AUSCULTACIÓN

VARIACIONES DE AMPLITUD

• La intensidad de los r.r. normales dependen de la ventilación

regional: relacionado con él debito ventilado en la boca y
dependiente de la ventilación regional del tejido pulmonar
subyacente. Disminuye la intensidad con la distensión pulmonar.
Igualmente disminuye desde el vértice hacia la base.

• Diferencias de intensidad entre la inspiración y espiración en

función de la edad: el r.r. normal del niño pequeño es audible en
los dos tiempos con predominio inspiratorio. En el adolescente y el
adulto el r.r. bronquial se escucha con la misma intensidad en los
dos tiempos. El r.r. normal aumenta progresivamente en la
inspiración y solo se escucha en el primer tercio de la espiración
en adolescente y en el adulto.

• La disminución de la amplitud señala una hipoventilación en

relación con el punto de escucha: la intensidad de los r.r. se
aprecia comparando regiones homologas opuestas. La
auscultación debe ser realizada en forma simétrica. Los r.r.
normales están disminuidos en la obstrucción bronquial, en una
modificación del parénquima, en afecciones parietales, en
limitación de la respiración por dolor o parálisis musculares.

• La disminución de la amplitud en todo el tórax señala

hipoventilación difusa o broncoespasmo no revelado por las
sibilancias.

• Los ruidos transmitidos de origen nasofaringeo tienen un efecto de

enmascaramiento: eliminar con tp o con drr.

RUIDOS ADVENTICIOS

1. - los crujidos: ruido adventicio discontinuo, son vibraciones

aperiodicas impulsadas breves que se distingue del ruido de fondo
respiratorio por su amplitud, su duración no excede los 30 ms. Se
dividen en:
• BAJA FRECUENCIA ENTRE 15 Y 30 MS.
• MEDIA FRECUENCIA ENTRE 8 Y 15 MS.
• ALTA FRECUENCIA MEÑOR A 8 MS.

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Para designar el momento de la aparición de los crujidos en la fase
inspiratoria se deben emplear los términos: proto, meso, tele y
holofasico.
Hay que destacar que los crujidos medios están presentes
habitualmente en la zona mesofasica de la inspiración, relacionado
además con la 7 a 14 generación bronquial.
Relacionado con la edad en el lactante a veces es difícil distinguir la fase
en que se encuentran los ruidos adventicios, así como la detección de
los crujidos telefasicos de alta frecuencia.

PSICOACUSTICA DE LOS CRUJIDOS PULMONARES:

El reconocimiento de la frecuencia del crujido determina la técnica a

emplear. ¿cómo se distinguen?
Por la suma de los estímulos escuchados. Por debajo de los 50 a 25 ms.
Los estímulos se fucionan y el oído percibe el timbre en forma global.
La caja de resonancia específica del tejido pulmonar confiere al crujido
su propia sonoridad, o sea el tejido pulmonar se expresa a través de los
crujidos.

ORIGEN:

EL BURBUJEO:

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Apertura súbita de una vía respiratoria que produce una igualación
rápida de presión entre dos territorios vecinos cuyas constantes de
tiempo difieren. Esta reapertura tardía implica la expansión repentina
del segmento proximal por implosión.

HIPÓTESIS DE FORGACS.

Apertura súbita de una vía respiratoria que produce una igualación

rápida de presión entre dos territorios vecinos cuyas constantes de
tiempo difieren. Esta reapertura tardía implica la expansión repentina
del segmento proximal por implosión.

HIPÓTESIS DEL COLAPSO ESPIRATORIO DE UNA VIA RESP.

CILÍNDRICA.

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En caso de tensión superficial elevada en la vía respiratoria al alveolo,
la apertura de esta puede acompañarse de un chasquido de apertura
parecido al ruido que produce al separar dos dedos húmedos.

ETIOLOGÍA Y APLICACIÓN CLINICA:

PARÁMETROS

1.- FRECUENCIA: la frecuencia se eleva a medida que la patología

afecta a zonas pulmonares cada vez más distales. Esta forma de
adaptación por nivel es útil para establecer una estrategia terapéutica.

