Sunteți pe pagina 1din 21

Curs 3

RINITE ACUTE SI CRONICE

Definiție:
Rinita reprezintă inflamația mucoasei foselor nazale asociată cu unul sau mai multe din
următoarele simptome: rinoree, prurit nazal, strănut, congestie nazală. Rinitele pot fi induse de
un număr mare de stimuli: alergeni inhalatorii, infecții virale, bacteriene și fungice ale nasului și
nazofaringelui, expunere la noxe chimice, iritanți sau medicamente.
Nu există sinuzită fără rinită, dar, în schimb, există forme de rinite care interesează strict
mucoasa nazală.
Clasificare:
Tabel 3.1 Clasificarea rinitelor in functie de etiologie
1. Infecţioase 4. Induse medicamentos
- virale
- bacteriene 5. Hormonale
- alţi agenţi infecţioşi
- aspirină 6. Alte cauze
- altele - NARES
2. Alergice - iritanţi
- intermitente - alimente
- persistente - emoţionale
3. Ocupaţionale - atrofia mucoasei
- intermitente - reflux gastro-esofagian
- persistente 7. Idiopatice
Tipul Durata
Rinită cronică (adulți) Mai mult de 8 săptămâni sau mai mult de 4
episoade pe an, fiecare de câte minimum 10
zile
Rinită cronică (copii) Mai mult de 12 săptămâni sau mai mult de 6
episoade pe an, fiecare de câte minimum 10
zile
Rinită cronică recurentă Mai mult de 4 episoade pe an, cauzate de
diferiți patogeni
Rinită acută Mai puțin de 8 săptămâni
Tabel 3.2. Clasificarea rinitelor în funcție de durata simptomatologiei

Diagnostic:
Diagnosticul etiologic corect al rinitelor se realizează pe baza examenului clinic ORL,
examenului endoscopic, imagisticii, examenului bacteriologic, micologic şi virusologic din
secreţia nazală, consultului alergologic, testelor imunologice, testelor de permeabilitate nazală:
rinomanometria, rinometria acustică.
Rinomanometria este un test diagnostic ce stabilește gradul obstrucției nazale. Uneori,
gradul obstrucției nazale nu se coreleaza cu simptomatologia. La 20% dintre pacientii cu
obstructie nazala – gradul congestiei nazale a fost egal sau inferior cu populatia generala.

Figura 3.1. Rinoscopie anterioară Figura 3.2. Endocopie nazală


Figura 3.3. Examen CT rinosinusal – Hipertrofie cornete nazale

Figura 3.4. Examen endocopic nazal comparativ înainte și după anemizare

Figura 3.5. Rinomanometrie înainte de anemizare vs Rinomanometrie după anemizare

RINITA ACUTĂ

Rinitele acute sunt determinate, cel mai frecvent, de infecții virale sau coriză. Rinitele
virale reprezintă afecțiuni frecvente atât din cauza nespecificității mijloacelor de apărare
antivirală cât și a varietății de virusuri existente. În cursul perioadelor alergenice, în unele cazuri
pot sa apara exacerbări ale rinitelor alergice.
Etiologie

Aceste tipuri de rinite sunt determinate în marea majoritate a cazurilor de virusuri.


Rhinovirusurile, care fac parte din familia picornavirusurilor, sunt implicate în 80% din cazuri.
Coronavirusurile sunt incriminate în aproximativ 10% dintre rinitele virale, iar virusul sincițial
respirator, virusul influenza sau parainfluenza și adenovirusurile determină restul de 10% din
cazuri.

Fiziopatologia

Leziunile tisulare produse variază în funcție de familia de virusuri incriminate, de exemplu


rhinovirusurile nu distrug direct epiteliul, ci produc perturbări locale de tip ciliostază. Apărarea
gazdei împotriva agresiunii virale se realizează prin imunitatea specifică, imunitatea nespecifică
pasivă și activa.

Cele mai frecvente rinite sunt cele virale, iar coriza este cel mai concludent exemplu. Orice
adult prezintă 2-3 episoade de coriză anual, iar copiii ajung până la 6-12 episoade.

