepiglottfous) se prinde
cu capătul de origine pe faţa internă sau posterioară a
unghiului şi lamei cartilajului tiroid şi se insera pe
epiglotă şi membrana cvadnmgulară.
Mtiroaritenoidian (m.thyroarytaenoid1,ms)
da.ic numit m.tiroaritenoidian extem, are originea pe
faţa internă'. a unghiului şi lamei cartilajului tiroid, sub
G!oridulc1 "--·-- -,-~.....____
:\
thyroideo >
Fig.159 VASCULARIZATIA LARJNGELOT (pedic1!lii vasoulonllfVO§i)
cea a m.tiroepiglotic şi inserţia, posterior, pe procesul
muscular şi faţa laterala a cartilajului aritenoid. Este şi
el un muşchi adductor sau constrictor al glotei"
./Ivi vocal (m.vocalis) este numit clasic
m.tiroaritenoidian intern. El arc originea pe faţa
internă a unghiului cartilajului tiroid în vecinătatea
liniei mediaJ1e şi inserţia pe procesul vocal şi foirea
oblonga a cartilajului aritenoid.
Cercetări recente iniţiate de Goerttler ( 1941) şi
confinnate ulterior de alţi anatomişti, printre care
Nakamura (1965) din Kyoto, precizează o serie de
particularitaţi morfologice ale m.vocal, care constituie
substratul funcţiilor sale complexe. Muşchiului vocal
i se descriu două părţi: m, tirovocal şi m.arivocal. În
filogeneză m.arivocal este mai vechi. El este. un
muşchi de mucoasă şi derivă împreună cu
m.tiroaritenoidian din sfincterul vocal al am.fibienilor.
195
În ontogeneză el apare în viaţa intrauterina.
Mtirovocal este un muşchi scheletic, apare mai·târnu
'în scara animală, iar in ontogeneza se dezvoltă'. după
naştere, începând cu luna a V ~a. S-a emis de asemenea
părerea că ligamentul vocal nu este a1tceva decât
tendonul comun de inserţie al fibrelor musculare,
M.tirovocaI, fonnat din fibre scurte şi lungi,
are originea pe crutilajul tiroid. Insetţia fibrelor scurte
este în partea anterioară a plicilor vocale, iar cea a
fibrelor 1ungi ajunge până la procesul vocal al
cartilajului aritenoid. Fibrele lungi ale m.arivocal se
prind cu capa.tul de origine pe procesul muscular, iar
cele scurte pe procesul vocal al aritenoidului., au
direcţie oblica şi se inseră în lungul plicii vocale. În
traiectul lor spre linia de mserţie fibrele celor doi
muşchi se întretaie in "dinţi de pieptene". Raportate la
axul longitudinal al plicii vocale, mai aks în timpul
contracţiei, fibrele lor se torsionează (vezi fig. 157).
Prin contracţie rrUirovocal trage plica vocală înainte şi
lateral, iar m.arivocal ·o trage în jos şi posterior. ·
_Mişcările tiu sunt strict orizontale ci în acelaşi timp
eliptice. Diferit de ceea ce se ştia clasic, cunoaşterea
actuală . a direcţiei fibrelor . explică rolul lor în
depărtarea plicilor vocale de linia mediană în timpul
· contracţiei globale.
Microscopic, m.vocal prezintă o serie de alte
particularităţi. fn lumina polarfaată s~a cercetat relaţia
sa cu fibrele conului elastic şi S'-a stabilit totodată
dispoziţia lo.r reticulară. În plica vocală ele fonnează
 chiar rnai departe şi susţine prezenţa î'n plus:, a unor
fibre tipice ascmanatoare cu celulele Purkinje, d1x,i
ţesut nodal. Cercetarile dectromiog.rafice susţin, în
comparaţie cu alţi muşchi din organism, ,;;;apaci.tatea
vibratorie particulară a m .vocal. Vascularizaţia acestui
muşchi etrtc foarte bogată, iar la cih:ne s-a cm1LSra.tai:
experimental că are o mare rezistenţa la ,mo1de,
aceasta putând ajunge Ia 90 min. În ceea ce priveşte
inervaţia muşchiului, aceasta <~ste a.bun.dcntă. Se afinn:iii
că n1.vocal, împreună cu n1.aritenoidian primesc
aproximativ 40-45% din totalitatea fibrdormotorii ale
n.laringeu infarior,
CAVlîi\TEA LltRINGELUI (cavurn
laryngis). Laringd.e este un organ cavi.tar şi supra.fa.ţsi
sa intemâ învelită de mucoasa laringiană'. pmzinti un
relief caracteristic. Pe o secţiune fronti:lă cavitatea
Fig.160 LIMFATICELE LARINGELUI laril:lgdui apare sub fonna a doua conuri., cu baza ln
partea opusă. Intrarea 'in 1ariuge este orifieinJ! superfor
de comunicare cu fa.ri11gde, poartă numele de adf1us
m1 ansamblu rnusculoelastic. Î.n plus s-a constat:l.t că laryngis. Acesta este mărginit anterior ,k c:pi.glotif şi
fibrdc m.vocal, diferă. de fibrel.e muscul.are striate lateral de plicile artepiglottce (piica aryepiglottk,a},
tipice. care se întind posterior pâna ht. tubi;;rculii c<m1ic.ula1;i.
Printre fibrele tenninale S••au evidenţiat 1,:-ilule În grosimea pliciior se afl~ m.ariepiglotic şi anterior Ja
spirala.te lungi, care se aseam~nă: cu fibrele inuscufare mică distanţ.;1 de tuberculul corniculat se gifaeşte
tuberculul cuneiform, ridicătudî. deten:rninat.ă
de cartilajul cu acelaşi nmne.
Faţa anterioară a epiglotei ,(;ste
invelită de mu.c;oasiL care se continua: c11
mucoasa rădăcinii lfrnbi.i. La acest nivd
plicde rrmcoase g.losoepig1otice, una m.ediană
şi două l.a:iJ-:mte, m.argim.,sc douâ depresiwrâ
nmnite valecule epiglotice
Pe pereţi.i. laterali ar cav1ta.1cu
laringelui, prnemina. două. perechi de plici eu
di.n:x;ţie antero-posterioar~ c1; con~spund
vârfuri.lor sr~cţionate ale celor două ,::onmri
laringiene. Ele s11b'impart cavitatea îaringeJui
in trei etaje. Cele :mperioi1rc se numer;c
plic:ile vestibulare sau ventriculare (plîca
vristibularis ~ v,entricularis.), r:idic::ri:i{ de
ligamentdi:> vestibulare. Deschiz1tura dinîn-::
ele poarta :nurnele de rima vesttbulL
Partea cavităţii larirugclui cuprin,,c
între adytus fa:ryngis şi plicile vestibuîare: se
numeşte vestibulul laringelui (vestibulum
laringis) sau etajul superior. Ţesu1ul efasti:e
din submucoasa sa formează'. me111br.11.r.a
cvadrangulară.
Pig.161 JNERVAŢIA LAI:UNGELm Proeminenţete inferioare srmî.
reprezentate de plicile vocale (plica vocahs),
netede. Acestea ar fi după Goerttler elemente de în grosimea cărora se află ligrunentuî vocal la ca.n:~ se
tranziţieîntre fibrele striate şi netede. Fibrele m.vocal tennină extremitatea superioară a cormlui elastic şi rnai
sunt bogate în sarcoplasmă şI oonţi:n o cantitate mare profund, muşchiul vocal. Cele două plici voc.""tk:
de glicogen ca şi fibrele miocardice. Goerttler merge fmmează glota (glottis). Deschiz.1tura dintre plidlt~

196
 vocale şi dintre feţele mediale ale ' cartilajelor
aritenoidiene. se numeşte rima glottidis. Aceasta are o
parte intermembranoasa' (pars intennembranacea)
delimitată de ni.argin..i1e Hbere ale plicifor vocale şi o
parte intercartilagtnoasa"' (pars intercartilaginea)
mărginită de feţele aritenoidelor. Edemul glotic din
patologia laringelui nu este atât.un edem al mucoasei
plicilor vocale, ci mai mult un edem al mucoasei
vestibulului laringelui. Etajul mijlociu al cavitaţii
laringelui, cuprinde între plicile vocale şi vestibulare
se numeşte ventriculul la-ringelui (ventriculus laryngis).
Acesta are pe secţiune aspectul unor depresiuni în
peretele lateral al organului, care se continuă în sus cu
o prelungire în fund de sac numită s.acculus larynps
sau apendicele ventriculului laringian (appendix
ventrîculi laryngis).
Etajul cavităţii ladngelui situat sub plicile
vocale, poartă numele de cavitatea infraglotica~(cavum
infraglotticum);. ce se continuă cu trahea. Textura
elastică · din submucoasa cavumului infraglotic
formează· conul elastic;
Mucoasa laringelui (tunica mucosa) conţine
glandele laringiene, a căror parte secretorie pătrunde
până în submucoasa. În submucoasă există şi ţesut
limfoid, care 1~ nivelul vetibulului formează o aşa zisă
amigdală laringiană. Epiteliul mucoasei este de tip
respirator, pseudostratificat, cu cili vibratili care bat
spre faringe şi au deci rol în eliminarea secreţiilor
căilor respiratorii. Pe faţa anterioară a epiglotei şi la.
nivelul plicilor vocale, epiteliul este de tip stratificat
pavimentos. Între cele două tipuri de epitelii există
zone de tranziţie.
VASCULARIZAŢIA LARINGELUI.
Laringele primeşte sânge prin: trei perechi de artere.
A: laringiana' su.perioanl constituie tron.chiul arterial
principal; are calibrul cel mai mare şi provine din
a.tiroidiană superioară.
Ea străbate împreună cu. ramura internă a
n.laringeu superior sau separat membrana tirohioidiană
şi ajunge sub mucoasa recesurilor pirifonne. Artera dă
ramuri ascendente şi descendente pentru laringe şi
faringe şi ·se· anastom.ozează cu cea de partea opusă.
Ramuri profunde din această arteră irigă plicile vocale.
O ramură mai mică numită ramura cricotirotdiand" ia
naştere din ramura anterioară a tiroidienei superioare,
se anastomozează cu · cea de partea opusă, irigă
m.tirocricoidian şi pătrunde printre cartilajul tiroid şi
cricoid în laringe, participând la vascularizaţia
cavum-ului infraglotlc.
A: laringiana"' inferioara~ de· calibru mai mic
decât cea superioară ia naştere dintr„o ramură
glandulară posterioară a tiroidienei .inferioare.
Ea merge ascender1t între lohui glandei tiroide
şi esofag, străbate m.constrictor inferior al faringelui
197
şi subm.ucoasa anterioară a faringelui se
. în
anastomozează cu a.laringiană superioară. Reţeaua
capila,ră a mucoasei laringiene este fină de aceea şi
(,'tdoarea mucoasei nu apare prea roşie ·la examenul
laringoscopic. Venele drenează sângele către
trunchiurile venoase ale glandei tifoide;
Limfaticile provin dintr-o reteafină mai redusă
. la nivelul p1icilor vocale, care drenează spre trunchiuri
situate în subtnucoasaf~ngelui şi laringelui. Superior
şi inferior de plicile vocale vasele limfatice cresc în
calibra şi însoţesc vasele sanguine. Teritoriul superior
de plîcîle vocale drenează spre. ganglionii cervicali
profunzi din lungul v jugulare, în dreptul cartilajului
tiroid. Limfa din regiunea· glotei şi cavumului
infraglotic este drenată prin vase ce însoţesc a.şi
v.cricotiroidiană şi vasele laringiene inferioare şi ajung
la ganglionii cervicali profunzi inferiori (vezi fig.160).
INERVAŢIA LARINGELUI. inervaţia
laringelui este asigurată de n. vag prin cele două ramuri
ale sale n.Iaringeu superior şi nJaringeu inferior.
Fibrele motorii ale celor doi nervi provin din ramura
intem,ra n.accesor, reprezentată de rădăcinile craniene
(radices cranîales) ale acestui nerv. Ramura. interna'. a
n.accesor este considerată ramura' aberanta' a n.vag.
Ea pătrunde în ganglionul inferior al vagului şi mai
departe prin nervii laringei (superior şi inferior) fibrele
sale ajung la muşchii laringelui. La aceasta se adaugă
inervaţia simpatică prove.nită din lanţul simpatic
cervi,cal.
N.laringeu superior (nervul arcului branhial
IV) inervează prin ramura externă m.cricotiroidian, iar
prin ramura internă inervează sensitiv mucoasa
laringelui pâna la nivelul plicilor vocale.
N .laringeu inferior (nervul arcului branhial III)
ramură terminală a n.laringeu recurent, inervea7..ă toţi
muşchii intrinseci ai laringelui, · cti excepţia
m.cricotiroidian şi sensitiv mucoasa cavum-ului
infraglotic până la nivelul celui de al IVMlea cartiJaj
traheal
. Separarea intre teritoriile celor doi nc}rvi este
justificată mai. mult. pentru teritoriul motor. Pentru
teritoriul senzitiv ea nuMşi găseşte justificarea strictă,
datorită anastomozei dintre n.laringeu. superior şi
inferior prin ramurile lor· comunicarrte (ansa lui
Galien). Prin această anastomoză se realizează treceri
de fibre senzitive din teritonul unuia în al celuilalt.
Există deci posibilitatea ca fibre din n.laringeu
superior să ia parte ia inervaţia senzitivă a cavuin-ului
infraglotic şi invers. Acest fapt este valabil şi pentru
inervaţia; proprioceptivă a muşchilor intrinseci al
laringeului. Relaţia dintre cei doi nervi, descrisă mai
sus, explică de altfel constatarea că secţiunea
experimentală sau accidentală a n.laringeu superior
este urmată de atrofia şi degenerarea mai multor
 muşchi intrinseci a1 laringelui, nu numai a
m.cricotiroidian inervat de el. Legâtura stransă dintre
inervaţia receptoare şi efectoare a acestor muşchi,
indiferent de teritoriul periferic, se realizează în
nevrax, respectiv între nucleul tractului solitar, nucleu
senzitiv tenninal pentru vag şi nucleul ambiguu, în
care se găseşte originea reală a neuronilor motori, ai
ciîror axoni inervea.ză muşchii laringelui.
Nucleul ambiguu este deci nucleul de origine
pentrn toate fibrele motorii vagale destinate muşchilor
laringelui. Cerr,etiîri efectuate de Szenthagotay au
încercat să stahileasciî somatotopia sau proiee!;ia
muşchilor laringelui în acest uucleu. El a constatat că
muşchii laringelui se proiectează în partea injerioani
a nucleului ambiguu, cu dipoziţie cranio-caudală.
Fig.162 ANASTOMOZA NERVILOR LAJl!NGEI
Astfel în partea ,'l.lperioară a zonei de proiecţie se află
neuronii care inerveaza m.c1icotimidian, <lupa care
unu.cază descendent neuronii ai căror axoni merg la
m.cricoaritenoidian posterior, tiroaritenoidian etc.
N.laringcu supe,rior ia naştere sub ganglionul
inferior al vagulu~ trece medial de ambele artere
carotide vine în raport cu extremitatea posterioară a
cornului mare al hioidului şi însoţeşte artera laringiană
superiorii. El se împarte în două ramuri, internă şi
externă. N.laringeu superior se anastomozează cu
ganglionul cervical superior şi cu nervul cardiac
cervical superior. De asemenea ramura sa exlemd' se
anastomozează posterior de carotida externa cu
ramurile cardiace cervicaie superi.oare ale vagului,
pruti.cipând astfel la formarea nervului depresor.
Ramura externa mai dă în traiee,tul sau ramuri pentru
glanda tiroidă, pentru plexul faringian, iuerveaza
m.cricotiroidiau şi ajunge, prin ramuri terminale, până
198
la mucoasa cavmu-ului infraglotic.
Ramura internă strabate cu a.laringiai1ă
superioară sau singurii membrana tirohi oidiană şi ridică
mucoasa. recesurilor piriforme, formând phca nervului
laringeu superior. El dă: ramuri ascendente cc merg in
regiunea vateculelor şi a mucoasei i-iîdăcinii limbii
unde se anastomozează cu ramUii periferice ale
n.glosofaringian; ramUii pentru mucoasa epiglotei,
pentru regiunea cricoidiauă şi întreg etajul supraglotic
al cavităţii laringelui, cât şi ramuri pentm cavum-uli
infraglotic. Secţionarea bilaterală a n.laringeu superior
produce profonde tulburări de deglutiţie.
N.lari11geu recurent ia naştere din n.vag, în
stânga sub arcul aortic, iar în dreapta sub a.subclavie.
în traiectul său ascendent da ramuri traheale ş1
N- lmyngeus ~
superior
N. laryngeus
Fig.!63 NERVll LARlNGELUl
esofagiene, iar ramura tenninaia, n.laringeu inferior
merge la laringe. N.laringeu inferior vine in raport c11
a.tiroidiană inferioară, pe care o încmcişează posterior
sau trece printre ram.urile ei in vecinătatea pohdui
inferior al lobului lateral al glandei tiroide. ln
continuare el are traiect ascendent, mergând împrmmiî
cu a.laringian,,'. inferioară. Medial de romul inferior al
cartilajului tiroid nervul străbatem.constrictor inferior
a! faringelui şi ajunge în submucoasa peretelui anterior
al parţii laringiene a faringelui. La acest nivel el. d,'i
ramuri laterale sau anterioare şi o ramunt medtat,r sau
posterioară. Ramurile laterale sunt siituate între
cartilajul criooid şi lama tiroidului. Ele se distribuie
mm.cricoa.ritenoidian lateral, tiroaritenoidian, vocal,
ariepig!otic şi tiroepiglotic. Ramura medială urca pe
si.1b m. cricoaritenoidian posterior pe cam-I inerveazai şi
 dă ramuri pentru mm.aritenoidieni oblici şi transvers
şio ram1.uă comunicantă prin care se anastomozează
cu n.faringeµ superior (ansa qalien).
Tuţi muşchii .intrinseci . ai . laringelui au
inervaţie: homola:terală; cu excepţia mm.aritenoidian ·
oblic. şi transvers care prime.se· inervaţie· bilaterală.
Fibrele _senzitive ale · n.laringeu inferior inetvează
mucoasa etajului -inferior al faringelui, .mucoasa
peretelui posterior al cavum-ului infraglotic şi ~>a a ·
părţii:superioare a ttaheei.
N .laringeu recurent st:âng1 luând naştere din
Ii.vag sub arcul' aortic în torace, este cu câţiva
centimetri mai lung decât cel• drept. Diferenţa de
lungime dintre cei . doi nervi · nu influenţează
simultaneitatea contracţiei bilaterale a muşchilor
laringelui, deoarece axonii n.laringeurecurt;lnt stâng au.
diametru mai mare :şi deci viteza de con.ducere .a
influxului nervos mai rapidă. Această particulatjtate stă
la · ba:i-.a contracţiei bilaterale simultane a acestor
muşchi.
Inervaţia motorie. şi senzitivă
a laringelui mai
prezintă câteva caract.eristici. S-a constatat · că în
m.vocal~ fibrele nJaringeu superior se distribuie şi ele
în dinţi de pieptene. M.arivocal este inervat de· fibre
scurte, în raport cu m.tirovocaL Acest fapt arată că
m.vocal dintr--o parte nu se contractă în bloc, ci cu un
decal~j de 1-2 m sec. între partea posterioară şi
anterioară a sa; după cum s-a observat pe glotogramă
(Striglioni). În ceea ce priveşte gradul de inervaţie al
muşchilor laringelui în comparaţie cu alţi muşchi din
organism., acesta se situează între muşchii- foarte bogat
inervaţi ~ cuni. sunt muşchii extrinseci ai ·globului
ocular şi muşchii scheletici cu inervaţie redusă. Dintre
toţi muşchii intrinseci, m. vocal se caracterizează pdn
aceea că are inervaţie multiplă. O fibră musculară are
câte 3-5 plăci motorii, tipul obişnuit fiind de o fibră/o
placă motorie, întâlnit la mm,cricoaritenoidieni
_posterior şi lateral. Laceilalţi muşchi fibrele musculare
au până la 2-3 plăci motorii. Sinapsele neuromusculare
sau placiJe motorii ale m..vocal. au formă alungită şi
ocupă jumătate din . lungim.ea fibrei musculare
(Ru.doph). toate aceste caracteristici explică rapiditatea
contracţiei m. vocaL
Muşchii laringelui au şi · o inervaţie
p:r:oprioceptivă corespunzăto~re. Ei conţin fusuri
neoro:tnusculare dispuse în paralel cu fibrele m_usculare
şi proprioceptori "în serie11 • La .aceasta se adaugă
abundenţa baroreceptori.lor din mucoasa cavum~ ului
infraglotic şi a glotei. R.estql mucoasei laringiene,
prezintă de asemenea o inervaţie bogată. Hovelaţque
şi recent Pe1;1snika au studiat inervaţi.a proprioceptivă
a articulaţilor laringelui, constatând, asemănarea cu -eea
a altor articulaţii din organism;
Tipul de inervaţie .al laringelui, descris mai
199
sus, stă la baza funcţiilor sale şi îndeosebi a funcţiei
fonatorii ,şi respiratorii . _
Inervaţia simpatică a laringelui reglează .în
special vasomotricitatea .organ.ului. Ea este asigurată de
fibre· anastomotice. directe. care vin la n.v1.1-g din-
gg.simpatic cervical superior precu1rt şi de fibre din
lanţul simpatic- (½:."IVical care ajung la laringe prin
plexurile perivasculare. Secreţia glandulară se găseşte
sub control vagaI. . >\·
.
. RAPORTURILE LARINQELUI. In ceea ce
priveşte conformaţia exterioară„ laringele se aseamănă
cu o piramidă triunghiulară. El este situat în regiunea
anterioară sau viscerală. a gâfutui, sub osul hioid. Faţa
sa posterioară proemină în· etajul inferior al faringelui.
determinând rec.esurile piriforme, prin care trec
lichidele în timpul faringian al deglutiţiei. .Acestea sunt
delimitate medial de: epiglotă; plicile · ariepiglotice,
cartilajuf cricoid şi aritenoide, iar lateral de: hioid,
membranati:rohioid-iană şi lamele cartilajului tiroid. 'În ·
partea lor su.perioară aproape transversal se întinde
plica riJaringeu superior: Fetele antero-laterale (dreaptă
şi stângă) vin în raport cu lobii glandei tiroide, ceea. ce
e:i..'Plică vascularizaţia c.omună a celor două organe.
Spre suprafaţă au raporturi cu muşchii fufrahioiclieni,
lama pretraheală a fasciei cer-vi.cale. cu m.platysma şi
tegumentul.
Muchia anterioară,. dintre -lamele cartilajului
tiroid, după cum s-a arătat -ptoemmă sub. piele, unde
poate fi uşor palpat .. În intervenţiile pe laringe~ zona
medială constituie una din căile de acces cele mai
indicate, datori.tă. raporturilor de suprafaţă simple şi a
câmpului larg oferitdupă secţionarea cartilajului tiroid.
De asemenea lanngotoinia ·mediană cade în unghiul
anterior dintre plicile vocale, deci fără a le secţiona,,
penniţând .astfel abordarea tuturor etajelor cavităţii
laringelui. · ·
Părţile postero-iaterale ale laringelui vin în
raport cu mămu1chiul ·vascul.onervos al gâtului (vezi
cap.de anatomia topografică a gâtului).
Superior, prin aditus laiyngis, organul
comunică cu faringele, ·iar inferior se continuă cu
-trahea.
FUNCŢIA FONATORIE A LARINGELUI
. Din punct de vedere funcţional, laringele are
. două mari funcţii: una respiratorie şi de protecJie a
căilor respiratorii inferioare şi altajonatone.
Funcţia respiratorie este mai · veche în
filogeneză şi de importanţă vitală .. Ea este prezentă la
toate animalele cu respiraţie aeriană.. Fatingele, după
cum se ştie, este un organ •de răspântie al căilor
digestive şi respiratoriL -El se continuă inferior; prin
. gura esofagului, cu canalul alimentat, far prin aditus
laryngis cu arborele respirator .. De ,aceea în timpul
faringian al deghrtiţiei; .un· rol vital revine sistemului
de protecţie al căilor respiratorii. Căile respiratorii
superioare, respectiv cavitatea nazalii: şi partea ill\Zllla
a faringelui, sunt protejate prin ridicarea vălului palatin
(vezi figJ52). Mecanismul de protejam al căilor
respiratorii inferioare a fost mult controversat. Iniţial
(1
Fig. l 64 RIMA GLO'ITID!S
a = închllrn:; b
s-a considerat că epiglota acţionează ca un căpâcel
care acoperă aditus laryngis la trecerea bolul11i
alimentar.
Ulterior, s-a acordat o tot mai mare importanţă
sistemului sfincterian de închidere al laringelui, acesta
pornind de la dispoziţia circulară şi de la prezenţa
sfincterului muscular laringofaringian al vertebrelor
inferioare. Lucrurile s-au compl.icat însă, paralel. cu
dezvoltarea funcţiei fonatorii a laringelui, când din
sfincterul muscular se individualizează muşchii
intrinseci ai laringelui. Ca ,mnare, se atribuie
importanţă unui sistem alcatuil din două sfinctere.
Unul, fonnat in partea posterioară de m.aritenoidian
transvers şi anterior, de m.tiroaritenoidian. Prin
contracţia acestor muşchi sunt aduse în contact feţele
mediale ale cartilajelor aritcnoide şi este inchisă
anterior partea intennembranoasă a glotei. Al doilea
sfincter este fornrnt de mm.cricorui.tenoidieni laterali şi
posteriori. Cele două sfinetere acţionează sinergic.
Autori ca Pressmrum şi J.Knnpotic atribuie o mare
importanţă în acest tip de închidere, tuberculului
= Îlltrt"/4.Îesc..b.isa; c = larg deschisa
(se.berna din B:rnus)
epig!otic care completează'. deschiderea anterioara
dintre plicile ariepiglotice şi cartilajelor corniculate.
În l 964, Ardran, şi Kemp, analizând
radiografic mecanismul închiderii laringelui
demonstrează împortanţa ridicării osului hioid, flexia
anterioară a epiglotei şi nu posterioară, precum şi
mişcru·ea de închidere sfincteriană a cartilajelor
aritenoide. Prin acest mecanism faţa anterioara 11
epiglotei se lipeşte de faţa posterioară a rădăcinii
limbii, iar faţa ei posterioara fmmeaza un adevărn.t
şanţ prin care trece bolul alimentar.
Prin acest mecanism cu llll substrat nervos
complex se realizează combinat o Închidere ejectivd' 11
laringelui. Un alt argument în favoarea. acestui
mecanism îl constituie constatarea că dupiî ablaţia
epiglotei au !oe tulburari pasagere de deglutiţie, care
200
 sunt rapid compt. 1,,.:0 ':'nt:r,, '\TUşcL.ii (I \1 ,::. rnetodei autolaringoscopiei indirecte, se
faringelui, muŞ.CLH trio:,v1i.em ş1 ;â L rttlgdm exista o re,dJ . .:,;:iv,& noi progrese, care permit lui JR.Ewald
sinergie funcţioruP (l 913) ,<iă pună hazele teoriei mioelastice a fonaţiei.
Pe lâng, .-c1p-aJc :(\', <pie şi stroboscopie, se constată pe viu,
îndeplineşte şiak ftm:1n ~ ;.>r~n de-schicletea sau adducţfa şi abducţ:ia plicilor vocale, laringde fiind
închiderea glotei, d · \strui11.entelc muzicale de suflat Potrivit
cavitatea pleurală şi p]âtn ici. Pr. · el ac,:;,stei tconi, plicile vocale vibreaza~ pasiv datorită
influenţează favorahil cir, ,. ;iţi;~ ;;ti.ng,:', i 111 1ş1 forţei produsx.:; de presim1ea cu care coloana de aer este
circulaţia venoasă v1~neraln. de hitoarci,,e a siing,t;ui :\ v,pulzai:i:r din plămâni şi foqei mioelastice a plicifor
inimă. De asemen· ,,!, ii.i.ch1dcrna şi deschiderea voi:;a!e ş1 iaringelui în general, aceasta din urmă
glotei, laringele intervine, în tuse şi expectoraţie; prin intervenind in apropierea plicilor vocale. În aceste
închiderea glotei după ·.: respir.atie profundă. el condiţii m.cricotiroidian şi tiroaritenoidian asigură
contribuie la reriH:;,;area cutiei t(•racice închise, tensiunea plicilor vocale, de care depinde înalţi:mea
asigurâ11d un mai ''u:n.'tu 1m· 1 ·.
1armg1an. Od"ara cu teona. m1oe1ast1ca
. i . , , s"a
muşchii membrei: tn registrelor vocii, descriindu-se: registrul
abdominale pn.n ,,an t> . · ::i;;;c,:, de piept, registrul de mz,loc,
0

micţiunea, defecat: şi c caracien tK fomeii, registrul vocii de cap, registrul de

naştere. fidset şi F'('gistn.d scurt. Teoria mioel.asticâ deşi este
FUNC1TA FON , i i}R.U susţinută de nmlt,i autori şi astăzi, a fost supusă unor
recent apămta pe ,·perr ,::re, deoarece ea nesocoteşt:e mecs1xiismdle
d-eor~bit la ora. E'::; ·.1--a \;.·:.:;-· '.J(,L::.at n,:; voitsc, rolul centrilor corticali în funcţia fonatorie a
sistemul nerv o . b.ringelui.
cel de al doilea sr. · ParnJd cu progresele din neurofiziologie şi mai
articulat. La haz,, ale:s cu cele de electroneurofiziologie, se studiiază mai
complex. Ai <lci!e amplu de ciitre Goe1.ttier structura. ro.vocal S--a per:mis
procesul munc:.i detP·· dr: :.wtfd lui R.Husson, fiziolog, cântăreţ, matematicim1 ş11
lumea animală Ce situdiul fizic:i,ln, sâ pună în 1950 bazele teoriei neurocronax:ice
vorbirii şi al imi r::edicală a fbnaJiei. Ea constituie m1 mare salt calitativ im
specială: foniatria. Ea studiazif nu numai anatomia cunoaşterea funcţiei fonatorii a laringelui.
laringelui şi legat de ea fiziologia fonaţiei, ci se ocupă Astazi se admite că la ba.za acestei foncţii stia
mai ales cu diagnosticarea şt tratamentul tulburărilor un mecanism nervos complex. Plici1e vocale nu
vocii vorbite şi cântate. Bazele ei ştiinţifice au mceput vibrează pasiv sub influenţa coloanei de aer expulzată
sa fie puse din l 930, Ce mai mare dezvoltare a din plămân, ci, din contră intervin. in fonaţit; in moo!
fonopat:ologiei i:n ,:;uuhu 1)SO, Ele se depărrează şi se apropie peliodic de liniiI
R.Hu:sson prir t'. ,,,uş,. ,,.e, ciliană, deschizând şi închizând orificiul glotic. Cu
să fundamente e ,. kmaJict. alte ciovinte, nu coloana de aer pune în vibraţie plictle
Paralel cu fonfatrb r:·;; pedagogicii'. vocale, ci contracţia titmfcd' a rn. vocal imprimd'
sau educaţionali, i'fbraţfi coloanei de aer, dând naştere astfel tonului
Prima !:to< ::: ·oca/ sau sunetului laringian.
funcţională a bringelui, ar· ,tine .,maiomi~tului itali?JJ Motricitatea laringelui, după R.Husso:n, se
Fabricius (153 x z,1anifostă'.
prin patm tipuri de mişcari.
anatomice şi c;,; ic;;dic1";â "'""'•"""''''" ale tw. Mişcdhle vibraton'i ale pliciior vo<:aie &unt
Ga!em.is:, scrie c. rtea "De <:serţ.ir:c pentru fonaţie. Ele se realizeaza prin
Pe la jmn.iita:te,x. secnl.ufoi al 1(VUI-ka contracţie ritmică a ro.vocal sub influenţa influxului
A. Feirein, cercetează mai arnplu fatringefo fa cadra-vru adus de. fibrele uJaringeu inferior, unităţilor motorii
şi pune bazele teoriei tneccmice a fo.rrniîrii voDii ale acestui muşchi. Prin contracţia muşchilor vocali
(1741). Suflând în trahee. el com,1ată vibraţia marginile mediale ale plicilor vocale se dep~itează de
formaţiunile ce produc sunete, pe c./\W;; le numeş!:e corzi linia rnediană. Coloana de aer care trece în acest
vocale (cordes vocaies), Argumentele experimentale în moment prin orificiul glotic, mareşte presiunea tn
favoarea explicării fonr,Jrii vocii prin forţe: fizice, cu cavitdfile supraglotice ale aparatului vocal. Prezenţa
precizarea raportului dintre tensiunea corzilor vocale şi ţesutului elastic în plicile vocale, realizează economie
înăiţirnea sunetelor laringiene, au fost aduse înl 340 de de energie musculară în etapa de adducţie şi
către J.Muller. controlează amplitudinea deschiderii orificiului glotic.
Odată cu introducerea de către Manuel Garcia Mişcarea de abducţie, realizată d(f!

201
mm.cricoariteooidieni posteriori, este însoţită de
relaxarea antagoniştilor lor, prin mecanism nervos.
Mişcarea de adducfie, filogenetic veche, se
produce prin: contracţia mm.aritenoidicni (transvcrs şi
oblic) pentru paitea posterioară a orificiului glotic; prin
H.hypoglm;us ----
Nlaryngeus
superior
Fig.165 CALEA EFECTOARE PRJNCJJ>ALA A APAll.ATULUl
VOCAL (schema dupa Tcrracol şi <Jreiner)
contracţia mm.cricoaritenoidieni, laterali pentru partea
anterioară a orificiului glotic. Pentru închiderea globală
a acestui orificiu este necesară şi contracţia
mm.tiroaritcnoidieni, mm.cricoaritenoidieni posteriori
fiind relaxati.
Cel de al patrulea tip de mişcare îl realizează
contracj.ia mm.cricotiroidieni, care prin bascularea
ca1tilajului tiroid sau a lamei cricoidu!ui, întind p!icile
vocale,
Contracţia ritmică a m.vocal ca de alt fel şi a
celorlalţi muşchi ai laringelui se realizează prin
mecanisme nervoase complexe la care participă centrii
corticali şi subcorticali ai fonaţiei.
Receptorii acestor refl.exc nervoase sunt
reprezentaţi de baroreceptorii din mucoasa laringiană,
de proprioceptorii din muşchii laringelui (fusurile
neuromusculare) şi din articulaţiile acestuia. Alţi
receptori sunt situaţi în mucoasa faringiana, a, palatului.
dur si palatului moale, la nivelul incisivilor, în restul
mucoasei bucale şi a masivului facial. O altă categorie
o reprezintă proprioceptorii din musculatura
abdominală şi m.diafragm; musculatura abdominala
este numita de cântăreţi sprijinul sunetului vocal,
deoarece prin contracţia ci se realizează controlul
presiunii din cavum-ul infraglotic de care depinde
202
intensitatea vocii. Alţi receptori culeg stimuli de la
nivelul viscerelor (interoceptori).
Cdile nervoase de conducere sunt re,prezentate
de nervii periferici care asigură sensibilitatea
teritoriilor respective. De la laringe influxul mirvos
este condus priu nn.laringei şi vag, la nucleul tractu/ut
solitar. Din faringe ajung la acelaşi nucleu pe calea
n.glosofaringian, iar din teritoriul bucal prin fibrel,,
senzitive ale trigemenului care merg la nudeii
tenninali ai acestui nerv din trunchiul cerebral. Nervul
frenic şi nervii intercostali conduc sensibilitatea
proprioceptivă din m.diafragm şi mm.antero-laternlii ai
abdomenului, la nucleii gractlis şi cuneatus din bulb.
În continuare urmea.7.iÎ partea intranevraxiala· a căilor
sensibilităţii proprioceptive, care după releul talamic,
ajunge în centrii corticali de integrare din giru!
postcentral, ariile 3,1,2.
Centrii motori corticali sunt situaţi în lobul
frontal, giml precentral, cu o arie spre piciorul acestui
gir (aria a 4• a) şi alta în partea posterioariî a girului
frontal inferior. Centrul vorbirii articulate şi ~l
cântecului se giîsesc în aria 44 (Broca) şi 45, din
emisfera dominantă (stfmga). În centrii motori ai ariei
4, muşchii adductori an reprezentare mai întinsă dedlt
abductorii (raportul 4/l ). Între aceşti centri şi centrul
de integrare a auzului (aria 41,42 din harta lui
Bmdmann) exista o corelaţie strânsă. Vocea, vorbirea
şi auzul sunt coordonate de scoarţa cerebralii ir, aşa fel
sa
încât omul poate reproducă cu exactitate sunetele şi
cuvintele memorizate cu ajutorul auzului şi pc care li:
emite sub controlul acestuia.
Centrii molilitdjii automate a laringelui sunt
reprezentaţi de ariile corticale extrapiramidale şi
centrii subcorticali, reprezentaţi de ooqml striat,
nucleul roşu, sub,ianţa neagra, etc.
Centrii corticali şi subcorticali ai laringelui se
pun în lcgaturn prin tractul corticonuclear sem
corticobulbar, cu nucleii motori din trunchi1~l cerebral
reprezentaţi de: nucleul ambiguu, nucleul hipoglosului,
nucleul motor al trigemenului şi nucleul facialului. :De
la aceşti nudei, prin nervii cranieni care la apa11ţi11,
influxul nervos ajunge la organele efectoare, respectiv
la muşchii laringelui şi ceilalţi muşchi ai aparatului
vocal. Din fibrele efectoare laringiene 75% au
reprezentare corticala bilaterală şi 25% homolatera!ă.
Există şi centri corticali autonomi situaţi pe
faţa orbitală a lobului frontal, care prin fogăturn cu
hipotalamusul influenţează fonaţia (în stăril.e emotiv,,
şi afective).
Pe !ânga activitatea fazică muşchii laringeiui
au şi activitate tonica, Ea este întreţinută de st/mult
miotatici prin intermediul formaţiunii reticulat,,
(sislcmul gamma), ca şi pentru. alţi muşchi din
orgamsm. Husson a demonstrat prezenţa n11or reflexe
 .l'
. I
I
I
I
l
I
1
I
.

'
:~
;~
A

Fig.166 SF„CllUNE FRONTALA. PRIN MIJLOCUL PARŢII lh'TERMEMBRANOASE A ORlf1CIULUI GLOTIC (scbemad:in LANZ)
A, B = ELEMENTELE PRINCIPALE DE STRUCl'lJRA
C "" SCHb'MA MODf.lLULUI l<'UNCfiONAL ÎN PRODUCEREA SUNETULUI LARINGIAN

cohleorecurenţiale cu rol tonic; prin acestea se explică cântăreţii de operă, se contractă o mare parte din
de ce în surditatea completă, pJicile vocale prezintă un întreaga musculatură a trunchiului. Din ace:astă'. cauză,
aspect paretic. astăzi se fac o serie de exerciţii de reeducare a 1L1nor
Leziunile centrale sau periferice (compresiuni, deficite din schema corporală, care influenj;ează vocea
secţionări, etc.) ale centrilor şi căilor nervoase descrise, unui cântăreţ.
se însoţesc de tulburări ale vocii vorbite sau cântate. FORMAREA VOCII. Fonnarea vocii fa
Un tip de leziune centrală (corticală) îl reprezintă nivelul laringelui este analogă. cu formarea sunetelor în
afazia motorie. i11strumentele muzicale de suflat. Pentru ~~easta este
· În mecanismul fonaţiei, presiunea coloanei de necesară:
aer din spaţiul infraglotic are importantă. marc. - o forţă de punere în mişcare a. aparatului
Valorile ei vatiw..ă într.e 1Oml apă -cât este în vocea de fonator;
conversaţie înceată şi 200 ml apă, valori atinse la - un aparat de producere a vibraţiilor sonore;
cântăreţii de operă. Presiunea coloanei de aer - un aparat de rezonanţă.
stimulează receptorii din m. v<>cal (propioreceptorii) şi Forţ:a care pune în mişcare mecanismul de
influenţează durata contracţiei acestui muşchi şi nu. producere a vocii o constituie creştetea presiunii1
ritmul contracţiilor care este determinat de irifluxul aerului intra.pulmonar prin contracţia muşchilor
nervos pornit din centrii corticali. Pentru realizarea abdomenului şi ai toracelui şi expulzarea c:oloanei de
unei presiuni de 100-200 ml apă, de care au nevoie

203
 aer din plămâni ,
Aparatul de producere a vibraţiilor sonore îl
fonneazâ glota, care se închide şi se deschide periodic,
prin contracţie ritmică a m,vocaL Acesta detennină
vibraţiile coloanei de aer expulzat din plâmânL Ca
unnare ia naştere un ton fondamental, înşoţit de tonuri
armonice, denumit şi ton vocal sau sunet laringian.
Acesta, la rândul său, variază în funcţie de presiunea
coloanei de aer de fomia glotei (lungimea plicilor
vocale) şi de tensiunea pliciior vocale,
Aparatul de rezonanţd'îl fonneazâ: vestibulul
l011ngelui, cavitatea bucala~ cavitatea nazala" şi chiar
cavitatea toracica~ Aparatul de rezonanţă are rolul de
a întiîri tonul vocal laringian., de a selecţiona unele
sunete armonice, imprimând rezonanţa şi timbrul
caracteristice fiecarui individ, Tot la nivelul cutiei de
rezonanţă se formează vocalele şi consoanele, Fiecărei
vocale îi corespunde un anumit spaţiu de rezonanţă,
Consoanele iau naştere la trecerea coloanei de aer prin
regiunile înguste ate aparatului de reronanţă ca: va"lul
palatin (consoanele guturale), spaţiul dintre dinţi
(consoanele dentale) şi priu spafiul dintre buze
(consoanele labiale).
În ceea cc priveşte mecanismul de formare al
consoanelor, acestea se produc in cavitatea bucală, în
doi timpi. Primul timp este cel de punere sub presiune
a cavita1ii bucofaringiene, iar al doilea este timpul de
deschidere a gurii, el reprezentând pentru consoanele
bucale articularea propriu-zisă. Integ1itatea pereţilor
cavităţii bucale este indispensabila pennu primul timp.
BI este perturbat de hipoplazii ale vălului palatin; în
malfonnaţii ale palatului dur; în perforaţii şi sechele
vestibulare, etc. Ace,'te tulburări ,m produc modificări
ale consoanelor riazale,
Sediul consoanelor bucale este urmatorul:
consoanele bilabiale P, B şi M, se produc între
marginile libere ale buzelor. Între marginea liberă a
buzei inferioare şi marginea ocluzala a incisivilor
superiori iau naştere consoanele labiodentale F, V.
Consoanele linguodentale sau linguopalatine
anterioare T,D,N,S,Z,L se formează între vârful limbii
şi colul incisivilor superiori sau partea învecinată
{anterioară a palatului dur), Consoanele linguopalatine
anterioa.re S, J se produc între vârful limbii şi partea
anterioară a palatului dur, iar cele linguopalatine
posterioare sau lillguoalveolare K, R, G între partea
anterioară a lui dorsum linguae şi partea posterioară'. a
palatului, Formarea acestor consoane este tulburată în
tumori, plăci de proteză groase şi anomalii ale vălului
palatin, Afecţiunile limbii ca limfangioamcle, anomalii
de tipul diviziunii vârfului limbii e,ât şi buza de iepure
mediană inferioară nu produc tulburări p1in ele înşile;
204
de asemenea nici scurtimea frâului limbii, deseori
condamnată pentru tulburările de fonaţie nu este atât
de nocivă'.. Acestea, împreuna cu tulburările de
motilitate se însoţesc uneori de modificări în
pronunţarea consoanelor dentale T şi D. Cele mai mari
tulburări, din fericire rare, sunt produse însă de
paralizia limbii. Celelalte anomalii ale buzelor dau
tulburări în pronunţarea consoanelor labiale P, B, M,
F şI V Când se asociază cu anomaliile osteodentlre,
prognosticul nu este bun. Extracţiile dentare prod~,c
tulbură11 de scurta durată, Căderea sau e"''tracţia unui
incisiv detennină fuga de aer către zona di: articulare
a lui T, D, S şi Z (J.Psamne),
La rândul lor, tulburările fonetice pot
determina tulburări de axticulare ale dinţilor, d!eci
suferinţe ale unor componente ale aparatului
masticator, cât şi tulburări de deglutiţie,
Bolile care tulbură activitatea muşcbilor de
rezonanţă'. sau spaţiile acestuia produc modificări ak:
timbrului vocii.
CARACTERELE VOCII. Printre caractrerele
vocii se numără: intensitatea, înd/Jimea sau tonul şi
timbrul vocii, Intensitatea vocii este proporţionaliă cu
amplitudinea vibraţiilor plicilor vocale şi se măsoariâ
Îll decibek În vorbirea curentă, intensitatea vocii
variază între 40 şi 50 decibeli,
Înaî_ţimea sau tonul vocii este proporţionaliic:11
frecvenJa vibraţiilor vocale. Ea depinde de: lungimea,
grosimea, tensiunea p!icilor vocale, de presiunea
coloanei de aer etc. De exemplu, la pubertate p!ieik
vocale cresc în lungime cu aproape o treime, băieJ:ii
diu "sopran" devin tenori~; din "contralto" devin başi,
Înălţimea sau tonul vocii variază cu vârsta şi sexul,
Timbrul vocii este detenninat de numărul si
calitatea tonurilor armonice supraatlăugate tollului
laringian fundamental, la nivelul aparatului de
rezonanţă, El depinde mai ales de structu.rn şi forma
aparatului de rezonanţă'. şi este carateristic pentru
fiecare persoană. Variază, de asemenea, cu vârsta şi
sexul, cu poziţia ridicată sau coborâtă a laringelui.
Fiecărui registru (inferior sau de torace, mijlociu şi
superior sa11 de cap) îi corespunde o anumită poziţie a
laringelui. Poziţia laringelui detenniniî lungirea sau
scurtarea aparatului de rezonanţă, situat superior de.
glotă.. Pe lângă particularităţile anatomofuncţionale ale
aparatului vocal, fonaţia este influenţată de factori
hormonali şi umorali.
Prin combinarea sau articularea sunetelor
(vocale şi consoane) produse de aparatul. vocal ian
naştere cuvintele, limbajul articulat al omului, denum.it
şi cel de al doilea sistem de semnalizare.
 TRAHEEA
(trachea)
Traheea este un segment al căilor respiratorii,
de formă tubulară situat median în partea inf-erioară a
gâtului şi în mediastin. Ea este unită superior de
laringe prin lig.cricotraheal (lig.cricotrachoale), limita
dintre cele două organe fiind dată de planul orizontal
corespunzător vertebrei C6 la adult, vertebrei C, (C 5)
la copil şi femeie şi vertebrei C7 la bătrâni. De la
origine traheea coboară spre orificiul :,'Uperior al
toracelui, străbate apoi mediastinul superior şi se
ramifică în dreptul vertebrei T4 sau 'f5 în cele două
bronhii principale, dreaptă şi stânga (bronchus
principalis dexter, sinister). în acest traiect oblic
inferior şi posterior, traheea se îndepărtează progresiv
de planurile superficiale astfel încât bifurcaţia ei
(bifurcatio tracheae) este situată profund în mediastinul
posterior.
.
--· • ',,,,-"
'?11 .,,,,._-0S HYOIDEUM
HEHBRANA
Tl-«REDH1'0IDEA
Fig.167 TIROIDA, LARINGELE ŞI TRAHEEA (aspect anterior) schema dupa- Lanz
Datorită conexiunilor şi strucrurii sale elastice,
traheea poate fi considerată ca un resort tubular, ale
cărui dimensiuni sunt supuse unor variaţii în raport cu
tensiunile care se dezvoltă la cele două capete.
Solidarizam la origine cu complexul laringe-hioid,
traheea este fixata indirect atât de baza craniului, cât
205
şi de mandibulă prin mm.suprahioidie1~i,
lig.stilohioidian şi mm.constrictori mijlociu şi inferior
ai faringelui. Extensia capului şi a coloanei vertebrale,
ridicarea laringelui şi scurtarea faringelui în deglutiţie
prin acţiunea combinată a mm.ridiciltori al faringelui
şi suprahioidieni, vor alungi traheea, limita ei
superioară urcând pe distanţa a l-1, l/2 vertebră.
Ascensiuni asemănătoare, dar mai puţin evidente apar
şi în fonaţie, la emiterea sunetelor înalte, în timpul
cântatului, ca şi în inspiraţie. Dimpotriv,î', expira.ţia,
emiterea sunetelor joase, flexia capului jiÎ coborârea
mandibulei serul tensiunea la capătul superior al traheei
şi lungimea ei se va micşora. La capătul opus,
bifurcaţia trahee[ este fixată de plămâni prin bronhii„
iar de pericard şi diafragma prin tracturi fibroase
(clasic membrana bronhopericardică) diferenţiate din
ţesutul conjunctiv al mediastinului,
ca urmare a solicitărilor mecanice
ce însoţesc mişcările respirn.torii.
Unita în acest fel de diafragmă„
traheea va prezenta variaţii de
lungime, legate de miscâirile
respiratorii şi la acest capii,,
diferenţele ajungând la l,5-2 cm
între o expiraţie şi inspiraţie forţam
Ţinând seama de cele arătate se
înţelege că mâsurătorile efectuate
pe cadavru, privind lungimea
organului, nu dau de cât valori
aproximative; pe de altă parte ele
prezintă diferenţe faţa de lungimea
medic ( 12- 13 cm la adult), legate
doar de vârstă şi sex, fără ca ele să
fie raportate şi la. talia corporală. La
talie egală lungimea tm.heei este
comparativ mai mare la femeie
decât la bărbat, datorită poziţiei
înalte şi a dimensiunilor mai reduse
ale laringelui; situaţia este inversă
la bătrâni, unde laringele este
coborât până la nivelul ve1tebrei C7 .
În privinţa calibm!ui, trebuie
precizat că tubul traheal !11! esl:e
perfect cilindric, în partea posterioară, pe aproximativ
1/4 din circumferinţa peretele lui fiind plat. Pe de altiii
parte organul este turtit lateral, şi partea superioarii,
mm ales la nivelul la care el are raporturi cu lobul
stâng al glandei tiroide; în schimb, în partea. inferioara
diametrul mai mare este cel transversal, deoarece iircul
 aortei turteşte traheea în sens sagital. Pe cadavru, la
adult, diametrul mediu este de l 6-18 mm, dar se
constată diferenţe în raport cu nivelul la care este
11-iiîsurat; el creşte progresiv de la primul inel şi ajunge
maxim la nivelul celui de al optulea sau al zecelea,
apoi scade astfel că diametrul minim se găseşte
imediat deasupra bifurcaţiei, În afara diferenţelor
legate de vârstă şi sex, calibrul traheei la omul viu este
mult mai mic, datorită în primul rând tonusului
m.traheeal şi prezintă variaţii legate, de asemenea, de
mişcările respiratorii şi de deglutiţie. În cursul
inspiraţiei diametrele se vor mări în partea toracică a
traheei, sub acţiunea aspiraţiei intratoracice; în pmtea
cervicala unde organul este superficial, ele vor ramâne
practic nemodificate, datorită presiunii atmosferice
care se exercită constant asupra traheei prin
intermediul părţilor moi. Trecerea bolului alimentar
prin esofag, în timpul esofagian al deglutiţiei, împinge
anterior peretele membranos a! trnheei, micşorându-i
astfel calibrul în puncte succesive c-0respunzătoare
pmgresiunii bolului.
Deşi în N J. nu este prevăzută împărţirea
trahcci, din punct de vedere topografic, într-o parte
cervicală şi una toracica (aşa cum o face de exemplu
pentru esofag), ea este totuşi justificată de raporturile
deosebite şi de importanţa practică, pe care le are
fiecare din aceste parţi. Partea cervicală, mai scnrtă
(lungime 5-6 cm), se întinde de la cartilajul cricoid
până la· orificiul superior al toracelui şi corespunde
părţii infrahioidiene a regiunii anterioare a gâtului. Ea
este înconjurată de ţesut conjun"i:iv lax dependent de
sistemu[ conjunctiv al gâtului, care îi asigură un grad
de mobilitate. Traheea este acoperita: anterior de piirţile
moi ale regiunii, reprezentate în ordine de tegument,
lama superficială a fasciei cervicale, de
mm.sternohioidieni şi stemotiroidieni, înveliţi de lama
pretraheală. Pe linia mediană ea vine în raport cu cele
două lame ale fasciei cervicale, care, la acest nivel
aderă şi formează linia albă (neomologată în N.I.), iar
deasupra incizurii jugulare cu spaţiul suprastemal şi
conţinutul său. între lama pretraheaJ.iî şi trahee se
interpun o serie de fonnaţiuni de care trebuie să se
ţină seama în cursul traheotomiilor.
Astfel inelele li şi III traheale sunt acoperite
de istmul glandei tiroide (vezi fig.167), pe marginile
căruia se află anastomoze ale art.erelor tiroidiene.
Inferior de istm se găsesc ramurile de origine ale
V.tiroidiene inferioare, V.tiroidiană inferioară şi 1.n1oori
a.troidiană ima, toate înconjurate de o lamă d,,ţesut
conjunctiv. La copil timusul şi v.brahiocefa!ică stângii
pot urca deasupra incizurii jugulare acoperind ultimele
inele ale pătţii cervicale a trnheei. Deasupra isbnului
traheea nu are, obişnuit, rapor!uri vasculare, astfel că
la acest nivel se pot . practica puncţiile cu scop
206
terapeutic şi taheotomiile înalte. Tralleea corespunde
posterior esofagului şi n.!aringeu recurent însoţit de
a.laringiană inferioară; la stânga esofagul o depăşeste
aşa încât n.!aringeu recurent şi a.laringiană inferioară
se găsesc în şanţul format de cele două organe. Pe
parţifo laterale traheea are raporturi cu lobii glandei
tiroide (vezi fig.167) a căror extremitate inferioara
a;iunge până'. în dreptul celui de al V-lea inel, cu
aa.tiroidiene inferioare, vasele vertebrale şi cu
mănunchiul vasculonervos al gâtului.
Strnctura' peretele tubului traheal, turtit
posterior, e&te constituit dintr-o tunica externa cu
structură fibromusculocartilaginoasă, căptuşită spre
interior de o mucoasă. Tunica externă este formată din
trei pătrimi at1terioare ale tubului de un schelet
fibrocatilaginos, ce cuprinde 16-20 inele ca1tilaginoase,
cărora le lipseşte un segment posterior, solidarizat,~
prin ligamentele inelare; în trein1ea posteriloară runica
externă este completată de o membrană
fibromusculară. Inelele cartilaginoase, Îll formă de
potcoava cu deschiderea posterioară, au dimensiuni şi
fonne diferite; primul inel, întotdeauna mai marc este
legat de cartilajul cricoid prin lig. cricotraheal şi
uneori prin punţi cartilaginoase. Ultimul inel w
aspectul literei V întoarsă, proemină în lumen formând
pintenele sau carina traheald' (carina tracheae).
Celelalte inele, cu dimensiuni cuprinse între 2-4 mm
(înălţime) sunt dispuse mai mult sau mai puţin
orizontal, astfel încât spaţiile dintre ele sunt inegale şi
adesea întrerupte prin su<llll'i care interesează pătţile
centrale sau extremităţile, uneori bifurcate, ale iueldor
învecinate. Ligamentele inelare (ligg.arumlaria) sun!
formate din fibre conjunctive şi elastice putem.ice,
longitudinale, care solidarizează inelele complera111d
astfel scheletul traheei. Membrana fibroelastică sitlla:ta
în partea posterioară formeaza peretele membranos al
organului (paries membranaceus) şi în grosimea eit se
găseşte m.traheal (m.trachealis) constituilt din fibJ'e
netede. Fibrele musculare verticale sunt dispuse într-un
plan subţire discontinuu, situat spre exterior. Fibrele
transversal.e, mai profunde, se gă<iesc între eictremitiiţi!.e
inelelor (pe care se inseră) şi formează un strat
continuu. Mucoasa traheei, subţire şi adernntii,
cuprinde un epiteliu cilindric ciliat şi o lamina propria
(corion), în care se giisesc numeroase glande mucoase,
în special în partea posrerioara.
Vascularizaţia păi.ţii cervicale a trahcei este
asigurată de aa. şi vv.tiroidienc inferioare; limfaticele
drenează spre ganglionii cervicali situaţi înaintea
laringelui, în spaţiul suprastemal şi pc traiectul
nervilor rccure11ţi. Inervaţia, vegetativă, ei~e dara de
11.vag şi de un.recurenţi (parasimpatică), mr cea
simpatică de tmnchiu! simpatic cervical.
 GLANDA TIROIDĂ
(glandll!ia tl1yroidea)
Glanda tiroidă este un organ unic, cu funcţ:ie
endocrină, situat în partea infrahioidiană a regiunii
anterioare a gâtului, in dreptul vertebrelor C7- T,.
Glanda este alcătuită din două mase laterale cu aspect
conic, lobul drept şi stâng (lobus dc'.\.1:er et sinister)
uniţi în partea inferioară printr-o lamă subţire de ţesut
glandular, denumită istm {isthmus g!.thyroideae ); pe
marginea lui superioară se găseşte frecvent lobul
piramida/ (lobus pyramidalis) (vezi fig.167). Lobii au
lungimea de 5-6 cm, lăţimea de 3 cm iar grosimea de
2 cm şi sunt mai voluminoşi spre extremitatea
inferioară. Istmul este îualt de !0-15 mm şi gros de
3-4 mm, dar forma cât şi dimensiunile lui varia.za iar
Pt!a:ry.?x
{,Dars /cu:y/Jqe.aj
Fig.168 VEDERE POSTERIOARĂ A LOlllLOR GLANDE! 11ROlDE
în unele cazuri poate lipsi. Lobul piramidal se prezintă
ca o prelungire superioară a istmului, sau a părţii
învecinate a unui lob, obişnuit cel stâng.
De formă variată, în general couică, lobul
piramidaJ. ajunge adesea până la osul hioid, de unde se
continua cu ligamentul rezultat din obliterarea
cana!nlui tireoglos. Uneori el poate fi dublu, triplu. iar
în alte cazuri este detaşat de glandă'. şi apare ca o
207
tiroidă accesorie. La adult întreaga glanrui cântăreşte
25-30 gr, dar există diferenţe individuale, legate de si:x
şi de activitatea ei.. în general la femei este mai
dezvoltată şi prezintă modificări de volum şi greutate
în perioadele menstruale şi în timpul sarcini:i.
Vascularizaţia, foarte bogată, conferă glandei o
coloraţie roşie-brună, variabilă cu starea funcţională.
Consistenja organului este moale, dar sc poate
modifica şi ea în funcţie de vascularizaţie, etapele
funcţionale şi de raportul dintre stromă. şi ţesutul
epitelial.
Glanda tiroidă este situată în pa,rtea
infrahioidiană a regiunii anterioare a gâtului, ocupând
spaţiul delimitat, anterior şi lateral, de
mm.infrahioidian şi lama pretrahea!ă a fasciei
cervicale, iar posterior de tecile carotic,:, între care
se găsesc, pe linia mediană, laringele, traheea şi
esofagul. în acest spaţiu glanda este înconjuram de
o lama de ţesut conjunctiv; ea este denumita de urnii
anatomişti şi de chirurgi teacă, fascie sau eapsu la
peritiroidiană şi pennite decolarea glandei in cursul
tiroidectomiloL în partea posterioară şi medială a
lobilor, ca şi în dreptul istmului, ţesutul conjunctiv
peritiroidian este mai dens şi prezintă numeroase
tracturi fibroase, care solidarizeaza lobii de i11elele
tralieei şi tecile carotice, iar istmul de cartit!ajn!
cricoid. Aces"ie t1acturi denumite în tratatele clasice
ligamente tiroidiene laterale şi mediale nu au o
individualitate net1'. pentru a justifica această
denumire. Tracturile cât şi prezenţa la acest nivel,
'in ţesutul peritiroidian a glandelor paratiroide, a
numeroase ramificaţii vascula.re şi a m1.recurenţi fac
ca decolarea glandei în aceast.'i parte să fie mai
dificilă şi periculoasă.
Lobii glandei tiroide au o direcţie oblicii
inferior şi medial; extremitatea !or superioară mai
ascuţită ajunge până în dreptul mijlocului marginii
posterioare a cartilajului tiroid şi are rapo1turi cu
mm.constrictor inferior al faringelui şt
cricotiroidian, cu vasele tiroidiene superioare şi ,:u
ramura externă a n.Iaringeu superior. Fiecare lob este
în raport anterior şi lateral cu cele două planuri afo
mm.infrahioidieni înveliţi de iama pretralieală, iar spre
suprafaţă cu marginea anterioarii a
m.stemocleidomastoidian şi cu lama superficfala a
fasciei cervicale. Ramura anterioară a a.tiroidianiî
superioară sc găseşte în raport direct cu capsufa
glandei. Medial, lobul corespunde lamei laterale a

