Sunteți pe pagina 1din 23

BOLI PULMONARE OBSTRUCTIVE ȘI RESTRICTIVE

Bolile pulmonare obstructive se caracterizează prin creșterea rezistenței la fluxul de


aer din cauza afectăriii difuze a căilor respiratorii la orice nivel.
Bolile pulmonare restrictive se caracterizează prin limitarea expansiunii
parenchimului pulmonar și scăderea capacității pulmonare totale.

Diferența dintre aceste afecțiunui se bazează în primul rând pe testele funcționale


pulmonare. În bolile pulmonare obstructive difuze testele funcționale pulmonare arată
scăderea debitelelor respiratorii maximale în timpul expirogramei forțate, exprimate sub
forma unui raport – indicele Tiffeneau-Pinelli:
VEMS / CV
volum expirator maxim în prima secundă a unui expir maximal și forțat / capacitate
vitală forțată
FEV1 / FVC
forced expiratory volume in the first second (of a forced expiration) / forced vital
capacity
Un raport FEV1 / FVC < 0.7 indică în general o boală pulmonară obstructivă.
Obstrucția fluxului de aer în timpul expirației poate fi determinată de o varietate de
condiții (Tabelul 1), fiecare cu modificări patologice caracteristice și diferite mecanisme
de obstrucție a fluxului de aer. Diferențierea acestor entități nu e întotdeauna facilă,
mulți pacienți au boli cu caracteristici suprapuse.

Bolile restrictive se caracterizează prin scăderea proporțională atât a capacitatății


pulmonare totale, cât și a FEV1, astfel încât raportul FEV1 / FVC rămâne normal.
Bolile restrictive apar în două tipuri mari de afecțiuni:
1). afecțiuni extrapulmonare – ale peretelui toracic (de exemplu, obezitate severă, boli
pleurale, cifoscolioză, boli neuromusculare precum poliomielita)
2). boli ale parenchimului pulmonar – boli pulmonare interstițiale și infiltrative cronice,
cum ar fi pneumoconiozele și fibroză interstițială.
Tabelul 1. Afecțiuni respiratorii obstructive – spectrul bolilor pulmonare cronice
obstructive
Termenul clinic Zona anatomică Modificări patologice Etiologie Semne/Simptome
afectată majoră
Bronșită cronică Bronhii Hiperplazia glandelor Fumat, Tuse, hiperproducție
mucoase, hipersecreție poluanți de spută
Bronșiectazii Bronhii Dilatarea căilor aeriene, Infecții severe Tuse, spută
cicatrizare sau persistente purulentă, febră
Astm bronșic Bronhii Hiperplazia CMN Cauze imunologice Wheezing episodic
hiperproducție de mucus, sau nedefinite tuse, dispnee
inflamație
Emfizem Acini Lărgirea acinilor, distrugerea Fumat Dispnee
pereților alveolari
Boala căilor respiratorii Bronhiole Cicatrizare / obstrucție Fumat Tuse, dispnee
mici, bronșiolită inflamatorie poluanți, diverse

BOLI PULMONARE OBSTRUCTIVE CRONICE

Creșterea rezistenței căilor respiratorii la fluxul aerian poate apărea în următoarele


condiții (Fig. 1):
A. obstrucție în interiorul lumenului (căilor respiratorii). Lumenul poate fi parțial
obstruat de secreții excesive, așa cum se întâmplă în bronșită cronică. Obstrucția
parțială poate apărea, de asemenea, în edemul pulmonar acut sau după aspirarea unui
material străin și, postoperator, din cauza acumulării secrețiilor. Corpurile străine
inhalate pot provoacă obstrucție parțială sau completă localizată.
B. obstrucția la nivelul pereților căilor respiratorii – contracția mușchi netezi din
pereții bronhiilor, ca în astm; hipertrofia glandelor mucoase, ca în bronșită cronică; și
inflamația și edemul peretelui bronșic, ca în bronșită și astm.
C. obstrucția peribronhiolară. În afara căilor respiratorii, distrugerea parenchimului
pulmonar poate cauza pierderea tracțiunii radiale și îngustare consecutivă, ca în
emfizem. O bronhie poate fi, de asemenea, comprimată local de un ganglion limfatic
mărit sau neoplasm. Edemul peribronșic poate provoca, de asemenea, îngustarea
Figura 1. Mecanisme de obstrucție a căilor respiratorii.
A. Lumenul este parțial blocat (secreții excesive)
B. Peretele căilor respiratorii este îngroșat (edem sau hipertrofie a celulelor musculare
netede)
C. Anomalia este în afara căilor respiratorii (parenchimul pulmonar este parțial distrus și
căile aeriene s-au restrâns din cauza pierderii tracţiunii radiale)

