SALUD PUBLICA: SECTOR ESTATAL, CIENCIA APLICADA O
IDEOLOGÍA DE LO POSIBLE
Eduardo L. Menéndez
P e r i ó d i c a m e n t e se planea a nivel social gene-
ral la revisión de conceptos, valores y estrategias
q u e se c o n s i d e r a n claves desde una perspectiva
global. T a m b i é n se hace lo mismo a nivel de cada
disciplina, a u n q u e en forma más p u n t u a l y
específica. G e n e r a l m e n t e se sostiene q u e dichas
revisiones o b e d e c e r í a n , en el primer caso, a situa-
c i o n e s d e crisis p e n s a d a s n o sólo e n t é r m i n o s
e c o n ó m i c o - p o l í t i c o s sino t a m b i é n e n t é r m i n o s
ideológico-culturales, mientras que en el segun-
do caso o b e d e c e r í a al reconocimiento de la invia-
bilidad o limitaciones de los p a r a d i g m a s domi-
n a n t e s o d e las t e n d e n c i a s h e g e m ó n i c a s q u e
o r i e n t e n e l d e s a r r o l l o d e u n a disciplina e s p e -
cífica.
Si bien a m b a s crisis p u e d e n coincidir, y hay
períodos* e n q u e h a n c o i n c i d i d o , éstas n o son
n e c e s a r i a m e n t e simultáneas ni obedecerían a los
mismos factores; y ésto no solo p o r q u e en el pri-
m e r caso n o s estamos refiriendo a la estructura
social y en el s e g u n d o a la producción de conoci-
m i e n t o , sino p o r q u e p u e d e coexistir la crisis de
la p r o d u c c i ó n científica con la carencia de crisis
de la estructura social y cultural. Más a ú n , la cri-
sis en la p r o d u c c i ó n y / o evaluación del conoci-
m i e n t o p u e d e atravesar s i t u a c i o n e s h i s t ó r i c a s
distintas y esto p u e d e ser observado en el caso
especial de la salud pública en el contexto latino-
americano.
P o r lo m e n o s desde mediados de la d é c a d a de
los años sesenta se plantea la crisis de la medicina
y, c o m o p a r t e de ella, la crisis de la salud pública.
Dicha crisis es referida a múltiples factores, p e r o
lo d e t e r m i n a n t e sería la h e g e m o n í a de un
m o d e l o teórico-metodológico q u e limita su inter-
vención, que se orienta sesgadamente hacia
*Centro de Investigaciones y Estudios S u p e r i o r e s en
Antropología Social, Tlalpan, México
**Esto, por supuesto, no quiere decir que no haya habido este
tipo de análisis crítico. A nivel internacional los trabajos de
C o c h r a n e o d e M c k w e o n e n l a d é c a d a d e los s e t e n t a
u
constituyen e x p r e s i o n e s significativas de ello. P e r o a nivel
latinoamericano está no fue u n a temática dominante.
103
d e t e r m i n a d a s concepciones e instrumentaciones
y que opera coludida directa o indirectamente
con las estructuras de p o d e r económico-político.
Sin e m b a r g o , estas críticas o p e r a r o n d e n t r o de
contextos diferenciados tanto en términos de
crisis c o m o en el de sus posibles reorientaciones
si las p e n s a m o s localizadas en los años sesenta o a
m e d i a d o s de los ochenta.
D u r a n t e los sesenta, la crítica fue básicamente
de tipo ideológico-técnico y c e n t r a d a en el descu-
b r i m i e n t o de la "función real" de la m e d i c i n a en
g e n e r a l y de la salud pública en particular. Tal
crítica p o d r í a ser sintetizada en la siguiente pre-
misa: " T o d o c o n o c i m i e n t o q u e n o p r o v e e las
consecuencias negativas de su aplicación, es un
c o n o c i m i e n t o irracional en t é r m i n o s teóricos y
éticos** . 1
En esa d é c a d a la crítica fue dirigida, más q u e
al tipo y / o falta de eficacia**, a las orientaciones
ideológicas d o m i n a n t e s , a la relación e n t r e salud
pública e "industria de la salud" e "industria de la
m u e r t e " , y a la necesidad de incluir los determi-
nantes económico-políticos del proceso
s a l u d / e n f e r m e d a d / a t e n c i ó n ( s / e / a ) c o m o ele-
m e n t o s centrales en el análisis y la práctica.
En los o c h e n t a persistió este tipo de crítica,
p e r o se le reformuló a partir de varios procesos
de los cuales solo citaremos tres: la crisis socio-
e c o n ó m i c a s o s t e n i d a y e l i n c r e m e n t o d e los
s e c t o r e s sociales en s i t u a c i ó n de p o b r e z a y de
e x t r e m a pobreza; el desfinanciamiento del sector
salud, y la crisis en las ideologías de "recambio"
t a n t o en lo r e f e r e n t e a "otra" salud pública,
como sobre todo referida a otros modelos de
sociedad.***
***Algunos autores han sostenido q u e , en t é r m i n o s emic, la
crisis es "vivida" o "representada" como p e r m a n e n t e — sobre
todo por u n a parte de los "intelectuales" (intellingentzia) — y
que d e p e n d e de la relación establecida con los proyectos de
sociedad y de su viabilidad, el que la crisis adquiera expectativas
de realización (la década de los sesenta) o se mantenga en la
indefinición, confusión o incluso el apocalipsis (los ochenta).
104 Reflexiones iniciales
Sin e m b a r g o y pese a r e c o n o c e r la existencia
de cambios económico-políticos e ideológicos en
la d é c a d a de los ochenta, nosotros consideramos
q u e las c o n d i c i o n e s e s t r u c t u r a l e s s e h a n
m a n t e n i d o ; q u e la s i t u a c i o n a l i d a d de la salud
pública no se ha n i d i f i c a d o sustantivamente;
q u e los rasgos d o m i n a n t e s de su "saber" y de sus
relaciones con la estructura de p o d e r siguen
s i e n d o b á s i c a m e n t e los m i s m o s . Esto, vuelvo a
reiterarlo, no significa que no haya h a b i d o modi-
ficaciones, sino que desde nuestra perspectiva no
h a h a b i d o c a m b i o s significativos e n las c o n d i -
c i o n e s q u e f u n d a n la i n s t i t u c i o n a l i z a d ó n y el
desarrollo de la salud pública.
Respecto del estado actual de la salud pública,
mis reflexiones se h a r á n a partir de la situación
l a t i n o a m e r i c a n a . Y si b i e n t o m a r é n e c e s a r i a -
m e n t e e n c u e n t a las líneas g e n e r a l e s d e inter-
pretación g e n e r a d a s en los países centrales y q u e
p o r otra p a r t e son las hegemónicas, este análisis
será p e n s a d o desde y para la Región.
Esta exposición será i n t e n c i o n a l m e n t e esque-
mática d a d a la temática y el espacio p r o p u e s t o ;
t r a b a j a r e m o s c o n a f i r m a c i o n e s 'Tuertes' y con
1
escasos matices, no p o r no reconocerlos sino en
b e n e f i c i o d e l a p r e s e n t a c i ó n . Las p a r t i c u l a r i -
d a d e s y matices serán r e c u p e r a d o s ulteriormente
en la discusión. En c o n s e c u e n c i a , lo que
p r o p o n g o d e b e ser leido c o m o u n esquema q u e
subraya lo d o m i n a n t e y h e g e m ó n i c o .
Los p u n t o s a a b o r d a r en estas reflexiones son
los siguientes:
• q u é es salud pública: la doble determinación
de su práctica;
• salud pública como m o d e l o médico hegemóni-
co corporativo;
• las funciones y las prácticas reales;
• el r e t o r n o p e r m a n e n t e de lo institucionaliza-
do; y
• los "tipos" de salud pública.
SALUD PUBLICA: ¿ Q U E ES EN LA PRACTICA?
El p u n t o de partida de u n a reflexión como la
solicitada d e b e necesariamente p r o p o n e r qué es
lo q u e se considera salud pública; de esta m a n e r a
s a b r e m o s d e s d e e l i n i c i o s o b r e qué e s t a m o s
h a b l a n d o cada u n o de nosotros. La salud pública
p u e d e ser definida o c o n s i d e r a d a c o m o u n a
ciencia, c o m o un conjunto de disciplinas, c o m o
u n a serie de técnicas, c o m o un sector político-
t é c n i c o d e l E s t a d o , c o m o u n f e n ó m e n o social
o p e r a d o p o r u n a parte de la sociedad civil, entre
otras cosas. Desde n u e s t r a perspectiva, la salud
pública es un sector político-técnico del Estado
q u e utiliza un saber científico y p r e f e r e n t e m e n t e
técnico según sus posibilidades y orientaciones, y
s e g ú n las c o n d i c i o n e s e c o n ó m i c o - p o l í t i c a s
d o m i n a n t e s . Para nosotros es en la práctica del
sector salud y no en el d e b e r ser teórico de u n a
d i s c i p l i n a d o n d e se d e b e l o c a l i z a r a la s a l u d
pública.
Esto n o n i e g a q u e exista algo así c o m o u n
"saber" en salud pública, el cual es impartido en
instituciones de enseñanza universitaria o equiva-
lente, y g e n e r a l m e n t e a nivel de posgrado. Esto
tampoco niega la existencia de un c u e r p o de
invesügaciones p r e f e r e n t e m e n t e epidemiológicas
y a d m i n i s t r a t i v a s , q u e a d e m á s de ser utilizado
técnicamente constituye una acumulación de
c o n o c i m i e n t o científico. P e r o el rasgo caracterís-
tico de la salud pública no es el c o n o c i m i e n t o en
sí sino el q u e dicho saber sea o p e r a d o a través de
un sector del Estado.
La salud pública así considerada se constituyó
a p a r t i r del r e c o n o c i m i e n t o de la existencia de,
procesos y problemas colectivos de enfermedad.
Esto i m p l i c a b a q u e o r g a n i z a c i o n e s , g r u p o s o
i n s t i t u c i o n e s d e b í a n h a c e r s e c a r g o de los mis-
m o s , p u e s estos n o p o d í a n ser r e s u e l t o s e n e l
nivel de los individuos.
En la consütutividad de la salud pública están
p o t e n c i a l m e n t e presentes no sólo los objetivos de
solución de p r o b l e m a s colectivos, sino también
de control social, a u n q u e p o r ahora no conside-
raremos este "segundo" proceso. Lo q u e sí d e b e
ser analizado es que la salud pública iba a desa-
rrollar sus intervenciones sobre conjuntos socia-
les q u e p r e s e n t a b a n n o t a b l e s d e s i g u a l d a d e s
socioeconómicas, así c o m o conflictos de intere-
ses f r e c u e n t e m e n t e i n c o m p a t i b l e s . Si b i e n la
"diferencia" sería r e c o n o c i d a p o r tendencias
i d e o l ó g i c a s m u y d i s t i n t a s * , l a m i s m a n o fue
*No sólo Engcls o Virchow describieron o tomaron en cuenta
la "diferencia" en términos de los daños a la salud, sino que
Chadwick, Booth o Le Play también las r e c o n o c i e r o n desde
perspectivas "liberales", "socialcristianas" o "conservadoras".

