21.

Uretritele
Definiţie
Uretrita este o inflamaţie a uretrei, care se defineşte citologic (cel puţin 4 polimorfo-
nucleare neutrofile / câmp pe primul jet de urină sau cel puţin 10 polimorfonucleare neutro-
file pe frotiul uretral).
Uretritele pot fi primare sau secundare.
Uretritele secundare apar mai frecvent la purtătorii de catetere uretrovezicale sau la
pacienţii cu stricturi uretrale. În acest caz infecţia uretrală este produsă de germeni Gram-
negativi sau stafilococi. În afara cauzelor infecţioase, uretritele pot fi chimice, mecanice sau
inflamatorii.
Uretritele inflamatorii neinfecţioase apar în patologii cum ar fi boala Reiter, Behçet sau
Wegener.
Uretrita primară este o boală cu transmitere sexuală. Poate fi grupată în uretrite
gonococice şi uretrite non-gonococice sau nespecifice.

Uretritele primare

Epidemiologie
În Europa Centrală, uretritele nespecifice sunt mai frecvente decât cele gonococice.
Infecţiile cu Neisseria gonorrhoeae şi cu Chlamydia trachomatis se corelează cu promiscui-tatea
şi cu condiţiile socio-economice precare. În Statele Unite la Americii, incidenţa gono-reei a
cunoscut o descreştere din 1986, astfel încât uretritele non-gonococice sunt de 2,5 ori mai
frecvente decât cele gonococice. Totuşi, uretritele gonococice persistă la adolescenţii din
minorităţile rasiale şi etnice. Incidenţa uretritelor non-gonococice are tendinţa de creştere
datorită neraportării tuturor cazurilor autorităţilor sanitare. Partenerii sexuali ai acestor
pacienţi nu sunt trataţi, rămân infectaţi şi vor transmite mai departe boala. În România,
adresabilitatea la serviciile de sănătate creşte cu gradul de instruire şi cu nivelul socio-
economic.

Patogenii
Agenţii patogeni sunt N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium şi
Trichomonas vaginalis. Frecvenţa acestor specii variază în funcţie de populaţia studiată.
Mycoplasma hominis nu cauzează uretrite, iar Ureaplasma urealyticum determină arareori
infecţie uretrală. De cele mai multe ori, cele două microorganisme colonizează doar tractul
urogenital, fără a determina simptomatologie clinică.

Calea de infecţie şi patogeneza

Agenţii microbieni rămân extracelular la suprafaţa uroteliului sau pătrund în epiteliu (N.
gonorrhoeae, C. trachomatis) şi determină infecţie piogenă. Chlamydia şi gonococii se pot
răspândi de-a lungul tractului genitourinar cauzând epididimită la bărbaţi şi cervicită,
endometrită şi salpingită la femei.

1
 Uretrita gonococică

Gonococul este o bacterie Gram-negativă, intracelulară, a cărei transmitere este

întotdeauna pe cale sexuală. Perioada de incubaţie este scurtă, în medie 48 de ore şi
întodeauna sub 5 zile.
Manifestări clinice
Uretrita gonococică sau gonoreea, numită şi blenoragie, se manifestă clasic prin
secreţii uretrale care pătează lenjeria şi prin arsuri micţionale cu disurie marcată. Secreţiile
sunt de obicei de culoare gălbuie, purulente, în cantitate apreciabilă. Rareori, scurgerile
uretrale pot fi sărace, clare sau chiar absente. La homosexuali, se poate manifesta prin
anorectită sau prin faringită, în funcţie de calea de transmitere. Partenerii pacienţilor cu
gonoree pot fi asimptomatici în proporţie de 40-60%. Gonoreea necomplicată nu prezintă febră
sau adenopatii. În absenţa tratamentului, gonoreea simptomatică se poate ameliora. Totuşi,
gazda va rămâne infectată şi va fi purtătoare de infecţie.

