19.10.

2021

PROCESUL DE INGRIJIRE SI DOCUMENTATIA

PROCESUL DE INGRIJIRE

Este un proces ciclic de rezolvare a problemelor persoanei ingrijite,

aplicarea sa permite identificarea nevoilor de ingrijire si raspunde prin ingrijiri
adaptate pentru ca persoana sa devina independenta.

Notiunea de proces de ingrijire este un termen care a fost adoptat in 1955.

In procesul de ingrijire, pacientul este un participant activ in aplicarea
interventiilor pentru ca el sa isi obtina independenta maxima.

Etapele procesului de ingrijire :

1. Culegerea datelor prin observatie si interviu – este etapa in care se identifica

pacientul si nevoile sale specifice.

2. Identificarea nevoilor specifice, stabilirea dignosticului de ingrijire si a

gradului de dependenta, analiza si interpretarea datelor.

3. Planificarea ingrijirilor (ne stabilim obiective si interventii).

 4. Aplicarea planului de ingrijire (implementarea planului).

5. Evaluarea ingrijirii.

I. CULEGEREA DATELOR

Are drept scop identificarea pacientului care se refera la starea lui trecuta, actuala,
la reactiile lui, la ingrijiri, la tratament, la riscul de alterare a starii lui.

Tipuri de date :
- date obiective
- date subiective
- date relativ stabile
- date variabile

Date obiective: se obtin cu ajutorul instrumentarului specific (termometru,

tensiometru, cantarul)

Date subiective: se culeg de la pacient sau de la familie

Date relativ stabile : grupa sanguina, PH - ul, varsta, sexul, starea civila, cultura,
religia, modul de alimentatie, modul de petrecere a timpului liber, antecedentele
personale (AP) si heredo-colaterale ( AHC).

Antecedente personale :
- fiziologice la femei menarha, ciclul menstrual, durata, flux, numar de
nasteri, numar de avorturi, menopauza.
 - patologice bolile din copilarie pana la varsta respectiva.

Date variabile: se obtin in cursul ingrijirii si sunt legate de cultura, somn si

alimentatie.

Sursa de culegere a datelor: mentionam pe primul plan pacientul, apartinatorii

(familia), dosarul actual al pacientului, membrii de ingrijire medicala.

Tehnicile de culegere a datelor sunt discutia cu pacientul, observarea lui, studierea

documentelor medicale, schimbul de discutii cu personalul medical si cu alti
membrii din echipa de ingrijire, psiholog, dietetician, logoped.

Observatia este o metoda prin care sunt implicate simturile in culegerea datelor
prin:

Vaz - poate fi pusa in evidenta culoarea tegumentelor observand paliditatea,

cianoza, pierderea elasticitatii, eruptii cutanate, icter, edemul palpabil (edemul
pleoapelor), se observa culoarea urinei (decolorata, rosiatica), materiile fecale.

Auz- zgomotele respiratorii normale si patologice, sonoritate pulmonara,

zgomotele cardiace, zgomotele intestinale.

Prin palpare: masurarea frecventei pulsului, aprecierea edemelor, organele

abdominale ( ficat, splina, rinichi).

Prin miros: se aprecieaza diferite mirosuri ( alcoolici, acetona).

 In cazul observatiei se impune reducerea subiectivitatii, sa nu devenim orbi
asupra unor elemente ce nu stim sa le vedem, trebuie sa se desfasoare intr-un
climat de empatie, de incredere.

Observatia se antreneaza numai asupra pacientului, unele observatii se fac

cu ajutorul instrumentarului ( termomentrul, tensiometrul, cantarul), exista si grile
pentru observarea unei manifestari ( observarea durerii la copil).

Interviul permite personalizarea ingrijirilor, nu trebuie ales un moment

inoportun pentru efectuarea interviului, sa vor evita orele de masa, perioadele de
odihna si perioadele cand pacientul se simte rau.
Asistenta trebuie sa aloce timp suficient pentru ca bolnavul sa se exprime in
ritmul sau propriu.

Interviul se desfasoara in conditii de intimitate, asistenta trebuie sa aiba

capacitatea de a obtine informatii.
Expresia fetei asistentei in timpul interviului trebuie sa fie destinsa,
zambitoare, sa arate pacientului ca este preocupata de suferinta lui. Implica abilitati
pe care trebuie sa le detina asistenta in efectuarea interviului.