BOALA PULMONARĂ OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC)


CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (COPD)

Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este cauzată de emfizemul pulmonar, de


bronșită cronică sau de o mixtură a celor două entități și este definită de prezența
obstrucției căilor aeriene la fluxul de aer. De obicei, pacienții prezintă dispnee
progresivă în timp (ani), tuse cronică, scăderea toleranței la efort, precum și hiperinflație
pulmonară cu afectarea schimbului de gaze.
Uneori poate fi destul de dificil să se stabilească în ce măsură pacienții au emfizem sau
bronșită cronică, termenul „boală pulmonară obstructivă cronică” fiind o etichetă
convenabilă, nondescriptivă, evitându-se astfel stabilirea unui diagnostic negarantat, pe
baza unor date inadecvate.
EMFIZEMUL PULMONAR
Emfizemul se caracterizează prin lărgirea ireversibilă a spațiilor aeriene distal de
bronhiola terminală, cu distrugerea pereților acestora, adică a septurilor alveolare.
Aceasta este o definiție anatomică, mai puțin utilă d.p.d.v. clinic.; cu alte cuvinte,
diagnosticul este prezumtiv și bazat în mare parte pe constatările radiologice la
pacientul în viață.
Fibroza subtilă, dar importantă d.p.d.v. funcțional, a căilor respiratorii mici (distinctă față
de bronșita cronică) contribuie semnificativ la obstrucția fluxului de aer.

Tipuri de emfizem pulmonar


Există mai multe tipuri de emfizem. Definiția emfizemului pulmonar indică faptul că
boala afectează parenchimul distal de bronhiola terminală, adică la nivelul acinilor
pulmonari, dar structura acinului pulmonar este posibil să nu fie deteriorată uniform.
Emfizemul este clasificat în funcție de distribuția sa anatomică în interiorul lobulului
pulmonar. Lobulul pulmonar este format dintr-un cluster de acini, unitățile respiratorii
terminale.
Pe baza segmentelor unităților respiratorii care sunt implicate / afectate, emfizemul este
de patru tipuri majore:
(1) centroacinar, (2) panacinar, (3) paraseptal și (4) neregulat.
Dintre acestea, numai primele două determină o obstrucție a fluxului de aer
semnificativă clinic (Fig. 2 și Fig. 3).
În emfizemul centroacinar distrugerea este limitată la partea centrală a acinului, iar
canalele alveolare periferice și alveolele pot rămâne neafectate. Prin contrast, în
emfizemul panacinar întregul acin este distrus și se produce distensia tuturor căilor
respiratorii situate distal de bronhiola terminală. Uneori, în cazul unor pacienți, pot fi
afectate mai ales zonele pulmonare adiacente septurilor interlobulare (emfizem
paraseptal), în timp ce în cazul altor pacienți pot apărea zone chistice mari sau bulle
(emfizem bulos).
Emfizemul centroacinar și panacinar tind să aibă distribuții topografice diferite.
Emfizemul centroacinar apare predominant spre vârful lobului superior, dar se
răspândește în tot țesutul pulmonar pe măsură ce boala progresează. Predilecția
dezvoltării emfizemului centroacinar în vârful plămânilor ar putea fi consecința unor
tensiuni mecanice mai mari la acest nivel, care predispun la prăbușirea structurală a
pereților alveolari. În schimb, dezvoltarea emfizemului panacinar nu are preferințe
regionale, dar apare mai frecvent în lobii inferiori. Când emfizemul este sever este dificil
să se distingă cele două tipuri, care pot coexista în același plămân.
Forma centroacinară este o formă foarte frecventă și apare cel mai adesea ca urmare a
expunerii îndelungate la fumul de țigară. Formele ușoare aparent nu determină
disfuncții.

Figura 2. Emfizemul centroacinar și panacinar. În emfizemul centroacinar distrugerea se


limitează la brohiolele terminale (TB) și respiratorii (RB). În emfizemul panacinar, sunt
afectate și alveolele periferice (A).

Emfizemul centroacinar (centrolobular). Emfizemul centroacinar este cea mai comună


formă de emfizem (> 95% din cazurile semnificative clinic). Apare predominant la
fumătorii înrăiți cu BPOC. În acest tip de emfizem sunt afectate părțile centrale sau
proximale ale acinilor, formate din bronhiole respiratorii, în timp ce alveolele distale sunt
neafectate. Prin urmare, în interiorul aceluiași acin și lobul există atât spații aeriene
emfizematoase, cât și normale. Leziunile sunt mai frecvente și de obicei mai pronunțate
în lobii superiori, în special în segmentele apicale. În emfizemul centroacinar sever
poate fi implicat și acinul distal, ceea ce face dificilă diferențierea de emfizemul
panacinar.

