Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PCN Bronsita Cronica
PCN Bronsita Cronica
Bronşita cronică
la copil
Protocol clinic naţional
PCN-101
Chişinău
2014
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 1183 din 28.10.2014
cu privire la actualizarea unor Protocoale clinice naţionale
Recenzenţi oficiali:
Eva Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Constantin Iavorschi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Ivan Zatuşevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Maria Bolocan Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate
2
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT………………………………………………………………….4
PREFAŢĂ…………………………………………………………………………………………………………..4
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ…………………………………………………………………………………...5
A.1. Diagnostic ...............................................................................................................................................5
A.2. Codul bolii (CIM 10): ..............................................................................................................................5
A.3. Utilizatorii...............................................................................................................................................5
A.4. Scopurile protocolului .............................................................................................................................5
A.5. Data elaborării protocolului .....................................................................................................................5
A.6. Data revizuirii următoare .........................................................................................................................5
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului...6
A.8. Definiţiile folosite în document................................................................................................................7
A.9. Informaţie epidemiologică .......................................................................................................................7
3
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT
AM asistenţă medicală
AINS antiinflamatoare nesteroidiene
BC la copil bronşita cronică la copil
BPCO bronhopneumopatie cronică obstructivă
CPC cord pulmonar cronic
CT pulmonar computer tomografia pulmonară
ECG electrocardiografia
EcoCG ecocardiografie
FCC frecvenţa contracţiilor cardiace
FR frecvenţa respiraţiei
IRA insuficienţă respiratorie acută
IRVA infecţie respiratorie virală acută
SaO2 saturaţia cu oxigen a sîngelui arterial sistemic
PREFAŢĂ
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova (MS RM), colaboratorii catedrei Pediatrie Rezidenţiat a Universităţii de Stat de
Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” şi specialiştii IMSP ICŞDOSM şi C
Protocolul naţional a fost elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale
privind bronşita cronică la copii şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor
instituţionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi
folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Bronşita cronică
Exemple de formulare a diagnosticului:
1. Bronşită cronică, cataral-purulentă în acutizare, cu acutizări frecvente, evoluţie gravă. IR
grad I. Infecţie bronhopulmonară cronică cu St.aureus.
2. Bronşită cronică, catarală, cu acutizări rare în remisiune.
A.2. Codul bolii (CIM 10): J41 (J 41.0 - simplă, J 41.1 – cataral-purulentă, J 41.2 - purulentă)
A.3. Utilizatorii:
· oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);
· centrele de sănătate (medici de familie);
· centrele medicilor de familie (medici de familie);
· secţiile consultative raionale (medici ftiziopneumologi, pneumologi, pediatri);
· asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi medici ftiziopneumologi,
pneumologi, pediatri);
· secţiile pediatrice ale spitalelor raionale şi regionale (medici-pediatri)
· secţia pneumologie ICŞDOSM şi C (pneumologi - pediatri)
Notă: Protocolul la necesitate poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
A.4. Scopurile protocolului
1. Majorarea numărului de copii diagnosticaţi cu bronşită cronică, forma primară în primii
2 ani de la debutul bolii pentru reducerea progresării maladiei, dezvoltării complicaţiilor
şi impactului asupra statutului fizic al copilului
2. Majorarea numărului de copii diagnosticaţi primar cu bronşită cronică, forma primară
3. Sporirea numărului de copii cu bronşită cronică, incluşi în programele educaţionale în
domeniul bronşitei cronice în instituţiile de asistenţă medicală primară.
