UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

STUDII DE MASTERAT
DOMENIUL: MEDICINĂ
PROGRAMUL DE STUDIU:
MANAGEMENTUL SERVICIILOR DE SĂNĂTATE
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: IF

DISERTAȚIE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
CONF. UNIV. DR. DAINA LUCIA

ABSOLVENT:
COMAN ANAMARIA CRINA

ORADEA
2021
 UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
STUDII DE MASTERAT
DOMENIUL: MEDICINĂ
PROGRAMUL DE STUDIU:
MANAGEMENTUL SERVICIILOR DE SĂNĂTATE
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: IF

NUTRIȚIA ȘI ALIMENTAȚIA LA
NOU-NĂSCUTUL PREMATUR

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
CONF. UNIV. DR. DAINA LUCIA
ABSOLVENT:
COMAN ANAMARIA CRINA

ORADEA
2021
 Cuprins

Introducere .............................................................................................................................4

1 Promovarea sănătății .......................................................................................................6

1.1 Educația pentru sănătate ...........................................................................................6

1.2 Alimentația – factor determinant al sănătății .............................................................9

2 Aspecte generale ale prematurității ................................................................................ 11

2.1 Definiții .................................................................................................................. 11

2.2 Incidență ................................................................................................................ 13

2.3 Clasificarea nou-născutului..................................................................................... 14

2.4 Etiologia prematurității ........................................................................................... 17

3 Particularități anatomice și fiziologice ale nou-născutului prematur ............................... 17

3.1 Adaptarea la viața extrauterină a prematurului ........................................................ 17

3.2 Termoreglarea ........................................................................................................ 19

3.3 Imunitatea .............................................................................................................. 20

3.4 Echilibrul hidro-electrolitic ..................................................................................... 20

3.5 Aparatul respirator.................................................................................................. 21

3.6 Aparatul cardio-vascular ......................................................................................... 24

3.7 Aparatul digestiv .................................................................................................... 26

3.8 Aparatul uro-genital ............................................................................................... 27

3.9 Aparatul nervos (Filip și colab., 2006) .................................................................... 27

4 Asigurarea nevoilor nutriționale .................................................................................... 28

4.1 Nevoile energetice .................................................................................................. 28

4.2 Aportul proteic ......................................................................................................29

4.3 Aportul glucidic ..................................................................................................... 29

4.4 Aportul lipidic (Stamatin, 2013) .............................................................................30

2
 4.5 Aportul de vitamine ................................................................................................ 30

4.6 Aportul de minerale și oligoelemente......................................................................31

4.7 Nevoile hidrice ....................................................................................................... 33

5 Alimentația și modalități de alimentație a nou-născutului prematur................................ 34

5.1 Alimentația enterală ............................................................................................... 34

5.1.1 Laptele matern................................................................................................. 35

5.1.2 Formule de lapte.............................................................................................. 40

5.2 Alimentația parenterală........................................................................................... 46

5.3 Aspecte particulare nutriționale .............................................................................. 47

6 Partea practică – Aspecte ale nutriției și alimentației nou-născutului prematur ............... 48

6.1 Introducere/Scop .................................................................................................... 48

6.2 Material și metode de cercetare............................................................................... 48

6.3 Rezultate și discuții ................................................................................................ 48

6.4 Concluzii ................................................................................................................ 60

Bibliografie .......................................................................................................................... 61

3
Introducere
Importanța alimentației în vederea sănătății datează încă din cele mai vechi timpuri. În zilele
noastre a devenit o adevărată știință cunoscându-se rolul acesteia, fiind un factor important in
creșterea, dezvoltarea și menținerea stării de sănătate (Mihalache și colab., 2016).
O conștientizare a importanței hranei, după cum este redată și în lucrarea: ,,Nutriția în
sănătatea publică’’ (Opopol și colab., 2006, p.7) este lansată încă din timpul lui Hipocrate:
„Fie ca hrana să-ți fie medicament și medicamentul hrană”, de unde deducem si rolul
terapeutic. Tot în lucrarea menționată mai sus se amintește despre concepția lui Hipocrate
care afirmă că alimentația își pune amprenta asupra omului sănătos cât si asupra omului
bolnav. În lucrarea „Despre regim” a lui Hipocrate se face referire la echilibrul alimentar:
„Dacă reușim să găsim pentru fiecare om echilibrul dintre alimentație și exercițiile fizice,
astfel încât să nu fie nici mai mult nici mai puțin, am reușit să descoperim mijlocul de
întreținere a sănătății”, acest echilibrul se traduce în zilele noastre în numărul de calorii al
principiilor nutritive. De asemenea acest concept al cumpătării l-a abordat și Socrate (469-399
î.e.n.), citez: ,, Omul mănâncă ca să trăiască, dar nu trăiește ca să mănânce” (idem, p. 7).
Odată cu progresul tehnologiei, respectiv al științei , în urma cercetărilor savanților
s-au conturat teorii legate de alimentație, susținute științific, și, care stau la baza majorității
nutriționiștilor.
Importanța educației în sănătate este sintetizată până și în maxima poetului latin
Iuvenalis (60 – 130, după Hristos): ,,Mens Sana in Corpore Sano” care a vrut să surprindă
complexitatea conceptului de om sănătos, făcând referire la starea de bine fizică, psihică și
sufletească a omului. Această educație este indispensabilă omului, rolul cel mai important
fiind îndeplinit de familie și școală ( Vărvăruc, 2016).
Nerespectarea unor principii sănătoase și raționale pot duce la dezechilibre ale mecanismelor
fiziologice cu apariția unor patologii asociate.
Un stil de viață sănătos se construiește încă din copilărie, conform datelor Organizației
Mondiale a Sănătății acesta este dependent în proporție de 50% de modul de viață, cealaltă
jumătate grupând: mediul ambiant, factorul genetic și asistența medicală (Manea, 2016).
Asigurarea echilibrului alimentar este important de realizat chiar din prima zi de viață
a omului. Alimentația nou – născutului are un rol deosebit, fiind factor extrem de important în
dezvoltarea corespunzătoare a acestuia, cu un impact puternic în procesele de creștere
somatică, fizică și neuropsihică

4
 Lucrarea este structurată în două părți principale: partea teoretică ce cuprinde 7
capitole ce conțin noțiuni teoretice și partea practică, unde este reflectată contribuția personală
vizavi de aspecte nutriționale și de alimentație ale nou-născutului prematur descrise în cele
patru capitole, urmate de bibliografie.

5
1 Promovarea sănătății

1.1 Educația pentru sănătate

Conform Organizației Mondiale a Sănătății: ,,Sănătatea reprezintă o stare de bine

completă fizică, psihică și socială, și nu reprezintă doar absența unei boli sau a unei
infirmități”,fiind un drept fundamental al omului și, toți oamenii ar trebui să aibă acces la
elementele de bază. Sociologul medical T. Parson spune: ,,Sănătatea reprezintă o stare de
performanță optimă a individului.”

Atât sistemele cât și structurile care au impact asupra condițiilor socio-economice și

asupra mediului fizic ar trebui să ia în considerare raportul dintre activitățile lor și influența
asupra sănătății.

Educația pentru sănătate este imperios necesară și implicit promovarea sănătății, mai
ales în România, având ca țel standardele internaționale. Începuturile în acest domeniu
datează din 1948 prin așa numita educație sanitară, iar în 1951 a fost înființat Centrul de
Educație Sanitară, urmând a se lansa un prim sistem de educație sanitară, prin prezența a 40
de unități specializate în acest domeniu. În urma colaborării între specialiștii din diferite
domenii a apărut o noua formă de educație, cunoscută în toată lumea ca educație pentru
sănătate.

După 1990, Charta din Ottawa stabilește noi abordări privind promovarea sănătății,
devenind cunoscute și în România. S-au stabilit cinci strategii de bază cu succes în
promovarea sănătății: elaborarea politicilor de sănătate publică, crearea unui mediu favorabil,
intensificarea acțiunii comunitare, dezvoltarea deprinderilor individuale și reorientarea
serviciilor de sănătate (Popa I., 2006).

Acest concept este susținut în România de către Ministerul Sănătății, existând structuri
organizatorice specifice cu rol important in reforma atât a sănătății publice cât și individuale.

Educarea cetățenilor cu privire la un stil de viață sănătos este unul din obiectivele
principale, fiind necesar o comunicare și o bună informare, completate de o pregătire
profesională in domenii ca: nutriție, dietetică, sănătate mintală și fizică.

6
 Conform WHO-EURO, Health Promotion Glossary, 1989, promovarea sănătății este
procesul care oferă șansă individului și colectivității de a-și crește controlul asupra factorilor
determinanți ai sănătății, rezultând astfel îmbunătățirea stării de bine, de sănătate.

Abordarea acestui obiectiv este necesar a fi cât mai complexă, interdisciplinară și

multidimensională. De altfel inclusiv OMS (Organizația Mondiala a Sănătății) evidențiază
importanța sănătății, centralizând mai multe domenii, discipline in jurul acestui obiectiv, pe
lângă profesioniștii din domeniul sanitar.

Figură 1-1. Promovarea sănătății-conceptul multidisciplinar (Dincă,2006)

În modelul de mai sus se observă trei activități diferite, dar care se întrepătrund și se
completează.

Activități de prevenție: ex: imunizări, monitorizarea tensiunii arteriale, monitorizarea

glicemiei
Educație pentru sănătate: ex: comunicarea și informarea corectă, sfaturi
Mesaje pozitive pentru protejarea sănătății

7
Toate aceste sfere au ca scop educarea populației pentru a cunoaște manifestările bolilor și
deprinderea unor atitudini auxiliare în prevenirea patologiilor.

Metodele folosite în educaţia pentru sănătate pot fi clasificate în funcţie de mai multe
criterii (Dincă, 2006):

după adresabilitate:

- educaţie individuală

- educaţie în grup

- educaţie prin mijloace de comunicare în masă

după mijloacele folosite:

- mijloace audio

- mijloace video

- predominarea textului

- predominarea imaginii

mijloace combinate (audio-video)

Prin urmare, sănătatea trebuie să reprezinte o prioritate a tuturor cetăţenilor şi nu numai a

celor care activează în domeniul sanitar, constituind o preocupare atât la nivel individual cât și
colectiv. Factorul determinant în sănătatea omului este stilul lui de viaţă, noţiune ce cuprinde
un echilibru al orelor de muncă şi odihnă, alimentație raţională, exercitarea unei activităţi
fizice potrivite, respectarea normelor de igienă individuală şi renunţarea la deprinderile
cotidiene dăunătoare.

Intercondiționarea dintre sănătate și educație joacă un rol important, demonstrându-se

faptul că un nivel ridicat de cultură sanitară oferă în același timp o stare de sănătate optimă,
care să permită omului o stare de bine, un trai decent din punct de vedere social și economic.

În concluzie educația pentru sănătate este cea mai eficace armă în conservarea
sănătății populației alături de accesul nelimitat și gratuit la informare, creșterea nivelului de
igienă individuală, evoluția sistemului sanitar și nu în ultimul rând înființarea structurilor
organizaționale specifice în acest sens.

8
1.2 Alimentația – factor determinant al sănătății

Hrana are un rol important în sănătatea noastră, iar o alimentație sănătoasa poate
contribui la succesul nostru, fiind elementul de bază, dătător de viață, care oferă energia
cuvenită celulelor pentru o buna funcționare a organelor și țesuturilor. Este un component
vital, asemenea aerului și apei.

În ultimii ani se pare că nutriția a captat atenția necesară, și nu doar din partea
oamenilor cu activitate în acest domeniu ci a întregii populații, și mai cu seamă a părinților.
Aceștia din urmă nu sunt indiferenți față de stilul de viață al copiilor, încearcă să ofere o
alimentație echilibrată, care să ofere în timp creșterea și dezvoltarea armonioasa a copilului și
o imunitate, rezistență a organismului vizavi de factorii mediului înconjurător.

Nerespectarea normelor alimentare conduc la dezechilibrul proceselor fiziologice cu

repercusiuni asupra stării de sănătate a organismului. O dietă echilibrată e nevoie să conțină
toate principiile nutritive respectiv un raport optim de proteine, glucide, lipide, vitamine,
micro- și macroelemente.

Tabel 1.1. Nutrienții de bază și importanța lor (Opopol și colab., 2006)

Nutrimente Reprezentanţii de bază Importanţa pentru

(valoarea, organism
kcal/g)

Proteine Proteine simple Structuri funcţionale de

Proteine conjugate: importanţă majoră şi enzime, stau
– fosfoproteine la baza tuturor proceselor
– glicoproteine (mucopolizaharide) metabolice ale organismului,
– lipoproteine menţinând funcţiile vitale;
– cromoproteine Surse de energie, trebuie să
– metaloproteine asigure 11-13% din aportul
energetic.

9
Glucide Monozaharide (glucoză, fructoză,
galactoză)
Dizaharide (zaharoză,lactoză,
maltoză)
Polizaharide (amidon, glicogen,
mucopolizaharide etc.)
Componente a multor structuri;
Exercită multe funcţii fiziologice
de importanţă majoră;
Surse principale de energie,
trebuie să asigure 55-60% din
aportul energetic.

