Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
INSTITUȚIA PUBLICĂ
REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI
FARMACIE ”NICOLAE TESTEMIȚANU”
Chișinău 2021
1
FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ
I. DATELE DE PAŞAPORT
1. Date succinte biografice- s-a născut în or.Chișinău 2003.În copilarie starea familiară a fost
satisfăcătoare , cu condiții medii de creștere și regim alimentar satisfăcător. Este singurul
copil în familie.
2. Condiții de muncă. Este elev la Centrul de Excelență în Educație Artistică “Ștefan Neaga„.
3. Antecedentele personale fiziologice – Dezvoltare normală, confom vâstei .
Viața sexuală de la vârsta de 16 ani
4. Deprinderile nocive – nu consumă alcoolul, fumează de 4 ani.
5. Antecendentele personale patologice – La data de 17. 07.2002–Excizie a tumorii benigne a
scrotului
Anamneza alergologică – Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, seruri, polen –
neagă.
6. Anamneza de asigurare socială – Nu are grad de invaliditate. Posedă poliță de asigurare
7. Antecendentele eredo-colaterale - Nu are
1. Inspecţia generală.
Starea generală a bolnavului: satisfăcătoare
Conştiinţa bolnavului: clară
Poziţia bolnavului: activă.
2
Expresia feţei: obișnuită
Tipul constituţional: normostenic IMC=22,5
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
pielea- roz –pală , cu prezența viteligo, mucoasele umede curate
Părul: părul este cu luci , nu este fragil .
Unghiile: normale, cu luci păstrat,uniforme, semiovale , fara tendință sau zone de pigmentare , culoare roz
pal
Ţesutul adipos subcutanat: tesutul adipos are repartizare uniformă.
Gradul de nutriţie - satisfăcător
Ganglioni limfatici: ganglionii submaxilari , suboccipitali , preauriculari , sterno-mastoidieni,
supra/subclaviculari, axilari , cubitali palpator nu se determină.
Capul: proporțional dezvoltat. puncte dureroase nu se determină.
Gîtul: fără deformități sau alte anomalii, proporțional. Pulsaţia patologică a arterelor carotide – nu se determină. Prezenţa
glandei tiroide mărite – absentă.
Muşchii: dezvoltați conform vârstei, Nu se atestă durere musculară în timpul palpării.
Articulatiile: Tumefiere nu prezintă. Mișcările în articulații sunt libere, fără dureri , deformații și
crepitații nu are.
Oasele: nu prezinta deformaţii, durere la apăsare şi percuţie nu este
2. APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
Dispnee: nu prezintă, lipsește
Acces de sufocare : lipsește
Tuse : lipsește
Spută : lipsește
Hemoptizie: lipsește
Dureri în regiunea toracică : nu prezintă
Inspecţia
Nasul: lipsa secrețiilor nazale, respiraţia nasală normala, aripile nasului nu participă în actul de respiraţie,
Vocea: neschimbată.
Cutia toracică: simetrică, de conformaţie normostenică, retracţii și proeminări-absente, ambele
hemitorace participa uniform în actul de respiraţie. Fosetele supra– şi subclaviculare nivelate, Retracții,
proeminențe, ’’Scapulae Alatae’’ - lipsește
Tipul respiraţiei :
Mixt (costo-abdominal), fără participarea musculaturii auxiliare.
Amplitudinea mișcărilor respiratorii – normala
Frecvenţa respiratiei – 17/min., respiraţie ritmică.
Palpaţia
Percuţia
Percuţia comparativă:
Sunet clar pulmonar, (înalt, sonor, lung) bilateral pe regiuni simetrice.
Sunet submat, mat, hipersonor nu s-a depistat
Percuţia topografică:
3
1.Anterior 4cm deasupra 4cm deasupra
clavicului clavicului
2.Posterior Nivelul procesului Nivelul procesului
spinos C7 spinos C7
Lăţimea benzilor Kroning 5 cm pe mușchuil 5 cm pe mușchuil
trapezoid trapezoid
Limita inferioară a plămînilor
3. lin. parasternală Spațiul . i/c 5 xxx
Auscultaţia
Se auscultă murmur vezicular bilateral, simetric, pe toată aria pulmonară.
Suflu tubar fiziologic prezent la nivelul bifurcatiei traheei, deasupra traheei și laringelui.
3. APARATUL CARDIOVASCULAR
Acuzele
Dureri de cap la efort fizic.
