Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LUCRARE DE CERTIFICARE
ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU
HEPATITA A
Coordonator:
Prof.Sinca Daniela-Georgiana
Autor:
Covurlui Cristina-Mădălina
Rm.Sărat
2017
1
MOTIVAŢIE
2
CUPRINS
INTRODUCERE ....................................................................................................................... 4
CAPITOLUL I ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA FICATULUI ............................................ 5
1.1 TUBUL DIGESTIV ......................................................................................................... 5
1.2 GLANDELE ANEXE ...................................................................................................... 7
CAPITOLUL II HEPATITA VIRALĂ A ............................................................................ 12
2.1 DEFINIŢIA BOLII ....................................................................................................... 12
2.2 ETIOLOGIE .................................................................................................................. 14
2.3 TABLOU CLINIC ......................................................................................................... 15
2.4 SINDROAME CLINICE CARE ÎNSOŢESC EVOLUŢIA HVA ............................ 19
2.5 METODE DE INVESTIGAŢIE .................................................................................. 20
2.6 DIAGNOSTIC ............................................................................................................... 21
2.7 TRATAMENT ............................................................................................................... 22
2.8 EVOLUŢIE ŞI PRONOSTIC ...................................................................................... 26
CAPITOLUL III ÎNGRIJIRI GENERALE ŞI SPECIALE ............................................... 28
3.1 ÎNGRIJIRI GENERALE .............................................................................................. 28
3.2 PREZENTAREA CAZURILOR A,B,C ...................................................................... 30
CAPITOLUL IV DESCRIEREA A 3 TEHNICI DE ÎNGRIJIRE ..................................... 57
CAPITOLUL V EDUCAŢIA SANITARĂ ........................................................................... 61
CONCLUZII ............................................................................................................................ 63
BIBLIOGRAFIE ..................................................................................................................... 64
3
INTRODUCERE
Hepatita epidemică este o boală infecţioasă transmisibilă, apărând spontan sub forma
epidemică sau chiar pandemică.
Este provocată de un virus filtrabil specific (virusul hepatitic), care este introdus în
organism pe cale digestivă, sau accidental, pe cale parenterală provocând o îmbolnăvire
generală a organismului şi în mod deosebit a parenchimului hepatic.boala se manifestă prin
semne de infecţie generală şi prin simptome digestive şi hepatice, însoţite sau nu de icter.
Hepatita A se transmite în principal prin intermediul mâinilor murdare şi prin
consumul de apă sau alimente contaminate cu virusul hepatitic A. Fiind eliminat prin scaun,
virusul hepatitei A infectează mai ales persoanele cu igiena deficitară.
Boala evoluează de obicei sub forma unor focare epidemice în familii, grădiniţe, şcoli,
tabere.De reţinut că medicii înregistrează vârfuri epidemice de hepatita A la începutul
sezonului cald şi la sfârşitul acestuia. Cei mai expusi la îmbolnăvire sunt copiii, adolescenţii şi
tinerii sub 25 de ani. Foarte multe forme de hepatita A trec însă neobservate, medicii depistând
şi tratând numai formele clinice de boală, adică atunci când pacientul are greaţă, nu are poftă
de mâncare, se îngălbeneşte, urina este galbenă, scaunul este decolorat. Însă 70% dintre
formele hepatitei A sunt subclinice sau asimptomatice. Acestea sunt cazuri uşoare care se
manifestă fie printr-o stare trecătoare de oboseală, fie prin lipsa poftei de mâncare. Fiind
simptome banale, pacientul le ignoră şi nu se prezintă la medic.
În opinia medicului Florin Caruntu, dacă s-ar efectua analize persoanelor de peste 50
de ani, s-ar constata ca 90% dintre acestea au anticorpi de hepatită A. Asta înseamnă că au
facut hepatita A, fără ca ei să ştie.
Vestea bună este că majoritatea cazurilor de hepatita A se vindecă spontan şi nu
provoacă forme grave de hepatite, cum dau virusurile hepatitice B sau C. La fel de important
este faptul că hepatita A nu se cronicizează. Practic, virusul hepatitic A se elimină, iar
organismul produce anticorpi, ceea ce inseamna că boala nu mai poate fi făcută a doua oară.
4
CAPITOLUL I
ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA FICATULUI
1.1 APARATUL DIGESTIV
Aparatul digestiv este constituit din totalitatea organelor care au ca funcţii principale
digestia şi absorbţia principiilor alimentari şi eliminarea reziduurilor alimentelor ingerate.
Aparatul digestiv este alcatuit din tubul digestiv (canalul alimentar) si glandele anexe
(glandele salivare, ficatul, pancreasul).
TUBUL DIGESTIV
Tubul digestiv este alcătuit din patru tunici :
mucoasa
submucoasa
musculara
adventice.
5
Tunica mucoasa căptuşeşte interiorul tubului digestiv şi este alcătuită din ţesut
epitelial.
Tunica submucoasă este formată dintr-un ţesut conjunctiv lax, conţinând o bogată reţea
vasculară şi fibre nervoase.
Tunica musculară asigură dinamica aparatului digestiv . Este alcătuită din fibre
musculare striate până în treimea medie a esofagului şi din fibre musculare netede în restul
tubului digestiv.
Adventicea este alcătuită din ţesut conjunctiv dens.
Componentele tubului digestiv sunt :
cavitatea bucala
esofagul
stomacul
intestinul subţire: duoden, jejun, ileon
intestinul gros: cec, colon ascendent, colon transvers, colon descendent, colon
sigmoid, rect, anus.
Cavitatea bucală este despărţită de fosele nazale prin bolta palatină, iar posterior
comunică cu faringele. În cavitatea bucală se găsesc limba şi dinţii.
Esofagul are o lungime de 25-30 cm la adult; străbate diafragmul şi face legătura între
faringe şi stomac.
Stomacul este situat în abdomen,fiind porţiunea cea mai dilatată a tubului digestiv. Prin
orificiul cardia comunică cu esofagul, iar prin pilor - cu intestinul subţire. Are forma literei J,
două feţe (anterioară si posterioară) şi două margini sau curburi (marea şi mica curbură).
Porţiunea verticală cuprinde fundul stomacului (fornix sau camera cu aer), care nu se umple cu
alimente şi corpul stomacului; porţiunea orizontală este alcatuită din antrul şi canalul piloric,
care se termină la orificiul piloric.
Intestinul subtire este segmentul cel mai lung al tubului digestiv (peste 4 m) si
cuprinde trei segmente : duodenul, jejunul si ileonul.
Intestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv. Intestinul gros are o lungime de
aproximativ 1,7 m şi cuprinde multe porţiuni : cecul, segmentul situat sub valvula ileo-cecaă şi
terminat într-un fund de sac, prezentând la acest nivel apendicele vermiform; colonul ce
formează un cadru constituit de segmentele ascendent, transvers, descendent şi sigmoid;
6
rectul, ultima parte a intestinului gros, care se termină cu canalul anal – ce se deschide prin
anus.
7
Caracteristici:
Cea mai mare glandă din organism.
Anexă a tractului digestiv,provenind dintr-o evaginaţie a duodenului.
Se află aşezat în cavitatea abdominală-etajul supramezocolic-în partea
superioară dreaptă.
Este delimitat:-superior-de diafragm
-inferior-de colonul drept şi stomac.
8
-lobul stâng;
-lobul pătrat;
-lobul posterior.
Faţa posterioară:
o Se află în continuarea feţei superioare.
o Vine în raport cu peretele posterior al cavităţii abdominale la nivelul vertebrelor
T7-T11.
o Are o poziţie verticală-lobul drept,lobul stâng,lobul Spiegel.
o Heavley a descris 9 segmente cu vascularizaţie şi topografie biliară
independente,segmente despărţite printr-un ţesut conjunctiv densificat.
Mijloacele de fixare:-sunt realizate de ligamente-pliuri peritoneale:
Ligamentul falciform.
Ligamentul coronar.
Epiplonul gastrohepatic.
Structura ficatului
Ficatul este alcătuit dintr-o stromă conjunctivă şi celule hepatice.
STROMA –cuprinde membrana de înveliş,capsula ficatului(Glisson),din care
pleacă septuri conjunctive care delimitează parenchimul hepatic în lobi hepatici.
Lobul hepatic-reprezintă unitatea anatomică şi funcţională a ficatului.În structura
lobului hepatic intră formaţuini vasculare,caniculare şi celule hepatice.
CELULELE HEPATICE-au un pol îndreptat spre capilarul sanguin(polul
sanguin) şi celălalt spre caniculul biliar(polul biliar).
Din capilarele biliare sau caniculele biliare intralobulare se formează caniculele
perilobulare.cele intralobulare se deschid în canalele biliare colectoare,ce vor forma cele 2
canale biliare hepatice-drept si stâng,ce se unesc în canalul hepatic comun.
