EL PACIENTE PEDIÁTRICO CON VIH Y SIDA

Introducción

Pocas enfermedades en las últimas décadas han establecido un impacto tan

severo como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA); esta patología
constituye sin duda la más importante pandemia de la segunda mitad del Siglo
XX.

Las primeras informaciones de este padecimiento se establecen en 1981,

cuando el Dr. Michael S. Gottlieb de la Facultad de Medicina de la Universidad
de California en Los Ángeles y el Dr. F. Siegal del Centro Médico Monte Sinaí,
describen la aparición de un nuevo síndrome caracterizado por la afectación de
hombres jóvenes homosexuales, con la ocurrencia de enfermedades
oportunistas, depleción de células CD4, así como la presentación de sarcoma
de Kaposi. Por estos hallazgos se creyó que esta enfermedad de característica
invariablemente mortal, se encontraría restringida a este grupo de población;
sin embargo, en muy corto tiempo el conocimiento de la misma mostró lo
contrario, y a sólo un año de los primeros reportes en 1982, se describió el
primer caso de SIDA en pacientes pediátricos.

Esta situación presentaba un nuevo reto en el comportamiento de la

enfermedad, ya que si bien en sus inicios los mecanismos de transmisión
propuestos para este grupo etario (transfusiones, abuso sexual), fueron
rápidamente superados por la vía de transmisión perinatal, misma que en la
actualidad ocupa el primer lugar de reporte a nivel mundial.

Para finales de 1995, la Organización Mundial de la Salud estimaba que

existían alrededor de 18 millones de infectados en todo el mundo, de los cuales
6.5 millones eran mujeres, cifra que para el año 2000 se ha estimado en 14
millones, lo que nos da una idea del impacto que esta enfermedad tendrá en el
campo pediátrico a través de la transmisión perinatal, ya que las mujeres
infectadas por este virus, se encuentran en un alto porcentaje en edad
reproductiva. Sólo en el África Sub-Sahariana alrededor de dos millones de
niños se consideran infectados y esta cifra aumenta con rapidez; aún más, en
el hipotético caso de que la transmisión de la infección cesara en este
momento, el largo periodo de incubación de la enfermedad permitiría la
persistencia de la misma en la práctica clínica pediátrica

Mecanismos de transmisión

En el paciente pediátrico, principalmente se han documentado tres formas de

transmisión del virus: a través de la transfusión de hemoderivados, la vía
sexual y la vía perinatal, siendo esta última como ya se mencionó la más
importante en el momento actual. Por otra parte, en todas las series reportadas
existen porcentajes que van desde 3 a 19% donde el factor de transmisión no
es identificado, estudiándose exhaustivamente otras posibilidades para
identificar nuevos mecanismos de transmisión; de los cuales hasta la fecha no
se tienen resultados concluyentes.
De estos mecanismos, se ha concluido que el de mayor riesgo (no el de mayor
incidencia) para la transmisión de la infección es la transfusión de
hemoderivados; en estudios que vigilaron el curso natural de la enfermedad en
receptores de sangre contaminada se estimó que el 95% de los pacientes
seroconvirtieron teniendo una evolución más rápida a desarrollar cuadros de
SIDA.

Gracias a los programas de vigilancia y detección de enfermedades infecciosas

en los grupos de donadores, la frecuencia de transmisión fue disminuida
considerablemente, y si bien persiste el riesgo de la transfusión sanguínea o de
hemoderivados de donadores en periodo de ventana inmunológica, éste es
bajo y depende de la seroprevalencia de los grupos en estudio, siendo
estimados entre 1/38 000 a 1/153 000 casos.

Como ya se mencionó, la transmisión perinatal ocupa en la actualidad la mayor

preocupación en relación a las vías de diseminación de la infección,
principalmente por dos motivos: el primero, cada vez mayor número de mujeres
en edad reproductiva se infectan y el segundo, porque en la actualidad ya se
cuenta con un maniobra terapéutica que permite disminuir hasta en un 67.7%
el riesgo de transmisión al producto con los beneficios esperados en el impacto
epidemiológico del desarrollo de la pandemia.

Hasta 1995 los casos reportados de SIDA en niños ascendía hasta 703, de los
cuales 449 eran niños y 254 eran niñas, para estos 703 niños, el principal
medio de infección fue la vía perinatal, esto debido a que el 14 % de los casos
de SIDA en México se reportan en mujeres, en edad reproductiva, otros de los
datos de interés es la transfusión sanguínea así como la transmisión sexual,
que para estos medios, no se han realizado estudios ha fondo en México por
lo que todavía no se tienen datos concretos.

Infección pediátrica por el VIH

En 1982, se describieron clínicamente los primeros casos de niños con

inmunosupresión, pero la descripción se limito como ya se menciono a lo
clínico, ya que se informo niños con falta de crecimiento, deficiencia
inmunológica profunda, y desarrollo de infecciones rebeldes, crónicas u
oportunistas. Actualmente, los factores de riesgo en los infantes están bien
descritos y se considera que los niños de hijos de madres seropositivas, hijos
de drogadictos intravenosos, niños que utilizan drogas parenterales, niños
hemofílicos o nacidos de padres hemofílicos, niños nacidos o que vivieron en
África, oriente medio, estados unidos de América o el caribe son infantes del
alto riesgo de adquirir la infección. La disminución de transmisión por
transfusión sanguínea es debida a la detección obligada del virus en los bancos
de sangre. Por lo que hoy en día pacientes que antes de 1985 recibieron
alguna transfusión sanguínea deben de realizarse determinaciones para
determinar si están o no contagiados. Mundialmente se estima que son l.5
millones de menores de l5 años los infectados por VIH e incluso en algunas
ciudades de Norteamérica es el SIDA la principal causa de muerte en niños
entre 2 y 5 años.
De estas cifras es donde deriva la importancia de conocer los factores de
riesgo así como el impacto que tiene esta enfermedad en la infancia, para que
así se puedan desarrollar otras medidas precautorias para evitar la
diseminación del virus.