✓--/r,4/;!:l,1,~I,
Fig, 169 VASCULAJU'.ZAŢiA .I\.RTERIAI,Ă
cartilajului tiroid, cartilajului cricoid, şi primelor 4-5
inele ale traheei, iar posterior de aceste formaţiuni,
esofagului şi faringelui.
În şanţul dintre trahee şi esofag, mai evident
în partea stânga se găseşte n.laringeu recurent înso]:it
de câţiva ganglioni limfatici, de ramuri ale a.tiroidiene
Fig. 170 TRACTIJL TlltliOGLOS ŞI GLANDE TIROIDE ACCESORII
(dup,11 Lanz)
inferioare. Raporturile apropiate cu aceste organe şi cu
nnJaringieni recurenţi (continuaţi superior de
nn.laringei inferiori) explică fenomenele de
compresiune întâlnite in tumorile glandei tiroide ca şi
prăbuşirea peretelui traheal, în cursul tiroidectomiilor
datorită traheomalaciei,. complicaţie frecventă'. a acestor
208
ACAROTIS EXTERNA
ACAROTIS INTERNA
ACAROTIS COMMUNJS
A GANDEI TIROIDE (dupa: Limz)
tumori. Pe partea posterioară şi media.Iii a lobilor se
găsesc glandele paratiroide (vezi fig.168-169) şi îr,
afara lor, mii'.nunchiurile vasculonervoase ale goo:rnlui,
lobii. fiind situaţi în dreptul aa.carotidc comune.
extremitatea inferioară a lobilor, mai voluminoasă,
ajunge până la 1-2 cm deasupra articulaţiei
stemoefaviculare şi în dreptul ei a.tiroidiană infori(}ară
ia contact cu !(}bui respectiv ramificându-se. N. recurent.
încrucişează anterior sau posterior ramurile aec&tei
ar.ere, iar nueori trece printre ele (vezi topografia).
Istmul glandei tiroide acoperă p1imele
donă-trei inele traheale şi este în raport, anterior, crn
planurile musculare şi cu lamele fasciei cervicale din
regiunea infrahioidiană. Pc marginea snperio21rii'. a.
istnrnlui se găsesc anastomoze Îlltre aa.ti.roidielJe
superioare, iar pe marginea inferioara'., i'!llastornoze
între aa.tiroi.diene inferioare, ramurile terminal,~ ale
a.tiroidiană ima ca şi ramurile de origine ale
v.tiroidiană iuferioariî..
Stn;ctura; glanda tiroida este învelita fa
periferie de o capsulă fibroasă, prelungită îu interim
prin trn.cturi care separa incomplet lobulii glandulari.
Aceştia sunt con&tituiţi din foliculi, între care se
găseşte stromă conjunctiva, ce conţine numeroase
capilare sanghine şi limfatice, fibre conjunctive şi de
reticulina, terminaţii nervoase şi celule clare (celule
parafoliculare), considerate a secreta tiroi:alcitonmiÎ.
Foliculii au dimensiuni variabile şi sunt grupaţi
"unităţi glandulare"; la periferie ei prezintă'. im rând de
celule epiteliale, dispuse pc o membrană bazală care
circum scrm o cavitate centrală în care se găseşte
 coloidul tiroidian. Celulele epiteliale, care secretă
iodotironinele, sunt prevazute cu microvili şi conţin
numeroase mitocondrii, vezicule, granule şi un reticul
endoplasmatic rugos foarte bogat. Datorita aspectului
lor (microscopic), mai întunecat ele sunt denumite şi
celule întunecate sau "S" (sombres). În perioadele de
activitate, celulele foliculare sunt înalte cu microvi!i
mai numeroşi, mai groşi, iar în interior llumărul de
vezicule este mai mare; coloidul folicular este redus
cantitativ. În inactivitate celulele sunt turtite, microvilii
se reduc, iar cantitatea de coloid creşte mult.
Glanda tiroidă este vascularizată de
aa.tiroidiene superioare şi inferioare şi uneori, de
a.tiroidiană i.'Ua.
A.tiroidiana superioară se divide în dreptul
extrcmită.ţii superioare a fiecărui lob în două ramuri,
anterioară şi posterioară. Ramura anterioară
vascularizează partea anterioară şi laterală a lobului şi
se anastomozează, pe marginea superioara a istmului
cu cea de partea opusă. Ramura posterioara se găseşte
pe partea medială şi posterioară a lobului, unde se
anastomozează cu o rn.mmă a arterei tiroidiene
inferioare.
A.tiroidiană inferioară se ramifica iu dreptul
extremităţii inferioare, dând ramuri glandulare (pentru
tiroidă şi paratiroidele inferioare) şi ramuri pentru
visccrele din vecinatate. Una din ramuri.le glandulare
se a.nastomozeaz.a cu ramura omonimă pe marginea
inferioară a istmului. În 15-20% din cazuri glanda
tiroidă mai este vascularizz1<1 de a.tiroidiana" ima
(a.thyroidea ima) cu ongmea în trunchiul
bracl1iocefalic sau în arcul aortic.
Venele fom1eaza un plex superficial, din care
iau naştere v.tiroidiană superioara, vv.tiroidiene
mijlocii şi V.tiroidiana inferioara. Ultima coboara pe
209
faţa anterioară a traheei şi se varsă în v.brahiocefa!ică
stângă; celelalte străbat ţesutul conjunctiv peritirnidian
şi se varsă în v.jngulară internă.
Limfaticele îşi au originea în capilarele
perifoliculare; vasele ca.re iau naştere din acc:ste
capilare formează un plex superficial, iar cole1.,'toarele
rezultate drenează limfa spre ganglionii limfatici
cervicali profunzi (jµguloomohioidie11i şi
jugulodigastrici) şi spre ganglionii situaţi în spaJiiul
suprastemal şi înaintea laringelui (ganglioni
prela1ingieni neomologaţi în N.I.).
Inervaţia este vegetativă; ea provine de la cei
trei ganglioni simpatici cervicali, în special de !a cel
mijlociu, fie ca ramuri directe, fie prin nn.larfogei
recurenţi, iaringei superiori sau a plexurilor
periarteriale.
Glandele tiroide accesorii (glru1tdulae
thyroideae accessorie) sunt mase de ţesut tiroidian
întâlnite la nivelul gâtului sau în torace. în primul CffiZ
este vorba de tiroide accesorii aberante, iar în al doilea
caz de glande tiroide accesorii ectopic:e. Glandele
aberante &unt la rândul lor de doua tipuri în raport cn
situaţia lor; cele mediane, dezvoltate din insule de
ţesut tiroidian ră."rtase pe traiectul ductului tireoglos,. se
găsesc în grosimea limbii (gl.intralingualeî, sub limbă
(subliuguale) sau în vecinătatea hioidului (supra'°,
retro- sau infrahioidiene). Cele laterale, cu origine
discutabilă probabil rezultate din mugurii laterali c.arc
nu au fuzionat cu mugurele tiroidian median, se giîsesc
în vecinătatea lobilor glandei tiroide sau la distanţe de
ei. Glandele ectopice sunt situate în mediastinul
superior, obişnuit înapoia traheei şi a arcului aortic; ele
reprezinta mase de ţesut tiroidian antrenate în rorace
de timus sau de un arc aortic.
 GLANDELE PARATIROIDE
(gla11duiae parathyroideae)
Glandele paratiroide sunt fonnaţiuni mici de
culoare galben- brună, situate obişnuit în ţesutul
conjunctiv peritiroidian, între partea postero-medială a
lobilor glandei tiroide şi esofag, în lungul anastomozei
dintre ramura posterioară a a.tiroidiană superioară cu
o ramură omonimă a a.tiroidiană inferioară. După
poziţia lor se deosebesc de fiecare parte o glandd'
paratiroidianau superioarav (gl.parathyroidea superior)
şi. una inferioară (gl.parathyroidea inferior).
.ean,PJ·
-\rt;lil--f.l-;;i.tr·:/, para//2y1cvO-:
. C:C/,,0,
I\L/a:ryngw.s ret1urre/JJ
Q'<;)(/er
Hg.l7! SITUA11A Ş! RAPORTUIULE VASCULARE ŞI NERVOASE ALE
GLANDELOR PARATIROIDE - (vedere _p.:;stcrioara)
Glandele paratiroide superioare sunt
lentiforme, cu dimensiuni mai reduse (5-6 mm.
lungime şi 2-3 mm. lăţime) şi ocupă o poziţie relativ
constantă. Ele se găsesc spre extremitatea superioară a
lobilor glandei tiroide şi, cu toate că rnprezint.'î
paratiroidele iuteme (intratiroidiene) de la animale, la
om ele sunt situate, de obicei în afara capsulei fibroase
a glandei, de care însă'. aderă frecvent.
Glandele paratiroide inferioare, ovoidale şi mai
mari (7-9 mm. lungime; 3-4 mm. lăţime) se giisesc în
poziţii variabile, astfel încât raporturile lor cu lobii
glandei tiroide şi cu foimaţiunile vasculonervoase din
vecinătate diferă de la individ la individ sau chiar la
acelaşi individ. În cele mai multe cazuri, ele sunt
situate la nivelul treimei inferioare a lobilor tiroidieni,
în ţesutul conjunctiv peritiroidian, sau a.derellte de
capsula fibroasă a glandei tiroide şi au raporturi cu
a.tiroidiană inferioara şi cu ramurile ei glandulare. Faţ.ă
de nn.laringei recurenţi ele se găsesc lateral, la o
distanţă de 1-2 cm, dar când glandele au o poziţie mai
joasă, corespunzătoare extremităţii inferioare a lobi.lor
tiroidieni, n.laringeu recurent este în imedia:iea lor
vecinătate, în special în partea srangă'..
Mult mai rar paratiroidde
inferioare sunt intratiroidieue, situaţie
în care vor fi extirpate obligatorii! cu
glanda tiroidă îu cursul tiroidectomi.ilor
totale;excepţional se mai pot găsi în
e,d, apropierea bifurcaţiei a.carntidla
comilnă sau în mediastinul superior.
Variaţiile de poziţie a.le gl.paratiroide,
mai ales a celor inferioare, cât şi cefo
privind numărul lor se explică filo- şi
ontogenetic. Paratiroidele inferioare se
dezvoltă din epiteliul extremităţii
posterioare a pungii a HI-a branhiale,
iar cele superioare din punga a IV-a; iii
ierbivore glandele paratiroide sunt net
separate de tiroidă, pe când la
mamifere, cele superioare sunt
intratiroid:iene (paratiroide interne) i.1r
cele inferioare sunt extratiroidiene
(paratiroide externe), dar aderente la
capsula fibroasă a glandei timide. L~
om ele sunt situate de obicei în afara
tiroidei, aderând sau nu la c,1psula
fibroasă a ei. Paratiroidele inferioare;
însoţesc timusul în migraţia lui ;,'j)rn
mediastin, astfel că, deşi iniţial ocupau o poziţie
superioară, în fi11al ele vor fi situate inferior de
paratiroidele dezvoltate din punga a IV-a branhiala. fo
funcţie însă de gradul în care s-an deplasat ele pot fi
întâlnite în poziţii variate, în lungul unui traiect ,ca,re
începe în vecinătatea bifurcaţiei a.carotide coml.1!1le şi
care se termină în mediastinul superior. în ceea ce
priveşte numărul, s-au semnalat atât glande paratiroide
supranumerare (6-&) cât şi lipsa a 1-2 glande. Dacă
existenţa glandelor supranumerare este explicată prin
fragmentări ale ţesutului paratiroidian primitiv, lips!l.
unor glande nu e,te întotdeauna reală avâ1Hlu-s" in
vedere faptul că paratiroidele inferioare pot oeup1'
210
poziţii ectopice (în trigonul carotic, 111ediastinul
superior). Glandele supranumerare sunt denumite
paratiroide accesorii şi ele se pot găsi în contact cu
lobii glandei tiroide, înaintea traheei sau 'in mediastinul
superior; sunt considerate ca insule de ţesut glandular
mobilizate de timus îu coborârea lui.
Structura: fiecare glandă este învelită de o
capsulă conjunctivă subţire, din care se desprind
trncturi ce conţin ramuri vasculare şi nervoase. Ţesutul
glandular este alcătuit din celule principale, iar după
vârsta de 7-8 ani şi din celule oxifile, a căror funcţie
nu se cunoaşte precis. Ceh.ileie principale, care secretă
parathormonul sunt de trei tipuri, întunecate,
211
luminoase şi clare, în func!ie de intensitatea cu care se
colorează' citoplasma lor. Ele se grupează în cordoane
sau insule, între care se găseşte ţesut co~~unctiv şi o
reţea bogată de capilare de tip sinusoidal. Mult mai nu
se poate întfrlni o dis-poziţie folicularii a cehdelot,
asemănătoare foliculilor tiroidieni.
Vascularizaţia paratiroidelor este asigurr,tă de
ramuri ale aa.tiroidiene superioare şi inferioare; venele
se varsă în plexul peritiroidian, iar limfaticele Îll
gg.cervicali profunzi, jugulomohioidieni şi
jugulodigastrici. Inervaţia este vegetativă, simpatică,
fibrele ajuugând prin intermediul nn.laringei recurenţi
şi a plexurilor periarteriale.
 u
ANA.TOMIA APLICATA

V ~

ANATOl\fiA TOPOGRAFICA A CAPULlJI ŞI GATULUI

Anatomia topografică a capului şi gâtului este dreptul unghiului mandibulei şi devenind din nou
prezentată confmm nomenclatorului internaţional în orizontală,trece pe marginea inferioară a corpuJu.i
vigoare, care recunoaşte regiuni diferite ca nume, mandibulei, urmând~o până la protuberanţa mentală
(vezi fig.172).
în acest fel, la gât sunt induse, Îln
cadrul regiunilor stcmodeido.mastoidiene,
procesele mastoidiene şi pătţHe moi care
le acoperă, descrise obişnuit ca regiuni ak
capului. cât ş.i partea su.prahioidia.."lă a
regiunii anterioare, pe care autori ca
I\1algaine, Bla11di11, Rouvi#re o- consideră
ca fa.când part.e din regiunea planşeuh.11
bucal, deci, aparţinând feţei. În sch.im.b
regiunea parotideomaseterică, pentru mulţi
regiune cervicală, este anexată capului şi
descrisă ca o regiune a feţei.
La -cap regiunile topografice
corespund celor două componente ale lui,
direct accesibiie explorăiilor ciini(;e şi
/ chirurgicale (sau instrumentale), calvaria
\ /
V' şi faţa; ele sunt despărţite printr-o Jinje
\ sinuoasă (vezi fig.172) care pleacă de I.a
\
/\ \ rădăcina nasului şi unn.ează marginea
,,/ \ \ superioară a orbitei, apoi sutura
,,,,,/ 20 \ , .... frontozigomatică, după care coboară pe
----.c:....
----·~1..,-;;..'
~'
' marginea posterioară a procesului frontal.
al osului zigomatic până fa marginea.
inforioră a arcului zigomatic; de aici ea se
prelungeşte superior trece prin baza
Fig.172 REGIUNILE TOPOGlt.\flCE ALE CAPULUI, FEŢPJ ŞI GÂTULUI dnpa N.I.A,
(explicaţia în text) proc.condiliru1 şi inferior de conductu.1
LINIA CONTINUĂ repxezinm limita dilitre cap şi faţa auditiv extern, întâh1ind marginea.
LINIA PUNCI'ATX DUBLA reprezintll limita dintre cap §i gât anterioarăa m.stemocfoidomastoidian, în
dreptul proc.mastoidian. Baza craniului,
delimitare şi număr, faţă de cele descrise atât în ascunsă în întregime, aparţine prin partea ei
tratatele clasice cât şi în cele recente. posterioară unor regiuni ale gâtului, în timp ce part<~a
Capul este separat de gât prin două. linii, anterioară intră în constituţia. regiunilor prof-unde ait1
fiecare pornind de la protuberanţa occipitală externă cu feţei. Sub denumirea de regiuni ale cajpului
un p1im segment orizontal, care corespunde lin.ici (propriu~zise) N.L descrie pe cele aparţinând calvariei,
nucale superioare şi bazei proc.mastoidian; de aici ea frontală, pariet.ală, temporală şi occipitală inclusiv
coboară pe marginea anterioară a acestui proces şi a ;regiunea infrntempora.lă, situată la graniţa dintre baza
m.stemocleidom.astoidian, pe care îl părăseşte în craniului, calvarie şi faţă, motiv pentru care ea este

212
considc ,,,,,,.,,.,,, denumiri sau în parte cavităţile osoase, care se proiectează între limitele
ca o h,grniic 1etc"'"~· Regiunile calvariei sunt superficiale' ale acestor regiuni. Partea osoasiiî a
asemănătoare vodere al stratigrafiei; ele regiunilor capului şi feţei, împreună cu structura ei, a
cuprind mi J>in ,,u,,un,, , din parţi moi de fost descrisa în cap. "scheletul capului"; de asemenea
înveliş, un 1m1loc,m osos, iar în profunzime au fosi descrise şi visccrele ce aparţin aparatului de
meningele :1i suprafaţa emisferelor import al materiei. În ceea ce priveşte meningele,
cerebrale "'"''"°'u111 şi infratemporalâ au o emisferele cerebrale şi organele de simţ (ochi, urech,,)
alcii'.tuin cr,1:nple,,,J., diferită'. de la regiune la ele vor fi studiate în alt volum, revenindu-se cu
regiune, ua.,, """ atiii elementelor care intră în această'.. ocazie asupra datelor importante de: topogrnfîe
componcnţa rărţilor moi, dit mai ales numeroaselor cranio-cerebralii'. şi de anatomie aplicata, amintite în
formaţiuni vasculonervoase şi a organelor situate în ace&t capitol.

213
 REGIUNILE CAPULUI
(regioi,es capitis)
Regiunile capului sunt urmatoarele: regiunea
frontala (nr.1 din fig.172) regiunea parietală (2),
regiunea occipitală (3), regiunea temporala (4) şi
infratemporală (5).
REGIUNE FRONTALĂ (rngio frontalis) este
o regiune nepereche a calvariei, situată anterior de
regiunile parietale, superior de cele nazala, orbitale şi
zigomatice şi marginită lateral de regiunile laterale.
Limita inferioară a regiunii este dată de o linie care
uneşte de fiecare parte a planului mediosagital, linia
temporală a scuarnei osului frontal cu radăcina nasului,
trecânel prin sutura zigomaticofrontală şi marginea
supraorbitală. Limita superioară corespunde suturii
coronale, iar cele laterale, liniilor temporale.
Convexitatea scuamei osului frontal, care aparţine
aproape în întregime regiunii, proeminenţele pe care le
prezintă'. ea (tuberozitilţi, arcuri sprâncenoase),
grosimea pa1ţilor moi, dar mai ales dispoziţia
foliculilor piloşi şi forma sprâncenelor dau regiunii un
aspect caracteristic şi contribuie cse11ţial la realizarea
fizionomiei particulare a indivizilor, Din punct de
vedere stratigrafic, regiunea cup11nele un plan osos,
acoperit spre suprăfaţă de părţi moi şi căptuşit de
meninge, prin interrneeliul cărora corespunde feţelor
laterale şi polilor lobilor frontali.
Pielea, groa&'î, neteda la tineri şi eu riduri la
bătrfu,i, este lipsită de foliculi piloşi, pe cea mai mare
parte din suprafaţa ci, corespunzătoare frunţii. Ei se
găsesc la nivelul arcurilor sprâncenoase, unde sunt
scurţi, aBpli şi formează sprânceneie, ca şi spre limita
posterioară a regiunii unde devin lungi şi aparţin
părului, care acoperă celelalte regiuni ale calvariei.
Ţesutul subcutanat, cu un panicul adipos redus, are o
structura deosebită, caracterizata prin bogăţia de
tracturi conjunctive groase, rezistente, întinse intre
derm şi planul musculoaponevrotic subiacent, pe care
le solidarizează puternic. În partea profundă a acestui
strat se găsesc vasele şi nervii regiunii, care alcătuiesc
trei mănunchiuri, supraorbitali, supratrohlea.r şi
temporal. Artera şi nervul supraorbital părăsesc orbita
prin incizura (gaura) supraorbitală; I.a a.cest nivel
nervul poate fi simţit rulând sub deget, manevră care
accentuează durerile din nevralgia supraorbitală şi
permite diagnosticul eliferenţial cu durerile ce însoţesc
sinuzitele frontale, exarcebate ele presiunea exercitată
pe os. Artera şi nervul supratrohear pâtrunel în regiune
prin gaura (incizura) supratrohleară, la 2-3 cm medial
214
de mănunchiul precedent. Venele acestor mănunchiuri
se îndreaptă spre comisura palebrală medială: şi se
varsă în v.angulariî. Superior de orbita, în dreptul
arcurilor sprâncenoase, toate aceste elemente vasculare
şi nervoase sunt acoperite de muşchii de la acest nivei,
în timp cc în restul regiunii ele se găsesc superficial.
Mănunchiul temporal este constituit din ramura
frontală a a. temporale superficiale, de vene can~
drenează spre vv.temporale superficiale şi de rrumuri
ale n.facial (temporale). Colectoarele limfatice ale
regiunii se îndreaptă spre ganglionii parotidieni
superficiali şi submandibulari. Planul urmator cuprinde
în partea inferioara, la nivelul arcurilor sprilncenoa,se,
partea orbitală am.orbicular al ochiului, care acoperă
mm.sprâncenos şi coborâtor al sprâncenei, iar în
dreptul glabelei, m .procerus. în rest planul muscular
este constituit din pântecele frontale ale
mm.occipitofrontali acoperite de o lamă subţire,
desprinsă din aponevroza epicraniană ş1 din
prelungirea anterioară a acestei aponevroze. Întm
planul muscular şi periostul care acoperă oonama
frontalului, se interpune un strat subţire de j.esut
conjunctiv lax., ce permite alunecarea 1n bloc a parţilor
moi, soiidarizate prin tracturile conjunctive amintite,
iar în cazul accidentelor, decolarea lor de pe os şi
constituirea scalpului. Tot în acest plan conjunctiv apar
bosele sanghine frontale ca şi flegmoanele difuze ale
pielii capului.
Scheletul regiunii frontale este reprezentat ele
solzu.I osului învelit de periost, care aderând slab de os
se lasă uşor decolat, favorizânel constituirea
hematoamelor subperiostalc traumatice şi obstetricale
(cefalhematoame după'. aplic.ari de forceps). În
grosimea osului între lamele internă şi extemiî,
nivelul glabelei şi a extrcmitaţilor mediale ale arcurilor
sprâncenoase se găsesc siuusurile frontale, cavitaţi
pneumatice separate printr-un sept osos median, fiecare
comunicânel cu cavitatea nazală. Ele pot fi considerate
drept celule etmoielofrontale, care se elezvoltă de la
vârsta ele 14-16 an.i, ajungând la dimensiuni variabile
de la individ la individ. În unele cazuri sinusurile acu
dimensiuni reduse, astfel ca uu patrund în scuama
osului frontal şi rămân !oca!i.zată'. doar în vecinatatea
glabelei; alteori sunt voluminoase putând ajunge piiuii
în apropierea tuberozităţilor frontale. Dimensiunile lor
medii sunt de 20 mm în înălţime, 20-25 mm 'in lâţime
şi de 10-15 mm în. ac!âncime. Sinusurile frontale au
 forma unor prisme triunghiulare cu vârful îndreptat
superior ş_i lateral şi cu baza inferior, corespuzând
peretelui superior al orbitei, iar posterior de acesta
celulelor etmoidale şi tavanului cavităţii. nazale.
Fiecare sinus comunică cu cavitatea nazală printr~un
orificiu (sau canal), care se deschide în infundibulul
etmoidal al meatului nazal mijlociu. Peretele anterior
al sinusului acoperit de părţi moi, este reprezentat de
lama externă osoasă din dreptul glabelei şi arcului
sprâncenos; înalţimea peretelui este în funcţie de
dimensiunile generale ale cavităţii pneumatice, iar
grosimea variază de la 2~3 mm până la 10-12 mm.
Peretele posterior. în raport cu meningele, polu.I
lobului frontal şi cu sinusul longitudinal superior al
durei mat.er. este foarte subţire, ceea ce explică
posibHitatea ex.tinderii procesului inflamator, în cursul
sinuzitelor su,purate, spre aceste formaţiuni, unnată de
complicaţii deosebit de grave. Peretele medial este
format de sept-t.Il osos intersinuzal. dispus sagital;
adesea el este incomplet şi. cele două sinusuri
comunică între ele, astfel că procesul inflamator se
poate propaga de la o cavitate la cealaltă. Alteori,
septuI este deviat, unul din sinusuri depăşind linia
mediană; În astfel de situaţii există riscul ca el să fie
deschis odată cu sinusul bolnav în cursul trepanaţiei pe
calea anterioară (frontală); În interior cavităţile
sinusale swrt căptuşite cu o mucoasă asemănătoare din
punct de vedere structural cu mucoasa nazală pe care
o continuă. Sinusul frontal poate fi abordat chirurgical
pe cale frontaJ.ă, trepanând peretele anterior sau pe cale
orbitală, perforând baza. Calea nazală trebuie utilizată
numai pentru cateterismul orificiului, cu intenţia de a~I
calibra, a-I lărgi~ în vederea realizării unui drenaj
eficient al colecţiilor spre cavitatea nazală. Deschiderea
chirurgicală a. sinusul.ui este indicată în tratamentul
sinuzitelor cronice recidivante, în &inuzitele supurate,
al căror drenaj pe calea amintită nu este suficient
(sinusuri multidiverticuia.re) şi în fracturi.le însoţite de
pneumatocel cranian. În_ toate aceste cazuri se
utilizează incizii orizontale ascunse de sprâncene.
Scuama osului frontal este căptuşită spre
interior de dura. mater, aderentă. mai ales la nivelul
crestei frontale. Prin intermediul durei mat.er, al
arahnoidei şi al spaţiului subarahnoidian, osul are
raporturi cu polii şi feţele laterale ale lobilor frontali.
Între emisferele cerebrale, pe linia mediană se găseşte
falx cerebri ce conţine sinusul longitudinal superior,
interesat adesea în traumatismele directe ale acestei
regiuni. mai ales Ia copii. la care fontanela anterioară
constituie o zonă de minimă rezistenţă.
REGIUNEA PARIETALĂ {regio parietalis)
este o regiune pereche situată pe părţile laterale şi
superioare ale calvariei. între liniile corespunzătoare
suturii coronale anterior şi, .suturi.i lambdoide,
215
posterior. Cele două regiuni sunt separate pe linia
mediană prin sutura sagitală, iar lateral ele ajung până
la liniile temporale superioare. Plânurile moi care
acope1ă o mare suprafaţă din osul parietal, prezintă~ cu
mici difenmţe, o structură şi o organizare
asemănătoare cu cele ale regiunilor vecine, frontală şi
occipitală, formând un ansamblu a11atomic, cu o
patologie de cele mai multe ori· comună. A~1:fe1~
scalpurile, bosele sanghlne sau flegmoaneki difuze ale
pielii capului sunt rareori localizate, ele interesând de
obicei părţile moi ale mai multor regiuni sau· chiar a.le
calvariei în întregime. Diferenţele care trebuie
menţionate privesc pielea, stratul musculoaponevrotic
şi elementele vasculonervoase.
Tegumentul exceptând persoanele cu calviţie
este acoperit în întregime de păr şi conţine numeroase
giande sebacee, din care se dezvoltă frecvent chiste.
Muşchiul epicranîan este reprezentat în exclusivitate de
aponevroza epicraniană, legată strâns de t.egumen.t;
doar Ia limita cu regiunea frontală apar fibre ale
pântecelui frontal al 1n.occipitofrontal. Vasele situate
în ţesutul subcutanat sunt sinuoase, au o direcţie
radim-ă'. şi formea7..ă o reţea anastomotică bogată spre
partea centrală a regiunii. Arterele provin din
aa. temporală superficială, supraor1bitală'. şi
supratrohleară; venele sunt tributare vv .facială,
jugul.ară ex:tem.ă şi retromandibulară. Între acea..."lt:ă
reţea venoasă exocraniană şi sistemul venos
intracranian se stabilesc anstomoze prin intermediul
vv.emisare parietale, care se varsă în sin11lsul sagital
superior. Limfaticele drenează spre ganglionii.
parotidieni superficiali şi retro.auriculari, iar nervii sunt
reprezentaţi de ramuri ale nn. supraorbita.li,
supratrohleari şi auriculotemporali.
Scheletul regiunilor este forro.at din câte un
segment al osului parietal, cuprins între cele trei sutrnd
şi linia temporaiă superioară; învelit de periost şi
căptuşit de dura mater, aderentă puternic la nivelul
surorii sagitale. Scheletul corespunde în profunzime
feţei laterale a lobilor parietali, iar pe linia mediană
sinusului sagital superior, interesat adesea în fracturile
osoase directe cu înfundare. La sugar pericolul lezării
sinusului este mai mare datorită fontanelelor anterioară
şî posterioară care se găsesc spre limitele respective
ale celor două regiuni parietale.
REGIUNEA OCCIPITALĂ (regio
occipitalis), nepereche; ocupă partea posterioară a
calvariei; limita ei superioară este dată de linia
corespunzătoare suturii lambdoide, iar cea inferioară
de protuberanţa occipitală externă şi liniile nucaie
superioare. În părtile laterale regiunea ajunge până la
inserţiile mm.ste:rnodeidontastoidieni pe procesele
mastoidiene. În privinţa dispoziţiei planurilor moi, sunt
valabile aceleaşi observaţii făcute cu ocazia prezentării
 regiunii parietale. Planul musculoaponevrotic cuprinde
o parte din aponevroza epicraniană, prelungită între
pântecele occipitale ale mm.occipitofrontali. Arterele
sunt prezentate de ramurile occipitale ale aa.auri.culare
posterioare şi de ramificaţii ale a,-i.occipitale,
anastomozate bogat între ele. Venele fom1ează o reţea,
care drenează prin vv.occipitale şi auriculare
posterioare spre vv .jugulare externe şi care stabileşte
anastomoze cu sistemul venos intracranian prin
vv.emisare occipitale. Colectoarele limfatice ajung la
gg.occipitali situaţi în paitea inferioară şi laterală a
regiunii, în apropierea inserţiilor mm.trapezi şi
spleniuşi. Ramificaţiile un.occipital mic, occipital mare
şi câteva ramuri fine din n.spinal C3 cont1ibuie la
inervaţia pă11ilor moi are regiunii şi a periostului.
Spondilozele coloauei cervicale se însoţesc adesea de
nevralgii rebele în teritorinl n.occipital mare (nevralgii
Arnold) care cedează la infiltraţiile cu soluţii
anestezice ale acestui nerv. Infiltraţiile trebuiesc
prnctice de o parte şi de alta a protnberanj:ei occipitale
externe, nivel la care ramurile nervului perforează
m.trapez şi devin superficiale. Pântecele occipitale ale
mm.occipitofrontali sunt inervate de mm ura occipit~lă
a n.auricula.r posterior.
Scheletul regiunii este contituit de porţiunea
scuamei osului occipital, situată deasupra liniei nucale
superioare. Pe faţa endocraniană a osnlui, căptuşită de
dura mater, se găseşte şanţul sinusului sagital superior,
la nivelul cărnia dura mater prezint.a sinusul respectiv;
şrunţurile sinusurilor transverse dispuse orizonta.I,
separă în cadml fosei posterioare a craniului, partea
superioară ocupată de lobii occipitali, care aparţin
regiunii, de partea inferioară in care se găseşte
cerebelul.
REGIUNEA TEMPORALĂ (regia
tcmporalis) se afla pe faţa laterală a craniului. Ea este
delimitată inferior de un plan orizontal ce tl"ece prin
arcul zigomatic şi pe deasupra porului auditiv extern,
iar superior de linia temporală superioară. Aceasta
circumsc1ie ca un arc de cerc regiunea (4) (fig .l 72).
Anterior, ca este limitată de un perete osos format din
unirea proc.zigomatic al frontalului cu proc.fronta! al
osului zigomatic. În regiunea temporală se gasesc toate
elementele mnsculofasciale şi vascnlonervoase ce
acoperă fosa temporală, studiată la scheletul craniului.
Inferior, ea comunică larg pe sub arcul zigoma.tic cu
fosa infratemporală. În profunzime, regiunea.temporala
cnprinde planul osos al fosei ş1 corespunde
formaţillllilor subiacente; meninge şi faţa laterală a
emisferelor cerebrale. Studiul regiunii temporale
prezintă mare importanţă practică datorită gravităţii
traumatismelor cc pot avea loc aici, datorit.ă
posibilităţii rccillloaşterii precoce ale acestora şi
prevenirii consecinţelor lor.
216
În mod normal suprafaţa regiunii temporale
este uşor convexă şi netedă. Ea poate fi deformată
patologic de procese tumorale, hematoame superficiale,
sau deprimată, concavă'. în stări avansate de caşexie.
Numele acestei regi uni provine de la cuvântul latinesc
"ternpora" (timp) arătând faptul că a.ici vârsta începe
să-şi pună amprenta asupra individului, prin apariţia
primilor peri albi.
Stratigrafie
- pielea regiunii temporale prezintă două parţi
distincte: o parte antero-inferioară, în care este suplă,
mobilă pe planurile subiacente şi neacoperită. de păr şi
o parte postero-superioară, în care pielea este mai
groasă, mai puţin mobilă şi este acoperita de păr.
- _ţesutul subcutanat puţin dezvoltat 'in regiunea.
temporală, conţine elementele vasculonervoase
superficiale. A. temporald"superjicialdramw:ă terminalii
a carotidei exteme, devine superficială în regiunea
temporală, fiind aşezată a11terior de tragus. Superior de
arcul zigomatic ea dâ a.zigomaticoorbitală, ce se
îndreaptă anterior spre orbită si a.temporală medie.
Apoi, a.temporală superficială'. se bifurcă 1n cele două
rammi termina.le, r.parietalăşi r.frontali\'.(vezi arterele).
A.temporală superficială şi ramuri.le sale devin mai
vizibile cu vârsta şi procmină sub piele. Venele
regiunii se adună în vv. temporale supe1ficiale care
iniţial sunt posterioare şi apoi anterioare de arteră. Ele
coboară în grosimea glandei parotide şi după unirna cu
vv.maxilare participă la formarea v .retrom,mdil:mlaJ·â.
În regiunea temporală vena este lu raporturi foarte
apropiate cu artera, iar în cazul unor traumatisme pot
apare anevrisme arteiiovenoase. Nervii superficialii
provin din n.auriculotemporal, ramura mandibulară. El
se at1ă posterior de vasele temporale superficiale. Alte
ramuri nervoase provin din facial prin ra:murile sale
temporale. Vasele limfatice ale regiunii se varsă Îl!
gg.limfatici parotidieni superficiali;
- aponevroza epicraniam{(galca ap()neurotica)
trimite lateral două lame fine de ţesut conjunctiv, care
acoperă. regiunea temporală. Ea se continuă, inferior,
peste arcul zigoma.tic în regiunea parotideomasete1i.că
ca fascie superficială. Pe ea se prind cei doi
mm.auriculari, superior şi anterior. Aponevroza
epicraniană este despărţită de planul subiacent ai
fasciei temporale, prin ţesut grăsos şi poate fi uşor
decolată prin disecţie;
- fascia temporala" are aceeaşi fmmil ca
m.temporal. Ea se prinde superior pe linia temporalii
superioară iar anterior pe proc.zigomatic al frontalului
şi pc proc.frontal al zigomaticului. Fascia temporală
este o membrană tendinoasa, rezistentă, alb„si&âie,
stralucitoare. De la linia tempora.la superioara se
continua cu periostul. La acest nivel se consideră ca
periostul se bifurcă în două lame, 1111a superficialii ce
 acoperă m.ten-::poral (fascia temporală) şi alta profund,\'
(periostul propriu- zis} ce acoperă pia.nul osos al
fasciei temporale. Inferior fascia temporală se împarte
in două lamt, imn a superficială şi Iama profundă, care
se prind pe marginea supelioarâ a arcului zigomatic.
Între ele se află ţesut grâsos şi fine ramuri vasculare.
(descrise Ia craniu). Suturile reprezintă repere pentru:
cunoaşterea traiectului şi descoperirea ~u11eningee
medii. Acest plan osos este subţire şi în pericol de a fi
fracturat, Ia traumatisme reduse ca intensitate ale
regrnnu;
~ meningele alcătuieşte planul imediat urmatorc.

rlea.'l,-5
aef/.S/i·~~
<"Vil' exk
1n:,-•s

Pe faî.a profundă a fasciei temporale îşi au ongmea Foiţa sa dura mater este în raport cu fata
externă
fibre din m.temporaI; profundă'. a planului osos, între de gă'.sindtH,e vasere
mcningcc medii. Dispoziţia durei matcr în act;,as1:ă
- ni.temporal, în formă de evantai mnpk În regiune prezinta unele particularităţi, caracterizânc!.u,"se
întregime fosa temporala' şi îi dâ fr,nna caracteristică. prin aderenţa ei slabă la os, fiind uşor decolabilă de o
El este acoperit până la. zigomatic de fascia temporală, colecţie sanghiniL Această zonă a fost numită
iar inforior de m.maseter. Între fasci.e şi muşchi se afla decolabilă
Marchaud-Ferre" care este mai întinsă decâ1
ţesut grâsos care se continuă. pe sub osul zigomatic şi zona temporala Datorită acestei pa.rticularită\i a durei
corpul grăsos al obrazului~ mater, traumatismele regiunii temporale cu lezarea
- planul vasculonervos este situat imediat sub a..meningee medii duc rapid la forma.rea unui hematom
m.temporal, pe periost şi este fmmat din arterele, între planul osos şi meninge, cu fenomene, de
venele şi nervii temporali profunzi (vezi capitolele compresiune asupra .creierului. Tratamentul, este
respective) cu dipoziţi.e
în evantai, cu vârful inferior, neuro~chirurgical şi constă în trepanarea craniului cu
condiţionând direcţia incîziilor şi forma lambourilor în evacuarea hematomului şi ligatura arterei.
abordarea regiunii temporale sau în trepanaţii; Celelalte foiţe ale meningelui, arahnoida şi pia
- planul os.os este fonna:t de scheletul fosei mater, se găsesc mai profund, în raport cu o parte a
temporale, la care participă osul zigomatic şi osu! feţei supero-lateralea. em.isferelor cerebrale. În dreptul
frontal, prin feţele lor temporale, osul sfenoid prin faţa regiunîi temporale, pe această faţă a emisferelor se
sa tt:mporală şi faţa laterală a scuamei osului temporal întâlnesc cele două şanţuri, central şi lateral (Syi!vii.rn
ş1 de parietal. Aceste oase sunt unite prin suturi şi Ro lando). Prezenţa unor arii de mare irnportru.1r~

217
(motorii, senzitive şi senzoriale) pe această parte a
emisferelor corespunzătoare regiunii temporale, pot
localiza cu certitudine leziunea, permiţând
neurochirurgului un diagnostic precoce şi o atitudine
terapeutică adecvată.
Descoperirea a.temporale superficiale. Se
practică'. o incizie verticală de aproximativ 3 cm, intre
tragus şi condilul mandibulei, perpendiculară pe arcul
t'rvra
A11/el,,,./1c/s.
Pig.174 UREClillA EXTERNA
A ""· lateral
B = 1nediai
zigomatic. Se diseca atent ţesut-ul subcutanat şi in
contact cu periostul se identifică artera ce are anterior
şi superficial vena şi posterior n.auriculotempornl.
REGIUNEA INFRA'fEMPORALĂ (regio
infratemporalis)
Regiunea infratemporalăeste situata inferior de
precedenta, cu care comunică'. prin orificiul delimitat
lateral de arcul zigomatic iar medial de faţa
infrat,:mporala a aripii mari a osului sfenoid.
218
Secţionarea arcului zigomatic ş1 a părţii
corespunză'toare din osul zigomatic, cu îndepărtarea
tendonului m.temporal, reprezintă una din căile de
acces asupra acestei regiuni. Regiunea iufratemporal ă'.
corespunde inferior planului care trece prin baza
colului mandibulei, la acest nivel stabilindu-se
comunicarea cu spaţiile regiunii parotidcomasetcriuc.
Peretele său lateral este format de planul care trece
obll'i'uus
' aonCvlae
J'-l r'ra,.r;Svcr.
t,·,,:; a:u.r/Culae
f.ef?'.#-"--lci'JI,} -Em1/Jen/1c1,
tţd/1,e/;,ze
prin incizura mandibulei, ajungând superior fa
articulaţia temporo-mandibufară iar anterior până la
faţa medială a osului zigomatic. La acest niwl se
stabileşte comunicarea cu reginnca parotideomaseterinii
prin incizura mandibulei, iar prin gaura mandibulei cu
canalul mandibulei. Peretele medial este fonnat de
lama laterală a proc.pterigoid şi se întinde anterior
pana la tuberozitatea maxilarnlui. Regiunea
infratempornlă se continuă medial cu porţiunea sa care
corespunde fosei pterigopaJatine (perrtm limitele
 acesteia vezi crnn i Perc'de anterior este format de
tuberozitatea mwuJwa, de faţa infratemporală a osului
maxilar şi de ,,,~l;'î a osului zigomatic,
corespunzând u;, ,mccimlior şi constrictor
superior al fariugdui, Prin acest perete se stabileşte
comunicarea cu orbitei prin fisura orbitală
inferioară şi ccrpu! ru:!ipos al obrazului, Posterior
regiunea infratempornlă se întinde până la nivelul
regiunii parotideomaseterine, Tavanul este format de
faţa infratemporală a aripii mari a osului sfenoid şi de
partea precondiliană a scuamei temporalului, Prin
găurile ovală şi spi,,or.să'. se realizează comunicarea cu
fosa mijlocie a craniului,
Regi .une,i infratem pora!ă conţine
m ,pterigoi<lian ni! cdc două capete ale sale,
lig,sfenom,m,i ibu, ·, ,,il.are, nn,mandibular şi
maxilar,
A,,nax,Lmi i:rece orh spaţiul dintre colul
mandibub ,:i ,. , ,fon,:,nrnndibn!ar numit de EJuvara
şi hutonk ,,,,oo,,.,,r, intrând în raport cu
m,pterigohclan, ::v,poda.l ;n cw colul mandibulei este
important rn · ,, ,. 'ntn1. '" evita lezarea arterei 'în
rezecţia condihi\;, ma,)(,dJUlcL În continuare artera se
află pe tarnnul fr)sei ptcrigopalatine continuându-se
apoi cu LsfonopalM.ix.A (vezi, a,maxilara), Din
a,maxilarii ,n r,giune;,, infratemporală iau naştere
arterele: auricnlafii pmfondă, timpanică anterioară,
meningee medie, temporale profunde anterioară şi
posterioară, alveolara inferioară, maseterină, bucală,
alveolară superioară şi posterioară, infraorbitală,
palatină descendenta, ramuri pterigoidienc şi
a,canalului pt<.origoidirui, Venele satelite acestora
stabilesc Lgiîtnri prin v~nele rnerringee cu sinusurile
venoase a , dv -·n n1_;, -)1'
N nan ,ihut: '"' imparte la ieşirea din gaura
ovală în Lmm, ,i.e ,,1fo ',,,;zi n,,m,mdibular), Leziunile
lui pot fi cwL unor nevralgii rebele ceea ce impune
wieori reY ner'"'lni s-i :,t~-~ar a ramuriJor sale,
N,maxilm c;trifr ,i~ f., ,1. pb:igoidiană şi pătrunde prin
fisura orbitală infcrio1.rii'. în orbit,1'., Medial de el se află
gg. pterigo, 1,
La "'~e,,. niv.,, ull1 nerv se desprind n,zigomatic
care pâtnm ,le;,, ,:;bite prin fisura orbitală inferioară şi
nn,pterigopaJa,tigi, ':'cm tul conjunctiv in care se gasesc
vasele şi n~,·vii ,~in regiunile infratemporale comunică
cu cel din ,cg1c,;1ea temporală, cu carpul adipos al
obrazului f: I! ,itei. ;,,,:prnz,:,itfutd as1fel căi prin care
infecJiile s, ,in • aga uc la o regiune la alta, Conţinutul
regiunii infraten1pr~:,.. :1f,::,. poste fi !e.'att în fracturi aie
arcului zig, 'ma, ,c însuţl!e de infondarea capului la
acest nivcL
La limita dintre regiunile
stcrnocleiJ,,mastoidiană, parotideomaseterină şi
temporala se află urechea exlerncr (anris externa), Ea
219
este formată'. din pavilionul urechii (auricula) şi meatul
acustic extern (meatus acusticus extemus), Pe faţa
laterlă pavilionul urechii prezintă în centru o
depresiune numită concha auriculara" (concha
auricuiae), De la nivelul acesteia pleacă o proeminenj:ă
numită'. heltx (helix} care reprezintă'. marginea liberă a
pavilionului urechii, El poate fi mare, mtilociu sau
mic, şi începe din rdiidcina helixului (crus helicis) la
nivelul conchăi, He!ixul se termină în dreptul lobulului
urechii (lobulus auriculae) prin coada helixului (cauda
he!icis),
Lobulul urechii poate fi rotund, unghiular, mai
mult sau mai puţin aderent de parţile moi 2,le capufoi
Pe helix se găseşte o proeminenţii numită spina
heltxului (spina hel.icis), Prin rădăcina sa el împmrt.e
concha în cavitatea conchaî (cavum conchae) situată
inferior şi cymba conchdi (cymba conchae) situată
superior, Anterior de helix se află o proeminenţii
paralelă cu aceasta numită antehelix (antehelix), e~re
începe superior prin raaacfnile antehelixu!ui (crnrn
antehelicis, intre care se află'.fosa triunghiulant(fossa
triangularis), Inferior, antehelixul se tennină p1intr-o
proeminenţă numită antitragus (antitragus), de care
este separat prin şanţul auricular posten;or (su,lcus
anriculae posterior), Între helix şi antehelix se
formează o depresiune numită scapha (scapha),
Superior de tragus se găseşte o proeminenţii numita
tubercul supratragian {tuberculum supertrngicus),
Tragusu! este separat de radăcina helixului prin
incizura anterioara" a urechii (incisura anterior auris)
iar de m1titragus prin incizura intertragiand' (incisura
intertragica),
Medial, pavilonul urechii prezintă reliefori
inverse celor de pe faţa laterală; astfel se găsesc:
eminenţa fosei triunghiulare (eminentia fossac
triangularis), eminenJa conchaî (eminentia conchae),
eminenJa scafei (eminentia scaphae) şi fosa
antihelixului (fossa antihelicis),
Pavilionul urechii este legat de părţile
corespunzil'.toare craniului p1in trei ligg,auriculare
(ligg,auricu!aria): /igauricular anterior (lig,auriculare
anterius) de arcul zigomatic, lig,auricular superior
(!ig.auriculare superius) de fascia temporală şi
lig,auricular posterior (lig,auricu!are posterius) de
proc,mastoidian, În strnctura sa intră 1111 cartiJ2~
fribroelastic numit cartilajul urechii (c,artilago
auriculae} care ia parte şi la fom1area meatului acustic
extern cartilaginos (meatus acustic extremis
cartilagineus), Neregularităţile cartilajului sunt legate
între ele prin muşchi atmfiaţi la om ca: m, mare al
helix:ului (m,helicis major), m,mic: al helixului
(m,helicis minor), m, tragusului (m,tragicus},
m,piramidal al urechii (m,pyrmnidalis auricnl.ae),
m,antitragusulut (m,antitragicus), m,transve1'7 al
 urechii (m.tranversus auriculae), m.ob/ic al urechii
(m.obliquus auriculae), m.incizurii helixului
(m.incisurae helicis).
Meatul acustic extern cartilaginos începe de la
concha auriculară, se continuă medial cu porul acustic
extern şi are un traiect sinuos. Partea sa laterală are
direcţie orizontală, cea medială fiind concavă inferior.
Dinspre lateral spre medial are trei segmente: primul
orientat anterior şi medial, următorul posterior şi
medial, iar ultimul paralel cu primul. El vine în raport
anterior cu articulaţia temporomaudibulară'., posterior
cu proc.mastoid, superior cu baza craniului
corespilllzând fosei craniene medii, iar inferior cu
glanda parotida.. Prin meatul acustic extern poate fi
palpat capul mandibulei. Raportul cn proc.mastoidian
şi cu fosa craniauă medie exp!icii propagarea infecţiilor
de la o regiune la alta. Jumatatea inferioară a meatuiui
acustic e:1.-tern este fonnată din cartilajul meatului
acustic (cartilago mcatus acustici), care continuă pe cel
al pavilionului urechii, iar cea superioară de ţesut
conjunctiv fibros. Între cartilajul meatului acustic şi
cartilajul auricular se află o zonă de trecere strâmtată
numită istmul carii lajului auricular (isthmus
cartilaginis auris). Antero-lateral cartilajul meatului
acustic formează lama tragusului (lami11a tragi), care
corespunde tragusului. Medial, la locul de inserţie pe
pom! acustic extern se gâsesc ciiteva fisuri numite
incizurile cartilajului meatului acustic (incisurae
cartilaginis meatus acustici).
Porul acustic extern este un jgheab osos fonnat
220
din partea timpanală şi parţial de cea scuamoasă a
osnlui temporal (vezi craniul). Raporturile sale cu
condilul mandibulei explică posibilitatea fracturării
sale in traumatisme ale mandibulei. Diametrul porului
acustic e~te diminuat în inflamaţii ale urechii externe
numite otită. externa.
Pavilionul urechii este acoperit de piele, care
se prelungeşte şi Ia nivelul meatului acustic, unde se
subţiază treptat. Ea prezintă peri şi glande tnbuloase
care secretă cerumenul, numite gl. ceruminoase
(gl.ceruminosae). Hipersecreţia acestora poate forma
dopuri de cerumen, pentru a căror extracţie sunt
necesare spălături auriculare. Tegumentele pavilionului
urechii pot fi sediul diferitelor boli dermatologice
(eczeme), a dcgeriiturilor, al traumatismelor.
Echimozele se localizează'. în special ln treimea
superioară a pavilionului, complicându-se cu necroza
ca1tilajnlui urmată de deforn1iiri cicatriciale. Plăgile
urechii externe pot fi urmate de stenoze ale meatului
acustic cu scăderea acuităţii auditive.
Ureche externii este irigată de aa.temporal:1
superficiala, auriculară posterioară şi auriculara, ultime
ranrnrâ din a.axilară'.. Sângele venos este: drenat im
vjugnlară'. externă şi în plexul pterigoidian. Limfaticele
sunt t11butare gg.paroti.dicni retroauriculal'i şi cen,icali
profunzi. Inervaţia este sensitivă provenind din
11.auriculotemporal (ramură a n.m:mdibular),
u.auricular mare din plexul cervical şi r.amicular a
11.vag.
 REGIUNILE FEŢEI
(regiones fadei)
REGHJNEA NAZALĂ (regio uasalis)
Regiunea nazală ( 6) corespunde în profunzime
cavităţii nazale, primul segment al căilor respiratorii,
situat la nivelul viscerocraniului, median între orbite
sub fosa anterioară a cndobazei şi deasupra cavităţii
bucale de care s-a separat treptat îu cursul evoluţiei
filogenetice.
La suprafaţă, ea corespunde nasului şi se
învecinează cu regiunile orbitale şi infraorbitale lateral,
cu regiunea frontală superior şi cu cea orala inferior,
limitele fiind reprezentate de marginile
corespunzătoare ale piramidei nazale (fig. l 72).
Superior, o cutii transversala a pielii situata în
dreptul sutmii frontonazale, separă radă.cina nasului de
regiunea frontală, Lateral, piramida nazală este limitată
de regiunile învecinate prin nişte şanţuri cutanate mai
mult sau mai puţin evidente, denumite de unii autori
şanţ nazopalbebral şi respectiv nazogenian
(neomologate în NJ}
În ceea ce priveşte elementele componente ale
nasului descrierea lor detaliată este cuprinsa in
capitolul referitor la cavitatea nazală.
Părţile mo, care acoperă scheletul
osteocartilaginos al nasului sunt reprezentate din
profunzime spre suprafaţa de um1ătoarele straturi:
- pielea care este subţire, este mobilă deasupra
periostului datorită unei lame subţiri de ţesut
conjunct,v !ax. În rest, pe vârful şi pe aripile nasului,
este groasă şi aderentă fiind prevăzută cu un mare
numifr de glande sebacee ai caror pori de deschidere
sunt bine vizibili;
·· pătura musculară, care nu acoperii, toată
piramida. nazala, este reprezentată de muşchi ai
mimicii (mm.procerus, nasa!is, depressor septi, tevator
labii sperioris alaeque nasi), care au acţiunea de a
dilata sau a comprima nările, de a ridica aripa nasului
sau de a coborâ septul nasal, Toţi aceşti muşchi sunt
inervaţi de n.faciaL în inspiraţie ci dilatâ vestibulul
nazal penniţând pătmndcrea mai uşoară a unei cantităţi
sporite de aer. Hipotonia lor duce la aspiraţia aripilor
nasului în inspiraţie, fupt care determină marcate
tulburări respiratorii. În alte cazuri, constricţia
vestibulului împiedică pătrunderea rapidă a aerului şi
prelungind durata lui de trecem prin cavitatea nazală,
poate realiza încălzirea, umectarea şi purificarea lui;
- periostul şi respectiv pericondml care
alcătuiesc împreună o membrană fibroasă continuă,
solidarizează. cartilajele nazale atât între ele cât şi de
221
marginea aperturii piriforme.
Nasul care are rolul de a proteja cavitatea
nazală, conţine partea anterioară a acesteia, numita
vestibul nazaL Pă'.rţile moi situate endonazal, sub
scheletul osteocartilaginos, sunt reprezentate la nivelul
vestibulului tot de tegument Tegumentul din acea.stă
regiune este prevăzut cu numeroase glande sebaces: ;;i
sudoripare precum şi cu peri groşi şi curbi „ vibri.ssae,
Dincolo de vestibul, prin intermediul unei zone lipsite
de glandă şi pe1i, tegumentul se continuă cu mucoasa
respiratorie a cavităţii nazale. în ceea c:e priveşte
vasculariza(,ia, ca şi pentru celelalte elemente de
structură descrise până acum, detaliile au fost expuse
ia cavitatea nv.m.ă. Impo1tant din punct de vedere
practic este faptul că venele de la nivelul acestei
regiuni pot drena atât prin vJaciala în vjugulară
internă, cât şi prin v .oftalmică în sinusul cavernos al
durei mater, Aceasta ultima modalitate poate fi o calc
de propagare intracraniană a unui proces inflamator
extracranian, fapt cu consecinţe prognostice grave, Se
impune de aceea o atenţie deosebită'. în tratarea
leziunilor inflamatorii situate la nivelul nasului şi se
interzice comportarea brutală, comprimarea lor, etc, Ca
urmarea a acestor manevre so pot mobiliza germeni
sau alte produse patogene care, pe calea venelor, ;pot
determina o tromboflebită a sinusului cavernos. Prin
faptul că nasul proemină în centrul feţei, traumatismele
lui se produc cu o mare frecvenţă, Cauzele acestora
snnt foarte variate putând fi produse prin lovire,
cădere, acţiunea unor corpuri contondente sau
tăietoare, ce pot avea drept urmare chiar secţionări
complete ale nasului şi în special ale vârfului său.
Rănirile pot interesa numai părţile moi sau se extind şi
la scheletul osleocartilaginos. Fracturile, pe 1/înga
durere, epistaxis, tumefiere şi echimoze, poi duce la
deformări sau la deplasarea piramidei nazale, iar
concomitent se pot percepe crepitaţii osoase. Fom1a şi
dimensiunile piramidei nazale au rol important în
determinarea fizionomiei persoanelor. Faţa, prezinta
din acest punct de vedere o zonă frontalii'., cuprinsă
între inserţia părului şi radâcina nasului, o zonă nazalii
de la rădăcina nasului la haza lui şi o zonă bucală care
se întinde inferior pilnii la vârful bărbiei. Normal cele
!mi zone au întindere egală, dar sunt numeroase cazuri
când una sau doua dintre ele sunt mai dezvolt.ate în
detrimentul celorlalte. Radăcina nasului este o
scobitură mai mult sau mai puţin adâncă, În
aşa-numitul profil grec, ea lipseşte, iar dosul nasului
prelungeşte linia frunţii. Dosul nasului este şi el sediul
unor multiple variaţii descriindu-se forme concave,
rectilinii, convexe sau încovoiate. Ace;te variaţii pot fi
congenitale sau dobândite, cele d.in ultima categorie
rezultând dintr-un accident sau ca urmare a unei
afecţiuni, de exemplu nasul în şa din sifilis sau lupus.
Nasul deviat din planul median apa.re astfel datorită
unori deformări ale septului na.za.!, sau cum a fost
a.rătat la cavitatea nazală. şi datorită unei dezvoltă1i mai
mari a unui semicraniu, prin hipertrofia emisferei
cerebrale utilizată dominant. Foarte rar se poate întâlni
chiar absenţa congenitală a nasului în întregime sau
numai de o singură parte a liniei mediane.
REGIUNEA ORALĂ (regia oralis) (7)
Fig.175 REGIUNEA ORALA - SECf!UNE SAGfl'ALA PRIN lllJZA JNPERJOA!IA
(<lupa TESTlIT)
cuprinde totalitatea ţesuturilor care intră în alcătuirea
buzelor. Ea este o regiune nepereche separată,
superior, de regiunea nazală, printr-un plan tangent la
partea mobila a septului nazal; inferior se învecinează
cu regiunea mentală, limita dintre ele fiind darade
şanţul mentolabial situat între buza inferioară şi
rel.ieful protuberanţei menta.le. Pe părţi.le laterale,
regiunea orală este despărţită de regiunile buca.le prin
câte o linie curbă, care uneşte extremitatea po;;terioară
a nării cu şanţul menţionat, trecând la l cm în afara
unghiului gurii. Buzele (labia oris), una superioară
(labium superius) şi alta inferioara" (labium inforius)
sunt formaţiuni cărnoase, moi, mobile, reunite la
e:;,.iremităţi unde formează unghiu11le gurii (angulus
oris); ţesuturile moi, care participă la delimitarea
fiecărui unghi, cuprind în grosimea lor comisura buzei
(commissura labiornm), rezultata din intersectarea şi
încrucişarea unor fascicule ale muşchilor din
vecinătate.
Când gura este închisă, buzele, apli<;ate u.'1a pe
cealaltă formează peretele anterior al vestibulului gurii;
când ea este deschisă, buzele delimitează orificiul gurii
(rima oris), al c.'uui diametru depinde de poziţia
mandibulei cât şi de rezultanta contracţiei muşchilor
care acţioneaza supra buzelor, unii determiniJnd
constricţia, alţii dilataţia orificiului. Fiecare buză
prezintă o faţă superficială cutanată, cu numeroşi
foliculi piloşi, o faţă profundă, acoperita de mucoasă
şi de două margini, una aderentă şi alta liberii.
Tegumentul buzei superioare are un şanţ longitudinal
mediau, philtrum, întins de la partea mobilai a septufai.
nazal, până la marginea liberă a buzei, unde se termină
printr-un tubercul (tuberculum). La buza
inferioară. tegumentu! prezintă o depresiune
mediana 1me011 abia schiţată. Marginea
aderentă se continuă cu ţesuturile moi ale
regiunilor vecine şi fixează buza respectivi,.
Marginea liberă este reprezenrată de zona de
tranziţie dintre tegument şi mucoasă; epiteliul
de la nivelul ei, cu stratul cornos subţire şi cu
colnlele stratului bazal lipsite de pigment,
permite ca prin transparenţa lui să se vadă
culoarea roşie a muşchilor din straiul următor
cât şi reţeaua bogată. de capilare. Datoritii.
culorii caracteristice această margmc,
denumită roşul buzelor, este specifică omului
şi unor maimuţe superioare; forma ei,
v.rriabilii (fig.133) de la individ la individ,
constituie în acelaşi timp şi 1111 carnter rasfa!.
La rasa neagră marginea liberă este
întotdeauna ma.i groasa şi ocupa o suprafaţă
mai largă decât la celelalte rase. Zona de
tranziţie constituie sediul obişnuit al
cancerelor de buză care apar frecvent !a
fumătorii de pipă'.; ca evoluţie ele sunt la fel de grave
c.a şi epitelioamele mucoaselor. Mucoasa buwlor,
situată profund, are un aspect neregulat datorita
numeroaselor glande salivare labiale (gl.labialis) eare
alcă'.tuiesc unadeviîrat strat glandular interpus între
planul muscular şi cel mucos. La nivelul lor se pot
dezvolta chiste sau tumori salivare mixte, de cele mai
multe ori cu un potenţial evolutiv malign. La marginile
aderente ale buzelor mucoasa se ră.sfrânge pe prneesul
alveolar al maxilei, respectiv pe partea alveolara a
mandibulei, continuându-se cu gingia. Fi,Jcare buza
este unit.'î de gingie pe linia mediană prin frâul buzei
superioare (frenulum labii superioris) şi prin ji'âul
buzei infe11oare (frenulum labii inferioris}. Prin
intermediul mucoasei, buzele sunt în rapon: cu planul
dur al scheletului, reprezentat de mandibulă, maxilă ~i
dinţi (incisivi şi canini), căruia îi asigură o protecţie
sl.abă, ceea ce explică frecventa asociere a pliîgilor
222
 buzelor cu k?"iuni osoase şi ale dinţilor, în
traumatismefo directe ale regiunii.
Între top;ume..nt şi mucoasă se găseşte planul
muscular, c;1n.: fi:mn.caz:1'. totodată, prin grosimea lui şi
stratul principal a:l buzelor; el este constituit .de
m.orbicular al buzelor, a cărei parte labială, cu fibre
circulare, are rol în închiderea orificiului gurii,
subţiind marginea liberă a. buzelor şi apropiindu-le în
acelaşi timp de arcurile alveolare. Pa1.tea marginală a
muşchiului cupiinde fibre cu direcţie radiară
aparţinând muşchilor învecinaţi, buccinator, ridicătorul
unghiului gruii, depresorul unghiului gurii, zigomatici,
rizorius; majoritatea acestor fibre se intersectează şi se
încrucişează împreună cu fibre ale părţii labiale a
orbicularului la nivelul comisurilor buzelor. Planul
muscular ai buzei superioare mai cuprinde fibre ale
m.ridicător comun al a.ripii nasului şi buzei superioare,
iar cel al buzei inferioare muşcb.iul ei depresor. Toţi
aceşti muşchi sunt dilatatori ai orificiului bucal
răsfrâng marginea liberă a buzelor înafară; ei participă
de asemenea la acte fiziologice ca prehensiu11ea
alimentelor şi supt, iar 1n mimică contribuie în mod
esenţial la exprima.rea diferitelor stări şi sentimente.
Buzele sunt vascularizate de ramurile labiale ale a
faciale, care se desprind în apropierea comisurilor şi se
anastomozează în grosimea buzei respective, între
planul muscular şi mucoasă, cu cele de partea opusă.
Arcurile arteriale astfel formate sunt anastomozate şi
cu rq;muri provenite din aa.infraorbitală, bucală şi
transversă a feţei; această vascularizaţie bogată explică
hemoragiile importante ce însoţesc plăgile buzelor cât
şi hemostaza lor dificilă, care nu poate fi realizată
decât prin sutura în bloc a tuturor straturilor buzei
lezate.
Venele, situate supe:rfidal; se va.'"Să în
vv.f.aciale direct sau prin inte1mediul vv.suhmentale ..
Colectoarele limfatice ale buzei su.perioare, plecate din
cele două reţele • subcutanată şi submucoa.să -
drenează spre gg.suhmandibulari, în timp ce
colectoarele buzei inferioare ajung atât la
gg.submandibuiari cât şi la cei submentali, parte din
ele încrucişându-se pe linia mediană. Inervaţia
sensitivă, cutanată şi mucoasă, a buzei superioare este
dată de rarnwile labiale ale n.infra.orbital, iar cea a
buzei inferioare de n.mental; inervaţia motorie este
asigurată de ramurile n.facial.
în afara chi&telor şi tumorilor dezvoltate ia
nivelul glandelor salivare şi al epitelioamelor, ce apar
pe marginea liberă a buzei inft.'Tioa.re. mai ales, buzele
sunt sediul unor rnalfonnaţii, caracterizate prin
prezenţa un.ei despicături care î11trerupe continuitatea
lor. La nivelul buzei superioare se întâlneşte·
aşa-numita ''bu.ză de iepure"; după definiţia dată de
Veau buza de iepure este o malformaţie a septului
nazobucal care îmbracăforme diferite, de: la simpla
crestătură" până la fomta gravă, în cate exista: o
comunicare largă a cavităţii nazale cu cea bucală. În
buza de iepure simplă există trei forme clinice: în
prima, despicătură interesează doar marginea liberă; în
a doua. ea cuprinde întreaga buză, dar persistă un prag
ce o separă de nară, iar în a treia formă, despicătura
ajunge până la nară. În buza de iepure totală lipsa de
substanţă. interesează şi proc.alveolar, iar formele
complexe în care se găsesc şi fisuri ala palatului drnr,
constituie, de fapt. o asociere a buzei de iepure cu.
gura de lup. Buza de iepure este unilaterală sau
bilaterală şi excepţional mediană; ea se ei..-plică prin
lipsa de sudură a mugurilor din care se dezvoltă
maxila şi pă1ţile moi care o acoperâ. Lipsa de sudură
dintre mugurele maxilar şi cel nazal extern va gen.era.
malfonnaţia unilaterală iar când sudura ilipseşte de
ambele părţi leziunea va fi bilaterală; lipsa de sudură
şi a mugurilor nazali interni dă buza de iepure medfană
excepţional întâl11ită, la fel ca şi lipsa de sudură diLntre
mugurele maxilar şi mandibular care dau<> crapâihuă
Ia. nivelul obrazul.ui. La buza inferioară malformaţia
este extrem de rară - câteva cazuri semnalate în.
hteni.tură şi situată întotdeauna median, deoarece
defectul de sudură nu interesează decât cei doi muguri
mandibulari.
REGIUNEA MENTALĂ (regi.o mentalis) (8)
situată median cuprinde părţile moi care acoperă partea
proeminentă a corpu.lui mandibulei, fonnfu1d împreună
cu aceasta relieful "bărbiei". Regiunea este mărgimtă
superior de şanţul me11tolabial paralel cu buza
inferioară, care o separă de regiunea orală; inferior ea
ajunge până la marginea corespunzătoare a mandibufoi,
învecinându-se cu partea suprahioidiană a regiunii
anterioare a buzelor. Limitele laterale sunt !'€:prezentate
de două linii verticale, care trec la I cm înafara
unghiurilor gurii, prelungite până la marginea
inferioară a mandibulei. În patrulaterul astfel delimitat,
proeminenţa corpului mandibulei care prezintă centrau
protuberanţa mental.ă, caracteristica: omului, iar lateral
acesteia tuberculii mentali, dă regiunii aspectul
convex
tipic. Variaţiile individuale şi rasiale ale fom1ei
.regiunii, care contribuie mult la determ.inrurea
confonnaţiei feţei în întregime, se datoresc mai ales
gradului de dezvoltare a proeminenţei mandibulei., al
protuberanţei şi tuberculîlor mentali, cât şi gradului de
prognatism. al osului, părţile m.oi intervenind într-o
măsură mai mică.
Planurile superficiale ale regiunii sunt
reprezentate de:
~ tegument, care este gros, cu folic1di piloşi la
bărbat şi aderent de straturile subiacente. La unele
persoane el prezintă o depresiune triunghiul.ară, situată
între protuberanţa mentală şi tuberculii mentali,
223
 1 •·;"".\t1 fix ;::/1/
1 ,<..,:.J: :.;:i_vel }fl)riost., ;:, . conţinut,.., 1 ,; . ·;t/1\;:,, ;-; 11,usuri are
t ,\·-c\,1,, '" m spatml care separa c<:1 doi mm,chi mcntak marcate vanatn mdividuak~ lnt.rc cazuril<:1 :,;xtreme cu
la C!itte sinu.snrih:: fn:::-1.tale
'M JC.i:) 1 :::-:1

