TULBURARI ANXIOASE

11/2019 1
• cele mai frecvente tulburari psihice (US 19 mil de adulti
18-54 ani afectati)

• costuri de ingrijire f mari – majoritatea asociate cu

accesarea repetata a serviciilor de sanatate, in special cele
cu simptome fizice predominante

• tratabile - pana la 90% din cazuri - doar 1/3 primesc

tratament adecvat

• persoanele cu anxietate - de 3-5 X mai mult solicita servicii

medicale si de 6X mai mult probabil sa fie spitalizate

• tind sa fie comorbide, cea mai frecventa comorbidiate –

depresia

11/2019 2
• adesea au un debut precoce – copilarie sau adult tanar,
multe se dezvolta din copilarie si persista la adulti daca
nu sunt tratate

• F:B= 2:1

• evolutie fluctuanta

• similar cu depresia majora sau bolile cronice – afectarea

functionalitatii si scaderea calitatii vietii

11/2019 3
 Istoric

1800 -1900 – nevroze, perspectiva freudiana

1920 – Watson, modelul de conditionare clasica
1900-2000 – Eysenck – neuroticismul ca baza a personalitatii

Teorii Cognitive
Bandura – autoeficaciate scazuta
Beck – experiente, credinte, evaluari
Ellis – credinte irationale, catastrofarea

11/2019 4
 Tulburarile anxioase

• includ un grup de tulburari - caracteristici: frica excesiva, anxietatea si

manifestari comportamentale asociate acestora

• frica = raspunsul emotional la pericole reale sau la perceptia unor

amenintari iminente

• anxietatea = anticiparea unor amenintari viitoare

• +,-
• frica - asociata mai frecvent cu activarea sistemului autonom; crestere
arousal – necesar pentru fight or flight; ganduri legate de pericolul
imediat; comportamente de scapare

• anxietatea - asociata mai frecvent cu tensiune musculara si vigilenta

crescuta - pregatirea pentru pericole viitoare; precautie sau
comportamente de evitare

11/2019 5
• nivelul f/anx poate fi redus de comportamente de evitare pervazive

Diferenta
 tipul obiectelor/situatiilor care induc f/anx;
 comportamentele evitante;
 cognitiile asociate

Patologic
 excesiva
 peste normalul perioadei de dezvoltare ! Copii – perspectiva
developmentala
 persistenta (6 luni,>)

• clinicianul - estimeaza intensitatea f/anx

• excluse - substante/medicamente sau alte conditii medicale

11/2019 6
 Anxietatea - modificări specifice la 4 nivele:

 subiectiv – persoana îşi descrie trăirile ca sentimente de teamă,

catastrofă imediată, neputinţă, groază

 cognitiv – (1) procesările şi conţinuturile informaţionale

dezadaptative duc la prelucrarea preferenţială din mediu a stimulilor
anxiogeni, ignorând stimulii neutri sau pozitivi din punct de vedere
afectiv; (2) existenţa unei discrepanţe între ce-şi doreşte sau ce
trebuie să facă persoana şi ce crede aceasta că poate face

 comportamental – apare comportamentul de evitare a situaţiilor

anxiogene

 biologic – domină modificările induse de dezechilibrul sistemului

nervos vegetativ, cu predominanţa simpaticului

Nu este necesar ca modificările specifice anxietăţii să apară

simultan la cele patru nivele, într-un mod conştientizat de persoană.

11/2019 7
 Neuroanatomie
stimuli auditivi sau vizuali - procesati initial de talamus; filtreaza si transmite spre
amigdala sau alte zone

stimuli olfactili si tactili - sunteaza talamusul, merg direct la amigdala

talamusul – punctul central interpretare si filtrare

cortex prefrontal – modulare emotii

amigdala - rol principal in declanșarea răspunsului de frica; informatiile

procesate la acest nivel sunt etichetate emotional

locus ceruleus - primeste informatii de la amigdala; responsabil pentru

declansarea multor rapunsuri anxioase clasice: tahicardia, cresterea TA, transpiratii,
dilatare pupilara

hipocamp - stocheaza informatii venite de la analizatori si amprentate emotional de

amigdala

11/2019 8
11/2019 9
 Tulburări de anxietate DSM 5
Anxietatea de separare
Mutismul selectiv
Fobii specifice
Tulburarea de anxietate sociala
Tulburarea de panică
Agorafobia
Tulburarea de anxietate generalizata
Tulburarea de anxietate indusa de subst/med
Tulburarea de anxietate datorata unei alte conditii medicale