CLASIFICACIÓN

Las clasificaciones desde el reconocimiento de la enfermedad han variado de

acuerdo a los conceptos que hasta ese momento se conocían. Actualmente el
Centro de Control de Enfermedades (CDC) en EU, de acuerdo a lo obtenido
hasta estos días la divide en infección asintomática; cuando no se presentan
datos clínicos o sintomática cuando existen evidencias clínicas y alteraciones
inmunológicas de grados diferentes. A esta etapa corresponden tres subclases:

̧ Subclase A, cuando presentan dos o más de los siguientes trastornos

durante dos o más meses:

- Fiebre
- Pérdida de peso
- Diarrea persistente o intermitente
- Crecimiento lento o negativo
- Hepatomegalia y/o esplenomegalia
- Linfadenopatía
- Hipertrofia parotídea.

̧ Subclase B, enfermedad neurológica progresiva; forman parte de este

grupo los niños que cursen con dos o más de los siguientes signos y
síntomas progresivos:

- Pérdida de la capacidad intelectual o de los progresos alcanzados en

el desarrollo
- Deficiencia en el crecimiento cerebral
- Daño motor simétrico caracterizado por lo menos con dos de los
siguientes hallazgos: paresias, hipotonía, ataxia, alteraciones en los
reflejos miotáticos y trastornos de la marcha.

̧ Subclase C, neumonía intersticial linfoide; los pacientes tienen tos,

hipoxemia y una imagen radiográfica de tórax con infiltrado reticulonodular
diseminado con o sin evidencia de linfadenopatía, por un mínimo de dos
meses.

Es posible que un mismo paciente pertenezca a más de una subclase al mismo

tiempo. Esta clasificación se subdivide en etapas, de acuerdo a que las
manifestaciones clínicas sean leves, moderadas o graves y al grado del
deterioro inmunológico a partir del recuento de linfocitos T CD4+, como se
observa en el siguiente cuadro:

Categoría Signos y síntomas

inmunológica Negativos Leves Moderados Graves
N A B C
1 Sin evidencia de N1 A1 B1 C1
supresión
(LT CD 4+ > 25%)
2 Evidencia moderada N2 A2 B2 C2
de supresión
(LT CD4+ 15-24%)
3 Con supresión N3 A3 B3 C3
grave
(LT CD4+ < 15%)
LT= Linfocitos T

Como se puede notar, esta última clasificación requiere del recuento de

subpoblaciones de linfocitos para poder definir el estadio clínico del paciente y
con ello determinar la estrategia a seguir. Esta clasificación debido a sus
determinaciones resulta costosa para las instituciones y para el paciente, por lo
que en lugares donde no se cuenta con estos recursos puede utilizarse la
clasificación antigua:

Clasificación antigua del VIH pediátrico (menores de 13 años)

CLASE P-0. INFECCIóN INDETERMINADA

Menores de 15 meses de edad, nacidos de mujer seropositiva, sin síntomas.

CLASE P-1. INFECCIóN ASINTOMÁTICA

Subclase A: Función inmune normal

Subclase B: Función inmune anormal:
Hipergamumaglobulinemia, LT ayudadores (CD4+) disminuidos, relación CD4/CD8
disminuida, linfopenia.
Subclase C: Función inmune no estudiada (desconocida).

CLASE P-2.INFECCIÓN SINTOMÁTICA (Excluidas otras causas)

Subclase A: Signos y síntomas inespecíficos con más de dos meses de duración:

Fiebre, retraso en el crecimiento o pérdida de más del 10% del peso, linfadenopatía
generalizada, hepatomegalia, esplenomegalia, hipertrofia parotídea, diarrea
persistente o intermitente con más de dos episodios de deshidratación.
Subclase B: Enfermedad neurológica progresiva: pérdida de logros psicomotores,
pérdida de la capacidad intelectual, disminución del crecimiento cerebral,
deficiencias motoras simétricas, hipotonía, paresias, reflejos patológicos y
alteraciones de la marcha.
Subclase C: Neumonitis intersticial linfoide.
Subclase D: Enfermedades infecciosas secundarias:
Categoría D-1: Infecciones oportunistas de la clasificación de enfermedades
indicadoras del CDC (Cuadro 3)
Categoría D-2: Infecciones bacterianas graves, recurrentes e inexplicables (más de
dos episodios en dos años): septicemia, meningitis, infecciones osteoarticulares,
abscesos internos, neumonía.
Categoría D-3: Otras infecciones: candidiasis oral (más de dos meses de duración),
estomatitis herpética recurrente (más de dos episodios en un año), herpes zoster
diseminado.
Subclase E: Cánceres secundarios.
Categoría E-1: Cánceres de la clasificación de enfermedades indicadoras del CDC
(Cuadro 3)
Categoría E-2: Otras enfermedades malignas posiblemente asociadas con VIH.
Subclase F: Otras condiciones probablemente asociadas al VIH, incluyendo
hepatitis, nefropatía, cardiopatía, alteraciones hematológicas (anemia,
trombocitopenia), enfermedades dermatológicas.
Enfermedades indicadoras de SIDA pediátrico (CDC)

Infecciones bacterianas múltiples o recurrentes

Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar
Candidiasis esofágica *
Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar *
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiosis intestinal crónica
Infección por citomegalovirus, excepto en hígado, bazo, ganglios linfáticos y en menores de
un mes de edad
Ulceras crónicas por herpes simple (más de un mes duración), neumonitis o esofagitis en
mayores de un mes de edad
Histoplasmosis extrapulmonar o diseminada *
Isosporiasis intestinal crónica de más de un mes de duración *
Sarcoma de Kaposi
Neumonitis intersticial linfoide *
Linfoma cerebral primario
Linfoma de Burkitt o sarcoma inmunoblástico *
Infección diseminada o extrapulmonar por Mycobacterium avium o Mycobacterium kansassi
Infección diseminada o extrapulmonar por Mycobacterium tuberculosis o especies no
identificadas *
Neumonía por Pneumocystis carinii *
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Toxoplasmosis cerebral en mayores de un mes de edad *
Síndrome de desgaste por VIH *

Clasificación de definiciones para reconocer SIDA, CDC, 1987.

