20.

Cistita acută necomplicată la femeie

Definiţie. Cistita acută necomplicată la femeie = simptomatologie de tip polachiurie,

disurie, micţiuni imperioase la o pacientă în premeno-pauză, fără sarcină, care nu prezintă
malformaţii anatomice sau fiziologice ale tractului urinar şi care nu a avut intervenţii
chirurgicale urologice sau sondaje recente.
Etiologie şi patogenie. Infecţiile de tract urinar sunt cele mai frecvente infecţii
bacteriene. În Statele Unite se estimeză un număr de 4-6 milioane de cazuri de cistită acută
bacteriană anual. Aproximativ una din 3 femei fac această boală până la 24 de ani, iar
jumătate din femei fac cel puţin un episod de cistită acută de-a lungul vieţii (Foxman B, 2003).
Riscul apariţiei unui episod de cistită acută se corelează cu:
 un contact sexual recent
 utilizarea recentă a unei diafragme cu spermicide
 istoric de infecţii de tract urinar inferior recurente
 vârsta precoce a primului episod de cistită acută
 istoricul infecţiilor de tract urinar inferior la mamă.
Agentul bacterian responsabil de 70-95% dintre cistitele acute este E. Coli. Alţi ger-meni
bacterieni :familia Enterobacteriaceae, cum ar fi Proteus mirabilis sau Klebsiella.
Tablou clinic. Manifestările clinice sunt dominate de polachiurie, disurie, imperio-zitate
micţională cu evacuarea unei cantităţi mici de urină, durere suprapubiană sau peri-neală.
Hematuria poate apărea fără a fi un simptom specific. La palpare se poate constata
sensibilitate în hipogastru.
Diagnostic pozitiv. Examenul de urină evidenţiază piurie, hematurie, bacteriurie, nitriţi
pozitiv. Urocultura este examinarea standard pentru obiectivarea bacteriuriei semnifi-cative.
Dacă în pielonefrita acută se consideră bacteriurie semnificativă mai mult de 100.000
unităţi/ml, în cistita acută necomplicată cel puţin 1.000 de unităţi/ml sunt sugestive pentru
diagnostic. Urocultura este obligatorie la femeile care prezintă factori de risc pentru cistita
acută complicată: tratament recent antimicrobian, diabet zaharat, sarcină, pacientă cu vârsta
peste 65 de ani, simptomatologie care persistă mai mult de 7 zile.
Diagnostic diferenţial. Prezenţa polachiuriei şi disuriei la o femeie tânără fără factori de
risc pune trei probleme de diagnostic diferenţial: cistita acută, uretrita acută şi vaginita.
Uretrita acută este produsă de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae sau virusul
Herpes Simplex şi apare la o femeie cu multipli parteneri sexuali sau contact sexual recent sau
partener sexual cu simptome de uretrită. Vaginita apare în condiţii asemănătoare, dar tabloul
clinic este dominat de: prurit vaginal, dispareunie şi mai puţin de disurie, polachiurie şi/sau
micţiuni imperioase.
Istoria naturală. Evoluţia naturală a bolii în absenţa tratamentului are o rată de
remisiune a simptomatologiei şi a bacteriuriei de 24%, conform unui studiu efectuat pe 1.143
de femei cu cistită acută, urmărite pe o perioadă de 5-7 săptămâni şi care au primit tratament
cu placebo (Ferry SA, 2004).
Tratament. Antibioterapia cu administrare orală este tratamentul de bază al cistitei.
Uneori disuria, polachiuria şi/sau imperiozitatea micţională pot persista 2-3 zile de la iniţierea
tratamentului, perioadă în care se asociază simptomatice. Alegerea antibioticului este o