Abilitati de a pune intrebari pacientului :

Intrebarile inchise genereaza raspunsuri monosilabice, intrebarile deschise
genereaza raspunsuri ample.

Raspunsurile ample pot fi :

- narative
- descriptive (descrierea durerii, locul, junghi)
 - evaluative (cum va simtiti dupa tratament?)
- de clarificare (ce alimente ati vazut ca va fac rau?).

Abilitatea de a aduce pacientul la discutie care face digresiuni.

II. IDENTIFICAREA NEVOILOR PACIENTULUI.

Analiza si interpretarea datelor este un proces mental care consta in

examinarea datelor si enuntarea unei judecati cu privire la semnificatia datelor.

In urma interpretarii datelor se poate aprecia daca pacientul este capabil sa

isi utilizeze propriile resurse sau, daca el are o problema de ingrijire actuala sau
potentiala .

Pacientul care nu prezinta dificultate inseamna ca este independent iar cel

care prezinta dificultate este dependent.

Evaluarea starii de dependenta se poate face pe baza unei grile care

stabileste 4 nivele de dependenta.
Se noteaza cu note de la 1 la 4 fiecare nevoie fundamentala.
 III. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE INGRIJIRE .

Diagnosticul de ingrijire se formuleaza prin mentionarea problemelor pacientului,

cauzei si manifestari de dependenta.

P - problema
E - etiologie (cauza)
S – semn (manifestare)

Definitie:

Diagnosticul de ingrijire este enuntul unei judecati clinice asupra reactiilor

la problemele de sanatate prezente sau potentiale la evenimentele de viata ale
unei persoane , ale unei familii sau ale unei colectivitati. Aceasta definitie a fost
data in 1990 si a fost adoptata de nursele americane.
In formularea diagnosticului este foarte importanta cauza pentru a putea
alege interventiile specifice.

Diagnostic medical Diagnostic nursing

1.Descrie procesul patologic 1. Descrie reactia persoanei fata de
procesul bolii
2. Este orientat spre boala 2.Este orientat spre persoana
3. Ramane constant pe toata 3.Se schimba in functie de evolutia bolii
perioada evolutiei bolii
4. Conduce actul medical pe care 4.Conduce actele infirmierei le aranjeaza
medicul il incredinteaza asistentei in ordine, le evalueaza
 5.Este complementar diagnosticului 5.Este complementar diagnosticului
de nursing medical
6.Poseda o taxonomie universal 6.Poseda o clarificare uniform
acceptata universala

IV. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

Planificarea ingrijirilor cuprinde 2 parti: determinarea obiectivelor de ingrijire şi

stabilirea mijloacelor de rezolvare.

Hipertermie din cauza unui proces infectios manifestata prin diaforeza

(transpiratie abundenta), manifestata prin cresterea temperaturii peste limitele
normale T= 38° C.

P = hipertermie;
E = proces infectios;
S = diaforeza.

P = diaree;
E = obisnuinte alimentare neadecvate din cauza alimentatiei incorect preparate;
S = scaune apoase in numar de 10 in 24h.

P = imobilitate;
E = paraplegie;
S = absenta activitatii fizice.
OBIECTIVELE

Obiectivele se formuleaza pe termen scurt, mediu si lung. Obiectivele

permit orientarea interventiilor asistentei medicale si permit sa poata sa fie
controlate rezultatele.
Formularea obiectivelor se face dupa sistemul SPIRO pentru a putea fi
evaluate.

S – specifictate = ex. Pacientul cu varsaturi sa se alimenteze in decurs de 2 zile;

P – performanta atinsa = obtinuta de pacient, de bolnav (pacientul cu varsaturi
sa se poata alimenta in decurs de 2 zile);
I – implicare = pacientul sa fie implicat activ;
R – realism = performanta sa fie reala;
O – observabil = performanta sa fie observabila.

Ex. Pacient cu diaree.

Obiectiv : pacientul sa aiba un tranzit in limite normale in 24 h.

Pacient cu insomnie.
Ob. Pacientul sa prezinte somn odihnitor 6 h / noapte.