ii.',J;, rnodific;:i.re.r:,. i!Bpectuhri 1\;:g.',1;~u;1 0

put dG\~}.!'•l-" ·'1:1' u,t.'✓i:'UJu.J. od:ntei, sau fa ca.rn sinusuî
:,'< '_,y:1ntit1)1 nd ·:, tq)\;ătu.ră in.div,_<luaî.~ dlferenţîală; sfenoidal este 1:'.~dins de jur împn~iurul canalului optic-;
a .,,':·! SlihCt!.ttrmt tm.ţh, dcv,roîtat, fm,ri.f.~n,d .ln arip,-1 _:<;_ir·J a. s:lCnr ldului: c:arc u:m.t.j'.>:i.-etează:
1

_'.r{(n tavanul orb);ei.

\-:; Xi ;J:'-',;:y-sn11J. 'iusc:nue pe faţa profhndâ a. pidii şi pe
;;. ,J,a ni:.::·rrtal.ă:, precurn :;?i n1,trax.1sv{~rs merrtRl;
• in stratul mmiiî:or, solidarizat de te6>11ment, se
găsesc de fiecare parte a liniei mediane trei muşchi
care ',c 8;:opera parţial, deosebindu-se după orientarea
. .n~~,diaJ Sf; găsv:itc :t(tmentDL cu fihn:~ ·11cri"icaI0.
, -, 1Y\'i
'.'}ur,erior 01 hî.J.'i·::n:d ~:;p:n.:: un.ghiuJ guti~
. ,_:utală., încadrată latcnil SI Jnferi.or de tuberculii
,:\: regi uni_i ~;rm.t rţ",pn!zen!atc de rannlfl
ak ..t.i.1.nerd..aA.;:, 1:iubmcntllc şi labiale info1Joare; venele
su:c·" iributm·e, vv fa.cia.le) iar lim:titi~:d•: drenează spre
gg.snbmentali şi submandibulari. !nervaţia sensitivii
este dată de ramuri ale n.menta!, inr cea mot01ic de
ramura marginii mandibulei (facial).
REGIUNEA ORBITALĂ (regio orbitalis)
P„cgi,mea, orbitală'.
corespund;,~. 'î:n profim.zime
orbi"• neuroc.wnit•"!ui ,~n.r1~; contij1t ochiul
c:;:•1_.."i_1:nte ;1
(oo p1)i ,:,:d.f:i'::b:.'i\·,, J . \vi ·,'i t1n! <~u
anc; <cJ.ff:; de m.işc;itrc: şi de prcAc·q:11;.~ f,Vi~cum şi
vase:.. ş: uc: ::ii a.cestora, iar la sup:t,nfaţa:, ea cuprinde
părţlt; rr,,:;i quc; se găse;sr. situate anterior de aditusu.1
orbit,c,
Superficial, regiunea orbitala se fovecineazit
cu: rr:"'· "'>'Y::0 frontaHi în part.ea 'ID.perior1r.8' şi fatera lit -cu
regiu, ·:c.:.:,i. Ligo-matică'. in partt:a infe:doară şi laterală, cu
regiunea infraorbitală inferior şi cu regiunea nazală
medial !imitek wrcsrunzând marginilor care
form(':,;u:d J.dit"usut orbitei.
ORBITA OSOASĂ
Alcătuirea osoasă a adirusului şi a peretilor
orbitei frx:;t descrisă la capitohl1 rk ''.!Sf:,::olog-k:.
Trebui1J reamintit îndeosebi faptul că această cavitate,
care late.n11 ;1re raporturi cu fosa. ternponlă şi cu ±hsrt
craniană mijlocie, este înconjurată în rest adica
superior, medial şi inferior, de sinusurile paranaza!c
frontal, etmoidal şi maxilaL Vecinătatea cu sinusurile
paranazale explica în multe cazuri în procesele
patologice sinuzale, afoctai:ea concomitentă a orbitei şi
PERJOJ?.BJTA (pe1iorbita)
Orbita .;st,~ cii'aptuşitii'. în interior pcric;rbita,
lama conjunctivă densă, uşor decolabilii'.. Aceasta
acoperă tot conţinutul orbitei cu excepţia n.zigomatic
şi aceia a vaselor şi nervului infraorbital, care riiimîn
Jmr0 v~r.iorbit!)'. şi pereteic osos.
pcxiorbitt, este
'.) partr.::: CE r,crimID:tl
n :;:;::ptu.·i , ""'" •"" La
pn;cedeth şi :ţ<: ea se. ;;,.rntmuă c:u
rfrvclul fisurii orbitale
. -,,t:, /{'iOS ,;i.(1.di,;:, de a.;,;;;;:-n.enea este
cot t:i..nu5'. <AJ stratul t~>t.<.',l.1? af durei
mateL ln dreptul cnestei lacrimale posrerio:m:,
'l,ţm1e ca..:n) cuprind 'intre
ele sacul lacrimal şi care inferior se vor c:ontinua c:u
re12ri:)stul d_tn. canalul nazofacrima.L Tot periorbita
a..~i:•.ură 'ii mentinerea 1n poziţie a trobleei nu>blic
S!lj',llflOL
GLOBUL OCULAR (bulbus oculi)
Globul ocular ocupă doar o micii parte din
orbită şi este aşezată în regiunea anterioară a acosteill.
El are o formă aproximativ sfericii.cu un diametru
vertical de 23, 4 mm, iar cc le 01i'zontale
a.ntorori,Aerior ~i transvcrs -, de 24 mm. Diametrele
gJobuhii Oi,)tdar snnt ci.~va mai Pi'!.id la fem.ei:_•,.
J.\:.1.rte:1 a.n:t.ci i,.-q, 1 i( · co!TltY.)rt ... est,;;; rrrnJ. curbată
decât rostul glebuiul ocu.l~.r, deoarece raza ei este doar
de 8 mmL în centrul ei este situat polul anrerior (po!us
anterior), iar în centrul convcxitaţii posterioarn a
globului ocolar r,ste polul pc,s!erior (polus posterior).
La jumătatea dislanJei între cei doi poli, se găseşte
ec,u:w,,,,/ (equator) glohului ocular. iar perpendicular
pe ct, sunt meridtm,·eie (:meridiani). Axa
antero-posterioară ce uneşte cei doi poli este axa
opticau (mds opticus). Axele optice ale celor doi globi
oculari suni aproape paralele şi deci axa optic,'î nu
corespunde cu axa orbitei care este îndreptată anterior
şi lateral. Între ele se fonncaza un unghi de ccaJ8 ".
Structura globului ocular, alcătuit dill trni
tunici m interiorul cărora sunt conţinu.te medii
trans_pan:mti.:: şi rcfrigente, va fi descrisă la capitoluJ
organelor de simţ.
Polul anterior ai globului ocular este situat în
planul care leagă marginile supra- şi infra orbitalii, dar
depăşeşte anterior linia dintre ligamentul palpebrn!
medial si marginea laterala a aditusului orbiitaL

224
 Ac a <> L< 1yJ ;,/ ţ,i,,_;; la vârful orbitei, imediat superior şi anterior de canalul
deccc,i,iJJi'"a ţesutului adipos ~ituat posterior de el, în optic, Corpul muscular se lărgeşte treptat i,i în partea
anterioară se continuă cu o aponevroză lată care are
bv,,a întinsă pe toată lărgimea pleoapei superioare,
Aceasta aponevroza se cli veaza anterior într-o lamei
oculi superficiald' (lamina superficialis) şi o lam,l profuna,r
accesso'da) (lamina profunda), Fibrele anterioare ale lamei
f;h,!Jukli ne"! ,r (musculi bulbi) superficiale străbat septu! orbital şi, trecând printre
11 mişca globul fibrele m.orbicular al ochiului, se termină în p:ielea
ocular şi pl.eoapole, Ei sunt muşchi striaţi cu excepţia pleoapei superioare pe când cele mai posterioare, se
mm,t:arsali şi a m,orbital, care sunt formaţi din fibre duc să se insere în partea inferioru:ă a feţei anterioare
musculare netede, Acestor muşchi le este anexat un a tarsului superior, La marginea superioaril'. a acestuia
aparat foarte complex ca structurii: şi funcţie, vin să se prindă fibrele lamei profunde a.aponevrozei,

6g'.lnf(em,na,/,:,
..c;,'11,'4- '1( l'.JJa,,h71'6vlQ.r.,<s

A %.ii I c<:/J _

Fig.176 ORBTI'A ~ STRATUL SUPERHCIAL (ved{.-re Hoperioar~)

M,w,idiciitor ai pleoapei superioare (m,levator Lateral, aponevroza trece prin glJacrimala pe

pa!pel:n ae superioris) este alungit, plat, triunghiular cu care o împarte într-o parte palpebrală şi alta orbitală ;:i
baza ,mterioară. este situat imediat sub tavanul merge să se termine la nivelul marginii laterale a
orbitei şi acoperă la rândul său m.drept superior aditusului orbitei, pe un tubercul de pe osul zigomatic,
Originea lui este îngustă, tendinoasă i,l 1ncepe Medial, ea trece pe deasupra tendonului reflectat a,1

225
m.oblic superior, spre ligamentul palpebral medial şi
spre creasta lacrimală'. posterioară.
Inferior, fascia m.ridicător al pleoapei
superioare fuzionează cu acela a ro.drept subiacent,
realizând o lamă conjunctivii. Aceasta se continuă
anterior de zona unde cei doi muşchi se separa pentru
a ajunge la locul lor de inserţie şi se termină prin fibre
care se prind pe sacul conjunctival superior.
Fig.177 ORBITA - STRATUL MUL-OCIU (vedere superioara:)
Prin co11trcaţie, muschiul ridică partea tarsală
a pleoapei superioare, care alunecă superior şi
posterior. Fibrele laterale şi mediale, inserate pe orbita,
limitează această acţiune a muşchiului care este un
antagonist al m.orbicular al ochiului. Ridicarea
pleoapei este frânată şi de septul orbitei. Când
muşchiul se contract.ii'., datorită fibrelor fasciei care se
inseră pe sacul conjunctival., îl ridică şi pe acesta
concomitent cu pleoapa. Paralizia muşchiulu.i ridicător
al pleoapei superioare, a cărui inervaţie este a.sigura.ta
de ramura superioară a n.oculomotor, duce la caderea
pleoapei superioare, fapt care cu timpul poaie avea
repercursiuni şi asupra vţderii.
226
M.tarsal superior (m.tarsalis superior) are un
grad variabil de dezvoltare, fiind de regula mai evident
decât cel inferior. Lărgimea lui antero-posterioara este
de aproximativ 1 cm, şi se întinde între faţa inferioară
a aponevrozei m.ridicător al pleoapei superioare şi
marginea superioară a tarsului superior. în general,
este atât de strâus alipit de faţa posterioară a
aponevroz,ei ridicătorului, încât cu greu poate fi
-/'l I cc/us su,.D-
VvorhC"osa
(v,c,/2on1/o{1'a, o<J1vli)
_/f'/rc•c1Vs .. ~:z/.
7'il/;/l---N'. /na/1,//1,µ/4.r,.;
Jig, h-1,qc,-,11nak
recunoscut ca o structură distinctă. Pc faţa lui
posterioară este conjunctiva palpebrala.
M.tarsal inferio,· (m.tarsa.lis inferior) situat în
pleoapa inferioara este greu de pus în ev1idenţă prin
disecţie, însă fibrele lui se disting bine la examenul
microscopic. Fibrele lui, care radiază în marginea.
orbitală a tarsului inferior, se desprind de pe
expansiunea aponevrotica am.drept inferior, sau de pc
a.ceea pe care m.drept inferior o trimite căitre m.ohlic
inferior.
Ambii muşchi tarsali se găsesc în grosimea
pleoapelor şi sunt formaţi din fibre musculare nel:ede.
La mamiferele acvatice, fiecare din cei patru muşchi
 drepţi are ataşată o lamă musculară netedă. La om,
această dipoziţie este rudimentară pentru mm.drepţi
laterali şi medial fiind reprezentată de cele câteva fibre
musculare netede ce se găsesc în expansiunile fasciilor
acestor muşchi. Muşchii -invohmtari. ai pleoapelor sunt
inervaţi de sistemul nervos simpatic prin fibre care se
desprind din plexul cavergos şi merg probabil cu
ramurile nemi1ui oculomotor. Prin acţiunea lor,
mm.tarsali contribuie la lărgirea deschiderii palpebrale.
M.orbital (m;orbitalis) este un strat fin de
fibre musculare netede care trec ca o punte pe
deasupra fisurii orbitale inferioare. La acest nivel, el
dublează periorbita şi mai corect ar trebui să fie numit
m.periorbitaL Este îngust şi are o grosime de 2-3 mm
în porţiunea centrală, scăzând treptat spre margini,
unde se continuă cu o lamă fină deasupra podelei
orbitei. Posterior poate fi urm.ărit până I.a extremitatea
inferioară a fisurii orbitale inferioare şi chiar până la
peretele sinusului cavernos. Inferior~ el vine în contact
m ţesutul adipos al fosei pterigopalatine, l\lf..orbital
este străbătut de câteva. fibre nervoase şi de venele
care trec din sistemul oftalmic spre plexul pterigoid.
La om el reprezintă vestigii ale întinsei pături
musculare care la animalele inferioare complet.ează
peretele lau,•ral ale orbitei unde lipsesc structuri osoase.
Excitarea .sistemului simpatic la aceste animale, prin
tensiunea acestui strat muscular, .realizează protuzia
globului ocular, Din w.::est punct de vedere el apare
antagonist al unui mxetractor bulbar care la om nu se
mai dezvoltă. M.orbitai ar putea juca un rol în ceea ce
priveşte explicarea exoftalmiei din boala lui Basedow.
Autorii consideră că hipertonia simpatică din acesată
maladie determină contracţia muşchiului şi astfel~ prin
coiabarea venulelor care îl străbat. se ajunge în final la
o cre~tere a volumului ven.e:lor orbitale.
MUŞCHII DREPŢI
Muşchii drepţi au o direcţie a.ntero-posredoară;
sunt în număr de patru şi sunt denumiţi, după poziţia
lor, drept superior, inferior, medial şi lateral.
Muşchii drepţi au fonna alungită, uşor
triunghiulară şi se întind pe o lungime de cca. 4 cm de
la vârful orbitei până la emisfera anterioară a globului
ocular.
Capetele lor mai înguste, situate posterior, au
o origine comună pe o formaţiune conjuctivă inelară
numită inel tendinos comun (anulus tendineus
communis). Acesta înconjoară canalul optic şi partea
învecina-tă, mai largă a fisurii orbitale superioare.
Inelul e~te foarte aderent la teaca durală an.optic, la
periol'bitei şi la septuf care acoperă fisura orbitală
superioară, sept rezultat din alipirea la acest nivel a
unor lame conjunctive, derivate ale periorbite şi ale•
durei mater. Acest tendon inel.ar are un aspect
infundibular, care, la locul de inserţie ptt}zintă un
227
orificiu oorespunzând canalului optic prin care tre,c
n.optic şi a.oftalmică, iar altul care cuprinde porţiunea
inferioară şi medială a fisurii orbitale superioaie, prin
care pătrund în orbită cele două ramuri ak
n.ocul01notor, n_nay.,ociliar şi n.ahducens. Venele
oftalmice superioară şi inferioară pot trece fie prin
inel, fie superior sau inferior de acesta.
Prin fisura orbitală superioară, superior de inel,
mai trec nn.lacrimal, frontal şi t.rohlear.
La nivelul inelului se pot individuali.za două
regiuni distincte:
- una. inferioară de Ja care pleacă m.drept
inferior şi fibrele inferioare ale mm.drepţi medial §n
lateral;
- una sperioară, care reprezintă originea
m.drept superior şi a fibrelor superoare ale mm.drepy,i
medial şi lateral. M.drept lateral mai are originea şi pe
un mic tendon situat lateral de inelul tendinos comun,
pc aripa. mare a sfenoidului denumit lacertus musculi
recti lateralts.
Această pâlnie tendinoasă se continuă anterior
cu corpurile divergente ale celor patru muşchi drepţi,
care descriu astfel, un con muscular gol. Axul acestui
con este reprezentat de n. optic care se îndreaptă
anterior şi lateral şi formează'. cu axul optic al globului
ocular un unghi de cca.25 •. în acest fel se explică
acţi1.mea mm.drepţi supe1iori şi inferiori ca.te. pe lângă
ridicarea sau respectiv coborârea globului, fac adducţiai.
cu rotaţie internă pentru dreptul superior şi cu rotaţie
externă pentru cel i.nferior. În interior, conul muscular
realizat de cei. patru drepţi, conţine o masă adipoasă:
străbătută de vase şi nervi.
De la locul de origine, fieca.re muşchi s.e
îndreaptă anterior dewa lungul peretelui orbitei indicat
de numele lui, până în apropierea ecuatorului globului
ocular. Aici se curbează după sfericitatea globului.
străbate capsula lui conjunctivă (Tenon) şi printr·o
lamă tendinoasă lată de cca 10 mm se întreţese cu
fibrele sclerei. Inserţia sclerală, de aspectul unei Unii
convexe spre cornee, diferă pentru fiecare din cei patru
muşchi prin distanţa care o separă de şanţul scleral şi
anume: 5 mm pentru dreptul medial~ 6 mm pentru
dreptul inferior, 7 mm pentru cel lateral şi 8 mm
pentru cel superior. Pe sub tendonul m .drept superior,
alunecă tendonul m.oblic superior. iar între tendonul
m.dr-ept. inferior şi globul ocular trece m .oblic inferior.
Dintre muşchii drepţi, cel medial este cel mai puternic
iar cel lateral cel mai slab. Tendoanele anterioare ale
muşchilor drepţi merg însoţite de a.a.ci.fiare ant-erioan.;
şi sunt acoperite de capsula globului ocular (Tenon).
Mdrept medial (m.rectus mediaiis), la originea
lui, este aplicat pe partea medială a n.optic. El se
îndreaptă'. anterior, alipit de peretele medial al orhitei.
muşchiul fiind separat la acest nivel. de ceh.tleie
 etmoidale, printr-o lamă foarte fină, osoasă. În treimea
anteri.oară a peretelui, muşchiul se depărtează de
acesta, spre a merge să se insere pe globul ocular.
Deasupra lui se aflăm.oblic 1mperior, de care
se depărtează progresiv spre aditusul orbitei. Între cei
doi muşchi se fonneaza astfel un spaţiu, pe care îl
străbat n.uazociliar, nervii şi vasele etmoidale şi partea
terminala a a.oftalmice.
Mdrept i11ferior (rectus inferior) aluneca de-a
lungul podelei orbitei. La vârful ei este în imediata
vecinătate a celulelor etmoidale, iar anterior de
aceasta, este separat printr-un strat adipos de tavanul
sinusului maxilar. De marginea lui laterală, în partea
posterioară, este alăturat n.infraorbital. Anterior, între
el şi globul ocular, trece m.oblic inferior. Ramura
:nferioară a n.oculomotor merge pe raţa superioară a
muşchiului, unde din ea se desprinde nervul pentru
oblicul inferior, nerv care se alatură marginii laterale
a m .drept inferior.
Mdrept lateral (m.rcctus lateralis) are la
origine, între el şi m.optic, celelalte elemente care
strabat inelul tendinos comun. Pe faţa mediala a
muşchiului, la cca 5 mm anteri.or de originea lui, este
situat gg.ciliar. În partea anterioară este în contact cu
glanda lacrimală, având de-a lungul margiuii lui
superioare, vasele şi nervii acesteia, iar inferior, între
el şi m.drept inferior, ramura pentru m.oblic inferior.
Nervul abduncens intră în muşchi pe faţa lui medială,
cam la 15 mm, anterior de 01iginea muşchiului. Vasele
lui provin din a.l.acrimală.
Mdrept superior (m.rectus superior} este
acoperit de m .ridicător al pleoapei superioare, care-l
separa de m.frontal şi de tavanul orbitei. Artera
oftalmica şi n.nazociliar, !n partea posterioară, sunt sub
el şi superior de n.optic. În partea anterioara tendonul
dreptului superior trece deasupra tendonului ro.oblic
superior.
Muşchii drepţi ,unt inervaţi de n.oculomotor
cu excepţia dreptului lateral, inervat de n.abduncens.
MUŞCHII OBLICI
Moblic superior (m.obliq1ms superior) este
situat în unghiul dintre tavanul şi peretele medial al
orbitei. Îşi are originea printr-un tendon scurt, prins în
vârful orbitei, anterior şi medial de canalul optic,
superior şi medial de originea m .drept superior.
Corpul muscular, spre deosebire de acela al
muşchilor drepţi, este fozifonn. La câţiva mm în
spatele marginii orbitei el devine tendinos,. trece
printr-un inel caitilaginos care fonnează trohlea
(trochlea) acestui tendon şi îşi schi."tlba brusc direcţia
spre posterior şi lateral, descriind un unghi de cca.55 '
cu corpul muscular. Trohlea reprezintă de fapt originea
funcţionala a muşchiului, deoaece nuniai această
ultimă parte reflectată . a lui, prin direcţia ei, îi
228
detennină acţinnea pe globul ocular. Tendonul aces,a
reflectat are un traiect uşor descendent şi, trecând pe
sub m.drept superior, se duce să se insE:re pc faţa
laterala a globului în spatele ecuatorului, între
mm.drepţi superior şi lateral. O teacc{ sinoviale( a
m.oblic superior (vagina sinovialis m.obliqui
supcrioris), asigură'. alunecarea tendonului !a nivelul
trohleei.
Moblic inferior (m.obliquus inferior) e51:e
singurul dintre muşchii globului ocular, care rm are
originea în vârful orbitei ci într-o mica d::presiune a
podelei ace,ieia, de lângă deschiderea canalului
nazolacrimal, unele din fibrele de origine fiind str-!ins
legate de partea inferioră a sacului lacrimal. Muşchiul
se îndreaptă lateral şi posterior, trecând ca o bandiî lată
între globul ocular şi m.drept inferior, iar fasciile
acestor doi muşchi capătă strânse raporturi între [;Je.
Ca şi m.oblic superior, se inseră pe hemisfom
posterioară a globului ocular, dar în cadnmml
infera-lateral şi ceva mai în apropierna poh.!lui
posterior. Axul lui face un unghi de 75 ' cu axul
orbitei. Ramura inferioara a n.oculomotor trimite un
nerv care intră în muşchi, caru la nivelul mijlocului
marginii sale posterioare. Muşchiul este i1igat din
a.infraorbitală şi din ramura inferi.oară musculară a
a.oftalmice.
Globul ocular este suspendat în aşa fel încât,
fără să-şi schimbe poziţia Îll orbită şi raporturile
generale faţă de pereţii ei, îşi poate îndrepta axa optică
în orice direcţie. Corpul adipos al orbitei susţ1inc
globul ocular ca o pernă elastică, fiind llillagonist
conului de muşchi drepţi, care trag globul înapoi.
Acestora li s1J opun şi mm.oblici care trag globu1l
ocular anterior şi medial. Globul nu este depfasat
medial datorită unei expansiuni tendinoase a dreptului
lateral către periorbită şi datorita fibrelor din capsula
fibroasă care-l înconjură.
Acţiunea muşchilor mobilizează globul ocular
în jurul a trei axa primare convenţionale (Fuchs !917):
• axa verticală în jurul careia se fac mişcăril,o
de lateralitate, prin care polul anterior este dus mediat
(addeţie) sau lateral (abducţie);
• axa transversă, în jurul căreia se fac mişcări
prin care polul anterior este dus în sns sau în jos;
- axa sagitala în jurul căreia se petrec mişcări
giratorii în care polul anterior rămâne fix, iar parl:ea
superioară este adusa medial (rotaţie internă) sau
lateral (rotaţie externă).
Muşchii. globului ocular realizează perechi sau
cupluri cu acţiuue antagonistă şi anume:
- drepţii medial şi lateral sunt aproape perfect
antagonişti. Ei mişcă polul anterior în plan orizonlltl şi
sunt 1micii care au o singură acţiune asupra globului
ocular;
 infrrior si SU" rior sunt antagonişti în
,;. ··" ··"·"''" i'l ,fo ,;othHJhe a ochilor, ca şi în
a1:;; '" de torsinn~. care pmduc împnmna adducţia;
"Otc:·,.:-'.,;: · n. dimcţ.ic opusă'., dar
p. ,·,;juc ,;.-,.,,)r:un< ab1 ·i1t<'"'i!l
.· 'f~.; -r~-1iş·~;fri, -· ;;ţi_-~nui ,fo contracţie a unui
ffil.!'f,;_i-ti G~tc UiOd,.:,fată d.e n-uF::tagonist, care este întins
în 1 , Jd con_spumato1 Mişcs,;J,, celor doi globi oculari
nu "" efec),,,a2a iwht şi ÎP ~azul -_cder'i binoculare
ele .;unt strâ.n:~ in.tr.:::·rdepcndente, regl&.jul fiind asigurat
pe c:!le nervoasă_
Fu mişcarea de convergenţă se crede că se
reali.1,cazii o mică creştere a presiunii intraoculare.
Acea;:'.[;, este 1?\l\., {Y\t\re 'i'n. rnişcare,a de
later:-, '.it1le c ., .. ·,, odu,,;: probabil prin
con :ic ""'' ''"·'" <•t ,tali. Această
pres,:1:r:1 ar :,,1,:\• ,,,,,, t}<:f8.;;:_~·:'a6i! ntii.i .ak~s iwolo
unck t ,ca :ibrna~i, J,,c ",,u putin r~zisttmtiî şi unde
ea pa,._(·:: detefmin.ti (1 :a.lungire a gJobdlui ocular care să
fie msa.bJ.ii'. ~-•:etlt.!"i; ;_ni.op!;:; fo:tât·lită î:n :J'Jen1enea
caru.
Fasdile ,,rbit~lor {faaci~,c o,hitaes)
Fa8ci·iîe c-cbittn real.iz·'.J&zâ un aparat conjunctiv
complex c:, strucu,rr. şi nmcţie. <.nexat muşchilor
globuh,, o, ,, •~ Ît ,:,ruini 0,cestum sunt cuprinse:
C:?J.f}•':tnh -;;;lcJxJ.i.u·i .·,cr'.i:tr, fusdiie musculare şi ţesu.tul
0
cor:, -:ncfi·'\· t:rtn:: cuprinde corpul adipos aî orbitei.
(:apsu/(, g 1c1,ului ,rcular Ivagiua bulbi}
cunoscv!iÎ şi sub numele de capsula lui Tcnon dupi\
numele celui care a descris-o corect pentru prima oară
în 1806. În p1ivinţa structurii acesteia părerile au fost
până de curând mult controversate, S-a presupus că
este :,m rest din msetractor al g!obvlui ocular care a
deg1-- ·rat; altii s;- ,:;011sv_; ··-,;;1.t--0 '·/J m:roasă cu două
foiţ, ,agu, :::, ec:, , , ,,jHţiu (spatium
iote, ···),gin.al.o) da·• nu se p:Jate eviâeEţia pn:~ze.nţa unui
strat .,do1diaJ fo. accs! niv,,! ett:
Formam,· capsulei se exp/Jcii prin compresia
pe r · ·· ··1 fa::e 'fr-: c11rsu.l dezvoltării hll un corp dens,
aşa ,mn este globul ocular, pe ţesutul adipos care-l
înc- ·jur~1. Reth.':JJul -:;c·)~·ţj·unctiv ~are conţine
ad( -.>citele, prin presiune se 1;ond0nsează şi capătă
aspc~rul md m ,rr liraa,, ,!- ~a w: ~n,licâ de ce fa\a
ante ac(,"•'i'\-i ?nv,:-.·fiş 1., ca.re Hwr.ită tnai curând
t~rm{:':ihti di:; capsufa, iffe .\spect 1nembnmos neted după
enue' •'t,re pe când cea posterimnă s,, pierde treptat fără
o lirr i'i precisa în corpul adi,o~ a:1 orbitei,
C\p;:iula lui ]:'.:m.on r.p:are ca un iuveliş
con3,mctiv elastic ce înconjnrâ complet globul
începân, · d<: la 2.~ 3 ;m_nî. de şa.nţ(li scleral, până la
oliginca n.optic situat postelior. Ea e;te strâns alipit'\
de g'obu! ocular, dar între aceste doua formaţiuni
rămilne un spaţiu de clivaj 1mmit spaţiu episc/eral
(spatium episc!erale) care nu este nici seros mei
229
limfatic ci cuprinde o lamă de ţesut conjunctiv extrem
de fin, care poate fi comparat cu arahnoida,
Globul ocular se poate mişca în interiorul
capsulei, deoarece ţesutul episcleral fiind de:stul de Iax,
pennite mici excursii, dar în mişcările mai ample atât
globul cât şi capsula se mobilizeaza ca un tot faţă de
patul adipos care este slab conectat pe faţa posterioara
a capsulei. Este clar că globul nu sc po11te mişca liber
într-un înveliş care este fixat pe el atât la nivelul
corneei cât şi de muşchi la locul unde aceştia strabat
capsula. Capsula se Îl1tinde de la cornee până la
n,optic, aşaca ea va fi străbătută de toate structurile
care ajm1g sau pleacă: de la globul ocular cum sunt
muşchii, venele vortieoase, arterele ciliare şi nervii,
Muşchii drepţi intră în capsulă anterio1r de
ecuatornl globului şi pern1i! să se descrie eapsuliei o
porţiune mai !ngustii'. anterioară şi una poaterioară mai
largă. Partea anterioară mai subţire in raport cu
conjunctiva bulbară pe faţa externă, este mai striirns
aplicată pe glob, deoarece la acest nivel spaţiu!
episcleral este extrem de îngust, iar cu vârsta prin
fibrozare nu mai permite decolarea sau clivarea
capsulei de globul ocular, Partea posterioară, mai
groasă., se fixeazii posterior la tunicile n,op!ic, nivel la
care ea este străbătută de aa, şi nn,ciliari posteriori, Ea
nu se continuă în jurul n.optic deci nu se poate descrie
un spaţiu supravaginal (vezi n,optic} 1n contimiama
spaţiului episcleral Nervul optic antrenat în mişdfriie
ocazionate de excursiile globului ocular este separat de
corpul adipos din jurul lui printr-un ţesut lax care ii
permito un grad mai mare de mobilitate,
Importanţa practicii a capsulei stii'. ill faptul că
ea joacă rolul unei bariere între glob şi restul
conţinutului orbitei şi în acela că ea, după enucleare,
form,ează un suport ca o cupă în care siî poată'. fi fixat
uu ochi artificial.
Fasciile musculare (fasciae muscularis) sunt
foarte subţiri şi transparente în treimea posterioarii, iar
pentru m,oblic extern, pe toată'. întinderea corpului
muscular, Anterior ele se îngroaşă treptat şi se
continuă direct cu capsula Tenou la nivelul imde
aceasta este străbătută de muşchi. Cu câţiva mm
antelior de capsulă, marginile alăturate ale fasciilor
devin continue una cu alta realizând aspectul unor
membrane intermusculare, Mai evidentă este aceea
dintre drepţii laterali şi superior, deasupra căreia est,:
glanda lacrimală,
Muşchii adera net de fascia lor la loc11J unde
ei străbat capsula, dar o aderenţă mai redus:!' exista pe
toată lungimea corpului muscular, fapt care previne o
retracţie excesivă a lor după enuclearea globului.
Anterior, fasciile muculare trimit de pa faţa 1:or
externă, fibre către peretele osos al orbitei, cu rolul ck
a frâna acţiunea muşchilor. Mai bine dezvoltate sunt
cele ale mm.drepţi lateral şi medial care au mişcări
mai ample şi sm1t mai frecvent utilizaţi. Lama
conjwtivă dependentă de fascia m .drept lateral trimite
fibre atât spre periostul de deasupra tuberculului
orbital al osului zigomatic şi spre ligamentul palpebral
lateral cât şi la fundul de sac conjunctiv lateral. În
partea medială, acest element conjwctiv cu rol de
frânare se prinde pe osul lacrimal în spatele crestei
lacrimale posterioare, pe septul orbital, dar şi pe
caruncu!a lacrimală şi fundul de sac conjun'--1iva1
medial. Unii autori descriu in aceste dependenţe ale
fasciilor, fibre musculare striate sau netede. Prin locul
Fig, 178 ORBIT A - STRATUL Pl~OFUND (vedere supL"I"ioora:)
lor de inserţie pe periorbită, se vede rolul lor de
ligamente de frânare a unor contracţii musculare
exagerate, fapt evidenţiat şi de excursiile mult mai
ample ale globului, care apar în cazul secţionării lor.
Prin inserţiile lor pe conjunctivă, trag posterior
fundurile de sac ale acesteia. concomitent cu
îndreptarea. globului ocular Îlltr-o direcţie sau al1a,
facilitând astfel mişcarea acestuia.
230
Fascia dreptului superior, aşa cum a fost deja
descrisă la m.ridicător a! pleoapei superioare, se
sudează la fascia acestuia şi trimite fibre la fomixul
conjunctiva.I superior. Cei doi muşchi ac1ione112:iî
sincron, iar acţiunea dreptului superior este frânată de
aceleaşi mecanisme fasciale descrise la m.ridicător al
pleoapei.
Fascia tendonului reflectat al m.oblic superior
se întinde pe toată lilllgimea lui începând d,B la trob!c:e
până la locul unde străbate capsula Tenon.
Fascia oblicului inferior se continuă distal de
marginea anterioară a acestuia, pe de o parte cu partea
superioară vecinii a capsulei îenon iar pe de alta, cn
o lamă finii conjunctivă ce pătrunde în pleoapa
inferioară..
Expansiunea fasciilor către fornixul
conjunctival pe care îl trag înapoi, au aceeaşi acţiune
ca şi fibrele care trag de sinoviala ca.p,1:1lelor articulare
spre a o scoate dintre segmentele osoase ca.re se
extind. În plus fasciile prin fibrele lor fixate la orbită
 au rolul coiaterală_ a carotidei interne înainte ca aceasta se
cireptulm interior împmtă în ramurile ei tenninal.e, desprinzându ~se de pe
F1cn1branele faţa medială a ultimCli porţiuni ascendente a acesteia,
şi mediai imediat după ieşirea ei din sinusul cavernos, Artera
străbate duramater intre corpul sfeniJidului şi procesul
clinoid anterior şi părăseşte cutia craniană prin cmiahd
numit lignmen; optic, inferior şi lateral de n.optic, învelită în teaca
devine e •,dent ,,,,,v,,,,_,,-,, care maxi.la fiind durală a acestuia. Intrat.1 în orbită, străbate tJ,lC~
- -

Corpul adipos al orbitei (corpus adiposmn

-
rezecata.. <m se observri o coborâre a. ,;,Jebului ocular. nervului încrucişând faţa lui inferioară: şi, Ia vikrfru
conului muscular, se aşează intre n.optic situat med~aJ
orbitae) este de o consistenţă semifluidii în timpul şî nn,oculomotor, trohk:ar şi abduncens, gg.ciliar şi
vieţii şi tot spaţiu.I neocupat de aJte structurî. m.<lrept lateral situaţi
lateral de arterâ. Devine
Are o stn.'ctnrif în juml n.optic şi a vasdor, ascendenta şi trece pe faţa superioara a n.optic
facilitâm, ",,,,,,,n,,·,,--, !impul excursiilor dirijândtM;e oblic de pe peretele lateral pe cel medial
globului- este evid,.~:ntă de al orbitei. Ea are UJll traject asemănător cu n.nazoc.ifoir
altfel est muscular,
,,,vac ,,,'" ' · " dar mai sinuos şi ca şi acesta, se termină în ung;l.1iut

,1f a,1.qa,,::oe,6ralcs
,alt>ralcs

: 79 /iRTERELE Ş-1 VENELE PLEOAPEI

pe câ."1(: mai spe,cia! sub medial al ochiului prin aa.supratroMeare şi în cavitatea

globul ocufar ::,i posterior de glanda lacrimală. nazală prin arterele etmoidale. Prin ramura sa dorrsafa
este a nasului, se anastomozează cu a.angulară
usor i;J acestora, dispozitie ,tfacială.
prezent1 posieriorRn;: a capsulei Imediat după ieşirea a.oftalmice, a.carotidă îşi.
Tenon. '.\q:,sufa şi fasdifo m:usculare fonn,ează o reduce calibrul mult mai mult decât ar fi justificat prin
ba.rieră discontinuă în gră&,mea orbitei, între globul reducerea debitului ce trece prin această colaterală.
ocular şi pereţii orbi.tei. Antc,rior, septul orbitei inclus Această îngustare a carotidei interne ca şi traiectul ei
în grosime,:: pk,oaJ;ydor separă însă complet conţinutu! sinuos par legate de micşorarea şocului pulsaţiilor
orbitei de pHrţifo n:;_oi situate superficial de sept. asupra. creierului.
Vai.,.,;,:le orhitei Ramurile a.oftalmice, mici şi numeroase 1:mnt
Arterele care frigâ conţiwmtul orbitei sunt ca şi trunchiul de origine cu traiect sinuos c:a să nu fie
reprez.entate în primul rând de a.oftalmică la care se puse în tensiune la mişcările globului ocular. Ele se
adaugă o mică contribuţie din a.maxilară prin ramurile anastomozează cu arterele extraorbitale vecine prin
ei infraorbitală şi
meningee medie. ramuri de calibru mult mai mic decât acela ai
A.ofialmicav (a,ophtal.mica) este ultima anastomozelor venoase intra~ extraorbita.le.

