TULBURARILE DE COMPORTAMENT MOTOR

- HIPERKINEZII -

DR. MIHAI VASILE

UMF “CAROL DAVILA” BUCURESTI

 OBIECTIVELE CURSULUI:

1. DEFINITII SI CLASIFICARE TULBURARI DE COMPORTAMENT MOTOR - HIPERKINEZII

2. TREMOR – DEFINITIE/ CLASIFICARE/ DGN POZITIV/ TRATAMENT
3. ATETOZA – DEFINITIE/ ETIOLOGIE/ TRATAMENT
4. BALISM – DEFINITIE/ CLINICA/ ETIOLOGIE/ TRATAMENT
5. DISTONIE – DEFINITIE/ CLASIFICARE/ PATOGENIE/ CLASIFICARE/ TRATAMENT
6. DISKINEZII FARMACOLOGICE
CIRCUITELE GANGLIONILOR BAZALI
EFERENTELE GANGLIONILOR BAZALI
DISTONIE
MISCARI SACADICE OCULARE
 FIZIOPATOGENIE MISCARI INVOLUNTARE (I)

• PIERDEREA INPUTULUI DOPAMINERGIC CATRE STRIAT – DISPARITIA PAUZELOR Gpi DIN TIMPUL
MISCARILOR VOLUNTARE
• INHIBITIE EXCESIVA A GENERATORILOR DE MISCARE – BRADIKINEZIE
• SINCRONIE ANORMALA AL DESCARCARILOR DIN Gpi SI PIERDEREA FOCALIZARII SPATIALE
SI TEMPORALE A ACTIVITATII Gpi – RIGIDITATE

• LEZIUNI MAI EXTINSE ALE Gpi si sau SNpr :

• DEZINHIBITIE PATTERN –URI MOTORII DORITE SI NEDORITE CU ACTIVAREA ANORMALA A
UNOR PROGRAME MOTORII COMPETITIVE DAR CU DECLANSAREA NORMALA A MISCARILOR
• VOLUNTARE
• LEZIUNILE GPi CAUZEAZA COCONTRACTIE DE GRUPE MUSCULARE MULTIPLE SI
DIFICULTATI IN INTRERUPEREA UNOR PROGRAME MOTORII NEDORITE – DISTONIE
• LEZIUNI ALE SNpr CAUZEAZA MISCARI SACADICE OCULARE CARE INTERFERA CU
MENTINEREA FIXARII VIZUALE
• Initierea miscarilor nu este afectata
 FIZIOPATOGENIE TULBURARI DE COMPORTAMENT MOTOR (II)

• LEZIUNI ALE PUTAMENULUI POT CAUZA DISTONIE PRIN SCADEREA

INHIBITIEI FOCALIZATE IN Gpi

• LEZIUNI ALE STN – MISCARI INVOLUNTARE CONTINUE ALE

MEMBRELOR DE PARTE OPUSA (HEMICOREE SAU HEMIBALISM)

• DESI LEZIUNI STRUCTURALE ALE PUTAMEN, Gpi, SNpr SAU STN

POT PRODUCE MISCARI INVOLUNTARE DIVERSE ELE NU PRODUC
INSA TICURI

• TICURILE SE ASOCIAZA UNOR PATTERN-URI DE ACTIVITATE

ANORMALA IN STRIAT
 DEFINITII/ TERMENI
• TULBURARILE DE COMPORTAMENT MOTOR :

• COMPORTAMENT MOTOR ANORMAL DE TIP HIPOKINETIC/ HIPERKINETIC

SAU O EXECUTIE ANORMALA A MISCARILOR IN ABSENTA TULBURARILOR
STARII CONSTIENTA

• “TULBURARI EXTRAPIRAMIDALE”:

• TULBURARI MOTORII CENTRALE CE NU EFECTEAZA CAILE

CORTICOSPINALE

• „DISKINEZII” – MISCARI ANORMALE/ NENATURALE:

• SARACIREA MISCARILOR (BRADI/ HIPOKINEZIE):

• LIPSA MISCARILOR (AKINEZIE)
• EXCESUL DE MISCARI SPONTANE (HIPERKINEZIE)

• IN CLINICA ESTE UTILIZAT PENTRU:

• AFECTIUNI IATROGENE CAUZATE DE EXPUNEREA LA ANTAGONISTI
DOPAMINERGICI (DISKINEZII TARDIVE) SAU LEVODOPA (DISKINEZII
LEVODOPA INDUSE)
 DIAGNOSTICUL TULBURARILOR DE MISCARE

• SUNT MISCARI INVOLUNTARE?

• DGN DIFERENTIAL:
• MANIERISME – MISCARI VOLUNTARE EXAGERATE
• EPILEPSIE – MISCARI INVOLUNTARE + TULB. ALE STARII DE CONSTIENTA
• MISCARI INVOLUNTARE ASOCIATE UNOR TULBURARI DE GANDIRE

• CARE SUNT CARACTERISTICILE CLINICE ?

• VITEZA
• RITMICITATE
• DURATA
• ASPECT
• SUPRESIBILITATE
• REGIUNE – FOCAL/ SEGMENTAR/ HEMICORP/GENERALIZATE
 CLASIFICAREA TULBURARILOR DE COMPORTAMENT MOTOR

HIPERKINEZII
HIPOKINEZII:

• TREMOR
• PARKINSONISM
• DISTONIE
• CATATONIE
• ATETOZA
• “STIFF MAN” SINDROM
• COREE
• BALISM
• TICURI
• MIOCLONUS
• STEREOTIPII
• AKATISIE
• ATAXIA
HIPERKINEZIILE
Involuntary movements originate from anywhere in the final common
pathways or two loops

Three proposed physiological mechanisms are

1. exaggerated normal responses

2. disinhibition of normally inhibited premature responses
3. newly made abnormal circuits activation

Neurosci Res, 2020 Jul;156:80-87

Voluntary and Involuntary Movements: a proposal from a clinician

Neurosci Res, 2020 Jul;156:80-87

 CLASIFICAREA CLINICA A MISCARILOR INVOLUNTARE
PATOLOGICE
Tremor:
• Some oscillation mechanisms may produce tremor
• one site oscillation or loop oscillation

Myoclonus
• Sudden, brief, shock-like involuntary movements arising from anywhere from the cortex to
the muscle

Chorea/ballism
• Suddenly appearing, irregular, phasic movements which are usually mimicked by normal
subjects

Dystonia/athetosis
• Sustained, long duration muscle contraction sometimes associated with torsion
components.

Neurosci Res, 2020 Jul;156:80-87

 TREMOR

• MISCARE INVOLUNTARA CARE ESTE RITMICA SI OSCILATORIE

(SE ROTESTE IN JURUL UNUI PLAN CENTRAL

• FOARTE VARIAT– ERORI MULTE DE DIAGNOSTIC

• VITEZA (IN HZ)/ AMPLITUDINE

• DISTRIBUTIE
• MOMENTUL DE APARITIE (DE ACTIUNE SAU DE REPAUS)
• +/- ASOCIERE CU ALTE COMORBIDITATI
 CLASIFICAREA
TREMORULUI

• TREMOR FIZIOLOGIC EXAGERAT

• TREMOR ESENTIAL CU VARIANTE
• TREMOR DISTONIC
• TREMOR PARKINSONIAN
• TREMOR CEREBELOS
• TREMOR HOLMES
• TREMOR PALATAL
• TREMOR NEUROPATIC
• INDUS DE MEDICATIE
• TREMOR PSIHOGEN