4. Ameliorarea calităţii examinării clinice şi paraclinice a pacienţilor cu bronşită cronică,
forma primară
5. Ameliorarea calităţii tratamentului pacienţilor cu bronşită cronică, forma primară
4
6. Sporirea numărului de copii cu bronşită cronică, forma primară supravegheaţi conform
recomandărilor protocolului naţional
7. Sporirea numărului de copii cu bronşită cronică, forma primară cu inducerea remisiei
stabile, de lungă durată
Agenţia Medicamentului
5
A.8. Definiţiile folosite în document:
Bronşita cronică: reprezintă un proces inflamator ireversibil al arborelui bronşic, cu
afectare difuză, asociată cu tuse productivă şi raluri umede persistente de diferit calibru (pe
parcursul a cel puţin 3 luni pe an), cu 2-3 acutizări pe an, mai mult de 2 ani consecutiv. Se
stabileşte diagnosticul de bronşita cronică ca nozologie independentă, doar după excluderea
maladiilor genetice cu afectare pulmonară, anomaliilor de dezvoltare a arborelui bronşic, stări
imunodeficitare, astmului bronşic, pneumoscleroză locală şi altele.
Bronşita cronică simplă: care se manifestă clinic prin producerea unei spute mucoase.
Bronşita cronica mucopurulentă: este caracterizată printr-o sputa purulentă persistentă în
absenta unui proces supurativ localizat.
Cordul pulmonar cronic: reprezintă hipertrofia şi/sau dilataţia ventriculului drept cauzată
de hipertensiunea arterială pulmonară secundară unei afecţiuni bronho-pulmonare sau vasculare.
Tusea cronică: unul din cel mai frecvent simptom din morbiditatea generală, care persistă
mai mult de 4-8 săptămîni. Tusa cronică fără semne clinice de obstrucţie bronşică şi fără
schimbări infiltrative pulmonare după examenul radiologic, poate fi apreciată identic bronşitei
cronice [1, 2, 7, 8, 9, 14].
A.9. Informaţia epidemiologică
În Republica Moldova incidenţa bolilor aparatului respirator au o tendinţă de creştere în
mediu constituind 277,4±10,1‰. Ponderea bolilor aparatului respirator pentru anul 2008
constituie 37,9% din morbiditatea generală pediatrică. Bronşita cronică constituie 1,4% din
bolile aparatului respirator înregistrate la copii pentru anul 2008.
Bronşitei cronice îi revine după diferite statistici 26-42% din totalitatea afecţiunilor
bronhopulmonare cu caracter recurent şi persistent la copii. Prevalenţa acestei maladii în
populaţia de copii din Republica Moldova se estimează la cota de 1,9-9,2‰ în subdiviziunile
teritoriale. Conform statisticelor oficiale în Republica Moldova s-a constatat tendinţa de creştere
a prevalenţei bronşitelor cronice la copii, care în anul 2008 a constituit 3,4 la 1000 de copii în
comparaţie cu 2,91 - anul 2002. De menţionat, că şi incidenţa bronşitelor cronice are o tendinţă
uşoară de creştere şi constituie de la 0,84 în 2002 pînă la 1,002 la 1000 de copii în 2008.
Conform statisticilor oficiale în Rusia frecvenţa bronşitei cronice primare în rîndurile
adolescenţilor este de 426,4 la 100 mii, iar la copiii cu vîrsta (0–14 ani) de 220,1 la 100 mii.
Incidenţa maladiilor care evoluează cu tuse cronică la copil constituie la nivel mondial
indicele de 0,8-8,6‰, iar la nivel naţional – 1,9-3,2‰ [8].
6
B. PARTEA GENERALĂ
B.1. Nivelul de asistenţă medicală primară (OMF, CS, CMF)
Descriere Motivele Paşii
(măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare)
1. Profilaxia
1. Diagnostic
8
1.1.Confirmarea Consultaţia ftiziopneumologului, pediatru: Obligatoriu:
diagnosticului de · concretizarea diagnosticului; · Aprecierea factorilor de risc (caseta 4).
bronşită cronică · determinarea gradului de severitate al · Acuzele (caseta 6).
bronşitei cronice; · Istoricul maladiei, istoricul vieţii (caseta 6).
· evaluarea IR; · Examenul fizic (caseta 7).
· tratamentul administrat anterior ineficient; · Examenul de laborator: hemoleucograma, statusul imun, citologia sputei (caseta 8).
