TULBURARI ALE DISPOZITIEI

11/2019
grup de tulburari caracterizate prin

 modificari ale dispozitiei

 simptome vegetative/somatice
 simptome psihomotorii
 modificari cognitive

care interferă cu funcţionarea

11/2019
 affective disorder vs mood disorder

sindrom alcatuit din cluster de simptome si

semne (cu durata de saptamani – luni) cu o
abatere clara de la statusul normal de functionare
al persoanei, cu tendinta la reaparitie (periodic
sau ciclic)

11/2019
 Clasificare

Tulburare depresivă majoră

Distimie

Tulburare bipolară tipul I

Tulburare bipolară tipul II

Tulburare mixtă anxioasă și depresivă

Tulburare disforică premenstruală

Disruptive mood dysregulation disorder

Tulburare ciclotimică
11/2019
 Prevalenţa TDM

• Una dintre cele mai prevalente tulburări psihiatrice

• Prevalenţa life time: 14.9%
• De două ori mai frecventă la femei
• Mai frecventă între 25 – 44 ani
• Adesea coexistă cu tulburările de anxietate
• Până la 17% dintre adulți vor face depresie
- 5-12% bărbați
-10-25% femei

11/2019
 Prevalenţa TAB

• TAB I – 0,24%
• TAB II – 0,3-4,8%
• Ciclotimia – 0,5-6,3%
• Hipomania – 2,6-7,8%

11/2019
 Prevalenta copii/adolescenti

• prepubertal: 2% F:B=1:1
• adolescenti: 4-8% F:B=2-3:1
• 18 ani – 20%

• distimia copii=0,6-4,6%; ado=1,6-8%

• depresia dubla=9,9%

Debutul precoce asociat cu

 episoade mai multe si TS
 comorbiditati Î
 calitatea vietii ↓
11/2019
 Criterii DSM V
A. 5 (sau mai multe) din urmatoarele simptome prezente in
ultimele 2 saptamani si reprezinta o schimbare de la
functionarea anterioara; cel putin 1 simptom este dispozitia
depresiva sau pierderea interesului si a placerii.

1. dispozitie depresiva (la copii dispozitie iritabila)

2. scaderea marcata a interesului si a placerii in majoritatea
activitatilor
3. pierdere/crestere semnificativa in greutate (5%din G) (la
copii nu ating greutatea adecvata varstei)
4. insomnia/hipersomnia

11/2019
 Criterii DSM V
5. agitatie/lentoare

6. fatigabilitate/scaderea energiei

7. sentimente de inutilitate, vina excesiva sau inadecvata

8. scaderea capacitatii de gandire si concentrare, indecizie

9. ganduri recurente de moarte/suicid; suicid plan/tentativa

11/2019
 DSM vs ICD
• numar criterii
1+min 4
3+min 3

criteriile nucleu diferite ca numar si tip

• DSM V - iritabilitatea

11/2019
 Clinic

• dispoziţie depresivă - simptom cheie, dar prezentă doar la

jumătate de pacienţi
• lipsă de răspuns afectiv la evenimente externe
• variație diurnă a dispoziției (mai rea la trezire)
• plâns facil
• iritabilitate
• anxietate

11/2019
 Clinic

• auto-culpabilizare, negativism, pesimism

• amintirea selectivă a experiențelor neplăcute
• idei delirante (de vina, ruină, ipohondriace)