Vascularizaţia ficatului
Vascularizaţia este dublă:
Vascularizaţie nutritivă-prin artera hepatică.
Vascularizaţie funcţională-prin vena portă
ficatul primeşte sânge prin 2 vase sanguine:
9
vena portă-care aduce sânge de la intestin,stomac,pancreas şi splină,încărcat cu
substanţe alimentare(nutrimente) ce vor suferi modificări în ficat.Această venă se ramifică
formând :
-ramuri lobare;
-ramuri segmentare;
-ramuri interlobulare;
-capilare sinusoide.
Sistemul port este un sistem vascular precedat şi urmat de acelaşi tip de vase.
Artera hepatică(ramura a trunchiului celiac,cu ramificaţii multiple)-aduce
sânge încărcat cu oxigen şi substanţe hrănitoare pentru ficat.Artera se capilarizează irigâng
formaţiunea din spaţiul interlobular şi formează o reţea în jurul hepatocitelor.
Inervaţia ficatului
Nervii ficatului provin din plexul hepatic, format din fibre simpatice ce ies din
ganglionul celiac şi din fibre parasimpatice, ce se desprind din ambii nervi vagi.
Sinapsa fibrelor simpatice este în ganglionul celiac.
În interiorul ficatului, unele fibre nervoase pătrund în tunicile vasculare, alte fibre
nervoase se pot urmări până în imediata apropiere a celulelor hepatice sau chiar în interiorul
lor. Inervaţia hepatică are rol vasomotor, secretor şi trofic.
Fiziologia ficatului
Ficatul este organul care,drept cuvînt,trebuie considerat laboratorul organismului
întrucât aici au loc cele mai importante transformări chimice.
Ficatul:
Participă la digestia intestinală.
Depozitează în el o parte din substanţele care depăşesc nevoile imediate ale
organismului.
Degradează şi sintetizează diferite substanţe.
Participă la menţinerea compoziţiei plasmei.
Menţine echilibrul glucidic.
Transformă grăsimile în forme care se oxidează mai uşor.
Reglează metabolismul apei.
10
Opreşte pătrunderea toxinelor în organism.
Are rol în formarea globulelor roşii.
Intervine în termoreglare.
Ficatul îndeplineşte următoarele funcţii:
1. Funcţia biliară-este funcţia secreto-excretorie,constând in formarea bilei şi în
eliminarea ei din ficat.
2. Funcţia glicogenă-constă pe de o parte în transformarea glucozei,iar pe de altă
parte în transformarea din nou în glucoză a unei părţi din glicogenul format şi care este trimisă
în sânge pentru nevoile organismului.
3. Funcţia hepatopoetică-se referă la globulele roşii.În legătură cu acestea,în
ficat au loc 2 procese:un proces de formare a globulelor roşii şi un proces de distrugere a
acestora..
4. Funcţia adipogenetică-constă în depunerea grăsimilor şi folosirea acestora.
5. Funcţia fibrinogenică-fibrinogenul este sintetizat în ficat şi este trecut în
sânge.
6. Funcţia urogenă-constă în transformarea NH3 în uree,aceasta fiind eliminată
prin rinichi.
7. Funcţia antitoxică-este utilizată de ficat prin neutralizarea şi inactivarea
toxinelor din organism.
8. Funcţia imunogenetică-reprezintă eliminarea prin bilă a germenilor unor
bacterii.
9. Funcţia termoreglatoare-ficatul este cel mai important generator de căldură.
10. Funcţia de depozit-al apei şi rezervelor sanguine.
Ficatul este indispensabil vieţii,la nivelul lui sintetizându-se substanţe pe care le varsă
în sânge.
11
CAPITOLUL II
HEPATITA VIRALĂ A
Între alte numeroase date acumulate în legătură cu VHA s-a stabilit că acesta are ca
poartă principală de intrare- ieşire, tubul digestiv şi că are un tropism particular pentru
citoplasma hepatocitară în care se poate vizualiza sub formă veziculară folosindu-se testul de
imunofluerescenţă.
În baza datelor de analiză moleculară, C.Tropa în 1955,sugerează faptul că VHA ar
aparţine unui gen propriu Hepa-RNA-Virus.
Rezistenţa VHA la agenţii fizici şi chimici.
Rezistenţa VHA la agenţii fizici şi chimici este similară celorlalte
picornavirusuri,excepţie făcând cea faţă de căldura care este deosebită.
Suportă timp de o oră temperatura de 60 de grade Celsius;la 100 de grade,ARN-ul
său este inactiv în 5 minute la PH 7.
Virusul A nu a fost încă cultivat.Se deosebeşte de celelalte enterovirusuri prin:
o Rezistenţă mare la căldură.
o Rezistă mult la temperatura camerei.
o Este omorît prin fierbere timp de 5 minute sau prin clorurare intensă-1mg/l-în 30 de
minute.
o Este unitar antigenic.
12
Boala se manifestă prin semne de infecţie generală şi prin simptome digestive şi
hepatice,însoţită sau nu de icter.
Este o boală transmisibilă de obicei cu debut brusc,febră,jenă
abdominală,greţuri,anorexie urmată la câteva zile de icter.
Epidemiologie
În hepatita virală A,transmiterea virusului se face pe cale digestivă,fecal-orală,însă
poate fi inoculat şi parenteral.
Sursa de hepatită virală A este reprezentată de:
Omul bolnav-cu forme tipice,contagios în ultima parte a perioadei de stare şi cu
intensitate redusă în convalescenţă.
Omul bolnav-cu forme atipice,subclinice,abortive,inaparente,care reprezintă
aproximativ 1/3 din total.
Omul purtător de HVA-care se poate prezenta sub 3 forme:
o Purtător preinfecţios-contagios,cu aproximativ 10 zile înaintea debutului
bolii.
o Purtător sănătos-contagios câteva zile sau săptămîni.
o Purtător fost bolnav-care poate disemina HVA cu intensitate redusă,timp de
câteva zile.
Animalele-HVA poate fi găsit în tubul digestiv al unor maimuţe,mai ale în
captivitate-sau de către animale marine-stridii,peşti, moluşte-din crescătorii cu ape
contaminate prin deversarea reziduurilor care pot concentra în organismul lor VHA de peste
15 ori mai mult faţă de cea din apă.
Contagiunea
-se face prin contact direct sau indirect în condiţiile unor deficienţe de igienă
personală,comunală şi alimentară.
Transmiterea se realizează pe cale fecal-orală prin:
Contact direct-presupune transmiterea VHA de la sursă la persoanele
receptive prin modul de viaţă neigienic,contact sexual,transfuzii în faza acută a bolii.Acest
mod de transmitere este frecvent încriminat în colectivităţile de copii,îndeosebi cele care
13
asigură asistenţă socială a unei categorii defavorizate socio-economic,un standard redus de
viaţă.
Contact indirect-obiecte contaminate:veselă,lenjerie.Modul indirect include
mecanisme complexe în care VHA cu rezistenţa sa recunoscută,se poate vehicula prin
intermediul unor căi de transmitere care pot interveni singular sau asociate(apă,alimente).Între
acestea,rolul muştelor contaminate cu VHA prin intermediul materiilor fecale,depuse
neigienic în mediul înconjurător.Există şi posibilitatea contaminării prin sânge,aceasta fiind
întâlnită numai în spitale sau laboratoarele medicale.
Perioada de incubaţie
Durează 2-6 săptămâni.
În cursul bolii,virusul A a fost găsit în sânge ,în sucul duodenal şi în materiile fecale.A
putut fi decelat în materii fecale,dar deseori în focare epidemice,care intereseazăcolectivităţi
cu sursă de apă comună:familie,internate,cămine,şcoli.
Rezistenţa virusului fiind în mediul extern,se explică intensa circulaţie a virusului
hepatitei A ,care duce la o morbiditate mult mai mare decât arată cazurile icterice.,mai ales în
colectivităţile şcolare.
Se realizează astfel o imunizare naturală,de cele mai multe ori ocultă,care creşte cu
vârsta,astfel că la vîrsta de 40 de ani-aproximativ 60-80% din populaţie,posedă anticorpi
protectori.
Nu există purtători cronici de virus hepatic A.
2.2 ETIOLOGIE
14
Hepatita cu incubaţie lungă-cu prognostic rezervat,cu tendinţă de cronicizare.
Etiopatogenie
Macroscopic
Ficatul apare mărit de volum,cu caracterele păstrate(culoare ceva mai
închisă),elasticitate,uneori mai friabil şi uşor edemaţiat pe secţiune.
În funcţie de intensitatea bilirubinei poate avea o culoare mai intens galbenă sau mai
intens verdinică pe secţiune.