Factorii favorizanți sunt:

• Anotimpul rece
• Schimbări bruște de temperatură și umiditate, aerul condiționat
• Hipogamaglobulinemia
• Deficiențele specifice de IgG3 sau IgA
• Tipul alimentației, oboseala, stresul
• Infecțiile cronice
• PH-ul alcalin al secrețiilor nazale
• Tarele organice (diabetul zaharat, insuficiența renală cronică, tuberculoză)

Tablou clinic

Perioada de incubație este de aproximativ 3 zile. Pacienții prezintă cefalee, stare generală
ușor alterată, dureri musculare, nasul este iritat și apar strănuturi în salve.

Rinoscopia anterioară pune în evidență mucoasă nazală congestionată difuz, secreţii seroase,
abundente şi obstrucţie nazală permanentă. De asemenea, hiposmia poate fi prezentă. Obstrucţia
nazală cedează la descongestionante şi apare din nou la câteva ore. La copii, mai pot sa apară
simultan și laringite, limfadenite şi chiar gastroenterite.
Examenul endoscopic nazal evidențiază cornete nazale hipertrofiate, tapetate de secreții
seroase, mucoasă congestionată și obstrucție nazală.

În cazul în care apar complicaţii, secreţiile devin mucopurulente, cefaleea devine pulsatilă
şi se asociază semnele specifice organelor afectate - sinuzită, faringită, otită.

Diagnosticul se stabilește pe baza anamnezei, examenului clinic și endoscopic nazal.

Figura 3.6. Examen endoscopic nazal

Căi respiratorii superioare:


Căi respiratorii inferioare:
- Rinofaringită
- Faringită - Laringită
- Traheită - Bronșită

COMPLICAȚIILE
RINITELOR
VIRALE

Țesut limfatic: Altele:

• Adenoidită • Gastroenterită
• Amigdalită Figura 3.7. Complicatiile
• Limfadenită retro și rinitelor
parafaringiană
Tratament
Tratamentul rinitelor virale acute cuprinde tratamentul simptomatic adresat simptomelor
inflamatorii și tratamentul etiologic, care inhibă proliferarea virală. În practică, tratamentul se
rezumă la antipiretice și descongestionante nazale, antibioticele fiind rezervate complicațiilor
prin infecție bacteriană. În cele mai multe cazuri, rinitele acute virale sunt autolimitante și
necesită doar tratament suportiv (antiinflamatoare nesteroidiene, paracetamol, agenţi mucolitici,
descongestionante orale şi/sau nazale, lavaj nazal salin).
În general, simptomul predominant este obstrucţia nazală, urmat de rinoreea seroasă și în
aceste cazuri tratamentul se realizează cu soluţii saline nazale şi substanţe descongestionante
nazale şi/sau orale. În infecţiile de tract respirator superior însoţite de congestie nazală, soluţiile
saline nazale reprezintă tratamentul adjuvant. Pentru ameliorarea simptomatologiei din rinita
acută, soluţia salină hipertonă este superioară soluţiei saline izotone în asociere cu schema
terapeutică recomandată.

RINITELE CRONICE

1. Rinita alergică

Rinita alergică este cea mai frecventă forma de rinita cronica. Aceasta se caracterizează
printr-un proces inflamator care apare ca urmare a unei reacţii imunologice excesive la contactul
cu alergenii din mediu. Gradul de sensibilizare a persoanei şi cantitatea de alergeni influenţează
în mod decisiv apariţia şi agravarea simptomatologiei.

Factorii alergenici reprezintă și ei o cauză frecventă a rinitei cronice hipertrofice. Cel mai
frecvent implicați sunt acarienii din praful de casă (atât Dermatophagoides Pteronyss Us, cât și
Dermatophagoides farinae). Pe lângă aceștia mai sunt: epiteliile de câine; epiteliile de pisică;
Aspergillus spp.; Blattellagermanica; polenul de graminee; polenul de mesteacăn (Betula albă);
polenul de iarba pârloagelor Ambrosia elatior; polenul de pelinariță Artemisia vulgaris; polenul
de Parietaria spp.

Tablou clinic

Manifestările clinice sugestive sunt reprezentate de rinoree apoasă, obstrucţie nazală, strănut,
prurit nazal şi ocular, hiposmie.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic ORL și al testelor alergologice.


