0.

INTRODUÇÃO

No tratamento de doentes/utentes com feridas crónicas a mudança constante do

tipo de penso, a impaciência face aos resultados e conhecimentos insuficientes sobre a
fisiologia do processo de cicatrização por parte dos profissionais, levam á não aplicação
correcta dos produtos.
Não sendo os únicos, são factores que contribuem para tratamentos muito
prolongados que por sua vez originam grande sofrimento para os utentes e
desmotivação para quem deles cuida. A necessidade de aprofundar conhecimentos nesta
temática bem como de definir critérios de intervenção e tratamento, foram o motivo que
nos levou á elaboração deste trabalho, que mais não é que uma revisão bibliográfica
sobre cuidados a doentes com feridas, e cujo principal objectivo é a uniformização de
critérios de actuação no tratamento de feridas crónicas. O fim último será diminuir a
demora média do tratamento das mesmas.
Pensamos que para abordar esta temática seria útil fazer uma breve revisão sobre
feridas e abordar de forma mais aprofundada as feridas crónicas, dando especial atenção
ás U.P. e úlceras de perna por serem no âmbito do nosso desempenho as que mais
frequentemente surgem como problema em grande numero de utentes a quem prestamos
cuidados.
Este trabalho surge no âmbito da formação em serviço e foi elaborado por 3
enfermeiros do C.S. de Vila Velha de Ródão, coordenado pela Enf. Chefe do mesmo C.
de Saúde.
Foi organizado em 3 partes. Na 1ª parte fez-se a descrição de feridas, conceito e
etiologia. A 2ª parte foi dedicada exclusivamente ás feridas crónicas e por último
apresentamos uma norma de tratamento em função de critérios de avaliação das feridas
tais como a profundidade e fase de cicatrização, não esquecendo aspectos fundamentais
como são os de prevenção.

1
 1. FERIDAS
Uma ferida é um traumatismo dos tecidos do organismo.

1.1. Classificação das feridas

• Feridas abertas – feridas em que a epiderme, derme e outras camadas sub-cutâneas
profundas podem ser afectadas em vários graus.(ex. incisas;
contusas, provocadas por armas de fogo, etc.)
• Feridas fechadas – feridas em que não há solução de continuidade na epiderme (ex.
hematomas)
-
As feridas podem ainda ser crónicas ou não consoante o tempo de cicatrização e
esta se faça por 1ª ou 2ª intenção.
- Feridas não crónicas, são aquelas em que a aproximação das bordas promove a
cicatrização por 1ª intenção (ex. feridas cirúrgicas)
- Feridas crónicas, nestas a destruição tecidular não permite a aproximação dos
bordos. São exemplo de Ulceras de perna; a Úlcera de pressão; Úlcera diabética. A
cicatrização e feita por 2ª intenção, ou seja gradualmente o tecido de granulação vai
preenchendo o espaço de ferida até á completa cicatrização.

1.2. Fisiopatologia da Úlcera Crónica

O aspecto ou estádio da ferida crónica e a sua profundidade ou grau variam
consoante a evolução da mesma.

• Aspecto ou estádio
Este dá-nos a indicação da fase de cicatrização em que se encontra a ferida, bem
como da presença ou não de alguma complicação.
As Úlceras crónicas quanto ao aspecto podem ser classificadas em:
• Úlceras Necrosada
• Úlcera com células mortas
• Úlcera em fase de granulação
• Úlcera em fase de epitelização

2
Úlcera Necrosada – quando uma área de tecido sofre esquémia por algum período de
tempo surge a necrose tecidular. Torna-se uma Úlcera necrosada
que apresenta cor preta ou castanha. Alguns tecidos necrosados
podem apresentar-se como uma camada dura de tecido morto com
exsudado que pode ser castanho, verde ou branco.

Úlceras com Células Mortas – a Úlcera apresenta-se com coloração triplicamente

esbranquiçada ou amarelada, que representa células
mortas que se acumulam na forma de exsudado.
Ocupa habitualmente uma mancha na superfície da
Úlcera, no entanto pode cobrir largas áreas. Pode estar
relacionada com o fim da fase inflamatória do
processo de cicatrização.

3
Úlcera em fase de Granulação – relacionada com a fase de reconstrução no processo de
cicatrização. Tem coloração vermelha com aspecto
granuloso devida á presença de nós capilares. É
extremamente friável sangrando com facilidade.

Úlcera em fase de epitelização – apresenta uma coloração rosa pálida e a Úlcera

apresenta um aspecto mais superficial. O epitélio
aparece nas margens da Úlcera espalhando-se ao
longo de toda a superfície da mesma. O processo
de epitelização pode ser avaliado através da
observação de novas células do tecido adjacente.

