C3.

Patologie medico-legală
traumatică odontostomatologică
Prof.Univ.Dr. Sorin Hostiuc
Leziuni traumatice
BMF
Clasificare
● leziuni de țesuturi moi
○ faciale - vezi C2
○ labiale
○ intraorale
● leziuni de țesuturi dure
○ dentare
○ osoase
Leziuni labiale
● externe - roșul buzelor
● interne - mucoasa vestibulară bucală

Tipuri:

● sufuziuni hematice (echimoze)

● excoriații
● plăgi
○ superficiale
○ profunde
○ transfixiante
Echimoză, recentă Plagă contuză, 3z, VD
ă ț ă
ș ț
ă
ă
ș
ș
Traumatisme dentare
● fisuri dentare
● fracturi dentare
● luxații dentaer
● lucrări protetice (?)
Fisură
● linie de fractură ce nu depășește
smalțul
● impact direct cu un corp dur
● localizare predilectă - labial, incisivi
● vizualizare
○ dificilă în lumină directă
○ facil în lumină indirectă,
perpendiculară pe axul lung al
dintelui
● 3-5ZIM
Fracturi coronare
● necomplicate
○ depășesc smalțul
○ asociază pierdere de substanță osoasp
○ frecvent orizontale, mezial sau distal
○ frecvent incisivii superiori
○ mobilitate normală
● complicate
○ expun pulpa dentară => hemoragie sau polip
pulpar (dacă se întârzie tratamentul)
○ durere la modificări termice, nu și la percuție
● 9-10 ZIM (12-15, la >3 dinți afectați)
Fracturi corono-radiculare
● necomplicate ● complicate
○ interesează smalțul, dentina și cementul ○ interesează smalțul, dentina, cementul și
○ mecanisme: pulpa dentară
■ direct (heteroagresiune, AR) => ○ test la percuție pozitiv
localizate anterior ○ fragmentul coronal - mobil
■ indirect (heteroagresiune) => ○ 11-12ZIM (14-15, la >3 dinți afectați)
localizate posterior (PM.M) ○
○ linia de fractură începe de regulă la câțiva mm
incizal de marginea gingiei, cu direcție
proximală
○ deplasare minimă a fragmentelor (ținute pe
loc de lig. periodontal/pulpa dentară)
○ clinic: mobilitate, sensibilitate la percuție)
○ 9-12 ZIM (12-15, la >3 dinți afectați)
○
Fracturi radiculare
● interesează cementul și pulpa dentară
● fragm. coronal - poate fi mobil și deplasat
● clinic: sensibilitate la percuție, sângerare la
nivelul șanțului gingival
● sensibilitatea: poate fi negativă (afectare
nervoasă)
● dintele - schimbă culoarea în roșu sau
cenușiu (temporar)
● 9-12 ZIM (max 18 pentru fracturi radiculare
multiple)
Luxații dentare
Contuzia dentară Subluxație dentară