2.- SITUACIÓN EN LA FASE DEL CICLO RESPIRATORIO: la fase

inspiratoria y espiratoria se subdivide; protofase, mesofase, telefase u
holofase.

3.- POSICIÓN DEPENDENCIA: los crujidos son posición dependientes,

lo que permite evaluar el grado de afectación, cuando la acumulación de
secreción es importante se presentan en supralateral, sentado e
infralateral. Luego disminuyen en el orden precedente a medida que se
resuelve la enfermedad. Esto no afecta al lactante.

4.- EL NUMERO DE CRUJIDOS: determina en forma aproximada la

importancia de la afección.

5.- LA FISIODEPENDENCIA: son las variaciones provocadas por la tos y

las maniobras respiratorias profundas.

RELACIONES ENTRE LOS PARÁMETROS, EL LUGAR DE

ACUMULACIÓN Y LA TÉCNICA KINESICA.

1.- BAJA FRECUENCIA: muy enérgicos representa acumulación de

secreción de la vía respiratoria proximal, su mecanismo es el burbujeo,
producen frenitos, son inspiratorios o espiratorios con frecuencia
protofasico y fisiodependientes de maniobras espiratorias forzadas y la
posición dependencia es poco rentable. Los ruidos transmitidos de
origen nasofaringeo pueden ser mal interpretados.

2.- MEDIA FRECUENCIA: menos enérgicos, no producen frenitos, solo

se pueden escuchar por el fonendoscopio y corresponden acumulaciones
de secreciones de la vía respiratoria media, la mayoría de las veces son
mesofasicos inspiratorios. Pueden escucharse en la boca al final de la
espiración lenta, son posición dependientes, su tratamiento consiste
esencialmente en técnicas espiratorias lentas.

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3.- ALTA FRECUENCIA: son casi siempre telefasicos inspiratorios, son
menos enérgicos que sus precedentes se escuchan preferentemente en
los territorios pulmonares periféricos y son posición dependientes, a
veces solo se escuchan en infralateral (neumonía y atelectasia), son
fisiodependientes con debitos inspiratorios controlados.

LAS SIBILANCIAS
DEF: son vibraciones periódicas simples o complejas, calificada como
ruido continuo de tonalidad musical.

SIBILANCIA MONOFÓNICA: cuando se distingue y aisla de otras

sibilancias en un mismo punto de escucha, no se superponen en el
tiempo.
SIBILANCIA POLIFONICA: cuando se oyen simultáneamente en un
mismo punto de escucha sibilancias de tonalidades diferentes, se
superponen en el tiempo.

SIBILANCIA CORTA INSPIRATORIA: son vibraciones periódicas

simples de duración breve, suelen ir precedidas de crujidos, su brevedad
hace difícil su identificación y son generalmente teleinspiratorias
monofónicas de alta frecuencia.
RONCUS: es una vibración periódica compleja de duración
relativamente larga, de frecuencia baja.

ORIGEN
Se debe a las vibraciones de las paredes bronquiales que oscilan en el
limite de cierre de una vía respiratoria estrechada, dependiente de la
velocidad del gas circulante, se produce una presión transmural positiva
muy próxima al pip, estas no se pueden alcanzar mas que en las vías
proximales, es decir, los bronquios segmentarios, mas allá de la
séptima generación las sibilancias no se producen.
La escucha de una sibilancia supone una vía resp. Permeable.
Los contextos fisioatológicos en las que aparecen en orden de
importancia serian; el broncoespasmo, edema, tumor, cuerpo extraño
(monofónica fija), secreciones adherentes o compresión bronquial
debido a espiración forzada o proceso compresivo extra bronquial. En el
niño pequeño esta mas ligado a secreciones que casi siempre son
sibilancias polifónicas.
La presencia de sibilancia asociada al broncoespasmo se asocia a rr
normal disminuido.
La sibilancia corta inspiratoria se trata de una vía respiratoria ocluida y
del paso repentino al estado de apertura, cuanto más telefasica mas
tracción tisular radial necesita.

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 SIBILANCIAS SIBILANCIA CORTA INSP.

