31.

Tumorile penisului

Leziunile benigne
Tumorile benigne ale ţesuturilor de susţinere includ angioame, neurinoame,
lipoame şi mioame.
Angioamele sunt, de obicei, superficiale şi apar mai frecvent la nivelul frenului şi
coroanei glandului ca papule sau macule punctiforme roşietice.
Neurinoamele se prezintă ca papule ferme, albicioase, la nivelul frenului şi şanţului
coronar.
Formaţiuni peniene şi deformări sau pseudotumori pot apărea după autoinjectare
sau implantarea de corpi străini. Testosteronul uleios, ca şi alte uleiuri obişnuite au fost
aplicate sau injectate în penis, producând un proces lipogranulomatos distructiv care poate
mima tumora.
Granulomul piogenic poate apărea în locul autoinjectărilor în cadrul terapiei impo-
tenţei. Boala Peyronie atipică sau la debut se poate prezenta ca formaţiune localizată la
baza penisului. Ocazional, flebitele şi limfangitele pot produce cordoane sau noduli penieni
sub-cutanaţi.
Când diagnosticul este nesigur, orice leziune benignă trebuie tratată prin excizie
locală şi analiza histopatologică, în vederea excluderii malignităţii.

Leziuni benigne cutanate

Papulele peniene albicioase, papiloamele şi papulele coronale sunt, de obicei, leziuni

întâlnite la nivelul glandului sau globulare, culoarea variind de la albicios galben la roşu şi
sunt localizate de-a lungul şanţului coronar.
Sunt considerate angiofibroame acrale; când sunt de dimensiuni mai mari pot fi
confundate cu condiloamele acuminate. Tratamentul nu este necesar de obicei, dar pot fi
rezolvate prin fulguraţie cu laser CO2. Aceste leziuni nu au fost asociate cu malignizarea.

Leziuni cutanate associate carcinomului scuamos

Anumite leziuni peniene histologic benigne au fost desemnate ca având potenţial

malign sau în strânsă legătură cu dezvoltarea carcinomului scuamos.

1. Balanita xerotică obliterantă (lichenul scleros)

Balanita xerotică obliterantă (BXO) reprezintă o varietate cu localizare genitală a
lichenului scleroatrofic care se prezintă ca pete albicioase la nivelul prepuţului sau glandului,
adesea interesând meatul şi uneori fosa naviculară.
Meatul apare albicios, indurat, edematos. Pot apărea eroziuni glandulare, fisuri şi
stenoză meatală.
Leziunea este mai des întâlnită la bărbaţii necircumcişi, de vârstă medie, dar totuşi se
poate întâlni şi la copii.
Sunt descrise patru stadii ale bolii:
1. leziunea prepuţului care devine neretractil (fimoză)
2. leziunea prepuţului şi glandului cu aderenţe între ele
3. leziunea ce cuprinde prepuţul, glandul, meatul şi uretra anterioară
4. leziuni asociate cu zone neoplazice – carcinom scuamos sau verucos.
1
 Simptomele includ durere, disconfort local penian, prurit, erecţii dureroase şi obs-
trucţie urinară. Leziunile seamănă cu cele de lichen scleroatrofic descoperite în alte zone
ale corpului.
Tratament: circumcizie, aplicarea de unguente topice cu cortizon, cortizon
injectabil. Stenoza de meat este o complicaţie frecventă ce necesită dilataţii repetate,
injecţii cu cortizon sau meatoplastie.
Rară, dar foarte dificil de tratat, este afectarea uretrală întinsă ce necesită clasic
excizia leziunilor şi uretroplastie în doi timpi.

2. Leukoplazia
Leziunile se prezintă ca plăci albicioase unice sau multiple care afectează adesea
meatul.
Histologic, se observă hiperplazia stratului bazal epitelial, hiperacantoză, hiperkera-
toză cu edem, vasodilatație și infiltrat inflamator variabil în țesut subepitelial.
Examinarea microscopică atentă este necesară pentru excluderea malignităţii
Tratamentul implică eliminarea iritaţiei cronice şi circumcizia.
Excizia chirurgicală şi iradierea au fost folosite în tratamentul leukoplaziei. Leziunea a
fost asociată cu carcinom scuamocelular in situ şi cancer verucos penian.

3. Leziuni dermatologice cu etiologie virală

3.1. Condiloamele acuminate

Condiloamele acuminate sunt excrescenţe mari, papilomatoase, în general consi-

derate tumori benign epiteliale generate de infecția cu HPV.
Cunoscute ca nevi genitali sau venerieni, au predilecţie pentru zonele umede, glabre
ale corpului şi pe ariile cutaneo-mucoase din zonele perineale şi genitale.
La bărbat, condiloamele apar frecvent la nivelul glandului, corpului penisului şi
prepuţului. Leziunile reapar în locuri noi dar şi în cele tratate anterior.
Infecţia cu HPV este recunoscută ca principalul agent etiologic în displazia cervicală
şi în cancerul cervical.
Infecţia HIV poate predispune pacienţii afectaţi de dezvoltarea rapidă a
carcinomului scuamos prin preexistenţa infecţiei HPV.
Tratament:
- topic: podofilină sau acid tricloracetic Se aplică săptămânal o soluţie de
podofilină 0,5-1% pentru o perioadă de 2-6 săptămâni.
- Circumcizia îndepărtează leziunile prepuţiale, asigură expunere largă pentru trata-
mentul topic şi permite monitorizarea posttratament.
- Fulguraţia şi excizia pot fi oportune în tratamentul leziunilor voluminoase pentru
evi-tarea zonelor mari de macerare, ulcerare şi infecţie secundară.
- Tratamentul chirurgical cu laser a fost utilizat extensiv în tratamentul
condiloamelor

