Infarctul enteromezenteric

=suprimarea bruscă, persistentă a fluxului sanguin la nivelul trunchiului principal, a ramurilor

arterei mezenterice superioare, inferioare, a venelor mezenterice sau la nivel de microcirculaţie
capilară intraparietală intestinală => necroza hemoragică intestin tributar

Epidemiologie – apanajul vâ rstelor înaintate, 80% din cazuri apar la peste 50 ani.
Emergenta AMS este la unghi mai mic decat AMI deci este mai susceptibila la emboli

● Mortalitatea la 30 de zile – 32-80 %

● Cauze - diagnostic intarziat.
- diversitatea tabloului clinic la prezentare.
- comorbiditatile asociate.
● 2/3 din cazuri – femei
- istoric de boala aterosclerotica
● sistemica
- aritmii cardiace (Fia)
- interventii chirurgicale vasculare(necoagulate corespunzator)

Circulatia splahnica
- 25 % volum cardiac
- creste la 30 % postprandial
- 70% se distribuie mucoasei si submucoasei

Ischemia – consecinte dramatice - mucoasa ischemica

- bariera imuna distrusa
- translocatie bacteriana
- degradare celulara
- radicali liberi
- tromboza intravasculara

Ischemie mezenterică acută – NETRATATA – INFARCT ENTEROMEZENTERIC

SEGMENTAR SAU TOTAL – PERFORATIE - PERITONITA

Etiologia infarctului enteromezenteric

● ISCHEMIA MEZENTERICA ACUTA

o OCLUZIVA - ARTERIALA
- VENOASA

● NON-OCLUZIVA

● ISCHEMIA MEZENTERICA CRONICA

● VASCULITA MEZENTERICA
Morfopatologie:
1. Apoplexie – dilataţia plegică (vasodilataţia) vaselor din peretele intestinal ca urmare a spasmului
arterial prelungit (mai ales a capilarelor) – exsudează intraparietal plasma – se „umflă” intestinul. Ansa
este roşie, cianotică şi edemaţiată, dar leziunea este încă reversibilă.
2. Faza de infarct propriu-zis – efracţii capilare (leziuni capilare) – hemoragie intraparietală şi
intraluminală => hematom intraparietal => ansa devine violacee, neagră – este compromisă, fază
ireversibilă
3. Faza de gangrenă – ansă gri-verzuie, flască, cu multiple perforaţii, peritonita stercorală (fecaloidă)
este constituită

Infarctul poate fi segmentar sau extins (subtotal, total). Infarctul enteromezenteric total – respectă totuşi
primii 50 cm de jejun.

ISCHEMIA MEZENTERICA ACUTA

OCLUZIVA - 70 – 80 %

- ARTERIALA - EMBOLIE - 50 %

- TROMBOZA - 15 – 25 %

- VENOASA - TROMBOZA VMS - 5%

- STRANGULARE
- OBSTRUCŢ II ÎN MICROCIRCULAŢ IA PARIETALĂ (L.VLAD)

NON-OCLUZIVA - 20 – 30 %
IMA OCLUZIVA PRIN EMBOLIE
FACTORI FAVORIZANTI
o ANATOMICI
o ARITMII CARDIACE
o STENOZA MITRALA
o ATS AORTICA (ateroembolii)
o Insuf. cardiacă , IMA, endocardită bacteriană subacută,
fibrilaţie atrială (80%), chirurgie pe cord închis

IMA OCLUZIVA PRIN TROMBOZA

FACTORI FAVORIZANTI
o ATEROSCLEROZA ARTEREI MEZ. SUPERIOARE CU STENOZA
o ARITMII CARDIACE (insuf. cardiacă, hipotensiune arterială – produc staza care, corelată cu
ATS, duc la tromb)
o Boli inflamatorii – trombangeita Burger, periarterita nodoasă
o STENOZA MITRALA
Altă posibilitate de IMA ocluzivă : disecţia aortică acută care ocluzează emergenţa arterei
mezenterice superioare
Patogeneză IMA ocluzivă : embolul ajunge în arterele mezenterice – blochează fluxul sanguin – SPASM
ARTERIAL REFLEX atât în aval, cât şi în amonte (momentul în care apare durerea paroxistică) –
fluxul sanguin e încetinit şi mai tare – apar tromboze DE NOVO din cauza asta atâ t în aval, câ t şi în amonte
(tromboză secundară postembolică extensivă)
Ischemie mezenterică acută – 90% AMS, 10% AMI (AMS face unghi ascuţit la emergenţa din aortă , AMI
face unghi deschis, mai permeabil, de asemenea, AMS e terminală , AMI are câ teva anastomoze – cum ar fi
cele hemoroidale, cu artera iliacă stâ ngă )