Diagnostic
Diagnosticul gonoreei este în esenţă un diagnostic de laborator. Infecţia gonococică
survine în zona uretrei, unde există în mod normal o importantă floră microbiană. Astfel,
prelevarea de probe bacteriologice trebuie realizată fără contaminare. În acest sens, prelevarea
probelor se face din interiorul uretrei şi nu din picăturile de secreţii uretrale. Probele trebuie
colectate pe un tampon cu calcium alginate (Inolex) la 4 ore de la ultima urinare. Tamponul se
introduce 2-4 cm în interiorul uretrei şi se roteşte uşor. În cazul în care se descoperă un istoric
de contact oral-genital, trebuie prelevate probe faringiene. La homosexuali este indicată
prelevarea de probe din rect. După recoltare, tamponul este inoculat pe mediu de cultură.
Aceeaşi probă, sau a doua la nevoie, se poate folosi pentru examen microscopic direct după
colorare Gram.
Laboratoarele cu experienţă pot pune diagnosticul de gonoree cu o specificitate de 99%
şi o sensibilitate de 95% la examenul microscopic direct pe frotiul uretral colorat Gram. Pe
această coloraţie, N. gonorrhoeae apare de obicei ca un diplococ intracelular, Gram- negativ.
Diagnosticul de certitudine se realizează după cultivarea pe medii speciale, iar rezul-
tatele se obţin după 24-48 de ore. Gonococul este un organism extrem de sensibil, astfel încât
trebuie rapid însămânţat pe medii speciale precum Thayer-Martin sau New York City. Pe
cultură se poate proba sensibilitatea la antibiotice şi secreţia de β-lactamază.
Există actualmente posibilitatea diagnosticului serologic cu anticorpi fluorescenţi, dar
examinarea în coloraţia Gram prezintă o sensibilitate şi specificitate suficiente pentru a mai face
necesar diagnosticul serologic. Detectarea antigenelor gonococice îşi păstrează utilita-tea în
diagnosticarea cervicitelor la femei sau a proctitelor la homosexuali sau în situaţii în care
transportul probei la laborator nu este disponibil. Testele ADN, recent apărute, au sensibilitate
şi specificitate egală sau superioară culturii.

2
 Complicaţii
Infecţia gonococică nediagnosticată şi netratată se poate complica la bărbat cu:
 Orhiepididimita, care se manifestă prin bursă scrotală inflamată, dureroasă, de obicei
unilateral. Pacientul este febril, examenul clinic pune în evidenţă un epididim de
dimensiuni crescute, sensibil la palpare. În evoluţie, orhiepididimita se poate croniciza şi
se poate complica cu obstrucţie epididimară de partea afectată şi chiar cu azoo-spermie în
caz de obstrucţie bilaterală
 Prostatita care se manifestă prin stare febrilă, dureri perineale, disurie marcată,
prostata cu zone de ramolisment, edemaţiată şi dureroasă la tuşeul rectal
 Rareori cu tysonită, cowperită sau balanită
 Stricturile uretrale reprezintă la ora actuală o complicaţie rară şi apar la luni sau ani de
la episodul de gonoree
 Conjunctivita gonococică datorită manipulării
 Septicemia gonococică, se manifestă prin febră, artralgii, tenosinovite şi semne cutanate
(pustule lenticulare fugace înconjurate de un halou eritematos, situate para-articular, la
nivelul extremităţilor. După câteva zile, apare în context febril, o oligo-artrită asimetrică
cu tenosinovită, care atinge încheietura mâinii, genunchii, gleznele şi degetele. Semnele
inflamatorii marcate sunt însoţite de lichid intraarticular în cantitate redusă. Lichidul
intraarticular este de tip infecţios-inflamator (> 10.000 polinucleare neutrofile/mm 3). Mai
rar, poate apărea splenomegalie, hepatită, miocardită, meningită, endocardită.
Diagnosticul constă în obiectivarea sindromului inflamator sistemic şi în izolarea
gonococului în 50 % din cazuri din hemocultură dar şi din leziunile cutanate şi articulare.
În marea majoritate a cazurilor, gonococul se poate izola la poarta de intrare (uretră,
anus, faringe).

Infecţia gonococică poate să detemine la femei următoarele complicaţii:

 Bartholinita, care se manifestă cu febră şi abces la nivelul labiei mici.
 Salpingita acută sau subacută. Se manifestă prin febră şi dureri abdominale. Consecinţa
salpingitelor gonococice este obstrucţia tubară, care poate cauza sarcină extrauterină
sau sterilitate.
 Perihepatita (sindromul Fitz-Hugh-Curtis) apare ca un tablou de colecistită acută cu
interesare peritoneală. Diagnosticul se stabileşte prin laparoscopie exploratorie.
 Septicemia gonococică subacută, este mai frecventă la femeie datorită portajului
asimptomatic.