incluida sino m a r g i n a l m e n t e en el desarrollo de
la salud pública c o m o sector, ni t a m p o c o c o m o
c u e r p o d e conocimiento.
Sin e m b a r g o , el r e c o n o c i m i e n t o práctico, pe-
ro también técnico, de un c a m p o colectivo sobre
el cual intervenir p a r a abatir y / o controlar los da-
ñ o s a la s a l u d de " a g r e g a d o s sociales", d e b i ó
h a b e r llevado a la salud pública a incluir las di-
m e n s i o n e s s o c i o e c o n ó m i c a s y c u l t u r a l e s en su
m a r c o de referencia y en su práctica. Esto fue lo
q u e p r o p u s o en forma a p a r e n t e m e n t e "escanda-
losa" la d e n o m i n a d a "medicina social" al sostener
q u e la medicina (salud pública) era u n a "ciencia
social". P e r o esta aseveración casi obvia no tuvo
demasiada influencia en el desarrollo real de la
salud p ú b l i c a c o m o sector político-técnico. La
dimensión "colectiva" de los d a ñ o s a la salud eli-
m i n ó (o mejor d i c h o no incluyó) lo socioeconó-
mico en su práctica, d a d o que dos procesos
c o m p l e m e n t a r i o s " m e d i c a l i z a r o n " a la s a l u d
pública.*
La salud pública en c u a n t o "saber" y en cuan-
to "sector" se constituirá a partir de la medicina y
esto es decisivo. Si bien se constituye a partir del
reconocimiento de la enfermedad/atención
/ p r e v e n c i ó n c o m o procesos económico-sociales,
lo hace en términos de saber y de organización
técnica a partir de las ciencias médicas. Consi-
d e r o q u e los análisis de tipo médico h a n confun-
d i d o este dato obvio, al subrayar q u e u n a p a r t e
de la profesión m é d i c a estaba en d e s a c u e r d o o
solo c o n s i d e r a b a s e c u n d a r i a m e n t e a la s a l u d
pública. Si bien esto es correcto, no equivale a
concluir q u e la salud pública c u a n d o se institu-
cionaliza, incluye prioritariamente en su práctica
al c a m p o social.
Lo obvio es q u e la salud pública, tanto en tér-
minos de su saber, c o m o en cuanto sector políti-
co-técnico estuvo y sigue estando en m a n o s de la
práctica médica, o de técnicos p r o c e d e n t e s
*No olvidamos que procesos "internos" del desarrollo médico y
de la investigación biológica iban a incidir en el desarrollo
h e g e m ó n i c o de d e t e r m i n a d a s o r i e n t a c i o n e s en las ciencias
médicas, incluida la salud pública. Consideramos, sin embargo,
q u e el énfasis en la i m p o r t a n c i a de la i n v e s t i g a c i ó n
bacteriológica tiende a que este tipo de influencia coloque "lo
social" en un segundo plano, cuando a nuestro e n t e n d e r el eje
debe ser colocado precisamente en la significación del campo
social c o m o c a m p o d o n d e s e h a c e n e v i d e n t e s las c o n t r a -
dicciones del sistema expresadas a través de las condiciones de
salud y atención de la población.
Menéndez 105
d e otras disciplinas p e r o q u e a s u m e n p e r s p e c -
tivas médicas. Este h e c h o no es secundario, sino
central p a r a e n t e n d e r no sólo las o r i e n t a c i o n e s
d o m i n a n t e s q u e se le i m p u s i e r o n a la s a l u d
pública, sino los equívocos interpretativos al res-
pecto.
Los d a ñ o s a la salud c o m o f e n ó m e n o colec-
tivo y / o ambiental q u e d a r á n entonces e n m a n o s
de u n a disciplina q u e va a s u m i e n d o su cientifi-
cidad a través de lo biológico. Esto i m p o n e u n a
aproximación al sujeto colectivo en términos no
sociales ni históricos s i n o "naturales". P o r o t r a
parte, la práctica médica impondrá una
intervención en términos del individuo y a través
de i n s t r u m e n t o s clínicos. Es decir q u e la salud
pública se constituye a partir de la e n f e r m e d a d
c o m o e n t i d a d genérica natural y del sujeto c o m o
u n i d a d d e i n t e r v e n c i ó n . Esta a p a r e n t e
polarización e n t r e lo genérico natural y lo clínico
individual se sintetiza sin e m b a r g o a través de
u n a concepción y práctica d o n d e lo colectivo se
r e d u c e a historia n a t u r a l y / o a la s u m a de
individuos.
Más allá de las i n v o c a c i o n e s a la m e d i c i n a
c o m o ciencia social, a la m e d i c i n a social o a la
salud pública, lo sustantivo es que ésta se consti-
tuyó a partir de u n a "ciencia"/"arte" no solo no
social, no solo no histórica, sino asocial y ahistó-
rica, d o n d e además sus ejecutores, más allá de la
sensibilidad ideológica de cada cual, asumen un
rol genérico en cuanto profesionales caracteriza-
dos p o r la carencia de u n a formación específica
respecto del proceso de s / e / a que ubique su
práctica profesional d e n t r o del contexto
económico-político e ideológico que lo p r o d u c e y
r e p r o d u c e , y sobre todo que le permita intervenir
técnicamente sobre los procesos socioculturales que
afectan la salud colectiva.**
P e r o esta p r o f e s i o n a l i z a c i ó n d e b e ser
articulada c o n el h e c h o básico de q u e la salud
pública es institucionalmente un sector del
Estado y en consecuencia debe asumir el j u e g o
de las d e t e r m i n a c i o n e s e c o n ó m i c o - p o l í t i c a s e
i d e o l ó g i c a s r e s p e c t o d e sus objetivos t é c n i c o
políticos.
**A nivel de la formación universitaria del médico, la cantidad
de tiempo de aprendizaje respecto del campo social fue y es
mínima o simplemente nula. A nivel de posgrado es mínima,
por lo menos en la mayoría de las escuelas de salud pública de
América Latina.
106 Reflexiones iniciales
Es esta d o b l e d e t e r m i n a c i ó n complementaria
la q u e explica p o r q u e las actividades desarro-
lladas p o r la salud pública en diferentes socieda-
d e s y en sus d i f e r e n t e s instancias (desde la
n o r m a t i v a hasta la aplicativa) tienen marcos
referenciales similares, más allá de las particulari-
d a d e s i m p u e s t a s p o r los r e g í m e n e s políticos y
p o r los recursos con q u e desarrollan dichas acti-
vidades. Si bien i n d u d a b l e m e n t e existen diferen-
cias cualitativas en las actividades de salud públi-
ca llevadas a cabo en medicinas socializadas, en
s i s t e m a s de s e g u r i d a d " m i x t o s " o en sistemas
"liberales", existen sin e m b a r g o en la práctica
u n a serie de pautas institucionales comunes: Sus
a p r o x i m a c i o n e s m e t o d o l ó g i c a s son ahistóricas y
asocíales; trabajan con c o n g l o m e r a d o s de sujetos
y no con conjuntos sociales; la base del equipo de
salud carece de formación profesional para
trabajar a nivel de c o n j u n t o s sociales y con los
p r o c e s o s q u e c o n d i c i o n a n el proceso s / c / a ; el
p e r s o n a l de salud pública no interviene o lo hace
l i m i t a d a m e n t e s o b r e las c o n d i c i o n e s estructu-
rales (económico-políticas c idcológico-cultu-
rales) de la e n f e r m e d a d , sobre todo si las mismas
a f e c t a n i n t e r e s e s y o b j e t i v o s d e los s e c t o r e s
d o m i n a n t e s ; l a m a s a d e r e c u r s o s d e t o d o tipo
a s i g n a d o s al s e c t o r es d e d i c a d a a las "teorías",
"técnicas" y "actividades" curativas en d e t r i m e n t o
de las p r e v e n t i v a s , a u n c u a n d o en su discurso
critiquen esta distribución no solo no equitativa
sino irracional en términos técnico-científicos.
A partir de lo s e ñ a l a d o p o d e m o s decir que la
salud pública en c u a n t o a sector salud está some-
tida a u n a situación contradictoria o p o r lo me-
nos conflictiva (en términos sociales p o r supues-
to) q u e solo asume p a r c i a l m e n t e .
Los d a ñ o s a la salud así c o m o la atención y
prevención de los mismos o p e r a n en sociedades
n o h o m o g é n e a s c o n d i f e r e n c i a s significativas,
inclusive a nivel de las consecuencias en los daños
a la salud. Esta heterogeneidad, así como su expre-
sión en la morbimortalidad y en las actividades de
curación y sobre lodo de prevención, no pueden
ser p l e n a m e n t e o d i r e c t a m e n t e asumidas por la
salud pública, d a d o q u e dichos procesos y la posi-
bilidad de intervenir sobre ellos aparecen determi-
nados p o r intereses diferenciales que j u e g a n sus
estrategias de p o d e r a través de la sociedad civil y
del Estado.*
La salud pública p u e d e asumir los fenómenos
colectivos en sus consecuencias, pero frecuente-
m e n t e está limitada para intervenir en la causa-
lidad estructural de los procesos. Para toda una
g a m a d e f e n ó m e n o s q u e i n t e r v i e n e n decisiva-
m e n t e en la salud colectiva, la salud pública no
i n t e r v e n d r á o i n t e r v e n d r á l i m i t a d a m e n t e , o el
p r o p i o E s t a d o la desvinculará de esa "respon-
sabilidad". Los accidentes laborales, la drogadic-
ción, la desnutrición, el "alcoholismo", la conta-
m i n a c i ó n son sólo algunos ejemplos de lo que
q u e r e m o s señalar.** P o r s u p u e s t o q u e p u e d e n
aducirse algunos casos contrastantes c o m o p u e d e
ser el del tabaquismo, p e r o el n ú c l e o a discutir
no reside en los casos a favor o en contra, sino en
la existencia objetiva de limitaciones a la inter-
vención científico técnica de la salud pública en
c u a n t o sector.
Si la salud pública en los países de América
Latina asumiera el proceso s / e / a en términos
exclusivamente científicos y técnicos, ello condu-
ciría necesariamente a intervenir sobre la causa-
lidad estructural de la desnutrición, de la conta-
minación, de los homicidios, entre otras cosas. Es
decir, no reduciría su intervención a las conse-
cuencias (lo cual suele hacer, sobre todo si hay
r e c u r s o s ) , s i n o q u e actuaría sobre la etiología
estructural (lo cual g e n e r a l m e n t e no h a c e ) . El
s e g u n d o tipo de intervención aparece sobre-
d e t e r m i n a d o p o r la red* de relaciones políticas
que d e t e r m i n a parte de su acción real así c o m o
p o r el m o d e l o médico del cual p r o c e d e .