• Classificação quanto á profundidade (graus)

É a classificação da Úlcera em função das camadas de tecidos lisados ou
destruídos. Esta classificação quanto á profundidade é feita em graus – Grau I; Grau II;
Grau III e Grau IV e destina-se principalmente á classificação das Úlceras de Pressão.

1º Grau – Eritema cutâneo e ou hiperémia não reversível ao alivio da pressão (em

doentes de pele escura observa-se edema, tumefacção e descoloração bem
como calor local)

4
2º GRAU- Destruição da epiderme ou derme e presença de flictenas.

3º GRAU – Extensa destruição tecidular envolvendo músculo, tendões, e às vezes osso,

com presença de tecidos necrosados

2. ÚLCERA DE PRESSÃO; ÚLCERA DE PERNA E ÚLCERA

DIABÉTICA
São lesões localizadas na pele provocadas por deficiente irrigação sanguínea
e/ou associadas à pressão contínua. Incluem-se nas feridas crónicas por serem de difícil
cicatrização associada aos factores de risco que as originam e pela frequente
recorrência.

2.1.- Úlcera de Pressão (U.P.)

2.1.1- ETIOLOGIA:
A U.P. surge geralmente em áreas localizadas sobre proeminências
ósseas sujeitas a pressão intensa, de duração curta, moderada ou prolongada, contra
uma superfície (cama, cadeira, aparelho gessado, etc.). Toda a superfície corporal pode
ser atingida conforme a posição do doente. As localizações mais frequentes são A
região sagrada, trocantérica, maléolar, isquiática calcanhares, ombros, orelhas, região
occipital e face interna do terço médio da perna.
O indivíduo saudável sente o desconforto devido à pressão prolongada e procura
mudar voluntariamente de posição permitindo o restauro da irrigação sanguínea. A falta
de mudança de posição no indivíduo doente ou com diminuição da sensibilidade origina
U.P.. O tempo de pressão contínua em que pode originar lesão irreversível varia de

5
pessoa para pessoa, mas geralmente vai de duas a quatro horas e os factores de risco são
os seguintes:

2.1.2- FACTORES DE RISCO

Externos:
ØPressão- É o mais importante dentro dos factores externos para o
desenvolvimento de U.P..A pressão contínua exercida por um período de tempo
prolongado é suficiente para desencadear um processo de esquémia que impede o aporte
de oxigénio e nutrientes aos tecidos provocando alterações cutâneas que por sua vez
podem originar necrose e morte celular.
ØFricção- A fricção dos tecidos pode levar à esquémia por destruição das
arteríolas e músculos superficiais. A fricção pode também ser causada por movimentos
espásticos no caso de doentes com patologia neurológica.
ØHumidade- A humidade excessiva criada pela transpiração e pela
incontinência (fecal ou urinária) ou ainda por uma secagem inadequada da pele após a
higiene é um factor de risco importante pois diminui a resistência da pele conduzindo à
maceração dos tecidos.

Internos:
ØIdade- à medida que o processo de envelhecimento avança a pele torna-se fina
e menos elástica devido à redução do colagénio que é um promotor de protecção.
Poderá haver diminuição da massa corporal com consequente diminuição da
elasticidade da pele. Existe geralmente uma maior probabilidade de surgiram doenças
crónicas muitas das quais podem predispor ao desenvolvimento de U.P.(doenças
descamativas, exantemas...).
ØLimitação da mobilidade- A imobilidade é o factor de risco mais importante a
considerar já que o aparecimento e desenvolvimento das U.P. depende da força e
capacidade para aliviar a pressão. Por isto se compreende que se o doente estiver
acamado ou numa cadeira de rodas há uma maior predisposição para o desenvolvimento
das U.P.. A diminuição da mobilidade pode estar também associada a um défice
neurológico como o caso de uma paraplegia ou de uma neuropatia periférica no caso de
um doente com diabetes. Sendo nestes casos a perda ou diminuição da sensibilidade o
facto mais importante a considerar.