Tratament
Maladiile cu transmitere sexuală sunt adeseori asociate. Astfel, se va efectua serologia
pentru HIV şi pentru sifilis. Se vor căuta alte boli cu transmitere sexuală, precum herpesul sau
condiloamele acuminate.
Se va asocia şi un tratament antichlamidian datorită asocierii frecvente a infecţiilor cu
cele două microorganisme.

3
 Se va efectua vaccinul pentru virusul hepatic B.
Prevenţia constă în primul rând în instruirea pacienţilor asupra gravităţii maladiilor cu
transmitere sexuală. Trebuie încurajate modificarea comportamentului sexual şi folosirea
prezervativului. Studiul pentru sănătatea reproducerii în România din 2004 a pus în evidenţă
faptul că doar 42,3 % din bărbaţii căsătoriţi folosesc prezervativul, faţă de 48,1 % din cei
necăsătoriţi.
În prezent, există în derulare studii legate de imunizarea contra N. gonorrhoeae.
Este recomandabilă depistarea şi tratamentul concomitent al partenerilor de câte ori
este posibil.

Tratamentul ideal al gonoreei trebuie să fie eficace, administrabil în doză unică, dacă
este posibil per os, ieftin şi bine tolerat de pacient.
Ceftriaxona a devenit medicamentul de elecţie pentru tratamentul infecţiilor
gonococice uretrale, anorectale, faringiene sau de la nivelul cervixului. Totuşi, datorită
asocierii frecvente a infecţiei gonococice cu cea cu C. trachomatis, tratamentul recomandabil
este la ora actuală Ofloxacina sau un derivat al Tetraciclinei, preferabil Azithromicina.
Terapiile recomandate de Centrul de Control şi Prevenţie al Bolilor în anii 2002-2003 în
infecţia gonococică sunt următoarele:
 Cefixime, 400 mg oral , o singură doză
 Ceftriaxone, 125 mg intramuscular cu anestezie locală, o singură doză; este activ şi pe
gonocociile faringiene
 Ciprofloxacin, 500 mg oral, o singură doză; efect secundar posibil poate fi foto-
sensibilitatea
 Ofloxacin, 400 mg oral, o singură doză
 Levofloxacin, 250 mg oral, o singură doză.
Fluorochinolonele (Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin) sunt contraindicate la copiii
sub 18 ani şi la femeile însărcinate.
Tratamentul altor sedii:
 Faringita gonococică va beneficia de tratament cu Ceftriaxone în doza mai sus
menţionată
 Conjunctivita gonococică se va trata cu Ceftriaxone, 1 g intramuscular
 Salpingita gonococică se va trata asociind Ceftriaxone cu un antibiotic anti C.
trachomatis
 Septicemia gonococică va beneficia de tratament cu Ceftriaxone 1 g/24 ore, până la
apirexie, apoi se va continua tratamentul o săptămână cu Cefixime sau cu
Ciprofloxacin în dozele menţionate

Pe toată durata tratamentului şi până la dispariţia simptomatologiei clinice, pacientul

trebuie să evite contactele sexuale neprotejate.
Pacientul se va chema la control peste 1 săptămână pentru a verifica clinic eficaci-tatea
tratamentului şi pentru a-i comunica rezultatele examenelor biologice (serologia HIV, sifilis,
HVB). Nu este necesară prelevarea de probe bacteriologice pentru a verifica vindecarea

4
microbiologică. Este însă recomandabilă repetarea serologiei pentru HIV după 2-3 luni de la
episodul de uretrită.