Capsula nu prezintă modificări.
Microscopic
Există semne de atingere difuză a întregului ficat.Sunt prezente semne de interesare,atît
mezenchimatoasă,cît şi parenchimatoasă:
-unele celule hepatice sunt tumefiate;
-leziuni de tip degenerativ ori de tip necrotic;
-infiltraţii celulare,în spaţiile porte şi perilobulare;
-leziuni de vascularită;
-pe alocuri apar trombi biliari;
-este păstrat reticulul de susţinere;
-unele celule dispar prin liză,iar reticulul se condensează.
Caracterele lezionale pot exista,uneori scurt,abia schiţate,alteori se pot accentua cu
predominanţă.Cînd se accentuează tumefacţia celulelor hepatice şi infiltraţia celulară
perilobulară se realizează forme de icter de tip obstructiv intrahepatic.
15
Febră moderată-uneori discretă,nesesizată de bolnav,cu durata de 3-5 zile;febra
poate fi ridicată,de peste 39°,constituind tipul infecţios sever care pune probleme de
diagnostic;fără frison.
Dureri musculare-generalizate,care pot însoţi febra;manifestări catarale
respiratorii care pot domina tabloul clinic,realizând tipul de debut pseudogripal al hepatitei
virale A.
Manifestări digestive-anorexie,cu repulsie de alimente.
Modificări ale sensibilităţii gustative şi olfactive-greaţă,vărsături-pot fi atât de
intense încât boala poate fi confundată cu toxiinfecţia alimentară,dureri epigastrice,senzaţie de
greutate în hipocondrul drept,constipaţie,balonări postprandiale.
Semne obiective
Sunt diferite în funţie de perioadele hepatitei:
-icterul;
-urina;
-scaunele;
-hepatomegalia;
-manifestările clinice biliare;
-manifestări ale sistemului nervos;
-prurit;
-hemoragii digestive.
a)Perioada de incubaţie:este între 21-35 de zile.
b)Perioada prodromală(pericterică)-durează între 3-7 zile.
Examenul obiectiv pune în evidenţă o hepatomegalie cu sensibilitatea uşor
dureroasă în hipocondrul drept şi în epigastru;urina este redusă cantitativ şi închisă la culoare.
Aminotransferazele serice arată creşteri variabile începând din perioada de
invazie,ce nu sunt corelate exact cu gradul de afectare hepatică.
Sideremia creşte.
Testele de diproteinemie sunt pozitive.
Valoarea VSH este normală sau uşor încetinită(2-3 mm/h).
Leucograma este necaracteristică.
16
c)Perioada de stare(icterică)-se caracterizează prin apariţia icterului şi atenuarea
simptomelor generale şi nervoase.
Începe odată cu icterul şi se întinde fără delimitare precisă până la intrarea în
convalescenţă..
Icterul-este reprezentat prin coloraţia închisă a urinelor şi colorarea galbenă a
sclerelor. Se intensifică în cîteva zile impregnând tegumentele şi mucoasele.Ca nuanţă,icterul
are culoare galben deschis,culoare galben-verzuie sau bronzată-pământie.Durata icterului este
în medie de 4 săptămâni;în formele uşoare poate dura câteva zile, ,iar în formele
severe,colestatice,se poate prelungi peste 30 de zile.Icterul nu constituie întotdeauna un
indicator al gradului de severitate al hepatitei.
Urina-se închide la culoare şi mai mult,luând aspectul de bere brună sau acaju-
hipercromie.
Oliguria-este un simptom destul de obişnuit în perioada de început a bolii,cu
prelungire în cursul evoluţiei(500-800ml) şi cu instalarea poliuriei eliberatoare.
Scaunele-devin decolorate,foate rar albe.Tubajul duodenal arată o bilă gălbuie,în
cantitate redusă.
Ficatul-este mărit în volum la adult şi mai accentuat la copii,depăşind rebordul
costal cu 2-3 lăţimi de deget,fiind uşor sensibil la presiune şi în mod spontan în
ortostatism;lobul stâng persistă mai mult timp mărit şi sensibil.Hepatomegalia reprezintă un
semn preţios pentru urmărirea evoluţiei bolii;o regresie lentă coincizând cu o evoluţie
favorabilă,în timp ce o scădere bruscă şi pronunţată,anunţă o agravare.Lobul drept întrece
rebordul costal cu 1-2 degete,rareori mai mult.
Manifestările clinice biliare-se prezintă sub formă de colici sau realizează
sindromul dispeptic biliar;distonia vezicii biliare şi spasme ale vezicii biliare(spasmul
sfincterului Oddi pot intensifica şi reţine durata icterului).Stomacul şi intestinul prezintă
simptome de afectare mai ales sub formă de gastroduodenită acută.Splina este moderat
mărită,mai ales la copii şi tineri,în perioada icterică şi,de regulă,dispare odată cu celelalte
semne clinice.
Sistemul nervos-este afectat în mod variabil,sub forma unor simptome comune-
astenie,apatie,depresie,ameţeli,cefalee,senzaţie de rău general,irascibilitate.Tulburările
neuropsihice-mai mari în tendinţă la somnolenţă sau cu agitaţie motorie şi bizarerii psihice.
17
Pruritul-este prezent în mod variabil(5-30% din cazuri) în relaţie directă cu
intensitatea icterului prin colestază.
Hemoragii digestive-apar în formele severe şi pot fi cutanate sau mucoase-
epistaxis,gingivoragii,metroragii.
Manifestări cutanate-erupţii de tip urticarian scarlatiform sau rujeoliform;apar
mai ales la copii.
În sânge se constată:
~leucopenie-cu limfocitoză,monocitoză,apariţia de plasmocite şi uşoară
eozinofilie.Limfocitele au aspect de vacuole citoplasmatice,bazofilie intensă şi granulaţii cu
aspect de virocite.
~VSH-este normală,dar poate fi uşor încetinită 2-5mm/oră,ca urmare a creşterii
vâscuozităţii sângelui prin hemoconcentraţie.
~coagularea sângelui-poate avea scăderi ca urmare a reducerii concentraţiei de
protrombină,care la valori mai mici de 50% semnalează un prognostic sever.
~timpul de protrombină-dacă după administrarea de vitamină K nu are un răspuns
semnificativ,pledează de asemenea pentru o evoluţie gravă.
~bilirubină crescută-de la 5-10mg%în formele uşoare,până la15-30mg%în cele
severe.(valoarea normală:T=1mg%)
~urobilinogenul-are valori crescute în urină.
~fosfataza alcalină-creşte în formele cu colestază.
~colesterolul-scade concomitent cu raportul esterificat/colesterol total.
~acizii aminaţi-aminoacidemia creşte în raport cu gravitatea bolii;acizii aminaţi,de
tipuri variate,sunt prezenţi în urină.
~enzimele TGP(transaminaza glutamic piruvică)şi TGO(transaminaza glutamic
oxalică) au valori crescute de 400-2000 UI/ml datorită leziunilor hepatice crescute.
~reaţia Tymol-este pozitivă(valoare normală=0-5 uML)
d)Perioada de declin-se anunţă după aproximativ2 săptămâni de evoluţie printr-un viraj
spre normalizare şi vindecare.Se constată regresia simptomelor,astfel dispar semnele
digestive,icterul cedează treptat,urina se decolorează,scaunele se recolorează,iar
hepatomegalia dispare.Declinul bolii este însoţit de poliurie,urini normal colorate şi scaune cu
aspect normal.
18
e)Perioada de convalescenţă-se caracterizează prin dispariţia completă a
icterului,revenirea ficatului la dimensiuni normale,normalizarea scaunului şi recaştigarea
treptată a puterii fizice,vindecarea anatomică a ficatului făcându-se în 4-6 luni.Evoluţia este
rapidă spre vindecare.Testele se normalizează clinic şi histologic.Perioada de convalescenţă
trebuie continuată cu o perioadă de supraveghere,control clinic şi de laborator circa 6 luni.
19
2.5 METODE DE INVESTIGAŢIE
Examen clinic
În faza preicterică,la examenul obiectiv se poate constata o hepatomegalie
moderată,cu ficatul uşor sensibil,eventual şi o splenomegalie discretă.
În faza icterică,la examenul obiectiv,în afară de coloraţia caracteristică,se mai poate
constata o sensibilitate a ficatului.
În faza de rezoluţie-dispariţia icterului,starea generală se îmbunătăţeşte şi astenia
dispare;la examenul clinic,ficatul apare normal.
Examene de laborator
În caz de suspiciune asupra HVA, este în primul rând necesar examenul de laborator.
Hemoleucograma-apare leucopenie.
VSH-este normal sau scăzut.