6
 ØDesidratação- O desequilíbrio polielectrolítico contribui para o agravamento
do estado geral do doente aumentando a predisposição à formação de U.P.
ØDesnutrição- Doentes desnutridos com hipoproteinémia, anemia, e deficiências
vitamínicas estão mais sujeitos à formação de U.P:.É importante promover a adequada
concentração de proteínas séricas uma vez que favorecem o processo de cicatrização de
U.P. e ajudam a prevenir a formação das mesmas. O ácido ascórbico é essencial para a
formação de colagénio e este um elemento essencial para a cicatrização dos tecidos.
ØPeso corporal- Os doentes emagrecidos por se encontrarem desprovidos de
gordura localizada sobre as proeminências ósseas têm uma maior predisposição para
U.P. Também os doentes obesos por apresentarem grandes dificuldades na mobilidade
apresentam igual risco de desenvolverem U.P. habitualmente originadas por fricção.
Outro problema nestes últimos é o excesso de humidade na pele resultante da sudorese
que tende a acumular-se nas pregas cutâneas causando maceração.
ØIncontinência- A incontinência e a consequente maceração da pele faz
aumentar o risco de desenvolver U.P. para além disso as lavagens constantes também
provocam a remoção dos óleos naturais da pele secando-a excessivamente. O peso
adequado é um factor extremamente importante par a prevenção de U.P.
ØDeficiente irrigação sanguínea- Com um deficiente aporte de sangue periférico
observa-se uma diminuição da pressão capilar local com consequente má nutrição dos
tecidos. Esta deficiente irrigação local pode estar associada a doenças cardíacas ou
vasculares periféricas como é o caso da Diabetes ou outras.
Existem ainda algumas patologias que constituem factor de risco para o
desenvolvimento de U.P. nomeadamente Anemia, Insuficiência Renal, Diabetes já
referida, alterações neurológicas, patologia neoplásica e lesões ortopédicas.

AVALIAÇÃO DE RISCOS DE U.P.

Para fazer uma avaliação objectiva dos factores de risco do doente para o
desenvolvimento de U.P. existem instrumentos de trabalho de fácil utilização e muita
utilidade especialmente para os enfermeiros. Estes instrumentos, as escalas de avaliação
são várias e informam-nos acerca do grau de risco existente (Norton, Waterlow, Braden,
etc.). Entre nós a que utilizamos é a Escala de Norton que é também a recomendada pela
D.G.S.

7
 Escala de Norton (1962) : Permite pontuar de uma forma objectiva um
somatório de características referenciadas no âmbito da patogenia da úlcera. São
quantificados diferentes níveis dos parâmetros de avaliação tais como a condição física,
o estado mental, actividade e a incontinência.
Pontuação verificada:

05-09 Nível de Risco I- Alto Risco de

desenvolver U.P.
10-15 Nível de Risco II- Médio Risco de
desenvolver U.P.
16-20 Nível de Risco III- Baixo Risco de
desenvolver U.P.

Segundo a Circular Informativa da D.G.S. nº 25/DSPCS de 19998, um score

menor ou igual a 14 é sempre sinónimo de risco de U.P.
Esta escala apresenta a vantagem de ser conhecida por muitos profissionais,
sendo de aplicação rápida e fácil.

2.1.3- INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO

O alívio da pressão- É a medida preventiva mais importante. Estabelece-se um

esquema de mudanças frequentes de posição do doente acompanhadas de cuidadosa
inspecção da pele para despiste de sinais precoces de isquémia. Recomenda-se a
mudança de posição de qualquer doente acamado, cada duas horas pelo menos até que
demonstre tolerância a maiores intervalos o que pode também ser conseguido pelo uso
criterioso de acessórios anti-escara. Muito importante- na presença de áreas
ruborizadas que correspondem a hiperémia local poderá aplicar-se gelo com as
devidas precauções. Mas sobretudo não voltar a exercer pressão ou seja decúbito
enquanto o rubor persistir. É igualmente importante a mobilização suave dos membros
e articulações através de movimentos activos e passivos. Esta reduz a estase e edemas
consequentes à diminuição da actividade muscular que são muitas vezes os factores
desencadeantes das U.P.
O uso de colchões e almofadas de ar ou gel, carneiras de lã, e out ros materiais
para proteger proeminências ósseas como calcanhares, cotovelos, trocanteres, etc. não

8
despensa a mudança e alternância de decúbito que é assim a medida mais eficaz na
prevenção das U.P.
A manutenção de posturas correctas em decúbito ou sentado são medidas
também importantes na prevenção de contraturas e anquiloses que também elas
conduzem ao aparecimento de U.P. Os segmentos articulares deverão estar sempre
apoiados e sobretudo deverão ser eleitos posicionamentos que se tornem confortáveis
para os doentes.

Levante e deambulação precoce- É necessário encorajar o levante para o

cadeirão e a deambulação precoce porque preserva o tónus muscular melhoram a
circulação e sobretudo evitam a pressão prolongada nas áreas de maior risco.

Evitar a fricção- É necessário uma técnica correcta para voltar, posicionar e

transferir o doente. Deve utilizar-se a técnica do resguardo para movimentar o doente no
leito. Enrolando as partes laterais do resguardo procede-se primeiro à movimentação do
doente para um dos lados da cama e posteriormente lateraliza-se. O ideal é que este
procedimento seja efectuado por duas pessoas. Na impossibilidade de assim ser poderá
ser feito por uma pessoa só afastando ligeiramente as pernas e com as costas direita fará
a força com os braços em extensão. A qualidade da roupa da cama deve ser em algodão
bem como o cuidado em manter os lençóis bem esticados e sem rugas são também
importantes neste contexto.