* Solo con infección probada por VIH

CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS

El VIH es un retrovirus que pertenece a la subfamilia Lentivirinae; su mayor

proteína estructural es la llamada p24, identificable en sangre de pacientes con
alta carga viral; la cápside contiene dos copias de una cadena única de RNA y
unas cuantas moléculas de la enzima transcriptasa reversa, codificada a partir
de gen pol, la cual consiste en una DNA polimerasa que incorpora nucleótidos
dentro del DNA celular usando como base el RNA viral. La transcriptasa del
VIH-1 es muy propensa a los errores y tiene muy baja capacidad de corregir
yerros genéticos, hechos por los cuales surgen frecuentes mutaciones en los
aislados virales, creando una amplia variación génica en el virus, incluso en un
mismo paciente.

El VIH-1 necesita, para integrarse dentro del DNA linfocitario, que exista una
activa replicación celular, y para activarse (pasar de provirus latente a virus
infectante) requiere que la célula del hospedero reaccione (se active) con otros
antígenos, mitógenos o citocinas como el factor de necrosis tumoral o genes de
otros virus; por ello, cuando existen infecciones intercurrentes como Epstein
Barr, sarampión, Pneumocystis carinii, o paludismo, hay un rápido aumento en
la carga viral del individuo y, comúnmente, el inicio de la sintomatología.

Los lactantes y niños infectados regularmente cursan con

hipergammaglobulinemia y altos niveles de anticuerpos anti-VIH; esto refleja
activación CD4+ inicial de los linfocitos B y la respuesta inmune humoral así
como un defecto de la supresión de linfocitos T sobre la síntesis de
anticuerpos; esta anormalidad no resulta en eficiencia del sistema inmune
humoral para el control de infecciones bacterianas, por lo contrario, éstas se
presentan con mucho mayor frecuencia que las oportunistas. Este fenómeno
puede deberse a que los anticuerpos tienen deficiencias cualitativas y son de
tipo policlonal e inespecífico la mayor parte de las veces. Inclusive en el curso
de la infección se desarrolla alteración en la función de los monocitos y los
neutrófilos.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la enfermedad infantil no es distinto al de los adultos. La

detección de anticuerpos en sangre es extremadamente sensible y específica,
93 a 99% y 99%, respectivamente; suele efectuarse por duplicado y
confirmarse mediante la prueba de Western Blot (WB), que revela la presencia
de anticuerpos elaborados por el organismo contra proteínas específicas del
VIH.

La prueba de mayor sensibilidad es el aislamiento viral por cultivo a partir de

leucocitos mononucleares de sangre periférica del paciente, co-cultivados con
células mononucleares de donador sano; la infección se establece cuando se
forman sincitios en el cultivo celular, se detecta la transcriptasa inversa o el
antígeno p24 en el sobrenadante; la reacción de polimerasa en cadena (PCR)
para detectar secuencias nucleicas del VIH en sangre tiene alto riego de
contaminación y con frecuencia resultados falsos positivos, todo lo cual ofrece
limitaciones para su uso. Y aunque existen estas y otras técnicas el costo es
difícil de alcanzar por lo que la sospecha diagnostica es principalmente clínica,
aunque la corroboración es por laboratorio.

De acuerdo a los CDC, el diagnóstico pediátrico de infección por VIH-1 se

establece cuando se detectan anticuerpos antiVIH-1 en mayores de 15 meses
de edad, cuando se encuentran virus en sangre o en tejidos (biopsia
ganglionar) o cuando presentan una enfermedad indicadora de SIDA (como la
mostrada en el cuadro anterior); deberá ante todo caso de sospecha, realizarse
algún método diagnóstico de laboratorio con un elevado valor predictivo
positivo ya que la infección pediátrica por VIH-1 no es de diagnóstico clínico.
Una vez que se ha establecido en un niño mayor de 15 meses de edad la
presencia del virus en su organismo, ya sea mediante métodos directos
(determinación de antígenos y/o nucleoproteínas o aislamiento del virus) o
indirectos (detección de anticuerpos antiVIH) y que se establece un conteo de
linfocitos CD4+, si se cuenta con el recurso, se podrá clasificar al paciente en
base a la presencia o ausencia de signos y síntomas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los signos clínicos iniciales suelen ser moderados e incluyen diarrea

prolongada (más de un mes de duración), otitis media recurrente, candidiasis
oral crónica, linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia y disminución en
la velocidad de crecimiento. La gravedad inexplicable del curso clínico de una
infección, la rebeldía al tratamiento habitual o la recurrencia, son indicadoras de
la existencia de alteración inmunológica que requerirá estudio, iniciando por
determinación de anticuerpos antiVIH-1.

En el siguiente nivel de gravedad, los pacientes con infección por VIH-1 pueden
presentar infecciones que van desde las de moderada intensidad hasta las que
comprometen la vida; habitualmente en los niños se presentan infecciones
bacterianas por microorganismos como Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Salmonella spp, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, entre otros; la sinusitis crónica persistente a pesar
del tratamiento eficaz, puede ser un representante de disfunción inmunológica
en niños.

Dentro de esta categoría se incluye también la neumonitis intersticial linfoide

(NIL), enfermedad indicadora de SIDA (CDC) cuando dura más de dos meses;
en niños ocurre con una frecuencia de aproximadamente 40% en Estados
Unidos de Norteamérica y es considerada como la forma de presentación
clínica más común en ese medio; en México, contrariamente, los reportes de
este padecimiento en SIDA pediátrico son escasos; el pronóstico de la NIL es
relativamente mejor que otros padecimientos pulmonares del SIDA infantil
(específicamente neumonía por P. carinii), pero la mayoría de estos niños
fallecen en pocos años.

La NIL consiste en infiltración al intersticio pulmonar de linfocitos CD8+ y

células plasmáticas, provocando defectos en la hematosis e imágenes
reticulonodulares, progresivas y bilaterales en las radiografías de tórax; el
paciente presenta tos, disnea progresiva y es crónicamente dependiente del
oxígeno; suele mejorar con el uso de esteroides sistémicos. El diagnóstico
diferencial debe ser con otras infecciones pulmonares crónicas, entre ellas la
tuberculosis; como orientación puede servir el hecho de que la NIL no responde
a los antimicrobianos ni a las drogas antifímicas; el diagnóstico definitivo se
establece con biopsia pulmonar.