• lipsa plăcerii – anhedonia - inabilitatea de a mai experienta

plăcere la îndeplinirea activităţilor anterior plăcute; cel mai
frecvent simptom

• bradipsihie, bradilalie
• tulburări de memorie

• somatic: scăderea libidoului, constipație, amenoree

11/2019
 Diferente pe varste

prepubertal adolescenti adulti

• iritabilitate • iritabilitate • anhedonie

(tantrum, opozitie) (moroconos, ostil, • lipsa reactivitatii
• afect reactiv usor de frustrat, afective
• comorbiditati izbucniri de furie) • agitatie sau
frecvente – • afect reactiv inhibitie
anxietate, ADHD, • hipersomnie psihomotorie
probleme de • crestere apetit si • variatii diurne ale
comportament creste in greutate afectivitatii (mai
• acuze somatice • acuze somatice rau dimineata)
• deficit de atentie, • sensibilitate • treziri dimineata
dificultati de extrema la rejectie devreme
memorare (ex critica
• pierderea perceputa eronat)
interesului pentru → dificultati in
joc mentinerea
relatiilor
11/2019
 Clinic
şcolarul mic
depresia este mai puţin extinsă şi se confundă adesea cu
boli somatice; apare un fond de tristeţe, insecuritate
anxioasă-iritabilă, inhibiţie mnestică, tulburări de
concentrare la lecţii şi joc, tulburări de atenţie,
comportament agresiv, accese de plâns, enurezis

adolescent
tulburări de comportament, crize de furie, randament
şcolar scăzut, complexe de inferioritate, lipsă de chef, crize
de acting-out antisociale, impulsuri suicidale, cefalee, par
plictisiţi, trişti, suferinzi, slăbiţi, cu imagine de sine alterată

11/2019
 Etiologia tulburării depresive

Fct Fct
Fct soc depresie
bio psih

11/2019
 Factori biologici

Factori genetici

• heritabilitate: 37%
• gemeni: monozigoți risc 40-50%; dizigoți risc 25%
• debutul precoce crește riscul în familie
• predispozitia developmentala
• temperament (distimie-TDM-TAB)
• polimorfism transportor serotonina
• crz 18q- mood reactivity and panic
• trasaturi anx dep – adaptare evolutionara

11/2019
 Factori biologici

Factori neurologici

• Hiperactivitatea amigdalei
• Hiperactivarea talamusului și a ganglionilor bazali

• Hipoactivitatea girusului cingulat anterior

• Hipoactivitatea sistemului limbic (hipocamp)
• Hipoactivitatea cortexului dorsolateral prefrontal

• Volum hipocampic scăzut

• Plasticitate sinaptică scăzută

11/2019
 Factori biologici

disfunctii SNC= semne + simptome + experienta subiectiva

 hipocamp, CPF, structuri limbice - afectarea procesarii informatiei,

perspectiva negativa, memoria biasata negativ, abilitatea de rezolvare
de probleme scazuta, scaderea atentiei si a capacitatii de utilizare a a
gandirii abstracte, nici un efect dupa ventilare
 talamus, hipotalamus, nc accumbens, PFC - anhdonia (anticipare si
consumare recompensa)
 talamaus, ggl bazali, striat - initiativa, spontaneitatea miscarilor,
lentoare/agitatie psihomotorie
 nc talamici, brain stem - tulb somn, tulb apetit (in special la varstnici)

11/2019
Factori neuro-hormonali
axa hipotalamo-hipofizo-adrenală (HPA)
 hiperactivată, niveluri crescute de cortizon în sânge și urină
 testul de supresie la dexametazonă -1 mg la 23:00, se măsoară
cortizonul plasmatic la 8:00, 16:00 și 23:00, pozitiv dacă secreția
cortizonului nu este suprimată

11/2019
Factori neuro-hormonali

axa hipotalamo-hipofizo-tiroidiană
 30% au răspuns scăzut la TRH, hipotiroidism subclinic (TSH crescut, T4
normal) – in special din cei rezistenți la tratament
 suplimente de T3 sau T4 pot crește potența medicației antidepresive

Factori neurotrofici
BDNF (Brain derived neurotrophic factor) scăzut

11/2019
 Factori neuro-chimici

Ipoteza monoaminică: deficit al neurotransmițătorilor

• substanțe care reduc cantitatea de neutrotransmițători
favorizează depresia (ex. Rezerpină)
• substanțe care cresc cantitatea de neutrotransmițători reduc
depresia
• triptofan plasmatic scăzut (precursor 5-HT)
• scăderea acidului 5-hidroxiindolacetic (5-HIAA, metabolit 5-
HT) în lichidul cefalorahidian la cei cu TS
• scăderea acidului homovanilic (metabolit al DA)
• scăderea 3-metoxi-4-hidroxifenil-glicol (MHPG, metabolit al
NA)

