OFFICE NATIONAL DE NUTRITION

(ONN)

Evaluation du Plan National d’Actions pour la Nutrition

(PNAN 2005-2009)

Rakotomalala Bodo
Andriantseheno Balsama
Razafinombana Angèle
Razafiarisoa Berthine
Ndriandazaina Hanitra Antsontsalama
Rakoto Mamitiana
Ratsimanirimanana Eddie
Rasoarinoro Jeanine

Septembre 2010
SOMMAIRE
RESUME ................................................................................................................................................ 3

INTRODUCTION ................................................................................................................................. 6

METHODES .......................................................................................................................................... 9

RESULTATS ....................................................................................................................................... 12

1. L’évolution des indicateurs de la nutrition, d’après les EDS ................................................... 12

2. L’analyse des indicateurs de suivi du PNAN ........................................................................... 13
3. Analyse de la mise en œuvre des stratégies du PNAN ............................................................. 14
4. Les résultats de sélection des communes visitées..................................................................... 15
5. Les répondants aux enquêtes de terrain .................................................................................... 16
5.1. Les participants aux focus groupes des maires de communes.................................................. 16
5.2. Les participants aux focus groupes des ACN, responsables des sites communautaires .......... 16
5.3. Les participants aux focus groupes des mères d’enfants.......................................................... 16
6. Résumés d’évaluation de chacune des stratégies...................................................................... 17
6.1. La promotion de l’allaitement maternel et de l’allaitement complémentaire .......................... 17
6.2. Les interventions de nutrition communautaire au niveau national .......................................... 21
6.3. La lutte contre les carences en micronutriments (Troubles Dus à la Carence en Iode,
avitaminose A et anémie ferriprive) ......................................................................................... 31
6.4. L’intégration des interventions nutritionnelles aux soins de santé primaire et le renforcement
de liens avec les sites communautaires .................................................................................... 38
6.5. La prise en charge des enfants malnutris au niveau des centres de réhabilitation nutritionnelle
et des sites de nutrition communautaires ................................................................................. 44
6.6. L’amélioration de la sécurité alimentaire des ménages (SAM) ............................................... 50
6.7. L’intervention de nutrition scolaire au niveau national .......................................................... 53
6.8. La stratégie de communication pour le plaidoyer, la sensibilisation et le changement de
comportement en matière de nutrition..................................................................................... 61
6.9. La convergence des politiques de développement, surtout en matière de lutte contre la
malnutrition, la pauvreté et l’insécurité alimentaire ................................................................ 69
6.10. Préparation à l’urgence et réponses aux urgences nutritionnelles ......................................... 71
6.11. Système national de surveillance alimentaire et nutritionnelle ................................................ 75
6.12. Développement de la capacité nationale en matière de nutrition ............................................ 77
6.13. L’élaboration et l’application des normes et législations relatives à la nutrition et
l’alimentation ........................................................................................................................... 79
6.14. L’intégration de la nutrition dans la lutte contre les problèmes émergents- le VIH/SIDA et les
maladies non transmissibles (MNT). ........................................................................................ 82
6.15. Evaluation des aspects financiers des stratégies du PNAN...................................................... 86
DISCUSSION....................................................................................................................................... 96

Bibliographies .................................................................................................................................... 102

2
RESUME
Le Plan National d’Action pour la Nutrition (PNAN) 2005-2009 a traduit en actions concrètes
la Politique Nationale de Nutrition adoptée par le Gouvernement Malagasy. Nous avions
évalué la fonctionnalité, l’efficacité, la pertinence des stratégies et celle des indicateurs, les
contraintes dans la mise en œuvre du programme, les aspects financiers, l’opérationnalité des
structures et l’efficacité de la coordination, au vu du niveau d’atteinte des résultats de la
Politique Nationale de Nutrition auxquels contribuaient les stratégies du PNAN, ainsi que du
niveau d’indicateurs de résultats de chaque stratégie. Cette évaluation devait permettre de
dégager les améliorations à faire, en collaboration avec les intervenants du secteur de la
nutrition.
Pour réaliser cette évaluation, nous avions revu les documents qui structurent le PNAN,
exploité les résultats d’enquêtes démographiques et de santé (EDS) pour situer le niveau
d’atteinte des objectifs et investigué auprès des Agences de Mise en Œuvre la valeur des
indicateurs attendus en 2009. Nous avions mené des enquêtes quantitatives auprès d’un
échantillon de communes, d’écoles et de Centre de Santé de Base, pour vérifier la mise en
œuvre des stratégies. Nous avions mené des Focus groupe auprès de maires de communes,
des Agents Communautaires de Nutrition et auprès des mères d’enfants de moins de 2 ans
pour comprendre les réponses des groupes et des acteurs cibles.
Le PNAN 2005-2009 était élaboré dans le cadre d’un consensus entre tous les acteurs
intervenants dans le domaine de la nutrition et de la sécurité alimentaire ; c’est un document
bien articulé qui adresse les composantes identifiées dans le cadre conceptuel de la
malnutrition. Notre pays a fait un pas important en intégrant en 2004 cette approche
multisectorielle dans la lutte contre la malnutrition.
Dans leur ensemble, l’évolution des indicateurs disponibles démontraient une progression
lente vers les objectifs de 2015, exceptés la contribution à la réduction de la mortalité infanto-
juvénile, les problèmes d’anémie ferriprive chez les groupes cibles et l’allaitement maternel
continu jusqu’à 2 ans. Il semble y avoir un relâchement dans l’indicateur de l’Allaitement
Maternel Exclusif: soit que l’objectif de 90% était très élevé- s’agissant d’un objectif de
comportement-, soit d’autres actions ou stratégies étaient encore à soutenir dans ce domaine.
Les niveaux des autres indicateurs comme l’insuffisance pondérale et la malnutrition aigüe
nécessitent d’être clarifiées pour bien situer l’avancement par rapport aux objectifs.
Dans la mise en œuvre des programmes de nutrition et de sécurité alimentaire, il n’est pas
évident que le PNAN était toujours utilisé par les intervenants comme un cadre d’actions,
même si en 2004, tous les intervenants se sont concertés pour sa conception.
Le pays a traversé une crise politique en 2009, qui a eu des impacts au niveau économique et
au niveau social. Cette crise qui a duré plus d’un an a pu encore accentuer l’état de
malnutrition parmi la population ; cependant la présente évaluation qui a porté depuis une
période antérieure à la crise reflète d’abord l’efficacité de la mise en œuvre des stratégies,
pendant cette période de 2005- 2009.

Parmi les 14 stratégies du PNAN :

 La stratégie des interventions de nutrition communautaire au niveau national

(stratégie 2) a été bien prise en charge. Elle a atteint 111 districts comprenant 5568
sites communautaires de nutrition gérés par l’ONN et 365 sites communautaires
gérés par les partenaires. L’indicateur d’insuffisance pondérale était régulièrement
suivi et nettement amélioré au niveau des cibles qui fréquentaient ces sites. Il en
3
 était de même pour le suivi de l’insuffisance de poids à la naissance. L’intégration
avec les services de santé y était également renforcée ainsi que la référence des
enfants malnutris.

Cette performance était due à la bonne structuration et l’encadrement des activités

communautaires au niveau des ORN et à la mise en œuvre des activités
communautaires par plusieurs autres partenaires dans d’autres sites.
 La stratégie de lutte contre les carences en micronutriments (stratégie 3) a été
particulièrement efficace. C’est démontré par la nette amélioration des indicateurs,
le succès de la mobilisation dans les campagnes de supplémentation en vitamine A
qui par la suite, ont été étendues à des préventions pour la santé de la mère et de
l’enfant, ainsi que l’augmentation de la disposition de sel iodé pour les ménages.

L’efficacité de cette stratégie était éventuellement due à la bonne coordination et de

mobilisation des partenaires et à la disposition de financement.

 La stratégie de préparation à l’urgence et réponses aux urgences nutritionnelles

(stratégie 10) a été bien prise en charge. Le Plan des interventions d’urgence était
établi, les protocoles d’enquêtes rapides étaient validés et utilisés pour mesurer la
détérioration de l’état nutritionnel et mettre en œuvre les réponses.

L’efficacité de cette stratégie était probablement due au fait que le problème des
urgences est placé comme une priorité nationale, les interventions étaient menées sous
le leadership d’un organisme accepté et les partenaires nationaux et internationaux
soutiennent activement ces activités.

 Cinq (5) autres stratégies ont été partiellement fonctionnelles, en réalisant une
partie des activités prévues et contribué à l’atteinte des objectifs.
 Quatre (4) stratégies ont été exécutées de manière plutôt parcellaire, et dont des
lacunes importantes ont été exprimées par les groupes cibles.
 Deux (2) stratégies ont été très faiblement ou nullement pris en charge.

Concernant la pertinence des indicateurs de suivi, au moins 43% d’entre eux n’étaient pas
renseignés. Soit il y avait trop d’indicateurs, soit leur définition n’était pas pertinente, soit le
partage des responsabilités pour la production et la collecte des données pour la mesure des
indicateurs n’était pas clarifié pour suivre les objectifs. A notre avis, ils nécessitent d’être
revus, limités et consentis à nouveau entre les différents acteurs de la nutrition et de la sécurité
alimentaire.
L’évaluation du PNAN a montré que certaines fonctions importantes n’ont pas été assurées :
le système de suivi et évaluation, la communication institutionnelle à l’endroit des
intervenants centraux et décentralisés, le système d’information sur la nutrition et la sécurité
alimentaire.
L’Office National de Nutrition n’avait pas les éléments pour suivre les aspects technico-
financiers du PNAN ou éventuellement soutenu les actions nécessaires pour intégrer tous les
intervenants dans la mise en œuvre du Plan.
En résumé, les faiblesses constatées dans la conception du PNAN ont été le système des
indicateurs (trop nombreux, et pas toujours pertinents) et l’inexistence du mécanisme de
budgétisation initiale ;

4
Les faiblesses dans sa mise en œuvre ont été la coordination et la faible appropriation par les
intervenants.
D’après notre analyse, toutes les stratégies nécessitent d’être maintenues, mais les aspects
suivants nécessitent d’être revus : les indicateurs, les Agences de mise en œuvre,
éventuellement les objectifs.
Le système de suivi budgétaire et de financement, le suivi-évaluation, la communication
institutionnelle vers les intervenants et partenaires méritent d’être particulièrement renforcés.
L’exercice de révision des indicateurs est une opportunité pour réunir tous les intervenants
autour du PNAN et mettre à jour un nouveau cadre commun de référence.
Dans la mise en œuvre, s’inspirer des bonnes expériences de la stratégie3, en raison de la
coordination et de la mobilisation des partenaires, ainsi que de la disponibilité du
financement.
L’appui politique de haut niveau est requis pour donner au PNAN et à sa coordination
l’envergure nécessaire.
La structure de coordination est à appuyer pour assurer la prise en main de ses premières
priorités puisque la fonction de coordination technique figure aussi parmi celles qui ont été
insuffisamment assurées.

Mots clefs : Nutrition, sécurité alimentaire, malnutrition, politique, stratégie, PNAN, PNN, évaluation,
micronutriment, allaitement maternel, nutrition communautaire, urgences nutritionnelles, coordination
5
INTRODUCTION
Le Plan National d’Action pour la Nutrition (PNAN) 2005-2009 a traduit en actions concrètes
la Politique Nationale de Nutrition adoptée par le Gouvernement le 20 Avril 2004 suivant le
Décret No. 2004-496. Ce Plan a été élaboré par une équipe multidisciplinaire impliquant les
principaux acteurs au niveau du Gouvernement, des ONG et des partenaires multilatéraux et
bilatéraux. Ce Plan qui a été validé lors de l’Atelier National de Validation du Document
PNAN - qui s’est tenu à Toamasina du 4 au 6 Avril 2005 - sert de cadre pour l’élaboration des
plans d’action sectoriels détaillant les actions au niveau de chaque secteur concerné pour une
durée de 5 ans (2005-2009)1.
Le but du PNAN est d’assurer le droit de la population Malagasy tout entière à une nutrition
adéquate en vue d’améliorer la survie des enfants et de permettre un développement maximal
de leurs potentialités physiques et intellectuelles ainsi que de promouvoir la santé et le bien-
être des mères et des adultes, ce par la synergie des interventions multisectorielles.1
La politique définit 2 objectifs généraux pour 2015 portant respectivement sur la réduction de
moitié de la prévalence de la malnutrition chroniquea chez les enfants de moins de 5 ans (de
48% à 25%) et sur la contribution à la réduction de la mortalité infanto-juvénile (de 139 pour
mille à 111 pour mille en 2006 et à 56 pour mille en 2015).
La politique définit aussi pour 2015, 6 objectifs spécifiques visant à réduire la prévalence de
l’insuffisance pondéraleb, la malnutrition aigüec chez les enfants de moins de 5 ans, et
l’insuffisance de poidsd à la naissance ainsi que la réduction de la proportion de la population
victime de l’insécurité alimentairee, et à augmenter le taux d’allaitement maternel exclusif
jusqu’à 6 mois de 67% à 90%, ainsi que le taux d’allaitement maternel jusqu’à 2 ans et au-
delà à plus de 95%.
La politique définit également pour 2010, 2 objectifs de réduction virtuelle de l’avitaminose A
chez les moins de 5 ans, et une réduction de moitié de l’anémie ferriprive chez les enfants de
moins de 5 ans et chez les enfants d’âge scolaire ainsi que chez les femmes enceintesf.
Enfin, la politique vise à éliminer virtuellement les troubles dus à la carence en iode en 2005.
Pour arriver à ces fins, le PNAN a identifié 14 stratégies d’intervention indiquant que la
malnutrition est un problème de développement et que sa résolution relève des interventions
multisectorielles qui agissent en synergie.
Les 14 stratégies identifiées étaient :
1- La promotion de l’allaitement maternel et de l’allaitement complémentaire
2- Les interventions de nutrition communautaire au niveau national
3- La lutte contre les carences en micronutriments (Troubles Dus à la Carence en Iode,
avitaminose A et anémie ferriprive)
4- L’intégration des interventions nutritionnelles aux soins de santé primaire et le
renforcement de liens avec les sites communautaires
5- La prise en charge des enfants malnutris au niveau des centres de réhabilitation
nutritionnelle et des sites de nutrition communautaires

a
Malnutrition chronique : taille/ âge < -2ET ;
b
Insuffisance pondérale : poids/âge < -2ET ;
c
Malnutrition aigüe : poids/ taille < -2ET ; malnutrition aigüe sévère : poids/taille < -3ET
d
Poids à la naissance < 2500 grammes ;
e
Insécurité alimentaire : apport calorique < 2300 kcal/personne/jour
f
Cf EDS2003-2004 pour la classification de l’anémie ferriprive pp176
6
 6- L’amélioration de la sécurité alimentaire des ménages (SAM)
7- L’intervention de nutrition scolaire au niveau national
8- La stratégie de communication pour le plaidoyer, la sensibilisation et le changement de
comportement en matière de nutrition
9- La convergence des politiques de développement, surtout en matière de lutte contre la
malnutrition, la pauvreté et l’insécurité alimentaire
10- La préparation à l’urgence et les réponses aux urgences nutritionnelles
11- Le système national de surveillance alimentaire et nutritionnelle en vue d’informer la
prise de décisions des responsables
12- Le développement de la capacité nationale en matière de nutrition
13- L’élaboration et l’application des normes et législations relatives à la nutrition et
l’alimentation
14- L’intégration de la nutrition dans la lutte contre les problèmes émergents- le
VIH/SIDA et les maladies non transmissibles (MNT).

Sous chacune des 14 stratégies étaient définis les résultats attendus, les indicateurs de suivi,
les activités principales, ainsi que les principaux responsables de la mise en œuvre.
Dans la mise en œuvre de ces stratégies, l’ONN (Office National de Nutrition) assure la
coordination technique globale et le suivi, sous les orientations stratégiques de la CNN
(Conseil National de Nutrition) ; Les Agences de mise en œuvre (AMIOs) comprennent les
représentants des ministères sectoriels et leurs services compétents, les programmes et projets
nationaux, les institutions nationales, la société civile, le secteur privé et les ONG nationales
ou internationales. Les agences de coopération multilatérales et bilatérales qui apportent un
appui financier et technique à ces programmes sont aussi représentées parmi les AMIOs.1
A la fin de cette période de 2005- 2009, notre travail consistait à évaluer les stratégies du
PNAN, les résultats obtenus, les points faibles et les améliorations à faire, en collaboration
avec les intervenants du secteur de la nutrition.
Le pays a traversé une crise politique en 2009, qui a eu des impacts au niveau économique et
au niveau social. Cette crise qui a duré plus d’un an a pu encore accentuer l’état de
malnutrition parmi la population ; cependant la présente évaluation qui a porté depuis une
période antérieure à la crise reflète d’abord l’efficacité de la mise en œuvre des stratégies,
pendant cette période de 2005- 2009.
La recommandation d’une étude en 2008, portant sur l’historique et la trajectoire de la
nutrition à Madagascar confirme également la nécessité de cette évaluation de la mise en
œuvre des stratégies du PNAN, qui va permettre de mener des réflexions à partir des échecs et
réussites enregistrées jusqu’ici dans la mise en œuvre de la PNN et du PNAN, afin de
circonscrire dans le détail les lacunes et les difficultés vécues durant les 5 années de leur
adoption, identifier et maintenir les acquis ou consolider la lutte intégrée contre la
malnutrition, et définir les actions dans le futur, entre les parties prenantes2 ;
Dans cette démarche de l’évaluation du PNAN, nous avons convenu d’entreprendre une
évaluation finale du PNAN 2005-2009, incluant une évaluation mi-parcours de la PNN. Nous
avons ainsi défini les questions auxquelles cette évaluation tente de répondre :
- Analyser le niveau d’atteinte des résultats de la PNN auxquels contribuent les
stratégies du PNAN, ainsi que le niveau d’indicateurs de résultats de chaque stratégie,

7
 - évaluer la fonctionnalité, l’efficacité, la pertinence des stratégies et celle des
indicateurs ;
- évaluer les contraintes dans la mise en œuvre du programme, les aspects financiers,
l’opérationnalité des structures et l’efficacité de la coordination.

Par la suite, nous avons identifié des méthodes de collecte des données qui comprennent :
- une revue des documents qui structurent le PNAN, ses composantes et ses indicateurs,
des rapports d’activités des acteurs, les rapports d’enquêtes démographiques et de
santé (EDS) pour situer le niveau d’atteinte des objectifs
- des interviews des différents acteurs de la nutrition et de la sécurité alimentaire, pour
mieux connaître leurs points de vue par rapport aux questions posées dans cette
évaluation ;
- des enquêtes quantitatives auprès des communes, des écoles et des CSB pour vérifier
certains indicateurs définis dans les stratégies du PNAN ;
- des enquêtes qualitatives à l’aide de focus groupe auprès de maires de communes pour
apprécier l’intégration des considérations de santé et de nutrition dans les Plans
Communaux de Développement (PCD) et l’implication des communes dans la mise en
œuvre des activités de nutrition, l’intégration des programmes de développement rural,
et la préparation des communes aux urgences nutritionnelles ;
- des focus groupe auprès des responsables (ACN : Agents Communautaires de
Nutrition) de sites communautaires pour apprécier l’intégration des activités de
nutrition aux services de santé, l’appui des services techniques agricoles et les
contraintes rencontrées dans la gestion des activités de nutrition ;
- des focus groupes auprès des mères d’enfants de moins de 2 ans pour apprécier les
difficultés pour l’allaitement maternel exclusif, l’alimentation diversifiée et équilibrée
et la disponibilité alimentaire.

8
METHODES
Nous avons revu les résultats des EDS 20083 et précédents pour situer les niveaux actuels des
principaux indicateurs de la nutrition à Madagascar.
Nous avons procédé à des interviews des AMIOs et du Service de Suivi Evaluation de l’ONN
pour connaître la disponibilité et la valeur des multiples indicateurs des stratégies du PNAN.
Nous avions présenté et validé la démarche méthodologique de l’évaluation auprès du Comité
restreintg. Ce comité représente des acteurs de la nutrition et suit le résultat de la présente
évaluation. Par la suite de cette validation et suivant les commentaires du Comité, nous avons
défini la méthode d’échantillonnage des régions, des districts et des communes à visiter pour
mener les enquêtes quantitatives et qualitatives pour l’évaluation.
Comme l’évaluation du PNAN est essentiellement qualitative, les données secondaires
disponibles étaient exploitées pour nous donner une idée des résultats et des impacts du
PNAN. Pour ce faire, la mesure des écarts entre les EDS 20034 et 2008 était déterminante
pour l’évaluation, au-delà de la valeur ajoutée que pouvaient apporter toutes les autres sources
de données et d’informations connues. La tâche principale de l’évaluation était d’expliquer le
pourquoi et le comment des écarts constatés entre les deux périodes : EDS 2003 et EDS 2008.
Il existe un problème de désagrégation entre les deux EDS mentionnées tel que le montre le
tableau ci-dessous :
Tableau 1 : Comparaison des strates d’échantillonnage EDS 2003 / EDS 2008
EDS 2003 EDS 2008 Remarque

Unité primaire de Zones de Zones de

sondage (UPS) dénombrement dénombrement

Echantillonnage Aréolaire, stratifié à 2 Aréolaire, stratifié à 2

degrés degrés

1ère strate - Province - Région divisée en Ici réside la plus

d’échantillonnage
- Capitale, AGCU
CUS, Rural
Zones urbaines et grosse différence
Zones rurales méthodologique
puisque les Régions
- Communes n’existaient pas
encore en 2004 et les
Provinces ont disparu
du paysage territorial
de Madagascar à
partir de 2005.

2nde strate Zones de Zones de

d’échantillonnage dénombrement dénombrement

Taille de la strate = Taille de la strate =

Nombre de ménages Nombre de ménages
estimé dans la Zone estimé dans la Zone

g
Le Comité restreint pour l’évaluation du PNAN comprend les représentants de : ONN, VPMSP -
SNUT,MPAS, MEN, MinAgri, BNGRC, OMS,UNICEF, PAM, FAO, ASERN, RTM, CARE, CRS.
9
Pour éviter ce problème, nous avons effectué une catégorisation dans les 1ères strates
(Districts) de manière à ce que les homogénéités soient respectées au sein de chaque strate
pour nous permettre d’effectuer plus tard des extrapolations au sein de chaque strate.
Nous avons catégorisé les 111 Districtsh suivant les grands résultats qu’elles auraient
enregistrés dans le secteur de la nutrition entre les 2 EDS. Pour effectuer cette catégorisation,
nous avons utilisé d’autres sources de données (EPM5, CFSVA6, …) en complément des EDS
et considéré les résultats des 111 Districts sur les 4 indicateurs principaux, à savoir :
 le ratio Poids/Age
 le ratio Taille/Age
 la Vulnérabilité de la Région à l’insécurité alimentaire
 et l’Allaitement maternel exclusif ou AME.
Nous avons établi 3 grandes catégoriesi de Districts :
 1ère catégorie (Cat.1): les Districts qui ont enregistré une tendance globale à
l’amélioration de ces indicateurs (19 Districts, 17,12%)
 2ème catégorie (Cat.2): les Districts dont les indicateurs ont semblé avoir stagné entre
les 2 EDS (37 Districts, 33,33%)
 3ème catégorie (Cat.3): les Districts qui ont enregistré une tendance à la régression de
la situation (55 Districts, 49,55%).
Pour assurer une représentativité fiable de toutes les catégories, nous avons pris un minimum
de taux de sondage de 10% pour la première strate. Nous avons considéré pour la 1ère strate
de notre échantillonnage 12 Districts au total soit : 2 Districts de la 1ère catégorie, 4 Districts
de la 2ème catégorie et 6 Districts de la 3ème catégorie. Nous avons ainsi un taux de sondage
de 10,8% au 1er degré.
Ensuite, au sein de chaque District échantillon, nous avons tiré les strates de second degré qui
sont les Communes. Nous avons tiré au hasard environ 4 Communes par District Echantillon,
ce qui nous donne une taille de 48 Communes au moins au second degré, auxquelles nous
rajoutons la Capitale, ce qui nous fait au moins 49 Communes, soit un taux de sondage au 2nd
degré de 3,17%. Ceci nous donne un peu plus que la taille de Communes échantillon dans
EDS 2008 (où 45 Communes avaient été retenues) pour nous assurer de la fiabilité des
résultats après extrapolation au sein de chaque strate.
Parmi ces 48 Communes Echantillons (hormis la Capitale), 31 (soit 2% des Communes de
Madagascar) ont fait l’objet d’une Enquête Commune systématique pour compléter les
données dont l’évaluation va disposer.
Ces Communes ont été tirées selon un choix raisonné basé surtout sur l’accessibilité et la
connaissance de l’état actuel des problèmes de sécurité sur le terrain vu la disponibilité très
restreinte en temps pour la mission d’évaluation, et vu la limite des ressources disponibles de
l’ONN pour prendre en charge les études de terrain.
Parmi les 12 districts :
2 sont dans la catégorie 1- telle que définies ci-dessus, comprenant 5 communes visitées
4 sont dans la catégorie 2- telle que définies ci-dessus, comprenant 11 communes visitées
6 sont dans la catégorie 3- telle que définies ci-dessus, comprenant 15 communes visitées

h
La comparaison porte sur les anciens 111 Districts pour commodité car ils ont été la base de l’EDS 2003 et du CFSVA 2008
i
Les résultats de cette catégorisation sont annexés au rapport intégral des experts
10
Nous avons établi un paquet de questionnaires qui comprend :
 Un questionnaire Commune (quantitatif)
 Un questionnaire Centre de Santé de base -CSB (quantitatif)
 Un questionnaire école (quantitatif)
 Un guide de focus groupe des ACN
 Un guide de focus groupe des mères d’enfants de moins de 2 ans
 Un guide de focus groupe des maires des communes
Les questionnairesj sont organisés par différents thèmes de mise en œuvre du PNAN.
Nous avons pré-testé ce paquet de questionnaires auprès du district d’Antananarivo
Atsimondrano, où 8 maires ou représentants de communes, 11 ACN de sites communautaires,
10 mères d’enfants du district ont respectivement participé aux focus groupes ; de même les
questionnaires d’enquêtes ont été testé respectivement auprès du CSB2 d’Itaosy Hopitaly, de
l’Ecole primaire Publique d’Itaosy, et auprès de la commune d’Itaosy.
Les pré-tests ont permis en général de valider les questionnaires et d’organiser le timing du
paquet complet d’enquêtes pour une commune en 1 journée ;
Par la suite, l’organisation administrative et l’information préalable de la sélection des
personnes à enquêter étaient confiées à un représentant de l’ORN (Office régional de
Nutrition) dans les régions visitées.
Les ACN invitées à participer aux focus groupe ont été sélectionnées par les agents de l’ORN,
suivant des critères de représentativité des sites communautaires de nutrition à l’intérieur et
aux alentours de la commune.
Les mères d’enfants invitées à participer aux focus groupes ont été sélectionnées par les ACN,
suivant des recommandations de représentativités des sites communautaires de nutrition.
Le CSB sélectionné est le CSB2 du Chef lieu de la Commune et l’EPP sélectionnée est l’une
des Ecoles Primaires Publiques du Chef lieu de la commune.
Les enquêtes sur le terrain ont eu lieu en juin et juillet 2010 par 4 équipes de 2 membres du
pool d’experts chargé de l’évaluation du PNAN. Les équipes se sont départagées les 12
districts et les communes sélectionnées pour mener les enquêtes.
Les questionnaires remplis et les informations recueillis dans les focus groupes ont fait l’objet
de saisie informatique par chaque équipe puis partagés à l’ensemble des membres du pool
d’experts ;
Chaque expert, qui est responsable de l’évaluation d’une ou de plusieurs stratégies du PNAN
devait exploiter les informations des thèmes qui le concernent pour faire son évaluation.
Ainsi, l’évaluation d’une stratégie est basée sur la connaissance des résultats de l’EDS, les
résultats de collecte sur les indicateurs de la stratégie, les résultats d’interviews des acteurs
concernés par la stratégie, la revue documentaire et les résultats d’enquêtes quantitatives et
qualitatives dans les communes échantillonnées.
Au vu de la difficulté de collecter les valeurs des multiples indicateurs de suivi des stratégies
du PNAN, auprès des services centraux de l’ONN et auprès des AMIOs, nous avons décidé
d’analyser leur quantité et leurs disponibilités.
Pour compléter notre analyse, nous avions également collecté les valeurs des principaux
indicateurs suivis par les ORN, et qu’ils transmettent mensuellement à l’ONN.

j
Un exemplaire du paquet de questionnaire utilisé est annexé au rapport des experts

11
RESULTATS

1. L’évolution des indicateurs de la nutrition, d’après les EDS

Tableau 2 : Evolution des indicateurs de nutrition

Objectifs PNAN
Mesures
(établis 2004)
SIGS/
EDS IV EDS III EDS II EDS I
MSP
2008- 2003-
Années 2015 2010 2005 2009 1997 1992
2009 2004
Malnutrition chronique
1 25% 45% 47% 48,3%* 51,1%
(taille/âge<-2ET) CU5

Contribuer réduction 139 p 159 p 163 p

2 56 p 1000 72 p 1000
mortalité CU5 1000 1000 1000

Insuffisance pondérale
3 21% 42% 40%* 39,1%
(poids/âge<-2ET) CU5
Malnutrition aiguë
4 6,50% 13% 7,4%* 4,8%
(poids/taille<-2ET) CU5

Malnutrition aiguë sévère

5 1% 3% 0,9%* 0,3%
(poids/taille<-3ET) CU5

Insuffisance de poids à la
6 < 10% 5,9% nd nd
naissance (< 2.500 grammes)

7 AME 90% 51% 67% 48% 34,9%

8 AM CU2 95% 67% 64% 86,1% 88,4%

Population à - de 2.300
9 30% 65%** nd nd
kilocalories/p/j

10 Avitaminose A CU5 - nd nd nd

11 Anémie ferriprive CU5 34% 50% 68% 66,9%* nd

12 Anémie ferriprive FAP 20% 35% 46% nd nd

13 TDCI - nd nd
*: CU3 et non CU5 pour EDS 1997
** : EPM

L’évolution des indicateurs du PNAN synthétisés dans le tableau 2 montre que :

- Sont en voie de progression pour l’atteinte des objectifs : la contribution à la réduction
de la mortalité juvéno-infantile, la réduction de l’anémie ferriprive chez les enfants de
moins de 5ans et chez les femmes en âge de procréer, l’allaitement maternel continu
jusqu’à 2 ans, et éventuellement la malnutrition chronique.
En fait le taux d’allaitement maternel continu jusqu’à 2 ans, s’est amélioré de 2004 à
2008, après son plus bas niveau en 2004, par rapport aux années précédentes.
- Le taux d’insuffisance de poids à la naissance reste en dessous de la barre de 10%.

- Ne sont pas en voie d’amélioration: l’allaitement maternel exclusif a régressé entre

2004 à 2009, bien que dans les années précédentes, il était en progression jusqu’à

12
 atteindre un pic en 2004. C’est pour cela que nous mentionnons le relâchement dans
cette pratique.
- La valeur des indicateurs du taux d’insécurité alimentaire chez toute la population, de
l’avitaminose A chez les enfants de moins de 5 ans, et les TDCI n’étaient pas
disponibles. Il en est de même de l’évolution des indicateurs de la malnutrition aigüe
et d’insuffisance pondérale.