231
 Ramurile a.oftalmice se pot clasifica după
locul lor de distribuţie ( oculare, orbitale, extraorbitale),
după poziţia originii lor fată de nervul optic (laterale,
superioare, mediale) sau după succesiunea originii lor
din a.oftalmică.
După primul criteriu se descriu în primul grup
a.centrală a retinei, două aa.ciliare posterioare lungi şi
şapte aa.ciliare ante1i.oare scurte. în al doilea grop sunt
situate ramurile musculare şi a.lacrimală, iar în al
treilea sunt aa.etmoidale poaterioară şi anterioara,
a.supraorbitală şi ra.mmile terminale frontală, nazală şi
palpebrală.
După al doilea criteriu a centrală. a retinei şi
aa.lacrimalii'. sunt lateral de n.optic,aa.supraorbitală,
ciliare posterioare şi musculare sunt superioare, iar
aa.etmoidale şi palpebrală, medial de nerv.
În ordine, se desprind a.centrală a retinei,
a.ciliară posterioara medială'., a.ciliară posterioară
laterală, a.lacrimală, ramurile musculare superioara şi
laterală, a.supraorbitală şi a.etmoidala posterioară,
ramurile musculare inferioare şi medială, a.etmoidală
anterioara şi ramurile terminale.
în general arterele ajung în apropierea pereţilor
osoşi şi sunt însoţite cel puţin pe un scurt traiect de un
nerv.
a.centrală a retinei (a.centralis retinae) are
originea sub n.optic, se îndreaptă anterior şi pătrunde
în nerv pe faţa lui infero-medialii'. la o distanţă de
cca. !O mm de polul po,'terior globului ocular.
Artera este însoţită de vena centrală, de un
plex simpatic, şi când intră în nerv capătă'. un Î!lveliş
piat. Ea se di,tribuic în straturile interne ale retinei.
Odată pătrunsă în nerv dă o rarm1ră recurentă ce
străbate nervul până la canalul optic. Uneori. a.centralii'.
a retinei poate fi înlocuită de o a.ciliară posterioară.
aa. ciliare posterioare lungi şi scurte
(aa.. ciliares posteriores longae et breves) se deprind din
a.oftalmică atunci. când acesta încrucişează 11.optic. Ele
sunt în nmnăr variabil de 5-7 vase din care lângă
globul ocular se formează: 15-20 ramuri dispuse în
jurul globului ocular, care strabat sclera şi se distribuie
coroidei. Două dintre ele numite aa.ciliare posterioare
lungi, de calibru mai mare şi aşezate medial şi lateral
de nerv, se duc la corpul ciliar şi la iris, unde se
anastomozează cu aa.ciliare anterioare.
aa.ciliare anterioare (aa.ciliarcs auterioros)
sunt de obicei desprinse din ramurile musculare ale
a.oftalmice. Ele străbat corpul muscular, însoţesc
tendoanele mm.drepţi şi perforează scl.era imediat
anterior de inserţia tendoanelor pe scleră.
a.lacrimakt (a.lacrimalis) merge spre glandă.
însoţită de 11.lacrima! în lungul marginii superioare a
m.drept lateral. În apropierea originii dă o ramură
recurentă meningee Clj!TC se anastomozează cu
232
a.meningee medie în fosa medie a endoba:rei. Din ea
se duc ranmri la mm.drepţi superior şi medial şi se
desprinde uneori o arteră ciliară anterioară. Ramura
care merge cu nervul zigoma.tic în canalele din osul
zigomatic ajunge să se anastonwzeze cu a.transven-să a
feţei şi cu a temporală profundă. După ce străbate
glanda pe care o irigă, se tem1ină prin l-2 ranmri
palpebrale laterale.
aa.palpebrale laterale (aa.palpebrales
laterales), ramuri ale a.lacrimale, merg la conjunctiva
şi tegumentele învecinate.
rr.musculare (rr.muscnlares} sunt cu dispoziţie
variabilă pornind de regulă din două trunchiuri dintre
care Ullul inferior se duce la drepţii inferior şi medial
şi la oblicul inferior iar celălalt, superior, la drepţii
superior şi lateral, !a m.ridicător al pleoapei superioa.re
şi la obfo:ul superior. Din rr.musculare se desprind
aa.ciliare anterioare.
a.supraorbitaM (a.supraorbitalis) se desprinde
din a.oftalmicii deasupra n.optic mergând la 'inceput
medial apoi superior de m.1idicător, între aceslla şi
tavanul orbitei însoţită de nervul omonim. lese din
orbită prin incizura sau gaura supraorbitală şi urcă in
părţile moi ale regiunii frontale până lângă'. vertex.
Irigă m.ridicător, periorbita tavanului orbitei, diploo,
periostul scuamei frontale şi pleoapa superioară, Ea, s:c
anastomozea.za cu a.temporală superficială.
a.elmoidalau posterloarau (a.ethmoidalis
posterior), mai mică şi inconstanta, merge mai adesea
pc deasupra n.obl.ic superior şi intră în gaura c1moidalii
posterioară.
a. etmoidalcianterioară( a.ethmoidalcsanterior)
este constantă, de calibru mai mare şi părăseşte orbita
prin gaura etmoidală anterioră.
Modul de distribuţie al aa.etmoidale a fost
descris la irigaţia cavităţii nazale.
aa.palpebrale mediale (aa.palbebrn.les
mediales) iau naştere din a.oftalmică sub trohlea
oblicului superior. Una intră în pleoapă şi participii la
formarea arcului palpebral superior şi inferior (arcus
palpebralis superior et inferior) împreună cu
aa.palbebrale laterale, supra- şi infraorbitală.
a.supratrohlearau (a.supratrohleris) ramurii
terminală superioară a a.oftalmice, însoţită de
n.omonim, strabate septut orbital, irigă o mică porţiune
a pleoapei superioare dar se distribuie în principal la
regiunea frontală, unde se anastomozează cu
a.supraorbitală şi cu a.suprntrohleară opusa.
a.dorsala a nasului (a.dorsalis nasi) ramură
terminală inferioară aa.oftalmice străbate septul orbital
între trohlee şi lig . palpebral medial şi se continuă
dire~'t cu a.angulară a a.faciale. Ea irigă sa.eul lacrimal
şi pielea rădăcinii nasului,
a.infraorhila/i( (a.infraorbitalis)i ramură
 terminală a a.maxilare este sitnată în podeaua orbitei.
Raporturile şi modul ei de distribuţie sunt tratate în
capitolul de vascularizaţie. Trebuie adăugat că, în
orbită ea irigă nim.drept inferior şi oblic inferior,
corpu! adipos al orbitei, precum şi sacul lacrimal.
VENELE
Sângele venos este drenat din orbită în cea mai
mare parte din vv .oftalmice spre sinusul cavernos. Prin
anastomoza acestora cuv.angulară ajunge în v.faciale,
iar foarte puţin, în plexul pterigoid prin fisura orbitală
inferioară. Deşi vv .faciale şi vv.ofta1mice au valvule,
sângele poate curge în ambele sensuri.
Vojialmica\~uperioard(v.optha!micasuperior)
este principala venă a orbitei. Ea începe în unghiul
medial al ochiului prin unirea v.angulare (v.angularis)
m v.nazofrontalâ (v.nasofrontalis). La locul de
formare sau imediat după aceea vin să se verse
vv. supratrohleare (vv .supratrochlares) ş1
v.supraorbitale (v .supraoi-bitalis). Aceste vene străbat
septul orbitei superior de trohl.ee cu excepţia
v .angulare care trece inferior. Odată formată,
V.oftalmică se îndreaptă posterior şi lateral mergând
între m.drept superior şi n.optie pe care îl încrucişează.
V.oftalmică primeşte ca afluenţi vv.etmoidale
(vv.ethmoidales) şi w. vorticoase (vv.vorticosae) de la
emisfera superioară a globului ocular.
Vv.ciliare (vv.eiliares) însoţesc aa.ciliare
anterioare şi se duc să se verse în ,;v.muscn!are, care
la rândul lor drenează atât ln v .oftalmică superioră cât
şi în cea inferioară. V.oftalmică superioară păraseşte
orbita prin fisura orbitală superioară, deasupra inelului
tendinos comun. Înainte de a ieşi din orbita face de
regulă un trunchi comun cu v.oftalmică inferioară.
Traiectul ei terminal prezintă adesea varicozităţi care
în anumite cazuri când sunt foarte dezvoltate pot
produce exoftalmie pulsatilă.
v.centra/d" a retinei (v.centrnlis retinae) iese
din nerv mai aproape de globul ocular decât
a.omonimă. Ea se îndreaptă posterior şi se termină fie
în v.oftalmică superioară, fie cel mai adesea direct în
sinusul cavernos. Ca şi artera centrală îndată'. ce a. ieşit
din nerv, parcurge o oarncare distanţă între n.optic şi
învelişurile acestuia.
v.oftalmicaC• inferioara· (v.ophtalmica inferior}
este vena podelei orbitei. Ea îşi are originea într-un
plex din grosimea corpului adipos de sub globul ocular
şi piî.strează acest caracter plexiform. pe toată lungimea
ei. Primeşte vene musculare de la mm.drepţi inferior
şi lateral, şi cele vv. vorticoase inferioare. Tot in ea vin
şi venele de la pleoapa inferioară şi de la sacul
lacrimal. În partea terminală, este în raport cu
m.orbital, prin care trec vene care stabilesc anastomoze
între v.oftalmică inferioară şi plexul venos pterigoid.
Anterior, ea are anastomoze cu v.infraorbitalâ $i cu
133
v.facială ..
Vlacrimald' (v.lacrimalis) este un vas de
calibru important încât poate fi considerată un al
treilea colector al orbitei. Originea venei este în
gl.lacrimaliî dar culege sânge şi din conjunctiva
învecinată. Ea se anastomozea.z.'î cu vv.tempornJe prin
venele care merg în _jurul marginii orbitei. Se îndreaptă
posterior fiind alăturată a.lacrima.le şi se deschide în
partea cea mai posterioară a v .oftalmice superioare sau
direct în sinusul cavernos.
LIMFATICELE
Limfaticele orbitei sunt destul de puţin
cunoscute. În orbită nu se găsesc ganglioni limfatici.
Vase limfatice propriu-zise se descriu Îl! pleoape,
conjunctivă şi în gUacrimală. În pleoape sunt dipuse
atât superficial şi drenează pielea şi m.orbicular cât ;:i
profund, pentru ta.rs şi conjUJ.1ctiva subiacenta.
Reţeaua superficială după locul de vărsare a,I
colectoarelor limfatice are două grupuri:
Iii un gmp medial care drenează !imfati.cefo
superficiale ale jumătăţii mediale a pleoapei inferioare:,
ale unghiului medial al ochiului şi ale: pleoajpei
superioare, iar prin colectoare profUJ.1de conjuctiva 5,i
cele douii treimi mediale ale pleoapei inferioaxe.
Colectoarele merg alatnri de v.facial.ii şI l\i>mg îu
gg!.limfatici submandibulari;
t1> un grup lateral în care vin limfaticele
superficiale ale pleoapei superioare şi ale jumiitiîţii,
laterale a pleoapei inferioare şi limfaticele profunde de
ia conjunctiva din aceeaşi regiune. Colectoarele ac,estei
zone ajung în ggl.limfatici parotidieni.
Reţeaua profundă formează plexuri
subeonjunctiva!e şi peritarsale. Acestea, ca ş,
limfaticele conjunctivei, merg spre comi smile
palpebrale UJ.1de se m1esc cu limfaticele superficiale ale
pleoapei.
În ceea ce priveşte orbita însăşi, ,mii autori consideră
spaţiile dintre lobulii adipoşi drept canale limfatice.
Limfa globului ocular s--ar scurge în jurul aa.ci!iare
anterioare, a vv.vorticoase şi al venei centrnle a retinei.
Unele dintre limfaticele orbitei pot ajunge prin fisum
orbitală inferioara la ganglionii din jurul a.maxilare şi
de aici mai departe în ggl.limfâtici cervicali projimzi.
Prin canalul infraorbital şi apoi prin canalele alveolare
,'Uperioare, vase limfatice pot ajunge să faca !egaturn
cu limfaticele dinţilor superiori şi, împreună cu
acestea, să se ducă în :fmal tot în ggl.submandibulcr!.
Nervii Ol'hitei
În orbită se găsesc: 11.optic care este nervul
special al vederii; nn.oculomotor, trohlear şi abducens
care sunt motori pentru muşchii globului ocular şi
pentru ridicătorul pleoapei superioare; n.ofla!mic din
trigemen care culege sensibilitatea generală de la acest
nivel; n.maxilar şi îndeosebi ramura lui tennimtlâ cam
 străbate podeaua pentru a se duce să se distribuie la
regiuni extraorbitale; nervi şi plexuri vegetative.
Noptic (11.opticus) este aşezat aproximativ în
axul canalului muscular. În drumul lui prin orbită el
descrie un arc convex spre lateral. Iese din globul
ocular la aproximativ 3 mm medial de polul posterior
al acestuia. Pe tot parcursul lui el este învelit în dura
mater care fonnează'. teaca exierncr a n.optic (vagina
externă n.optici) sub care se găsesc arahnoida
(aracbnoidea) şi pia mater (pia mater). Ultima adera
de suprafaţa nervului constituind teaca interna'" a
nervului optic (vagina internă n.optici). Tecile care
delimitează spafii le intervagina le (spatia intervaginalia)
încep la nivelul canalului optic unde dura mater este
foatte aderentă contopindu-se şi continuându-se cu
dura rnater encefalică. Anterior, se leagă de scleră
realizând astfel pentru n.optic o teacă densă rezistentă,
în interiorul căreia nervul prezintă o mobilitate
moderată. Spaţiul subdural ca şi cavitatea
subarahnoidiană numite aici spaţii intervaginale, se
termină orbital la nivelul giobului ocular.
Fig.180 SECj1UNEA !'RIN PLEOAPA SUPERIOARA
N.optic în tra.iectul lui are o parte orbitalii şi
alta intracanal.icularâ. În prima parte care ţine de la
ieşirea din globul ocular pfma la canalul optic, nervul
aşezat în axul piramidei muşchilor globului face
cotituri fie în planul orizontal fie în plan vertical. În
Jurul lui se grupează a.oftalmică, gg.cilia.r, llll.ciliari,
şi vasele ciliare. Ajuns l;, vârful orbitei n.optic trece
234
prin inelul tendinos comun împreună cu
nu.oculomotor, nazociliar şi a.oftalmică, pe dind
nn.trohlear, frontal, lacrimal şi V.oftalmică sunt situaţi
în fisura orbitală superioară în afara inelului tendinos
comun. În partea cuprinsă în canalul optic, unde teaca
lui externă este strâns intricată cu peretele osos, n.optic
trece medial şi superior de a.oftalmică pentru ca apoi
la ieşirea din canal la nivelul cavităţii subaralmoidiene
encefalice şi să se unească cu cel opus şi siî formeze
chiasma optică.
Ceilalţi nervi cuprinşi în orbită au fost
prezentaţi în capitolul nervilor cranieni.
Pleoapele (palpebrae)
Pleoapele care au rol de protecţie a globului
ocular sunt reprezentate pentru fiecare ochi de douii.
cute cutaneomnsculomucoase aşezate în plan frontal
care închid aditusuI orbitei. Se descriu o pleoapa
superloard' (palpebra superior) şi o p/eoapctinferioara'"
(palpebra inferior). Ele se continua rarii vreo linie de
demarcaţie cu regiunile vecine dar în condiţii
patologice, ca de exemplu de edem al rcgmm1,
(l/a;,a-'ulae ,s~,bcu,,-a-e
'°ars c1tar1b m. ,::,r,6,c: t.1la:r1s ,::,auit
ue/(.1.$ e>;cn:lon<1s g-/.Jârsa3s
limitelor apar nete, deoarece în jurul lor ţesutul
subcutunat nu mai este lax ci dens şi aderent l:a
periostul subiacent. Diferenţele dintre cele două
pleoape se pot rezuma prin faptul ciî pleoapa
superioară are o suprafaţă mai întinsă, este mai subţire,
mai mobilă având un muşchi ridicător special, iar
mus<.mlatura netedă de la nivelul ei este mai biw:
 dezvoltată. M.orbicular are urnsimea mai mica la
"
nivelul ei, iar tarsul ,'llperior care îi fmmează scheletnl
este mai rr 1°e f 1lii pleoapei superioare sunt mai
numeroşi şi r:;ai tuugi decât la pleoapa inferioară.
Fa.ta anterioara" a pleoapelor (facies anterior
palperbrarum) se împarte într-o regiune convexă rigida
care corespllllde tarsului pleoapelor şi alta periferică,
moale, de aspectul mmi şanţ, care corespunde septului
orbitei. Limita între cele două regiuni este marcată de
câte un şanţ curb concav spre marginea libera'. a
pleoapei. Şanţul pl.eoapei superioare este mai adânc şi
se află la 2-3 mm superior de inserţia cutanată a
m.ridicător al pleoapei superioare iar contracţia
muşchiului deci ridicarea pleoapei îl adânceşte. Cu
vârsta, pielea regiunii orbitale de deasupra şru1ţului îşi
pierde elasticitalea şi face o cută cru·e acoperă partea
tarsului până chiar în apropierea genelor. Când pleoapa
superioară coboară, şanţul ei se şterge. Şanţul pleoapei
inferioare este mai puţin evident. Uneori, o cută
fomtată de piele se poate găsi în partea medială a
pleoapei superioare, coborând spre originea şanţului
dintre rădăcina nasului şi obraz. Ea este numită
epicanthus deoarece acoperă unghiul intem al ochiului
şi este caracteristică rasei galbene.
Fa/a posterioara"a pleoapelor (facies posterior
palpebraroo1) este numită şi faţa conjunctivală şi se
mulează pe globul ocular. Este limitată de fundurile de
sac conjunctivale superior şi inferior.
Comisura laterală a pleoapelor (commissura
palpebrarum latcralis) este de fOJma unui şanţ
transversal. F.a reprezintă locul de unire al pleoapelor
în partea lor laterală. Aici pielea fom1ează cu vârsta
şanţuri radiale convergente la comisură (ridurile "labei
de gâscă").
Comisura mediala" a pleoapelor (commissurn
palpebralum medialis este proeminentă fiind ridicată
de lig.palpebral medial.
Deschizâ/ura pleoapelor (rima pa!pehramm)
este delimitată de marginea libera a pleoapelor.
Aceas'lă margine are o lăţime de 2 mm şi o lllllgime de
cca.3 cm. Aproape de capatul ei medial ( 6-7 mm) se
observă o mică proeminenţă numită papila" lacrimal,/
(papilla lacrimalis), care o împarte într-o prute
medială, rotunjită, lipsită de cili, în care este conţinut
canalul lacrimal şi o parte laterală prevăzut.{ cu cili sau
gene. Această porţiune a marginii libere este taiată
perpendicular pe suprafaţa pleoapei şi prezinta două
buze şi un interstiţiu.
Buza anterioară (limbus palpehralis anterior)
numită şi ciliară, deoarece la nivelul ei se prind cilii
(cilia), care sunt peri rigizi convecşi către deschizătura
palpebrală. În foliculnl lor pilos se deschid glande
sebacee (glamlulae sebaceae) (Zeiss) şi glande ciliare
(glanduiae ciliares) (Mol!), care sunt glande sudoripare
235
modificate..
Buza posterioară este uşor teşită aşa încât
atunci când pleoapele sunt apropiate ele delimitează la
acest nivel cu faţa anterioară a globului ocular un
canal capilar triunghiular pe secţiune numit râu
lacrimal (rivus lacrimalis) prin care lichidul lacrimal
se scurge în lacul lacrimal. Anterior de această buză
posterioara este şirul de orificii punctiforme ale
glandelor tarsale (25-30). Între orificiile glandelor
tarsale şi şirul de gene este zona unde teg1LJmentul se
continuă cu conjunctiva.
Deschizătura pleoapelor când ochinl este
"deschis" (marginile libere ale pleoapelor 1ndepartate),
apare ca llll orificiu oval cu dimensiuni de 30 mm
lii:ţime pe 15 mm înălţime. Când pleoapele sunt
alăturate, orificiul devine o fisura palpebrală
orizontală, de forma unui "S" foarte alungit. Când se
priveşte înainte, î11 mod normal marginea iiberă a
pleoapei superioare acoperă parţial corneea (3-4 mm)
pe când aceea a pleoapei inferioru-e este tangentă la
şanţul sclerei.
Unghiul medial al ochiului (angulns oculi
medialis) este format prin unirea marginilor libere ale
pleoapelor în partea lor medială. Unghiul medj,d se
extinde către nas şi este la 5-7 mm depărtare ele glob,
de care este separat prin cruuncula lacrimală şi prin
plica semilunară'.. El mărgineşte lacul lacrimal în care
se disting aceste două fonnaţiuni ale conjunctivei.
Unghiul lateral al ochiului (angulus oculi
!ateralis) este mai ascuţit şi în strânsă apropiere de
globul ocular.
Marginile aderente ale pleoapelor se gasesc în
dreptul marginilor care delimitează aditusul orbitei.
În privinţa structurii pleoapelor, începâci:id
dinspre suprafaţă, se descriu următoa.rele planuri:
- pielea este extrem de subţire şi mobilă. Firele
de păr de la nivelul ei Sllllt foarte subţiri, ca un puf:;
iar tmeori atât de scurte, încât nu depăşesc folicutu!
pilos. Ea este bogată în fibre elastice şi arc uumeroase
celule pigmentare care o fac să fie mai pigmentată
decât cea diu regiunile vecine;
- lama subcutanata" (tela subcutanea) este
foarte subţire şi formată din ţesut conjunctiv foarte lax
cu puţină grăsime. Datorită lui, pielea are o mare
mobilitate şi o slabă aderenţă la planul: profondl,
permiţând îmbibarea uşoară cu serozitate (edem) sau
infiltrarea cu aer (emfizem):
- m.orbicu/ar al ochiului (m.orbicularis ocllii)
fom1ează stratul muscular. Cele trei porţiuni ale lui:
palpebrală, orbitală şi lacrimală cu originea, inserţirn şi
acţiunea lor au fost descrise la muşchii mimicii.
- ţesutul lax submuscular poate fi impărţit
într-un spaţiu pretarsal situat înaintea tarsului pleoapei
şl altul preseptal aflat înaintea septnlui orbitei. La
 acest nivel se găsesc principalele ramuri ale vasel.or
palpebrale;
- stratul fibros care alcătuieşte scheletul
pleoapei este alcătuit dintr-o parte centrală reprezentat.'î
de tarsurile pleoapelor şi una periferică, scptul orbitar.
Tarsul superior (tarsus superi.or) are o formă
semilunară cu convexitatea superior şi cu o lăţime
maximă de cca !O mm.
Tarsul inferior (tarsum inferior) este
dreptunghiular şi lat de numai 4-5 mm.
Tarsurile sunt plăci formate din ţesut
conjunctiv dens în grosimea cărora se găsesc glandele
tarsale (glandulae tarSlllles) (Mcibomius) care se
deschid pe marginea lor liberă care corespunde
marginii ciliare a pleoapelor. Marginea tor orbitală se
continuă cu septul orbitar. Extremităţile celor două
tarsuri sunt legate prin ligamentele palpebrale lateral
şi medial (ligg.palpebralcs mediale et laterale) de
marginile a<litusului orbitei. Lig.lateral este situat la
mică distanţă posterior de rafeul palpebral lateral
(raphe palpebralis lateralis). Lig.palpebral medial
reprezintă şi tendonul direct al m.orbicnlar. El se
fixează pe creasta lacrimală anterioară. Partea
lacrimală a ro.orbicular se inseră pe creasta lacrimala
posterioară'. aşa că sacul lacrimal este cuprins între ea
şi lig.palpebral medial. Deci sacul lacrimal şi
canaliculele lacrimale sunt situate în pleoape nu in
orbită, anterior de septul orbitei.
Septul orbitei (septum orbitae) este o lama
conjunctivă întinsă în interiorul pleoapelor de la
aditusul orbitei unde se continuă cu periorbita şi cu
periostul oaselor vecine până la marginea liberă a
pleoapelor unde aderă de marginil.e orbiculare ale
tarsurilor. Nu trebuie considerat ca o diafragmă fixă
dispusă vertical, ci ea o membrana suplă flotantă cu
contururi care se modifica odată cu mişcarea
pleoapelor.
Stratul muscular neted este reprezentat de
mm.tarsali superior şi inferior descrişi anterior.
Stratul mucos este reprezentat de conjunctiva
palpebrală.
Vascularizaţia şi inervaţia pleoapelor au fost
descrise odată cu vasele şi nervii orbitei.
Conjunctiva (tunica conjunctiva)
Conjunctiva este o lamă mucoasă subţire şi
transparentă care este în continuarea tegumentului la
nivelul marginilor libere ale pleoapelor, căptuşeşte faţa
posterioara a acestora şi apoi se răsfrânge trecând pe
faţa anterioară a gl.obului ocular. În consecinţa se va
descrie o conjunctivă pal.pebrala, una bulbară iar intre
ele un fund de sac circular sau fomixul conjunctivei.
Conjunctiva palpebralav (tunica conjunctiva
palpebrarum) sau tarsală deoarece acoperă faţa
posterioară a tarsurilor 1i a mm.tarsali este subţire,
236
fină, tram-parentă şi permite vizualizarea gl.tarsale.
Fomixul conjunctivei se numeşte după pleoapa
la care se găseşte, fornixul superior al conjunctivei
(fomix conjunctivae superior) şi fornixul inferior al
conjunctivei (fomix conjuncti.vac inferior). La
suprafaţa, el corespnnde şanţurilor ce separă pruţile
orbitală şi tarsală ale pleoapei. Reflexia conjunctivei se
face la 11 mm superior, 14 mm lateral & mm inferior
şi 7 mm medial de şanţul scleral.
La aparatul muscular şi fascia! a.1 orbitei s-au
semnalat inserţiile şi aci;iuni!e unor fibre conjunctive şi
musculare la nivelul lui. El este cutat transversal fapt
care constituie o rezervă ce permite o mişcare uşoară
şi an1plă a globului ocular.
Conjunctiva bulbare( (tunica c:or,junctiva
bulbi). La periferie ea acoperii sclera de care este
separată prin partea anterioară a capsulei Tenon, care
se inseră pe scleră la cca 3 mm de marginea comeei.
Îutre această limită şi cornee ea acoperit direct sclcra.
În porţiunea periferică există o lru:na de c!ivllj sub
cornee, das central ea aderă de sckră. Redusă la o
simplă lamă epitelială conjunctivă bulbară se continua
apoi direct cu epiteliul de pe faţa anterioară a corneei.
Caruncula /acrimalau (caruncula lacrimalis)
este o mica proeminenţă cu aspect edematos aşezată
între părţile lacrimale ale marginilor pleoapelor in
Jacul lacrimal din unghiul intern al ochiului, uşor
alungita vertical, cu dimensiunile de cca 5/3 mm.
Caruncnla devine mai evidentă în mişcarea de abducţie
a globului pe când în cca de aducţie ea e,te retrasa
mai profund. Proeminenţa ei serwşte la bararea
scurgerii lichidului lacrimal care se ad.nuâ în şanţul
dintre ea şi plica semilunară aşezată mai lfJteral, şanţ
către care sunt îndreptate papilele lacrimale. La nivelul
ci se văd câţiva foliculi piloşi, fire de păr fine, glande
sebacee, totul acoperit de o mucoasa cu un epiteliu
stratificat pavimentos (necheratinizat).
Plica semilunara a conjunctivei (plica
semilunaris conjunctivae) dispusă vertical, Cll
concavitatea lateral constituie o rezervă a mucoasei,
care permite abducţie globului ocular. Organ
mdimentar, ea reprezintă a treia pleoapa a unor
mamifere şi a păsărilor.
Glandele conjunctivei (gl.conjunctivales}. În
afara gandelor unicelulare mucoase, se mai descriu si
glande lacrimale accesorii (gl .lacrimales accesoriae)
reprezentate de: glande acinotubuloase (Kmuse,
Wolfring-Ciaccio), tuhu!oase (I-fonie) sau utriclllare
(Mauz), care prin secreţia lor asigura o umiditate
suficientă la suprafaţa conjunctivei şi a corneei.
Cu excepţia regiunii pericomeenc irigată de
aa.ciliare anterioare prin intennediul aa.episclera/e
{aa.episclerales), restul conJunctivei este irigat de
aa.palpehrale. Venele urmează un traiect i.nvern
 arterelor. Cele din teritoriul peri.cornean se duc în
vv.ciliare şi de aici în vv.musculare. Cele din restul
conjunctivei merg în vv.palpebra.te.
Limfaticele conjm1ctivei din unghiul lateral al
ochiului se duc în gg.pream:îculari parotidieni, iar cele
din unghiul medial al ochiului în gg.submandibulari.
Inervaţia conjunctivei este asigurată de
ramurile n.trigemen.
Aparatul lacrimal (apparatus lacrimalis)
Aparatul lacrima.I este anexat ochiului şi are
rolul de a produce lichidul lacrimal şi de a-l conduce.
Lichidul lacrimal permite alunecarea cu frecare
aproape nulă a globului ocular şi a pleoapelor pe glob,
umectează şi spală corneea menţinându-i transparenţa,
spală corneea şi coajunctiva de corpii străini mici sau
de acţiunea unor substanţe nocive, iar prin 1i7..ozimul
pe care-l conţine are u.n uşor rol bactericid.
E[ este alcătuit din glanda lacrimală cu
canalele ei excretoare şi de căile lacrimale care
drenează mai departe lichidul lacrimal în cavitatea
nazală.
Glanda lacrimală (glandula lacrimalis) es+..e o
glandă. exocrină, secretoare, de tip tubuloacinos,
compus, cu secreţie merocrină, de tip seros. Secrepa. ei
se adaugă la aceea a glandelor lacrimale accesorii
Fi.g ..!81 A.PARATUL LACRIMAL.
(glandulea la.crimales accessoriae) descrise la
conjunctiva palpebrală.
Glanda lacrimală este a~ezată profund în partea
laterală a pleoapei superioare acoperită. anterior de
septul orbitar. Aponevroza :m.ridicător al pleoapei
237
.superioarţ şi îndeosebi exapansiunea sa laterală împart
glanda în două porţiuni, orbitală şi _palpebrală contim1e
între ele, în jurul marginii poste1ioare con.cave a
acestei aponevroze.
PorJiunea orbitală (parn orbitali.s) este
aproximativ de forma şi mărimea unui sâmbm,;: de
prună, aşezată cu faţa ci supero~la:terală în fosa
lacrimală de pe faţa med.ială a apofizei zigomatice a
frontalului. Faţa ei infero-medială, concavă, este
culcată pe aponevroza m .ridicător iar mai profondl ş:i.
pe: m.drept lateral. Prin marginea posterioară fr1tră'. în
glandă vasele şi nervii.Unii autori au descris acesti}Î.
porţiuni a gl.lacrimale o capsulă proprie dar aceasta imu
se poate individualiza, glanda putând fi uşor de
enuclea:t din lojă datorită slabei adoirenţe la pereţii
acesteia. Din marginea anterioară vecină cu septu]
orbitei se desprind 3~5 canale de excreţie.
Porfiunea palpebra/,a" (pars palpebra]is) este
mai mică, situată sub aponevroza m.i-idicător ail
pleoapei su.perioare. Prin faţa ei inferioară, ea vine îu
contact cu conjtm.ctiva palpebrală. Extremitatea. late:rală
poate ajunge în unele cazuri să depăşt~asc;;1 romitsm:a
laterală şi să pătrundă în pleoapa, inferioară. Ma.rgilllea
ei anterioal'ă este aceea de ia care pleacă canalele
excretorii ale acestei poxţiuni.
Canalele excretorii (du.ctuli
excretorii gl.lacrimaiis) sunt în
număr variabil între 8-· 12 şi se
deschid în jumătatea. htl:erală a
fomixului oonjm.1ctival supe:rior.
Canalefo porţiunii orbitale in. m1mifr
de 3-5 swit mai largi şi se def.chidl
în fomix pe când unele din canalele
porţiunii palpebrale pot să l.'lllll
ajungă la fomixul conjunctivei ci să
se deschidă într~1.m. can.al prindpal
Vascularizaţi.a grui.r.foi este
asigurată de a.lacdma,Jă şi
aa.palpebrale, venefo fond tributare
v.oftalm.icc Limfuticele se dl.lic. fa
ggl. parotidieni.
l:.nervaţfa par.~simpai.ti.dî
pleacă din polul ant.erior ad
nucleului salivar superior din 1:turntc
cu sinapsă în ggtpterigo,pruatin fax
ct.:a simpatică îşi a:re oâgi.11.e:a 1tn
nucleul cornului lateral al mă.du.vii
toracice superioare.
Prin mişcările pleoapd.or:
lichidul lacrimal se hnprăştie de la niveh,lj_l fomixufoi
conjunctival superior unde este secretat, p(~ 'i:C'l•a~.
întinderea conjunctivei. Prin capilaritate râ.ul la-crirn.a!l
le conduce în unghiul. intern al. ochiului mld.e se adună
fo lacul lacrimal.
 La acest nivel încep ciule lacrimale care vor
conduce Jn cavitatea nazalii lichidul lacrimal pe măsură
ce este secretat. Acestea sunt reprezentate de punctele
lacrimale, can.?Jiculele lacrimale, sacul lacrimal şi
canalul nazolacrimal.
Lacul lacrimal (lacus lacrimalis) delimitat de
partea lacrimala a marginii libere a pleoapelor (lipsită
de cili) este înti.ns lateral pânii'. în dreptul papilelor
lacrimale superioara" şi infi,rtoarc( (papilae lacrima!es
superior et inferior). Acestea snnt dirij,1lie profund cu
vârful în şanţul dintre camncula lacrimală şi plica
semilunară a conjunctivei ş:i au în vârf câte un mic
orificiu m1mit punct lacrimal, de la care începe
canaliculul lacrimal.
Punctele lacrimale (punctt1m lacrimale) sunt
orificii mici menţinute în pennanenţii deschise
printr-un ţesut conjunctiv denK Fiecare punct are m1
diametm de l/3-1/4 mm şi este lei cca. 6 mm depiiitare
de comisura medială a pleoapelor, cel inforior
mai lateral decât cc! supţlrior, ,1şa că în ocluzia
pleoapelor, punctele se alătură nu s,~ suprapm1. Când
o cicatrice a pleoapei schimba direcţfa.' pnnctulu i, rotul
lui de captare încetează, iar !acrimii'e se scu.'g pe
obraz.
Canaliculele lacrimale (canaliculu s lac,im,,.lis)
încep la nivelul punctelor lacrimale şi sunt c,onţi.nnt(l Îll
grosimea marginii lacrimale a pleo~pelor. L.~ ·ii,,•;,r,011
au o porţiune ve1tica.lă ascendentă şi r, ~spcct.iv
descendentă, hmgă de cca. 2,5 mm care începe p rintr-o
îrngustarc (O,! mm) şi apoi se lărgeştG t, ·eptat
prezerntând la locul de trecere spre porţiunea orizm;ta!ă
care îi urmează~ o mică. dilataţi,~ rm:mPt:1 amp ,.'<t!a
canaliculului lacrimal (runpn!la canaliculi lacrimai is}
Porţiunea orizonta!â lungă de 6- 7 mm are un d,ianl,,trn
de 0,5 mm. Cel mai adesea Cick domi canalicule se
unesc în partea lor tenninal.ă şi, trecând poster.ior ,de
lig.pa!pebral medial, se deschid primT-im orificii,
comun pe peretele lateral al sacului lacrimal. Alt,;or i
se deschid separat într-,im mic diverticul pe caxc-1
prezintă fa acest nivel sacul bcrima!. Pe- faţa lor
postcrioariiî canaiicule!e au fibre din partea fatcrimaliî a
m,orbicular.
Sacul lacrimal (saccus lacrimahs) este o
formaţiune membranoasa cilindrica aşezată 'i'u fos~,
sacului lacrimal de pc peretele medial al orbitei. Prin
insef!ia sep!ului orbitei pc creasta la,:rimală posterioară
el rămâ.ne :în afara orbitei, in gros.imea pleoapei. La
nivelul lui o dedublare a periorbitei îl acopen'î trnc§.nd
de la o creastă lac1imală la alta. Su:pcTior, este w·rminat
în fond de sac 1mmit_fi>rnixu/ sacului lacrimal (fomix
sacci lacrimalis) iar inferior se continua fiîră o hmi.tă
de demarcat.ie, cn canalul 112.zolacrimal. Superior de
fomix trec a.dorsală a uasuluiL, v.ammfarâ .~i
n.infratrohlcar. Sub lig. palpebral medial, faţ.a
2J8
anterioară a sacului nu arc Îl1 juml ci fonnaţiuni
conjunctive dense şi este locul de elecţie pentru pum:oţii
ale sacului lacrimal.
Canalul nazalacrimal (ductlls m1solaciimalis),
,:ontinuă traiectul desccndcmt al sacului lacrinrnl,
,,0borând în interiorul canalului osos nazolacrim~l şi
îndreptându-se nşor posterior şi lateral se deschide îr,
meatnl inferior al nasului. Peretele lui aderă sUâns la
periostul canalului, osos, printr-un ţesut cmijurn:frv
dens. Ultima p01ţi11ne a canalului membranos dupii ce
iese din canalului osos, merge o distanţă v,uiabiliî 1x;
,mb mucoasa meatului inferior. Orificiul inferior air
c,mal.ufoi este limitat lateml de o plici a m ,woasei
nazale numitii plica lac11malct (plica lacrimalis).
Arterele căiîor lacrimale vin din a.pmlpebra!iî
inferioară şi a.dorsala a nasului. Venele comu~jcfl
,;e1 reţeaua palpebrala superior cât şi cn ce~.
respiratorie, nazala, inferior. Limfaticele se duic '.ir1
ggl.snbmandibulari pentru sacul lacrimal ş,i
i-ctmfaringieni pentru canalul nazolacrimal. Inervaţia
,:ăHor lacrimală este asigurată de n.trigemcn.
Spâncenele (supercilia) sunt descrise fa
regiunea frontalii în care sunt situate. ...
REGIUNEA INFRAORBITALA (rngio
i11frambita!is) (l O) este situată, de fiecare parte a îcinici
x:nt~diaw~ intre regiunile: :nazală, bucală_, :,âgon1atică şi
orbi.'tatil'.. Limita ci superioara este reprezentata
marg.~_ne2t infra.orbitală a maxHci, iar cea mc,d.fa;Jă. de
şanţul caxe Sit; gidse,şte în Iungu1 pisam.idei nazaJe.
Li.mitele mfedoară şi laterala sunt convenţionale
prim.a este datil- de o linie orizontală, care conti.m:i.ă
.marginea i:nfierioa:dt: a arcului ;z]gmnatic pâ.ni&: ht
{!xt:remita1t{, '- posterioară a n3rii, iar a doua, aproape
vertical~ co. rcspundc suturii dintre nr1a,""illlă şi osuR
zigomaticJ u1 tind rna:.rginea i:nfraoiib!rală cu
precedentrL cm1stitu.-t.ia părţilor moi intră: ~.,,. .,...,,
subţire, mobi l.â ~i lipsit,\: de foliculi piloşi: ţes1:tml
subcntanat si , 1ilanul
. .muscular fr,rmat de m.ridicăicor al,
buzei superioare, acope,·it superior de fibre alt,
m.orbi,;ular al ochiului", iar medial de m.ridicilfor c,1
buzei superioare şi .ru .1r:ipii nasului, Pn.)f~u.,d,
dreptul :!bsei can-.1n.e, se găs(cş,te m.rid.icător aR u.nghiuliu.i
gu1ii. Arterele şi nervii regiunn aparţin a, şi
n.infra.orbital şi raumrilor buC'ale ale' n.faciali; v'"'""'"
drenează spre vv ,a.n:gu'tadî., faci, llă' şi tri:tnsve.rn& a
iar limfatk,1.:le spre gg.si>m.andibul.ari, parotidieni
-su1ţ,erfic:fah şi butca~ i. Plan.ul ()SOt ~ 1~stt~ fbrmat de fa,ţ&:.
anrcric,ară a ,:orpulu.i maxilei pe care se gifaesc
canină ş,is:uperior de ea gaura in..tr'aorbiita. iă p;ân care
pâtrm1dt 1n regi11:ne ~t.şi n.inaorbita.~. G211u11·a
palpată la 5 1am de i.varginca infraor,'>italii, pe o
'Verticală ce 11;•.,;.~e prin spaţiul din1~re p.1·em,0]!9,_â_]
superiolfÎ; durerik 1-··~uvocate prin pre§iuu.i ,w;:ci!:ilte fa.
acest nivd, pe1n11it di.agnosticul d.HE:r,\3n, ti1i1 fntre
 nevmlgfa infraorhitaîâ şi dtm:rile ce însoţesc sinuzitde
maxilare. exarcebate orin aoâsarea osului în drentui
~ ,/L ~ r"
fosei canine. Între os şi părt.de: moi, spre limita
inferioar?i a regiunii se interpune fomixu1 (neomologat)
pe care-l formează m:ucoasa vestibnlufoi g11rii,
reflectată de pe obraz pe procesul alveolar al ma,xilei.
focizirn- mucoasei de~a lungul liniei de reflexie, unnată
de trepanarea osului la nivelul fosei cardrre, care
corespu11d1l peretelui antt:rior âl sinusului maxi!ar,
pennitc deschiderea largă a acestuia şi chiuretarea
mucoasei, timp principal în tratamentul chirurgicaî al
sinuziteîor maxilare.
REGIUNEA ZIGOMA HCX (regio
zygornatica) ( l l) corespunde osului zigomatic, care
proemină şi formeaza. impnmnă cu pâJ1:ile moi pometii
obrajiior, Limitele regiunii, mai mult co11vei1ţionale,
fifră repere evidente la suprafaţă şi, din acest motiv
mai puţin precise, sunt reprezenta:te: superior, dl.~
marginea infor:ioani a orbiti;;:i şi de suturn dintre
fronatal ş1 zigornatic; inferior, d.e n1argiw::::a
corespm1zătoare a osului zigomatic,; anterior, de sutura
dintre acesta şi m200Jă, iar posterior, de preh.mgirea
hniei temporale a osului frontal, coborâtă de-a lungul
procesului frontil al zigom.aticului, pâna la arcul
zigomatic. Deşi puţin întinsă în suprc1fa1:ă, regiunea. şi-a
căpătat individualitatea datmit.1'. fom1ei cttracteristice,
imprimată de osul zigomatic, care constituie o trăsifrura
rasiaî,1,. difi:;renţială; din punct de -·vedere patologic,. fa
nivelul ei se produc disjtmcţii ale oaselor feţei, prin
trn.1;m"1tismc din;;cte, explicare de numeroasele suturi,
ce unesc osul zigomatic de oasele vecine (fronta.l,
ternporal, maxilă) Părţile moi sunt constitui.te de piele,
Jcsut subcutanat, mm.zigomatici şi de fibre ale
m.orbicnlar al ochiului; î:n grosimea lor se găsesc
rnrm.m aie a. şi v.transversâ a feţei, ra._nmrc:ifo
zigomatice ale nJacial şi ranmrn zigornatkofrtciaHi a
n.zigomatk, care păirnnde 'in regiune prin gaura
.zigomaticofacială de pc faţa fateraliţ a osului.
REGIUNEA BUCALA (regio buccahs) (12).
Este o regiune pereche care ocupa partea cc:ntrafaî'. a
obrajilor pa:rtici.pfo1d Ia forrnarea pereţilor latenl.li ai
vestibulului gurii. ea este despifrţitâ anterior de
regiunile orală şi menitală printr••o linie care coboară de
la e7;..-tremitatea posterioară a nării spre unghiul gurii.
faţă d.e care trece la 1. cm lateral, preiungindu-se apoi
până la mall'ginca inferioară a corpului mandibulei..
Limita posterioară, evidentă la persoanele slabe, este
.marcată de marginea anterioară a m.masete:r. În partea
superioară regiunea este mărginită de linia orizontală
dusă \în prehmgirea arcului zigomatic până la
extremitatea posterioară a nării, iar inferior de
marginea corespunzătoare a corpului mandibuîei.
Regiunea are un aspect diferit în funcţie de vârsra,
stare de nutriţie şi de tmele acte fiziologice, la c1u:e
239
participa cavitatea b\1c,d.~. La copii şi pe:rsormde grn:;;,;;,
datorită dezvoltării mai mari a corpului adipos ;;g]
obra,,::ului, ea are o forma mai muît sau mai p•x(int
rotunjită in timp ce 1a p,c;rso,me!e slabe şi rrrni ak~s ii!
bătrâni este escavati:f, ap..irâ,nd ca o depresiuni;:
incadratâ de ni .rnaseter, osu] zigomatic şi de rorpuJ:
mandibulei. fo cursul masticaţiei ş1 în tirnpul
suflatului, depozitare<l climenidor ş, respecfrv
acumufarca aemiuă destind regiunea, care capă:t,1'. chiar
şi la persoanele slabe un as;pt1ct sferic,
Pielea cme acoperâ cekiî.alte ]planuri. ,c;:,te
rnobila, rdativ subţire fa copii şi femei şi 1:nni g:mas~
la barbaţi, la ca.re prezînta foliculi piloşi. Daxo1nh
vascnlarizatici foarte bogate ea arc la nrnltc per:m1Iit1f::
o coloraţie mz-tranda.firie, rare se exagere11Jz,î Î:itl t:ti1.f1i
emoţionale sau fobrifo; altemi esk roşie- viollacee ;:::,
nm1arc a ectaziilor venoase, evklente de astfol ş1 e:::1J
ochiu! liber tm<lm:::ând de ct~k: mai multe 1(>ri o st:1.n~
patol.ogică: afecţiuni cardiovasculare, -:c:n11.~1cz.,._:n1.
pulmonar, etc.
T.:sutul s11bcuta1Ht!: este com;t1h.1it dirrni:r·o r;:;1;,:,;
d1;; !ame conjtmciî.vc care cuprinde o cantitate varJ abi1H1
de grăsime. l) rmează un prim ph:m nntsct;1lar. în et,r,.;;
muşchii, cu o direcţie radiara conveFg spre cornim.1rn
buzei.or:, ei si.mt reprezentaţi. în ordine de nun..ridl1citoi
al buzei superioare şi al el!ripii nasului, ridică:tor 1d
buzei s,1perioare. zigomatici, rizorius, de f:hrd.c
posîcrioarc: ale 1tn.pfaţvs:ima şi de n:1.depresr,r ,d
unghiului gu.rii. Al doilea plan: muscular, mai profond::,
cuprinde m.huccinator si m.ri<licâtor al 1.mghiu!ui gurii:..
M.buccinator, care reprezintă cea nmi ,imJportant.f
fo:anaţitme musculară. din regiune, contribuie: p,dn
tonusul lui la meinţincrca fonnei obrnzt:hric.
împiedid.ndu-i distensia prea mare in ;:umi;l
rmisticaţiei sau a suflatului. El se deosebt:ş1i,; d1;: c,;ila!i;
muşchi pieloşi printr-o situaţie mai profundă,
faptu{ că este acopierit de fasck:, prin roluli min"JT
care-l j,Jacă in mimică, a-vând în schimb, aşa c1uULH u·J,
arătat o acţiune importantă in masticaţie., suiflnt,
fluierar, etc. Ff!scia r.:;are-[ acoperă denumit,.{ l.i:sdc
blicofaringiană, este nrni rnzisl:entă in pn:r1e&\
posterioara, 11,..•1_,Je se continuă cu fascia m.,;;onstrictor
superior al faringelui, apoi ea se sub~iaza trepîmt ~i
dispare în apropierea unghiului gurii. Între cde dloiui
planuri musculare se găsesc vase şi nervi, far Îlli pa:rti~a
centrală a rt~giunii corpul adipos al obrazului şi d.ucti~Ti
glandei parotide. Corpui adăpos este o mas2( de grifaim1.c,
cuprinsă într-mi înveliş fascial depend1:mt de fascme
masetcrică şi bucofaringhu:m; el se prehmgeşte
posterior, între m.m.buccinator şi maseter, superior,
spre regiunea zigomatică şi infratemporn1ă şi s;f;
insinueazăprintre muşchii planului supe;mciru spn,
tegument. Considerat ca o grifa111:he de constituţie 'irt
structura nonnală a, obrazului, corpl(ll1 liidipos se
menţine şi în stările de inaniţie prelungită, el fiind
ultimul panicul adipos care dispare. Ductul parotidian
îşi continuă traiectul orizontal, înconjurând corpul
adipos, apoi petforeazâ m.buccinator şi se aşează. între
faţa lui profundă şi mucoasa bucală care căptuşeşte
muşchiul. Vasele şi nervii regiunii sunt reprezentaţi de
mănunchiul facial şi bucal, de ramuri ale vaselor
transverse ale feţei şi de ramurile bucale şi zigomatice
ale n.facîal. A.facială pătrunde în regiUlle încrucişând
superficial corpul mandibulei, în dreptul marginii
anterioare am.maseter, reper utilizat la descoperirea şi
ligatura ei. A1tera urcă oblic spre unghiul gurii,
anterior de corpul adipos, acoperită de m.platysma,
rizorius şi zigomaticul mare, în raport cu m.buccinator
l'ig.182 INC!ZIB PENTRU DESCOPERIREA
DUCTULUI PAROTIDIAN
a - linia de proiecţie a ductului
b ~ linia ajut.moare
c - IDcizia
şi apoi cu m.ridicător al buzei superioare. De la
unghiul gurii artera ajunge lateral de aripa nasului şi se
continuă cu a.angulară. V.facială se gaseşte posterior
şi lateral de arteră formând, după comparaţia clasică,
"coarda arcului descris de arteră". Pe traiectul ei se
găsesc uneori ganglioni limfatici bucali. Ramurile
zigomatice ale n.facial sunt superficiale şi se distribuie
muşchilor din acest plan ; cele bucale înconjură
împreună cu ductul gl. parotide corpul adipos şi
pătrund în m.buccinator pe care îl inervează motor.
Ramuri ale a.transversă a feţei se dispun, unele îutre
tegument şi corpul adipos, altele pe m. buccinator unde
se anastomozeazâ cu ramurile a.bucale. N.bucal se
ramifică şi el pc faţa superficial.ii a buccinatorului şi
contribuie la formarea unui plex nervos alături de
ramuri ale n.infraorbiJ;al şi d;; rammile bucale ale
240
n.facial. N.bucai asigură inervaţia senzitivii a pielii şi
a mucoasei regiunii bucale.
Colectoarele limfatice ale părţilor moi,
exceptând tegumentul, drenează spre
gg.submandibulari şi bucali; cele provenite de la piele
se îndreaptă, de-a lungul venei transverse a feţei spre
gg.parotidieni superficiali.
Mucoasa bucala care căptuşeşte m.buccina.tor,
aderând strâns de el, prezintă !n dreptul M 2 superior
orificiul de deschidere al ductului parotidian situat
U11eori în centrul uuei mici proeminenţe (papila
parotidiană). Orificiul este uşor de reperat şi de
cateterizat pentru realizarea sialografiilor parotidiene.
Ultimul plan al regiunii este cel osos, constituit când
gura este mchisă, de procesul alveolar al maxilei şi de
partea alveolară a mandibulei, acoperite de mucoasă.
intre părţile moi şi planul osos se interpune vestibulul
gmii (vezi fig.136).
Descoperirea ductului parotidian
Este indicată fie pentru dezobstrucţia lui Îfi caz
de litiază cu calcul indavat sau consecutivă unei
cicatrici posttraumatice, fie pentru tratameutul unei
fistule salivare. Când calculul este inclavai !n
segmentul terminal al ductului în apropierea orificiului,
el va fi descoperit prin vestibulul buca!. În celelalte
cazuri ductul este pus în evidenţă la marginea
anterioară a m.maseter, unde el are poziţia cea mai
superficială. facizia, orizontală, lungă de 4-6 cm este
centrată de punctul în care se intersectell:7.1Î linia de
direcţie a ductului ce uneşte lobulul urechii cu aripa
nasului, cu lin.ia ajutatoare coborâtă de la tragus spre
unghiul gurii. După'. incizia tegumentului şi a ţesutuilui
subcutanat, ductul în.velit de o prelungire a fasciei
parotidiene este pus în evidenţă pe o luugime de 2-3
cm şi, în funcţie de leziune, incizat pentru a extrage
calculul sau, rezecat pe o mică porţiune dacii este
stenozat; în acest ultim caz cele doua capete se vor
afronta şi sutura cu câteva fire izolate, pe un mandreu
tutore introdus prin orificiul bucal al canalului.
Descoperirea a.faciale, în unghiul inferior şi
posterior al regiunii bucale, la graniţa dintre aceasta
regiune şi trigonul submandibular, trebuie considerată
mai mult ca uu exerciţiu de anatomie operatorie,
deoarece ligatura izolată a arterei nu este indicată,
decât în cazul unei plăgi cu secţiunea ei.
Linia de incizie, de 3-4 cm luugime, este
paralelă cu marginea inferioară a co1pului mandibulei
şi la 0,5 cm sub ea; mijlocul inciziei corespunde
marginii anterioare a m.maseter. După secţionarea
pielii, a fibrelor m.platysma, şi a lamei superficiale a
fasciei cervicale apare mănunchiul facial, vena fiind
situată la acest nivel, anterior de arteră. După ligatura
arterei se sutl!rează doar tegumentul cu 3-4 fire de aţâ.
 ll~AHOTlD~~OMASET.ERlCA intraglru1ch.dare, de restul regiurli.i, situata autedor, in
(reg10 _;_1 .,;Jtidc iderira) (H) este o regiune care dernentek au o dispoziţie stratigrafottă diforită şi
pem· ·R" :1,·,~zată îr: rmrtea h1terala şi posterioară a feţei.
1
în care se găseşte partea superficirB.!ă a glandlei.
Srnp patrniatţ~rH şi este Spaţiu! glatudu]ar ad regr.nrîu
dclimrtata, ,.''ilcdor .~i postctli_n:, de ,narginiie anterioare pamtideomaseteirke r{(Jasic lc.~in pamtJoi.umă. fr,sa
ale n11n.nH,,, ,·::,.~r 11 .,,_.,,,•._,,.,,., stemodeiclon:uistoidiaa. retromm1dibulară), cu o formă priimm:1tic triunghiu"la.rH,
Lirnitele S;1 1 ;n:iara ;n:',;rimirâ sunt reprezentak de este mărginit, posterior şi inedial, d.e T1JH:1. pţ;r~i:1:
două. linii p1.rn1d~;, care unesc cei doi muschi, muscufofasd,il şi iigam.entar 'intins de la marginea
prin1a trcc,,rid i1rnferioară a arcului m1terioarâ.a m, sternol.eildomastoidfan şj pro1;.masînidia11
zigomatic şi ; i :Cl[:r.ua i:n/.leirldibi.dci, a dom1 pânil'. la fascia rn.pterigoidian medi,::.î,,
lig. sfenornandtbuia.r ::;J
ramura mandibulei În
constituţia acestuit F:re1\e
intră pfu1teceîe posli~rioi; ;J
m .digastrk, mm .sl:iliern; );
fa$ci.a lor, !ig.stilohioii):m
şi stilomamiibufar, iar de
la acest ligmne1i:1 [\i
.«avnvs ma:.,,d:6C1· la fosei.a m.pterigoid1a111,
✓"ae
medi:::ti f;:
lig sfenornandfr,ukir,
_pr1.;;hmgirc ne 1ea~.cw]
rn.1n.stilie11i. ?i;~.r~te:le
anterior rd spaţicuhu csi:c
reprezentat dr- margine~iJ
posterioară @ niJntffj1J1
Ix1andibuJei .~ aco11-cr iti
supi)rficiaJ. de rr,uirua,cter
ui.r prohn-HJJ dz:.
lig.sfu11:omandibt1hu :,J'
m.pterigoidian
Pţ;retefo lateral, :ntin?:
între ramwra m,u1d1bu: .0;, şi,
1

m,stemodeidomasf.011hai1.
este deprimat, în fofmz, de
?anţ:
el este fo:rrnaD·
fiwcia parotidiaw'.i.
Fig. nu SECJJUNE OR!ZONT(;J_}\. FJRlN PA,.,'lTEA .!NFER!OARri A REGfl"JNII PAROTIDEO&•!ASETERKC/i. te:mtul subcutanat, 1n c,ut
(dnpa ROUVIERIJ) se ga:sesc rn.mun
n.aurjcular RtHU-,.: s:1c
ggUim fiitici (paroticfa~ni
urmând noargim~a inferioară a corpului mandibulei.. superficial) şi de tegument. Inciziile practicate ia ucez,t
Situată fo.1 graniţa dintre eap, gât şi restul foţi~i ;,i nivel pern1it ::w~~sul direct pe glanda şi mi, um. dmlbhn
întinsă în profrm.zime până la. fari.ng,~, regiunea avantaj, sunt estetice şi nu lezează for:irnaţiun.î
parotideomaseterică este îm.::adrată . de regfamifo: importante. Spaţiul glandular urcă p~ină Ia iirn;izur1t
infratemporală, zigoma.tică, bucală, mandibulei şi conduci.ul auditiv extern. şi coi:m.i111.icaî
stemodeidomastoidiauă şi de trigonul submandibular. superior cu regiunea i11fratempornlă; ln partea,
Între toate aceste regiuni eyjstă coinunic~ri ce imerioară el este separat de spaţiul ocup;rt dk:
constituie tot atâtea căi de propagare a colecţiiior gLsuhmandibuJară, printr-o chingă fibroasă intim,â
patologice. între m.sternodeidomastoidian şi 1.mghiul n11andiJ:mJ:ei,
Un p!an frontal, tangent la marginea alcătuită din partea inferioară a fasciei parotidiene:,,
poaterioară a rnnrn.rii mandib1.dei, separă spaţiul care înt.î:rită la acest nivd de tracruni desprinse din tr::aca
con.ţinc partea profundă a gtparotidc, învelită de muşchiului şide lig,si:Homandibufar.
capsula 1~1 şi formaţiunile vasculonervoase Capsula care- învel.eşte parte:I profondi a!.

241

0·1,;04TO;lS_.
I,•
_ hipoglos,
Fig.184 REGIUNEA PAROTlDEOMASETERlCK (Jilanu1 ghmfala:r)
gLpa.rotide şi care căptuşeşte pereţii spaţiului glandular
este subţire şi puţin diferenţiata în partea medială, de
fascia mm.stilieni, astfel încfrt prin interstiţiul dintre
lig.stiîomandibu!ar şi sfenomandibular, glanda trimite
o prelungire, care ,1,junge adesea în contact cu
faringele,
m.stilohioidian, De altfel in aceste zone,
gl.parotidâ are şi raporturile cele mai
importante, ea fiind despărţit.1 de
fonnaţiunile vasculare ş1 nervoase
latero-faringienc ca şi de peretele
faringelui, numai prin planul subţire al
capsulei şi al mtn.stilieni, Se explica'
astfel, invadarea frecventa a acestor
formaţinni, mai ales a celor nervoase
(nn.glosofa1'ingian, vag, accesor 5:1
gg.cervicalsuperior), în
cancerde parotid.ei, care clinic se
_/;iso~, 1;,;,as.sek manifestă prin sindromul lui Vilfaret:
l'k't.'.Z anestezie velopafatină şi a mucoasei
laringiene, hemipareză şi hemiatrofie a
liinbiL hemiplegie vdopalatină şi
faringolaringiană, torticolis, exoftalmie şi
midriază. Tot din acest motjv în chirurgia
de exereză a paroti.dei pe:otm afoci;iuni
neoplazice, extirparea in totalit.ate a
glandei este deosebit de periculoasă
grevam de riscul lezării mai ales a
v jugulare interne, a nn.accesor şf
hipoglos sau a peretelui lateral al faringelui; de aceea
mmod obişnuit se lasii pe loc o lamă posterioară de
ţesut glandular cât şi prelungirea faringiană, ori de câte
ori exi;;t.'i semnel.e unei astfel de extensii a procesului
neoplazic,
Spaţiul glandular al regiunii parotidiene

---1 _.,1/. aur;edo -

---- :
cuprind elemente vasculare r:,i nervoase
intrinseci, situate, iu cea mai mare parte a
traiectului lor din regiune, în interiornl
/C' /);1;oora/,,J
, p~'iiţii profunde a glandei, unde se dispun
în trei pianuri. Planul medial, arterial, e:ste
P!exos·,.oaro · . ,. ,
~ ,11/i;tevs reprezentat de a.,carot1dă extemii., planul
mijlociu, venos, cuprinde vv.jngularâ
externă şi retromandibulara impn:ună ,;.:u
afluenţii lor de origine, iar planul lateral,
nervos, este alcătuit de 11 faci.a.I cu plexul
parotidian pe care n fon11ea.zif Ia acest
p,k,,ws ;.ia,"'o• nivel (vezi fig.73 şi fig.185), şi ele
~~'\l"-.;~-,-.c,,+1.rt,,;='</.~· n.auriculotcmporal. Intrând sau părăsind
spaţiul şi deci glanda, aceste fomiaţiuni
-:::.~>· · :. ccmtituiesc pediculii vasculari şi. nervoşi a1
"'~
'~~ ...
.......~~~-,: gLpawtide descrişi de J.L.Faure. În
.......
,~.
majoritatea lor, aceşti pediculi trebuiesc
evidenţiaţi şi 1igaturatJ în cursul
Pig.185 RBGlUNEA PAROTIDEOM.ESETERICA (formaţiunile intraglandulare) pa.rotidectomiilor totale; se va respecta pe
cât posibil n. facial şi mai ales ramu1ile
sale temporale (superioare), pentru a se evita
O altă zonă slabă a capst1lei, prin c.are ţesutul lagoftalmia permanentă ce antrenează leziuni corneene
glandular se poate prelungi de asemenea, se găseşte grave, ca urmare a imposiblităţii m.orbicular ai
posterior, între m.stemoclcidomastoidiau şi pântecele ochiului de a se contracta ş1 deci de a închide
posterior a] digastdcuhii, sau între acesta şi pleoapele.