11/2019 10
 Anxietatea de separare

11/2019 11
 Criterii DSM 5
Frica sau anxietate inadecvată developmental şi excesivă declanşată
de separarea de persoanele de atasament, manifestata prin cel putin 3
din urmatoarele:

1. Distres recurent excesiv cand este anticipata sau experimentata

separarea de casa sau figurile majore de atasament

2. Ingrijorare persistenta si excesiva legata de pierderea figurilor majore

de atasament sau despre un posibil rau care li se poate intampla
acestora, ex boala, ranire, dezastre, sau moarte.

3. Ingrijorare persistenta si excesiva legata de un eveniment neasteptat (a

se pierde; a fi rapit; a avea un accident; a se imbolnavi) care va cauza
separarea de figurile majore de atasament

4. Reticenta persistenta sau refuz de a iesi afara, departe de casa, la

scoala, la munca sau oriunde altundeva datorita fricii de separare
11/2019 12
5. Reticenta persistenta sau refuz de a ramane singur sau
fara figurile majore de atasament acasa sau in alte locuri
shadowing

6. Reticenta persistenta sau refuz de a dormi departe de

casa sau fara a fi in apropierea figurilor majore de
atasament

7. Coşmaruri repetate având ca temă separarea

8. Acuze repetate de simptome fizice (dureri de cap, dureri

de stomac, greaţă, varsaturi,etc) cand apare sau este
anticipata separarea de figurile majore de atasament

11/2019 13
B. frica, anxietatea sau evitarea sunt perisitente, cu o durata
de cel putin 4 saptamani la copii si adolescenti si 6 luni sau
mai mult la adulti

C. Perturbarea cauzeaza distres clinic semnificativ sau

afectarea functionarii sociale, academice, ocupationale sau in
alte arii.

D. Nu este mai bine explicata de alta tulburare psihica, ca

refuzul de a parasi locuinta datorita rezistentei la schimbare din
TSA; ideilor delirante sau halucinatiilor din psihoze; refuzul de
a iesi afara neinsotit de o persoana de incredere din
agorafobie; ingrijorarilor legate de sanatate sau altor vatamari
din TAG

11/2019 14
 Anxietatea de separare
• anxietate inadecvată şi excesivă declanşată de separarea de părinţi (sau
de alte persoane importante) sau de mediul familial

• se poate manifesta şi prin retragere sociala; apatie; tristete; dificultati de

concentrare; refuzul de a merge la şcoală

• in functie de nivelul de dezvoltare: frica de animale, monstri, intuneric,

rapitori, accidente de masina, hoti, bufoni, avion, etc

• agresivitate - cei care forteaza separarea; cand sunt singuri pot raporta
experiente perceptuale inedite

• copiii – revendicativi, intruzivi, solicita multa atentie; adultii – dependenti,

hiperprotectivi
• cererile excesive devin sursa de frustrari pentru membrii familiei,
indignare si conflicte
11/2019 15
Prevalenţa
• 4% la copiii de vârstă şcolară şi de 1,6% la adolescenţi
• frecvenţă egală la ambele sexe
• cea mai frecventă TA la copii <12 ani
• cel mai frecvent se întâlneşte la copiii între 7 şi 8 ani
Evolutie
• N - in jurul varstei de 1 an
• perioade de exagerbare/remisie
• exista riscul persistentei la adult
Factori de risc: evenimente stresante, de obicei o pierdere;
hiperprotectia parentala si intruzivitatea; grad de
heritabilitate de 73%
! Mediul cultural
Comorbiditati – TAG si fobii specifice
11/2019 16
 Mutismul selectiv criterii DSM 5
• esec persistent de a vorbi in situatii sociale specifice in care este de
asteptat sa vorbeasca (ex scoala), cu toate ca in alte situatii vorbeste