GUNTHER DEUSCHL,JAN RAETHJEN,

MICHAEL LINDEMANNPAUL KRACK
MUSCLE & NERVE June 2001
 PRINCIPALELE MECANISME ALE TREMORULUI

• TREMORUL MECANIC AL EXTREMITATILOR

• EXTREMITATILE POT OSCILA CONFORM UNOR FRECVENTE DE REZONANTA DIFERITE
(25 HZ DEGETE, 6-8 HZ MANA ETC.)
• INERTIA CRESCUTA PRIN ADAUGAREA UNEI GREUTATI SCADE FRECVENTA
TREMORULUI
• ACTIVARE REFLEXA CE PRODUCE O ACTIVITATE OSCILATORIE INTR-O RETEA
• ACTIVARE REFLEXA CONTINUA PRIN BUCLE FUNCTIONALE INTRE MUSCHII AGONISTI
SI ANTAGONISTI
• ACTIVITATEA UNOR STRUCTURI OSCILATORII CENTRALE
• UNII NUCLEII AU NEURONI CU ACTIVITATE RITMICA – ACTIVITATE RITMICA INDUSA IN
NN MOTORI SPINALI
• DE EX LA ANIMALE NC. OLIVAR INFERIOR SAU TALAMUS
• SISTEME DE FEEDFORWARD SAU DE FEEDBACK INSTABILE IN CEREBEL
• SISTEME DE FEEDBACK INTARZIATE
• FEEDFORWARD DISFUNCTIONAL – CEREBELUL PRIMESTE O COPIE A SEMNALULUI DE
MISCARE DE LA CORTEX SI ADAPTEAZA PARAMETRII MISCARII CONFORM
STATUSULUI MOTOR

GUNTHER DEUSCHL,JAN RAETHJEN, MICHAEL

LINDEMANNPAUL KRACK MUSCLE & NERVE
 FIZIOPATOLOGIE IN TREMOR

• TREMORUL FIZIOLOGIC
• MECANISME MECANICE SI CENTRALE
• TREMORUL PSIHOGEN – DEPINDE DE MECANISMELE REFLEXE
• TREMORUL PALATAL – ACTIVITATE RITMICA A OLIVEI INFERIOARE
• TREMORUL ESENTIAL – ACTIVITATE RITMICA OLIVOCEREBELOASA
• TREMORUL ORTOSTATIC – NUCLEI DIN TRUNCHIUL CEREBRAL
• TREMORUL PARKINSONIAN SI DISTONIC– ORIGINE IN GGL BAZALI
• TREMORUL CEREBELOS – ALTERAREA CONTROLULUI DE TIP
FEEDFORWARD AL MISCARILOR VOLUNTARE
• TREMORUL HOLMES – MECANISME COMBINATE CEREBELOS SI GGL
BAZALI

GUNTHER DEUSCHL,JAN RAETHJEN,

MICHAEL LINDEMANNPAUL KRACK
MUSCLE & NERVE June 2001
 ANAMNEZA IN TREMOR

- INITIAL INTREBARI DESCHISE GENERALE APOI SPECIFICE PRIVIND

- DE ACTIUNE SAU REPAUS

CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2019;25(4, MOVEMENT

DISORDERS): 959–975.
 EXAMENUL NEUROLOGIC AL TREMORULUI (I)

• TREMOR POSTURAL PREZENT SAU ABSENT:

• RIDICAREA MAINILOR IN FATA CU PALMELE IN JOS SAU CU

MAINILE RIDICATE IN PARALEL IN FATA PACIENTULUI CU
PALMELE CE SE PRIVESC PE LINIE MEDIANA

• DACA TREMOR POSTURAL PREZENT:

• TREMOR REGULAT SI OSCILATOR ?
• CE ARTICULATII SUNT AFECTATE SI IN CE DIRECTIE ?
• MISCARILE SUNT SIMETRICE SINCRONIZATE BILATERAL ?
• ARE CARACTER REMERGENT ?
• SUNT SI POSTURI ANORMALE ALE MAINII ?
 EXAMENUL NEUROLOGIC AL TREMORULUI (II)

• TREMOR KINETIC PREZENT SAU ABSENT:

• PROBA INDICE – NAS

• PROBA CELOR 2 PAHARE
• DESENAREA SPIRALEI LUI ARHIMEDE
• SCRIS

• TREMOR KINETIC PREZENT:

• ESTE INTENTIONAL ?
• SUNT PREZENTE POSTURI ANORMALE
• ESTE MAI GRAV KINETIC DECAT POSTURAL SAU INVERS ?
 EXAMENUL NEUROLOGIC AL TREMORULUI (III)

• TREMOR DE REPAUS PREZENT SAU ABSENT:

• MB SUPERIOR:
• PACIENT ASEZAT PE SCAUN/STAND IN PICIOARE/ IN MERS/INTINS IN PAT
• MB INFERIOR:
• PACIENT PE SCAUN/ STAND INTINS IN PAT

• TREMOR AL CAPULUI/ GATULUI PREZENT SAU ABSENT

• PACIENT ASEZAT SI INTINS PE PAT

• TREMOR AL MANDIBULEI PREZENT SAU ABSENT:

• CU GURA INCHISA SAU DESCHISA

• ALTE LOCALIZARI SAU SITUATII:

• TREMOR AL MUSCHILOR FETEI (FRUNTE/ OBRAJI)

• TREMOR AL BARBIEI
• TRREMOR AL LIMBII
• TREMOR AL VOCII (FONATIE PRELUNGITA SI SAU VORBIRE)
 CLASIFICARE ETIOLOGICA
IN FUNCTIE DE TIPUL DE TREMOR

Continuum (Minneap Minn) 2013;19(5):1213–122

 TREMORUL ESENTIAL

• DOUA VARFURI DE INCIDENTA (20-40 ANI SI > 60 ANI)

• ISTORIC FAMILIAL – COMPONENTA GENETICA
• TREMOR DE ACTIUNE:

• TREMOR KINETIC – 50 % DINTRE PACIENTI INTENTIONAL

• KINETIC > POSTURAL
• AFECTEAZA INCHEIETURA MAINII FRECVENT
• MISCARILE DE TIP FLEXIE EXTENSIE > ROTATIE

• DESEORI SIMETRIC/ ASIMETRIC

• RAR STRICT UNILATERAL
•
• AFECTEAZA:
• MB SUPERIOR FRECVENT
• TREMOR AL GATULUI
• CAND APROPIE CAPUL FLECTAT ANTERIOR DE O TINTA
• SE EXTINDE LA:
• CAP
• MAI MULT LA FEMEI
• ASPECT YES-YES/ NON-NO/ COMPLEX MULTIDIRECTIONAL
• POSTURAL - DISPARE IN POZITIA CU CAPUL IN REPAUS PE PERNA
• MANDIBULA
• CU GURA DESCHISA (IN BP MAI FRECVENT CU GURA INCHISA)
• LA VOCE

• RASPUNS PARTIAL FAVORABIL NESPECIFIC LA ETANOL IN CANTITATI MICI

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL AL TREMORULUI ESENTIAL CU

• TREMORUL DIN BOALA PARKINSON

• TREMOR DE REPAUS IZOLAT

• TREMOR POSTURAL IZOLAT
• TREMOR POSTRUAL CU AFECTARE METACARPOFALANGIEN> MANA
• TREMOR POSTRUAL CU ROTATIE> FLEXIE EXTENSIE A MAINII
• TREMOR POSTURAL REEMERGENT
• UTILIZARE DAT – SPECT

• TREMOR DISTONIC:
• TREMOR LOCALIZAT ARITMIC
• POSTURA DISTONICA
• HIPERTROFIE MUSCULARA
• GEST ANTAGONIZANT – OPRIREA TREMORULUI

• TREMOR DIN SINDROAMELE ATAXICE

• TREMOR DIN HIPERTIROIDISM
• TREMOR INDUS DE MEDICATIE
• TREMOR FIZIOLOGIC
 TRATAMENT TREMOR ESENTIAL

• PROPRANOLOL
• Doze ce incep de la 20 mg/ zi pina la 360 mg/ zi
• Varstnici: 80-100 mg/ zi datorita bradicardiei
• Alte betablocante – mai putin eficiente
• PRIMIDONA:
• Doze ce incep de la 25 mg/ zi pina la 500 mg/ zi de obicei
• Maximum 1500 mg/ zi
• Greata si instabilitate – la 25 % dintre pacienti
• Preincarcare 3 zile cu 60 mg/ zi de fenobarbital