Testele cutanate sunt valoroase, dar trebuie să fim atenți la rezultatele fals negative (lipsa
substanțelor, testări selective, neatenție,etc).
Figura 3.8. Endoscopie nazală înainte și după anemizare

Clasificarea rinitelor alergice

 Intermitente, cu simptome prezente:

- mai puţin de 4 zile/săptămână

- mai puţin de 4 săptămâni

 Persistente, cu simptome prezente:

- mai mult de 4 zile/săptămână

- mai mult de 4 săptămâni

 Uşoare, dacă nu asociază:

- tulburări ale somnului

- perturbarea activităţilor cotidiene, hobby-uri, sport

- perturbarea activităţilor şcolare, a muncii

 Moderate/severe, dacă apar:

- tulburări ale somnului

- perturbarea activităţilor cotidiene, hobby-uri, sport ,perturbarea activităţilor şcolare, a


muncii

- simptome deranjante
Impactul congestiei nazale asupra pacientului:

OBSTRUCTIE NAZALĂ
Simptome de jenă, Alterarea somnului:
dificultate 1.Tulburare de respirație în somn
2.Fatigabilitate diurnă, somnolență

Alterează Afectează sănătatea:


performanța
Tratamentmuncii/ 1.Hipertensiune arterială
școlară 2.Boală cardiacă (BCI, ICC)
3.AVC

Figura 3.9 Impactul obstructiei nazale asupra pacientului

Opțiuni terapeutice pentru obstructia nazală

1. Tratament etiologic - Evitarea factorilor de mediu


- Imunoterapie sublinguala/subcutanata (SLIT/SCIT)
2. Tratament simptomatic

- Antagonişti H1; - Descongestive orale şi topice;

- Pseudoefedrina; - Fenilefrina;

- Corticosteroizi topici nazali; - Furoat de mometazonă.

Descongestionantele nazale reglează tonusul simpatic acționând asupra receptorilor


vasculari adrenergici, generând vasoconstricție, având ca efect scăderea congestiei vasculare
nazale. Efectul clinic este rapid; tratamentul trebuie limitat însă la câteva zile pentru prevenirea
efectelor adverse. După tratament prelungit (> 10 zile) pot apare: tahifilaxie, rebound (edem) la
oprirea tratamentului, rinită medicamentoasă.

Efectele adeverse posibile includ creșterea tensiunii arteriale, palpitații, hipertrofie de


prostată, simptome urinare, tremor, insomnie, inapetență, cefalee. La copii, descongestionantele
pot avea un efect stimulativ. Efectele adverse menționate impun prudență în administrare la
cardiaci, hipertensivi, hipertiroidieni, pacienți cu glaucom, cu adenom de prostate. În plus,
stimulante cum sunt preparatele cu pseudoefedrină sunt interzise în sporturi competiționale sau
nivele universitare.
Corticosteroizii topici nazali își exercită acțiunea anti-inflamatorie prin reducerea
eliberării de citokine și chemokine și consecutiv a infiltratului celular nazal. Sunt eficienți în
controlul obstructiei nazale, al rinoreei, strănutului și pruritului nazal la pacienții adulți și copii
cu rinită alergică.

Corticosteroizii nazali(CS) au un debut mai lent de acțiune, iar intensitatea maximă a


efectului clinic se obține în câteva zile, ridicând probleme de complianță la unii pacienți. Uneori
este necesară folosirea descongestionantelor topice pentru facilitarea contactului substanței
active (CS) cu mucoasa nazală intens congestionată. Folosirea corticosteroizilor topici nazali nu
este limitată la un interval scurt de timp. Efectele adverse sunt locale, ușoare: uscăciunea
mucoasei nazale, cruste nazale, epistaxis minor. Preparatele moderne de corticosteroizi au un risc
minim de a dezvolta supresia axului HT-Hip-CSR.

Antagoniștii H1 reprezintă tratamentul de primă intenție pentru rinita alergică. Sunt


eficienti în controlul rinoreei, pruritului și strănutului. Cu toate acestea, majoritatea studiilor au
demonstrat eficiența limitată a acestora în combaterea obstrucției nazale, folosirea concomitentă
a descongestionantelor nazale fiind necesară pentru anularea acestei limitări.

Controlul rinitei alergice constă în următoarele 3 strategii majore de tratament:

• Măsuri de evitare a alergenilor prin reducerea la minimum a expunerii la alergeni,


cum ar fi polen, acarieni și mucegai.
• Tratament farmacologic:

• antihistaminice orale

• descongestionante nazale

• spray intranazal cu corticosteroizi

• Imunoterapia specifică: este un tratament mai agresiv şi se adresează pacienţilor cu


o formă de suferinţă mai severă, pacienţilor cu un răspuns slab la alte opțiuni de
management sau în cazul prezenței unor afecțiuni sau comorbidități.