Uretrita non-gonococică

Cel mai frecvent germen patogen al uretritelor non-gonococice este Chlamydia

trachomatis. Microorganismul este încriminat în producerea a 30-50% din numărul total al
uretritelor. Chlamydia trachomatis este o bacterie strict intracelulară. Serotipurile D-K sunt
responsabile de uretritele cu transmitere sexuală, în timp ce serotipul L produce boala Nicolas
Favre. Incubaţia este variabilă, de la 1-5 săptămâni la câteva luni, în medie de 10-15 zile.
În majoritatea cazurilor infecţia este asimptomatică. Portajul asimptomatic atinge 10%
din populaţia de risc (adolescenţi şi adulţi tineri), iar 50% din contacţii femeilor cu infecţie
chlamidiană localizată la nivelul cervixului uterin sunt purtători asimptomatici. Boala
inflamatorie pelvină este deteminată de C. trachomatis în proporţie de 40% pe teritoriul SUA.
Alţi germeni implicaţi în uretritele non-gonococice sunt Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma genitalium şi Trichomonas vaginalis. Trichomonas vaginalis este un parazit
vizualizabil prin examen microscopic direct, Ureaplasma urealyticum are nevoie pentru
identificare de cultivare pe medii speciale, iar Mycoplasma genitalium se poate pune în
evidenţă doar prin tehnica polymerase chain reaction (PCR). Singurul microorganism
responsabil de complicaţii grave rămâne Chlamydia trachomatis.

Uretrita cu Chlamydia trachomatis

Manifestări clinice
Simptomele uzuale sunt disuria, arsurile micţionale şi secreţiile uretrale. Secreţiile
uretrale sunt de obicei clare, transparente şi în cantitate moderată. Uneori pot fi abundente şi
cu aspect purulent. Secreţiile pot lipsi la unii pacienţi, care prezintă doar prurit uretral.
Homosexualii pot prezenta semne de anorectită. Infecţia asimptomatică trebuie semnalată la
contacţii femeilor cu cervicită chlamidiană.

Diagnostic
Diagnosticul de uretrită cu Chlamydia este dificil pentru că la examenul microscopic
direct este imposibil de vizualizat germenul. Un bărbat suspectat de uretrită se examinează la
4 ore de la ultima urinare. Proba de secreţie uretrală se colorează Gram. Dacă se găsesc peste
4 leucocite polimorfonucleare pe câmp, se poate pune diagnosticul de uretrită. Dacă
inflamaţia uretrală nu se poate dovedi, este recomandată reexaminarea în dimineaţa
următoare înainte de urinare. Recoltarea probei se face din interiorul uretrei, nu din secreţii.
Inocularea pe medii de cultură trebuie realizată imediat sau proba trebuie îngheţată la -70 0C şi
apoi păstrată la 40C.
Examenul de referinţă este cultura pe medii celulare speciale (celule HeLa 229 sau
MacCoy), cu specificitate de 100% şi cu sensibilitate de 80-90 %. Rezultatele preliminarii se
obţin după 2-3 zile, iar cele finale după 3-7 zile. Examenul pe medii de cultură este deci lung,
costisitor şi rezervat laboratoarelor specializate.

5
 Astfel, mulţi medici consideră cultura neobligatorie. Totuşi, rezultatele culturii ghidează
tratamentul şi certifică cura antibiotică.
Datorită neajunsurilor menţionate ale examenului pe medii de cultură, s-au imaginat şi
s-au dezvoltat alte teste diagnostice. Tehnica de imunofluorescenţă pe lamă utilizează anticorpi
monoclonali marcaţi cu o culoare fluorescentă. Proba uretrală se poate păstra câteva zile
înainte de examinare la temperatura camerei. O altă modalitate de diagnostic este tehnica
imunoenzimatică. Proba se vizualizează sub spectrofotometrie. Rezultatele celor două tehnici
sunt comparabile, iar rezultatele sunt disponibile după 24 de ore. Rezultatele pozitive
considerate neaşteptate trebuie confirmate prin examenul pe medii de cultură.
Altă metodă de diagnostic recent dezvoltată este tehnica de amplificare genomică
numită polymerase chain reaction (PCR). Prin această metodă se identifică ARN ribozomal
specific pentru Chlamydia. PCR are o sensibilitate excelentă, deşi uneori există posibilitatea
contaminării cu ADN străin. Se poate măsura titrul de anticorpi IgM ca urmare a infecţiei cu
Chlamydia trachomatis. Un titru scăzut indică faptul că infecţia s-a produs în trecut.
În lipsa unui laborator fiabil, se vor trata toţi pacienţii cu uretrită cu antibiotice eficace
contra C. trachomatis.