242
 :N .fJcial fonn;,n,tâ ii:npreună cu din carotida externă, fie înainte, fie
după ce aceasta a
:L;;:tHon:rnshriimiii pediculul prntmior (sti.1.o.m;Istoidian). pătruns în glandă constituind în ultimul caz. împn..~nă
~eş;,
fi.
„1,;,.,
.l. .__;
ul!.,( . l"ru·..·1 g'•nr"'
..o.t. •.<•,·H,,.,.,1
,.,,,.,,..,.... _;-i u.,.,,..,,,., .. , .... ,1 nervul
<WÎ'Q"'J"'rtn'1d1·
,;c,-u •. ~, ,~1".X <,.._.... cu vv.auriculare posterioare un alt pedicul posterior.
(:f>l>t,;a.rit prin. ~.1:xtcrstifitd di.ntt"K~ _pf~n.ter!~!Ie p1:>Sterior al Ultimul pedicul care ancoreaz., paitea profundă
digast·d,;ufoi. ,5:,'_ tn ..<,1:ilohioidi.a.n, care-l. St,'ţ}ară de baza a glandei şi care trebuie legat este cel subcondilian.
proc.st:ikiid ş-i. d1.1:pă un tntfo(:;t cxtm:ghmd.ular de 10~ 12 fonnat din a. şi v .maxilară internă.
rr.nr·,
.,;.,·., p~1~4'1"'~lndr~
<I).,.,. . ,; ln
....,... g·""' 11-r:-.r+·:...a e~>, pO,...."[''
"····:ii·•1g .f'•,.u.~ r..ic.1.!,C,.',.
· .l,<a.i.,l,,lw ..........a" ,
.:,1,,.. J,........,_,
":1''1/:1!~'\)"""
Parteaantetioarăa regiunii parotideomaseterice
Nervul str.)'.lnte gfan.d~ în phm .:mgital, îndreptându-se este mai înthisă îu suprafaţă şi corespunde ro.maseter,
anterior şi in:forior.. i1ff h-:1. apropierea ramurii ale cărei limite şi fonnă apar clar la persoanele slabe.
mandiî:mld se ratKi..ifi.ci;;:; •frn_pi·e-ar.nă ca. plexul parotidian Pe 11:1arginea anterioară a muşchiului contractat, la
rezultat, n.facial se găse.$te situat în planul cel mai nivelul unde este intersectată de linia de proiecţie a.
superficial al formaţiunilor intraglandulare, ca un ductului glandular, acest.a poate fi sirnţit 1ulând sub
"semn dQ carte'11 dispus între cele două părţi ale deget.
glandei . Tegumentul este subţire, mobil şi acoperit de
{n rezctţiii.0 parţ.i.a.1(\ ale glandei foliculi piloşi la bărbat; ţesutul subcutanat cu grosimea
{.;m.uck-on;IJ;;i;ţie) pe;;I:txu t1:ri1ori b-eitigne, multe dintre variabilă prezint,ă în partea inferioară .fibrele
,F/:,!,lte nmmri pot fi r-es-pectli:t:o, rnc:mgându-se la incizii posterioare ale m.platysma şi m.rizorius, iar superior
ori.z:o:ntifo uşor arcuite a11tetior, pa.ralele cu direcţia lor mm.zigomatici.
(ve~21. f_JJJ~ j}t:>
.. ')
/. Partea supe.rficială a.gl.parotide, învelită de
8,1.rpt,dor st gifaeştt pet:ik;ul-.11 vasculonervos fascia. parotidiană, completează posterior acest plan
t1,;;11i1:x,n:clt fo,n:nc,t din i,.tcmpo,ală s1:1perficiah\., trwichiul superficial şi acoperă pe o întindere variabilă fascia şi
vv .ternp(H--air;~ su.perfid1,Je şi n.aurimifotemporal. Nervul ro.maseter. Între glandă şi fascie se găsesc vMele
! ...:;;.,,~,: """'1'·,o
l,r(i".g..t''°~ .. ':J~ N
n,,.... '·""'C"'
~- .~ro,J;.U-1~
., ,. ,r.-,,--t.c•~.. 11"''"~ l ,';;' ~-,.,,.,..~ ... d '1'ntre
~ .U.U..i:.i'.~-~".,,.r.1.U.~VJ.ii::{J.~-,. ,l..;c_v~ transverse ale feţei, ductul parotidian şi ramurile
lig.sfi:mom.mJdibufa.r şi gâtul n'.1,u1.dibulei (butoniera bucale şi zigomatice ale n.facial, toate constituind
retrocnndi.lfa:n.:"i'. h.~var.1) h1b\1ţitde a.şi v.ma.xi!ară, stuate pediculul anterior sau superficial al glandei. Aceste
in.fodor şi Si:diha,tc ():X:}i;'(;mjt,:ax;;,~ jţ,l,:(!'.iCî.'Î.Oara a glai1dei formaţiuni, cu direcţia aproape orizontaL"î, perforea.7.ă
din:'1p.n;i medfrd spre lateral. În grosimea glandei el se fascia parotidiană şi apar în ţesutul subcut.anat. c.;1.ir,~
.:dătmii a şi v.tempoi'ale superfici.'ille, fom1ând împreună acoperă în co1rtinuarea glandei fascra maseteri.că.
pedicul.ultemporal. care după ce trece inferior de arcul Canalul parotidian îşi. continuă tntlectul de-a lu11g1L1l
zigomatic, îl înconjură şi urcă apoi spre regiunea liniei ce uneşte lobul urechii cu aripa nasului., la 2 cm
temporală. Prin lnrton:ierea retrocondiliană spaţiul sub arcul zigomatic şi după ce încru.cişează marginea
1t,,1
anterioară a m„masett1r pătrunde în n~giunea bucală
•I..J .- ., '--)~
gi.an.t,ular comumca cu regmnea mftatemporală. In
•._k',.,,,.-\<>•>
'll"U. ,,.
,,....&'i-- ·i,·11ei'"ifv•····;,;
,1t,,, .-a. a
w-......... ,,. ,,,, . ,.1-1'·tl•·•~
f_,;t_,~-,-
liil, 'M", lth.t P'"o""'¾i:-'1"
a,_ 1,;ria,,J;..l "''l ;!;:.,._v
11i
,:;,if„esc do1.·
,,,~ ,e:,.a-;,,-,
~ (vezi fig.136). Fascia maseteric groasă, înveleşte
·-cerv:ii(;.ali re,rrrţ;zantaţi. de m.maseter din plan.ul următor. Pe faţa profundă. a
v.retn:-..m;n:i.dii;;uhi.rit'. 0; r.;:sp;;ctiv de v jugulară externă. muşchiului se găseşte mănunchiul vasculonervos
<\; 1s,•.,J,,,,ij_,, .,,~••;• '""' i;;. ,,.,."'~""'.t'';' (I,,, g·yro"m'·,.,... t,,-'•
J, ...~ ,.. J ,......li;. - ~._.; 1" "'-1 U"l,,l --~ ii ..•. /';.J.U ~.,~10- ].,i;..
.....landei·-;,
i:::I ,;(.lV(;J maseterică. care din regiunea infratemporală trece prin.
f,.:fil.M!li'.llţii lor de odgine1 c-0nflu.ând în vecinătatea gâtului incizura manbibulei şi se aşază între muşchi şi ramu.1-a
irwndibriJei; le $tnwat :!ongiii.udintil gfa.nda, 1nedial de mandibulei. Planul scheletic este constituit de ramu.ra
r1..fi1ci1] şi cor1stitiiio pl;?.nui V(:JJi/JS iutr~:glandular, în mandibulei, întinsă de la unghi şi până la incizură; pe
care v . retrom.andibu:i.ară este situată anterior. Părăsind faţa profundă a osului se găseşte lig.sfenotnandibular
, . ,.,. ,., ..,.,_,,,.". " -:-~\.\.c~~~sta sr: ,::-~:;','~s?i "1/.J~.::·guiară inte~.ă„ în tÎlnp şi m.pterigoidian medial învelit de wcia sa. Între os
cc v.jugufa.ră ex.temă străbate chinga fibroasă dintre şi fascia m.pterigoidian medial se aflăm.lingual, a. şi
p f.rotid1: ŞI gI..r.ubmandifoJfa„ri;i ş1 ajunge pe n.milohloidian ca.re coboară prin şanţul omonim,
1·11.sten,ocleido:m..8.stoidin11. Pri1i {Wifi.ciul detetminat de vasele şi n.alveolar inferior care pătrund în grosimea
trtcerea venei în dringa menţionată se realizează osului (canalul mandibulei) prin gaura mandibuld.
ccm:unica.rea dintre spaţiile ocupate de cele două Lingula mandibulei (spina lui Spix) pe care se iuseră
g1,in.de. P~..dicuiul medi.~.1, carotidian, este reprezentat lig.sfenomandibular limitează anterior gaura. şi
de Ii.carotidă extc:r„1a:; m:tern. m·e,;,'. din ttigonul carotic, constitt.lie reperul folosit în stomatologie pentru
" ii pnntre
trec.an,.,. . mm.st1,1em ,.fi
·1 • • t:nrca t·1·ian.a,,
st ';'\ se ruatu.ra
1" '-'
anestezia n.alveolar inferior. M.pterigoidîan medial
gLp,;uutide şi apoi pei:tnmde în grosimea ei. corespunde profund faringelui al cărui perete,
Intraglandular artera, situat.ă în planul venos. are un constituit la acest nivel de mm.constrictor superior,
traiect ascendent până la gâtul mandibulei unde se stilofaringian. şi de fibre ale m.stifoglos, acoperă
bifurcă în aa.tempora.l.ă superficială şi maxilară (vezi tonsila palatină. Spaţiul dintre faringe şi m„pterigoidfan
fig.43, 46, 47). A.auriculară posterioară se desprinde este străbătut de vasele palatine ascendente, faringiene

243
ascendente şi de n.glosofaringian, situat medial de submandibulare depaşeşteuughiul mandibulei şi se
m.stilog!os. Din nerv se desprind ramurile tonsilare, insinuează între mm.pterigoidian media! şi faringe;
care formează adesea un plex în jurnl tonsilei. artera facială care o îosoţeşte se apropie de perete,ie
Superior şi anterior acest spaţiu ( clasic paraamigdaliau) fitringiau, descriind curba în urma căreia apare pe
comunică cu regiunea infratemporală, iar inferior cu corpul mandibulei la marginea anterioara a m.maseter
spaţiul glandular din trigonul submandibular (vezi şi devine superficială.
fig.183). Extremitatea posterioară a glandei

244
 REGHJNILE GÂ TIJLUI
( regii.m es com)

Gâtul, segni.fc1.t de legătură dintre trunchi şi mm.trapez. În profunzime el trece posterior de

cap, cârni.a îi asigur;: sprijin prin scheletul său mm.scaleni şi fascia lor şi este continuat de fa1ţa
şi mobilitatea prin sa, poate fi considerat anterioara a pmceselor transverse şi a corpilor
în concordanţă cu eu,.bnofogice şi ca o regiune vertebrali, elemente care conferă planului separator un
mare de trecere pentru fonnaţiuni vasculare şi caracter real, anatomic şi care constituie o bari.era c::e
nervoase, de Ia torace spn: cap şi membru! superior, se opune propagârii colecţiilor într-un sens sau altul.
sau invers, cât ş1 pentru tmde viscere aparţinând Regiunea posterioara este aproape în exclusivitate o
aparatului de . DJat:·1'id; in acelaşi timp el este regiune musculara şi fasciala, cu o importanţ~. mm
sediul unor :kzvoltat şi au râinas pe redusă din punct de vedere chirurgical:, ca a fost
loc. Limitek ale regiunilor sale prezentată în volumul "Pereţii trunchiului".
topografice .-.• _- ,... ,.. ,.._,,,,,-,,,n de autori, pe baza Regiunile situate anterior de planul menţionat
unor consî-.. ::,n;:xic: .ridese:j criticabile. Diferenţele: cuprind, 'in afară de muşchi şi fasci.e, toat,~ viscerde
privesc 1nai supe:.10~.ra şi regiunile limitrofo giitului şi formaţiunile vasculonervoase destinate
cu capul şi reghmi!,~ pamtideomasetericc, capului şi mcmbrnlui supcdor; ele con&iituie astfel
partea supran,vw, & â a n;gm.1J:i ,tt1terioare a gâtului şi regiuni cu mare interes practic deaoarece pot fi sediu:l
procesele ma.'.lo;di::'I,' ·mnt de1;crise fie ca regiuni ,tie majorităţji afecţiunilor chirurgicale ale gâtului. Pt~ de
capului fie ak /(ş,, iWn ;;;...a arătat mai sus, altă. parte, spaţiile conjunctive periviscerale şi
N.L considericî regii.mea p;m::i1:iodeon1eseterica ca pcrivascufa.rn de la nivelul lor, comunica farg cu
regiune faciaE: ier partea. ' ')',:,;hioidiană şi procesele mediastinul, cu regiunile foţei şi cu regiuni.le axilare,
mastoidiene, irnp. care le acoperă, ceea ce explică simptomatolo,gia şi evoluţie
sunt integrate gfuu.. ui. ln actYst :ful limita superioară a pluripotcnţia!ă a unor afoc..1iuni apamte iniţial ia nivelul
gâtuhli este cea .3,,scrmâ l: ]nceputul capitolului şi gâtului dar care se pot complica prin extinderea lor in
apare pe fig, 172 marcată cu linii dubie punctate. direcţiile aratate. V

Limita lui inferioară este ap.roapi;: circul.ară si REGHJNEA ANTEIUOAA A G. TULUi
corespunde incizurii jugulare, articulaţiilor externe (regio oolli ant(;;rior) ( 16) este o regiune mediana',
claviculare, claviculefor şi. articulaţiilor situată 1ntrc ma.rgi.nile anterioare ale
acromiodavicufan:- cte 1:; c, re :,;,; co1tcinua: prin două rnm.st.e.modeidomastoi<lieni; limita ei superioră este
linii convcmjionak '1 prcc .. ,"1inos al vertebrei datăde baza mandibulei, prelungită de fiecare pmte
C7. până la marginile anterioare al~;
Forma gâni .u ,)ape ciiindricâ, cu mm.stemocleidomastoidieni. Inferior, regiune~ est1~
circumforinţa mai rnare la ţ:xtremrtiţi prezintă variaţii mârginită'. de incizura ju&mlară şi se învecineaza cu
legate de vârstă, :1ex grndul de dezvoltare a regiunile infradaviculare. Aspectul regiunii est(::
panicululuî adipos şi rr::-;·,' a, tir1usc1daturii şi determinat de dispoziţia oblidî a.
laringelui. Luugintea gâtu!n.i este aproximativ egală la rnm.stcrnocleidomastoidieni; în consecinţă ea se
indivizii de aceeaşi; ;~m,t aparento şi întinde mult în suprafaţii în partea superioara, în timp
se datoresc de asex„ren(;;a. gt0sirr1ii primculului adipos ce inferi.or este redusâ ia intervalul ce Si;':parâ părţiJe
cât şi dezvoltării. JUUI:chilm trapezi şi sternale ale celor doi muşchi. În ce priveşte conţinutu.!
stemocleidomastoidieni. Particularităţile de formă şi său, regiunea este straoătută de formaţiuni vasculare şi
modificările posibile V{)r fi detaliate cu ocazia nervoase importante şi cuprinde toate viscereJ.e gâtului.
prezentării n~giunil.,r,;;r topografice. Situaţia diferită a acestor elemente a impus împărţirea.
Gâtul cuprinde unnăt.oarnle regiuni: regiunea regiunii anterioare în regiuni mai restrânse, fiecare cu
posterioară, regiunea :Jntedoară, regiunea laterală, importanţa ei anatomică şi chirugicală. Asrtfol, N. L
regiunea stemoclei<lomastoidiană. descrie în partea superioară şi laterală două regiuni
Regiunea posterioară este separată de celelalte simetrice cu aspect triunghiular: trigonul carotic (15}
printr-un plan frmrtal care se întinde de fa liniile şi trigonul submandibular (14). Considerente practice
nuca.le superioar;J şi marginile posterioare ale determină însă recunoa,~erea în plus a părţii infra- şi
proceselor mastoidiene până la articulaţiile suprahioidiană (neomologate) complet deosebite ca
acromioclaviculare. de~a lungul marginilor laterale ale alcătuire anatomică şi r.onţinut.

245
 PARTEA JNFI?AHTOIDIANA° A REGIUNI!
ANJ'ERJOARE este delimitată superior de marginea
corespunzătoare a osului hioid; superior şi lateral, de
pântecele superioare al.e mm.omohioidieni, inferior şi
lateral de marginile anterioare ale
mm.sternocleidomastoidieni, iar inferior de incizura
jugulară. Ea se învecinează lateral cu trigoanele
carotice şi regiunile stemocleidomastoidien.e, superior
1<1.omohyoideus
I venter sup) M.stemohyoi J
.I~__ /
~ 1r
V.Jugubris
externa
An::us venosus ;uguli
Fig" î 86 REGIUNEA ANTERIOARA A G-Â.TULUI {partea frrfrahioidia.'fJit)
~ plan.1.d mm.înfi:abioidieni (dupa Lanz)
cu partea suprahioidiană. a regiunii anterioare şi
inferior cu regiunile infraclaviculere.
Partea i11frahioidiauă a regiunii anterioare are
la suprafaţă o formă rombică, cu axul ma.re
longitudinal; pe I.inia mediană apare relieful
caracteristic al proeminenţei laringiene mai ales la
bărbaţi, iar deasupra incizurii jugnlare se găseşte o
depresiune care se accentuează în inspiraţie şi care se
~terge prin extensia capului şi a coloanei cervicale.
Forma se modifica mult în cazuri patologice, cum ar
fi spre exemplu afecţiunile tu.morale ale gl.tiroide, a
căror dezvoltare se far.e de predilecţie spre suprafaţa,,
in zona de mi11imă rezistenţă'..
În profm1zime,regiunea se lntinde piină la
246
coloana vertebrală, cuprinz.ând intre aceasta şi planul
superficial musculofacial o serie de organe. Integrarea
osului hioid în partea infrahioidiană a regiuruii
anterioare este justificată, anatomic şi foncţio11.al, prin
legăturile strânse pe care le are osul cu laringele.
Stratigrafie. Pielea este subţire, mobilii pe
pl1111urile subiacente şi prezintă pliuri transversale, mai
accentuate la persoanele grru,-e şi la bătrâni; la bărbaţi
01 ,·,
r , ,rnhin!in
1 ( I'':· ;·t
M.s!emocleidomasloidel.J$
~,
~.
Nn-supmc\av1culares me d Iole$
ea corrţine foliculi piloşi pe o întinde variabilă.
Muşchiul platysma dublează tegumentul regiunii doar
în piîrţile ,uperioarâ şi laterală. Panicului adipos, cu
dezvoltare variabilă de le individ la individ, conţine
ramurile inferioare ale n.trausvers al gâtnlui, artere cu
importanţă redusă, provenite din ramura infrahioidiana
a a.tiroidiană superioară, cele două vv.jugulare
anterioare, aderente de lama superficiala a fasciei
cervicale; împreună cu vase limfatice venele străbat
Iarna şi pătrund în spaţiul situat deasupra incizuri.i
jugulare. Larm1 supei:ficiala"' a fasciei cervicale, este
mai rezistentă şi mai groasă i11 această. regiune;
superior, ea aderă de osul hioid, i11ferior, se inseră pe
incizura jugulara, iar lateral se continua cu tecile
 :c:(c" ·· 1deidomastoidieni,Lamasuperficialăaeoperă
,,n'î.,ihioidienî dispuşi în doua planuri şi înveliţi
pretrab.eală.. Mtn.sternohi.oidieni, cărora li se
Fig.J87 REGIUNEA ANIBRJOAM A GÂTULUI (parte"' infrahioidfomi)
alătură pântecele supr~rioare ale mm.omohioidieni
formează primul plan, iar mm .sternotiroidieni
continuaţi supenor de mm.tirohioidieni, pi.anul
um1ator.
Lama pretraheaU'. intinsă între
mm.ornohioidieni şi inserată ::.'Uperior pe osul hi.oid, iar
inferior pe incizura jugular.î, clavîcule şi pe marginile
superioare ale oaselor scapulare, depă§(:şte lateral
limitele regiunii. Pe linia mediană, în spaţiul dintre
mm.infrahioidieni, ca aderă de iama .superficială şI
fonnează împreună cu aceasta îngroşarea denumită
cli:iasic "hni.e albă cervicală". Deasupra incizurii jugulare
lamele se îndepărtează şi d~7limitează un. spaţiu
(suprasternal) care conţine ţesut coryunctiv, ganglioni
limfatici şi arcu! veno,:; jugular; spaţiul se prelungeşte
lateral in regiunile stemocleidomastoidiene, între
părt.i.lt: ~temale ale mm.sternoc!eidomat..toidieni şi
insetjiile m.n1.stcmohioidieni. El poate fi sediul unor
colecţii gţnernte de osteite ale manubriului stema! sam
de de supuraţii ale ganglionilor limfatici. În pfanu!
nmscular şi fascial superficial se află: 1.u1cre musculan-:i
provenite din ramura infra.hioidiană a :el.tiroidiană
superioara; vene care se varsâ în vv jugulare anterioare
sau tiroidiene limfatice care drenează spre ganglionii
jugulodigastrici, juguloomohioidieni şi ganglionii
spaţiului supraS>1:emaL Nervii sunt reprezentaţi de
ramuri ale ansei cervicale.
Planul visceral, situat între lamele pretraheală
şi prevertebrală ale fasciei cervicale, cuprinde pe linia
niediană şI anterior complexul hioid-laringe şi trahea,
iar po~terior partea laringiană a faringelui şI partea
cervicală a esofagului.
Lobii glandei tiroide, uniti prin istm şi
prezentând pe partea lor post:erioară şi medială
gl.paratiroide (vezi fig.171) sunt situaţi laterali. În
jurul tuturor acestor organe se găseşte ţesut conjunctiv,
care l.e asigură mobilitatea în. deglutiţie, fonaţie şi
respiraţie; din punct de vedere patologic spaţiile
periviscerale din acea..<t.:1'. regiune constituie căi de
247
 propagare a colecţiilor, mai ales spre mediastin, ca
urmare a dispoziţiei lor anatomice ca şi aspiraţiei
toracice.
Osul hioid în fonnă de arc cu concavitatea
posterior, se găseşte la limita superioara a regiunii; el
serveşte ca punct de inserţie mm.supr.!.hioidieni, unor
muşchii ai limbii şi membranei hioglosiene,
A .corotis comrnunls
Fig.188 REGWNEA Al'"TERIOARA A GÂTULUI (tmrtea jnftahioidianti:, planul visceral n:uxtian-dup~ im.i.epartarca gl.tirnide) (dnpa: Lanz)
m.constrictor mijlociu al faringelui şi
mm .stemohioidian, omohioidiau şi tirohioidian. Osul
este legat de pmc.stiloid prin m. şi lig.stilohioidian, iar
uneori printr-o articulaţie intre acest proces şi cornul
mic. Interior, hioidul este soli.dari.zat de laringe prin
membrana şi ligg.tirohioidicne. În concavitatea sa, care
priveşte spre aditus Iaryngis se găseşte epiglota.
A1embrana tirohioidiană se fixează pe faţa
poslerioară a osului hioid şi pe marginea superioară a
cai.tilajului tiroid. Pe linia mediană ea este întărita de
lig.tirohioidian median, iar lateral de ligg.tirohioidiene,
inserate pe coamele superioare ale tiroidului şi
respectiv pc coamele mari ale osului hioid; ele conţin
adesea cartilagii tritice. Între membrană (sau într-o
dedublare a ei) şi lama pretrnheală se găseşte o bursă
248
seroasă (hioidiana), iar uneori un segment permeabil al
canalului tiroglos, extremitatea superioară a lobului
piramidal al glandei tiroide sau tiroide accesorii,
formaţiuni din care se pot dezvolta tumori sau chiste
mediane. Ramura externă a n.laringeu superior, însoţită.
de a.laringiană superioară, pătrunde în acest spaţiu
incmcişând lig.tiroidian (lateral) respectiv, în
apropierea cartilajului tiroid, şi dupa mi traiect scurt:
perforeaza membrana pătrunzând în interioml
laringelui. Posterior, membrana tirohoidian,\
corespunde epiglotei, cu care delimiteaziî un alt spaţiu
ce cuprinde corpul adipos al laringelui. Spaţiul, închis
superior de !ig.hioepiglotic, comunie,'î inferior şi lateral
cu tunica submucoasă a faringelui şi a.laringelui, ceea
ce explică posibilitatea difo.zării colecţiilor spre cele
două organe, determinând o simptomatologie
zgomotoasă, caracterizată prin dispnee, di.sfouie,
disfagie. Inferior de hioid şi membrana tirohioidiană se
află laringele; pe linia mediana unde este învelit doar
de piele şi de lamele superficială şi pretraheală ale
fasciei cervicale se pot observa şi palpa cu uşurinţă
incizura tiroidiană superioară şI proeminenţa
 fari11:: na., ': hărbat, Ia care faringele este Ante1for trnhea este acoperită de planurile
mai (, t~ez;it H,u--,;> poziţie oblicit mm,inf:rahfoidieni şi de lamele pretraheală şi
Îtr s m;,, ginit,, \rnt ,crirotiroidieni, pe linia superficială a fasciei cervicale, iar în spaţrail
medfr cornspunz,('ind co11ulni intemmscula:r, corespunde direct ingroşării medianf!
elastic, i,e, ,mn, ;} !.ni &:-.,Huruită ,x:miotomie, constituie rc.rultatâ din aden::m.ta lamelor (linia alhif). Deasupira
o inter. \>nJe in(,faată ,>, .);ri de ex.tremă urgenţă incizurii ju!,;,rulare trahea este mai profund situata faţa
pentrn g:!nt:. s;xu x)rp strifrn, când lipsesc alte de tegument, '.intre ele interpunfmdu-se şi spaţiul
posibilitiiţi ,hfr Tgi,>Hi. L,,Lţ'Ti}J, Iig.cricotiroidian este suprasternaI cu conţinutul lui, iar la copil, ade&ea,
acoperit de,; n .n cricotiy.,1di1 n ;ide mm.infrahioidîeni, timusul şi v .brahiocefahcă stânga. Peretele membranos
mui insera;I p rniile u.L; cartilajului tiroid. Sub al traheei vine în raport cu partea cervical:ă a
aceste linii, între laringe şi mm.infrnhioidieni se eBofaguluî care U depăşeşte spre st:ânga şi, în m1ghiul
insinuează exucmităţifo .superioare... .ale ..... lobiloi. . . . . . .-astfel--fonnat~· se ··gâsesc···· nJaringianâ inferiuară şt··
gLtiroide, însotite (k; ram.lrrile a. şi v.tiroidiană nJaringeu recurent continuat de mJaringeu inferior; în
superiorii( b.r 11gdui corespunde
1 partea dreaptă aceste elemente sunt situate pc marginea
parţii Iar cfrda '.ii forrnează posterioară a traheei. Lateral, trahea are raporturi cu
peretele .,asa faringiană este lobii gl.tiroide până in dreptul inelului V, iar sub
ridicată de ,i..,hc:ulată superior cu acesta, cu vasele vertebrale şI rnănunchiuriLe
cartilajele cartllajdt; ~unt acoperite de vasculonervoase ale gâtului.
mm.cricoti · aritertoidieni tra.nsvers Partea ce1vicakt a esofagului contiru.uî
şi oblic. L , [./G :rn.inenţei se găsesc faringele, din dreptul marginii i11fo1ioare a cartilajului
lor superioară mucoasa cricoid şi al vertebrei C6 , pânii la orificiul superior a.!
dată de ramura internă a toracefaî. La gât, esofagul se gâseşte anterior d1J
n.faringcu :,mgura piică mucoasă din coloana vertebrală şi deplasat puţin spre stânga.
organism ridic,:c':~ d~ rn ,. nen'. fofori.or, întn~ faringe şi Calibrul lui este mai strâmt la origine datorită fibre for
mucoasa faringir,aa se gi(se:x: ramurile te,nninafo ak parţii cricofaringiene a m,constrictor inferior al
aJaringiai.u1'. · nJuingeu inferior şi faringelui, care"! inr,mtjură şi îi funn()ază un sfincter
r.comunicanti't carr: aceasta o primeşte de fa incomplet. Contracţia ritmică a acestor fibre determin{i
n.Jaringeu sup,.,.d.,.,c î'n pa,:tc,1 superioară se aflâ aditus mişcări alternative de închidere şi deschidere ale
la:ryngis, orificiu ovalar, orientat oblic; el este delimitat esofagului, motiv pel]tm care acest seginent de origine
anterior de epiglotă, lateral de plide ariepiglotice, ,.e este denumit uneori ugu:ra esofagului 11 • La acest nivel
conţin în grosimea lor cartilajele cun.eiforme, iar pe peretele posterior mucoasa prolabeazâ, datorită
posterior, de incizura frni:eraritenoidiană, situată intre plexului venos submucos bogat, formând o phc.riÎ
vârfurile carti ,jelm arîtenoide unite cu cele denumită "buza.esofagului'', Gun1esofagului reprezintă
corniculate (ve sediu] cd mai frecvent pentru apariţia stenowlor
Mergi.nr laringelui, 1n.tinse cicatriciale postcaustice sau pentru oprirea corpilor
intre coamele s inforioare ale cartilajului străini; ea constituie în aceiaşi timp o zonă critică ce
tiroid, s.unt înc :ţîuram de ,',u;::onstrictor inforior al trebuie străbătuta cu prudenţă 1n cursul explorărilor
faringelui şi prb :merr, ,Jiul 1',<Jf:stuia, vin în raport cu instrumentale (esofagoscopii, gastroscopii). Dispozitia
mănunchiurile ,,:;;:ulon 11JWJ ::de gâtului, particulara a fibrelor longitudinale din peretele
De-a hmguî acestor rnargini coboară numirile esofagian, care sunt coudonsa:te în doua sau trei benzi,
externe ale rrt laringe: supr. dori.. Laringele este una anterioară şi două laterale, lasă z.one mai slabo pe
continuat de pan,_:a cen. ,c,:Ja a t,·nh.eei, a cârni lungime unde se produc diverticulii esfagieni cervicali de
de 5-6 cm, corniii;:mnde. 11.m1i. n.umifr de 7~9 ~.nde şi "propulsiei!.
ligamntelor care l:. solidcrfae:aziî. Pi-imul inel, este cel Între faţa posteri.oară a esofagului şi lama
mai înalt, este 1mit de carfifojul cricoid prin prevertebrală a fasciei cervicale se găseşte spaţiul
lig.cricoiraheal şi rnneod prin punţi cartilaginoase; el retroesofagian, în care ţesutul conjunctiv este mai
este situat dea.sup.rn ist"muhâ gl.tiroide şi vine în raport abundent şi conţine un plex venos şi ganglioni
cu lobul pirarni<lzil Ixwfo.k, H şi HI sunt acoperite de limfatici. Spaţiul este închis pe laturi de tmcturi
istm, iar ur:m.ătoarefo au raportmi cu V.tiroidiană conjunctive sagitale, dar el se continuă superior cu
mferioa..ră, cu ranmri.le ei de origine şi uneori cu spatiuI retrofaringian, iar inferior cu toracele,
a.tiroidiană ima; toate aceste formaţiuni sunt constituind astfeJ o cale anatomică pentni extinderea
înconjurate de ţesut conjrnn.ctiv, mai abundent şi mai colecţiilor patologice spre mediat,,tinul superior. În
dens (descris clasic ca. "rnembrană tiropericardică).", afara spaţiului, esofagul are raporturi cu trunchiurile
care le însoţeşte până în mediasth1, simpatice şi cu mănunchiurile vasculonervoase, acestea

249
 fiind situate obişnuit la o distantă de l cm (vezi de vv.tiroîdiene; el constituie planul în care se poate
fig.149). realiza decola.rea chimrgieală a glandei. În vecinătatea
Lobii glandei tiroide se găsesc pe păiţile traheei şi esofagului ţesutul conjunctiv pe11tiroidia1J

MSTERNOHYOlciEUS
STERNOll-iYREOIDEUS
M.OMOHYOIDEUSIVENTER INFERIOR ' LANDlJ_A THYROICEA
VJUGULARIS INTERNA

VSUBCLAVIA

ACAROTIS
COMMUNIS
A

-+IP\:-,-;,-,,,.'1\,,/',;--.....:::iijf..._ _ fRACHEA

:~~.....L....::i._ _ LAMINA CARlllfloiN~ CR!COiOEAE

M.SfERNOCLEID,,a;;.-ti'IY
MASTOIDEUS i~ii~==:::::CLANWLA
:'
TiNTERNA
·l'r'ROCEA
i✓.JlUJLARIS
A.CAROT!S
COMMUNIS ~~--.rffiPUS VERTE3RAE IC5' C

PRf:."\'ERTEBRAUSI

laterale ale laringelui şi traheei, respectiv ale faringelui
şi esofagului, înaintea mănunchiurilor vasculouervoase
ale gâtului, acoperi.ţi anterior şi lateral de
mm.infrahioidieni şi de lamele superficială şi
pretraheală ale fasciei cervicale.
Între toate aceste formaţiuni vecine ş! lobi,
ţesutul conjunctiv denumit fasc.ie sau capsulă
pcritiroidea11ii este traversat de ramurile aa.tiroidiene şi
este mai. dens şi prezintă numeroase tracturi fibroase
(clasic ligamente) care solidarizează: lobii pe trahee.
Prezenta la. acest nivel a gl.paratiroide şi a n.laiingeu
recurent, continuat de ramura sa n.!aringeu inferior,
impune ca măsură de prudenţă lăsarea pe loc a tmci
lame de ţesut glandular şi a unei părţi din capsufo
fibroasă a gl.tiroidc, 1n cursul tiroidectomiifor pentru
afecţiuni benigne. În tiroidectomiil.e totale (zise

250
 ambele destinate laringelui, r.infrahioidiană, pentru
muşchii din planul superficial şi
r.stemocieidomastoidian.
A.tiroidiană inferioară se desprinde din
tnmchiul tirocervical pe marginea medială a m .scalen
anterior şl pătrunde în regiune trecând între
,;:,;aracteriza deci, prin man.unchiul vasculonervos al gâtului anterior, trunchiul
şi traheea, semn simpatic şi va.sete vertebrale po&terior, culcata pe Iama
de alte tumori prevettebrală. Raporturile cu trunchiul. simpatic sau cu
O altă consec.i11ţă a raportmilor strânse dintre ganglionul cervical mijlociu sunt diferite, artera putând
tiroidă şi organele vecine este frecventa lor trece uneori posterior de el sau perforându-l. În.
afocţiunile glandei; compresiunile apropierea extremităţii inferioare a lobului tiroidian, pe
·'""''"v,., .. esofagiene cu disfagii şi partea tui posterioară şi mediala·, artera se temtina prin
mai ales în cazul câteva râmuri glandulare destinate timidei şi glandelor
'iiTo.oc:sornJl:1e11e . Unele guşt paratiroid,;: inferioare, care se anastomozeazâ cu
a traheei denumi.tă ramurile a.tiroidiană superioară in grosimea ,;apr.ulei
fibroase sau imediat sub ea, Anastomoz.a dintn.c:
r.pm,1:erioara a a.tiroidiana'. cu o ramura
glandulară a a.tiroidiană inferioară, este
reperul clasic pentrn descoperirea
gL paratfroide.
Ramurile terminale ale 2•.tiroi.diana
infetioară au raporturi importm1te ş:i
variabile cu n.laringeu recurent, astfol
încât iigatura lor la baza. lobului sit':
însoţeşte frecvent de leziuni ak acestui
n.etv. De a.ceea se reco.n:nmdă păstim.rea
1u1ei lame de ţesut glandular în
\ \ 1·
tiroi.dectomiile su btotalc sau, iligatura la
distanţa a trunchiului arterial în
tiroidectomiile totale pentru cancer, În
;
I traiectul ei. a.tiroidiană inferioară: dâ
h
,! ramuri esofagiene, traheale, famgiene şi
// I
I
a. laringiană inforioara, care insoteşte
n. omonim până la fuţa posterioara ii
h.tringelui_ între ramurile tem1inaic ale
aa_tiroidiene superioare ca şi îtttre ramurile
glandulare ale aa.Jiroi<liene inferioare se
realizea.ză anastomoze pti marginile
respective ale i.~tmului tiroidian, denumite
Fig,JOO TRAHEOTOM[A ÎNALTA clasic arcade supra- şi subistmică. Ultima
arcadă poată fi întărită: şi de F&.mu.rile
a.tiroidiană ima,
şi ,u,tvii planului visceral. Viscerele din Venele formează o ret.ea bogată, la suprafaţa
parteri hifrahioidfană a regiunii anterioare sunt capsule fibroase a gl.tiroide, din care reznlt:li
vascul.arizatre de ramurile arterelor tiroidiene. v.tiroidiană su.perioară, vv.tiroidiene mijlociî şi
A.tbu:,1.1i1:Fi,~, m:1perioară Jiătmnde în regiune v.tiroidiană înferioarii'..; ele ~trăbat ţesutul c:onjunctiv
mergfî.nd p,11afel cu rnarginea inferioară a cornului peritiroidian şi după ce adună afluenţii de la. organele
.,,.,,, ,,1:
m ,.,_, ("'"·,·-'h1i i,;,..,;J »nr~; ~"1,,_,.,,,,,,.);! ""' c,.+., 1at'"rala"
'·'"' •.>,,1.H ,.... •-•-'·•·.,\,., "'t•~• ,A.MJ'.U',os.c, y" .Li•f"• l ..,
a regiunii se varsă în v .jugulară internă şi
laringt:h.:1i, acoperită de mm.infrahioidieni, până în v .brahi.ocefalică stângă.
dreptul extremităţii superioare a lobului tiroidian_ Limfati_cele pianului visceral drenează spre
corespunzătm:, nmfo dă cele două ramuri terminale, ganglioni diferiţi; cunoa.,,"iterea lor arc o importanţă:
anterioară şi posterioară. În traiectul ei artera trimite deosebită în chirurgia radicală pentru ca:ncer, care
colaterale: a.laringian.ă superio.:1-ră„ r.cricotiroidiană, impune şi evidări ganglionare. Spre gg.jugulodigast.rici

251
 -:(; îndreaptă colectoarele limfatice de la vestibulu.!
laringelui, glotă, de la partea laringiană a faringelui şi
de la glanda tiroidă; către ggjugulomohioidieni se
îndreaptă colectoarele de la gLtiroidă, esofag;
ganglionii situaţi înaintea laringelui şi trahcci ca şi cei
din spaţiul suprnstcmal adună limfa de la cavitatea
infraglotică şi trahee, iar ganglionii de pe traiectul
naJaringei recurenţi limfa de la trahee, esofag şi
cavitatea infraglotică a laringelui,
Nervii sunt reprezentaţi de 11.lari:11geu superior
şl nJaringeu recurent N.laringeu superior se ramifică
în dreptul cornului mare al osului hioid; ramura sa
internă se angajează între m.tirohioidian şi membrana
tirobioidiana, pe care apoi o perforează şi ajllllge pe
faţa posterioară a laringelui, între acesta şi mucoasa
faringiană. La acest nivel trimite o ramură
comunicantă n.laringeu inferior. Ramura externă
coboară pe marginea posterioară a laringelui, în raport
cu m.constrictor inferior, trece apoi, însoţit de ramura
criootiroidiană a a. tiroidiană superioară, între faţa
profundă a m.cricotiroidian şi membrana
cric.,-otiroidiană pe care o perforează. N.!aringeu
recurent urcă spre faţa posterioară a laringelui trecând
între trahee şi esofag; n.laringeu recurent drept se
găseşte pe marginea posterioară a traheei şi lateral de
esofag. N.laringcu recurent stâng, mai anterior, se afla
în unghiul dintre cele două organe, pe faµ anterioară
a esofagului şi lateral de trahee. ÎU apropierea
extremităţilor infurioare ale lobilor glandei tiroide ei au
raporturi cu ramurile aa.tiroidiene inferioare, faţă de
care trec anterior, posterior sau printre de. În
continuarea traiectului lor nn.laringei recurenţi iau
denumirea de nnJaringei infotfori şi, însoţiţi de
aiterele omonime, se găsesc în ţesutul conjw1etiv
peritiroidian, în raport cu partea medială şi posterioară
a lobului corespunzător cu traheea şi esofagul.
Glandele paratiroide se găsesc obişnuit la distanţă, pe
un plan mai anterior şi lateral. Nervii trec aproape sub
marginea inferioară a m.constrictor inferior al
faringelui sau îl străbat şi ajung pe faţa posterioară a
laringelui, între acesta şi mucoasa faringiană.
Planul profund al regiunii, situat posterior
viscerelor, e&te constituit din: lama prevertebrală a
fasciei cervicale, mm.prevertebrali, şi de faµ
anterioară a coloanei vertebrale; planul mai cuprinde
un segment al vasel.or vertebrale şi al unor trunchiuri
de origine ale plexurilor cervical şI brahial. Lama
prevertebrală, rezistentă şi pc alocuri cu aspect
aponevrotic, se inseră lateral pe tuberculii anteriori ai
proceselortrausverse ale vertebrelor cervicale; inferior,
ea se prelungeşte în mediastinul superior şi se continuă
cu ţesutul conjunctiv de la acest nivel. Scheletul
regiunii este reprezentat pc linia mediană de faţa
anterioară a r,orpilor ,vertebrali şi a discurilor
252
intervertebrale, începând cu marginea inferioară a
vertebrei C3 şi de lig.longitudina! anterior care le
acoperă, iar lateral de proc.transverse corespunzătoare.
Între lama prevertebrală şi schelet se delimitează un
spaţiu care conţine muşchii prevertt:,brali (mJungul
capului şi m.lungul gâtului); spaţiul, închis lateral şi
anterior de lama prevertebraJă, permite fuz.area
abceselor reci sau a altor colecţii numai 1n. direcţie
inferioară, spre mediastin. Segmentul de origine al
a. vertebrale şi respectiv cel terminal al v .vertebrale se
găsesc în partea profundă a regiunii
stemocleidomestoidiene. Vasele cărora li se alătură si
n.vertebral aparţin părţii infrahioidiene doar prin
segmentul lor situat în spaţiile intertransversare, pe
care le stra1,at vertical, fiind acoperite de
mm.intertransversari anteriori şi încrucişate· posterior
de ramurile anterioare ale nu.spinali cervicali (C4-C 7)1.
Acestea parcurg spaţiile intcrtransvt:rsare orizontal şi
părăsesc regiunea, intrând in alcătuirea plexului
cervical şi brahial.
TRAHEOTOMIA şi TRAHEOSTOMJA
Traheotomia constă în deschiderea operatorie
a traheei şi introducerea prin breşa creată a unei
canule; in trahcostomie marginile breşei trah.eale sunt
fixate la piele. fodicaţii!.e acestor două intervenţii s-au
lărgit 1n ultima vreme şi practicarea lor lu multe
afecţiuni a schimbat caracterul dramatic şi extremii
u.rge,nţă pe care-l aveau in trecut Pe de altă: paite, azi
se foloseşte din ce în ce mai mult traheostomia
deoarece îngrijirea bolnavului traheostomizat este mai
comodă, canularea şi dccanniarea mai uşor de
executat, aspiraţia secreţiilor bronşice mai eficient/(, iar
pericolul emfizemului subcutanat sau mediastinal şi al
supuraţiilor cervicale şi mediastinale mai redus.
Indicaţiile generale ale traheotomiei şi traheostomici
pot fi clasificate în: indicaJii de extremă urgenJd;
pentru edeme supraglotice, corpi străini laringieni,
erup difteric (excepţional azi), laringite gripale acute.
În lipsa altor mijloace (intubaţie orotraheal.ă,
laringoscopii) intervenţia indicata este traheotomia.
Indicaţii de urgenţă: tramnatisme toracice, cra.ni(me,
come de cauze diferite însoţite de insuficienţe
respiratorii şi obstrucţii hronşice prin hipersecreţie,
miastenii grave, diferite simdroame neurologice, etc. În
aceste cazuri există în general timpul cât şi
instrumentarul necesar pentru realizarea în bune
condiţii a unei trah.eostomii. Indica/ii la "rece", când
traheotomia sau trru1eostomia. sunt premergătoare uuei
alte intervenţii (laringectomii, cancer al limbii, aI
faringelui); ele pot fi temporare sau definitive, in
ultimul caz prnforândn-se de asemenea traheostomia.
Pentru executarea traheotomiilor bolnavu! este
aşezat în decubit dorsal, cu capul în extensie.
Auestezia folosită depinde de posibilităţi, de caracterul
 ii ir- disperate reghmea. Lama superficială a fasciei cervicale care
v. ,,tând:.1 ~; ~:?,iar n,il.Utîţ,i b ei:'L iiiw1z111. folosită'. va fi di; formează planul mmator, este în.groşata pe Huia
, r
1 dt1··-·• 11"' ]~•11· a
\~·,,. ,'-_J -... ..:')-tl. -,·"•' Ji;.,i„ i:; mediană, unde aderă de rafeul median şi, deasupra
~>"' face la nivelul osului hioid, unde este îritâritâ de fibre provenite diln
m m p!iu ai p1ehi dar ,:2\ ,,u dă {, !urniP~î )"lUfidentâ, tendoanele tm:n.digw:.trici. Între lamă şi mm.p!atysma
aii:,.s: fa î' \:,:izie este se găsesc ramuri ale un.facial şi trnnsvers al gâtului,
t,:i i.! ,;;0ntn1 ndi,:-11:,{ ,:.;,'.uri}.'. t:xtrema urgcntâ. attere şi vene .aparţinând vaselor submentale şi
JOui,;i inri/_., pi1~Ii i. r1, , : ,tuh,i :qbc:ltnat şi a liniei originea vv.jugulare anterioare" În ultimul plan, între
înJ.. t5rttc.,,z/.' n r• infraJ,:.•:H~icr,; şi s1,;: }tjunge µe marginile mediale ale pântecelor anterioare a.l!e
t1,1ne1:;; Jesc.ti~ere:a ti ::;,.:: poate tace: mm.digastrki, apare rafeuI median pe care se inseră
"' Indzand hg.cricotraJ1eal ~'i dacă deschiderea ma;joritatea fibrelor rru:n.milohioidieni, ce apmţin
r;:rt(~ insufki(,111ă, ea se va lărgi later<1l, evitând pe cât planşeului gurii. În acest spaţiu interdigastric şi fo
,;<;îe ri,)sihil k.:rarea 1'.ar61aj11l,11i cric,1id; i.ntcrvenţia imediata vecinătatt~a mandibulei se găsesc câţiva
,1heak( şi ganglioni limfatici sil-bme:ntali.
.;1.,,..,<:~ ,'. în lipsa Regiunea am o importanţă. chimrgicală redusă:
deoarece ea nu conţine formaţiuni vasculan;- şi
: '.I '..K,ihtale, dup~î nervoase sau viscere; în trecut ea constituia zona prin
.:;,:c1ume snb bgîâtff; isti:nufai gl.tiroidc; care se incizau şi se drenau flegmoanele pfauşcufoi
1·•,1-~tvr<~tia f',fe den n1itâ lna.!tâ (vezi bucal, î11tâlnite astâzi î:n mod cu totul excepţional.
'l'R!GOlVUL SUBMANDIB(lLAR (trigonmn
" h•c1zarca inelelor trahf:ale sub istmul submandibulare) (14} situat simetric în partea
.';',; til aceste superioară şi Iatemiă .a regiunii anterioare a gâtulrnî,
,;,azi.,, i (,su; ob!igM,,fr,- transformarea e1 î:n este mârginitţi anterior şi posterior de pântecele
fd s,;; poate evita respt;ctive ak m.digastric, re,.mite deasupra osului
nrrntr.;,:'.: ti/;;~·;uturi, hioid prin tt.::ndcmul intennediar, iar superi.or, de baza
,i;n;),::utamit, rur:,dia~tma.l şi de mandibulei, În vecinătatea lui se găsesc regiim.ik:
?r:Jve. Fi :ţc',n~:01 trnheale fa piele poate parotideomaseterica, bucală, trigonu.I carotic şi partcci
rî precectar:i de excizia unei rnici ro.ndde din peretele supra.hioidianăa regiunii anterioare a. gâtu.lui Trigoim!
organului, in s,:opul folm:iâi unor canule mai groase, submandibular reprezinta, în fond proiecţia la suprafa.j"il
. c1.;1,c1 :~1 m cstG nec:;;sar, atunci Dând bolnavul este adaptat
1 a spaţiului ocupat de gl.submandibuiară, despărţit
; '" uc, respirator mecanic. Trahcostomia va fi realizatâ profund de cavitatea hucalâ prin planşeu! g1.1rî.i.
in condiJii opl.irne, fifri grabâ:, dec,ar;:c;; 11d:n;:i;;:sc Spaţiul,cu o fonua prismatică este delimitat de trni
~i1ţa pereţi: peretele medial este format de
J;dJe mm.sup.rahioidieni şi de mm.hioglos dispuşi in două
p!.anuri. Superficial se găseşte m"digastric însoţit de
,:uri ulnm,;1.e ine.:e ak traheei m.stilohioidian, iar p!.a.11u1 profund, înscris în arcul
d:t~:ptr;J i:~·;:izmii jugulare. m,di.gastric, cuprinde :m.hioglos, acoperit parţial de
A RE··:!lliVll fibrek posterioare ale m.milohioidian; între ace:::i:i
m.uşch.i rămâne un i.nterstiţiu, străbâtrnt de prelungirea
gl.submandibufarn, ductul submandibular de
-\/ ~-râgaJ!.rLc.i, ,· . ::;uluî hLoid şi n,hipogfos şi v.ling;uală., prin cate se realizeazii o
;r.; ,nfoâcirâ a (1orpului mandibnh:i Regimi.;;,a se comunicare între spaţiul gl.submandibulare şi cavitatea
'kvr:·:;in{;~zi( '.\ateral., tu td.goiml ,,mtnmi:;,,tdibular,. inferior bucală (vezi fig.191). Per.--~tele superior şi la1e.!"al, osos,
ev; partea i..ti.îhiliioidianil a regiu:ni.i anterioare, superior corespunde fosei gLsubmaudibulare de pe corpul
cu regiw1ea menta.li! hi,r în p.rofimzixne corespunde mandibulei, situat:1. inferior de linia milohioidiană şi
ca:vităţii hm;;ak unghiului mandibulei, pe care se insera m.pterigoidian
S!n:iiigrafie. Pielea mil\i groasă,, mobilă pe medial. Peretele inferior şi lateral, superficial, este
)Jfai.,u..aiîe :;iuhiacentt1, prezuttâ la bărbat foli.culi piloşi; alcătuit de pruţile moi din aria trigonului: pielea.,
te:mtul subcutm1at este dispus: în d;mă. straruri fotre care m.platysma şi lama superficială a fasciei cervicale între
tiit~ g,:~sesc fibrele antt>:rioare ale mm.pfatysma; acestea care se găsesc ramuri aie ro.facial şi transvers al
converg şi se 'incrucişează în parte, înainte de a se gâtului şi vase superficiale fără importanţă.
insera pe protuberanţa mentală şi pe tegumentul Din dt~scrierea făcută reiese ciî spaţiuli
regiunii n1entale. Acmnularea de grăsime sub piele · glandular depăşeşte limitele superficiale ale regiunii: d
duce la apar.itia t,bărbiilor duble"· care deformează se p:re!ungeşte posterior între m.pterigoidiM media! şi

253

,Yod/ <'vm1;/2, s„6-
1·na nd.10 utct re'-s
6.Z. submaodi6ola.r/s/
Fig,191 SECŢIUNE PRONTALA PRIN TRIGONUL SUBMANDIBULAR
(<lupa ROUVIERE)
peretele lateral al faringelui şi pătrunde în partea
anterioară a regiunii parotideomascterice, ajungând
până în vecinătatea gLparotide (vezi fig. I 83),
Cele două spaţii glandularo rămân însă
desparţite printr-o chingă fibroasă fixată de unghiul
mandibulei, la constituirea ciireia participă fascia
Vtacialis- ----ntK;;
NJypoglossus
Vjuguloris l n ! /
Acarctls ex!.
(
Fig, !92 TRIGONUL SOllMAND!BULAR
(dnpa Îtl(foptntarea planurilo:r SUJX,"rficiale)
parotidiană, traoturi desprinse din teaca
m.stemocleidomastoidian, lig,stilomandibul.ar şi o
prelungire a fasciei mm.stilieni, În pmtea superioară,
spaţiul ajunge pana la linia de inserţie a.
m.mi!ohioidian pe ma11dibuliî, iar inferior se întinde în
· aria trigonului camtic acoperind-o pe o suprafată
variabilă în funcţie de dimensiunile
gLsubmandibulare.
GL,11bmandibular:î învelită de capsulă:
ocupă întregul spaţiu descris, având rapo1turi eu
perejii lui şi prin intermediul lor cu fomiaţi1IDi
vecine, Reamintim raporturile cu cavitatea
bucală, mediate de peretele medial ş1
comuuicarea cu această cavitate prin interstiţiul
muscular dintre mm,milohioidian şi hioglos;
extremitatea posterioară a glandei se prelungeşte,
ca şi spaţiul glandular, Îl1 regiunea
parotideomaseterică şi arc raporturi cu fatingele,
medial, iar cu gLparotidă, posterior. În partea
inferioară glanda acoperii parţial formaţiunile
vasculare şi nervoase din trigonul ca,rotic (vezi
fig.44 şi. 192)" Capsula glandulară, diferenţiata
datorită tensiunilor crea1" prin contracţia
m.milohioidian care împinge glanda spre exterior, este
groasă, cu aspect fibros la a.cest nivel şi corespunde
lumei superficiale a fasciei cervicale; îu partea
profundă cap,11!a este subţire, fom1ara diutr--o lamă de
ţesut CO!:\junctiv care înveleşte mm,milohioidian şi
nioglos. îutre capsulă şI glandă nu sunt aderenţe, a;,1fet
~JA-C'fff'----rM.rnylohyoldeus
=~~;-:i-P-~--L Gl.submandlbu!orls
-'7'---L□mino superflcialis
!fasciei cervlcalls)
\
<oă enudearea acesteia se face cu uşurinţă şi în
întregime intracapsular. Regiunea trigonulm
submandibular cuprinde vase şi nervi, în raport cu
glanda, faţă de care se găsesc superficial sau profund.
ln lungu! marginii inferioare a corpul!!i
254
 vasele cavitatea. bucală. A.linguala este acoperită pe tot
ui.1., .,uue :;,i g/iigJi0,n1:::ubmand!iYuia.ri superficiali; traiectul ei din regiune de m.hioglos, care o desparte.
:·:Jre t" 'tr1;;rnj111Je·,: roi;;Jet;n;1ră vf~cială e.obmr;~ de cele de venă şi de n.hipoglos. A.facialii'. urcă din trigonul
:u <.1r '.:' .:,; glanda, mai rar 'în carotic pe faţa profundă a extremităţii pos:t,~rioare a

;J
~
~s:.
. I;, ,i
..,, _ #, //hfl(./itl;;!.l,f . I
I.
:"._~
'
.
......___,..,....·": m_yloA_y,:.V~GIS
.,-y.
H. ge,""oA_v,:vi/euJ ' ··j',
'

iem/o .m.di,"12Sb-lel·
N. /ţtry/f «evs s,.,p, eir.,i,1'.fr~
rol; Y,GVdat.,;s
fi! d,ga.5'TrA:·t..1s {YeY,il('ilr at.J1f.

"!'I. slf.:rno,iyoldeus
. l.1'.o..mohyo1rleus (venler.:1(,ll'J
u. s/ernorn_yrec,iro1tleo-;S

.Fig. l 93 TIJH,ON UL CAJWTIC ŞJ 1'RJGONUL SUBMANOIBULAR

afara fm :1t1 _;"1'" fo s.e; Varsâ: Îll glandei, pe care o înconjură, tasând adesea m1 şanţ şi
vjugulaJ,, int:erL : S'.,r se vv.Hnguală şi devine superficiala la marginea i.n.forioară a corpufoi
tfroidiani in fo,rmfu)d mandibulei.Bucla pe care o face artera, se apropie de
trunchiu! !'Toimt/ fae>i.ti trc;~:! iig.53). peretele faringelui şi de la nivelul ei se desprind
r, :;-,: ;·\ h odi ru1 1'_
aa.palatina ascendent:~ submenfal::Y ş1 ramurile
pe mand:U Jii <,; cJqm! osuh,i,. gbnda ;:n:e rapmturi cu glandulare (pentm g],&ubmandibularii'.). De reinarcat dt
vasele rnik,hioidicne şi cu nmilofooidi,m; .cc Jingnal 0 în regiunea trigonului submandibular, artera (~Stf
este sitF:t( pe situată profund şi separată. de venă prin lama de ţ(~swt
mJrioglns, .î:poi se alatură 'in aprorfierea gtsllbhnguale glandular corespunzătoare e),._1:remităţii posterioare a
ducruhir Mtbm~mdibufar, Dht E;g.rmhrnm1dibufar glandei. Din acest motiv accesul pe arteră nu e&t-c
(vegetativ} r;ituat pc tr,ii.i~d:uJ nervului se d.,;;sprind posibil decât după ridicarea glandei (vezi fig.!93t în
J:b re·Ie p1:t,.,.,..,,",;
1.1 . ,.,
.,,.,;;dll: 1.at'ice po"'-t.,,1.- . 6 ,,,,,.,,,t,,,.t,:,• a1io- g,ru„ut-l.
,,..,1r~1m~l;"'""'"•-·" _·; ,,;n"'• I~n cawl în care este necesară liga.tura ei pentru plăgi ale
planul p:rofrmd se găsesc gg.submandibulari profon.:â, feţei artera se va descoperi în unghiul infe1ior şi
n.bipogios i/i vasek: Iir:g,vde; nerv,1] pifrăs.;,şte trigonul posterior al regiunii bucale.
ca,rotic şi p~1rn:Kk: în tegiune, ·1ucrucişând profund Importanţa chlrnrgicală a regiunii trigo11ului.
pântecele posterior ,iI :;u.digast:dc ş1 n::u.tHohioidian. El submandibular este legată de afecţiunile glandei:
este însoţit de vJinguală, situată inferior şi acoperit de tumori, litiază salivară, chiste şi de adenite T.B.C. sau
fascia m.hioglos. După un traiect scurt, orizontal, . adenoflegmoane care se pot dezvolta fa. niv{~tul
nervul şi vena se alătură prelungirii glandulare şi gg.mandibulari.
ductului submru:i.dibul.ar şi împreună cu acestea trec, TRIGONUL C'AROTIC (trigormm camticu.m)
prin interstiţiul muscular al planşeului gurii, în ( 15) este o parte a l'egi.unii anterioare a gâtului, care

255
şi-a cf1ştigat individualitatea topografică şi implicit
importanţa practică, prin conţinul:ul său reprezentat în
exclusivitate de vase şi nervi, uşor accesibili
chirurgical, datorită poziţiei lor superficiale de la acest
nivel. Trigonul carotic poare fi considerat ca o
răspântie de la care pornesc sau în care se adună
Spre reg. porotideomosseterici'i { spo~ul g\ondulorl
Lomtno .
·prevertebro\1s - - -
{ fose. cerv ic.aits)
/_..
,c-:'..c·~ll-1-e:,Pre partea iîtruhioidima a ra;i. mterioore
;.~~-M----'1-Spre reg. sternocleidomastoidiono
Fig.194 C/0!..E DE PROPAGARE /\.LE COLEC")1[LOR PATOLOGICE DIN TRIGONUL CAROT!C (dup• Lan,)
formaţiunile vasculare şi nervoase ak gâtului, feţei şi
capului. Prezenţa glomnsului şi a sinusului carotic fac
din această regiune o zonă reflexogenă importanta, cu
răsunet funcţional ru,,:ipra întregului organism, ln
condiţii fiziologice şi patologice.
Regiunea, de formă triunghiulară la suprafaţă
are haza 'indreptată prn,terior şi corespunde marginii
anterioare a m.stemocleidomastoidian; latnra
superioară şi allterioarii este formata de pântecele
posterior al ro.digastric şi de m.stilohioidian, latura
inferioară şi anterioara de pântecele superior al
m.omohioidian, iar vârful ajunge la cornul m.are al
osului hioid.
În profunzime, în trigonul r.arotic, se continua
spaţiul vascular al regiunii sternodeidomastoidiene,
(vezi această regiune), care se prelungeşte apoi lateral
de faringe, până la baza craniului. Spaţiul are nn
256
aspect prismatic şi ta nivelul trigonului ei este
delimitat, posterior, de mm.prevertebrali şi scaleni,
acoperiţi de lama preveitebrală a fasciei cervicale şi
respectiv de fascia mm.scaleni; medial, spaţiul este
mărginit de faringe, hioid şi laringe, iar anterior şi
lareral, de planuri.le musculare şi fasciale situate între
__
,,,._
Spre t(igonul 9.Jbmondibular
-"' { şi cav. bu:.ola l
I •
)
_____,.'.'.- Spre spoii ul relrovlsce ml
1 L11mina pre\rochealls{b9:.cervlcallsl
,--IJI-L-,,::_
,~·--1-1-_.:...,.L...__ LJJmino superticiolisttosccervlcalisl
I
a gituh.J i
limite le superficiale ale regiunii. Trigonul carotic se
învecinează şi comumca larg cu regiunile:
;temocleidomastoidiană, parotideomasetcrici!'., trigonul
submandibular, regiunea laterală a gâtului şi cu partea
infrahioidiană a regiunii anterioare. Comunicarile cu
aceste regiuni se datoresc fasciilor, existenţei spaţiului
vascular ca şi a orificiilor create de formaţiunile care
vin sau pleacă din trigon; se explică în acest fel căi.le
variate de difuzare a colecţiilor patologice aşa cum
rezultă din fig..194.
În ceea ce priveşte fon11a regiunii câi şi
raporturile dintre formaţiunile pe care lt, oonţin, ele
sunt influenţate de poziţia capului şi a gâtului;
regiunea are cu adevărat aspectul de trigon în poziţia
inli.rm.cdiara a gi\tului şi a capului mai ales cî<,nd acesta
este î:n extensie şi rotat de partea opusă. Această
poziţie este folosită în primul timp al intervenţiilor
 chin,; Jx'.'r , irigcnuh1i, deoarece opusă, mnşc!Jiul acoper-ă îusă şi
celelalte elemente,
ea evi(1untfo.it) net marginea anterioară a ceea ce impune modificare poziţiei în descoperirea
m.st;:::T\ţy·\:ic> .:11 ,- f.'ni ·,s:;x/ -c;.: n:.:·J1cr pentru vaselor, după ce s-a incizat teaca muşchiului
oriet:t re:, ;::_ii.;:,, sternoclcidomastoidian.

•'._;!