2
 3.2 Tumora Buschke-Löwenstein
Condilomul acuminat gigant este o tumoră epitelială benignă rară, care apare la
pacienți mai vârstnici decât cei cu condilom acuminat și mai tineri decât cei cu carcinom
condilomatos, alte două leziuni peniene induse de infecția cu HPV.
Macroscopic se prezintă ca o formațiune de dimensiuni mari (5-10 cm),
conopidiformă, sesilă, unicentrică, dezvoltată la nivelul șanțului coronar sau al prepuțului,
mai rar la nivelul glandului.
Aspectul microscopic este similar condilomului acuminat și trebuie diferențiat de
carcinomul condilomatos și de cel verucos. De reținut că, în cuprinsul condilomului acuminat
gigant pot fi identificate, microscopic, leziuni intraepiteliale in situ (SIL) sau chiar carcinom
scuamos.
Dezvoltarea agresivă, combinată cu sângerarea, secreţiile şi mirosul neplăcut,
determină pacientul să se prezinte la consult medical.
Metastazele ganglionare ale carcinoa-melor verucoase sunt rare, iar prezenţa lor
reflectă degenerare malignă în leziunea primară.
Tratamentul constă în excizare cu prezervarea cât mai mare a ţesutului penian.
Leziunile întinse pot necesita amputaţie peniană totală. Recăderile sunt comune şi
urmărirea atentă este esenţială.
Tratamentul topic cu podofilină sau 5-FU nu a dat rezultate, probabil din cauza
stratului cornos, gros, caracteristic care este impermeabil la medicaţie.

3.3 Sarcomul Kaposi

Sarcomul Kaposi este o tumoră malignă vasculară. Se prezintă ca o leziune cutanată

neovasculară, ca o papulă proeminentă, dureroasă, sângerândă sau ca leziune ulceroasă cu
aspect albăstrui. Boala apare frecvent la pacienţii ce prezintă SIDA, evoluţia clinică fiind mai
agresivă la aceştia.
Afectarea glandului penian şi a corpului spongios poate produce stricturi uretrale, ce
necesită uretrostomie perineală. De obicei, aceasta afectează micţiunea în poziţie ortosta-
tică.
In cazul leziunilor întinse ce afectează penisul, se impune amputaţia de penis
parţială sau totală.
Radioterapia şi utilizarea laserului Nd:YAG au fost utilizate pentru rezolvarea
obstrucţiei uretrei distale.

Carcinoamele scuamocelulare
Leziunile precursoare / Carcinomul in situ penian cuprinde trei entităţi clinice:
1. Eritroplazia Queyrat
2. Boala Bowen
3. Papulomatoza bowenoidă.

3
 Eritroplazia Queyrat

Această formă de carcinom in situ se

prezintă ca o placă reliefată, suplă, nedureroasă,
eritematoasă, puţin infiltrantă situată la nivelul
glandului şi al prepuţului. Se poate prezenta sub
formă de placarde confluente.
Vârsta medie a apariţiei este 51 de ani.
Prezenţa ulceraţiei pe o asemenea leziune
semnifică apariţia carcinomului invaziv.

În acest caz trebuie practicate biopsii din leziune.

Tratamentul topic cu 5-FU  aplicaţii de două ori pe zi de soluţie sau cremă 5-FU
5%, timp de 3-4 săptămâni.
Laser terapia este de asemenea folosită, atât laserul cu CO2 cât şi cel Nd-YAG fiind
utilizate cu succes pentru ablaţia acestor leziuni in situ ale penisului.
Boala Bowen

Spre deosebire de eritroplazia Queyrat ce tinde să implice suprafețele mucoase

(gland şi suprafaţa internă a prepuţului), boala Bowen este definită ca fiind carcinom in situ
ce implică suprafeţele epiteliale ce conţin foliculi piloşi. Prin urmare se prezintă ca o
papulă plată, pigmentată, solitară ce se localizează pe teaca penisului cel mai frecvent și
numai câteodată pe glandul penian.
Datorită posibilei implicări a foliculilor piloşi, terapia topică cu 5-FU nu este
eficientă. Se recomandă excizia leziunii cu o margine de siguranţă de 5 mm. De asemenea,
se pretează bine la terapia laser Nd-YAG. Metoda microchirurgicală Mohs este, de
asemenea, utilă în tratamentul unor astfel de leziuni.

Papulomatoza bowenoidă

Se prezintă ca leziuni multiple roşii-violacee ale regiunii ano-genitale la pacienţii

tineri, vârsta medie de apariţie a bolii fiind de 28 de ani.
Boala se întâlneşte la tinerii activi sexual şi este corelată cu prezenţa HPV
Deşi similară ca histologie cu celelalte leziuni de carcinom in situ, papulomatoza
bowenoidă evoluează numai excepţional către carcinom invaziv.
Terapia topică cu 5-FU, vaporizarea sau fotocoagularea laser, electrodisecţia sau
crioablaţia sunt acceptate în prezent ca terapie de primă linie, cu rebiopsiere şi excizie
chirurgicală în cazul leziunilor persistente.