Rinita non-alergică cu sindrom eozinofilic (NARES) este un sindrom clinic ce cuprinde


aceleași simptome întâlnite la o rinită de cauză alergică, dar care nu prezintă niciun factor
alergenic, fapt demonstrat prin teste alergologice.

2. Rinitele medicamentoase

Rinita medicamentoasă este o afecțiune caracterizată prin congestie nazală care este
declanșată de excesul de medicamente vasoconstrictoare topice, în special descongestionante
intranazale. Utilizarea recreațională a cocainei intranazale poate provoca, de asemenea, o
condiție similară. Tot in cadrul rinitelor medicamente este inclusă rinita indusă de medicamente
care nu sunt administrate pe cale intranazală. Exemple de agenți administrați oral care pot
provoca rinită indusă de medicamente includ inhibitori ECA, beta-blocante, antagoniști ai
receptorilor alfa-adrenergici și inhibitori selectivi ai fosfodiesterazei-5. Aspirină și alte
medicamente antiinflamatoare nesteroidiene pot produce, de asemenea, simptome nazale la
persoane sensibile.

Fiziopatologia rinitei medicamentoase nu este pe deplin cunoscută, există ipoteze care se


concentrează în principal pe instabilitatea echilibrului sistemului simpatic/parasimpatic.

Tratamentul și prevenirea rinitei medicamentoase constă în educarea pacientului cu privire


la consecințele utilizării descongestionantelor intranazale pentru mai mult de 5-7 zile și
necesitatea de a trata cauza principală a congestiei nazale cronice care a condus la utilizarea
excesivă a descongestionantelor intranazale. Daca nu este posibilă schimbarea medicamentului
incriminat se incearcă lavajul cu solutii saline izotone în vederea refacerii fiziologiei mucoasei
nazale. Uneori se poate ajunge la tratament chirurgical.

3. Rinitele cronice nespecifice

Din etiologia rinitei cronice simple fac parte următorii factori:

• infecții de vecinătate precum sinuzita, amigdalita cronică, polipi nazali

• rinita vasomotorie, prin obstrucția nazală rezultată, ce predispune la o infecție cronică

• iritații cronice din cauza prafului, fumului, tutunului și folosirea abuzivă a


vasoconstrictorilor locali

• obstrucția nazală ce duce la retenția secrețiilor și inflamația mucoasei nazale

• factori metabolici precum: dezechilibrul dietetic cu exces de carbohidrați și conținut


scăzut de vitamine, tulburări endocrine, lipsă de mișcare, alcoolismul și guta.

Rinita cronică hipertrofică reprezintă un stadiu avansat al rinitei cronice simple, cu urmări
hipertrofice la nivelul mucoasei și al cornetelor nazale. Cauzele sunt similare, dar este frecvent
întâlnită la pacienții care au folosit descongestionant topic în cantități foarte mari și/sau pentru
perioade lungi.

Rinita vasomotorie apare prin dilatarea vaselor de sânge de la nivelul cavității nazale.
Dilatarea acestora poate produce congestia nazală. Mecanismul care duce la apariția acestei rinite
nu este cunoscut, dar este cert faptul că factorii alergici nu au nicio implicare. De aceea, rinita
vasomotorie mai este denumită și rinită idiopatică sau rinită non-alergică. Simptome precum
strănuturi, rinoree seroasă și congestie nazală apar frecvent ca răspuns la anumiți factori:
• factori iritativi din mediul înconjurător, ca parfumurile, odorizantele sau fumatul
pasiv;

• schimbări ale vremii;

• infecții virale asociate cu răceală sau gripă;

• alimente picante sau fierbinți;

• medicamente precum aspirină, ibuprofen, beta-blocante, anumiți sedativi,


antidepresive, contraceptive orale sau medicamente folosite pentru disfuncția erectilă;

• consumul abuziv de descongestionante nazale;

• schimbări hormonale din sarcină sau menstruație;

• hipotiroidism;

• stres.

Tratament

În tratamentul acestor rinite se folosesc sprayurile cu corticosteroizi. Dacă rinitele nu


răspund la tratamentul medicamentos prezentat, este necesară rezolvarea chirurgicală.