En los pacientes pediátricos con recuentos bajos de linfocitos CD4+, la

ocurrencia de infecciones por gérmenes oportunistas suele ser elevada; entre
ellas, predominando por su gravedad y su elevada frecuencia está la neumonía
por P. carinii que alcanza hasta el 50% de los casos de niños con SIDA en
Estados Unidos de Norteamérica; en México se han reportado prevalencias
que oscilan del 12 al 51%. Esta infección pudiera ser el cuadro inicial de ataque
del VIH en niños. Es una enfermedad indicadora de SIDA; el microorganismo
se vuelve muy virulento y en presencia de niveles CD4 menores de 200/mm3
es altamente letal (la mortalidad reportada es mayor del 70%); clínicamente se
manifiesta por grave dificultad respiratoria, dolor retroesternal, tos y polipnea,
rápidamente evolutivas. Se observa en las radiografías de tórax infiltración
difusa bilateral con aplanamiento de los hemidiafragmas. La gasometría
sanguínea se caracteriza por hipoxemia que puede llegar a ser grave y es
secundaria al infiltrado inflamatorio intersticial, y no guarda correlación con los
datos de la radiografía torácica. Puede observarse, en los casos infantiles de P.
carinii y VIH, eosinofilia y leucocitosis, aunque la linfopenia es un hallazgo más
común. La enzima deshidrogenasa láctica se encuentra muy elevada y el
diagnóstico etiológico se ejerce al encontrar quistes y trofozoítos en el lavado
broncoalveolar o en la biopsia pulmonar; el estudio de esputo no tiene la misma
sensibilidad, pero, por medio de tinción con anticuerpos monoclonales
fluorescentes se puede detectar indirectamente al agente en 92% de las
situaciones; el diagnóstico diferencial debe hacerse con Mycobacterium
tuberculosis, herpes simple, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, virus sincitial
respiratorio y NIL. La reactivación de la infección se observa comúnmente en
adultos (que llegan a tener prevalencia mayor de 75%) y en niños mayores.

La infección por P. carinii puede tener también un carácter extrapulmonar; se

ha observado el microorganismo en retina, bazo, huesos, hígado, ganglios
linfáticos, intestino y médula ósea de pacientes con SIDA.

El padecimiento se trata con medidas de apoyo, intubación y ventilación

mecánicas de ser necesarias y trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SMX) por vía
endovenosa a dosis de 20 mg/kg/día del primero y 100 mg/kg/día del segundo
en cuatro fracciones diarias durante tres semanas; pueden administrarse
también dapsona, pentamidina o corticosteroidea, aunque hay que evaluar el
riesgo beneficio de estos medicamentos ya que incluso pueden administrarse
combinados.

Otros padecimientos frecuentes y graves en los infantes con SIDA son:

̧ Encefalopatía (retraso y regresión psicomotora), las áreas más

afectadas son las motoras "gruesa y fina", así como el área del lenguaje,
le siguen las deficiencias de tipo cognoscitivo y de socialización; la
espasticidad o rigidez por alteraciones piramidales son frecuentes,
aunque hay casos de hipotonía generalizada, sobre todo en lactantes;
las convulsiones son raras. Se han reportado mejorías dramáticas en el
grado de encefalopatía cuando se trata al niño con zidovudina, sobre
todo cuando se administra intravenosamente.

̧ Infecciones virales que aumentan su gravedad normal como la varicela,

infecciones por citomegalovirus, y otros padecimientos como la retinitis,
neumonía, esofagitis, enterocolitis y hepatitis, entre otras para las cuales
el tratamiento debe ser combinado para la infección viral y el SIDA. El
virus Epstein Barr se ha asociado de manera importante a la infección
de VIH, ya que interactúan entre aumentando su sintomatología y
morbimortalidad.

̧ Las infecciones del aparato gastrointestinal representan un importante

problema diagnóstico y terapéutico y frecuentemente se asocian a
diarrea intratable; el diagnóstico diferencial se debe establecer con virus:
citomegalovirus, enteropatía por VIH; hongos: candidiasis intestinal;
 protozoarios: Cryptosporidium, Isospora belli, Giardia lamblia y
Microsporidia; con bacterias: Mycobacterium avium-intracellulare,
Salmonella, Campylobacter, etc.

̧ El cáncer se ha encontrado como enfermedad indicadora de SIDA

solamente en 2% de los casos pediátricos, comparada con 14% en los
adultos; el más común es el linfoma no Hodgkin; el sarcoma de Kaposi
se ha descrito en muy pocos niños y se han reportado incidencias
incrementadas en leiomiomas y leiomisarcomas que previamente no se
habían visto asociadas a la infección con VIH.

PREVENCIÓN

Un importante objetivo en la lucha contra la infección por VIH es la prevención,

tanto de la infección misma en los sujetos sanos, como de las infecciones
sobre-agregadas en los que han adquirido el VIH; esto debe abarcar el punto
de vista individual y el colectivo. Un avance importante en este rubro es la
reducción lograda con zidovudina en la transmisión materno-infantil de la
infección, lo cual ha sido corroborado por estudios a nivel mundial.
La vacunación de pacientes pediátricos con VIH es importante ya que
disminuye la incidencia de enfermedades agregadas, aunque debe aplicarse
con conocimiento ya que debido al inmunocompromiso del paciente las
vacunas pueden ser patógenas para el paciente y condicionarnos otros
problemas, por lo que el cuadro de vacunación recomendado es:

Esquema de vacunación para niños infectados con el virus de la

inmunodeficiencia humana
Vacuna Infección asintomática o Infección sintomática
indeterminada

DPT Si Si
Sabin No No
Salk Si Si
SPR* Si Si
H. Si Si
influenzae
b
Neumococo Si Si
Influenza Considerarla Si
Hepatitis B Si Si
x Sarampión, parotiditis, rubéola.
x American Academy of Pediatrics 1991.

Las vacunas vivas atenuadas, tanto virales (Sabin) como bacterianas (BCG) no
deben ser suministradas, excepción hecha de rubéola, parotiditis y sarampión
debido a que el riesgo de la vacuna es mucho menor que el de la infección en
estos niños inmunocomprometidos. Otra medida profiláctica indicada en estos
pacientes es la administración de inmunoglobulina intravenosa hiperinmune
después de exposición a varicela o sarampión, siempre y cuando sea dentro de
las primeras 72 horas del contacto.