Carcinomul scuamos invaziv penian

Etiologia
1. Prezenţa prepuţului, fimoza, circumcizia
Etiologia exactă a carcinomului penian rămâne neprecizată deşi cel mai important
factor de risc este reprezentat de prezenţa prepuţului.

4
 Fimoza este un alt factor de risc fiind semnalată în diverse statistici la 69% până la
92% din pacienţii cu carcinom invaziv.
Pe de altă parte această tumoră este rar întâlnită la populaţii ce practică circumcizia
neonatală. Se pare că circumcizia neonatală previne apariţia carcinomului penian, pe când
cea practicată mai târziu nu conferă aceeaşi protecţie.

2. Smegma
Smegma acumulată a fost considerată factor de risc în dezvoltarea carcinomului
penian. Prezenţa ei în asociere cu infecţia cronică şi iritaţia consecutivă din spatele inelului
fimotic poate să joace un rol semnificativ

3. Virusurile
S-a raportat că femeile ai căror parteneri au cancer penian, prezintă o incidenţă mai
mare a cancerului de col comparativ cu restul populaţiei.

4. Tutunul
Există studii care demonstrează o asociere semnificativă între fumat şi dezvoltarea
cancerului penian. S-a presupus că produşii tabagici pot acţiona în prezenţa infecţiei cu HPV
sau a infecţiilor bacteriene asociate cu inflamaţia cronică, determinând transformarea
malignă.
5. Cicatrici şi traumatisme
Deşi un istoric de traumatism poate să preceadă dezvoltarea carcinomului penian, se
crede că acesta este mai degrabă coincidental decât cauzal.

Nu a fost descoperită nici o evidenţă clară care să asocieze cancerul penian cu alţi
factori precum; profesia, alte boli venerice (gonoree, sifilis, herpes), utilizarea de marijuana
sau consumul de alcool.
Anatomie patologică
Carcinomul scuamos penian
Majoritatea tumorilor maligne peniene sunt de natură epitelială (carcinoame), iar
între acestea ponderea o deţine carcinomul scuamos. Multe dintre carcinoamele scuamoase
peniene se dezvoltă, în ordinea frecvenţei, pe gland, prepuţ şi şanţul coronar.
Din punctul de vedere al pattern-ului de creştere se descriu mai multe forme:

1. forma cu extensie superficială

2. forma predominant exofitică,
3. forma predominant endofitică, infiltrativă, ulcerativă
4. forma multicentrică
5. forma mixtă

Microscopic carcinomul scuamos penian prezinta mai multe tipuri histologice:

1. carcinomul scuamos - tipul comun: reprezintă aproximativ 70% din tumorile

maligne peniene şi este similar carcinomului scuamos cu alte localizări
2. carcinomul condilomatos: este o tumoră malignă rară, cu rată lentă de creştere,
bine sau moderat diferenţiată, cu aspect macroscopic conopidiform
3. carcinomul verucos: este o variantă foarte bine diferenţiată de carcinom scuamos
cu rată lentă de creştere şi pattern exofitic papilar
5
 4. carcinomul papilar – tipul comun este o tumoră exofitică distructivă, cu rată lentă
de creştere, localizată de obicei la nivelul glandului
5. carcinomul bazaloid: tumoră peniană agresivă, slab diferenţiată, profund invazivă,
de obicei asociată cu infecţia cu HPV;
6. carcinomul sarcomatoid: tumoră rară, agresivă, adesea cu pattern de creştere
multicentric şi dimensiuni mari

Diagnosticul microscopic al tumorilor peniene trebuie să includă: tipul şi subtipul

tumoral; gradul de diferenţiere a tumorii; multicentricitatea; carcinomul in situ asociat;
profunzimea invaziei; statusul marginilor de rezecţie chirurgicală; invazia vasculară; invazia
perineurală.

Istoria naturală şi prognosticul

Peste 97% dintre pacienţii cu carcinom penian invaziv prezintă varianta scuamoasă.
Adesea tumorile încep ca leziuni mici la pacienţii necircumcişi ce prezintă iritaţie cronică pe
fond de igienă precară.
Fără tratament această leziune va creşte gradat implicând glandul şi/sau prepuţul.
Fascia Buck care este bogată în fibre elastice, acţionează ca barieră naturală împiedicând
temporar extensia tumorală la corpii cavernoşi şi la uretră. În progresia tumorală urmează
interesarea fasciei Buck, a tunicii albuginee, iar apoi a ţesutului erectil al corpilor cavernoşi
cu potenţial ridicat de diseminare vasculară.
Tumorile neglijate continuă să crească producând infiltrarea tegumentelor hipo-
gastrice şi perineale, antrenând infecţie secundară şi un miros neplăcut.
Leziunile mai mari de 5 cm şi cele ce afectează peste 75 % din tegumentul penian se
asociază, de asemenea, cu o incidenţă crescută a metastazelor şi o scădere a ratei de
supravieţuire. Totuşi, nu a fost găsită o relaţie certă între mărimea leziunii, prezenţa
metastazelor şi scăderea supravieţuirii.
Carcinomul penian se caracterizează printr-o evoluţie lentă determinând decesul
majorităţii pacienţilor netrataţi în mai puţin de 2 ani. Nu a fost raportat nici o remisiune
spontană a carcinomului penian.