ETIOLOGÍA Y APLICACIÓN CLINICA

No todo lo que sibila es asma, sin embargo todos los asmáticos sibilan.

PARÁMETROS DE LA SIBILANCIA

1.- FRECUENCIA: tienen carácter agudo o grave, comprendida entre los

50 y 1.000 hz, los roncus son las frecuencias mas bajas.

2.- SITUACIÓN EN EL CICLO RESPIRATORIO: la duración de la sibilancia

con relación a la duración del ciclo respiratorio.

3.- LA COMPLIJIDAD: mono o polifónico.

4.- LA POSICIÓN DEPENDENCIA: el decúbito lateral hace aparecer
sibilancias en el pulmón infralateral, mas que la posición sentada.

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5.- FISIODEPENDENCIA: la espiración con labios pinzados las atenúa, en
caso de hiperexcitabilidad bronquial se pueden acentuar.

6.- LA INTENSIDAD: cuando las sibilancias disminuyen junto con el ruido

respiratorio normal es una obstrucción grave.

RELACIONES ENTRE LOS PARÁMETROS, EL TIPO DE

OBSTRUCCIÓN Y LA KINESITERAPIA

La sibilancia monofónica fija cuando se encuentra en varios ciclos

respiratorios y que no se modifica con la kinesioterapia puede hacernos
pensar en un cuerpo extraño o en un tumor. La sibilancia monofónica
dispersas señalan una obstrucción difusa (asma). Las sibilancias
polifónicas son también el reflejo de una obstrucción difusa.
Las sibilancias inspiratorias dan cuenta de una mayor obstrucción en
relación a las espiratorias, así como en estas su ubicación progresiva
proto, meso o telefasica.
Las sibilancias de frecuencia alta indican una obstrucción más
importante que las de baja frecuencia.
Con la aerosol terapia y la kinesioterapia se puede apreciar la evolución
de los parámetros anteriormente mencionados.
La polifonía es mas grave que la monotonía.

CASOS PARTICULARES

EL ESTRIDOR O CORNAJE: es un estrechamiento de l a vía respiratoria a

nivel de la laringe, cuando es inspiratoria, u en la traquea cuando es en
los dos tiempos. Es un ruido agudo, continuo de origen extratoracico.
Su origen es habitualmente agudo como en el caso de la laringitis y la
traqueitis, es crónico en el caso de la laringomalacia, también se puede
encontrar después de una intubación endotraqueal. El estridor puede ser
objetivado por una limitación del debito inspiratorio sobre la curva
debito volumen de la espirometría.

EL LLANTO: acompaña habitualmente a las técnicas kinésicas. Por lo

tanto interactúa en nuestro quehacer, genera vibraciones mecánicas de
gran amplitud que se transmiten a toda la estructura broncopulmonar.
siendo capaz de aumentar la amplitud de la agitación ciliar
(autovibromasaje).
el llanto resulta del cierre de las cuerdas vocales, lo que hace aparecer
un lugar de estrechamiento extratoracico, que se parece en sus efectos
al pip, por lo tanto alarga el tiempo espiratorio, garantiza la apertura
bronquial mas distal durante todo el tiempo espiratorio.

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EL QUEJIDO: es un mecanismo de defensa contra la disminución de la
capacidad residual funcional. Se debe a un cierre parcial de la glotis en
el tiempo espiratorio, prolonga la espiración y mantiene el pulmón en
insuflación. El quejido siempre es espiratorio.

FROTE PLEURAL: se escucha en espiración, y tienden a producir frenitos,

no varia con la tos o la ttkk. es de baja frecuencia, monotonal.

PRACTICA DE LA AUSCULTACIÓN.

• Se comienza en sedestación o decúbito lateral en los adultos.

En el lactante en decúbito dorsal.
• Siempre comparar zonas homologas.
• De las bases hacia los ápices.
• Primero por post. Laterales y luego por anterior, sin olvidar
zonas supraclaviculares y axilares.
• No olvidar la posición dependencia de los r/a.
• En la región escapular y subclavicular domina el ruido
bronquial.
• Preferir los fonendoscopios de adulto, captan con más
resolución y mejor calidad los ruidos respiratorios.