Estos pacientes deben evitar contacto con personas infectadas por gérmenes
oportunistas, así como otras enfermedades específicas que pudiera consignar
un riesgo para contraerlas como la tuberculosis, neumonía por Pneumocystis
entre otras.

Transmisión materno-infantil de la infección por el virus de la

inmunodeficiencia humana

La transmisión perinatal de la infección por el VIH, ha pasado a ocupar un lugar

preponderante en las cifras de reporte mundial.

PREVALENCIA

La mayoría de los estudios confiables con los que se cuentan son estudios
norteamericanos por lo que aquí en México puede variar la incidencia de
acuerdo a la región en la que se encuentra

Para 1995 se estimó la existencia de más de tres millones de niños infectados

en el planeta; el 80% de los menores de cinco años resultaron de infección
madre-hijo (transmisión vertical) y se prevé que para el año 2000 habrá más de
5.5 millones de huérfanos por causa del SIDA. En países en desarrollo entre el
5 y el 20% de los casos de infección por VIH corresponden a niños, mientras
que en países industrializados corresponde al 2% de los casos reportados; no
obstante ello, en México, para finales de 1995 se encontró que un 2.7% de los
casos de SIDA notificados en el país correspondía a menores de 15 años,
82.6% de los cuales corresponden a transmisión perinatal, representando una
elevación de 35.8% en el transcurso de cinco años (1990 a 1995); este
incremento está asociado al aumento del número de mujeres heterosexuales
con infección por VIH-1 o SIDA que en 1990 correspondía a 34.4% de los
casos registrados, mientras que para el cuarto trimestre de 1995 aumentó a
74.2%. Antes del inicio de uso sistemático de drogas antirretrovirales durante el
embarazo, parto y periodo neonatal temprano la transmisión vertical de la
infección por VIH era del 15 al 20% en Europa, 15 a 25% en Estados Unidos de
Norteamérica, 25 al 40% en países de África y del 20 al 30% en México.

TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN

La transmisión vertical de la infección se establece perinatalmente, es decir,

abarcando los periodos prenatal, transnatal y postnatal, según evidencias
histopatológicas, de laboratorio y clínicas encontradas a lo largo de la
pandemia.

En la etapa intrauterina la infección puede suceder, ya que ha podido

detectarse al virus infectando los linfocitos T (CD4), los macrófagos y los
neutrófilos contenidos en las secreciones cervicales de la madre; asimismo el
virus ha sido cultivado del líquido amniótico, tanto como en las células de
Hofbauer y en las células endoteliales de la transmisión materno-infantil de la
infección por el VIH decidua; además existe la posibilidad de infección a la
placenta, específicamente a través de los trofoblastos CD4+.

La evidencia de infección fetal varía ampliamente (0 a 80%), seguramente por

las dificultades metodológicas que se plantean y a la elevada posibilidad de
contaminación con sangre materna de esos productos de aborto.

Los factores que dan lugar a la infección vertical, madre-hijo, son todavía poco
conocidos; no obstante, hay asociaciones que resultan en una mayor
frecuencia de transmisión vertical de la infección; entre ellas predominan las
condiciones clínicas de la madre durante el embarazo: la presencia de viremia
y/o elevada antigenemia (Ag P24 o gp41), infecciones concomitantes en la
madre, predominantemente las de transmisión sexual (herpes simple, infección
por citomegalovirus, papiloma virus, etc.), estado sintomático de la infección y
recuento de linfocitos T CD4+ menor de 400/mm3. Existen además mujeres
que no presentan ninguno de estos llamados "factores de mayor riesgo" y que
heredan la infección a su descendencia.

Transnatalmente los factores que se han asociado referentes a la infección

vertical son todos aquellos que complican y/o prolongan la labor y el parto:
desprendimiento de placenta, ruptura prolongada de membranas ovulares,
parto traumático (fórceps, desgarros), y aquellas contingencias que propicien
un mayor o más prolongado contacto del feto con las secreciones y sangre
maternas infectadas.

El caso de embarazos múltiples es especial, ya que hay datos suficientes que

comprueban un mayor porcentaje de transmisión de la infección al primer
gemelo que en los subsecuentes, tanto en nacimientos por vía vaginal como
por cesárea, 50% y 38% respectivamente y para el segundo gemelo 19% por
ambas vías de nacimiento; las razones están por dilucidarse todavía, pero se
han replanteado hipótesis suponiendo que la cercanía con el canal del parto o
el pasaje al través de él pudieran ser factores determinantes de esta realidad.
La prevención mediante operación cesárea está aún en discusión; si bien
parece reducir el riesgo de transmisión en cierto grado, no parece prevenirlo
completamente. Por otra parte, la operación cesárea en mujeres seropositivas,
incrementa el riesgo de morbilidad en ellas, toda vez que se sabe que en
mujeres negativas al VIH la cesárea, per se, conlleva un riesgo aumentado diez
veces de presentar complicaciones postoperatorias (deciduoendometritis,
hemorragia, tromboflebitis, abscesos, etc.); estas complicaciones se han visto
incrementadas, además de que en caso de estadios clase II o mayor de la
enfermedad se asocian a incremento en la incidencia de complicaciones
infecciosas postoperatorias (neumonía, derrame pleural, anemia, urosepsis,
etc.).

Al parecer los hijos de mujeres que adquirieron la infección por VIH después de
la resolución del embarazo, es decir, cuyo diagnóstico se estableció dentro de
las primeras dos semanas postparto, tienen mayor riesgo de infectarse que
aquellos nacidos de mujeres diagnosticadas antes del parto (21% vs 11%, p =
0.04).
Hay indicios que hacen suponer susceptibilidad de ciertas células del
hospedero a la infección vertical con VIH, ya que en estudios realizados se
mostro que la transmisión vertical está influida por el tropismo del virus que
infecta a la madre y la susceptibilidad de las células blanco de su hijo,
específicamente monocitos y macrófagos. Se ha comprobado también que las
neuronas en desarrollo (neuroblastos) son también susceptibles de infectarse
por el VIH-1, en comparación con neuronas en otros estadios de desarrollo,
poniendo en relieve la existencia de susceptibilidad a la infección de células
humanas que no expresan el receptor CD4+

FACTORES CONDICIONANTES

Es un hecho que el incremento en el riesgo de infección del niño de modo

perinatal se incrementa cuando la cuenta de linfocitos CD 4 + es baja. Además
otros estudios muestras que el momento de la infección se da principalmente
en el tercer trimestre y al momento del parto, ya que se ha visto niños que no
han sido alimentados con leche materna no desarrollan niveles detectables del
VIH.