Tratamentul cu LASER sau cu radiofrecventa este util si usor de efectuat. Neurectomia


vidiană este un procedeu clasic de întrerupere a inervaţiei nazale parasimpatice. Se poate efectua
endoscopic relativ uşor, dar efectele adverse şi în special xeroftalmia o recomandă ca un
procedeu rezervat cazurilor speciale.

Diagnosticul rinitei cronice

Examinarea urmărește:

• Anamneză

• Inspecție

• Palpare

• Rinoscopie anterioară

• Examen endoscopic nazal

• Investigații imagistice (la nevoie)


• Rinomanometrie

• Teste alergologice.

Diagnosticul clinic

Primul pas în diagnosticarea clinică a rinitelor este anamneza. Prin aceasta se obțin
informații atât despre pacient, cât și despre istoricul bolii. Se urmăresc: identificarea
simptomelor, cu menționarea celui dominant, tipul rinitei, alergică sau non-alergică, și
eventualele complicații sau asocieri comorbide, precum astm bronșic, intoleranță la
antiinflamatoare nesteroidiene, alte alergii sau fumat.

În cazul rinitei cronice hipertrofice, simptomul principal este obstrucția nazală prezentă la
100% din pacienți. De asemenea se pot întâlni: rinoree anterioară sau/și posterioară, strănuturi,
prurit nazal, tulburări de miros (hiposmie/anosmie). Prezența simptomatologiei pe tot parcursul
anului implică o etiologie nonalergică sau alergică perenă.

Examinarea clinică a pacientului va include atât nasul, cât și urechile, cavitatea bucală,
ochii, toracele și tegumentul. La inspecția nazală se găsesc în special excoriații ale marginii
libere. Se inspectează în special piramida nazală, dar și fața, în general. Aceasta se realizează atât
în repaus, cât și cu bolnavul executând anumite mișcări mimice pentru depistarea unei eventuale
paralizii faciale. Se pot palpa punctele dureroase ale sinusurilor paranazale: sinusul frontal la
nivelul unghiului supero-intern al orbitei și la nivelul incizurii supraorbitare, celulele etmoidale
în unghiul intern al orbitei, iar sinusul maxilar în fosa canină și orificiul infraorbitar.

Rinoscopia anterioară se poate realiza numai atunci când căile aeriene sunt libere; dacă
acestea sunt obstrucționate, rinoscopia se face după ce se aplică un descongestionant local. În
timpul rinoscopiei, se urmăresc colorația mucoasei, tipul secreției (seroasă/mucoasă), anomalii
anatomice, gradul de răspuns al edemului descongestiv. În cadrul rinitelor alergice, mucoasa se
colorează albastru pal, secreția este de tip seros, iar în cadrul celor non-alergice, mucoasa se
colorează roșu profund și secrețiile vâscoase, de culoare galbenă, indică o etiologie infecțioasă.

În cadrul rinitelor cronice hipertrofice, se va observa hipertrofia cornetului nazal inferior


atât la capătul anterior (cap), cât și posterior (coadă), precum și hipertrofia capului cornetului
nazal mijlociu. Coada sau capătul posterior al cornetului nazal inferior se poate examina doar
endoscopic, iar cornetul nazal mijlociu este destul de rar accesibil rinoscopiei anterioare. Tot prin
rinoscopia anterioară se pot descoperi defecte anatomice întâlnite frecvent, precum deviația de
sept, creste septale, polipoză nazală, care pot întreține o rinită.

De asemenea, se prelevă un exsudat nazal cu ajutorul căruia se stabilește în mare etiologia


rinitei. Printre tehnicile de examinare se număra: frotiu din secreția nazală, lavaj, biopsie și
scrapping. Citologia este utilă în:
• distincția dintre infecțiile virale și cele bacteriene;
• diferențierea rinitelor infecțioase, unde domină neutrofilele, de cele alergice, unde
domină eozinofilele. De asemenea, eozinofilia nazală se poate întâlni și în rinitele non-
alergice (NARES), nefiind deci clasată ca semn patognomonic pentru rinitele alergice, ci
mai degrabă este privită ca un marker pentru terapia cu glucocorticoizi inhalatorii;
• monitorizarea evoluției rinitei;
• monitorizarea răspunsului la tratament.