Lipide Lipide simple Componente a multor structuri;

Lipide complexe:
– fosfolipide (lecitină, cefalină, etc.)
– sfingolipide (cfingomielină, etc.)
Exercită multe funcţii fiziologice
de importanţă majoră;
Surse de energie, trebuie să
asigure aproximativ o treime
din aportul energetic.

Vitamine Hidrosolubile (C, P, grupul Componente a unor fermenţi;

vitaminelor B) Contribuie la derularea proceselor
Liposolubile (A, D, E, K) metabolice importante.
Substanţe asemănătoare vitaminelor.

Macroelemente Calciu, fosfor, potasiu, sodiu, Componente a multor structuri;

clor Asigură echilibrul
hidroelectrolitic.

Microelemente Fier, zinc, cobalt, cupru, iod, Structuri componente a unor

fluor, seleniu etc. fermenţi, ţesuturi;
Asigură funcţiile sangelui,
hormonilor etc.

Apa Parte componentă a ţesuturilor;

Asigură echilibrul
hidroelectrolitic.

Este tot mai cunoscut faptul că alimentaţia îşi pune amprenta pe afecțiunile omului
contemporan, ca repercusiune a dezechilibrului dintre aportul de nutrimente.

Societatea modernă a zilelor noastre oferă o mulțime de facilități care să ne ușureze traiul și să
ne ofere o stare de bine, dar, de asemenea, stilul modern, facil de viaţă formează unele

10
obiceiuri cu efecte nefavorabile asupra stării de sănătate, cum ar fi: excesul și consumul
alimentelor fast-food, nesănătoase, sedentarismul, tutunul, consumul de băuturi alcoolice.

,,Leonardo da Vinci a avut intuiţia că omul va fi capabil să zboare şi chiar a zburat.

Jules Vernes şi-a imaginat că vom putea călători pe sub apă şi exact aşa s-a întamplat. Dar
nici unul din ei nu a prevăzut că, după anul două mii, problema cea mai mare cu care se
confruntă o parte însemnată a omenirii va fi mâncarea: cantităţi enorme de alimente care stau
la dispoziţie şi faptul că nu ne putem tempera pofta”. (Vărvăruc,2006, p.358)

2 Aspecte generale ale prematurității

2.1 Definiții
Nou-născutul prematur este nou-născutul cu VG (vârsta gestațională) mai mică de 37 de
săptămâni/ 259 sau mai puține zile de sarcină (Gomella, 2013. P. 35).

În funcție de greutatea la naștere a nou-născutului prematur și relația indice ponderal-

percentile se pot formula urmatoarele definiții:

Nou-născut prematur SGA (small for gestational age), greutatea la naștere se află sub
percentila 10 pe curbele de creștere;
Nou-născut premature LGA (large for gestational age), greutatea la naștere peste
percentila 90 la curbele de creștere;

Pentru a înțelege pe deplin aceste noțiuni ce definesc nou-născutul prematur este de asemenea
necesar a se defini vârsta gestaționalî și greutatea mică la naștere. În consecință conform
Ghidului Clinic de Neonatologie: vârsta gestațională (VG) se definește ca: ,,perioada de timp
scursă de la prima zi a ultimului ciclu menstrual normal până la data nașterii” (p. 8).
Organizația Mondială a Sănătății descrie greutatea mică la naștere ca fiind sub 2500g.

Această delimitare este bazată pe concluziile epidemiologilor, care afirmă ca nou-

născuții cu greutatea la naștere mai mica de 2500g au o rată a mortalității de 20 de ori mai
mare decât cei născuți cu greutatea mai mare (Kramer, 1987).

11
Figura 2-1. Curbe de creștere pentru prematuri (Gomella,2013, p. 39)

12
2.2 Incidență

Nașterea prematură este o problemă delicată, printre cele mai importante ale
neonatologiei și obstetricii moderne, cu un impact social puternic prin incidența crescută și
implicațiile sale asupra morbidității și mortalității neonatale (Badi, 2015).

Primele 28 de zile de viață - perioada neonatală - este cel mai vulnerabil moment pentru
supraviețuirea unui copil. Conform UNICEF, copiii se confruntă cu cel mai mare risc de a
muri în prima lor lună de viață, la o rată medie globală de 17 decese la 1.000 de nașteri vii în
2019, în scădere cu 52% față de 38 de decese la 1.000 în 1990. În comparație, probabilitatea
de a muri după prima lună și înainte de împlinirea vârstei de 1 an a fost estimată la 11 decese
la 1.000 și probabilitatea de a muri după împlinirea vârstei de 1 an și înainte de împlinirea
vârstei 5 ani a fost estimată la 10 decese la 1.000 în 2019. La nivel global, 2,4 milioane de
copii au murit în prima lună de viață în 2019 - aproximativ 6.700 de decese neonatale în
fiecare zi - aproximativ o treime din toate decesele neonatale au avut loc în prima zi după
naștere și aproape trei sferturi care au loc în prima săptămână de viață.

Chiar dacă la nivel global rata mortalității neonatale este în scădere, la nivel de regiuni
și țări există diferențe importante. Cea mai mare rată la nivel regional s-a înregistrat în Africa
subsahariană și în Asia de Sud cu o estimare de 27 respectiv 25 decese la 1.000 de născuți vii,
în 2019. Probabilitatea de deces în prima lună a unui copil născut in Africa este de zece ori
mai mare decât a unui copil născut într-o țară civilizată, cu resurse financiare optime
(UNICEF,septembrie 2020).

Conform datelor INS, septembrie 2020 România are o rată a mortalității infantile de 6,2
la 1.000 de copii născuți vii în 2019, din cauza nașterilor premature, astfel țara noastră se
situează printre primele locuri în Uniunea Europeană.

Repercusiunile prematurității nu privește doar partea medicală ci și cea socio-

economică, cu un efect negativ asupra familiilor implicate. Prematuritatea împreună cu
malformațiile congenitale sunt cea mai frecventă și importantă sursă de morbiditate și
mortalitate neonatală. Nou-născuții din această categorie necesită o atenție specială, nevoile
acestora sunt cu totul deosebite, se exercită eforturi mari, iar îngrijirile sunt mult mai
costisitoare decât a nou-născutului la termen, sănătos.

13
 Nou – născuții prematuri, pe lângă riscul de deces sunt expuși unor complicații în timp:
afecțiuni pulmonare, gastro-intestinale, neurologice, deficiențe vizuale și auditive, care au un
impact major atât asupra copilului cât și asupra părinților.

Naşterea prematură rămâne o problemă majoră de sănătate publică, asociată cu

morbiditate şi mortalitate neonatală crescută.

2.3 Clasificarea nou-născutului

După vârsta gestațională (VG)

1. Nou-născut prematur – VG < 37 săptămâni încheiate/ 259 de zile

2. Nou-născut la termen/matur – VG cuprinsă între 37 – 41 6/7 săptămâni (260 –
294 zile)
3. Nou-născut postmatur – VG > 42 săptămâni (295 de zile ), sau mai mult

După greutatea la naștere (GN)

1. Micropreemie – GN < 800 g

2. Nou-născut cu greutate extrem de mică la naștere (ELBW, GN < 1000 g)
3. Nou-născut cu greutate foarte mică la naștere (VLBW, GN < 1500 g)
4. Nou-născut cu greutate mică la naștere (LBW, GN < 2500 g)
5. Nou-născut cu greutate normală la naștere (NBW, GN = 2 500 - 4 000 g )
6. Nou-născut cu greutate mare la naștere (HBW, GN = 4 000 – 4 500 g)
7. Nou-născut cu greutate foarte mare la naștere (VHBW, GN > 4 500 g)

După greutatea la naștere și vârsta de gestație combinată

1. Nou-născut mic pentru vârsta de gestație – SGA (small for gestational age)
2. Nou-născut adecvat pentru vârsta gestațională – AGA (appropiate for
gestational age)
3. Nou-născut mare pentru vârsta gestațională – LGA (large for gestational age)

După curbele de creștere intrauterină și percentile

1. Nou-născut SGA – greutatea la naștere sub două deviații standard față de

media vârstei gestaționale sau sub percentila 10

14
 2. Nou-născut LGA - greutatea la naștere peste două deviații standard față de
medie sau peste percentila 90
3. Nou-născut AGA – greutatea la naștere între percentilele 10-90

Curbele de creștere intrauterină (Lubchenco) fac referire la curbele de creștere a lungimii,

perimetrului cranian și greutății. Raportarea lor se face la anumite valori standard obținute pe
grupe de copii cu vârsta de gestație cunoscută și condiții socio-economice și geografice
similare. Între percentilele 10 și 90 se regăsesc copiii AGA, peste percentila 90 se
înregistrează nou-născuții mari pentru vârsta gestațională (LGA), iar sub percentila 10 – nou-
născuții mici pentru vârsta gestațională – SGA (Stamatin, 2009).

Figură 2-2 Criterii de clasificare a nou-născutului

Raportul greutate/lungime pentru vârsta de gestație indică o simetrie în creștere dacă

se situează între percentilele 10 și 90. În funcție de se poate încadra nou-născutul SGA în
simetric sau asimetric (idem, p. 59)

15
 Figură 2-3 Curbe de creștere intrauterină pentru lungime și perimetru cranian
(Lubchenco și colab.)

Clasificarea nou-născutului prematur

1. Varianta clasică
Gradul I - GN = 2500 – 2000 g
- VG = 37 – 34 de săptămâni
- Mortalitatea între 5 – 10 %
- Gradul II - GN = 2000 – 1500 gr
- VG = 34 – 30 săptămâni
- Mortalitatea 10 – 40 %
Gradul III - GN = 1500 – 1000 gr
- VG = 30 – 26 săptămâni
- Mortalitatea 30 – 100 %
Gradul IV - GN < 1000 gr
- VG < 26 săptămâni

16
 2. În funcție de starea clinică la naștere
Prematuritate simplă – cauze ce nu țin de făt
Prematuritate patologică – în urma influențelor nocive din timpul vieții
intrauterine

2.4 Etiologia prematurității

Cauze fetale: anomalii fetale, suferință fetală severă, gestație multiplă. Hidrops fetal,
retard de creștere intrauterină, eritroblastoză fetală;
Cauze materne: boli acute febrile, infecții acute și cronice, anemie, diabet zaharat,
diferite patologii de organ, abuzul de droguri, intervenții chirurgicale efectuate în
timpul sarcinii, atitudini nocive (tutun, alcool);
Cauze obstetricale: traumatisme uterine, malformații uterine, fibromatoză uterină, col
uterin incomplet, multiparitate, placentă praevia, dezlipiri precoce de placentă,
hemoragii retroplacentare, polihidramnios, amniotită;
Cauze economico-sociale: locuințe spraaglomerate, regim alimentar sărac în proteine
și fier, vârsta sub 16 ani și peste 35 de ani, igienă precară;

3 Particularități anatomice și fiziologice ale nou-născutului prematur

3.1 Adaptarea la viața extrauterină a prematurului

În mod firesc nașterea are loc între săptămânile 37 și 42 de gestație, perioadă suficientă
pentru dezvoltarea completă a fătului pentru a se putea adapta la viața extrauterină
corespunzător. În cazul în care nașterea are loc mai devreme de 37 de săptămâni nou-născutul
este considerat prematur, iar gradul de dezvoltare al organelor dependente de vârsta
gestațională este incomplet (Reanimarea Neonatală, 2006).

Adaptarea la viața extrauterină implică procese complexe (Ognean, 2019):

Eliminarea lichidului pulmonar

Aerarea plămânului plin cu lichid
Inițierea schimbului de gaze alveolare
Trecerea la un metabolism cu mai mult oxigen
Închiderea shunt-urilor fetale
Trecerea de la circulația fetală la cea de tip adult

17
 Menținerea temperaturii corpului

Postnatal are loc clamparea cordonului ombilical, ceea ce semnifică faptul că nou-
născutul va depinde ca sursă de oxigen doar de plămâni. Lichidul intraalveolar trebuie să se
resoarbă în câteva secunde, să se înlocuiască cu aer bogat în oxigen, iar în urma relaxării
vaselor pulmonare să se poată realiza transportul oxigenului în întreg organismul. Această
tranziție are loc în primele minute, dar se poate încheia după câteva ore sau zile de la naștere.

În cazul nașterilor premature maturarea alveolară este incomplertă, iar tranziția de la

mediul intrauterin la cel extrauterin, respectiv de la un mediu hipoxic la unul hiperoxic
(inhalarea a 21% oxigen), poate afecta nou-născutul, provocând o disfucție pulmonară
semnificativă.