Diagnostic

Semnele şi simptomele

Pacienţii cu cancer penian întârzie prezentarea la consultul medical mai frecvent

decât pacienţii cu alte tipuri de cancer.
Leziunea peniană alertează de obicei pacientul. Aspectul clinic este polimorf,
variază de la induraţie moderată, mici excrescenţe, papulă de dimensiuni mici, pustule,
nev care creşte ca leziune exofitică voluminoasă. Poate apărea ca o eroziune întinsă sau ca
o ulceraţie excavată cu margini ridicate sau rotunjite.
Fimoza poate ascunde leziunea şi poate favoriza dezvoltarea silenţioasă a unei
tumori. Uneori poate atrage atenţia eroziunea prepuţului, mirosul neplăcut, sau scurgeri
sangvino-purulente.
Durerea nu este proporţională cu extensia procesului distructiv local şi, de obicei,
nu este o modalitate de prezentare. Astenia, scăderea ponderală, maleza generalizată, pot

6
apărea secundar supuraţiei cronice. Uneori pot apărea sângerări semnificative din leziunea
peniană, din leziunile ganglionare sau din ambele.
Tumorile peniene pot apărea în orice zonă, dar cel mai frecvent la nivelul glandului
şi prepuţului. Această distribuţie a leziunilor poate fi datorată expunerii la iritaţii (ex:
smegmă, HPV) a glandului, şanţului coronar şi suprafeţei prepuţului.
În stadiile avansate tumora invadează uretra, corpii cavernoşi, tegumentul scrotal
sau hipogastric ducând la retenţie de urină sau fistulă uretrală.
Rar, pacientul se poate prezenta cu formaţiune tumorală inghinală, ulcerată,
supurată, hemoragică, datorată metastazelor ganglionare pornite dintr-o leziune ascunsă
de o fimoză.
Blocurile adenopatice pot genera eroziune vasculară femurală urmată de
hemoragie cataclismică. Metastazele osoase pot da naştere la fracturi pe os patologic, iar
cele hepatice la insuficienţă hepatică.

Examinarea

La prezentare, majoritatea leziunilor sunt localizate la penis. Leziunea peniană este

examinată precizând mărimea, localizarea, aderenţa şi interesarea corpilor cavernoşi.
Inspecţia bazei penisului şi a scrotului sunt necesare pentru a exclude extensia în aceste
zone.
Tuşeul rectal şi examinarea bimanuală aduc informaţii despre afectarea zonei
perineale şi prezenţa unei eventuale tumori pelvine.
Extrem de importantă este palparea inghinală bilaterală, făcută cu atenţie, pentru
descoperirea adenopatiilor şi caracteristicilor lor (diametru, localizare, număr, mobilitate,
relaţiile cu structurile adiacente).

Examene paraclinice

La pacienţii cu cancer penian testele de laborator sunt frecvent normale.

Anemia, leucocitoza, hipoalbuminemia pot apărea la pacienţii cu suferinţă cronică,
malnutriţie, supuraţie întinsă în zona tumorală primară şi în zonele metastatice inghinale.
Retenţia azotată se dezvoltă secundar obstrucţiei ureterale sau uretrale.
Hipercalcemia, fără detectarea metastazelor osoase a fost asociată cu cancer
penian.

Examene imagistice

Evaluarea tumorii primare

 Ecografia:
- se realizează cu transducer de 7,5 Mhz
- aspect invariabil hipoecogen
- nu poate aprecia invazia în ţesutul conjunctiv superficial glandular faţă de corpul
spongios
- tunica albuginee este identificată cu uşurinţă
- sensibilitatea detectării invaziei în corpul cavernos este de 100%.

7
 Evaluarea lanţurilor ganglionare
 CT / RMN – au acurateţe similară ca sensibilitate şi specificitate, de aproximativ
30% în detectarea adenopatiilor, astfel încât CT a fost aleasă ca modalitate
imagistică pentru evaluarea ariilor ganglionare inghinofemurale şi pelvine ca şi
pentru exclude-rea metastazelor la distanţă;

În completarea examinării CT abdominale şi pelvine, scintigrafia osoasă şi radiografia

pulmonară sunt indicate pentru stadializarea bolii la pacienţii cu suspiciune de metastaze.
Stadierea TNM AJCC/UICC din 2002 (Fig.18)

Tumora primară (T)

Tx Tumora primară nu poate fi evaluată

T0 Fără nici o evidenţă a tumorii primare
Tis Carcinom in situ
Ta Carcinom non-invaziv verucos
T1 Tumora invadează ţesutul conjunctiv subepitelial;
T2 Tumora invadează corpul spongios sau cavernos
T3 Tumora invadează uretra sau prostata
T4 Tumora invadează alte structuri adiacente.

Limfoganglioni regionali (N)

Nx Ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi

N0 Fără metastaze ganglionare regionale
N1 Metastaze într-un singur ganglion inghinal superficial
N2 Metastaze în mai mulţi ganglioni superficiali uni- sau bilateral
N3 Metastaze în ganglionii profunzi inghinali sau pelvini, unilateral sau bilateral.

Metastaze la distanţă (M)

Mx Metastazele la distanţă nu au fost evaluate

M0 Fără metastaze la distanţă
Ml Metastaze la distanţă.

Problema este dificultatea de obţinere a statusului ganglionar înaintea terapiei

definitive. Stadializarea TNM curentă reprezintă un sistem de stadializare patologică în care
histologia ganglionară trebuie obţinută (prin puncţie, biopsie sau limfadenectomie).