*Por s u p u e s t o q u e esta aseveración d e b e ser referida a la
situación económico-política de cada país latinoamericano. Las
condiciones estructurales que operan en esta doble relación no
d e b e n ser c o n s i d e r a d a s fijas, u n i f o r m e s , m o n o l í t i c a s , sino
c o n d i c i o n e s e s t a b l e c i d a s d e n t r o d e las c u a l e s puede
desempeñarse la salud pública. En el caso de America Latina el
condicionamiento que opera es de mayor significación dado el
r e c u r r e n t e d o m i n i o de r e g í m e n e s políticos a u t o r i t a r i o s , la
escasa o inexistente d e m o c r a c i a social, el débil peso de la
sociedad civil, entre otras cosas.
**En varios países de la Región, el alcoholismo y la droga-
d i c c i ó n s o n objetivos s e c u n d a r i o s o no son d i r e c t a m e n t e
abordados como problemas por el sector salud (salud pública);
la contaminación ambiental ha sido separada del seguro social
en algunos países de la Región; mortalidad por homicidios ha
sido siempre un campo ajeno pese a su incidencia creciente en
el perfil epidemiológico de varios países; la "desnutrición" es
a s u m i d a c a d a vez m á s p o r o r g a n i s m o s e s p e c i a l e s o p o r
programas constituidos al margen del seguro social.

Considero q u e asumir q u e la salud pública es
parte del sector salud, s u p o n e r e c o n o c e r q u e la
m i s m a n o a c t ú a con a u t o n o m í a técnico-cientí-
fica, o para ser más precisos, q u e dicha a u t o n o -
mía está limitada p o r determinaciones políticas.
Vuelvo a reiterar q u e la mayor o m e n o r autono-
m í a d e p e n d e r á d e cada sociedad, p e r o q u e e n
todas las sociedades la salud pública o p e r a con
a u t o n o m í a relativa, la cual oscila entre la limita-
ción y la obligación.
Considero q u e si esta obviedad se reconociera
en términos explícitos, p o d r í a contribuir a
e l i m i n a r a l g u n o s m a l o s e n t e n d i d o s . L a salud
pública en c u a n t o a institución que opera sobre
l a s a l u d colectiva, e s p a r t e del j u e g o p o l í t i c o
general respecto del cual d e b e n ser e n t e n d i d a s
p o r lo m e n o s u n a parte de sus posibilidades de
intervención científica y técnica. Esto no s u p o n e
c o n c l u i r q u e no haya actividades a u t ó n o m a s o
más a u t ó n o m a s , sino establecer la inserción
institucional de la salud pública, lo cual permitirá
e n t e n d e r q u e algunos países r e d u z c a n notoria-
m e n t e el p r o b l e m a de la desnutrición, p e r o q u e
simultáneamente apliquen una ley profiláctica de
exterminio a*"enfermos mentales", "degenerados
sociales", e n t r e otros (Alemania 1933-1945). El
e j e m p l o p u e d e p a r e c e r excepcional—histórica-
m e n t e no lo es—dado q u e la estructura es similar
a la q u e p u e d e encontrarse en los más diversos
c o n t e x t o s . Así, e n a l g u n o s p a í s e s s e a b a t i r á
sensiblemente la mortalidad materna, p e r o la
salud pública aparece "ineficaz" para r e d u c i r la
mortalidad de los varones "en e d a d productiva"
(Francia); en d e t e r m i n a d o s contextos se reducirá
en forma notable la mortalidad infantil, p e r o se
perseguirán determinadas "desviaciones sociales"
consideradas patológicas (Cuba). En los Estados
Unidos se reducirá al m í n i m o la mortalidad p o r
poliomieliüs, p e r o no se p o d r á d a r solución a la
problemática de la drogadicción.
Si se r e c o n o c e a la salud pública c o m o sector
d e l E s t a d o , n o d e b e m o s a s o m b r a r n o s d e sus
"inconsecuencias" científicas y / o ideológicas, en
la medida en que lo que expresan dichas
"inconsecuencias" del Estado es su práctica real
d e n t r o d e u n c a m p o s o b r e d e t e r m i n a d o política,
económica y culturalmente. Esto nos lleva a u n a
segunda aseveración: La salud pública no existe
fuera del sector salud del Estado; lo q u e existen
p u e d e n ser críticas, alternativas técnico-ideoló-
gicas, etc., p e r o en tanto la salud pública es parte
Menéndez 107
de la institucionalización de un sistema, operará
n e c e s a r i a m e n t e d e n t r o del j u e g o establecido de
fuerzas sociales y políticas y p o r supuesto técnico-
ideológicas.
Esta c o n c l u s i ó n n o s u p o n e a c e p t a r q u e esa
d e b e ser la salud pública, sino asumir la
existencia de este proceso para, a partir del mis-
m o , p o d e r p e n s a r en otra posibilidad d o n d e la
salud pública no se reduzca al Estado, p e r o q u e
t a m p o c o s u p o n g a su irresponsabilidad.
M O D E L O M E D I C O C O R P O R A T I V O (SALUD
P U B L I C A ) O LAS V A R I A N T E S D E L M O D E L O
MEDICO HEGEMONICO (MMH)
Esta situación c o n t r a d i c t o r i a y / o conflictiva
o p e r a no solo en sus "relaciones externas", es de-
cir, en sus r e l a c i o n e s c o n los p r o c e s o s e c o n ó -
mico-políticos y culturales, sino q u e t a m b i é n se
e x p r e s a e n l a forma d e a p r o x i m a c i ó n teórico-
metodológica a los problemas.
M i e n t r a s q u e p o r l o m e n o s u n a p a r t e signi-
ficativa de los problemas con que se enfrenta la
salud pública requiere de u n a metodología y un
m a r c o t e ó r i c o q u e incluya los p r o c e s o s e c o n ó -
m i c o , políticos y socio-ideológicos q u e d e t e r m i -
n a n o condicionan dichos problemas, la orienta-
c i ó n d o m i n a n t e p r o c e d e n t e d e las c i e n c i a s
m é d i c a s c o n d u c e a la salud p ú b l i c a a a p l i c a r
m e t o d o l o g í a s no sólo de tipo "naturalista", sino
que tienden a ignorar y / o a colocar dichos
procesos sociales en un segundo plano.
Sin e m b a r g o , e s t o s p r o c e s o s " e s t á n a h í " ,
suelen ser parte constitutiva de los p r o b l e m a s y
resulta difícil ignorarlos. Esta situación suele ser
resuelta p o r u n a suerte d e yuxtaposición e n t r e
un "discurso social" y u n a prácüca naturalista, o
reconociendo dichos condicionamientos pero
contrastándolos con los logros obtenidos a través
de la eficacia de las "metodologías médicas"*, o
directamente ignorando dichos procesos por
"realismo político".
P e r o más allá de c ó m o se resuelve esta situa-
ción, lo que nos interesa subrayar es que al
*En este trabajo no vamos a entrar a la discusión sobre si la
mayoría de los logros en el a b a t i m i e n t o y / o control de los
d a ñ o s a la s a l u d son p r o d u c t o de la s a l u d p ú b l i c a , o del
desarrollo de las condiciones de vida, o de ambos, a u n q u e con
incidencias diferenciales.
• 108 Reflexiones iniciales
constituirse la salud pública como parte del
sector salud del Estado, lo hace un il a te raimen te
a p a r t i r de las c i e n c i a s m é d i c a s y, en c o n s e -
c u e n c i a , a s u m i e n d o las c a r a c t e r í s t i c a s d o m i -
n a n t e s en éstas, así c o m o su insütucionalización y
sus t r a n s f o r m a c i o n e s . Es esta d o b l e relación la
q u e a n u e s t r o juicio explica parte de sus limita-
c i o n e s prácticas y de sus o r i e n t a c i o n e s ideoló-
gico-técnicas.
C o n s i d e r o que p o r lo m e n o s u n o de los ejes
q u e p e r m i t e explicar p o r q u é la salud pública es
"así" y no d e otra m a n e r a " , radica en compren-
w fica el cual, d e s d e fines del siglo XVIII, ha ido
d e r la d o b l e relación señalada, y en particular en
r e c o n o c e r d ó n d e se origina institucionalmente y
d ó n d e se r e p r o d u c e científica, técnica y práctica-
m e n t e . D a d a la i m p o r t a n c i a q u e o t o r g a m o s a
este ú l t i m o p u n t o , vamos a tratar de e x p o n e r l o
en mayor profundidad q u e los anteriores.
Para nosotros, la salud pública en cuanto
saber y práctica profesionales constituye una
variedad corporativa de lo q u e h e m o s denomina-
do Modelo Médico Hegemónico (MMH). En
n u e s t r o s análisis h e m o s c a r a c t e r i z a d o d i c h o
m o d e l o a través de toda u n a serie de rasgos q u e
consideramos estructurales y que permiten
e n t e n d e r p o r q u é la salud pública se c o m p o r t a
r e i t e r a d a m e n t e de d e t e r m i n a d a s maneras, pese a
sus invocaciones y / o a algunas acciones coyun-
turales. Los c o m p o r t a m i e n t o s de la salud pública
n o d e b e n ser c o n s i d e r a d o s c o m o e p i s ó d i c o s ,
coyunturales o p r o d u c t o de un "mal desarrollo",
s i n o c o m o sus f o r m a s s o b r e d e t e r m i n a d a s d e
actuar . 44
*La utilización del concepto de modelo nos permite colocar
metodológicamente entre paréntesis los procesos históricos, no
para ignorarlos sino para poder formalizar nuestro análisis. Por
"modelo" vamos a entender un instrumento metodológico que
s u p o n e u n a construcción propuesta por nosotros a través de
determinados rasgos considerados estructurales y cuyo valor es
b á s i c a m e n t e h e u r í s t i c o . Por m o d e l o s médicos, incluido el
hegemónico, e n t e n d e m o s aquellas construcciones que a partir
de determinados rasgos estructurales suponen la consideración
no sólo de la producción teórica, técnica e ideológica de las
instituciones específicas — incluidos los "curadores"— sino
t a m b i é n la participación en todas estas d i m e n s i o n e s de los
c o n j u n t o s sociales implicados en su funcionamiento. Desde
esta perspectiva, estos conceptos se manejan en un alto nivel de
abstracción p a r t i e n d o del s u p u e s t o de que al ser
construcciones metodológicas, los mismos no pueden explicar
cada u n a de las situaciones históricamente determinadas, sino
q u e los m o d e l o s actúan c o m o referencias teóricas de dichas
En c o n s e c u e n c i a , a c o n t i n u a c i ó n trataremos
de e x p o n e r en f o r m a s i n t é t i c a la e s t r u c t u r a y
funciones del M M H , d a d o q u e a través de éstas
a d q u i e r e n c o h e r e n c i a los c o m p o r t a m i e n t o s
básicos de la salud pública.