Pacient cu tahipnee.
Ob. Pacientul sa aiba o respiratie de 16 – 18 r/min, rítmica pe nas.

Obiectivele pot viza starea fizica a pacientului (temperatura, pulsul, tensiunea

arteriala) :
 - Latura cocnitiva (adica cunoasterea persoanei din jur);
- Latura afectiva (emotiile, trairile pacientului);
- Latura sociala (sa se poata integra social).

Obiectivele trebuie sa raspunda la intrebarile :

- Cine sa faca?;
- Ce sa faca?;
- Cum sa faca?;
- In ce masura sa faca?;
- Cand sa faca?;

Ex. Obiectiv : Pacientul sa se mobilizeze singur in jurul patului de 2 – 3 ori /zi

(pacientul a fost imobilizat la pat 2 zile).
Obiectivele se formuleaza cu verbe active : a ajuta; a analiza; a asigura; a
asista; a colecta; a conserva; a decide; a delimita; a ademonstra; a determina; a
dezvolta; a deduce; a evalua; a expune; a face; a identifica; a inregistra; a justifica;
a repatiza; a ordona; a muncii; a schimba; a nota; a obtine; a urmarii; a practica; a
pastra; a zice.

Ex. Pacient febril

Ob. Pacientul sa exprime stare de bine in 24h.

Pacient care urmeaza sa se opereze

Ob. Pacientul sa decida daca vrea sa se opereze.

Pacient cu obezitate
Ob. Pacientul sa isi stabileasca un program de o jumatate de ora de mers, 15 min
de bicicleta ergonomica.

INTERVENTIILE

Interventiile sunt actele care se vor aplica pentru realizarea obiectivului,

acestea se pot centra asupra sursei sau asupra manifestarilor de dependenta. Sa fie
creatoare, un banale, stereotipe, sa fie specifice fiecarui pacient. Mai multe
interventii pot sa realizeze un singur obiectiv.
Interventiile, intr-o masura mai mica pot fi aplicate si de familie,
apartinatori, responsabilitatea fiind a asistentei medicale.
Unele interventii sunt de ordin informativ, educativ (sa manance corect, sa-si
pregateasca regimul in diabet).

V. APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE. IMPLEMENTAREA

PLANULUI

Asistenta urmareste efectuarea ingrijirilor propuse, le poate face singura, dar

poate antrena pacientul si alti membrii ai echipei de ingrijire : colege, familia etc.

Responsablitatea ramane a asistentei medicale, toate ingrijirile sunt nobile,

asistenta un trebuie sa isi delege sarcinile altor persoane.

Interventiile trebuie sa se execute respectand normele de securitate si de

confort pentru pacient.
 VI. EVALUAREA REZULTATELOR

Acesata etapa reprezinta a descriere precisa a rezultatelor obtinute.

Se vor observa : starea pacientului; comportamentul; se va compara cu

criteriul stabilit prin obiectiv.

Cand obiectivele un s-au atins se stabilesc noi obiective, noi interventii

pentru a imbunatatii starea pacientului. De asemenea se stabilesc obiective in cazul
aparitiei problemelor potentiale.

Stabilirea de noi interventii si noi obiective determina caracterul ciclic al

proceselor de ingrijire.

Evaluarea se poate realiza prin :

- Interviul cu pacientul;
- Prin observatie unde implicam toate simturile (auz,, vaz, ascultat);
- Printr-un chestionar de evaluare;
- Prin discutii cu membrii echipei de ingrijire si prin dosarul de ingrijire.

Evaluarea nu trebuie inteleasa ca un control, ca o pedeapsa, ea permite numai

aprecierea starii pacientului pentru a lua cele mai bune decizii pentru el.

Ex.
Diagnostic : Hipertermie
Obiectiv : pacientul sa prezinte temperatura normala, sa-i scada temperatura in
24h.

Interventiile asistentei :

- Administreaza antitermice;
- Administreaza pacientului lichide;
- Monitorizeaza temperatura la orele 18 seara si 7 dimineata;
- Schimba lenjeria umeda, se curata tegumentele;

Evaluare :

- Se noteaza in foaia de observatie valorile temperaturii obtinute in urma

masurarii temperaturii dimineata si seara;
- A consumat circa 1200 ml ceai, compot.