1
rezultantă între sensibilitatea, respectiv rezistenţa germenului, costul tratamentului, toleranţa
la antibiotic şi eficienţa optimă în intervalul de timp cel mai scurt. Antibioterapia trebuie să
respecte două principii:
1. răspuns eficient şi rapid cu prevenirea recurenţei
2. evitarea apariţiei de germeni rezistenţi la antibioticele administrate
În alegerea antibioticului medicul trebuie să ia în considerare susceptibilitatea in vitro a
germenului, efectele adverse, costurile tratamentului şi posibilitatea selectării de germeni
rezistenţi (Gupta K, 2001).
Costurile de tratament sunt reduse pentru Nitrofurantoin sau Amoxicilină şi sunt
importante pentru cefalosporine sau amoxicilină – acid clavulanic. În ce priveşte toleranţa, cele
mai bine tolerate sunt fluorochinolonele. Numeroase studii au evaluat durata optimă a
tratamentului cu rezultate bune (dispariţia bacteriuriei), costurile, efectele adverse şi recidivele.
Există trei variante de tratament:
1. doza unică, ce are dezavantajul unor recidive mai frecvente
2. tratamentul de trei zile, cu efecte asemănătoare celui de şapte zile, dar cu efecte
adverse mai reduse şi cost mai mic
3. tratamentul de şapte zile, care asigură o rată mai mică de recidive.
Tabelul 1. Tratamentul cu durată de 3 zile.

Antibiotic Doză Ritm de administrare

TMP-SMX 160/800 mg la 12 ore
Norfloxacin 400 mg la 12 ore
Ciprofloxacin 500 mg la 12 ore
Levofloxacin 250 mg o dată/zi
Ofloxacin 200 mg la 12 ore

Tabelul 2. Tratamentul cu durată de 5-7 zile.

Antibiotic Doză Ritm de administrare

Nitrofurantoin 50-100 mg de 3 ori/zi
100 mg SR de 2 ori/zi
Trimetoprim 200 mg de 2 ori/zi

Bacteriuria asimptomatică
Bacteriuria asimptomatică nu are de obicei consecinţe negative. Efectuarea unui
screening pentru depistarea bacteriuriei asimptomatice nu aduce beneficii, cu excepţia a două
situaţii: bacteriuria asimptomatică la femeia însărcinată şi înainte de efectuarea trans-
uretrorezecţiei prostatice sau alte intervenţii chirurgicale urologice. Efectuarea trata-mentului
bacteriuriei asimptomatice la alte categorii decât cele menţionate poate avea dezavantaje:
efectele adverse ale antibioticelor, reinfecţii cu germeni cu rezistenţă mai mare, episoade
scurte de infecţii simptomatice.

2
 Infecţiile de tract urinar inferior recidivante
Cistitele cronice de cauză infecţioasă sunt definite ca trei episoade de cistita acută în
ultimele 12 luni sau două episoade de cistită acută în ultimele şase luni.
Factorii de risc pentru recidiva infecţiilor de tract urinar inferior sunt (Hooton TM, 2000):
 malformaţiile urinare
 primul episod de cistită acută sub vârsta de 15 ani
 istoric matern de cistite acute
 utilizarea de spermicide în scop contraceptiv (favorizează colonizarea vaginu-lui
cu E. coli şi creşte aderenţa germenului la epiteliu)
 utilizarea de tampoane intravaginale.
Pentru excluderea malformaţiilor urinare asociate sunt necesare investigaţii imagis-tice
ultrasonografice, radiologice sau scintigrafice. Cistoscopia poate detecta cu 8% în plus
malformaţii urologice faţă de investigaţiile imagistice la femeile cu vârsta peste 50 de ani. La
femeile tinere cu infecţii urinare recurente cistoscopia este necesară (Lawrentschuk N, 2006).