Figură 3-1 Diferența de maturare a plămânilor prematurilor (Ognean, 2019)

Tranziția de la făt la nou-născut cuprinde atât o adaptare hemodinamică, cât și cardio-

respiratorie, cea din urmă prezentând cel mai frecvent modificări, mai ales când vorbim de
prematuri. De aceea, deseori aceștia au nevoie de intervenția personalului medical. Cu cât
gradul de prematuritate este mai mare, cu atât intervenția este mai necesară, iar stabilizarea
este mai dificilă. Din punct de vedere cardiocirculator prematurul este supus persistenței de
canal atrial, hipotensiune, contractilitate cardiacă insuficientă și hipovolemie, cu pierderea
unei cantități importante de sânge. Sistemul digestiv este incomplet dezvoltat înainte de

18
săptămânile 33-34, ca atare funcția gastrică este limitată, iar reflexele de deglutiție și supt
lipsesc, ceea ce va duce automat la o alimentație prin gavaj, respectiv alimentație parenterală.
De asemenea prematurul este supus hiperbilirubinemiei, icterului nuclear și edemelor
(hipoproteinemie), cauzate de imaturitatea funcțiilor hepatice. Când vorbim de o prematuritate
renală apar dezechilibre în eliminarea urinei, fosfaților, clorurilor și încărcarea cu radicali
liberi.

Expunerea unui nou-născut prematur la diferite infecții față de un nou-născut la termen

este mai rapidă și mai nocivă, tocmai de aceea este imperios necesar depistarea cât mai
precoce a semnelor specifice.

3.2 Termoreglarea
Temperatura fătului în uter este în mod normal cu 1/2º C mai mare decât a mamei. La
trecerea din mediul fetal (cu o temperatură constantă) la mediu extrauterin nou-născutului este
supus unui stres termic și poate pierde în primele 30 de minute 2-4º C în contextul unei
îngrijiri adecvate. E nevoie de o temperatură optimă ce constă în punctul de neutralitate
termică, dependent de vârsta de gestație, greutate, umiditate, la acest punct temperatura se
menține constantă, cu un consum minim de oxigen și energie (Stamatin, 2020).

Valorile temperaturii normale:

Temperatura cutanată abdominală – 36,2-36,8ºC

Temperatura rectală – 36,5-37,5ºC
Temperatura axilară – 36,5-37ºC

Nou-născutul prematur are o mare termolabilitate datorită centrilor termoreglaturi imaturi și

dezechilibrului între termogeneza redusă și termoliza exagerată. Mecanismele de termogeneză
și cele de conservare a căldurii sunt depășite de cele de termoliză la un nou-născut.

Prematurul este multă vreme poichiloterm, însă în condiții optime din punct de vedere
termic desfășoară un comportament satisfăcător. Temperatura corporală postnatală revine la
37ºC în 2-7 zile, iar maturarea termoreglării se face în 3-5 luni. Cu cât greutatea și vârsta
gestațională sunt mai mici, cu atât pierderile calorice sunt mai mari. Există o serie de factori,
cum ar fi: insuficiența stratului de cheratina de la nivelul epidermului (permeabilitate mare a
tegumentelor), depozite scăzute de glicogen, procent crescut de apă în organism, capacitate
redusă de creștere a consumului de oxigen, respectiv de mobilizare a lipidelor, care, toti
conduc către o atenție deosebită în ceea ce privește termoreglarea prematurului.

19
3.3 Imunitatea
,,Sistemul imun al nou-născutului în perioada neonatală (primele 28 zile după naștere)
se caracterizează prin semne de imaturitate a limfocitelor, a mecanismelor de cooperare ale
populațiilor și subpopulațiilor limfocitare, imaturitate funcțională celulară cu sinteză
insuficientă de imunoglobuline, dar și prin fenomene supresorii exprimate în funcționalitatea
organelor sistemului imun’’ (Șciuca S.,2017, p. 5).

În ceea ce privește prematurul deficiența imunologică se regăsește atât la nivelul

apărării nespecifice, cât și la nivelul celei specifice. Rezistența vizavi de infecții este scăzută;
stare generală alterată, evoluția este latentă, fără febră, sau hipotermie, stagnare în greutate, cu
caracter septicemic și cu lipsă de răspuns la tratament.

Activitatea fagocitară reprezintă 50 – 60 % din valorile de adult, datorită răspunsului

chemotactic scăzut al leucocitelor, iar complementul, opsoninele reprezintă 17 – 50 % din
valoarea adultului. Sinteza interferonului și secreția limfocitelor T este normală. IgG,
provenită de la mamă, transferată în special în ultimele 3 luni de sarcină, reprezintă 10% din
nivelul nou-născutului la termen, iar IgA și IgM sunt scăzute, ele crescând la valoarea
fiziologică până la sfârșitul primului an de viață.

Alimentația naturală a prematurului este de o reală importanță, imbunătățind

performanțele imunologice.

3.4 Echilibrul hidro-electrolitic

Tranziția de la viața fetală la cea neonatală este asociată cu schimbări semnificative în
controlul homeostazic al apei și al electroliților. Pierderea apei la nou-născut are loc la nivelul
rinichilor, tegumentelor și plămânilor. Prematurii sunt cei mai vulnerabili la dezechilibrul
hidro-electrolitic, iar gestionarea homeostaziei reprezintă o componentă esențială a îngrijirii
nou-născutului. (Cloherty, 2019).

Modificările continue ale compoziției corporale în raport cu cele funcționale ale

tegumentelor, ale sistemelor: renal, respectiv neuroendocrin determină varietăți ale
echilibrului hidro-electrolitic. Managementul acestui concept presupune înțelegerea mai
multor principii fiziologice. Managementul precoce are scop de a înțelege pierderile inițiale
de lichid extracellular în primele 5-6 zile, ce se manifestă prin scăderea în greutate, dar
menținerea normal a tonusului și volumului intravascular, reflectate prin tensiunea artificială,

20
frecvența cardiac, diureză, nivelul electroliților serici și pH. Managementul ulterior trebuie să
îndeplinească cerințele necesare pentru creșterea în greutate (idem.).

Conținutul apei organismului prematurului este cuprinsă între 75-82%, proportional cu

gradul prematurității. Pierderea în greutate în primele 5-6 zile este de 5-15%, ceea ce exprimă
o atenție și mai mare cu privire la administrarea lichidelor, pentru a menține o greutate cât mai
stabilă. La nou-născuții cu o greutate sub 1000 gr este nevoie de o monitarizare chiar la 6-8
ore. Depozitul principal al apei extracelulare se gasește în mușchi, tegumente, creier.
Hidrolabilitatea mare a prematurului se datorează circuitului apei extracelulare, care se
mobilizează ușor prin perspirație insensibilă și incapacitatea funcției de concentrare renală.

Electroliții principali din lichidele organismului sunt: sodiul (Na +), clorul (Cl-) și
potasiul (K+). Primele două elemente se regăsesc în lichidul extracelular, iar cel din urmă în
lichidul intracelular (Stratulat,1998).

Tabel 3-1 Conținutul și repartizarea apei în organismul nou-născutului în funcție de

vârsta de gestație (Stratulat,1998)

VG - săptămâni Conținut total de apă, Lichidul extracelular, Lichidul intracelular,

% masă corpoerală % masă corporală % masă corporală
24 86 60 23
28 84 57 26
30 83 55 28
32 82 53 29
34 81 51 30
36 80 49 31
38-40 78 45 33

Rezervele de calciu și fier sunt deficitare. Chiar daca absorbția calciului este buna, exista o
tendință de hipocalcemie, aportul alimentar fiind insuficient. Rezervele de fier sunt de
aproximativ 168 mg, aportul prin alăptat este scăzut, iar intensitatea mare a hematopoezei
poate genera la vârsta de 3 luni anemie feriprivă.

3.5 Aparatul respirator

În timpul vieții intrauterine un rol important și în mecanismele respiratorii le
îndeplinește placenta, iar fiziologia aparatului respirator este diferită în acest context.
Plămânii sunt plini cu lichid, cu compoziție diferită față de cel amniotic, iar la trecerea nou-
născutului la viața extrauterină presupune îndepărtarea acestuia, pentru a se stabilii o funcție
pulmonară normală.

21
 În cadrul inspecției sistemul respirator presupune următoarele caracteristici: cutie
toracică îngustă, coastele sunt incomplet mineralizate, orizontalizate și moi, musculatura este
hipotonă, iar diafragmul are o poziție înaltă. Toate aceste elemente favorizează tirajul, prin
limitarea expansiunii plămânului.

Activitatea pulmonară fiziologică se stabilește prin următoarele trepte:

Evacuarea lichidului pulmonar

Implementarea unei capacități funcționale reziduale optimă
Raport satisfăcător între ventilație – perfuzie

Respirația la nou-născutul normal este de tip abdominal cu o frecvență de 30 – 60

respirații/minut, iar ritmul poate fi neregulat. Saturarea sângelui cu oxigen este de 65%, iar în
decurs de 3-4 ore postnatale crește treptat până la 93 – 95% (Filip, 2006).În majoritatea
cazurilor afecțiunile pulmonare neonatale se manifestă prin detresă respiratorie, și anume
dificultatea de a respira în primele 28 de zile.

Semnele clinice ale detresei respiratorii sunt:

Tahipnee, 60-120 respirații/minut

Efort respirator: geamăt expirator, bătăi ale aripioarelor nazale, tiraj intercostal,
bombare toracică, balans toraco-abdominal.
Cianoză

Elementele caracteristice efortului respirator se pot înrăma într-un scor clinic – Scorul
Silverman.

Tabel 3-2 Scorul Silverman (Filip, 2006)

Tiraj Bombare Balans Geamăt Bătăi ale

intercostal toracică toraco- expirator aripioarelor
abdominal nazale
0 absent absent mișcări absent absente
respiratorii
sincrone
1 vizibil discret mișcări audibil cu discrete
inspiratorii stetoscopul
sincrone
2 marcat important mișcări net audibil marcate
abdominale,
retracții
ușoare

22
 Figură 3-2 Evaluarea detresei respiratorii – imagini, retracția

Aprecierea și interpretarea scorului Silverman:

SDR la debut: 0 – 3 puncte

SDR grav – mediu: 4 – 6 puncte
SDR grav: 7 – 9 puncte
SDR foarte grav – 10 puncte

Parametrii respiratori în limite normale la un nou-născut la termen de 3000 gr (Filip, 2006):

- Volumul respirator curent: 20-25 ml

- Spațiul mort fiziologic: 6-8 ml
- Volumul pulmonar total: 160 ml
- Capacitatea vitală în timpul plânsului: 120 ml
- Volumul inspirator total: 80 ml
- Capacitatea reziduală funcțională: 80 ml

Deficiențele morfologice și funcționale pulmonare sunt invers proporționale cu vârsta

de gestație. Ca atare la prematuri, eliminarea lichidului intrapulmonar este întârziată și

23
incompletă. Alveolele pulmonare sunt imature, schimbul de gaze fiind dificil. Există un
deficit atât cantitativ cât și calitativ de surfactant, un factor determinant în patologia
respiratorie. Tractul pulmonar este îngust, iar elasticitatea țesutului este scăzută. Anomaliile
raportului ventilație/perfuzie duc la tulburări de ventilație, cu apariția zonelor de atelectazie,
șunturi intrapulmonare ce determină hipoxemia.

Imaturitatea centrilor nervoși respiratori, în contextul hipoxemiei își încetează

activitatea, intervenind centrii inferiori bulbari, care determină o respirație periodică de tip
gasping (inspir brusc, sacadat, lungi pauze respiratorii și mișcări spasmotice ale gurii și
mandibului.)

Apneea idiopatică a prematurului se reflectă prin:

- Oprirea respiraíei 15-20 secude

- Bradicardie sub 100 bătăi/minut
- Cianoză
- Hipotonie
- Acidoză metabolică

Toate aceste evenimete necesită o deosebită atenție pentru o traziție cât mai bună a nou-
născutului, în deosebi cel prematur, la viața extrauterină (idem.).

3.6 Aparatul cardio-vascular

Circulația intrauterină, în primele săptămâni este reprezentată de sistemul omfalo-
mezenteric, iar întregul sistem feto-placentar asigură la acest nivel schimburile materno-
fetale. În perioada neonatală aparatul cardio-circulator suferă schimbări importante, se face
tranziția de la circulația de tip fetal la cea de sine stătătoare. Postnatal malformațiile cardiace
posibile pot deveni simptomatice.

Caracteristicile circulației fetale sunt: (Filip, 2006)

Patul vascular al placentei conține 300-400 ml sânge

Prezența șunturilor la nivelul: ductului venos, foramen ovale, canalului arterial
Circulație pulmonară săracă
Ficatul primește sânge nemestecat, iar restul organelor primesc sânge amestecat
Creierul și inima sunt irigate cu sânge mai bogat în oxigen
Ritmul cardia se dubleaza/tripleaza după formarea circulației feto-placentare

24
Modificările care apar după naștere pot fi clasificate în imediate și progresive. Modificările
imediate sunt:

Stoparea circulației ombilicale

Scăderea rezistenței pulmonare
Creșterea rezistenței sistemice

Modificările progresive constau în:

Închiderea canalului arterial

Închiderea canalului Arantius
Închiderea foramen ovale
Maturația vasculară pulmonară

La nou-născuții prematuri trecerea este incompletă și lentă, iar în primele zile de viață
circulația cardiopulmonară este de tranziție. Toate aceste elemente duc la menținerea șuntului
dreapta-stânga la nivelul canalului arterial și foramen ovale. În consecință ventricolul drept va
fi suprasolicitat, tensiunea arterială va scădea, iar hrănirea țesuturilor periferice și a organelor
vitale va fi deficitară, alături de o hipoxie a miocardului, va rezulta o insuficiență
cardiocirculatorie, condiționată energodinamic. Fragilitatea vasculară determină hipoxie
tisulară, acidoză, respectiv retinopatie, iar edemele sunt favorizate de permeabilitatea mare a
capilarelor.