2. L’analyse des indicateurs de suivi du PNAN

Tableau 3 : Analyse des indicateurs du PNAN 2005 - 2009

Nombre
Nombre de Nombre
Nombre Amios principal d'indicateurs
Stratégie résultats clés d'activités
d'indicateurs (cf site ONNk) de suivi
2009 principales
disponibles
Promotion de l’allaitement maternel et de
1 6 13 9 SNUT 8
l’allaitement complémentaire

Interventions de nutrition communautaire

2 13 32 7 ONG, ONN et Partenairesl 24
au niveau national

Lutte contre les carences en

micronutriments (Troubles Dus à la
3 6 16 8 MinsanPF 11
Carence en Iode, avitaminose A et anémie
ferriprive)
Intégration des interventions
nutritionnelles aux soins de santé primaire
4 4 10 3 MinsanPF et Partenaires 3
et renforcement de liens avec les sites
communautaires
Prise en charge des enfants malnutris au
niveau des centres de réhabilitation
5 5 17 3 MinsanPF et partenaires 14
nutritionnelle et des sites de nutrition
communautaires
Min. chargé Agriculture,
Amélioration de la sécurité alimentaire
6 5 12 6 Elevage, Pêches- les projets et 2
des ménages (SAM)
Partenaires

Min. Education Nationale et

Intervention de nutrition scolaire au
7 6 18 3 recherche scientifique et 9
niveau national
Partenaires

Stratégie de communication pour le

plaidoyer, la sensibilisation et le ONN, Min Communication et
8 4 7 2 5
changement de comportement en matière Partenaires
de nutrition
Convergence des politiques de
développement, surtout en matière de Departement du Plan/ ONN/
9 4 6 3 3
lutte contre la malnutrition, la pauvreté et tous les Ministères concernés
l’insécurité alimentaire

Préparation à l’urgence et réponses aux Ministère Intérieur/ CNS/

10 5 15 5 12
urgences nutritionnelles Régions et Partenaires

Système national de surveillance Unité Nationale de

alimentaire et nutritionnelle en vue Surveillance Alimentaire et
11 8 11 10 7
d’informer la prise de décisions des Nutritionnelle/ PNSAN
responsables MENRS

k
http://www.onn-nutrition.mg/office-national-de-nutrition/
l
Les Partenaires ci- dessus définis comprennent1 : La Primature, Le MinsanPF, Le MAELP, Le MPPSL, Le MENRS, Le MPTC, Le MEFB,
Le MDAT, Le MICDSP, Le SECNLS, La Banque Mondiale, l’Union Européenne, l’Unicef, le PAM, le Japon, l’Usaid, le Fao, l’OMS, le
BNM, le Projet Santénet2, le GTZ, l’Action Agro-Allemande, le PALMIN, les ONG Asos, Gret, Crs, Mcdi, Asern, Adra, Care , RTM, ,
AZAFADY.

13
 Nombre
Nombre de Nombre
Nombre Amios principal d'indicateurs
Stratégie résultats clés d'activités
d'indicateurs (cf site ONNk) de suivi
2009 principales
disponibles
Développement de la capacité nationale MENRS, MinsanPF et
12 3 7 8 2
en matière de nutrition Institutions Partenaires

Min. Industrie, Commerce et

Elaboration et application des normes et
Développement du Secteur
13 législations relatives à la nutrition et 4 15 8 0
privé, Bureau des normes,
l’alimentation
Comités TDCI ..

Intégration de la nutrition dans la lutte

contre les problèmes émergents- le
14 8 13 8 MinsanPF 8
VIH/SIDA et les maladies non
transmissibles (MNT).
Nombre total 192 108

Le tableau montre que dans l’ensemble, 108/ 192 indicateurs des résultats attendus pour les
stratégies étaient renseignés; 84 indicateurs de ces stratégies n’étaient pas renseignés, soit plus
de 43% des indicateurs de suivi établis.

3. Analyse de la mise en œuvre des stratégies du PNAN

Selon les termes prévus dans le document du PNAN, les Amios conçoivent, programment,
gèrent, mettent en œuvre les activités qui leur sont confiées et en assurent leur propre suivi et
évaluation.1

En vue d’assurer l’efficience de la mise en œuvre de la PNN, il est prévu une coordination et
suivi des interventions des Amios au niveau central, régional jusqu’au niveau communautaire.

L’ONN élabore les outils pour la mise en œuvre de la PNN :

 Le programme situant les rôles et responsabilités de chaque secteur, y compris la
structure des activités
 Les plans d’actions détaillés
 La définition des indicateurs clés de suivi évaluation des objectifs et stratégies de la
PNN
 Les politiques et protocoles en matière de nutrition
 Les AMIOs présentent leurs rapports trimestriels à l’ONN.

La visite du site j de l’ONN montrait la concrétisation de ces outils pour chacune des
stratégies, ainsi que les rapports de réalisations des AMIOs. Cependant ce site n’était pas à
jour. Les AMIOs avaient envoyé leurs rapports trimestriels jusqu’en 2008.

14
4. Les résultats de sélection des communes visitées

Le tableau 4, présente la liste des communes visitées (en gras) et la liste des autres communes
dont les maires étaient invités à participer au focus groupe des maires. Pour chacune des
communes visitées, nous avions administré l’enquête commune, l’enquête école, l’enquête
CSB, les focus groupes respectifs des ACN et des mères d’enfants de moins de 2 ans.

Tableau 4 : Les résultats de l’échantillonnage

LES RESULTATS DE L’ECHANTILLONNAGE

Catégorie DISTRICTS Communes Echantillons REGION

Tirées
1 Ambato Boina AMBONDROMAMY
AMBATO BOINA
ANDRANOFASIKA
Boina
TSARAMANDROSO
1 Maevatanana AMBALAJIA
ANDRIBA
ANTSIAFABOSITRA Betsiboka
ANTANIMBARY
MAEVATANANA I
2 Ampanihy ANDROKA
AMPANIHY
FOTADREVO
Atsimo Andrefana
ITAMPOLO
2 Antanifotsy AMBOHIMANDROSO
AMPITATAFIKA
ANTANIFOTSY
Vakinankaratra
ANTSAMPANDRANO
2 Miandrivazo MIANDRIVAZO
DABOLAVA
AMBATOLAHY
ANKOROFOTSY
Menabe
ANKILIZATO
MANAMBINA
2 Manjakandriana ALAROBIA
AMBATOMENA
AMBOHITROLOMAHITSY
Analamanga
MANJAKANDRIANA
3 Amboasary AMBOASARY
Atsimo SAHAMPONA
TANANDAVA SUD
Anosy
TSIVORY
3 Toamasina II ANTETEZAMBARO
FANANDRANA
Atsinanana
FOULPOINTE
AMPASIMADINIKA
3 Ihosy IHOSY
SAKALALINA
RANOHIRA
Ihorombe
ZAZAFOTSY
3 Mananjary ANDRAGNAMBOLAVA
ANTSENAVOLO
Vatovavy
KIANJAVATO
MANANJARY
Fitovinany
TSIATOSIKA
3 Moramanga MORAMANGA
AMPASIMPOTSY GARE
BEFORONA
Alaotra Mangoro
AMBOHIBARY
3 Vavatenina AMBODIMANGAVALO
AMBOHIBE
ANJAHAMBE
Analanjirofo
VAVATENINA
Antananarivo 6 Arrondissements
Analamanga
Renivohitra

15
5. Les répondants aux enquêtes de terrain

5.1. Les participants aux focus groupes des maires de communes

37 maires de communes participaient aux Focus groupes, les communes avaient un nombre
moyen d’habitants de 25 532 ( min :8 000, max :90 000), la distance moyenne par rapport au
chef lieu de district était de 39 km (min : 0, max :143), 30 communes avaient un PCD établis
de 2001 à 2010 (9/30 établis en 2009, 6/30 établis en 2003, 5/30 établis en 2008, 1/30 établis
respectivement en 2001, 2004, 2007, 2010) ;
Dans le domaine de l’évolution des indicateurs de nutrition tels que présentés à la page 8,
18/37 étaient de la catégorie 3 (faisaient partie des districts dont les indicateurs étaient en
régression entre 2003 et 2008), 12/37 de la catégorie 2 (indicateurs stagnants), 7/37 de la
catégorie 1 (indicateurs s’améliorant).

5.2. Les participants aux focus groupes des ACN, responsables des sites
communautaires

226 ACN participaient aux Focus groupes, toutes des femmes, leurs sites de nutrition
communautaires suivaient en moyenne 242 enfants, la distance moyenne des sites par rapport
au chef lieu de commune était de 9.65 km (min : 0, max : 57), 52.7% des sites étaient ouverts
en 2006, 13.7% en 2001, 9.7% en 1999, 7.5% en 2004 et 5.3% en 2007. Les sites
représentaient 59 communes, 10 districts, 10 régions.

5.3. Les participants aux focus groupes des mères d’enfants

272 mères d’enfants participaient aux Focus groupes, 83.5% déclaraient qu’elles étaient
allaitantes, 2.2% enceintes, 95.2% déclaraient qu’elles fréquentaient les sites communautaires
de nutrition (NB : elles étaient recrutées par les ACN), l’âge moyen des mères était de 29 ans
(min : 16, max : 52), 25% avaient le dernier enfant moins de 6 mois, 75% avaient le dernier
enfant plus de 6 mois.

16
 6. Résumés d’évaluation de chacune des stratégies
6.1. La promotion de l’allaitement maternel et de l’allaitement complémentaire

Cette stratégie devait contribuer aux objectifs spécifiques d’ici 2015 d’augmenter le taux
d’Allaitement maternel exclusif (AME) jusqu’à 6 mois de 67 à 90%, de maintenir le taux
d’allaitement maternel jusqu’à 2 ans et au-delà à plus de 95%, de contribuer à l’atteinte des
objectifs spécifiques relatifs à la réduction de la malnutrition chez les enfants.
L’objet de la Stratégie est d’assurer que les mères au niveau de chaque communauté reçoivent
l’information utile et un environnement propice en vue de pratiquer correctement l’allaitement
maternel et l’alimentation complémentaire adéquate des nourrissons et des jeunes enfants.
Les résultats attendus de cette stratégie étaient pour 2009 :
 90% des mères reçoivent une information adéquate sur l’alimentation du nourrisson et
du jeune enfant
 80% des mères adoptent les pratiques correctes de l’alimentation du nourrisson et du
jeune enfant en incluant le contexte VIH/SIDA
 40% des mères adoptent les pratiques correctes et adéquates de l’alimentation du
nourrisson et du jeune enfant malade
 50% des formations sanitaires et des sites communautaires/communes transformés en
« amis des bébés »
 50% des grosses et moyennes entreprises transformées en lieux de travail « amis des
bébés »
 Le Code sur la Commercialisation des Substituts du Lait Maternel et dérivés appliqué à
tous les niveaux

Résultats de la stratégie 1

Pratiques de l’allaitement maternel

Selon l’Enquête Démographique et de Santé (EDS) 2008-2009, l’allaitement maternel est une
pratique très répandue à Madagascar. On constate que dans la quasi-totalité des cas (98 %),
les enfants ont été allaités. Ce pourcentage est élevé quelle que soit la catégorie
sociodémographique de l’enfant.
Le tableau 5 ci-dessous présente les résultats des pratiques de l’allaitement maternel des
nourrissons et du jeune enfant ainsi que de l’alimentation complémentaire selon l’EDS 2008-
2009 :
Tableau 5 : Indicateurs de l’allaitement maternel
Indicateurs EDS 2003 - 2004 EDS 2008-2009
Allaitement précoce* 62% 72%
Allaitement maternel exclusif* 67% 51%
Alimentation complémentaire à partir de 6 mois 78% 89%
Allaitement maternel continu (20-23 mois) 64% 67%
Sources : EDS 2003-2004, EDS 2008-2009
*Allaitement maternel précoce : allaitement maternel dans l’heure qui suit la naissance
*Allaitement Maternel Exclusif : allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois de
la vie
17
  la proportion d’enfants dont l’allaitement a débuté dans l’heure qui a suivi
l’accouchement est de 72%. Il a été noté que la pratique de l’allaitement dans l’heure
qui suit la naissance est influencée par le type de prestataire qui a assisté á
l’accouchement, la proportion variant de 76 % parmi les enfants dont la mère a
accouché avec l’assistance d’un professionnel de santé contre 70 % quand c’est une
accoucheuse traditionnelle. De même, quand l’enfant est né dans un établissement
sanitaire, il est allaité rapidement après sa naissance dans 77 % des cas contre 70 %
quand l’accouchement a lieu à la maison.
 la proportion des enfants de 0-5 mois qui ont bénéficié de l’allaitement maternel
exclusif est de 51%.
 la proportion d’enfants qui ont bénéficié de l’introduction de l’alimentation
complémentaire à partir de 6 mois est de 89% ;
 par ailleurs, on constate que la majorité des enfants malgaches sont allaités au-delà de
leur première année puisque à 12-17 mois, 91 % continuent d’être allaités et qu’à 18-23
mois, cette proportion est encore de 67 %. Au-delà, la proportion d’enfants allaités
diminue pour atteindre 28 % dans le groupe d’âges 24-35 mois.

Alimentation du nourrisson et du jeune enfant malade

Les résultats des Focus Groupes ont montré que la totalité des mères connaissaient les
pratiques sur l’allaitement maternel et l’augmentation de l’allaitement de l’enfant malade et
ont déclaré l’avoir pratiqué.

IEC sur l’Alimentation du Nourrisson et du Jeune Enfant (ANJE)

Les résultats de l’enquête aux CSB indiquaient les principaux thèmes véhiculés ainsi que les
supports utilisés lors des séances d’Information Ŕ Education et Communication (IEC) des
mères avant la CPN et/ou lors des séances de vaccination au niveau des CSB des districts
choisis. La majorité des CSB véhiculaient des thèmes sur les 5 principales pratiques de
l’ANJE que sont les avantages de l’allaitement précoce ; les avantages de l’AME ;
l’introduction de l’alimentation complémentaire à 6 mois ; la continuation de l’allaitement
maternel jusqu’à 2 ans ainsi que l’alimentation de l’enfant malade.
Dans la majorité des cas, les supports utilisés pour les séances d’IEC ont été principalement
les gazety, les cartes conseil, les affiches. Ceci était confirmé avec les interviews des
Responsables du projet « allaitement maternel » au sein de l’ex- Service de la Nutrition
(SNUT) du Ministère de la Santé sur la multiplication et la distribution d’un grand nombre de
gazety, affiches et cartes conseil aux CSB en 2007. Les CSB ont aussi utilisé des supports
comme les dépliants, les brochures, les boîtes à images.
En ce qui concerne l’IEC du grand public, des grandes bannières sur l’allaitement maternel
exclusif jusqu’à 6 mois et l’allaitement continu jusqu’à 2 ans qui ont été affichées sur les
grands artères de la ville pour mobiliser le public sur l’importance de l’allaitement maternel
précoce et exclusif. Le plus grand succès fut les prestations de la chanteuse POOPY en tant
qu’Ambassadrice nationale pour la promotion de l’ANJE par la transmission de messages sur
l’ANJE à travers ses chansons diffusées sur les ondes nationales mais aussi lors de ses
concerts publics.
Au niveau communautaire, la promotion de l’ANJE était initiée avant 2005 à travers des
canaux multiples de communication incluant communication interpersonnelle, mobilisation
communautaire et mass médias locaux dans ses zones d’intervention. L’objectif principal fut
de créer un environnement propice au niveau de la communauté afin d’encourager les mères à
allaiter d’une façon optimale et changer les coutumes ancrées dans la communauté.
18
Initiatives des Hôpitaux Amis des Bébés (IHAB)
L'IHAB est un mouvement global, qui vise à donner à tout bébé le meilleur départ dans la vie
en créant un environnement sain où l'allaitement maternel est la norme. Les deux principaux
buts de l’IHAB sont de transformer les hôpitaux et les services de maternité par l'application
des "10 conditions" et de faire cesser la distribution gratuite ou peu coûteuse des substituts du
lait maternel dans les hôpitaux et les services de maternité. Ainsi, le principal objectif des
maternités et les hôpitaux appliquant les principes « Amis des Bébés » est de soutenir les
pratiques d’une alimentation infantile saine.
Selon les statistiques du SNUT présentées dans le tableau 6 ci-dessous :
Tableau 6 : Nombre Hôpitaux, CSB, Lieux de Travail et Communes Amis des Bébés
Hôpitaux CSB LTAB Communes
(entreprises)
67 16 11 02
Source : SNUT/Min San (2005-2007)

44% des hôpitaux sont amis des bébés, 1% des CSB et 1% des Communes.
En ce qui concerne les activités relatives à l’allaitement maternel, les Responsables du
Ministère de la Sante ont énuméré d’autres acquis comme :
 l’adaptation du module de formation des formateurs selon le modèle de l’OMS de
2006 ;
 la révision de la stratégie de communication et des supports IEC ;
 la formation de 7 formateurs nationaux ainsi que des 22 responsables de nutrition au
niveau des Régions ;
 ainsi que la formation de 288 agents de sante et 4005 agents communautaires.

Code sur la Commercialisation des Substituts du Lait Maternel et dérivés

Le Code n’interdit pas la commercialisation des Substituts de Lait Maternel (SLM) mais
régularise la manière dont ils sont commercialisés et utilisés, comment ils ont été obtenus et
pour qu’ils soient utilisés le plus possible sans danger sur la base d’informations impartiales et
précises.

A Madagascar, en ce qui concerne les législations sur l’allaitement maternel, le Décret portant
No 96 Ŕ 322 du 21 mai 1996 fut adopté pour la réglementation de la Commercialisation des
Substituts du Lait Maternel (CNCSLM). Le CNCSLM bien qu’adopté en 1996, n’a pas été
appliqué car trop technique et surtout à cause du mécanisme d’application et de suivi qui n’a
jamais été établi.

Il y a eu une révision du CNCSLM en l’an 2007 par le Groupe Technique de Travail composé
par le Ministère de la Santé, l’ONN, l’UNICEF et l’OMS. A l’issue de cette actualisation, un
Projet d’Arrêté portant création et organisation du Comité de Contrôle et supervision de la
commercialisation des substituts du lait maternel ainsi qu’un Projet de Décret portant
réglementation de la commercialisation de produits d’alimentation des nourrissons et des
jeunes enfants furent élaborés. CNCSLM, Projet d’Arrêté et Projet de Décret ont déjà été
validés par le Ministère de la Santé et el Ministère du Commerce.

19
Discussion de la stratégie 1
Par rapport aux résultats de l’EDS 2008-2009, il y a eu une nette amélioration de la pratique
de l’allaitement précoce ; mais il y avait une régression de celle de l’allaitement maternel
exclusif.
La mauvaise pratique du sevrage figure parmi les principales causes de la malnutrition
infantile à Madagascar. En effet, la plupart des enfants malgaches de moins de deux ans
reçoivent une alimentation de complément insuffisante en qualité, en quantité, en densité et en
fréquence. Néanmoins, il y a eu une évolution de l’introduction de l’alimentation
complémentaire à partir de 6 mois par rapport à l’an 2003-2004 de 78% à 89%.
Les thèmes véhiculés sur l’ANJE répondent aux pratiques recommandées au niveau
international. Il a cependant été noté que les thèmes véhiculés par certains CSB n’étaient pas
complets.
Les statistiques sur le nombre ou pourcentage des mères ayant reçu une information adéquate
sur l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant au niveau du public n’est pas disponible.
Depuis quelques années, il n’y a eu ni articles dans les principaux quotidiens ni émissions
radiophoniques ni panneaux publicitaires pour le public à l’instar des années précédentes bien
qu’une stratégie de communication pour la promotion de l’ANJE était élaborée en Mai 2007.
Par ailleurs, il n’y a eu ni informations ni données sur l’allaitement maternel dans le contexte
du VIH/Sida au niveau des CSB visités.
La mise en place de structures « Amies des Bébés » au niveau du pays reste encore un vrai
défi. Des évaluations conduites dans les formations sanitaires par l’ex- SNUT en 2006-2008 a
montré les contraintes pour la mise en œuvre de cette initiative : la rotation permanente des
agents de santé qui ont reçu des formations ; l’insuffisance de personnel ; le faible
pourcentage d’accouchement dans les centres de santé alors qu’il n’y avait pas de groupe de
soutien mis en place au niveau de la communauté pour le suivi; l’insuffisance des
financements pour la mise à l’ échelle au niveau national et l’importante lacune de stratégie de
communication pour la sensibilisation et l’information des mères sur l’importance et les
bienfaits de l’allaitement maternel.
Bien que le Code ainsi que les 2 projets d’Arrêté et de Décret sur le CNCSLM aient été
techniquement validés, il reste encore la validation par le Conseil de Gouvernement pour leur
application. Ainsi, il fut difficile d’évaluer les indicateurs relatifs à cette composante par
rapport aux sociétés de commercialisation des aliments pour bébés et les infractions au niveau
des médias.
En conclusion, l’objet de la Stratégie 1 a été partiellement atteint puisqu’ il y a eu des
améliorations par rapport à l’allaitement précoce, ainsi que l’introduction de l’alimentation
complémentaire à partir de 6 mois.
Les recommandations sont :
• Continuer à promouvoir l’allaitement maternel exclusif
• Diffuser des messages sur l’AME à travers les canaux habituels
• Assurer la complétude des thèmes véhiculés par les CSB, notamment sur l’allaitement
maternel dans le contexte du VIH/Sida
• Intégrer dans les messages de nutrition les bonnes pratiques de sevrage du bébé
(Alimentation complémentaire)
• Relancer l’appui à la mise en place des structures « Amis des bébés »
• Renforcer les actions ayant eu des succès

20
 6.2. Les interventions de nutrition communautaire au niveau national
Cette stratégie devait contribuer aux objectifs spécifiques d’ici 2015 de réduire la prévalence
de l’insuffisance pondérale de 42 à 21% chez les enfants de moins de 5 ans et réduire de
moitié la prévalence de l’insuffisance de poids à la naissance.
Un chronogramme a été défini pour l’atteinte de ces objectifs, et en 2012, l’objectif est de
réduire l’insuffisance pondérale à 28%.
Les résultats attendus de cette stratégie étaient pour 2009 :
 Adoption et mise en œuvre du PNNC au niveau national : Les interventions de
nutrition communautaire sont fonctionnelles au niveau de toutes les communes
vulnérables des 116 districts avec une approche harmonisée et une couverture
progressive touchant les couches les plus vulnérables.
 Les pratiques de l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant et la couverture en
micronutriments sont améliorées dans les sites communautaires.
ANJE :

- 80% des mères dans les sites fonctionnels pratiquent l’allaitement maternel
exclusif pendant les six premier mois de vie ;
- 80% des mères dans les sites fonctionnels pratiquent l’alimentation
complémentaire adéquate à partir du sixième mois, en parallèle avec la
poursuite de l’allaitement jusqu’à deux ans et au-delà
- 80% des mères dans les sites fonctionnels pratiquent l’alimentation
adéquate de l’enfant durant et après la maladie;
- 80% des mères dans les sites fonctionnels pratiquent une meilleure
alimentation durant la grossesse et l’allaitement;

Micronutriments :

- 90% de la population consomment du sel adéquatement iodé

- 90% de la population ont reçu une supplémentation en vitamine A
- 50% de la population cible ont reçu une supplémentation en fer

 Tous les enfants sévèrement malnutris dans les sites communautaire sont pris en
charge
 Intégration des sites communautaires aux services de santé renforcée.
- 80% de la population des sites communautaires utilisent le service de santé ;
- 50% de la population sont couvertes par le système à base communautaire
(PF, MII, SRF, etc.)
 Au moins 80% des sites reçoivent les appuis nécessaires des services
agricole/pêche/élevage en vue d’améliorer la sécurité alimentaire de ménage
 La convergence des activités de Stratégie de Réduction de la Pauvreté (SRP) et de
développement est renforcée au niveau de sites communautaires dans 90% des
communes vulnérables des 116 districts.

Le PNNC/SEECALINE, une branche exécutive de l’ONN mettait en œuvre cette stratégie2.

Ce programme avait défini un paquet minimum d’activités (PMA) à réaliser au niveau de
chacun de ses sites. Ce paquet minimum était destiné à être opérationnalisé par des Agents
Communautaires de Nutrition (ACN), et visait les mères et les enfants situés au niveau des
Fokontany.
21
Le paquet minimum des activités PNNC/SEECALINE présente les composantes suivantes :

 La surveillance et la promotion de la croissance des enfants de 0 à 5 ans ;

 Les visites à domicile et le counseling ;
 La démonstration culinaire et l’éducation nutritionnelle/sanitaire pour les cibles du
Programme, c’est à dire les mères des enfants suivis, les femmes enceintes et
allaitantes, ainsi que les adolescentes de 13 à 20 ans ;
 La référence et la contre référence des enfants malades ou sévèrement malnutris au
niveau des centres de santé de base ;
 La supplémentation en vitamine A pour les enfants de 6 à 59 mois et des femmes
nouvellement accouchées ;
 L’éducation sanitaire et nutritionnelle et les Déparasitages des enfants de 6 à 14
ans, scolarisés ou non ;
 L’information, l’Education, la Communication pour le changement de
comportement et la mobilisation communautaire ;
 Le soutien aux activités communautaires visant à améliorer la nutrition, l’hygiène
et l’assainissement dans les villages par l’initiative d’activités dans le cadre du
Fonds de Bien Etre ou FBE ;
 L’analyse causale de la malnutrition, la restitution des résultats des activités à la
communauté et la recherche de solutions lors d’évaluations communautaires.

Résultats de la stratégie 2

Communes vulnérables

Le critère de sélection des communes d’intervention du PNNC était basé sur le critère de
vulnérabilité de l’insuffisance pondérale (P/A) supérieure à 20%. Le tableau 7 ci-dessous nous
montre que sur le nombre total de Communes de 1557, 1203 (77%) ont été ciblées comme
étant vulnérables.

Tableau 7 : Nombre de Communes ciblées au niveau national

Lieu Nombre total Nombre ciblées % vulnérables

Commune 1557 1203 77%

Source : ONN - 2009

Sites PNNC au niveau national

Le tableau 8 nous montre la répartition des sites PNNC au niveau des 22 Régions, les 111
districts étaient couverts. Les sites mis en place par le PNNC/Seecaline dans 1203 Communes
étaient au nombre de 5568 et le nombre de sites mis en place par les autres Agences de Mise
en Œuvre ou AMIOs était de 365. Selon l’ONN, environ 1.500.000 enfants de moins de 5 ans
étaient suivis au niveau de tous ces sites PNNC.

22
Tableau 8 : Répartition des sites PNNC dans les 22 Régions

Nombre
Nombre Nombre Nombre
Région sites
districts Communes Sites PNNC
AMIOs
1. Analamanga 8 123 581 0
2. Vakinankaratra 7 87 541 36
3. Vatovavy Fitovinany 6 116 415 0
4. Atsinanana 7 73 372 30
5. Haute Matsiatra 4 78 344 0
6. Sofia 7 59 342 0
7. Analanjirofo 6 54 311 20
8. Sava 4 64 271 0
9. Amoron'I Mania 4 55 250 6
10. Atsimo Atsinanana 5 86 245 54
11. Atsimo Andrefana 9 38 233 0
12. Androy 4 48 229 157
13. Alaotra Mangoro 5 56 225 0
14. Menabe 5 36 185 0
15. Boeni 6 28 176 0
16. Anosy 3 52 173 62
17. Bongolava 2 26 149 0
18. Itasy 3 29 130 0
19. Betsiboka 3 23 121 0
20. Diana 5 28 118 0
21. Melaky 5 22 84 0
22. Ihorombe 3 22 73 0
TOTAL 111 1203 5568 365
Source: ONN – 2009

Indicateurs au niveau des sites PNNC

Selon le tableau 3 ci-dessous, le pourcentage de ces enfants ayant un poids à la naissance >2.5
kg a augmenté entre 2007 et 2009 dans les 12 Régions ayant des sites PNNC. On constate
surtout une nette augmentation dans les régions de l’Alaotra Mangoro et Atsinanana où le
pourcentage passait de 45% à 82% pour la région Atsinanana et de 45 à 92% pour la région
Alaotra Mangoro.

23
Figure 1 : % nouveaux nés des sites PNNC de 12 régions ayant un poids > 2.5kg

Source : ONN, 2009

En ce qui concerne la couverture en micronutriments dans les sites communautaires :

 Pour la supplémentation en Vitamine A, l’évolution du pourcentage de femmes

nouvellement accouchées (FNA) dans les 8 semaines ayant reçu une supplémentation
en Vit A est présentée dans la figure 2 ci-après.

Figure 2 : % des FNA ayant reçu Vit A

Source : ONN, 2009

24
On constate qu’il y a en général augmentation des pourcentages de FNA ayant reçu de la
Vitamine A au fil des années même si ces proportions étaient relativement faibles dans la
région de l’Anosy (2007:10%; 2008 :32% et 2009 : 35%) et n’atteignaient pas 80% dans les
régions de Vatovavy Fitovinany, Betsiboka et Androy.
 Les données concernant le taux des ménages consommant le sel adéquatement iodé
n’étaient pas disponibles. De même les données concernant le pourcentage des enfants
de 6-59 mois ayant reçu une supplémentation de Vit A, le pourcentage des femmes
enceintes ayant reçu une supplémentation en Fer ainsi que le pourcentage des enfants
de 6-14 ans ayant reçu une supplémentation en Fer au niveau des sites
communautaires.
Prise en charge des enfants sévèrement malnutris
Selon l’interview auprès des Responsables de l’ONN au niveau central, le taux de
malnutrition aiguë sévère se situait entre 0,4% et 2,5% selon les enquêtes SMART depuis
2005. Toutefois, le nombre et pourcentage des enfants sévèrement malnutris référés vers le
CSB et CRENI/CRENAS/CRENAM ainsi que le nombre et pourcentage des enfants sortis
des CRENI/CRENAS/CRENAM suivis au niveau des sites communautaires n’étaient pas
disponibles auprès de l’ONN central.
Intégration des autres services techniques

Tableau 9 : Nombre et % de sites PNNC bénéficiant de l'appui des autres services techniques

Atsimo Alaotra
Nombre Bongolava Androy Atsinanana
Atsinanana Mangoro

Nombre Total de sites 149 245 229 225 372

Nombre des sites 5 165 32 40

bénéficiaires d'appui des 46
services techniques

Pourcentage des sites

bénéficiaires d'appui des 34% 67% 20% 14% 11%
services techniques

Source : ONN, 2010

On a pu obtenir le nombre et % de sites PNNC ayant bénéficié de l’appui des autres services
techniques au niveau de 4/22 régions. Les sites PNNC de la région de l'Atsimo Atsinanana ont
bénéficié le plus de l’appui des autres services techniques avec un pourcentage de 67%.

Les informations transmises à l’ONN ont permis de mettre en exergue les principales activités
réalisées suivantes :

 Aménagement de terrain piscicole, création de nouvelle surface cultivable

 Réhabilitation de piste, réhabilitation de drain
 Formation en pisciculture, formation en techniques culturales (jardin potagers, culture
maraîchères,…), culture d'arachide, introduction des variétés de patate douce,
vulgarisation de culture de moringa oleifera
 Dotation intrants agricoles, facilitation des achats (semence, engrais, matériels)

25
L’objectif de 80% des sites recevant les appuis nécessaires des services
agricole/pêche/élevage en vue d’améliorer la sécurité alimentaire de ménage n’est pas atteint.

Le tableau 10 ci-dessous présente le taux de malnutrition indiqué par l’insuffisance pondérale

pendant la période de soudure (mois de Mars et Décembre) dans 2/22 régions : Androy et
Haute Matsiatra. Bien qu’encore élevé par rapport aux normes, ce taux de malnutrition a
diminué de 2007 à 2009, allant de 40.21% (Mars 2007) à 29.2% (Mars 2009) pour la région
de l’Androy et 31.59% (Mars 2007) à 25.09% (mars 2009) pour la région de la Haute
Matsiatra.

Tableau 10 : Taux de malnutrition en période de soudure (%)

2007 2008 2009

REGION Mars Déc Mars Déc Mars Déc

ANDROY 40.21 31.55 28.95 25.6 29.2 26.87

HAUTE
31.59 32.07 25.98 24.17 25.09 22.80
MATSIATRA
Source : ONN, 2009

Convergence des activités de la SRP et de développement

Selon les informations disponibles à l’ONN :

- 3% des sites bénéficient des activités génératrices de revenus et d’actions contre travail dans
la région de Sava ;
- Les régions de Bongolava, Atsimo Atsinanana, Sava et Haute Matsiatra intègrent le PNNC
dans leur Plan Régional de Développement ;
- La couverture des communes vulnérables est de 23% dans la région du Sud Est, 95% dans la
région Atsinanana et 11% dans la région de Haute Matsiatra.