{o.(-,-', cs::rv1c:c i1sj

Ac:o Wî(r ·ncr·
/J, i

GIO,; uS vurO ,,,um

M $-":-' -:·";X.Ît:' ;(;CI""'[)'

Y.::guu1:..;. v:- /' 1.,:1.d.e
supcrfr::-i;:1'. tegumf,ntar şi n usculo:fuscial şi altul
pn:-:Chn.:~ .,.,,., ·,... . îm:, :-· -.;ax · <:: gii~:eşte spaţiul
v,hculm .;JI nervor~ .\_.:i cmrţinutul situ. În constituţia
pLri_ufo: '::upeTTi.c:ial ·intră: piele~-, filţ;;· .rnobilă şi. cu
fot. .:uiJ ;:o~ ia b~·;.r<---,rt; pan:i:::·uh.;.l atiîp;..n ·lntotdeauna
redus eh~:··•" şi la pe·;•8oand.e gF1se; ;.n__ f)l~ty:,ma sub care
se găsesr, HTuri or1,trEH1S' r-:ri;. ai ~it.dv.i şi facial şi
vai.-:,; intpo.i·.Lomţa'.. Ivluşchiul acoperă lama
m:_~,:~rfic\r a fascie: -Ge.,--Fic;:-;.k /·;are la nivelul
:rivonuJu_; este subţire. Spre hm7ta superioară, în aria
:e, ..:nn, ,,nmd ,,,,·.. v,· ,i ,,,,.,,,,·,ită,. ~ inferioare ale
;Ls bma!i,Iibufari), şi paro1jdiî, care trebuiesc luxate
Jer;·._:': 11 °·1c .J/1 HDCG: d1ir·,rg~(\'.L i./trg asupra
:Onnaţiu.alk:r subiacente.
P0s!~ri..>r, planul superficial este completat de
:aţa pro·?uncfa' a m.sten1ocleidomastoidian~ (vezi
::giunca) care păstrnaza în continuare raporturi cu
,.jugularii internii; când capu! este rot.1t în partea
nn pîan Conţinutul trigonului carotic este constituit de
mănunchiul vasculonervos al gâtului cu teaca sa, de
colaterale ale a.carotide externe, de afluenţi ai
v jugulare interne, de nn.accesor şi hipoglos, de
simpaticu! cervical. şi de ramuri ale plexului cervical.
T uate aceste formaţiuni sunt înconjurate de ţesut
conjunctiv lax în care se găsesc numeroşi gg.limfatici
din grupul cervical profimd. Cu excepţia corpusculului
carotic formaţiunile enumerate sunt reprezentate în
regiune doar printr-un segment al traiectului lor.
Mănnnc!Jiul vasculoncrvos al gâtu.lui es,e
învelit de teaca caroticiî în interioml căreia fiecare
clement este separat de celelalte prin tracturi fibroase,
care compartimentează teaca. în partea inferioară a
regiunii mănunchiul este constituit de a.carotidă.
comună situată medial, de vjugulară internă, lateral, şi
de n.vag situat posterior, în unghiul format de cele
două vase. În dreptul marginii superioare a cartilajului
tiroid a.carotida comună se bifurcă dând aa.carotidă

257
 exte111ă şi internă aceasta reprezentând în· continuare
elementul arterial al mănunchiului până la baza
craniului. Înaintea bifurcaţiei artera prezintă o poiţiune
mai dilatată; sinusul carotic, care începe să se
contureze după vârsta de 4 ani şi devine din r,e în. ce
mai evident odată cu vârsta. Dimensiunile. la care
poate ajunge calibrul arterei, la acest nivel, diferă de
j uneori posterior de venă, rădăcina ei superioară
j/
Fig.196 POZIŢIA ŞI LINIILE DE INCIZIE FOLosrrn LA
DESt.'OPERIREA ARTERE[ CAR01IDE FXI'ERNE LA ORIGINE
a. "" incizie FARABEUfl
b = incizie DESCOMPS
c = incizie HART(ll.ASS
la. individ la individ şi comparativ, ele sunt mai mari
la carotida stângă; în lungime sinusul poate interesa şi
ramurile de bifurcaţie, în special carotida internă, pe
un segment variabil ca întindere. La origine a.carotidă
externă se găseşte situată anterior şi medial faţă de cea
internă, pe care o în.crucişează apoi părăseşte trigonul
trecând pe faţa profu11dă a pântecelui postedor al
ro.digastric, spre regiunea parotideomaseterică. Între
originile celor două artere se găseşte glomusul c.arotic,
formaţiune oval.ară cu o lungime de 5-7 mm, a cărei
extremitate inferioară este situată'. posterior de
a.carotidă comună şi legată de aceasta prin ramuri fine
arteriale. Extremitatea superioară a glomusului, care
primeşte numeroase ramuri de la nu.glosofaringian şi
vag şi de la simpaticul cervical, apare în unghiul
bifurcaţiei arteriale sau este acoperită de originea
a.carotide interne. Prin structura sa glomusul este
considerat ca o formaţiune glandulară şi nervoasă cu
rol în reglarea presiunii arteriale şi a respiraţiei, alături
de sinusul carotic cu care este legat anatomic şi
funcţional. La nivelul său se pot dezvolta tumori în
general benigne, atât din. punct de vedere
histopatologic cât şi ca evoluţie. În teaca carotică se
mai găsesc: ramura sinusului catotic a
n.glosofaringian, ramura„comunicantă an.vag pentru
258
n.glosofaringian. care ajung la glomus şi în sinusul
carotic; de asemene, se mai află ramurile cardiace
cervicale superioare ale n.vag, nn.carotici externi cu
origine în gg.cervical simpatic superior, care fonneazâ
în jurul arterelor plex.urile camtice extern şi comun..
Rădăcina superioară a ansei cervicale desprinsă:
din n.hipoglos coboară pe a.carotidă e"-'ternă apoi~ în
unghiul ante.ior dintre a.carotidă comună şi
v.jugulară internă şi în partea inferioară a.
regiunii, deasupra tendonului m.omohioidian se
uneşte cu ră.dăcin.a inferioară formând ansa
cervicală (vezi fig.42 şi 88). Rădăcina inferioară
este situată la început înafara tecii carotice,
lateral d.e v jugulară internă, apoi pătrunde în
teacă şi se uneşte cu rădăcina superioară înaintea
venei. Ansa cervicală poate să se formeze mai
sus ("ansă scurtă") şi în acest caz ea se gaseşi:e
putând fi confundată cu o ramură a n. vag.
Regiunea trigo11ului carotic cuprinde şi
aJte elem.ente situate înafara tecii ca.rotice, care
vor avea raportu.ri cu mănunchiul va.sculonervos
al gâtului prin intermediul acesteia. în partea
superioară. a trigonului., n.hipoglos, care pătrunde
în regiune trecând posterior de pântecele
digastricului şi m.stîlohioidian, întTe a.carotidă
internă (medial.) şi v.jugulară internă (lateral)
descrie o curbă cu direcţi.e anterioară şi medială;
el încrucişează anterior a.carotidă internă, apoi
a.carotidă externă şi după ce dă rădăcina superioară a
ansei cervicale şi ram.ura pentru m.tirohloidian.., intră în
trigonul submandibular. N.accesor (ramura e-x:temă)
traversează şi el regiunea în partea superioară, unde se
găseşte lateral de v.jugulară internă, Î11 raport cu
gg.limfatici desprinşi din grupul cervical profund.
Inflamaţia acestor ganglioni se poate însoţi de
torticolis, mai frecvent la copii, datorită prin.derii în
procesul inflamator a n.accesor. În dreptul bifurcaţiei
carotide4 mănunchiul. vasculonervos este în raport
anterior cu vv.facială, linguală şi tiroidiană superioară,
care se varsă separat în v .jugulară internă sau sub
fomta unui trunchi comun tirolingofacial. Teaca
carotică corespunde lateral n.stemocleidomastoidian.,
care acoperă v .jugulară internă şi în raport cu poziţi.a
capului restul mănunchiului.
Medial de a.carotidă externă se găseşte
n.laringeu superior care părăseşte regiunea trecând
între n.hipoglos, superior, v.tiroidia...l'lă superioară (sau
trunchiul tirolingofacial), inferior şi a.carotidă externă,
lateral, îndreptându:-se spre laringe. Pe fata posterioară
a tecii carotide; în dreptul V.jugulare interne se află
trunchiul simpatic cervical, reprez.entat la acest nivei
de extremitatea inferioară a gg.cervical superior, din.
care se desprinde n.cardiac cervical superior şi, în
continuare de ramurile intcrganglionare care-l leagă de organului interesat Ligatura în scop hemostatic se va
gg.ce mijlociu sau stelat Trunchiul îtnpreună cu executa printr-o incizie limitată doar la nivelul
n.cardiac situat pe partea lui medială'., aderă obişnuit de trigonului, folosindu- se de preferintă tehnica clasică
lama pm?ertebrală a fasciei cervicale, dar uneori ei se descrisă de Farabcuf Bolnavul este aşezat în decubit
pot găsi grosimea acesteia. dorsal, cu capul în hiperextensie şi rotat de partea
Planul profund, prevertbral, al regiunii opusă. Incizia, de 5-6 cm lungime, se face pe
trigonului caroti<; este reprezentat de m.lungul capului, marginea anterioară a m.sternocleidomastoidian,
fasciculele superioare alem.lungul gâtului şi de o parte mijlocul ei corespunzând osului hioid. Se incizează
din tendoanele de inserţie ale mm.scaleni anterior şi tegumentul, m.plal:ysma, evitându-se v jugulară externă
şi, apoi, foiţa anterioară a
t C C Î i
m.stemocleidomastoidian, Ia
1 cm lateral de marginea
muşchiului; după coreciarca
poziţiei capului muşchiul
relaxat este tras înafară şi se
secţionează foiţa posterioară
a tecii. În plagă apar
ganglioni limfatici care
trebuiesc îndepărtaţi pentru a
evidenţia teaca carotică.
Aceasta este deschisă în
partea cuprinsă între
trunchinl tirolingofacial,
inferior şi, n.hipoglos,
superior. La nevoie când
elementele venoase suut
dispersate şi se varsă izolat în
v .jugulară internă, ele se
secţionează între două
ligaturi.
Se îndepifateaza cu
atenţie v jugulară internă şi
se reperează a. carotida
comună şi ramurile ei de
bifurcaţie; a.carotidă externă
Fig. 197 REGIUNEA. STERNOCLEIDOMASTOIDIAN.A (planul muscufar superficial) se recunoaşte după situaţia ei
anterioară şi medială faţa de
a.carotidă internă precum şi
mijlociu, acoperiţi de lama prevertebrala a fasciei prin faptul câ are ramuri colaterale. Cu un disector
cervicale. Ultima ansă a plexului cervical este şi ea curb artera este încărcată'. dinspre lateral spre medial şi
acoperită de lama prevertebralâ; ramurile plexului ies se leagă'.. Refacerea planmilor impune doar sutura
de sub fascie şi cu excepţia radăcinii inferioare a ansei foiţei anterioare a tecii m.sternocleidomastoidian şi a
cervicale, pătrund în regiunea sternocleidomastoidiană, pielii.
de unde ramudle cutanate trec apoi în regiunea laterală Prin aceeaşi incizie se poate ligatura şi
a gâtului. majoritatea ramurilor colaterale ale a.carotide extem.c,
În trigonul carotic se practică'. ligatura la dar fără să se realizeze hemostaza în teritoriul lor de
origine a a.carotidă externa, indicată fie deliberat ca irigaţie datorită numeroaselor anastomoze. În cazuri cu
timp preliminar în cursul unor intervenţii largi pe indicaţii bine stabilite a.carotidă internă poate fi de
organe ale feţei şi gâtului, ca de exemplu în chirurgia asemenea ligaturată, la origine, folosindu-se aceeaşi
gl.parotide, a limbii, faringelui, laringelui etc., fie cu tehnică Farabeuf Pentru evitarea accidentelor
cara~ier de urgenţă, în plăgi ale arterei sau în cursul cerebrale, care pot surveni, este bine ca ligaiura acestei
unor accidente intraoperatorii. În primul caz incizia artere sa se facă'. în doi timpi. În primul timp, după
folosită este aceea prin care se intervine şi asupra descoperirea arterei se va pune o pensă vasculară'.

259
 regiahilă (exemplu pensa tip Ghiţescu) cu ajutorul
căreia în decurs de 5-7 zile se va comprima treptat
artera. cu intenţia. de a peimite dezvoltarea unei
circulaţii itrt.racraniene colaterale, prin intennediul
ramurilor a.carotida internă de partea opu!.'ă, a
aa.vertebrale şi carotide ex.teme. în timpul doi se
reintervine şi se practică ligatura propriu-zisă. Dacă
este vorba de o pfagă a.1terială se va în.cerea
întotdeauna sutura arterei şi în cazul în care nu este
posibilă se recmge la grefe sau patch-uri; ligatura
trebuie evitată pe cât este posibil.
În multe cazuri tumorile glomusului carotic, în
general cu volum redus şi cu caracter benign. pot fi
extirpate folosindu-se aceeaşi incizie, în schimb
N,auriculoris
M.sterrocleidorrostoi
I secţionat)
Nodi ~mph. jugulo ·-
omohyoideus
Plexus cervicalis · - ·
V. jugu!orls exte~ri.o-
. ..-----/ _.,..- _,...
__.--.,_../ ~'
M.orro~oideus .
A.etv. suprasc□pularis
V. jugularis interna
M.stemocleidomostoideus (seqi onat)
Fig.198 REGRJNEA STERNOCLEIDOMAS1'0IDIANA ŞI TRIGONUL CAR.OTIC (planu! vascular, dupa mdepartarea. m~chiului)
descoperirea &impaticului cervical, datorită aşezării
profunde cât şi situaţiei la diferite nivele a ganglionilor
săi, impune un acces mai larg, incizia depăşind cu
mult limitele regiunii. Tehnica va fi prezentată odată
cu regiunea stcmocleidomastoidiană.
Accesul pe formaţiunile din trigonul carotic se
poate face întrebuinţând şi alte incizii, a lui Hart.glass
sau Descomps (vezi fig. l 96). Folosind incizia şi
tehnica lui Hartglass, ahoroul arterelor carotide se face
260
pe cale retrovenoasă, v .jugulară internă fiind disecată
pe marginea posterioară; m1de nu primeşte afluenţi şi
apoi trasă cu un dc„părţător, medial şi anterior; primul
element care apare este a.carotidă intemă ce trebuie
îndepărtată şi ea pentru a se evidenţia a. carotidă
externă. Tehnica lui Hartglass este recomandată în
cazurile în care regiunea este sediul unei adenopatii
voluminoase, ce maschează anterior v.jugulară intemă,
pe de altă parte ea se execută rapid, nn necesită
ligaturi ale afluenţilor venoşi şi dă o vedere directă pe
bifurcaţia arterială şi pe a.carotidă internă.
REGIUNEA STERN0CLEID0MASTOIDL.\NA
(~gio sternocleidomastoidea) (17), pereche, situată pe
partea laterală a gâtului, corespunde
-__,r-\
)
)
,/
/
,-'
/
(
-M.ster~rvreoideus et rl.
.\-, musculares
ll("-...,,JHJ....--M.sternoh,f~-.et lamina
pretrochealis (bscia cavicolisl
Arorol:is communis
N.vo:JUS
m.stemocleidomastoidian, al cărui relief pe1111ite
delimitarea ei la suprafaţă, conferindu•i în acelaşi timp
şi forma caracteristică. Ca. şi muşchiul, regiunea este
alungită; dreptunghiulară, întinsă oblic de la incizura
jugulară şi treimea medială a claviculei până la baza
proc.mastoidian; în sens trani.-versal limitele ei sunt
reprezentate de marginile mu%hiului, care o separă.
anterior, de regiunea parotideomasetcrică şi de
regiun.ea anterioară a gâtului; iar posterior, de regiW11ca
cervicală larer·J\. În !Y:i.rtea sa inferioară, desupra
claviculeţ, regiu.:n ,,. pn,d.n.tii o depresiunetriungltlulară
corespunzătoam fosei snpraclav.i.culare mici ( 18); în
?ria
'"
se ~·h•··1t ,,.,,.,],,;r/'ii'b.
căre1'a
t· ..,.,.!~•--1·~.--~..... .t.~. .,ii. .,..v
i:j,. . . .I. • .
proiectează dmerikl dll, 1J.evralgiile frenice (punctul
scalenic).
Margi;;;.;:a.
m.stemocleidomanotdi.an, bim; conturată, formează cu
relieful viscerelor mediane ale gâtului un şanţ, în
profunzimea se găseşte mănunchiul
vasculonervos al gâtului; în pozitia, de flexie, înclinare
şi rotaţie de aceeaşi ·parte a capului relaxarea
muşchiului permite î.ndepărtarea lui şi palparea directă
a a.carotidă com:n)( hi.r la nevoie comprimarea ei pe
tuberculul carot; :.;, . obtinerii un.ei hemostaze
rom,,,.d
provizorii. În · · SUJ?{;âoară a regiunii,
proc.mastoidian r,:~e -:H,%1 accesibil explorării clinice
şi abordului <:)L~mrgicaL În profunzime regiunea
stemocleidomasi:oidianii'. ajunge până la coloana
vertebrală, fără .1 ;:iut:;a fi. precis separată de celelalte
regiuni cervicale . cu e;;:,re dealtfel comunică larg la
acest nivel, Din punct de vedere al stratigrafiei, ea
cuprinde toate plfr\:ile moi şi fom1aţiunile
vasculonervoase cart} acoperă sa;u sunt acoperite de
m.stemocleidom.astoidian, când capul se află în poziţie
intermediară, inclusiv proc.mastoidian.
Superficial faţă de m .stemocleidomastoidîan se
găsesc în ordine, tegmnentul; ţesutul subcutanat şi
m. platysma. Pielea este subţire, lipsită de foliculi piloşi
şi mobilă în cele· două treimi inferioare ale regiunii. ea
fiind căptuşită de o lamă subţire de ţesut conjunctiv
lax şi de m.platysma. În treimea superioară, unde acest
. .,...,. . l ' . '·' . aderau de
muşchi 11pse,;......,, p1e ei;1. es:;e mai groasa ş1
teaca m.stemodei:fon%1.stoidian prin tracturi
conjunctive aparţiniw.d ţ.csutului subcutanat, care la
acest nivel este dens cu aspect areolar şi conţine
ramuri ale nn.. auricufa.r mare şi occipital. mic, p.).e
-vasel.or auriculare posterioare. Planul următor este
constituit de m.sternoclei.:kimasdoidian cuprins într-o
teacă dependentă de lama superficială a fasciei
cervicale, care se dedubfoa.zâ formându~i cele două
foiţe. Foiţa superficială, aspect fibros, este mai
Cil
rezistentă în partea nf!acoperitiî de m.platysma şi aderă
ud
aşa cum s-a arata:t Je J{,nn; u1 rest este separată. · ·e
I_..\ <I .r
m.platysma printr~o Iarnă subţire de ţesut conjunctiv
lax şi în grosimea ei se găseşte segmentul intrafascial
al v .jugulare er„teme ş{ al ramurilor cutanate ale
plexului cervical, ni.n.tre t;ţ,:::este ramuri, toate apărute la
mijlocul margin.11 posterioare a
m.sternocleidomastc}idiau (pnnctul nervos, loc de
elecţie al anesteziei locale în
nn.auricular mare, transvers
supraclaviculari mediali. păstrează în continuare
raportul cu teaca muşchiului, aparţinând astfel regiunii.
sternocleidomastoidiene.
Faţa .profundă a tecii, deşi mai subţire,
constituie totuşi o barieră suficientă pentru a împiedica
î•arott"da'"' ş'1
'fn care ,.,~
.l.1.t, ~ difuzarea colecţiilor patologice dezvoltate în interiorul
ei, (de exemplu hematoamele consecutive rupturilor
musculare), sau propagate de la o mastoidită supurată
anterioară a (mastoidite Betzold, azi excepţional întâlnite).
M.stemodeidomastoidian, ale cărui capete
clavicular şi sternal si.mt separate pe ·o 'distantă de
câţiva cm delimitând cu · clavicula fosa ·
supraclaviculară mtcă(fossa supraclavicularis minor)
(18), formează apoi o rpasă musculară unic~
puternică, caracteristică omului. În mai multe cazuri
fibrele aparţinând celor două capete, distincte prin
direcţia lor, pot fi unn.ărit.e, disecat~ până la inserţie şi
secţionate pentru tratamentul unor forme de
torticolis,în care leziunile musculare interesează una
din cele două părţi ale muşchiului. Torticolisul,
atitudine v.i.cioasă ·a capului, caracteriz.a1:ă prin
înclinarea de aceeaşi parte şi rotaţia lui de. partea
opusă, constituie semnul patognomonic pentru leziuni
înteresân.d muşchiul stemocleidomastoidian sau
inervaţia sa.Miozit.ele specifice (T.B.C.) azi
excepţionale, sau nespecifice (reumatismale) se
însoţesc de un torticolis temporar, care cedează de cele
ami multe ori la tratament medical. Torticolisul
spasmodic, cu etiologie nervoasă funcţională sau
organică, consecutivă de exemplu înglobării n.accesor
într-un proces inflamator de vecinătate, necesită adesea
o rezolvare chirurgicală, constând fie în secţiunea
ramurii externe a n.accesor, fie a muşchiului la nivelul
inserţiilor sale mastoidiană şi occipitală. Forma. de
torticolis mai frecvent întâlnită este cea permanentă,
datorită unei mioTite retra.cti1e care apare după
traumatisme obstetricale. Tratan:i.entul ei de a.semen.ea
chirurgical constă în secţionarea unui capăt sau a
ambelor capete de origine ale muşchiului, iar uneori în
extirparea lui totală.
Planurile regiun11, subiacente
m.stemocleidomastoidian şi tecii sale, au o dispoziţie
diferită în partea situată inferior de tendonul
m.omohioidian, în pam"a situată superior de acest
tendon şi la nivelul procesului rnastoidi.an.
Partea inferioară a regiun11
;,,..
stemocleidomastoidiene se prezintă sub fonna unui
spaţiu prismatic triunghiular, delimitat de trei pereţi;
străbătut de formaţi.uni vasculare şi nervoase
importante. Peretele anterior şi lateral este alcătuit de
planurile superficiale amintite„ inclusiv
m.stemocleidomastoidian şi teaca sa, apoi de planul
intervenţiile pe gât), lamei pretraheale a fasciei cervicale, întinsă între
al gâtului şi mm.omohioidian şi stemohioidian, completat inferior
şi medial de originea acestui muşchi. Între · faţa
profundă a tecii m.stemocleidomastoidian şi lama
261
pretraheală se interpune un strat sub\ire de ţesut
conjunctiv lax, iar între capătul sternal al
m.sternocleidomastoidian şi m.sternohioidian
prelungirea spaţiului supra.sternal, ce conţine segmentul
orizontal, terminal, al v .jugulare anterioare.
Peretele medial este reprezentat de viscerele
situate în partea infrahioidiană a regiunii anterioare a
gâtului, cu care spaţiul şi deci regmnea
stemocleidomastoidiană se continuă'. rara limite de
separaţie. Peretele posterior, care constituie în acelaşi
timp şi planul profund din această'. parte a regiunii, este
format de procesele transverse ale ultimelor trei
vertebre cervicale şi de inserţiile de la acest nivel ale
mm.lungul gâtului, lungul capului, scalen anterior şi
mijlociu, acoperite de lama prevertebrală a fasciei
cervicale, continuată lateral de fascia mm.scaleni.
Datorită'. direcţiei lor divergente, intre mm.scaleni şi
m .lungul gâtului se delimitează un spaţiu triunghiul.ar
cu vârful superior şi eu baza la capsula pleurală'., în
aria căreia se găsesc tracturi fibroase ale membranei
suprapleurale: inserate pe scheletul din apropiere ele
sunt denumite clasic ligamente vmtebro-, costo• şi
tnmsversopleurale şi li se atribuia rolul de a suspenda
cupula pleural.ii (aparat suspensor al domului pleural).
Depă'.şind planul orizontal al claviculei şi articulaţiei
sternoclaviculare, cupula pleurală mărgineşte inferior
spaţiul vascular al regiunii stemocleidomasloidîene şi
restrânge comunicarea dintre aceasta şi mediastin;
superior de tendonul m.omohioidian spaţiul comunica:
însa larg cu regiunea trigonului. carotic (vezi această
regiune şi fig.198). La limita inferioară a spaţiului,
posterior de extremitatea stema.la a clavicul.ei şi de
articulaţia ,-temoclaviculară, formaţiunile vasculare şi
nervoase sunt dispuse în mai multe planuri. Primul
plan., acoperit de originea m.sternhioidian este
constituit de confluentul venos jugulosubclavicular în
care se termină'. ducturile limfatice, de segmentul
terminal al vv.jugulara anterioara şi vertebrală, care se
pot vărsa şi ele, uneori, în confluent. Posterior de
planul venos se gâ.seşte planul arterial reprezentat de
partea prescalenicii a a.subclaviculare şi de a.carotidă
comunii (vezi fig. 50, 51, 52). în partea dreaptă'.
originea celor două artere se gâseşte fa o distanţă de 3
cm faţă de articulaţia stemoclavicularii, carotida fiind
situată'. lateral faţă de a.subclavie. Aceasta se dirijează
apoi superior şi laterai îmbraţişând prin concavitatea sa
membrana suprap!eurală, cupula pleurală şi prin
intermediul ei vârful plămânului şi se aşează între
mm.scaleni anterior şi mijlociu (partea intersca!enica
a arterei). Între artera şi planul venos, format de
v.jugu1ară internă, v.subclavie şi de confluentul venos,
se găsesc n.frenic şi ana.<:tomoza pe care o primeşte de
la n.subclaviar, ramma descendentă a ansei rmbcfavie,
iar medial 11. vag. Faţa inforioară a arterei e;i:e
262
înconjurată'. de trei anse nervoase reprezentate În
ordine, dinspre lateral spre medial de anastomoza
frenicului cu gg.stelat, ansa subclavie şi ansa
n.laringeu recurent. Po,'terior de arteră urca 11.laringeu
recurent, iar cupula pleuralii, care o depăşeşte cu cm
6-8 mm, o desparte împreună'. en tracturile fibroase ale
membranei suprapleurale de gg.stelat şi de planul
prevertebral. Nu.cardiaci cervicali superior şi mijlociu
(simpatici) ea şi ramurile cardiace cervicale superioare
ale n.va.g se găsesc şi ele în raport cu a.subclavie,
situându-se de cele mai multe ori anterior de ca. Partea
prescalenică a a.subclavi.e stângă este situată la o
distanţă de 4-5 cm faţă de articulaţia ,temodaviculară
şi ocupă o poziţie mai laterală, ceea ce modifică
raporturile ei eu formaţiunile vecine. A.carotidă
comună se găseşte anterior şi medial faţă de
a.subclavie, iar 'intre ele se iuterpunc n. vag; ll .laringeu
recurent, situat profond, are raporturi îndcpă1tate cu
a.subclavie. Anterior, artera este încrucişată de
n.frenic, de ramura descendentă a ansei subclavie, de
ductul toracic şi acoperită'. de confluentul venos. Pc
faţa inferioară artera este în.conjurată doar de două
anse nervoase (subclavie şi anastomoza frenicostelată),
iar concavitatea ei îmbrăţişeazi1 partea cea mai înalta
a cupulei plenrale. Din partea prescalenică'. iau naştere
toate ramurile a.subdavie, exceptând uneon
a.transversa a gâtului, care se poate desprinde din
partea postscalcnică; dintni ele doar a.ve1tebra!a şi
ramuri ale tmnchiurilor tirocervical şi costocervica! au
un segment din traiectul lor în regmnea
sternocleidomastoidiană'. (vezi pag.314, 315). În paitea
interscalenică, care aparţine de asemena regiunii,
a.subclavie este aşezata pe coasta i„a în şanţul
a.subclavie şi despatţită'. de v.subclavie prin m.scalen
anterior; ea are raporturi posterior cu tnmchiuriile
plexului brahial formate la acest nivel. V.subclavie
situată rntroclavicula.r şi paralel cu osul (fig.53), poate
fi puncţionată'. fie pentru recoltarea de sânge, fie peutm
perfuzarea de lichide în stări de şoc, când celelali.e
vene periferice sunt cola.bate. Raporturile apropiate
dintre venă şi claviculă explică posibilitatea lezării ei
în cursul fracturilor de claviculă'. san în timpul
man.evrelor incorecte pentru reducerea acestor fracturi.
A.carotidă comuna. împreună cu v .jugularii
internă şi n.vag alcatuicsc mănunchiul vasculonervos
a1 gâtului învelit de teaca carotică., fiecare e!emel!t
fiind separat de celălalt prin tracturi conjunctive care
compartimentează teaca; artera este situată'. medial,
vena anterior şi lateral faţă de arteră'., acoperind-o ,n
parte, iar n. vag împreună cu ramurile sale cardiace
cervicale superioare în unghiul posterior format de cele
două vase. Raporturile cuv.jugulara internă impun c:a
tactică operatorie în inte.rvenţiile pe arteră, disecarea şi
eliberarea ei dinspre lateral spre medial, începând
întotdeauna cu îndepărtarea venei. În partea inferioară
a spaţiului raporturile dintre elementele mănunchiului
vasculonervos se modifică datorită îndepărtării celor
două vase, iar n. vag împreună cu ramurile sale
cardiace apar în spaţiul astfel creat; ln partea dreapt.1'.
ei încrncişează apoi anterior a.subclavie, iar în stânga
trece medial de aceasta rămânând în raport cu
a.carotidă'. comună. Ramurile cardiace ale n.vag se
aşează anterior faţă de a.carotidă comună, intrând în
torace, în partea stângă, cu această arteră, iar cele din
dreapta cu trnnchiul brahiocefalic.
În jurul tecii carotice, între ea şi pereţii
spaţiului vascular, se găseşte ţesut conjunctiv mai dens,
rezistent, pe partea anterioară şi laterală, unde
constituie o lamă cu aspe~'t fibros aderentă atât la teaca
vasculară cât şi de Iama pretraheală. În grosimea ei se
află numeroşi ganglioni limfatici din grupul cervical
profund care acoperă v .jugulară internă şi adesea
a.carotidă comună îngreunând accesul chirurgical pc
vase. Inflamaţia lor cât şi metastazele neoplazice
frecvente la nivelul lor se explică prin faptul că ei
reprezintă o staţie importantă'. către care converg
limfatice ale gâtului şi capului; în aceste condiţii
patologice ci aderă puternic la teaca vaselor iar în
unele cazuri antrenează compresiuni şi chiar erodarea
venei. Mult mai rar ei sunt sediul unor supuraţii care
se pot propaga spre regiunile învecinate, cu care
regiunea sternocleidoma&1oidiană comunică larg şi spre
care se prelungeşte ţesutul conjunctiv perivascular.
Raporturile clementelor mănunchiului
vasculonervos al gâtului cu formaţiunile din apropiere
sunt mediate de teaca carotică'. şi de lama conjunctiva
şi ganglionară descrisă. Ele sunt acoperite anterior de
părţile moi care alcătuiesc peretele anterior şi lateral al
spaţiului vascular şi încrucişate la limita superioara de
tendonul m.omohioidian, reper important pentrn
descoperirea arterei (vezi fig.198). În dreptul fosei
supraclaviculare mici, vasele sunt despărţite de
tegument şi m. platysma doar prin lamele superficială
şi pretrabeală'. ale fasciei c,irvicale, fapt care l-a
determinat în trecut pe Sebileau să rncomande această
cale (pă'.răsită azi) pentru descoperirea a.carotide
comune. De la nivelul fosei supraclaviculare mici până
la trigonul carotic a.carotidă comuna, al cifrei traiect
devine vertical se aşează posterior de capătul stema! al
m.stemodeidomastoidian şi se apropie treptat de
marginea lui medială, iar la intrarea în trigon 11
părăseşte, muşchiul continuând să aibă raporturi numai
cu v jugulară internă'.. Poziţia capului nu modifică'.
aceste raporturi dintre arteră şi muşchiul ei satelit în
regiunea stemocleidomastoidiana, spre deosebire de
ceea ce se întâmplă în trigonul carotic unde raporturile
variază cu poziţia capului (vezi trigonul carotic).
Medial, unde rcgumea stemocleidomastoidiană
263
comunică larg cu partea infrabioidiană a regiunii
anterioare, mănunchiu.I vasculonervos are raporturi cu
viscerele mediane ale gâtului, în special a.carotidă
comună care trece înapoia lobului glandei tiroide şi
ajunge pâna în imediata vecinăt.1te a traheei, laringelui
şi esofagului. Posterior cu teaca carotică se află planul
prevertebral, care desparte elementele de procese] e
transverse ale vertebrelor C5 -C7, a.carotidă fiind situata
medial de tuberculii lor anteriori, iar v jugulară internă
în dreptul lor. Tuberculul anterior de pe procesul
transvers al vertebrei C 6, denumită tubercul carotic,
constituie aşa cum s-a arătat, un reper important în
cursul intervenţii.lor chirurgicale care interesează
regiunea şi planul dur pe care poate fi comprimată
a.carotidă în scop hemostatic. Între teaca vasculară şi
lama prevertebrală a fasciei cervicale se găsesc o scrie
de formaţiuni cu care mănunchiul vasculonervos are
raporturi strânse: vasele vertebrale, partea cervicală a
trunchiului simpatic, trunchiul tirocervical şi o.frenic;
la limita inferioara a regiunii prezenţa cupulei pleurale
îndepărtează mănunchiul de planul prevertebral.
A.vertebrală cu origine în partea prescalenică
a a.subclavie, urcă aproape vertical trecând anterior de
gg.stelat şi de depresiunea pleurei care-l adăposteşte,
încojnrată la acest nivel de o reţea nervoasă provenită
din ganglion; ea se aşază apoi pe lama prevertcbrală,
posterior de a.carotidă c9mună pe care o urmează până
la gaura transversă'. a vertebrei C6, în care pătrunde.
Artera este însoţită'. pe partea ei anterioară de vena
omonimă, care înainte de a se vărsa în confluentul
venos sau in v.brahiocefalică'. primeşte vv.cervicală
ascendentă şi profundă; n. vertebral se alătură arterei în
apropierea găurii transversc C6 aşezându-se posterior
şi lateral.
Trunchiul simpatic, aderent de lama
prevertebrală: sau cuprins în grosimea ei, este acoperit
de v.jugulară internă; el prezintă în această parte a
regiunii stemoclcidomastoidiene gg.cervical mijlociu,
gg.stelat şi gg.vertebral toţi uniţi prin ramuri
intergauglionare, precum şi ramuri.le care formează
ansa subclavie. Trunchiul este însoţit medial de
un.cardiaci cervicali superior şi mijlociu. Ganglionul
mijlociu când exiată, corespunde procesului transvers
C6 (mai rar celui C5) şi prezintă raporturi importante
cu cârja a.tiroidiene inferioare, faţa' de care poate fi
situat superior, inferior sau străbătut de arteră. Anterior
el este acoperit de n.vag şi v.jugulară internă; în lipsa
ganglionului a.tiroidiană inferioară încrucişează
ramurile interganglionare sau le strabate (ansa
Drobnik-Ionescu ). Ganglionul stelat se găseşte la limita
inferioară a regiunii, într-o depresiune a cupulei
pleurale, despărţit de aceasta prin membran.a
suprapleurală; depresiunea, denumită clasic foseta
supraretropleurală (Sebileau) se înscrie în "puţul
 scalenopleurovcrtebral" descris de Th.lonescu,
delimitat: medial, de ro.lungul gâtului şi de tracturi
fibroase ale membranei suprapleurale
(lig.vertebropleural); poste1ior de gâtul prim.ei coaste;
lateral, de :mm.scale.ni anterior şi 1nijlociu, iar anterior
şi inferior de cupula pleurală'. şi tracturile fibroase ale
membranei suprapleurale. Ganglionul este înconjurat
de formal;iuni vasculare şi nervoase importante, care
fac din ganglioctomia stelată o intervenţie grevată de
riscuri mari. Anterior, se găsesc vasele vertebrale,
lateral trunchiul costocervical., care se bifurcă în
apropierea extremit1ţii inferioare a ganglionului,
ramurile sale a.cen,icală profundă'. şi a.intercostala
supremă trecând apoi posterior; tot posterior faţa de
ganglion se găsesc şi ramurile ventrale ale nn. spinali
C 3 şi T 1. Ganglionul vertebr<li, situat medial de
oiiginea a. vertebrale este unit cn ceilalţi doi ganglioni
prin ramuri comunicante, unele ataşate ansei subdavie.
Trunchiul tirocervical naşte din a.subclavie,
lateral de a.vertebrală şi urcă pe marginea medială a
m.scalen anterior, acoperit de v .jugulară internă; el se
împarte mai frecvent 1n trei ramuri: aa.suprascapulară,
transversă a gâtului şi a.tiroidiană inferioară.
A.suprascapulară şi a.cervicală superficială (mmura a
a.transversiî a gâtului) incrncişeaziî anterior m.scalen şi
n.frenic pătrunzând apoi în regiunea laterală a gâtului.
Ramura profunda a a.transversa a gâtului (a.scapuiară
descendenta) trece posterior de a.scalen, dar ea poate
apare şi ca ramură izolată desprinsa din partea
postscalenica a a.s11bclavie (vezi reg.lateral.ă). Din
tnmchiul a.tiroidiene inferioare ia naştere a.cervicala
ascendentă, care urcă pe faţa. anterioara a m.scalen
anterior, medial de n.frenic, învelim ca şi acesta de
fascia muşchiului şi se distribuie mm.prevertcbrali.
A.tiroidiană inferioara, situată între artera precedentă
şi a.vertebrală, are m1 traiect ascendent, aproape
ve1tical, până în apropierea tuberculului carotic, nivel
la care ca descrie un arc şi se dirijează medial,
încrucişând sau străbătând trunchiul simpatic; ea trece
apoi între a.carotida comună (anterior) şi a.vertebrală
(posterior) spre partea infrahioidiană a regiunii
anterioare a gâtului.
N.frenic aparţine şi el regiunii
sternoc!eidomastoidiene, deşi în unele tratate de
anatomie topografica, el este decris împreună cu
mm.sc.aleni în cadrul regiunii laterale a gâtului. Nervul
se formează la limita dintre trigonul carotic şi regiunea
sternocleidomastoidian.'î, intre mm.scaleni anterior şi
mijlociu, prin reun.irea de obicei a trei radâcini,
desprinse din ramurile ventrale ale un.spinali C3-C 5 .
După ce înconjură marginea laterală a m.scalen
a11terior, el trece pc faţa anterioara a muşchiului şi
coboară oblic spre marginea mediala, acoperit d1,
fascia scalenică şi încadrat de n.subclavicular (lateral)
264
şi de a.cervicala ascendentă (medial). Împreună cu
m.scalcn anterior n.frenic este încrucişat de
m.omohioidian, vasele suprascapulare, cervicale
superficiale şi acoperit de v jugulară internă şi
m.stemocleidomastoidian. În partea inferioară. a
regiunii nervul se depărtează de tendonul m.scalen
anterior, trece prin aria fosei supraclavicularc mici şi
coboară anterior de a.subclavie, primind la acest nivel
o anastomoză de la n.subclavicnlar. Dure1ile provocate
prin presiuni exercitate în fosa supraclaviculară mică
(în punctul scalenic) sunt cara.cterisice nevralgiile
frenice ce însoţesc pleureziile diafragmatice sm1
supuraţiile (abcesele) subfrenice. Tot la acest nivel se
practică şi infiltraţiile nervului cu soluţii anestezice
pcntm tratamentul formelor rebele de sughiţ,
complicaţie care survine, uneori, după intervenţiik
chirurgicale pe abdomenul superior. Anastomozele
dintre 11.frcnic şi plexui brahial explică durerile iradiate
la baza gâtului şi în umăr într-o seric de sindroame
abdominale acute cum ar fi: pneumoperitoneul
consecutiv perforaţiilor organelor cavitare sau
hemoperitoncul din sarcina extrauterină mptă (semnul
lui Laffont); de asemenea anastomozele nervului cu
plexul coeliac şi brahial reprezintă calea anatomică
pentru iradierea în nmiîr şi regiunea scapnladî, a
durerilor din afecţiunile hepatobiliare şi. pancreatice,
semn important peutm diagnosticul diferenţial al
colicilor abdominale.
Părţii inferioare a regiunii
stcrnocleidomastoidiene îi mai aparţin ducturi!or
limfatice cât şi un segment din ramurile de origine ale
plexului brahial.. Ductul limfatic drept rezultă din
reunirea tmnchiurilor jugular, subclavicular şi
bronhomcdiastinal în vecinătatea confluentului venos,
i.n care se varsă, dar el lipseşte de cele mai multe ori;
în aceste caruri trund1iurile lui de origine se termină
izolat în confluent. Ductul toracic e;1e reprezentat prin
cârja cu diree!ie anterioară şi laterală pe care o descrie
superior de partea prescaleuică a a.subdavie,
terminându-se în v.subclavie sau confluentu! venos.
Recnnoaşterea ductului în cursul intervenţiilor
practicate în acea.stă regiune (de exemplu
ganglioctomii stelate, descoperiri ale a.subciavic etc.),
nu este uşoară şi există riscul lezifrii lui sau a
ramurilor care-I î11Jocuiesc, în special. când depaşeşte
nivelul confluentului venos şi urca pâniî în apropierea
tuberculului carotic. Accidentul este deosebit de grav
şi soldat uneori cu decesul bolnavului.
Ramurile de origine ale plexului brahial,
reprezentate de ramurile ventrale a!e un.spinali C,- î\
trec prin planul profund al regiunii şi se unesc între
mm.scaleni anterior şi mijlociu pentrn a forma
tmnchiuri.le plexului, care aparţin din punct de vedere
topografic regiunii laterale a. gâtului (vezi regiunea
 ·1 -li'
,.aten.uD fig !N)_
partea a . regiunii
stern.od.0idomastoidicn0, înti...rtsă de la tendonul
m,G,JD('.;hir,fr!ian până fa vi.kful pî:'{),XJsului. mastoidian,
pfa.:t<tîri.le Buhfacentc :rr:ru.şchiului au o dispoziţie mai
simplă, iar co11ţir1.utul esti~ alcătuit din fonnaţiuni.
·vas:oof.are ~ri. nervoase puţin. impodante în comparaţie
cu. cele descrise în part.ea in:fori.c:m.r?L Prin intermediul
famei conjunctive, {.%:) cuprinde ganglioni lin,.f:atici
numc,-o,)i din. grupul cervical, pmforid şi, care r;xJ,fltinuă
Iarna similară întâlnită în restul regi.unii, faţa profundă
a m,stemocleidomastoidian păstrează raporturi, în
dreptul trigonului carotic, '-'ll v.jugulară internă, când
capul se 11fl a m p,onţw mtemi.e,uara; ea poate msa
~
'I.J .f\ ,.. • ';i"' W ,lq
acoperi. şi. rest'.iJ efo.1.nenk:for d.i.n mgi1me C8.nd capul
esfo rotat în parte;J, oprrnit Phm1.il prof,md este
co.nshta.it din nim._p.rr;;veit,ib11ili (sr,alei::d; ddic.-1'.tor al
S(npu:Jd:, Bp!f,nius) 'înveliţi de ]11111..r, prbvertebrală de
sub care fos ramurile pi.exufoi t~ervical. Cele cuta.1.ate
se di.rijea.<iî l.atei»J şi apar b jinnăttd:ca D.i. 0sginii
po~;[r.:nerani a tn . ::,ternccbidtH.fi<îs'r.oidian (p1.aLictul
neivos), dr~ unde unele a,jnn.g pe fata superficială a
mnşâhiuiui~ im: alte.le trec iu regitr.J:H::a laterală a gâtului.
Ramurifo profund.e •· n.frenic şi rădăcina inferioară a
Eg.199 fllOIEC'f.lA ANTRUUJI MA6"'TOIDMN (suprafaţa. haşnratx) ÎN TRUNCHIUL Dr:>A'fACAL MASTOIDEI (dupa MMSSONE'.I' -
CGUD.ANE)
an~,ei cenifoale - coboară, prinml în p,ute.a inferioară a
regî.unii (unde a. fo~ descris), iar a doua în trigonul
.unde .,,-c,
., ·--1•·;
c,,.luuc '<"' ,,,.,t1:.;,[,:,
......., .,.,,,_. ,.. ,,!.l
•.•. ';;,,J;-' .
.,. . ..,r.-uacm.a
supenoara.
vecinătatea -unghiului m.a:ndibu.lei, la aproximativ 4 cm
d e. v. a" .r f u ·1 p. 1'. o ('. . i"·_,...,,., u. ] r;,., 1• m a' .,~, t o ,.,;_
m.stemod;..~idomastoidian este străbătut de ramura
extemă a n.accesor, în drumul ei de la extremitatea,.
supe:r.ioa.ră a trigonului carotic spre regiunea laterală a
gâtului şi m.trapez în care se tennină. De la nivelul
trigonului carotic spre mastoidă
:m,.,'11:etnocleidomastoidian acoperă pântecele posterior
al ro.digastric şi prin ·intermediul lui corespunde
mm. stilieni care-l despart de formaţiunile
vasculonervoase latero-faringiene (vezi faringele şi
fig.147); medial şi posterior de muşchi se găsesc
rum.ridicător
al scap1dei şi splenius.
La limita superioară a regiunii, procesul
mastoidian reprezintă un element de· o deosebit:{
importantă chirurgi.cală, motiv pentru care, împreună
cu părţile moi care îl acoperă este descris adesea ca o
regiune aparte. Procesul mru,toidian aparţinând celor
două părţi, scuamoasă şi pietroasă. ale osului temporal,
are o fonuă aproximativ triunghiulară cu baza situată
L~
superior; el se găseşte situat posterior de pavilionul
urechii, care~l ascunde complet Procesul este cuprins
între două planuri de părţi moi, unele superficiale care
acoperă faţa laterală, iar altele profunde, situate pe faţa
lui medială. Superficial se găsesc:regutnentul subţire şi
lipsit de foliculi piloşi; ţesutul subcutanat cu panicul
adipos redus ce conţine tracturi conjunctive cu
dispoziţie areolară, solidarizând pielea de planul
subiacent musculoaponevrotic. Acest plan cuprinde.
superior, o prelungire a aponevrozei epicraniene pe
care se prind posterior fibre ale pântecului occipital al
m.occipitofrontal, iar anterior ligamentul şi m.auricular
~ .
w· ~·
111 posteri.or. Între aceşti• muşchi se găsesc inserţiile
mastoidiene ale mm.sternocleidomastoidian, splenius
' ~l 1• an , şi longissimus capitis. În ţesutul subcutanat se
întâlnesc ramuri. ale nn.auricular mare, occipital mic şi
auricular posterior, ramuri ale aa.auriculară posterioară
şi occipitală şi vena ernisară mastoidiană, care străbate
procesul mastoidian stabilind o legătură între sinusul
265
 sigmoidian al durei mater cu circulaţia exocranilll!ă. Se
explică astfel tromboflebitele acestui sinus, consecutive
supuraţiilor de la nivelul pruţilor moi sau din cursul
mastoiditelor, vena având raporturi intramastoidiene cu
grupul posterior al cavimţiilor pneumatice (celule) d.in
grosimea osului. În vecinătatea inserţiei
m.steroocleidomastoidian se găsesc gg.limfatici
retroauriculari cu aferenţe de la tegumentul urechii şi
din regiunea parietală ş-i eferente spre gg.parotidieni şi
cervicali profunzi. Pe faţa medială a procesului
mastoidian, în incizura mastoidiană se inseră pântecele
posterior al. m.digastric, iar medial de acesta, în şanţu[
omonim se află a.occipitală. Procesul mastoidian este
direct accesibil explorării clinice, putându-se palpa faţa
laterală şi vârful său; durerile provocate de presim1ile
exercitate pe os traduc extinderea unei otite medii
supurate şi la cavităţile pneumatice ale mastoidei,
realizând aşa-numita oto·· mastoidită, complicaţie
extrem de frecventă la copii. La naştere procesul
mastoidian conţine o singură cavitate bine conturată -
antru1 mastoidian -, care comunică cu cavitatea
timpanică prin aditus ad antrnm. După naştere până în
jurul vârstei de 6-8 ani procesul de pneumatizare se
continuă şi din celulele minuscule, greu vizibile la
copil se dezvoltă numeroase cavităţi - celufo
mastoidiene - dispuse în mai multe gmpe, toate
comunicând. cu antmL În raport cu dezvoltarea
cavităţilor, mastoidele pot îmbrăca mai multe aspecte:
pneumatice, cu dezvoltare maximă a celulelor, forma
cea mai frecvent întâlnită la adult; diploice, cu
pneumatizare redusă, incomplet dezvoltată ca la copil;
scleroase, în general patologice, caracterizate prin
dispariţia celulelor ca urmare a proceselor de
remaniere osoasă ce însoţesc supuraţiile mastoidiene
treuante.
Autrul mastoidian este cavitatea cea mai
voluminoasă şi constantă ca prezenţii şi situaţie. La
adult ea se găseşte posterior de conductul auditiv
e"iem osos şi inferior de linia temporală, la o
adâncime de 15-25 mm, proiectându-se pe peretele
lateral al procesului mastoidian, în partea lui anterioară
(zona chirurgicală) pe o suprafaţă de cca 1 cm ; la
acest nivel procesul mastoidillll prezintă numeroase
orificii vasculare, prin care ad.esea, supuraţia antm!ui
se poate exterioriza dând. colecţii subperiostale.
Anterior de această zonă se găseşte spma
suprameatum, reper important în trepanarea cavităţii,
deoarece orizontala care trece prin ea corespunde
mijlocului antrului (fig.199).
Raporturile ace~tei cavitiţi mastoidiene explica
şi gravitatea supuraţiilor otomastoidieue netrm:ate la
timp, care se pot extinde nu uumai la celulele
mastoidfone cu care comunica ci şi spre formaţiuni
vecine. Astfel, peretele superior al antrului, situat în
266
prelungirea lui tegmen tympani are raporturi cu fosa
craniană mijlocie unde se pot dezvolta abcese
extradurale sau temporale (cerebrale), cousecutivc
supuraţiilor mastoidiene; peretele posterior corespunde
sinusului sigmoidian al durei mater, sediul unor
tromboflebite otogene, iar cel medial are raporturi cu
fosa posterioară a cnmiulni el fiind reprezenta! de
partea cea mai laterală a feţei posterioarn a stâucii
temporalului. Din partea superioară a peretelui anterior
porneşte aditus ad antrnm spre cavitatea timpaniciî;
inferior peretele este despaiţit d.e aceasta cavitate şi de
r-0nductul auditiv extern printr-o Iarnă subţire osoasă
în care se găseşte porţiunea a m-a a canalului n.facial.
Celulele mastoidiene, a căror dezvoltare maximă se
întâlneşte la adult prezentfo1d însă vatiaţii individuale
îu raport cu tipul de pneumatizare al osufoi, aşa cum
s-a arătat mai sus, pot fi grupate după situaţia lor faJ:ă
de antru în mai multe grupuri diutre care cele mai
frecvente sunt: grupul subantral; situat în veciniitatea
canalului u.facial, spre care poate foza colecţia
patologică, antrenând pareze faciale; grupul preantra!,
aşezat în apropierea meatului acustic extern:, grupul
impraantral, separat printr-o lamă subţire osoasă dt:
cavitatea crauilll!ă şi lobul temporal; grupul lateral ce
cupriude adesea o celulă mare denumita autrnl extem;
grupul retrolautral, în raport cu sinusul sigmoidian;
grupul inferior situat la vârful mastoid1:i. Supuraţia
acestor celule ale vârfului poate duce la erodarea
peretelui osos, colecţia dcschizâudu-se în teaca
m.sternocleidomastodian (mastoidita supumtii descrisă
de Betzold) sau de-a lungul m.d.igastric spre regiunile
profunde ale gâtului. Mai rar se întâlnesc celule
dezvoltate îu interiorul stâncii temporaluilui (partea
pietroasă după NJ.), unele ln apropierea marginii ei
superioare altele în vecinătatea marginii iuforioa:re;
supuraţia de la nivelul primelor se poate extinde spre
sinusul cavernos al durei mater şi n.abduccns, cu
apariţia sindromului Gradenico (cefalee, strabism,
exoftalmie), iar de la celelalte spre v.jugulară interna
cu tromboflebită consecutivă.
Abordul cbirugical al antmlui mastoidian se
face printr-o incizie dusă la l cm posterior de şanţul
dintre pavilionul urechii şi procesul mastoidian, urmată
de decolarea pă'.r!,ilor moi şi a periostului, iar ulterior
de trepanarea peretelui său lateral. Acesta se
proiectează la suprafaţa procesului mastoidian, anteriN
de sutura pietroscuamoasă, în aşa-numitul "triunghi de
atac" al mastoidei (Chipault, vezi fig.199). Lalu.ra
superioară (cateta orizontalii) a triunghiului este situată
la 2 mm. inferior de !inia temporală şi paralelă cu
aceasta; latura anterioară (cateta verticala) trece la 3
mrn de spina suprameatum şi peretele posterior al
meatului acustic extern, prelungiud.u-se până la vârful
mastoidei iar latura posterioară (ipotenuza) oblica,
corespunde aproximativ suturii pietroscuamoasc şi
vârfr1l cu cateta superioară. Reperele
osoase care trebuiesc puse i'n evidenţă; după decolarea
părţilor moi şi a pe1iostUlui sunt, aşa-dar: vârful
mastoideij spina suprameatum, linia ternporală şi
sutura pietroscuamoasă. La adult 1Tepanaţia se face la
nivelul unghiului drept al triunghiului, pe o suprafaţă
fonnaţiuni vasculonervoase ale gâtului şi. pe unele
viscere; în cele ce mmează. ne vom limita la descrirca
numai a unora dintre intervenţiile practicate prin
această regiune, a căror executare în sălile de disecţie
nu necesită din partea studenţilor noţiuni ÎD plus 1 faţă
de celt: de anatomie de::icdpti vă ţii topog;rafi.cti„
prezentate in capitolele acestui volum.