Profilaxia antimicrobiană a cistitelor cronice de cauză infecţioasă se poate realiza prin

administrarea unor doze de antibiotice cu efecte adverse reduse – disbioză intestinală,
candidoză vaginală – care se pot administra seara la culcare ori după un contact sexual.
Această profilaxie se poate realiza pe o perioadă de 12 luni. Antibioticele standard recoman-
date pentru profilaxie sunt:
1. Nitrofurantoin 50 mg/zi
2. Trimetoprim-Sulfametoxazol 40/200 mg/zi sau de trei ori/săptămână
3. Fosfomycin trometanol 3 g/10 zile.
S-a observat că profilaxia cu ciprofloxacin după actul sexual are aceeaşi eficienţă ca şi
profilaxia zilnică, dar are avantajul unui consum mai redus de antibiotic (Melekos MD, 1997).
Probioticele (Lactobacilii), vaccinurile sau estrogenii în postmenopauză pot avea
rezultate favorabile în profilaxia infecţiilor de tract urinar recurente la femei, dar sunt necesare
încă studii specifice pentru a stabili cu exactitate indicaţia acestora (Falagas ME, 2006; Hooton
TM, 2001).
Imunostimulantele pe bază de extracte bacteriene (Uro-Vaxom) sunt eficiente în
profilaxia recidivelor infecţiilor de tract urinar inferior cu E. coli (Huber M, 2000), iar vaccinurile
sub formă de supozitoare cu administrare vaginală s-au dovedit eficiente în creşterea perioadei
de reinfecţie la femeile susceptibile la infecţii de tract urinar inferior (Uehling DT, 2003).

Cistita cronică încrustată reprezintă o suferinţă rară, care este reprezentată de apariţia
unor cruste calcificate la nivelul uroteliului vezical pe fondul unor inflamaţii cronice. Etiologia
este reprezentată de infecţia cu germeni ureazo-secretori, care proliferează într-un mediu
intens alcalin. Cel mai important agent etiologic este reprezentat de Corynebacterium grupul
D2, urmat de Proteus mirabilis.
La nivelul vezicii (şi eventual chiar ascendent pe uroteliu) se depun cruste calcificate,
care pot lua un aspect pseudotumoral sau dimpotrivă, leziunea poate avea un caracter
ulcerativ.

3
 Terapia constă în acidifierea urinei, îndepărtarea crustelor şi terapia antibiotică. Cel
mai eficient tratament este bazat pe Teicoplanină. Administrarea de fluorochinolone este, de
asemenea, eficientă. Uneori este necesară rezecţia endoscopică a leziunii calcificate şi în scopul
examinării histologice, care o poate diferenţia de o tumoră vezicală cu suprafaţa calcificată. În
formele rebele la terapie, instilaţiile locale cu acid boric urmate de lavaj cu soluţii betadinate
pot fi utile....
Ar mai fi LITHOSTAT- acic acetohydroxamic

Cistita interstitiala
Definiţie
Datorită polimorfismului bolii, au fost folosite un număr foarte mare de criterii
diagnostice.
Criterii pozitive: durerea, imperiozitatea şi sufuziunile hemoragice submucoase.
Identificarea unor leziuni ulcerative circumscrise, de tipul ulcerului Hunner, reprezintă un
criteriu cert de includere
Tabelul 1. Criterii de includere în diagnosticul de CI.

Includere automată Ulcer Hunner

Factori pozitivi Durere accentuată de umplerea vezicii, ce diminuă la micţiune
Durere (suprapubică, pelvică, uretrală, vaginală sau perineală)
Leziuni specifice (glomerulare) la endoscopie
Complianţă scăzută la cistomanometrie
Excludere automată Vârsta sub 18 ani
Tumori vezicale (benigne sau maligne)
Cistita de iradiere
Cistita bacilară
Vaginite
Cistita de ciclofosfamide
Diverticul uretral simptomatic
Procese maligne de vecinătate (uterin, cervical, vaginal sau uretral)
Herpes activ
Litiaza tractului urinar inferior
Polachiuria diurnă (> cinci ori/zi)
Nicturia (> două ori)
Simptome ce se remit la administrarea de antibiotice, antiseptice
urinare sau analgetice
Debut (durată sub 12 luni)
Contracţii involuntare detrusoriene (cistomanometrie)
Capacitate > 400 ml, absenţa imperiozităţii micţionale

Patogeneză
1. Infecţia
Nu a fost incriminat nici un microorganism în etiologia CI. Deşi uroculturile câtorva
pacienţi au fost pozitive, tratamentul antibiotic este ineficient în cazul acestor pacienţi.