Stratégie de communication

Une stratégie de communication a été élaborée pour accompagner la mise en œuvre du

PNNC. Les principales populations cibles sont les femmes enceintes, les mères allaitantes, les
enfants de 0-59 mois ainsi que les adolescentes non scolarisées 13-20 ans.
Les personnes influentes comme les leaders communautaires, les autorités locales, les
notables et les médecins ont aussi joué un rôle décisif dans la sensibilisation et transmission
de messages.
Plusieurs outils de communication ont été produits pour véhiculer surtout des messages sur
l’AEN et PCIMEC. Différents canaux et supports de communication ont été utilisés comme le
carnet de santé de l’enfant, les affiches, les Gazety et bulletin mensuel, les outils gain de
poids, les cartes conseils, les brochures et dépliant ainsi que les livrets de recettes et guide
alimentaire.
26
Mise en œuvre par l’ONN

Conformément au PNAN, l’ONN et ses organes décentralisés on été responsables de la

coordination et suivi/évaluation de la mise en œuvre de cette stratégie en collaboration avec le
MinSan-PF, le MAEP, le MENRS et d’autres partenaires. La mise en œuvre des activités au
niveau communautaire a été faite par les agents communautaires et/ou volontaires, sous
l’encadrement et la supervision des ONG/organisations de proximité et des agents des
services techniques. Cette stratégie a eu une couverture nationale avec une mise en place
graduelle des sites, à partir d’une soixantaine de districts existants jusqu’aux 111 districts. Au
niveau régional, la région a assuré la coordination multisectorielle et le suivi.

Selon les Responsables de l’ONN, les différentes structures prévues à tous les niveaux ont été
opérationnelles :

- au niveau du Fokontany : 1 ACN est responsable du site communautaire de

nutrition
- au niveau de la Commune : 1 Animateur encadre plusieurs ACN
- au niveau du District : 1 Employé de Suivi encadre plusieurs animateurs
- de 2005-2009, 1 ONG encadre une trentaine de sites; ce système d’encadrement par
les ONG a été arrêté depuis 2010 ;
- en 2010, c’est l’ORN qui gère les activités en régie : 1 Responsable du Programme
Nutrition Communautaire a été nommé dans les ORN.

Mise en œuvre par les AMIOS

Tableau 11 : Information sur les activités de Nutrition par quelques AMIOs
AMIO/ Principales activités en nutrition Couverture géographique Structures/Partenaires de mise
Période en œuvre
Santé Net 2 - AEN 800 communes 16 ONG de mise en œuvre à
2008 - 2013 - Suivi et Promotion de la travers la mise en place d’Agents
Croissance (SPC) Communautaires : CRS, CARE,
-Dépistage, référence et contre Ny Tanintsika,
référence de la malnutrition AIM, Zetra, ASOS Central,
AINGA, ODDIT, ASOS Sud,
SALFA, ACCES,
ZON’OLOMBELONA, SAGE,
PENSER, ODEFI, MSIS

CRS -Positive déviance Regions : Atsinanana, Vatovavy Toamasina : ODDIT

2003- -Promotion et suivi de la croissance Fitovinany, Atsimo Atsinanana, VV7V : BDEM
2007/2008 Vakinankaratra Atsimo Antsinanana : Caritas
Farafangana
Vakinankaratra : Caritas Antsirabe
Distribution Familiale Ciblée Région : Androy (Ambovombe,Tsihombe, CRS-MG
Beloha)

CRENAM Région : Androy (Ambovombe Ŕ Beloha) ONN

Ration de protection familiale pour Région : Androy (Ambovombe Ŕ CRS-MG
les familles CRENAM et suite DFC Tsihombe Ŕ Beloha)

27
AMIO/ Principales activités en nutrition
Période
GRET/NU -Nutrition Communautaire
TRIMAD - Nutrition Scolaire
Depuis - Fortification alimentaire
1998
- Prise en charge des enfants
malnutris aiguë modérée
RTM Promotion de l’allaitement maternel
2006 et de l’alimentation complémentaire
Prise en charge des enfants
malnutris
2008 Distribution de Vitamine A
Déparasitage des enfants de 12 à 59
mois et des femmes enceintes
Distribution de fer pour les femmes
enceintes et adolescentes
Distribution de Fer en milieu
scolaire
Déparasitage des enfants d’âge
scolaire
Appui nutritionnel pour les enfants
scolarisés
Prise en charge de la malnutrition
aigue en ambulatoire
Appui nutritionnel pour les
personnes affectées et infectées par
le VIH
Appui à la promotion des cultures
vivrières
CARE Nutrition communautaire :
2006-2008 - Projet FANDAMBAGNA
2008-2009 - Projet ANJANA
2009 - Projet ENIKY
Couverture géographique Structures/Partenaires de mise
en œuvre
Région Analamanga : Commune urbaine -Structure gouvernementale :
Antananarivo ONN, Ministère de la Santé, le
- Région Vakinakaratra : Antsirabe I, Ministère de l’éducation
Antsirabe II, Betafo - Nations Unies : Unicef, le PAM
- Région Atsinanana : Brickaville - ONG(s) et associations locales :
- Région Atsimo Atsinanana : ASOS, IREDEC, Tsihatava,
Vangaindrano, Farafangana Mikolo, Frère Saint Gabriel
- Région Androy : Ambovombe, Tsihombe
- Région Analanjirofo : Fenerive Est
- Région Haute Matsiatra : Commune
Urbaine Fianarantsoa
Région Analamanga, ONN, SNUT
Régions Analamanga, Vakinankaratra, ONN, SNUT
Vatovavy Fitovinany, Haute Matsiatra
Régions Analamanga, Vatovavy ONN
Fitovinany, Vakinakaratra, Atsimo
Atsinanana
Régions : Analamanga, Vatovavy ONN
Fitovinany, Vakinakaratra, Atsimo
Atsinanana
Régions : Analamanga, Vatovavy ONN
Fitovinany, Vakinakaratra, Atsimo
Atsinanana
Région : Analamanga ONN
Région : Analamanga ONN
Région : Analamanga Ministère Education, ONN
Régions :Analamanga, Vatovavy PAM
Fitovinany, Vakinakaratra, Atsimo
Antsinanana
Région : Analamanga SISAL, CNLS
Région : Analamanga Ministère Agriculture
Région Anosy ONG ASOS
Districts Amboasary et Tolagnaro ORN, Comité Communal de
Nutrition
Région Atsimo Atsinanana
ONG FAFAFI, ORN, Croix
Rouge, DRS, DREN, ONG AAA,
ONG GRET
28
AMIO/ Principales activités en nutrition Couverture géographique Structures/Partenaires de mise
Période en œuvre

ASOS

2006-2009 - Mise en œuvre PNNC pour la Régions Menabe, Atsinanana,Analanjirofo, ONN/PNNC, Communes
prévention contre la malnutrition Atsimo Atsinanana, Anosy,

Régions Menabe, Atsimo Atsinanana,

2005-2007 - Commune Championne Anosy. Atsimo Andrefana, Atsinanana SANTENET

Région Menabe

- Projet MIANTSA
2006-2009 Région Analanjirofo Union Européenne
- Activités de prévention de la
2007 malnutrition ; vente GRET/Nutrimad
promotionnelle du produit «
KOBA MAZIKA » Régions Atsimo Atsinanana, Menabe,
Atsinanana, Atsimo Andrefana
2009 CRENAM PAM

Région Atsimo Atsinanana

2008 CRENI ONN

Sources : GRET, Santé Net2, CRS, ASOS, CARE, RTM

En nous référant au tableau 11 indiquant les différents projets de nutrition communautaire

conduits par les autres AMIOs, on constate que les principales activités comprennent celles du
paquet minimum d’activités. De nouvelles activités sont aussi menées par les AMIOs :
l’approche « Positive Deviance » menée par CRS et CARE; des activités de fortification
alimentaire de farine promue par GRET/Nutrimad; l’appui nutritionnel aux personnes
affectées et infectées par le VIH menée par RTM.

Discussion de la stratégie 2

Dans la mise en œuvre des activités de nutrition communautaire, il y eut des acquis certains
comme le développement des connaissances des mères en matière de soins des enfants,
incluant l’allaitement maternel et l’alimentation des jeunes enfants ;
La responsabilisation des Agents Communautaires de Nutrition est aussi un acquis important,
l’amélioration de la collaboration des sites communautaires avec les CSB est en bonne voie
de mise en œuvre.
La réduction du taux d’insuffisance pondérale dans les sites à un niveau inférieur à 20% en 2010
est très intéressante, même si elle paraissait instable.
Le financement de cette stratégie par les fonds propres de l’Etat depuis 2006 est aussi positive même si
quelquefois les procédures de déblocage de fonds engendrent des retards et certaines activités
du PMA comme celles de la sécurité alimentaire ne sont pas toujours financées. La contrainte réside dans
le fait que le financement du programme est puisé dans un « basket funds » que l’Etat pouvait disposer
selon ses autres priorités.

Toutefois, l’insuffisance de données au niveau de l’ONN national a été un handicap majeur

dans l’évaluation des interventions.
29
Recommandations :
 Intégrer des activités ayant des impacts sur leur vie quotidienne et susceptibles de
motiver les parents dans le PMA pour augmenter et pérenniser la participation ;
Développer plus les activités relatives à la santé et la nutrition de la mère et des
adolescentes ;
 Il est positif que le programme soit sur financement de l’Etat mais il faut renforcer que
la nutrition communautaire continue d’être une priorité.
 Renforcer la coordination effective des activités à base communautaire pour une
concertation efficace : harmoniser le système d’information au niveau
communautaire ;
 Développer un plan de formation sur les nouvelles approches et /ou interventions et
évaluer leur intégration (Positive Deviance, FARN). Procéder à une analyse
participative de formation nécessaire pour tous les partenaires ;
 Les indicateurs pour le programme de nutrition communautaire sont complets mais
certains ne sont mesurables que par des enquêtes. Ainsi, il est recommandé d’intégrer
des enquêtes CAP périodiques à mi-parcours pour évaluer les comportements des
bénéficiaires, tendances et impacts du programme dans le nouveau PNAN 2010-2015,
et intégrer la question sur la fréquentation des sites communautaires dans les enquêtes
de santé ;

30
 6.3. La lutte contre les carences en micronutriments (Troubles Dus à la Carence en
Iode, avitaminose A et anémie ferriprive)
Cette stratégie devait contribuer aux objectifs spécifiques en 2010 d’éliminer virtuellement
l’avitaminose A chez les enfants de moins de 5 ans : Taux d’héméralopie chez les enfants 6-
59 mois réduit de 2 à 1%, chez les femmes 15-49 ans de 12 à moins de 6% ; taux de
rétinolémie réduit chez les enfants de 42 à moins de 21% (< 0,70 µmole/l), chez les femmes
de 29 à 15% (< 1,05 µmole/l). Réduire l’anémie ferriprive de 68 à 34% chez les enfants de
moins de 5 ans, de 66 à 33% chez les enfants d’âge scolaire, de 46 à 20% chez les femmes
enceintes.
En 2005, éliminer virtuellement les troubles dus à la carence en iode chez toute la population :
prévalence du goitre réduite de 5% (2001) à 2,5% ; Consommation de sel adéquatement iodé
par plus de 90% de la population.
L’objet de la stratégie est d’éliminer ou réduire les carences en micronutriments (vitamine A,
fer et iode) en utilisant une stratégie à trois axes qui sont (i) la supplémentation en
micronutriments (vitamine A et fer), (ii) la fortification des aliments clé (ex. sel iodé et autres
aliments à déterminer) et (iii) la diversification alimentaire (pour améliorer l’apport en
vitamine A et fer).
Les résultats attendus de cette stratégie étaient pour 2009 :
 90% de la population consomment du sel adéquatement iodé et fluoré
 90% des enfants âgés de 6-59 mois reçoivent une supplémentation biannuelle en
vitamine A et sont déparasités
 90% des enfants scolarisés et 50% des enfants non scolarisés reçoivent une
supplémentation en fer et sont déparasités
 Politique de fluoration du sel adopté
 Politique de fortification alimentaire (fer, vitamine A et autres) adoptée et mise en
œuvre
 50% de la population consomment une alimentation équilibrée/diversifiée

Résultats de la stratégie 3

Iodation et fluoration du sel

Madagascar a adopté une politique nationale de lutte contre les TDCI dont les stratégies
comprennent la supplémentation en capsules iodées comme mesure transitoire d’urgence et
l’iodation du sel comme solution à long terme.
De 1993 à 1995, une supplémentation en capsules iodées aux groupes cibles (enfants de
moins de 5 ans et les femmes en âge de procréer) vivant dans les zones endémiques a été faite.
Parallèlement à la supplémentation iodée, les activités de mise en place de l’iodation du sel
ont été entreprises, notamment l’adoption de divers textes régissant l’iodation du sel à
Madagascar. Le lancement de l’iodation du sel a eu lieu en Avril 1995.
Un Comité National de Lutte contre les TDCI, a été mis en place afin d’assurer une
coordination multisectorielle. Ce Comité est appuyé par des comités régionaux TDCI
(Toliary, Fianarantsoa, Antsiranana, …). La législation ainsi que les textes d’application de la
réglementation ont été adoptés par le Gouvernement et appliqués. Les normes des taux
d’iodation est de 30 à 60 ppm. Le sel iodé est reconnu par son emballage portant le logo.
Outre l’iodation, le sel iodé a commencé à être fluoré à partir de l’an 2005.
31
Le suivi de qualité du sel iodé se fait par un contrôle de qualité interne au niveau des sites de
production et un contrôle de qualité externe :
a. Contrôle de qualité interne au niveau des sites de production : Au niveau du grand
producteur d’Antsiranana, il y a un contrôle de qualité interne à la fois qualitatif au
testing kit et quantitatif au laboratoire du site de production. Les moyens et petits sauniers
font seulement un contrôle de qualité interne avec le testing kit.
b. Contrôle de qualité externe : Un suivi de la disponibilité du sel iodé est fait au niveau de
chaque district sanitaire par l’usage des testing kits. Les 111 SSD sont dotés en testing
kits par l’ex- SNUT, pour le suivi de la disponibilité du sel iodé sur le marché. Un
contrôle quantitatif des échantillons prélevés au niveau des districts sanitaires est fait au
niveau des 7 laboratoires de référence. Le suivi épidémiologique est effectué au niveau
des 7 postes sentinelles depuis 1992 en utilisant les indicateurs suivants : taux de goitre
total, taux d’iode urinaire, taux de couverture de la consommation du sel iodé au niveau
des ménages. Selon les données du laboratoire de référence de l’ex- SNUT : le taux de
goitre total est passé de 42.5% en 1992 à 3.4% en 2004 et le taux d’iode urinaire est
passé de 70.2% (<20ug/l) en 1995 à 42.7% (<20ug/l) en 2001.
Par ailleurs, des opérations coup de poing ont aussi été organisées pour le contrôle inopiné du
sel sur les marchés et au niveau des détaillants conjointement par une équipe du Ministère de
la Santé et le Ministère du Commerce.
Les proportions de ménages ayant consommé du sel iodé ont régulièrement augmenté depuis
1995, date de démarrage de l’iodation universelle du sel à Madagascar : 0,7% en 1995, 80%
en 1997 (EDS) et 76% en 2003- 2004 (EDS).
Selon l’EDS 2008-2009, on constate que 72 % des ménages disposaient de sel iodé et, dans la
majorité des cas (53 %), la teneur du sel en iode était adéquate. La proportion de ménages
dont le sel était adéquatement iodé était élevée dans les régions desservies par l’unité de
production industrielle de sel iodé : Diana (85 %), Betsiboka (79%) et Sofia (80%).
La majorité des mères et des ACN qui ont participé aux divers Focus group ont reconnu les
bienfaits du sel iodé. Les mères et les ACN reconnaissent le sel iodé et fluoré à travers
l’emballage.

Vitamine A
En 2000m, le taux de rétinolémie chez les enfants de 6 à 59 mois était de 42% dont 6%
fortement carencés. Ce taux est de 15% chez les femmes de 15 à 49 ans (<1,05 môle/l). De
même, selon les sources obtenues auprès des formations sanitaires, les taux d’héméralopie
chez les enfants de 6-59 mois est de 2% et de 12% chez les femmes de 15-49 ans.
A Madagascar, la principale stratégie utilisée a été celle de la supplémentation en vitamine A.
Un protocole sur les micronutriments é été élaboré. La supplémentation en vitamine A se fait
en mode « Campagne » ou en « mode routine » dans les formations sanitaires. La
supplémentation de masse en vitamine A est multisectorielle (Unicef, OMS, UNFP, ONN,
MinSan,..) et est intégrée 2 fois par an dans les activités de la SSME. Elle cible les enfants de
6-59 mois ainsi que les femmes nouvellement accouchées dans les 8 semaines qui suivant
l’accouchement.
La Semaine de la Santé de la Mère et de l’Enfant ou SSME qui se tient deux fois par an est
une extension de la campagne de supplémentation en Vitamine A qui existe à Madagascar
depuis 1998. En Juin 2006, due au succès de la performance du programme de
m
B Razafiarisoa, 2000 : Enquête sur la Carence en Vitamine A chez les Femmes et les Enfants et Enquête sur l’Anémie chez les
Ecoliers de 6 à 14 Ans

32
supplémentation en vitamine A à travers une campagne biannuelle, le Ministère de la Santé a
décidé, en collaboration avec l’UNICEF, d’étendre les types d’interventions en santé de la
mère et de l’enfant délivrés dans le mode d’une campagne spécifique deux fois par an.
L’objectif était de réaliser un haut taux de couverture en nutrition et activités de santé
essentielles, qui sont la clé de la réduction de la mortalité infantile. En Octobre 2006, le Task
Force créé pour le programme de supplémentation en vitamine A fut utilisé pour lancer une
nouvelle initiative nationale : la « Semaine de la Santé de la Mère et de l’Enfant (SSME) » qui
va se tenir tous les 6 mois, en avril et octobre. La première SSME fut mise en œuvre dans 111
districts en Octobre 2006. Elle a intégré des prestations de supplémentation en Vitamine A,
déparasitage, vaccination, traitement préventif contre le paludisme et des conseils et des
prestations sur la planification familiale, test de dépistage du VIH/SIDA.
Selon le rapport de suivi et d’évaluation de la SSME de 2007, au niveau de la qualité des
prestations offertes, la supplémentation en Vitamine A, déparasitage, et vaccination ont été de
très bonne qualité, avec des indices de qualité supérieurs à 90%. On note également que la
qualité de la communication et de la mobilisation sociale est très satisfaisante. La majorité des
Régions enquêtées (8 sur 11 Régions) atteignent l’objectif national pour le déparasitage.
La SSME ajoute une plus value significative aux prestations de routine.
Les facteurs de succès :
 la stratégie de mobilisation sociale. Les mobilisateurs sociaux ont joué un rôle
primordial dans la communication et mobilisation des populations cibles. Les moyens
mis en place au niveau local (radio locales, affiches et banderoles, mobilisation par les
agents de santé) ont eu une efficacité significativement dans l’implication de tous les
secteurs de la communauté ;
 le plaidoyer qui a joué un rôle important afin d’obtenir l’implication et la participation
active de ceux qui ont le pouvoir d’influencer les attitudes et le comportement des
populations cibles. L’implication des leaders communautaires et des autorités politico
administratives fut significative;
 l’importance accordée à la formation et la coordination ;
 la supervision rapprochée joue également un rôle important.

La supplémentation de masse en vitamine A est un réel succès dans la lutte contre la carence
nutritionnelle. Le taux de supplémentation au niveau des districts est de 98,5% en 2005 et de
96,6% en 2009 (Source auprès du SNUT)n. L’objectif d’atteindre 90% des enfants âgés de 6-
59 mois recevant une supplémentation biannuelle en vitamine A est atteint justifiant le succès
de la stratégie.
La majorité des mères et des ACN ayant participé aux focus groupes ont confirmé avoir été
supplémentées en vitamine A à travers la SSME.
Timidement, certains produits ont été fortifiés comme les school milk, les biscuits JB, (gouty),
cube Jumbo, … mais seulement par de propres initiatives. Globalement, la fortification
alimentaire en vitamine A reste au niveau des études avec la recherche d’aliments véhicule
qui n’ont pas encore été identifiés.
À Madagascar, la stratégie de lutte préconisée par le Protocole National de Lutte contre les
Carences en Micronutriments (MISAN/USAID/UNICEF/ GAIN, 1998) consiste, pour le
moyen terme, en la supplémentation en vitamine A des enfants de 6-59 mois ainsi que des
mères dans les huit semaines qui suivent l’accouchement. La stratégie à long terme réside
dans la promotion de la consommation d’aliments riches en vitamine A. La diversification

n
Source MINSAN PF – SNUT
33
alimentaire est liée à l’éducation nutritionnelle. Elle est pratiquée dans les sites
communautaires, les centres de santé et à travers les médias.

Le Fer
La supplémentation en Fer/Acide folique (FAF) des femmes enceintes fait partie intégrante
des consultations prénatales et constitue l’une des principales stratégies du Protocole National
de Lutte contre les Carences en Micronutriments.
Dans le cadre de la lutte contre les anémies nutritionnelles, le déparasitage des femmes
enceintes figure parmi les interventions menées pendant la SSME.
Les résultats des Focus Groupes ont montré que la majorité des mères reconnaissent avoir été
supplémentées en Fer folate lors de la CPN.
La supplémentation en fer a également lieu dans les écoles avec un déparasitage des élèves.
Dans le district de Mananjary, la supplémentation a été accompagnée par une lutte contre la
bilharziose, endémique dans la région. La supplémentation avec le déparasitage au niveau des
écoles a été très appréciée par les parents, les maîtres d’école. La continuité de l’activité a été
très demandée.
Le succès relatif peut être apprécié en comparant l’EDS 2004 et 2008-2009, car si 46% des
femmes en âge de procréer et 68% des enfants de moins de 6 à 59 mois o souffraient d’anémie
anémie ferriprive en 2004, 35% des femmes de 15 à 49 ans l’étaient en 2008-2009 avec 50%
des enfants de 6 à 59 mois. Une légère amélioration a été ainsi notée.

Discussion de la stratégie 3

Par rapport à l’iodation et fluoration du sel

Selon l’EDS 2008-2009, malgré la stratégie d’iodation universelle du sel mise en place depuis
1995, on constate que parmi les ménages dont le sel a été testé, 29 % disposaient encore de
sel non iodé.
Actuellement, la législation ainsi que le protocole d’analyse relative à la fluoration du sel iodé
ne sont pas encore établis.
D’une manière générale, les sauniers rencontrent les contraintes suivantes :
 souvent les conditions climatiques ne sont pas favorables pour la production de sel dues
une forte pluviométrie ;
 la dotation gratuite en fluor n’a tenu que six (6) mois. Le grand producteur comme le
CSM de Diego a pu acheter du fluor à l’extérieur, ce qui a fait augmenter le prix de
revient de son sel. Cependant les autres sauniers qui ont épuisé leurs stocks n’ont plus
fluoré leur sel perturbant ainsi le système de concurrence ;
 lors du désengagement de l’UNICEF pour la dotation en iodate de potassium en l’an
2000, il a été convenu que l’approvisionnement se fait à travers la centrale d’achat
SALAMA. Toutefois, celle-ci n’a pas été en mesure d’assurer des stocks réguliers ;
 les machines d’iodation du sel dotées par l’UNICEF en 1995 ne sont plus en état de
fonctionner ;
 à part la CSM de Diego, le système de contrôle qualité interne de l’iodation et fluoration
n’est pas établie.

o
EDS 2004
34
On constate les faits ci-après au niveau des laboratoires de référence:
 les matériels sont usés ou cassés ;
 le stock en certains réactifs est insuffisant ;
 il n’y a pas eu de recyclage des laborantins depuis plusieurs années ;
 les laboratoires ne font pas encore le dosage du fluor dans le sel faute d’équipements ;
 les échantillons collectés par les districts parviennent au laboratoire d’une façon
sporadique ;
 compte tenu de la décentralisation et de la mise en place des régions, 15 Directions
Régionales de la Santé ne disposent pas encore actuellement d’un laboratoire d’analyse
de sel iodé et fluoré ;
 les rapports d’activités des laboratoires ne sont pas transmis régulièrement au Service de
la Nutrition sauf pour le laboratoire de Fianarantsoa et Antsiranana.

L’analyse de l’iode urinaire est effectuée au niveau du laboratoire de référence du Ministère

de la Santé au laboratoire du Service de la Nutrition. Néanmoins, faute de financement
disponible, l’enquête annuelle du suivi épidémiologique au niveau des postes sentinelles ne
peut plus se faire. Par ailleurs, la vétusté de certains équipements du laboratoire du Service de
la Nutrition ne permet plus à celui-ci d’effectuer les analyses d’iode urinaire.
Par ailleurs, il y a eu souvent rupture de testing kits.
Il n’y a pas eu de stratégie de communication définie comme telle. Ainsi des rumeurs sur
l’effet de la consommation du sel iodé sur la tension artérielle ont circulé et circulent encore.
Au niveau national, les opinions restent très contradictoires. En effet, l’iodation de sel a été
l’objet de diverses controverses.
Pour l’iodation du sel, trois entités ont entièrement collaboré depuis sa mise en place, son
suivi et contrôle, à savoir le Ministère de la Santé, le Ministère du Commerce et l’UNICEF.
Au fil du temps, cette collaboration s’est altérée et n’a pas vu une continuité.
Enfin, la cartographie de la consommation du sel iodé n’existe pas.
Par rapport à la vitamine A
Certes, La SSME a permis un rattrapage significatif, avec des taux de rattrapage supérieurs à
80% ; néanmoins, elle n’a pas réussi complètement à faire atteindre l’objectif national dans
quelques districts. La revue des résultats a identifié que la concentration d’un grand nombre
d’interventions dans la période d’une semaine est la source du problème.
Bien que la stratégie de mobilisation sociale ait contribué au succès de la SSME et qui a
permis d’informer efficacement la population, le manque de temps et d’information
apparaissent comme les principaux motifs pour la non-participation.
Par rapport au fer
Bien que la prévalence de l’anémie ait connu une légère amélioration pour les femmes et les
enfants, celle-ci se trouve encore à un taux assez élevé par rapport aux normes qui est de 20%.
Selon l’EDS 2008-2009, parmi les femmes ayant déclaré avoir reçu une supplémentation en
Fer Acide Folique (FAF), la majorité ont déclaré avoir pris du fer pendant moins de 60 jours
(43 %) et seulement 8 % en ont pris pendant, au moins, 90 jours.
Bien que la supplémentation en FAF a été décrétée gratuite par le Ministère de la Santé, des
ruptures de stocks surviennent fréquemment au niveau des formations sanitaires.

35
Ainsi, nous faisons les recommandations suivantes,

Par rapport à l’iodation et fluoration du sel

Le succès de la supplémentation dans le cadre du PNAN mérite d’être souligné et soutenu.
Elle a été très appréciée et très demandée au niveau de la population et des groupes cibles. A
partir des résultats de cette évaluation du PNAN 2005-2009 sur les TDCI, les activités
suivantes sont recommandées :
 Il s’agira maintenant de renforcer le partenariat et aussi de construire le lien Ministère
de la Santé, Ministère du Commerce, l’Office National de Nutrition (ONN) et UNICEF
pour que ces 4 entités puissent renforcer la coordination, le suivi et contrôle du sel iodé
et fluoré ;
 Evaluer le programme iodation du sel à Madagascar ;
 Renforcer le suivi de l’application de la législation au niveau national et régional
visant le respect des normes de production et de commercialisation du sel ; adapter la
législation jusqu’au niveau des communes afin de mieux contrôler l’effectivité de
l’application des textes sur le sel iodé et fluoré ;
 Etablir une stratégie de communication pour la sensibilisation des acteurs (autorités,
producteurs, distributeurs, consommateurs) ;
 Renforcer le suivi épidémiologique par le suivi des 7 postes sentinelles pour
l’appréciation du taux de goitre total (TGT) chez les élèves ainsi que l’analyse du taux
d’iode dans les urines et le suivi de l’assurance de la qualité par la dotation régulière en
testing kit des SSD ;
 Renforcer le Laboratoire de Référence du SNUT. En particulier, remplacer les
équipements qui ne sont plus fonctionnels et approvisionner régulièrement le laboratoire
en réactifs ;
 Doter les 7 laboratoires existants au niveau de 7 régions en matériels et réactifs et mettre
en place 15 autres laboratoires au niveau des 15 autres régions ;
 Former/recycler 2 agents de santé au niveau de chacun des 22 laboratoires régionaux :
1 titulaire et 1 suppléant ;
 Discuter avec SALAMA de la disponibilité des micronutriments (iodate de potassium et
fluor) et du mécanisme d’approvisionnement des sauniers auprès de SALAMA ;
 Pour les producteurs de sel : Elaborer et mettre en œuvre un plan de renforcement et de
pérennisation des structures d’iodation et de fluoration du sel qui prend en compte les
aspects suivants :
- L’amélioration de l’organisation, la gestion et de la production du sel iodé et fluoré
au niveau des petits sauniers
- L’adéquation de la technologie utilisée par les grands/moyens sauniers
- L’assurance de la qualité du sel iodé et fluoré à tous les niveaux (producteurs,
commerçants et consommateurs)
 L’ONN devrait appuyer le processus de formalisation de la profession de saunier,
surtout à Toliara ;
 Elaborer et mettre en œuvre une stratégie de communication en vue d’augmenter la
consommation du sel iodé par plus de 90% de la population en priorisant les poches de
résistance. Un appui en recherche d’accompagnement est très important pour soutenir la
stratégie de communication afin de mettre en confiance la population ;

36
Carences en vitamine A et fer
 Maintenir l’amélioration de la couverture en supplémentation en vitamine A des enfants
de moins de 5 ans et des accouchées par la distribution biannuelle de masse ; réfléchir
graduellement à une distribution de routine au niveau des formations sanitaires ainsi
qu’au niveau des interventions communautaires intégrées aux activités
PCIME/PCIMEC ;
 Maintenir la supplémentation en fer (femmes enceintes et écoliers) associée au
déparasitage dans les formations sanitaires et les écoles ;
 Associer la stratégie de supplémentation en convergence avec les autres programmes
comme la lutte contre le paludisme et contre la bilharziose ;
 Promouvoir la diversification de la production et de la consommation alimentaire par
des activités de sécurité alimentaire au niveau des sites communautaires en vue
d’améliorer l’apport et la biodisponibilité en fer et vitamine A, surtout pour les groupes
vulnérables ; en effet

L’existence de programmes initiés qui introduisent les nouveaux produits nutritionnels pour la
diversification alimentaire était inconnu des Amios, des ACN qui sont impliqués dans le
PNAN à travers le PNNC, ou auprès des entités qui représentaient le public en général comme
les communes, les écoles, mères qui ne fréquentaient pas le site et qui participaient au Focus
group, alors que la diversification alimentaire figurait bien dans les thèmes demandés.

 Ainsi, la stratégie de supplémentation mérite d’être maintenue étant donné les difficultés
de la fortificationp et la nécessité d’effort soutenu pour le long terme quant à la
diversification alimentaire ;
 Elaborer une stratégie pouvant augmenter la proportion de femmes qui sont
supplémentées en FAF, au moins pendant 90 jours.
 Par rapport à la SSME : prévenir les problèmes identifiés de communications, de
programmation, de budgétisation et d’évaluation.

Recommandations générales
 Mener des recherche-actions pour appuyer le programme de lutte contre les
micronutriments, et mettre en confiance la population en particulier pour le sel iodé,
évaluer en termes d’impact les effets des différentes supplémentations au niveau de la
population ;
 Identification des indicateurs de suivi des impacts afin de mesurer l’impact de la
consommation de sel iodé, de la supplémentation auprès de la population ;

p
Le programme de fortification alimentaire a été initié depuis 2007 à Madagascar et l’Alliance Nationale pour la Fortification Alimentaire a
été créée (Arrêté n° 17414/2008 du17 septembre 2008) ; cependant l’existence de telle entité est floue d’après les interviews auprès de
l’Amio principal (Service de Nutrition du Minsanpf ) qui devrait mettre en œuvre la stratégie et auprès des autres entités qui devraient
collaborer (Mincom et laboratoires). Si les interviewés reconnaissaient qu’une étude a été effectivement faite pour la fortification alimentaire
en vitamine A, on nous a conseillé de nous adresser à l’ONN pour concernant la suite des activités.