I.
f,

'
~ '
\ '
,.-

c:~
_A~r
j

--:_1 -

Ilig.200 INCIZII FOLOSITE PENTRU DESCOPERlREA SIMPATICUL Ul CERVICAL

a= incizie T.IONESCU
b ~ incizie SEBILE.I\U
c = indz,o LERICHU

e ~ incizie GASK-ROSS
de 1 cm , mijlocul ei corespunzfo1d orizontalei ce DESCOPERJREA A. CAROTIDE COMUNE
trece prin spina suprameatum. arc ca indicaţii: plăgi., anevrisme arteriale ş1
La copil, antrul fiind sitmit mai sus (şi mai arteriovcnoase, tromboze, sau pentru injectarea de
superficial) trepanarea lui se face până la linia substanţă de contrast în vederea obţinerii
temporală) fără însă ao depăşi pentru a nu pătmnde în angiografiilor necesare unor diagnostice neuro Io gice.
craniu.. După deschiderea antrului se va proceda, când Trebuie remarcat faptul că în toate afecţiunile
este cazul si la deschiderea celorlalte celule
I
interesând a.carotidă comună se va evitaj _pe cât
mastoidiene, realizându-se o evidare largă a posibil, liga.tura. arterei (urmată sau nu drezecţia unui
mastoidei. segment) şi se va mcerca 111totdeauna realizarea unor
Importanţa chimrgicală. a regiunii intervenţii restauratoare: dezobstrucţii, grefe, suturi
sternocleidomastoidiene se da:tOTeşte faptului că ea arteriale. Pericolul leziunilor ischemice cerebrale;
reprezintă principala cale de acces pe marile unnate într.:w1 procentaj de 20-50% de exitus după

267
 simple ligaturi, nu poate fi prevăzut cu pecizie prin
nici o metodă utilizată în prezent. Dacâ condiţiile
tehnice sau dacă starea bolnavului nu permit
intervenţiile conservatoare, ligatura se va practica
după o prealabilă simpatectomie periarterială, urmată
de clamparea progresivă timp de 20 minute, iar dacă
leziunea se pretează, ligatura se va realiza de
preferinţă în doi timpi. În primul timp se va aplica o
pensă. hemostatică reglabilă, iar în timpul doi ligatura
propriu-zisă (vezi ligatura a.carotide interne). În
cazurile în care se pot realiza intervenţii restauratoare
este bine să se recnrgă la hipotermie sau circulaţie
extracorporeală, pentru a se evita ischemia cerebrală
consecutivă clampajului arterial.
Penim descope1irca arterei bolnavul este
a~ezat în decubit dorsal cu capul în extensie şi rotat de
partea opusă, evidenţiindu-se în acest fel marginea
anterioară a m.stemocleidomastoidian. Incizia clasică
de 8-1 O cm irnsată pe linia de proiecţie a arterei, care
uneşte vârful procesului mastoid cu articulaţia
sternoclaviculară pleacă inferior de corpul mare al
osului hioid, pe marginea anterioară a muşchiului
sternocleidomastoidian. După secţionarea
tegumentului, a m.platysma şi a ţesutului subcutanat
se deschide teaca muşchiului şi după. ce capul este
adus în rectitudine, m.stemocleidomastoidian relaxat
este tras în afară. Se incizează apoi foiţa profundă a
tecii musculare, prin transparenţa căreia se vede
pilnteccle inferior ş1 tendonul m.omohioidian,
considerat în trecut ca reper ce separă partea
"chirurgicală" a arterei, situată superior de tendon, de
cea ' 1 periculoasăn situată inferior. Accesul larg jmpus
de tratarea unor 'leziuni arteriale necesită secţionarea
acestui tendon şi lamei pretraheală a fasciei cervicale.
Sub acest plan teaca carotica cc înveleşte mănunchiul
vasculonervos este acoperită de ţesut conjunctiv cu
aspect fibros şi de numG'TOŞi ganglioni care tehuiesc
îndepărtaţi; izolarea arterei, pe care o recunolliitem fie
după pulsaţii, fie după raportul pe care-l are cu
teberculii anteriori ai proceselor transverse (în special
cu tuberculni carotic) se face întotdeauna dinspre
lateral &']Jre medial, îndepărtând eu grijă v.jugulară
internă. Se evită în acest fel leziunea accidentală a
acesteia, ce poate duce la embolii gazoase. După.
terminarea intervenţiei plaga se închide în două
plwuri suturându-se foiţa superficială. a tecii
111.steroocleidomastoidian şi tegumentul.
Piin aceasfa incizie se dcscopccră de
asemenea:
. v.jugulară internă, a cărei ligatllră. unilaterală
nn dă de obicei nici o complicaţie; rareori s-au
semnalat eden1e şi ciano~c pasagere ale hemifeţei şi
268
excepţional accidente mortale consecutive dilataţiei
sinusurilor venoase ale durei mater, cu edem cerebral
şi focare hemoragice în emisfera cerebrală. Se
consideră că apariţia unor astfel de accidente este
datorită ,momaliilor venoase sau compresiunilor cc
interesează şi jugulara internă controlaterală;
. a.tiroidiană inferioară. Primii timpi la
evidenţierea tecii carotice sunt asemănători, apoi
întregul mănunchi vascular este îndepărtat lateral, iar
lobul tiroidian medial. Pe peretele posterior al
spaţiu.lui vascular se reperează tuberculul carotic, în
apropierea carurn apare a.tiroidiană inferioară,
caracterizată prin direcţia orizontală a arcului pe care-l
descrie la acest nivel. Ligaturn se va practica lateral
de tnmchiul simpatic pe care îl încrucişează san îl
străbate (ansa Drobnik Ionescu). Ligatura
a.tiroidiene inferioare, la distanţă de lobul tiroidian,
este indicată ca prim timp al tiroidectomiilor totale,
pentru a se evita lezai-ea nn.laringei recurenţi, în
raport cu ram111ile ei terminale;
. a.vertebrală înaintea pătrunderii în gaura
trnnsversă C,; repernl pcntrn descoperirea ei este de
asemenea tuberculul carotic, trunchiul simpatic şi
arcul a.tiroidiene inferioare care încn1cişează. anterior
vasele vertebrale.
Incizia clasică prelungită superior este
folosită pentrn descoperirea formaţiunilor din trigonul
carotic şi a bifurcaţiei a.carotide comune, când
leziunile acesteia o impun. Prelungită inferior pană la
articulaţia stemoclavicnlară, incizia permite
descoperirea aa.carotidă comună şi subclavie la baza
gâtului ca şi ongmca aa. vertebrală, tirnidiană
inferioară, toracică nternă. Rapmturile dintre aceste
artere ca şi cele cu venele şi nervii din regiune şi cu
cupula pleurală impun întotdeauna lărgirea căii de
acces fie prin secţionarea originii
m.sternocleid.omastoidian, mc1zia fiind recurbată
lateral, supeiior şi paralel cu clavicnla (procedeul
Mott-Graefo), fie p1in dezarticulare stemoclaviculară
cu mdepăJtarea claviculei. Prezentarea diferitelor căi
de acces în care se rccnrge 1a îmbinăli de incizii
cervicale cu toracotomii sau stcmotomii depăşeşte
cadiul exerciţiilor de anatomie aplicat/i şi ca atare
invităm cititorul să consulte tratate de tehnică
chirugicală.
DESCOPERIREA SIMPATICULUI
CERVICAL. Intervenţiile pe simpaticul cervical,
constând în rezecţia totală a trunchiului, în
gangliectomii sau numai în secţiunea rarnurilor
acestorn (ramisecţiuni) sunt legate strâns de numele
unor reprezentanţi ai şcolii medicale româneşti:
Tboma
 Ionescu, Gom.oiu, Danîelopolu. Ele constituiau în urma _
cu 3-4 decenii metode indicate în tratamentul unor
afecţiuni cum ar fi: angina de piept, astmul brorn~ic,
sindroame vasomotorii ale membrului . superior şi
capului (boala Reynaud, sudaţia hemîfeţei, migrene),
în unele forme de epilepsie, etc. În prezent indicaţiile
s-au restrâns mult ca urmare a progresului realizat de
terapia medicală a S.N.A., care în cele mai multe
cazuri înlocuieşte cu succes aceste intervenţii.
N.accessorius(romus
Fig.201 DESCOPERIREA TRUNCHIULUI SlMPATIC ÎN TRIGONUL CAROTIC
Prin tehnica descrisă de Th.fonescu se poate
descoperi şi rezeca întreg trunchiul simpatic cervical.
Calea folosită este cea antero-laterală,
retrostemocleidomastoidiană. Bolnavul este aşezat în
decubit dorsal, cu capul în h.iperextensie şi rotat în
partea sănătoasă.
Incizia este dusa pe marginea posterioară" a
m.stemocleidomastoidîan de la vârful procesului
mastoidian până la clavicula. Pe teaca muşchiului se
va ligatura şi secţiona v.jugularâ externă'., după care se
incizează foiţa superficială a tecii Ia 0,5 cm medial de
marginea posterioară a muşchiului
stemodoidomastoidian. Muşchiul este tras anterior şi
după E;ei.::ţionarea foiţei profunde a tecii se evidenţiază'.
269
teaca caroticâ şi mamm.chiul vascutonervos. Fără a
deschide teaca,, întegul mănunchi este îndepărtat ·
anterior şi medial; în fundul plăgii, la nivelul trigonulu
carotic, pe plan.ul prevertebral se va căuta gg.cervical
superior, aderent adesea de teaca vasculară, el servind
drept ghid in recunoaşterea trunchiului simpatic,
evitându-se astfel confuzia cu n.vag sau cu rădăcina
superioară a ansei cervicale. Al c!k,ilea reper este arcul
a.tiroidiene inferioare, care în apropim:-ea: tuberculului
extl
GClngL cetvicale
sup.
carotic incrncişează sau .trece printre ramurile
intergangl.ionare (sau în raport cu gg.cervical mijlociu)
ale trunchiului; artera trebuie disecată şi îndepărtată,
iar la nevoie secţionata între ligaturi. Rezecţia
trunchiului simpatic începe în partea superi.oară cu
extirparea gg.cervical superîor, care este eliberat
progresiv în sus cu ajutorul unui tampon montat sau al
foarfecelor curbe, boante, secţionându-se progresiv
ramuriie sale şi apoi smuls. După acest timp se disecă
in partea inferioara a plăgii restul trunchiului, care este
cuprins în grosimea fasciei prevertebrale. Extirparea
gg.stelat impul'le, după indepărtarea mm.scaleni în
afară şi a m.stemocleidomastoidian împreuna cu
l.Ţl.ănunchi.ul vascu!onervos anterior şi mediai,
 eliberarea ganglionului din loja sa, secţionându-se toate
ramurile care-l ancorează, după care este smuls pentru
a întrerupe legătura cu trunchiul simpatic toracic. În
cursul acestor manevre se vor diseca cu grijă vasele
vertebrale care maschează ganglionul şi se va proteja
cupula pleurală.
Pentru descoperirea şi rezecţia doar a
gg.cervical supo;rior se poate folosi aceeaşi tehnică,
incizia coborând numai pâna în dreptul cartilajului
cricoid, sau tehnica lui Sebileau, care foloseşte incizia
prcstemocleidomastoidiană (de-a lungul marginii
anterioare a muşchiului; vezi fig.200). După incizia
foiţei profunde a tecii m.siemooleidomastoidian, acesta
este tras în afară, evitându-se lezarea n.accesor, iar
mănunchiul vasculonervos, anterior şi medial. Se pune
în evidenţă pc planul prevertehral al trigonului carotic
gg.cervical superior care este uşor de recunoscut,
datorită formei sale după: care extirparea se face ca în
primul timp descris la tehnica precedentă. Pentru
rezecţia izolată a gg.stelat se folosesc de preferinţă alte
căi de acces, mai directe decât cea
retrostemocleidomastoidiană utilizată la simpatcctomia
cervicală totală. Dintre acestea menţionăm (vezi
fig.200):
® calea anterioara (Leriche) în care incizia,
verticalii., este dusă prin fosa suprac!avicnlară mică,
1ntre cele două capete ale m.stemocleidomastoidian.
După incizia planurilor superficiale şi a tecii
muşchiului, capetele lui sunt 'Jndepărtate şi la nevoie
disociate pe în.că 2-3 cm; se secţioneaza apoi foiţa
profundă a tecii şi tendonul m.omohioidian.
În profunzimea plăgii apare 1lll spaţiu delimitat
lateral de m .scalen anterior, medial de mănunchiul
vasculonervos al gâtului iar inferior de a.subclavie.
Ţesutul conjunctiv care umple spaţiul este disecat şi
îndepărtat cu m.scalen şi manunchiul vasculcmervos.
Se caută a.tiroidiană infurioariî la margiuea medială a
scalenului şi se disecă'. până spre tuberculul carotic,
ll!ldc ea încrucişează'. trunchiul simpatic, pe care-l
încărcam pe un fir tractor. Se caută apoi a.vertebrală'.
situată mai profund şi medial şi după îndepărtarea ei
apare gg.stelat ale carui ramuri sunt secţionate pc rând.
Intervenţia se termină prin extirparea ganglionului,
după secţionarea trunchiului simpatic superior şi
inferior de el;
• calea antero•-laterală (Th.lonescu - Gomoiu}.
Incizia se face în treimea inferioară a gâtului pe
marginea posteri.oară a m .stemocleidomastoidian,
urmată san nu de secţiunea capătului clavicular a!
muşchiului. După evidenţierea m.scalen anterior,
tehnica se aseamănă cu precedenta.
• calea laterală (Gask, Ross) prin fosa
supraclaviculară mare (deci prin regiunea laterală a
gâtului), foloseşte o incizie paralelă cu clavicula şi fa
270
l cm superior de ea, întinsă între capătul clavicular al
m.stcmocleidomastoidian şi m.trapez. După incizarea
planurilor superficiale şi a m.omohioidian sc
evidenţiază m. scalen anterior al cami tendon este
secţionat protejând cupula plenrală, a.subclavie este
trasă inferior şi se caura a.vertebrală, care serveşte
drept reper, ea acoperind gg .stelat;
• căile posterioare (White, Yong) folosesc
incizii iuterscapulovertebrale şi costot1ansversectomia
vertebrei C7 şi coastei I-a; aceste câi sunt mai
laborioase şi, cu toate că evita obstacolele vasculare
ale celorlalte cai, izolarea ganglionului este mai dificila
deoarece lipsesc reperele (mi.. vcrtebralâ şi tiroidiană
inferioara), iar câmpul operator mai profond.
DESCOPERIREA NERVULUI FRENIC.
Frenicectomia (operaţia lui Stuertz) sau
frenoalcoo.!iza.rea folosite în urmă cu 30-40 de ani ca
metode de colapsoterapie în unele forme de T.B.C.
pulmonar sau în bronşieciazii ale bazei plămânului,
sunt astăzi părăsite, ca urmare a ineficacităţ.ii lor în
cele mai multe cazuri şi a tulbură.rilor respiratorii
importante pe care le cauzează'..
Calea clasică pentru descoperirea n.frenic este
cea supraclaviculară, folosindu-se o incizie de 5 cm
paralelă co clavicula şi dusa la 1 cm superior de os
(asemănătoare inciziei Gask, Ross - vezi fig.200);
poziţia bolnavului este în d.ecubit dorsal cu capul in
extensie şi rotat de partea opusa. După incizia
tegU01e11tulu.i, m.platysma şi a lamei superficiale, se
îndepărtează v.jugulară externă şi ganglionii care o
înconjura; în lungul margmn pc,sterioare a
m.ste1nocleidomastoidian se secţionează lama
pretraheală, iar după înd.epărtarea mănunchiului
vasculonen1os se pune în evidenţă m .scalen ante1for,
pe care se găseşte o.frenic încadrat de n.subclavicular
şi de a.cervicala ascendenta şi încrucişat de
aa.suprascapulară şi transversă a gâtu.lui. Nervul eSilc
secţionat iar capatul inferior "smuls", distrugându-se ii11
acest fel eventualele anastomoze pe care Ie primeşte
(în specia! de ia n.suclavicular) şi cam formează
nn.frenici a.ccesori. Simpla secţiune fără smulgerea
capătului inferior riscă de a laaa pe loc aceste
anastomoze, intervenţia fiind ineficace. Când se
urmiireşte o colapsoterapie temporara se recurge la
frenoalcoo!izare.
Descoperirea n.frenic poate fi fiîcutii şi prin
fosa supraclavicnlară'. mica,folosind de exemplu incizia
Lericbe (vezi fig.200); incizia este însă verticală'., mai
lunga, inestetică şi deci mai greu acseptată de bolnav.
REGHJNl"<:A LATERALA A GÂTULUI
(regio colii lateralis) (19,20) se prezinta la exterior ca
o regiune mare, tritmghiulară, cu laturile fonnate de
marginea posterioara a m.stemocleidomastoidian şi
respectiv, de cca anterioai-ă a m.tmpcz şi cu baza
 rcp,e,., . ,xtatn '{,;~~in,;mtul cf,:iviculeL cuprins între umăruhiî, ca urmare a îndepărtării claviculei de coasta
c: ,. ,, Jni muschi Ea se I-a, sau în stări de insuficienţâ respiratorie, însoţit:1 de
g,'ts"ştc situ:.w„ mire regiunea stcrnodeidomastoidianâ dispnee cu tira{ Tot la persoanele slabe se recunoşte
,, ,,fo regiunea infraclavicularâ, relieful dat de trunchiurile plexului brahial, care
intinzâ , :11 •;,: în profu:.m;_ne până la procesele traversează oblic, inferior şi lateral, aria fosei, cât şi

~~,,,,___,....;;;_;;,::,.;;,,,::..---~,:'.___f--;4 .0u,6dav10~
~~l::""''--~+--...-..";r-7 _ A ,ihcm:t.c/i:;'a.. 1hl,

Fig.202 REGIUNEA LATERALĂ A GÂTULUI ŞI TRIGONUL OMOCLAVICULAR

transv(:)rse nle vertebrelor cervicale, iar la partea
infor; :upula pleurnla de fonnaţiunile
al.e membrului superior, de-a
'esc comunicări largi cu regiunile
axilară şi cu medtastinul
supe.noi. Forma si întinderea in suprafaţă a regiunii
btt:ral(.;' se modţfică în raport cu dezvoltarea
nmsculaturii gâtului şi a panicuiului adipos, cu poziţia
can'• 1ui r:iltnlui şi a um,1'.rului sau în diverse afecţiuni.
majortatea persoanelor, în poziţie de
rect: ,.1dinc a capului şi coloanei ,,:ervicale, deasupra
dav1cule; existif o depresiune scobitura
:;ar,, s<d,:;\•i,:.ulară - corespunzătoare în profunzime fosei
suprn,cl..:,.viculare mari (20, fig.172), limitată superior de
pântecele inferior al rn.omohioidian; în rest regiunea,
,C:.
U • • /", U l.l
v.jugufară externă, mai ales când aceasta este
turgescentă. Poziţia superficiala a venei şi posibilitatea
reperării ei chiar în stări de colaps vascular, când
lumenul. i se menţine deschîs datorită situaţiei sale
intrafasciale, fac din v .jugulară extemâ una dintre căile
utilizate în clinica pentru admintstrarea. terapiei
intravenoase în astfel de cazuri, La noi- născuţi şi la
copii mici aceasta cale este folosită în mod curent
Scobitura este redusa, până la dispariţie, la persoanele
grase sau la cele cu musculatura dezvoltată; de
asemenea ea se ~i:erge când capul este rotat de partea
opusa iar umârul coborât şi proiectat înapoi, datorita
apropierii claviculei de coa&ia I~a ca urmam şi
superficializării. tuturor formaţiunilor din regiune.
Aceasta este de altfel poziţia folosită în intervenţiile
chirurgicale practicate în fosa supra.claviculară mare,
•• \.J

1 care, ane se 1ngusteaza treptat, are o .1.orrna rotunJ1Ui

~semănăroarn cu aceea a regiunilor vecine. Scobitura pentru anestezia plexului brahial (Kulenkampf) pentru
supra.claviculară este mai evidentă, iar suprafaţa ei mai puncţia v.subclaviculare (tehnica Aubaignac). Prezenţa
lJ.gă la persoanele slabe şi cu unor tumori, cum ar fi adc:nopatiile, lipoamele,
nu:temocleiodomastoidian şi trapez puţin dezvoltaţi; ea limfa.Ilgioamele chistice sau anevrismele a.subclavie
se r,<lânceşte prin înclinarea capului şi a coloanei de reprezintă tot atâtea situaţii în care forma regiunii se
ZJ.r,x:eaşi parte, prin ridicarea şi proiecţia înainte a modifică, prin dispariţia depresiunii. Depăşind superior

271
 clavicula, vârful plămânului îuvelit de cupula pleurală
şi de membrana suprapleurală se proiectează în aria
fosei supraclaviculare, zonă prin care el poate fi
explorat clinic, percutoriu şi auscultatoriu (zona lui
Kronig). Aceste raporturi explică şi răsunetul unor
afecţiuni pulmonare asupra regiunii, cum ar fi
emfizemul pulmonar, astmul bronşic sau cancerul
pulmonar cu localizare apicală, primele două ducând
la ştergerea scobiturii {semn patognomonic pentru
aceste afecţiuni), iar ultima la invadarea neoplazică a
plexului. brahial (sindrom Pancoast-Tobias).
Stratigrafie. Tegumentul este subţire, mobil pe
planurile subiacente şi lipsit de foliculi piloşi; el este
dublat în jumatatea inferioară a regiunii de
m .platysma, iar în rest de ţesut Sl)bcutallat, de grosime
variabilă. Planul următor este constituit de lama
superficială a fasciei cervicale, mai groasă în parte
supe1ioară unde nu este acoperită de m.p!atysma; 1n
ţ.esutul subcutanat care o separa de tegument, respectiv
de m.platysma se găsesc ramuri ale aa.suprascapulară
şi cervicală superficială, nervi superficiali şi vene care
dreneaza spre v .jugu lară externă. Segmentul inferior al
acestei vene coboara prin fosa supraclaviculară mare,
paralel cu marginea posterioară a
m .stemoclcidomasroidian, între m.platysma şi lama
superficială, pe care o perforcaziî. apoi 3-4 cm superior
de calviculă, pătrunzând din nou în profunzime. Sub
lama superficială a fasciei cervicale pântecele inferior
al m.omohioidian străbate regiunea oblic, superior şi
medial, şi o divide 1n doua părţi diferite ca întindere,
stratigrafie şi conţinut.
Partea superioară situata între
mm.slemocleidomastoidian, trapez şi pântecele inferior
al omohioidiauului, denumita clasic trigon
omotrapezian (neomologat, 19 fig.172), include mai
mult de trei sferturi din întinderea întregii regiuni şi în
constituţia ei se mai găsesc un strat de ţesut conjunctiv
lax urmat de planul muscular profund. În ;iratul de
ţesut conjunctiv se afl<'i ramura externa a n.accesor,
ramuri ale plexului cervical, ale a.cervicale superficiale
şi o parte din trunchiurile superior şi mijlociu aJe
plexului brahial (vezi fig.51, 52, 89 şi 202). Ramura
externa a u.accesor dupa cc strabate
m.stemocl.eidomastoidian, pătnmde î11 regiune superior
de punctul nervos; însoţită de nervul m.trapcz (din
plexul cervical) şi de ganglioni limfatici, ea trece oblic
inferior şi lateral prin regiune şi dispare în ro.trapez
(vezi fig.83).
Dintre ramurile cutanate ale p!exuluii cervical
apărute la merginea posterioara a
m.stemocleidomastoidian (în punctul nervos), doar
n.occipital mic şi trunchiul nn.supraclaviculari îşi
continua traiectul prin trigonul omotrapezian (vezi
fig.87 şi 202). Primul urcă.spre baza craniului şi după
272
cc perforează lama superficială a fascid cervicale, în
apropierea procesului mastoidian, se distribuie prin
ramurile sale terminale pielii cc acoperă acest proces,
faţa medială a pavilionului urechii şi regiunea
occipitală. Trunchiul nu.supraclavicuhni coboară, la foi
ca şi trunchiurile plexului brahial, în partea inferioara
a regiunii unde le vom regăsi.
Planul muscular este reprezentat dr!
mm.scaleni, ridiciitor al scapulei şi splenius; dintre
aceştia numai mm.scaleui aparţin de fupt regiunii
laterale a gâtului, deoarece, împreună cu fascia care-i
acoperii intra în constituţia planului ce separă regiunea
nucală, din care fuc parte şi mm.ridicător al scapulei şi
splenius, de celelalte regiuni ale gâtului (vezi pag.71).
Mm.scaleni în număr de trei, anterior, mijlociu şi
posterior (uneoti şi scalenul minim) formează o masa.
musculară piramidală, întinsă oblic între coloana
cervicală şi primele două coaste; originile şi chiar o
parte din corpul lor se găsesc însă în planul profund al
spaţiului latero-faringian, trigonului carotic şi regiunii
sl:ernocleidomastoidiene. În mod special m .scalen
anterior, pe ca.re s'C afla a.frenic este acoperit pe cea
mai mare parte din lungimea sa de
m.stemocleidomastoidiau, de sub care se degajează
abia în partea inferioară a regiunii. Din interstiţiul
situat între mm.scalen anterior şi mijlociu, apar
tmnchinrile superior şi mijlociu ale plexului brahial,
care în fosa supraclaviculară mare se alâtură tnmchiul
inferior,alciîtuiml împreună cu ramurile lor colaterale
partea subclaviculara a plexului brahial (vezi fig.89 şi
202). N.dorsal al scapulei, prima dintre aceste
colaterale, se desprinde din ramura ventrală C, <lupa ce
a primit anastomoza de la C4; nervul se ludrnapm
posterior şi inferior trecând între mm.scaleni posterior
şi mijlociu (sau străbătând acest muşchi) şi se aşeaziî
pe faţa profundă a ro.ridicător al scapulei.
Partea inferioară a regiunii laterale, cuprinsă
între m,stemoclcidoma.stoidian, claviculă şi pântecele
inferior al omohioidi.anului este denumită trigonul
omoclavicular (trigonum omoclaviculare) sau fosd'
supraclaviculanlmare (fossa supraclavicuiari.s major);
(20 fig. 172) şi corespunde superficial scobiturii
suprndaviculare descrisa. Ca stratigrafie ea are o
alcătuire mai complexă, iar conţinutul ei reprezentat de
vasele subclaviculare şi plexul brahial îi măresc
importanţa practică, ea devenind calea preferată peni:m
exp Io rare a clinică şi pentru accesul chirurgical pe
aceste fonuaţiuni. Faţa profundă a lamei cervicale
superficiale este dublată şi la ace,1: nivel de un strat
conjunctiv lax, subţire care o separă de planul următor
constituit de m.omohioidian şi lama pretraheală.
Stratul conjunctiv conţine nn.suprnclaviculari
intennediari şi laterali care coboarâ spre claviculă şi
umăr, în apropierea dirora perforev.ă. fascia şi
 m.platysma, distribuindu-se tegumentului regiunii
infraclaviculare, respectiv deltoidienc. În unghiul
medial şi inferior trece segmentul terminal al
v jugulare externe care se varsă în v .subclavie sau în
confluentul venos, după ce străbate lama prctmheală
printr-un orificiu mărginit lateral de ţibre cu dispoziţie
arcuată. În jurul venei se găsesc ganglioni limfatici din
grupul cervical superficial. Lama pretraheală cuprinsă
în cadrul format de pântecele inferior al
omohioidianului, clavicula şi marginea superioară a
scapulei, acoperă'. vasele subclaviculare, trunchiurile
plexului brahial şi unele dintre colateralele lor. Toate
aceste formaţiuni sunt cuprinse într-o masă
conjunctivo-adipoasă ce conţine numeroşi ganglioni
limfatici. Ea se continua superior de pântecele
m.omohioidian cu ţesutul conjunctiv din trigonul
omotrapezian, inferior cu grâsimea axilara, iar medial
cu lama conjunctivă prevascu!ară din regiunea
stemocieidomastoidiană ceea ce explica posibilităţile
de difuzare ale colecţiilor patologice supraclaviculare
spre aceste regiuni, sau caraG1ernl difuz pe care-l pot
lua unele lipoame dezvoltate din ţesutul gras
supraclavicular. Ganglionii limfatici profunzi din
trigonul omoclavicular, denumiţi clasic
supraclaviculari, se gâsesc în lungul vaselor transverse,
în contact cu mm.scaleni. Deşi neomologaţi în N.L,
existenţa lor este incontestabilă iar afectarea lor în
diferite holi are o mare valoare diagnostică şi
prognostică. În afara adenopatiilor ce apar în cursul
unor leziuni inflamatorii sau tumorale localizate la faţa
şi gât, gg.supraclaviculari pot fi sediul metastazelor
neoplazice, plecate de la cancere mamare, pulmonare
sau de la alte organe medistinalc. În aceste cazuri
adenopatia supraclaviculară, a cărei natură tumorală
trebuie verificată printr-o biopsie prescalenicd'
(Daniels}, constituie o contraindicaţie absolută pentru
tratamentul chirurgical radical şi un element de
progno&tic grav pentru aceşti bolnavi. Adenopatia
supraclaviculara stângă poate fi un semn revelator
pentru neoplasmul localizat la nivelul fundului
stomacului (semnul Wirchow-Troisier) ce evoluează
multa vreme asimptomatic; ca şi în celelalte
neoplasme, adenopatia, confirmată biopsic, constituie
o contraindicaţie pentru intervenţia chirugicala.
Planul muscular profund, constituit de
mm.scaleni, închide lateral orificiul circumscris de
prima coasta, protejând astfel cupula pleurală şi vârful
plămânului care pătrund prin acest orificiu spre baza
gâtului. Trecând prin interstiţiul mm.scalcn anterior şi
mijlociu, a.subclavie şi trunchiurile plexului brahial
ajung în fosa supraclaviculara mare, pe care o parcurg
oblic, inferior şi lateral în direcţia vârfului axilei. În
fosa spraclaviculară mare a.subdavie este reprezentată
pnn partea ei postscalenică, întinsă de la şanţul
273
a.subclavie al coastei I-a până Ia orificiul delimitat: de
claviculă şi m,subclavicular, anterior; de marginea
superioară a scapulei, posterior, şi de coasta I-a cu
prima dinţatura a m.dinţat anrerior, medial, nivel la
care ea devine a.axilară'.. Partea postscalenica a
a.suclavio este situata mai superficial, arc o direcţie
oblică inferior şi lateral şi se apropie de v.subclavie,
care o separa de m.suvclavicular şi claviculă.
Rapol1urile direc1e cu vena la acest nivel cât şi cele
apropiate cu clavicula explică posibilitatea lezării
concomitente a celor două vase în fractutile de
clavicula. În partea posterioară şi superioară, artera
este înconjurată de trunchiurile plexului brahial, iar
inferior păstrează în continuare contactul cu coasta l-a
a cifrei deperiostare şi rezecţie în cursul toracoplastiilor
reprezinta timpul cel mai dificil al acestor intervenţii.
Pentru a se evita lezarea vasului, coa.<;ta este secţionata
(sau dezarti,:nlata) p0sterior şi trasă în jos, după care
se continuă deperiostarea ei având grije ca riizuşa să
nu părăsească nici un moment contactul cu osul.
V.subclavie, în rapol1 direct cu artera. in această
regiune, este situată posterior de clavicula şi
m.subclavicutar care o acoperă in întregime; ea este
astfel mai puţin expusa decât al1era sau plexul brahial
în traumatismele directe deschise (plăgi înţepate, de
exemplu), în schimb este mai des interesată de
fracturile de claviculă'.. În plăgile v.subclavie exist'i:
întotdeauna pericolul emboliilor gazoase prin faptul câ
lumenul ei se menţine deschis, datorită solidarităţii
dintre adventicea vasului cu lama pretraheală şi cu
fascia ro.subclavicular.
Trunchiurile plexului brahial se fonncaza între
mm.scaleni anterior şi mijlociu, la limita cu regiunea
sternocleidomastoidiană; la acest nivel trunchiul
inferior se găseşte posterior de a.subclavie, în contact
cu coasta I-a iar trunchiurile mijlociu şi supe1ior sunt
mai îndepărtate de arteră, dispuse posterior şi superior
faţă de ea. Pârăsind interstiţiul muscular trunchiurile
superior şi mijlociu pâtrund în regiunea laterală,
superior de pântecele m.omohioidian, pe care-l
încrucişează'. apoi, angajându-se sub planul lamei
pretraheale. În fosa supraclaviculară marc ele se
alătură trunchiului irrferiar şi vaselor subclaviculare, cu
care se îndreaptă oblic spre vârful axilei. înainte de a
parăsi fosa prin orificiul delimitat de davicnla, coasta
I-a şi marginea superioară a scapulei pentru a trece în
axilă, ramurile terminale ale trunchiurilor dau naştere
fasciculelor plexului brahial. La vârful axilei toate
aceste formaţiuni destinate membrului superior se
"concentrea,.ă" formfuld un mănunchi vascular şi
nervos, în care fasciculele plexului sunt situate lateral
şi posterior de arteră, iar vena medial faţă de aceasta;
în acest foi, traumatismele şi procesele patologice care
apar la acest nivel pot inreresa toate elementele
 mănunchiului (vezi pag.328).
Fosa supniclavicularâ mare este străbătuta de
a.semenea de celelalte trei nnnuri colaterale ale părţii
supraclaviculare a plexului brahial şi de ramuri ale
a.subclavie. N.toracic hmg este constituit din fibre cu
Fig.203 INCIZIE PENTRU DESCOl'ER1REA A.SU!lCLAVIE (REICH)
(dupa DORIN DUMfl'ltF3CU)
ongme în ramurile ventrale C5-C 6 care se unesc în
grosimea m.scalen mijlociu; nervul trece apoi între
mm.sca!en posterior şi mijlociu şi coboară prin fosa
supradavi„11lară spre vârful axilei, acoperit de
trunchiuri.le plexului. În regiunea axilara el primeşte
frecvent fibre provenite din ramura ventrală an.spinal
C7, descrise ca a treia ramură de origine a nervului.
N.subclavicular naşte din trunchiul superor şi
coboară în lungul marginii aut:erioare a m.scalcn
illlterior, trecând pc dinaintea celorlalte trunchiuri ale
plexului, apoi a v .subclavie şi se termina în
m.subclavicular.
N.suprascapula.r este de asemenea o nnnură'. a
trunchiului superior; el coboară lateral şi posterior de
acest trunchi şi în fosa supraclavicnlară se aşeaziî pe
faţa profundă a pântecelui inferior al omohioidiil1!ului,
pe care-l urmează până la incizura scapulei, de unde
patrunde în fosa supraspinoasa.
Aa.suprascapulara şi cervicală'. superficială,
desprinse din trunchiul tirocervical în rcgillllca
sternocleidomastoidiană ajung în fosa supraclaviculară
trecând 1naiutea m ..scalen illlterior. A.suprascapulară
traversează baza regiunii mergând posterior şi la câţiva
mm superior de clavicula, acoperită de lama
pretraheală; ea coteşte apoi şi după ce încrucişeaz.a
trunchiurile plexului brahial se îndreaptii'. spre fosa
supraspinoasâ, trecând superior de lig.transvern
superior al scapulei. A.cervicală'. superficiala, paralelă
274
cu precedenta şi situată deasupra ei, se îndreaptă
posterior şi superior acoperită de lama prevcrtebral.'î;
după ce încrucişeaziî trunchiurile plexului brahial ea
pătrunde în trigonul omotrapeziilll străbătând lama
pretrahealâ şi. se tennină în m.trapez. A.scapularii
descendentă (ramura profundă a a.transverse a gâtului)
cu traiect sinuos., trece posterior de m.scalen anterior
apoi printre trun.chiurilc superior şi mijlociu ale
plexului sau pc dinaintea lor şi se îndreaptă spre
regiune scapulară.
Venele omonime acestor artere, se adună în
unghiul media! şi inferior al fosei snpraclaviculare
mari şi se varsă în v .jugulară externă, în segmentul ei
tenniual.
Topografia regiunii laterale a gâtului, mai ales
a fosei supradaviculare, ca şi raporturile dintre
fonnaţiuuile vasculare şi nervoase care o străbat, cu
elementele musculare şi osoase din vecinătate pot fi
schimbate de tumori, anevrisme şi în mod pa1ticular de
anomalii sau de modificări prodnsc la nivelul centurii
scapulare, generând tulburari ncurovasculare Îll
membrul superior. Anomalia cea mai frecventa şi
caracteristică regiunii este reprezentată de existenta
unei coaste supranumerare (coastă cervicală), însoţită
sau nu de hipe1trofia m.scalen anterior. Coasta
cervicală constituie o anomalie ce intereseaziî vertebra
C 7, ea dezvoltându-se din segmentul illlterior al
procesului transvers al acstei vertebre. După
clasificarea lui Ombriidanne se deosebesc coaste
cervicale incomplete, cele mai frecvente, care nu itiuug
la stern şi <;oaste cervicale complete, articulare anterior
cu primul cartilaj costal sau chiar cu sternul. Coastele
incomplete pot avea lungimi variabile; în unele cazuri.
ele nu depăşesc procesul transversal vertebrei şi ca
urmare nu determină leziuni de tip compresiv ale
plexului brahial. Alte ori ele depăşesc lateral m.scalen
posterior şi se termină printr-o extremitate liberă,
lărgită, situată sub trunchiul inferior al plexului;
coastele cervicale incomplete lungi ajung până Ia
m.scalen antedor şi se termină liber sau se unesc cu
prima coastă toracicii prin fuziune osoasă sau prin
ţesut fibros.
 enoftaimie, micşorarea fantei
palpebrale), generat probabil
de distrugerea. ramure1
' comunicante a primului nerv
toracic pentm gg.stelat, cât şi
deformarea fosei
supraclaviculare. Triada
Ehrich (tumefacţie
supraclaviculară, tulburari
nervoase şi vasculare în
membrul este superior)
considerată ca tipică
pentru
coasta cervicală. Când
aceasta este bilaterala
tulburările pot apare in egala
masură în ambele membre,
Pig.204 DESCOPERIREA A.SUBCJ..AVIE ÎN POR'flUNEA ElCTRASC.ALENICÂ
alteori cu intensităţi diferite
(dup• DORIN DUMlTRESCll) sau să lipsească de o parte,
iar deformarea celor doua
fose supraclavicnlare
Ele ridică ca pe un câluş trunchiurile plexului realizeaza aspectul "de gât lărgit". Comprimarea.
brahial şi a.subclavie, împingându-le medial. spre trunchiurilor plexului brahial da nevralgii localizate la
tendonul m.scalen anterior, care devine în acest fel baza gâtului cu iradieri în tot membrul superior,

I~

/'I•.,,,.a1,,,.,,,,_,
ani.
.N. ,Pi>l>M(C'(/$

1, ~ : - , ~ ~
\\,
.\',\l;\11,-\rr\\lr-+i.-l-1~-t-\'7'"-'·1/..:,,:;/,a/av/a,
1f!ii:i\-\\'~1!\ilr't1'---J#.slernoule-
lQ'om a:sto1'-
det1.s

,... '
Fig.205 DESCOPERlllilA A.SUBCLAVIE (JlEIC!l) (dupa DORIN DUMITRESCU)

element de compresiune. Totalitatea tulburarilor agravate de frig, umezeală, de extensia şi rotaţia de

rezultate din compresiunea plcxulu brahial şi a
subclavie constituie "sindromul de coastă cervicala" şi
în raport cu lungimea coastei ele vor fi numai
nervoase sau neurova.sculare. În. multe cazuri se
asociaz.ă un sindrom Claude Bernard-Homer (mioză,
partea opusă a capului sau prin tracţiunea bratului;
parezele şi paraliziile apar tardiv şi pot îmbrăca unul
din cele trei tipuri: radicular superior (Duchenne-Erb),
radicular inferior (Dejerîne-Klumpke) sau totaL
Tulburările vasculare se caracterizeaza prin scaderea

275
 tensiunii arteriale, a pulsului ş1 a indicelui trnnchiul inferior şi tulburări arteriale consecutive
oscilometric, până, la dispariţie de partea bolnava~ iar compresiunii a.subclavie. Rezolvarea acestor tnlbutrări
impune rezecţia coastei
suplimenta.re, scalenotomia şi
simpatectoinia pei-iarteriala,
intervenţii ce se reaîizeaz,î
prm fosa supraclavicularâ
m.are.
În afa.ra acestor
cauze, compresium ale
plexului brahial şi ale vaselor
subclaviculare se pot prodnc,e
între daviculâ şi coasta

~--f
( sindromul costodavicular)
frecvent intâinite
emfizem atoşi ca urmare a
.8 apropierii celor douâ oase,
sau prin hipembducţia
braţului (sindromul de
Hg.206 DESCOI'ERIREA A,SUBCLAVIE PE CALE CEll.VtCAU hipernhducţie),

A - 2,=iucizk clasiez
b"'mdzfo medfosupraclavicuhr~ utili:rata de l'lJFFffil{ pentrn pentru descoperirea p!eimlurr hrncliial
B - Inci2ii cu lamhou
a = 1ambou cu balama laterala
h §ic = Jambou cu balaina mediafa
uneori prin crize vasomotorii de tip Reynaud t~'.nl prin
tmmboze vesculare. Cu toate că anomalia este
congenitaJâ şi destul de frecventa (21%} sindromul de
coastă cervicaliî se manifostâ doar la 10~15% dintre
purtătorii de coaste cervica.le şi în general după vârsta
de 20-30 de ani Apariţia tardiva a simptoamelor s-ar
datora asocieTii anomaliei cu un factor adjuvant
traumatisrne, eforturi, atitudini vicioase jn timpul
somnului, leziuni inflamatorii de vecinătate, rnodificări
ale poziţiei umârnlui (coborârea lui), care micşorează
"defileul" costod.avicular şi accentuează curbarea
vasdor ;;i a tnmchiurilor nervoase, Un rol important ar
reveni modificărilor an1xcnllte de prezenţa coaste-i
cervicale in fosa supraclavicufară; fotinderea şi
hipmtrofia m. scale11 anterior; apariţia unor fonnaţiuni
fibroase printre elementele vasculare şi nervoase,
diminuarea unghiului costoscalenic. În acest srins
hipertrofia scalenului, asociată frecvent cu coasta
cervicala, constituie după părerea multor autori cauza
cea mai frecventă ce declanşează simptomatologia,
întrncât hipertrofia muşchiului se realizează progresiv.
Sindromul scalenic determinat de hipertrofia
izolată a muşchiului, cu patogenie msuficie.ut
clarificată, poate îmbrăca două aspecte din punct de
vedere ,il simptomatologiei: sindromul scalenic
superior, în ca.te este comprimat trunchiul superior al
plexului brahial şi sindromul stalenic :info.dor
caracterizat prin tulburări nervoase, interesând
DESCOPERIREA
A. SUBCAL ftIE. Calea pur
cervicală permite accesul pe
a.subdavie dreaptă in
întregime şi pe segmentul
cervical al ceki stângi,
Por~iţia bolnavului este in decubit dorsal cu
capul întors de partea opusă'. şi cu um.ărul coborât.
Incizia clasică prin care se descoperă'. partea
postscal.eniczi a arterei trece prin fosa subclaviculară'.
mare, paralel cu clavicula şi la I cm superior de os;
incizia are o lungime de 8 cm, mijlocu] ei
con~spunzând cu aproximaţie mijlocului claviculei.
După secţionarea pielii, m.platysma şi a lamei
superficiale a fasciei cervicale, se îndt~părteazi'f (sau se
secţioneazi.i între ligaturi) v jugulară externă situatii in
u.nghiul medial ai pbi.gii. Se incizează. lama prctra.heat:ă
a fascît~i cervicale, iar la nevoie şi pântecele inferior al
m .omohioidian.
În contim.Hire se disecă şi se evidenţiaz.1
ţesutul coJ1junctiv si ganglionar al fosei
suprndaviculan'o a.suprn.sca.pufară'., care va fi trasă
sus împreună cu lama oonjunctivă; cu un alt departător
plasat în prutea inferioară a inciziej se va prott!ja
v.subdavie; după recunoaşterea trunchiurilor plexului
brahial, care vor fi îndepărtate lateral se evidenţiază
tendonul m.scalen anterior,

276
 (d maî mijlocul chrvic~dei sau la 1 cm înafară, cu o inc1z1e
F •: .,: ,1f~'îf\ iar pc ierint · kte!-;1,; rfo aceasta, în contact
0
orizontală:, supracl.aviculară dusa în lungul inserţiilor
·.,f';;L m .stemocleidomastoidian.
·. ărcdă lA- . :ii i,se01or, dinspre Prin ambele incizii se pun în evidenţa:
!) [·,(b. i: .:r·,,_1n~ ·,·rter~~;- fig,203~ 204 şi a.suhclavie in întregime, toate rainurilc ei colaterale şi
~- · ra ,, )iTT".' · nu ,ty·:•\;cafonică o parte din a.carotidă comuna'.; la nevoie accesul poate
1:ic. A /::iemr ,,, :'>1nâ i:atia membrului fi lărgit fie spre a.axifară prin secţiunea claviculei
supe1iot /r:oare:;.c '~" se restabile:şte prin anastomozele (tehnica F..cich - vezi pag.203, 204, şi 205), fie spre
din! :·c r,:, 1 ":,ri al : ?., ;r,bclavie, toate cu origine în părţile torace prin dezarticulaţie stcmodaviculară sau
situate în an10nte <lu ligatmif cu ranruri ale a.axilare. rezecând segmerttul medial al osului, Calea cervicală
Princi.palele anastomoze se stabilesc între poate fi combinată cu stemotomii sau toracotomii ori
a.supLrnc.1pulariJ'. si a.ccrvicafa transvers.:1 (ramura de câte ori leziunea arterială'. impune o expunere l.argă
pre ca;·,!;· "apn' ră d\w·:endentă cu a vasului, a trunchiului brahiocefalic sau a segmentului
a.smH , ., ... ,: 1ulara; Jr:,re ar 1oracid,: int1md., intercostala toracic al subclaviei stângi. Lagatura arterei în partea
SUJ'.N.TC ,ie 1·:, ,'. ·,, •;.iulară. posterioara poate antrena leziuni ischemice în membrul
"1,ai poate fi superior, mat ales când ea este plasată în amonte de
desr i1;ci:,, i verticale, originea a.toracice interne şi a trunchiului tirocervical,
modi: · up; C,;_,)06), folmită însă de iar leziunea arterială î:ntrenipe circulaţia brnsc,
predil,•. ie . !UJ!ui brahial. nepermi.ţând dezvoltarea unei reţde colaterale, Daca
~de c1.subclavie ligahira este pusă după originea celor doua ramuri ale
(inter ·:u nec,:s:ită si~cţionarna capă'.tului a, subclavie, irigaţia membrului se restabileşte prin
clavic "1Kc: ~i. ~, vstoic;ia11 (sau a ambelor aceleaşi ca1 ca, şi în cazul ligaturii pâ.rţilor
capet•:) şi tendonului m .sc:ilcn &nte;for, folosindu-se interscalenică sau postscalenicâ ale arterei.
incizd in ;...; unei mc1zu DESCOPERIREA PLEXULUI BRAHIAL se
onzr I.tale -:a1i(.. ,::.ecazif attftd. un hunbou poate fuce prin incizia orizontala clasică'. descrisa la
Cuta.r ;t C. :J nuaaa .. 1·· ;:;a,; ,,. 1ivezJ.. fi1g,_
... .i;:1tcr,e,?, ?06") . descoperirea a.subclavie în fosa supmdaviculară mare;
·,z: incizia udzrni,.,~i.,, ,Jcscrisa mai se preferă msa inc1z1a lui Tuffier, medio
sus, (clas1că) se uneşte cu una verticală dusă prin fosa supraciavicularâ, care uneşte mijlocul marginii
suprac1avicufară micii'. sau pe marginea posterioară a posterioare a m.5temocleidomastoidian cu m\ilocul
m.stemotieidotnastoidian. Lamboul cu hal.ama laterală claviculei.. Timpii intervenţiei se desfâşoara identic cu
rezulta din unirea unei incizii verticale, care porneşte cei descrişi Ia descoperirea părţii postscalenice a a.subdavic.
de l mijlocul margrnu posterioare a
m,sterc• • .\c,rna~t;,fdian şi co 1 ,oară perpendicular pe

277
 DISECŢIA CAPULUI ŞI GÂTULUI
Pentru disecţia capului şi gâtului se aşează
cadavrul cu faţa în sus având sub umeri un bloc de
lemn ceea ce permite expunerea mai bună a regiunii.
Se practic.'i o incizie mediană care începe de la
protuberanţa occipitală externă, trece prin ve1tex,
glabelă continuându-se pe dorsul şi lobul nasului, apoi
la nivelul fitrurnuiui, iar pe buza inferioară până la
protuberanţa mentală. De la aceasta se vor duce două
incizii transversal.e , una de la glabelă la marginea
superioară a pavilionului urechii, iar a doua pc
marginea inferioară a corpului mandibulei prelungită
până la m.stemocleidomastoidiau.
La nivelul gâtului linia de incizie mediană o
continuă pe cea de la nivelul capului până'. la incizura
Jnguiaxă. Ea este completată de o incizie transversală
de-a lungul claviculei până'. la m.trapez. Disecţia pielii
se face dinspre medial spre lateral.
Ea începe de la nivelul glabelei, cu prudenţă,
pentru a păstra formaţiunile superficiale;in acest scop
pielea este trasă cu pensa în timp ce cu cealaltă mină
se secţionează tractnrile fibroase subiacente.
În continuare se procedează la disecţia vaselor
şi nervilor superficiali. Astfel, anterior de urechea
externă se evidenţiază vasele temporale superficiale şi
n.auriculotempora1, iar posterior de aceasta rammile
a.auriculare posterioare. Pe pântecele frontal al
m.epicrauian se găsesc vasele şi nervii frontali,
împreună cu arterele şi nervii supra.orbitali şi
supratrohleari.
Apoi, se trece la punerea în evidenţă a a
muşchilor mimicii, care se curaţa cu grijă de ţesutul
adipos subcutanat. Astfel se vor evidenţia mai întâi
m.epicranian cu galca aponevrotica şi muşchii
auriculari. Pântecele frontal al m.epicranian se
incizeaza vertical pentru a găsi vasele supraorbitale şi
supratrohleare acoperite de m.corugator supercilii şi de
pa1tea orbitala a ro.orbicular al ochiului. Pentru
disecţia m.orbicular al ochiului se duce câte o illcizie
orizontală pe marginile libere ale pleoapelor. Pielea se
disecă până la comisura palpebrala lateralâ, evidenţiind
astfel parţil.e palpebrală'. şi orbitală ale m.orbicular al
ochiului. Profund de partea palpebrală'. am.orbicular al
ochiului se află. scptul orbital şi nu:idicător al pleoapei
superioare. Pe supra:fuţa m.ridiciitor al pleoapei
superioare se afla partea palpebrală a glandei lacrmale
iar profund pa1tea ei orbitală. Se trage medial de
pleoapă. şi după'. secţionarea conjunctivei pe peretele
medial al orbitei se pune .în evidenţă partea lacrimală
278
a ro.orbicular al ochiului.
În continuare se. studiază dispoziţia şi
raporturile mm.ridic.'itor al buzei superioare şi al aripii
nasului, zigomatic mic, zigomatic mare, risorius şi
nazal. Profund de rn.ridicâtor al buzei sperioare şi
aripii nasului se găseşte m.ridicător al buzei
superioare, ial" sub acesta m.ridicator al unghiului
&'Urii. Superior de inserţia pe maxilar a m.iridicător al
buzei se văd vasele şi nervii infraorbitali. în jurul gurii
se evidenţiază mm.orbicular al gurii, coborâtor al
unghiului gurii, coborâtor al buzei info1ioare şi mental.
De la marginea inferioară a mandibulei se disecă a. şi
v.facială urmărindu-se rapo1tnrile dintre ele la acest
nivel. Traiectul lor este unnărit apoi sprn comisura
buzelor, profund de nun.zigomatic şi în continua1-c
prin şanţul nazogenia11 spre unghiul medial ai ochiului.
La nivelul comisurii se evidenţiază'. aa.labiale care
pătrund sub m.orbicular al gurii.
în regiunea parolideomaseterică se diseca
m.platysma care se urmăreşte până l.a inserţia sa pe
claviculă. În continuare se examineaza dispoziţia
fasciilor parotidiană şi maseterică, după care acestea soe
inciz:eaza 111 dreptul arcului zigomatic, de unde se
disecă pâniî la marginea inferioară a mandibulei, iar
anterior până la marginea anterioară a m.masetcr.
Profund de fascia parotidiană se găseşte partea
superficială a glandei parotide, având în grosimea sa
plexul pamtidian. Anterior de aceasta se găseşte
m.maseter. Se disecă corpul adipos al obrazului şi pe
faţa superficială a m.buccinator se evidenţiază vasele
şi n.bncal. Canalul parotidian este acoperit de partea
superficială a glandei parotide. El este disecat până la
deschiderea sa în vestibulul bucal. Paralel şi superior
de acea&ia se gaseşte a.tr-dllsvcrsă a feţei. Posterior de
glandă se continuă disecţia vaselor temporale
superficiale şi a n.auriculotemporal. Glanda parotida se
scoate fragment cu fragment, fiind aderentă de pereţii
spaţiului în care se gaseşte. După scoaterea ei se
examinează raporturile ei mediale şi bifurcaţia
a.carotida externă.
În regiunea temporală se îndepărtează mai întâi
aponevroza epicraniană şi apoi se examir1caz1i'. fascia.
temporală.. Se urmiîreşle dispoziţia ei şi se diseca
începând de !a nivelul osului zigomatic. Ea es:te
incizată la acest nivel, disecţia ei fiind continuată spre
posterior, secţionându-se în acelaşi timp iuse1tia ei pe
arcul zigomatic. Arcul zigomatic se seeţioneaza m
ajutorul forastraului la nivelul t11berculului şi
 extremitatea ei anterioara. Ţesutul adipos din regiunea
iemporală este îndepărtat Dezinserţia m.tcmporal de
pe mandibulă se face cu precauţie pentru a nu leza
mănunchiul vasculonervos maseterin care trece prin
incizura mandibulei. Apoi, m.temporal se ridică spre
inserţia pe osul temporal. Între el şi planul osos al
fosei temporale se gascsc vasele şi un.temporali
profunzi. Profund, în fosa infratemporală se găseşte
a.maxilară cu ramurile ei. Studiul complet al acestei
regiuni se poate face numai după îndepărtarea
mandibulei.
La nivelul gâtului după ce m. p!atysma a fost
pus în evidenţă este secţionat transversal, cu grijii
pentru a pastra Ian1a superficială a fasciei cervicale. Pe
suprafaţa ei în apropierea procesului mastoid, în
dreptul osului hioid şi supraclavicular devin
subcutanate ramurile superficiale ale plexului cervical.
Profund de m.platysma se găseşte v.jugulară externă.
Acum se poate examina dispoziţia lamei superficiale
a fasciei cervicale. Pentru evidenţierea ramurilor
superficiale ale plexului cervical se ia ca reper
marginea posterioară'. a m.sternocleidomastoidian,
Aceste ramuri sunt disecate şi urmărite cât mai mult
posibil.
Foiţa superficială a tec11
m.stcmocleidomastoidian este secţionată'. paralel cu
direcţia fibrelor musculare. După'. aceasta se unniireşte
alcătuirea tecii muşchiului precum şi părţile lui
componente. M.stcmocleidomastoidian este secţionat
transversal la jumătate, căutându-se pe faţa sa profundă
ramurile nervoase. N.accesor este urmărit până în
apropierea m.trnpez. Lama superficială a fasciei
cervicale se disecă începând de la marginea posterioară
a m.stemocleidomastoidian, după ce s-a reperat
m.omohioidian şi mănunchiul. vasculonervos al gâtului.
În continuare se ridică m.omohioi.dian şi profund de el
după incizarea tecii mănunchiului vasculonervos al
gâtului se gaseştc ansa cervicală în raport cuv .jugulară
internă. Ea poate fi situată la înălţimi diferite. Se
studiază comportarea ramurilor nervoase care o
alcătuiesc precum şi a celor cru-e pleacă din ea pentru
mm.subhioidieni, exceptând de obicei m.tirohioidian.
Între cei doi muşchi omohioidieni se îutindc
lama pretraheală a fasciei cervicale. Se unnăreşte
traiectul v.jugulru:e anteriore, şi după îndepărtarea
faunei pretralleale se procedează la identificare
mm.. subhioidieni ai căror nervi sunt păstraţi.
M.stemohioidian este secţionat la jumătate, transversal
şi astfel putem examina m.stcmotiroidian şi
m.tirohioidian precum şi glandele tiroidă şi paratiroide
cu raporturile şi vasele lor.
Lateral, se tennină disecţia mănunchiului
vasculonervos al gâtului identificând părţile sale
componente şi vv.tiroidiene superioare şi mijlocii. Diu
279
n.vag se cauta ramurile cardiace, faringieue,
nn.laringeu superior şi laringeu recurent. N .laringeu
superior merge alâturi de a.tiroidiana superioară.
Aceste ramuri sunt urmărite până la intrarea lor în
organele respective. Disecţia !rll.cardiaci va fi
continuată la studiul toracelui. Se urmăresc traiectul şi
raporturile a.carotide comune, modul de tenninare şi
cele două'. ramuri ale sale. Acum se poate termina
disecţia aa.tiroidiane superioare şi faciale cu ramurile
lor. Se va insista asupra raporturilor a.carotide externe
cum.digastric şi cu "pensa stiliană'.". În jurul v.jugulare
interne se identifica gg.cervicali profunzi. Se ridică
mănunchiul vasculoncrvos al gâtului, se abate în partea
opusă laringele şi trallea, şi astfel pe lama
prevertebrală a fasciei cervicale se găseşte simpaticul
cervical, disecându-se gangliouii şi ramurile sale.
Suprahioidian se studiază trigonul
submandibular. Incizia lan1ei superficiale a fasciei
cervicale se face pe linia mediana, fiind completată de
două'. incizii transversale, cea superioara la nivelul
corpului mandibulei, iar cea inferioară'. la nivelul osului
hioid. Ea este disecată'. spre lateral. Sub ea se găseşte
glanda submandibulara, iar profund şi posterior chinga
fibroasă care se întinde spre unghiul mandibulei şi
teaca m.sternocleidomastoidian. Pe glandă se găsesc
gg.limfatici submandibulari, care acoperii vasele
submentalc şi n.milohioidian. Glanda submandibulară'.
poate fi scoasă, lăsând pe loc prelungirea ei împreună
cu canalul submandibular care trece prin interstiţiul
dintre mm.milohioidian şi hipoglos, împreună cu
n.hipoglos şi v.lingua!ă. În continuare sunt identificaţi
şi disecaţi mm.suprabioidieni unnărindu-se raporturile
lor. Dupa incizia m.hipoglos se continuă disecţia
a ..linguale în traiectul ci spre limba.
În regiunea laterală a gâtului sunt puşi m
evidenţă cei trei muşchi scaleni, pe faţa anterioară a
m.scalen anterior găsindu-se nu.frenic ş1
supraclavicular împreuna cu aa.ccrvicala ascendenta,
transversă a gâtului şi ~uprascapulară. în raport cn
mm.scaleni se găsesc ramurile profunde ale plexului
cervical.
Apoi, se procedează la dezinserarea muşchiului
de pe claviculă, <lupa care aceast.a este dezarticulată.
Acum se pot exrun.ina şi diseca vasele subclaviculare
şi ramurile lor la acest nivel, precum. şi partea
supraelaviculară a plexului brahial. Între trahee şi
esofag se caută cei doi nervi recurenţi, notându-se
originea şi situaţia lor comparativ în dreapta cu stâuga.
Studierea coufiguraţiei interioare şi a structurii
laringelui se face dupâ scoaterea organului. Se practică'.
o incizie mediană, care pennite examinarea reliefurilor
mucoasei. Pentru studierea faringelui, a
mm.prevertehrali şi a vălului palatin se examineaz.ă'.
secţiunile sagitale ale capului sau la sfârşitul disecţiei
gâtului după ce au fost scoase organele superficiale. formaţiunile care se insera pe procesul stiloid
Prin dezarticularea mandibulei se poate studia procedându-se I.a studierea raporturilor lor. În raport cu
complet conţinutul regiunilor infratempora.lă şi faţa posterioară a m.stilofaringian se află
parotideomeseterică, precum şi cavitatea bucală, limba n.glosofaringian a carni disecţie este eontimiatiî. până
şi glanda sublinguală cn raporturile lor. Se identifică la nivelul limbii.

280
 PE VUJ A C'"i\.PULUI ŞI GÂTULUI

?IUA CAP[JLUI. .FORl\1A şi Aparatul masticator are un rol însemnat în organizarea

' şi g}1tului la om sunt detcm1inate, şi arhitectura părţilor componente ale capului şi
dupii cum s-a arataţ de trecerea la staţiunea verticala, gâtuluL

I
I
I
I
!
1
} I
!~---- l..-----
1
I
I
!
I
I

!
I
-~---i- --·--

Ovoida StenoidCJ

f / !
I/ I
l t
/
I

' l
. . - - - -t-- - - - ·-
!
I
)'
I
\ !