Bilirubinemia-poate fi moderat crescută dacă se produce o retenţie de bilă prin
spasm al sfincterului Oddi sau prin obstacol concomitent pe unul din canelele hepatice.
Amilazemia şi amilazuria-prin participarea pancrasului la procesul digestiv,sunt
deasemenea crescute.
Teste de hepatocitoliză-sunt modificate încă din debutul bolii,uneori chiar din
perioada de invazie,semnificativă fiind mărimea titrului circulant al transaminazelor(TGP-
transaminaza glutamic piruvică, şi TGO-transaminaza glutamic oxalică),de peste 50 sau chiar
100 de ori valori normale.
o TGP=2-20 UI
o TGO=4-40 UI
Electroforeza-indică gamaglobuline crescute.
Imunograma-indică creşterea imunoglobulinelor M.
Teste de retenţie-fosfataza alcalină,colesterolul total sunt normale în formele
comune,dar se pot modifica în formele colestatice.
Timpul de protrombină-este de obicei prelungit,direct proporţional cu severitatea
leziunilor celulare hepatice,permiţând chiar avertizarea asupra riscului de agravare.
20
Examene de urină-cercetarea în urină a urobilinogenului şi bilirubinei,are valoare
diagnostică,îndepărtând în discuţie icterele hemolitice lipsite de bilirubină directă şi icterele
obstructive pure,lipsite iniţial de urobilinogen.
2.6 DIAGNOSTIC
Diagnosticul de laborator
HVA este susţinută clinic pe caracterul sezonier,pe elemente epidemiologice şi
modificările clinice.
Diagnosticul este definit de disproteinemie importantă şi precoce şi de depistarea
anticorpilor specifici anti A pe suport IgM.
În practică este extrem de dificil şi nu este utilă izolarea şi cultivarea virusului.
Diagnosticul diferenţial
-va trebui să excludă toxiinfecţiile alimentare,diskineziile biliare de caze
variate,gripă,alte viroze acute ale aparatului respirator,cilică hepatică,reumatism
acut,urticarie,etc.
In cazul formelor icterice sau cele depistate tardiv,trebuie evitată confuzia cu
cancerul(tegument galben deschis),cu anemia pernicioasă(tegumente galben ca ceara) sau cu
carotemia(tegumente galben la nivelul palmelor şi plantelor).
De asemenea,în raport cu datele epidemiologice şi clinice va trebui să ne gândimla
mononucleoză infecţioasă,hepatită cu virus citomegalic,hepatita din herpes,febra galbenă,
unele enteroviroze, leptospiroze, angiocolite icterice, malarie, amilaza hepatică, toxoplasmoza,
ictere medicamentoase, ictere mecanice-litiazice şi multe alte cauze icterice.Adesea este foarte
dificil de deosebit icterul prin HVA de celelalte virusuri hepatice.
21
Sechelele hepatitei epidemice sunt deosebit de importante şi relativ frecvente şi
anume:tulburări din partea căilor biliare(angiocolite,colecistite,,diskinezii),hepatită
cronică,ciroză,sindrom posthepatitic.
Dintre consecinţele tardive ale bolii,acela mai grave sunt desigur acelea care ţin de
parenchimul hepatic:hepatita cronică persistentă sau agresivă(cu evoluţie spre ciroză).Cea mai
gravă sechelă de hepatită este ciroza hepatică care se dezvoltă treptat,cu evoluţie torpidă şi
alteori destul de rapid,după o hepatită cu caracter sclerogen.
Aproximativ 5-10%din formele de hepatită virală pot trece în forme de hepatită
cronică,iar 1-2% fac ciroză,îndeosebi în cazul hepatitei de tip B.Unepri pancreatita din timpul
hepatitei virale poate fi urmată de un diabet zaharat.
Se mai observă după hepatita virală depresie psihică sau melancolie.
Imunitatea
În urma infecţiei cu HAV bolnavul dobândeşte imunitate specifică toată viaţa.Nu s-au
înregistratrecidive şi îmbolnăviri.60-90% dintre adulţi posedă anticorpi anti HAV-majoritatea
după infecţii inaparente.
2.7. TRATAMENT
Tratament profilactic
Măsurile care protejează hepatocitul şi grăbesc regenerarea
hepatică,includ:repausul,dieta,aportul de vitamine,substanţe cu eventual efect
hepatoprotector.
Repausul-fizic şi psihic,protejează faţă de traume emoţionale şi evitarea eforturilor
intelectuale deosebite,se extinde pe toată perioada clinică şi hepatocitoliză.
Tratament igieno-dietetic
-Se face de obicei în spital, ca pentru o boală de tip digestiv,cel puţin 2 săptămâni de la
debutul bolii.Repausul la pat este necesar pentru perioada acută a bolii,cât timp testele de
citoliză rămân crescute,fiind urmat apoi de un repaus relativ în convalescenţă şi o reluare
treptată a activităţii.
22
-dieta va fi completă,pe cât posibil uşor hipercalorică,monoproteică,astfel încât la
nevoile bazale calorice se adună10-30% în raport cu starea de agitaţie,13%pentru fiecare grad
de temperatură,10% pentru distrucţii celulare.
În raţia alimentară a bolnavului, procentul de glucide este de 60-70%,proteinele de
20%,iar lipidele în cantitate mai scăzută.
Cantitativ regimul alimentar al bolnavului nu trebuie să scadă sub 1800 de calorii,iar
aportul zilnic de proteine să nu scadă sub 40-50 calorii/kg/24 ore.
Este foarte important să se asigure necesarul de vitamine după cum urmează:-vitamina
C 50 mg
-vitamina B1 25 mg
-vitamina B2 6 mg
-vitamina K 20 mg.
Necesităţile de vitamine vor fi acoperite prin alimente,dar şi prin administrare
medicamentoasă.
Dacă au loc pierderi importante de apă şi electroliţi este important să se asigure
reechilibrarea hidroelectrolitică.Se exclud doar alimentele greu digerabile în faza dispeptică a
bolii şi pe timp de aproximativ un an băuturile alcoolice.
Dacă intoleranţa digestivă este accentuată,se administrează parenteral soluţie de
glucoză 10-20%,completând necesarul de lichide cu o cantitate mai mică de soluţii izotonice
până ce este posibilă reluarea alimentaţiei oral.Nu trebuie să se exagereze cu consumul de
glucoză.
La întocmirea regimului dietetic,asistenta medicală ţine cont de următoarele obiective:
Respectarea necesarului caloric al bolnavului în raport de boală:
-cunoaşterea nevoilor bazale şi nevoilor calorice ale bolnavului;
-adaugă raţiei calorice plusul de calorii necesar,datorită consumului crescut.
Asigurarea proporţiei necesare de principii alimentare:
-calculează procentul de glucide şi proteine necesar şi îl transpune în aliment.
Asigurarea substanţelor minerale şi vitaminice:
-la întocmirea raţiei alimentare va adăuga alimente bogate în vitamine.
Asigurarea necesarului de lichide şi electroliţi:
-cunoaşte pierderile de lichide şi electroliţi şi aigură reechilibrarea bolnavului.
23
Adaptarea regimului alimentar la nevoile bolnavului:
-apreciază alimentele admise din care se întocmeşte regimul alimentar;
-se au în vedere containdicaţiile impuse de alte boli;
-respectă regimul de gastrotehnie impuse de boală
Alimente permise
~Lactate-lapte de vacă cu derivatele sale,unt,iaurt,brânză de vaci dulce,urdă
dulce,telemea.
~Făinoase-cartofi fierţi şi copţi,pâine,mămăligă,biscuiţi,macaroane,tăiţei,orez,griş-
toate acestea sunt preparate în lapte sau amestecate cu brânză de vaci,în suc de roşii sau în
bulion.
~Dulciuri şi produse zaharoase-miere de albine,gem,marmeladă,creme de lapte şi
albuş,cremă de zahăr ars,prăjitură din aluat uscat,tarte de fructe,plăcinte cu mere sau cu brânză
de vaci.
~Vegetale-spanac,ardei graşi, morcovi,pătrunjel,mazăre verde,fasole verde-pot fi
consumate crude sau fierte sub formă de salate,cu ulei crud şi zeamă de lămâie,piure,supe.
~Fructe-cireşe,vişine,mure,struguri,prune,zarzăre,caise,pepene,lămâie,portocale-
fructele se consumă fie crude,fie compot,suc sau gelatină.
~Carne şi mâncăruri din carne-admisă carnea de găina sau de pui,carnea slabă de vită-
carnea trebuie să fie numai fiartă,tocături fierte,fripturi la grătar,poate să fie preparată,dar fără
ceapă prăjită sau condimente.
~Grăsimile-se permit untul proaspăt,frişca sau uleiul care se vor servi crude,nu se vor
depăşi 50 g zilnic de adult.