37
 6.4. L’intégration des interventions nutritionnelles aux soins de santé primaire et le
renforcement de liens avec les sites communautaires
Cette stratégie devait contribuer aux objectifs spécifiques de réduire de 42 à 21 % la
prévalence de l’insuffisance pondérale, de réduire de 3 à 1% la prévalence de la malnutrition
aigüe sévère chez les enfants de moins de 5ans, de réduire l’insuffisance de poids à la
naissance (inférieur à 2500 grammes) à moins de 10%, et de réduire la mortalité des enfants
de moins de 5 ans de 139 pour 1000 à 56 pour 1000 en 2015.
Cette stratégie s’appuie sur une forte participation des services de santé dans la lutte contre la
malnutrition à Madagascar. En effet, le cercle vicieux entre la malnutrition et les maladies
infectieuses nécessite une synergie de prise en charge entre les Centres de Santé de Base
(CSB) et les sites de nutrition communautaire.
Les résultats attendus de cette stratégie étaient pour 2009 :
 L’intégration des Actions Essentielles en Nutrition (AEN) dans les Paquets Minimum
d’Activités (PMA) des CSB
 L’augmentation de 20% de la fréquentation des 80% des CSB
 La collaboration renforcée entre les CSB et les sites de nutrition communautaire dans
80% des communes
 La planification intégrée santé/nutrition dans 80% des communes
Les informations pour évaluer cette stratégie ont été essentiellement collectées auprès du
Ministère de la Santé Publique : le service des santés de base, le service auprès de la Direction
de la gestion des Intrants de Santé, le Service de la Prévention de la Malnutrition, le SIG du
Service des Statistiques Sanitaires.
D’autres informations ont été collectées auprès du responsable de Nutrition Communautaire
de l’ONN.
Elles ont été complétées par les enquêtes auprès des CSB et des Focus group avec les
responsables des sites de nutrition communautaires (ACN).
Résultats de la stratégie 4
Il existe actuellement 3240 CSB à Madagascar, répartis comme suit :
Tableau 12 : Répartition des CSB selon le niveau et son appartenance au secteur publique
ou privé

Types Public/Privé Nombre

CSB 1 Public 986
Privé 124
CSB 2 Public 1520
Privé 610
TOTAL 3240

Source : Service des Statistiques Sanitaires, 2009.

Les CSB2 représentent plus de 65% des CSB. Les CSB privés représentent plus de 22% des
CSB.

38
 6.4.1. L’intégration des AEN dans le Paquet Minimum d’Activités (PMA) des CSB
Selon les données recueillies auprès de la Direction de Développement des Districts Sanitaires
au Service des santés de bases, tous les CSB publics intègrent les AEN dans leurs activités.
En effet, le cahier de charge pour CSB, révisé en septembre 2007, renferme ces AEN à
savoir :
1. l’allaitement maternel exclusif jusqu’à 6 mois,
2. l’alimentation de complément adéquat et l’allaitement maternel,
3. l’alimentation des enfants malades, notamment les malnutris,
4. l’alimentation adéquate, notamment les femmes enceintes et allaitantes,
5. la lutte contre l’avitaminose A,
6. la lutte contre la carence en fer, et
7. la lutte contre la carence en iode.
Normalement, les AEN font partie intégrante des PMA des CSB publics.
Pour les CSB privés, l’information concernant l’intégration de ces AEN n’est pas disponible.
L’intégration des AEN définit aussi comme indicateurs : l’équipement des CSB en matériels
adéquats, leur dotation régulière en médicaments essentiels et la mise en œuvre de la PCIME.
 L’équipement des CSB en matériels adéquats
Il n’existe pas de données quantitatives au niveau de l’AMIO qui permettent de mesurer
l’évolution de cet indicateur. Lors de nos enquêtes CSB, 14/25 CSB ont déclarés être équipés
en matériels adéquats. Les matériels manquants mentionnés sont souvent les balances et les
toises.
 La dotation des CSB en médicaments essentiels
Dans l’ensemble, il n’existe pas de données sur la dotation en médicaments essentiels pour les
CSB. Les taux sont disponibles seulement pour certains médicaments à savoir :
- Taux de disponibilité en FAF, chloroquine et Cotrimoxazole : 94,9% en 2009
- Taux de disponibilité en Vitamine A : 96,8% en 2009
(source : Service de la Prévention de la Malnutrition, 2009)

7/25 CSB visités, ont connu une rupture dans leur approvisionnement en médicaments
essentiels.
 La mise en œuvre de la PCIME au niveau des CSB
Il y avait 2006 agents de Santé qui ont été formés en PCIME entre l’année 2005 à 2008 dont
116 d’entre eux ont reçu leur formation pendant l’année 2008 (source : ensemble des rapports
semestriels standards en PCIME au niveau des Services de Santé de District, exceptés pour 6
districts dont les données ne sont pas disponibles, Service de la Prévention de la
Malnutrition, MinSP).
La plupart des CSB enquêtés (22/25) déclaraient pratiquer la PCIME dans leurs activités.

39
 6.4.2. La fréquentation des CSB
Pour apprécier l’évolution de la fréquentation des CSB, voici les taux nationaux d’utilisation
des Consultations Externes pendant 6 ans (de 2004 à 2009).
Figure 3 : Taux national d’utilisation des Consultations Externes entre 2004 et 2009
60

50

40

30

20

10

0
2004 2005 2006 2007 2008 2009

La figure 3 montre une diminution du taux de fréquentation des services de Consultations

Externes au niveau des CSB, passant de 49,8% en 2004 à 34,8% en 2009.
 L’accès universel aux soins de santé primaires de qualité
Dans le PNAN, l’accès universel aux soins de santé primaire de qualité, par les individus et
familles dans la communauté et le renforcement des interventions de nutrition, a été défini
comme un ensemble d’activités comprenant :
- l’amélioration de la qualité des soins de santé primaire (personnel adéquat et compétent,
équipement, médicaments, accueil, …)
- l’amélioration de la fréquentation des CSB par la population desservie (redynamisation
des comités santé au niveau commune, FANOME effective)
- l’intégration des « Actions Essentielles en Nutrition » dans les sept contacts clés au
niveau des centres de santé (CPN, accouchement, consultation post-natale, planification
familiale, vaccination, surveillance de la croissance, et consultation des enfants malades)
- la mise en œuvre de l’approche PCIME, y compris la surveillance de la croissance de
tous les enfants fréquentant les centres de santé (utilisation du carnet de santé)
- la généralisation des stratégies avancées dans la mise en œuvre des actions essentielles
en nutrition et activités de santé (vaccination, vitamine A, CPN…)
La défaillance d’au moins l’une de ces composantes permet de dire que la population
malgache n’a pas encore cet accès universel aux soins de santé de qualité.
 La collaboration entre les CSB et les sites de nutrition communautaire
Cette collaboration est renforcée par l’existence d’un protocole de partenariat signé entre le
Service de Nutrition de la MinSP et l’ONN qui concerne la Nutrition scolaire et
communautaire.
Sur le terrain, elle se traduit par :
- l’envoi des rapports mensuels des sites de nutrition communautaire au CSB, une activité
qui s’est intensifié depuis l’année 2008,
- le système de référence des enfants malades et malnutris dépistés par les agents de
nutrition communautaires au niveau des Centres de santé (CRENA, CRENI),

40
 - les ACN appuient les CSB pour la sensibilisation des femmes enceintes sur la CPN, la
prise de Vit A, la vaccination…
- les ACN viennent renforcer les agents de santé pour effectuer des activités de stratégie
avancée ou de campagne nationale,
- réunion éventuelle entre les agents de santé et les intervenants en matière de nutrition
dans le cadre de la préparation d’une campagne ou des activités qu’ils effectuent
ensemble…
Mais il existe plusieurs contraintes soulevés par le responsable de nutrition communautaire de
l’ONN, et confirmées lors des focus groupe avec les ACN:
- l’existence de conflits interpersonnels entre certains agents de santé et les ACN
- l’existence éventuelle de conflits quand les sites communautaires se trouvent à
proximité des centres de santé,
- l’instabilité de la relation entre les CSB et les sites communautaire à cause des
affectations fréquentes des agents de santé…
Le tableau 13 résume les réponses des chefs CSB concernant la collaboration avec les sites
communautaires :
Tableau 13 : Réponses des chefs CSB sur la collaboration entre les CSB et les sites
communautaires

Nombre/25

Nombre de CSB entouré d’au moins 1 site communautaire 22

Collaboration entre les CSB et les sites communautaires 21

Référence des enfants malnutris décelés dans les sites au CSB 19

Contre référence aux sites communautaires 10

CPN provenant des sites communautaires 22

Réunion entre les agents de santé et les ACN 6

Il ressort de ce tableau que les réunions sont limitées entre les responsables des CSB et les
ACN, mais la collaboration existe notamment dans la référence pour la prise en charge des
enfants malnutris au CSB, l’envoi des femmes enceintes pour la CPN au CSB et pendant
dans la mise en œuvre des stratégies avancées (rubrique collaboration entre CSB et sites
communautaires).
Lors des focus groupe des ACN, elles ont mentionné quelques dysfonctionnements dans la
référence des enfants malnutris. Les enfants dépistés par elles ne sont pas toujours pris en
charge par le CSB, soit parce que le CSB n’est pas un CRENA, soit parce qu’il y a une
incompréhension dans les critères de prise en charge, soit aussi parce que la mère de l’enfant
ne veut pas se déplacer vers le CSB.
Certaines ACN affirment appuyer le CSB dans l’identification et le pesage des nouveaux nés
dans les villages, comme elles sont à proximité et comme les mères ne vont pas toujours dans
les centres de santé pour l’accouchement. Elles mettent à profit ces visites à domiciles pour
inciter les mères à approcher les CSB pour les vaccinations de ces enfants.
Les ACN fournissent les carnets de santé à ces bébés qui sont par la suite suivis au CSB.
41
Inversement, certaines ACN déplorent que quand toutes les vaccinations des enfants sont
faites, les mères ne vont plus régulièrement au CSB et ce dernier ne les encourage pas
toujours à continuer le suivi de la croissance auprès des sites communautaires.

6.4.3. L’intégration du volet nutrition dans la planification des communes

Seulement 26/1546 communes existantes dans le pays avaient leur Programme Communal de
Développement (PCD) disponibles auprès de la Direction des Finances Locales et Actions
Economiques du Ministère de l’Aménagement du Territoire et de la Décentralisation.
Tous ces PCD ont présenté un volet touchant la sécurité alimentaire (développement rural,
développement de l’agriculture et de l’élevage) mais aucun n’intègre un programme de lutte
contre la malnutrition.
Un inventaire effectué par un ORN (Boeny) a montré que sur 14 PCD, aucun n’intégrait la
nutrition7.

Discussion de la stratégie 4
L’activité d’intégrer les AEN dans les PMA de 80% des CSB est en bonne voie de réalisation
surtout grâce au fait que l’action a été initiée et menée par le pouvoir central qui est le
Ministère de la Santé Publique. Il est recommandé de mettre un accent particulier sur
l’intégration de ces AEN dans les activités des Centres de Santé privés qui constituent plus de
20% de l’ensemble des CSB.
Près de la moitié des CSB visités nous indiquent qu’ils ne sont pas tous équipés en matériels
adéquats et près d’un quart ont connu une rupture d’approvisionnement en médicaments
essentiels. Les informations reçues sur la formation et la mise en œuvre de la PCIME dans les
CSB indiquent que l’environnement est favorable pour la réalisation de cet objectif. Il est
recommandé de renforcer le système de suivi pour améliorer la mise en œuvre de ces
activités.
En ce qui concerne l’utilisation des CSB par la population desservie, c’est encore un défi
puisqu’au lieu de l’augmentation prévue, on constate un recul de près de 15% du taux de
fréquentation des services de Consultations Externes au niveau des CSB entre 2004 et 2009.
Ce recul est dû à plusieurs facteurs socio-économiques et liés au système de santé en place.
Selon l’EDS 2008-2009, les principaux obstacles pour l’accès aux soins de santé pour les
femmes sont surtout le manque d’argent (55%), l’éloignement des centres de santé (42%) et
l’obligation de prendre un moyen de transport pour s’y rendre (31%). Ces raisons concordent
à celles évoquées par les femmes des focus group pour ne pas accoucher au centre de santé.
Ces différents indicateurs nous renseignent que le niveau d’accès de toute la population à des
soins de santé primaire de qualité reste encore un défi. L’atteinte de cet objectif nécessitera
une intervention multidisciplinaire et l’amélioration de l’accès économique aux soins (voire
même la gratuité des soins) au niveau des CSB.
La collaboration entre les personnels de santé et les ACN reste mitigée. Cela peut provenir
d’un manque de division de travail précise entre ces deux acteurs. Quelques efforts ont été
effectués, à savoir la mise en place d’un système de référence et de contre référence des
enfants malnutris entre les CSB et les sites communautaires et l’envoi des rapports mensuels
des sites de nutrition communautaire vers les CSB. La mise en œuvre effective de cette
collaboration doit encore faire l’objet de suivi/supervision.

42
Malgré quelques conflits interpersonnels, la collaboration entre les CSB et les sites
communautaires peut être amélioré en prenant en compte les besoins et les avis des parties
intéressés.
Bien que le PCD soit devenu un document référentiel pour tous les partenaires potentiels
d’une Commune depuis son institution en 2001 et la mise à jour du guide de préparation en
2005, ce document est plus ou moins devenu un « appât » pour les bailleurs de fonds et
partenaires puisqu’il est arrivé des cas où une Commune possédait (ou possède encore
maintenant) 3 à 4 versions de PCD selon le domaine de prédilection du bailleur de fonds ou
du partenaire potentiel en présence : un PCD pour les infrastructures de production (le Projet
FID en est le principal destinataire et initiateur), un PCD pour le programme environnemental
(beaucoup de partenaires potentiels), un PCD pour le développement rural (pour le PSDR), un
PCD pour les domaines du social (santé et éducation dont l’UNICEF et le FID parmi les
principaux destinataires). En fait, même si tous les volets pouvant toucher la nutrition figurait
dans le PCD, aucun PCD n’avait fait le lien essentiel pour apporter des réponses intégrées aux
problèmes de la malnutrition.
Il s’avère aussi que très peu de retouches ont été opérées sur les PCD depuis 2005, année a
laquelle l’ONN avait été créé et que le PNAN avait été lancé. Il n’est donc pas étonnant de
voir que les efforts de planification d’action sur la nutrition n’aient pas eu assez d’échos au
niveau des Communes bien que celles-ci aient vécu la mise en place des Sites
Communautaires SEECALINE et autres sites NAC. Ceci traduit bien la faiblesse de la
sensibilisation ainsi que de l’appropriation par les Communes de tous les efforts
d’amélioration de l’état de nutrition, ce qui a abouti à cette faiblesse de présence du secteur
nutrition dans les documents communaux de planification. La plupart des PCD comportent
bien des parties sur le social et la santé en particulier mais pratiquement très peu ont intégré le
voler Nutrition.
L’intégration de la nutrition dans la planification des communes n’est pas encore effective
mais le focus groupe des maires a montré leur bonne volonté pour y remédier.
Cette stratégie d’intégrer la nutrition dans les soins de santé primaires est essentielle pour
contribuer dans l’atteinte des objectifs du PNAN ; elle est bonne voie de mise en œuvre et
nécessite un suivi rapproché pour parfaire sa mise en œuvre.
Ainsi, nous résumons ci-après nos recommandations.
• Pour l’intégration des AEN dans le PMA des CSB
- Inclure les CSB privés dans les activités
- Reformuler et intégrer les indicateurs dans les activités de suivi de routine
- Prioriser la dotation en balance et toise de tous les CSB
• Pour améliorer la fréquentation au niveau des CSB
- Développer la collaboration entre les agents communautaires et les agents de santé
• Pour une meilleure collaboration entre les CSB et les sites de nutrition
communautaire
- Renforcer l’encadrement des agents communautaires par les agents de santé par
l’organisation de réunions de supervision périodiques des ACN
• En vue d’intégrer effectivement la santé/nutrition dans la planification au niveau
des communes
- Améliorer la communication institutionnelle
- Appuyer les communes pour réaliser la mise à jour de leur PCD

43
 6.5. La prise en charge des enfants malnutris au niveau des centres de réhabilitation
nutritionnelle et des sites de nutrition communautaires

Cette stratégie devait contribuer aux objectifs spécifiques de réduction de 3 à 1% de la

prévalence de la malnutrition aigüe sévère chez les enfants de moins de 5ans, et de réduction
de la mortalité des enfants de moins de 5 ans de 139 pour 1000 à 56 pour 1000 en 2015.
Cette stratégie s’appuie sur la mise en place (i) d’un système de prise en charge curatif, de
référence et de contre référence des enfants malnutris dans les CRENI et CRENA, et (ii)
d’une approche préventive de contre référence à partir des CRENA vers les sites de nutrition
communautaire afin de réduire la mortalité infanto-juvénile.
Les résultats attendus de cette stratégie étaient pour 2009 :
 Tous les protocoles (prise en charge des enfants malnutris au niveau des CRENI/
CRENA), modules (de formation), directives et outils de gestion élaborés et diffusés
(système de référence et contre référence)
 100% des CHU/CHRR et les CHD de zones nutritionnelles vulnérables sont dotés d’une
unité CRENI
 Tous les CRENIs fonctionnent selon le protocole national
 Chaque commune de zones nutritionnelles vulnérables dispose d’un CRENA
fonctionnel (public ou privé)
 Système de référence et de contre référence fonctionnel dans 80% des
CRENIs/CRENAS :
- Tous les enfants malnutris dépistés sont référés et pris en charge dans les
CRENIs/CRENAS privés ou publics
- 85% des enfants exéatés des CRENIs sont pris en charge par les CRENAM de
référence
- Tous les enfants exéatés des CRENAS sont intégrés dans les activités des sites
communautaires
Les informations pour l’évaluation de cette stratégie ont été essentiellement collectées auprès
du Ministère de la Santé Publique : la Direction de la Santé de l’Enfant, le SPCM, le SLN ;
auprès du PAM, des ONG ASERN et RTM et auprès de l’ONN.

Résultats de la stratégie 5
La prise en charge des enfants malnutris se fait à 3 niveaux :
A/ au niveau du Centre de Santé de Base (CSB)
 diagnostic,
 mise en traitement,
 suivi médical de la Malnutrition Aigüe (MA) sans complication.
B/ au niveau de l’Hôpital
 Traitement MA avec complication
C/ à travers le Réseau Communautaire (PCIME-c, PNNC)
 Suivi de la croissance (pesée régulière)
 Triage cas suspects (Périmètre Brachial) de MA
 Suivi cas MAS sans complications par visite à domicile(VAD)

44
 6.5.1. Prise en charge de la Malnutrition Aigue
Renforcement institutionnel et des capacités
Tous les protocoles, outils de support et de formation ont été validés, imprimés et distribués.
Un Atelier d’harmonisation des connaissances a été tenu avec les leaders techniques
(Pédiatres, SNut-MINSAN et ONN). 13% des agents de santé travaillant dans les
CRENI/CRENAS/CRENAM ont reçu une formation. 100% des districts nutritionnellement
vulnérables sont dotés de CRENI et fonctionnent selon le protocole national. Un système de
référence et contre référence a été mis en place. Tous les CHU/CHRR et les CHD des zones
nutritionnelles vulnérables sont dotés d’une unité CRENI.
Centre de Récupération Nutritionnelle Intensive ou CRENI
La prise en charge au niveau du CRENI est une prise en charge en hospitalisation.
45/118 hôpitaux de 42/111 districts et au niveau de 18/22 Régions ont été dotés de CRENI.
100 % de districts nutritionnellement vulnérables sont pourvus de CRENI (source ONN)
Suite aux statistiques fournies par les Responsables du SPCM/MinSan, 4145 enfants ont été
admis dans les CRENIs. Les indicateurs de résultats de ces CRENIs sont présentés dans le
tableau 14 :
Tableau 14 : Indicateurs de résultats des CRENIs
Indicateurs Données
nombre des enfants admis au CRENI 4145
% de guéris 58%
% d’abandons 3%
% de transfert au CRENAS 33%
% de décès 6%
% des enfants ayant reçus un traitement médical systématique 100%
Durée moyenne de séjour 8 semaines
Gain de poids moyen estimé en g/kg/j 6g/kg/j
Non répondant N/A

Source : SPCM/MinSan – 2009

L’ONN et le PAM collaborent avec les ONGs locales pour la mise en œuvre des CRENIs. Le
tableau 10 illustre les résultats obtenus par l’ONG ASERN par rapport aux indicateurs de
résultats des activités au niveau de ses 10 CRENIs d’intervention jusqu’en l’an 2009.
Tableau 15 : Indicateurs de résultats des CRENIs de l’ONG ASERN
Activités Taux de Taux de Taux Taux de Durée Gain de poids
guérison décès d’abandon transfert moyenne de par jour
séjour
CRENI 78% 18% 8% 4% 17 8 g/Kg/J
Source : ONG ASERN – 2009

Centre de Récupération Nutritionnelle Modérée ou CRENAM

Selon le SPCM du MinSan, le nombre de CRENAM au niveau national est actuellement de
47. La prise en charge au niveau du CRENAM se fait avec du PREMIX et les enfants font
l’objet d’un suivi médical. La proportion de commune de zones nutritionnelles vulnérables

45
disposant d’un CRENAM fonctionnel est de 2% et 2996 enfants ont été pris en charge dans
ces CRENAM.
Les indicateurs de résultats de ces CRENAM sont présentés dans le tableau 16.
Tableau 16 : Indicateurs de résultats des CRENAM
Indicateurs Données
nombre des enfants admis au CRENAM 2996
% de guéris 65 %
% d’abandons 15 %
% de transfert 8%
% de décès 1%
% des enfants ayant reçus un traitement médical systématique 100 %
Durée moyenne de séjour 48j
Gain de poids moyen estimé en g/kg/j N/A
Non répondant 1%

Source : SPCM/MinSan – 2009

Le principal partenaire du Ministère de la Santé dans les interventions CRENAM est le PAM.
Le PAM a financé 30-35 CRENAM selon le protocole de prise en charge national au cours de
l’an 2008-2009. Ces centres ont été gérés par des ONGs, surtout au niveau de la ville
d’Antananarivo, la côte Est et partiellement le Sud. Les ONGs comme ASERN et RTM ont
bénéficié de son financement pour la prise en charge.
En illustration dans le tableau 16 sont les indicateurs de résultats des activités de 11
CRENAM de l’ONG ASERN jusqu’en 2009. Ces CRENAM sont situés dans la ville
d’Antananarivo.
Tableau 17 : Indicateurs de résultats des CRENAM de l’ONG ASERN
Activités Taux de Taux de Taux Taux de Durée Gain de poids
guérison décès d’abandon transfert moyenne de par jour
séjour
CRENAM 90% 0 7% 3% 60 3g/Kg/J
Source : ONG ASERN – 2009

L’ONG RTM intervient au niveau de 4 Régions pour le renforcement de l’appui aux activités
de récupération nutritionnelle, dont le CRENAM à travers une aide alimentaire du PAM. Il
existe actuellement 28 CRENAM au niveau de 6 districts des 4 Régions.
Tableau 18 : Indicateurs de résultats des CRENAM de l’ONG RTM
Activités Taux de Taux de Taux Taux de Durée Gain de poids
guérison décès d’abandon transfert moyenne de par jour
séjour
CRENAM 48% 0.7% 15% 2% 93 j 2.5g/kg/j
Source : RTM – 2009

Système de référence et de contre référence

70% des enfants malnutris sont référés vers les CRENIs/CRENAS privés ou publics.
Néanmoins, aucune donnée n’a été disponible auprès du MinSan et de l’ONN au sujet du
pourcentage d’enfants suivis par les CRENAM après exéat par les CRENIS ainsi que le
pourcentage d’enfants sortis des CRENIS/CRENAS suivis au niveau des sites
communautaires.

46
Centre de Récupération Nutritionnelle des enfants sévèrement malnutris ou CRENAS
Selon les données du SPCM/MinSan, le nombre de CRENAS fonctionnels au niveau national
est de 441 qui sont situés au niveau de 27 districts de 12 régions.
La prise en charge de la MA se fait principalement à base communautaire avec pour objectif
de maximiser la couverture et l’accès à la maison à des soins rapides, efficaces et à faibles
coûts aux enfants avec une malnutrition aiguë sans complications médicales. La PECMA,
bâtie sur la capacité locale et les structures existantes, aide à équiper les communautés pour
faire face à des défis répétés. Cette approche est en ambulatoire (CRENAS) avec comme
objectif une réduction de la mortalité liée à la malnutrition. Elle est basée sur l’utilisation de
produits thérapeutiques prêts à l’emploi (RUTF) tel que le Plumpy Nut et permet une plus
grande couverture que l’approche traditionnelle en milieu hospitalier (CRENI). Elle a été
pilotée dans les zones rurales du Grand Sud et du Sud-est qui représentent les régions les plus
vulnérables de Madagascar en termes d’insécurité alimentaire et de malnutrition. A ce jour,
27/111 districts ont bénéficié de cette approche innovatrice. Le tableau 18 indique les
indicateurs de résultats de ces CRENAS.
Tableau 19 : Indicateurs de résultats des CRENAS
Indicateurs Données
nombre des enfants admis au CRENAS 6419
% de guéris 68%
% d’abandons 18%
% de transfert 29%
% de décès 1.51%
% des enfants ayant reçus un traitement médical systématique 100%
Durée moyenne de séjour 34j
Gain de poids moyen estimé en g/kg/j 18g/kg/j
Non répondant 4.5%

Source : SPCM/MinSan – 2009

Comparaison des indicateurs de résultats par rapport aux normes Sphère

Les tableaux 20, 21 et 22 ci-dessous montrent une comparaison des indicateurs de résultats
relevés dans les CRENIs au niveau national qu’au niveau des ONGs par rapport aux normes
Sphère
Tableau 20 : Comparaison des indicateurs de résultats pour les CRENIs
Indicateurs Normes Sphère National ONG ASERN
Taux de guérison >80% 58% 78%
Taux de décès <10% 6% 18%
Taux d’abandon <15% 3% 8%
Durée de séjour 4-6 semaines 8 semaines 2.5 semaines
Gain de poids 5-7g/kg/j 6g/kg/j 8g/kg/j

Tableau 21 : Comparaison des indicateurs de résultats pour les CRENAS

Indicateurs Normes Sphère National
Taux de guérison >80% 68%
Taux de décès <10% 1.5%
Taux d’abandon <15% 18%
Durée de séjour 4-6 semaines 8 semaines
Gain de poids 5-7g/kg/j 18g/jk/j

47
 Tableau 22 : Comparaison des indicateurs de résultats pour les CRENAMs
Indicateurs Normes National ONG ASERN ONG RTM
Sphère
Taux de guérison >80% 65% 90% 48%
Taux de décès <10% 1% 0% 0.7%
Taux d’abandon <15% 1.5% 7% 15%
Durée de séjour - 12 semaines 15 semaines 23 semaines
Gain de poids - - 3g/kg/j 2.5g/kg/j

6.5.2. Prévention de la malnutrition chronique ou retard de croissance

Le Ministère de la Santé en collaboration avec l’UNICEF a mis en place 3 types
d’interventions dont l’objectif est de réduire la prévalence du retard de croissance en taille et
en poids chez les enfants de moins de 5 ans par la :
 Distribution de Plumpy Doz à tous les enfants de 6 à 24 mois : le Plumpy Doz est un
supplément nutritionnel prêt à consommer ; une dose quotidienne permet de répondre
aux besoins nutritionnels des enfants de 6 à 36 mois en complément du plat familial.
 Distribution de Sprinkles aux enfants de 25 à 59 mois : les Sprinkles sont des
suppléments de vitamines et minéraux qui sont rajoutés, comme un condiment, au plat
familial des enfants.
 Distribution de comprimés de vitamines et minéraux aux femmes enceintes et
allaitantes.
Ces interventions ont ciblé les zones les plus vulnérables en termes d’insécurité alimentaire et
de malnutrition avec une phase de pilotage dans le Sud-est du pays.

Discussions de la stratégie 5
Un demi- million environ des enfants malgaches de moins de 5 ans présentent une MA et cela
est estimé être directement responsable d’environ 44.800 décès par an (13.6% de la mortalité
infanto- juvénile).
Un impact sur la réduction de la mortalité n’est possible qu’avec une couverture maximale et
une détection précoce des cas de MA.
En décembre 2005, le Ministère de la Santé et l’Office National de Nutrition en collaboration
avec l’UNICEF a introduit à Madagascar la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère au
niveau communautaire.
Un certain nombre d’interventions à haut impact, à faible coût et technologiquement faciles
existent et peuvent contribuer à réduire de manière conséquente la mortalité et la morbidité
maternelle et infantiles. Pourtant, leur couverture reste très faible.
Certes, les efforts du Gouvernement et des partenaires sont reconnus mais la mise à l’échelle
des bonnes expériences acquises n’a pas encore atteint sa vitesse de croisière. Ainsi,
seulement 37% des hôpitaux, 2% des centres de santé sont couverts par les CRENI et 28% des
CSB par les CRENAS.
En général, en ce qui concerne les interventions de récupération nutritionnelle, les taux de
guérison sont encore faibles, les taux d’abandon très élevés et les taux de décès répondent aux
normes si l’on fait la comparaison avec les normes Sphère.

48
Par ailleurs, selon les interviews menées, les défis à relever sont:
 les contraintes budgétaires car la prise en charge des enfants malnutris est une
intervention onéreuse ;
 la distribution des rôles dans la mise en œuvre.
 l’insuffisance des outils de gestion, de matériels, des médicaments et des supervisions
 les agents communautaires qui ne sont pas motivés et qui n’assument pas leurs rôles
dans certaines zones d’intervention;
 Les ruptures fréquentes de Plumpy Nut.
 le coût de gestion des CRENAM était soutenables jusqu’au niveau de district ; à cause
des coûts importants du transport dans les zones plus reculées, les zones reculées sont
laissées sans CRENAM. Le manque d’ONG dans le Sud avait aussi limité l’extension
du CRENAM dans le Sud.
 l’unique système de référence communautaire, représentée par la PNNC, dépiste les
enfants pour l’insuffisance pondérale, mais pas la malnutrition aigüe. A cause d’une
confusion très répandue sur ces deux indicateurs (P/A et P/T) beaucoup d’enfants
référés comme « malnutris » par la PNNC (selon le P/A) qui arrivent au CRENAM ne
sont pas confirmés malnutris car ils ne répondaient pas aux critères, selon le rapport
P/T.
 le manque d’un système de référence au niveau communautaire résultait en une certaine
méfiance de la population face aux centres CRENAM, ce qui diminuait encore plus la
fréquentation de ces centres.
 la majorité des CRENAMs, sauf ceux à Tana, avait alors un nombre de bénéficiaires
insuffisant par rapport aux attendus (<20), ce qui résultait en des couts très élevés de
gestion de la structure.
 Des cas de péremption du produit ont été rapportés car le nombre de bénéficiaires était
beaucoup plus bas que prévu dans les CSB.