Tratamentul tumorilor peniene

I. Tratamentul tumorii primare

A. Tratamentul topic cu 5-fluorouracil (5-FU)

În carcinomul superficial se aplică de 2 ori/zi 3-6 săptămâni (uneori până la 12
săptămâni). Se poate administra şi în injecţii intralezionale, sub formă de soluţie apoasă 5%.
Nu au fost semnalate efecte toxice sistemice.

8
 Reacţiile adverse citate sunt: senzaţie de arsură locală, prurit, durere, inflamaţie,
hiperpigmentare, dermatită de contact, sensibilitate crescută a pielii la expunerile ultra-
violete (vor fi evitate).

B. Terapia laser
indicaţie de terapie laser:
 leziunile premaligne şi CIS (boala Bowen, eritroplazia Queyrat)
 tumori mici (< 2 cm)
 tumori neinvazive (Tis sau T1).
Experienţa a arătat că ablaţia laser a tumorilor mai mari de 2 cm sau invazive este
posibilă tehnic, dar este limitată de o rată mare a recurenţei locale.
Tipurile de laser utilizate sunt: Nd:YAG, CO2, KTP.

C. Radioterapia

Radioterapia externă
Radioterapia externă în doze de 35-65Gy poate duce la rezultate comparabile cu
chirurgia pentru leziunile superficiale şi de dimensiuni mici, pentru leziunile infiltrative,
voluminoase fiind indicată excizia chirurgicală.

Brahiterapia
În comparaţie cu radioterapia externă, brahiterapia pare să confere un control local
mai bun. Brahiterapia se poate practica:
 prin mulaj aplicat pe penis de către pacient, intermitent pe durate de timp calculate
pentru a elibera o doză de 60 Gy timp de o săptămână sau cu
 fire de Iridiu intersţial (Ir192) ce eliberează doze între 50-70 Gy pe o perioada de 5-7
zile, pe parcursul procedurii pacientul purtând sondă uretrovezicală.
Se recomandă circumcizia pentru expunerea leziunilor înaintea efectuării şedinţelor
de radioterapie.

Indicaţiile radioterapiei

1. Pacienţii tineri cu leziuni mici (2-4 cm), superficiale, exofitice, neinvazive ale
glandului sau şanţului coronar.
2. Pacienţi ce refuză tratamentul chirurgical ca terapie iniţială.
3. Pacienţi cu tumori inoperabile sau cu metastaze ce necesită terapie locală a tumorii
primare şi în acelaşi timp doresc menţinerea penisului.
Dezavantajele metodei constau în:
 riscul de progresie tumorală
 stenoza de meat uretral
 stricturi uretrale – la 40% din cazuri
 radionecroza glandului, scleroza glandului
 descuamări epiteliale
 edemul acut local
 scleroză prepuţială şi fimoză secundară
 afectarea parenchimului testicular
 lipsa confirmării histopatologice a sterilizării oncologice a leziunilor.

9
 D. Tratamentul chirurgical

Următoarele tipuri de intervenţii chirurgicale pot fi aplicate în tratamentul tumorilor

primare ale penisului:
1. Biopsia – exereză
2. Circumcizia
3. Tratamentul chirurgical micrografic – Mohs
4. Amputaţia glandului şi postectomie cu grefă de piele liberă despicată pe
capetele corpilor cavernoşi
5. Amputaţia peniană parţială
6. Amputaţia peniană totală cu uretrostomie perineală
7. Operaţii de exereză largă:
 Emasculaţie
 Cistoprostatoveziculectomie cu rezecţie de simfiză şi ramuri pubiene
 Hemipelvectomie
 Hemicorporectomie.

1. Biopsia-exereză

Înainte de aplicarea oricărei terapii, biopsia este necesară pentru confirmarea histo-
logică şi stadializare prin aprecierea invaziei microscopice.
Diferite tehnici pot fi folosite:
 biopsie cu ac fin (CIS)
 biopsie incizională (leziuni ale tecii penisului)
 biopsie excizională (tumori prepuţiale sau glandulare mici).
Adesea, incizia dorsală a prepuţului (dorsal split) este necesară pentru a permite
accesul asupra leziunii tumorale. Biopsia incizională permite cele mai bune informaţii
asupra profunzimii tumorale şi evită substadializarea.

2. Circumcizia

Tumorile mici neinvazive localizate la nivelul prepuţului distal pot fi rezolvate prin
circumcizie cu o margine de siguranţă de 2 cm. Dacă leziunea prepuţială nu este excizată
larg în ţesut sănătos, incidenţa recurenţei locale este destul de ridicată.
De asemenea, circumcizia este recomandată la pacienţii ce urmează să facă trata-
ment radioterapic, fie că este vorba de iradiere externă ori de brahiterapie.

3. Tratamentul chirurgical micrografic – Mohs

Conceptul de excizie secvenţială în straturi subţiri a leziunilor cutanate sub control
microscopic (secţiuni congelate), în chirurgia micrografică, vine de la observaţia că procesul
canceros se extinde adesea dincolo de leziunea vizibilă sau palpabilă clinic.
Examinarea histologică a ţesutului excizat fie după fixare în formol şi includerea la
parafină, fie extemporaneu „la gheaţă” permite separarea tumorală de ţesutul normal cu
examinare histologică imediată a marginilor de rezecţie.