· decizia efectuării tratamentului în condiţii · Examenul funcţional: peekflowmetria, spirometria (caseta 9).
de ambulator sau staţionar [1, 2, 7-10, 12] · Examenul instrumental: Ro cutiei toracice (caseta 10).
Recomandat la necesitate:
· ECG (caseta 9).
· Consultaţii ale specialiştilor: ftiziatru, ORL, cardiolog.
1.2. Deciderea asupra · Evaluarea tratamentului ambulator şi programarea tratamentului de recuperare
tacticii de tratament (caseta 3).
· Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 13-16).
2. Tratamentul bronşitei cronice la copii
2.1. Tratamentul Controlul semnelor maladiei, ameliorarea Obligatorii:
medicamentos funcţiei pulmonare, reducerea frecvenţei şi · Restabilirea permeabilităţii bronşice.
severităţii acutizărilor, sporirea toleranţei la · Mucolitice şi expectorante pentru fluidificarea secretelor bronşice.
efort fizic, ameliorarea calităţii vieţii copilului · Tratamentul empiric antibacterian (caseta 18).
[1, 2, 7-10, 12] · Tratamentul simptomatic în sindrom febril (anexa 5).
· Tratamentul patologiei asociate.
Recomandabil:
· Optimizarea regimului zilei.
· Alimentaţie raţională.
3. Supravegherea
3.1 Supravegherea Obligatoriu:
medicală continuă · Supravegherea medicală la nivelul asistenţei medicale primare.
· Luarea la evidenţă în termeni utili pentru a preveni acutizările şi dezvoltarea
complicaţiilor .
4. Recuperarea
4.1 Recuperarea Cu scopul menţinerii permeabilităţii bronşice Obligatoriu:
şi creşterea perioadei de remisie clinică [7-9, · Excluderea sau reducerea intensităţii factorilor de risc (anexa 7).
12]
9
· Gimnastică respiratorie, kinetoterapie.
Recomandabil:
· Optimizarea regimului zilei.
· Alimentaţie raţională.
· Măsuri de călire ale organismului (caseta 20).
· Tratament balneo-sanatorial (caseta 19).
B.2.2 Nivelul de asistenţă medicală consultativ - specializată de nivel republican (pneumolog-pediatru)
Descriere Motivele Paşii
1. Diagnostic
1.1.Confirmarea Consultaţia pneumolog: Obligatoriu:
diagnosticului de · concretizarea diagnosticului; · Aprecierea factorilor de risc (caseta 4).
bronşită cronică · determinarea gradului de severitate al · Acuzele (caseta 6).
bronşitei cronice; · Istoricul maladiei, istoricul vieţii (caseta 6).
· evaluarea IR; · Examenul fizic (caseta 7).
· tratamentul administrat anterior ineficient; · Examenul paraclinic de laborator: hemoleucograma, statusul imun, citologia sputei
· decizia efectuării tratamentului în condiţii (caseta 8).
de ambulator sau staţionar [1, 2, 7-10, 12] · Examenul funcţional: peekflowmetria, spirometria (caseta 9).
· Examenul instrumental Ro cutiei toracice (caseta 10).
· Examenul microbiologic al sputei (caseta 8).
· Diagnosticul diferenţial (tabele 1, caseta 12).
Recomandat la necesitate:
· ECG (caseta 9).
· Consultaţii ale specialiştilor: ftiziatru, ORL, alergolog, cardiolog, gastrolog,
imunolog.
· Ecocardiografia (caseta 9).
1.2. Deciderea asupra · Corectarea tratamentului ambulator .
tacticii de tratament · Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 13-16).
3. Tratamentul bronşitei cronice la copii
2.1. Tratamentul Controlul semnelor maladiei, ameliorarea Obligatorii:
medicamentos funcţiei pulmonare, reducerea frecvenţei şi · Restabilirea permeabilităţii bronşice.
severităţii acutizărilor, sporirea toleranţei la · Mucolitice şi expectorante pentru fluidificarea secretelor bronşice.
efort fizic, ameliorarea calităţii vieţii copilului · Tratamentul empiric antibacterian (caseta 18).