Complicaţii
Chlamydia trachomatis nu determină complicaţii severe la bărbat. Totuşi, rata
complicaţiilor este mai mare decât în infecţia gonococică datorită numărului mai mare de forme
asimptomatice.
Principalele complicaţii întâlnite la bărbat sunt:
 Orhiepididimita, 50% din ele fiind determinate de C. trachomatis la bărbatul cu vârsta
sub 40 de ani
 Prostatita
 Sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter, care se manifestă prin artrită reacţională după un
episod de uretrită la bărbatul tânăr. Atingerea este poliarticulară, asimetrică, localizată
mai ales la nivelul articulaţiilor mari ale membrelor inferioare. Sunt frecvent asociate
leziuni cutanate psoriaziforme, balanita, tendinita şi conjunctivita. Lichidul intraarticular
este steril, cu aspect inflamator (1000-10.000 de polimorfo-nucleare/mm 3). Diagnosticul
include: sindrom inflamator biologic, serologie reuma-toidă negativă, grupul HLA
prezent în 70 % din cazuri, prezenţa C. trachomatis la poarta de intrare.
La femei, complicaţia cea mai importantă este salpingita subacută sau cronică. Se
manifestă prin vagi dureri abdominale, mai ales la momentul menstruaţiei. Riscul major este de
boală inflamatorie pelvină şi de sterilitate. Chlamydia trachomatis este responsabilă de 50%
din salpingitele femeii tinere şi de 70% din sterilitatea tubară. Examenul clinic poate releva o
sensibilitate laterală la tuşeul vaginal şi o împăstare în Douglas. Titrul de anticorpi IgG este
ridicat, cu o ascensiune a titrului de IgM la 15 zile. Alte complicaţii mai rare la femeie includ:
sindromul Fitz-Hugh-Curtis, sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter şi bartholinita.
Tratament
Maladiile cu transmitere sexuală sunt adeseori asociate. Astfel, se va efectua serologia
pentru HIV şi pentru sifilis. Se va examina pacientul pentru identificarea bolilor cu transmitere

6
sexuală, precum herpesul sau condiloamele acuminate. Se va efectua vaccinul pentru virusul
hepatic B.
Este recomandabilă depistarea şi tratamentul concomitent al partenerilor de câte ori
este posibil.
Prevenţia constă în primul rând în instruirea pacienţilor asupra gravităţii maladiilor cu
transmitere sexuală. Trebuie încurajate modificarea comportamentului sexual şi folosirea
prezervativului.

Doxiciclina şi azitromicina reprezintă tratamentul de elecţie al infecţiilor cu Chlamydia

trachomatis.
Terapiile recomandate de Centrul de Control şi Prevenţie al Bolilor în anii 2002-2003 în
infecţia chlamydiană sunt următoarele:
Tratamentul de primă linie include:
 Azithromycin, 1 g oral, într-o singură doză
 Doxycicline, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 1 săptămână.
Tetraciclinele (doxycicline) sunt contraindicate la femeile însărcinate şi la copiii cu vârsta
sub 8 ani. Principalele efecte adverse sunt tulburările digestive.
Tratamentul de linia a doua include :
 Erythromycin, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 7 zile
 Erythromycin ethylsuccinate, 800 mg oral, de 3 ori pe zi, timp de 7 zile
 Ofloxacin, 300 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 7 zile
 Levofloxacin, 500 mg oral, o dată pe zi, 7 zile.
Eritromicina îşi păstrează indicaţia la gravide şi la copii. Astfel, oftalmopatiile sau
pneumopatiile neonatale cu Chlamydia, survenite prin contaminare în cursul naşterii, vor
beneficia de tratament cu eritromicină timp de 15 zile.
Chinolonele au activitate slabă pe microorganism şi indicaţiile lor sunt excepţionale.
Tratamentul sindromului Fiessinger-Leroy-Reiter este reumatologic şi se suprapune
peste tratamentul poliartritei reumatoide (antiinflamatorii non-steroidiene etc.).
Simptomele pot persista însă şi după tratament. Uneori poate persista timp de zile sau
săptămâni o secreţie uretrală clară sau mucoidă. De asemenea, pot persista arsurile micţionale
chiar în lipsa infecţiei.
Recurenţa sau persistenţa infecţiei cu Chlamydia trachomatis este cauzată de
reinfecţia de la partenerul netratat sau de rezistenţa germenului la antibioticele folosite.
Tratamentul trebuie prin urmare aplicat concomitent şi partenerului sexual, iar
vindecarea trebuie confirmată prin examenul pe medii de cultură.
Recurenţa uretritei după tratamentul corect cu tetracicline se datorează în cele mai
multe cazuri germenului U. Urealyticum, care este rezistent la tetracicline. În acest caz este
indicat tratamentul cu eritromicină timp de 1-2 săptămâni.
În caz de infecţie uretrală persistentă, se vor identifica si se vor trata alte cauze, cum ar
fi: condiloamele uretrale, stricturile uretrale, care pot fi consecinţa uretritelor repetate,
herpesul genital. Herpesul uretral şi corpii străini intrauretrali se însoţesc de adenopatie
inghinală sensibilă.