10
 Rata de curabilitate pentru tumorile cu stadii incipiente este echivalentă cu cea a
tehnicilor chirurgicale mai radicale.
4. Amputaţia glandului şi postectomia
cu grefă de piele pe capetele corpilor cavernoşi

Variantele terapeutice pentru tumorile peniene superficiale Tis, Ta şi T1 sunt repre-

zentate de biopsia-exereză, postectomie, aplicaţii topice cu creme citostatice, distrucţia cu
laser şi radioterapie.
Biopsia-exereză şi postectomia sunt aplicabile tumorilor mici, unice, respectiv
limitate la prepuţ. Aplicaţiile locale de creme citostatice (5-FU) sau distrucţia cu laser pot
avea, de asemenea, rezultate favorabile în tumori mici, superficiale, necesitând biopsii
multiple şi profunde pentru aprecierea invaziei, grading-ul tumoral şi o monitorizare strictă
a pacientului.
Radioterapia, descrisă ca fiind eficientă în unele cazuri, presupune de asemenea, un
program de iradiere bine condus şi controlat, dezavantajele metodei adăugând riscul de
progresie tumorală şi consecinţele tratamentului – stenoza de meat uretral sau stricturi ure-
trale – la 40% din cazuri, radionecroza glandului, scleroza glandului şi afectarea parenchi-
mului testicular.
Amputaţia chirurgicală clasică, cu limită de siguranţă oncologică de 2 cm este o
operaţie sigură oncologic, cu procent foarte mic de recidive, dar mutilantă, greu acceptată
în special de pacienţii tineri.

5. Amputaţia parţială de penis

Radicalitatea oncologică în cazul amputaţiei parţiale de penis este asigurată prin

realizarea marginii de siguranţă de 2 cm.

6. Amputaţia totală de penis indicată în leziunile a căror mărime sau localizare

contraindică amputarea parţială cu limită de siguranţă de 2 cm.
Complicaţiile amputaţiei peniene sunt reprezentate de hemoragia din corpii
cavernoşi, atunci când hemostaza acestora a fost făcută defectuos şi sângerarea nu a fost
controlată intraoperator prin îndepărtarea tourniquet-ului de la baza penisului, supuraţia
plăgii, stenoza de meat uretral.
Tehnicile de reconstrucţie peniană includ lambouri de la nivelul antebraţului sau, mai
recent, lambouri miocutane de antebraţ inervat, combinate cu lambouri din pulpa halucelui
pentru reconstrucţia glandului.
7. Operaţii de exereză largă

 Emasculaţia
 Cistoprostatoveziculectomia cu rezecţie de simfiză, hemipelvectomie.
Când leziunile cuprind scrotul, tegumentul hipogastric sau perineal, formând un bloc
genitoperineal tumoral, se impun operaţii de exereză largă adaptate fiecărui caz în parte ce
presupun emasculaţie, rezecţie de simfiză sau de ramuri pubiene inferioare, cistoprosta-
tectomie cu derivaţie urinară, limfodisecţie ilioobturatorie şi inghinofemurală urmate de
intervenţii de chirurgie plastică pentru acoperirea zonelor de excizie.

11
 8. Reconstrucţia peniană după amputaţia peniană şi emasculaţie

Pacienţii documentaţi cancer free după amputaţia parţială de penis pot beneficia de
opţiunea reconstrucţiei peniene. Modalitatea de elecţie pentru reconstrucţia peniană pare a
fi reconstrucţia cu lambou liber radial de antebraţ. S-a dovedit a fi util în reconstrucţia
penia-nă şi lamboul lateral de brat.

Ideal, reconstrucţia peniană trebuie să îndeplinească următoarele cerinţe:

1) o etapă unică de procedeu microchirurgical
2) crearea unei uretre competente capabilă să asigure evacuarea normal
3) să asigure sensibilitatea tactilă şi erogenă
4) un penis cu suficient ţesut care să permită un implant protetic suficient
pentru a asigura penetrare vaginală
5) aspect estetic acceptat de pacient.
Pentru pacienţii cu amputaţie totală de penis, reconstrucţia peniană utilizând tehnici
microchirurgicale este metoda de elecţie. Amputaţia totală de penis implică substituţie
protetică. Protezele peniene de Gore-Tex s-au dovedit a fi cele mai fiabile.

II. Tratamentul lanţurilor ganglionare

În cazul tumorilor peniene spre deosebire de alte tumori genito-urinare cu invazie
ganglionară, ce presupun strategii terapeutice sistemice, limfadenectomia singură poate fi
curativă şi trebuie practicată.
Morbiditatea contra beneficiu. Reţinerea în a practica limfadenectomia „automată”
la toţi pacienţii cu cancer penian îşi are originea în morbiditatea ridicată pe care procedura o
are.
Complicaţiile limfadenectomiei sunt:
1. necroza tegumentară – de la uşoară la severă – necesitând grefă cutanată
2. edem scrotal şi al membrelor inferioare mergând până la limfedemul gigant
invalidant
3. limfocelul
4. limforeea prelungită
5. seroamele
6. infecţii ale plăgii
7. flebitele / tromboflebita
8. tromboza venoasă profundă
9. trombembolismul pulmonar (TEP).
Complicaţiile postoperatorii au fost reduse prin îmbunătaţirea tratamentului pre- şi
postoperator, a tehnicii chirurgicale, a colaborării cu chirurgia plastică pentru acoperirea cu
lambou musculo-cutanat şi prezervarea dermului, fasciei Scarpa şi a venei safene, ca şi
modificările limfodisecţiei.