[1, 2, 7-10, 12] Recomandabil:
10
· Recuperare imunologică la etapa de remisiune clinică (caseta 19).
3. Supravegherea
3.1 Supravegherea Obligatoriu:
medicală continuă · Elaborarea programului de supraveghere medicală la nivelul de asistenţă medicală
primară şi specializată.
· Luarea la evidenţă în termeni utili pentru a preveni acutizările şi dezvoltarea
complicaţiilor.
4. Recuperarea
4.1 Recuperarea Cu scopul menţinerii permeabilităţii bronşice Obligatoriu:
şi creşterea perioadei de remisie clinică [7-9, · Elaborarea programului de diagnostic, conduită terapeutică şi recuperare.
12] · Excluderea sau reducerea intensităţii factorilor de risc .
· Gimnastică respiratorie, kinetoterapie.
Recomandat:
· Optimizarea regimului zilei.
· Alimentaţie raţională.
· Tratament balneo-sanatorial.
11
· Consultaţii ale specialiştilor: ftiziatru, ORL, cardiolog .
3. Tratament
3.1.1. Tratamentul Obligatoriu (casetele 17-18):
medicamentos · Tratament empiric antibacterian .
· Tratament mucolitic.
· Tratament expectorant.
· Tratament simptomatic.
4. Externarea La externare este necesară efectuarea: · Criterii de externare.
· informarea pacientului despre rezultatele · Extrasul obligatoriu va conţine:
investigaţiilor efectuate, importanţa şi ü Diagnosticul precizat desfăşurat;
volumul tratamentului ulterior. ü Rezultatele investigaţiilor efectuate;
ü Recomandări pentru medicul de familie.
B.3.2 Nivelul de de asistenţă medicală de staţionar (republican)
Descriere Motivele Paşii
2. Spitalizare Tratamentul în condiţii de staţionar este · Criteriile spitalizării în secţii pediatrice specializate (republican) (caseta 15).
recomandat în caz de:
· agravarea semnelor de bază
· apariţia sau agravarea complicaţiilor
maladiei [8-10]
2. Diagnostic
2.1.Confirmarea La stabilirea diagnosticului este necesară Obligatoriu:
diagnosticului de aprecierea gradului de severitate, · Aprecierea factorilor de risc (caseta 4).
bronşită cronică determinarea formei clinice, gradului de · Acuzele (caseta 6).
severitate ale bronşitei cronice şi gradul de · Istoricul maladiei, istoricul vieţii (caseta 6).
severitate a acutizării maladiei [1, 2, 7-10, 12] · Examenul fizic (caseta 7).
· Examenul funcţional: Sa O2, peekflowmetria, spirometria (caseta 9).
· Examenul paraclinic de laborator: hemoleucograma, statusul imun, citologia sputei
(caseta 8).
· Examenul instrumental Ro cutiei toracice (caseta 10).
· Examenul microbiologic al sputei (caseta 8).
· ECG.
· Diagnosticul diferenţial (tabele 1, caseta 12).
· Consultaţii ale specialiştilor: ftiziatru, ORL, alergolog, cardiolog, gastrolog,
12
imunolog.
Recomandat la necesitate:
· Examinarea echilibrului acidobazic şi a electroliţilor (caseta 8).
· Examenul biochimic al sîngelui şi coagulograma (caseta 8).
· Ecocardiografia (caseta 9).
· Scintigrafia pulmonară (caseta 10).
· Bronhoscopia (caseta 11).
· CT pulmonar (caseta 10)
3. Tratament
3.1.1. Tratamentul Obligatoriu:
medicamentos · Tratament etiotrop antibacterian.
· Tratament mucolitic.
· Tratament expectorant.