Inima copilului este poziționată transversal, șocul apexian este perceput în spațiul III-IV
intercostal stâng. Frecvența cardiacă se încadrează între 140-160 bătăi/minut, cu oscilarea lor
la plâns, respectiv în somn. Decelarea unui suflu în prima zi de viață nu are semnificație
patologică, însă persistența acestuia necesită investigații suplimentare.

Valorile tensiunii arteriale variază între 70-80 mmHg, cea sistolică, iar pentru cea diastolică
limitele sunt între 40-50 mmHg. Electrocardiograma este particulară, predomină
particularitățile ventricolului drept, devierea axului la dreapta, subdenivelări în intervalul ST
și durata medie a complexului QRS este mai mică.

Volumul sanguin este de 108 ml/Kgcorp până în săptămâna a 7- a, în urma creșterii volumului
plasmatic. Hematopoeza se realizează la nivelul ficatului, splinei și rinichiului. Durata de
viață a hematiilor este redusă, aproximativ 78 de zile, la naștere hematocritul are o valoare de
46%, cu scăderea acestuia la 16%. Hemoglobina fetală este de 90%, persistând timp

25
îndelungat. Factorii de coagulare față de nou-născutul la termen au valori mai mici, realizând
astfel un teren predispozant hemoragiilor.

3.7 Aparatul digestiv

Ritmul de dezvoltare în perioada intrauterină a sistemului digestiv este unul alert, în
consecință nou-născutul la termen deține la naștere întru totul reflexele de supt și de
deglutiție. Asemenea celorlalte aparate și sisteme există unele particularități caracteristice.

Cavitatea bucală - este adaptată pentru supt, mucoasa este permeabilă, uscată, cu o
cantitate redusă de secreție salivară, iar amilaza și lipaza sunt prezente de la naștere.
Prematurilor mici le lipsește reflexul de deglutiție și cel al suptului.

Stomacul – este orizontalizat, cu un pH inițial neutru/alcalin, după care se acidifiază.

Capacitatea gastrică este redusă, pliurile gastrice fiind puține, iar fibrele musculare slab
dezvoltate. Evacuarea gastrică variază în funcție de tipul alimentației (natural sau artificial).

Intestinul – se întinde aproximativ 3,5 m, mucoasa este bine vascularizată,

permeabilitatea pentru diferite microorganisme, proteine și substanțe toxice este crescută.
Absorbiția și digestia proteinelor și lactozei din laptele de mamă este integrală. Peristaltismul
este lent, durata tranzitului fiind de 10-18 ore.

Pancreasul – activitatea lipazei este redusă, cea a amilazei lipsește, în schimb cea a
trispinogenului este prezentă de la naștere.

Ficatul – activitatea de detoxifiere hepatică, de sinteză a proteinelor serice și a factorilor de

coagulare este deficitară, asemenea și funcția glucoroniltransferazei este redusă, fiind factor
determinant în intensitatea icterului fiziologic al prematurului. Secreția bilei este de asemenea
deficitară, iar pierderile de acizi biliari prin scaun sunt mari. Timpul de sângerare, datorită
imaturității funcției hepatice este de 1 -2 minute, cel de coagulare de 3 – 5 minute, iar viteza
de sedimentare a hematiilor (VSH) este de 0 - 2 mm/oră în primele 3 zile de viață și 3 - 13
mm/oră la o săptămână.Tot acest cumul de factori determină o toleranță digestivă redusă a
prematurului, cu o microbiogeneză intestinală lentă. Absorbția superioară se realizează la
lipidele din laptele matern în prezența lipoproteinlipazei și lipaza stimulată de sărurile biliare.
Lipidele din laptele de vacă au o absorbție de 60-70%, digestia și absorbția lactozei fiind
normală la o săptămână de viață.

26
3.8 Aparatul uro-genital

Postnatal funcția de excreție este întreținută de rinichi, care sunt imaturi din punct de vedere
funcțional. Fluxul renal sanguin este neuniform distribuit, membrana filtrantă are
permeabilitatea crescută, însă capacitatea de diluție și concentrare este redusă. Filtrarea
glomerulară este de 20ml/minut, după care crește treptat.

Efectele imaturității mecanismelor renale:

Excreția scăzută a diferitelor medicamente, apă, fosfați

Răspunsul scăzut la încărcarea cu apă și sodium
Creșterea retenției de sodiu și excreția de potasiu
Existența unei albuminurii fiziologice în primele zile de viață
Scăderea excreției ionilor de hidrogen

Diureza este de 75-100ml/Kgcorp, numărul micțiunilor variază între 8-15/24 h. Lipsa acestora
în primele 24 de ore reflectă o posibilă malformație congenitală la nivelul aparatului urinar.
Acidifierea urinei este deficitară în urma:
Scăderii funcționale a acidității titrabile
Scăderea excreției de amoniu
Pragului scăzut pentru bicarbonați
Prematurul este predispus dezechilibrului în ceea ce privește balanța hidro-electrolitică,
deshidratarea survine mult mai ușor, de asemenea și acidoza , în urma limitării excreției de
ioni de hidrogen.
Organele genital externe trebuie să fie conforme cu vârsta de gestație. Fimoza este
considerate fiziologică, iar la sexul feminine regiunea vulvară este închisă complet, labiile
mari acoperă complet sau partial labile mici și clitorisul.

3.9 Aparatul nervos (Filip și colab., 2006)

Din punct de vedere al sistemului nervos, nou-născutul este o ființă subcorticală, cu o
activitate reflexă, fără activitate voluntară și fără inhibiție corticală. Clinic se observă
hipertonie musculară, flexia membrelor.
Sechelele neurologice sunt în raport invers proporțional cu vârsta de gestație și greutatea.
Imaturitatea sistemului nervos este caracterizat prin:
Hipotonie musculară

27
 Mișcări spontane reduse
Multiple reflexe arhaice absente
Reflexe osteotendinoase posibil absente
Limita dintre substanța cenușie și cea albă este incertă, ștearsă, scizurile creierului fiind doar
schițate. Regiunea periventriculară este bine vascularizată, fiind sediul principal al
hemoragiilor, în urma cărora poate surveni decesul. Mișcările prematurului au caracter
atetozic, Electroencefalografia ilustrează trasee hipovoltate în primele 5 – 6 luni de viață.
Lichidul cefalo-rahidian este limpede iar bariera hemato-encefalică are o permeabilitate mare,
de unde și o atenție deosebită, pentru gestionarea tulburărilor neurologice, în special hypoxia
neonatală care instalează leziuni de necroză ce conduc la sechele neuro-psihice.

4 Asigurarea nevoilor nutriționale

Rezervele nutritive ale prematurului sunt limitate, însă nevoile sunt mai mari decât cele
ale unui nou-născut la termen. Imaturitatea mecanismelor metabolice pot altera necesarul
nutritiv, astfel aportul de nutrienți fiind inadecvat. Ultimele date demonstrează ca nutriția cât
mai timpurie este foarte benefică.

4.1 Nevoile energetice

Aceste nevoi se stabilesc în funcție de anumiți parametrii, care sunt codependenți, în
urma analizei energiei ingerate, excretate și a cheltuielilor energetice, în condiții variabile de
temperatură, umiditate și activitate fizică. Exprimarea valoare energetice se realizează prin
kilocalorii sau kilojouli, fiind rezultatul metabolizării principiilor nutritive.
Nou-născutul, pe lângă nevoile de întreținere pretinde și un aport de creștere, astfel că
valorile energetice necesare nou-născutului sunt de 90 – 120 Kcal/Kg/zi, iar prematurul
sănătos are nevoie de 110 – 135 Kcal/Kgc/zi pentru o dezvoltare și creștere corespunzătoare.
Standardul de aur este laptele matern, care asigură un aport caloric perfect, iar pentru
cei alimentați artificial se utilizează formule de început, care trebuie să imite și să asigure
aportul caloric necesar (60 – 70 Kcal/100ml), pentru evitarea dezechilibrelor nutriționale,
malnutriție, obezitate.

28
4.2 Aportul proteic
Limitele de proteină indicate în formulele de început se încadrează între 1,8g/100Kcal –
3g/100Kcal. Aceste formule conțin lactozer, raportul cazeină:zer fiind de 60:40, deoarece în
această formulă digestia este cea mai avantajoasă. Are loc evacuarea gastrică mult mai rapid,
iar utilizarea proteinelor este maximă.

Este important a se respecta valorile proteinelor, deoarece peste 3g/100Kcal are loc o
încărcătură renală, ceea ce va duce la hiperinsulinism, respectiv obezitate. Sub pragul minim
nu sunt asigurate nevoile necesare creșterii (Stoicescu, Stamatin, 2013).
Rata de acumulare proteică a prematurului este mai mare, de asemenea și turn-over-ul
proteinelor.
Pentru nou-născutul cu greutate ≥ 1800g se recomandă un conținut proteic de 2,25 –
3,2g/100Kcal, depășirea limitei de 3,2 va determina retenție azotată cu acumulare cerebrală de
metaboliți toxici. Aportul optim duce la scăderea riscului de supraponderalitate, respectiv
obezitate. Exagerarea peste 4g/100Kcal poate duce la strabism și scoruri neurologice
scăzute(Goldman și colab.,1974).
Când vorbim de o greutate < 1800g formulele speciale trebuie să conțină un nivel
proteic de 3,2 – 3,6g/100Kcal, respectiv 3,5 – 4g/Kgc/zi. Această concentrație serică de
proteine asigură o creștere optimă, fară a induce stres metabolic, în caz contrar se determină
diminuarea capacității cognitive (Agostoni și colab., 2010).
Prematurului cu greutatea < 1000g se vor administra formule speciale cu conținut
proteic de 3,6 – 4,1g/Kcal, cu un aport proteic de 4 – 4,5g/Kgc/zi (Hay, 2010).
Nou-născutul prematur trebuie alimentat cu formule speciale care să conțină toți
aminoacizii esențiali sau condiționat esențiali în cantități cel puțin egale cu cele conținute în
proteina de referință, anume laptele de mamă.

4.3 Aportul glucidic

Minimul de aport trebuie să fie de 9g/100 Kcal, iar maximul de 14g/100 Kcal, formează sursa
principală de energie și de oxidare generală la nivelul SNC.
Pentru nou-născuții prematuri formulele speciale trebuie să asigure un aport glucidic de
minim 11,6g/Kgc/zi și maxim de 13,2g/Kgc/zi. Carbohidratul principal al laptelui de mamă
este lactoza, fiind 40 % din valoarea energetică (Agostoni și colab.,2010). Acest element are
un rol important în desfășurarea proceselor fiziologice intestinale (efect prebiotic, absorbția
sodiului, calciului, fierului, apei, sinteza unor vitamine), și, din păcate, la prematuri digestia
acestuia în intestinul subțire este incompletă. Activitatea lactazei crește cu înaintarea vârstei

29
de gestație, iar la 36 de săptămâni este asemenea nou-născutului la termen, se metabolizează
în galactoză, energie esențială pentru substanța albă cerebrală (Lawrence,1994).
Rata de absorbție a glucozei variază la prematur, în funcție de tipul de alimentație, de
administrarea de glucocorticoizi și durata alimentației enterale. Utilizarea exclusivă a glucozei
ca sursă de glucide duce la creșterea excesivă a osmolarității formulelor , având efecte
negative (Shulman, 1999).
Formulele cu probiotice au un efect benefic în prevenirea diareilor comunitare acute
infecțioase, în reducerea alergiilor, mai ales în cazul prematurilor predispuși la atopii.
Nu sunt recomandate suplimente, deoarece nu s-a dovedit beneficiul acestora, însă se
dorește administrarea formulelor speciale bogate în probiotice.

4.4 Aportul lipidic (Stamatin, 2013)

Lipidele au un rol important în dezvoltarea normala, reprezintă sursa de acizi grași și vitamine
liposolubile. Un procent de 40-55%, similar cu cel din laptele mama reprezintă aportul optim,
cu un minim de 4,5g/Kgc/zi și maxim de 7,2 g/Kgc/zi. Determinarea aportului minim de
lipide depinde de minimul de proteine, carbohidrați și grăsime, este calculat în funcție de
ritmul de depunere de grăsime intrauterin, pierderi prin oxidare, malabsorbție și conversia
trigliceridelor absorbite în trigliceride depozitate tisular. Aceste componente fac parte din
structura membranei și au un rol important în reglarea genică (Stamatin și colab., 2013).
Asemenea celorlalte nevoi, amintite mai sus, în ceea ce privește prematurul se
recomandă ca formulele speciale să cuprindă valori de 4,8 g/Kgc/zi și 6,6 g/Kgc/zi, cu
conținut de acid linoleic, originea fiind de tip vegetal.
Acizii grași esențial și acidul linoleic sunt precursori ai LC-PUFA și eicosanoide pentru
cel de din urmă. Cantitatea maximă de acid linoleic este de 1400 mg/100 Kcal, peste această
valoare pot apărea reacții nedorite asupra metabolismului lipoproteinelor, imunității, balanței
eicosanoizilor și stresului oxidativ. Contrar, în cazul unui aport scăzut pot apărea tulburări ale
sistemului nervos central și retinei(Agostoni și colab., 2010).
Uleiurile care conțin cantități semnificative de acid eicosapentaenoic trebuie evitate, iar
adminstrarea trigliceridelor cu lanț mediu scade incidența hipoglicemiei la nou-născuții cu
greutate mică la naștere (Sann și colab., 1998).