DIAGNOSTICUL CLINIC AL ISCHEMIEI MEZENTERICE ACUTE

Clinic:
● Durere severa periombilicala, bruscă, paroxistică (datorită spasmului arterial), nu iradiază
în afara ariei abdominale, nu cedează la antialgice
● Greturi
● Varsaturi
● Examenul obiectiv abdominal – semne sarace. Tablou ocluziv (abdomen destins, tranzit pentru
gaze/fecale absent). Uneori, ansa afectată se poate palpa („boudin” – sângerete în franceză).
Tablou peritonitic în momentul perforaţiei. La percuţie ai timpanism ori din cauza ocluziei
intestinale, ori din cauza unui eventual pneumoperitoneu. La tuşeu rectal – bombare fund de sac
Douglas (revărsate peritoneale), scaun sanguinolent pe degetul de mănuşă (enteroragie)
● Semne de şoc: bolnav palid, transpirat, neliniştit, cu extremităţi reci, tegumente marmorate,
hipoTA, tahicardie
● Diaree cu enteroragie – semn tardiv

Particularitati etiologice:
� Arteriala – comorbiditati sugestive pentru embolie/tromboză
� Venoasa – simptome prezente 5-14 zile/saptamani/luni (!!!)
� Nonocluzivă – durere absenta in 25 % din cazuri (ex. în hipotensiune)

DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL ISCHEMIEI MEZENTERICE ACUTE

Multe se pot face, putine te ajuta.
Daca exista suspiciune serioas de IMA clinicianul trebuie sa ceara Rx, Angio, Angio CT, RM, US, fara sa
astepte rezultate de laborator. EKG si lavajul peritoneal pt. diagnostic poate fi luat in cosiderare.

● Testele de laborator. nimic nu este destul de sensibil sa includa/excluda IMA

o leucocitoza, acidoza, amilazemia (sucurile pancreatice din ansa afectată ajung în sâ nge),
hipopotasemie, hiperazotemie
o Coagulare, ASTRUP(acidoza) LDH (creste mai tardiv, dar daca ii in limite normale LA MAI
MULTE DETERMINARI/LA INTERVAL MARE DE TIMP DE LA PREZENTARE- 90% NU II IMA),
hematocrit (crescut initial din cauza pierderilor din sp3.. poate sa scada o data
cu hemoragia)
o Majoritatea cresc in fazele destul de tardive
o Daca banueiesti un status hipercoagulant poti cere teste de defcienta de prot C, S.anti trombina
o D-dimeri- marker mai precoce in AMI- mai trebe cercetat…
o F renala- pt ca o sa ii faci angiografie

● RADIOGRAFIA SIMPLA ABDOMINALA

o nespecifica - ocluzie - anse dilatate, perforatie-pneumoperitoneu
o Cum pacientul se cam prezinta cu tablou ocluziv ceri asta repede. rezultatele nu sunt specifice:
ileus, ingrosarea peretiilor, pneumatoza intestinala(gaz in submucoasa)

● ULTRASONOGRAFIA DOPPLER
o foarte utilă şi US simplă (anse dilatate, cu pereţi îngroşaţi, cele afectate sunt pline de
conţinut, aperistaltice), câ t şi Doppler (detectează locul obstacolului, putând diferenţia
chiar tromboza de embolie?)-
o poate fi la fel de util ca un CT pt stadiile de inceput, inainte sa fie dilatate ansele si sa nu mai
vezi nimic. Vezi trombul sau absenta irgatiei.

● ANGIOGRAFIA MEZENTERICA – standardul de aur 100% Sp

o dezavantajele ar fi ca ii foarte invaziva, deci mare atentie la pac instabili/critici. atentie la
nefrotoxicitatea SC. Poate fi fals negativa in stadiile incipiente.. pacientul trebuie bine
hidratat inainte. Daca suspiciune ii mare de IMA trebuie ceruta “cu agresivitate” daca este usor
accesibil

● CT - ANGIOCT- II MAI BUN DACA CONSIDERI CA II TROMBOZA MEZENTERICA

o daca pac are istoric de hipercoagulabilitate,
o daca nu ai angiograf disponibil
o 95% Specificitate pt tromboza VMS, AMS.
o Pneumatoza, gaz in porta, distensie, edem parietal,
o In practia AngioCT ii cerut mai des - non invaziv, la indemana

● RMN
o Bun mai ales daca suspectezi tromboza VMS. nu ii practic pentru ca ii scump, dureaza, dar ii mai
Se,Sp

● Puncţie abdominală – leucocitoză în acel lichid care apare la 6-8h (Wangensteen)

● Sonda NZ- pentru decompresie abd
● Sonda urinara- diureza
Dg. diferenţial
-pancreatita acută
-ocluzia intestinală
-sarcina extrauterină ruptă
-peritonită acută difuză prin perforaţie de organ cavitar (ulcer perforat etc)
-IMA posterior (dureri epigastrice, stare de şoc)

