Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definiție:
Rinita reprezintă inflamația mucoasei foselor nazale asociată cu unul sau mai multe din
următoarele simptome: rinoree, prurit nazal, strănut, congestie nazală. Rinitele pot fi induse de
un număr mare de stimuli: alergeni inhalatorii, infecții virale, bacteriene și fungice ale nasului și
nazofaringelui, expunere la noxe chimice, iritanți sau medicamente.
Nu există sinuzită fără rinită, dar, în schimb, există forme de rinite care interesează strict
mucoasa nazală.
Clasificare:
Tabel 3.1 Clasificarea rinitelor in functie de etiologie
1. Infecţioase 4. Induse medicamentos
- virale
- bacteriene 5. Hormonale
- alţi agenţi infecţioşi
- aspirină 6. Alte cauze
- altele - NARES
2. Alergice - iritanţi
- intermitente - alimente
- persistente - emoţionale
3. Ocupaţionale - atrofia mucoasei
- intermitente - reflux gastro-esofagian
- persistente 7. Idiopatice
Tipul Durata
Rinită cronică (adulți) Mai mult de 8 săptămâni sau mai mult de 4
episoade pe an, fiecare de câte minimum 10
zile
Rinită cronică (copii) Mai mult de 12 săptămâni sau mai mult de 6
episoade pe an, fiecare de câte minimum 10
zile
Rinită cronică recurentă Mai mult de 4 episoade pe an, cauzate de
diferiți patogeni
Rinită acută Mai puțin de 8 săptămâni
Tabel 3.2. Clasificarea rinitelor în funcție de durata simptomatologiei
Diagnostic:
Diagnosticul etiologic corect al rinitelor se realizează pe baza examenului clinic ORL,
examenului endoscopic, imagisticii, examenului bacteriologic, micologic şi virusologic din
secreţia nazală, consultului alergologic, testelor imunologice, testelor de permeabilitate nazală:
rinomanometria, rinometria acustică.
Rinomanometria este un test diagnostic ce stabilește gradul obstrucției nazale. Uneori,
gradul obstrucției nazale nu se coreleaza cu simptomatologia. La 20% dintre pacientii cu
obstructie nazala – gradul congestiei nazale a fost egal sau inferior cu populatia generala.
RINITA ACUTĂ
Rinitele acute sunt determinate, cel mai frecvent, de infecții virale sau coriză. Rinitele
virale reprezintă afecțiuni frecvente atât din cauza nespecificității mijloacelor de apărare
antivirală cât și a varietății de virusuri existente. În cursul perioadelor alergenice, în unele cazuri
pot sa apara exacerbări ale rinitelor alergice.
Etiologie
Fiziopatologia
Cele mai frecvente rinite sunt cele virale, iar coriza este cel mai concludent exemplu. Orice
adult prezintă 2-3 episoade de coriză anual, iar copiii ajung până la 6-12 episoade.
• Anotimpul rece
• Schimbări bruște de temperatură și umiditate, aerul condiționat
• Hipogamaglobulinemia
• Deficiențele specifice de IgG3 sau IgA
• Tipul alimentației, oboseala, stresul
• Infecțiile cronice
• PH-ul alcalin al secrețiilor nazale
• Tarele organice (diabetul zaharat, insuficiența renală cronică, tuberculoză)
Tablou clinic
Perioada de incubație este de aproximativ 3 zile. Pacienții prezintă cefalee, stare generală
ușor alterată, dureri musculare, nasul este iritat și apar strănuturi în salve.
Rinoscopia anterioară pune în evidență mucoasă nazală congestionată difuz, secreţii seroase,
abundente şi obstrucţie nazală permanentă. De asemenea, hiposmia poate fi prezentă. Obstrucţia
nazală cedează la descongestionante şi apare din nou la câteva ore. La copii, mai pot sa apară
simultan și laringite, limfadenite şi chiar gastroenterite.
Examenul endoscopic nazal evidențiază cornete nazale hipertrofiate, tapetate de secreții
seroase, mucoasă congestionată și obstrucție nazală.
În cazul în care apar complicaţii, secreţiile devin mucopurulente, cefaleea devine pulsatilă
şi se asociază semnele specifice organelor afectate - sinuzită, faringită, otită.
COMPLICAȚIILE
RINITELOR
VIRALE
• Adenoidită • Gastroenterită
• Amigdalită Figura 3.7. Complicatiile
• Limfadenită retro și rinitelor
parafaringiană
Tratament
Tratamentul rinitelor virale acute cuprinde tratamentul simptomatic adresat simptomelor
inflamatorii și tratamentul etiologic, care inhibă proliferarea virală. În practică, tratamentul se
rezumă la antipiretice și descongestionante nazale, antibioticele fiind rezervate complicațiilor
prin infecție bacteriană. În cele mai multe cazuri, rinitele acute virale sunt autolimitante și
necesită doar tratament suportiv (antiinflamatoare nesteroidiene, paracetamol, agenţi mucolitici,
descongestionante orale şi/sau nazale, lavaj nazal salin).