4. Externarea La externare este necesară efectuarea: · Criterii de externare
· spirografiei, · Extrasul obligatoriu va conţine:
· informarea pacientului despre rezultatele ü Diagnosticul precizat desfăşurat;
investigaţiilor efectuate, importanţa şi ü Rezultatele investigaţiilor efectuate;
volumul tratamentului ulterior. ü Recomandări terapeutice, explorative, educaţionale şi de supraveghere pentru
medicul de familie.
13
C. 1. ALGORITMUL DE CONDUITĂ
C. 1.1. Algoritmul general de conduită al copilului cu tuse cronică
Tusea cronică
· Anamneza · Hemoleucograma
· Examenul fizic · Radiografia pulmonară
· Culturi sau teste serologice pentru Chlamydia, B.pertusis, Mycoplasma
· Proba Mantu cu 2 UT
· Sputa la BAAR
Identificarea factorilor de risc
Absentă Prezentă
Spirometrie
Infecţii Tuse Infecţii pulmonare: Alergie Schimbări
respiratorii habituală · tuberculoza respiratorie patologice
Terapie cu inferioare · tuse convulsivă radiologice
bronhodilatatoare recurente · infecţii cu
Mycoplasma · Astm bronşic
Cauză Chlamydia · Rinita alergică
Bronşită cronică psihogenă · Tabagism pozitiv
Sindromul
Kartagener Anormală Normală Bronhoscopie
Anormală Normală
Identificarea
agentului
14
C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor şi procedurilor
C. 2.1. Clasificarea bronşitei cronice [7, 9, 14]
Caseta 1. Clasificarea bronşitei cronice la copii (debut 6-7 ani)
· Primară
· Secundară [2, 3, 9, 10, 13]
ü Boala bronşiectatică
ü Anomaliile de dezvoltare a sistemului respirator 8-10%
- sindromul Wiliams-Cambel
- sindromul Мoun-Кuhn (traheobronhomegalia).
ü Maladiile ereditare 4-5%
- fibroza chistică (mucoviscidoza)
- sindromul Kartagener
ü Maladiile ţesutului conjuctiv
- sindromul Ehlers-Danlos şi Mаrfan
ü Imunodeficienţe primare
ü - maladia Bruton, sindromul Lui-Bar
ü Astmul bronşic
ü Tuberculoza pulmonară
Formele clinice:
ü bronşita cronica simplă (catarală), care se caracterizează prin producerea unei spute mucoase
ü bronşita cronica mucopurulentă (cataral - purulentă), care se manifesta cu expectoraţii de sputa
purulenta, persistente sau recurente în absenta unui proces supurativ localizat (abces, bronşiectazie)
ü bronşita cronica purulentă
Severitatea bolii (stadiile)
- Stadiul 1: uşoară - vindecabila prin excluderea factorilor de risc, caracterizată de tuse frecvente cu
expectoraţie seroase (galbenă în caz de infecţie bacteriana).
- Stadiul 2: medie - cu expectoraţii muco –purulente, purulente. Creşterea presiunii in vasele pulmonare
suprasolicitare cardiacă şi afectarea funcţiei cardiace (CPC - cord pulmonar cronic).