4
 2. Inflamaţia
Procesul inflamator pare a fi o parte importantă a patogenezei CI. Examenele histologice
ale CI relevă, fără excepţie, un proces inflamator pancistitic, perineural, cu numeroase
elemente infiltrate precum limfocitele şi plasmocitele.
Activarea mastocitelor - Numărul mastocitelor din detrusorul suferind de CI este de 10 ori mai
mare decât mastocitele din detrusorul indemn.
3. Disfuncţia stratului de glicozaminoglicani (GAG)
La toţi pacienţii cu CI există o fragilitate marcată a mucoasei vezicale, fragilitate ce se manifestă
prin fisuri şi rupturi ale acesteia. Alterarea acestui strat ar putea duce la expunerea filamentelor
nervoase submucoase la acţiunea toxică a urinii.
4. Agenţi toxic Toxinele eliminate prin urină ar putea declanşa leziunile ce apar în CI.
5. Interacţiuni complexe patogenice
În ultimii ani, o nouă ipoteză câştigă tot mai mult teren şi, anume, aceea a unor
mecanisme complexe, multipatogene. Acestea sugerează că CI este rezultatul unor interacţiuni
între sistemele nervoase, imune şi endocrine ale pacienţilor.
Epidemiologie
Datele despre prevalenţa CI variază. Primul studiu sistematic efectuat în Finlanda indică
o prevalenţă de 10/100.000. Există o certă predominanţă feminină în raport de 10:1 şi, de
asemenea, pare a afecta mai ales, rasa albă.

Asociaţia cu alte boli. Cistita interstiţială a fost asociată deseori cu alte patologii. Printre
afecţiunile cele mai frecvent incriminate sunt alergiile (în proporţie de 40%), sindromul de
colon iritabil (35%) şi fibromialgia.
Diagnostic
Cistita interstiţială poate fi considerată a face parte dintre sindroamele cronice
dureroase care afectează zona perineală, dintre care multe sunt bine descrise, însă, puţin
înţelese, cum sunt vulvodinia, orchialgia, rectalgia sau prostatodinia.
Caracterul durerii este cheia diagnosticului.
Durerea este dependentă de gradul de umplere al vezicii. Tipic este mai mare atunci
când vezica este plină, radiază către zona genitală şi este ameliorată de micţiune, pentru a
reapărea, însă, la scurt timp.
Un diagnostic prezumtiv se poate pune eliminând celelalte cauze de imperiozitate şi
polachiurie. Adesea aceasta înseamnă un examen urologic complet, anamneză amănunţită,
examen fizic, examen sumar de urină şi urocultură, cistoscopie.
Aspectul endoscopic al cistitei interstiţiale relevă numeroase peteşii şi venectazii cu
aspect radiar, care delimitează o zonă cicatricială câteodată acoperită de fibrină sau cheag.
Există o asociere strânsă între tabloul cistitei interstiţiale clasice şi capacitatea redusă a vezicii
urinare la hidrodistensia acesteia sub anestezie. Cistita interstiţială non-ulcerativă are un
aspect cistoscopic normal iniţial.
Diagnosticul pozitiv este dat de apariţia glomerulaţiilor după distensie.
Biopsiile sunt de un real ajutor în diagnosticul cistitelor ulcerative şi non-ulcerative. Un
punct important este diagnosticul diferenţial cu formele de carcinom in situ şi cistita
tuberculoasă.