La estructura del MMH
P o r M M H e n t e n d e m o s el c o n j u n t o de prác-
ticas, s a b e r e s y teorías g e n e r a d o s p o r el desa-
rrollo de lo q u e se conoce c o m o medicina cientí-
logrando establecer como subalternas al
conjunto de prácticas, saberes e ideologías teóri-
cas hasta entonces d o m i n a n t e s en los conjuntos
sociales, hasta lograr identificarse c o m o la única
forma de atender la enfermedad, legitimada
tanto por criterios científicos c o m o por el
Estado.*
Durante el desarrollo de las sociedades capita-
listas conviven varias prácticas y saberes de aten-
ción a la e n f e r m e d a d , y d u r a n t e d i c h o proceso el
M M H irá c o n s t r u y e n d o u n a h e g e m o n í a q u e
i n t e n t a la exclusión ideológica y j u r í d i c a de las
otras posibilidades de a t e n c i ó n . En la práctica
social, esto se resolverá en procesos de transfor-
m a c i ó n d e las o t r a s p r á c t i c a s y s a b e r e s c u r a -
tivo/preventivos, que cada vez en mayor m e d i d a
constituyen procesos derivados de las relaciones
conflictivas y / o c o m p l e m e n t a r i a s constituidas a
partir de la h e g e m o n í a obtenida p o r el m o d e l o
médico.
Este proceso operará en los países capitalistas
situaciones. Los caracteres y funciones del modelo p r o p o n e n
u n p r i m e r nivel e x p l i c a t i v o , q u e p a r a s u e n t e n d i m i e n t o
procesal debe ser necesariamente articulado con la descripción
y análisis de situaciones específicas. El instrumento "modelo'
incluye la complejidad de los procesos a estudiar y cuestiona
desde el inicio la posibilidad de explicaciones "maquiavélicas",
remitiendo el análisis a las estructuras. Según algunos autores,
esto p u e d e ser riesgoso en términos metodológicos, p o r q u e
puede conducir a forzar la construcción de modelos únicos y a
no reconocer u a opacar metodológicamente las diferencias.
Tanto estos como otros "peligros metodológicos", no pueden
ser desechados; p e r o frente a ello, además de p r o p o n e r un
continuo autocontrol epistemológico, debe asumirse, tai como
lo i n d i c a m o s , q u e solo la r e f e r e n c i a a s i t u a c i o n e s
históricamente determinadas hace posible la explicación de los
p r o b l e m a s específicos a p a r t i r de los m o d e l o s . A d e m á s , la
formulación de modelos debe implicar la posibilidad de
p r o p o n e r submodelos; ios modelos deben ser contrastados y la
historicidad debe operar como continuo corrector*.

m e t r o p o l i t a n o s , e n los p a í s e s d e c a p i t a l i s m o
d e p e n d i e n t e , así c o m o e n los d e n o m i n a d o s
"socialistas de E s t a d o . Al r e c o n o c e r los carac-
w
teres diferenciales e idiosincráticos q u e en los
niveles e c o n ó m i c o , político e ideológico o p e r a n
las situaciones p a r ü c u l a r e s , p r o p o n e m o s q u e en
t o d o s los c o n t e x t o s la e x p a n s i ó n d e l M M H se
genera conflictivamente y que dicho conñicto
s u p o n e en la mayoría de los casos soluciones de
c o m p l e m e n t a r i e d a d y no de emergencia de
procesos contradictorios e n t r e el M M H y las otras
prácticas y saberes. Más aún, p l a n t e a m o s q u e en
los niveles de decisión ya sean establecidos p o r el
E s t a d o o p o r las o r g a n i z a c i o n e s c o r p o r a t i v a s
privadas, los p r o c e s o s conflictivos t i e n d e n a ser
r e s u e l t o s de m a n e r a q u e se favorezcan los
procesos de p r o d u c c i ó n y r e p r o d u c c i ó n
económico-política, reforzando así la h e g e m o n í a
del sistema, e inclusive d e t e r m i n a n d o y reorien-
tando las actividades médicas particulares.
Estos p r o c e s o s p u e d e n g e n e r a r s e p o r q u e l a
o r g a n i z a c i ó n social, i d e o l ó g i c a y e c o n ó m i c o -
p o l í t i c a q u e o p e r a t a n t o s o b r e las p r á c t i c a s
médicas c o m o sobre el conjunto del sistema
t i e n d e a g e n e r a r m á s q u e la e x c l u s i ó n de los
o t r o s saberes y prácticas "médicas", la a p r o p i a -
ción y transformación de los mismos a partir de
su subordinación ideológica y técnica al M M H .
En consecuencia, el análisis global del M M H
no d e b e reducirse a sí mismo, sino q u e debería
ser realizado c o n j u n t a m e n t e con los otros sabe-
res y prácticas a los cuales subalterniza; a d e m á s
t e n d r í a q u e ser u b i c a d o d e n t r o del p r o c e s o d e
construcción histórica de esas relaciones.
P e r o p a r a los e f e c t o s d e este t r a b a j o , n o s
r e d u c i r e m o s a p r e s e n t a r las características del
M M H . El análisis de éste s u p o n e el r e c o n o c i -
m i e n t o de tres submodelos: el m o d e l o individual
p r i v a d o , el m o d e l o c o r p o r a t i v o " p ú b l i c o " y el
m o d e l o m é d i c o c o r p o r a t i v o "privado". Los tres
p r e s e n t a n los s i g u i e n t e s rasgos e s t r u c t u r a l e s :
biologismo; c o n c e p c i ó n teórica m e c a n i c i s t a /
evolucionista/positivista; ahistoricidad; asociali-
dad; i n d i v i d u a l i s m o ; eficacia p r a g m á t i c a ; la
s a l u d / e n f e r m e d a d c o m o m e r c a n c í a (en t é r m i -
n o s d i r e c t o s o i n d i r e c t o s ) ; o r i e n t a c i ó n básica-
m e n t e curativa; c o n c e p c i ó n d e l a e n f e r m e d a d
c o m o r u p t u r a , desviación, d i f e r e n c i a ; p r á c t i c a
curativa basada en la eliminación del s í n t o m a ;
relación m é d i c o / p a c i e n t e asimétrica; relación de
subordinación social y técnica del p a c i e n t e , q u e
Menéndez 109
p u e d e llegar a la sumisión; c o n c e p c i ó n del
p a c i e n t e c o m o i g n o r a n t e (el p a c i e n t e c o m o
responsable de su e n f e r m e d a d ) ; i n d u c c i ó n a la
p a r t i c i p a c i ó n s u b o r d i n a d a y pasiva de los
"consumidores" en las acciones de salud; p r o d u c -
ción de acciones q u e tienden a excluir al "consu-
midor" del saber médico; prevención no estruc-
tural; n o l e g i t i m a c i ó n científica d e o t r a s p r á c -
ticas; profesionalización formalizada; identifica-
ción i d e o l ó g i c a c o n la r a c i o n a l i d a d científica
c o m o criterio manifiesto d e exclusión d e otros
m o d e l o s ; t e n d e n c i a a la m e d i c a l i z a c i ó n de los
p r o b l e m a s ; t e n d e n c i a i n d u c t o r a al c o n s u m i s m o
médico; prevalencia de la cantidad y lo p r o d u c -
tivo sobre la calidad; tendencia a la escisión entre
t e o r í a y p r á c t i c a , c o r r e l a t i v a a la t e n d e n c i a a
escindir la p r á c t i c a m é d i c a de la investigación
médica.
Estos caracteres c o r r e s p o n d e n inicialmente a
la práctica médica individual y privada d o m i n a n -
te d u r a n t e el siglo XIX y la mayor parte de la del
siglo a c t u a l . El d e s a r r o l l o e c o n ó m i c o - p o l í t i c o
c o n d u c i r á a procesos de c o n c e n t r a c i ó n y orga-
nización privada y estatal de las actividades médi-
cas a partir de la década de 1930, y ésto tanto a
nivel de las instituciones de atención c o m o de la
d e n o m i n a d a industria de la salud. Ello s u p o n e la
emergencia de nuevas organizaciones que
conservan la mayoría de los rasgos estructurales,
pero también el surgimiento de otras como
expresión de las nuevas formas organizativas.
En los dos submodelos corporativos p o d e m o s
d i s t i n g u i r los s i g u i e n t e s r a s g o s e s t r u c t u r a l e s :
e s t r u c t u r a c i ó n j e r a r q u i z a d a d e las r e l a c i o n e s
internas y externas; tendencia a la centralización
y planificación; b u r o c r a t i z a c i ó n ; d i s m i n u c i ó n y
evasión de la r e s p o n s a b i l i d a d ; d o m i n i o
e x c l u y e n t e d e los c r i t e r i o s d e p r o d u c t i v i d a d ;
profundización de la división técnica del trabajo;
creciente subordinación a los controles técnicos y
mecánicos; y creciente a m o r a l i d a d en todas las
actividades d e s d e la a t e n c i ó n m é d i c a h a s t a la
i n v e s t i g a c i ó n . D e b e s e ñ a l a r s e q u e u n o d e los
rasgos estructurales del M M H q u e se enfatiza en
el m o d e l o corporativo público es el preven-
tivismo, así c o m o el r e c o n o c i m i e n t o de la impor-
tancia del "medio ambiente". Sin e m b a r g o , y esto
d e b e ser subrayado, ese énfasis no implica que el
p r e v e n t i v i s m o sea h e g e m ó n i c o , d a d o q u e e n
todos los c o n t e x t o s a p a r e c e r á s u b o r d i n a d o a lo
curativo.
110 Reflexiones iniciales
Es d u r a n t e su p e r í o d o constitutivo c u a n d o el
M M H f o r m u l a y c o n s i g u e i m p o n e r su c o n c e p -
ción excluyente respecto de las prácticas opera-
das p o r el m o d e l o alternativo. P e r o esta exclu-
sión se dará básicamente en términos ideológicos
y funcionará s e c u n d a r i a m e n t e en t é r m i n o s
t é c n i c o s y p r o f e s i o n a l e s . El M M H n e c e s i t a
i m p o n e r su h e g e m o n í a , es decir, ser la referencia
científica e ideológica necesaria y legitimada de
las acciones c o n t r a la e n f e r m e d a d , aun c u a n d o
solo p u e d a ser c o n s u m i d o por un sector
relativamente p e q u e ñ o de la población. Será
básicamente este s u b m o d e l o el q u e se haga cargo
inicialmente del proceso de hegemonización.
D a d a su identificación con los estratos d o m i n a n -
tes y la a p r o p i a c i ó n de la e n f e r m e d a d c o m o
m e r c a n c í a y en función del p r o c e s o s e ñ a l a d o ,
será este s u b m o d e l o el e n c a r g a d o de descalificar,
n e g a r o m a r g i n a r las actividades de a t e n c i ó n y
curación alternativas. La legitimación para
estigmatizar al m o d e l o alternativo la o b t i e n e
parcialmente de las funciones de control social e
ideológico que potencialmente puede cumplir
r e s p e c t o del c o n j u n t o d e los estratos sociales.