• perturbarea interfera cu rezultatele educationale, ocupationale,

comunicarea sociala

• durata de cel putin 1 an (nu se limiteaza la prima luna de scoala)

• esecul vorbirii nu se datoreaza lipsei cunostintelor, comfortului, lb

expresiv cerut de situatiile sociale
• nu este mai bine explicata de o tulburare de comunicare si nu apre
exclusiv in TSA, schizofrenie sau alte tulburari psihotice

11/2019 17
 Mutismul selectiv
• frecvent refuza sa mearga la scoala, esec academic
• utilizeaza limbajul nonverbal, se angajeaza in activitati care nu presupun
utilizarea limbajului expresiv
• comorditate ridicata cu anxietatea sociala
• timitidate excesiva, frica de situatii jenante sociale, izolare sociala,
retragere, trasaturi compulsive, aderenta, negativism, tantrum, opozitie
• Debut frecvent inainte de 5 ani
• !mediul cultural - imigranti

11/2019 18
 Fobii specifice
anxietatea - este evocată numai de situații sau obiecte bine
definite, care nu sunt în mod obișnuit periculoase
ca rezultat - aceste situații sau obiecte sunt evitate sau îndurate
cu groază

anxietatea fobică poate varia de la stânjeneală la teroare

! varsta de dezvoltare

durata min 6 luni, cauzeaza distres clinic semnificativ sau

afectarea functionarii
dg diferetial – alte tipuri de tulburari anxioase (agorafobia, TOC,
PTSD, anx de separare, fobia sociala)

11/2019 19
Tipuri
 animale
 mediul natural (inaltimi, furtuna, apa, etc)
 sange, injectii (ace, manevre medicale invazive; ICD –
frica de sange; frica de injectii si tranfuzii; frica de alte
manevre medicale; frica de vatamare)
 situatii specifice (avion, lift, locuri inchise)
 altele (situatii care pot duce la sufocare sau varsatura; la
copii – personaje costumate, sunete puternice)
• in medie 3 situatii/obiecte; 75% >1
• crestere arousal la anticiparea expunerii/expunere –
activare simpatic, f rar parasimpatic

11/2019 20
11/2019 21
11/2019 22
 Anxietatea sociala
• Teama marcată și disproporționată de una sau sau mai multe situatii
sociale in care individul este expus la examinarea de catre alți oameni

! La copii- anx inclusiv in activitatile cu egalii; anx poate fi manifestata prin

plans, tantrum, freezing, aderenta, esec de a vorbi in situatii sociale

Izolată
• Mâncat în public
• Vorbit în public
• Vomat în public
• Întâlniri cu sexul opus

Difuză: toate situațiile din afara cercului familial

11/2019 23
 Anxietatea sociala
 teama ca va actiona intr-un mod sau va avea simptome anxioase
care vor fi evaluate negativ (va fi umilit sau jenat, rejectat sau va
ofensa pe altii)
 teamă marcată sau persistentă de a participa la situaţii
stânjenitoare, dificile
 teama de a nu părea în faţa altora drept anxioşi, slabi, proşti sau
“nebuni“
 asociată cu scăderea stimei de sine și teama de a fi criticat
 exteriorizată prin eritem facial, tremur al capului, greață, nevoia
urgentă de a urina
 adulţii realizează că teama lor este excesivă şi nemotivată

Specificator: anxietate de performanta – vorbit/performat in public,

activitati care necesita prezentari publice regulate

11/2019 24
 Simptome fizice ale anxietăţii sociale
• palpitaţii
• tremor
• hipersudoraţie
• disconfort GI, diaree
• tensiune musculară
• inroşirea feţei
• stare de confuzie