- Stadiul 3: gravă - care nu reuşeşte să se dezvolte în perioada copilăriei, dar este un risc real pentru
evoluţia progresivă a maladiei în perioada adultului în circumstanţe nefavorabile (persistenţa factorilor
de risc, nerespectarea programelor terapeutice )
Forma evoluţiei
- Cu acutizări rare (pînă la 3 ori pe an)
- Acutizări frecvente (fiecare 2-3 luni)
- Evoluţie recidivantă, persistentă, progresivă
Severitatea acutizării
- uşoară
- medie
- severă
15
Caseta 2. Agenţii etiologici în dezvoltarea BC [2, 9, 10, 12]
· Infecţioşi: virali
ü Adenovirus
ü Virusul gripal
ü Virusul paragripal
ü Virus sincitial respirator
ü Virus herpes simplex
· Infecţioşi: bacterieni
ü Streptococcus pneumoniae
ü Haemophilius influenzae
ü Brachamella catarrhalis
ü Mycoplasma pneumonia
ü Chlamydia pneumonia
16
C. 2.3. Conduita pacientului cu bronşită cronică
Caseta 5. Paşii obligatorii în conduita pacientului cu bronşita cronică
· controlul profilactic al populaţiei în scop de depistare a bronşitei cronice
· informaţie referitor la istoricului bolii
· examinarea clinică
· examinarea explorativă
· evaluarea riscului de complicaţii
· elaborarea programului terapeutic
· efectuarea tratamentului
· recuperare medicală şi socială
· profilaxia acutizărilor
· supravegherea medicală
C. 2.3.1. Anamneza
Caseta 6. Acuzele bolnavului cu bronşită cronică [8, 9, 12]
· tusea frecventă, productivă, mai intensivă în perioada matinală,
· infecţia respiratorie adesea declanşează acutizarea BC
· expectoraţii purulente, mai expresive matinale
· durere toracică, mai intensive noaptea
· sputa mucoasă vîscoasa; simptomele apar iniţial doar în anotimpul rece, ulterior - toata ziua, cu
creşterea cantităţii de sputa
· sindrom febril, manifestări toxicoinfecţioase
· istoricul maladiei, istoricul vieţii
17
Examenul biochimic al sîngelui
· examinarea echilibrului acidobazic şi al electroliţilor
· examenul biochimic al sîngelui: ALT, AST, grupa sanguină, Rh factor
· timpul de coagulare, sîngerare
Citologia sputei se efectuează la toţi bolnavii, detestă caracterul şi intensitatea procesului inflamator,
permite:
· categorisirea materialului recoltat (salivă, spută);
· caracterizarea procesului inflamator şi expresivitatea lui în acutizare (creşterea viscozităţii şi
numărului de leucocite), determinarea celulelor atipice;
· stabilirea caracteristicelor morfologice ale agentului patogen (inclusiv MBT, germenilor Gram-
pozitivi şi Gram-negativi, cocilor, bacililor).
Examenul microbiologic al sputei:
· identifică agentul patogen;
· determină sensibilitatea germenilor;
· permite indicarea antibioterapiei raţionale.
18
Caseta 10. Investigaţii imagistice
Tabloul radiologic – permite evidenţierea modificărilor pulmonare organice. Se efectuează pentru
excluderea altor patologii pulmonare: pneumoniei comunitare, pneumotoraxului spontan, pleureziei.
· Semnele radiologice ale BC forma uşoară schimbări radiologice esenţiale nu se înregistrează.
· Semnele formei clinice cu predominarea componentului bronşitic:
ü îngroşarea pereţilor bronşici în formă de „şine de tramvai”,
ü accentuarea desenului bronhovascular în lobii inferiori, dilatarea arterelor pulmonare,
cardiomegalie
Tomografia computerizată (CT) are următoarele indicaţii:
ü în cazul cînd diagnosticul clinic este dubios,
ü pentru determinarea necesităţii tratamentului chirurgical
ü în diagnosticul diferenţial al bronşitei cornice secundare
Scintigrafia pulmonară – reducerea perfuziei pulmonare în zonele afectate
19