Por ello las definiciones con respecto a la infección in útero y transnatal

cambian ya que para la primera se considera que el genoma del VIH deberá
ser detectado por reacción de polimerasa en cadena dentro de las primeras 48
horas del nacimiento en los linfocitos circulantes, mientras que la infección se
adquirió durante la labor o el parto cuando el cultivo viral, la reacción de
polimerasa en cadena y la detección de AgP24 en suero son negativos durante
la primera semana de vida y se vuelven positivos a partir del día 7 al 90 del
parto, siempre y cuando el lactante no haya sido alimentado al seno materno.
La infección postparto virtualmente ocurre al través de la alimentación con
leche humana de mujeres infectadas; el riesgo de esta forma de transmisión
vertical varía en proporción directa al tiempo de exposición al alimento
infectado.

Por lo que se ha recomendado, en general, evitar la alimentación al seno

materno en los niños nacidos de mujer conocida como portadora de la infección
por VIH; sin embargo, en personas quienes o en lugares donde no disponen de
sustitutos de alimentación infantil, la alternativa es continuar con la
alimentación con leche de su propia madre; asimismo, en lugares donde exista
una elevada prevalencia de enfermedades infecciosas y desnutrición asociadas
a tasas altas de mortalidad infantil, comparada con la mortalidad resultante de
la infección perinatal por VIH, se deberá continuar las campañas que favorecen
la lactancia materna. Para estas situaciones, hay la propuesta para el uso de
antirretrovirales (específicamente zidovudina) en la madre y/o al bebé durante
el tiempo en que dure la lactancia; de acuerdo a la UNICEF, ésta no deberá ser
menor de cuatro a seis meses; sin perjuicio de ello, hasta hoy no existen datos
de eficacia y seguridad con esta medida profiláctica.

DIAGNÓSTICO

Se ha observado un curso bimodal del padecimiento adquirido perinatalmente,

esto es, la forma temprana con síntomas en el primer año de vida, con
evolución rápida y corta sobrevida y la forma tardía, con presencia de
seropositividad desde el nacimiento con o sin aparición de signos y síntomas
en edades posteriores, comúnmente en la etapa escolar.

El diagnóstico prenatal de la infección por VIH no es recomendable, ya que

significaría utilizar métodos invasivos que, por si mismos, conllevan el riesgo de
infectar al feto, además de aumentar la probabilidad de morbilidad materna.

Virtualmente todos los niños nacidos de mujeres seropositivas tendrán

anticuerpos antiVIH al nacimiento, aunque sólo una minoría de ellos estén
infectados de cierto; esta situación se debe a que estos pequeños son
portadores de los anticuerpos maternos, transferidos pasivamente al través de
la placenta; los niños no infectados aclararán estos anticuerpos entre los
meses 6 y 12 de edad, aunque se han encontrado persistiendo hasta los 18
meses en 2% de los pacientes, debido a que algunas madres transfieren
niveles elevados de anticuerpos a sus hijos y a que las pruebas de detección
tienen una alta sensibilidad; por esto, después de esta edad un examen de
ELISA positivo se considera como el estandar de oro y es diagnóstico de la
infección perinatal; significa que el niño ha producido sus propios anticuerpos
en respuesta a la infección por VIH.

En niños de cualquier edad (antes y después de 15 meses) la presencia de una

enfermedad indicadora de SIDA de la definición del CDC, o un cultivo positivo a
VIH en sangre son diagnósticos de la infección; en caso contrario, en los
menores de 15 meses de edad se requieren tres eventos para el diagnóstico:
1) Anticuerpos anti-VIH positivos, 2) Inmunodeficiencia humoral y celular y 3)
Una o más categorías de la clase P2 de la antigua clasificación del CDC, que
equivale a las formas sintomáticas de la nueva clasificación de infección
pediátrica por VIH-1.

La siguiente figura muestra los distintos marcadores de laboratorio durante el

curso de la infección pediátrica por VIH.

Marcadores de laboratorio
durante el curso de la infección
pediátrica por VIH

El recién nacido es generalmente asintomático y no posee ningún estigma al

nacimiento, contrariamente a lo que se había sugerido en el inicio de la
epidemia.
PREVENCIÓN

Hasta la fecha no ha habido reportes de curación de la infección por VIH,

aunque se reconoce en el 5% de los pacientes infectados un estado de muy
lenta progresión, por lo que se mantienen asintomáticos y con un sistema
inmune normal por largos periodos.

Resulta interesante por lo tanto el describir una infección vertical transitoria, ya

que se han presentado pacientes pediátricos en que muestran remisión en su
seropositividad, con y sin tratamiento, lo que permite crear esperanzas en
cuanto a la seroconversión abriendo nuevas líneas de investigación que
buscaran enfocar en el sistema inmune del individuo las posibilidades de
control de la infección, tanto a nivel individual como colectivo.

Mucho se ha intentado para tratar la pandemia provocada por el VIH, aunque

los resultados han resultado poco alentadores, por lo cual la búsqueda se ha
canalizado hacia la salud publica primaria, hacia la prevención, dentro de los
cuales se ha visto mayor éxito.

La medida principalmente empleada es la administración de zidovudina en la

paciente gestante seropositivad (entre las 13 y las 34 SDG), además de la
administración durante la labor y el parto así como en el neonato en sus 6
primeras semanas de vida., con lo cual se ha mostrado reducción de dos
terceras partes el riesgo de transmisión materno-fetal del VIH. El mecanismo
por el cual la zidovudina disminuye el riesgo de transmisión materno-fetal del
VIH, permanece sin establecerse; es posible que el fármaco disminuya la carga
viral materna y, por tanto, la exposición fetal, tanto durante el embarazo como
en el parto, con un mínimo de efectos secundarios encontrados.