Recommandations
La mise à l’échelle sera possible seulement si on avance systématiquement par étapes selon
les stratégies multisectorielles ci-après, afin d’assurer une mise en place efficace :
 Intégration dans les activités déjà en cours au niveau de la communauté (PCIMEC,
PNNC, groupes de support AME...) ;
 Intégration efficiente dans le paquet minimal d’activité du CSB et des sites PNNC;
 Formation & supervision formative comme pivot de tout le processus de mise en place ;
 Analyse des résultats et rétro information régulière à tous les niveaux pour dynamiser
tous les intervenants ;
 Préparation d’un plan de mise en œuvre par Région/District avec implications et partage
des responsabilités des leaders politiques et techniques ;

49
 6.6. L’amélioration de la sécurité alimentaire des ménages (SAM)

L’objectif spécifique auquel contribue cette stratégie est de réduire de 65% à 30% la
proportion de la population victime de l’insécurité alimentaire (population n’atteignant pas le
niveau minimum d’apport calorique de 2.300 kilocalories par personne par jour)
Les résultats attendus de cette stratégie en 2009 étaient :
 au moins 80% des sites de nutrition communautaire reçoivent un appui effectif des
services agricole/pêche/élevage et d’autres partenaires
 une meilleure disponibilité alimentaire de tous les ménages et notamment durant la
période de soudure
 une meilleure accessibilité alimentaire de tous les ménages
 une intégration progressive des programmes de développement rural visant
l’amélioration de la sécurité alimentaire dans les communes d’intervention du PNNC
 la diversification de la production et bonne utilisation à la consommation des produits
par au moins 50% des ménages dans les sites communautaires
En 2010, les données permettant d’évaluer l’évolution de l’indicateur de l’insécurité
alimentaire ne sont pas disponibles, en attente des évaluations au niveau national (CFNSVAM
et EPM 2010).
Il en est de même du taux des ménages qui pratiquent la diversification alimentaireq ou qui
pratiquent une bonne utilisation des alimentsr. En outre, le suivi régulier des indicateurs de
cette stratégie a fait défaut durant dans la mise en œuvre du PNAN 2005-2009, en sorte que
ces indicateurs définis pour le suivi des résultats clés, qui étaient le nombre/le pourcentage des
sites, des communes ayant respectivement des jardins potagers, ayant des groupements,
recevant la visite des agents techniques, ayant des infrastructures améliorées, ou bénéficiant
d’un appui de programmes de développement rural n’étaient pas disponibles.
Nous ne sommes pas en mesure d’apprécier l’évolution des indicateurs de la mise en œuvre
de cette stratégie de la SAM.
L’approche pour l’amélioration de la SAM devait tout au moins se focaliser sur la faible
production (et productivité) de l’agriculture de subsistance que pratique 90% de la population
agricole et l’augmentation abrupte de la malnutrition durant la période de soudure. Le
contrôle de ces situations devait aider à réduire le taux global de la malnutrition, et surtout la
malnutrition sévère et la mortalité infanto juvénile qui font aussi des pics pendant la période
de soudure.
L’approche retenue pour cette stratégie dans le PNAN 2005-2009 était d’améliorer la SAM au
niveau des sites de nutrition communautaire en utilisant les structures d’encadrement existant
au niveau de ces sites et la convergence des services techniques agricoles/élevage/pêche dans
ces mêmes sites.
Pour la réalisation de ces activités, l’appui effectif et l’implication du MAELP est
primordiale.
Un des indicateurs définis était l’établissement d’un protocole d’accord ONN-MAEP dans le
cadre de la mise en œuvre du PNNC, ce qui a été effectivement établi.

q
Un ménage ne pratique la diversification alimentaire que si, au moins, il met en œuvre l’une des activités suivantes : jardin potager
(maraîchage), arboriculture fruitière, (rizi) pisciculture, élevage à cycle court.
r
Un ménage ne pratique une bonne utilisation des aliments que si, au moins, il met en œuvre l’une des activités suivantes : gestion du temps
de la mère, distribution alimentaire à l’intérieur du ménage, diversification alimentaire, éducation culinaire et nutritionnelle).

50
Cependant, les activités qui ont été menées jusqu’à présent dans le cadre du SAM ont été
informelles et ont été conduites selon les propres initiatives des intervenants (ACN, Minagri,
ONG).
En effet, durant le PNAN 2005-2009, les jardins potagers restaient globalement des initiatives
propres des ACN au niveau des sites. Ce sont les ACN, elles-mêmes qui font l’encadrement.
Des actions pilotes dénommées SAM réguliers ou SAM agri-communautaire ont été conduites
entre l’ONN et le Service de la Sécurité Alimentaire du MINAGRI dans les régions de
ALAOTRA MANGORO - ATSINANANA Ŕ ANALANJIROFO. Les procédures d’approche
dans la mise en œuvre : Constitution des groupements, Estimation des besoins,
Approvisionnement, Production, ont été comparées entre les régions.
L’analyse et les résultats obtenus de ces différentes approches méritent d’être approfondis afin
de produire un protocole pour les actions futures de mise en œuvre du SAM au niveau des
sites communautaires.
Au niveau des sites, les activités de SAM relatifs à la bonne utilisation des aliments sont
appliquées au niveau des Démonstrations Culinaires ou DC. La DC entre dans le paquet
d’activités mensuelles des sites PNNC. Des livrets de recette par région ont été élaborés.
D’après les focus groupes menés au niveau des mères et des ACN et des maires des
communes, cette activité est très appréciée et a contribué à la valorisation des aliments locaux
et au changement des habitudes alimentaires dans les zones où ces sites existent.
Toutefois, les ACN ont relevé des problèmes liés à la réalisation de ses activités. Ces
problèmes ont trait à la sous évaluation du coût des DC, au retard ou l’absence de leur
règlement, aux ustensiles inadéquats et de mauvaise qualité, en résumé, à l’absence de soutien
dans les activités (Résultats Focus Group ACN).

Discussion de la stratégie 6
Un protocole d’accord a été établi entre le MAELP et l’ONN mais l’accord reste trop global :
L’intégration des objectifs nutritionnels dans le protocole n’est pas effective. Le mandat du
ministère, dont l’appui et l’encadrement technique, la production d’outils de gestion, la
formation (conception de fiches techniques, ….) n’ont pas été mis à profit d’une façon
générale au programme SAM.
Il s’agit cependant d’une stratégie clé pour améliorer l’état nutritionnel de la population
puisque l’insécurité alimentaire qui touche 65% des ménages est l’une des causes sous-
jacentes importantes de la malnutrition. L’amélioration de la sécurité alimentaire des ménages
ayant pour but principal d’aider, d’améliorer et d’organiser les communautés vulnérables,
rurales et urbaines, à améliorer leur mécanisme de survie, en particulier les populations les
plus exposées à l’insécurité alimentaire et à la malnutrition.
Dans le contexte du changement climatique où les pratiques agricoles des paysans est
tributaire du climat, avec des techniques traditionnels peu performants, du cercle de pauvreté
qui s’aggrave d’année en année, la situation alimentaire des ménages est susceptible d’évoluer
très rapidement dans le mauvais sens, et par conséquent, peut aggraver l’état nutritionnel des
groupes vulnérables et de la population en général. L’incitation à la production domestique, la
valorisation des produits qui en sont issus (conservation, transformation, recherche de
débouchés..), l’utilisation des aliments disponibles à bon escients semblent être le point
d’ancrage de la sécurité alimentaire au niveau des ménages.
La non disponibilité des indicateurs de suivi démontre que le pilotage de cette stratégie SAM
semble ne pas avoir été pris en charge correctement.

51
Un protocole d’accord existe entre le MAEP et l’ONN, mais l’AMIO principal a mentionné
que les activités menées sur le SAM étaient informelles car chaque l’entité l’a réalisé fait à sa
manière et l’AMIO n’était pas destinataire des rapports d’activités. Toutefois,
l’expérimentation commune entre le MAEP et l’ONN dont les résultats vont enrichir
l’élaboration d’un manuel SAM est recommandé.

La démonstration culinaire a eu un succès et a un rôle actif pour susciter le changement de

comportement dans l’alimentation au niveau des sites PNNC. Etant donné qu’elle y a atteint
ses limites alors qu’il s’agit d’un moyen adéquat pour une application de l’éducation
nutritionnelle et de la diversification alimentaire -qui est l’un des objectifs de la SAM- elle est
recommandée pour être portée à échelle.

Les autres recommandations sont de :

• Affiner le protocole d’accord entre le MAELP et l’ONN
• Identifier les actions à mener pour l’incitation à la production domestique, la
valorisation des produits qui en sont issus (conservation, transformation..) et
l’utilisation des aliments disponibles à bon escient

52
 6.7. L’intervention de nutrition scolaire au niveau national
Cette stratégie devait contribuer aux objectifs spécifiques de réduction de 66 à 33% de
l’anémie ferriprive chez les enfants d’âge scolaire en 2010, et de l’élimination virtuelle des
troubles dus à la carence en iode en 2005.
L’objectif spécifique additionnel est de contribuer à l’amélioration de la fréquentation et la
performance scolaire dans les écoles ciblées.
Les résultats attendus de cette stratégie étaient pour 2009 :
 Le Programme de Nutrition Scolaire (PNS) élaboré et fonctionnel au niveau des 80%
des communes des 116 districts en priorisant les communes les plus vulnérables des
zones d’insécurité alimentaire
 90% des enfants scolarisés (6-14 ans) et 50% des enfants non scolarisés (6-14 ans)
reçoivent les suppléments en fer/acide folique et sont déparasités ; et 90% consomment
du sel iodé et fluoré
 Cantines scolaires ou autre forme d’appui nutritionnel avec système d’appui
communautaire fonctionnel dans 80% des écoles des zones vulnérables ciblées
 80% des élèves des écoles ciblées adoptent de meilleur comportement en matière de
nutrition, santé et hygiène
 Des activités de sécurité alimentaire des ménages sont menées dans 80% des écoles
ciblées
 La performance scolaire des élèves améliorée dans 80% des écoles ciblées
Notre évaluation était faite sur les résultats des enquêtes auprès des directeurs d’écoles des
31 communes visitées.
Des données secondaires sur la Stratégie 7 du PNAN et les interventions en nutrition scolaires
ont été aussi collectées auprès des AMIOs et de certaines agences spécialisées des partenaires
et bailleurs de fonds.

Résultats de la stratégie 7
Les résultats clés et l’état des indicateurs de progrès de cette stratégie sont présentés au
tableau 23.

Tableau 23 : L’état des indicateurs de résultats de la Stratégie 7 du PNAN

Résultats clés (2009)
1. Le Programme de Nutrition
Scolaire (PNS) élaboré et
fonctionnel au niveau des 80%
des communes des 116 districts
en priorisant les communes les
plus vulnérables des zones
d’insécurité alimentaire
2. 90% des enfants scolarisés (6-
14 ans) et 50% des enfants non
scolarisés (6-14 ans) reçoivent
les suppléments en fer/acide
folique et sont déparasités ; et
90% consomment du sel iodé et
fluoré
IOV Etat de l’indicateur
(Indicateurs objectivement dans le système de
vérifiables) suivi du PNAN
- PNS élaboré et validé Oui
- Nbre et % des écoles avec PNS ND
fonctionnel au niveau
commune/district/région
- Taux de participation au ND
Programme par école/commune*
- Taux de supplémentation en Presque 100% Sans
fer/acide folique garçons/filles distinction
scolarisés/non scolarisés garçon/fille
- Taux de déparasitage garçons/filles
scolarisés/non scolarisés -Idem-
- Taux de sel adéquatement iodé et
fluoré** ND

53

Résultats clés (2009)
3. Cantines scolaires ou autre
forme d’appui nutritionnel avec
système d’appui communautaire
fonctionnel dans 80% des écoles
des zones vulnérables ciblées
4. 80% des élèves des écoles
ciblées adoptent de meilleur
comportement en matière de
nutrition, santé et hygiène
5. Des activités de sécurité
alimentaire des ménages sont
menées dans 80% des écoles
ciblées
6. La performance scolaire des
élèves améliorée dans 80% des
écoles ciblées
* : indicateurs à reformuler, ** : indicateur difficilement mesurable dans cette stratégie
IOV Etat de l’indicateur
(Indicateurs objectivement dans le système de
vérifiables) suivi du PNAN
- Taux d’écoles des zones ciblées 66,6%
avec cantines
- Taux d’écoles avec cantines gérées 66,6%
par la communauté
- Taux d’élèves prenant le repas Presque 100% sauf
scolaire dans 1 Ecole
- Taux d’élèves ayant amélioré leur ND
comportement en matière de
nutrition, de santé et d’hygiène*
- Taux d’écoles ayant accès à l’eau 100% (eau potable)
potable et aux latrines améliorées Latrines améliorées
- Taux d’élèves ayant transmis les ND
messages à leurs parents* ND
- Taux d’instituteurs formés ND
- Taux de séances de vulgarisation 100% des Ecoles
aux élèves*
- Taux d’écoles avec jardins 37,5%
potagers/parcelles de démonstration
- Taux de fréquentation ND
(filles/garçons) ND
- Taux d’abandons scolaires ND
- Taux de redoublement

Les interventions de supplémentation en fer/acide folique et de déparasitage ont été des

activités qui sont menées dans toutes les écoles visitées à un taux avoisinant les 100% sans
distinction de sexe.
Les interviews menées sur le terrain avec les Directeurs d’écoles ont permis de disposer du
niveau de connaissance du PNS par ces derniers.

Tableau 24 : La connaissance des directeurs d’EPP sur le PNS

BONNE MOYENNE TRES PEU PAS DU TOUT
Cat 1 25% 25% 50%
Cat 2 100%
Cat3 38,5% 7,7% 46,1% 7,7%

Tableau 25 : Les réalisations cadrées dans le PNS

CANTINE JARDIN SCOLAIRE R.A.S.
Cat 1 50% 25% 50%
Cat 2 100% 33,3%
Cat3 61,5% 46,1% 16,6%
Total 66,6% 37,5% 16,6%

Dans l’ensemble, 2/3 des Ecoles visitées avaient déjà une expérience de cantine scolaire,
37,5% une expérience de jardin scolaire.
Toutefois, ces cantines et jardins scolaires ne fonctionnaient pas toujours comme il le faudrait.

54
 Tableau 26 : Le fonctionnement des cantines et des jardins scolaires
Fonctionne bien Il y a des problèmes Cantine et R.A.S.
OUI NON OUI NON jardin sont
nécessaires
Cat 1 25% 25% 25% 50% 25%
Cat 2 33,3% 50% 83,3%
Cat 3 15,4% 69,2%
Total 21,7% 4,3% 17,4% 30,4% 43,5%

Tableau 27 : La contribution des élèves pour les cantines

Financier En nature Gratuit R.A.S.
Cat 1 50% 50%
Cat 2 33,3% 66,6% 33,3% 16,6%
Cat 3 61,5% 23,1% 30,8%

Le tiers des écoles des Districts de Catégorie 2 possédant ou ayant opéré des cantines ont fait
payer une petite contribution par les élèves, n’ayant jamais dépassé Ar 100, souvent Ar 50. La
moitié des écoles des Districts de Catégorie 1 ayant opéré ou opérant des cantines offrent la
nourriture gratuitement à leurs élèves. Presque 2/3 des écoles des Districts de Catégories 2 et
3 opérant une cantine scolaire demande une contribution en nature de leurs élèves, allant de
l’apport en bois de chauffe au service de puisage d’eau pour les cuissons.

Dans la majorité des cas (77%), les écoles possédant des jardins scolaires demandent aux
parents de travailler la terre et de planter tandis que les élèves s’occupent d’arroser et de
prendre soin des cultures.

Les communautés contribuent aussi à la bonne marche des cantines et des jardins scolaires.

Tableau 28: Dynamisme de la communauté, l’effectivité, les problèmes soulevés

Très bonne Moyenne Difficile R.A.S.
Cat 1 25% 75%
Cat 2 100%
Cat 3 23,1% 7,7% 15,4% 38,5%

Les principaux domaines de collaboration des parents d’élèves sont :

 L’apport de bois de chauffe
 La cuisson
 Le travail de la terre des jardins scolaires
 La plantation
 La construction des bâtiments de cantines.

La plupart des écoles disposant d’une cantine reçoivent l’appui de partenaires et les apports et
contributions de ces partenaires diffèrent selon les cas.

55
Tableau 29 : Les partenariats mis en œuvre dans les écoles visitées
Cat 1 Cat 2 Cat 3
Vondron’olona Ifotony Appui au reboisement
(Communauté de base) scolaire
PAM Vivres et ustensiles Vivres et ustensiles Vivres et ustensiles
Fonds Fonds Fonds
FAF Gère les fonds
FRAM Cuisson Cuisson Cuisson
Travaillent la terre du Construction de cuisine
jardin scolaire Travaillent la terre du
jardin scolaire
ONG Internationales Vivres Fonds Construction de
Fonds bibliothèque
ONG locales Fonds
Ustensiles
Instituteurs Sensibilisation et Sensibilisation et Sensibilisation et
encadrement des élèves encadrement des élèves encadrement des élèves
Communes Dotation de terrain Dotation de terrain
pour jardin scolaire pour jardin scolaire
SEECALINE Vivres, ustensiles et Vivres, ustensiles et
apprentissage de la apprentissage de la
cuisson cuisson
BIT Construction d’école
FID Construction d’école Construction d’école Construction d’école
Diorano WASH Latrines Latrines, Lavoir
Elèves Bois de chauffe Bois de chauffe Bois de chauffe
Vont chercher de l’eau Vont chercher de l’eau Vont chercher de l’eau
Plantent et Plantent et Plantent et
entretiennent les arbres entretiennent les arbres entretiennent les arbres
fruitiers fruitiers fruitiers

La grande lacune constatée dans les écoles visitées est l’absence de collaboration avec les
services de l’agriculture pour l’exploitation des jardins scolaires. Seuls 16,7% des écoles des
Districts de Catégorie 2 et 15,4% des écoles des Districts de Catégorie 3 ont déclaré avoir
bénéficié de collaboration d’agents des services de l’agriculture à un certain moment pour
l’exploitation de leurs jardins scolaires.
La collaboration des écoles avec les services de santé publique et les sites communautaires
fonctionnait bien même si elle peut être encore améliorée.
Les principaux domaines de collaboration avec les CSB sont:
 L’éducation à l’hygiène en général
 L’éducation à l’hygiène bucco-dentaire
 Le déparasitage

La durée de la mise en œuvre des activités cadrées dans le PNS au sein de l’Ecole diffère
selon les écoles et selon les catégories de District. Cette durée dépasse rarement 2 années
scolaires sauf dans les écoles qui possèdent à la fois aussi un jardin scolaire et qui utilisent les
produits du jardin pour faire de la nourriture commune aux élèves et aux instituteurs, ce qui
est le cas pour la moitié des écoles des Districts de Catégories 1 et 2 et 38,5% de celles de
Catégorie 3. Il est toutefois à souligner que les cantines scolaires étaient surtout
opérationnelles durant les périodes de soudure.

56
Tableau 30 : Couverture temporelle de la mise en œuvre des activités du PNS dans les écoles
1 an 2 ans Tous les ans Périodes de R.A.S.
soudure
Cat 1 25% 25% 50% 50% 50%
Cat 2 33,3% 16,6% 50% 33,3% 16,6%
Cat 3 38,5% 38,5% 38,5%

En général, la plupart des écoles faisaient bénéficier la totalité de leurs élèves des activités
cadrées dans le PNS.

Cependant, bien qu’aucun Directeur d’école n’ait nié le fait que faire bénéficier les élèves des
services et avantages des activités rentrant dans la mise en œuvre du PNS améliorait les
résultats et les taux de réussite des élèves, peu d’entre eux avait chiffré ces améliorations.
Les voies possibles de pérennisation de la mise en œuvre du PNS seraient les suivantes :

Tableau 31 : Les possibilités de pérennisation des acquis des activités cadrées dans le PNS

Voies de pérennisation du projet de nutrition de l’école Cat 1 Cat 2 Cat 3

L’appui à la mise en place d’une cantine scolaire 25% 50% 31%

L’appui et gestion par la commune et communauté bénéficiaire 16,6% 15,4%

L’adoption d’approches visant leur viabilité financière

33,3% 15,4%
(participative, partage des coûts, VCT, etc.) et leur pérennisation

Utilisation des produits provenant des jardins potagers des écoles 25% 66,6% 23%

Initiatives locales pour combattre la « faim à court terme » ou

« faim aiguë », en liaison avec les interventions de nutrition 16,6% 7,7%
communautaire Ŕ ex. une collation ou goûter

Volonté politique dans la mise en œuvre de cette stratégie 16,6% 7,7%

Transparence favorable dans les opérations 25% 16,6% 15,4%

Responsabilisation du FRAM 25% 66,6% 31%

Disponibilité des moyens pour la mise en œuvre des interventions 16,6% 15,4%

Autres idées* 50% 7,7%

* Autres idées:
 Doter l’Ecole d’une Cantine Scolaire et chaque élève pourra apporter une petite
contribution pécuniaire. Le FRAM s’occupera de la préparation et de la cuisson.
 Organiser une JOURNEE de la NUTRITION SCOLAIRE en collaboration avec les
Fokontany, les Communes, les CSB, les nombreuses Associations féminines, les FRAM
les FAF
 Les demandes de contribution et d’apports extérieurs peuvent être minimisées si tout est
bien géré.
57
Les deux premières conditions nécessaires à la pérennisation des acquis des activités cadrées
dans le PNS sont :
 D’abord l’utilisation des produits provenant des jardins potagers des écoles (couplage
jardin scolaire / cantine)
 Et la responsabilisation du FRAM et des communautés.
Selon les Directeurs d’écoles, les plus grands risques et problèmes potentiels à la
pérennisation de la mise en œuvre du PNS seraient principalement :
 La période de soudure
 L’insuffisance ou manque d’outillages et d’ustensiles
 Le manque de financement
 La pauvreté / la cherté de la vie
En ce qui concerne l’éducation à l’hygiène et les règles élémentaires d’hygiène à l’école, les
Directeurs sont unanimes : elles étaient enseignées et expliquées aux élèves et beaucoup
d’écoles qui ont fait bénéficier à leurs élèves de séances d’éducation avec Wash-Diorano.
La majorité des Directeurs (presque 70%) ont aussi déclaré que les élèves ont été informés sur
la nécessité de ne consommer que du sel iodé.

Discussion de la stratégie 7
La mise en œuvre du Programme de Nutrition Scolaire a comporté 2 composantes qui ont
semblé distinctes : la composante « supplémentations en fer / acide folique, hygiène et
déparasitage » et la composante alimentaire axée autour des cantines et des jardins scolaires.
La composante « supplémentations en fer / acide folique, hygiène et déparasitage »
La première composante semblait fonctionner le mieux puisqu’elle couvrait pratiquement
100% des écoles visitées et 100% des élèves.
Le seul problème qui résidait dans cette première composante est la supplémentation pour les
enfants non scolarisés. Cette opération était souvent prise en charge par les Sites
Communautaires de nutrition mais ces sites n’arrivaient pas toujours à assurer une couverture
exhaustive de ces enfants dans leur Fokontany respectifs pour plusieurs raisons.
La partie hygiène fonctionnait plus ou moins bien. En ce qui concerne l’éducation à l’hygiène,
son insertion dans le programme scolaire ainsi que l’appui obtenu à travers la mise en œuvre
de Diorano-Wash était une réussite reconnue par toutes les écoles.
Les investissements en infrastructure d’adduction d’eau potable pour les écoles sont aussi en
passe de devenir une grande réussite avec la participation de plusieurs bailleurs de fonds
comme la Banque Mondiale (à travers le FID), l’UNICEF, la Coopération Japonaise, la
Coopération Française, la Coopération Allemande, diverses ONGs et Associations
internationales.
La composante alimentaire
Cette deuxième composante était la plus couteuse et la plus difficile à mettre en œuvre. Elle
portait sur :
 Les cantines scolaires : les modalités de leur opérationnalisation et leur gestion, leur
financement, les partenariats à mobiliser, les diverses contributions des parties prenantes
directes (l’école, les instituteurs, les élèves, les parents d’élèves et les communautés)
 Les jardins scolaires et leur exploitation
 Eventuellement les fournitures et l’éducation à l’utilisation de sel iodé.
58
Les cantines scolaires
Bien que tous les Directeurs d’écoles reconnaissaient que la mise en œuvre d’une cantine
scolaire aide à éviter l’absentéisme et l’abandon des élèves, en particulier pendant les périodes
de soudure, c’est un domaine où la principale AMIO de la Stratégie nº7 du PNAN, le
Ministère de l’Education nationale, avait fait le moins. La majorité des cantines scolaires en
place dans les écoles visitées étaient opérationnelles grâce à des fonds propres ou par des
apports de partenaires en dehors de l’Etat. Dans notre échantillon, le MEN avait financé une
expérience de cantine dans une école pendant une année scolaire comme une opération pilote
et il n’y eut plus de suite les années suivantes.
Un autre problème déclaré des cantines scolaires était leur financement et la pérennisation de
leur opérationnalité. La plupart des partenariats tissés autour des cantines était passagers, ne
durant généralement que 2-3 années scolaires au maximum et les cantines fermaient dès la fin
de l’appui financier. Comme la principale AMIO n’avait presque pas alloué de budget à cette
activité dans le PNS, le problème de la pérennisation est énorme.

Les jardins scolaires

Les jardins scolaires semblaient avoir plus de problèmes à fonctionner que les cantines
scolaires parce qu’il y avait des problèmes structurels comme la non disponibilité de terrain
pouvant servir de jardin, l’éloignement des points d’eau pour assurer l’arrosage des cultures et
la résurgence des vols de culture sur pied.
Le taux de consommation de sel iodé était difficilement appréciable car un recoupement avec
les focus groupes menés avec les Mères d’enfants indiquaient que dans certaines communes,
le sel iodé n’était pas disponible et que les mères se souciaient peu si le sel utilisé était iodé ou
non ; elles avaient déclaré presque à l’unanimité, utiliser à la fois du sel fin et du gros sel
(dont l’iodation est difficilement durable).
Le PNS était effectif dans presque toutes les écoles primaires du pays qu’elles soient
publiques ou privées dans sa composante « supplémentation en fer/acide folique, hygiène et
déparasitage » mais sa performance était très faible dans sa composante alimentaire.
Le transfert des informations sur la nutrition contenues dans le Programme scolaire ne semble
pas toujours avoir été bien accompli par les élèves vers leurs parents.
Il est aussi nécessaire et utile de mener une étude plus approfondie pour pouvoir affirmer ce
que sont exactement les impacts de la stratégie de nutrition scolaire sur l’absentéisme,
l’abandon scolaire et les résultats scolaires.

RECOMMANDATIONS

- La nutrition scolaire est un des outils essentiels permettant à la PNN d’atteindre tous les
enfants scolarisés ou non. Elle mérite une considération budgétaire plus conséquente que ce
dont elle a bénéficié jusqu’à présent.
- La période cruciale durant laquelle le besoin de mise en œuvre de la composante alimentaire
de cette stratégie sur la nutrition scolaire est la période de soudure, variant entre 3 à 5 mois
selon les régions. Les interventions dans cette composante alimentaire scolaire devraient se
concentrer sur cette période.
- L’Etat et/ou les collectivités locales devraient veiller à ce que les Ecoles disposent chacune
d’un terrain assez vaste pour leur permettre de mettre en œuvre des jardins scolaires selon
les possibilités et les potentialités de chaque région.

59
- La principale AMIO devrait tout faire pour négocier et attirer beaucoup plus de partenaires
dans la mise en œuvre de la composante alimentaire de cette stratégie. Toutefois, penser
sérieusement à des solutions de pérennisation du fonctionnement des cantines et des jardins
scolaires.
- Les services locaux de l’agriculture devraient être plus sollicités pour apporter leurs appuis
techniques à la mise en œuvre de jardins scolaires.
- De meilleures collaborations devraient être initiées entre les écoles et les Sites
Communautaires de Nutrition ne serait-ce que pour apprendre aux instituteurs et aux élèves
comment préparer les nourritures autrement.

Il est vrai qu’à première vue certains résultats de l’évaluation semblent être contradictoires
avec la classification des Districts telle que présentée dans la méthodologie (ex : la valeur de
certains indicateurs semble meilleure pour les écoles dans les Districts de Catégorie 2
(stagnation entre 2 EDS) que celles dans les écoles des Districts de Catégorie 1 (tendance à
l’amélioration) mais il faut se rappeler les critères retenus pour la catégorisation des Districts
en vue de leur échantillonnage étaient:

 le ratio Poids/Age
 le ratio Taille/Age
 la Vulnérabilité de la Région à l’insécurité alimentaire
 et l’Allaitement maternel exclusif ou AME.

Des critères qui touchent beaucoup plus les enfants de moins de 2 ans et qui n’ont que peu de
corrélation avec l’opérationnalisation et les résultats acquis par le Programme de Nutrition
Scolaire.

60
 6.8. La stratégie de communication pour le plaidoyer, la sensibilisation et le
changement de comportement en matière de nutrition

Cette stratégie devait contribuer à tous les objectifs du PNAN.

Les résultats attendus de cette stratégie étaient pour 2009 :
 Le DSRP actualisé tient compte de la nutrition parmi les priorités de développement du
pays
 La nutrition est intégrée dans les PRD/PCD
 Un budget de nutrition est doté et affecté aux Régions/ Communes
 Les bonnes pratiques alimentaires sont acquises

Les questions suivantes ont été examinées dans cette évaluation :

a) Quels sont les objectifs définis et ont-ils été atteints?
b) Si les objectifs ont - été atteints, est Ŕ ce qu’ils ont suscité un certain changement
de comportement au niveau de la cible?
c) Quelles ont-été les ressources matérielles et techniques envisagées/fournies pour
que les stratégies puissent obtenir à de meilleurs résultats ?

Résultats de la stratégie 8
 Le document Stratégique pour le développement a intégré de la nutrition parmi les
actions prioritaires ;
 Parmi les 13 PRD repéréss et disponibles au sein du ministèret responsable, on a
constaté que tous ces PRD avaient intégré dans leurs axes stratégiques le volet
santé/nutrition.
38 % des PRD (programme régional de développement) ont budgétisé le volet nutrition,
contre 62 % qui n’ont pas budgétisé ; Il s’agit des budgets estimatifs pour le plan quinquennal
(2005-2010).

 Cependant, la descente sur terrain a montré que l’activité de nutrition n’était pas encore
intégrée dans la majorité des PCD. Pour les PCD ayant comporté ce volet, la plupart des
actions était basée sur l’amélioration des infrastructures agricoles et sur le renforcement
des capacités des paysans dans le domaine de l’agriculture, la pêche et l’élevage.
 La connaissance des responsables des communes des activités du secteur nutrition était
appréciée comme suit :

s
PRD Analanjirofo, Androy, Alaotra Mangoro, Analamanga, Anosy, Betsiboka, Boeny, Bongolava, Diana, Haute Matsiatra, Ihorombe,
Menabe, Sava,
t
Ministère de la décentralisation, Service PLAE, mai 2010

61
 Tableau n° 1 : Appréciation de la connaissance du responsable de la commune de l’activité
nutrition
Tableau 32 : Connaissance du responsable de la commune de l’activité nutrition
Points forts Points faibles
- La majorité des responsables communaux - La majorité des responsables
enquêtés a connu l’existence de l’Office communaux n’a pas saisi la mise
National de Nutrition (ONN) par le biais en œuvre du PNAN.
des Réunions, Affiches, Médias et aussi - La majorité des responsables
par la régularisation des Ordre de communaux n’a pas connu
Missions des missionnaires. l’importance de leurs implications
- La majorité des responsables communaux dans le PNAN.
a été conscient de l’existence du problème - La somme allouée à la nutrition
alimentaire dans leur circonscription. dans ce volet « social » reste
- La commune a doté un budget pour les insignifiante.
activités considérées « social » en - Insuffisance, même inexistence
intégrant nutrition et catastrophes des activités de communication
naturelles, incendie, offrandes pour le pour la nutrition et la Sécurité
nouvel an,... Alimentaire au niveau de la
commune.