7
 4. Gangrena Fournier

Gangrena Fournier sau „marea dramă a patologiei pelvine” reprezintă distrucţia

extremă a structurilor perineale, în context infecţios. Este o suferinţă de gravitate maximală
care sumează mai multe entităţi nosologice: maladia Fournier, respectiv gangrena secundară
pelviperineală şi a organelor genitale masculine.
Maladia Fournier reprezintă necroza primitivă a tegumentelor penoscrotale, care
survine fără un mecanism cunoscut şi reprezintă aproximativ 5% din totalul cazurilor de
gangrenă Fournier, neexistând o conexiune certă între vârstă şi incidenţă.
Gangrena secundară sumează 95% dintre cazuri şi apariţia ei este favorizată de un teren
imunitar compromis – diabet zaharat, infecţie cu HIV. Cauzele loco-regionale care favorizează
apariţia suferinţei sunt: stenozele uretrale, fistulele uretrale, abcesele şi supuraţiile
periuretrale, traumatismele organelor genitale externe, chirurgia perineopelvină efectuată fără
o respectare riguroasă a asepsiei, fistulele şi abcesele anale.
Etiologia gangrenei Fournier este reprezentată de germeni anaerobi (Bacteroides şi
Clostridii), E. coli, Streptococ, Pseudomonas aeruginosa. Agresiunea bacteriană declanşează o
cascadă de modificări loco-regionale care pot fi sintetizate în două componente principale:
agresiunea tisulară şi modificări ale circulaţiei locale. Modificările tisulare sunt determinate de
eliminarea endotoxinelor şi a citokinelor proinflamatorii la nivel tisular subcutanat şi perineo-
pelvi-subperitoneal. La nivelul circulaţiei loco-regionale se întâlneşte un tablou asemănător
coagulării vasculare diseminate cu exprimare doar în zona afectată în faza de expresie propriu-
zisă a maladiei.
Diagnosticul este diferenţiat în funcţie de faza maladiei în care este evaluat pacientul.
Astfel, în faza de prodrom care poate dura 24-48 de ore, se pot manifesta tulburări digestive,
jenă şi algii scrotale, ascensiuni febrile nesistematizate.
În faza de debut precoce, în primele 48 de ore se manifestă senzaţie de arsură scrotală,
crepitaţii inconstante şi ascensiuni termice. Obiectiv se instalează un edem de grad variabil.
În faza de stare a maladiei se instalează la nivelul organelor genitale o gangrenă extinsă,
care apare deci în context toxi-infecţios grav, cu alterarea importantă a stării generale.
Bilanţul paraclinic decelează leucocitoză cu devierea la stânga a formulei leucocitare,
infecţie de tract urinar, hemoculturi pozitive, tulburări ale coagulării şi ale ionogramei
sanguine.
Elementele de imagistică pot fi utile prin decelarea bulelor de gaz subcutan la nivelul
burselor, ceea ce orientează atât diagnosticul pozitiv dar şi cel etiologic prin implicarea
germenilor anaerobi.
Prognosticul este rezervat, cu o mortalitate globală de 20-40%, factorii care sugerează
o evoluţie infaustă sunt: vârsta avansată, originea anorectală a infecţiei, asocierea diabetului
zaharat, etilismul şi suferinţele hepatice anterioare episodului infecţios.
Tratamentul suferinţei trebuie efectuat adecvat unei urgenţe medico-chirurgicale şi
efortul medical trebuie să fie interdisciplinar – urologie, terapie intensivă, boli infecţioase.
Antibioterapia debutează imediat după diagnostic, asociind o cefalosporină de a 3-a generaţie
cu Metronidazol (1-1,5 g/24 de ore) şi un aminoglicozid cel puţin 5 zile (cu supravegherea
funcţiei renale). Totodată se administrează ser antitetanic, terapie anti-coagulantă şi
oxigenoterapie hiperbară. Întreaga îngrijire medicală se efectuează monito-rizându-se

8
parametri vitali: activitate cardiacă, saturaţie în O2, diureză şi probe renale, activitate
neurologică.
Rolul terapiei chirurgicale este rezervat lavajelor antiseptice locale, debridării şi exciziei
largi a zonelor tegumento-subcutane, drenajelor colecţiilor subcutane şi inciziile largi de
limitare până în ţesut sănătos. Drenajul urinar înalt şi colostomia de protecţie pot proteja, de
asemenea, regiunea afectată de un mod de contaminare. Ulterior unei evoluţii favorabile,
gravele defecte de substanţă pot fi reconstruite utilizându-se lambouri de substituţie.