4.5 Aportul de vitamine

Necesarul de vitamine liposolubile (A, D, E, K) este obligatoriu în formulele speciale pentru
prematuri și nu numai. Concentrația acestora trebuie să imite cât mai mult pe cea prezentă în

30
laptele de mamă. Absorbția este realizată împreună cu grăsimile și sunt depozitate în ficat și
țesutul gras.
Factorii ce pot determina deficitul de vitamine:
Depozite limitate la naștere
Asimilare digestive diminuată
Rată rapidă de creștere
Vitamina K, față de celelalte vitamine liposolubile se excreta mai rapid, vitamin A și D au
nevoie de atenție, deoarece acumularea lor peste măsură duc la reacții adverse toxice.
Formulele pentru premature trebuie să conțină 360-740 µg-RE/100 Kcal, 1 µg-RE
reprezintă 3,33 UI vitamina A. Aceasta determină creșterea și diferențierea celule epiteliale,
osoase, formarea cromatoforilor receptorilor retinieni și menține sistemul imun.
Vitamina D are rol essential în metabolismul fosfo-calcic și antirahitism. Laptele praf
pentru prematuri trebuie să conțină 100-350 UI/100 Kcal colecalciferol (D3). Laptele matern
nu oferă necesarul optim de vitamin D, cu coexistența apariției rahitismului, tocmai de aceea
este nevoie suplimentarea. La prematuri este nevoie de administrarea de 800-1000 UI/zi/po în
prima lună de viață, indifferent de tipul de alimentație.
Vitamina E este reprezentată de substațe cu activitate biologică de α-tocoferol, nevoile
cresc odată cu creșterea conținutului LC-PUFA. Rezervele la prematuri sunt scăzute,
depozitate în țesutul gras, deficitul determinând anemii hemolitice.
Vitamina K, previne boala hemoragică a nou-născutului cu un aport de peste 4
µg/100Kcal.
Vitaminele hidrosolubile sunt cofactori pentru reacții enzimatice ale metabolismului
intermediar și prezența lor este necesară în ritmul de creștere al prematurului și utilizarea
energiei. Mecanismele de asimilare și conservare sunt immature, ceea ce va duce la deficit.
Cu excepția vitaminei B12, celelalte vitamine hidrosolubile nu sunt stocate în cantități
suficiente, iar un aport marginal duce la depleția rapidă a rezervelor.

4.6 Aportul de minerale și oligoelemente

Concentrațiile adecvate de minerale și oligoelemente, fără să depășească 450 mOsm/l asigură
o dezvoltare armonioasă.
Fierul este un element esențial, transportă oxigenul, făcând parte din structura
hemoglobinei, tuturor țesuturilor organismului. Absorbția acestuia din laptele de mamă se
realizează in proporție de 20-50%, această absorbție fiind de asemenea minim necesară și in

31
formulele speciale de lapte. Un deficit de fier asociază anemia feriprivă, care poate duce la
tulburări de dezvoltare și manifestări neurologice. În sens contrar fierul poate avea efecte pro-
oxidative, crește riscul de retinopatie, în special la prematuri (în urma transfuziilor repetate),
are efect de competiție, și anume, interacționează cu zincul, scade absorbția unor minerale și
poate crește riscul de infecție.
Profilaxia deficitului de fier se realizează prin preparate suplimentare specifice, sau prin
formule speciale ce conțin fier și lapte de mamă fortifiat din săptămâna 2-6 de viață. La nou-
născuții cu greutatea la naștere sub 1000g se recomandă chiar din săptămâna 2-4 de viață.
Calciul se află la naștere în proporție de 99% în matricea structurală a oaselor, iar 1%
este liber, cu rol de al doilea mesager, modulare a transmiterii semnalelor hormonale, reglarea
funcțiilor enzimelor implicate în coagularea sangvină, conducerea nervoasă, contracția
musculară și reproducere. (Stamatin., 2013). Laptele praf pentru prematuri se recomandă a
conține 110-130 mg/100 Kcal (120-140mg/Kgc/zi) sub formă de săruri de calciu cu bună
biodisponabilitate.
Absorbția calciului din dietă este condiționată de concentrația de lactoză și fitați și este
calculată astfel încât să permită o retenție de 60-90 mg calciu/Kgc/zi, prevenind astfel
osteopenia, fracturile, cu o mineralizare corespunzătoare a prematurului cu greutatea la
naștere sub 1500g. Excesul de calciu merge mână în mână cu excreție crescută, crește
consistența fecalelor, prelungește durata tranzitului intestinal, afectează absorbția grăsimilor,
factori de risc potențiali pentru afecțiuni gastrointestinale și enterocolita ulcero-necrotică (Lin,
Stoll. 2006 ).
Fosforul, de asemenea parte integrantă a matricei osoase, are rol de tampon metabolic în
homeostazie, rol central în structura componentelor celulare, metabolismul intermediar al
fosfolipidelor , fosfoproteinelor, acizilor nucleici și ATP-ului. Activarea complexului de
vitamine B este realizata tot de către fosfor.
Raportul dintre calciu și fosfor în laptele matern este de 2:1, optim pentru absorbția de calciu,
raport imporatnt de îndeplinit și în formulele de lapte praf.
Magneziul este parte integrantă a osului mineral, al doilea cation intracelular, cu rol în
metabolismul intermediar, cofactor a numeroase enzime, modulator a unor importante procese
fiziologice: transmiterea nervoasă, contracția musculară și fiziologia oaselor și a dinților.
Sodiul este principalul cation extracelular, determină volumul lichidian extracelular,
reglator al tensiunii arteriale și participă la dezvoltarea țesutului osos și nervos.
Formula: 20-60mg /100 Kcal Na, 60-160 mg/100 Kcal K, 50-160mg/ 100 Kcal Cl este
perfecta în menținerea homeostaziei, similară cu cea asigurată de laptele matern.

32
 Potasiul este principalul cation intracelular, participă la stabilirea osmolarității
intracelulare și a volulmului lichidului intracelular.
Clorul este principalul anion intracelular, determină activitatea osmotică, împreună cu
sodiul, esențial pentru transportul transmembranar. Aportul necorespunzător duce la tulburări
de dezvolatre, eșecul creșterii perimetrului cranian, talie mică și întârzierea dezvoltării
mintale.
Zincul este constituent a peste 200 metaloenzime, cu rol important în sinteza
materialului genetic și reglarea expresiei genice, diviziune celulară, integritate epitelială,
maturizare sexuală și imunitate celulară, Interferența acestuia cu cuprul, face necesar ca
raportul molar zinc:cupru să nu depășească 20.
Cuprul este esențial pentru sistemele enzimatice, în special cele antioxidante, și non-
enzimatice ale metabolismului celular. Excesul poate duce la efecte prooxidative.
Iodul factor esențial în funcția hormonilor tiroidieni. Excesul poate inhiba sinteza de
acești hormoni, iar la prematuri deficitul poate exacerba hipotiroxinemia tranzitorie și se poate
asocia cu efecte adverse respiratorii și neurologice (Ibrahim și colab., 2006).

Tabel 4-1 Rații recomandate pentru prematuri în creștere și compoziția alimentației

Rații recomandate Lapte Lapte Formula

matern matern pentru
prematur prematur prematuri
fortifiat Enfamil
exemplu
Na (mEq) 3,3 2,7 2,4 1,7 1,8 11,7
Cl (mEq) 2,9 2,4 2,0 2,0 2,1 2,4
K (mEq) 2,3 2,0 1,9 2,2 2,4 2,8
Ca (mg) 175 154 148 36 143 165
P (mg) 120 107 102 20 73 83

4.7 Nevoile hidrice

Nevoile hidrice ale nou-născutului variază în funcție vârsta de gestație, vârsta postnatală,
patologie și condițiile de mediu. Ca și o regulă necesarul de de bază este invers proporțional
cu vârsta de gestație și greutatea la naștere (Stamatin, 2013).
Prematurului alimentat integral enteral se recomadă volume de minim 135 și maxim de
200 ml/Kgc/zi de lapte matern, fortifiat sau nu, în funcție de greutatea la naștere, sau formulă
specială pentru prematuri. Pierderile de apă și electroliți sunt mai mari (prin pielea imatură și

33
funcției renale imature), în consecință nevoile lichidiene sunt cu 15-25% mai mari decât a
nou-născutului la termen (Patole,,Muller, 2004).
Volumele lichidiene necesare pentru alimentația eneterală sunt influențate de osmolaritate,
încărcătura renală și nu sunt identice cu nevoile lichidiene. Un aport de 150-180 ml/Kgc/zi
nutrienți din laptele matern sau formulă pentru prematuri este suficient pentru acoperirea
nevoilor, însă nu e o regulă general valabilă, fiind unii prematuri care necesită volume
lichidiene mai mari. (Agostoni și colab., 2010).
În alimentarea enterală a prematurului nu se va depăși un volum zilnic de 180 ml/Kgc
la sfârșitul primei săptămâni de viață. Capacitatea gastrică a nou-născutului prematur este
limitată, iar creșterea aportului enteral peste limita tolerată poate determina intoleranță
digestivă (Scammon, 1920).
Tabel 4-2 Necesarul hidric în primele 6 zile de viață la prematur și nou-născut la termen
(Filip, 2006)

Necesar Ziua 1 Ziua 2 Ziua 3 Ziua 4 Ziua 5 Ziua 6

lichide
(ml)/Kgc/zi
Nou- 70 90 110 130 150 180
născut la
termen
Nou- 40 60 80 100 120 150-180
născut
prematur

5 Alimentația și modalități de alimentație a nou-născutului prematur

5.1 Alimentația enterală

Deși alimentația parenterală este folosită aproape de rutină la acest grup de nou-născuți,
este de dorit a se încerca introducerea alimentației enterale cât mai precoce posibil, de îndată
ce tractul intestinal este funcțional. În ciuda disfuncțiilor anatomice și funcționale ale tractului
digestiv ale prematurului se recomandă inițierea precoce și treptată a alimentației enterale.
Alimentația enterală minimă (AEM)/ priming/ nutriție trofică, reprezintă administrarea
unor mici cantități de lapte pe cale enterală în paralel cu alimentația parenterală (Gomella și
colab., 2004).
Avantajele AEM:
Nu crește incidența EUN
Scade incidența sepsisului
Scade permeabilitatea mucoasei la antigenele străine

34
 Crește cantitatea de peptide și hormoni intestinali
Crește grosimea mucoasei și stimulează dezvoltarea vilozităților intestinale
Determină maturarea activității motorii intestinale
Crește toleranța digestivă
Îmbunătățește mineralizarea osoasă
Scade intervalul de timp până la alimentația enterală completă
Reduce durata fototerapiei
Îmbunătățește creșterea ponderală
Scurtează durata de spitalizare
Reduce necesarul de oxigen suplimentar
Alimentația enterală reprezintă introducerea principiilor nutritive în organism pe cale
digestivă în condițiile în care există un tub digestiv funcțional (Kolacek, 2008).