• 30 – 70 % DINTRE CEI CU TREMOR USOR/ MODERAT RASPUND

• ALTELE:
• TOPIRAMAT
• GABAPENTINA
• BENZIODIAZEPINE
• TREMOR REFRACTAR LA TRATAMENT
• DBS NC VIM TALAMIC
• TALAMOTOMIE
• GAMMA KNIFE
• FUS
 TREMOR FIZIOLOGIC EXAGERAT

• FRECVENTA MARE SI AMPLITUDINE MICA

• LA MAINI SAU VOCE, NU AFECTEAZA CAPUL
• POSTURAL SI NU KINETIC
• INCARCATURA CU GREUTATI DIMINUA TREMORUL (DE TIP PERIFERIC)
• ASOCIAT ANXIETATII – PROPRANOLOL DOZE MICI SI SAU BENZODIAZEPINE

TREMORUL DISTONIC
• ATAT LA MEMBRELE CU DISTONIE CAT SI LA CELE FARA DISTONIE
• ATAT DE REPAUS CAT SI DE ACTIUNE
• ASPECT NEREGULAT/ ARITMIC – ESTE MISCARE TREMURANDA ?
• POSTURI ANORMALE IDENTIFICATE LA EXAMENUL CLINIC
• TREMORUL GATULUI
• POSTURI/ INCLINARI
• HIPERTROFIE MUSCULARA
• NU DISPARE IN REPAUS CU CAPUL PE PAT CA IN TREMORUL ESENTIAL
• TRATAMENTUL DISTONIEI
TREMORUL ORTOSTATIC:

• APARE DOAR IN PICIOARE/ DISPARE LA MERS/ IN REPAUS

• FRECVENTA CRESCUTA – 14-16 HZ
• SIMTIT DE CATRE PACIENT/ VAZUT SAU AUSCULTAT CU STETOSCOP
• SEMNUL ELICOPTERULUI
• VARIANTA DE TREMOR ESENTIAL

TREMORUL CEREBELOS

• TREMOR INTENTIONAL
• DAR ESTE DE FAPT HETEROGEN (SI POSTURAL/ REPAUS SI ORTOSTATIC)
• ASOCIAT ALTOR SEMNE CEREBELOASE

TREMORUL HOLMES

• TREMOR RUBRAL/ MEZENCEFALIC

• UNILATERAL
• TREMOR DE REPAUS+POSTURAL+KINETIC (KINETIC> POSTURAL> REPAUS)
• FRECVENTA JOASA 5 HZ
• +/-ASOCIAT CU ALTE SEMNE NEUROLOGICE DE AFECTAER DE TC
• LATENTA DE 1 LUNA – 2 ANI DUPA UN AVC/ TRAUMATISME/ SM
• LEZIUNI VIZIBILE NU DOAR IN TRUNCHIUL CEREBRAL CI SI IN TALAMUS
• TRATAMENT CU LCE + BETABLOCANTE EVENTUAL DBS
TREMORUL PSIHOGEN

• ANAMNEZA:
• DEBUT BRUSC
• INTENSITATE MAXIMA DE LA DEBUT
• FLUCTUANT CA EVOLUTIE INCLUSIV REMISIE
• ASPECT LA EXAMINARE:
• ATIPIC
• FRECVENTA DIFERITA
• DIRECTIE DIFERITA
• COMBINATIE ATIPICA DE REPAUS/ KINETIC/ POSTURAL
• DISTRACTIBILITATE/ POTENTARE/ SUGESTIBILITATE
• PRODUCE SUFERINTA/ CU EFORT
• NU RASPUNDE LA TRATAMENTELE OBISNUITE
 ATETOZA

• “ATHETOS” LIMBA GREACA – “FARA LOC SAU FARA POZITIE”

• REFLECTA INABILITATEA DE A MENTINE O POZITIE FIXA

• MISCARE INVOLUNTARA LENTA, CONTINUA, SERPUITOARE, CE ISI SCHIMBA

VARIABIL DIRECTIA
• PARALIZIE CEREBRALA CU ATETOZA – LEZIUNI PRENATALE ALE GGL BAZALI
• APARE DEOBICEI LA MUSCULATURA DISTALA A MEMBRELOR
• POATE SA APARA SI AXIAL, GAT, LIMBA SAU FATA
• POATE FI PROVOCATA PRIN FENOMENUL DE “OVERFLOW”
• APARITIA EI INTR-O ZONA ALTA DECAT CEA IN CARE FACEM O ACTIVITATE
VOLUNTARA - DE EXEMPLU PRIN VORBIT
• POATE FI ASOCIATA CU CONTRACTII ANORMALE SUSTINUTE – POSTURI
• SE INTREPATRUNDE CU DISTONIA
• MISCARI MAI RAPIDE – SE INTREPATRUNDE CU COREEA (GREU DE DIFERENTIAT)
• PSEUDOATETOZA:
• MISCARI ATETOIDE ALE DEGETELOR DATORATE DEAFERENTARII
PROPRIOCEPTIVE
• DEVIN EVIDENTE LA INCHIDEREA OCHILOR
 CAUZE ALE ATETOZEI:

• LEZIUNI PERINATALE HIPOXICE – PARALIZIE CEREBRALA

• BOALA HUNTINGTON
• BOALA WILSON
• BOLI MITOCONDRIALE
• BOLI METABOLICE
• TOXICE
• MEDICAMENTOASE
• INFECTII – HIV
• LEZIUNI VASCULARE
• ISCHEMIA/ HEMORAGIE
• TALAMUS/ NC. LENTICULAR

• TRATAMENTE ASEMANATOARE DISTONIEI GENERALIZATE

BALISM

• MISCARI INVOLUNTARE ARITMICE

• RAPIDE
• VIOLENTE
• DE AMPLITUDINE MARE
• AFECTEAZA MUSCULATURA PROXIMALA A MEMBRELOR
• PROVOACA “ARUNCAREA “ MEMBRELOR
• SE POATE ASOCIA CU COREE SI SAU ATETOZA
• SE ACCENTUEAA LA MISCARI VOLUNTARE
• DISPARE IN SOMN

• UNILATERAL – HEMIBALISM
• BILATERAL – BIBALISM
 CAUZE DE BALISM

• CAUZE FRECVENTE:
• LEZIUNI VASCULARE ALE STN SAU ALE STRIATULUI CONTRALATERAL
• HIPERGLICEMIE FARA CETOACIDOZA
• LA VARSTNIC
• DISPARE LA CORECTIE
• HEMORAGII MICI/ MODIFICARI DE NEUROTRANSMITATORI
(SCADERE GABA SAU ACETILCOLINA)
• ALTE CAUZE:
• DEMIELINIZARE
• NEOPLASME
• TUBERCULOM
• PARAZITOZA
• SDR POSTTRAUMATIC
• HEMATOM SUBDURAL
• INFECTIE HIV
• HIPOGLICEMIE IATROGENA
TRATAMENTUL BALISMULUI

• CORECTIA HIPERGLICEMIE
• TRATAMENT FR VASCULARI
• SIMPTOMATIC:
• HALOPERIDOL (de la 0.5 mg/ zi)
• RISPERIDONA (0.25 mg – 3 mg/ zi)
• CLOZAPINA (0.5- 5 mg/ zi)
• TETRABENAZINA (25 mg – 100 mg/ zi)
• DBS:
• NC TAL VL
 MIOCLONUSUL

• MISCARE DE TIP CONTRACTIE MUSCULARA BRUSCA, SCURTA, FULGERATOARE

• POATE SA SE ASOCIEZE UNEI CRESTERI A ACTIVITATII DE CONTRACTIE

MUSCULARA (MIOCLONUS POZITIV) SAU CA URMARE A UNEI INHIBITII DE

CONTRACTIE MUSCULARA (MIOCLONUS NEGATIV – “FLAPPING TREMOR”)