11/2019 25
Prevalenţa anxietăţii sociale
• una dintre cele mai frecvente tulburări psihice (USA – după depresia
majoră şi dependenţa de alcool)
• cea mai frecventă formă de anxietate - SUA 7%, EU 2,3%
• debut – 8-15 ani; debut tipic la vârsta adolescenţei; in general
simptomele persistă toată viaţa

• factori risc – situatii umilitoare, ev stresante

• persoane excesiv de asertive, submisive, postura corporala rigida,
contact vizual inadecvat, voce soptita; timiditate, retragere

• !automedicatia, consult tardiv în evoluţie

• 34% - 70% - asociaza depresie majoră

11/2019 26
 Tulburarea de panică (TP)

• atacuri de panică neașteptate, fără vreun motiv evident, care apar „din
senin”

• atacurile sunt repetate (câteva într-o lună), iar între episoade nu există
simptome de anxietate, cu excepția anxietății anticipatorii (teama de a
avea un alt atac)
• perioadă limitată de frică intensă care apare brusc și atinge intensitate
maximă în decurs de până la 10 minute

• debutează târziu în adolescență sau timpuriu în tinerețe, rareori după 40

ani

• atacul de panica = nu este limitat la TA

11/2019 27
Prevalenţa

• prevalenţa lifetime: în jur de 2-3%

• debut: în mod tipic după adolescenţă – până în jurul

vârstei de 35 de ani (peak 20-24 ani)

• insoţită de agorafobie: de trei or mai frecventă la femei

• fără agorafobie: de două ori mai frecventă la femei

11/2019 28
 Tulburarea de panică
Trăsătură dominantă - atacuri de panică recurente neasteptate
– crestere brusca a intensitatii fricii sau discomfort intens care atinge
maximul in cateva minute si este insotita de minim 4 simptome
fizice şi /sau simptome cognitive

• Cel puțin 4 simptome

• Cel puțin 6 luni
B. Cel putin 1 atac a fost urmat de 1 luna cu ingrijorari persistente legate
de reaparitia atacurilor , a consecintelor acestora sau comportamente
dezadaptative
C. Excluse substante/medicamente sau late conditii medicale
(hipertiroidism, boli cardiace)
D. Excluse alte tulburari psihice

11/2019 29
Simptome ale atacului de panică

1. palpitații, puls accelerat

2. transpirații
3. tremurături
4. senzatie de scurtare a respiratiei
5. sentiment de sufocare
6. durere sau disconfort toracic
7. greață, disconfort abdominal
8. senzație de amețeală, de „cap gol”, leșin
9. senzatie de căldură sau frisoane
10. parestezii
11. derealizare sau depersonalizare
12. teama de a pierde controlul, de a înnebuni
13. teama de moarte iminentă

11/2019 30
Tipuri de atac de panica

1. neasteptate - fara motive decelabile

2. situationale - situatii specifice, ex intarea in tunel
3. situational predispozante - situatii in care este probabil sa aibe
un atac, dar nu intotdeauna, ex condus

 nocturn
 diurn

11/2019 31
 Tulburarea de panică - diagnostic diferențial

• Alte tulburări anxioase: anxietate generalizată sau agorafobie, anxietate

de separare, anxietate sociala
• Depresie: simptomele depresive preced atacurile de panică
• Sevraj la alcool sau opioide
• Intoxicație cu cafeină, nicotină, alte stimulante
• Tulb psihotica
• Afecțiuni somatice: cardiovasculare, respiratorii, endocrine
(feocromocitom)

11/2019 32
 Tulburarea de anxietate generalizată

• grijă şi anxietate excesivă ce durează minim 6 luni

• teamă incontrolabilă indusă de probleme de zi cu zi
• afectează funcţionarea zilnică şi se poate însoţi de simptome
fizice
• dificil de diagnosticat; adesea coexistă cu depresia, tulburări
de anxietate socială, abuz de substanţe
• anxietatea este continuă și generalizată („liber flotantă”)
și nu este limitată circumstanțial

