Anexa nr.

4
Către,
Agenţia pentru Ocuparea Forţei de Muncă a Judeţului Buzău

Subsemnatul/subsemnata ........................................................................................,
născut/ă la data de .......................... domiciliat/domiciliată/ având reşedinţa în localitatea
..................................................... str. ..............................................................., nr. ..........,
bl. ........, sc. ........, ap. ......., judeţul ................................ telefon ......................................,
posesor/posesoare al/a actului de identitate seria ....... nr. .................., cod numeric
personal ....................................., dosar nr. ........................... din data de ..........................
solicit luarea în evidenţă în vederea înscrierii la un program de formare profesională în
meseria de ......................................................................................................
Menţionez că am/nu am beneficiat anterior de indemnizaţie de şomaj şi am fost/
nu am fost în evidenţa Agenţiei pentru Ocuparea Forţei de Muncă a Judeţului Buzău.
Declar pe propria răspundere că am luat cunoştinţă de prevederile legale cu
privire la dreptul de a beneficia de servicii de formare profesională gratuite, o singură
dată, pentru fiecare perioadă în care mă aflu în căutarea unui loc de muncă.
De asemenea, am luat la cunoştinţă de prevederile legale referitoare la drepturile
şi obligaţiile ce-mi revin ca urmare a participării la programul de formare profesională.
Astfel în situaţia în care, potrivit legii, beneficiez gratuit de programul de formare pro-
fesională, mă angajez să suport consecinţele legale, respectiv pierderea dreptului de a
mai urma un curs gratuit, restituirea, potrivit legii, a cheltuielilor efectuate pentru servi-
ciile de formare profesională şi, după caz, încetarea plăţii indemnizaţiei de şomaj, dacă:
- întrerup programul de formare profesională din alte motive decât cele
prevăzute la art. 37 alin.(5) din Normele metodologice de aplicare a Legii
nr.76/2002 privind sistemul asigurărilor pentru şomaj şi stimularea ocupării
forţei de muncă, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 174/2002, cu
modificările şi completările ulterioare;
- numărul absenţelor nemotivate depăşeşte 10% din totalul orelor prevăzute în
programa de pregătire;
- nu mă prezint la primul examen de absolvire ori la reexaminare din alte
motive decât cele prevăzute la art. 37 alin.(3) din Normele metodologice de
aplicare a Legii nr.76/2002 privind sistemul asigurărilor pentru şomaj şi
stimularea ocupării forţei de muncă, cu modificările şi completările ulterioare;
- refuz nejustificat încadrarea în muncă oferită de agenţia pentru ocuparea forţei
de muncă.
Prezenta cerere a fost completată în faţa reprezentantului Agenţiei pentru Ocupa-
rea Forţei de Muncă a Judeţului Buzău şi constituie titlu executoriu în caz de neres-
pectare a angajamentului.

Data, Semnătura,