Higiene da pele- A pele deverá manter-se limpa sem humidade nem secura
excessiva. É preciso evitar a maceração principalmente na zona das fraldas se o doente
for incontinente. A pele e sobretudo as pregas cutâneas, virilhas ou outras deverão ser
cuidadosamente secas absorvendo sem esfregar.

Estado nutricional- É necessário vigiar o estado nutricional do doente, proceder

à correcta reposição hídrica e monitorizar a ingestão de líquidos. As necessidades
hídricas são de aproximadamente de 30 cc de água dia/kg. As necessidades nutricionais
são de 30 a 35 kcal por Kg/dia enquanto que as necessidades proteicas são de 1.5 a 2 gr
dia/kg. Igualmente importante é fornecer legumes ricos em fibras e vitaminas.

9
 2.2- Úlcera da perna; úlcera diabética
- Etiologia: São úlceras que ocorrem por compromisso ou défice circulatório arterial
ou venoso.

Úlcera arterial- Ocasionada como o nome indica por um défice circulatório periférico.
Esta úlcera caracteriza-se por apresentar bordos regulares, mantendo a integridade da
pele circundante. Aparece sobretudo nos pés.

Úlcera venosa- Habitualmente conhecida por úlcera varicosa tem como causas a estase
venosa associada ao défice da circulação de retorno. É uma úlcera com bordos
irregulares e na pele circundante revela-se uma dermatite típica. Habitualmente
localizam-se nos membros inferiores entre o joelho e o maléolo.
Pelo que foi referido, o enfaixamento compressivo adequado é uma medida de
grande eficácia que não deverá ser esquecida no tratamento destas úlceras, tornando-se
mesmo de uso obrigatório desde que o doente deambule.

Úlcera diabética- Ocorre por défice da circulação arterial associado à neuropatia

periférica.
Os factores de risco destas úlceras são os que estão associados ao défice
circulatório entre eles o excesso de peso, diminuição da actividade física, exposição
prolongada a fontes de calor (sol e água quente) e uso de peças de vestuário que
dificultem a circulação. Também o consumo do tabaco é igualmente responsável pela
deficiência circulatória periférica.

2.2.1- INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO

As intervenções de enfermagem na prevenção destas úlceras, dirigem-se

sobretudo ao incentivo em modificar comportamentos de risco. Este incentivo pode
ocorrer de duas formas: Formalmente através de acções organizadas de sensibilização e
incentivos dirigidos a grupos (diabéticos, fumadores, alcoólicos) e informalmente
enquanto se avalia uma T.A. ou se administra um injectável e que na presença de um

10
comportamento menos saudável aproveitamos a oportunidade para sugerir formas de o
corrigir.

3- FISIOPALOGIA DA CICATRIZAÇÃO

A cicatrização é um processo de elevada complexidade. É importante termos o

conhecimento do processo fisiológico envolvido, por várias razões, nomeadamente : o
conhecimento do processo fisiológico normal facilita o reconhecimento do anormal; o
conhecimento das diferentes etapas de restabelecimento da integridade cutânea permite
seleccionar os pensos apropriados.
A cicatrização consiste numa série de etapas encadeadas interdependentes e de
elevada complexidade. São elas: a fase da inflamação; fase da reconstrução; fase de
epitelização e a fase da maturação.
- A fase inflamatória varia entre zero e cinco dias, é uma reacção local não
específica à destruição do tecido e/ou invasão bacteriana. Constitui uma parte
importante dos mecanismos de defesa do organismo sendo essenc ial no processo da
cicatrização. Nesta fase o organismo recorre à energia e reservas nutricionais. Se esta
fase se prolongar por maior período normalmente por factores externos à ferida como
seja a infecção, presença de corpo estranho ou lesões causadas pelo penso, este facto irá
atrasar o processo da cicatrização podendo originar granulação excessiva num estadio
posterior.