• RECUNOASTEREA VIZUALA – CEA MAI RAPIDA MISCARE POSIBILA CU PARTEA

RESPECTIVA DE CORP

CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2019;25(4, MOVEMENT

DISORDERS):1055–1080.
 DIAGNOSTIC POZITIV MIOCLONUS (I)

ANAMNEZA:

• TIP DE DEBUT:
• DUPA INITIEREA UNUI TRATAMENT
• DEBUT SUBACUT – CAUZE INFECTIOASE/ POSTINFECTIOASE/
INFLAMATOR/ IMUNE, PARANEOPLAZIC, TOXIC – METABOLIC
• DEBUTUL CRONIC DIFUZ SAU MULTIFOCAL – ETIOLOGIE
NEURODEGENERATIVA SAU GENETICA
• DEBUTUL CRONIC FOCAL – ETIOLOGIE NEOPLAZICA
• ISTORICUL FAMILIAL – CAUZE GENETICE INCLUSIV
SINDROAME EPILEPTICE
• ISTORICUL DE ALTE SIMPTOME NEUROLOGICE ASOCIATE

CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2019;25(4, MOVEMENT

DISORDERS):1055–1080.
 DIAGNOSTIC POZITIV MIOCLONUS (II)

• EXAMINAREA CLINICA:
• AMPLITUDINEA
• DISTRIBUTIA
• MODUL DE ACTIVARE

• TESTELE PARACLINICE:
• UZUALE
TESTE SUPLIMENTARE
• ELECTROLITI (CA SI MG INCL)
• GLICEMIE • RAREORI NECESARE
• TESTE HEPATICE SI RENALE
• GENETICE – SECVENTIALIZARE
• SCREENING TOXIC SI FARMACOLOGIC
GENICA
• EEG
• AC ANTINEURONALI
• EMG DE SUPRAFATA
• IMAGISTICA CEREBRALA • TOXICOLOGIC
• EXAMEN LCR

CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2019;25(4, MOVEMENT

DISORDERS):1055–1080.
 CLASIFICAREA MIOCLONUSULUI

• PREZENTARE CLINICA
+
• MECANISMUL NEUROFIZIOLOGIC
• INFORMATIE COMPLEMENTARA OBTINUTA LA EEG SI EMG

• CORTICAL:
• CRONIC POSTHIPOXIC/ EPILEPSIE MIOCLONICA, BOLI MITOCONDRIALE, DEMENTE
NEURODEGENERATVE, UNELE MEDICAMENTE PRECUM SARURILE DE LITIU )

• CORTICO-SUBCORTICAL
• EPILEPSIE MIOCLONICA JUVENILA/ MIOCLONUS ASOCIAT ABSENTELOR

• SUBCORTICAL NONSEGMENTAR SI PROPRIOSPINAL

• SEGMENTAR - LA CATEVA SEGMENTE DE TRUNCHI CEREBRAL SAU MEDULARE AFLATE

IN CONTINUITATE

• PERIFERIC – COEXISTENT CU ALTE TIPURI DE MISCARI INVOLUNTARE

 CLASIFICAREA ETIOLOGICA A MIOCLONUSULUI

• MIOCLONUS FIZIOLOGIC
• MIOCLONUS ESENTIAL:
• CRONIC SI STABIL CU MIOCLONUS SINGUR/ DOMINANT
• EREDITAR – ASOCIAT CU DISTONIE
• SPORADIC – HETEROGEN
• MIOCLONUS EPILEPTIC
• ASOCIAT UNOR SINDROAME EPILEPTICE
• CRIZA MIOCLONICA
• MIOCLONUS SIMPTOMATIC:
• FOARTE MULTE CATEGORII
• BOLI NEURODEGENERATIVE
• TOXICE
• LEZIUNI STRUCTURALE
• INFECTIOASE
• INFLAMATORII
CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2019;25(4, MOVEMENT
DISORDERS):1055–1080.
 ETIOLOGIE MIOCLONUS (I)

Physiologic Myoclonus (Normal Phenomenon, Healthy Individuals)

1 Sleep-associated myoclonus (eg, hypnic jerks)
2 Anxiety induced
3 Exercise induced
4 Hiccup (singultus)
5 Benign infantile myoclonus with feeding
6 Startle reflex

Essential Myoclonus (Primary Symptom, Mild or Nonprogressive History)

1 Hereditary (myoclonus-dystonia syndrome, autosomal dominant)
2 Sporadic
CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2019;25(4, MOVEMENT
DISORDERS):1055–1080.
 ETIOLOGIE MIOCLONUS (II)
Epileptic Myoclonus (Seizures Predominate, Part of Chronic Seizure Disorder)
1 Fragments of epilepsy
A Focal motor seizures (including epilepsia partialis continua)
B Myoclonus patterns within a seizure
i Myoclonic-tonic-clonic
ii Myoclonic-atonic
iii Atonic
C Isolated epileptic myoclonic jerks
D Idiopathic stimulus-sensitive myoclonus
E Photosensitive myoclonus
F Myoclonus during absence seizures
i Petit mal epilepsy
ii Eyelid myoclonia
2 Myoclonic seizures
A Infantile spasms
B Myoclonic astatic epilepsy (Lennox-Gastaut syndrome)
C Cryptogenic myoclonus epilepsy (Aicardi syndrome)
D Myoclonic epilepsy
i Infancy
ii Early childhood
iii Juvenile
iv Adult

CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2019;25(4, MOVEMENT

DISORDERS):1055–1080.
 ETIOLOGIE MIOCLONUS (III)

Symptomatic Myoclonus (Secondary, Progressive, or Static Encephalopathy

Predominates)
1 Progressive myoclonic epilepsy syndromes
A Lafora body disease
B GM2 gangliosidosis (late infantile, juvenile)
C Tay-Sachs disease
D Gaucher disease (noninfantile neuronopathic form)
E Krabbe leukodystrophy
F Ceroid lipofuscinosis (Batten disease)
G Sialidosis (cherry-red spot) (types 1 and 2)
H Unverricht-Lundborg disease (Baltic myoclonus disease)
I Action myoclonus-renal failure syndrome

2 Spinocerebellar degenerations
A Idiopathic progressive myoclonic ataxia (dyssynergia cerebellaris myoclonica [also
known as Ramsey Hunt syndrome])
B Friedreich ataxia
C Ataxia-telangiectasia
D Other spinocerebellar degenerations

CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2019;25(4, MOVEMENT

DISORDERS):1055–1080.
 ETIOLOGIE MIOCLONUS (IV)

3 Basal ganglia degenerations

A Wilson disease
B Torsion dystonia
C Neurodegeneration with brain iron accumulation (NBIA)
D Progressive supranuclear palsy
E Huntington disease
F Parkinson disease
G Multiple system atrophy
H Corticobasal degeneration
I Dentatorubral-pallidoluysian atrophy

4 Dementias
A Creutzfeldt-Jakob disease
B Alzheimer disease
C Dementia with Lewy bodies
D Frontotemporal dementia
E Rett syndrome

CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2019;25(4, MOVEMENT

DISORDERS):1055–1080.
 ETIOLOGIE MIOCLONUS (V)
5 Inflammation (infectious, postinfectious, antibody-mediated, paraneoplastic)

A Opsoclonus-myoclonus syndrome
i Idiopathic
ii Paraneoplastic
iii Infectious
iv Other
B Subacute sclerosing panencephalitis
C Encephalitis lethargica
D Arbovirus encephalitis
E Herpes simplex encephalitis
F Human T-lymphotropic virus I
G HIV
H Miscellaneous bacteria
(streptococcus, clostridium, other)
I Malaria
J Syphilis
K Cryptococcus
L Lyme disease
M Progressive multifocal leukoencephalopathy
N Antibody-mediated
i Anti–N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor encephalitis
ii Voltage-gated potassium channel antibody (LGI1 and CASPR2)
O Paraneoplastic encephalopathies CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2019;25(4, MOVEMENT
DISORDERS):1055–1080.
 ETIOLOGIE MIOCLONUS (VI)
6 Metabolic
A Hyperthyroidism
B Hepatic failure
C Renal failure
D Dialysis syndrome
E Hyponatremia
F Hypoglycemia
G Nonketotic hyperglycemia
H Multiple carboxylase deficiency
I Biotin deficiency
J Mitochondrial dysfunction
K Hypoxia
L Metabolic alkalosis
M Vitamin E deficiency