Emfizemul panacinar (panlobular). Emfizemul panacinar este asociat cu deficit de α1-


antitripsină și este exacerbat prin fumat. În acest tip de emfizem acinii sunt măriți
uniform, de la nivelul bronhiolelor respiratorii până la alveolele terminale (Fig. 3 – B, C).
Spre deosebire de emfizemul centroacinar, emfizemul panacinar tinde să apară mai
frecvent în zonele inferioare și pe marginile anterioare ale plămânului și este de obicei
cel mai sever la baze.

Figura 3. Modele semnificative clinic de emfizem. (A) Structura


Acinului pulmonar normal (B) Emfizem centroacinar cu dilatare care inițial
afectează bronhiolele respiratorii. (C) Emfizem panacinar cu distensia inițială a
alveolei și a ductului alveolar.
Emfizemul acinar distal (paraseptal). Emfizemul acinar distal stă probabil la baza multor
cazuri de pneumotorax spontan la adulții tineri. În acest tip porțiunea proximală a
acinului este normală, partea distală fiind predominant afectată. Emfizemul este mai
evident adiacent pleurei, de-a lungul țesutului conjunctiv al septurilor lobulare și la
marginile lobulilor. Apare adiacent zonelor de fibroză, cicatrici sau atelectazie și este de
obicei mai sever în jumătatea superioară a plămânilor. Leziunea caracteristică este
prezența unor mai multe spații aeriene mărite, variind de la mai puțin de 0,5 cm la mai
mult de 2,0 cm în diametru, care uneori formează structuri asemănătoare unui chist
(emfizem bulos).

Emfizemul neregulat, neuniform – spații aeriene mărite cu fibroză. Emfizemul neregulat,


numit astfel pentru că acinul este afectat neuniform, neregulat, este aproape invariabil
asociat cu cicatrici. În majoritatea cazurilor apare în focare mici și este clinic
nesemnificativ.

Patogeneză
Emfizemul semnificativ clinic se limitează în mare măsură la fumători și la pacienții cu
deficit de α1-antitripsină, evidențiind importanța acestor doi factori etiologici. Mecanisme
legate de acești factori care contribuie la dezvoltarea emfizemului include următoarele
(Fig. 4):

Injuria toxică și inflamația. Fumul de țigară inhalat și alte particule nocive afectează
epiteliul respirator provoacând reacții inflamatorii, ceea ce duce la grade variabile de
distrugere parenchimatoasă. În zonele afectate ale plămânului a fost identificată o mare
varietate de mediatori inflamatori (leucotriena B4, interleukina [IL] -8, TNF și altele).
Acești mediatori sunt eliberați de celulele epiteliale și macrofagele rezidente și atrag în
mod divers celule inflamatorii din circulație (sunt factori chemotactici), amplifică procesul
inflamator (citokine proinflamatorii) și induc modificări structurale (factori de creștere).
Inflamația cronică duce și la acumularea de limfocite T și B în zonele afectate ale
plămânului, dar rolul adaptativ al imunitatății în emfizem este deocamdată incert.
Figura 4. Patogeneza emfizemului.

Dezechilibrul proteaze-antiproteaze. Celulele inflamatorii și celulele epiteliale eliberează


mai multe tipuri de proteaze care descompun componentele țesutului conjunctiv. La
pacienții care dezvoltă emfizem există un deficit relativ de antiproteaze protectoare,
care în unele cazuri are o bază genetică (discutată mai târziu).

Stresul oxidativ. Substanțele din fumul de țigară, injuria alveolară și celulele inflamatorii
produc oxidanți care pot genera leziuni tisulare, disfuncție endotelială și inflamație.
Rolul oxidanților este susținut de studii efectuate pe șoareci la care gena NRF2 este inactivată. NRF2
este un factor de transcripție care servește ca senzor pentru oxidanți în multe tipuri de celule, inclusiv în
celule epiteliale alveolare. Oxidanții intracelulari activează NRF2, care up-reglează expresia genelor care
protejează celulele de injuria oxidanților. Șoarecii fără NRF2 sunt semnificativ mai sensibili la fumul de
țigară decât șoarecii normali, iar variantele genetice ale NRF2, reglatorii NRF2 și genele țintă ale NRF2
sunt asociate cu bolile pulmonare asociate fumatului la oameni.

Infecţia. Deși nu este cert că infecția joacă un rol inițiator în distrugerea tisulară,
infecțiile bacteriene și / sau virale pot exacerba acut boala existentă.