● afectarea structurii de suport ● afectarea structurii de suport

● fără mobilitate anormală ● cu mobilitate anormală în sens orizontal
● fără deplasare ● fără deplasare
● reacție importantă a percuție verticală sau ● sensibilitate la percuție și la forțele ocluzale
orizontală ● hemoragie la nivelul sanțului gingival
● răspuns + la testele de sensibilitate ● răspuns + la testele de sensibilitate
● 3 ZIM ● minimă creștere a spațiului ligamentului
periodontal radiologic
● 5-7 ZIM
Luxație extruzivă
● deplasare parțială în afara alveolei dentare
● dintele - alungit, mobilitate ++
● hemoragie la nivelul șanțului alveolar și lig.
periodontal
● devierea linguală a coroanei
● sunet tocit la percuție
● RX - creșterea spațiului periodontal în sens
apical
● 20-25 ZIM
Luxație laterală
● deplasarea dintelui în altă direcție decât cea
axială
● de regulă - deplasarea este linguală
● asociază frecvent fractura părții vestibulare a
crestei alveolare
● 20-30 ZIM
Luxația intruzivă
● deplasare a dintelui în sens axial, spre alveola
dentară
● asociază fractură (deseori cominutivă) a
osului alveolar
● risc ++ complicații
● dg dif cu avulsia - Rx
● nu sunt sensibili a percuție
● zgomot metalic la percuție
● fixare în alveola dentară
● 25-30 ZIM
Avulsia dentară
● luxație completă a dintelui
● cel mai frecvent -incisivii centrali superiori,
7-9 ani (laxitatea lig periodontal+
mineralizare redusă a țesutului osos
perialveolar)
● 10-14 ZIM (20-25 dacă se face implant)
Fractură de creastă alveolară
● traumatism direct (heteroagresiuni, AR -
impact cu vlanul)
● accidente postextracționale
● de regulă - maxilarii anteriori
● tipuri:
○ de perete alveolar (unilaterale)
○ cominuție a alveolei dentară)
○ asociată cu fracturi de proces alveolar
● 20-25ZIM (margine alveolară), 25-30 ZIM -
proces alveolar
● infirmitate - pierderi dentare multiple,
asociate cu imposibilitatea protezării fixe
Fracturi mandibulare
● fisuri ● laterale
○ 10-15 ZIM ○ 35-40 ZIM
● simfizare ● de unghi
○ deplasare minimă ○ frecvență crescută (rezistență scăzută dat
○ ocluzie în armonică prezenței molarului de minte dacă e
■ apropierea fragm la deschiderea gurii impactat)
■ depărtarea fragm la închiderea gurii ○ mecanism
○ 30-35 ZIM ■ indirect - ovitură mentonieră
● parasimfizare ■ direct - box
○ instabilitate crescută ○ 35-40 ZIM
○ bilaterale - ptoză linguală către faringe - risc ● de ram
afixie ○ rare
○ 35-50 ZIM ○ deplasare minimă (capitonare musculară
intensă)
Fracturi mandibulare
● condiliene ● subcondiliene (bazicondiliene)
○ de cap condilian : ○ traseu oblic între incizura sigmoidă și
■ intraarticulare marginea posterioară a mandibulei
■ mecanism indirect - tasare prin impact vertifcal
○ deplasări - limitate de chinga
la nivelul unghiului mandibulei sau la nivelul
mentonului musculară
■ risc crescut de leziuni ale conductului auditiv - ○ mecanism - indirect
otoragie ○ 20-25 ZIM
■ tardiv - artroză sau anchiloză ● coronoide
temporomandibulară
○ traumatism direct, lateral
■ 20-25 ZIM
○ condiliene înalte ( de col anatomic) ○ asociază înfundare a arcadei
■ mecanism indirect - lovire la nivelul mentonului zigomatice (gură închisă) sau
sau unghiului mandibular smulgere (gură deschisă)
■ deplasare importantă cu: ○ 35-40 ZIM
● scurtarea aparentă a ramului
● cominutive
mandibular
● contact prematur al molarilor pe partea ○ pot trece de 100 ZIM
afectată
● 20-25 ZIM
Parasimfizară dreaptă și subcondiliană stângă
Consecințe încadrabile în 194 CP
Infirmitate: PEGP:
● pseudartroză de ram orizontal, cu pierderea ● fracturi complexe de mandibulă
funcției masticatorii ● pierderea unor fragmente osoase importante
● consolidări vicioase, cu afectarea severă a ● leziuni semnificative ale m. masticatori cu
ocluziei și imposib. protezării deformarea importantă a feței
● osteite incuraible
● constricție totală mandibulă (permite doar
ingestia de lichide și semilichide)
PPV:
● migrarea mentonului spre posterior în
fracturi duble/multiple cu asfixie mecanică
● hemoragie acută severă (ruptură a unor
ramuri mari din carotidă, a. facială_
● complicații septice cerebrale sau
extracerebrale
Fracturi ale masivului facial
● include osul maxilar, oasele zigomatice, lacrimale, palatine, vomer, etmoid, sfenoid, oasele proprii nazale,
apofizele pterigoide, cornetele nazale inferioare
● delimitată de o serie de cav. anatomice: orbite, sinusurile frontal, etmoid, sfenoid, maxilar, fosetele nazale)
Particularități
● spre deosebire de mandibulă, unde
majoritatea deplasărilor sunt secundare, aici
ele sunt primare
● vindecare osoasă rapidă (corticală subțire,
vascularizație bogată)
● frecvent cominutive, cu deplasări/înfundări
● reducere + imobilizare - dificile
● numărul de ZIM - extrem de variabil
● severitatea depinde primar de leziunile de
țesuturi moi învecinate
● PPV - frecventă
Le Fort 1
● traiect orizontal, transmaxilar, prin apertura
nazală inferioară, septul nazal, creasta
piriformă laterală, arcada dentară superioară,
merge inferior de sutura zigomatico-maxilară
și apoi prin joncțiunea pterigomaxilară