Metodele de testare alergologică cutanate sunt considerate net superioare metodelor


diagnostice paraclinice, deoarece prezintă avantaje precum ușurința în executare, sensibilitate
mai mare, o gamă largă de alergene, preț redus, iar rezultatele sunt obținute imediat. Principalele
metode sunt puncţionarea tegumentului (prick test) și/sau injectarea intradermică. Testarea poate
fi influențată de mai mulți factori, cum ar fi: vârsta, calitatea extractelor alergenice, medicația
consumată anterior de testare, dermatoze preexistente, variații sezoniere. Reacția este considerată
pozitivă dacă la 15-30 de minute de la testare apare o papulă cu diametrul cu 3 mm mai mare
decât cel al martorului negativ, acesta din urmă fiind o soluție glicerinată 50%. De asemenea,
testarea se face și în prezența unui martor pozitiv, histamină/codeină. Testarea tip prick este
recomandată ca test diagnostic major.

Figura 3.10. Testare alergologică cutanată

Diagnosticul paraclinic

Endoscopia nazală a devenit, în ultimii ani, obligatorie în diagnosticarea rinosinuzitelor.


Indicațiile acesteia sunt multe și este vitală în examinarea unor zone "ascunse", imposibil de
examinat prin altă metodă:

• sinuzitele cronice recidivante

• rinolicvoreea

• epifaringitele
• cefalee de origine nazală și facială

• epiforă

• otita medie cronică

• hiposmia/anosmia

• epistaxisul recidivant de cauză locală

• tumori nazo-sinusale.

Figura 3.11. Aspect endoscopic nazal - hipertrofia mucoasei cornetului nazal inferior, edem
submucos, rinoree seroasă, cu obstrucția cvasitotală a fosei nazale

Endoscopia nazală are ca obiectiv examinarea infundibulului etmoidal, localizarea căilor de


drenaj ale mucusului și/sau modificări anatomice care întrețin sinuzitele cronice recidivante.
Endoscopia mai este folosită și pentru diagnosticarea precoce a leziunilor tumorale benigne,
anomalii vasculare sau extensii tumorale din regiuni vecine.

În cadrul rinitei cronice hipertrofice, endoscopia nazală este folosită pentru examinarea
cozii (capătului posterior) cornetului nazal inferior și a cornetului nazal mijlociu, posibile doar
prin această metodă.

Figura 3.12. Aspect endoscopic nazal – hipertrofia muriformă a cornetului nazal inferior
Rinomanometria reprezintă o metodă de examinare rinologică cu ajutorul căreia se măsoară
fluctuațiile presiunii aerului în timpul inspirului și expirului normal și înregistrează fluxul aerian
transnazal. Oferă informații cantitative despre permeabilitatea cavității nazale și a gradului de
obstrucție nazală. Zonă cea mai îngustă a fosei nazale este în regiunea valvei nazale și a capului
cornetului nazal inferior. Rinomanometria se indică:

• pre- și postoperator curei chirurgicale de deviație de sept și polipozei nazale

• pre- și post-turbinoreducției

• în sindroamele de obstrucție de cauză nazală

• în monitorizarea eficacității medicației antialergice

Explorarea imagistică, foarte importantă în numeroase domenii, este folosită în cazul


afecțiunilor de tip rinită mai puțin, de obicei când există dubii asupra diagnosticului după
examinarea descrisă anterior. Cel mai comun este examenul radiologic, care oferă însă informații
limitate sau greu de interpretat din cauza numeroaselor structuri ce se suprapun. De aceea un
examen radiologic reușit are nevoie de o tehnică bună. Din cauza suprapunerii structurilor în
același plan se folosesc diferite incidente pentru diferite zone interesate.

Incidența de față (Blondeau) permite studierea sinusurilor maxilare și frontale și a oaselor


nazale.

Incidența de față Caldwell permite studierea sinusurilor frontale, a foselor și cornetelor


nazale și a regiunii sfeno-etmoidale.

Incidența Hirtz permite studierea sinusurilor frontale și maxilare, a celulelor etmoidale și a


pereților orbitei.

Incidența de profil în care se obține profilul oaselor nazale, utilă în traumatologie.