Ideea că proteazele au o mare importanță în patogeneza emfizemului se bazează în


parte pe observația că pacienții cu un deficit genetic de antiproteaza α1-antitripsina
prezintă o tendința semnificativ crescută de a dezvolta emfizem, care este agravat de
fumat. Aproximativ 1% dintre toți pacienții cu emfizem au acest defect. α1-Antitripsina,
prezentă în mod fiziologic în ser, fluidele tisulare și macrofage este un inhibitor major al
proteazei (în special elastaza) secretată de neutrofile în inflamaţie. α1-Antitripsina este
codificată de locusul inhibitorul proteinazei (Pi) de pe cromozomul 14. Locusul Pi este
polimorf și aproximativ 0,012% din populația SUA este homozigotă pentru alela Z, un
genotip asociat cu niveluri serice foarte scăzute de α1-antitripsină. Peste 80% dintre
indivizii ZZ dezvolta emfizem panacinar simptomatic, care apare la o vârstă mai
timpurie și are o severitate mai mare dacă se asociază cu fumatul. Se postulează că
orice leziune (de exemplu, cea indusă de fumat) care crește activarea și afluxul de
neutrofile în plămâni duce la eliberarea locală de proteaze, care în absența activității α1-
antitripsinei duc la liza exacerbată a țesutului elastic și, în timp, la dezvoltarea leziunilor
caracteristice emfizemului.
Mai multe alte variante genetice au fost, de asemenea, asociate cu riscul apariției
emfizemului. Printre acestea se numără unele variante ale receptortorului nicotinic de
acetilcolină despre care se presupune că influențează dependența de tutun și, astfel,
comportamentul de fumător. Nu este surprinzător că aceleași variante sunt legate de
riscul de cancer pulmonar, subliniind importanța fumatului în ambele boli.
O serie de factori contribuie la obstrucția căilor respiratorii în emfizem. Căile respiratorii
mici sunt de obicei păstrate deschise (patente) de reculul elastic al parenchimului
pulmonar. Pierderea țesutului elastic din pereții alveolelor care înconjoară bronhiolele
respiratorii reduce tracțiunea radială, ducând la colapsul bronhiolelor respiratorii în
timpul expirației și la obstrucția funcțională a fluxului de aer în absența obstrucției
mecanice (Fig. 1 – C). În plus, chiar și tinerii fumători au adesea modificări legate de
inflamația căilor respiratorii mici care contribuie, de asemenea, și la îngustarea și
obstrucția căilor respiratorii (descrisă mai târziu).

Patologie
În emfizemul avansat plămânii sunt voluminoși, adesea suprapuși anterior peste inimă.
În general, la pacienții fumători cu emfizem cele două treimi superioare ale plămânilor
Figura 5. Imagine macroscopică a unei secțiuni prin plamânul normal (A) și
emfizematos (B) – emfizem panacinar (impregnare cu sulfat de bariu).
sunt mai grav afectate. Alveolele mărite de volum pot fi observate cu ușurință pe
secțiuni efectuate pe plămânul fixat (impregnat cu sulfat de bariu (Fig. 5 – B). În fazele
avansate pot apărea bule apicale sau bule caracteristice emfizemului neregulat.

Microscopic, alveolele anormal de mari sunt separate prin septuri subțiri cu fibroză
centroacinară focală. Există pierderea de atașamente între alveole și peretele exterior al
căilor respiratorii mici. Porii lui Kohn sunt atât de mari încât septurile par să plutească
sau să protruzioneze în spații alveolare cu un capăt în formă de baston. Pe măsură ce
pereții alveolari sunt distruși, există o scădere a zonei patului capilar. În fazele mai
avansate de boală apar și mai multe anomalii, spații aeriene și mai mari și, eventual,
bule care adesea deformează și comprima bronhiolele respiratorii și vasele pulmonare.
Pot coexista și modificări inflamatorii ale căilor respiratorii mici (specifice bronșitei
cronice), ca și modificări vasculare specifice hipertensiunii pulmonare dezvoltate ca
urmare a hipoxiei locale și pierderii patului capilar.

Microscopic, plămânul emfizematos prezintă pierderea pereților alveolari cu distrugerea


consecutivă a unor părți ale patului capilar. Uneori, printre spațiile aeriene dilatate
formate prin pierderea pereților alveolari se observă porțiuni de parenchim care conțin
vase de sânge. Căile respiratorii mici (de mai puțin de 2 mm lățime) sunt înguste,
tortuoase și în număr redus. În plus, au pereți subțiri, atrofiați (Fig. 6 – B).
Figura 6. Imagine microscopică a țesutului pulmonar: A. Normal. B. Emfizematos –
pierderea pereților alveolari cu lărgirea spațiilor aeriene.
BRONȘITA CRONICĂ

Bronșita cronică este definită clinic prin tuse persistentă cu producție de spută
timp de cel puțin 3 luni / an în cel puțin 2 ani consecutivi, în absența oricărei alte
cauze identificabile. Bronșita cronică de lungă durată este asociată cu disfuncție
pulmonară progresivă, care poate fi atât de severă încât să ducă la hipoxemie,
hipertensiune pulmonară și cord pulmonar.