7 Toxic and drug-induced syndromes

8 Physical encephalopathies
A Posthypoxia (acute and chronic [Lance-Adams syndrome])
B Posttraumatic
C Heat stroke
D Electric shock
CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2019;25(4, MOVEMENT
E Decompression injury DISORDERS):1055–1080.
9. Focal nervous system damage ETIOLOGIE MIOCLONUS (VII)

A Central nervous system

i Poststroke
ii Postthalamotomy
iii Tumor
iv Trauma
v Inflammation (eg, multiple sclerosis)
vi Moebius syndrome
vii Developmental
B Peripheral nervous system
i Trauma
ii Hematoma
iii Tumor/infiltration

10 Malabsorption
A Celiac disease
B Whipple disease

11 Eosinophilia-myalgia syndrome

12 Exaggerated startle syndrome

A Hereditary
B Sporadic
CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2019;25(4, MOVEMENT
DISORDERS):1055–1080.
 ETIOLOGIE MIOCLONUS (VIII)

13. Hashimoto encephalopathy (steroid-responsive encephalopathy associated with

autoimmune thyroiditis [SREAT])
14 Multiple system degenerations (genetic disorders not falling into another category)
A Allgrove syndrome
B DiGeorge syndrome
C Angelman syndrome
D Familial cortical myoclonic tremor and epilepsy
15 Primary progressive myoclonus of aging
16 Myoclonus associated with sleep
A Generalized
B Propriospinal

CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2019;25(4, MOVEMENT

DISORDERS):1055–1080.
 TRATAMENTUL MIOCLONUSULUI

• ETIOLOGIC – IMPORTANT CAND ESTE POSIBIL

• SIMPTOMATIC:
• RISC- BENEFICIU:
• AGRAVEAZA STATUSUL COGNITIV/ COORDONAREA

• DOZE CRESCATOARE (EVENTUAL LENT)

• TRATAMENTUL COMORBIDITATI NEUROPSIHIATRICE

• TERAPIE FIZICALA SI OCUPATIONALA

• FUNCTIE DE TIPUL NEUROFIZIOLOGIC:

• CORTICAL si CORTICAL -SUBCORTICAL
• LEV 2000-3000 mg/ zi
• CLONAZEPAM 1-3 mg/ zi
• VALPROAT 500mg – 2000 mg/ zi
• SUBCORTICAL NONSEGMENTAR:
• CLONAZEPAM
• ZONISAMIDA
• ANTICOLINERGICE
• SEGMENTAR SAU PERIFERIC:
• EVENTUAL INJ. TOXINA BOTULINICA
• CBZ ANTERIOR TOXINA BOTULINICA
 DISTONIA

• SEMN CLINIC
• SINDROM CLINIC
• BOALA
Brancusi, 1907 – “Suferinta”
 PRECIZARI ALE DEFINITIEI

• In cele mai multe cazuri, distonia combina miscarile si posturile anormale

• Unele forme de distonie, precum blefarospasmul sau distonia laringiana, nu se

asociaza cu posturi anormale, dar se caracterizeaza prin contractii involuntare
focale care interfera cu deschiderea sau inchiderea fiziologica a pleoapelor
sau corzilor vocale

• Pseudodistonii:

• Alte conditii patologice care conduc la miscari si/sau posturi anormale sau
spasme musculare dar nu se asociaza cu fenomenologia specifica distoniei

Albanese A et al -MovDisord. 2013 June 15; 28(7): 863–873;

Charlesworth G, Bhatia KP, Wood NW -Brain. 2013;136(7):2017-2037
 PSEUDODISTONII

Albanese A et al -MovDisord. 2013 June 15; 28(7): 863–873

 DISTONIILE – PROBLEMA DE SANATATE PUBLICA

 DATE EPIDEMILOGICE DISCORDANTE - BOLI HETEROGENE

 NU SUNT BOLI RARE (DOAR FORME GENETICE/IDIOPATICE)
 PREVALENTA MEDIE 15-30 / 100000 loc. (SUBESTIMATA)
 CELE MAI FRECVENTE DISTONII:
 DISTONIILE CERVICALE – 69 % Preotul Ruma, 1500 IC
Muzeul Carlsberg din Copenhaga
 BLEFAROSPASM – 17 %
 PREVALENTA CRESTE CU VARSTA (> 50 DE ANI, 730/100000 loc.
 F:M = 2:1
 ISTORIC FAMILIAL – 20 % DINTRE PACIENTI
 DIZABILITATE/ HRQOL – DURERE/ FOTOSENSIBILITATE/ DEPRESIE/
TULBURARI DE SOMN
 IN CIUDA PROGRESELOR DIN ULTIMII 3 DECENII
 NU AVEM UN TRATAMENT ETIOPATOGENIC
A. Albanese, Eur J Neurol, 2018
PRIMA DESCRIERE A DISTONIEI

MARCUS WALTER SCHWALBE

- student la doctorat in psihiatrie

- teza de doctorat – entitate clinica distinsa
“boala a ticurilor si crampelor musculare tonice
cu simptome histeroide
- ereditatea este importanta (frati evrei din Lituania)
 PRIMA UTILIZARE A TERMENULUI DE DISTONIE:

HERMANN OPPENHEIM

1911 – dystonia musculorum deformans

Neurological Cases Vol.2 No.3 October 2015
 SINDROM VERSUS BOALA

• Dr. Ernst Herz 1944 (neurolog american de origine germana)

• descrie cateva cazuri de distonie izolata si descrie aspectul clasic de co-
contractie a musculaturii agoniste si a celei antagoniste la EMG
 C. DAVID MARSDEN

• 1976 – DESCRIE DISTONIA DE TORSIUNE LA ADULT

• TULBURARI LA NIVELUL GGL BAZALI
• PRIMA CLASIFICARE A DISTONIILOR IN ANUL 1984 – COMITET
DE EXPERTI
 MECANISMELE DISTONIEI

• ISTORIC NEUROFIZIOLOGII:
• CO-CONTRACTIA MM AGONISTI- ANTAGONISTII
• NESPECIFICA – APARE SI IN SDR. PSIHOGENE, STIFF MAN SYNDR.
• ACTUAL MECANISMUL PRINCIPAL
• CONTRACTIA EXECESIVA MUSCULARA
• FORTA EXCESIVA
• CONTRACTII REPETITIVE NEDORITE
• EXTENSIA CONTRACTIEI LA MUSCHII DIN JUR
• DACA EXTENSIA CONTRACTIEI AJUNGE SI LA MUSCHII CARE
SE OPUN ATUNCI APARE CO-CONTRACTIA MUSCULARA

CONTINUUM (MINNEAP MINN)

2019;25(4, MOVEMENT DISORDERS):976–1000.
 CAUZELE CONTRACTIEI MUSCULARE EXCESIVE IN DISTONIE

• PIERDEREA UNOR MECANSIME INHIBITORII IN SNC

• ANOMALII ALE INTEGRARII SENZITIVOMOTORII
• ANOMALII PRAGURI SOMATOSENZORIALE PENTRU
DISCRIMINAREA SPATIALA SI TEMPORALA
• NEUROPLASTICITATE MALADAPTATIVA

CONTINUUM (MINNEAP MINN)