11/2019
 Etiologie – factori psihologici

11/2019
11/2019
 Etiologie – factori sociali
Evenimente de viață stresante
70% din episoade apar după evenimente:
• Concediere
• Despărțire sau moartea partenerului
• Pensionare
• Dizabilitate fizică
Excludere socială
• Minoritate sexuala
• Statut socioeconomic scăzut
• Vârstnici
• Pensionare
• Dizabilitate fizică
Abuz în copilărie

11/2019
 Clasificare (după severitate)
 Ușor/Mediu/Sever - cu/fără simptome psihotice

 Ușor: “exagerare” a nefericirii; simptome somatice mai

puțin severe; fără simptome psihotice; plâns; ingrijorare;
iritabilitate; insomnie de adormire; tendință la
supradiagnostic

 Sever: tristețe marcată; pacientul ar plânge, dar nu poate;

plânsul nu este legat de factori externi, cu/fără simptome
psihotice; insomnie de trezire; variație diurnă (mai severă
dimineața); anorexie și scădere în greutate

11/2019
Subtipuri de “depresii”

Depresia melancolică:
 anhedonie sau lipsa reactivității afective
 Tristețe
 scădere severă în greutate/apetit
 agitație/lentoare psihomotorie
 treziri matinale
 vină excesivă
 dispoziție proastă dimineața

Reactivă (exogenă)/endogenă

Agitată/inhibată

Primară/secundară
11/2019
 Episod depresiv

Dispoziția tristă poate lipsi

Pot să predomine:
– Anhendonia
– Îngrijorarea
– Oboseala sau lipsa de energie

Risc crescut de suicid

11/2019
 Comorbiditati

• 40-90% -1 comorbiditate
• 50% - 2 sau > comorbiditati

Tulburări de anxietate
Tulbuari alimentare
ADHD
Distimie

• 60% au probleme legate de uzul de substanță

11/2019
Diagnostic diferențial

• Primar vs. secundar

• Tulburare schizoafectivă/schizofrenie
• Distimie
• Tulburare afectivă sezonieră
• Uz de substanță
• Sarcină
• Tulburare de adaptare
• Doliu
• Tristețe
• Demență la vârstnici (“pseudodemență”)

11/2019
 Evoluţie clinică
Episoadele depresive
– se dezvoltă gradat (zile – săptămâni)

– fără tratament: episoadele acute durează 4 luni

sau mai mult

– cu tratament: lungimea episodului este mult

scurtată

11/2019
 Evolutia
Exista 2 linii directoare
Ameliorarea: raspuns; remisie si vindecare
Agravarea: recaderea si recidiva

Raspunsul = pacientul prezinta o diminuare de cel putin 50% a

simptomelor

Remisia partiala = prezenta de simptome reziduale, cel mult 2

luni de la sfarsitul episodului depresiv major

Remisia completa = o perioada asimptomatica de cel putin 2

luni dar nu mai mult de 6 luni, cu prezenta posibila a unor
simptome minime

11/2019
 Evolutia
Exista 2 linii directoare
Ameliorarea: raspuns; remisie si vindecare
Agravarea: recaderea si recidiva

Vindecarea = o perioada asimptomatica mai mare de 6 luni

dupa rezolutia episodului depresiv, in absenta recaderilor

Recaderea = o reaparitie a simptomelor in cursul unei perioade

de remisie, inainte de vindecare (inainte de 6-9 luni dupa
episodul acut)
Recidiva = un nou episod depresiv dupa o perioada
asimptomatica de 6-12 luni