Condiții de inițiere a alimentației enterale:

Stabilitate hemodinamică, tensiune arterială – limite normale
Respirații regulate, FR<80 resp/min, fără semne de detresă respiratorie
După eliminarea primului scaun
Absența distensiei abdominale
Prezența sunetelor de activitate intestinală
pH>7,3, PaO2 > 55%
Interval de peste 12 ore de la administrarea surfactantului sau indometacinului
Desaturări simple mai puțin de două la FiO2 <80% în interval de o oră
Absența sângelui la examenul scaunului

5.1.1 Laptele matern

Alimentația naturală reprezintă alimentația exclusivă cu laptele matern (LM), chiar și laptele
de mamă muls, fără substituenți de lapte matern, alte lichide sau alimente solide.
Nou-născutul cu vârsta gestațională peste 34 de săptămâni va fi alimentat la sân, la
cerere. După vârsta de 34 de săptămâni, reflexul de supt este complet dezvoltat și coordonat
cu deglutiția și respirația. Nou-născuții prematuri alimentați la cerere au o creștere ponderală
mai bună și mai puține zile de spitalizare comparativ cu prematurii alimentați după un
program fix.
Avantajele administrării laptelui matern la prematuri:

35
 Creștere antropometrică și dezvoltare corespunzătoare
Reglarea corespunzătoare a echilibrului termic, glicemic, a saturației
hemoglobinei în oxigen și presiunii parțiale a oxigenului, mai puține episoade
de apnee și bradicardie
Stimulează creșterea și diferențierea intestinală postnatală prin prezența a
numeroși factori de creștere
Protecție împotriva stresului oxidativ
Protecție împotriva infecției și EUN prin cantitatea crescută de IgA secretory
Incidență scăzută a bolii diareice acute determinate de rotavirus, E. coli,
Shigella, Salmonella, C. difficile, G. lamblia, Campylobacter
Incidența scăzută a infecțiilor de tip urinar și a meningitelor
Protecția prematurilor cu istoric familial de atopie împotriva alergiilor
Incidență scăzută a ROP și acuitate vizuală îmbunătățită la 2-6 luni vâsta
corectată
Dezvoltare neurologică superioară
Scăderea riscului de boli cardio-vasculare în adolescență și la vârsta adultă
Scăderea riscului de diabet zaharat tip 2
Rată scăzută a respitalizărilor
Laptele de mamă are o compoziție specifică speciei umane, unică în ceea ce privește calitatea
acestuia. Este de dorit alăptarea exclusivă până la vârsta de 6 luni. Compoziția laptelui de
mamă variază în funcție de vârsta gestațională, postnatală, de momentul alăptării, adaptat
nevoii copilului. În urma aspectului și compoziției s-au identificat trei tipuri de lapte matern:
colostru, lapte de tranziție și lapte matur(Stamatin, 2013).
Colostrul - apare încă din ultimele luni de sarcină, în cantități reduse, dar mai cu
seamă în primele 2,3 zile după naștere, aproximativ 40-50 ml în prima zi. Este un lichid
gălbui, transparent, fiind numit prima imunizare. Este bogat în celule albe, anticorpi, conține
un procent ridicat de proteine, imunoglobuline, vitamine, sodiu și clor.
Laptele de tranziție - apare la câteva zile după naștere, este mai redus în proteine față
de colostru, dar mai bogat în lipide lactoză și calorii.
Laptele matur – ajunge în acest stadiu în a doua săptămână de viață, conținutul caloric
este de 750 Kcal/l, alcătuit din apă în proporție de 90%, grăsimi, carbohidrați, proteine,
vitamine și minerale.

36
 Laptele matern

Apă 88,1%
Grăsimi 3,8%
Proteine 0,9%
Lactoză 7%
Altele 0,2%

Figură 5-1 Compoziția laptelui matern conform OMS

 Proteinele sunt mai puține de tipul cazeinei, 30-40%, cele din lactozer sunt 60-70%,
la acestea se asociază imunoglobuline, diferite enzime,hormoni, aminoacizi liberi.
Față de alte tipuri de lapte structura și raportul cazeină/proteine din zer sunt diferite,
ușor digerabile. Concentrația proteinelor este de 0.9g la 100ml lapte matern.
 Glucidele reprezintă o sursă importantă de energie, reprezentate prioritar de lactoză și
în mică parte de oligozaharide. Lactoza favorizează absorbția calciului, are efect
osmotic - determină volumul de lapte secretat, iar oligozaharidele au rol prebiotic
ceea ce duce la scăderea riscului de infecții. Concentrația glucidelor este de
aproximativ 7g de lactoza la 100 ml lapte matern.
 Lipidele au o concentrație variabilă, grăsimea este secretată în picături mici, iar
cantitatea crește pe parcursul procesului de hrănire. Drept urmare ,,laptele de final”
este mai bogat în grăsimi, de aspect albicios – cremos, iar ,, laptele de început”
conține mai puține grăsimi și are aspect gri – albăstrui. Lipidele conțin acizi grași
polinesaturați cu catenă lungă (LC-PUFA), care nu se găsesc în alte tipuri de lapte,
importanți de altfel în dezvoltarea neurologică a retinei. Concentrația grăsimilor este
de aproximativ 3,5g de grăsimi la 100 ml lapte.
 Vitaminele și mineralele – se găsesc în cantitate suficientă, cu excepția vitaminei D,
iar în ceea ce privește fierul și zincul, concentrațiile sunt relativ scăzute, dar
biodisponibilitatea și absorbția sunt ridicate.

37
Pe lângă toate aceste componente amintite mai sus, laptele matern mai conține factori
bioactivi care întăresc sistemul imunitar.

Beneficiile alăptării

Figură 5-2 Beneficiile alăptării

Contraindicațiile alăptării, pot fi atât de cauze materne cât și neonatale, iar atunci când
alăptarea poate avea efecte nocive asupra copilului trebuie oprită temporar sau definitiv.
Tabel 5-1 Contraindicațiile alăptării (Stamatin, 2013)

Materne Neonatale
Chimioterapie Galactozemie
Terapie cu izotopi radioactivi Deficit congenital de lactază
Consum intravenos de droguri recreaționale Boala urinilor cu miros de sirop de arțar
Ingestia de alcool depășind 0,5g/Kgc/zi Fenilcetonurie
Infecție HIV
Infecție TBC activă
Infecție cu virus herpetic simplex+leziuni
active la nivelul sânului
Infecția cu VHB cu viremie prezentă

În primele zile de viață este importantă evaluarea alăptării, deoarece, cu cât este mai
eficientă alăptarea cu atât secreția și nutriția optimă sunt menținute. Pentru această evaluare
este recomandată utilizarea scorului LATCH.

38
 Tabel 5-2 Scorul LATCH de evaluare a eficienței suptului(Stamatin, 2013)

Probleme ale alăptării prematurilor:

 Întârzierea instalării secreției lactate prin întârzierea lactogenezei II

 Operație cezariană
 Hipertensiune arterială indusă de sarcină
 Diabet zaharat
 Obezitate
 Tratament tocolitic
 Sindromul insuficienței lactate secundare – lactogeneză adecvată, dar nou-născutul nu
suge îndeajuns de eficient pentru a menține secreția lactată a mamei

Fortifierea laptelui matern – în rândul prematurilor laptele mamelor nu corespunde

nevoilor energetice crescute ale nou-născuților cu greutate sub 1500g și necesităților
nutriționale: conținut proteic, minerale și unele vitamine. Complicațiile asociate cu alăptarea
îndelungată cu lapte matern nefortifiat poate duce la hiponatremie la 4-5 săptămâni de viață,
hipoproteinemie la 8-12 săptămâni, osteopenie la 4-5 luni și deficit de zinc la 2-6 luni de
viață.

39
5.1.2 Formule de lapte
Alimentația naturală este gold-standardul, însă în situațiile în care acest lucru nu se poate
realiza, alimentația artificială este următoarea opțiune.
Formula – este un produs alimentar derivat din laptele de vacă în principal, sau alte
animale, sau din ingrediente de origine vegetală, adecvate nutrițional pentru o dezvoltare
fiziologică a nou-născutului, respectiv sugarului în primele 4-6 luni de viață.
Formulele speciale sunt prescrise nou-născuților cu nevoi speciale, formulele de acest
fel sunt hipoalergenice, hipoantigenice și formule pe bază de aminoacizi, indicate în patologie
alergică și sindroame de malabsorbție (Stamatin, 2013).
Pentru stabilirea concentrației minime și maxime a nutrienților din formulele de lapte, baza o
reprezintă compoziția laptelui de mamă.

Tabel 5-3 Componentele principale ale formulei de lapte și valorile indicate

Recomandarea pentru Formulă pe bază de Formulă pe Formulă pe bază de

compoziţia formulei de proteină din laptele de vacă bază de hidrolizate de
început hidrolizate de proteină din soia
proteină din
laptele de vacă
Valoare energetică (S1) 250 - 295 kJ/100 ml - -
60 – 70 kcal/100 ml
Osmolaritate (S) maxim 450 mOsm/l - -

Proteine (S) 0,45 - 0,7g/100 kJ Idem 0,56 - 0,7g/100 kJ

1,8 – 3 g/100 kcal 2,25– 3 g/100 kcal
Raport zer:cazeină (S) minim 60:40 - nu este cazul

Aminoacizi esenţiali şi în cantităţi egale cu cele din Idem Idem

condiţionat esenţiali (S) proteina de referinţă (din
laptele matern)
Raport maxim 24 Idem Idem
metionină:cistină (S)
Raport maxim 25 Idem Idem
fenilalanină:tirozină (S)

40
Recomandarea pentru Formulă pe bază de Formulă pe Formulă pe bază de
compoziţia formulei de proteină din laptele de vacă bază de hidrolizate de
început hidrolizate de proteină din soia
proteină din
laptele de vacă
L-carnitină (S) - 0,3 mg/100 kJ 0,3 mg/100 kJ
1,2 mg/100 kcal 1,2 mg/100 kcal
Taurina (R2/O3) maxim 2,9 mg/100 kJ5 maxim 5,25 mg - 12 -
12 mg/100 kcal mg/100 kcal6
Colina (S) 1,7 – 12 mg/100 kJ - -
7- 50 mg/100 kcal
Nucleotide (O/R) maxim 5 mg/100kcal maxim - nu se recomandă9
1,2 mg/100 kJ8
Aminoacizi (O) nespecificat, dar numai în Idem Idem
scopul ameliorării valorii
nutritive a proteinelor şi doar
în cantităţile necesare acestui
scop
Carbohidrati (S) 2,2 - 3,4 g/100 kJ - -

9 – 14 g/100 kcal

Lactoză (S) minim 1,1 g/100 kJ minim 4,5 - -

g/100 kcal

Maltoză, maltodextrine astfel încât să se asigure - -

(O)
conţinutul minim de lactoză
(1,1 g/100 kJ sau 4,5 g/100
kcal)

41
Recomandarea pentru Formulă pe bază de Formulă pe Formulă pe bază de
compoziţia formulei de proteină din laptele de vacă bază de hidrolizate de
început hidrolizate de proteină din soia
proteină din
laptele de vacă
Fructoză (S) Absentă Absentă Absentă

Zaharoză (S/O) Absentă maxim 20% din Absentă

totalul de
carbohidraţi10

Glucoză (S/O) Absentă maxim 2 g/100 Absentă

kcal

maxim 0,5 g/100

kJ11

Amidon prefiert sau maxim 2 g/100 ml maxim - -

gelatinizat fără gluten 30% din totalul de
(O)
Carbohidraţi

Fructo-oligozaharide şi maxim 0,8 g/100 ml din care - -

galacto- 90% GOS12 şi 10% FOS13

oligozaharide (O)

Lipide (S) 1,05 - 1,4 g/100 kJ - -

4,4 – 6 g/100 kcal

Acid linoleic (S) 70 – 285 mg/100 kJ - -

300- 1200 mg/100 kcal

42
Recomandarea pentru Formulă pe bază de Formulă pe Formulă pe bază de
compoziţia formulei de proteină din laptele de vacă bază de hidrolizate de
început hidrolizate de proteină din soia
proteină din
laptele de vacă
Acid α-linolenic (S) minim 12 mg/100 kJ minim - -
50 mg/100 kcal

Raport acid linoleic:acid 5:1 – 15:1 - -

α-

linolenic (S)

Acid miristic şi acid maxim 20% din totalul de - -

lauric (S) grăsimi - împreună sau separat

Inozitol (S) 1 -10 mg/100 kJ - -

4- 40 mg/100 kcal

- -
Acid erucic (S) maxim 1% din totalul de
grăsimi

- -
Izomeri trans ai maxim 3% din totalul
acizilor graşi (S) grăsimilor

- -
Fosfolipide (O) maxim 300 mg/100 kcal

43
Recomandarea pentru Formulă pe bază de Formulă pe Formulă pe bază de
compoziţia formulei de proteină din laptele de vacă bază de hidrolizate de
început hidrolizate de proteină din soia
proteină din
laptele de vacă
Acizi graşi -maxim 1% din totalul de - -
polinesaturaţi cu lanţ grăsimi pentru LCPUFA-3
lung (LCPUFA) (O) -maxim 2% din totalul de
grăsimi pentru LCPUFA-6
-maxim 1% din totalul de
14
grăsimi pentru AA
- conţinutul de acid
eicosapentaenoic nu trebuie
să depăşească pe cel de
15
DHA
-conţinutul de DHA nu trebuie
sădepăşească pe cel de
LCPUFA-6
Vitamina A (S) 16
14 – 43 µg-RE /100 kJ - -
60 – 180 µg-RE/100 kcal

Vitamina D (S) 17
- -
0,25 - 0,65 µg /100 kJ
1 - 2,5 µg/100 kcal

Vitamina E (S) 18
0,5 - 1,2 mg α-TE /g acizi - -
19
graşi polinesaturaţi , dar în
nici un caz mai puţin de 0,1
mg/100 kJ disponibili
0,5 – 5 mg α-TE/g acizi
19
graşi polinesaturaţi dar în
nici un caz mai puţin de
0,5 mg/100 kcal
Disponibile
Vitamina K (S) 1 – 6 µg/100 kJ - -
4 – 25 µg/100 kcal

44
Recomandarea pentru Formulă pe bază de Formulă pe Formulă pe bază de
compoziţia formulei de proteină din laptele de vacă bază de hidrolizate de
început hidrolizate de proteină din soia
proteină din
laptele de vacă
Vitamina C (S) 2,5 - 7,5 mg/100 kJ - -
10 – 30 mg/100 kcal

Vitamina B1 (tiamina) 14 – 72 mg/100 kJ - -

(S)

Vitamina B2 19 – 95 mg/100 kJ - -
(riboflavina) (S) 80 – 400 mg/100 kcal

Vitamina B3 (niacina) 72 – 375 mg/100 k - -

(S) 300 – 1500 mg/100 kcal

Vitamina B5 (acid 95 – 475 mg/100 kJ - -

pantotenic) (S) 400 – 2000 mg/100 kcal

Vitamina B6 9 – 42 mg/100 kJ - -
(piridoxina) (S) 35 – 175 mg/100 kcal

Vitamina B12 0,1 - 0,5 mg/100 kcal - -

(cobalamina) (S)

45
Medicii au datoria să recomande și să informeze părinții cu privire la modul și metodele de
alimentare a nou-născuților, individualizat, pentru fiecare caz în parte.