2019;25(4, MOVEMENT DISORDERS):976–1000.
 BAZA NEUROANATOMICA ACTUALA A DISTONIEI

• DISFUNCTII ALE RETELELOR MOTORII CARE IMPLICA

GANGLIONII BAZALI, CEREBELUL SI CORTEXUL CEREBRAL
 FENOMENOLOGIA CLINICA IN DISTONIE

• ACTIVARE LA MISCARI VOLUNTARE

• TREMORUL DISTONIC
• INCONSTANT, NEREGULAT (ESTE TREMOR?)
• AGRAVAT DE MENTINEREA UNEI POSTURI NORMALE PRIMARE
• NU DISPARE ATUNCI CAND PERMITEM POSTURII DISTONICE SA SE
ACCENTUEZE FARA REZISTENTA
• FENOMENUL DE “OVERFLOW”
• FENOMENUL DE “DISTONIE IN OGLINDA”
• FENOMENE UNILATERALE CE APAR PE PARTEA DE CORP MAI AFECTATA
ATUNCI PE PARTEA CONTRALATERALA EFECTUAM MISCARI ACTIVE
• GESTUL ANTAGONIZANT – MISCARI SIMPLE INDREPTATE CATRE ZONA
AFECTATA CARE ABOLESC DISTONIA

Albanese A et al -MovDisord. 2013 June 15; 28(7): 863–873

 DISTONIA – POSTURI ANORMALE

https://www.nejm.org/do/10.1056/NEJMdo
004078/full/?requestType=popUp&related
Article=10.1056%2FNEJMra055549

“MIRROR DYSTONIA”

https://www.youtube.com/watch?v=pZwzujGNyUM
GESTUL ANTAGONIZANT

Lancet Neurol 2014; 13: 100–12

CLASIFICAREA DISTONIILOR – AXA I (2013)

A. Albanese, Eur J Neurol, 2018

 AXA I
CLASIFICAREA DISTONIILOR DUPA VARSTA
LA DEBUT
AXA I – CLASIFICAREA DISTONIILOR DUPA LOCALIZARE
CLASIFICAFRA TOPOGRAFICA A DISTONIILOR
AXA I – CLASIFICAREA DISTONIILOR DPDV TEMPORAL
 CARACTERISTICI ASOCIATE DISTONIEI:

Distoniile asociate sau combinate cu alte tulburari de comportament motor :

• Distonia izolata:
• distonia este singura tulburare motorie, cu exceptia tremorului
• Distonia combinata:
• Distonia este combinata cu alte tulburari motorii
• (ex. mioclonus, parkinsonism, etc.)

Aparitia altor manifestari neurologice sau sistemice:

• Manifestari non-motorii:
• descrise recent in cazuri de distonii cu diferite etiologii;
• ex.: declinul cognitiv se observa tipic in sd. distonice degenerative sau
progresive
• ex: tulburari afective
• In b. Wilson:
• Distonia se asociaza in mod tipic cu alte simptome neurologice sau
psihiatrice si boala hepatica
–
 AXA II ETIOLOGIA

Pentru clasificarea etiologica, MDS recomanda folosirea a doua tipuri

complementare de caracteristici:

• modificari anatomice identificabile

nu se exclud reciproc
in clasificarile etiologice
• pattern-ul de mostenire

• Modificarile structurale anatomice pot fi investigate folosind imagistica

cerebrala sau prin examinari patologice

• Demonstrarea sau nu a unui mod de mostenire diferentiaza intre distoniile

mostenite si conditiile patologice dobandite, prin testari metabolice, genetice
sau alte teste de laborator
 NEUROPATOLOGIA DISTONIILOR

• Studiile necropsice a ceea ce conventional sunt denumite “distonii primare” nu au evidentiat

modificari degenerative ori alte defecte structurale

• Studii neuroimagistice recente au relevant insa cu certitudine:

• anomalii subtile ( modificari in volumul ori integritatea atat ale subst. albe cat si cenusii
) in sd. distonice izolate, in mai multe regiuni cerebrale:
• ggl. bazali
• cerebel
• cortex cerebral
• trunchi cerebral
• talamus
• Aceste studii sugereaza ca pot exista unele defecte structurale

• Alte date stiintifice recente → intrebari privind criteriile folosite pentru definirea defectelor
neuropatologice:
• pot sa nu necesite degenerescenta neuronala celulara clasica, in schimb pot implica:
• prezenta de celule distrofice
• pierderi axonale sau dendritice
• pierderi de sinapse
• existenta de incluzii patologice,
• ori chiar alterari ale axonilor sau ale structurii si complexitatii arborizatiei
dendritice
Albanese A et al -MovDisord. 2013 June 15; 28(7): 863–873;
Charlesworth G, Bhatia KP, Wood NW -Brain. 2013;136(7):2017-2037
Dovada prezentei modificarilor degenerative fie usor observabile, fie microscopice
ori la nivel molecular, ofera posibilitatea de a discrimina subgrupele de distonie:

• in forme degenerative
• si non-degenerative

DEGENERATIVE
• Degenerare
• anomalii structural progresive, precum pierderea neuronala

NON-DEGENERATIVE
• Leziuni statice
• anomalii non-progresive de neurodezvoltare ori
• leziuni dobandite stabile

• Fara dovezi de degenerare sau leziuni structurale

 CLASIFICAREA CLINICO –ETIOLOGICA A DISTONIILOR

• Distoniile primare (fara semne obiective ale altor manifestari clinice motorii decat distonia)
• genetice (cu mostenire monogenica cunoscuta)
• idiopatice (etiologie inca necunoscuta, foarte probabil tot genetica dar neidentificata inca)

• Distoniile secundare (manifestari clinice intr-o alta conditie medicala)

• Boli ereditare si neurodegenerative

• b. Huntington
• b. Parkinson (BP)
• forme genetice cunoscute de BP
• secundare terapiei dopaminergice a BP
• Distonia juvenila –b. Parkinson (l-dopa responsiva)
• Paralizia suporanucleara progresiva (PSP)
• b. Wilson

• Boli neurologice dobandite

• Paralizia cerebrala –diferite forme anatomo-clinice
• Boli prionice: b. Creuzfeld-Jakob (sporadica, CJD-noua varianta)
• Post-AVC
• Leziunile cerebrale post-traumatice
• Tumori cerebrale
• Sd. neurologice paraneoplazice
• Toxice
• Distoniile induse de medicamente
• Distoniile acute induse de medicamente (ex: neuroleptice, antiemetice anti-dopaminergice, s.a
• Fluctuatiile motorii si diskineziile induse de medicatia dopaminergica in tratamentul BP
• Diskinezia tardiva (sindroamele tardive)
2. Idiopatice (de cauza necunoscuta):

• Sporadice
• Familiale

• Multe cazuri de distonii focale ori segmentare izolate cu debut la varsta

adulta intra in aceasta categorie

• Cele mai comune formede distonie focala pot avea o aparitie

sporadica ori familiala

• Formele idiopatice vor fi cu mare probabilitate reclasificate ca

mostenite, pe masura ce noi gene pentru distonie vor fi
identificate(multe cercetari in curs inprezent,prin tehnici noide genetica
moleculara de tip NGS)
3. DISTONII DOBANDITE (distonii determinate deo cauza cunoscuta specifica):

• Leziuni cerebrale perinatale:

• distonia din paralizia cerebrala, distonia cu debut intarziat
• Infectii:
• encefalite virale, encefalita letargica, panencefalita sclerozanta subacuta,
infectia HIV, altele (tuberculoza, sifilis, etc.)
• Medicamentoase:
• levodopa si agonistii dopaminergici
• neuroleptice (si alte medicamente blocante de receptori dopaminergici)
• anticonvulsivante
• blocanti de canale de calciu (non-dihidropiridinici)
• Toxice:
• mangan, cobalt, disulfura de carbon, cianati, metanol, disulfiram,
acid 3-nitropropionic
• Vasculare cerebrale: ischemice, hemoragie, malformatii arteriovenoase
(inclusiv anevrisme arteriale)
• Neoplazice: tumori cerebrale, encefalite paraneoplazice
• Leziuni traumatice cerebrale:
• traumatisme cerebrale, postneurochirurgicale (inclusiv ablatii stereotaxice)
• leziuni electrice
• Psihogenice (functionale)
 FIZIOPATOGENIE DISTONIE