 Plusieurs outils et techniques de sensibilisation et information adéquates ont été

développés sur les stratégies 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 11 et 14

Le tableau 33 relève les supports de communication les plus utilisés

Tableau 33 : Nombre et type de support élaborées et distribuées
Les axes stratégiques Supports Thèmes Nombres Nombres distribués
élaborés
S1- La promotion de  Brochure « torohevitra 2 500 exemplaires 2 461
l’allaitement maternel mahasoa »
et de l’alimentation  Guide EN et ES 5 000 exemplaires 1 900
complémentaire  Affiches 4 types: 6000 exemplaires 6 000
(première édition) - AME (1 500
- Alimentation de exemplaires de
l’enfant de 6 à 12 mois chaque type)
- Alimentation de
l’enfant de 12 à 24
mois
- Cycle de la bonne
nutrition
 Affiches 4 types : 15 000 Pas de données
(deuxième édition) - AME exemplaires disponibles
- Alimentation de (3750
l’enfant de 6 à 12 mois exemplaires de
chaque type)
- Alimentation de
l’enfant de 12 à 24
mois
Cycle de la bonne
nutrition

62
Les axes stratégiques Supports Thèmes Nombres Nombres distribués
élaborés
S2- Intervention de  Dépliant “ny vehivavy sy ny 3 000 exemplaires 3 000
nutrition fanjarian-tsakafo”
communautaire  Brochure ACN 200 exemplaires Formation (FDF)

S3- la lutte contre les  Flyers 5 types: 1000 exemplaires 567

carences en - anana sy legioma (200 exemplaires
micronutriments - voankazo de chaque type)
(trouble de carence en - atody
iode, avitaminose A et - sakafo be vy
anémie ferriprive) - sakafo be ioda
 Dépliants 3 types: 1 500 (500 Pas de données
- ananambo exemplaires de disponibles
- soanambo chaque)
- ampemba
 Brochure « Ananambo » 3 500 exemplaires Pas de données
disponibles
 Dépliant « ny fihetsika tsotra 10 000 Pas de données
hisorohana ny tsy exemplaires disponibles
fanjarian-tsakafo »
 Plaquette « paik’ady iadiana 10 000 7 000
amin’ny tsy fanjarian- exemplaires
tsakafo »
 Plaquette “stratégie de lutte 10 000 8 500
contre la malnutrition” exemplaires

 Brochure fizarana fanafody 35 000 Pas de données

exemplaires disponibles

S6- l’amélioration de la  Brochure « torohevitra 2 500 exemplaires 2 461

sécurité alimentaire des mahasoa »
ménages

S7- l’intervention de  Brochure PNANSS 1 500 exemplaires Pas de données

nutrition scolaire disponibles

Analamanga 3 842
S8- la stratégie de Guides alimentaires 9
6 000 exemplaires
communication régions
Itasy 3 502
4 000 exemplaires
Guides alimentaires 9
Bongolava 4 000 2 964
régions exemplaires
Vakinankaratra 4 391
6 000 exemplaires
Amoron’i Mania 4 078
5 000 exemplaires
Haute Matsiatra 2 170
5 000 exemplaires
Atsimo 4 026
Atsinanana 5 000
exemplaires
Vatovavy 4 358
Fitovinany 5 000
exemplaires
Ihorombe 4 000 2 815
exemplaires
 Tee-shirt 15 000 12 456
 Casquette Message pour la 2 500 2 351
bonne visibilité de
 Pagne 2 500 2 292

63
Les axes stratégiques Supports Thèmes Nombres Nombres distribués
élaborés
 Sac l’Office Nationale de 2 500 2 032
 Bannière ONN Nutrition
 Banderole 24 24
ONN/ORN
 Affiche A3 500 exemplaires 500

S9- la convergence des  Dépliant officiel « la coordination 2 500 Pas de données

politiques de de l’ONN multisectorielle » disponibles
développement
 brochure officielle « la coordination 2 500 exemplaires Pas de données
de l’ONN multisectorielle » disponibles
 dépliant « atambaro ny hery » Pas de données Pas de données
disponibles disponibles
 Dépliant « fihetsika tsotra 10 000 9 825
hisorohana ny tsy exemplaires
fanjarian-tsakafo »
 Brochure « fandrindrana ny ady 25 000 4 000
amin’ny tsy fanjarian- exemplaires
tsakafo »
 Brochure PNN-PNAN (première 1 000 exemplaires 1 000
édition)
 Brochure PNN- (deuxième édition) 2 000 exemplaires Pas de données
PNAN disponibles
 Brochure Politique Nationale de 1 900 exemplaires Pas de données
Nutrition disponibles
 brochure ONN n°001 à 108 27 000 Pas de données
exemplaires disponibles
 Revue « Hetsoro Ainga Vao 500 exemplaires Pas de données
n°1 » disponibles
 Revue « Hetsoro Ainga Vao 2 500 exemplaires Pas de données
n°2 » disponibles
 Revue « Hetsoro Ainga Vao 2 500 exemplaires Pas de données
n°3 » disponibles
 Revue « Hetsoro Ainga Vao 2 500 exemplaires Pas de données
n°4 » disponibles
 Revue « Hetsoro Ainga Vao 2 500 exemplaires Pas de données
n°5 » disponibles
 Revue « Hetsoro Ainga Vao 2 500 exemplaires Pas de données
n°6 » disponibles
 Revue « Hetsoro Ainga Vao 2 500 exemplaires Pas de données
n°7 » disponibles
 Revue « Hetsoro Ainga Vao 3 500 exemplaires 2 975
n°8 »
 Revue « Hetsoro Ainga Vao 3 500 exemplaires 2 750
n°9 »
 Revue « Hetsoro Ainga Vao 3 500 exemplaires 3 320
n°10 »
 Bulletin « Hetsoro Fanamby 30 000
trimestriel n°1 » exemplaires
 Bulletin « Hetsoro Fanamby 50 000 29 700
trimestriel n°2 » exemplaires

S11- le système  brochure « pourquoi investir 500 exemplaires Pas de données

national de surveillance dans la nutrition » disponibles
alimentaire et  dépliant « ny andraikitry ny Pas de données Pas de données
nutritionnelle filoham-pokontany disponibles disponibles
amin’ny ady amin’ny
tsy fanjarian-tsakafo »

64
Les axes stratégiques Supports Thèmes Nombres Nombres distribués
élaborés
S14- Les problèmes  Dépliant “sakafon’ny Pas de données Pas de données
émergents (les OMTVIH” disponibles disponibles
maladies non
transmissibles, le
VIH/SIDA)

Figure 4 : L’utilisation des supports de communication

 Au niveau audiovisuel, les stratégies qui font l’objet de diffusion

Figure 5 : Les stratégies qui font l’objet de communications

S1 S3 S5 S6 S7 S9 S10 S11 S14

7% 3%
17%
12%
5%
4%

18%
15%

19%

65
Tableau 34 : L’appréciation du changement du comportement et les facteurs limitant la
bonne pratique

Résultats clés
Constats sur terrain Facteur limitant la pratique
attendus

Pratique de La majorité des mères a déclaré Environnement au travail défavorable à

l’allaitement avoir été informée du bénéfice de l’allaitement (champs, usines)
maternel exclusif l’allaitement maternel exclusif
Perception d’insuffisance du lait maternel
jusqu’à l’âge de 6 pendant les six premiers mois de
mois la vie du bébé. Absence de soutien du partenaire et de la
famille

Alimentation des La majorité des mères a déclaré Précarité du pouvoir d’achat des ménages
enfants malades qu’elle suit tous les conseils des
professionnels de santé et des ACN
durant et après la maladie de leurs
enfants

Introduction des La majorité des mères a déclaré
alimentations qu’elle a été informée sur
adéquates du jeune l’importance de l’introduction
enfant à 6 mois d’une alimentation adéquate des
enfants à l’âge de 6 mois.
Précarité du pouvoir d’achat des ménages
Mères surchargés par des tâches
ménagères et elles n’ont plus le temps
pour préparer le repas de leurs enfants
Problème de disponibilité alimentaire
(zone rurale)

 La majorité des femmes interviewées ont approché les centres de santé

pour les CPN. Mais les femmes n’ont pas toujours accouché dans les centres
de santé pour l’une ou l’autre des raisons :
- Eloignement des centres médicaux ;
- Manque de moyen matériel et financier pour l’accouchement ;
- Peur des personnels de santé ;
- Pratique familial (habitude) d’être accouchés par les matrones ;
- La majorité des femmes enceintes n’a pas connu leur date prévisionnelle
d’accouchement surtout dans le milieu rural.
 la majorité des femmes sont conscientes de l’importance de diversification
de la production et la consommation des aliments diversifiés. La demande
d’appui technique des services responsables était vraiment ressentie lors de la
discussion.

Discussion de la stratégie 8
 Dans le domaine de la communication
En général, toutes les activités effectuées dans la stratégie de communication ont contribué à
l’atteinte des objectifs préconisés. L’ensemble du programme est axé sur une stratégie de
communication nutritionnelle sous toutes ses formesu (communication interpersonnelle, le
counseling, communication de groupe, communication de masse).

u
Comité régional de l’Europe, OMS, RC58 : Stratégies de modification des comportements et santé : le rôle des systèmes de santé
66
Mais on peut dire que les indicateurs objectivement vérifiables pour cette stratégie ne sont pas
pertinents pour apprécier l’efficacité de la réalisation. Pour cette stratégie, il n’y a pas d’indicateurs
définis en nombre (par exemple 5 diffusions par an/stratégie) ; l’indication est seulement : « nombre »
et aussi l’évaluation des activités se faisait d’une manière ponctuelle.
Recommandation :
Réviser l’identification des indicateurs pertinents à deux niveaux (indicateurs de processus et
indicateurs impact) pour la stratégie de communication afin de réaliser un suivi à chaque
intervention à tous les niveaux.
 Sur le plan institutionnel
La méconnaissance de la PNN/ PNAN par les responsables communaux et la non intégration
du volet nutrition/santé dans leurs PCDv a montré que les activités de communication
institutionnelle n’ont pas été encore suffisantes. On a aussi constaté l’insuffisance
d’implication du service technique déconcentré (agent agriculture, élevage et pêche) à la mise
en œuvre de cette politique.
Recommandation :
Trouver une nouvelle réorientation avec des nouvelles stratégies de communication plus
adéquates aux contextes et aux cibles. Elles portent à priori sur la conception même de la
stratégie et sur la part de responsabilité de tous les acteurs intervenants dans ce domaine.
 Sur le plan opérationnel
On a constaté le problème de notoriété de l’Office Nationale de Nutrition en tant que
coordonateur central de nutrition.
Concernant le volet communication, la récolte de données nous a paru difficile dans le sens
que seules les données offertes par l’ONN/Communication pour le Changement de
comportement qui ont été exploitables. Les données offertes par les AMIOs sont différentes
par rapport aux données officielles de l’ONN sur les mêmes activités. Il existe aussi des
activités qui ne sont pas recensées dans le base de donnés de l’ONN mais réalisées par les
AMIOs (supports de communication des stratégies 1,5, 6,13)
Recommandations :
Efforts nécessaires vis-à-vis de l’harmonisation et la coordination efficace des actions en
nutrition, plus particulièrement dans le domaine de la communication nutritionnelle pour
avoir des impacts palpables. Il est nécessaire d’avoir une banque de données comportant
toutes les informations sur les repères nutritionnelles accessibles à tous les acteurs.
Pour une coordination efficace de ce volet communication, il est nécessaire que tous les
acteurs soumettent à l’Office National de Nutrition les publications et les supports de
communication en rapport avec le PNAN. Cette obligation de résultats est valable pour
toutes structures émettrices (privée ou publique) afin de pouvoir recenser et recadrer toutes
les actions de communication. La disposition de ces informations facilite l’évaluation et la
mesure de la performance des actions.

Tbilissi (Géorgie), 15-18 septembre 2008,

v
Déjà mentionné dans le cadre de l’évaluation du PNNC en 2008, du pilotage, réorientation et extension du programme national de
nutrition communautaire

67
 Dans le cadre du Changement de Comportement :
En général, toutes les actions mises en œuvre dans le domaine de la communication
nutritionnelle ont permis de mettre à la disposition de la majorité des cibles les informations
sur la bonne pratique dans le cadre de la stratégie du PNAN. Mais le changement de
comportement envisagé n’est pas encore atteint; la majorité des cibles approuvent les conseils
mais nécessite un environnement favorable.
Recommandation :
Tenir compte des environnementsw socio- culturels, des situations politiques et du contexte
économique qui limitent l’adoption de la bonne pratique. Appuyer des messages engageants
fournissant les bénéfices du changement du comportement pour motiver son adoption.
L'adoption d'un comportement à la bonne nutrition ne dépend pas seulement de la mère de
famille.
Les relations sociales, les normes sociales ont une influence forte et persistante sur le
comportement de l’individu. L’incorporation de stratégies reposant sur le soutien de la
famille (belle mère/famille) dans les programmes de modification de comportement accroît
les chances de succès. Cette dimension du pouvoir et du consensus est à prendre en compte
dans le projet d'éducation, d'information et Communication pour le changement de
comportement.
Susciter les motivations pour maintenir la bonne pratique. Offrir d’autres types de soutien, de
récompenses et un renforcement des acquis pour les mères assidues.
Les analyses sur la stratégie de communication et le changement de comportement nous ont
permis de dire que la réalisation était partielle par rapport aux objectifs définis.
Les indicateurs objectivement vérifiables pour cette stratégie ne permettaient pas toujours
d'apprécier les résultats clés et de démontrer l’avancée des résultats.
De même la coordination, la programmation et le suivi-évaluation ne sont pas pleinement
fonctionnels. La part de responsabilité de chaque intervenant n’est pas claire.
Et dans le cadre du changement du comportement relatif aux 14 stratégies, le facteur limitant
l’adoption de la bonne pratique est basé sur l’environnement dans tous ses aspects (social,
économique, culturel, politique).

w
Théorie pour le changement du comportement recommandé par l’OMS et le Centre Méditerranéens pour la réduction de la vulnérabilité
(WMC)

68
 6.9. La convergence des politiques de développement, surtout en matière de lutte
contre la malnutrition, la pauvreté et l’insécurité alimentaire

Cette stratégie devait contribuer aux objectifs spécifiques de réduction de 48 à 24 % de la

prévalence de la malnutrition chronique, et de réduction de 42 à 21% de la prévalence de
l’insuffisance pondérale chez les enfants de moins de 5ans.
Les résultats attendus de cette stratégie étaient pour 2009 :
 La considération de la lutte contre la malnutrition comme une priorité de développement
dans le DSRP actualisé.
 L’intégration de la lutte contre la malnutrition dans toutes les politiques de
développement
 L’utilisation des indices de malnutrition harmonisés comme indicateurs de
développement
 Les stratégies du DSRP et autres programmes ayant un impact nutritionnelx sont mises
en œuvre dans 80% des sites de nutrition communautaire
Au niveau national, la lutte contre la malnutrition à Madagascar a toujours été liée intimement
à la lutte contre la pauvreté qui touche les trois quarts de la population. En effet, en 2004, le
Document de Stratégie pour la Réduction de la Pauvreté (DSRP), à travers la lutte contre la
pauvreté, offre un cadre global qui détermine les causes sous-jacentes et profondes de la
malnutrition. La malnutrition étant une manifestation de la pauvreté, la réduction de la
malnutrition donne une mesure du succès de la mise en œuvre de la Stratégie de Réduction de
la Pauvreté et des autres politiques de développement.

Résultats de la stratégie 9
En 2007, la lutte contre la malnutrition s’est fait de façon plus précise en intégrant le
document stratégique de développement (le MAP) avec des objectifs définis pour 2012. Elle
était intégrée dans le développement global du milieu rural (microcrédit, semence amélioré,
professionnalisation des paysans, ..), et dans le volet Santé, dans l’amélioration de la
consommation alimentaire et de la nutrition.
Mise à part la Politique Nationale de Santéy à Madagascar, les autres politiques nationales
n’ont pas considéré la nutrition comme une finalité mais comme une conséquence des
politiques ou plans sectoriels. C’est le cas du Plan d’Action pour le Développement Rural
(PADR), du Programme de Nutrition scolaire, de la Politique Nationale de la Population pour
le Développement Economique et Social (PNPDES) et du Programme Spécial de Sécurité
Alimentaire (PSSA).
Dans la Politique Nationale de Santé, le volet nutrition a considéré les actions essentielles en
nutrition : allaitement maternel, lutte contre les carences en micronutriments (iode, vitamine
A), lutte contre l’anémie ferriprive, la prévention (vaccination), l’hygiène, l’alimentation des
enfants malades et l’alimentation des enfants comme programme de lutte contre la
malnutrition à Madagascar.

x
Se référer au cadre conceptuel de la malnutrition pour les causes immédiates, sous-jacentes et fondamentales de la
malnutrition.
y
Minsan/PF Politique Nationale de Santé
69
Au niveau décentralisé des régions et des communes, l’investigation que nous avons effectué
indique que parmi les 13 PRD repérész et disponibles au sein du ministèreaa responsable,
tous ces PRD ont intégré dans leurs axes stratégiques le volet santé /nutrition.
Cependant, la descente sur terrain a montré que l’activité de nutrition n’est pas encore
intégrée dans la majorité des PCD.
Mais de plus en plus de communes ou de fokontany prennent conscience du rôle à jouer de la
nutrition dans l’amélioration de conditions de vie de la population, résultat qu’ils ont constaté
à travers les activités du PNNC ou du SAM. En effet, dans certains fokontany visités, les
ACN étaient de plus en plus sollicités pour participer dans le Semaine de la santé ou à
participer à la campagne de masse de supplémentation en vitamine A. Avec les journées
régionales de la Nutrition ou la participation des sites PNNC au stand dans les foires, les ACN
dans les défilés lors de la journée des femmes ou de la fête nationale du 26 Juin, la nutrition
prend de plus en plus de place au niveau de la base.

Cette stratégie a partiellement atteint ses objectifs, le travail le plus important qui reste à faire
est l’intégration de la lutte contre la malnutrition dans les politiques sectorielles et
l’intégration dans les planifications au niveau des communes, qui ont été plusieurs fois
indiquées dans le PNAN comme co-acteurs de la mise en œuvre de ces stratégies au niveau
décentralisé.

z
PRD Analanjirofo, Androy, Alaotra Mangoro, Analamanga, Anosy, Betsiboka, Boeny, Bongolava, Diana, Haute Matsiatra, Ihorombe,
Menabe, Sava,
aa
Ministère de la décentralisation, Service PLAE, mai 2010

70
 6.10. Préparation à l’urgence et réponses aux urgences nutritionnelles
Cette stratégie devait contribuer aux objectifs spécifiques d’ici 2015 de réduire la malnutrition
aigüe sévère chez les enfants de moins de 5 ans de 3 à 1%, et de contribuer à la réduction de
la mortalité des enfants de moins de 5 ans de 139 pour 1000 à 56 pour 1000.
Le pays de Madagascar voit fréquemment le passage de catastrophes naturelles comme les
cyclones tropicaux ou les inondations. Souvent ces catastrophes provoquent des dégâts
importants sur les cultures ainsi que les infrastructures et engendrent des populations
sinistrées ou même des pertes de vie humaine. Ces conséquences peuvent se répercuter après
quelques semaines sur le statut nutritionnel des populations, en particulier sur celui des
enfants.
L’urgence nutritionnelle est une situation de crise de rupture d’équilibre -même déjà précaire-
dans lequel vivait une population et qui met en cause sa survie. Ces situations d’urgence
peuvent induire 3 types de perturbations : la diminution de l’apport alimentaire qui provoque
une insécurité alimentaire, la perturbation dans les soins maternels et infantiles et les
problèmes d’hygiène. Ces 3 perturbations constituent les causes sous-jacentes de la
malnutrition.
L’objet de la stratégie 10 était d’appuyer les composantes nutritionnelles des interventions
d’urgence coordonnées par le Comité National de Secours (CNS) en vue prévenir la faim chez
la population, notamment de prévenir ou réduire la malnutrition chez les groupes vulnérables
(enfants de 0-5 ans, femmes enceintes et allaitantes) et de réduire les risques de mortalité
infanto-juvénile suite aux catastrophes. Cette stratégie visait aussi à améliorer l’aptitude des
ménages et de la communauté à faire face aux situations d’urgence.
Depuis 1972, le Gouvernement de Madagascar avait mis en place le CNS au niveau du
Ministère de l’Intérieur pour la gestion des risques et catastrophes dans le pays. Cette
structure était restructurée en 2007 et dénommée Bureau National pour la Gestion des Risques
et Catastrophes ou BNGRC. Actuellement, c’est l’organe de coordination des urgences à
Madagascar.
Les résultats attendus de cette stratégie étaient pour 2009 :
 Plan d’opération des interventions d’urgence nutritionnelle élaboré, validé et diffusé
 Exploitation des données du Système National de Surveillance Alimentaire et
Nutritionnel pour une gestion efficace des interventions d’urgence
 Données actualisées sur la situation alimentaire et nutritionnelle disponibles sur les
zones sinistrées
 80% des communes à risque préparés à l’urgence nutritionnelle
 Structure d’interventions d’urgence nutritionnelle mis en place et fonctionnelle à tous
les niveaux

Résultats de la stratégie 10

Il existe au niveau du pays un plan de contingence qui a remplacé le plan ORSEC et qui est
actualisé annuellement par tous les membres. Dans ce plan sont consignés les scénarii
possibles incluant les moyens, les ressources et les actions à entreprendre en cas de
catastrophes.

71
Durant les périodes d’urgence, le BNGRC est le leader dans toute action au niveau du
territoire et réunit tous les acteurs concernés pour planifier les interventions sur le terrain. Des
outils établis par les acteurs clés comme la cartographie, les fiches d’évaluation et les fiches
de distribution sont utilisés.

Selon les Responsables au BNRGC,

 Toutes les Communes ont utilisé le plan de contingence en cas de catastrophes ; 200
Communes (soit environ 12% d’entre eux) ont intégré la gestion des risques et
catastrophes dans leur Plan Communal de développement ou PCD ;

 Tous les Districts ont un Comité Local de Secours ou CLS et ont disposé d’un stock
local de secours.

Urgences nutritionnelles

Pour les populations vivant en état de malnutrition permanente, toute catastrophe comme la
sécheresse, le cyclone ou la famine...peut entraîner le passage de l’état de malnutrition à celui
de malnutrition sévère et peut entraîner des situations d’urgence nutritionnelle.
Ainsi il est nécessaire dans les situations d’urgences nutritionnelles de prendre en compte non
seulement la nutrition, mais de rester vigilant aux problèmes d’hygiène, aux risques
d’épidémie, aux conditions de vie et à l’environnement psychoaffectif des populations
concernées.

Les objectifs d’un programme nutritionnel d’urgence sont :

 L’évaluation nutritionnelle initiale ;
 L’enquête nutritionnelle approfondie ;
 La définition et l’organisation de réponses appropriées ;
 Le suivi et l’évaluation des réponses.

Au plus tard une semaine après une catastrophe quelconque, une évaluation initiale des dégâts
et des besoins en vue de réponses immédiates est entreprise par le BNRGC en collaboration
avec les partenaires/bailleurs de fonds dans les zones touchées.

Un (1) ou 2 mois au plus tard après le passage d’un cyclone ou après les inondations, une
enquête approfondie est menée dans les zones sinistrées. Depuis 2005, les enquêtes
nutritionnelles anthropométriques étaient menées selon la méthodologie SMART
(Standardized Methodology Assessment Relief and Transition) dans les zones identifiées
parmi les plus vulnérables afin de suivre la tendance et quantifier l’impact d’une éventuelle
détérioration de l’état nutritionnel des enfants de 6 à 59 mois. Le BNRGC a travaillé en étroite
collaboration avec le Ministère de la Santé, l’ONN et l’UNICEF pour ces enquêtes SMART.

Des protocoles d’enquêtes rapides pour réaliser ces activités ont été validés, des matériels et
des équipements anthropométriques sont mis à disposition. Les résultats des diverses enquêtes
SMART ont été consignés dans des rapports.

72
 Le tableau 35 ci-dessous nous montre quelques résultats des enquêtes SMART menées de
2005 à 2008 au niveau de certains districts.
Tableau 35 : Résultats des enquêtes nutritionnelles à Madagascar 2005-2008
Région District Année MAG MAS
(OMS) (OMS)

en % en %

Atsimo Atsinanana Vangaindrano 2005 18.4 4.2

2006 12.3 2.4

2007 10.1 1.6

Atsimo Andrefana Itampolo 2006 4.7 0.7

Androka 2006 3.2 0.6

Beheloka 2006 4.6 0.7

Betioky Sud, Ampanihy, 2006 7.4 0.9

Toliara II
2007 4.5 0.3

Androy Ambovombe, Beloha, 2006 9.4 1.4

Tsihombe
2007 7.3 0.6

Anosy Amboasary, Tolagnaro 2006 12.5 2.5

2007 12 2.1

Tolagnaro 2007 13.8 1.7

Vatovavy Fitovinany Nosy Varika, Mananjary 2007 6.9 0.6

Sofia et Diana Mampikony, Boriziny, 2007 6.8 0.5

Antsohihy, Bealalana,
Befandriana Avaratra,
Ambanja

Analanjirofo Maroantsetra 2008 10.8 1.3

Sava Antalaha 2008 10.8 1.3

Source : Manuel sur les enquêtes nutritionnelles d’urgence, Mars 2008

Les réponses aux urgences nutritionnelles étaient palpables à travers la mise en place de
divers centres de récupération nutritionnelle comme les CRENIs, CRENAS et CRENAM.
Actuellement, il y a 45 CRENIs, 441 CRENAS et 47 CRENAMs à Madagascar.
Par ailleurs, le Cluster Nutrition a été mis en place en 2008 et se réunit sur une base
mensuelle. Ce cluster est composé du BNGRC, du Ministère de la Santé, de l’ONN, des
agences des Nations Unies comme l’UNICEF, le PAM, l’OMS ainsi que l’USAID et des
ONGs.

73
Dans le contexte de la crise économique actuelle des ménages, un système de surveillance
nutritionnelle des indicateurs de la sécurité nutritionnelle a été mis en place au niveau de 5
sites sentinelles de 5 principales villes urbaines du pays. Le principal objectif est d’assurer
que le système de surveillance des indicateurs de la sécurité nutritionnelle est opérationnel
pour pouvoir intervenir et d’atténuer les impacts des éventuelles urgences et crises.
Des données qualitatives et quantitatives sur des indicateurs socio-économiques (qualité et
quantité de repas, taux de fréquentation scolaire, fréquentation des services sanitaires…) sont
collectées et analysées régulièrement pour identifier promptement une détérioration du
pouvoir d’achat et prendre les mesures de protection sociale nécessaires. Des focus groupes
réguliers avec des Agents de Santé et Communautaires sont organisés pour une analyse des
données recueillies.
Le principe consiste à définir la gamme « normale » pour chaque indicateur dans chaque ville
en respectant les variations saisonnières et de comparer les données mensuelles avec la
gamme « normale ». Si les résultats de la comparaison se situent dans la gamme «
hors normale », l’ALERTE est donnée et une coordination avec les divers acteurs dans la
sécurité nutritionnelle est établie pour définir les interventions éventuelles.
Le système de surveillance nutritionnelle a été renforcé par :
 la mise en place de sites sentinelles au niveau des sites PNNC (Programme de
Nutrition Communautaire) au niveau desquels l’analyse des pertes de poids est
faite par bande (jaune, rouge et verte) ainsi que dans les zones urbaines et péri-
urbaines et dans les zones rurales les plus vulnérables ;
 l’introduction des indicateurs au sein des CSB: Nombre d’enfants admis au
CRENAS, nombre d’enfants dépistés au niveau communautaire, proportion
d’enfants dépistés avec un PB< 125mm

Discussion sur la stratégie 10

Les urgences nutritionnelles sont bien gérées à Madagascar: c’est un problème national qui a
reçu une attention particulière. Néanmoins, selon le Responsable du BNRGC, les
interventions manquent de suivi pour déterminer l’effectivité sur le terrain après les
interventions suivant les catastrophes naturelles.
Par ailleurs, le retrait des intervenants se fait d’une manière brusque. Il n’y a pas de
préparation des bénéficiaires pour la continuité des interventions post-urgences en projet de
développement.
En recommandations, il faudrait :
 Renforcer la coordination des interventions en période d’urgence à Madagascar
 Mettre à jour les données sur l’évaluation de la vulnérabilité de l’état nutritionnel
 Améliorer l’échange des informations entre les intervenants dans le domaine de
nutrition et dans le domaine de l’urgence
 Pour le BNGRC : Améliorer les outils d’évaluation, renforcer la capacité de
l’équipe à l’urgence nutritionnelle, renforcer la participation à la réalisation
SMART (enquête, évaluation), décentraliser les structures.

74
 6.11. Système national de surveillance alimentaire et nutritionnelle
La stratégie de Système national de surveillance alimentaire et nutritionnelle devait aider à
l’atteinte de tous les objectifs spécifiques notamment ceux qui sont relatifs à la malnutrition
protéino-énergétique et la sécurité alimentaire.
Les résultats clés attendus de cette stratégie pour 2009 étaient :
 Un Système National de Surveillance Alimentaire et Nutritionnelle mis en place et
fonctionnel.
 L’Unité Nationale de Surveillance Alimentaire et Nutritionnelle (UNSAN)
fonctionnelle courant 2005.
 Un réseau de collectes, partage, harmonisation, analyse et synthèse des données
relatives à la nutrition opérationnel en 2006
 Des unités régionales mises en place et fonctionnelles Ŕ fin 2006
 Une base de données et cartographie de la malnutrition actualisée et éditée chaque
année
 La diffusion périodique (trimestrielle) des données nutritionnelles et rétro information
aux utilisateurs (décideurs, partenaires techniques, ONG, etc.)
 Un système d’information rapide opérationnel sur la situation alimentaire et
nutritionnelle
 L’évaluation des impacts de la mise en œuvre des stratégies
Les résultats attendus de cette stratégie sont précis dans l’indication des époques (années) où
les différentes structures devaient être mises en place et opérationnelles.
L’Unité Nationale de Surveillance Alimentaire et Nutritionnelle (UNSAN) devait centraliser
la synthèse et l’interprétation des données nutritionnelles (y compris sur la sécurité
alimentaire des ménages) à partir de diverses sources en vue de fournir des données
actualisées sur la situation nutritionnelle d’une façon régulière, afin d’informer les
interventions de développement.
Le système de données devait s’appuyer sur la collecte de données, l’analyse et la diffusion
des informations permettant à tous les acteurs de la nutrition de suivre l’avancement des
actions entreprises, d’en déterminer les résultats, de comparer l’efficacité des différentes
interventions et de prendre les mesures correctives pour améliorer les activités.
En effet, dans les contextes stables, l’information est nécessaire pour orienter les décisions sur
les interventions alimentaire et nutritionnelle de longue-durée. Il est toujours important de
recueillir des informations sur l’évolution de la situation sur terrain. Par contre, dans les
situations d’urgences, l’information devait être plus restreinte aux facteurs qui contribuent à
une crise nutritionnelle et alimentaire pour des actions rapides enfin d’empêcher la
détérioration de la situation.
Nous avons constaté que : la mise en place de la structure de l’UNSAN n’a pas été effective
dans le cadre de ce PNAN 2005-2009.
Quelle en sont les raisons ?
Certaines activités relatives au système d’information ont été conduites au niveau de l’ONN,
comme la mise en place de la Base de données et la cartographie de certains indicateurs de la
malnutrition dans les districts du PNNC ; le système d’information rapide sur la situation
alimentaire et nutritionnel, en collaboration avec les Partenaires techniques et financiers a
également été conduit selon les circonstances.

75
Ces activités sont limitées par rapport aux ambitions de la stratégie 11. Nous avions
effectivement rencontré des difficultés à trouver dans la réalisation de la présente évaluation
du PNAN, soit auprès de l’ONN, soit auprès des AMIOs, la valeur actuelle des indicateurs
définis pour le suivi de la mise en œuvre des stratégies. Les données étaient, soit éparpillées,
inexistantes ou non traitées.
Un système d’information cohérent est indispensable dans le pilotage d’un programme
d’envergure comme le PNAN, faisant intervenir une multiplicité d’acteurs sur différents
volets et sur pratiquement tout le territoire national.
La mise en œuvre des activités prévues dans cette stratégie nécessite d’être reconduite, en
partant de la question quelles étaient les raisons de sa non mise en œuvre et surmonter ces
blocages, ensemble avec les partenaires.