5.2 Alimentația parenterală

Alimentația parenterală reprezintă asigurarea nevoilor nutriționale prin administrarea
endovenoasă la cei care nutriția nu se poate realiza per os sau enteral. Obiectivul principal
este de a furniza suficientă energie pentru a preveni catabolismul și pentru a atinge o balanță
nitrogen pozitivă (Gomella, 2004).
Alimentația/nutriția parenterală totală semnifică administrarea exclusiv intravenoasă a
nutrienților. Acest tip de alimentație este însă scump, necesită abilități tehnice și nu este
lipsită de efecte secundare. Este de dorit sa fie indicată în centrele de nivel III, este nevoie de
personal special, pregătit pentru montarea și îngrijirea liniilor venoase, necesită dotări speciale
ale secției de neonatologie.
Compoziție:
 Macronutrienți
 Carbohidrați sub formă de glucoză
 Proteine sub forma soluțiilor de aminoacizi
 Grăsimi sub forma soluțiilor de lipide
 Micronutrienții:
 Vitamine hidro-, respectiv liposolubile
 Macrominerala – Ca, P, Mg
 Electroliți – Na, K, Cl
 Metale – Zn, Cu, Cr
 Alte substanțe:
 Heparină – 1 unitate/ml pentru protecția liniei venoase
 Carnitină – pentru suportul metabolismului grăsimilor – 10mg/kg
 Inhibitori ai receptorilor H2, pentru protecția mucoasei gastrice
Momentul inițierii nutriției parenterale depinde de circumstanțe individuale, de vârstă, de
greutatea nou-născutului.
Indicații:
 Vârsta de gestație sub 30 de săptămâni, greutatea la naștere sub 1000g
 Vârsta de gestație peste 30 de săptămâni, dar cu patologie supraadăugată
 Restricția de creștere intrauterină severă
 Afecțiuni care solicită exagerat metabolismul nou-născutului

46
  Anomalii congenitale/chirurgicale gastro-intestinale sau cu alte localizări
 Afecțiuni inflamatorii ale tubului digestiv
Stabilirea necesarului caloric:
Între săptămânile 24-40 de gestație, 25Kcal/Kgc/zi asigură imediat postnatal un
echilibru energetic între aport și consum (Kleiman, 2009). Distribuția caloric ideală constă în:
 60-65% carbohidrați
 10-15% proteine
 30-35% lipide
Necesarul de lichide:
Cantitatea de lichide administrată pornește de la 60-80ml/Kgc/zi, iar creșterea se face
treptat, în funcție de patologie, de starea de hidratare, de valorile electroliților, debitul urinar,
ajungând astfel la sfârșitul primei săptămâni de viață la 150ml/Kgc/zi. Administrarea
alimentației parenterale totale se poate face pe venă centrală sau periferică. Complicațiile sunt
legate de cateter, respectiv substanțele administrate, de aceea este foarte important ca
personalul să fie instruit.

5.3 Aspecte particulare nutriționale

În afecțiunile specifice prematurității conduita nutrițională este specială. Am să menționez
câteva afecțiuni din cele mai frecvente, ce necesită o conduită particulară.
Displazia bronhopulmonară
 Restricție lichidiană moderată, 120-150ml/Kgc/zi pentru prevenirea edemului
pulmonar
 Aportul energetic trebuie crescut cu 25% peste nevoile de bază
 Rata de creștere este limitată de deficitul proteic
 Administrarea de antioxidanți; vitamina A administrată la 36 săptămâni vârstă
concepțională a scăzut incidența de DBP de la 62% la 55%.
Reflux gastro-esofagian
 Se recomandă preparate cu densitate crescută
 Alimentația prin gavaj continuu
Asfixia perinatală
 Inițial restricție lichidiană, evitarea potasiului (afectare renală posibilă)
 Poate necesita tratament diuretic dacă oligurie este de cauză neclară
Persistența de canal arterial
 Evitarea încărcării lichidiene și se monitorizează diureza

47
6 Partea practică – Aspecte ale nutriției și alimentației nou-născutului
prematur

6.1 Scop
Prematuritatea rămâne preocuparea centrală a neonatologiei, prezentând interes și pentru
obstetricieni, datorită incidenței crescute, cu impact deosebit asupra morbidității și mortalității
natale. Îngrijirile medicale asupra acestei categorii sunt incomparabil mai mari decât cele
oferite unui nou-născut la termen. Impactul prematurității lasă urme nu doar în plan medical
ci și în plan social-economic, familia fiind cel mai intens afectată.
După cum aminteam și în partea teoretică, hrana, respectiv nutriția joacă un rol
important în sănătatea individuală, de altfel un instrument important în promovarea sănătății
la nivel global însumând mai multe planuri pe lângă cel medical.
Scopul acestei lucrări constă în conturarea unui tablou general în ceea ce privește
prematuritatea în funcție de tipul alimentației în Maternitatea Oradea, anul 2020, în strânsă
corelație cu alți indici descriptivi ai prematurității.

6.2 Material și metode de cercetare

6.2.1 Eșantionare
În cadrul acestei cercetări au fost analizate datele a 80 de prematuri din cadrul Maternității
Oradea, în anul 2020. Alegerea eșantionului cercetării s-a realizat aleatoriu din cadrul celor
230 prematuri înregistrați pe secția neonatologie prematuri a Maternității Oradea în anul
2020.
Din totalul de 80 de subiecți analizați 39 sunt de sex masculin, iar 41 sunt de sex
feminin. În ceea ce privește gradul de prematuritate, 44 subiecți se încadrează in gradul I, 22
în gradul II, 9 în gradul III, iar 5 în gradul IV.

6.2.2 Metoda
Datele celor 80 de subiecți au fost preluate din registrul electronic al Maternității Oradea,
respectiv din condica de internări – secția Terapie Intensivă Neonatală.
Informațiile au fost preluate în baza acordului prealabil de accesare a datelor din
FOCG și respectându-se confidențialitatea pacienților.
Datele au fost analizate cu ajutorul programului statistic SPSS și Microsoft Excel.

48
6.3 Rezultate și discuții

Descrierea populației

Tabel 6-1 Repartiția pe sex a prematurilor

Sex Frecvență
baiat 39
fata 41
Total 80

Repartiția pe sexe (%)

48.8 baiat

51.3 fata

Figură 6-1 Distribuția NN prematuri în funcție de sex

După cum se poate observa atât în tabel, cât și în grafic cele doua grupe, care reprezintă genul
feminin, respectiv masculin sunt aproximativ egale, cu o diferență de 2,5%, în favoarea
sexului feminin.

49
 Tabel 6-2 Distribuția gradelor de prematuritate – corelat cu GN

Grad prematuritate Frecvență

grad I 44
grad II 22
grad III 9
grad IV 5
Total 80

Gradele de prematuritate în funcție de GN

60.0
55.0

50.0

40.0

30.0 27.5
%

20.0

11.3
10.0 6.3

0.0
grad I grad II grad III grad IV

Figură 6-2 Repartizarea gradelor de prematuritate - GN

În funcție de greutatea la naștere (GN), prematurii se grupează în patru grade. Eșantionul

stabilit reliefează un maxim al gradului I, integrând 44 de subiecți, greutatea la naștere fiind
cuprinsă între 2000-2499gr, iar minimul fiind regăsit în gradul 4, respectiv 5 subiecți
(greutatea la naștere egală sau chiar mai mică de 999gr.).

50
 Repartiția în funcție de VG
35.0 32.5

30.0

25.0

20.0
16.3
15.0 %
11.3
10.0
10.0
6.3 6.3 6.3
5.0
5.0 2.5
1.3 1.3 1.3
0.0
25 26 27 28 30 31 32 33 34 35 36 37

Figură 6-3 Repartiția prematurilor în funcție de vârsta gestațională

Un indice important al prematurității îl reprezintă și vârsta gestațională (VG), și anume,

conform ghidului OMS, timpul scurs între prima zi a ultimului ciclu menstrual normal și data
nașterii. Orice nou-născut cu o vârstă gestațională mai mică de 37 de săptămâni este prematur.
În Maternitatea Oradea, în 2020, cele mai mare procent de nașteri ale prematurilor, 32,5 %
s-a realizat la vârsta gestațională de 36 de săptămâni, detașându-se semnificativ, în timp ce
nașterile la o VG de 26, 27, 28 săptămâni însumează un procent de 1,3 %.

Repartiția în funcție de sorul Apgar

50.0 46.3
45.0
40.0
35.0
30.0
25.0 22.5
%
20.0
15.0 12.5
10.0 7.5
5.0 3.8
5.0 2.5
0.0
9/10 8/9 7/8 6/7 5/6 4/5 2/3

Figură 6-4 Incidența prematurilor în funcție de scorul Apgar

51
Scorul Apgar, numit popular și prima notă a copilului, reprezintă un sistem standard de
evaluare rapidă, clinică a nou-născutului la 1 minut de la naștere, respectiv 5 minute. Acesta
se bazează pe 5 indicatori, fiecare având o valoare între 0 și 2 puncte. Chiar dacă prematurii se
adaptează mai greu la viața extrauterina, se observa totuși că cei mai mulți au un scor Apgar
de 9/10, 46,3%, aproape jumătate din subiecți. Chiar daca procentajul scorului 2/3, 4/5 este
semnificativ mai mic, nu este de neglijat, deoarece aici este nevoia cea mai mare de implicare
a neonatologului, inclusiv a cercetării în ceea ce privește patologia nou-născutului.

Tabel 6-3 Durata medie de spitalizare - NN prematur

Zile de spitalizare

Media 19,68

Minim 4

Maxim 75

Media zilelor de spitalizare

80
68
70

60

50

40
31 Media zilelor de spitalizare
30
20
20
12
10

0
grad I grad II grad III grad IV

Figură 6-5 DMS al fiecărui grad de prematuritate

52
Durata de spitalizare a lotului studiat variază de la 4 zile până la 75 zile, cu o durată medie de
19,68. Se observa faptul că cei care au necesitat un numar de peste 35 de zile de internare sunt
prematurii de gradul IV, urmați de cei de gradul III cu o medie de aproximativ 30 de zile, iar
cei cu greutatea peste 2000gr au o durată medie de spitalizare de 12 zile.

Tabel 6-4 Greutatea la naștere vs greutatea la externare

Greutate la naștere (gr) Greutate la externare (gr)

Media 1962,63 2368

Minim 700 1800

Maxim 2480 3330

Greutatea la naștere este un factor foarte important în gestionarea serviciilor de îngrijire a

prematurilor. Minimul gramelor la naștere al eșantionului este de 700gr, încadrat astfel în
gradul IV al prematurității, iar greutatea cea mai mare la naștere fiind de 2480gr, respectiv
gradul I. De obicei se urmărește ca la externare nou-născutul să cântărească aproximativ
2500gr, astfel media după cum se observă este de 2368gr, înregistrându-se un maxim de
3330gr, respectiv 1800gr minim – la externare.

53
 Repartiția în funcție de regimul alimentar
60.0
53.75

50.0

40.0
33.75

30.0
%

20.0

12.50

10.0

0.0
naturala artificiala mixta

Figură 6-6 Distribuția prematurilor în funcție de tipul alimentației

Un procent de 53,75 % din cei 80 nou-născuți prematuri ai eșantionului au fost alimentați

mixt (alimentație naturală + alimentație artificială), urmat de 33,75% alimentație artificială.

Se remarcă din păcate doar un procent de 12,5% pentru alimentația naturală, deși beneficiile
și avantajele acesteea sunt superioare oricărui alt regim alimentar.

54
Corelații

Greutatea medie la externare - tip de

alimentație
2500
2472

2450

2400 2390

2350 Greutatea medie la externare

(gr)
2295
2300

2250

2200
naturala artificiala mixta

Figură 6-7 În funcție de regimul alimentar- greutatea medie la externare

Din acest grafic se poate observa faptul că media optimă a greutății la externare, aproape
ideală, aproximativ 2500gr, se înregistrează în cadrul alimentației naturale, urmată mai apoi
de alimentația mixtă – 2390gr și în final 2295gr în rândul alimentației artificiale.