Figura 3.13. Incidența Caldwell - 1. Sinus frontal; Figura 3.14.Incidența de profil - 1. Sinus
2. Orbita; 3. Fanta sfenoidală; 4. Sinus maxilar; frontal; 2. Orbita; 3. Celule etmoidale;
5. Mastoida 4. Sinus maxilar; 5. Şaua turceasca

Examinarea CT este în prezent metoda de elecţie în explorarea patologiei nazo-sinusale.


Spre deosebire de examenul radiologic, această examinare este net superioară deoarece oferă o
imagine spaţială excelentă, fără suprapunerile întâlnite anterior.

Figura 3.15. Rinită cronică hipertrofică - secţiune CT


Tratamentul rinitelor cornice hipertrofice

Tratamentul medicamentos

Reprezintă prima etapă în terapia rinitei cronice hipertrofice. Acesta se face în funcție de
tipul și gravitatea simptomatologiei și durează între 3 și 6 luni. Următoarele medicamente fac
parte din grupul celor folosite în cazul rinitelor:

• glucocorticoizi sub formă orală sau topică

• descongestionante orale sau topice nazale;

• antihistaminice antireceptor H1 orale sau topice

• anticolinergice topice

• cromone topice

• antileucotriene topice

• imunoterapie specifică cu alergene.

Înaintea administrării medicamentelor topice, de tipul corticosteroizilor, se recomandă


lavajul foselor nazale cu soluţii saline, care au rolul de a curăţa şi hidrata mucoasa nazală,
reducând crustele şi senzaţia de iritaţie locală.

Glucocorticoizii sunt considerați, odată cu introducerea administrării topice,


medicamentele de primă intenție în formele moderat spre severe. Acestea acționează foarte bine
asupra tuturor simptomelor din rinită, mai ales asupra obstrucției nazale.

Antihistaminicele topice sunt indicate în rinitele alergice cu forme ușoare/medii, care nu


sunt însoțite de alte patologii alergice. Cele orale se pot asocia sau nu glucocorticoizilor topici
când există obstrucție nazală dominantă.

Descongestionantele, fie orale, fie topice, produc o vasoconstricție locală, cu ameliorarea


obstrucției. Pentru cele topice, trebuie avut în vedere riscul dezvoltării rinitei medicamentoase și
de aceea sunt limitate la o utilizare mai mică de 10 zile. Nu acționează decât asupra obstrucției
nazale și nu pe celelalte simptome.

Anticolinergicele acționează doar asupra glandelor sero-mucoase, reducând rinoreea.

Pentru forma moderat/severă de la boala intermintentă și forma uşoară de la boala


persistent, durata tratamentului este de 2-4 săptămâni. Dacă după această perioadă simptomele
persistă, se mărește doza, iar dacă simptomele s-au îmbunătățit, se continuă pentru o lună.
În forma moderat/severă din boala persistent, analiza se face tot după 2-4 săptămâni. Dacă
simptomatologia s-a îmbunătățit, atunci se reduce doza și se continuă pentru încă o lună. Dacă
simptomatologia s-a înrăutățit, atunci se poate adăuga sau crește doza de glucocortioizi
intranazal, în caz de rinoree se adaugă bromură de ipratropium (anticolinergic), iar dacă apare
obstrucția nazală, se adaugă descongestionant sau glucocorticoizi orali pe durată scurtă.

Tratamentul chirurgical

Principii:

• Determinarea tipului de hipertrofie (osoasa/mucoasa)

• Hipertrofie mucoasa – diverse tehnici disponibile

• Hipertrofie osoasa – rezectie totala/submucoasa a cornetelor nazale.

Indicațiile tratamentului chirurgical:

• Hipertrofie compensatorie a cornetului nazal

• Esecul tratamentului medicamentos dupa 3 luni, evaluat subiectiv si obiectiv


(rinomanometrie activa anterioara, rinometrie acustica)

• Persistenta simptomelor, in ciuda tratamentului simptomatic (CSIN, antiH etc)

• Simptomul predominant – obstructia nazala

• Afectarea calitatii vietii

• Afectarea calitatii somnului

• Efecte adverse terapie medicamentoasa

• Complicatiile rinitei (disfunctie tubara, rinosinuzita, otita medie seroasa)

Opțiuni terapeutice:

• Scopul principal - prezervarea functionalitatii mucoasei, cu crearea unei filiere


respiratorii

• Mol si Huizing - tehnici chirurgicale diferite pentru reducerea volumetrica a


cornetelor nazale
Tipuri de tehnici chirurgicale:

1.Lateropozitie

2.Tehnici rezectionale

- Turbinectomie totală
- Turbinectomie parțială
- Turbinectomie submucoasă
- Turbinoplastie inferioară (anterioară)
- Concho-antrompexie
3.Proceduri de cauterizare
- Diatermie submucoasă
- Electrocoagularea mucoasei cornetelor nazale
- Crioterapie
- Coagulare cu Argon plasmă
- Radiofrecvență
- Proceduri cu LASER

LASER-ul, radiofrecvența, electrocauterizarea și crioterapia au rezultate favorabile pe


termen scurt, dar pe termen lung rezultatele sunt nefavorabile. Pe de altă parte, mucotomia cu
microdebriderul are rezultate stabile în timp.

Figura 3.16. Lateropoziție

Radiofrecvența

• Cruste minime

• 8 săptămâni pentru efectul final de reducere a mucoasei


• Repetabil, în cazul persistenței obstrucției nazale

• Sângerare postoperatorie extrem de rară

• Nu necesită tamponament nazal

• Controlul durerii: Paracetamol

Turbinoreductia LASER

In tratamentul chirurgical cu LASER intalnim: LASER Diode, LASER CO2, LASER


KTP (potasiu-titan-fosfat). Printre avantajele chirurgiei laser se numără: proprietățile
hemostatice, ce duc la lipsa sângerării în câmpul operator, oferind o vizibilitate bună, datorită
hemostazei, nu necesită tamponament postoperator, se poate utiliza anestezia locală și oferă un
bun control asupra rezecției. Vindecarea în urma intervenției cu laser se produce în 3-6
săptămâni, în care apar cruste postoperatorii din cauza lezării termice a mucoasei.
Chirurgia laser este de elecție în rinita de cauze vasomotorii, având rezultate foarte bune și în
rinita alergică și chiar în unele cazuri de rinită cronică hipertrofică.

Figura 3.17. Înainte de Turbinoreducția cu LASER Diode

Figura 3.18. După turbinoreducție LASER Diode

4.Rinitele atrofice

Rinita atrofică este o afecțiune cronică progresivă a cavității nazale, caracterizată printr-un
miros neplăcut (ozena), obstrucție nazală, uscăciune și cruste. Există forme de atrofii ale
mucoasei la vârstnici, care se caracterizează prin falsa senzație de obstrucție nazală însoțită de
uscăciunea mucoasei și alteori de o rinoree apoasă care devine abundentă în timpul meselor.

Ozena se caracterizează prin apariția unor cruste fetide la nivelul foselor nazale și uneori la
nivelul rinofaringelui. Apare ca urmare a metaplaziei epiteliului ciliat și atrofiei glandulare. În
urma acestor modificări, cavitatea nazală este colonizată cu Klebsiella Ozenae. Inconstant se
poate identifica stafilococul auriu și Proteus Mirabilis. Factori adjuvanți în determinarea bolii pot
fi: deficiențele nutriționale, dezechilibrele endocrine, anomalii ale anatomiei nasului,
dezechilibrul mecanismului simpatic și parasimpatic care duce la vasoconstricție excesivă.
Femeile sunt afectate de trei ori mai frecvent decât bărbații.

Tabloul clinic

Se manifestă prin obstrucție nazală în ciuda atrofiei mucoasei turbinale. În cazul abuzului
de medicamente (Xylometazoline) sau după intervenții chirurgicale extinse se poate întâlni
atrofia mucoasei, dar fără cruste fetide.

Diagnosticul se bazează pe examinarea clinică, istoricul cazului, constatările endoscopice


și, dacă este necesar, măsurile de diagnostic adjuvante.

Tratamentul

În fazele inițiale, tratamentul este unul conservator și se face cu spălături saline, aerosoli
saline și aplicarea de unguente grase. Doze scăzute de cotrimoxazol timp de câteva luni pot
ameliora majoritatea simptomelor.

Tratamentul chirurgical se adresează eșecurilor tratamentului medicamentos. Vizează


reducerea volumului cavității nazale și constă în turbinoplastii, implanturi submucoase de
cartilaj, os sau bastonașe de acril, fie în tehnici de medializare a peretelui lateral al fosei nazale.
Există și autori care recomandă obturarea foselor nazale pentru o perioada de 6 pana la 12 luni.