Estas f u n c i o n e s se m a n i f i e s t a n a través de la
práctica profesional "privada" y luego de la
pública, y j u s t a m e n t e será esta acción profesional
la q u e le oculte a los conjuntos sociales las fun-
ciones de c o n t r o l y legitimación q u e c u m p l e el
MMH.
No obstante las diferenciaciones señaladas, el
desarrollo capitalista conducirá en todos los con-
textos al surgimiento del submodelo corporativo
p ú b l i c o . Este t e n d e r á a asumir las c o n d i c i o n e s
sociales y e c o n ó m i c a s de la atención curativa, a
p r o p o n e r criterios de organización social de la
prevención, y a opacar las relaciones de c a m b i o
d o m i n a n t e s en el área salud. Será este desarrollo,
j u n t o con l a e m e r g e n c i a del s u b m o d e l o c o r p o -
rativo privado, lo q u e h a r á surgir nuevos rasgos
estructurales e incrementar tendencias secun-
darias del s u b m o d e l o individual privado. Así, la
"sociabilidad" de la e n f e r m e d a d y la cura serán
opacadas p o r u n desarrollo epidemiológico q u e
t i e n d e a "naturalizar" d i c h a "sociabilidad". Esta
función tiene u n a racionalidad i n t e r n a , funda-
m e n t a d a en el proceso económico-político en
q u e opera, ya q u e la incorporación de lo social
solo p u e d e darse d e n t r o de ciertos límites, más
allá de los cuales se p o n e de manifiesto la con-
cepción y p r o d u c c i ó n sectorial y estratificada de
la sociedad, así c o m o la causalidad social tanto
d e los p a d e c i m i e n t o s , c o m o d e l a a t e n c i ó n
médica . 9
La expansión de los submodelos corporativos
público y privado se verificará en la emergencia
y / o a c e n t u a c i ó n d e tendencias y a e n u m e r a d a s ,
así c o m o en la extensión de sus prácticas a áreas
y sectores subalternos. En el p r i m e r caso se hace
e v i d e n t e u n a t e n d e n c i a a la c o n c e n t r a c i ó n
m o n o p ó l i c a , u n a u m e n t o d e las p a u t a s d e
b u r o c r a t i z a c i ó n , el s u r g i m i e n t o y a g u d i z a c i ó n
ulterior de la escisión entre investigación y prác-
tica clínica, y la tendencia creciente a la medica-
lización. En el s e g u n d o caso, la e x p a n s i ó n se
expresará a través de formas directas e indirectas,
de las cuales la más importante será el desarrollo
de la m e d i c i n a farmacológica, a la cual accede-
r á n los e s t r a t o s s u b a l t e r n o s , inclusive los m á s
aislados, tanto en términos ecológicos c o m o
sociales.
La expansión del MMH sobre los otros m o d e -
los previos se realiza a partir de las funciones ya
señaladas, y de u n a función q u e iniciada en la
d é c a d a d e los treinta, cobra u n a c e l e r a m i e n t o
e s p e c t a c u l a r en las d é c a d a s de los s e s e n t a y
s e t e n t a ; n o s referimos a la i m p o r t a n c i a e c o n ó -
mica q u e tiene la "industria de la salud" para el
desarrollo y m a n t e n i m i e n t o de las formaciones
capitalistas. P e r o j u n t o con estas funciones,
d e b e n t o m a r s e en c u e n t a las de eficacia real y
s i m b ó l i c a q u e las p r á c t i c a s d e l a m e d i c i n a
científica muestran también a partir de la década
d e l o s t r e i n t a . E l d e s c e n s o e n las t a s a s d e
m o r t a l i d a d en algunos países de capitalismo
d e p e n d i e n t e es correlativo a la expansión directa
o indirecta del MMH, sobre todo en las primeras
etapas del descenso. Además, más adelante
cumplirán funciones de "mantenimiento", al
disminuir la letalidad de la morbilidad, p o r u n a
p a r t e , y la d i s m i n u c i ó n y el c o n t r o l de estados
crónicos de "malestar" p o r otra. El a u t o c o n t r o l
social y psicológico con Diazepan o Librium tie-
ne tanta importancia c o m o la contención oscilan-
te del paludismo o el abatimiento de la letalidad
de padecimientos respiratorios agudos con
antibióticos. La h e g e m o n í a del m o d e l o m é d i c o
trata de m a n t e n e r s e aun a través de la a c t u a l
situación de crisis. Esto se manifiesta no solo en
la apropiación de la quiropraxia, la a c u p u n t u r a o
la h o m e o p a t í a s i n o en el i n t e n t o de c o n t r o l y
s u b o r d i n a c i ó n a t r a v é s d e los d e n o m i n a d o s

"planes de extensión de cobertura". Debe subra-
yarse q u e este proceso de hegemonización no se
da en forma m e c á n i c a y unilateral, ya q u e supo-
ne conflictos y la eventualidad de un cuestiona-
m i e n t o radical al M M H .
La expansión del MMH se caracteriza enton-
ces p o r el desarrollo de un proceso de concentra-
ción m o n o p ó l i c a en la atención a la salud y un
p a p e l cada vez m á s directo del Estado; el desa-
rrollo d e u n p r o c e s o d e profesionalización q u e
p u e d e ser diferenciado en dos etapas: u n a corres-
p o n d i e n t e al p r o f e s i o n a l i s m o liberal—referida
casi e x c l u s i v a m e n t e al médico—y u n a s e g u n d a
q u e c o r r e s p o n d e al desarrollo de los submodelos
corporativos y q u e s u p o n e la emergencia de un
tipo de profesional ligado directamente al
c o n t r o l , la planificación y la administración; el
desarrollo de prácticas curativas q u e van d e s d e
las actividades artesanales de bajo costo hasta u n a
organización empresarial de la atención médica
q u e s u p o n e u n c o n s t a n t e i n c r e m e n t o d e los
costos en salud; el desarrollo de un proceso de
eficacia c e n t r a d o en los m e d i c a m e n t o s respecto
de la eficacia simbólica d o m i n a n t e en las prime-
ras etapas; y la ampliación de la medicalización y
la d e m a n d a de las prácticas de este m o d e l o p o r
c a d a vez m a y o r e s s e c t o r e s d e l a p o b l a c i ó n ,
incluido el conjunto de las clases subalternas.
Algunos caracteres estructurales
El rasgo estructural d o m i n a n t e del MMH es el
biologismo, el cual constituye el factor que
g a r a n t i z a n o solo l a cientificidad del m o d e l o ,
sino la diferenciación y jerarquización respecto
de otros factores explicativos. El biologismo
constituye un carácter tan obvio del m o d e l o , q u e
no aparecen p e n s a d a s las consecuencias que éste
tiene para la o r i e n t a c i ó n d o m i n a n t e de la
p e r s p e c t i v a m é d i c a h a c i a los p r o b l e m a s d e
s a l u d / e n f e r m e d a d . De hecho, el biologismo
s u b o r d i n a en t é r m i n o s metodológicos e ideoló-
gicos a los otros niveles explicativos posibles. Lo
manifiesto de la e n f e r m e d a d es p o n d e r a d o en
función de este rasgo c o m o lo causal, sin remitir
a la red de relaciones sociales que d e t e r m i n a n lo
fenoménico de la enfermedad.
Lo biológico no solo constituye u n a identifica-
ción, sino q u e es la parte constitutiva de la forma-
ción m é d i c a profesional. El aprendizaje profe-
sional se hace a partir de contenidos biológicos,
d o n d e los p r o c e s o s sociales, culturales o psico-
Menéndez 111
lógicos son anecdóticos. El m é d i c o en su forma-
ción a nivel de g r a d o y p o s g r a d o no a p r e n d e a
m a n e j a r la e n f e r m e d a d en otros términos q u e los
de los p a r a d i g m a s biológicos.
El biologismo del M M H se expresa no solo en
la p r á c t i c a c l í n i c a , sino—y esto es de n o t a b l e
relevancia—en la práctica epidemiológica. Consi-
d e r o q u e d a d o q u e esta p r á c t i c a , así c o m o e l
enfoque preventivista en general, d e b e tener
c o m o u n i d a d de trabajo a los conjuntos sociales,
e s allí d o n d e c o n m a y o r s i g n i f i c a c i ó n p u e d e
d e s t a c a r s e la p r e d o m i n a n c i a de este r a s g o . El
biologismo p u e d e ser e n c o n t r a d o en la globali-
dad del trabajo epidemiológico, p e r o se manifies-
ta a través de dos características q u e me interesa
destacar.
La p r i m e r a se expresa en q u e la investigación
e p i d e m i o l ó g i c a s e m a n e j a c o n series d e c o r t a
d u r a c i ó n histórica. La s e g u n d a característica se
refiere a q u e la epidemiología utiliza c o m o prin-
cipales variables a aquéllas q u e más fácilmente
p u e d e n referirse a procesos biologizados: sexo y
e d a d . Ello no q u i e r e decir que no utilice varia-
bles c o m o localización, ocupación, niveles de in-
g r e s o o e s t r a t i f i c a c i ó n . L o q u e estoy c o n c l u -
y e n d o es, p r i m e r o , q u e las variables biologizadas
son las de mayor y más extenso uso; y s e g u n d o ,
q u e respecto a las otras existe en la mayoría de
los casos solo u n a p r o p u e s t a d e s c r i p t i v a en la
cual se p i e r d e el c o n t e n i d o dinámico social de las
m i s m a s . Esto no solo pasa con la localización,
sino q u e ha o c u r r i d o de varias m a n e r a s con la
'Variable" estratificación social. Así, la epidemio-
logía n o r t e a m e r i c a n a usó con mayor frecuencia
indicadores raciales q u e indicadores sociales para
referirse a estratificación social. P e r o a d e m á s la
estratificación social no solo ha sido la 'Variable"
de m e n o r uso comparativo, sino q u e c u a n d o se
usa se la r e d u c e a m e r a posición social.
Al p r o p o n e r esto no i g n o r o la u r g e n c i a epi-
d e m i o l ó g i c a d e d e t e c t a r g r u p o s d e riesgo para
p o d e r a c t u a r e f i c a z m e n t e . L o q u e q u i e r o sub-
rayar es q u e la n a t u r a l i z a c i ó n de los p r o c e s o s
t i e n d e a simplificarlos y a o p a c a r p a r t e de las
determinaciones. Como un ejemplo reciente
t e n e m o s el caso d e l c o n c e p t o "estilo de vida",
g e n e r a d o a partir de las ciencias sociales c o m o
un c o n c e p t o i n t e r m e d i o e n t r e el estrato social y
e l s u j e t o . L o q u e i n i c i a l m e n t e fue p l a n t e a d o
c o m o un c o n c e p t o global, el trabajo epidemioló-
gico lo fue r e d u c i e n d o a s i m p l e i n d i c a d o r de
112 Reflexiones iniciales
grupo de riesgo, eliminando la capacidad
explicativa del c o n c e p t o . 10
No es casual q u e el m o d e l o prevenüvista, q u e
con algunas modificaciones domina tanto la
práctica médica de países capitalistas, c o m o la de
l o s s o c i a l i s t a s de E s t a d o , s e a el de L a e v e l l y
Clarke es decir, la p r o p u e s t a de historia natural
de la e n f e r m e d a d . Para la práctica médica la
e n f e r m e d a d es en primer lugar un h e c h o
n a t u r a l , biológico, y no un h e c h o social, histó-
rico. La e n f e r m e d a d evoluciona y no tiene his-
toria. O t r o de los rasgos estructurales del M M H
es j u s t a m e n t e su ahistoricidad.