11/2019
 Evolutie
durata medie episod: 8 luni
40% probabilitate recurenta in urm. 2 ani
dintre copii 60% - probabilitate la adult

Predictori ai recurentei:
– severitate mare - istoric familial depresie
recurente
– suicid - debut recoce la parinti
– comorbiditati
– simptome reziduale - dificultati sociale
– cond socio-ec scazute - istoric de abuz sexual
– stresori psihosociali
– conficte familiale
– stil cognitiv negativ

11/2019
 Criterii DSM 5
Distimie

A. Dispozitie depresiva in majoritatea timpului timp de 2 ani

(la copii dispozitia poate fi iritabila si durata de cel putin 1
an)
B. Prezenta a minim 2 din urmatoarele simptome:
1. scadere/crestere apetit
2. insomnie/hipersomnie
3. fatigabilitate, scaderea energiei
4. scaderea stimei de sine
5. scaderea capacitatii de concentrare, indecizie
6. sentimente de inutilitate, lipsa de speranta

11/2019
11/2019
 Obiective tratament

Reducerea simptomelor si afectarii

Scurtarea episodului

Prevenirea recaderilor

11/2019
 Management
suportiv
-construire relatie ter
-psihoeducatie
SEVERITATEA -autoajutor
[evaluare -stil de viata sanatos,
Evaluarea clinica +scale] igiena somnului
riscului -psihoterpie suportiva
(rezolvare de pb,
management stres, ev
Toti pacientii placute)

Internare?
11/2019
 Optiuni terapeutice

In functie de severitate
• Urmarire atenta
• Management suportiv
• Interventii psihosociale - Psihoterapie
• Medicatie

11/2019
 Management tratament
Intensitate usoara
management suportiv, psihoterapie (CBT)
 fara raspuns CB sau medicatie
antidepresiva
Intensitate moderata
management suportiv, CBTsau alta P sau
medicatie
 fara raspuns – medicatie
11/2019
 Management tratament
intensitate severa
CBT/alta P si medicatie

intensitate psihotica
CBT/alta P si medicatie si antipsihotic
generatia a doua

terapie electroconvulsivantă: episodul sever

cu stupor sau cu simptome psihotice
11/2019
11/2019
 Terapia farmacologica
Consimtamantul informat - aspecte cheie

 daca se impune tratament

 motivele alegerii medicatiei
 posibilele efecte adverse
 necesitatea de a lua medicatia asa cum a fost prescrisa
 aparitia intarziata a actiunii asupra simptomelor depresive
(calmarea expectantelor beneficiilor imediate)

Bune practice – intalniri saptamanale in prima luna de

tratament (personal sau telefon)
 asigura managementul suportiv
 monitorizeza efectele secundare
 monitorizeaza raspunsul (ex adm la fiecare intalnire a unui
instrument /scala de evaluare)
11/2019
 Alegerea medicatiei antidepresive
• 2 consideratii – eficienta si siguranta

Raspuns ↓/− se creste doza la 4 saptamani, daca nu raspunde dupa

8 saptamani se incearca alt medicament

Tratamentul se continua inca 6-12 luni dupa remisie, scaderea dozei

in 2-3 luni

Durata tratamentului
Acut - 6-12 săptămâni sau mai mult
De menținere - Cel puțin 6 luni după remisiune

11/2019
 Clasificarea antidepresivelor în funcţie de
mecanismul de acţiune

• Inhibitori ai recaptării NA si SE efecte pe multiplii receptori şi canale rapide

de sodiu - ATC amine terţiare (amitriptilina, imipramina, etc)
• Inhibitori selectivi ai recaptării SE (ISRS)
• Inhibitori selectivi ai recaptării NA: ATC amine secundare (desipramina),
reboxetina
• Inhibitori ai recaptării SE+NA
– venlafaxina
• Blocanţi de receptori SE (5HT2A) si inhibitori ai recaptării SE
– nefazodon
• Blocanţi de receptori SE (5HT2A+2C) si receptori NA (2)
– mirtazapina
• Inhibitori ai recaptării DA+NA: bupropion
• IMAO - neselectivi şi ireversibili; selectivi şi reversibili - moclobemid