Mecanism:

● impact frontal direct la nivelul porțiunii

inferioare a masivului facial
● indirect prin impactul mandibulei pe maxilar.
Le Fort 2 (disjuncție craniomaxilară joasă)
● traiect nazoetmoidal/subzigomatic, bilateral
de la rădăcina nasului, inferior de sutura
fronto-nazală ->procesele frontale ale
maxilarului, osul lacrimal, podeaua orbitei,
marginea infraorbitală, peretele anterior al
sinusului maxilar, zigomatic, fisura
pterigopalatină și plăcile pterigoide

Mecanism:

● Lovire directă, rădăcina nasului

● Lovire directă, etajul mijlociu al feței
Le Fort 3 (disjuncție craniofacială înaltă)
● separare craniomaxilară la nivelul suturilor
fronto-zigomatică și nazofrontală, traseul
trecând prin sutura nazofrontală sau
nazo-maxilară, peretele medial al orbitei,
șanțul nazo-lacrimal, etmoid, podeaua
orbitei, fisura orbitală inferioară, peretele
orbital lateral, sutura zigomatico-frontală,
arcada zigomatică; nazal, linia de fractură
trece prin lama perpendiculară a etmoidului,
vomer, plăcile pterigoide și baza sfenoidului

Mecanism:

● Direct – lovire la nivelul glabelei sau a osului

zigomatic
TCC, biciclist, Le Fort 3
Consecințe Art 193, 194 CP
PEGP
● consolidări vicioase, nereparabile chir
Infirmitate
● aplatizarea + lărgirea diametrului transversal al feței
● pierdere de substanță osoasă boltă palatină,
și distanței intercantale;
os incisiv (apar comunicări cu fosele nazale
● pierderi semnificative de substanță osoasă;
sau sinusurile maxilare), indiferent de
PPV:
protezare
● anemie acută posthemoragică (a. maxilară,
● pierderi posttraumatice de procese alveolare,
pterigopalatină, etc)
cu comunicare buco-sinusală:
● tromboză de sinus cavernos prin fistule
● afectarea semnificativă a masticației
carotidiene-sinus cavernos (fr. le Fort)
● afectarea funcției vizuale (diplopie,
● procese septice intra sau extracerebrale
sindromul de vârf de orbită, sindrom de fantă
ZIM:
sfenoidală)
● 15-20 - fracturi simple, fără cominuție importantă
● afectare ocluzală severă, neprotezabilă
● le Fort 1,2 - 35-45 ZIM, le Fort 3 - 40-50 ZIM
● asocierea de leziuni orbitare cu paralizii,
● cominutive complexe deschise la tegument - cca 70
hemoragii severe, dezlipire posttr de retină,
ZIM; deschise în cavități anatomice: 50-60 ZIM
leziuni n II, cecitate
● suplimentări frecvente prin necesar de reintervenții
Alte fracturi
● nazale
○ frecvență crescută
○ de regulă prin mecanism activ (tineri)
○ mecanism indirect - vârstnici (elasticitate scăzută)
○ AR - asociere cu alte fracturi
○ copii - în lemn verde
○ vârstnici - cominutive, cu înfundare
● nazoorbitoetmoidale
○ asociate cu traumatisme cu cinetică mare (accidente moto,
precipitare)
○ directe - corpuri dure de dimensiuni crescute cu Ec
crescută (trebuie mai întâi fracturate reliefurile osoase
învecinate)
○ indirect - transmitere de forțe prin structuri cu rezistență
scăzută (fractură lateroorbitară, cu energia transmisă prin
NOE, accident moto, recuperare la 12 L
globul ocular)
○ indirect - deplasarea fragm. adiacente, cu creșterea focală a Sursă:
tensiunii parietale și apariția de noi linii de fractură NOE https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NB
K557468/, Licență CC4
Violența
domestică
Orice acțiune sau inacțiune intenționată, cu excepția acțiunilor de autoapărare ori de
apărare, manifestată fizic sau verbal, săvârșită de către un membru de familie împotriva
altui membru al aceleiași familii, care provoacă ori poate cauza un prejudiciu sau
suferințe fizice, psihice, sexuale, emoționale ori psihologice, inclusiv amenințarea cu
asemenea acte, constrângerea sau privarea arbitrară de libertate