DISFUNCTII
NEUROTRANSMITATORI
PLASTICITATE SINTEZA,SEMNALIZARE)
CRESCUTA/
ABERANTA DOPAMINA, GABA, ACH

DISFUNCTII
REDUCEREA DISFUNCTII CANALE IONICE SAU
DISCRIMINARII
SPATIALE SI
CIRCUITE CAI SEMNALIZARE
TEMPORALE MOTORII INTRACELULARE

REDUCEREA INHIBITIEI
MUTATII
RECIPROCE/REFLEXE/
GENETICE DE VECINATATE

Acta Neurol Scand 2014: 129 (Suppl. 198): 13–19

 ABORDAREA CLINICA A PACIENTILOR CU DISTONIE
• Orientare diagnostica functie de distributia topografica a celor mai frecvente forme clinice de
distonie
1. Distonii generalizate si Hemidistonii (v. definitiile)
2. Distoniile focale si segmentare (v. definitiile)
A. Cranio-faciale
• blefarospasm
• paraspasm facial
• hemispasm facial
• distoniile oro-linguale
• distoniile mm. masticatori
• sd. Meige
• strabismul distonic
B. Distoniile cervicale (cele mai frecvente forme de distonie)
• torticolis spasmodic (rotatia gatului si capului in plan orizontal)
• laterocolis (inclinarea gatului si capului spre umar +/-ascensiunea umarului)
• antecolis (inclinarea gatului si capului in flexie)
• retrocolis (inclinarea gatului si capului in extensie)
• diferite combinatii (2 sau 3) intre formele de mai sus de distonii cervicale
 ABORDAREA CLINICA A PACIENTILOR CU DISTONIE

C. Distonii ale membrelor

• la mb. superior:
• crampa scriitorului, crampele muzicienilor (violonistului, pianistului, etc.)
• la mb. inferior:
• distonia piciorului, altele
D. Alte forme de distonii focale/ segmentare
• disfonia distonica, distonia suflatorilor -a muzicienilor la instrumente de suflat, altele)
 EVALUAREA CLINICA A DISTONIILOR:

1. Inspectia:
• statica
• in timpul diferitelor activitati motorii
• spontan, in timpul deplasarii/ activitatii
• la comanda – pt. mm. din segmentele corporale afectate

2.Testarea activitatii mm. specifici implicati in realizarea fiecarei forme particulare de distonie
(utila atat pentru dg. cat si pentru tratament)

3.(+/-) Evaluare electromiografica a muschilor implicati in fiecare tip de distonie :

• mai ales pt. mm. profunzi care nu sunt direct accesibili anatomic evaluarii clinice
si / sau

4. (+/-) Ultrasonografie musculara

5. Evaluare farmacologica:
• doar la prima evaluare diagnostica (ori daca la evaluarile anterioare nu s-a facut aceasta
testare) - administrare de levodopa (oral)
• distonia este semnificativ ameliorata de levodopa => DISTONIE DOPA-RESPONSIVA
• (forme rare)=> tratment cronic cu levodopa
• (cu ameliorare functionala semnificativa si constanta pe termen lung)
• distonie non-responsiva la levodopa
• (imensa majoritate) => tratament cu toxina botulinica ori stimulare cerebrala profunda)
• ← functie de etiologie,distributia topografica a distoniei, raspunsul clinic si functional al fiecarei
 DISTONIILE DOPA-RESPONSIVE:

• MUTATII GENETICE - GTP CICLOHIDROLAZA (GCH1)

• AD, PENETRANTA INCOMPLETA
• TIPIC:
• DEBUT PRIMA DECADA DE VIATA
• AFECTARE FOCALA MEMBRE
• FLUCTUATII DIURNE
• AGRAVATA DE EFORT FIZIC
• RASPUNS EXCELENT LEVODOPA:
• 4 SAPTAMANI ½ CP LVD+BSZ 200/50 DE 3 ORI/ ZI
• ATIPIC:
• GENERALIZATA CU DEBUT ADULT
• DISTONIE FOCALA CRONIC
• DISTONIE INDUSA DE EXERCITIU FIZIC
• DISTONIE-MIOCLONUS
• PARKINSONISM IZOLAT
• PARAPAREZA SPASTICA
 MANAGEMENTUL DISTONIILOR NEUROMUSCULARE

• SIMPTOMATIC DECI CRONIC

• INDIVIDUALIZAT
• ETAPIZAT SI COMPLEX
• IN FUNCTIE DE TIPUL DE DISTONIE (FOCALA/GENERALIZATA)
• MULTIDISCIPLINAR
• TERAPII MEDICAMENTOASE
• INCLUSIV PENTRU DURERE/ DEPRESIE, INSOMNIE ETC.
• TERAPII NON-MEDICAMENTOASE
• CHIRURGICAL
• NEUROREABILITARE (FIZIOKINETOTERAPIE/ HIDROTERAPIE/
TERAPIE OCUPATIONALA)
• PSIHOTERAPIE
 ALGORITM DE TRATAMENT IN DISTONII

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC:

• TERAPII ORALE: LEVODOPA/ ANTICOLINERGICE/BACLOFEN/BZD/TBZ

• CHEMODENERVARE – TOXINA BOTULINICA A / B
• TERAPII CHIRURGICALE :
• DENERVARE SELECTIVA PERIFERICA
• MIOMECTOMIE
• DBS (GPI)
• PALIDOTOMIE
• ALTE TERAPII

Lancet Neurol 2006; 5: 864–72

Termsarasab et al. Journal of Clinical Movement Disorders (2016) 3:19
 DISTONIE

DISTONIE DISTONIE
FOCALA GENERALIZATA

TERAPIE ORALA
TOXINA BOTULINICA
INJECTABIL - ANTICOLINERGICE
- BZD
- LEVODOPA
- -TETRABENAZINA

TERAPIE
FIZICALA

DBS
GPI> STN>TALAMUS
TERAPII
NON-INVAZIVE TERAPII SPECIFICE:
• FORME PAROXISTICE – ANTIEPILEPTICE
• DOPA RESPONSIVE – LEVODOPA/ DA
PREPARATELE CU TOXINA BOTULINICA RECOMANDATE

• ONABOTULINUM TOXINA A
• INCOBOTULINUM TOXINA A – INREGISTRATA IN ROMANIA
• ABOBOTULINUM TOXINA A – INREGISTRATA IN ROMANIA
• RIMABOTULINUM TOXINA B
Termsarasab et al. Journal of Clinical Movement Disorders (2016) 3:19
DISKINEZIA

• categorie de tulburari motorii caracterizate prin miscari involuntare

complexe, neregulate, fara un pattern stabil si miscari voluntare diminuate
• asociaza de obicei intr-o maniera aleatoare diferite miscari involuntare
primare (coreice, atetozice, distonice, ticuri, altele)
• de obicei corea este component dominanta

• In structura interioara a miscarilor diskinetice exista o importanta

discoordonare

• Diskinezia reprezinta un simptom (nu o boala) prezent in mai multe

afectiuni medicale diferite care trebuie diferentiate etiologic intre ele, cele
mai frecvent intalnite fiind de cauza medicamentoasa
 ETIOLOGIA DISKINEZIILOR
• CAUZE:
• STRUCTURALE
• GENETICE
• METABOLICE
• FARMACOLOGICE
• IMUNE
• AC IN SER SI SAU LCR )
• PARANEOPLAZICE SAU NON PARANEOPLAZICE

1. Boala Huntington (boala structurala de cauza genetica)

2. Mutatii in gene care codeaza adenilat-ciclaza 5 ( ADCY5 )

• tulburari motorii non-neurodegenerative autozomal dominante (recent identificate)
• fenotip variabil: pot include forme familiale etichetate “coreeereditara benigna” +/-
tulb. cognitive
• nu progreseaza