Ya s e ñ a l é q u e la e p i d e m i o l o g í a trabaja c o n
series históricas de corta d u r a c i ó n . Se dice q u e
esta m o d a l i d a d es p r o d u c t o de la desconfianza
en la veracidad de los datos y de la necesidad no
solo de explicar los procesos actuales, sino sobre
t o d o de solucionarlos. Sin negar la validez parcial
de estas afirmaciones, creo q u e el trabajo con se-
ries históricas cortas hace evidente el dominio de
u n a concepción según la cual lo biológico no tie-
n e historia: e s c o n s i d e r a d o u n a c o n s t a n t e c o n
u n a a l t a a u t o n o m í a r e s p e c t o d e las p o s i b l e s
d e t e r m i n a c i o n e s sociales.
Este enfoque ahistórico evita o limita observar
la importancia de los procesos no biológicos. Lo
ahistórico y lo biológico s u p o n e n la persistencia
de una epidemiología recurrentemente
coyuntural. La ignorancia de las series históricas
largas i m p i d e incluir los procesos histórico-socia-
les q u e o p e r a n s o b r e e l p r o c e s o s a l u d /
e n f e r m e d a d , el cual no p u e d e ser reducido a un
análisis coyuntural p o r más importante que sea la
necesidad de e n c o n t r a r soluciones.
El b i o l o g i s m o y la a h i s t o r i c i d a d h a l l a n su
c o n f i r m a c i ó n a través de o t r o rasgo: la
asociabilidad. D e b o r e c o r d a r q u e al m a n e j a r m e
con el i n s t r u m e n t o modelo, el comentario de
c a d a u n o d e sus rasgos d e b e ser a c e p t a d o e n
t é r m i n o s p e d a g ó g i c o s , en la m e d i d a q u e es el
efecto de la estructura el q u e le da su capacidad
explicativa al m o d e l o , y no el análisis particular
de cada rasgo (ver n o t a en página 108).
P r o p o n e r q u e u n o de los rasgos estructurales
del M M H es la asociabilidad p u e d e aparecer
c o m o paradójico, en la m e d i d a q u e d u r a n t e los
sesenta y los setenta ha h a b i d o un fuerte énfasis
en lo social en las discusiones e investigaciones
generadas sobre la práctica médica. Pero no
d e b e c o n f u n d i r s e la discusión sobre lo "social"
c o n su i n c o r p o r a c i ó n real al aprendizaje y a la
práctica médica. Si bien h a n existido en escuelas
de medicina de América Latina experiencias de
incorporación de esta dimensión a los p r o g r a m a s
d e e s t u d i o , d i c h a i n c o r p o r a c i ó n h a s i d o casi
siempre marginal, yuxtapuesta y / o episódica.
Inclusive experiencias que asumieron la
i n c o r p o r a c i ó n d e l o social d e s d e los p r i m e r o s
años de aprendizaje m é d i c o se d e s c o n t i n u a r o n o
les redujeron el tiempo de dedicación*.
El c o n j u n t o de la práctica médica p u e d e tal
vez asumir que el acto médico constituye no sólo
un a c t o técnico s i n o t a m b i é n un acto social e
ideológico; pero no lo reconoce en su propia
práctica. H e c h o s tan evidentes c o m o gran parte
de la a u t o m e d i c a c i ó n c o n fármacos, q u e la ha
a p r e n d i d o l a p o b l a c i ó n del p r o p i o e q u i p o d e
salud y en particular del m é d i c o , t i e n d e n a ser
i g n o r a d o s o n e g a d o s . L u e g o , c u a n d o se g e n e -
raron modificaciones en la práctica médica, tan-
to en función de nuevas investigaciones c o m o de
observar la resistencia del agente o del h u é s p e d ,
d i c h a s modificaciones n o fueron c o m u n i c a d a s
c o m o equivocación o cambio técnico p o r p a r t e
d e l m é d i c o , sino q u e fueron trasmitidas c o m o
e r r o r popular. Este es un proceso q u e considero
interminable . 11
Lo social, reitero, constituye un rasgo q u e la
p r á c t i c a m é d i c a p u e d e r e c o n o c e r e n u n nivel
m a n i f i e s t o , p e r o q u e no aplica a sí m i s m a . La
p r o p i a f o r m a c i ó n m é d i c a , así c o m o l a inves-
tigación médica, aparecen saturadas de procesos
sociales q u e no a s u m e n en cuanto a sus implica-
ciones ideológicas, en c u a n t o a la^ r e p r o d u c c i ó n
social q u e realizan sin consciencia del sistema
local en el que o p e r a n . La falta de inclusión de
lo social y cultural referidos a la salud pública en
c u a n t o institución, saber y práctica es casi u n a
contradicción en sus términos.
* T o d a u n a serie de c o n c e p t o s básicos q u e utiliza la salud
p ú b l i c a h a n sido a c u ñ a d o s , u s a d o s , p r o b a d o s , c r i t i c a d o s ,
reformulados y / o desechados por las ciencias sociales sin que
la salud pública — p o r lo m e n o s la que o p e r a en A m é r i c a
L a t i n a — a s u m a los r e s u l t a d o s d e e s t e p r o c e s o t e ó r i c o
m e t o d o l ó g i c o . Necesidad, participación social, c o m u n i d a d ,
estilo de vida, estrato o nivel socioeconómico, son solo algunos
d e d i c h o s c o n c e p t o s . E s i n t e r e s a n t e leer a c t u a l m e n t e l a
producción en salud pública en Latinoamérica que utiliza'estos
u otros conceptos sociológicos y observar la ausencia casi total
de referencias a las c o r r i e n t e s y autores p r o c e d e n t e s de las
c i e n c i a s sociales q u e los f o r m u l a r o n y u s a r o n p r e v i a y / o
coetáneamente.
 Menéndez 113

El análisis de los otros rasgos daría resultados de partida no incluido p o r la salud pública en sus
similares y el análisis conjunto daría un efecto de estrategias de acción e investigación* . 15

estructura según el cual, tanto la práctica clínica

como la epidemiológica aparecen limitadas Las funciones del MMH
estructuralmente para poder pensar y actuar
La estructura del M M H se ejerce a través de
sobre determinados problemas de salud/
t o d a u n a serie d e f u n c i o n e s , u n a p a r t e d e las
enfermedad.
c u a l e s n o s u e l e ser r e c o n o c i d a p o r l a p r o p i a
Los caracteres e n u m e r a d o s no son fijos, sino
p r á c t i c a m é d i c a , i n c l u i d a la s a l u d p ú b l i c a . La
q u e son d i n á m i c o s ; dicha dinámica r e s p o n d e a
descripción y análisis de estas funciones posibilita
los cambios g e n e r a d o s tanto en los niveles de la
e x p l i c a r n o sólo l a s o b r e d e t e r m i n a c i ó n d e l a
s o c i e d a d g l o b a l c o m o e n las c o n d i c i o n e s
salud pública p o r el sistema social en el cual está
a u t ó n o m a s de la p r o p i a teoría y práctica en salud
incluida, sino la racionalidad social, ideológica y
pública. Además, c o m o ya se señaló, la presencia
técnica que ella estructura para intervenir en el
d e d e t e r m i n a d o s caracteres n o s u p o n e descono-
proceso s / e / a .
cer q u e éstos p u e d e n ser m a n e j a d o s en forma
Las funciones q u e c u m p l e e l M M H p u e d e n
diferencial en el nivel manifiesto y en un nivel
ser organizadas en tres grupos: u n o q u e incluye
p r o f u n d o ; o si se prefiere, que el discurso médico
las funciones curativas, preventivas y de m a n t e n i -
p u e d e apropiarse de un carácter mientras que su
m i e n t o ; un s e g u n d o g r u p o que se integra con las
práctica lo orienta en forma n o t o r i a m e n t e distin-
funciones de control, normatización, medicaliza-
ta. La i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n y r e p r o d u c c i ó n del
ción y legitimación; y un tercero en el cual inclui-
MMH requiere de un continuo proceso de
mos las funciones económico-ocupacionales.
r e c o n o c i m i e n t o / d e s c o n o c i m i e n t o d e determina-
En un nivel manifiesto, las funciones no solo
dos rasgos, c o m o p o r ejemplo el de la sociabili-
d o m i n a n t e s , s i n o a q u e l l a s c o n las c u a l e s casi
dad. Determinadas orientaciones médicas—en
exclusivamente se auto-identifica la salud públi-
p a r t i c u l a r las c o r r i e n t e s d e m e d i c i n a social—
ca, son las de curación** y prevención. P e r o tam-
invocan esta d i m e n s i ó n , q u e el M M H niega
bién los conjuntos sociales identifican la práctica
c o n t i n u a m e n t e en su práctica.
médica casi exclusivamente con estas funciones, y
A l r e s p e c t o d e b e s u b r a y a r s e q u e t o d a s las
sobre todo con la de curar. La función de m a n t e -
tendencias médicas, incluida la medicina social,
n i m i e n t o sólo ha sido reconocida en los últimos
no h a n t o m a d o en cuenta un proceso social que
años. Considero q u e no hace falta desarrollar el
se e x p r e s a a través de cualquier p a d e c i m i e n t o ,
significado de las dos primeras funciones, p e r o sí
aun los de causalidad exclusivamente biológica.
aclarar lo que d e n o m i n o función de mante-
Me r e f i e r o al h e c h o de q u e las e n f e r m e d a d e s
nimiento.
p r o d u c e n sentidos y significaciones subjetivas y
colectivas q u e o p e r a n de diversa m a n e r a sobre el
proceso s a l u d / e n f e r m e d a d 12-14
.