Patogeneză
Factorul primar sau inițiator în geneza bronșitei cronice este expunerea la inhalare
substanțe nocive sau iritante precum fumul de țigară (90% dintre cei afectați sunt
fumători) și praf din cereale, bumbac și siliciu. Sunt implicați mai mulți factori:

Hipersecreția de mucus. Cea mai precoce caracteristică a bronșitei cronice este


hipersecreția de mucus în căile respiratorii mari, asociată cu mărirea de volum a
glandelor submucoase din trahee și bronhii. Baza hipersecreției de mucus nu este
complet înțeleasă, dar se pare că implică mediatori inflamatori precum histamina și IL-
13. Cu timpul, există, de asemenea, o creștere semnificativă a celulelor în coșuleț din
căile respiratorii mici – bronhiile mici și bronhiole – ducând la producerea excesivă de
mucus care contribuie la obstrucția căilor respiratorii. Se crede că atât expansiunea
glandelor submucoase și creșterea numărului de celule în coșuleț reprezintă reacții de
protecție împotriva tutunului sau a altor poluanți (de exemplu, dioxid de sulf și dioxid de
azot).

Disfuncția dobândită a reglatorului conductanței transmembranare din fibroza chistică


(CFTR, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Există dovezi
substanțiale că fumatul duce la disfuncția CFTR dobândită, care, la rândul său,
provoacă secreția de mucus anormal, deshidratat, care accentuează severitatea
bronșitei cronice.

Inflamaţia. Substanțele iritante pătrunse pe cale inhalatorie care induc bronșită cronică
provoacă leziuni celulare, declansând reacții inflamatorii acute sau cronice care implică
participarea neutrofilelor, limfocitelor și macrofagelor. Inflamația de lungă durată și
fibroza consecutivă a căilor respiratorii mici (bronhiile mici și bronhiolele cu diametrul
mai mic de 2 până la 3 mm) poate duce, de asemenea, la obstrucția cronică a căilor
respiratorii.

Infecția. Infecția nu inițiază bronșită cronică, dar este probabil semnificativă în


menținerea acesteia și poate fi critică în producerea exacerbărilor acute.

Fumul de țigară predispune la bronșită cronică prin mai multe mecanisme. Nu numai că
dăunează celulelor care căptușesc căile respiratorii, ducând la inflamație cronică, dar
interferează, de asemenea, cu acțiunea cililor epiteliului respirator, prevenind eliminarea
mucusului și creșterea riscului de infecție.

Morfopatologie
Macroscopic, există hiperemie, mărirea de volum și edemul membranelor mucoasei
respiratorii, frecvent însoțite de secreții mucoase sau mucopurulente excesive. Uneori,
cantități imense de secreții și puroi umplu bronhiile și bronhiolele.
Caracteristicile microscopice sunt inflamația cronică a căilor respiratorii (predominant
limfocite și macrofage); îngroșarea peretelui bronhiolar ca urmare a hipertrofiei
musculaturii netede, depunere de matrice extracelulară în stratul muscular și fibroză
peribronșică; hiperplazia celulelor caliciale în coșuleț; creșterea secretiei de mucus în
glandele traheei și bronhiilor. Dintre acestea, cea mai evidentă modificare este
creșterea dimensiunii glandelor mucoase. Această modificare poate fi evaluată prin
raportul între grosimea stratului glandelor mucoase și grosimea peretelui dintre epiteliu
și cartilaj (indicele Reid). Indicele Reid (în mod normal 0,4) este crescut în bronșita
cronică, de obicei proporțional cu severitatea și durata bolii. Înundarea cu mucus,
inflamația și fibroza pot duce la îngustarea marcată a bronhiolelor și, în cele mai severe
cazuri, poate apărea obliterarea lumenului din cauza fibrozei (bronșiolită obliterantă).
Epiteliul bronșic poate prezenta, de asemenea, metaplazie scuamoasă și displazie din
cauza efectelelor iritante și mutagene ale substanțelor din fumul de țigară / tutun.
MANIFESTĂRI CLINICE ÎN BPOC

Majoritatea pacienților afectați au un istoric de fumat de 40 pack-years sau mai mare.