CT - Pneumomatoza intestinala
TRATAMENT
Iniţial – scurtă reechilibrare metabolică în serviciul de ATI (reechilibrare volemică , acido-bazică pe cel
puţin două că i venoase – preferabil una centrală ), transfuzii sanguine, sondă de aspiraţie nazogastrică ,
antibioterapie
Infiltraţia peridurală are două avantaje – analgezia şi îmbună tă ţirea uşoară a microcirculaţiei intestinului
neischemiat (dar nu o faci în colaps – agravează hipotensiunea)

TOATE cazurile de ischemie mezenterica cu semne de peritonita sau posibil infarct indiferent de
etiologie (mai putin vasospasm) presupun in general tratament chirurgical imediat pt rezectia
segmentului ischemic/necrotic

Tratamentul medical presupune anticoagulante - heparina-warfania. si vasodilatatoare

1. PAPAVERINA- infuzie intraarteriala pe cateter pe vasul afectat( derivat de opium care face VD)
2. TROMBOLITICE- daca apuc in primele 8 ore! mai ales in infarcul arterial embolic
3. HEPARINA- principalul pentru tromboza- poate il si scapa de operatie

------------------------------------------------------------------
Dupa laparotomie..daca vezi destul de putin tesut viabil..dar nu gangrenos.. scoti trombul..embolul si ii
bine sa astepti 24-48 de ore si redeschizi in speranta ca s.a reperfuzat si nu trebuie sa scoti asa mult.
Inainte de orice operatie trebuie stabilizat.
Daca se poate amana se da fortrans inainte si nu se mananca nimic.
Deschizi si trebuie evaluat cat tesut intestinal este viabil..scopul ar fi sa incerci sa pastrezi cat de mult
viabil!
Poti da fluoresceina intraoperator sa diferentiezi mai bine tesutul viabil/neviabil (te uiti in operatie sub
o lampa UV).

EMBOLISM ARTERIAL ACUT (AMAE)

Trombolitic daca apuc in primele 8 ore
Daca intestinul NU este GANGRENOS- incerci REPERFUZIA! = EMBOLECTOMIE! (arteriotomie proximal
de ocluzie.. bagi un cateter in artera pana distal de ocluzie..umfli balonu si tragi embolul)
https://www.youtube.com/watch?v=2WK4Mt__CYs Daca nu merge. incerci un BYPASS!- In 10-15
minute tesutul se face rozosin.

TROMBOZA ARTERIALA ACUTA(AMAT)

Inainte de operatie l.am pus pe heparina.. daca nu. il pun acuma
Trombectomia -nu ii foarte eficienta aici pentru ca pac probabil are multa ateroscleroza pe artere din
moment ce s.a decompesat in halul asta)
Cel mai frecvent la originea AMS
La fel. daca intestinul NU este GANGRENOS incerci REPERFUZIA - BYPASS AORTOMEZENTERIC. se
poate face cu vena safena (zice in medscape ca ii mai safe pt ricul de infectii in cazul in care intestinul ii
perforat si deci riscul de contaminare este mare daca este contaminare cu fecale masiva, ii contraindicat
sa pui proteza ). Daca nu ai safena viabila si ii contaminat tot pe acolo faci endaterectomie tranaortica

TROMBOZA VENA MEZENTERICA

Heparina
Deobicei nu se poate scoate trombul, dar se incearca la tromboza de porta, sau VMS. Doar daca ii proaspat
trombul poti incerca trombectomia (1-3 zile) si probabil are tromboze mai peste tot.
Rezectie segment cu anastomoza

ANGIOPLASTIA SI STENTINGUL:
● Daca ii prind la inceput si am timp sa le dau si trombolitice.. dar ii destul de greu de facut din cauza
antomiei AMS..emergenta la unghi inchis si aorta..
-------------------------------------
L.Vlad:
Infarcte incipiente, cu lez. parietointestinale potenţial reversibile:
a)Embolectomie
b)Trombendarterectomia urmată de patch venos/sintetic
c)Reimplantare AMS în aortă
d)Bypass aortomezenteric

În lez. ale microcirculaţiei:

Terapie med. generală + pe cateter bagi anticoagulante, antiagregante plachetare, vasodilatatoare,
streptokinază (primele ore) => relaparatomie în 12-36h să vezi ce a ră mas ireversibil afectat => rezecţie
segmentară .