"' Steroicla Brlzo[da

Fîg.207 H>RME DE CRANIU ÎN NORMA VERTICAUS (dupa G.Sergi)

de dezvoltarea mare a encefalului şi specializarea La sfărşitul săpt.ămânii a 8-a de viaţă

organelor de simţ de la acest nivel, cât şi sub influenţa intrauterină, când embrionul devine făt, mărimea
părţii cefalice a aparatului de import al materiei. capului e:r.1:e egală cu juma.ta.te din lungimea corpului,

281
 care între vertex şi coccis este de 28-30 cm. Planul pentru medicul obstetrician, pediatm~ neuropsîhiatru,,
ori.zontal dintre jumătatea superioară şi jumătatea n.eurochirurg sau alte specialităţi, în vederea
inferio..1ră a corpului trece pe sub bărbie. În luna a 3-a interpretării deformaţiilor artificiale şi îndeosebi
flitul u:ece printr-o fază de creştere rapidă. Ochii ajung patologice ale capului.
în poziţie frontală ia.r pleoapele rămân lipite până în Diametn,l antero-posterior maxim sau
luna a 7-a. U recbea externă se deplasează cranial; până lungimea maximă a capului se măsoară cu compa~1d
:itiene.
8 n:gma --...___ ---~~~t-ex (creşletul capul.li)

lambda
Glabefla

Orizontala -----¾-~:.__-~~~~..a:;,;~~
orbîtoauriculara )
( Frankfurt.) -- --...Porul ocushc extern
Mastoida
:Arcul zigooiatic
-Gonion

Gnation

Fig.208 CRANIU ÎN NORMA LATELAlUS; od:rontala orbitoauricu.lant; :l.na:lţim.en (,.-'11Wiuîui.; puncte ctlUl:iometric:e mai importantti

în dreptul orizonta.lei care trece prin comisura buzelor.
Gura, nasul şi pavilio11ul urechii au în luna a 3Na
înfăţişare umană. În luna a 5~a planul dintre jumătatea
superioară şi jumătatea inferioara a corpului trece prin
baza. toracelui, iar în luna a 1O-a, puţin deasupra
om.bîlicului.
La naştere înăl.ţimea capului reprezintă 1/4 din
hmgimea totală a corpului, care la această vâ.rstă este
de 40~50 cm. în timp ce la adult înălţimea capului este
de 1/8 din lungimea corpului.
Prin forma şi. mărimea sa, capul depăşeşte
gâtul î.n toate direcţiile. În vedere laterală (norma
lateralis) el se aseamănă cu un ovoid cu extremitatea
mare orientată posterior. Privit de sus (norma
verticalis), după G.Sergi capul poate avea următoarele
form.e: elipsoidă, pentagonoidă, romboidă, ovoidă,
sferoirlă şi brizoidă (vezi fig.207).
Cunoaşterea DIAMETRELOR CRANIULUI
este de mare importanţă practică, atât în antropologie,
cât şi în practica medicală curentă. Ma.-ru.rători.le care
se efectuează (craniometria şi cefalometria) au valoare
în medicir.a legală, dar sunt tot atât de importante
înt1e gla.belă şi proemin.enţa cea mai depărtată a osului
occipital.
Diametrul transvers maxim sau lăţimea.
maximă a capului, reprezi:ută distanţa dintre pu:n.ctele
cele mai depărtate ale tuberozităţilor parietale.
Îna'1fimea auriculată a capului se obţine
măsurând distanta dintre partea superioară a tragusului
şi vertex (creştetul capului), pe linia care cade
perpendicular pe orizont.ala orbitoauricuiară (vezi
fig.208).
Orizontala orbitoauriculard' sau orizontala de
la Frankfurt, este linia de referinţă care trece prm
extremitatea superioară a tragusului şi punctul cel mai
inferior al marginii infra.orbitale (vezi fig.208).
Cu ajutorul indicelui cranian. şi indicelui
cefalic se apreciarli variaţiile de lungime ale capului..
Indicele cranian se obţtn.e prin măsurători pe craniuî
izolat. Indicele cefalic se ca.lcu.lează prin măsurători la
omul viu sau. cadavru, deci incluzând şi părţile moi ale
capului. El este cu cca. 2 cm mai mare d.ecât indicele
cranian.
Indicel.e cefalic 1:.,-xprimă raportul dintre

282
 reprezintă.
deci o parte din substratul anatomic al
,1 ,,.. <- 1;, ,sterior
maxim, fondului psihologic al individului. Pdma expresie
indice de lm1gime, sunt reprezentate mimică la om, începe cu râsul senin al sugarului ta
, u ;) valoare de vârsta de 6 săptămâni. Dar, fizionomia şi mimica
api K ,, :-1at, v o:'.' ''.H,, ;1 -,~uri: s4u dolicocefal de devin apoi elemente caracteristice fiecămi individ,
cer ,,: C'i' Întn ice:tc w:k:,,i cxi-ru~ num.eroase variaţii traducându-i etapele anatomice de viaţă, vârsta, stările
de., a u t,tL,' , fi1.::•.:1frui ;ndivid. psihologice normale sau stările patologice,
'V, .iaţâl: in ; ale cap,.i!ui se apreciaza În practica medicatâ, examinarea feţei prin
cu ;ijutond indfr:eJw vcr1icd. În frmcţic de înălţime, inspecţie sau observaţia directă, permite nu nurnai
capul fi or;s,n1 :..il, c, ndict." .,;;rtica! intre 70-75 recunoaşterea gradului de intensitate cu care bolnavul
cm, platiccfal (cap plat sau turtit) sub aceste valori, trâieşte starea potologică, ci este un element de bazâ în
sau ca,;.1 inalt, cu val.ori pes!.c 75 cm. stabilirea diagnosticului bolii, Punerea diagm)sticului
Lăsând ia o parte abaterile artificiale de la 11la prima vedere u de către marii clinicieni se bazează

fonn: 0 r,mn11lă ' cap·!hi, m~~rrt.ionărn abaterile mai i:ntâi pe observaţia directe/ a feţei, a acestei "pă1ţi
pmr ,, t'' cele " ,a.i fre,' '1t îrdddte. Microcefalia descoperite" a corpului uman. Citirea pe faţă a
sau llC ;(; ·' ,1:_{dia, sunt strans semnelor clinice ale unei boli, ţine de simful clinic al
corc cu dezvoltarea medicului, despre care P .Brânzeu afim1.â că este o
cnc,, . . efaL ;st," pr dusa de creşterea aptitudine tot atât de necesară' medicului, precum
pest;.;; " rmafa a c,,,Hitaţii de lichid talentul, artistului. El defineşte simţul clinic ca
cefa;l. vcntricr1 Iii cere! .mii. O seric de aite aptitudinea clinicianului de a evalua dit mai repede şi
modnîcs·. sud detumiPate de factori care cât mai complet o situaţie patologică. Simţul clinic ca
0 c1se!or în generaL deci şi a una dîn laturile cele mai importante ale personalităţii
craniul' cretinismul, medicului se baze.lzâ mai întâi pe observaţia clinică a
sifilisul Un alt 0 ,:idificâri se produce prin bolnavului, se însoţeşte de raţionamentul logic în care
sinosto rnia ina:, k: de t, oden :i suhnilor craniene. se interprete.a.za ~1:iinţific valoarea semnelor culese,
t' orm.a
1
t)t:fPJ.lui prczintâ de având 1a baza o bunâ documentare teoretică.
aseme1La cara,.te,t: sexi,llle, :k:t0nninate de fa{;torij Arta de stabilire a diagnosticului pe baza
honnonaH . La cnin.iu.i este mai mic, cu oase observaţiei directe, a fost fundamentată inca de
mai subţhi şi reiiefori mai puţin pronunţate decât la Hipocrat În perioada Renaşterii, observaţi.a directă a
bifrbat Craniul masculi11 aşezat pe o suprafaţă fost dezvoltatâ şi pusa pe baze anatomoclinice precise.
orizontai.H se sprijina fix pe apofizele mastoide, mai Ochiul medicului î.n stabilirea diagnosticului trebuie să
dezvoltate in timp ce la femeie se sprijină şi. stă în vadă: nu numai la suprafaţa, ci în profunzime, iar în
echilibu instr1bU pe condifrl occipitali (Testut). timp, pentru a stabili prognosticul, el trebuie să vadă
Caracter ';: sexu ,]e ale c: pului : rnt reflectate in mod departe. LHaţieganu (citat de P.Brânzeu), afirmă că,
deosebit par rj moi prin fr ,Tna şi structura lor observaţia bolnavului de către medic, nu este numai
distincta p1mtrv fiecar, regi.wc1: topografică, de muncă perceptivă, ci şi interpretativa. Faptele trebuiesc
prezenţa '.dozitr,1\,,i şi re:r::m;u'ţ.i;;; e, kt nivelul capului, în analizate cu ajutorul gândirii logice a medicului. Un
ultima iL;tant :' tr~,::\inrile fizionomice specifice medic este cu atât mai bun cu cât ştie sau extragd
fiecâru.i :.x. esenţialul din prima impresie clinica~ Observaţia
E'xpres1a fi:/ei s,1u. fizionomia individului şi ştiinţifică, poate începe ch:iar înainte de a lua contactul
mimica · 'W 1 ribute fonnaţiuni1or cu bolnavul, prin datele expuse de cei din jur, care
anatomi .;;; a:; acesi: ~;J..,.;1n1.Ju de adaptart: i-au observat faciesul, alte semne clinice, intensitatea
b acc::î" •· ftmc.i.,i H consf:tt.ii;;; aspec.tnl şi structura pielii, suferinţei î:n pat, etc.
vasculariza.tit, :â merv::;\:t?i. bogatr:i a regiunii capului. Simţul clinic se poate dezvolta numai printNm
Pielea s1:,hţi1y: ;,} elasticii participă in mai mare· măsură îndelungat contact şi dialogul la patul bolnavului.
la :realiz,Irea erxprcsiel fiz.iono.m.ice şi mimice. Analiza "fasciesului11 la un bolnav prezintă
Fizionomia este expresia permanentă. ş1 deci o mare importanţă în precizarea diagnosticului
caracteristidf s teţci ;:v;g,i indiv.i.d. unei afecţiuni, actul major al clinicianului. Dacă în
}vfimica reprezintă mişcările care schimbă în condiţii normale, de exemplu, se poate citi prin facies„
orice momi:;mt fizionomia, prin contracţia muşchilor concentrarea, încordarea atenţiei şi judecăţii jucătorului
pieloşi ai capului şi gâtului (vezi pag.51). de şah, în clinică însă faciesul hipocratic este un semn
Faţa omului (facies}, traduce sentimentele pe major al peritonitei; faciesul pneumonic al pneumoniei;
care acesta Ic tuK:ieşte. Ea poate exprima rară cuvinte, forma şi aspectul feţei în mixedem; reacţiile
bucuriile şi mulţumirea, tristeţea şi suferinţa. Mimica vasomotorii la nivelul feţei explicând tip1,11

283
 neuroveget:'ltiv; edemele palpebrale în afecţiunile examineazâ fonnaţiunilc an.atomice normale (muşchii:,
renale şi numeroase altele. articulaţia temporomandibularâ, f,mipe!.e de ganglioni
Prin cele expuse mai sus, s-a încercat să se limfatici ai capului, etc.), în fiecare din regiunile
topografice aie capului şi gâtului prezentate în
capitolul precedent. Prin endoscopie se explorează
organele cavitare.
REPERELE OSOASE care marchează limita
dintre caivarie şi faţâ" sunt urmatoarde: pe linia
median.ă antcrioar~ superior de radă.cina nasului, se
palpează glabela. În funcţie de gradui. de dezvoltare ai
sinusurilor frontale în tabla osului, ea poate fi mai
mult sau mai puţin proeminentă. Lateral de glabelâ, la
partea inferioară. a regiunii frontale, proeminâ î'n
direcţie transversală, arcurile .spârcenoase (vezi fig. U,
pag.22). Acestea conţin medial o prelungire a sinusului
frontal şi se termina inferior cu marginea supraorbitafa,
mai rotunjită medhiJ. Medial de locu} m1d1::, marginea
Fig.209 LINU DE Th1PLANTARE A PARULUI (dupzi: P.Richt<:r)
supraorbttald devine mai ascuţită, se palpează incizura
sau gaura supraorbitalct prin care trec
vasele şi nervul cu acelaşi nmne, cmre
rulează sub deget sau se poate simţi
drepte puls-ul arterei. Compresiunea pe nerv
groase ajuttt la diagnosticul difenmţial u-rtrn
Fire drepte nevralgia supraorbitala şi sinuztta
,sJJbti ri frontala. În sinuzită punctul i~ste
dureros, dar în nevralgie durerile cresc
Unde plate la compresiunea nervului. Lateral,
1:narginea supraorbitală coboară; pe
procesul zigomatic ~l frontai:ului şi
Unde k.rigi sutura frontozigoma.tică, carn se
palpează cu uşurinţă sub piele.
Marginea posterioară a acestui
proces constituie ori_ginea anterioară ,t
Lhde scurte liniei temporale.
În continuare se palpează faţa
laterala şi marginea superioară a
arcuh1î zigomatic şi
sutura
Fire buc Io te zigomaticotempornlă. Prin peretele
anterior al meatului aGustic extern, se
palpează cu pulpa indexului, în timp cc
se execută
mişcări de ridicare şi
Fire crete coborâre, capul mandibulei,
articulaţia temporomandibuhl.râ.
Unnează mastoida, ce se palpează uşor
sub piele şi a cărei margine posterioară
Fig.210 FORME DIFERITE ALE FIREI..OR DE PAR (schema d11pll: Martin) se continuă cu linia nucalcr supertoard'
a occipitalului, cu concavitatea infe1ior.
Această linie se întinde până fa
arate valoarea. şi substratul ştiinţific al exerciţiilor de protuberanţa occtpitald" extermt'(inion) situată pe !i.nfa
anatomie pe viu a capului, care dezvoltă observaţia şi mediană posterioară a capului,
simţul clinic de mâi11e şi totodată importanţa lor pentru Reperel.e osoase ale calvariet se palpează fără
practica medicală clinică. mare dificulate, deoarece părţile moi formează un strat
Prin PALPARE se stabilesc reperele osoase d.c d~ acoperire relativ subţire. În regiunea frontală,
la nivelul capului, se 1a pulsul arterelor şi se
,v
simetric, se palpează tuberozităţile _frontale, mai

284
 proorrJ11e,,,tb fa fote, ia care şi fruntea este mai reprezentate de tuberozita~#le parietale. Sub .ele se
· 1rtica1K t1ibcrozităţi proemină arcurile palpear..ă o creastă ·arcuată cu 'concavitatea inferior,
sprân.cenoase, iar pe linia mediană îritre ele; se formată de linia temporala' superioară, sub care
palpeazi'î w11.eori o mică ridcătură verticală, ce urmează un plan osos net.ed, ce se termină inferior la
linia temporală inferioară. Aceasta. din
urmă · marchează inserţia superioară a.
Anfehelix
m.temporaL în partea posterioa-iă, superior
Helix de lin:ia nucală superioară şi paralel cu ea,
se poate palpa de o pa,rte şi de alta linia
"""'
Scopha~ "-,, nuc,1/,d'suprema"'. Pe linia mediană, inferior
de inion se palpează creasta occipitakt
extemă. La suprafaţă, corespunzând
Cavum conchae - acestei creste şi la apmximativ două laturi
AnntrClfJlS -·------- de deget sub protuberanţa occipitală
Cauda helicis .......~--- externă se găseşte foseta nucală
(neomologată N.I.) ce · corespunde
spaţiului d~ptre occipiW şi atlas.
PARŢILE MO.I ALE
F:ig.211 PAVIUONUL URECHII (auricula) CALVARIEI sunt reprezentate de piele,
care este puternic solidarizată de
m.epicranian şi aponevroza" epicraniană
corespunde suturii metopice (vezi fig.13). Inferior de sau galea aponeurotica. Cele două straturi unitare
glabelă se poate simţi sutura frontonazală, iar superior fonnează scalpul. între plamtl musculoaponevrotic şi
la limita dintre frontlf şi parietale sutura coronal(l; Pe periost se află ţesut conjunctiv lax, care permite
linia mediană, superior, între cele două parietale se mobilitatea părţilor moi ale calvariei pe planul osos.
simre prin deplasarea pielii sub pulpa degetelor o Aderenţa pielii de plam.11 musculoapon.evroti.c şi
depresiune longitudinală reprezentată de sutura mobilitatea acestuia din urmă pe os, detennină în.
sagitala'. Punctul cel mai ridicat de pe această linie se traumatismele craniene dezlipirea scalpului. fonnarea
de hematoame în
traumatisme de mai micii'.
intensitate sau de colecţii
seroase.
În.. inflamaţii ~ ~
flegmoanele difuze ale
capului.
Pielea capului_ este
groasă. Ce excepţia regiunii
frontale şi a treimii anterioare
a regiunii temporale, ea este
acoperită de parul capului.
Acesta poate lipsi pe
întinderi variate în calviţie
Fig.21.2 FORME DIFER1TE .ALE l'AVlLIONULUI URECHII (dupa: J:.U.nois)
(chelie). Pielea capului este
bogata î:n glande sebacee şi
numeşte vertex sau cr~tctul capului. Posterior, între sudoripare.
parietale şi scua:ma occipitalului se palpează sutura Părul regiunilor calvariei şi feţei prezintă linii
lambdoidă. La locul de unire al suturiî sagitale şi cea de implantare diverse care se pot observa în fig.209,
latnbdoidă, se a.flă o mică depresiune ce corespunde Părul capului sau al scalpului diferă de la un individ la
punctului craniometric J.ambda. La copilul mic la altul, ca formă, lungime, grosime şi culoare. Liniile
extremităţile sufu.rii sagitale·. se află ·fontanelele., sale de implantare iradiază în linii spirale din regiunea
anterioara" şi posterioara~ Cea anterioară este loc de centrată de punctul lambda sau unghiul superior al
elecţie pentru prelevări de sânge din sinusul sagital scuamei occipitalului (Poirier). În conparaţie ·cu alte
superior al durei mater (vezi fig.12). În părţile laterale regiuni este cel mai lung, putând ajunge până la l m.
ale calvariei 1 părţile cele mai proeminente sunt Lungimea lui variază cu vârsta,.· sexul şi rasa. De

285
 asemenea, firele de păr ale capului pot fi dupâ cum se Pielea din treimea anterioară 2L regmm1
observă din fig.210, drepte şi groase, drepte şi subţiri, tem.parale este lipsită de păr. Este netedă la tineri

);~
8
l C D

Hg.213 FORME ALE NASULUI vedere din profil

A , vârful turtit; B - vârfol 1otunj1t;
C" vârful ascuţit; D - vârfal rnt,.mji/. in jos; (dupa Martin)

pot descrie unde plate, lungi sau scurte, sau pot fi :fire
buclate ori creţe.
Pielea regiunii frontale este mai subţire şi
elastica. Sub influenţa contracţiei m.fron:tal şi prncems
ea fmmează cute transversale, iar prin cea a
m.sprânccnos, cute verticale, ce exp1imă supararea,
durerea, incordarea, etc. La vârste înaintate ea işi
pierde elasticitatea şi formează'. cute caracteristice
Fi.g.214 F01U,1A NĂRILOî,1 (din Mru:tin)
ar.,estei etape de viaţă. în partea inferioară a regiunii
'
fTOntaie
-1 c,
se gasesc spmncenele.
A

Pielea este mai groasă la acest nivel şi şiprez.intl:î

o s,;:lie de cute radiare ce pornesc di1n
aderenta:' de muşchii subiacenţi, dar mobila pc os. unghiu! 1ateraJ al ochiului la vârstnici. Părul regiunii
Sprânceana are şi ea o fonn.ă'. curbă cu concavitatea u1 temporalo este prin:ml care iucepe să nlbcasca, odată ,:u
inaintarea în vârstă.
în regiunile calvariei so pot
palpa următoarele artere:
a. temporala superftcialâ~ se simte
pulsând dadî se comprimă p,~ arcui
zigoma:tic anterior de trngus. Sub
piele, împreună ramm-a ei
cu,
frontală, au traiect sinuos, u.şor
vizibil la vârstnici. În aceeaşi
regiune, a. temporn.lă superficială şi
n.auricutemporal se pot descoperi.
În regiunea occipital.'î, sub linia
nucală superioară,
la cca 5 cm de
linia mediană, în spaţiul dintre
Fig.215 OCHIUL - vedere a11~:ioa:ra'. -
ro.trapez ş~
m.stemocleidomastoidian se
palpează a. occipitala~ Medial de
jos. Ea nu se suprapune arcului sprâncenos osos şi arteră se găseşte n, occipital mare (Arnold) ramura
prezintă un cap, corp şi lateral, coada sprâncenei. dorsală a celui de al doilea nerv cervical. Tot în
Există sprâncene cu poziţie înaltă, joasă sau această regiune se pot palpa gg.limjatici occipitali.
i.11.tennediară. Normal capetele sprâncenelor sunt Pavilionul ured.tii este situat sub regiunea.
despărţite între ele, dar pot fi şi unite. temporală, anterior de mastoidă şi posterior de

286
 regiune;a paro( sub tuberculul artict:lar, proc1)sul coronoid prin
obSJ~rvă in fig) vestibulul bucal, marginea inferioara a corpului
mandibulei, protuberanţa mârginită lateral de
tuberculul mental şi înafara sa, gaura mentală.
Nasul învelit de părţile moi, cu pielea subţire
privit din profil poate avea forme diferito (vezi
fig,213). Daca se priveşte de jos, baza piramidei
nazale, se observă forma narilor (vezi fig.214).
Aspectul de suprafaţa al ochiului este prezentat
î:n fig.2 l5, iar aspectul exterior al buzelor şi regiunea
mentala sunt redate în figmile 13 l, 132, 133.
f"rtt.216 IMAGINE R1NOSCOPICA ANTERIOARA NORMAL.!t În regiunea parotideomaseterică prin punerea
in contra0-ţie a rn .maseter se paipează muşchiul, iar pc
marginea sa antrioară rulează'. sub deget pe orizontala
FAŢA ,-:, f;taj1;i maxilar şi mandibular c{lte trece prin înserţia lobului urechii, ductul
prezintă o seri ~-'( )soase care pot fi palpate parotidian (Stenon). Orificiul său de vărsare se
prin rntermedi ;;.,_, a! nrncoaselor cavitaţilor de palpează în partea superioară. a vestibulului gurii în
la acest niveL dreptul celui de al doilea molar superior. La partea
Pe lini.a ;w;dia.ns se palpează piramida nazald inferioară a marginiî anterioare a masetemlui, pe
cu apertura pin(om1rt: unde începe partea mobilă, marginea inferioară a corpului mandibulei se palpează
cartilaginoasă ,l asuîui. Lateral; se palpează'. marginea a.faciala~ în unghiul infera- medial al otbitei se
infraorbttald~ s,1b acea.sta, pe verticala ce trece prin palpează a,ang1,Jarct ramură tenninală a facialâ.

Fig.2l8 IMAmNEA RINOSCOPICA POSTERIOARA

Fig.217 TEHNIC 7~il'-!OSCOPIE! l'OSTERIOARE

mc1zura supra.:y : ,ua, se giseşte gaura i1!fraorbi1ald
pnn care ies nervul şi vasele infraorbtale.
Conipresîunea ,u;:, Dfm_ puc1,ct este dureroasă in sinuzita
maxilara. în partea mediala se palpează creasta
h,c,'irnalaC' ante:n'oant' a max:ilamlui (vezi pag.23).
Lateral. se pllpează puntea osoasă fom1ată de
an:1d ztgorrk'''ic. Suh piek;a obrazului şi inferior de
marginea infraorbii;;Jă se palpează faţa osului
zigomatic, C'n m; orificiu la nivelul ei, gaura
zigomaticofacfală pe!ltm vasele şi nervul cu acelaşi
nume. Prin vestibulul. gurii se palpeaza fosa cantnâ-',
gingia cu pro,x:,r;ul cdvcolar. Posterior de ultimul molar
se află spaţiul retromolar, loc de comunicare între
vestibul şi cavitatea bucală propriu-zisă. Prin cavitatea
bucală se explorează şi palatul dur.
În etaJul mandibular se palpează corpul.
mandibulei, marginea por.terioară a ramurii
mandibulei. interlinia articulară temporomandibulară
Posterior de ramura mandibulei se găseşte groapa
:retromandibulară.
Cavitatea bucala şi organele ei anexe sunt
accesibile oroscopiei directe şi palpării (vezi capitolul
"aparatul masticator!!).
Partea posterioara a cavităţii nazale se
cxp1oreaza prin rinoscopie posterioard (examen de
specialitate în O.R.L), iar faringele prin faringoscopie.
Rinoscopia anterioară constituie metoda de
exminare a cavităţii nazale prin orificile sale anterioare
(nări), cu ajutorul speculului nazal. Bolnavul şi
medicul sunt aşezaţi faţă în faţă, pe scaune; speculul
nazal este introdus închis prin nară,,nu prea profund şi
apoi se deschide dilatându-se astfel aripa nasului, în
timp ce oglinda frontală proiectează fasciculul
luminos.
Capul bolnavului este la început în uşoară
flexie. poziţie ce permite observarea cometului şi
meatului inferior, peretele inferior al cavităţîi şi partea

287
 inferioară a sept11lui nazal.
Înclinarea şi rotaţi.a de o parte şi de alta a
capului bolnavului asigură o mai bună inspecţie a
pereţilor lateral şi medial al cavitaţii nazale, iar prin
extensia moderau\ se vad cornet,il şi meatul mijlociu,
partea superioară a septnlui şi şanţul olfactiv (fanta
olfactivă) (vezi fig.216).
Rinoscopia posterioara" serveşte la examinarea
indirectă a părţilor posterioare ale cavităţii nazale, a
choanelor şi a părţii nazale a faringelui. Examinarea se
face prin cavitatea bucală, folosindu-se o oglindă mică,
ce face cu mânerul un unghi de ! 20 '. După
comprimarea limbii cu un apăsător de limbă, oglinda
este introdusă inapoia vălului palatin şi cu ajutorul ei
fasciculul luminos proiectat de oglinda frontal.a a
medicului este reflectat în rinofaringe (vezi fig.217).
Pentru a nu se aburi, oglinda este în prealabil încălzită,
iar dacă bolnavul prezintă o reflectivitate :furingiană'.
exagerată se va pulveriza cu o soluţie anestezică istmul
gâtului şi partea orală a faringelui. Imaginea care apare
pe oglindă prezinte,'. superior fomixul faringelui ( 1 din
fig.218), apoi choanel.e (2) separate prin sept (3),
extremităţile posterioare ale cometelor inferioare (4),
mţjlocii (5) şi uneori superioare (6); lateral se vede
orificiul faringian al tnbei (7) iar inferior faţa
posterioară a vălului palatin şi a luetei (8).
ANATOMIA PE VIU A GÂTULUI. Limitele
gâtului, regiunile sale topografice precum şi o serie de
date privind forma sau unele repere din aceste regiuni
au fost descrise şi în capitolul de anatomie topografică;
în ceea ce priveşte anatomia pe vin a cefei, ea a fost
prezentată în fascicula "pereţii trunchiului".
Explorarea prin inspecţie şi palpare a celorlalte
regiuni din partea anterioara şi laterală a gâtului se
face de preferinţă în poziţie ortosll!tică sau şezilndiî a
bolnavului, coloana cervicală şi capul fiind la început
in rectitudine. în raport cu uc,cesitatea de a evidenţia
şi palpa mai precis unele formaţiuni, capului şi
coloanei cervicale i se vor imprima mişcări active sau
pasive de flexie, de extensie, înclinare laterală şi
rotaţie, iar umărului, de ridicare şi proiecţie înainte sau
de coborâre cu proiecţie înapoi. Explorarea primelor
trei vertebre cervicale sau executarea endoscopiilor
(laringoscopie indirectă, directă şi esofagoscopie) se
face prin cavitatea bucală. Cel care examinează se
aşeazâ obişnuit în faţa bolnavului (sau am modelului),
dar pentru palpa.rea formaţiunilor din fosa
subclaviculară mare se recomanda ca el sa stea înapoia
bolnavului, spr\jinându-şi palmele pe regiunile
seapulare ale acestui'½ iar degetele uşor flectalc sunt
introduse îa scobiturile subclaviculare.
Inspecţia. Aspectul tegumentului se
caracterizează, la bărbaţi, prin prezenţa foliculilor
piloşi ca.re acoperii o. suprafaţa corespm1zătoa.rc
288
regiunii anterioare aproape în întregime şi a pliurilor
transversale, mai numeroase spre baza gâtului, la
persoanele în vârstă sau cu panicul adipos dezvoltat.
Particularităţile privind grosimea pielii, structura şi
gradul ei de aderenţă la planurile subiacente, !n diferite
regiuni, au fost menţionate în capitolul de topografie.
Anterior, pc linia mediană'., se observă. osul
hioid şi proeminenţa laringiană, mai ales la bărbaţi şi
persoanele slabe; de o parte şi de alta se remarcii
m.steruocleidomastoidian al cărni relief caracteristic
apare mai net, când capul este rotat în partea opusă şi
înclinat de aceeaşi parte. Flexia capului, exruninatoml
opunându-se acestei mişcări, evidenţiază concomitent
cei doi mm.stemoclcidomastoidieui. între mal'ginile lor
anterioare şi relieful viscerdor mediane ale gâtului se
observa şanţurile care adâpostesc în pwfimzime
mănunchiurile vasculouervoase ale gâfalui. La ba.za
gâtului există în mod nonnal o serie de depresiuni; pe
linia mediană între tendoanele părţilor sternale ale
mm.stemocleidomastoidieui şi, mărginită iinferior de
incizura jugularii, se află scobitura suprastemala
(groapă, neomologată în N.L), iar lateral, de fiecare
parte, scobiturile (fosele) supraclaviculare mică şi
mare, delimitate inferior de claviculă. Flexia coloa11ei
cervicale şi a capului le accentuează'., în timp ce poziţia
inversă le şterge. Prin tegument se vede, când
paniculul adipos este redus, reţeaua venoasa
superficială formată din vv .jugulare anterioare, in
regiunea anterioară a gâtului şi, de vvjugularâ externe
eu afluenţii lor, în regiunile laterale; man.evra Valsalva.,
poziţia decliva a capului şi hipertensiunea în sistemul
cav superior determină turgescenţa lor (fiind lipsite de
valvule) şi 111 consecinţă, desenul vascular apare mai
evident. În aceste condiţii, v.jugulară externă se
proiectează pe o linie ce uneşte unghiul mandibulei cu
jnmâtatea claviculei.. De asemenea sub tegumentul
scobiturii supraclavictdare se desenează trunchiuri le
plexului brahial sub fo:nna unui mănunchi de
cordoane, cu direcţie inferioara şi laterală'.. Ultimul
reper ce poate fi observat condi!ii normale este
marginea m.trapez, care separă la suprafaţă regiunea
cefei de regiunea laterală.
Palparea gâtului fornizează date cu mult mai
numeroase şi mai importante decât se pot obţine prin
inspecţie. Prin cavitatea bucalii şi faringe, după
anestezia locală prin oocainizare a vălului palatin şi a
arcurilor palatine, se palpează arcul anterior al atlasului
cu tubercului anterior, corpul axisului şi al vertebrei
C3; dacă bolrn1vul execută mişcări de răsucire a gâtului
se pot simţi masele laterale ale, atlasului şi procesele
transverse ale axi.sului. în regiunea anterioara a gâtului
palparea osului hioid se face cuprinzând între police şi
index coamele sale mari şi deplasând-ul uşor în sens
lateral; pc linia mediană corespunzând corpului
 f
./
·':[:

hioidului se obsi;;rvă un şanţ transversal, care în poziţia
de rectitudine· a capului, se proiectează în dreptul
vertebrei:C2 la copilul pâna la 4-5 ani; C3 pânâ la 6~7
ani; C4 la adulţi La aceştia din urmă hioidul se găseşte
inclusiv a istmului gl.tiro1de nu depăşeşte 1,5 cm;
deasupra incizurii jugulare traheea este mai profundă
(3-4 cm de tegument), iar la copii separată adesea de
planurile superficiale prin timus şi v . brabiocefalfoă.
:-~

)1118
--

;;_ I
\~
~ -----1c:
'/lfr•,

~- I 1 I
J I
·"' (!AJ?E Sf 77.1/E O(il/A!LJA
rEL{J!/rv' tl<!J./r!/P/(JL f A/2/tf/COJt!OPIE/
' IAR/J/CIA;V;f //11[)/REC:TE.

10

6'

d
I / / ...,
' ' I
FORMAREA lltA6/Jvl/ /;V 061/All)A l#A61NEA.. LARl!V60·
. IAR/~16/AIIA SCOPleA NORMALA
Fig,2!9
a - FELUL ÎN CARE SE ŢINE OGLINDA LARINGIANA
b - PRJNCIPIUf, LARINGOSCOPIEI INDIRECTE
c - FORMAREA 1MAG1NII ÎN OGLINDA LAIUNGIAN.11.
d - IMAGINEA LARINGOSCOPICA NORMALA
=
1 = epiglota; 2 1,Hca VQcala:; 3 = ariten9iTJi

la o distanţă de 1,8 ~ 3,5 cm superior de proeminenţă
laringiană, în unghiul pc care-l face pielea părţii
suprnhioidiene a regiunii anterioare a gâtului cu cea a
părţii infrahloidiene.
Inferior de osul hioid se simte o depresiune
întinsa pâna la marginea superioară a cartilajului tiroid
şi a incizurii tiroidiene superioare, corespunzatoare
membrnnei tirohioidiene. Din laringe se pot palpa pe
linia mediană, incizura superioară, proemincta
laringiană, spaţiul dintre tiroid şi cricoid ocupat de
lig.circotiroidian (locul prin care se execută
coniotomia) şi arcul cricoidului, a.cesta pmicctându-se
în funcţie de marimca laringelui în dreptul vertebrei C5
fa femeie, C6 la bâi'bat sau discului dintre C\,~C7 la
bâtrâni. Lateral se simt, deşi sunt acoperite de muşchi,
lamele tiroidului şi uneori liniile oblice. Complexul
hioid~laringe poate fi mobilizat pasiv, imprimându-i-se
mişcări de lateralitate, sau activ, prin mişcârî de
deglutiţie. Traheea cervicală poate fi explorată prin
palpare pe to1;1tâ lungimea ei, în special în partea
superioara, unde grosimea părţilor moi care o acoperi(,
Extensia capului "superficializea0 şi mai mult inelele
traheale, care se simt în rombul "traheotomiei" (spaţiul
cuprins intre mm.infrahioidieni din cele două părţi).
Din acest motiv poziţia de en'"iensie a capului este
folosită în realizarea traheotomiilor, Împreună cu
complexul laringe-hioid şi cu celelalte viscere mediane
ale gâtului, traheea este deplasabilă lateral; degetele
examinatorului pot pătrunde în acest fel în şanţul
mărginit de m.stemocleidomastoidian şi viscere si să
exploreze în profunzime faţa anterioară a corpurilor
vertebrale, procesele transversc şi tuberculii lor
anteriori. Dintre aceştia, tuberculul carotic, situat la
aproxiniativ 6 cm superior de articulaţia
stemoclavîcufară şi corespunzând cartilajului cricoid.,
este cel mai uşor de reperat, deoarece este mai
voluminos decât ceilalţi. Pe planul osos SI.; fa{;e
hemostaza provizorie prin compresiune a a.carotide
comune, iar în timpul anesteziilor generale sau în sr..ări
de insuficienţă circulatorie, când pulsul la alte artere
este imperceptibil, se pot simţi şi numara pulsaţiile ei.
Relaxarea m .stcmodeidomastoidian prin fiexia şi

289
 înclinarea uşoară de aceeaşi parte a capului, (poziţia de
exp Iorare) uşurează'. palparea formaţiunilor din fundul
şanţului.
Palparea lobilor glandei tiroide se face în
poziţie de flexie a capului, apoi în extensie moderată'.,
asociindu-se mişcări repetate de deglutiţie. Când
glanda este normală ca volum şi consistenţă'. ea poate
fi palpam şi diferenţiată cu dificultate de părţile moi
care o acoperă. În trigonul submandibular, glanda
submandibulară este palpam conc.omitent prin cavitatea
bucală şi pe dinafara, degetele insinuându-se mult în
sus, mediai de corpul mandibulei. Partea inferioară a
trigonului carotic constituie o altă zonă folosită pentru
perceperea pulsului a.carotidei comune, în timpul
anesteziilor, rară a fi nevoie de a modifica poziţia
capului şi gâtului, deoarece m.sternocleidomastoidian
nu acoperii la acest nivel aitera.
Palparea m.sternocleidomastoi<lian şi a
capetelor sale de origine, sternal. şi clavicular, se face
mai uşor când muşchiul este contractat; în schimb,
palparea a.carotide comune prin scobitura {fosa)
subclaviculară mică impune relaxarea muşchiului,
manevră folosită şi pentru cautarea jlllilctului dureros
seakuie în nevralgiile frenice. La extremitatea
superioară a regiunii sternocleidomastoidiene se pot
explora prin palpare faţa lateralii., vârful şi o parte din
marginea anterioara a procesului mastoid.ian iar în
şanţul retromandibular situat în regiunea
parotideomaseteri<:<'Î şi delimitat de ramura mandibulei
cu marginile anterioare ale m.sternoc!eidomastoidian
şi procesului mastoidian, partea profundă a gl.parotide.
Din planul muscular a regiunii laterale a
gâtului, mm.sp!enius şi ridicător al scapulei se pun în
evidenţă, în trigonul. omotrapezian., printr-o inspiraţie
adâncă simultană eu ridicarea braţelor înainte. în
scobitura (fosa) supraelaviculara ma.re se palpează când
capul este în extensie şi e rotat pe partea opusă, iar
umărul coborât, cordoanele nervoase ale plexului
brahial., care unncazii linia oblica ce Ulleşte mijlocul
marginii posterioare a m.stemoeleidomastoidieni cu
mijlocu! claviculei. Adâncirea scobiturii, consecu.tivă
mişcării de ridicare şi proiecţie anterioară a umărului
combinată cu îw;linarca capului şi coloanei cervicale
de aceeaşi parte, (poziţia de explorare) permite
palparea: tendonului m.scalen anterior, tuberculului
scalenic al coastei l·a, un segment variabil ca întindere
din această coastă ~i eventual o coastă c~'!Vicală.
Pulsaţiile a.subdavie se simt comprimând uşor
artera pc planul dur al coastei l-a; examinatorul se
aşează'. înaintea bolnavnlui, iar mdexul de la mana
opusa fosei supradaviculare a bolnavului, se
insinuează între claviculă şi marginea posterioară a
m. stemocleidomastoidian, în direcţie medialii şi
inforioru·ă. Aceeaşi manevra se utilizează şi atunci când
290
se umiâreşte hemostaza provizorie a arterei, presiunea
acest caz fiind însa mai puternică, pana la
exercitată în
oprirea hemoragiei. Palparea eventualelor adenopatii
supraclaviculare se face dupii regulile clasice: bolnavul
în poziţie sezândă iar examinatorul înapoia acestuia,
explorând concomitent cele doua fose supraclaviculare,
poziţia mâinilor sale fiind aceea aratatiî în pagina
precedentă.
Explorarea ca·vitiîţii laringelui se face prin
laringoscopia indirecte/' şi directă.
Laringoscopia indirectă constituie metoda
;,-urentiî pentru explorarea cavităţii laringiene cn
ajutorul unei. oglinzi laringiene (vezi fig.219 a),
aşezată pe luetă şi care reflectă fasciculul luminos
proiectat de oglinda frontală a medicului (fig .219 .b)..
Poziţia bolnavului şi a medicului este aceeaşi
ea la rinoscopia posterioară ca şi timpii preliminari;
încălzirea oglinzii, anestezia locală a istmului faringian
la pesoanele cu l:riperrefleetivitate. După ce bolnavul
deschide gura şi scoate limba, mâna stângă a
medicului o va prinde între index şi poli ce cu ajutoru!
unei comprese, exercitând o traeţiooe şi o uşoară
rasucite a ei. Se introduce oglinda a cărui mâner ţinut
ca un creion de mâna dreaptă a m,;dicului, priveşte
spre unghiul stâng al gurii bolnavului (fig.219 b).
Într-un prim timp (reprezentând faringoscopia indirecta
inferioară) oglinda aşezată pe luetă este înclinată mult,
permiţând examinarea elementelor anatomice de la
rădăcina limbii: faţa ei dorsală, faţa anterioară a
epiglotei, plicile glosocpiglotice şi valeculele dintre
ele, iar pe marginile radăcinii limbii c:-1:remitatca
inferioară a amigdalelor palatine. Partea inferioară •·
retrolaringianâ - a faringelui se prezintă ca un con cu
vârful inferior ,pre gura esofagului dar ea este grnu
vizibila prin faringoscopia indirectă deoarece pereţii
anteri.ori şi posteriori ai părţii laringiene a faringelui
sunt îu contact. În timpul următor (laringoscopia
indirectă propriu- zisă), oglinda este orientat.'i formând
un unghi de 45 , iar bolnavul este invitat sa pronun1;e
prelu11git vocala "c", ceea ce face ca laringele să se
apropie mai mult de oglindă. Imaginea care apare rm
este riistumată'., ceea ce este anterior se proiectează în
partea superioară şi invers, iar raportul stânga dreapta.
se menţine. Examinarea se face în timpul celor două
faze ale respiraţiei şi în fonaJie. În respiraţie imaginea
este cea din fig .219 d: de sus în jos se observă
rădăcina limbii, (I), valeculele epiglotice (2) separate
prin plica g!.osoepiglotica mediană (3), epiglota (4),
luberc11l11l ei (5), plicile ariepigloticc (6) şi aritenoizii
(7), iar lateral de plicile ariepiglotice recesurile
piriforme (8). În centrul imaginii apar p!icile vocale
(9), două benzi de culoare albicioasă, iar deasupra şi
lateral de ele pli.cik vent1icularn (!O). La inspiraţie
plicile vocale se î:ndepă'.1teazâ şi delimitează un spaţiu

triunghiular - glota - cu ba.za spre arili.,>noizi, prin care
se vede cavitatea infraglotică şi uneori cartilagiile
traheei de coloraţie gălbuie. În fonaţie plicile vocale se
apropie, spaţiul dintre ele diminuând până la dispariţie.
Examinarea unghiurilor anterior şi posterior, a
deschizăturii sacului laringian şi a cavităţii infraglotice
impune modificări ale poziţiei capului boh1avului şi ale
. oglinzii laringiene.
Laringoscopia directa~ Cu ajutorul ei
explorarea cavităţii laringiene se face direct folosind
un tub spatulă - laringoscopul - de diferite modele,
având sistemul de iluminat fie la capătul lui distal; fie
la cel proximal. Pentru ca raza vizuală a celui care
examinează să cadă direct în cavitatea laringiană,
aceasta este adusă în acelaşi plan cu cavitatea bucală
prin introducerea laringoscopului. În a.cebt scop se
preferă poziţia în decubit dorsal a bolnavului, cu capul
în hiperextensie, astfel încât umerii să nu atingă masa
pe care este culcat. Este bine ca examinarea să se facă
întotdeauna după anestezierea prin pulverizare a
mucoasei faringiene şi laringiene; se exceptează copii
mici la care manevrele pentru an.estezie sunt la. fel de
291
:}"
greu suportate ca şi laringoscopia propriu-zisă. După
ce bolnavul scoate limba, laringoscopul steril.izat şi
î,icălzit, este introdus pe linia mediană protejând
incisivii superior cu un tifon şi evitând apăsarea lor
puternică cu aparatu!; epiglota este încărcată pe tub şi :;
ridicată împreună cu rădăcina limbii, până când
:i
:,,
elementele din cavitatea laringiană apar în câmpuţ
viZJ.Ial al medicului.
Laringoscopia directă se foloseşte la adult
pentru a completa datele larihgoscopiei indirecte. mai
ales în ceea ce priveşte cavitatea infraglotică şi, pentru
realiza.rea unor intervenţii chirurgicale; fa copii ea este
m~oda de elecţie, întrucât la aceştia confonn.aţia
epiglotei şi dificultatea de a face să colaboreze nu-i
permit extt'linarea prin laringoscopia indirectă.
Laringoscopia directă oonstituie de a.-semenea primul
timp al traheobronhoscopiei cât şi al intubaţiei
orotraheale, folosită în anestezia gen.erală. În ambele
cazuri se folosesc aparnte deosebite: bronhoscopul şi
respectiv laringoscopul e,-u lamă dreaptă sau recurbată.
Traheobronhoscopia, esofagoscopia şi gastroscopia vor
fi descrise în alt volum.
 ANATOMIA RADIOLOGICĂ A CAPULUI ŞI GÂTULUI
În privinţa examenului radiografic al capului
trebuie să se distingă pe de o parte procedeele utilizate
pentru cercetarea conţinâtorului, adică a craniului
propriu-zis, iar pe de alta, acelea rezervate explorării
radiologi.ce a conţinutului cutiei craniene, adică a
encefalului cu anexele lui, care vor fi expuse odată cu
acestea.
Anatomia radiologică a coloanei cervicale a
fost studiată odată cu întreaga coloană vertebrală.
imaginea radiografică a craniului prin bogăţia
de detalii de la acest nivel, prin variantele anatomice
individuale şi prin sumaţia elementelor pc placa
radiografica, este foarte dificil de interpretat. Din
această cawii este strict obligatoriu să se execute
imagini în poziţii şi incidenţe standard. La acestea,
reperele osoase au fost deja identificate pe filmul
radiografic prin diferite metode dintre care şi aceea de
marcare a lor cu fire metalice, pe craniul de
radiografiat. Incidente şi poziţii întâmplatoare fac de
nedescifrat aspectele radiografice, cel puţin în
elementele lor de detaliu. Numai leziunile ,,alvariei, la
care ne aşteptăm sâ întâlnim o înfundare sau o lipsă de
substanţă osoasă se vor radiografia cu o incidenţă
tangenţiali leziuni, şi nu cu una tip.
Ceea ce însiî reprezintă un avantaj pentru
radiografierea acestui segment osos, este faptul di el
poate fi examinat în proiecţiile celor trei planuri ale
spaţiului.
Prin faptul că pereţii craniului, paraleli cu
caseta î'n care se află filmul radiografic, sunt subţiri şi
sunt străbătuţi de raze prin suprafaţa lor, ei absorb
puţine radiaţii şi nu dau imagine radiografică. Acolo
însă unde pe aceşti pereţi există proeminenţe osoase,
creste, suturi, juga cerebrnlia deci un plus de substanţă
osoasă, sau din contră şanjUri ale arterelor meningee şi
ale sinusurilor venoase, vene diploice, foveole
granulare şi impresiuni digitale deci o lipsa de
substanţă osoasa, se vor forma imagini radiografice
corespunzătoare, adică zone mai opace şi respectiv
zone de transparenţă crescuta.
Se realizează din aceste motive, în oricare din
proiecţiile craniului pe filmul radiografic, aspectul
acestuia ca şi cum ar fi văzut în secţiune
perpendiculară pe direcţia r<12elor şi anume a unei
secţiuni medio-sagitale in cazul proiecţiei laterale, al
unei sect.inni frontale în proiecţia sagitala şi al uneia
orizontale în cazul proiecţiei verticale. Trebuie însă
menţionat ca la planul de secţiune se sumează toate
292
elementele care sunt staoătute dintr-o parte în cealaltă
a craniului de câtre razele R#entgen.
În condiţiile de radiografiere standard grosim,,a.
calvariei pe craniul de adult este de cca 5 mm şi
pcnnite vizualizarea netă a celor două table şi a
stratului de diploic dintre ele. La nou- născut, calvaria
are o grosime de numai 1 mm. Ţesutul diploe începe
să se formeze între 3 şi 5 ani. La craniul din etapa.
finală de dezvoltare apar modificari &mile de
osteoporoză iar ţesui diploic şi t'lblele se atrofiază.
La nivelul calvariei se vor observa o serie de
elemente al caror aspect se modifică atât datorită
variaţilor individuale cât şi a celor determinate de
vârstă, sex etc.
La craniul de nou-nascut şi în prima lui
perioadă de dezvoltare numită fontanela1ii, suturile
calvariei apar ca linii transparente. Treptat, în aşa
numita etapă osreosuturnlă ele devin din ce în ce mai
dinţate pe măsură ce se înaintează în vârstă. Se văd
bine suturile sagitale, fambdoidă şi coronala care în
ordinea enumerării încep să se osifice de regnlă după
50 de ani. Procesul de închidere al suturilor se termină
pe la 70 de ani, ultima fiind sutura scuamoasă.
Fontanele se închid în primii doi ani de viaţă, ultima
fiind fontanela anterioară.
Impresiunile digitale şi juga cerebrali:a de fa.
nivelul tablei interne nu apar decât după 2-3 ani si
continua să se accentueze pilna la vârsta dle
aproximativ 20 ani, după care se şterg . Cele mai net.e
sunt acelea de la nivelul scuamei temporale şi a
lamelor orbitale ale frontalui. Şanţurile vaselor
meningee, bine vizibile, apar cu conturul net şi c:u
lărgimea determinându-se pe măsură ce divizându-se
dichotomie, se depărtează de baza cnmiului. Şanţurile
sinusurilor venoase apar ca zone de trnnsparerr(a
crescută, late de 0,5 - l cm, cu limite paralele şi destul
de nete.
Venele diploice sunt reprezentate de oc11zi
transparente cu conturul mai şters, mai neregulat,
deoarece canalele în care sunt conţinute nu au pereţi
proprii. Uneori imaginea venelor diploice apare stelata.
Imaginile venelor diploice nu se vad decât după 4- 5
ani, devin foarte evidente la adult şi dispar apoi
datorita osteoporozei senile.
 Fovcnkl;:; n:rn.nulare dau inrnginea imor zone etc. La naştere toate sinusurile sunt prezente dar de
transparente rotunde în proiecţia laterală şi foarte mici dimensiuni. Aceste evagini.fri de mucoasă
c.a înfundări în d.iploe ale tablei interne în proiecţia de ctmioda1ă, sub influenţa funcţionarii normale a

__..--GULCUS SINUS '3AG.ITA.l1S SUPERfOk

_,,,..,,..~--- .... ______ HiVJ;Ol..AE. G.11.,l,,NU.lA.'llES
·~~
6llTLJR;J,..1i,A.OI\Tîl1,L\S
~ ~Jru li.~ L(M!;iP{>ititA

!M PRE i.3~l~.!i)
DIG.I 1A'1,

PARS lYlU:.lîA\J&
/()';:,;',!$ rll.OIHAU(i

Mlil~GO :jlJPE!l10R
Pt.Rîl';;, 'Plen.o:)<!:
Ft;:i5UR!s. o,rntT/.Wi---:.
oUPl:cRiO\l.
' .J'f ,·vi' ./'61tlV'5 M~)(ÎUPSllti
. t,\'!UJ~ l\lGOM~TICLi,'.:,' ' ,,
kti.n1.s ţ,,tu::,ncv 5 'K-( - .· ..-· .. Vil.Ol. .. [,Ll µ.OHO \DE \lS.
\~ TE' RW.\!6
/ - ---VRO.:. CO~DY!..i>.RtS
fRO(; MA,'c.îOIDJ;.U:;i
_:/?~Oi;:. ŢRJ>,t{b\lER5U5 /C l/
/,.,,,-
\;, HTIJK ril>.'i:i\ /,,,
-----~ DH{5 /ca/.
GDNC14/>, h'.Al',11.U~ l1>1f.
--- Htf, AîU,NîOl.\1.0rnicA !..Kf
-,--.. R ~ M IJ b li", Mm rn \J u,;E

()

Fig.220 SCHITA LA RADIOGRAflA DE CRANIU ÎN POZrpA DE FA'fA.

faţă. Ele· a.par după 8-1 O ani şi
înaintarea în vârstă.
La nivelul bazei craniului persistă până la
aproximativ 14 ani sincondroza sfenooccopitală.
Procesul de pneumatizare al oaselor vecine cavităţii
nazale îşi are punct de plecare celulele etmoidale de
unde pleacă prelungiri în osul frontal, maxilar, sfenoid
se acc-,,entuează cu cavităţii nazale ca organ al respiraţiei, se dezvoltl{
treptat până la vârsta pubertăjii, când capătă aspect
apropiat de acela. al adultului. În cazul unei respiraţii
nazale dificile sau imposibile ca la adenoidieni, ele
dunân adesea hipoplazice.

293
 Sinusurile continuă însă sa se dezvolte lent şi
după pubertate până'. la 22-25 de ani. Acest lucru face
ca la nou-născut cutia craniană să fie mult mai mare
decât masivul facial, încă'. nedezvoltat. De asemenea
dezvoltarea procesului de masticaţie duce la creşterea.
dimensiunilor viscerocraniului. La nou-născut se văd
mugurii dentari pe cale de ernpţie, apoi în etapa
şcolară apar alături de dentiţia temporara şi coroanele
dinţilor definitivi, pentrn ca la bătrâni, să se vadă o
aceea încămult timp.
Diferitele aspecte descrise, se pot urmări pe
imaginile radiografice făcute în poziţiile standard (de
faţă,de profil şi verticală), la care am adăugat o
incidenţă specială foarte utilizată în clinicii pentm
evidenţierea sinusurilor paranazale.
Poziţia de faţa· {frontala)
În această poziţie se văd bine oasele bolţii
craniului. Se distinge scuama frontalului, posterior de

.SUTUJ?II CO!<OrY,1Ll5
!!,UkU fll/'TE.frill/i l1GiY/c;Gfl6
' lf/Mtrffl tXTtRt-lfl

sa,:.1AM 1t
7,\;/Jlt i':'hr ..J "-- t'il'OC, C{//Yrfl;j)fll.S
lr/Y?;'
/ ~&.5SII -IIYf'OP#I"
Sf;OS .i

JJOl!.SUM
J~U/11;
5/!Y//5
,, Sl'llelYOfl)i?I.IS

SINUS .!/lfTIIIM
!'tl!ONTl?L!.S 5F\-\''11\IL--'![.;,91fifl.{l!Ji.lJ<,?

tJrMINI?
C!r/(Jl/0:!i/ ·"-.,.._,cer,

. CSU.V/.#G
1Y,9$Tt7tl)cl?<V

Fig.221 SCHfl"A LA RADIOGRAFIA DE CRANIU ÎN POZIŢIA DE PROFIL

edentare mai mult sau mai puţin completă, cu rezorbţia care simt oasele parietale parţial străbătute şi parţial
secundară a proceselor alveolare. prinse tangenţial de fasciculul rndiant. Şi oasele
Pneumatizarea mastoidelor este aproape temporale se prezintă in mod asemană'.tor deoarece
încheiată la 4-5 ani, dar poate continua lent şi după scuama temporalului este prinsă'. tangenţial iar partea

294
 pi·-·· asf:' este r:t ăbâfa:.t;\ de nize sunt bine vizibili numai. parţial. Sinusurile frontale se
r,-;,. :,pital )::, vt:cd, l.ţ '.·:zn1tata de sutura disting bine şi _se vede îndeosebi întinderea lor în
l2mHoidâ si planul dintre lunile nucale. Se disting scuama frontalului. Ele sunt separate de o linie opacă
de s1.J·:s1.Ir~ 1a.".": ),:;,d r•:i:!:'€ d.ouiî suturi nete ale fonnată prin sumaţia septului sinusului frontal, a
,2.iCÎ ,<:;{!, ;·::.:>c)L,{aJv '""ic ,::;aJTUf.12 COf0,"1.1lă şi sagitală. crestei frontale şi a apofizei crista galli. Celulele
Bi, · d, IHui,at,· ")•"" oa,""k fosei anterioare a etmoidale anterioare şi posterioare se proiectează
; cezer,, ·,, eartiie orbitale ale sumate şi parţial suprapuse pe sinusul sfenoidal.
,-'fftr 1·1 11Jîui ·-,;i pr- arip.ik: F1ici 1tL0 sfCnoidului, unite între Sinusurile maxilare sunt vizibile în întinderea lor

C'AVUM NA$!

SINUS MAl<iLl„Âll:IS
/ / PA"alES 1'0ST/S1N.MA~1U/

Al!CU5 -"YG.0MATICU6

-;,,oc C0R0NOID!;.U6

\ "?,C:,tJ Rl('
i'.W·-\ 'r\JS.'[fV.:~: ;.\Jtvţ
'\f't"t'~'ţ; l t, ')

A11cu„
{-'C$1E'RioR
/ev

C tt1"2:,r,~ ,..,c..c:p·1TALit;;:,
\ NTEltNA

Fig.222 scmrA LA RADIOGRAMA DE CRANIU ÎN lNCIDENTA AXIALA

ck .rin,, 0
liniei a.cap·, ., r,p·,,,,in:tajugul sfenoidal. verticală şi mai puţin în cea transversală, dar în cca
O, '' ,, am marginile supe1foariî, şi laterala net mai mare parte sunt acoperite de partea pietroasa a
dei,mitatc. La nivdul marginii infraorbitalc se temporalului şi de oasele occipital şi zigomatic. Se
ri··x,icctea.ză pa:rtca pietrnasiâ a stâncii. Peretele medial disting dinţii frontali de pe maxilar, Corpul şi ramurile
al , •f''i, '.ci ap,,1, Ga o ,11bţi1e clară. La nivelul mandibulei se văd în partea inferioară a imaginii
po:lele orbitei se distinge uneori canalul rotund şi radiografice. La nivelul corpului se cvidenţiaz.a canalul
·,.ar,,ul .•1frarnb Ul. P,:1dele h1tcral al orhitei se vede mandibulei şi dinţii frontali ai acesteia. fn partea
+ar( alte formaţiuni suprapuse. În partea medială se inferioara şi laterală apare procesul mastoid.
aflX fisura nrb.i~·al~ supşrioară.
Apertura xl pirifonnă şi pereţii cavitaţii nazale

295
 Poziţia de profil (latcralâ)
Pe aceast"t radiografie se poate aprecia atât
foima cutiei craniene cât şi aceea a oaselor feţei.
Străbiîtute tang~nţial şi deci bine vizibile, apar:
palatul dur cu spina nazală anterioară, procesefo
proiectează îm.preunâ. În ai;;eastă poziţie se disting bine
elementele şeii turceşti: tuberculul şeii, fosa hipofizară
cu procesele dinoide anteriore, medii şi posterioare şi
dorsumul şeii. Procesele ciînoide posterioare se osifică
de~abia după 4-5 ani iar cele medii sunt inconstante.

Cl"LLIJUt ETHM fl!'trfiF?.tO{{l:!J

;..--- St:PTIJN HffSI
/.,

'
!f PfJR.rtllf fi P/1Y.!FO!<t115
----~-
_ S!/'IV5 t!f!Xli.Lff~/5
5/t!US SPflfNO/J.N?l!S

P/i?O(, C ti/i/)!/.ţJ?,/S

INC/:;VRfl ~-- ::-.x---r-····

Nl!Nb/8 vu1{ /
//
f'!POC. t0//?()N0/2)GU.5

rf:/IMV-!:;
l'MHOl1J/Jt RG

Fig,223 SCHITA LA RADIOG?l/tHA l,E CRANJ1J ÎN INCIDENTA SU1'RAOCCil:1TOALVEOLARA

alveolare ale dinţilor frontali, oasele nazale şi r&dăcina Paitea pietroasă a temporalului apare triunghiulară cu
nasului. Suprapuse prin însumare sau foarte apropiate vârfui postcro-superior. La nivelul ei se văd celulele
între ele apar imaginile date de tavanele şi marginile pneumatice ce se continuă cu cele din procesul
laterale ale orbitelor, lamina cribrosa şi jugum~ul mastoid şi se proiectează conductu] auditiv extern.
sfenoidal, oasele zigomatice şi ramu.rile mandibulei cu Posterior de partea pietroasă este net vizibil şanţul
procesul condilar.
Sinusurile se văd atât în întinderea. !or verticală
cât şi în cca sagitală. Sinusul sfenoidal se apreciază m
sensul întinderii sa.le antero-posterioare. Celulele
etmoidale ca şi siuum1rile maxilare simetrice se

296
sinusului lu continuarea şanţului
sinusului transvcrs de pc scuama occipitalului care, în
cea mai 1r11e este străbătută tangenţial de
fascicul.ul rac',ant
Pozi/ia verticala" (incidenţa axială)
Această incidenţă. este utilizata pentrui vederea
de ansamblu a întrcgei baze a craniului. Radiografia
este utilă pentru observarea traiectului de fractură a
bazei craniului sau a unei tumori la acest nivel.
Se văd foarte bine delimitate următoarele
clemente:
• baza mandibulei pe toată întinderea ei.
Ramurile acesteia apar foarte scurte datorită direcţiei
lor aproape perpendiculară fată de placa radiografică.
Nici dinţii nu sunt bine vizibili;
• sinusurile maxilare la care poate fi văzut
îndeosebi peretele posterior; cavitatea nazală şi celulele
etmoidale care apar proiectate suprapuse unele peste
altele. Se poate aprecia îndeosebi întinderea lor în sens
transversal; septul nazal apare ca o linie subţire
mediană, la limita ei posterioară. distingându• se cu
traiect perpendicular marginea posterioară a palatului
dur; sinusul sfenoidal este vizibil fără suprapunerea
altor clemente. Se poate aprecia net întinderea lui îu
sens transversal.
297
• partea posterioară a temporalului în care se
disting: meatul acustic intern, elementele urechii medii
şi ale nucleului labirintic. La baza ei, în procesul
mastoid so văd celulele pneumatice ale acestuia; gaura
ruptă, gaura ovală, gaura spinoasa, snnt nete şi clar
vizibile iar uneori şi gaura jugulară; gaura occipitală
este bine delimitată iar îu partea ei anteri oară se
proiectează dintele axisului. Se mai disting aripile mici
ale sfenoidului, crestele occipitale externe şi interne şi
uneori sutura lambdoidă.
Incidenţa supraoccipitoo/veolard'. R.adiogrnfia
în această incidentă permite obţinerea unei vederi de
ansamblu a sinusurilor anterioare ale feţei.
Se disting sinusurile frontale desparţite
printr-unul sau mai multe septuri.
Orbitele sunt evidente inferior şi lateral de
sinusurile frontale şi a.par uşor deformate.
Celulele etmoidale anterioare apar proiectate
între orbite, iar cde posterioare inferior de
precedentele până în vecinătatea sinusului maxilar.
Sinusurile maxilare simetrice pot fi, în unele
cazuri septate, incomplet de lame osoase. în tavanul
lor se vede gaura infraorbitală.
În plus se distinge prin transparenţa bucală şi
o parte din sinusul sfenoidal.