~Supe şi ciorbe-în afară e cele cu făioase şi zarzavat,sunt permise şi supele de pasăre şi
de vacă degresate şi ciorbele preparate cu borş fără condimente.
~Ouăle fierte-moi sau ochiuri,sunt interzise bolnavilor ce suferă de colecistită sau
litiază renală în antecedente.
~Sosurile-sunt permise numai cele preparate dietetic,cu grăsimi în cantitate
redusă,preparate cu unt proaspăt sau cu ulei,fără ceapă prăjită,condimente numai sub formă de
sos alb,sos de roşii sau bulion.
~Băuturile-sunt permise sucuri de fructe,zeamă de compot,ceaiuri de mentă,tei,cozi de
cireşe sirop cu sifon,citronade.
24
Recomandări:
~Pentru acrirea ciorbelor,borşurilor,salatelor sau a sosurilor,se vor folosi:sare de
lămâie,oţet slab diluat.
~Pentru deserturi se folosesc:vanilie,coajă de lămâie şi portocală.
~Se vor evita alimentele conservate.
~Mâncarea se va încălzi moderat,mesele vor fi mici şi dese,5-6 ori/zi.Se va mânca în
linişte,mestecând bine alimentele.
~Sunt interzise:alcoolul,mâncărurile prăjite,mâncărurile gătite cu sos
rântaş,grăsimile,untura,conserve de carne şi peşte.
Dieta în perioada de maximă intensitate a fenomenelor digestive,constă în supe de
zarzavat,limonade,compoturi,sucuri de fructe în special citrice.După 2-3 zile,când fenomenele
digestive se atenuează,regimul alimentar se completează prin introducere de:
-produse lactate-iaurt,brânză de vaci
-făinoase-cartofi fierţi şi copţi,orez,griş,macaroane
-fructe crude,compot,dulceaţă
-legume-marole,sfeclă,morcov
-miere de albine
-grăsimi-se pot administra sub formă de ulei crud 20-30ml/zi,unt,frişcă,smântână.
Se urmăreşte la adult realizarea de 2000-3000 de calorii/zi.În a doua perioadă a bolii,
când icterul a intrat în declin se va adăuga carnea de pasăre,vită sau de peşte alb sub formă de
rasol ori friptă.
Tratamentul medicamentos
Medicaţia constă din vitamine pentru persoanele subnutrite şi cele cu etilism cronic.
~Polivitamine-B1-4cp/zi,B6-100-1000mg/zi timp de 2 săptămâni,vitamina C oral sau
intramuscular 50-100mg/zi,vitamina K 5-40 mg/zi intravenos,calciu lactic,Eurovita.
~Hepatoprotectoare-Hepaton-2cp,Aspatofort 1tb,ascovit 2 cp.Terapia cu Fenobarbital
3 cp/zi,timp de 10 zile,ameliorează subiectiv,atenuează pruritul.
~Antiemetic-Torecan,Emitiral.
~Corticoterapie(în caz de hepatită severă)-durează câteva zile(3-7 zile până la 2-3
săptămâni).Se începe cu doze mari de Prednison 1mg/kg corp oral, sau Hemisuccinat de
Hidrocortizon 5-10 mg/kg corp/zi.
25
~:Metionină 2-4cp/zi,Silimarină 1cp de 3x/zi,Tropofar intramuscular 2ml timp de 2-
3 zile,Aspatofort intravenos în perfuzie 2 fiole în 300 ml ser glucozat/oră,Mecopar forte 1-3 cp
la mese.
26
De asemenea,această formă poate fi determinată de o denutriţie profundă şi alte
stări de decompensare a rezistenţei generale a organismului.
Hepatita fulminantă
Hepatita fulminantă este foarte rar întâlnită în infecţia cu HVA şi ea poate fi
semnalată la persoane imunosupresate,tarate şi posibil dependente şi de genotipul de virus
implicat.
Hepatita la vârsta copilăriei
Este frecvent cauzată de HVA şi are o evoluţie mult mai benignă decât la
adulţi.
La copii,HVA evoluează predominant atipic,subclinic şi anicteric.
În formele tipice de HVA la copil,tabloul clinic este cel comun,predominant
digestiv şi neuropsihic.
Hepatita virală A la gravide
Hepatita virală A la gravide evoluează în general benign,cu riscul perturbării
sarcinii în cazul celor din ultimul trimestru de sarcină şi cele care prezintă afecţiuni organice
preexistente.
Fătul nu prezintă,în general,riscuri,deoarece VHA se pare că în scurta
perioadă de viremie la mamă,nu trece bariera placentară.
În formele mai severe de HVA la gravidă,se pot înregistra mai frecvent naşteri
premature.
Hepatita virală A la vârstnici
Deşi se întâlneşte mai ar,îndeosebi în zonele endemice,poate da manifeste
mai sever,cu evoluţie prelungită,agravând stările morbide preexistente.Decesele se pot întâlni
mult mai frecvent decât la vârsta copilăriei.
27
CAPITOLUL III
Bolnavul adus la camera de gardă este ajutat de către asistenta medicală de serviciu şi
de către infirmiera de serviciu să se dezbrace pentru a fi examinat de către medicul de gardă
pentru a-i stabili diagnosticul prezumptiv.
Datele anamnestice ale bolnavului vor fi trecute în foaia de observaţie şi, odată stabilit
diagnosticul de hepatită virală acută, bolnavul va fi dus, dacă starea generală îi va permite, la
baie pentru a i se face o baie generală. Hainele dinainte vor fi deparazitate şi dezinfectate
înainte de a fi depuse la magazia secţiei.
Bolnavul cu hepatită virală acută trebuie spitalizat în saloane mici, cu 1-2 paturi, în
condiţii de perfectă curăţenie, salonul cuprinzând numai mobilierul strict necesar, deoarece
perdelele, covoarele reprezintă o sursă de praf infectat .Salonul trebuie să fie luminos, cu
ventilaţie ireproşabilă pentru a se putea face o aerisire permanentă.
Patul bolnavului hepatitic trebuie să-i asigure o odihnă perfectă, este bine ca păturile să
fie făcute din lână deoarece absorb mai bine transpiraţia şi sunt mai călduroase. Salteaua va fi
confecţionată din material plastic, cu structură de burete pentru a asigura o suprafaţă mai
comodă bolnavului hepatitic, iar pe de altă parte igiena acestuia poate fi mai uşor asigurată şi
păstrată .
Confortul bolnavului trebuie asigurat prin schimbări pasive de poziţie, prin folosirea
utilajelor auxiliare ale patului pentru prevenirea escarelor,de aceea, patul trebuie să fie comod,
îmbrăcat în lenjerie curată, cearceaf bine întins, fără cute.Asistenta se va îngriji ca aceşti
bolnavi hepatici să fie îmbrăcaţi cu lenjerie curată, uscată, iar toaleta zilnică să fie riguros
efectuată.
28
Pentru activarea ciculaţiei se vor efectua fricţiuni, în special în regiunea spatelui, iar cu
ocazia toaletei zilnice, asistenta va inspecta tegumentele bolnavului şi la apariţia celui mai mic
semn, va anunţa medicul.
Asistenta medicală care petrece mai mult timp în apropierea bolnavului, are rolul de a
descoperi acele izvoare de împrospătare, de regenerare, dând o deosebită importanţă
componentei psihice care să ducă la grăbirea procesului de însănătoşire şi reîncadrare a
pacientului în viaţa socială.
Scopul spitalizării bolnavului este vindecarea sau ameliorarea bolii. Pentru aceasta,
asistenta medicală trebuie să creeze condiţii prielnice necesare ridicării forţei de apărare şi
regenerare a organismului şi scoaterea lui de sub eventualele influenţe nocive ale mediului
înconjurător.
Regimul terapeutic are scopul de a izola bolnavul de condiţiile negative ale mediului
înconjurător şi de a forma un anturaj plăcut cu acţiune favorabilă asupra SNC.
Alimentarea bolnavilor se face cu mare răbdare (se ţine seama de starea sistemului
nervos al bolnavui, de psihicul labil al bolnavului hepatic), asistenta este cea, care trebuie să
înlăture orice discuţie contradictorie, comportându-se cu mult calm şi răspunzând prompt
chemărilor bolnavului.
În cazul bolnavilor de hepatită virală A regimul alimentar este constituit din alimente
bogate în glucide:dulceaţă ,marmeladă,miere de albine,proteine,lapte,iaurt,brânză de vaci,unt
proaspăt,ouă,carne slabă sau peşte slab pregătite rasol,la care se adaugă soteuri de
legume,cartofi,spanac,orez ,supe de legume şi zarzavat.