5
 În diagnosticul clinic un rol important îl au si scorurile simptomatologice. Acestea sunt
folosite şi pentru evaluarea terapeutică. Dintre ele cel mai folosit este scorul O’Leary-Sant
Tratament

Tratamentul medical

1. Analgezice. durerea viscerală caracteristică cistitei interstiţiale nu răspunde la aceste

analgetice. Tratamentul de lungă durată cu analgetice opioide este o alternativă.
2. Corticosteroizi. – efectele secundare le limiteaza utilizarea
3. Antialergice - Blocanţii receptorilor histaminici (atât H1, cât şi H2) au fost folosiţi cu
rezultate variabile. Hydroxizina este un antagonist al receptorului H1 histaminic, care blochează
activarea neuronală a mastocitelor prin inhibiţia secreţiei de serotonină. Doza uzuală de început
este de 25 mg seara, cu creşterea progresivă a acesteia până la 50 sau chiar 75 mg. Efectul
secundar cel mai întâlnit este de sedare, efect ce se remite însă pe parcursul tratamentului.
Diferite studii cu acest medicament arată rezultate promiţătoare, peste 90% dintre pacienţi
răspunzând favorabil
4. Alte medicamente: Amitriptilina, Polipentozansulfatul de sodiu (PPS).
Prostaglandinele (misoprostol), L-arginina – utilizate in studii clinice, nu au suficiente date
clinice pentru a fi folosite ca tratament oral în cistita interstiţială.
Instilaţii intravezicale. Tratamentele ce vizează instilarea intravezicală de diverse
substanţe au marele avantaj de a obţine concentraţii mari la nivelul organului ţintă (vezica) fără
efecte sistemice secundare.
Dezavantajele sunt reprezentate de manevra de cateterism intravezical ce poate fi
dureroasă şi prezintă un risc infecţios
Medicamente utilizate: Anestezice locale (xilina, lidocaina), Polipentozansulfatul (PPS),
heparină. Cele mai bune rezutalte le au: Acidul hialuronic (65-70% dintre pacienţi)si DMSO care
a fost testat empiric, iar rezultatele pozitive l-au făcut să fie considerat ca tratament standard în
CI. DMSO este contraindicat în prezenţa unei infecţii urinare, sau la scurt timp după biopsia
vezicală.
Tratamente intervenţionale

Distensia vezicală. Hidrodistenia în anestezie este una dintre cele mai vechi metode de
tratament în CI. Rezultatele pozitive variază, potrivit diverselor studii, între 22 şi 43%. Una
dintre complicaţiile de temut este ruperea vezicii. Deşi hidrodistensia este unul dintre
tratamentele des folosite în CI, justificarea ştiinţifică lipseşte. Poate fi un instrument diagnostic,
însă are un rol limitat terapeutic.

Rezecţia transuretrală (TUR) şi electrocoagularea laser. Ablaţia endoscopică a leziunilor

ulcerative de tip Hunner poate duce la abolirea pentru o perioadă a simptomelor bolii. Toţi
pacienţii trataţi au avut o recădere simptomatologică la aproximativ un an după intervenţie.
Electrocoagularea laser transuretrală cu neodymium-YAG este o alternativă la rezecţia TUR.

6
 Tratamente chirurgicale

Atunci când nici un alt tratament nu pare a da rezultate, iar simptomele sunt debilitante,
se poate pune problema rezecţiei chirurgicale a ţesutului vezical afectat. Din punct de vedere
tehnic sunt trei tipuri de ablaţie chirurgicală: cistectomia supratrigonală, cistectomia
subtrigonală şi cistectomia radicală cu excizia uretrei.
Tehnicile de excizie supratrigonală cu augmentaţia cu segment intestinal par a fi
printre cele mai folosite. Au fost folosite mai multe segmente intestinale pentru augmentare
ileum, ileocec, colon ascendent sau sigmoid. Sucesul terapeutic al cistectomiilor supra-trigonale
a fost descris în numeroase studii.
Cistectomia subtrigonală are avantajul de a înlătura un posibil loc care să întreţină boala
(trigonul), însă are dezavantajul major de a necesita reimplantarea ureterală cu riscurile
asociate de strictură, fistulă sau reflux.
Cistectomia radicală urmată de cistoplastia ortotopică, sau de derivaţii urinare
continente este poate cea mai dramatică soluţie a acestei boli.