Un pack-year = fumător care fumează 20 de țigări (1 pachet) pe zi timp de un an. Dacă
cineva a fumat 10 țigări pe zi timp de 6 ani, ar avea un istoric de 3 “pachete-ani”. Cineva
care a fumat 40 de țigări (2 pachete) zilnic timp de 20 de ani are o istorie de 40 de
“pachete-ani” – pack-years (nr. de pachete de țigări fumate / zi într-un an x nr. de ani în
care a fumat). BPOC se prezintă adesea cu evoluție insidioasă, cu dispnee lent
progresivă, inițial doar la efort și tuse cronică productivă, ușoară la început, dar cu
secreție de spută în creștere în timp. Alți pacienți se prezintă cu exacerbări cauzate de
infecții suprapuse care pot duce la confuzie cu alte afecțiuni, cum ar fi astmul bronșic
(ca urmare a wheezing-ului, respirației șuierătoare). Testul diagnostic cel mai
concludent este spirometria, care de obicei indică un raport FEV1 / FVC < 0,7.
Odată debutat BPOC, simptomele adesea se estompează și scad în timp, fiind în
general mai grave dimineața. Tabloul clinic variază în funcție de gravitatea bolii, dar și
de contribuția / predominanța relativă a modificărilor emfizematoase sau bronșitice
(Tabelul 2, Fig. 7).

Tabelul 2. Caracteristicile predominante ale emfizemului / bronșitei cronice


Bronșită cronică Emfizem
Vârsta, ani 40–45 50–75
Dispnee ușoară; târzie severă; precoce
Tuse precoce; productivă târzie; spută puțin abundentă
Infecții frecvente ocazionale
Insuficiență respiratorie precoce, periodică în fazele terminale
Cord pulmonar caracteristic necaracteristic, terminal
Rezistența căilor aeriene crescută normală sau ușor crescută
Reculul elastic pulmonar normal scăzut
Rx pulmonar desen vascular pronunțat, hiperinflație, cord de volum
cardiomegalie normal
Semiologie „blue bloater” „pink puffer”
Figura 7. Blue-blaoter vs. Pink-puffer

La una dintre extremitățile spectrului manifestărilor clinice se situează pacienții „pink-


pufferes” („pufăitorii roz”), pacienți la care predomină emfizemul. Clasic, pacientul are
pieptul în formă de butoi, “barrel-chested” și este dispneic, cu expirație evident
prelungită, se asează aplecându-se în față, într-o poziție cocoșată și respiră umflându-și
obrajii și buzele. Tusea este adesea ușoară, supra-distensia plămânilor este severă,
capacitatea de difuziune a gazelor respiratorii este scăzută, iar valorile gazelor
sanguine sunt relativ normale în repaus. Pierderea în greutate este frecventă și poate
să fie atât de severă încât să sugereze un cancer ocult.
La cealaltă extremitate a spectrului clinic se află pacienții cu bronșită cronică pură, așa-
zișii „blue-bloaters” „baloane-albastre”. Simptomul lor cardinal este tusea persistentă
productivă de spută, asociată cu hipercapnie, hipoxemie și cianoză ușoară.
Majoritatea pacienților au manifestări clinice combinate, situate sunt undeva la mijlocul
spectrului, cu semne și simptome atât de modificări bronșitice, cât și de cele
emfizematoase.
Opțiunile de tratament includ renunțarea la fumat, oxigeno-terapie, bronhodilatatoare
inhalatorii cu acțiune de lungă durată, inclusiv corticosteroizi, antibiotice, kinetoterapie,
bulectomie, și, la pacienți selectați, intervenții chirurgicale de reducere a volumului
pulmonar și transplant pulmonar. Chiar și cu intervenții terapeutice adecvate, totuși
BPOC progresează și se dovedește frecvent fatală. BPOC cu evoluție de lungă durată,
în special la pacienții cu componentă bronșitică, duce frecvent la hipertensiune
pulmonară, cord pulmonar și moarte prin insuficiență cardiacă. Moartea poate surveni și
prin insuficiență respiratorie acută ca urmare a infecțiilor acute suprapuse BPOC. La
pacienții cu modificări predominant de tip emfizematos bulele subpleurale se pot rupe,
ducând la pneumotorax fatal. Cea mai bună speranță pentru o schimbare majoră în
această imagine și evoluție teribilă o reprezintă dezvoltarea și punerea în practică a
unor programe mai eficiente care vizează prevenirea fumatului și expuneri la alți agenți
etiologici de mediu cunoscuți / dovediți.