Dispnee: nu prezintă
Palpitaţii: nu prezintă
Dureri în regiunea precordială lipsesc
Hemoptizie : nu are situații de apariție a hemoptiziei
Inspecţia
Starea vaselor sangvine ale gîtului: nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa sau puls venos pozitiv
4
Inspecţia regiunii precordiace: bombarea precordiacă-absentă
Șocul apexian lipseste
Șocul cardiac lipsește
Pulsaţii: lîngă stern și în regiunea epigastrică lipseste
Palpaţia
În regiunea precordială:
1. Şocul apexian se palpează în spaţiul 5 intercostal din stânga cu 1,5 medial de linia
medioclaviculară;
2. Suprafața – aproximativ 2 cm²;
3. Înălțimea șocului apexian - înalt
4. Rezistența – marita;
5. Sincronitatea cu pulsul periferic radial – identic (sincron);
6. Ritm – regulat.
7. Frecvența contracţiilor cardiace - 76b/min.
8. Pulsul – 76 b/min
9. TAD – 110/80mmHg
TAS- 120/90mmHg
10. Șocul cardiac - precum și alte senzații ca: freamătul catar diastolic pe apex și sistolic în regiunea
vaselor mari – nu se determină.
Percuţia
Matitatea relativă a cordului:
limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 , cu 1 cm lateral de marginea dreaptă a sternului;
limita stângă se află în spaţiul intercostal 5 stîng, cu 1,5 cm lateral de linia medioclaviculară;
limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3.
Matitatea absolută a cordului
limita dreaptă se află la nivelul spațiului intercostal 4, pe marginea dreaptă a sternului.
limita stângă se află cu 1 cm inferior de spațiul intercostal 5, cu 1,5 cm mai medial de linia
medioclaviculară.
limita superioară - nivelul coastei 3.
Dimensiunile pediculului vascular - spaţiul intercostal 2 din dreapta și stânga, constituie 4,5 cm.
Configuraţia cordului este normală.
Configuraţia inimii:
Configuraţia inimii şi a vaselor mari pe spaţiile intercostale
Spaţiile intercostale Dreapta Stânga
I linia sternală dreaptă marginea stângă a aqzsternului
II linia sternală dreaptă linia sternală stângă
III 2 cm de la stern 2.5 cm de la linia sternală stângă
IV 1 cm de la stern 3 cm de la linia sternală stângă
V xxx 1,5cm medial de linia
medioclaviculară stângă
Auscultaţia
1. În toate punctele de auscultație se ascultă 2 zgomote.
Zgomotul I - sistolic, se aude după pauză lungă, după el
a. Zg I se aude după pauză cu tonalitate joasă.
b. Zg II tonalitate înaltă.
c. Zgomotul I are o durată mai lungă ca zgomotul II
d. Zg I se aude mai bine la apex si procesul xifoid .
5
e. Zg II se percepe mai bine la aorta și tr pulmonar.
Zgomotul II se aude mai puternic la aortă și la trunchiul pulmonar.
Sufluri nu se atestă
2. Suflurile: sufluri patologice lipsesc
3. Frotația pericardiacă, pleuro-pericardiacă lipsesc
4. APARATUL DIGESTIV
Acuzele
FICATUL
Inspecţia: Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
Percuţia: dimensiunile ficatului după Kurlov:
a)între punctul 1 şi 2 -13 cm;
Palpare: marginea inferioară sub rebordul costal, nedureroasă la palpare. Margina rotunjită,
netedă.Suprafaţa ficatului -netedă, consistenţa-elastică.
Auscultaţia: lipsa frotaţiilor locale.
VEZICA BILIARĂ
Palpația: Fără puncta dureroase. Simptomul Obrazțov-Merfi,frenicus nu este prezent.
Percuția: Nu sunt prezente simptomele Zaharin, Vasilenko, Grekov-Ortener.
PANCREASUL
Palpare: La palparea regiunii hipocondrice pe stânga nu se determină puncte dureroase.
SPLINA
Inspecția: nu se determină proeminența în hipocondrul stâng
Percuția : dimensiunea longitudinală 8 cm , transversală 4.5 cm
Palpația : nu se determină palpator
5. SISTEMUL URINAR
Acuzele
Edeme: lipsesc
Dureri în regiunea perineului
Micţiunile: libere
Urina: cantitatea 1- 1,5 l/24h, culoarea galben pai
Inspecţia
Edeme periferice nu are
Localis : Pe perineu ,la hotar cu scrotul este prezentă o tumefiere din care se elimină puroi.Infiltratul se
răaspândește pe o lungime de 7 cm în ambele direcții (penis-anus)
La inspectia bolnavului putem observa eliminare de puroi cu urina in regiunea perirenala a fistuei de
colon.
Palpaţia
Semnul de tapotament (Giordano) este negativ bilateral
Percuția
Manevra de tapotament (Giordano) negativ.