11/2019 33
 Criterii DSM 5
A. Anxietate excesivă și îngrijorare aparute in majoritatea zilelor cel putin
6 luni, in legatura cu diverse evenimente sau activitati (job, scoala)
B. Ingrijorare greu de controlat
C. Ingrijorarea si anxietatea sunt asociate cu cel putin 3 din

1. Tensiune musculară
2. Oboseală
3. Dificultăți de concentrare
4. Senzatie de apasare, sentimentul de a fi „pe marginea prăpastiei”
5. Iritabilitate
6. Insomnie

! Copii – 1 item

11/2019 34
Tulburarea de anxietate generalizată
diagnostic diferențial

• Hipertiroidism: gușă, tremur, tahicardie, scădere în greutate, exoftalmie

• Intoxicație (amfetamine)
• Sevraj (alcool, benzodiazepine)
• Exces cafea, nicotină
• Depresie
 ambele sunt proeminente, se diagnostichează ambele
 ambele de intensitate scăzută: tulburare mixtă anxioasă și depresivă
• Personalitate evitantă
• Demență
• Schizofrenie/psihoză

11/2019 35
 Agorafobia
• Frica de spații deschise și de aspecte corelate, cum ar fi prezența
mulțimilor și dificultatea unei „evadări” imediate și facile într-un loc sigur
(acasă)
exemple:
• Călătoria cu mijloace de transport public (tren, avion, autobuz)
• Statul la coadă sau în mijlocul rândului la cinema
• Supermarket, mall
 debut între 25-35 ani, gradual sau precipitat de un atac de panică
 perspectiva părăsirii casei generează frică, care crește cu distanța față
de casă sau cu dificultatea întoarcerii
 prezența unui însoțitor poate reduce frica
 50% nu sunt însoțite de atac de panică

11/2019 36
 Agorafobia – diagnostic diferențial

• Depresia – deseori comorbidă

• Fobie socială
• Tulburare obsesiv-compulsivă: ritualuri consumatoare de
timp care limitează persoana la domiciliu
• Schizofrenie: retragere socială sau evitarea
persecutorilor

11/2019 37
 Factori de risc ai tulburărilor de anxietate

exemple
• Sexul feminin - raportează mai frecvent simptomele
• Bărbații sunt crescuți confruntându-se cu pericole și învățați că le pot
controla
• Traume mai frecvente în copilărie, reactivitate la stres mai crescută
• Culturali - frecvență scăzută în Japonia, Taiwan

11/2019 38
 Condiționarea fricii
• Clasică
• Operantă
• Vicariantă

Genetici
• heritabilitate: 20-40% FS, TAS, TAG; 50% TP
• Risc de 8x mai mare dacă rudă gr I cu TP
• Risc crescut de 20x dacă debutul este până în 20 ani

11/2019 39
• Personalitate
• Inhibiție comportamentală
• Neuroticism
• Factori cognitivi
• Pesimism
• Pierderea controlului
• Hipervigilență
• Factori sociali
• Evenimente de viață

11/2019 40
 Etiologia tulburărilor de anxietate
Factori biologici
TAG
• Mai multă substanță alba și cenușie în girusul temporal superior
(auz, înțelegere) și arie mai mare în emisfera dreaptă față de stânga
• Disfuncție parasimpatică
• Disuncție dopaminergică în lobii frontali
• Disfuncție GABA, 5HT, NA

11/2019 41
 Factori biologici TP

• Prag scăzut de detectare al hipoxemiei

• Hiperventilare
• Injecții cu lactat sodic sau cofeină
• Capacitate scăzută de a-și ține respirația
• Lob frontal drept hiperactivat
• Locus ceruleus hipersensibil
• Prin disfuncție serotoninergică?