Pentru a stabili un management corect al lanţurilor ganglionare sunt necesare:

 Controlul adecvat al leziunii primare şi stabilirea stadiului anatomo-patologic;
 Examinare inghinală atentă;
 TC abdominopelvină;
 Radiografie pulmonară.
12
 A. Pacienţii fără adenopatii inghinofemurale palpabile – Protocol terapeutic

Tis,Ta,T1 cu ganglioni limfatici inghinofemurali negativi

Pacienţi cu tumori primare carcinom in situ (Tis), carcinom verucos (Ta) şi cu tumori
stadiul T1 grad 1-2, prezintă < 10% incidenţă de ganglioni pozitivi şi sunt candidaţi optimi
pentru strategie watchful waiting (expectativă armată) ce presupune autopalpare şi
controa-le medicale la 3 luni timp de 3 ani. Apariţia unei adenopatii unilaterale la distanţă
impune limfodisecţie inghinofemurală şi ulterior pelvină (în funcţie de rezultatul examenului
anato-mopatologic) ipsilaterală + limfodisecţie inghinală superficială controlaterală.

T2, T3 N0 M0 /T1 G3
Leziunile infiltrative şi cele cu grad înalt de anaplazie G3 se asociază în 66% din cazuri
cu adenopatii microscopice, deci limfadenectomia profilactică pare justificată, de elecţie
fiind limfodisecţia limitată (Catalona).
Reiterăm avantajele acestui tip de limfodisecţie limitată faţă de cea radicală:
1. morbiditate scăzută
2. incizia este mai scurtă
3. disecţia limitată exclude zonele laterale de artera femurală şi caudal de fosa ovală
4. vena safenă este prezervată (cu menţiunea că în caz de adenopatie voluminoasă –
bulky disease – aceasta poate fi sacrificată)
5. transpoziţia muşchiului sartorius este evitată.

B. Pacienţi cu adenopatii inghinofemurale palpabile – Protocol terapeutic

Tis sau Ta T1 cu adenopatie inghinofemurală palpabilă

Se practică antibioterapie 4-6 săptămâni după îndepărtarea leziunii primare. În cazul
în care adenopatia se remite – pacientul intră în programul de urmărire clinică. În cazul
persistenţei adenopatiilor, se impune limfodisecţie inghinofemurală şi ulterior pelvină (în
funcţie de rezultatul examenului anatomopatologic) ipsilaterală şi limfodisecţie inghinală
superficială controlaterală.

T2-T3, N1-3, M0 – stadiul III

În cazul tumorilor infiltrative cu adenopatii palpabile este indicată de asemenea
antibioterapia 4-6 săptămani după îndepărtarea leziunii primare. Antibioterapia mai
degrabă scade riscul de infecţie al plăgii inghinale sau de complicaţii septice după controlul
unei tumori primare infectate, decât să influenţeze decizia de stadiere chirurgicală.
În continuare protocolul terapeutic presupune:
 adenopatia dispare – limfodisecţie inghinală superficială (dacă ganglionii sunt
negativi la gheaţă) sau limfodisecţie superficială şi profundă limitată (Catalona)
 adenopatie unilaterală – limfodisecţie ilioinghinală ipsilaterală şi inghinofemurală
superficială controlaterală completată de limfodisecţie inghinală profundă şi ilio-
obturatorie în funcţie de rezultatul examenului anatomopatologic
 adenopatie bilaterală persistentă – limfodisecţie ilioinghinală bilaterală.
Adenopatiile persistente după tratamentul leziunii primare şi după 4-6 săptămâni de
antibiotice sunt cel mai frecvent consecinţe ale metastazelor.

13
 De asemenea, adenopatiile ce apar postoperator sunt mult mai probabil cauzate de
metastaze decât de un proces inflamator

Semnificaţia prognostică a prezenţei şi extensiei metastazelor

Criteriile asociate cu supravieţuirea pe termen lung după rezecţia chirurgicală cu

tentă curativă a adenopatiei inghinale (80% supravieţuire la 5 ani) sunt:
1) metastaze minime (până la 2 ganglioni)
2) afectare unilaterală
3) fără semne de metastaze extraganglionare şi
4) absenţa metastazelor în ganglionii pelvini.

Stadiul IV – orice T, orice N +, M1 sau T4 (inoperabil)

Adenopatii inoperabile prin fixare, invazie în organele adiacente
– Protocol terapeutic

Supravieţuirea la aceşti pacienţi este legată de eradicarea completă a ţesutului

tumoral. Această sarcină este dificil de îndeplinit numai de către chirurgie, chimioterapie sau
radioterapie în monoterapie.
Combinaţia tratamentului chirurgical şi chimioterapie prezintă beneficii în carci-
noamele peniene avansate (Pizzocaro G, 1997) şi, în funcţie de caz, implică următoarele
proceduri:
1) Metastaze limfoganglionare fixate
2) Limfoganglioni inghinali mobili > 4 cm
3) Metastaze limfoganglionare pelvine dovedite imagistic:

Chemoterapie combinată

Răspuns sau Boală în evoluţie

boală stabilizată
Excizabile Nonexcizabile

Rezecţie chirurgicală Chirurgie Chimioterapie „de salvare”

agresivă paleativă Radioterapie

1. Procedurile de stadializare limfoganglinară

La pacienţii fără evidenţe de adenopatie palpabilă care sunt selectaţi pentru a urma
proceduri inghinale, în virtutea factorilor de prognostic advers în cadrul tumorii primare,
scopul este de a stabili dacă metastazele limfoganglionare există, dar cu morbiditate redusă
pentru pacient.
O varietate de opţiuni terapeutice pentru acest obiectiv au fost raportate:
a. citologia prin aspiraţie cu ac fin (fine needle aspiration cytology - FNAC)
b. biopsie ganglionară/ biopsia limfoganglionului santinelă (SLNB)
d. limfodisecţia extinsă dincolo de ganglionul santinelă (ESLNB)
e. harta limfatică intraoperatorie (IOLM)
f. limfodisecţia ganglionilor superficiali şi limfodisecţia completă modificată.

14
 Limfadenectomia inghinofemurală şi ilioobturatorie radicală
La pacienţii cu adenopatie metastatică rezecabilă, valoarea potenţial terapeutică a
limfadenectomiei justifică morbiditatea metodei. Scopul este de a eradica toată tumora
vizibilă, de a asigura protejarea vaselor expuse şi de a asigura vindecarea rapidă a plăgii
(sutura per primam sau acoperire cu lambou musculo-cutanat). Rămân totuşi câteva proble-
me.
Limfadenectomia inghinală trebuie să fie bilaterală şi nu unilaterală la pacienţii ce
prezintă adenopatie unilaterală la prezentarea iniţială cu tumoră primară.
Limfodisecţia controlaterală poate fi limitată la zona de deasupra fasciei lata, dacă nu
este găsită prin chirurgie şi examen extemporaneu evidenţa histologică de ganglioni
superficiali pozitivi.
Suportul clinic pentru procedura bilaterală este găsirea de metastaze controlaterale
la >50% din pacienţii astfel trataţi, chiar dacă regiunea ganglionară controlaterală a fost
negativă la palpare.

Tehnici chirurgicale
În 1948, Daseler a făcut o descripţie anatomică a drenajului limfatic inghinal prin
disecţii pe un lot de 450 de cadavre. El a delimitat aria de disecţie ca fiind un patrulater cu
următoarele limite:
 superior de o linie paralelă cu ligamentul inghinal la 1 cm deasupra acestuia având
lungimea de 12 cm
 medial pe tuberculul pubic de o linie verticală lungă de 15 cm
 lateral de o linie verticală de 20 cm prin marginea laterală a limitei superioare
 inferior de o linie transversală de 11 cm ce leagă extremităţile inferioare ale limitelor
laterală şi medială.

Fig.41. Zonele ganglionare inghinale Rouviére.

Fig.42. Limitele limfodisecţiei radicale (Daseler) –

cu linie continuă, comparativ cu cele ale
limfodisecţiei inghinale modificate (Catalona)
– cu linie punctată.

15
 Limfodisecţia inghinală modificată

Pentru pacienţii care, din punct de vedere clinic, nu prezintă ganglioni invadaţi sau
pacienţii cu ganglioni minim măriţi a fost propusă limfo-disecţia limitată (Catalona, 1988).
Aceasta reprezintă o metodă de compromis între biopsia ganglionului santinelă care
uneori este insuficientă (pacienţii cu mai mult de un ganglion pozitiv) şi limfodisecţia inghi-
nală extinsă standard care, uneori, nu este neapărat necesară pentru pacienţii cu ganglioni
regionali minimum invadaţi şi care are o morbiditate ridicată.
Limfodisecţia inghinală modificată diferă de cea standard prin:
 incizia mai scurtă
 disecţia ganglionilor este limitată prin excluderea ganglionilor laterali de
artera femurală şi inferior de fosa ovală
 se prezervă vena safenă
 se elimină transpoziţia muşchiului croitor.
Prin această disecţie se excizează complet ganglionii limfatici inghinali superficiali
situaţi anterior şi medial de crosa venei safene precum şi ganglionii inghinali profunzi din
jurul vaselor femurale, situaţi profund de fascia lata.

Radioterapia regiunii inghinale

Performanţele radioterapiei primare în tratamentul regiunii inghinale sunt reduse de

incertitudinea rezultată din lipsa de acurateţe a stadializării clinice şi, frecvent, prin lipsa de
confirmare histologică a metastazelor ganglionare.
Altă rezervă a tratamentului metastazelor ganglionare inghinale este că regiunea
inghinală nu tolerează doze mari, putând rezulta necroze şi ulceraţii ale pielii.

Chimioterapia

Indicaţiile chimioterapiei în carcinomul scuamos penian sunt:

1. Terapie neoadjuvantă în stadiul III;
2. Terapie adjuvantă când evaluarea anatomopatologică a ganglionilor relevă metas-
taze ganglionare extinse ce reprezintă factori predictivi pentru scăderea
supravieţuirii;
3. Chimioterapie paleativă la pacienţii cu tumori locale inoperabile sau metastaze la
distanţă.

Cele mai utilizate asocieri sunt:

1. Vincristină – Bleomicină – Metotrexat ( VBM)
2. Metotrexat – Bleomicină – Cisplatin (MBP)
3. Cisplatin – 5-FU
4. Cisplatin – Interferon-α 2B

16