Sindromul Fournier – gangrena organelor genitale externe – a fost descris în 1883 fiind
denumit gangrena fulminantă neexplicată.
Germenul cel mai des întâlnit în etiologia sa a fost Streptococul hemolytic, fiind însă
izolaţi şi E. coli, stafilococul auriu, Proteus, iar cu prezenţă mai scăzută, Pseudomonas
aeruginosa şi Enterobacter.
Leziunile necrotice cu miros putrid sunt date de germeni anaerobi ca Bacteroides
fragilis, Clostridium welchii şi Streptococcus anaerobius. Mai rar se asociază Bacillus gangrenae
cutis, Bacilul difteroid, Bacillus fusiformis sau asociaţii fuso-spiralare Vincent.

Fig.3. Sindrom Fournier.

Punctul de plecare îl constituie o infecţie

loco-regională peniană, perineală sau chiar
retroperitoneală, care prin traumatism direct
penoscrotal, prin propagare din uretră sau prin
extensie de-a lungul fasciilor profunde,
interesează dermul penian şi scrotal, unde
provoacă leziunea de necroză (Proca E, 1999).

Necroza penoscrotală este asimilată cu limfangita supraacută extensivă şi gangrenoasă

cu punct de inoculare local – o eroziune minimă a prepuţului sau din vecinătatea orificiului anal.
Iniţial s-a considerat elementul cauzal ca fiind stricturile uretrale sau alte leziuni cu localizare
uretrală. Recent se consideră a fi o coagulare intravasculară diseminată loco-regională
declanşată de tulburările hemodinamice sau secundară unui focar bacterian extraperitoneal.
Boala afectează adulţii şi vârstnicii în jurul vârstei de 50 ani, fiind foarte rară la adolescenţi şi la
copii.