11/2019
 Terapie Electroconvulsivanta
(ECT)

• depresia severa, rezistentă la tratament; pacienţi cu risc de

suicid; pacienţi cu schizofrenie
• pacientii supuşi terapiei electrice inductoare de crize
convulsive prin electrozi plasaţi la nivelul scalpului
• deterioarea cognitivă – principala problema
• incepe sa fie din nou folosită frecvent

11/2019
 Agenti de asociere

• Antipsihotice: pt simpt psihotice asociate

• Anticonvulsivante: tulb bipolara
• Lithium: tulb bipolara; stimulează efectul
antidepresiv
• Derivaţi de h tiroidieni: stimulează efectul
antidepresiv

11/2019
 ISRS: Profilul efectelor adverse
Efecte adverse cu o frecvenţă mai mare de 1% faţă de restul ISRS
Fluoxetină Fluvoxamină Paroxetină Sertralina

 Nervozitate/  Greţuri  Disfuncţie  Scaune moi

agitaţie/  Somnolenţă sexuală  Tremor
anxietate  Constipaţie  Polakiurie  Uscăciunea
 Acuze respiratorii  Anorexie  Astenie/ gurii
 Cefalee fatigabilitate
 Ameţeală
 Transpiraţii

11/2019
Preskorn S., 1996
 Prognostic
• 50% din episoadele depresive se vindecă în câteva luni,
chiar și fără tratament

Durată:
• De la 6 luni (netratat)
• 2-3 luni (tratat cu succes)
• Restul se cronicizează
• Orice episod nou crește riscul recăderii
• 15% suicid

11/2019
 Epidod h/maniacal
1saptamana
• Hipertimie pozitivă, cea mai mare parte a zilei, aproape
în fiecare zi iritabilitate + cresterea anormala energiei si
activitatii
Minim 3 sau 4 din urmatoarele
1. stima de sine crescuta sau grandoare
2. scaderea nevoii de somn
3. ritm accelerat vorbire sau presiune de a vorbi
4. fuga de idei
5. distractibilitate
6. cresterea activitatii/agitatie psihomotorie
7. implicare excesiva in activitati cu potential de risc
11/2019
• Ep maniacal - cel puțin o săptămână sau spitalizare
• Ep hipomaniacal - cel puțin 4 zile de schimbare evidentă,
dar disfuncția nu este severă, fără simptome psihotice

Copii/adolescenti
• debut mai putin sever comparativ cu adultul
• episoade hipomaniacale
• tulburarile de comportament pot fi asociate initial cu
dezinhibitia sexuala
• evolutia poate fi nonepisodica
• episoadele pot fi frecvent mixte sau cu cicluri rapide

11/2019
 Epidod maniacal
particularitati adolescenti

Virare comportamentala cu durata de 1saptamana

• Iritabilitate + cresterea energiei si activitatii

• Euforie cu logoree si insomnie
• Comportament dezinhibat cu extravagante financiare,
sexuale
• Idei expansive spre pragul psihotic
• Halucinatii congruente cu dispozitia

11/2019
Simptome afective

Dispoziție elevată (euforie până la extaz)

Iritabilitate
Ostilitate
Labilitate (scurte episoade de depresie pot să apară în episodul maniacal)

Simptome cognitive

Presiunea vorbirii
Fugă de idei
Idei dominante sau delirante de grandoare (80%)
Idei dominante sau delirante de referință (40%)
Idei delirante de persecuție (40%)
Halucinații auditiive (25- 40%) sau vizuale (10-25%)

Simptome biologice
Creșterea apetitului
Nevoie redusă de scomn
Energie excesivă
Libido
11/2019crescut
 TAB I – cel putin un episod maniacal +/- episod
depresiv