Si la mujer VIH positiva se identifica después de la semana 34 del embarazo o

durante la labor, también es recomendable el uso de zidovudina en el mismo
esquema; de igual manera, si la madre es VIH positivo y no recibió zidovudina,
ésta deberá iniciarse al recién nacido tan pronto como sea posible, recordando
que no hay evidencia que soporte la eficacia preventiva de la droga en el
neonato después de 24 horas.

No se ha documentado daño placentario tras la administración de retrovirales

en la mujer gestante, así la función de secreción hormonal de células del
trofoblasto se mantiene sin cambios, de esta manera también se ha identificado
el paso de zidovudina por la barrera placentaria, ya que se han visto
concentraciones del fármaco en la sangre de los fetos mayores que en su
propia madre.

La exposición al fármaco durante la gestación, asimismo, aparenta ser segura y

bien tolerada para el binomio; a la fecha, solo se ha notado anemia moderada y
reversible en los lactantes.

No hay duda respecto a la eficacia de la zidovudina usada durante el embarazo

para reducir la transmisión vertical del VIH; este hecho ha sido reiterado en
muchos países, empero hay dos hechos importantes que quedan por
determinarse; el primero, si existen alternativas de tratamiento, con menor
costo y riesgo de toxicidad para el binomio, es decir si el uso de la zidovudina
solamente durante el embarazo, sin administración parenteral en el parto o
viceversa, pudieran resultar igual o mayormente eficaces, y segundo, si el uso
de éste pudiera inducir resistencia viral y este virus resistente ser verticalmente
transmitido, cuando se sabe que la resistencia a la zidovudina comúnmente se
desarrolla después de 6 a 12 meses de la terapia.

Antirretrovirales en el tratamiento de la infección por el virus de la

inmunodeficiencia humana

No obstante que desde su descubrimiento como una enfermedad de origen

infeccioso, gran parte del potencial económico en investigación fue destinado a
encontrar una droga que fuera capaz de curar la enfermedad o al menos de
controlar la misma, con un sistema de fácil administración y bajos efectos
adversos, hasta la fecha actual no se cuenta con un medicamento que pueda
cumplir con cualquiera de los dos objetivos; sin embargo no se puede
minimizar el importante impacto que han tenido los antirretrovirales sobre la
morbimortalidad de los pacientes infectados por el VIH y en especial el papel
preventivo que ahora juegan en la disminución de la transmisión perinatal.

Un ejemplo franco de este desarrollo lo estableció zidovudina (ZDV), el primer

antirretroviral aprobado para uso clínico, situación que se dio aún sin conocer
su dosis óptima, pero con base a una evidencia científica bien demostrada y
que abría un futuro prometedor en el campo de la terapéutica contra esta
infección. Por otra parte, el conocimiento cada vez mayor de las características
del virus y su ciclo vital, han permitido que estos avances sean realizados cada
vez con mayor precisión y objetividad.

ZIDOVUDINA (ZDV)

La zidovudina conocida antes como azidotimidina (AZT) como ya se mencionó

fue el primer antirretroviral aprobado para su uso clínico a través de un ensayo
clínico controlado en que se comparó contra placebo y que con base en la
respuesta clínica de los pacientes los códigos fueron abiertos antes de concluir
el estudio por la gran diferencia encontrada en la mortalidad de un grupo contra
otro.

La zidovudina (ZDV) (3'-acido .3'deoxythymidine) es un compuesto de la familia

de los dideoxinucleósidos con un efecto inhibidor de la retrotranscriptasa; es un
fármaco bien absorbido después de la administración oral, con un promedio de
biodisponibilidad del 63% del complejo activo; su vida media en el suero es
aproximadamente de 1.1 horas con una vida intracelular de 3-4 horas lo que
permite una dosificación cada 6-8 horas. La ZDV tiene una adecuada
penetración a sistema nervioso central, alcanzando hasta un 70% del nivel de
la concentración sérica.

Debido a la gran cantidad de estudios realizados hacia estos fármacos se han

llegado a conclusiones, que aunque siguen siendo discutidas, han cambiado el
panorama en el tratamiento del SIDA:
La zidovudina mejora la calidad de vida del paciente infectado con el VIH
sintomático, así como retrasa la aparición de enfermedades oportunistas. No
así en el paciente asintomático donde la reducción de esta misma calidad, con
base en el número de efectos adversos se equipara al mismo beneficio.

En pacientes asintomáticos o con síntomas menores con conteo de CD4 menor

de 500 células, la zidovudina retrasa la progresión de la enfermedad, con
efectos benéficos en el incremento de CD4, por tiempo limitado (1-2 años de
seguimiento).

El uso de zidovudina en mujeres embarazadas infectadas por el VIH y con

células CD4 mayores a 200, logró disminuir alrededor de un 70% la transmisión
vertical de la infección al producto.

La zidovudina usada en forma profiláctica en punciones accidentales con

inoculación de material infectado disminuye el porcentaje de transmisión de la
infección.

En el complejo SIDA-demencia la zidovudina mejora el rendimiento neurológico

de los pacientes.

En el paciente pediátrico es importante evaluar el costo beneficio que obtienen

estos pacientes, ya que aunque disminuye notoriamente la sintomatología, sus
efectos adversos provocan dificultad para seguir el tratamiento. Por lo que se
buscan actualmente nuevas dosis y vías de administración.

La dosis que se considera optima en niños en relación al beneficio y los efectos

adversos, estableciéndose ésta en 180 mg/m2 sc/6 horas, considerándose el
equivalente a la de 1500 mg/24 horas del adulto, misma que en la actualidad
en el paciente asintomático se ha podido establecer que 500 mg/24 horas es
tan eficaz como otras dosis más altas. Estas dosis muestran en el paciente
pediátrico ganancia ponderal, mejoría del estatus cognoscitivo, recuperación de
las cuentas de linfocitos CD4, aunque estos resultados fueron transitorios,
presentándose en el 26 por ciento de los pacientes una toxicidad hematológica
caracterizada por anemia y neutropenia.