În general, simptomul predominant este obstrucţia nazală, urmat de rinoreea seroasă și în
aceste cazuri tratamentul se realizează cu soluţii saline nazale şi substanţe descongestionante
nazale şi/sau orale. În infecţiile de tract respirator superior însoţite de congestie nazală, soluţiile
saline nazale reprezintă tratamentul adjuvant. Pentru ameliorarea simptomatologiei din rinita
acută, soluţia salină hipertonă este superioară soluţiei saline izotone în asociere cu schema
terapeutică recomandată.
RINITELE CRONICE
1. Rinita alergică
Rinita alergică este cea mai frecventă forma de rinita cronica. Aceasta se caracterizează
printr-un proces inflamator care apare ca urmare a unei reacţii imunologice excesive la contactul
cu alergenii din mediu. Gradul de sensibilizare a persoanei şi cantitatea de alergeni influenţează
în mod decisiv apariţia şi agravarea simptomatologiei.
Factorii alergenici reprezintă și ei o cauză frecventă a rinitei cronice hipertrofice. Cel mai
frecvent implicați sunt acarienii din praful de casă (atât Dermatophagoides Pteronyss Us, cât și
Dermatophagoides farinae). Pe lângă aceștia mai sunt: epiteliile de câine; epiteliile de pisică;
Aspergillus spp.; Blattellagermanica; polenul de graminee; polenul de mesteacăn (Betula albă);
polenul de iarba pârloagelor Ambrosia elatior; polenul de pelinariță Artemisia vulgaris; polenul
de Parietaria spp.
Tablou clinic
Manifestările clinice sugestive sunt reprezentate de rinoree apoasă, obstrucţie nazală, strănut,
prurit nazal şi ocular, hiposmie.
- simptome deranjante
Impactul congestiei nazale asupra pacientului:
OBSTRUCTIE NAZALĂ
Simptome de jenă, Alterarea somnului:
dificultate 1.Tulburare de respirație în somn
2.Fatigabilitate diurnă, somnolență
- Pseudoefedrina; - Fenilefrina;
• antihistaminice orale
• descongestionante nazale
2. Rinitele medicamentoase
Rinita medicamentoasă este o afecțiune caracterizată prin congestie nazală care este
declanșată de excesul de medicamente vasoconstrictoare topice, în special descongestionante
intranazale. Utilizarea recreațională a cocainei intranazale poate provoca, de asemenea, o
condiție similară. Tot in cadrul rinitelor medicamente este inclusă rinita indusă de medicamente
care nu sunt administrate pe cale intranazală. Exemple de agenți administrați oral care pot
provoca rinită indusă de medicamente includ inhibitori ECA, beta-blocante, antagoniști ai
receptorilor alfa-adrenergici și inhibitori selectivi ai fosfodiesterazei-5. Aspirină și alte
medicamente antiinflamatoare nesteroidiene pot produce, de asemenea, simptome nazale la
persoane sensibile.
Rinita cronică hipertrofică reprezintă un stadiu avansat al rinitei cronice simple, cu urmări
hipertrofice la nivelul mucoasei și al cornetelor nazale. Cauzele sunt similare, dar este frecvent
întâlnită la pacienții care au folosit descongestionant topic în cantități foarte mari și/sau pentru
perioade lungi.
Rinita vasomotorie apare prin dilatarea vaselor de sânge de la nivelul cavității nazale.
Dilatarea acestora poate produce congestia nazală. Mecanismul care duce la apariția acestei rinite
nu este cunoscut, dar este cert faptul că factorii alergici nu au nicio implicare. De aceea, rinita
vasomotorie mai este denumită și rinită idiopatică sau rinită non-alergică. Simptome precum
strănuturi, rinoree seroasă și congestie nazală apar frecvent ca răspuns la anumiți factori:
• factori iritativi din mediul înconjurător, ca parfumurile, odorizantele sau fumatul
pasiv;
• hipotiroidism;
• stres.
Tratament
Examinarea urmărește:
• Anamneză
• Inspecție
• Palpare
• Rinoscopie anterioară
• Teste alergologice.
Diagnosticul clinic
Primul pas în diagnosticarea clinică a rinitelor este anamneza. Prin aceasta se obțin
informații atât despre pacient, cât și despre istoricul bolii. Se urmăresc: identificarea
simptomelor, cu menționarea celui dominant, tipul rinitei, alergică sau non-alergică, și
eventualele complicații sau asocieri comorbide, precum astm bronșic, intoleranță la
antiinflamatoare nesteroidiene, alte alergii sau fumat.
În cazul rinitei cronice hipertrofice, simptomul principal este obstrucția nazală prezentă la
100% din pacienți. De asemenea se pot întâlni: rinoree anterioară sau/și posterioară, strănuturi,
prurit nazal, tulburări de miros (hiposmie/anosmie). Prezența simptomatologiei pe tot parcursul
anului implică o etiologie nonalergică sau alergică perenă.