76
 6.12. Développement de la capacité nationale en matière de nutrition

Cette stratégie avait comme objectifs spécifiques d’assurer aux services techniques les
moyens -en ressources humaines et techniques- adéquats pour la mise en œuvre efficace du
PNAN ; et d’augmenter le nombre de professionnels et techniciens compétents en matière de
nutrition, pour la mise en œuvre des programmes/projets/interventions de nutrition.
Les résultats clés attendus de la stratégie en 2009 étaient :
 Les capacités des services techniques, acteurs et intervenants en nutritions renforcées en
matière de gestion du programme nutrition
 La capacité institutionnelle renforcée en matière de formation en nutrition, de
recherche-développement en nutrition, de recherche Ŕdéveloppement en nutrition aux
niveaux secondaire et post universitaire
 Les informations disponibles et accessibles pour tous les acteurs à tous les niveaux

Résultats de la stratégie 12
Dans le domaine de développement de capacité, nous avons relevé les réalisations suivantes :
 La majorité des responsables au sein des Centre de Santé de Base (CSB) visité a déclaré
qu’ils ont reçu des formations sur la pratique de l’allaitement maternel et la technique de
communication ;
 Des acteurs et intervenants en nutrition ont été formés sur la gestion du programme de
nutrition.
Des responsables de centres sociaux, des autorités déconcentrées de la santé, des responsables
de CREN, des assistants socio-organisateurs et des vulgarisateurs agricoles, des cadres de
projet, des agents nutritionnels, des formateurs et des responsables pédagogiques des écoles,
ont reçu en 2008 et en 2009, respectivement des formations sur la nutrition et les techniques
de communication pour la promotion des pratiques clés en matière de nutrition et d'hygiène,
la nutrition scolaire et la mobilisation sociale.
 Plus de 180 journalistes et animateurs de stations radio ont bénéficié de 2007 à 2009 de
formations sur les thèmes de la prévention de la malnutrition, de la nutrition
communautaire, et de la Communication pour le Changement de Comportement.
 De 2006 à 2009, des intervenants sur le PNNC ont reçu un renforcement de leurs
capacités sur les thèmes de Formation des formateurs sur la nutrition, le PNNC, DP
FARNbb, les techniques de communication. Des formateurs régionaux, des
responsables de nutrition des ONG, des superviseurs et des animateurs, des ACN, des
coordinateurs communaux et certains membres de communauté (CDScc), dans plusieurs
régions ont bénéficié de ces formations.
Dans le domaine de renforcement de capacité des services techniques, plusieurs formations
ont été réalisées, mais d’autres besoins ont encore été exprimés concernant la gestion de la
récupération nutritionnelle, et concernant la mise à jour des thèmes de santé à promouvoir par
les agents communautaires de nutrition.

bb
DP Foyer Amélioré pour la récupération Nutritionnelle
cc
CDS : Comité de développement Social
77
Dans le domaine de renforcement de capacité institutionnelle, il nous a été difficile de
recenser les facultés et départements, centres des institutions opérationnels en matière de
formation et de Recherche et Développement car les données de base manquent au niveau
même du ministère responsable. L’ouverture des instituts privés n’est pas à jour dans les bases
de données du Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique. Et
pour les instituts recensés, les plans de sessions de formation n’étaient bien déterminés.
Cependant, les facultés, les départements et centres de recherche ci-après avaient intégré dans
leur cursus un plan de session sur la nutrition :
 Faculté des Sciences : Département de Biochimie Fondamentale et Appliquée -
Laboratoire de Biochimie Appliqué à la Science de l’Alimentation et de Nutrition ;
 Ecole Supérieure en Sciences agronomiques : Département Industrie Agricole et
Alimentaire
 Faculté de Médecine
 Institut National de Santé Public et Communautaire (INSPC)
 Centre National de Recherche Environnemental (CNRE)
Le nombre de diplômés, effectuant des recherches en nutrition depuis l’année 2005-2009
n’était pas déterminé.
Dans le domaine de renforcement de capacité institutionnelle, les indicateurs n’étaient pas
mesurables.
- Jusqu’à ce jour, aucun centre de documentation spécialisée en nutrition n’a été mis en
place. Cette activité n’était pas réalisée.
Sur le plan opérationnel, toutes les formations initiales et renforcement de capacités
effectuées offerts à tous les niveaux ont amélioré le mode de gestion et la mise en œuvre de
toute activité dans le cadre de la nutrition. Mais il était difficile d’apprécier l’efficacité les
indicateurs objectivement vérifiables pour cette stratégie parce qu’il n’y avait pas de données
initiales pour apprécier les avancements des réalisations.
Sur le plan opérationnel, les actions de formation et de renforcement de capacité technique
n’étaient pas à jour ou suffisants par rapport aux besoins des intervenants ; les intervenant
dans les CSB et les sites communautaires avaient aussi exprimé l’insuffisance de leurs
équipements techniques (balance, toise, ..)

Discussion de la stratégie 12
Cette stratégie de renforcement des capacités techniques et institutionnelles est pertinente
pour accompagner la mise en œuvre des activités de nutrition, en vue d’atteindre les objectifs
quantitatifs et de couverture ; sa mise en œuvre a été partielle, a-t-elle souffert d’insuffisance
de leadership, de coordination ou de budgétisation ; elle nécessite d’avoir un responsable de
suivi au niveau de l’ONN ou de l’AMIO en tant que coordonateur multisectorielle des actions,
en travaillant étroitement avec les facultés /départements/instituts, les centres de
recherche/laboratoire (public ou privée,) et les acteurs (ministères, ONGs, organismes
internationales) œuvrant dans le domaine de la nutrition et de l’alimentation.
Proposer un plan recherche budgétisé axée sur toutes les activités en nutrition dans tous ses
aspects (biologie, biochimie, agronomie, socio-économie, anthropologie,..).
Mettre en œuvre le projet de mise en place d’un centre de documentation sur la nutrition et
l’alimentation au niveau national et régional.1

78
 6.13. L’élaboration et l’application des normes et législations relatives à la nutrition et
l’alimentation

Cette stratégie avait les objectifs suivants :

 Amélioration de la disponibilité en qualité et hygiénique des variétés d’aliments mises à
la disposition des consommateurs
 Réduction de l’incidence de l’intoxication alimentaire chez la population, notamment
les enfants et les couches défavorisées
Nous voyons que ces objectifs n’étaient pas traduits en termes chiffrés pour en faciliter la
mesure et le suivi.
Les résultats clés définis pour 2009 étaient :
 Des produits agroalimentaires mis à la norme
 La traçabilité des produits et systèmes agroalimentaires certifiés et contrôlés
 L’application effective des textes réglementaires
 L’existence d’unité de recherche sur la qualité et la sécurité des aliments
La sécurité sanitaire des aliments est un enjeu de première importance pour la santé publique
et le développement économique de Madagascar. C’est en grande partie liée au défaut quasi-
généralisé d’hygiène et de salubrité qui touche à la fois la production, la transformation, le
transport et la commercialisation des denrées alimentaires ainsi que la restauration collective.
Dans beaucoup de pays en développement y compris Madagascar, les vendeurs d'aliments sur
la voie publique sont un élément important du circuit d'approvisionnement en nourriture. Bon
marché et facile à se procurer, les aliments vendus sur la voie publique répondent à un besoin
vital de la population urbaine. Ces aliments et ces boissons prêts à consommer sont préparés
et/ou vendus par des vendeurs ou des colporteurs essentiellement dans les rues ou autres lieux
publics, par exemple à proximité des lieux de travail, des écoles, des hôpitaux, des gares
ferroviaires et des gares routières.
La normalisation contribue à la qualité des denrées alimentaires et à la réduction des formes
et des causes de la malnutrition.
Nous avions investigué dans quelles mesures la stratégie 13 du PNAN était mise en œuvre en
traduisant et en détaillant les résultats attendus en sous questions de notre évaluation. Nous
avions approché les différents acteurs en matière de normes, de règlementations, de
laboratoire et d’organismes de contrôles des denrées alimentaires.

Résultats de la stratégie 13
Nous avions constaté qu’il y a encore une confusion entre la normalisation et la
réglementation, la notion de qualité n’est pas bien maîtrisée. Les normes existent mais la
promotion de son existence n’est pas encore diffusée. Des lois, des décrets et des textesdd
règlementaires existent, mais il y a un manque de rigueur et de coordination dans leur
application.

dd
Le Décret Interministériel N°713/2005 du 22 Octobre 2005 qui stipule que « Toutes denrées alimentaires importés ou
de fabrication locale doivent avoir en possession le Certificat de Consommabilité délivré par l’ACSQDA du Ministère
chargé de la Santé

79
Les organismes de normes et de contrôles existent : le Bureau des Normes de Madagascar
(BNM), rattaché au Ministère du Commerce, le Commissaire du Commerce, chargé du
Contrôle des denrées alimentaires mises sur le marché, l’Agence de Contrôle de la Sécurité
Sanitaire et de la Qualité des denrées Alimentaires (ACSQDA) rattaché au Ministère de la
Santé, le Bureau Municipal d’ Hygiène des Communes Urbaines.
Les Ministères disposent ainsi des structures pour l’inspection des produits alimentaires. Mais
les problèmes dans l’application des normes provenaient de difficultés des systèmes
d'administration et de coordination de travail. Ces difficultés n’ont pas permis d'élaborer et de
mettre en œuvre des programmes efficaces de contrôle des aliments. A l’échelon national, peu
de progrès avaient été réalisés pour gérer les risques liés aux aliments nocifs, faute
d'assistance technique et de moyens.
Les enquêtes réalisées sur le terrain portant sur l’application des normes relatives à
l’alimentation, la qualité et l’hygiène des variétés d’aliments mis à disposition ont montré que
les consommateurs ne connaissaient pas ce que c’est une norme, ils avaient l’habitude de
consommer ce qu’il y a sur le marché sans vraiment se soucier de la qualité.
Des autorités compétentes de certaines communes ont déjà pris des mesures en matière de
sensibilisation des marchands en matière d’hygiène des aliments mis à la consommation.
Durant la préparation de la démonstration culinaire, les agents communautaires de nutrition
communiquaient une éducation sur l’hygiène et la qualité de l’eau.
La sensibilisation a été aussi donnée aux mères des enfants de faire un bon choix sur les
denrées moins exposées aux risques de contamination avant d’acheter pour les enfants de bas
âge.
Mais en général, les consommateurs étaient généralement moins tolérants à l'égard des risques
liés à l'alimentation à cause de la pauvreté.

Discussion de la stratégie 13
Madagascar dispose d’un Bureau des Normes (BNM), une entité qui est reconnue au niveau
national, régional et international.
La norme étant un document dans laquelle on a écrit les caractéristiques de qualité d’un
produit, la normalisation est un outil nécessaire pour la protection des consommateurs. On ne
peut pas passer directement à la réglementation sans avoir défini cette norme. C’est un outil
pour toutes les autres activités de contrôle et de certification. Il facilite le système de
vérification en matière de traçabilité.
Pour que ce soit efficace, les différentes parties prenantes dans l’application des normes
doivent collaborer étroitement, notamment les secteurs public et privé, de façon à protéger les
consommateurs, malgré les contraintes socio-économiques et politiques existantes.
Le pays a aussi besoin d’investir dans la formation pour avoir des produits de qualité : accès
aux techniques de transformation agricole et en matière d’hygiène. Parallèlement, augmenter
les capacités d’analyse des laboratoires et mettre en place des antennes de contrôle et de
vérification.
L’amélioration de la qualité dans tout le processus est indispensable pour protéger les
consommateurs. L’amélioration du cadre normatif, de la production et de la politique agricole
de l’Etat, permet à nos acteurs d’exercer sereinement leurs activités et de promouvoir
l’exploitation des marchés tant locaux qu’étranger. Des efforts peuvent être déclenchés quant
à l’augmentation des rendements et à la diminution des risques sanitaires inhérents à la
consommation des aliments.

80
Une stratégie nationale est à élaborer et à être mise en œuvre. Il permet de mettre au point un
système de contrôle alimentaire intégré, cohérent, efficace et dynamique et de déterminer les
priorités propres à garantir la protection du consommateur et à promouvoir le développement
économique national. Les priorités d'actions doivent être clairement définies et les calendriers
appropriés doivent être établis.
Les plans d’actions comprennent :
 Le renforcement de la défense des consommateurs et l’éducation des citoyens
 L’institution du Bureau des Normes comme un appui pour l’économie et la santé
publique dans le pays
 La mise en place d’un centre d’informations
 La promotion de l'investissement privé
 Les mesures incitatives à l’application des normes

Les objectifs de la stratégie 13 n’étaient pas définis en termes chiffrés et n’apparaissaient pas
explicitement parmi les objectifs spécifiques de la PNN.
La stratégie relative à l’élaboration et l’application des normes et législations relatives à la
nutrition et l’alimentation n’a pas été totalement mise en œuvre dans le cadre de ce PNAN
2005-2009, mais il faut la maintenir dans les PNAN à venir en corrigeant ces lacunes.

81
 6.14. L’intégration de la nutrition dans la lutte contre les problèmes émergents- le
VIH/SIDA et les maladies non transmissibles (MNT).

Cette stratégie devait contribuer aux objectifs relatifs à la malnutrition avec les objectifs
additionnels suivants :
 Promouvoir les bonnes pratiques alimentaires et un mode de vie sain pour prévenir les
Maladies Non Transmissibles (MNT)
 Contenir la progression de la prévalence des MNT et de ses déterminants chez les
groupes à risque
 Prévenir la malnutrition chez les enfants des mères PVVIH
 Réduire le risque de transmission mère-enfant du VIH-SIDA pendant l’allaitement
maternel
 Prendre en charge les problèmes santé/ nutrition chez les enfants atteints du SIDA

Les maladies non-transmissibles sont une cause sous-estimée de la pauvreté et constituent

actuellement un obstacle sérieux au développement économique. On estime qu’elles réduisent
le produit intérieur brut (PIB) de près de 5% dans de nombreux pays à faible et moyen revenu,
et apportent un deuxième fardeau aux économies fragiles qui se débattent dans la récession
mondiale et ses conséquences.
Le diabète, les maladies cardio-vasculaires, le cancer et les maladies respiratoires chroniques
causent 60% de tous les décès dans le monde entier, avec quatre décès sur cinq survenant dans
les pays à faible et moyen revenus.

Les résultats clés de cette stratégie, définis pour 2009 étaient :

 Le volet nutrition est intégré dans la politique nationale de prévention sur les MNT
 Les données sur les MNT et leurs déterminants sont disponibles
 75% des groupes à risque sont sensibilisés en bonnes pratiques alimentaires et en mode
de vie sain pour prévenir les MNT

 Les stratégies d’intervention en nutrition sont élaborées et intégrées au niveau du

document de référence nationale sur la Prévention de la Transmission de la Mère -
Enfant (PTME)
 La promotion de l’allaitement maternel exclusif est intégrée au sein des activités de la
PTME
 75% des PVVIH dépistées appartenant aux couches défavorisées et leurs enfants
reçoivent une supplémentation alimentaire
 75% des PVVIH dépistées et leurs enfants reçoivent une supplémentation en
micronutriment
 75% des enfants reconnus orphelins du Sida reçoivent une aide alimentaire et en
micronutriment

Résultats de la stratégie 14
Le diabète, l’obésité et la PTME sont des problèmes émergents ayant des liens avec la
nutrition. Les principaux facteurs de risque communs à ces maladies sont :
 une mauvaise alimentation ;
 la sédentarité et le manque d'exercice physique ;
 les antécédents familiaux.
82
 Le Diabète

Le nombre de diabétiques est en croissance rapide dans le monde, il est passé de 30 millions
en 1985 à 285 millions en 2010. L’augmentation des personnes en surpoids, la sédentarité et
le vieillissement de la population sont à l’origine de cette situation. La majorité de ces
malades souffrent du diabète de type 2 qui est souvent lié au mode de vie, alors que le diabète
de type 1 est d’origine immunologique.
Les causes du diabète sont :
 l’urbanisation ;
 la sédentarisation : activité physique devenue nulle ;
 la modification du régime alimentaire ;
 l’accès aisé aux sucres rapides et aux lipides (aliments industriels, coca cola, glaces,
fritures) ;
 la réduction d’accès aux protéines ;
 l’obésité ;
 la prédisposition génétique jusque-là non exprimée.

Le diabète peut entraîner des complications au niveau des artères avec des répercussions sur
le cœur, les yeux, les reins et les pieds. Or ces complications ne sont pas inéluctables car
l’amélioration du contrôle du taux de sucre sanguin ainsi que d’autres paramètres permettent
de les diminuer.

L’obésité
Le surpoids et l'obésité (indiqué par un Indice de Masse Corporelle ou IMC supérieur à 30)
peuvent avoir des répercussions néfastes sur l'état de santé des personnes qui en sont atteintes.
Elles diminuent leur qualité de vie ressentie, leur espérance de vie et favorisent l'apparition
des maladies chroniques. Un IMC supérieur à 25 implique un risque accru de développer un
diabète de type 2.
Selon les normes internationales:
 un IMC compris entre 18,5 et 25 est normal et optimal
 un IMC compris entre 25 et 30 indique une corpulence
 un IMC supérieur à 30 indique une obésité

A Madagascar, une étude sur l’IMC avait été menée par l’OMS à Antananarivo et à Toliara en
2005 selon l’approche STEPS pour la surveillance des facteurs de risque des maladies non
transmissibles (MNT) et avait les résultats suivants :
 l’IMC moyen du Malgache est estimé à 21,4 ;
 le Tuléarien est plus corpulent que le Tananarivien, avec un indice de masse corporelle
(IMC) moyen de 22,06 dans la province de Toliara contre 20,75 dans la province
d’Antananarivo ; ces chiffres restent dans les limites optimales ;
 le problème de surcharge pondérale est plus patent dans la province de Toliara avec
10,85% d’individus présentant un excès pondéral (IMC>=25) et 2,61% d’individus
obèses (IMC>=30). A Antananarivo, 9,14% présentaient un excès pondéral et 1,86%
une obésité. Dans les 2 provinces, la prévalence était plus importante chez les femmes
que chez les hommes.
83
  la prévalence de l’obésité à Madagascar était en moyenne de 2,42%.

L’EDS 2008 reportait que 5% des femmes ont un IMC>25 et 1% sont obèses (IMC>30).
C’est dans la région de Boeny et dans les ménages les plus riches que la proportion des
IMC>25, était la plus élevée.
Lors des Focus groupe avec les ACN, quelques unes parmi elles ont déclaré avoir été
sélectionnées dans le cadre d’un programme du Ministère de la Santé Publique, pour recevoir
une formation sur la sensibilisation de communication inter personnelle pour la prévention
des MNT, comprenant la prévention des Hypertension Artérielle et des diabètes.

La PTME
La transmission du VIH de la mère à l’enfant peut avoir lieu pendant la grossesse,
l’accouchement et l’allaitement maternel.

Une mère infectée du VIH a deux options pour nourrir son bébé pendant les 6 premiers
mois de sa vie: l’allaitement exclusif ou le lait de remplacement exclusif avec un lait
commercial et fortifié pour les enfants.
Il y a un risque de transmission du VIH lors de l’allaitement, mais l'allaitement au sein accroît
les chances de survie des nourrissons. Le risque de transmission du VIH est diminué si
l’enfant n’est pas allaité au sein, mais le risque de morbidité (surtout de diarrhée et infections
respiratoires) et de mortalité chez les enfants exposés au VIH est fortement augmenté.

A Madagascar, le Protocole National de prise en charge des adultes, de la PTME et des cas
pédiatriques incluant le volet Nutrition ainsi que la Politique Nationale sur la PTME intégrant
le volet nutrition ont été diffusés. Tous les centres de santé sont sensés promouvoir l’AME
dans le contexte VIH. Suivant les dernières recommandations de l’OMS, tous les enfants
infectés doivent recevoir des micronutriments et le Manuel de prise en charge pédiatrique en
attente de validation prochaine considère ces éléments.
La revue mi-parcours62 du PSN2007-2012 indique que sur 113 naissances de mères VIH+,
seulement 18 nouveaux nés ont bénéficié d’une prophylaxie par les ARV, traduisant un taux
très faible de prise en charge complète PTME.

Discussion de la stratégie 14
Bien que le diabète et les autres MNT soient responsables de 35 millions de décès chaque
année dans le monde, et bien qu’elles fassent partie intégrante de la Politique Nationale de
Santé ou PNS, elles restent sérieusement sous-financées. A Madagascar, la plupart des
organismes de financement bilatéraux et multilatéraux ont peu ou pas de financement pour les
programmes de lutte contre les MNT. Or, la réalisation des OMD nécessite des indicateurs
pour mesurer les progrès réalisés sur les maladies non-transmissibles avant que celles-ci ne
nuisent aux progrès réalisés sur le développement économique et humain.

Lors des Focus Groupes avec les Maires des Communes, la majorité d’entre eux ont parlé de
l’insuffisance de la communication sur les MNT, leurs risques et leurs préventions,
contrairement aux communications sur le VIH/Sida.

84
L’existence de programmes initiés qui adressent les thèmes de prévention des MNT et de
prise en charge nutritionnelle de PVVIH n’étaient pas véritablement connue des ACN qui sont
impliqués dans le PNAN à travers le PNNC, ou auprès des entités qui représentaient le public
en général comme les maires des communes, les directeurs d’écoles, ou les mères de famille
rencontrées dans les Focus Groupe.

Nos recommandations, avec ceux des responsables de cette stratégie sont :

 Augmenter le financement pour les MNT : Intensifier l’information et la
sensibilisation de la population sur les facteurs de risque, assurer la disponibilité des
médicaments essentiels aux personnes atteintes de MNT ;

 Renforcer l’intégration de la prévention des MNT dans le système de santé par :

 l’amélioration des compétences du personnel de santé en matière de
dépistage et de surveillance des maladies non transmissibles,
 le dépistage du diabète,
 le renforcement des moyens diagnostiques,
 l’amélioration des moyens thérapeutiques spécifiques.
 Augmenter la proportion des communes bénéficiant d’activités de prévention en
matière de diabète,
 Mettre en place un système de surveillance des facteurs de risque des maladies non
transmissibles.

 Ajouter des indicateurs

o sur la PTME : « % des centres de santé intégrant la PTME »;
o % PVVIH et leurs enfants bénéficiant d’un appui nutritionnel ;
o % OEV (Orphelins et enfants vulnérables) prise en charge médical et
psychosocial.

85
 6.15. Evaluation des aspects financiers des stratégies du PNAN

L’objectif de cette évaluation financière était d’apprécier les aspects financiers de la mise
en œuvre du PNAN et d’identifier les difficultés rencontrées dans sa réalisation, puis de
formuler les recommandations susceptibles d’apporter des améliorations.
La méthodologie adoptée était basée sur une analyse des états financiers clos et arrêtés au 31
décembre 2009 et des rapports disponibles à l’ONN, et complétée par des entretiens auprès de
certains AMIOs.

L’évaluation des aspects financiers faisait ressortir :

 L’absence de budget initial lors de l’élaboration du PNAN qui handicape largement
l’analyse, du fait du manque de repère et de base, ce qui amène l’ONN à des problèmes
de prévisibilité de ressources financières (externes et internes) ;
 L’absence de système de suivi financier, de suivi budgétaire et de rapportage adéquats
afin d’apprécier les résultats obtenus;
 L’absence de structure nationale d’approbation des actions menées, en matière de
nutrition et de validation des résultats, afin d’harmoniser les actions et de faciliter le rôle
de l’ONN en terme de coordination ;
 Le PNAN a réalisé des objectifs qui lui ont été assignés en terme de lutte contre la
malnutrition à Madagascar, avec les moyens humains et financiers qui ont été les siens ;
 La bonne relation de l’ONN avec les partenaires et les AMIOs et l’efficacité des
actions menées ont montré une réussite relative du programme;

Résultats de l’évaluation des aspects financiers

L’ONN avait été mis en place en 2005 et chargé d’assurer :

 le rôle de coordination multisectorielle des interventions et des intervenants, de
recherche et d'études générales, de suivi évaluation et de soutien, les actions
expérimentales de mise en œuvre, ainsi que les interventions de nutrition
communautaire et de prévention et sécurisation nutritionnelle;
 l'animation d'un réseau de tous les partenaires publics et privés nationaux et/ou
internationaux en charge de la nutrition et des relations avec les instances supérieures,
ainsi que sur l'échange et la capitalisation des savoirs et des savoir-faire ;
 la mise en œuvre des orientations stratégiques définies par le Conseil National de
Nutrition.
Outre les activités définies comme prioritaires dans les documents de référence, les activités
principales menées par l’ONN à travers ses deux branches opérationnelles
(PNNC/SEECALINE et PSN), et tous les partenaires et acteurs en nutrition ont été :
 Le renforcement et la consolidation des activités de lutte contre la malnutrition au
niveau communautaire et scolaire ;
 Le renforcement des capacités des structures de coordination multisectorielle de
pilotage des stratégies et de mise en œuvre de la PNN et du PNAN.

86
 A. La réalisation de l’ONN et de ses deux branches opérationnelles le PNNC-
Seecaline et le PSN :

Tableau 36 : Etat des dépenses réalisées par l’ONN de 2005 Ŕ 2009 (en Ariary)

Sources de
Entité financement

ONN Coordination Nationale RPI

Année 2005/2006 18 915 133 772,36

Année 2007 12 739 628 506,13

Année 2008 42 943 606 793,46

Année 2009 32 611 348 053,06

Total (Ar) 107 209 717 125,01

Sources : états financiers arrêtés au 31/12/09

L’on peut noter que le montant alloué par l’Etat à l’ONN n’a cessé d’augmenter malgré la
baisse constatée en 2009, compte tenu de la crise politique vécue par le pays.
CRENI/CRENAS/CRENAM : 44 CRENI, 5 CRENAM (en partenariat avec le SAF/FJKM) et
186 CRENAS sont actuellement opérationnels avec un coût total d’investissement d’Ar 6 764
299 781,72.
Les deux branches opérationnelles de l’ONN : PNNC-Seecaline et PSN
 En matière de malnutrition (Insuffisance Pondérale) chez les enfants de moins de 5 ans:
- 1.158.715 enfants de moins de 5 ans ont été suivis régulièrement dans des sites de
nutrition communautaire du PNNC/SEECALINE ;
- le taux d’insuffisance pondérale des enfants de moins de 5 ans fréquentant les sites
PNNC/SEECALINE pour l’année 2009 était de 18,26 % ;
- 5 550 sites touchant 116 districts et 1.200 communes sont fonctionnels et
continuent à faire le suivi de la croissance des enfants, les éducations nutritionnelles
et sanitaires des femmes enceintes et allaitantes.
 En matière de lutte contre l’insécurité alimentaire (population n'atteignant pas le niveau
minimum d'apport calorique de 2 300 calories par personne par jour), 1.096.344 emplois
temporaires ont été créés (mesure : personne / jour).

En se référant aux besoins estimés entre 2007-2009, l’on a pu constater l’insuffisance des
ressources financières allouées aux actions de nutrition malgré les hausses constatés des
financements obtenus, à savoir que le programme PNNC Seecaline a pu bénéficier d’une
contribution financière de la Banque Mondiale à travers l’IDA avec un montant de 15
millions de $ pour mener à terme ses interventions et le programme PSN a pu bénéficier d’un
montant de Ar 12 455 004 145,03 jusqu’en 2009, de la part des Ressources Propres Internes
(RPI).
87
 B. La réalisation de certains AMIOS :
A travers les réalisations techniques et financières de certains AMIOs, on pouvait noter
l’effectivité et l’efficacité de leurs actions qui ont permis d’assurer le maximum de couverture
géographique et surtout de satisfaire plusieurs axes stratégiques du PNAN, entre autres :

 Dans le domaine de la prévention telles que la promotion de l’allaitement maternel et

de l’alimentation complémentaire, la consolidation et l’extension des interventions de
nutrition communautaire dans tous les districts et communes au niveau national en
ciblant les groupes vulnérables, l’intégration des interventions nutritionnelles aux soins
de santé primaires et le renforcement des liens avec les sites communautaires, la
convergence des politiques de développement (surtout en matière de lutte contre la
pauvreté et l’insécurité alimentaire) dans les sites de nutrition communautaire, la lutte
contre les carences en micronutriments (TDCI, avitaminose A et anémie ferriprive),
l’intervention de nutrition scolaire sur tout le territoire ;
 Dans le domaine de la prise en charge et notamment la prise en charge des enfants
sévèrement malnutris au niveau des centres et des sites de nutrition communautaire ;
 Dans le domaine de sécurisation alimentaire telle que l’Amélioration de la sécurité
alimentaire des ménages (SAM) ;
 Dans le domaine du soutien tels que la préparation à l’urgence et les réponses aux
urgences nutritionnelles et l’intégration de la nutrition dans la lutte contre les problèmes
émergents Ŕ les maladies non transmissibles et le VIH/SIDA .

Tableau 37 : Tableau des réalisations technico-financières ASOS

Période Principales Montant Coût unitaire

Couverture Structures/Partenaires de Montant en
activités en
géographique mise en œuvre devises ($)
Début Fin nutrition : en Ar en Ar

-Dépistage et Prise
en charge des 16 828 886,00
enfants malnutris
au niveau
hospitalier ONN/PCESM/MINSAN :
Centre Hospitalier Direction Régionale de la
2005 2009 Régional de Référence Santé Analanjirofo, 42 072,21 84 144 430,00
-IEC/CCC
Analanjirofo Service de Sante de
nutrition
District de Fénérive-Est Coût annuel
- Promotion de
moyen de
l'AME
fonctionnement

-Pesée et
Démonstration
Commune rurale PNNC/SEECALINE
culinaire 15 887 117,00
Antsiatsiaka MINSAN : Direction
Régionale de la Santé
juil-06 Déc. 09 31 774,23 63 548 468,00
Analanjirofo, Service de
Sante de District de
Commune rurale Fénérive-Est Coût annuel
-IEC/CCC
Mahambo (juillet 09- moyen de
nutrition
déc. 09) fonctionnement

ONN/SEECALINE/MINS
Appui à la mise en
AN : Direction Régionale
œuvre PNNC pour Communes : Non
01/01/2006 31/12/2006 de la Santé d`Atsinanana,
la prévention de la Brickaville, disponible
Service de Santé de
malnutrition
District de Brickaville

88
 Période Principales Montant Coût unitaire
Couverture Structures/Partenaires de Montant en
activités en
géographique mise en œuvre devises ($)
Début Fin nutrition : en Ar en Ar

-Pesée et
démonstration
ONN/PCESM/MINSAN :
culinaire Centre Hospitalier de
Centre Hospitalier de
janv-06 Déc. 09 District Niveau 2 28 713,90 57 427 801,00 14 356 950,25
District Niveau 2
-IEC/CCC Vatomandry :
Vatomandry
nutrition Transfert
CRENA : 36

Appui à la mise en
œuvre PNNC pour
la prévention de la
malnutrition :
pesée des enfants
Ampasimadinika
District de SEECALINE/MINSAN :
Inscrits : 74 834
Vatomandry au niveau Service de Sante de
Pesée :38 930
de 02 communes District de Vatomandry
juil-06 Déc. 09 Jaune :6 364 24 085,37 48 170 755,99 1 338 076,56
rurales: - Communes rurales
Rouge : 1607
Ampasimadinika :07 d`Ampasimadinika, et
Ampasimazava :
-Ampasimazava : 02 d`Ampasimazava
Inscrits : 24 044
Pesée : 11 467
Jaune : 2 172
Rouge : 370 et
démonstration
culinaire

District de ONN/SEECALINE/MINS
Farafangana, AN : Direction Régionale
Appui à la mise en
Communes rurales de la Santé Atsimo
œuvre PNNC pour
de 10 sites: - Atsinanana, Service de
la prévention de la
Vohilengo (03 sites) Santé de District de
Janv-07 Juillet 09 malnutrition 5 571,08 11 142 177,50 445 687,10
-Ambalatany (01 site) Farafangana, Communes
CRENA: pesée et
-Sahamadio (01 site) - rurales de Vohilengo
démonstration
Mahabo Mananivo (03 Ambalatany Sahamadio
culinaire
sites) -Anteranambe Mahabo Mananivo
(02 sites) Anteranambe

CRENI :

PCESM/ONN/MINSAN :
-Dépistage et Prise Direction Régionale de la
en charge des District de Santé Atsimo Atsinanana,
enfants malnutris Farafangana au niveau Centre Hospitalier
Mars-08 juin-09 du Centre Hospitalier Régional de Référence 1 100 2 200 000,00 2 200 000,00
-Promotion de Régional de Référence d`Atsimo Atsinanana,
l’allaitement Atsimo Atsinanana Service de Santé de
maternel et de District de Farafangana
l’alimentation (ASOS)
complémentaire

Source : enquête auprès de l’AMIO

89
 Tableau 38 : Tableau des réalisations technico-financières ASERN

Période Principales Montant

Couverture Structures/Partenaires Coût unitaire en
activités en en devises Montant en Ar
géographique de mise en œuvre Ar
Début Fin nutrition : ($)

PNNC-Secaline 26 866 312,00 26 866 312,00

Prévention de Activités de prévention

Commune urbaine
01/01/2004 31/12/2004 la Intervention de
d’ Antananarivo
malnutrition nutrition au niveau 6 366,42
communautaire : 4220
suivis

Antananarivo-
Antsiranana- CRESAN GESTION
Appui à la Ambanja- FINANCIERE DES
gestion Sambava- CRENIS Prise en
200 558 275,00 200 558 275,00
financière des Maintirano- charge des enfants
sites crenis Majunga-Tuléar- malnutris : 1686 pris en
Ankazoabo sud- charge
Mandritsara