- Fase da reconstrução: Os macrófagos têm um papel “pivot” na passagem da fase

inflamatória para a de reconstrução. Estes produzem os factores de crescimento que
atraem os fibroblastos para a lesão e estimulam a sua divisão e posterior produção de
fibras de colagénio. O colagénio pode ser visto na ferida ao segundo dia. A actividade
dos fibroblastos depende do grau de oxigénio. Se os tecidos estão deficientemente
irrigados a cicatrização não se irá processar normalmente. Ao macrófagos aceleram a
actividade dos fibroblastos ao estimularem o crescimento de novos vasos sanguíneos –
Angiogénese. Os capilares não lesados que estão por baixo da ferida produzem nós que
crescem ao longo da superfície dos capilares. Os nós capilares formam uma rede que
fornecem oxigénio e nutrientes à ferida. Alguns fibroblastos têm um papel acrescido,
eles são especializados em favorecer a contracção da ferida. Assim que a ferida está
preenchida com novo tecido uma nova rede de capilares está formada, gradualmente o

11
número de fibroblastos e macrófagos diminui. O tecido de granulação consiste numa
densa malha de macrófagos, fibroblastos e nós capilares, envolvidos por uma matriz de
fibropectina, colagénio e ácido hialurónico- fase de granulação.

- Fase de epitelização: Nesta fase a ferida está já coberta com células epiteliais. As
células escamosas da ferida e à volta dos folículos pilosos migram e posteriormente
proliferam sobre a superfície da lesão num processo designado por “salto de rã”.
Quando as células se encontram, quer no centro da úlcera, quer nas margens param,
num processo denominado inibição por contacto. As células epiteliais só podem
deslocar-se por tecidos viáveis e necessitam de um ambiente húmido.

- Fase de maturação: Durante a maturação a úlcera torna-se menos vascularizada

uma vez que há menor necessidade de levar oxigénio às células. As fibras de colagénio
estão organizadas de forma a disporem-se em ângulos certos em relação aos ângulos da
ferida, em vez de se disporem arbitrariamente. O tecido reconstruindo torna-se
comparável ao tecido normal após m longo período de tempo e a ferida diminui
gradualmente.

3.1-Características do penso ideal

Durante muito tempo considerou-se o penso como uma simples barreira de protecção
impedindo a infecção da úlcera. Com os pensos tradicionais verifica-se uma
predisposição para a formação de crosta o que constitui uma barreira mecânica para a
migração das células dificultando a cicatrização. Igualmente a adesão do penso à ferida
prejudicava as tecidos novos e acarretava dor para o doente. Após vários estudos Turner
no início dos anos 80 enumerou sete critérios aos quais deveria obedecer o penso ideal:
ØManter a humidade da úlcera contrariamente ao que inicialmente se pensou a úlcera
húmida coberta desenvolve mais facilmente tecido de granulação e epitelização. Isto
porque as células epiteliais se movem mais rapidamente ao longo da superfície da úlcera
do que sobre a crosta. Assim o processo da cicatrização realiza-se mais rápida e
eficazmente. Apesar de se ter sugerido que o ambiente húmido ´é o meio ideal para o
desenvolvimento bacteriano e que os pensos oclusivos poderiam promover a infecção
da úlcera, estudos feitos ao exsudado mostram que o fluído que fica colectado sobre a
lesão é rico em neutrófilos com actividade bactericida e elevados níveis de lisoenzimas.

12
ØRemover o excesso de exsudado: O penso deve ser adequado à quantidade de
exsudado. Apesar da superfície da lesão se dever manter húmida o excesso de exsudado
pode causar maceração da pele adjacente.
ØPermitir trocas gasosas: As necessidades de oxigénio não são constantes ao logo do
processo de cicatrização. Na fase da reconstrução deverá existir uma área de baixa
tensão de oxigénio na superfície da lesão estimulando os macrófagos a produzir o factor
estimulante para a angiogénese. UM aumento moderado da tensão de oxigénio estimula
os fibroblastos mas aumentos grandes podem reduzir a sua actividade. O oxigénio é
necessário para uma cicatrização rápida e eficaz mas a sua presença em excesso pode
inibir o tecido conjuntivo.
Ø Promover insolação térmica: Uma temperatura próxima dos 37º C promove a
macrofagocitose e a actividade mitótica. Arrefecer a úlcera através de mudanças
constantes de penso reduz a temperatura superficial da mesma em vários graus.
ØEstar livre de partículas e contaminantes tóxicos: Muitos dos antigos pensos como o
tecido de gaze libertavam partículas nas lesões abertas. Estas partículas têm
demonstrado serem responsáveis pelo reaparecimento ou prolongamento da fase
inflamatória influenciando o processo da cicatrização de forma negativa.
ØSer facilmente removível sem causar trauma para a ferida: O uso de pensos secos
directamente sobre a superfície da úlcera, para além de doloroso provoca a remoção dos
tecidos jovens que se formaram. A prática de uso de pensos secos deve ser
desencorajada. Sempre que se imponha necessidade de uma compressa seca esta não
deve ser removida sem primeiro ser humedecida.