BPOC – Caracteristici fundamentale

• Cea mai frecventă la fumătorii de lungă durată (de obicei > 40 pack-years); expunerea
la poluanți atmosferici
• Patologia pulmonară subiacentă include de obicei ambele forme: emfizemul pulmonar
și bronșita cronică
• Adesea fatală din cauza dezvoltării insuficienței cardiace sau a insuficienței respiratorii
pe fondul unor infecții suprapuse.
Emfizemul pulmonar
• În BPOC, urmează de obicei o distribuție centroacinară caracterizată prin mărirea
permanentă a spațiilor aeriene distal de bronhiola terminală
• Deosebit de severă la pacienții cu deficit de α1-antitripsină, la care apare un pattern
emfizematos panacinar
• Distrugerea tisulară este cauzată de eliberarea de elastaze și oxidanți din celulele
inflamatorii, în special neutrofile, care sunt activate de injuria celulară cauzată de fumul
de tutun și poluanți
Bronșita cronică
• Definită ca tuse productivă persistentă timp de cel puțin 3 luni consecutive / an, timp
de cel puțin 2 ani consecutivi
• Caracteristicile patologice dominante sunt hipersecreția de mucus ca urmare a
hipertrofiei glandelor secretante de mucus (celulele în coșuleț - “goblet-cells”) și
inflamația cronică asociată cu fibroza peretelui bronșic.

ALTE FORME DE EMFIZEM PULMOAR, ÎN AFARA CONTEXTULUI


BPOC
Pe lângă emfizemul care apare în cadrul BPOC, alte câteva afecțiuni pot fi asociate cu
hiperinflația pulmonară sau modificări emfizematoase focale, Câteva astfel de entități
sunt descrise în continuare, pe scurt.

Hiperinflația compensatorie. Acest termen este folosit pentru a desemna dilatarea


alveolelor ca răspuns la pierderea de substanță pulmonară, de exemplu, după
îndepărtarea chirurgicală a unui plămân sau lob pulmonar cu cancer.

Suprainflația obstructivă. În această sta plămânul se extinde ca urmare a captării


intrapulmonare a aerului. O cauză comună este obstrucția subtotală a unei ramuri a
căilor respiratorii de către o tumoră sau corp străin. La sugari, aceasta poate fi cauzată
de suprainflația congenitală lobară, care apare cel mai adesea ca urmare a hipoplaziei
de cartilaj bronșic. Suprainflația apare fie (1) din cauza unei obstrucții care acționează
ca o supapă cu bilă, permițând aerului să intre în inspirație, împiedicând în același timp
eliminarea acestuia în timpul expirului sau (2) deoarece colateralele aduc aer în spatele
obstrucției. Aceste colaterale sunt constituite din porii lui Kohn și alte conexiuni directe
bronhiolo-alveolare accesorii (canalele lui Lambert). Suprainflația obstructivă poate
pune viața în pericol dacă porțiunea afectată se destinde suficient încât să comprime
plămânul neimplicat adiacent.

Emfizemul bulos. Acesta este un termen descriptiv pentru bulele subpleurale mari sau
bulle (spații mai mari de 1 cm în diametru în faza destinsă) care poate apărea în oricare
formă de emfizem, adesea lângă vârf. Ruptura bulelor poate duce la pneumotorax.

Emfizemul interstițial. Pătrunderea aerului în țesutul conjunctiv stromal interstițial


pulmonar, mediastinal sau în țesutul subcutanat produce emfizem interstițial. În
majoritatea cazurilor este indus de ”lacrimi alveolare” care apar la pacienții cu emfizem
pulmonar din cauza creșterilor tranzitorii ale presiunii intra-alveolare, așa cum se
întămplă, , de exemplu, în timpul unui acces de tuse.
Mai rar, traumatismele toracice sau coastele fracturate care perforează plămânul oferă
poarta de intrare a aerului în țesuturile moi înconjurătoare.

ASTMUL BRONȘIC – Curs Imunologie

BRONȘIECTAZIA
Bronșiectazia este o afecțiune în care distrugerea musculaturii netede și a țesutului
elastic din căile respiratorii printr-un proces inflamator declanșat și întreținut de infecțiile
persistente sau severe duce la dilatarea permanentă a bronhiilor și bronhiolelor. Ca
urmare a unui management mai bun al infecțiilor pulmonare, în prezent bronșiectaziile
sunt mai puțin frecvente, dar pot încă să se dezvolte în asociere cu următoarele:
• Afecțiunii congenitale sau ereditare care predispun la infecții cronice – fibroză
chistică, stări de imunodeficiență, dischinezie ciliară primară, sindromul Kartagener.
• Pneumonie necrozantă severă bacteriană, virală sau fungică ciuperci de aur (infecții
unice severe sau infecții recurente).
• Obstrucție bronșică prin tumori, corpi străini sau hiperproducție de mucus.
• Afecțiuni imune (artrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic, boală inflamatorie
intestinală), statusul post-transplant (rejet cronic după transplantul pulmonar sau
boală cronică grefă versus gazdă după transplant de celule stem hematopoietice).
• Până la 50% din cazuri sunt idiopatice (apar în absența situațiilor descrise anterior),
în care pare să existe disfuncționalități ale imunității gazdei față de agenții infecțioși
care determină inflamație cronică.