55
 Ritmul de creștere în grame la prematurii
alimentați natural
60.0%
50.0%
50.0%

40.0%
30.0%
30.0%
20.0% %
20.0%

10.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0%
a scazut in 0-499gr 500-999gr 1000-1499gr 1500-1999gr 2000-2500gr
greutate

Figură 6-8 Ritmul de creștere la NN prematuri alimentați natural

O remarcă importantă în urma lotului studiat este faptul că nu există o scădere în greutate a
prematurilor alimentați natural. Nou-născuții cu greutatea până în 1500 grame realizează o
creștere în greutate semnificativă, cea mai mare înregistrându-se în rândul prematurilor cu
greutatea sub 500 grame, cu un procentaj de 50%, fiind grupa cu cel mai mare risc.

Ritmul de creștere în grame la prematurii

alimentați artificial
40.0% 37.0%
35.0%
29.6%
30.0%
25.0%
20.0%
14.8% 14.8% %
15.0%
10.0%
3.7%
5.0%
0.0%
0.0%
a scazut in 0-499gr 500-999gr 1000-1499gr 1500-1999gr 2000-2500gr
greutate

Figură 6-9Ritmul de creștere în funcție de alimentația artificială

56
După cum se poate observa există un procent de 14,8% ce au scăzut în greutate, iar grupa cu
cel mai mare ritm de creștere este reprezentat de subiecții cu greutatea cuprinsă între 500-999
grame.

Ritmul de creștere în grame la prematurii

alimentați mixt
60.0% 55.8%

50.0%

40.0%

30.0%
20.9% %
20.0%
14.0%

10.0% 7.0%
2.3%
0.0%
0.0%
a scazut in 0-499gr 500-999gr 1000-1499gr 1500-1999gr 2000-2500gr
greutate

Figură 6-10 Ritm de creștere - în funcție de alimentația mixtă

De asemenea se decelează și în rândul prematurilor alimentați în regim mixt un procent de

aproximativ 20% de scădere în greutate, asemenea nou-născuților alimentați artificiali, iar
ritmul maxim de creștere se înregistrează în aceeași grupă, până în 500 grame, asemenea celor
alimentați naturali, 55.8%.

57
 Ritm de creștere în greutate
50.0 46.3
45.0
40.0
35.0
30.0
23.8
25.0
%
20.0 16.3
15.0 11.3
10.0
5.0 1.3 1.3
0.0
a scazut in 0-499gr 500-999gr 1000-1499gr 1500-1999gr 2000-2500gr
greutate

Figură 6-11 Ritmul de creștere pe grupe de greutăți

Fără dar și poate cea mai mare valoarea a ritmului de creștere în greutate este reprezentat de
subiecții cu greutatea mai mică de 500 grame, într-un procent de 46,3 %, iar cea mai mică
rată de creștere a eșantionului 1,3 % se evidențiază la cei cu greutatea peste 1500 grame.

Durata medie de spitalizare în funcție de

tipul alimentației %
30 28

25
20 18
15
15
Durata medie de spitalizare
10
5
0
naturala artificiala mixta

Figură 6-12 Media zilelor de spitalizare în funcție de tipul de alimentației

Media de spitalizare cea mai mare, 28 % se reliefează în cadrul celor alimentați artificial, fără
a exista o diferență semnificativă între următoarele două categorii.

58
 Greutatea medie la externare - în funcție de
gradele de prematuritate
3000

2500 2404 2379 2371

1998
2000

1500
Greutatea medie la externare

1000

500

0
grad I grad II grad III grad IV

Figură 6-13 Distribuția pe grade de prematuritate și greutatea medie la externare

Media greutăților la externare sunt apropiate, urmărindu-se de altfel o valoare optimă a

greutății la externarea nou-născuților. Gradul II de prematuritate are media cea mai mare,
gradul IV fiind cel din urmă.

59
 Distribuția tipului de alimentație pe fiecare
categorie de vârstă gestațională
26-29 saptamani30-34 saptamani35-37 saptamani

mixta 68.8%

artificiala 25.0%

naturala 6.3%

mixta 33.3%

artificiala 40.7%

naturala 25.9%

mixta 33.3% %

artificiala 66.7%

naturala 0.0%

mixta 0.0%
saptamani
pana la 25

artificiala 100.0%

naturala 0.0%

0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0% 120.0%

Figură 6-14 Repartiția tipului de alimentație pe fiecare categorie de vârstă

Categoria cea mai sensibilă – VG până la 25 de săptămâni, este monopolizată de alimentația

artificială, preponderentă de asemenea până la vârsta gestațională de 34 săptămâni. Peste 35
de săptămâni cea care predomină este alimentația mixtă.
Procentul cel mai mare în ceea ce privește alimentația naturală se decelează în grupul cu
vârsta gestațională cuprinsă între 30 – 34 săptămâni.

6.4 Concluzii

60
Bibliografie
1. Adamkin D.: Issues in the Nutritional Support of the Ventilation Baby, Clinics in
Perinatology, 1998
2. Agostoni, C., Buonocore, G., Carnielli, V. P., De Curtis, M., Darmaun, D., Decsi, T.,
et al,ESPGHAN Committee on Nutrition. (2010). Enteral nutrient supply for preterm
infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. Journal of pediatric
gastroenterology and nutrition, 50:1-9
3. Arsanoglu S, Moro GE, Ziegler EE: Adjustable fortification of human milk fed to
preterm infants: does it make a difference? J Perinatol, 2006
4. Berseth C.L.: Early Feedings induce functional maturation of preterm small intestine,
1992
5. Dincă I., Promovarea sănătăţii şi educaţie pentru sănătate/Şcoala Naţională de
Sănătate Publică şi Management Sanitar, Ed București, Public H Press, cap. I, 2006
1. Eric C. Eichenwald și colab., Ghid practic de neonatologie Cloherty și Stark, Ediția a
8-a, 2019
2. Filip V, Puericultura, Îndrumător pentru student, Editura Universității Agora, Oradea,
2006
3. Goldman, H. I., Goldman, J. S., Kaufman, I., & Liebman, O. B. (1974). Late effects of
early dietary protein intake on low-birth-weight infants. The Journal of
pediatrics, 85(6), 764-769.
4. Gomella, T. L., Cunningham, M., & Eyal, F. (2004). Management, Procedures, on-call
problems, diseases, and drugs.
5. Grossman H et al: The dietary chloride deficiency syndrome. Pediatrics, 2006
6. Hay, W. W., & Thureen, P. (2010). Protein for preterm infants: how much is needed?
How much is enough? How much is too much?. Pediatrics & Neonatology, 51
7. Ibrahim, M. D., Sinn, J. K., & McGuire, W. (2006). Iodine supplementation for the
prevention of mortality and adverse neurodevelopmental outcomes in preterm
infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, (2).
8. Kleiman RE, Pediatric Nutrition Handbook. Nutritional needs of the preterm infant. In
American Academy of Pediatrics, 6th Ed., 2009
9. Klein CJ: Nutrient requirements for preterm infants formulas, 2002

61
10. Kolaček, S. (2008). Enteral nutrition support. Pediatric nutrition in practice. Basel:
Karger, 142-146.
11. Lubchenco, L. O., Hansman, C., & Boyd, E. (1966). Intrauterine growth in length and
head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42
weeks. Pediatrics, 37(3), 403-408.
12. Lawrence, P. B. (1994). Breast milk: best source of nutrition for term and preterm
infants. Pediatric Clinics of North America, 41(5), 925-941.
13. Lin, P. W., & Stoll, B. J. (2006). Necrotising enterocolitis. The Lancet, 368(9543),
1271-1283.
14. Maiorescu Mircea și colab., Tratat de pediatrie, vol. 5, Editura Medicală
București,1986
15. Manea M., Stil de viață sănăto, nr. 3, februarie 2016 – Revistă electronică pentru toate
ariile curriculare, cap 60
16. Mihalache C., Stil de viață sănătos, nr. 3, februarie 2016 – Revistă electronică pentru
toate ariile curriculare, cap 65
17. Ognean, suporturi de curs studenți, 2019
18. Opopol, N., Obreja, G., & Ciobanu, A., Nutriția în sănătatea publică, Casa editorial-
poligrafică Bons Offices Chişinău, 2006
19. OMS,1992
20. Patole, S., & Muller, R. (2004). Enteral feeding of preterm neonates: a survey of
Australian neonatologists. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal
Medicine, 16(5), 309-314.
21. Popa I., Promovarea sănătății și educația pentru sănătate, Ed. Public H Press,
București, 2006
22. Reanimare Neonatală, ediția a 6-a, American Heart Association, 2006
23. Sann, L., Mousson, B., Rousson, M., Maire, I., & Bethenod, M. (1988). Prevention of
neonatal hypoglycaemia by oral lipid supplementation in low birth weight
infants. European journal of pediatrics, 147(2), 158-161.
24. Shulman, R. J. (1999). In vivo measurements of glucose absorption in preterm
infants. Neonatology, 76(1), 10-18.
25. Stamatin M.și colab., Alimentația nou-născutului sănătos și bolnav. Ed. Gr. T. Popa
Iași 2009, 331-370
26. Stamatin M. și colab, Tehnici de alimentație a nou-născutului, în Îngrijirea nou-
născutului sănătos și bolnav, Ed., Tehnopress Iași, 2009

62
27. Stamatin M și colab.., Noțiuni de patologie neonatală, Ed. Tehnopress Iași, 2009
28. Stamatin M. Termoreglarea – suport de curs pentru studenți, 2020
29. Stoicescu S.M., Stamatin M. și colab., Aspecte practice în nutriția neonatală, Ed.
Universitară Carol Davila, 2013
30. Stratulat P.și colab., Ghid de neonatologie, Chișinău. 1998
31. Șciuca S., Particularități ale sistemului imun în Arta medica nr 4 (65), 2017
32. UNICEF, septembrie 2020
33. Vărvăruc M. Stil de viață sănătos, nr. 3, februarie 2016 – Revistă electronică pentru
toate ariile curriculare, cap 108
34. Health Promotion Glossary, Geneva, 1989
https://www.who.int/healthpromotion/about/HPR%20Glossary%201998.pdf
35. https://msmps.gov.md/wp-content/uploads/2020/07/14875-PCN-
2021820Nutritia20si20alimentatia20prematurului-20final.pdf
36. https://ltibanescu.ro/wp-content/uploads/2017/11/Revista-Stil-de-viata-
2016.pdf#page=355
37. https://artamedica.md/old_issues/ArtaMedica_65.pdf
38. https://cnsisp.insp.gov.ro/wp-content/uploads/2020/12/MORTALITATE-
PERINATALA-2019.pdf
39. https://cnsisp.insp.gov.ro/wp-content/uploads/2019/09/MORTALITATEA-
INFANTILA-2018.pdf
40. https://www.salvaticopiii.ro/ce-facem/sanatate/reducerea-mortalitatii-infantile
41. http://www.umfcv.ro/files/n/a/Nasterea%20prematura_Consideratii%20actuale%20eti
opatogenice%20de%20conduita%20la%20nastere%20si%20postpartum%20ale%20fe
tilor%20prematuri.pdf
42. http://www.umfcv.ro/files/a/p/Aportul%20proteic%20pentru%20recuperarea%20nutri
tionala%20a%20prematurului%20cu%20greutate%20mica%20si%20foarte%20mica
%20la%20nastere%20in%20perioada%20neonatala.pdf
43. http://www.myshared.ru/slide/1099031/
44. https://www.cdt-babes.ro/documente-medicale/protocol-alimentatie-enterala-nou-
nascut.pdf
45. https://umfcd.ro/wp-
content/uploads/2020/TEZA_DOCTORAT/ABOAYESH_A_F_SAID/Teza-doctorat-
Said-rezumat.pdf

63
46. https://ibn.idsi.md/sites/default/files/imag_file/Suportul%20nutritional%20si%20indic
ii%20antropometrici%20la%20prematuri%20pe%20perioada%20aflarii%20lor%20in
%20sectiile%20de%20ingrijiri.pdf

64
 DECLARAŢIE DE AUTENTICITATE
A LUCRĂRII DE DISERTAȚIE

Titlul lucrării: NUTRIȚIA ȘI ALIMENTAȚIA LA NOU-NĂSCUTUL PREMATUR

Autorul lucrării COMAN ANAMARIA-CRINA

Lucrarea de finalizare a studiilor este elaborată în vederea susţinerii examenului de

DISERTAȚIE, organizat de către Facultatea de MEDICINĂ şi FARMACIE din
cadrul Universităţii din Oradea, sesiunea IULIE / SEPTEMBRIE a anului
universitar 2020/2021.

Prin prezenta, subsemnatul (numele și prenumele) COMAN ANAMARIA CRINA

CNP 2/9/2/0/8/0/7/3/1/1/9/3/0/,

declar pe proprie răspundere că această lucrare a fost scrisă de către mine, fără nici un
ajutor neautorizat şi că nici o parte a lucrării nu conţine aplicaţii sau studii de caz
publicate de alţi autori.

Declar, de asemenea, că în lucrare nu există idei, tabele, grafice, hărţi sau alte surse
folosite fără respectarea legii române şi a convenţiilor internaţionale privind
drepturile de autor.

Oradea,

Data: 28.06.2021 Semnătura,