Dietoterapia are astăzi profunde baze ştiinţifice, ceea ce o face să devină un factor
important de intervenţie biochimică, cu rol de compensare a unor deficienţe aprente în
schimburile metabolice. Regimul alimentar devine astfel regim de corecţie adresat întregului
organism. Astfel, alimentaţia va fi adaptată fiecărei perioade de evoluţie a bolii.
Asistenta va avea grijă ca medicamentele bolnavului să fie ţinute într-un loc inaccesibil
copiilor din casă şi să pună la dispoziţia bolnavului numai doza unică.
29
Îngrijiri speciale
Pe baza prescripţiilor medicale,asistenta medicală pregăteşte bolnavul pentru recoltarea
probelor pentru examenul de laborator, atrăgându-i atenţia să nu mănânce în dimineaţa
următoare.
Pentru supravegherea funcţiilor vitale normale şi modificate patologic,asistenta va
completa foaia de temperatură,măsurându-i cu termometrul maximal temperatura în axilă, va
lua pulsul, tensiunea arterială, şi va măsura greutatea corporală. Datele obţinute le va trece în
foaia de temperatură a bolnavului şi va informa medicul asupra valorilor exacte constatate.
Temperatura,pulsul,respiraţia,cantitatea de urină emisă,trebuie înregistrate.
Ştiindu-se că bolnavul trebuie dispensarizat 2 ani,asistenta va recolta sânge şi urină o
dată la 2 luni pentru a determina TGP şi bilirubina şi respectiv sumarul de urină.
O preocupare deosebită a asistentei care circulă de la un bolnav la altul,trebuie să fie
prevenită transmiterea infecţiilor secundare.În vederea realizării acestui scop va lucra numai
cu instrumentar sterilizat,va arde pansamente vechi,iar la bolnavii infecţioşi va ţine un halat
separat care îl va lăsa acolo până la dezinfecţia terminală.
Asistenta medicală trebuie să explice pe întreg parcursul spitalizării şi la externare
pericolul ce poate surveni în urma nerespectării măsurilor de prevenire a recăderilor şi
complicaţiilor.
PREZENTAREA CAZULUI A
Culegerea datelor
Interviul
-Numele:M.
-Prenumele:O
-Adresa:Miroslava,Iaşi
-Sex:feminin
-Religia: ortodoxă
-Naţionalitate:română
30
-Profesia:casnică
-Persoane care pot fi anunţate:soţul
Motivele internării:
-Somnolenţă
-Urini hipercrome
-Scaune diareice
-Cefalee
-Icter slerotegumentar.
Istoricul bolii:
-Fenomenele au apărut brusc la o pacientă cu sarcină luna a-V-a,pe parcursul internării
pentru tratament în maternitate.
-În urmă cu 4 zile,bolnava remarcă apariţia urinei hipercrome şi a icterului
sclerotegumentar.
-Ficatul se palpează la 2 cm sub rebordul costal.
Antecedente personale
-Greutate:83 kg
-Înălţime:172 cm
-Igienă personală satisfăcătoare.
-Starea generală influenţată,astenie.
-Boli care limitează activitatea:reumatism.
Antecedende heredo-colaterale
-soţul,copilul-aparent sănătoşi
Examen clinic general
- stare generală: relativ bună
- stare de nutriţie: bună
- stare de conştiinţă: păstrată
- facies: normal
- tegumente: palide
- mucoase: icter scleral
- fanere: normale
- ţesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
31
- sistem ganglionar: superficial nepalpabil
- sistem muscular: normotrof, normoton, normokinetic
- sistem osteo-articular: aparent integru
- aparat respirator: torace normal conformat
excursii costale simetrice
sonoritate pulmonară normală
murmur vezicular fiziologic fără raluri
- aparat cardio-vascular: şoc apexian în spaţiul V intercostal stg, pe linia medio-
clavicula, zgomote cardiace ritmice fără sufluri supraadăugate artere periferice pulsatile
- aparat digestiv:
Apetit: diminuat
Greţuri: prezente
Vărsături: absente
Cavitatea bucală: limbă salvurală
Faringe, amigdale: clinic normale
Ficat, căi biliare, splina: în limite normale. Abdomen suplu, mobil cu respiraţia,
dureros la palparea profundă, în epigastru
- aparat uro-genital: loje renale nedureroase
micţiuni fiziologice
urine hipercrome
- sistem nervos, endocrin, organe de simţ
Cefalee: prezentă
Motilitate: normală
Sensibilitate: normală
Reflexe cutanate: prezente
Reflexe osteotendinoase: prezente bilateral
Tulburări sfincteriene: absente
Nervi cranieni: normali clinic
32
Recoltarea produselor biologice
Valori ale
Data Felul analizei Valori normale
bolnavului
04.06.2017 TGP 380 U I 32-42 U I
Bilirubina 60 mg% 0,4-1mg %
Hemoglobina 13,9 14,0 ± 4 g / dl
Hematocrit 42 43 ± 2,5 %
TGO 200 U I 31-37 U I
Uree 0,65mg% 0,6-1,2mg%
33
8. A fi curat şi îngrijit -tegumente icterice -hepatita A
-risc de complicaţii -infecţia hepatică
9. A evita pericolele -teama pentru
sarcină
10. A comunica -independent -
-imposibilitatea de a-şi
11. A-şi practica religia -boala actuală
practica religia
-stare de tensiune
12. A se recreea indispoziţie,anxietate -hepatita A
34
35
Planul de îngrijire
36
normal 4tb×3/zi înaintea meselor aplicat,apetitul
pacientei devine
-fatigabilitate -reducerea -administrez la indicaţia normal iar
oboselii medicului vitaminaB1,B6 3 semnele de
f intramuscular fatigabilitate
dispar
06.06.17 -tegumente -efectuarea -administrez la indicaţia -ca urmare a
palide tratamentului medicului arginină în intervenţii-lor
perfuzie aplicate,bol-nava
-nelinişte -combaterea -psihoterapie,contact cu câştigă încredere
stării de alte persoane ce au avut în echipa
anxietate aceeaşi boală cu evoluţie medicală;stare
favorabilă generală stabilă
cu dispariţia
icterului,se
propune
externarea
Epicriza
Bolnava se internează în urmă cu 4 zile la apariţia icterului sclerotegumentar. Se
stabileşte diagnosticul de hepatită A. După urmarea tratamentului şi respectarea regimului
starea generală se îmbunătăţeşte. Se externează, urmând a ţine regim alimentar în continuare şi
va reveni la control peste 6 luni.
37
38
PREZENTAREA CAZULUI B
Culegerea datelor
Interviul pacientului
-Numele:M
-Prenumele:P
- Adresa:Iaşi
-Data naşterii:18.03.1994
-Vârsta:22 ani
-Sex: masculin
-Naţionalitatea:română
-Religia:ortodoxă
-Profesia:student
-Persoane care port fi anunţate:mama
Motivele internării
-Dureri difuze
-Dureri în hipocondrul drept.
-Astenie.
-Inapetenţă.
-Urini hipercrome.
-Cefalee.
-Icter sclerotegumentar.
Istoricul bolii
-Debut insidios în urmă cu 2 zile,astenie,dureri în hipogastru,ficatul la 2 cm sub
rebordul costal,splină la rebord.
Antecedente personale
-Greutate:68 kg
-Înălţime:171 cm
-Consumator de tutun:Da
-Consumator de alcool:Nu
-Consumator de drog:Nu
39
-Igienă personală satisfăcătoare.