Tromboză venă portă => NU MAI FACI rezecţie intestinală , poţi încerca trombectomie directă portală +
trat. anticoagulant.
IMA – SITUATII CLINICE - LAPAROTOMIE
● INFARCT ENTEROMEZENTERIC TOTAL NEREVERSIBIL - E/T
● INFARCT ENTEROMEZENTERIC TOTAL/SEGMENTAR REVERSIBIL - E/T
● INFARCT ENTEROMEZENTERIC SEGMENTAR NEREVERSIBIL - E/T/S
● PERITONITA

INFARCT ENTEROMEZENTERIC TOTAL NEREVERSIBIL

-LAPARORAFIE (închizi la loc abdomenul) + TRAT.PALEATIV
-EVOLUTIE - DECES

INFARCT ENTEROMEZENTERIC TOTAL/SEGMENTAR REVERSIBIL

● EMBOLIE - TROMBECTOMIE (L.Vlad: embolectomie, trombendarterectomie urmată de patch
venos/sintetic< pui patch ca daca suturezi micsorezi lumenul).
https://www.youtube.com/watch?v=3tra_7A0WOM) reimplantare AMS în aortă , bypass
aortomezenteric)

● TROMBOZA - BY-PASS
- TROMBOLIZA PRIN CATETERIZARE SELECTIVA (introducerea de catetere
intraarteriale pe trunchiul major, prin care bagi anticoagulante, antiagregante plachetare,
vasodilatatoare, streptokinaza)
● SECOND –LOOK LA 24 – 48 ORE

Exemplu de bypass: aortomezenteric cu VSI (venă safenă internă )+ REZECTIE INTESTINALA

SEGMENTARA (zice şi în L.Vlad că faci rezec. segmentara chiar şi după embolectomii)

Dacă ischemia nu este totală , difuză – adică în lez. segmentare ireversibile – se face enterectomia anselor
necrotice infarctate, indiferent de câ t de mutilantă este întinderea sa.

TROMBOZA VMS

CONGESTIE VENOASA – FLUX SLAB

Apare la bolnavii cu antecedente flebitice pelvine/în sistemul cav inferior
Factori de risc: hipercoagulabilitate sanguină (policitemie, trombocitoză postsplenectomie –
risc foarte mare de tromboză VMS, trebuie instituit de urgenţă trat. anticoagulant), stază locală
(HTP, compresiuni extrinseci tumorale), procese supurative (peritonite, diverticulite),
traumatisme, iradiere abdominală , interv. chirurgicale.
96% pe VMS, 4% pe VMI.
CONTEXT
PROCESE INFLAMATORII INTRAABDOMINALE
TULBURARI DE COAGULARE
TRATAMENT
INITIAL ANTICOAGULANTE – 6 LUNI
SUSPICIUNE PERITONITA – LAPAROTOMIE +/- REZECTIE SEGMENTARA DE INTESTIN
Tromboza de venă portă contraindică rezecţia intestinală (dar poţi face trombectomie directă
portală + trat. anticoagulant dacă leziunile intestinale sunt reversibile).
 IMA non-ocluziva
● Obisnuit - pacient in ATI
o hipovolemic
o sub resuscitare/vasopresoare
o traumatisme abdominale închise (rupturi, secţionă ri vase mezenterice)
● ANGIOGRAFIE – spasm pe AMS si ramuri
● Tratament – pentru afectiunea de baza
▪ opreşti/scazi administrarea de vasopresoare + dai papaverina
o semne de peritonita – LAPAROTOMIE
● NECESITA TRATAMENT MULTIDISCIPLINAR

DIAGNOSTICUL ISCHEMIEI MEZENTERICE CRONICE

CLINIC
● Durere abdominala postprandiala
● Slabire in greutate
● Diaree intermitenta

Caracteristic: “TEAMA DE MANCARE” – cum după mâncare e necesar un flux sanguin mai mare, pe care
sistemul vascular nu îl poate aduce, pacientul evită să se alimenteze
PARACLINIC
● ULTRASONOGRAFIE DOPPLER
● ARTERIOGRAFIE CLASICA
● ANGIO- CT

Tratamentul invaziv in IMC – ENDOVASCULAR (ex. bypass iliomezenteric) sau CHIRURGICAL

În caz de:
● 70 % stenoza
● Obstructie

VASCULITA MEZENTERICA
-îngroşare semnificativă a peretelui vascular
-leziuni lungi şi uniforme la nivelul vaselor
Ischemia mezenterica - metode de tratament
Acuta
● Embolectomie AMS
● By-pass aorto-mezenteric superior
● Evaluarea viabilitatii intestinale 🡪 enterectomie
● Procedee endovasculare
● Procedura hibrid – stentare retrograda mezenterica deschisa

Cronica
● Tratament endovascular
● Tratament chirurgical
� By-pass aorto-celiac/mezenteric superior anterograd
� By-pass aorto/ilio-mezenteric retrograd
�

Colită ischemică – afect. vasele mici, afecţiuni locale (diverse cauze, colită radică, hipoperfuzie, infecţie)
Ischemie mezenterică – afect. vasele mari (în principal emboli)