3.1.1- TIPOS DE PENSOS PARA TRATAMENTO DE ÚLCERAS

ØPenso em película.
ØPenso hidrocolóide.
ØPenso de hidropolímero.
ØPenso de carvão activado.
ØHidrogel ( carbometilcelulose sódica e alginato de cálcio).

Penso em película:

13
Indicações: Prevenção de úlceras de pressão, eritema, flictena, e U.P. com tecido de
epitelização. Este penso é permeável ao vapor de água e ao oxigénio mas impermeável à
água e às bactérias.

Penso hidrocolóide prevenção:

Indicações: prevenção de úlceras de pressão; eritema e flictena e U.P. com tecido de
epitelização.
Contra-indicações: úlceras de pressão infectadas; úlceras de pressão com tecido
necrosado e úlceras de pressão com exsudado.

Penso hidrocolóide:
Indicações: úlceras de pressão com tecido de granulação e epitelização; úlceras de
pressão com moderado e/ou pouco exsudado.
Formas de aplicação: apósito- para U.P. superficial e pasta para U.P. profunda e
grânulos para U.P. profunda com exsudado moderado.
Contra-indicações: U.P. infectada e U.P. com tecido necrosado.

Penso de hidropolímero:
Indicações: U.P: com pouco a moderado exsudado e U.P. com tecido de granulação ou
epitelização.

Penso de carvão activado:

Indicações: U.P. com odor intenso; U.P. infectadas e U.P. com exsudado elevado a
moderado. Aplica-se penso suplementar de compressa absorvente e adesivo ou ligadura.
Frequência da mudança do penso: diariamente se feridas infectadas; três a quatro dias
dependendo do exsudado.

Hidrogel:
Indicações: U.P. com tecido necrosado duro ou viscoso e U.P. com tecido morto. Penso
suplementar de compressa absorvente apropriada à quantidade de exsudado e adesivo
ou ligadura.

14
 3.2- Intervenções de enfermagem no tratamento de doentes com úlceras
crónicas
O sucesso do tratamento de úlceras crónicas assenta em dois aspectos
fundamentais:

ØAvaliação correcta da úlcera pelos profissionais que cuidam dos doentes.

ØContinuidade do tratamento instituído.

Esta avaliação que engloba a úlcera e o estado do doente tem por objectivos
fornecer informação inicial sobre o estado da úlcera e o modo de monitorizar o seu
progresso e assegurar a selecção apropriada dos produtos a utilizar. É muito importante
conhecer as diferentes fases da cicatrização a fim de seleccionar o penso apropriado. Os
critérios de selecção do penso baseiam-se também na da localização da úlcera, tamanho
e forma da mesma.

Localização da úlcera
A localização da úlcera pode ser um factor indicativo de potenciais problemas
como por exemplo o risco de contaminação de feridas localizadas na região sagrada ou
de problemas de mobilidade pela presença de úlceras nos pés.

Forma e tamanho da úlcera crónica

Estas variam ao longo do processo de cicatrização. Nas fases iniciais, quando o
tecido necrosado ou o exsudado são removidos a ferida aparentemente aumenta de
tamanho. Isto acontece porque a verdadeira extensão da úlcera encontra-se mascarada
pelo tecido necrosado. Para avaliar o processo da evolução da úlcera são necessários
registos precisos. Estes registos devem incluir o tamanho, a presença ou não de
exsudado, a presença ou não de sinais inflamatórios ou infecção, o grau e ainda a fase
de cicatrização.
Em úlceras de aspecto regular pode-se fazer a medição da maior largura e do
maior comprimento e ainda da profundidade se possível. Nas de aspecto irregular este
método é pouco preciso embora seja o mais usado pelas enfermeiras por ser de
conhecimento universal e de fácil utilização. Por exemplo: ferida grau III; com 3x4 cm
sem exsudado; sem odor em fase de granulação.

15
Delineadores de feridas
Podem ser utilizados acetatos ou películas transparentes estéreis onde se
demarca a forma da úlcera.
A fotografia também possibilita a avaliação da ferida sobretudo em relação ao
aspecto e ao tamanho. Convém utilizar uma régua com escala para uma avaliação mais
objectiva.

Aspecto das U.P. (ver em classificação de úlceras crónicas)

Se a úlcera se apresenta com tecidos necrosados e antes de proceder à sua
medição é importante proceder à remoção do tecido necrosado. Se este não for
removido a lesão continuará a crescer permitindo a proliferação de microorganismos
anaeróbios assim torna-se imperioso recorrer ao desbridamento. Este consiste na
eliminação do tecido necrosado presente nas feridas.
Desbridamento enzimático ou autolítico- Realizado mediante agentes
enzimáticos com capacidade de destruir os tecidos desvitalizados sem lesionar os
tecidos viáveis. Trata-se do processo de desbridamento mais natural e a sua acção
acentua-se se mantiver a lesão em ambiente húmido. O seu uso requer uma vigilância
constante porque se usados continuamente não só poderão destruir os tecidos viáveis
como ainda originar reacções sistémicas, Logo que a ferida se apresente limpa deve ser
utilizado outro tipo de tratamento.