TAB II – episod curent/trecut hipomanical si episod

depresiv actual/trecut, nici un episod maniacal sau mixt

Cu ciclare rapidă - cel puțin 4 schimbări de faze afective

pe an

Cu episoade mixte - prezența episodului depresiv simultan

cu cel maniacal

11/2019
 Ep. maniacal - diagnostic diferențial

• Maniacal vs. Hipomaniacal

• Secundar vs. primar
• Tulburare schizoafectivă/schizofrenie
• Uz de substanță
• Sarcină
• Bucurie normală

11/2019
11/2019
 Farmacoterapia ep. maniacal
Timostabilizatoare
– Litiu
– Medicamente folosite în tratamentul epilepsiei
(valproat de sodiu, lamotrigină, carbamazepină)
- Neuroleptice
• Atipice: quetiapină, olanzapină, aripiprazol
• Clasice: haloperidol

Benzodiazepine (lorazepam, diazepam)

11/2019
 Pronostic
Tulburare depresivă majoră
Netratată: până la 6 luni (25% peste un an, iar 10% o formă cronică); 50-
65% vor avea cel puțin încă un episod

Tulburare depresivă recurentă

– 70% dintre cei cu 2 episoade vor avea cel puțin încă unul
– 90% dintre cei cu 3 episoade vor avea cel puțin încă unul
– 4 episoade în 25 ani

Tulburare afectivă bipolară

– Episoadele maniacale sunt ceva mai scurte decat cele depresive
– 90% vor avea un nou episod (depresiv sau maniacal)
– 10 episoade în următorii 25 ani

11/2019
 Rezistența la tratament

• Lipsa de complianță
• Doză inadecvată
• Timp insuficient
• Diagnostic greșit
• Comorbidități
• Interacțiuni cu alte medicamente
• Factori sociali/familiali/personali

11/2019
 Disruptive mood dysregulation disorder
A. Crize temperamentale recurente severe manifestate verbal si/sau
comportamental care sunt total neadecvate ca intensitate si durata la
situatia sau provocarea initiala
B. Inconsistente cu nivelul developmental
C. Apar in medie de 3 sau > ori/saptamana
D. Dispozitia intre crize este persistent iritabila sau furioasa in majoritatea
zilei si este remarcata de ceilalti
E. Criteriile A-D sunt prezente de 12 luni, nu are o perioada > 3 luni fara
criteriile A-D
F. Criteriile A-D sunt manifestate in cel putin 2 medii si sunt severe in cel
putin 1 mediu
G. Dg nu se pune inaintea varstei de 6 ani si dupa 18 ani
H. Debutul inaintea varstei de 10 ani
Nu ODD sau TAB

11/2019
 Suicid
 Ganduri suicidare pasive – fara ganduri legate de maniera de a le
pune in aplicare, intentie sau plan
 Ideatie suicidara activa cu metode si fara plan de a actiona
 Ideatie suicidara activa cu intentie si fara plan de a actiona
 Ideatie suicidara activa cu intentie si plan de a actiona specific
Optiunea de interventie in functie de evaluarea ideatiei si a planului:
Data
Loc
Metoda exacta – evaluarea letalitatii
Risc de a fi descoperit
Anuntare intentie
Lipsa regretului dupa tentativa
Persistenta dorintei de a muri dupa tentativa

11/2019
 Factori de risc la cei cu tentative
• istoric personal/familial de suicid
• ganduri de suicid prezente
• tentative anterioara
• date demografice, baiat
• acces la mijloace letale
• ev negative de viata
• locuieste singur
• comorbiditati; status mental - simptome depresive,
maniacale/hipomaniacale, anxietate
• abuz droguri singur sau in asociere cu o tulb afectiva
• iritabilitate, impulsivitate, agitatie, agresivitate, idei delirante, halucinatii
! NU SE EXTERNEAZA FARA EVALUARE PSIHIATRICA
Daca va fi urmarit in ambulator:
 semnarea contractului
 supravegherea atenta si permanenta de catre un adult responsabil
11/2019