Tablou clinic. Debutul este brusc, în aparentă stare de sănătate. Se descriu stări
prodromale manifestate prin tulburări digestive, dureri lombare, stare generală alterată, febră
(mai ales la persoane vârstnice). Traumatismele locale peniene sau scrotale, inter-curenţele
chirurgicale localizate în această zonă (postectomia, cura hidrocelului, vasectomia,
orhidectomia, herniorafia, puncţia transrectală a prostatei), afecţiunile urologice (stricturile
uretrale), abcesul perineal sau ischiorectal, peritonitele prin perforaţie colică, apendicita
retrocecală pot declanşa sindromul Fournier. Diabetul zaharat, stările anemice, cirozele
hepatice, condiţiile igienice precare sunt stări favorizante (Menriot NT, 1984).
9
 Faza iniţială – pacientul acuză greaţă, vărsături, stare generală alterată, febră (39-40 0C),
frison, facies teros, stare de prostraţie. Examenul local evidenţiază la nivelul penisului edem
penian şi apoi scrotal, cu extensie hipogastrică şi în flancuri, uneori chiar în zonele axilare şi/sau
dorsale.
Faza II – de stare a bolii – starea de gangrenă care apare dacă nu se intervine de
urgenţă. Penisul şi scrotul iau proporţii gigante, cât un cap de adult. Tegumentele sunt
marmorate, mozaicate de pete livide pe fond cianotic, flictene sfacelice cu conţinut negricios
sau roşiatic. Zonele flictenulare se sfacelează lăsând să se scurgă conţinutul putrid, ţesuturile
mortificate cad dezvelind fasciile superficiale. Procesul sfacelic care poate duce la dezgolirea
testiculelor penetrează în corpii cavernoşi ducând la amputaţia penisului.
Este de remarcat absenţa adenopatiilor satelite şi prezenţa uneori a hematuriei
provocată probabil de tulburările de coagulare. În unele cazuri pielea capătă culoarea neagră,
sub formă de crustă la periferie, delimitându-se de tegumentul sănătos.
Faza a III-a – de retractare prin cicatrizarea pornită de la periferia leziunilor sau sub
forma de insule cutanate din patul denudat. Aproape neverosimil, după aproximativ 30 de zile
se formează un neoscrotum cicatriceal, cu dimensiuni mai reduse, ce acoperă testiculele
normale. Penisul se epitelizează, iar funcţia sexuală se păstrează.
Diagnosticul clinic – debutul brusc cu gangrenă rapid instalată, limitată penoscrotal, dar
cu tendinţă la extensie hipogastrică unde poate produce fasciită necrozată în peretele
abdominal.
Diagnosticul diferenţial: epididimită acută, erizipelul, torsiunea testiculară (în etapa
clinică iniţială manifestată cu febră, dureri, edem penoscrotal). Dificultatea diagnostică reală
constă în diferenţierea dintre sindromul Fournier pur, fără cauză aparentă, şi cel secundar unei
cauze locale (uretrale, anale etc), între cele două existând diferenţe semnificative de evoluţie
spontană şi atitudine terapeutică.
Evoluţia – poate merge spre exitus prin endotoxemie. Insuficienţa renală acută,
bronhopneumonia, sindroamele hemoragice asemănatoare celor provocate de coagularea
intravasculară diseminată, hemoragiile locale prin erodarea vaselor peniene, scrotale sau ale
corpilor cavernoşi sunt complicaţii care apar în cazurile cu evoluţie mai puţin dramatică.
Introducerea antibioticelor, cunoaşterea mecanismului patogenic şi reanimarea
modernă au permis ameliorarea prognosticului cu scăderea indicelui letal.
Tratamentul. Gestul terapeutic urgent şi de cea mai mare importanţă constă în incizia,
debridarea largă şi excizia ţesuturilor devitalizate până la nivelul fasciei în profunzime şi la ţesut
sănătos în lărgime. Intervenţia constă în excizia instrumentală a tuturor ţesuturilor mortificate,
gangrenate, devitalizate, cu deschiderea largă a tuturor cloacelor subcutanate. Se practică
toaletă chimică folosind lichide antiseptice urmată de plasarea de tuburi de dren şi meşe
îmbibate cu antiseptice (betadină, clorhexidină, maxiflex, cetavlon, detol, cetazol, etc). Se va
realiza drenarea tuturor zonelor infiltrate care altfel se vor gangrena şi vor compromite actul
chirurgical. Recomandăm practicarea de incizii subscrotale, perineale, suprapubiene, în fosele
iliace în care procesul de declanşare a fasciitei necrozante este iminent. Drenajul total şi eficace
al infiltraţiei subcutanate este net superior oricărui antibiotic sau metode medicale. Atunci când
situaţia impune nu vom pregeta să executăm orhidectomia sau amputaţia peniană.

10
 Simultan actului energic chirurgical trebuie sa i se adauge reanimarea medicală
complexă. Antibioticele vor fi eficace pentru flora Gram-pozitivă şi Gram-negativă dar şi pe
germenii anaerobi. Calea de administrare va fi intravenoasă în doze adaptate stării critice a
bolnavului. Se recomandă asocierea unei cefalosporine de generaţie recentă cu un
aminoglicozidic asemănător până la obţinerea hemoculturii, uroculturii, culturilor din plagă,
Thienam – exemplu din experienţa noastră. În multe cazuri am asociat metronidazolul în
perfuzie 1 gr/zi. În prezent se foloseşte şi clindamicina care acţionează şi pe anaerobi.
Concomitent cu drenajul şi antibioterapia se va întreprinde tratamentul de reanimare intensivă
vizând dezechilibrul circulator, insuficienţa renală, respiratorie, agregarea intravasculară etc.
Se mai recomandă seroterapia antitetanică: cea antigangrenoasă şi-a păstrat adepţii.
Rezultatele benefice depind de promptitudinea tratamentului complex începând cu debri-darea
chirurgicală şi de tandemul chirurg - reanimator pentru restabilirea homeostaziei, corectarea
insuficienţelor funcţionale instalate şi prevenirea celor secvenţiale. Scurtarea perioadei de
reparare şi cicatrizare se poate realiza prin plastii cu grefe cutanate a zonelor denudate.

11