Examinarea clinică a pacientului va include atât nasul, cât și urechile, cavitatea bucală,
ochii, toracele și tegumentul. La inspecția nazală se găsesc în special excoriații ale marginii
libere. Se inspectează în special piramida nazală, dar și fața, în general. Aceasta se realizează atât
în repaus, cât și cu bolnavul executând anumite mișcări mimice pentru depistarea unei eventuale
paralizii faciale. Se pot palpa punctele dureroase ale sinusurilor paranazale: sinusul frontal la
nivelul unghiului supero-intern al orbitei și la nivelul incizurii supraorbitare, celulele etmoidale
în unghiul intern al orbitei, iar sinusul maxilar în fosa canină și orificiul infraorbitar.
Rinoscopia anterioară se poate realiza numai atunci când căile aeriene sunt libere; dacă
acestea sunt obstrucționate, rinoscopia se face după ce se aplică un descongestionant local. În
timpul rinoscopiei, se urmăresc colorația mucoasei, tipul secreției (seroasă/mucoasă), anomalii
anatomice, gradul de răspuns al edemului descongestiv. În cadrul rinitelor alergice, mucoasa se
colorează albastru pal, secreția este de tip seros, iar în cadrul celor non-alergice, mucoasa se
colorează roșu profund și secrețiile vâscoase, de culoare galbenă, indică o etiologie infecțioasă.
Diagnosticul paraclinic
• rinolicvoreea
• epifaringitele
• cefalee de origine nazală și facială
• epiforă
• hiposmia/anosmia
• tumori nazo-sinusale.
Figura 3.11. Aspect endoscopic nazal - hipertrofia mucoasei cornetului nazal inferior, edem
submucos, rinoree seroasă, cu obstrucția cvasitotală a fosei nazale
În cadrul rinitei cronice hipertrofice, endoscopia nazală este folosită pentru examinarea
cozii (capătului posterior) cornetului nazal inferior și a cornetului nazal mijlociu, posibile doar
prin această metodă.
Figura 3.12. Aspect endoscopic nazal – hipertrofia muriformă a cornetului nazal inferior
Rinomanometria reprezintă o metodă de examinare rinologică cu ajutorul căreia se măsoară
fluctuațiile presiunii aerului în timpul inspirului și expirului normal și înregistrează fluxul aerian
transnazal. Oferă informații cantitative despre permeabilitatea cavității nazale și a gradului de
obstrucție nazală. Zonă cea mai îngustă a fosei nazale este în regiunea valvei nazale și a capului
cornetului nazal inferior. Rinomanometria se indică:
• pre- și post-turbinoreducției
Tratamentul medicamentos
Reprezintă prima etapă în terapia rinitei cronice hipertrofice. Acesta se face în funcție de
tipul și gravitatea simptomatologiei și durează între 3 și 6 luni. Următoarele medicamente fac
parte din grupul celor folosite în cazul rinitelor:
• anticolinergice topice
• cromone topice
• antileucotriene topice
Tratamentul chirurgical
Principii:
Opțiuni terapeutice:
1.Lateropozitie
2.Tehnici rezectionale
- Turbinectomie totală
- Turbinectomie parțială
- Turbinectomie submucoasă
- Turbinoplastie inferioară (anterioară)
- Concho-antrompexie
3.Proceduri de cauterizare
- Diatermie submucoasă
- Electrocoagularea mucoasei cornetelor nazale
- Crioterapie
- Coagulare cu Argon plasmă
- Radiofrecvență
- Proceduri cu LASER
Radiofrecvența
• Cruste minime
Turbinoreductia LASER
4.Rinitele atrofice
Rinita atrofică este o afecțiune cronică progresivă a cavității nazale, caracterizată printr-un
miros neplăcut (ozena), obstrucție nazală, uscăciune și cruste. Există forme de atrofii ale
mucoasei la vârstnici, care se caracterizează prin falsa senzație de obstrucție nazală însoțită de
uscăciunea mucoasei și alteori de o rinoree apoasă care devine abundentă în timpul meselor.
Ozena se caracterizează prin apariția unor cruste fetide la nivelul foselor nazale și uneori la
nivelul rinofaringelui. Apare ca urmare a metaplaziei epiteliului ciliat și atrofiei glandulare. În
urma acestor modificări, cavitatea nazală este colonizată cu Klebsiella Ozenae. Inconstant se
poate identifica stafilococul auriu și Proteus Mirabilis. Factori adjuvanți în determinarea bolii pot
fi: deficiențele nutriționale, dezechilibrele endocrine, anomalii ale anatomiei nasului,
dezechilibrul mecanismului simpatic și parasimpatic care duce la vasoconstricție excesivă.
Femeile sunt afectate de trei ori mai frecvent decât bărbații.
Tabloul clinic
Se manifestă prin obstrucție nazală în ciuda atrofiei mucoasei turbinale. În cazul abuzului
de medicamente (Xylometazoline) sau după intervenții chirurgicale extinse se poate întâlni
atrofia mucoasei, dar fără cruste fetide.
Tratamentul
În fazele inițiale, tratamentul este unul conservator și se face cu spălături saline, aerosoli
saline și aplicarea de unguente grase. Doze scăzute de cotrimoxazol timp de câteva luni pot
ameliora majoritatea simptomelor.