Antecedente heredo-colaterale
-tata-ciroză hepatică
Examen clinic general
- stare generală: relativ bună
- stare de nutriţie: bună
- stare de conştiinţă: păstrată
- facies: normal conformat
- tegumente: palide
- mucoase: icter sclerotegumentar
- fanere: păr şi unghii normal implantate
- ţesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
- sistem ganglionar: superficial nepalpabil
- sistem muscular: normotrof, normoton, normokinetic
- sistem osteo-articular: aparent integru
- aparat respirator: torace normal conformat
excursii costale simetrice
sonoritate pulmonară normală
murmur vezicular fiziologic fără raluri
- aparat cardio-vascular: şoc apexian în spaţiul V intercostal stg, pe linia medio-
clavicula, zgomote cardiace ritmice fără sufluri supraadăugate
T.A. = 110 / 70 mmHg
- aparat digestiv:
Greţuri: prezente
Vărsături: absente
Cavitatea bucală: limbă normal colorată
Faringe, amigdale: mucoasă normal colorată
Ficat, căi biliare, splina:
Ficat: palpabil la 2 cm sub rebord, de consistenţă normală
Splină: nepalpabilă
40
Tranzit şi frecvenţa scaunelor: la fiecare 2-3 zile, normale ca şi consistenţă şi
culoare
- aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase
urine hipercrome
- sistem nervos, endocrin, organe de simţ
Cefalee: prezentă
Motilitate: normală
Sensibilitate: normală
Recoltarea produselor biologice
FELUL VALORI VALORI
DATA
ANALIZEI BOLNAV NORMALE
5.07.2017 BIOCHIMIE
TGP 5-22 UI/L 320 UI/L
FOSFATAZA 3-34,0 UI/L 20-135 U/l
ALCALINĂ
COLESTEROL 133 g/l 2-2,5 g/l
41
Nevoile fundamentale aleVirginiei Henderson
Manifestări de
Nr.crt. Nevoile fundamentale Sursa de dificultate
dependenţă
1. A respira -independent -
-inapetenţă
2. A bea şi a mânca -procesul infecţios
-greaţă
-imposibilitatea de a se -repaus absolut la pat
A se mişca şi a menţine o
3. mişca datorită repausului -boala actuală
bună postură
absolut la pat
-constipaţie -hepatita
4. A elimina -urini hipercrome -alimentaţie săracă în
reziduuri
-somnolenţă -starea de
5. A dormi -astenie tensiune,boala de
-somn agitat,neodihnitor bază
A menţine temperatura -febră moderată
6. -procesul infecţios
corpului normală
7. A se îmbrăca şi dezbrăca -independent -
-tegumente icterice -hepatita A
8. A fi curat şi îngrijit
42
43
Planul de îngrijire
Data Problema Obiective Intervenţii Evaluare
03.07.2017 -greaţă -combaterea -administrez -după aplicarea
greţurilor la indicaţia tratamentului greaţa se
medicului ameliorează şi se
Metoclopram înregistrează o scadere a
-durere în id 2tb/zi temperaturii până la
hipocon- -reducerea -administrez valoarea de 37,50C
drul drept durerii la indicaţia
medicului
-febră antalgice
moderată
38,50C -aplic
-normalizarea comprese reci
temperaturii şi asigur o
hidratare
corespunzăto
are
44
ţirea stării la indicaţia
-somno- generale medicului
lenţă vitaminele
B1,B6,B12
05.07. 17 -sete -hidratare -administrez -stare generală instabilă
intensă corespunză- lichide per os
toare sufi-
-inapetenţă ciente(2l)
-icter -combate-rea -administrez
inape-tenţei la indicaţia
medicului
vita-minele:C
3tb/zi,B1 ,B6
,B12 3fiole
i.m
06.07. 17 - imposi- -reluarea -ajut bolnavul -după aplicarea
bilitatea de mişcărilor să se ridice tratamentului starea
a se mişca active din pat şi să pacientului se ameliorează
facă mişcări
active
moderate,
fără a-l obosi
-alimentaţie
bogată în
fibre,lichide
-constipaţie -pacientul să 2l/zi,mişcări
aibă tranzit active
normal
45
generale -discut cu infecţioase
-indispo- -revenirea la bolnavul şi îl -se propune externarea
ziţie o stare de încurajez
bine fizic şi
psihic
Epicriza
-Debutul insidios a avut loc cu 2 zile în urmă,cu astenie,dureri în
hipogastru,inapetenţă.În spital urmează tratamentul de rigoare şi are loc o ameliorare a stării
generale.Se externează urmând a reveni la control peste 6 luni,luni în care nu va face efort
fizic mare şi va menţine regimul început în spital.
46
47
PREZENTAREA CAZULUI C
Culegerea datelor
Interviul
-Numele:A
-Prenumele:M
-Adresa:Iaşi
-Data naşterii:10.05.1980
-Vârsta:36 ani
-Sex:masculin
-Religia:ortodoxă
-Naţionalitate:română
-Profesia:şomer
-Persoane care pot fi anunţate:soţia
Motivele internării
-dureri difuze abdominale
-astenie
-inapetenţă
-urini hipercrome
-icter sclerotegumentar
Istoricul bolii
-debut cu aproximativ 6 zile înainte,prin dureri difuze abdominale,astenie,icter
sclerotegumentar,ficat la 3 cm sub rebordul costal,splină nepalpabilă;nu a urmat tratament la
domiciliu.
Antecedente personale
-Greutate:90kg
-Înălţime:178cm
-Consumator de tutun:Da
-Consumator de alcool:Da
-Igienă personală satisfăcătoare.
Antecedente heredo-colaterale
48
-nesemnificative
Examen clinic general
- stare generală: moderat influenţată
- stare de nutriţie: redusă
- stare de conştiinţă: păstrată
- facies: suferind
- tegumente: icter moderat
- mucoase: moderat icterice
- fanere: normale
- ţesut conjunctiv-adipos: bogat reprezentat
- sistem ganglionar: superficial nepalpabil
- sistem muscular: normotrof, normoton, normokinetic
- sistem osteo-articular: aparent integru
- aparat respirator: torace normal conformat
excursii costale simetrice
sonoritate pulmonară normală
murmur vezicular fiziologic fără raluri
- aparat cardio-vascular: şoc apexian în spaţiul V intercostal stg, pe linia medio-
clavicula, zgomote cardiace ritmice fără sufluri supraadăugate artere periferice pulsatile
- aparat digestiv:
Apetit: diminuat
Greţuri: prezente
Vărsături: prezente
Cavitatea bucală: limbă saburală
Faringe, amigdale: clinic normale
Ficat, căi biliare, splina: abdomen suplu, sensibil la palpare în epigastru şi
hipocondrul drept
- ficat la 3 cm sub rebord
- splină palpabilă
Tranzit şi frecvenţa scaunelor: la fiecare2-3 zile
- aparat uro-genital: loje renale libere
49
micţiuni fiziologice
urine hipercrome
- sistem nervos, endocrin, organe de simţ
Cefalee:prezentă
Motilitate: păstrată
Sensibilitate: păstrată
Reflexe cutanate: normale
Reflexe osteotendinoase: normale
Tulburări sfincteriene: nu prezintă
Nervi cranieni: normali clinic
Recoltarea produselor biologice
Valori ale
Data Felul analizei Valori normale
bolnavului
13.04.2017 Hemoglobina 15,8 g% 14-16 g%
Explorări paraclinice
-radiografie toracică-normală
Manifestări de Sursa de
Nr.crt. Nevoile fundamentale
dependenţă dificultate
1. A respira -independent -
50
2. A bea şi a mânca -inapetenţă -procesul infec-ţios
-hepatita
-constipaţie
4. A elimina -alimentaţie fără
-urini hipercrome
reziduuri
-somn agitat
51
52
Planul de îngrijire
-administrez la
indicaţia medicului
antalgice:Algocalmin
-splină
-înlăturarea
palpabilă,durero
durerii
asă
-administrez mese
-pacientul să
-inapetenţă
dese şi mici
aibă apetit
normal
53
15.04.17 -cefaleei -tratarea -administrez la -stare generală
cefaleei indicaţia instabilă
mediculuiAlgo-calmin
-administrez la
-scăderea
-subfebrilitate
indicaţia medicului
temperaturii
Paracetamol
-îmbunătăţirea
-astenie -psihoterapie
stării generale
54
Epicriza
-debutul bolii a avut loc în urmă cu 6 zile prin dureri difuze
abdominale,astenie,icter,ficat la 3 cm sub rebordul costal.În clinica de Boli infecţioase starea
pacientului se ameliorează treptat,urmat de normalizarea valorilor de laborator,cu
recomandarea de a evita eforturile fizice mari,de a avea o igienă riguroasă şi să se prezinte la
control periodic 6 luni.
55
56
CAPITOLUL IV
57
-pregătirea specială:-cu 3 zile înainte se determină:
TS(timp de sângerare)-normal 2-4 minute.
TC(timp de coagulare)-timp scurs de la aşezarea picăturii de sânge pe lamă
până la coagularea lui-normal6-8 minute.
TQ(timp Quick sau indice de protrombină)-normal 10-12 secunde.
Tot cu 3 zile înainte şi încă o zi după puncţie,pacientul este supus unui
tratament cu medicamente hemostatice cum sunt:vitaminaK,calciu gluconic,vitamina C-
administrate intramuscular.
Locul puncţiei
Pe linia medioclaviculară dreaptă,sub rebordul costal când bolnavul prezintă
hepatomegalie.
Pe linia axilară posterioară dreaptă în spaţiul al-IX-lea sau al-X-lea intercostal.
Poziţia bolnavului-depinde de locul unde va fi realizată puncţia:
Decubit dorsal cu braţul drept ridicat deasupra capului-când ficatul este mărit
de volum.
Decubit lateral stâng cu braţul drept ridicat deasupra capului.
Tehnica
Se dezbracă bolnavul.
Se aşează în poziţie corespunzătoare.
Asistenta va dezinfecta şi badijona regiunea în care urmează a se realiza
puncţia-alcool iodat 1%.