PNNC-Secaline :
activités de prévention 29 526 060,00 29 526 060,00
Prévention de
Commune urbaine Intervention de
01/01/2005 31/12/2005 la
d’ Antananarivo nutrition au niveau
malnutrition
communautaire : 4350 6 787,60
suivies

Antananarivo-
Antsiranana-
Ambanja- CRESAN Prise en
Appui à la
Sambava- charge médico-
gestion
01/01/2005 31/12/2005 Maintirano- nutritionnelle des 18 060 000,00 18 060 000,00
financière des
Majunga-Tuléar- enfants MAM : 1307
sites crenis
Ankazoabo sud- pris en charge
Mandritsara-
Fianarantsoa

Prise en
charge
médico-
Commune urbaine
nutritionnelle PAM 13 817,90
d’ Antananarivo
des enfants
malnutris
aigus modérés

Unicef(urgence)
Dépistage et
Urgence Manantenina :
prise en Commune de
dépistage et prise en
charge des Manantenina 32 315 880,00 32 315 880,00
charge médico-
enfants Région Anosy
nutritionnelle :
malnutris
224 pris en charge

144 267,32

PNNC/SECALINE:
activités de prévention 22 467 736,00 22 467 736,00
Prévention de
Commune urbaine
01/01/2006 31/12/2006 la Intervention de
d’ Antananarivo
malnutrition nutrition au niveau
communautaire : 4442 5 058,02
suivies

90
 Période Principales Montant
Couverture Structures/Partenaires Coût unitaire en
activités en en devises Montant en Ar
géographique de mise en œuvre Ar
Début Fin nutrition : ($)

Antananarivo-
Antsiranana-
Appui à la Ambanja- ONN GESTION
gestion Sambava- FINANCIERE DES
257 304 495,00 257 304 495,00
financière des Majunga-Tuléar- CRENIS : 1211 enfants
sites crenis Ankazoabo sud- pris en charge
Mandritsara-
Fianarantsoa

212 472,75
Prise en
charge
PAM Prise en charge
médico-
Commune urbaine médico-nutritionnelle
nutritionnelle
des enfants MAM : 5 730 900,00 5 730 900,00
des enfants
d’ Antananarivo 1342 enfants pris en
malnutris
charge
aigües
modérés

4 270,42
PAM Préparation à
l'urgence et réponses
aux urgences

Urgence Vangaindrano
Dépistage et : dépistage et prise en
prise en charge médico-
Commune de
charge des nutritionnelle 115 940 723,00 115 940 723,00
Isahara/
enfants
malnutris

1193 malnutris pris en

charge

4964 Enfants dépistés

18 830,72
Antananarivo-
Antsiranana-
Appui à la Ambanja- ONN GESTION
gestion Sambava- FINANCIERE DES
01/01/2007 31/12/2007 278 493 036,00 278 493 036,00
financière des Majunga-Tuléar- CRENIS : 1537 enfants
sites crenis Ankazoabo sud- pris en charge
Mandritsara-
Fianarantsoa

181 192,61
Prise en
charge PAM Prise en charge
médico- Commune urbaine médico-nutritionnelle
nutritionnelle des enfants MAM : 8 192 995,00 8 192 995,00
des enfants d’ Antananarivo 1318 enfants pris en
malnutris charge
aigus modérés

6 216,23
Appui à la ONN GESTION
Antananarivo-
gestion FINANCIERE DES
01/01/2008 31/12/2008 Tuléar- 87 782 489,00 87 782 489,00
financière des CRENIS : 731 enfants
Fianarantsoa
sites crenis pris en charge

91
 Période Principales Montant
Couverture Structures/Partenaires Coût unitaire en
activités en en devises Montant en Ar
géographique de mise en œuvre Ar
Début Fin nutrition : ($)

120 085,48
Prise en
charge
PAM Prise en charge
médico- Commune urbaine
médico-nutritionnelle
nutritionnelle 15 437 757,00 15 437 757,00
des enfants MAM : 992
des enfants d’Antananarivo
enfants pris en charge
malnutris
aigus modérés

15 562,26
Appui à la ONN GESTION
Antananarivo-
gestion FINANCIERE DES
01/01/2009 31/12/2009 Tuléar- 68 717 060,00 68 717 060,00
financière des CRENIS : 642 enfants
Fianarantsoa
sites crenis pris en charge

107 035,92
Prise en
charge
PAM Prise en charge
médico- Commune urbaine
médico-nutritionnelle
nutritionnelle 16 925 472,00 16 925 472,00
des enfants : 1443
des enfants d’Antananarivo
enfants pris en charge
malnutris
aigus modérés

11 729,36
Source : enquête auprès de l’AMIO

Tableau 39 : Tableau des réalisations technico-financières RTM

Période Principales
Couverture Structures/Partenair Partenaires Montant en Coût unitaire
activités en Montant en Ar
géographique es de mise en œuvre financiers devises en Ar
Début Fin nutrition :

Manantenasoa,
Association
Nutrition Andralanitra, Union
24/12/2005 23/08/2008 Humanitaire € 600 071,56 1 800 214 680,00 150 017 890,00
scolaire Mahatsara, Européenne
Akamasoa (AHA)
Antolojanahary

Nutrition
scolaire, Manantenasoa,
Association
sécurité Andralanitra, Union
12/11/2007 12/05/2010 Humanitaire € 444 466,9 1 333 400 700,00 111 116 725,00
alimentaire Mahatsara, Européenne
Akamasoa (AHA)
des Antolojanahary
ménages

Appui
contre la Analamanga,
malnutritio Vakinankaratra,
14 CRENA, 10 Programme
n (CRENA, Bongolava,
29/12/2005 30/09/2006 CDT/CT, 33 centres Alimentaire $13 681,00 27 362 000,00 829 151,52
OEV), la Amoron’i Mania,
OEV Mondial
tuberculose Vatovavy
et/ou Fitovinany
VIH/SIDA

92
 Période Principales
Couverture Structures/Partenair Partenaires Montant en Coût unitaire
activités en Montant en Ar
géographique es de mise en œuvre financiers devises en Ar
Début Fin nutrition :
Appui
contre la Analamanga,
malnutritio Vakinankaratra,
14 CRENA, 10 Programme
n (CRENA, Bongolava,
03/07/2006 30/04/2007 CDT/CT, 33 centres Alimentaire $23 990,00 47 980 000,00 1 453 939,39
OEV), la Amoron’i Mania,
OEV Mondial
tuberculose Vatovavy
et/ou Fitovinany
VIH/SIDA

Appui
contre la Analamanga,
malnutritio Vakinankaratra,
15 CRENA, 38 Programme
n (CRENA, Bongolava,
14/03/2007 31/05/2008 CDT/CT, 36 centres Alimentaire 148 575 000,00 4 127 083,33
OEV), la Amoron’i Mania,
OEV Mondial
tuberculose Vatovavy
et/ou Fitovinany
VIH/SIDA

Appui Analamanga,
contre la Vakinankaratra,
malnutritio Bongolava,
n Amoron’i Mania, 30 CRENAM, 40 Programme
05/06/2008 31/07/2009 (CRENAM, Haute Matsiatra, CDT/CT, 39 centres Alimentaire 129 890 896,00 3 330 535,79
OEV), la Vatovavy OEV Mondial
tuberculose Fitovinany,
et/ou Atsimo
VIH/SIDA Atsinanana

Réponse 12 CRENAM, 13
humanitaire Commune urbaine CDT/CT, 13 centres
15/03/2009 31/07/2009 90 990 375,00 2 757 284,09
à la crise d’Antananarivo OEV, 7 centres
politique sociaux Programme
Alimentaire
Réponse Mondial
humanitaire Commune urbaine
08/04/2009 30/06/2009 24 centres sociaux 36 374 289,00 1 515 595,38
à la crise de Fianarantsoa
politique

Source : enquête auprès de l’AMIO

Tableau 40 : Tableau des réalisations technico-financières CRS

Période Principales
Couverture Structures/Partenaires Partenaires Montant en Coût unitaire
activités en Montant en Ar
géographique de mise en œuvre financières devises ($) en Ar
Début Fin nutrition :

Régions :
Antsinanana,
Vatovavy
Positive
2003 2008 Fitovinany, Toamasina : ODDIT USAID/FFP $1 387 054,00 2 774 108 000,00
déviance
Atsimo
antsinanana,
Vakinankaratra

Promotion
et suivi de Fonds privé
2007 2007 VV7V : BDEM VV7V : BDEM $143 695,00 287 390 000,00
la de CRS
croissance

Atsimo Atsimo Antsinanana : Ambassade

$64 896,00 129 792 000,00
Antsinanana : Caritas Farafangana d'Allemange
Caritas

93
 Période Principales
Couverture Structures/Partenaires Partenaires Montant en Coût unitaire
activités en Montant en Ar
géographique de mise en œuvre financières devises ($) en Ar
Début Fin nutrition :

Farafangana

Riz : 281.267
vivres de
kg Ŕ légumes
Vakinankaratra : Vakinankaratra : l'USAID -
secs : 103.131
Caritas Antsirabe Caritas Antsirabe (Operating
kg Ŕ Huile :
Reserve)
28.127 kg

CSB et
Région Androy : CSB: 22 453 kg
Distribution Huile de
Ambovombe Ŕ - Huile : 2 245
2007 2007 Familiale CRS-MG l'USAID -
Tsihombe - kg, - Sucre:
Ciblée (Operating
Beloha 250 kg
Reserve)

Région Androy :
2007 2007 CRENA Ambovombe Ŕ ONN $10 254,00 20 508 000,00 10 254 000,00
Beloha

Ration de
Céréals/Sorgho:
protection PAM
Région Androy : 333 629 kg,
familiale
Ambovombe Ŕ Legumes sec:
2007 2007 pour les CRS-MG
Tsihombe - 29 518 kg,
familles
Beloha Huile: 16 670
CRENA et
kg
suite DFC

Source : enquête auprès de l’AMIO

Discussion de l’évaluation des aspects financiers

A travers les résultats ainsi obtenus, on peut constater l’effectivité des interventions menées
depuis la mise en œuvre du PNAN, qui ont permis de concourir aux objectifs fixés pour
toucher le maximum de cibles bénéficiaires. Il n’a pas été possible de mener des analyses
comparatives des dépenses réalisées ou de déterminer les coûts/ efficacité, faute de système
de suivi financier et analytique adéquat.
Le fait de ne pas avoir déterminé et fixé les ressources nécessaires et surtout financière pour la
mise en œuvre du PNAN, le prive d’un outil de planification cruciale qu’est le tableau de
financement.
La non comptabilisation de certaines actions menées par les AMIOs empêche l’analyse de la
synergie, la complémentarité et la cohérence des différentes actions à mettre en œuvre, tant
du point de vue temporel que spatial (niveaux central, régional, communal et local).
La présente évaluation n’a pas porté sur une analyse exhaustive de chacune des actions
conduites dans le cadre du PNAN telles qu’elles sont, mais s’y est référée pour illustrer ou
étayer plusieurs de ses observations. Elle s’est fixée comme objectif d’obtenir des visions
globales des réalisations technico-financières compte tenu de l’absence de système de suivi
analytique des réalisations du PNAN tant du point de vue financière que technique. Toutefois,
cette carence est palliée par recoupement des résultats tirés des études qualitatives avec ceux
issus de la compilation des rapports et états financiers clos au 31 décembre 2009.

94
Comme mentionné précédemment, aucune analyse budgétaire n'est possible pour le secteur et
plus précisément pour le PNAN du fait qu'aucun budget y afférent n'est établi. Cette analyse a
été faite en marge des travaux pour compléter l'analyse et marquer le rôle de l'ONN en tant
que tel.

L’interprétation de la présente évaluation doit également tenir compte du nombre limité de

régions visitées et de personnes interviewées, par rapport aux acteurs effectivement impliqués
pour la période étudiée (2005 à 2009).
Les principales recommandations tirées des résultats sont de :
 Recommandation n°1 : prévoir une clarification rédactionnelle du prochain
programme et à son recentrage sur un nombre réduit d’objectifs et d’actions en
découlant l’identification précise d’indicateurs de réalisation et si possible de
performance.

 Recommandation n°2 : élaborer le budget initial afférent au plan stratégique élaboré

afin de déterminer au préalable les ressources nécessaires à mobiliser pour mener à
terme le programme et d’assurer l’atteinte des objectifs ainsi fixés et de mener des
plaidoyers auprès des partenaires à concrétiser leurs engagements.

 Recommandation n°3 : L’ONN devra disposer de tableau de financement assez

détaillé (par Projets et par activités) sur le moyen terme du secteur nutrition. Lequel
tableau de financement devrait intégrer l’ensemble des ressources allouées par le
Gouvernement et par des Partenaires techniques et financiers ;

 Recommandation n°4 : adopter un système de comptabilité analytique et de suivi

budgétaire afin de faciliter l’analyse financière et budgétaire des actions du programme,
de mieux appréhender les mesures à entreprendre et enfin d’apprécier objectivement les
résultats obtenus ;

 Recommandation n°5 : renforcer et/ou étendre le rôle de l’ONN en matière de

validation et d’approbation des actions menées dans la mise en œuvre de la Politique
Nationale de Nutrition et par récurrent le PNAN pour s’assurer de l’efficacité du
système de coordination et de suivi mis en place.

Tout cela conduit au renforcement de la capacité institutionnelle au niveau national et régional

en vue d’assurer la mise en œuvre efficace du prochain PNAN.

95
DISCUSSION

Conception et articulation initiale du PNAN et de ses stratégies :

Le PNAN 2005-2009 était élaboré dans le cadre d’un consensus entre tous les acteurs
intervenants dans le domaine de la nutrition et de la sécurité alimentaire ; c’est un document
bien articulé qui adresse les composantes identifiées dans le cadre conceptuel de la
malnutrition, traduisant les éléments de la Politique Nationale de la Nutrition en termes de
stratégies d’interventions.
Notre pays a fait un pas important en intégrant en 2004 cette approche multisectorielle dans la
lutte contre la malnutrition.
Le rapport d’étude sur la trajectoire de la nutrition à Madagascar2 confirme l’importance de ce
pas.

Progression vers l’atteinte des objectifs de la PNN :

Dans leur ensemble, l’évolution des indicateurs disponibles démontrent une progression lente
vers les objectifs de 2015, exceptés la contribution à la réduction de la mortalité infanto-
juvenile, les problèmes d’anémie ferriprive chez les enfants de moins de 5ans et chez les
femmes en âge de procréer et l’allaitement maternel continu jusqu’à 2 ans.
Il semble y avoir un relâchement dans l’indicateur de l’AME: soit que l’objectif de 90% est
très élevé- s’agissant d’un objectif de comportement-, soit d’autres actions ou stratégies sont
encore à soutenir dans ce domaine.
A ce sujet, les commentaires dans l’EDS(1997) indiquaient que l’initiative des Hôpitaux amis
des bébés, renforcée par la politique menée par le Ministère de la santé, a augmenté de
manière importante les résultats des indicateurs de l’allaitement.
Pour le cas de l’insuffisance pondérale, l’ONN fait état d’un taux moyen de 18.26% en 2009
pour les enfants fréquentant les sites communautaires de nutrition, le programme Salohi
indique un taux moyen de 34.5% en 2009 pour les enfants dans leurs zones d’intervention
(120 communes, 21 districts, 7 régions des zones Centre, Sud, Sud Est et Est) et un taux
moyen de 54.8% des mères qui ont participé à un suivi de croissance de leurs enfants8.
Au vu de ces écarts importants, les valeurs actuelles de l’indicateur de l’insuffisance
pondérale et de la malnutrition aigüe nécessitent d’être clarifiées pour bien situer
l’avancement par rapport aux objectifs.

Le PNAN, est-il un cadre d’actions pour tous les intervenants de la nutrition et de la sécurité
alimentaire ? :
Le PNAN a défini des objectifs, des stratégies, des activités et des indicateurs. Il existe
d’autres programmes qui intègrent dans leurs activités le suivi de la croissance des enfants,
l’éducation nutritionnelle et les composantes de la sécurité alimentaire, sans mentionner leurs
objectifs dans le cadre du PNAN et qui utilisent d’autres indicateurs que ceux prévus par le
PNAN.
Il n’est pas évident que le PNAN soit toujours utilisé par les intervenants dans la nutrition et
la sécurité alimentaire comme un cadre d’actions, même si en 2004, tous les intervenants ont
concerté pour sa conception.
Les faits constatés à l’issue des interviews étaient que chaque entité ne se sentait pas
pleinement engagé et ne s’appropriait pas de la mise en œuvre du PNAN. On nous renvoyait à

96
l’ONN pour les détails (financier ou technique). La confusion des compétences entre l’ONN
et les AMIO a été soulevées à tous les niveaux de collecte des informations: central ou
périphérique (commune, école et CSB) et la viabilité de la politique en dépendra pour
l’avenir.

Fonctionnalité, efficacité et pertinence des stratégies du PNAN :

 Trois stratégies ont été bien prises en charge.
- La stratégie des interventions de nutrition communautaire au niveau
national a montré une grande couverture des activités dans 111 districts
comprenant 5568 sites communautaires de nutrition gérés par l’ONN et 365
sites communautaires gérés par les partenaires. L’indicateur d’insuffisance
pondérale était régulièrement suivi et nettement amélioré au niveau des
cibles qui fréquentaient ces sites. Il en était de même pour le suivi de
l’insuffisance de poids à la naissance. L’intégration avec les services de
santé y était également renforcée ainsi que la référence des enfants
malnutris.
Cette performance était due à la bonne structuration et l’encadrement des
activités communautaires au niveau des ORN et à la mise en œuvre des
activités communautaires par plusieurs autres partenaires dans d’autres sites.

- La stratégie de lutte contre les carences en micronutriments a été

particulièrement efficace. C’est démontré par la nette amélioration des
indicateurs de réduction de l’anémie ferriprive, le succès de la mobilisation
dans les campagnes de supplémentation en vitamine A qui par la suite, ont
été étendues à des préventions pour la santé de la mère et de l’enfant, ainsi
que l’augmentation de la disposition de sel iodé pour les ménages.
L’efficacité de cette stratégie est éventuellement due à la bonne coordination et
de mobilisation des partenaires et à la disposition de financement.

- La stratégie de préparation à l’urgence et réponses aux urgences

nutritionnelles a été bien prise en charge. Le Plan des interventions
d’urgence était établi, les protocoles d’enquêtes rapides étaient validés et
utilisés pour mesurer la détérioration de l’état nutritionnel et mettre en
œuvre les réponses avec l’appui des partenaires nationaux et internationaux.
L’efficacité de cette stratégie est due au fait que le problème des urgences est
placé comme une priorité nationale, les interventions sont menées sous le
leadership d’un organisme accepté et les partenaires nationaux et internationaux
soutiennent activement ces activités.

 Cinq (5) autres stratégies ont été partiellement fonctionnelles, en réalisant une partie des
activités prévues et contribué à l’atteinte des objectifs : (i) La promotion de
l’Allaitement maternel et de l’allaitement complémentaire, (ii) L’intégration des
interventions nutritionnelles aux soins de santé primaire et le renforcement des liens
avec les sites communautaires, (iii) La prise en charge des enfants malnutris au niveau
des centres de réhabilitation nutritionnelle et des sites de nutrition communautaires, (iv)
La communication pour le plaidoyer la sensibilisation et le changement de
comportement en matière de nutrition, (v) Le développement de la capacité nationale en
matière de nutrition.
97
  Quatre (4) stratégies ont été exécutées de manière plutôt parcellaire, et dont des lacunes
importantes ont été exprimées par les groupes cibles : (i) L’amélioration de la sécurité
alimentaire des ménages, (ii) L’intervention de nutrition scolaire au niveau national,
(iii) La convergence des politiques de développement, surtout en matière de lutte contre
la malnutrition, la pauvreté et l’insécurité alimentaire et (iv) L’intégration de la nutrition
dans la lutte contre les maladies émergents

 Deux (2) stratégies ont été très faiblement ou nullement pris en charge : (i) Le système
national de surveillance alimentaire et nutritionnelle en vue d’informer la prise de
décision des responsables, (ii) L’élaboration et l’application des normes et législations
relatives à la nutrition et à l’alimentation.

Pertinence des indicateurs :

Tous les indicateurs des objectifs par stratégie n’ont pas été suivis au niveau de la
coordination de l’ONN ou au niveau des AMIOs. Au moins 43% des indicateurs établis
n’étaient pas renseignés. Soit il y avait trop d’indicateurs, soit leur définition n’était pas
pertinente pour suivre les objectifs. A notre avis, ils nécessitent d’être revus, limités et
consentis à nouveau entre les différents acteurs de la nutrition et de la sécurité alimentaire.

La coordination et la mise en œuvre du PNAN :

La coordination des interventions par l’ONN est maintes fois critiquée par les intervenants,
qui lui reprochent de faire la mise en œuvre des activités plus que de la coordination.
Le rapport d’étude sur la trajectoire de la nutrition à Madagascar2 et les entretiens que nous
avons effectué auprès des AMIOs le confirment.
Dans le document du PNAN, la fonction initiale dévolue à l’ONN consistait à la coordination
et la cohérence des interventions sur les plans techniques, opérationnels et financiers, le suivi
et l’évaluation de l’exécution des actions par les divers intervenants, l’intégration de la
nutrition dans la planification et la budgétisation des programmes des différents ministères et
projets, la collaboration étroite entre les secteurs clés : santé, éducation, agriculture,
développement rural, plan ; l’application des orientations stratégiques définies par le CNN et
l’harmonisation et l’effectivité des stratégies, la synergie des activités avec les ONG en
évitant la concurrence, l’émission des directives et la préparation des protocoles, la
coordination et l’échange des informations, la mise en place d’un plan de positionnement des
bailleurs selon les besoins du pays.
Par la suite, la mise en œuvre du Programme de nutrition communautaire et le Programme de
sécurisation nutritionnelle ont été dévolues à l’ONN.
L’évaluation du PNAN a montré que certaines fonctions importantes n’ont pas été assurées :
le système de suivi et évaluation, la communication institutionnelle à l’endroit des
intervenants centraux et décentralisés, le système d’information sur la nutrition et la sécurité
alimentaire.
L’évaluation a montré que l’ONN n’avait pas les éléments pour suivre les aspects technico-
financiers du PNAN ou éventuellement soutenu les actions nécessaires pour intégrer tous les
intervenants dans la mise en œuvre du Plan.
Les AMIOs ont aussi développé leurs activités en s’éloignant éventuellement du cadre du
PNAN.

98
En résumé, les faiblesses constatées dans la conception du PNAN ont été le système des
indicateurs, trop nombreux, et pas toujours pertinents, et l’inexistence du mécanisme de
budgétisation initiale ;
Les faiblesses dans sa mise en œuvre ont été la coordination et la faible appropriation par les
intervenants.

Les limites de notre travail

Dans l’évaluation technique des stratégies :
Notre évaluation n’a pas l’ambition de mesurer des données quantitatives, mais d’analyser les
mesures disponibles des principaux indicateurs des objectifs du PNAN.
L’objectif initial de l’évaluation n’était pas non plus de faire une analyse dans le temps et
dans l’espace de la mise en œuvre de chaque stratégie, qui dans la limite et de la disponibilité
des ressources imparties ne peut pas prétendre à tout. Nous avions proposé au début de
l’intervention les objectifs et les questions de l’évaluation qui ont été validés par le comité
restreint auxquelles par la suite nous avions répondu dans le rapport.

Nous étions plusieurs fois confrontées à la non disponibilité de données, notamment des
indicateurs de suivi des stratégies.
Les enquêtes quantitatives auprès des CSB, des écoles et des communes nous ont permis
d’identifier et de vérifier la mise en œuvre des stratégies.
Les enquêtes qualitatives nous ont permis d’apprécier les réponses des groupes cibles et
intervenants: mères d’enfants, maires des communes, ACN, dans la mise en œuvre des
stratégies.
Les ORN ont eux-mêmes facilité le recrutement de ces participants, ce qui peut être interprété
en faveur des bonnes dispositions à l’égard de l’ONN. Mais la préparation des missions de
terrain avec l’appui des ORN nous a permis de gagner en efficience et d’observer la
collaboration entre les agents de l’ORN avec les autorités locales. Bien que cette collaboration
ne soit pas toujours aussi fluide, nous avons constaté l’intérêt des communes sur les questions
de la nutrition et de la sécurité alimentaire de leurs habitants.
Le recrutement des ACN a été la plus large possible autour d’une commune (les ACN
viennent des 59 communes autour de 31 communes visitées).
Le recrutement des mères d’enfants peut être sujet à biais car elles étaient toutes recrutées par
les ACN, et la grande majorité fréquentaient les sites de nutrition communautaires ; nos
experts ont cependant pu déceler dans la discussion avec elles, les facteurs limitant des
comportements attendus de santé et de nutrition (AME, Fréquentation des CSB), comparables
à ceux des autres études.10

Dans l’évaluation financière :

Il n’a pas été possible de mener des analyses comparatives des dépenses réalisées ou de
déterminer les coûts/ efficacité, faute de système de suivi financier et analytique adéquat.
La présente évaluation n’a pas porté sur une analyse exhaustive de chacune des actions
conduites dans le cadre du PNAN telles qu’elles sont, mais s’y est référée pour illustrer ou
étayer plusieurs de ses observations. Elle s’est fixée comme objectif d’obtenir des visions
globales des réalisations technico-financières. Toutefois, cette carence est palliée par

99
recoupement des résultats tirés des études qualitatives avec ceux issus de la compilation des
rapports et états financiers clos au 31 décembre 2009.
L’interprétation de la présente évaluation financière doit également tenir compte du nombre
limité de régions visitées et de personnes interviewées, par rapport aux acteurs effectivement
impliqués pour la période étudiée (2005 à 2009).

Recommandations :
Les résultats de la présente évaluation peuvent servir dans l’amélioration du prochain
PNAN 2010-2015.
D’après notre analyse, toutes les stratégies nécessitent d’être maintenues, mais les
aspects suivants nécessitent d’être revus : les indicateurs, l’Agence de mise en œuvre,
éventuellement les objectifs.
S’inspirer des bonnes expériences de la stratégie3, en raison de la coordination et de la
mobilisation des partenaires, ainsi que de la disponibilité du financement.
Le système de suivi budgétaire et de financement, le suivi-évaluation, la
communication institutionnelle vers les intervenants et partenaires méritent d’être
particulièrement soutenus.

Sur le système de suivi-évaluation

Le système de suivi-évaluation du PNAN gagnerait à être revu, reconçu et renforcé pour deux
principales raisons :
 Plusieurs indicateurs ne sont pas mesurés
 Plusieurs données collectées sont juste accumulées et ne sont pas exploitées ni analysées.

Les actions suivantes seraient nécessaires :

 Trop d’indicateurs n’est jamais bon pour un programme car ceci alourdit tout le système et
rajoute des coûts énormes au fonctionnement. La première action à prendre serait d’essayer
de réduire leur nombre.
 Le partage des responsabilités quant à la collecte, l’exploitation, l’analyse des indicateurs,
l’alimentation du système et la publication des résultats mériterait d’être mieux clarifié
pour que tout le monde puisse savoir sans ambigüité à qui s’adresser pour obtenir telle ou
telle information.
 L’harmonisation des données disponibles au niveau de l’ONN et celles obtenues auprès
des autres partenaires (ex : MinSante) est primordiale pour que ce soit la même situation
qui transparait dans les documents et rapports officiels.
 Le suivi-évaluation du PNAN et du PNN incombe à l’ONN qui est donc l’institution qui
devrait se charger de consolider tout le système et de produire les données exploitées et
analysées publiables au grand public. Cette fonction devrait donc être recentrée au sein de
l’ONN et que l’Office ne se disperse pas trop dans le seul suivi-évaluation du PNNC.

100
L’exercice de révision des indicateurs est une opportunité pour réunir tous les
intervenants autour du PNAN et mettre à jour un nouveau cadre commun de référence.
L’appui politique de haut niveau est requis pour donner au PNAN et à sa coordination
l’envergure nécessaire.
La structure de coordination est à appuyer pour assurer la prise en main de ses
premières priorités.

101
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3- Plan Communal de Développement, Commune Rurale Manambolosy, sous préfecture Mananara Nord, Province autonome de
Toamasina, 2002
4- Plan Communal de Développement, Commune Rurale Andolofotsy, sous préfecture Miarinarivo, Région Itasy , 2002
5- Plan Communal de Développement, Commune Rurale Antehiroka, sous préfecture Ambohidratrimo, Région Analamanga, 2006
6- Plan Communal de Développement, Commune Rurale Ampamata, sous préfecture Ambovombe Androy, Région Androy, 2003
7- Plan Communal de Développement, Commune Rurale Andranobory, sous préfecture fort- Dauphin, Région Anosy, 2004
8- Plan Communal de Développement, Commune Rurale Imorona, sous préfecture Mananara Nord, Région Analanjirofo, 2004
9- Plan Communal de Développement, Commune Rurale Ambatoharanana, sous préfecture Mananara Nord, Région Analanjirofo,
2004
10- Plan Communal de Développement, Commune Rurale Behisatsy, Province autonome de Tuléar, 2003
11- Plan Communal de Développement, Commune Rurale Ampasimazava, District de Vavatenina, Région Analanjirofo, , 2005
12- Plan Communal de Développement, Commune Rurale Imongy, District Tsihombe, Province autonome Tuléar, 2003
13- Plan Communal de Développement, Commune Rurale Ambotaka, District Manakara, Région Vatovavy Fitovinany, 2005
14- Plan Communal de Développement, Commune Rurale Ambodimanga II, Sous préfecture Fénerive ŔEst, District Analanjirofo,
Province autonome de Toamasina, 2003
15- Plan Communal de Développement, Commune Rurale Voloina, District Maroantsetra, Région Analanjirofo, Province autonome
de Toamasina, 2003
16- Plan Communal de Développement, Commune Rurale Talatamaty, District Ambohidratrimo, Province Antananarivo, 2001
17- Plan Communal de Développement, Commune Rurale Sarambanana, sous préfecture Fénerive Est, Province autonome
Toamasina, 2003
18- Plan Communal de Développement, Commune Rurale Antaretra, RégionVatovavy Fitovinany, 2005
19- Plan Communal de Développement, Commune Rurale Andasibe, District Maroantsetra, Région Analanjirofo, 2006
20- Plan Communal de Développement, Commune Rurale Anandrivola, District Maroantsetra, Région Analanjirofo, 2008
21- Plan Communal de Développement, Commune Rurale Beraketa, Province autonome de Tuléar, 2003
22- Plan Communal de Développement, Commune Rurale Ambanitsena, District Manjakandriana, Province autonome
d’Antananarivo, 2002
23- Plan Communal de Développement, Commune Urbaine Fénerive Est, sous préfecture Fénerive Est, Province autonome
Toamasina, 2003
24- Plan Communal de Développement, Commune Rurale Ambodiampana, sous préfecture Mananara Nord, Province autonome
Toamasina, 2002
25- Plan Communal de Développement, Commune Rurale Andranofotsy, District Maroantsetra, Région Analanjirofo, 2008

52 Ministère de l’Education Nationale et de la Recherche Scientifique/pam/unicef, Janvier 2007 - Eléments d’une stratégie nationale
d’alimentation/nutrition scolaire à Madagascar : « Ciblage, modalités nutritionnelles et aperçu des coûts d’intervention ».
53 Hetsoro 2009, bulletin d’information de l’ONN, Avril - Juin 2009
54 Banque Mondiale, 2007 - Replacer la nutrition au cœur du développement, une stratégie d’intervention à grande échelle.
55 Dostie B., Haggblade S., Randriamamonjy J.- Ministère des Finances et de l’Economie/usaid, Février 2000 - Saisonnalité de la
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56 ASSOCIATION FRANCAISE DE NORMALISATION, Traçabilité dans l’agroalimentaire, Recueil Normes et règlementations, Ed.
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57 INTERNATIONAL STANDARDIZATION ORGANISATION, Norme internationale ISO 9001 : Système de Management de la
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62 Manshande JP, Ravaozanany N, Rasolomahefa D.H. PSN2007-2012 revue a mi-parcours draft; septembre 2010

Enquête sur les Facteurs de Risque des Maladies Non Transmissibles à Madagascar (Selon l’approche STEPS de l’OMS) Ŕ MinSan.PF/OMS
- 2005
Politique Nationale de Santé Ŕ MinSan.PF, 2005
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