Patogeneză
Obstrucția și infecția sunt principalele fenomene asociate cu bronșiectazia. Infecțiile
care duc la bronșiectazii sunt de obicei rezultatul unui defect al clearance-ului căilor
respiratorii. Uneori acest defect este determinat de obstrucția căilor respiratorii, care
duce la acumularea distală de secreții.

Ambele mecanisme sunt evidente într-o formă severă de bronșiectazie care este
asociată cu fibroza chistică. În fibroza chistică defectul primar de transport al ionului de
Cl- are ca rezultat apariția de secreții vâscoase, groase care perturbă clearance-ul
mucociliar și duce la obstrucția căilor respiratorii. Aceasta pregătește terenul pentru
infecțiile bacteriene cronice, care provoacă leziuni extinse ale pereților căilor respiratorii.
Odată cu distrugerea suportului oferit de musculatura netedă și țesutul elastic, pereții
bronhiilor devin dilatați, în timp la nivelul bronhiolelor se produce o obstrucție progresivă
ca urmare a fibrozei (bronșiolita obliteranță).

Dischinezia ciliară primară este o boală autozomal recesivă care apare cu o frecvență
de 1 din 10.000 până la 20.000 de nașteri. Mutațiile care determină disfuncție ciliară
sunt reprezentate de defecte ale proteinelor motorii ciliare (de exemplu, mutații care
implică dyneina), afectând clearance-ul mucociliar, favorizând astfel infecțiile recurente
care duc la bronșiectazii. Funcția ciliară este, de asemenea, necesară în timpul
embriogenezei pentru a se asigura rotația adecvată a organelor în curs de dezvoltare în
torace și abdomen; în absența sa, localizarea acestor organe devine o chestiune de
”noroc”, aleatoare. Ca urmare, aproximativ jumătate dintre pacienții cu dischinezia
ciliară primară au sindrom Kartagener, caracterizat prin situs inversus sau o anomalie
de lateralizare parțială asociată cu bronșiectazii și sinuzite. Bărbați afectați pot avea și
dismotilitate spermatozoidală cu infertilitate.

Aspergiloza bronhopulmonară alergică apare la pacienți cu astm sau fibroză chistică și


duce frecvent la dezvoltarea bronșiectaziei. Reprezintă un răspuns hiperimun la infecția
micotică cu Aspergillus fumigatus. Sensibilizarea la Aspergillus duce la activarea
celulelor T helper Th2, care secretă citokine cu rol în recrutarea de eozinofile și alte
leucocite. Caracteristice pentru această afecțiune sunt nivelurile serice ridicate de IgE,
anticorpi anti-Aspergillus, sindrom inflamator sever al căilor respiratorii cu eozinofile și
formarea dopurilor de mucus, care joacă un rol primar în dezvoltarea bronșiectaziei.

AFECȚIUNI RESPIRATORII RESTRICTIVE

I. PULMONARE
II. EXTRAPULMONARE

I. BOLI PULMONARE CRONICE INTERSTIȚIALE DIFUZE


(RESTRICTIVE)

Afecțiuni pulmonare fibrozante


Fibroza pulmonară idiopatică
Pneumonia interstițială nespecifică
Pneumonia criptogenică
Afectarea pulmonară din bolile autoimune
Pneumoconiozele
Complicații ale terapiei
Afecțiuni pulmonare granulomatoase
Sarcoidoza
Pneumonita de hipersensibilitate
Eozinofilia pulmonară
Afecțiuni pulmonare interstițiale determinate de fumat
Pneumonia interstițială descuamativă
Boala pulmonară interstițială asociată bronșiolitei respiratorii
Celulele Langerhans pulmonare
Histiocitoza
Proteinoza pulmonară alveolară
Afecțiunile determinate de disfuncția de surfactant

II. AFECȚIUNI EXTRAPULMONARE RESTRICTIVE

Afecțiuni restrictive ale cutiei toracice


Cifoscolioză
Spondilita anchilozantă (anchilopoietică)
Pleurezii, pneumotorax
Tumori sau procese înlocuitoare de spațiu ale struncturilor componente ale cutiei
toracice sau mediastinale
Traumatisme
Herpes Zoster toracic
Obezitate

Afecțiuni neuromusculare
Miastenia gravis
Pareză / paralizie diafragmatică
Distrofie musculară
Sindrom Guillain Barré