Agresorii pot fi:

● rude
● alte persoane cu care s-au stabilit relații asemănătoare cu cele familiale
Tipuri
● verbală
● psihologică
● fizică - vătămarea corporală ori a sănătății prin lovire, îmbrâncire, trântire, tragere
de păr, înțepare, tăiere, ardere, strangulare, muşcare, în orice formă şi de orice
intensitate, inclusiv mascate ca fiind rezultatul unor accidente, prin otrăvire,
intoxicare, precum şi alte acțiuni cu efect similar, supunerea la eforturi fizice
epuizante sau la activități cu grad mare de risc pentru viață sau sănătate şi
integritate corporală
● sexuală
● economică
● socială
● spirituală
Aspecte comportamentale asociate VD
● acuzarea unor dureri cronice, vizite frecvente la medic;
● respect de sine scăzut;
● experimentarea unor episoade de violență în perioada copilăriei;
● dependență emoțională față de partenerul agresor;
● nevoile partenerului agresor mai presus decât propriile nevoi;
● asumarea responsabilității pentru conduita partenerului agresor;
● folosirea tranchilizantelor şi/sau abuzul de alcool;
● existența unor idei sau acte suicidale;
● prezența tulburărilor de somn: insomnii, coșmaruri violente;
● agitație severă, anxietate, stare de nervozitate permanentă;
● gândire confuză, incapacitatea de a lua decizii, lipsă de concentrare;
● opinii rigide cu privire la rolul femeii şi al bărbatului
Caracteristici lezionale
● leziuni craniofaciale
● mecanism comprimare - cervical, membre
● leziuni de apărare
● vechimi diferite
● neconcordanță între aspect și mecanismele de producere declarate
● agresiuni sexuale frecvent neraportate
Soț
Abuzul împotriva
copilului
Definiție
orice formă de rele tratamente produse de către părinţi sau de orice altă persoană aflată
în poziţie de răspundere, putere ori în relaţie de încredere cu copilul, care produc
vătămare actuală sau potenţială asupra sănătăţii acestuia şi îi pun în pericol viaţa,
dezvoltarea, demnitatea şi moralitatea
Forme
● Abuz
● Neglijare
● Exploatare - o persoană, de regulă un adult, obţine o gratificaţie sexuală, un câştig
financiar sau o avansare, abuzând de/exploatând sexualitatea unui copil, încălcând
drepturile acestuia la demnitate, egalitate, autonomie şi bunăstare fizică şi psihică;
exemple: prostituţia, turismul sexual, comerţul cu căsătorii (inclusiv prin poştă),
pornografia, striptease
● Trafic de copii - recrutarea, transportarea, transferarea, găzduirea sau primirea
unui minor, în scopul exploatării acesteia
● Forme particulare
Abuzul împotriva copilului
Definiție Forme:

orice acțiune voluntară a unei persoane care se află ● fizic

într-o relație de răspundere, încredere sau de ● psihologic
autoritate față de acesta, prin care este periclitată ● sexual
viața, dezvoltarea fizică, mentală, spirituală, morală ● emoțional
sau socială, integritatea corporală, sănătatea fizică
sau psihică
Neglijența
Definiție Forme:

omisiunea, voluntară sau involuntară, a unei ● alimentară

persoane care are responsabilitatea creșterii, ● vestimentară
îngrijirii sau educării copilului de a lua orice măsură ● a igienei
subordonată acestei responsabilități, fapt care pune ● educațională
în pericol viața, dezvoltarea fizică, mentală, ● emoțională
spirituală, morală sau socială, integritatea ● părăsirea copilului/abandonul de familie
corporală, sănătatea fizică sau psihică a copilului
Forme particulare
A.Intoxicaţii nonaccidentale ale copilului - obligat să bea alcool, să înghită tranchilizante
B.Sindromul copilului scuturat
C.Sindromul Munchausen prin transfer - crearea artificială de către părinte a unei boli a copilului (admin
medicamente, identificarea de simptome absente)
D.Sindromul Stockholm - copilul exprimă adulație și alte sentimente pozitive față de părinții agresori
E.Violența prin internet/telefonul mobil:
1.conținut ilegal/ofensator (pornografie, Lolita, desene animate erotice, rasism, xenofobie)
2.contactarea online a copilului de către agresor
3.dependența de jocuri și internet (>4h/zi)
4.comerț și publicitate fără supravegherea părinților
F.perceția negativă a copiilor de către părinți
G.Amenințarea repetată a copilului cu pedepse
H.neglijarea copilului generează asumarea de responsabilități cărora nu le pot face față
J.eșec non-organic de dezvoltare = datorită neglijării emoționale apare retard ș deficit de creștere și greutate
(tulburare de atașament primar)
K.divorț - forțarea luării unei părți
Rolurile medicului
● Detecție
● Obiectivare
● Raportare
Detecție - semne circumstanțiale
● prezentarea întârziată la medic pentru traumatisme (familia explicând aceasta prin
expresii precum copilul nu s-a plâns”
● explicații vagi, inadecvate referitoare la modul în care s-au produs leziunile
traumatice
● discrepanță între istoric și gravitatea, localizarea sau tipul leziunilor
● comportament anormal al părinților, lipsa de îngrijorare, ostilitatea față de medic,
refuzul internării
● comportamente anormale ale părinților în raport cu copii.
Detecție - semne psihologice/comportamentale
● Tulburări de comportament (apatie, iritabilitate, impulsivitate, agresivitate,
minciună, fuga de acasă, furtul, consumul de alcool, de droguri, etc.)
● Tulburări de somn (insomnii, somnolenţă, somn agitat, coşmaruri etc.)
● Tulburări de alimentaţie (anorexie, bulimie)
● Autostigmatizare, autoculpabilizare
● Ticuri (clipit, rosul unghiilor etc.)
● Enurezis, encoprezis;
● Neglijenţă în îndeplinirea sarcinilor şi incapacitate de a respecta un program impus
● Dificultăţi în relaţionare şi comunicare
● Scăderea randamentului şcolar, absenteism
Obiectivare - abuz fizic
● leziuni cutanate, de obicei localizate în zone
ce nu sunt afectate în cădere: fața internă a
coapselor, față, organe genitale)
● echimoze în formă de degete localizate facial,
cervical, la nivelul membrelor superioare,
trunchi
● leziuni traumatice de vechimi diferite
● urme de legare a mâinilor, picioarelor sau
gurii
● arsuri: cu mucul de țigară, metale încinse,
prin frecare (târârea copilului cu viteză mare),
localizate preferențial la nivelul feței, capului,
regiunii perineo-genitale, feselor (pedeapsă
pentru enurezis/encoprezis)
● alopecie traumatică (smulgerea părului)
● hematoame ale scalpului (lovire cu pumnii)
● ruptura frenulum lingual (introducerea
forțată a lingurii în gura copilului sau
introducere de căluș)
● leziuni ale timpanului (lovire cu palma peste
ureche)
● hemoragii retiniene, luxație cristalin,
hemoragii subdurale și subarahnoidiene, fără
leziuni externe - caracteristice shaken baby
syndrome (scuturarea sau zdruncinarea
repetată a minorului, frecvent la sugari, ca
metodă de a îi face să nu mai plângă)
● hematoame subdurale, leziuni cerebrale
● fracturi: piramidă nazală, oase lungi (unice
sau multiple, de vechimi diferite)
Obiectivare - abuz sexual
● deflorare recentă sau veche,
● leziuni anale recente (fisuri multiple, radiare) sau vechi (cicatrici, anus beant),
● semne sugestive pentru contactarea unei afecțiuni veneriene: vegetații veneriene,
iritație, miros neplăcut, etc
● identificarea spermei în vagin, anus sau regiunea perianală
● identificarea unei sarcini în evoluție
● comportament sexual inadecvat vârstei
● teamă incontrolabilă de bărbați (în cazul fetelor)
Obiectivare - neglijare
● starea pielii (murdărie, excoriații, dermite)
● denutriție, insuficiență ponderală, carențe nutriționale
● hipotrofie staturo-ponderală non-organică
● lipsa dezvoltării limbajului, a abilităților specifice vârstei
● neglijare medicală (afecțiuni diareice, carii, etc)
Raportare
● obligatorie
● realizată de:
○ minor
○ celălalt părinte
○ cadru medical
○ orice altă persoană care are suspiciuni rezonabile
● semnalarea:
○ personal: Direcția Generală de Asistență și Protecția Copilului (DGAPC)
○ la telefon: 983 și 9852 (ale Direcției Generale de Asistență și Protecția Copilului) sau la 116111
(Asociația Telefonul Copilului).
µ