Desbridamento cirúrgico- Indicado na presença de tecidos desvitalizados em úlc eras

muito extensas. Requer o uso de técnicas cirúrgicas assim como a utilização de
analgesia em alguns casos.

Desbridamento químico- Durante muito tempo foi o método de eleição porque para
além do baixo custo era de fácil utilização. São vários os utilizados mas o mais usado
entre nós é o Hipoclorito de sódio a 0.48% (Soluto de Dakin), porém estes produtos
para além de provocarem a destruição de tecido vão impedindo que o processo de
cicatrização avance, em contacto com a matéria orgânica perdem a actividade. Daí que
actualmente não se preconize a sua utilização.

16
 3.2.1- REGISTO E MONITORIZAÇÃO

É muito importante o registo de todos os factores que identificam as feridas,

tamanho; presença ou não de exsudado e sua coloração; presença ou não de sinais de
inflamação ou infecção; estadio de evolução; grau e tratamento utilizado. Por tudo
aquilo que foi dito o tratamento de feridas crónicas é demorado, requer paciência e
persistência. É importante que cada serviço adopte um instrumento de registos de fácil
utilização e que se adapte às necessidades dos doentes do serviço.
Não menos importante é a existência de normas e protocolos que permitam aos
profissionais não só uma orientação técnica como também a continuidade dos
tratamentos instituídos, que como já vimos a não continuidade do tratamento e a
mudança constante dos produtos são os dois aspectos que mais contribuem para o
aumento do insucesso e do tempo de cura.
Na elaboração destas normas e protocolos de tratamento não pretendemos
esgotar nem os produtos nem as possibilidades de tratamento. Incluímos estes produtos
porque na sua maioria são aqueles de que podemos dispor a nível da Sub-Região de
Saúde de Castelo Branco

3.2.2- NORMAS DE INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM NAPREVENÇÃO DE

ÚLCERAS DE PRESSÃO EM UTENTES DEPENDENTES

• Avaliação escrita do grau de risco – Escala de Norton – Circular normativa da

D.G.S. N.º 25/ DSPcs de 23/06/98
- Se score ≤ 14 – Factores de Risco → planear MEDIDAS DE
PREVENÇÃO:
J Hidratação adequada ð 30 c.c. de H2 O / Dia × Kg peso
Ex.: Peso corporal 50 Kg → 1.500 c.c./ Dia
J Correcção Nutricional
Necessidades Nutricionais
- Calorias ð 30-35 Kcal × Kg peso / Dia
- Proteínas ð 1.5-2g / Kg peso / Dia
Xe: Peso corporal 50 Kg → ± 100g de carne ou peixe /
Dia
- Legumes – fibras

17
 - Vitaminas
J Higiene
- Banho 2× semana
- Lavagem diária do rosto, genitais, pregas cutâneas
- Limpar e secar bem
- Aplicar óleo de amêndoas doces
- Mudança de fraldas 4× Dia e S.O.S. lavagem dos genitais
também á noite
J Permanência no leito
- Mudança de decúbito de 3/3H
- Vigiar superfícies de apoio → Se rubor, aplicar Hidrocoloide
de prevenção por um período de 7 Dias, precedido de
aplicação de gelo
Não fazer Decúbito ou pressão sobre a área ruborizada.
- Levante diário → 2 períodos de 3H no inicio podendo
posteriormente ser alargado. Vigiar região isquiática
- Alinhamento dos segmentos articulares → utilizar almofadas
- Colocar pele de carneira no leito
- Evitar quedas → colocação de grades no leito e/ou faixa na
cadeira para imobilizar
J Observação e vigilância Diária → de proeminências ósseas, sacro,
calcanhares, região trocantérica direita e esquerda, tornozelos, cotovelos, occipital e
omoplatas.

Nota : esta norma pode ser utilizada no internamento ou no domicilio, neste caso a
enfermeira deverá fazer ensino dos procedimentos á família e proceder ao
acompanhamento e supervisão posteriores, em visitas programadas.
Nestes casos a enfermeira deixa á família um suporte escrito com o ensino feito
e avalia o ensino ao fim de uma semana.
Não havendo dificuldades, ou aparecimento de áreas ruborizadas a próxima
visita poderá ser programada para um mês depois e posteriormente de 3 em 3 meses.
A enfermeira deixa o contacto telefónico á família com indicação para ser
contactada na eventualidade de surgirem dúvidas, ou alterações á avaliação inicial, no

18
sentido de poder actualizar o plano de cuidados e eventualmente antecipar visita ou
sugerir outras medidas.

