Anexa 

la dispozitia nr.498/21.08.2019 
 
Modelul listei susținătorilor care va fi folosit pentru promovarea unui proiect de hotărâre a Consiliului Local al Orașului Otopeni 
 
Denumirea proiectului de hotărâre a Consiliului Local a Orașului Otopeni: “Construirea a două școli în Odăi și Otopenii de Jos” 
 
 
LISTA SUSŢINĂTORILOR  
 
Nr.  Semnătura  Nume  Prenume  Cetățenia  Domiciliul  Act de identitate 
crt.    (str., nr., bl., orașul, județul)   
  Denu‐ Serie  Număr  Valabil până la 
mire 
1.                   
2.                   
3.                   
4.                   
5.                   
6.                   
7.                   
8.                   
9.                   
10.                   
…                   
Întocmit de inițiator:_________________________________ 
 
 
1
Subsemnatul,________________________________,  cetățean  român,  domiciliat  în  str.  __________________________,  nr____,  bl____,  ap_____, 
Orașul  Otopeni,  județul  ________________________,  posesor  al  BI/CI  seria_______,  nr._________,  valabil  până  la  ___________, 
CNP_______________________________, declar pe  propria  răspundere  că  toate datele  de  identificare  și  semnăturile  cuprinse în  prezenta  listă,  care are  un 
număr de ___________poziții, corespund realității. 
 
                    Data _______________                    Semnătura ______________ 
 
  1Declaraţia persoanei care a întocmit lista se dă pe fiecare pagină a listei de susținători. 

  1Declarația se completează, se semnează și se datează de către persoana care a întocmit lista susținătorilor și care are calitatea de inițiator al proiectului de hotărâre a Consiliului Local al 

Orașului Otopeni 
 
 
Pag. ____ din ______