Medicul execută anestezia locală cu Novocaină 1%.
Asistenta badijonează din nou regiunea cu alcool iodat şi fixează un câmp steril
sub locul puncţiei.
Bolnavul va inspira profund şi se va opri,timp în care medicul va introduce acul
şi va recolta ţesut hepatic,apoi va îndepărta brusc acul.
Asistenta badijonează din nou regiunea şi aplică nişte comprese fixate cu
leucoplast.
58
Îngrijiri după puncţie
Se aşează bolnavul în decubit lateral drept,cu o pungă de gheaţă pe locul puncţiei şi se
va sta 30 de minute.Apoi,timp de 24-48 de ore va sta în decubit dorsal fără să părăsească
patul.Se va continua tratamentul cu medicamente hemostatice timp de 24 de ore.
Incidente şi accidente
Tuse instantanee sau hemotorax moderat determinat de atingerea pleurală;poate
apărea hemoragia sau şocul pleural.
În hemoragia internă se aplică pungă cu gheaţă local.
Infecţii prin nerespectarea regulilor de asepsie.
2)Scintigrama hepatică
Definiţie:Este înregistrarea automată a radioactivităţii hepatice,după administrare de
substanţă marcată cu un izotop radioactiv:Au198,I131,Roz Bengal,Techneţiu.
Substanţele,înainte de a fi eliminate prin bilă se fixează pentru un timp pe celulele
hepatice. Radiaţiile gamma ale acestor substanţe sunt captate de un contor de scintilaţie în
mişcare în faţa ficatului şi vezicii biliare.Energia radioactivă,transformată în energie
mecanică,pune în mişcare un ciocan,cu ajutorul căruia se înscrie scintigrama hepatică sub
formă de linii uniform repartizate.
Tehnica
Se injectează dimineaţa pe nemâncate o cantitate de 1-2 mg de roz bengal marcat cu
131
I echivalentă cu 200-300 micro curie de substanţă radioactivă.
Bolnavul rămâne în decubit dorsal.Deasupra regiunii hepatice se aplică contorul de
scintilaţie.Întrucât la 25 de minute după injectare 95% din substanţa colorantă este fixată în
ficat,contorul se va porni aproximativ în acest timp,lăsându.l în funcţie timp de o oră.
În urma eliminării substanţei radioactive din bilă,aceasta,după 2-4 ore apare în vezica
biliară,când se poate efectua şi scintigrama colecistului.
Scintigrama este o imagine constituită din densităţi de semne pe hârtie sau film
scintigrafic.
Lipsa de fixare a substanţei radioactive,datorită unor leziuni distructive sau înlocuirea
ţesutului normal realizează imagini lacunare(abcese,chisturi,tumori).
59
3)Laparoscopia
Laparoscopul-reprezintă un trocar al cărui mandren poate fi înlocuit cu un sistem
optic cu sursă proprie de lumină.
Materiale necesare
-laparoscop
-aparat pentru insuflat aer în cavitatea peritoneală
-anestezice,seringi
-alcool iodat,comprese,mănuşi,pense hemostatice,bisturiu,tăviţă renală,măsuţă cu câmp
steril.
Tehnica
În preziua examenului,bolnavul primeşte regim lichid,intervenţia făcându-se pe
nemâncate.
Se face pregătirea fizică şi psihică,se face testarea sensibilităţii la Xilină.
Se duce bolnavul în sala de operaţie,se rade zona abdominală,se dezinfectează zona cu
alcool iodat şi se introduc aproximativ 1-4l de aer în cavitatea peritoneală prin fosa iliacă
stângă.
Locul de elecţie este deasupra sau dedesuptul ombilicului cu 0,5 cm la stânga sau
dreapta liniei mediene.Medicul efectuează anestezia apoi face incizia,după care introduce
laparoscopul.
După inspectarea cavităţii peritoneale,se îndepărtează laparoscopul,se elimină aerul,se
pot introduce antibiotice,după care se efectuează sutura plăgii.
Bolnavul stă la pat 24 de ore,2 ore nu mănâncă,nu bea,iar în ziua respectivă va primi
doar lichide.A doua zi se face controlul radiologic abdominal,iar dacă tranzitul intestinal s-a
oprit se efectuează o clisma.
Accidente
-hemoragii
-emfizem subcutanat
-leziuni superficiale sau profunde ale ficatului
-infectarea cavităţii abdominale.
60
CAPITOLUL V
EDUCAŢIA SANITARĂ
Profilaxie
-Se izolează în spital bolnavul.
-Se face dezinfecţia terminală la domiciliu,uneori şi la şcoală sau grădiniţă.
-Se supravegheză contacţii clinic şi prin cercetarea urinei,iar suspecţii vor fi internaţi
pentru precizarea diagnosticului.
Respectarea de către bolnav a igienei personale
-Se instruieşte bolnavul cum trebuie să folosească lenjeria de corp,de pat,obiectele
personale,de toaletă,WC-ul,scuipătoarea,bazinetul.
Respectarea de către bolnav a tratamentului recomandat de către medic
-Se explică bolnavului importanţa fiecărui medicament,orarul de administrare şi
efectuarea acestuia.
-Se instruieşte bolnavul asupra dozei ce i se administrează şi i se explică riscul
nerespectării acesteia.
-Se explică riscul transmiterii medicamentelor de la un bolnav la altul sau a celor
introduse fraudulos de aparţinători.
Respectarea de către bolnav a regimului alimentar
-se informază bolnavul despre regimul alimentar pe care trebuie să îl urmeze şi de ce
trebuie să urmeze dieta prescrisă.
-Care sunt alimentele admise şi care sunt interzise,precum şi riscul contaminării
bolnavului,a aparţinătorilor şi a personalului care îl îngrijeşte dacă nu respectă circuitul
alimentelor şi a veselei.
Respectarea de către bolnav a circuitelor funcţionale
-Se explică bolnavului cum şi de ce se aplică un circuit în unitatea sanitară,care este
circuitul bolnavului,faptul că nu trebuie să părăsească secţia,salonul decât la indicaţia şi cu
avizul asistentei sau a medicului.
-Se străduieşte ca bolnavul să respecte în mod conştient aceste reguli,explicându-le cu
răbdare.
Colaborarea bolnavului pentru recoltarea produselor biologice şi efectuarea
diferitelor investigaţii de laborator
61
-Informează bolnavul despre investigaţiile ce trebuie efectuate,explică riscul lor,şi
caută să înlăture frica bolnavului în timpul recoltărilor sau a diferitelor investigaţii în cazul
lipsei de colaborare cu echipa de îngrijire,precum şi privind modul de respectare a circuitului
produselor patologice eliminate de bolnav.
Colaborarea cu bolnavul privind aprecierea evoluţiei sale critice
-bolnavului i se va face cunoscută importanţa informării de către acesta asupra
modificărilor care apar în evoluţia simptomelor bolii pentru care a fost internat,simptome noi
care apar,semne de însănătoşire.
-Se educă bolnavul spre a nu dezinforma privitor la evoluţia sa clinică.
-Înţelegerea de către bolnav a măsurilor de profilaxie pe care trebuie să le respecte
pentru prevenirea recidivelor sa a complicaţiilor.
62
CONCLUZII
Pentru elaborarea acestei lucrări de diplomă,am studiat datele teoretice din bibliografia
de specialitate şi am urmărit evoluţia clinică a 3 pacienţi cu hepatită acută virală.
În introducerea lucrării am menţionat câteva date referitoare la hepatita epidemică.Am
continuat cu I capitol,unde am cuprins date de anatomie şi fiziologie a ficatului.În cel de-al
doilea capitol am prezentat date descriptive asupra hepatitei virale de tip A, de la definiţie,
tablou clinic, tratament, până la evoluţie şi prognostic.
Rolul asistentei medicale în supravegherea bolnavului cu hepatita A din momentul
internării până la externarea din spital şi efectuarea tehnicilor impuse de afecţiune, l-am
prezentat în cel de-al II-lea capitol.
În timpul stagiului în clinica de Boli Infecţioase am urmărit 3 cazuri de hepatita A, pe
care le-am prezentat în cel de-al III-lea capitol.Urmărind aceste cazuri am luat şi eu parte la
realizarea a 3 tehnici de îngrijire a acestor bolnavi,şi le-am adăugat în al-IV-lea capitol al
acestei lucrări.
În al-V-lea capitol am expus anumite principi privind educaţia pentru sănătate,şi
anume, profilaxia,respectarea regimului alimentar de către bolnav,respectarea orarului de
administrare al medicamentelor.
Bolnavii urmăriţi au părăsit spitalul cu o stare ameliorată şi cu indicaţii privind
măsurile pe care trebuie să le respecte,consemnate în lucrare.
63
BIBLIOGRAFIE
64