NORMAS PARA TRATAMENTO DE ULCERAS DE PRESSÃO

• Avaliação de úlceras de pressão

Grau → Grau I Aspecto ou Estádio → Ferida Necrosada

→ Grau II → Úlcera com células mortas
→ Grau III → Úlcera em fase de granulação
→ Grau IV → Úlcera em fase de epitelização

- Presença ou não de exsudado

- Diâmetro e profundidade
Ex: Úlcera grau II, com células mortas, exsudativa com 2×4 θ e ±2 de
profundidade

• Instituir tratamento em função da avaliação feita segundo protocolo

• Não fazer decúbito sobre feri da, e em caso algum exercer qualquer tipo
de pressão sobre a área de ferida antes da sua completa cicatrização
• Implementar normas de prevenção
• Reavaliar ao 5º Dia (Grau, estadio, diâmetro, exsudado)
• Reavaliar de 5 em 5 dias, mantendo ou readequando o tratamento
• Registar nos impressos próprios.

19
 PROTOCOLOS DE TRATAMENTO

1. Úlcera Necrosada ou com tecidos Necrosados, ou Células Mortas

- Lavagem com solução salina isótonica
- Remoção dos tecidos necrosados
a) Desbridamento autolítico
- Hidrogel 
 penso semi-oclusivo(ou convencional) →
substituição
- Nu-gel  do penso 2 em 2 ou 3 em 3 dias

b) Desbridamento enzimático
- Ulcerase + S.F. è penso húmido (convencional) →
substituição do penso diariamente

c) Remoção mecânica dos tecidos necrosados (limpeza

cirúrgica)
- Ferida seca è penso oclusivo com hidrocoloide ou
Hidropolímero (Varihesive, Tielle)
- Ferida exsudativa ou com odores è Penso com carvão
activado* (actissorb) → directamente sobre a ferida
seguido de penso convencional

 Diariamente se a ferida infectada

- Substituição do penso 
 2, 3 ou 4 dias dependendo da quantidade de exsudado

Nota : *Este penso não pode ser cortado, se necessário deve ser dobrado.

20
 2. Úlcera em Fase de Granulação

- Lavarem com S.F. esguicho ou seringa

- Secar região circundante
- Seleccionar apósito que ultrapasse pelo menos 2cm do bordo da ferida
- Preencher cavidade da ferida até 1 a 2 mm da superfície com pasta
hidrocoloide
- Aplicar apósito de hidrocoloide ou hidropolímero plano
- Substituição do penso entre 4 podendo chegar a 7 dias dependendo do
exsudado e fase da cicatrização.

Nota : Se o penso descolar e deixar verter o seu conteúdo, ou se aumentar de tamanho

(fizer bolha ) deve ser substituído.
No domicilio alertar os familiares para este facto e incentivá- los a comunica- lo á
enfermeira.

3. Úlcera/ferida em fase de epitelização (Grau II e Grau III)

- Lavagem com S.F. cautelosa e atraumática (para não destruir

as células no vas)
- Secar a região circundante da ferida
- Aplicar apósito de hidrocoloide ou hidropolímero

Nota : Nesta fase habitualmente as feridas já não são cavitárias dispensando a pasta de
hidrocoloide
- Substituição do penso 5-8 dias.

21
4. Úlcera varicosa – Norma de Actuação.

Identificação e caracterização em função de grau e estadio:

Protocolo de tratamento segundo identificação feita.

Aplicação de ligadura elástica desde a raiz dos dedos até ao joelho.
Ensino sobre a forma de colocar a ligadura:
ØColocar diariamente antes de sair da cama e retirar ao ditar.
ØManter o membro elevado e a fazer períodos de repouso.

22
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

FLANACIAN, Madeleine- Uma Estrutura Prática Para a Determinação de

Ferimentos, Nursing, Lisboa, N.º 131, Março de 1999, pag. 11-18

FONTES Ribeiro et al- Feridas e Úlceras Cutâneas, Formasau, Formação e

saúde Lda, Coimbra, 1999

JEFFREE, Pauline e SCOTT Kenneth- Feridas Fechadas, Nursing, Lisboa

PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO- Sub-

Grupo Hospitalar Capuchos/Desterro, Ed. Drª Eleine Pina, 2ª edição,
Outubro 1999

ROBINSON, Hércules- Úlceras Varicosas, Método de Ligaduras de

Compressão em Três Camadas, Nursing, Lisboa, Nº 131, Março 1999, pag.
18-20

23