Tabelul 1. Diagnosticul diferenţial al bronşitei cronice la copil [3, 4, 9,12,13 ]
Bronşita cronică Tuse productivă şi raluri umede persistente, Schimbări Cataral Accentuarea desenului Progresare
difuze de diferit calibru (pe parcursul a cel obstructive Cataral- pulmonar în ariile inferioare, continuă în vîrsta
puţin 3 luni pe an), cu 2-3 acutizări pe an, absente sau purulente îngroşarea peretelui bronşic, adultului
mai mult de 2 ani consecutiv minime reacţii parahilare pronunţate
Astmul bronşic Obstrucţie bronşică reversibilă spontan sau Schimbări Cataral Hiperinflaţie pulmonară: Favorabil în
terapeutic, wheezing, respiraţie şuierătoare, obstructive Cataral- diafragma aplatizată cu mişcări forme legere,
tuse uscată sau productivă manifeste purulente reduse, hipertransparenţa mortalitate în
cîmpurilor pulmonare, lărgirea formele severe cu
spaţiului retrosternal, frecvenţa de 1-3%
orizontalizarea coastelor
Boala bronşiectatică Tuse productivă şi raluri umede persistente, Prezenţa Purulentă Desenul pulmonar deformat, Favorabil după
localizate de diferit calibru cu 4-5 acutizări schimbărilor Cataral- diminuarea volumului tratament
pe an obstructive purulente pulmonar bronşectazii chirurgical
şi restrictive localizate, hiperinflaţie
compensatorie
Hipoplazia pulmonară Sunet percutor şi respiraţie diminuată pe Schimbări Cataral Desenul pulmonar diminuat, Rezervat
partea afectată, raluri localizate umede, restrictive Cataral- hilul pulmonar micşorat în
retard ponderal purulente dimensiuni, micşorarea în
unilaterală volum al pulmonului
Fibroza chistică Bronhopatie obstructivă cronică cu tuse Prezenţa Cataral- Opacităţi reticulo-nodulare Rezervat
(mucoviscidoză) persistentă nocturnă, caracter paroxistic, schimbărilor purulente confluente, opacităţi alveolare,
chinuitoare obstructive atelectazii segmentare,
şi restrictive bronşectazii
20
C.2.3.5 Criteriile de spitalizare [8,9]
21
C. 2.3.6. Tratamentul [1, 2, 7,9,10]
Caseta 17. Tratamentul în acutizare
· Tratamentul etiotrop
ü antibiotice (piniciline semisintetice; piniciline semisintetice în combinaţie cu clavulanatul de potasiu1;
cefalosporine; macrolide: clarithromycin, azithromycin)
ü antibioterapie ţintă conform datelor antibiogramei germenilor identificaţi în spută, lavaj bronşic
ü mod de administrare: oral (acutizări uşoare), parenteral (epizoade infecţioase severe, complicaţii
purulente, complicaţii toxicoinfecţioase)
ü antifungice în infecţii fungice
· Mucoliticile şi expectoctorante pentru fluidificarea secretelor bronşice
ü bromhexina, ambroxolul
ü carbocisteina, acetilcisteina
ü remedii fitoterapeutice
· Restabilirea permiabilităţilor bronşice
ü regim hidric ajustat la necesităţile fiziologice şi pierderile patologice
ü ceaiuri expectorante şi mucolitice
ü procedee inhalatorii (aerosolterapie)
· Kineziterapie activă şi pasivă, drenaj postural, tapotări toracice, masaj al cutiei toracice
· Bronhoscopie curativă cu lavaj bronşic
ü administrarea antibioticelor,antisepticelor
· Tratament simptomatic
ü Antipiretice (sindromul febril)
22
· chineziterapie respiratorie – sistematic zilnic, matinal (toaleta respiratorie matinală)
Tratamentul balnear în staţiuni de profil pneumologic (mine saline, Ciadîr Lunga, Sergheevca, cabinele de
spelioterapie)
Programe fizioterapautice
· microunde la cutia toracică
· unde ultrascurte la torace
· inductoterapie la cutia toracică
Imunomodulatoare locale nazofaringiene (Imudon, IRS 19); imunomodulatoare sistemică Ribomunil sau
Broncho Munal.