Las e n f e r m e d a d e s — l o s p a d e c i m i e n t o s —
*El énfasis colocado en la importancia de lo biológico para el
tienen sentidos y significados. C ó m o surgen, q u é
MMH no pretende excluir ni restar importancia a la dimensión
los m a n t i e n e y / o cuestiona, c ó m o se modifican y biológica. Ello sería irracional además de poco útil. Lo que
c ó m o intervienen en las estrategias de solución p r o p o n e m o s es la necesidad de e n c o n t r a r u n a explicación
no son p r e g u n t a s externas al sector salud. T a n t o coherente de las formas de actuar de la salud pública.
las e n f e r m e d a d e s "científicas" c o m o los síndro-
mes delimitados culturalmente (the culture- **Nuestra discusión no pasa por la exclusión o negación de lo
curativo, sino por establecer cuáles son las estrategias prioritarias
b o u n d syndromes) son sociales en la m e d i d a en
que posibilitan una mayor equidad y eficacia en el abatimiento
q u e o p e r a n e n c o n j u n t o s sociales q u e n o solo de los daños. Y todo indica que esa estrategia es la preventiva.
construyen significados, sino que o p e r a n d e n t r o Los que asumen esta constatación c o m o u n a negación de lo
de relaciones de "contagio social"; de incidencia curativo, generalmente están expresando uno de los caracteres
ideológicos más relevantes del MMH. A su vez, los que además
desigual según la p e r t e n e n c i a social o cultural;
señalan que la curación implica en sí actividades preventivas
de a c c e s o d i f e r e n c i a l a los s e r v i c i o s . Q u e el están en lo cierto, pero ello no es razón para que en la mayoría
o r i g e n i n m e d i a t o sea biológico; q u e las conse- d e los p a í s e s c e n t r a l e s e l p r e s u p u e s t o p a r a a c t i v i d a d e s
cuencias sean físicas, no invalida este obvio p u n t o preventivas oscile alrededor del 3% del total invertido.
114 Reflexiones iniciales
D u r a n t e las décadas de los setenta y los ochen-
ta se d e s a r r o l l a r o n en América Latina procesos
económico-políticos que p e r m i t e n observar dife-
rentes variedades de la función de manteni-
m i e n t o . Así, las consecuencias en la salud gene-
r a d a s p o r la crisis s o c i o e c o n ó m i c a y p o r las
políticas d e s a j u s t e " fueron e n f r e n t a d a s en tér-
m i n o s de control y abatimiento a través de medi-
das eficaces en algunos países de la Región, y en
particular en Chile bajo la dictadura de Pinochet.
Las estrategias y actividades aplicadas sobre todo
en m a d r e s y n i ñ o s m e n o r e s de o c h o años posi-
bilitaron no solo m a n t e n e r la "desnutrición"
d e n t r o d e c i e r t o s límites, sino abatir sensible-
m e n t e la mortalidad infantil y preescolar. Varios
d e los p r o g r a m a s d e a t e n c i ó n p r i m a r i a e s t á n
c u m p l i e n d o esta función de " m a n t e n i m i e n t o " a
nivel internacional.
D e b e subrayarse q u e el " m a n t e n i m i e n t o " no
s u p o n e necesariamente u n a mejora en las condi-
ciones generales de vida, ni m e n o s aún u n a m a -
yor p a r t i c i p a c i ó n d e m o c r á t i c a . P e r o d e b e indi-
carse q u e el " m a n t e n i m i e n t o " r e q u i e r e de la con-
tinuidad en la aplicación de estrategias, ya q u e si
se r e d u c e n los recursos o las medidas de super-
visión, es p o s i b l e q u e la t e n d e n c i a r e t o m e las
características antes d o m i n a n t e s . Esto implica en
c o n s e c u e n c i a u n a d e t e r m i n a c i ó n política p o r
p a r t e del sector salud (salud pública). La práctica
m é d i c a p u e d e ser usada en forma a p a r e n t e m e n t e
i n c o n g r u e n t e con las líneas políticas dominantes
en un país. P e r o si dicha práctica p u e d e ser efi-
caz y s o b r e todo barata, c o m o o c u r r e por ejem-
p l o c o n las actividades de atención primaria, la
" i n c o n g r u e n c i a " es resuelta a través de su apro-
piación política.
L a m e d i c a l i z a c i ó n d e las t e n s i o n e s p s i c o -
sociales y de los d e s ó r d e n e s mentales a través del
uso de fármacos ha c u m p l i d o u n a notoria fun-
c i ó n d e m a n t e n i m i e n t o , q u e d e b e ser directa-
m e n t e relacionada con la creciente fármaco-
d e p e n d e n c i a de los conjuntos sociales; proceso
q u e no p o d e m o s olvidar se inicia desde la infan-
cia y no solo con "pegamentos", sino con tónicos
antitusígenos y drogas para niños "hiper-
kinéticos".
El sector salud p u e d e contribuir a m a n t e n e r
s i t u a c i o n e s de vida c o n u n a baja inversión, lo
cual es compatible con el proceso de explotación
vigente. P e r o la práctica médica p u e d e tener otra
m o d a l i d a d de m a n t e n i m i e n t o , la cual ha opera-
do en casi todos los países de América Latina. Me
estoy refiriendo al m a n t e n i m i e n t o del torturado
p a r a q u e siga h a b l a n d o , o p a r a q u e p u e d a ha-
blar, o para q u e lo q u e dice p u e d a ser usado con
otras significaciones.
En función de este análisis, es secundario q u e
en los dos p r i m e r o s ejemplos o p e r e gran parte
del sector salud y en el s e g u n d o solo u n o s pocos
m é d i c o s . Lo d e t e r m i n a n t e es el c u m p l i m i e n t o
institucionalizado de estas funciones.
Las funciones e n u m e r a d a s en los tipos segun-
do y tercero se desarrollan necesariamente a tra-
vés de las actividades curativas y preventivas. Más
a ú n , es este proceso el q u e permite que la prác-
tica médica las lleve a cabo, d a d o que no apare-
cen manifiestamente c o m o funciones de control
o de n o r m a t i z a c i ó n , s i n o c o m o actos técnicos
curativos. Es esta opacidad y falta de conciencia
la q u e facilita su reproducción ideológica a través
de la práctica y el saber médico.
Las funciones del s e g u n d o tipo son las q u e
más h a n sido descritas p o r los científicos sociales,
y es dicha etnografía de la práctica médica la q u e
ha d a d o lugar a las críticas más sagaces y perti-
nentes. Es el análisis de estas funciones el que ha
c o n d u c i d o a p r o p o n e r a la m e d i c i n a c o m o un
aparato no sólo ideológico sino político del Esta-
do, c o m o una compleja institución d o n d e el
c o n t r o l se integra a la legitimación, y d o n d e la
n o r m a t i z a c i ó n de c o n d u c t a s exige inclusive el
"invento" de nuevas categorías nosológicas.
Por otra parte, estas funciones, tienden a radi-
car en la subjetividad procesos y consecuencias
q u e d e b e n ser buscados en la estructura, o p o r lo
m e n o s e n l a r e l a c i ó n e s t r u c t u r a / s u j e t o . Dice
McKinlay:
Los p u n t o s p l a n t e a d o s c o n t i e n e n c i e r t a s
implicaciones de tipo moral y práctico para
q u i e n e s p a r t i c i p a n en actividades rela-
cionadas con la salud. Primero he afirmado
q u e la i d e o l o g í a p r e d o m i n a n t e incluye la
imputación de la culpabilidad a individuos y
grupos específicos en la manifestación de la
e n f e r m e d a d y la c o n d u c t a a r r i e s g a d a . En
s e g u n d o l u g a r s e p u e d e a r g ü i r q u e los
llamados "profesionales de la salud" se han
a r r o g a d o la facultad de d e t e r m i n a r la
moralidad de diferentes tipos de conducta y
que también tienen acceso a un conjunto de
conocimientos y recursos que pueden aplicar
" l e g í t i m a m e n t e " a la e l i m i n a c i ó n o a la

modificación de esas conductas. [En tercer
lugar] es posible sostener q u e gran parte de
la i n t e r v e n c i ó n en la esfera de la salud
constituye u n a fracción del p a t r ó n general
de o r d e n a c i ó n social .
14
Este p r o c e s o de medicalización se ha expre-
s a d o a través de la e x p a n s i ó n de la c o b e r t u r a
m é d i c a a un n ú m e r o cada vez mayor de áreas del
comportamiento, convirtiendo determinados
p r o b l e m a s ("alcoholismo") en e n f e r m e d a d u
o p a c a n d o la d e t e r m i n a c i ó n económico-política
de determinadas causales de enfermedad
( " c o n t a m i n a c i ó n " ) . Este p r o c e s o , d e n u n c i a d o
p e r s i s t e n t e m e n t e en la d é c a d a de los setenta y
desde la propia práctica médica institucio-
nalizada, sigue i n c r e m e n t á n d o s e .
El p r o c e s o de m e d i c a l i z a c i ó n t i e n e q u e ver
con u n a d o b l e t e n d e n c i a c o n v e r g e n t e : p o r u n a
p a r t e la p r o p i a complejización de la vida coti-
d i a n a y la ampliación del c a m p o de las "desvia-
ciones", y p o r otra, el desarrollo de la propia pro-
fesionalización m é d i c a q u e refuerza su identidad
y poder profesional legitimizando y normati-
z a n d o las "desviaciones". F r e i d s o n ha descrito
17
en forma ^notable a m b o s procesos convergentes
q u e c o n d u c e n a legitimar d e s d e el Estado a la
practica médica como la única habilitada para
o p e r a r sobre el proceso s a l u d / e n f e r m e d a d . "La
característica m á s estratégica y a p r e c i a d a de la
profesión médica, su autonomía, se debe por
e n d e a la relación c o n el Estado s o b e r a n o con
respecto al cual no es r e a l m e n t e autónoma".
Freidson analiza la relación profesión médi-
17
c a / E s t a d o e n varios c o n t e x t o s n a c i o n a l e s p a r a
c o n c l u i r q u e en I n g l a t e r r a , EUA o la a n t i g u a
URSS el Estado ejerce control sobre la profesión
m é d i c a no en el nivel técnico, sino en el de la
o r g a n i z a c i ó n social y e c o n ó m i c a d e l t r a b a j o
médico.
D e b e enfatizarse q u e estas funciones no
d e b e n ser pensadas exclusivamente en referencia
al "Estado", y c o m o p a r t e del proceso de concen-
tración s o c i o e c o n ó m i c a y política, sino q u e de-
b e n s e r p e n s a d a s p a r a las r e l a c i o n e s E s t a -
d o / c o n j u n t o s sociales a d q u i r i e n d o las m i s m a s
formas parüculares según sean dichas relaciones.
El actual énfasis crítico en la hipertrofia del
Estado y la necesidad del desarrollo de sectores,
g r u p o s e instituciones " i n t e r m e d i a s " constituye
u n a d e las líneas d o m i n a n t e s del p e n s a m i e n t o
sociológico d e s d e D u r k h e i m hasta nuestros días.
Menéndez 115
P e r o esta t e n d e n c i a , c o m o q u e d a c l a r a m e n t e
establecida en la línea Durkheim-Merton, no
s u p o n e c o n c l u i r q u e l a "descentralización" n o
sigue r e p r o d u c i e n d o al sistema a través del cum-
p l i m i e n t o de las funciones e n u m e r a d a s ; lo q u e
indica es q u e lo r e p r o d u c e a través de sectores
intermedios. Esto es casi u n a perogrullada, p e r o
hay q u e r e c o r d a r l o p o r q u e a veces la trivializa-
ción de las discusiones actuales pareciera radicar
u n a suerte de garantía en la pulverización de las
estructuras en beneficio de los sujetos y / o de los
"grupos intermedios".