En el momento actual se puede considerar que la dosis recomendada de

acuerdo a edad puede estimarse con base al siguiente esquema:

0-2 semanas 2 mg/kg/dosis oral/6 horas

2-4 semanas 3 mg/kg/dosis oral/6 horas
4 semanas a 13 años 180 mg/m2/dosis/6 horas

La mutación en uno o más sitios de los genes de la retrotranscriptasa,

disminuyen la sensibilidad de ser inhibida por la zidovudina; estas mutaciones
generalmente no son vistas en forma espontánea y su mayor asociación se ha
establecido en pacientes que han estado bajo terapia prolongada con este
fármaco.
Los altos niveles de resistencia requieren de la acumulación de dos o más
codones mutantes y se ha observado que cuando la presión selectiva
disminuye (al suspender la zidovudina) la población resistente dominante
puede revertir paulatinamente a la población sensible inicial; este fenómeno
podría explicar, por qué en un paciente, un nuevo tratamiento con zidovudina
puede ser eficaz a pesar de haber presentado resistencia en un tratamiento
previo; de aquí parte uno de los fundamentos de la necesidad de establecer
terapias combinadas con fármacos antirretrovirales para tratar de prevenir la
exposición prolongada de un sólo fármaco con la inducción obligada de la
resistencia; desafortunadamente estos rangos de reversión parecieran ser
bajos y no bien definidos aún. La evidencia de un franco y rápido deterioro en
pacientes con tratamiento con zidovudina, nos deben mantener en alerta ante
la posibilidad de desarrollo de resistencia a este antirretroviral.

DIDANOSINA (ddi)

Este fármaco es un análogo de la inosina, considerado como otro de los

antirretrovirales que han mostrado beneficios en el manejo del paciente
infectado por el VIH; su vida media en plasma se estima en 1.6 horas; sin
embargo su vida intracelular puede variar de 8 a 24 horas, lo que permite una
dosificación racional de dos veces al día. Los primeros ensayos con ddl, se
establecieron en pacientes con intolerancia o fracaso al manejo de ZDV,
encontrándose mejoría en la respuesta inmune en especial en relación al
incremento de CD4; sin embargo, cuando fue probada en forma aleatoria en
pacientes que no habían recibido tratamiento antirretroviral previo para conocer
su eficacia contra pacientes que recibían ZDV, ddI fue menos eficaz en
conseguir un retraso en la progresión a SIDA.

Una de sus ventajas sobre la ZDV es que sus efectos adversos no son
contemplados en la esfera hematológica, lo que ha permitido la utilización
simultánea de ambos antirretrovirales con el especial interés de disminuir la
posible resistencia por exposición prolongada, siendo la neuropatía periférica y
la pancreatitis las principales reacciones reportadas tanto en pacientes adultos
como pacientes pediátricos; se estima que alrededor de un 3% de los pacientes
con SIDA que se encuentran recibiendo ddI, puede cursar con pancreatitis aún
sin manifestaciones clínicas o serológicas previas. Por ser la ddI un fármaco
ácido lábil se requiere que su administración sea concomitantemente con un
antiácido, ya que su utilización con los alimentos disminuye su absorción y
biodisponibilidad.

La didanosina penetra sólo en un 25% de su concentración sérica en SNC por

lo que su utilidad en los casos de encefalopatía es discutida. La resistencia a la
ddI pareciera encontrarse en niveles más bajos que a ZDV.

ZALCITABINA (ddC)

La zalcitabina (2'3'-dideoxycitidina) es otro análogo estructural de la citidina con

actividad contra el VIH; a diferencia de la ddI ésta es bien absorbida y presenta
una biodisponibilidad oral de cerca del 80%; al igual que su antecesor su
absorción disminuye con la administración conjunta con alimentos; tiene una
vida media de dos horas con una vida intracelular de 2.6 horas por lo que
requiere ser administrada tres veces al día; su principal vía de eliminación es la
orina por lo que son requeridas dosis de ajustes en los pacientes con
insuficiencia renal. Sus efectos adversos son similares a los de la ddI con datos
de neuropatía periférico, pancreatitis, cardiomiopatía así como la presencia de
ulceraciones en esófago y pene han sido reportadas. No existen aún trabajos
con el peso suficiente que permitan conocer la utilidad de la ddC en el paciente
pediátrico.

STAVUDINA (D4T)

Por último, este nuevo análogo de la timidina ha demostrado ser un potente

inhibidor de la retrotranscriptasa viral in vitro, es bien absorbido con una
biodisponibilidad superior al 90% y con menores efectos adversos que la ddC y
ddI en relación a la neuropatía. Por el momento la mayoría de estudios de
eficacia se encuentran en desarrollo por lo que debe ser considerada como una
alternativa prometedora en pacientes con intolerancia a ZDV, de la cual es
antagonista por lo que la utilización simultánea pareciera estar restringida.
Como ya fue comentado, el tratamiento antirretroviral en niños se encuentra
aún en vías de conocer su utilidad final; por el momento la zidovudina y la ddl
deben ser tomados como los fármacos de elección en casos individualizados
de tratamiento con vigilancias estrechas.

Comentario

Es el SIDA una enfermedad de importancia mundial, sin preferencia de sexo,

de edad, así como de niveles sociales ni escolaridad, la importancia que tiene
en el paciente pediátrico, es tan grande debido a las repercusiones que
provoca en el modo de vida, así como en el riesgo de infección a grupos
coetáreos, por lo que debe buscarse una manera de controlar la progresión de
la enfermedad individual y colectivamente, como ya se menciono la principal
medida es la prevención, siendo dentro de este rubro la información el mejor
medicamento que nosotros como médicos generales que seremos a futuro,
podemos dar a nuestros pacientes, ya que si el medico no conoce las
actualizaciones en cuanto a este tema como podemos ayudar a los pacientes a
ahondar en esto para mejorar su vida.

BIBLIOGRAFIA

̧ Clínicas Pediátricas de Norteamérica, infección por VIH/SIDA en

lactantes niños y adolescentes. Vol 1/2000, McGraw-Hill interamericana,
México, 2000.
̧ http://www.drscope.com/privados/pac/pediatria/pa4/antirretrovirales.html