11/2019 42
Factori biologici TAS

Hiperactivarea amigdalei
Disfuncție hipocampică sau a emisferei drepte
Disfuncție DOPA și nivel 5HT redus

11/2019 43
Factori biologici FS

• Hiperactivarea amigdalei
• Cortex somatosenzorial hiperactiv
• GABA redus
• Ach redusă
• Disfuncție 5HT și NA
• “preparedness”
• Fobii precum cele de sânge/injecții au eritabilitate de
până la 60%

11/2019 44
 Tulburări anxioase – tratament

Inițial
• Sfaturi, reasigurare
• Consiliere
• Broșuri
• Tehnici de relaxare și de respirație

Apoi
• CBT
• Farmacoterapie

11/2019 45
 Tulburări anxioase – farmacoterapie
Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS - SSRI):
paroxetină, sertralină, escitalopram
• Răspuns în 6-8 săptămâni

Antidepresive triciclice: clomipramină, doxepină

Agoniști parțiali serotoninergici: buspironă
Benzodiazepine: clonazepam, lorazepam
• Efect rapid
Betablocante: metoprolol, atenolol
• Diminuează tremorul și palpitațiile

11/2019 46
Benzodiazepinele
• Actionează prin stimularea efectelor inhibitorii ale
GABA la nivelului SNC
• Folosite mai ales pentru efectele lor sedative

• Anxiolitice
– Indicaţii specifice pt tulburarea de panică:
alprazolam şi clonazepam

11/2019 47
Siguranta si modul de administrare al BZD

• avertizare: potential de abuz, dependenţa, risc de sevraj;

substanţe controlate

– Se recomandă scăderea treptată a dozelor (4 - 8

săptămâni)

• efecte adverse: oboseala, ameteli, sedare

11/2019 48
 Agenti de asociere
• Antipsihotice: pt simpt psihotice asociate
• Anticonvulsivante: tulb bipolara
• Lithium: tulb bipolara; stimulează efectul antidepresiv
• Derivaţi de h tiroidieni: stimulează efectul antidepresiv

11/2019 49
 Psihotherapie
• individuală
– ameliorează capacitatea pacientului de al face faţă
factorilor stressori

• de grup
– crearea unui mediu scontrolat, suportiv; pacienţii discută
între ei

• cognitiv - comportamentală

11/2019 50
• atacul de panică – stare distinctă, în care se înregistrează
apariţia bruscă a unor sentimente de teamă, teroare şi
dezastru iminent; acestea se asociază cu simptome
somatice (palpitaţii, dureri de piept, senzaţie de sufocare)
şi teama de a nu înnebuni sau pierde controlul;

• agorafobia - evitarea sau suportarea cu extremă anxietate

a unor situaţii sau locuri din care ieşirea poate fi dificilă
(sau jenantă), sau în care este greu de obţinut ajutor în
caz că persoana are un atac de panică, sau simptome
specifice atacului de panică

11/2019 51
• tulburarea de panică fără agorafobie – prezenţa atacurilor
de panică recurente, neaşteptate şi îngrijorări persistente
faţă de acestea

• tulburarea de panică cu agorafobie – atacuri de panică

neaşteptate, recurente şi agorafobie

11/2019 52
• agorafobia fără atac de panică – prezenţa agorafobiei şi a
simptomelor specifice atacului de panică, fără prezenţa
unor atacuri de panică neaşteptate

• fobiile specifice - prezenţa anxietăţii de nivel clinic,

datorată confruntării cu o situaţie sau obiect care provoacă
teamă; duce frecvent la evitarea comportamentală a
stimulului anxiogen

• fobia socială – prezenţa anxietăţii de nivel clinic, datorată

confruntării cu o anumită situaţie socială sau de
performanţă; duce frecvent la evitarea comportamentală a
situaţiei anxiogene

11/2019 53
 Tulburări anxioase - prognostic
• de multe ori sunt cronice

Regula treimilor:
• O treime își revin complet
• O treime își revin parțial
• O treime cu detresă severă și calitate a vieții scăzută

Diagnosticul și intervenția precoce sunt esențiale: cu cât durata

simptomelor este mai scurtă, cu atât prognosticul e mai bun

11/2019 54
 Interviul tulburărilor anxioase

• Symptoms of anxiety
• Episodic or continuous
• Drink and drugs
• Avoidance and escape
• Timing and triggers
• Effect on life
• Depression

11/2019 55