El t e r c e r tipo de funciones (las e c o n ó m i c o -
ocupacionales) refiere a u n o de los campos más
investigados: el de la industria de la salud y de la
e n f e r m e d a d . Estas son "industrias" d e n o t a b l e
dinámica e c o n ó m i c a q u e además h a n g e n e r a d o
una d e m a n d a de m a n o de obra comparativa-
m e n t e alta. Si en los países capitalistas centrales
es el sector servicios el que crea más puestos de
trabajo, d e n t r o de este sector en un país c o m o
los EUA, el s e c t o r salud constituye la s e g u n d a
área de mayor generación de e m p l e o .
Estas aseveraciones p u e d e n a p a r e c e r
conflictivas p a r a varios países de América Launa,
d o n d e existe u n a creciente d e s o c u p a c i ó n médi-
ca. P e r o la desocupación y subocupación médica
no n i e g a n lo a n t e r i o r — p o r lo m e n o s en térmi-
n o s g e n e r a l e s y c o m p a r a d o s — s i n o q u e exigen
u n a d i s c u s i ó n t e ó r i c a s o b r e las c o n d i c i o n e s e
i m p l i c a c i o n e s del c r e c i m i e n t o d e s o c u p a c i o n a l ,
pese a la dinámica del crecimiento comparativo
de puestos de trabajo.
Este es un p u n t o particularmente i m p o r t a n t e
p a r a el análisis de las estrategias de tipo p r e -
ventivo, en la medida que, c o m o sabemos, la
mayoría de éstas p u e d e n ser llevadas a cabo efi-
cientemente con un mínimo de intervención
médica. El preventivismo, sobre t o d o c u a n d o el
perfil e p i d e m i o l ó g i c o está d o m i n a d o p o r pade-
cimientos infecciosos y parasitarios, r e q u i e r e de
u n a cuota de personal relativamente reducida en
c u a n t o a su complejidad técnica y profesional.
C o m o de i n m e d i a t o s e ñ a l a r e m o s , los costos
de la atención médica, los equipos y fármacos, el
m a n t e n i m i e n t o , e n t r e otras cosas, constituyen
u n a parte creciente del costo de la atención a la
salud, lo cual se traduce en su incidencia crecien-
te p a r a el PIB. Ya en 1972 C o c h r a n e concluía en 2
su análisis s o b r e la eficiencia m é d i c a , q u e la
mayor parte de la inversión médica se destinaba
116 Reflexiones iniciales
a d i a g n ó s t i c o s y t r a t a m i e n t o s cuya eficacia e r a
d u d o s a p o r decir lo menos.
P o s i b l e m e n t e h a y a sido e l d e s a r r o l l o d e l a
i n d u s t r i a q u í m i c o - f a r m a c é u t i c a y la e x t r a o r d i -
naria expansión de la medicina farmacológica el
caso más a n a l i z a d o desde esta perspectiva,
i n c l u s o p a r a A m é r i c a Latina. P e r o los factores
económico-ocupacionales no sólo debieran con-
siderar la p r o d u c c i ó n directa de m e d i c a m e n t o s ,
de servicios o la g e n e r a c i ó n de e m p l e o , s i n o
incluir a los p r o d u c t o r e s de e n f e r m e d a d . T a m -
bién d e b e r í a n incluir las consecuencias negativas
g e n e r a d a s p a r a la salud colectiva p o r un desa-
r r o l l o e c o n ó m i c o q u e n o incluye dichos costos
en su p r o p i o p r o c e s o p r o d u c t i v o . Y al s e ñ a l a r
esto no me estoy refiriendo solo a los alimentos,
o al tabaco y al alcohol, sino al complejo p r o d u c -
tivo global. C o m o lo señala Mishan, en el costo
de un p r o d u c t o no se i n c o r p o r a el costo social
q u e éste genera. Así, en el costo de un automóvil
no están i n c o r p o r a d o s los costos de construcción
y m a n t e n i m i e n t o de carreteras; de utilización de
hospitales; de utilización de servicios policiales y
jurídicos; de polución ambiental y problemas de
tráfico; de m u e r t e s p o r accidentes, etc. "Una
legislación que penalizara muchos efectos
nocivos... h a r í a q u e se revisaran los precios de
m u c h o s bienes y servicios hasta que se cubrieran
los costos sociales .. ." . 1B
La relevancia de estos tres tipos de funciones
no d e b e c o n d u c i r a reducir la salud pública a un
a p a r a t o ideológico de Estado, o a p r o p o n e r q u e
su actual rol básico es el de contribuir a la repro-
d u c c i ó n e c o n ó m i c a a través del proceso s a l u d /
e n f e r m e d a d . Las actividades médicas a través del
conjunto de sus funciones contribuyen en forma
significativa a la r e p r o d u c c i ó n socio-ideológica y
e c o n ó m i c a , p e r o a partir de la identificación y
utilización de las prácücas curativas, y en m e n o r
m e d i d a de las preventivas.
Las actividades curativas q u e d o m i n a n la teo-
ría y práctica en salud pública, y q u e se expresan
en la estructura y funciones analizadas, constitu-
yen el n ú c l e o transaccional de las instituciones
médicas. Dichas actividades establecen la
posibilidad de identificación y pertenencia, a u n
sabiendo que la misma no dará solución
e s t r u c t u r a l al p r o b l e m a t r a t a d o . La teoría y la
práctica médica saben que existen causales
estructurales, no biológicas, respecto de algunas
d e las p r i n c i p a l e s causas d e m o r t a l i d a d ; p e r o
t a m b i é n s a b e n q u e sus p o s i b i l i d a d e s profesio-
nales de intervenir sobre lo estructural son limi-
tadas.
La c u e s ü ó n no radica en asumir estas limita-
c i o n e s a través de identificarse exclusivamente
con las funciones curativas, sino en q u e la salud
pública en América Latina acepte en la práctica
r e d u c i r la m a y o r í a de sus a c t i v i d a d e s a d i c h a
f u n c i ó n . La c u r a c i ó n y la p r e v e n c i ó n de base
biológica excluyen en la práctica la posibilidad
de otras alternativas preventivistas.
Para algunos autores c o m o McKinlay, la salud
pública aparece estruc tu raimen te subordinada a
los i n t e r e s e s d o m i n a n t e s , ya q u e la d e t e r m i n a -
ción productiva no solo g e n e r a e n f e r m e d a d , sino
que imposibilita determinadas estrategias
preventivas. Desde esta perspectiva, las funciones
económico-ocupacionales d e b e n ser relacionadas
c o n u n o d e los r a s g o s b á s i c o s d e l m o d e l o : l a
m e r c a n t i l i z a c i ó n . Esta c a t e g o r í a s u p o n e q u e
t a n t o en t é r m i n o s directos c o m o indirectos las
insütuciones médicas están d e t e r m i n a d a s p o r el
m e r c a d o . Esta mercantilización alcanza formas
diferenciales según sea directa o indirecta, p e r o
en todos los casos tiende a convertir los resulta-
dos de u n a relación técnica en un p r o d u c t o do-
m i n a d o p o r lo reparativo. Mientras q u e la inter-
v e n c i ó n preventivista p u e d e o p o n e r s e a la pro-
d u c c i ó n e c o n ó m i c a a p a r ü r del proceso s a l u d /
e n f e r m e d a d , las actividades curativo-reparativas
r e p r o d u c e n al capital sin d e m a s i a d a s modifica-
ciones. La d e s r e g u l a c i ó n e c o n ó m i c a i m p u l s a d a
p o r un proceso d o n d e el m e r c a d o p r e t e n d e ser
el ú n i c o d e t e r m i n a n t e t i e n d e a fortalecer a ú n
más el d o m i n i o de relaciones mercantiles d e n t r o
del sector salud.
Los t é r m i n o s " d e s h u m a n i z a c i ó n " o "desper-
sonalización" q u e suelen utilizarse para describir
la relación institución m é d i c a / p a c i e n t e se refie-
ren en gran m e d i d a a este proceso de mercanti-
lización, q u e es vivido p o r la población de dife-
r e n t e m a n e r a según sean las c o n d i c i o n e s de su
relación con los servicios de salud. No son sólo
los sistemas de p r e p a g o , los seguros médicos, o la
publicidad p a r a autovenderse c o m o profesional
lo q u e o p e r a en los conjuntos sociales p a r a ver
m e d i a d a s p o r e l d i n e r o sus r e l a c i o n e s c o n l a
p r á c t i c a m é d i c a . Las h u e l g a s m é d i c a s , los
conflictos d o n d e el eje lo c o n s ü t u y e n los bajos
salarios del e q u i p o de salud, la carencia de
r e c u r s o s m a t e r i a l e s b á s i c o s p a r a a t e n d e r los
 Menendez 117

padecimientos dado el desfinanciamiento del

s e g u r o social, t a m b i é n t i e n d e n a e s t a b l e c e r un
marco de relaciones mercantiles respecto del
proceso salud/enfermedad. El precio de un
accidente laboral o el de un a c c i d e n t e de
t r a n s p o r t e ; e l costo d e u n ó r g a n o p a r a trasplante;
el c o m e r c i o de los mismos; la c o m p r a de sangre,
e n t r e o t r a s c o s a s , d e b e n ser i n c l u i d o s e n este
contexto mercantilizado.
Las t e n d e n c i a s h e g e m ó n i c a s p o l í t i c o - e c o n ó -
micas actuales p o s i b l e m e n t e hallan en el p r o c e s o
s a l u d / e n f e r m e d a d la expresión más negativa de
las c o n s e c u e n c i a s de este tipo de c o n c e p c i o n e s
ideológicas:

Un sistema que no conoce otra ley más que

la del m e r c a d o que por sí mismo es
c o m p l e t a m e n t e amoral, basado en la ley de
la oferta y la d e m a n d a , y en la consecuente
r e d u c c i ó n de c u a l q u i e r cosa a m e r c a n c í a ,
c o n tal q u e esta c o s a , l l á m e s e d i g n i d a d ,
conciencia, el p r o p i o cuerpo, un órgano del
propio cuerpo, el voto . . . encuentre quién
esté dispuesto a comprarlo. Un sistema en el
q u e no se p u e d e distinguir entre lo q u e es
indispensable y lo q u e no es. Partiendo de la
s o b e r a n í a del m e r c a d o ¿cómo se p u e d e
i m p e d i r la p r o s t i t u c i ó n y el tráfico de
drogas? ¿Con qué a r g u m e n t o se p u e d e
i m p e d i r la venta de los propios órganos? Y
por lo d e m á s ¿los partidarios del mercado no
sostienen q u e la única manera de resolver el
p r o b l e m a de la penuria de los riñones para
trasplantar es la de ponerlos en venta?. . . En
u n a entrevista H. Boíl dijo "Si no existe u n a
fuerza capaz de oponerse al materialismo del
m e r c a d o , n o i m p o r t a d e q u e t i p o sea l a
fuerza, religiosa, política, ideológica
entonces nos venderemos a nosotros mismos
e incluso a nuestros nietos . 19