Auscultația
În regiunea proiecției ambilor rinichi , la auscultație ,suflu patologic nu se determină
7
6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Acuzele
Astenie: absentă
Fatigabilitate: absentă
Pierderea capacității de muncă: nu este pierdută
Dispnee: prezentă la efort fizic
Palpitații: nu sunt
Vertije: lipsesc
Lipotomii: nu sunt
Febră: 36.6 grade C
Inapetență: absentă
Pierdere în greutate: nu se atestă
Perversiunea gustului: nu se atestă
Hemoragii cutanate și pe mucoasele vizibile : nu se observă
Hemoragii nazale, din gingii, gastrointestinale, din uter: nu sunt
Dureri spontane în oase: nu sunt
Dureri în gât la deglutiție : nu sunt
Arsură pe vârful limbii: nu este
Senzație de greutate în hipocondrul drept si stâng: nu este
Senzație de durere în hipocondrul drept si stâng: nu este
Inspecţia
Pielea- roz pale, umiditate obișnuită. Elasticitatea și turgorul sunt păstrate. Depigmentații, erupții,
leziuni de grataj, ulcerații, fistule, cicatrice, steluțe vasculare, xantoame nu sunt prezente.
Mucoase vizibile- Limbă saburală. Sclerele şi mucoasele vizibile roz, umede. Hemoragii nu se atestă.
Părul: Pilozitate normală. Elasticitatea, luciul părului – păstrat.
Ungiile: normale, cu luci păstrat.
Papilele sunt roșii. Starea dinților – satisfăcătoare. Nu se observă angină necrotică. Nu se evidențiază
umflături pe gât,în regiunile axilare,subclaviculare sau inghinale.
Palpaţia
Ganglionii limfatici periferici nu se palpează
Palpaţia splinei: nu se palpează.
Percuţia
Dimensiunile splinei –
longitudinală aproximativ 7 cm,
transversală aproximativ 5 cm.
Auscultaţia
Nu se evidențiază frotație splenică
7.SISTEMUL ENDOCRIN
Acuzele
Nu prezintă acuze
Inspecţia
Țesutul adipos subcutanat este uniform repartizat
Tegumentele obișnuite , calde ,umede.
În regiunea proiecției glandei tiroide tegumentele fără cicatrici, tumefiere sau edemațiere
Palpaţie
Glanda tiroidă- se palpează indoloră,elastică
Auscultație
Deasupra tiroidei , sufluri nu se determină
Teste de laborator:
Hemoleucograma
Analiza biochimica a sângelui
(ALT; AST; Colesterol; HDL; LDL; Creatinina; Ureea; Acidul Uric; Fosfataza alcalină; INR ;
Protrombina ; Proteina totală ; Albumina ; Ca ionic ; P; K ;CL ; GGTP .)
Analiza generală a urinei
Probele funcționale renale
Urocultura
Proba Neciporenco
Explorări paraclinice :
EKG
USG renală
CT renal
1. Hemoleucograma
WBC 9.56+(10^3/uL) 4.00-9.00
RBC 4.78(10^6/uL) 3.70-5.00
HGB 147* (g/l) 120-160
HCT 41.9(%) 36.0-48.0
MCV 87.7(fl) 80.0-100.0
MCH 30.8*(pg) 26.0-34.0
MCHC 35.1*(g/dL) 30.0-36.0
PLT 232(10^3/uL) 180-400
RDW-SD 40.7(fl) 37.0-54.0
RDW-CV 12.4(%) 11.5-14.5
PDW 11.4(fl) 9.0-17.0
MPV 10.4(fl) 9.0-13.0
9
P-LCR 27.8(%) 13.0-43.0
PCT 0.24(%) 0.17-0.23
NEUT 68.1(%) 47.0-72.0
LYMPH 19.0(%) 19.0-37.0
MONO 9.1(%) 3.0-11.0
EO 1.1(%) 0.5-1.0
BASO 0.5(%) 0.0-1.0
IG 0.2+(%) 0.0-0.0
Concluzie: Se determină o creștere ușoară a indicelui leucocitar, ceea ce presupune inițierea unui proces
inflamator, ca o complicație a adenomului de prostată.
Cantitatea 30 ml
Culoarea Galbena
Transparenta Transparenta
Epiteliu Plat – unic c/v
Leucocite 1-3 c/v N: 3-4 c/v
Eritrocite nemodificate: 1.4 +c/v N:1-3 c/v
X. TRATAMENT
RECOMANDARI
Se recomandă vizita la medicul urolog regulată, pentru a monitoriza cum evoluează procesul
postoperator.
11