3. Mutatii ale genei c9orf72

• afectiuni autozomal dominante mostenite cu neurodegenerescenta progresiva
• fenotip variabil: SLA –FTD –coree ocazional

4. Boli neurodegenerative cu debut la adult cu acumulare de Fe in creier (NBIA)

• aceruloplasminemia
• neuroferitinopatiile
 DISKINEZIILE FARMACOLOGICE

A. Diskineziile induse de neuroleptice

• prima generatie de neuroleptice

• +/-unele neuroleptice atipice (gen. a 2-a)
• clinic:
• distonia/ diskinezia acuta
• poate fi afectat orice grup ms., inclusiv: masticatori, ai limbii, ai faringelui, laringelui
(laringospasmacut), ai mb. superioare sau inferioare

B. Diskineziile induse de levodopa (LID) in boala Parkinson

• Distonia perioadei off (corelata cu akinezia )

• Diskinezia difazica (cand nivelul plasmatic al l-DOPA creste/ scade)
• apare primar de obicei la mb. inferioare
• miscari distonice sau balice
• nu raspunde la reducerea dozelor de l-DOPA
• Diskinezia de varf de doza (de obicei domina misc. coreice)

NB. In b. Huntington - miscari involuntare datorate bolii insesi, agravate de l-dopa)

c. Diskinezia tardiva (sindroamele tardive –cf. AAN)

Sindroamele tardive (TS)

• un grup de tulburari motorii involuntare iatrogene cu debut tardiv

(hiperkinetice si hipokinetice) de obicei cauzate de agenti blocanti ai
receptorilor dopaminergici (inclusiv anti-emetice DRBA precum:
prochlorperazine, promethazine si metoclopramide)

• Se pot manifesta sub forma a mai multor tipuri distincte fenomenologic

• DISKINEZIE TARDIVA
• DISTONIE TARDIVA
• AKATISIE TARDIVA
• ALTE SINDROAME TARDIVE

• Pacientii pot avea simultan unul sau mai multe sindroame tardive !!!
 SINDROAMELE TARDIVE
• DISKINEZIE TARDIVA se foloseste pentru a se referi la acele TS care se
prezinta cu miscari involuntare rapide, repetitive, stereotipe care implica
cel mai mult zona oro-linguala

• DISTONIA TARDIVA poate fi focala, segmentara, ori generalizata

• De obicei afecteaza fata si gatul, urmate de brate si trunchi
• De obicei se manifesta ca retrocolis si arcuirea in hiperextensie a
trunchiului

• AKATHISIA TARDIVA se caracterizeaza printr-o senzatie de neliniste si

agitatie interioara cu o inabilitate de a sta linistit asezat sau in
ortostatism
• adesea neplacuta
• se poate insoti de miscari repetitive, fara un scop anume, stereotipe –
precum a pasi pe loc la nesfarsit

• ALTE TS:
• TICURILE TARDIVE (TOURETTISM TARDIV), MIOCLONUSUL,
TREMORUL TARDIV si SINDROMUL EMERGENT DE SEVRAJ
Skidmore F, Reich SG. -CurrTreat Options Neurol. 2005;7(3):231-236
WalnO, JankovicJ -Tremor Other HyperkinetMov2013; 3
• Combinatia diferitelor fenomenologii, care pot include pe langa
tulburarile motorii si simptome senzitive, a determinat crearea de catre
AAN a conceptului de ‘‘SINDROAME TARDIVE’’→mai adecvatcand ne
referim la toate tulburarile tardive

Durata minima de folosire a neurolepticelornecesara pentru a produce

diskinezie tardiva este de obicei considerata a fi de 3 luni, desi criteriile DSM-
IV(nu mai este in uz din 2013) specificau faptul ca aceasta poate fi de 1 luna
pentru persoanele de cel putin 60 ani (deci relativ mai devreme in cursul unui
tratament neuroleptic)

JesteDV et al -Am J Psychiatry 1999; 156:309–311

DISKINEZIA EMERGENTA LA SEVRAJUL DE NEUROLEPTICE

• MISCARILE INVOLUNTARE APAR DUPA INTRERUPERE, ORI DUPA

SCHIMBAREA SAU REDUCEREA DOZAJULUI ANTERIORAL
MEDICAMENTELOR NEUROLEPTICE

• DE OBICEI ESTE LIMITATA IN TIMP

• DUREAZA MAI PUTIN DE 4-8 SAPTAMANI

• DACA PERSISTA DINCOLO DE ACEASTA FEREASTRA DE

TIMP ESTE DISKINEZIE TARDIVA

TREMORUL POSTURAL INDUS DE MEDICAMENTE

• tremor fin (de obicei cu frecventa 8 –12 HZ) care apare in timpul tentativei
de a mentine o postura, si care se dezvolta in asociere cu folosirea unei
medicatii (ex.: lithiu, antidepresive, valproat )
• DISKINEZIA TARDIVA INDUSA DE NEUROLEPTICE ESTE
• PREZENTA IN REPAUS
• DIMINUEAZA SAU SE REDUCE SEMNIFICATIV CAND
SEGMENTELE CORPORALE AFECTATE SUNT ACTIVATE
VOLUNTAR
•
• DISKINEZIA TARDIVA INDUSA DE NEUROLEPTICE SE
ACCENTUEAZA CAND ATENTIA PACIENTULUI ESTE DISTRASA
DE LA ACESTE MISCARI
• DE EX. CAND EXAMINATORUL SOLICITA PACIENTULUI SA
MOBILIZEZE ALTE SEGMENTE CORPORALE
 MANIFESTARI CLINICE PARTICULARE ALE TS

TREMORUL TARDIV:

• SPRE DEOSEBIRE DE TREMORUL CEREBELOS SI TREMORUL

PSIHOGENIC (CARE DIMINUA IN TIMPUL UNEI EXAMINARI
INDELUNGATE) - PERSISTENTE

• TREMORURILE TARDIVE SUNT DE OBICEI PREZENTE SI IN

REPAUS & IN TIMPUL MISCARILOR VOLUNTARE

DISTONIA TARDIVA:

Trebuie diferentiata de:

• distonia de torsiune (b. Oppenheim)
• contractii de torsionare sustinute ale mm. care conduc la miscari rapide,
• repetitive, neplacute pentru pacient;
• de obicei incep cu inversia piciorului si spasm pe mm. proximali ai membrelor
inferioare, determinand anomalii de mers
• scolioza, torticolis, tortipelvis
• distonia cervicala spasmodica
• la adulti: torticolis, laterocolis antecolis, oriretrocolis)
TRATAMENTUL SINDROAMELOR TARDIVE
TREMOR TARDIV :
• CLOZAPINA

AKATISIE TARDIVA:
• PROPRANOLOL

BLEFAROSPASM TARDIV:

• SWITCH PE NEUROLEPTIC ATIPIC

• ANTICOLINERGICE/ CLONAZEPAM/ TOXINA BOTULINICA
• TETRABENAZINA

• ATENTIE LA FENOMENUL DE TOLERANTA:

• AMANTADINA
• OBISNUINTA
• CLONAZEPAM
 TETRABENAZINA

• INHIBITOR AL TRANSPORTATORULUI VMAT-2 PRESINAPTIC

• SCADEREA CANTITATII DE VEZICULE CU DOPAMINA PRESINAPTIC
• DEPLETIZANT DE DOPAMINA

• EFECT DE LUNGA DURATA FARA TOLERANTA IN TS

• EFECTE SECUNDARE CUNOSCUTE
• SEDARE
• PARKINSONISM
• DEPRESIE
• NU PRODUCE DISKINEZIE TARDIVA

NOI INHIBITORI DE VMAT2 IN TRATAMENTUL TD

• DEUTETRABENAZINE – o versiune deuterizata a tetrabenazinei
• VALBENAZINE –produsul parenteral purificat al unuia dintre principalii
metaboliti ai tetrabenazinei
• dozare mai putin frecventa si tolerabilitate mai buna;