Vitaminoterapie (A; E; B5, B15, C) – cure consecutive de 2-3 săptămîni cu diferite grupuri de vitamine, in
perioada de remisie clinică, în lipsa expectoraţiilor purulente
Remedii antianemice (preparate de fier, acid folic)
Asanarea focarelor cronice de infecţii otorinolaringologice, dentare, digestive, alte localizări
Optimizarea regimului zilei
Alimentaţie raţională
Măsuri de călire ale organismului
Recomandări pentru imunizarea profilactică a pacienţilor cu bronşită cronică
· Vaccinarea antigripală se efectuează:
üanual (în lunile octombrie-noiembrie),
üstrict la t<37°C,
üi/m 0,5 ml pentru toate grupele de vîrstă, în treimea superioară a umărului.
· Vaccinarea antipneumococică se indică cu scop profilactic de a evita acutizările grave şi frecvente (>2
ori/an) a BC (stadiul II-IV) şi se efectuează
23
C.2.3.7. Prognosticul evoluţiei episoadelor de bronşitelor recurente în bronşită cronică [8]
Caseta 21. Prognosticul evoluţiilor recurente de bronşită în bronşită cronică
Funcţiile de pronostic se aplică copiilor cu bronşite repetate, sunt accesibile pentru medicii de familie şi
includ doar informaţia clinică
Prognosticul bronşitei cronice (F1) şi a evoluţiei favorabile cu vindecare definitivă catamnestică (F0) se
efectuează în baza următoarelor formule
F1 = 2,89 x BC + 1 x AP + 7,35 x VC + 3,07 x ER – 7,79
F0 = 2,21 x BC + 1,84 x AP + 8,28 x VC + 2,71 x ER – 8,47
Rezultatele numerice obţinute pentru fiecare funcţie se compară şi valoarea maximă va determina varianta
posibilă de evoluţie a procesului inflamator bronşic. Pentru situaţia F1>F0 bronşita recidivantă va progresa
în bronşită cronică şi pentru evitarea acestui risc sunt necesare programe de tratament şi recuperare
intensive, iar în cazul F0>F1 şansele degradării bronşitei recidivante în maladii cronice sunt neînsemnate şi
deci programele de recuperare pot fi mai modeste.
Tabel 2 . Indicii şi coeficienţii de prognostic ai bronşitei cronice
Cifrul Valoare numerică a Coeficientul de
Nr. Indicii de prognostic
indicilor indicilor prognostic
Antecedente ereditare de
bronşită cronică
1. BC 2,21 2,89
ü lipsesc 0
ü prezente 1
Antecedente perinatale
2. AP ü lipsesc 0 1,84 1,0
ü prezente 1
Varianta clinică a bronşitelor
cu caracter recurent
3. VC 8,28 7,35
ü simplă 1
ü obstructivă 2
Evoluţia acutizării episoadelor
bronşitei
4. ER 2,71 3,07
ü acută 1
ü trenantă 2
Coeficientul canonic -8,47 -7,79
C. 2.3.8. Evoluţia
Caseta 22. Evoluţia bronşitei cronice la copii
ü Evoluţia recurentă, persistentă cu şanse minime de vindecare în perioada de copilărie
ü Progresare continuă în vîrsta adultului cu dezvoltarea complicaţiilor pulmonare şi extrapulmonare,
riscuri majore de invalidizare (la influenţe nocive persistente)
24
C. 2.4. Complicaţiile bronşitei cronice [7-9]
Caseta 24. Complicaţiile bronşitei cronice
· bronhopneumonie
· sindrom toxicoinfecţios
· sindrom astenic
· insuficienţă respiratorie cronică
· bronşiectazii
· cord pulmonar
· insuficienţă cardiovasculară
· emfizem pulmonar
25
D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
· medic de familie, asistente medicale, asistent social;
· laborant cu studii medii şi/sau medic de laborator.
Aparataj, utilaj:
D.1. Instituţiile de · tonometru, fonendoscop, electrocardiograf;
asistenţă medicală
· panglica – centimetru, cîntar, PEF-metru, microscop optic;
primară
· laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei
· cabinet de fizioterapie.
Medicamente:
· antibioticoterapie empirică;
· mucolitice şi expectorante pentru fluidificarea secretelor bronşice;
· recuperare imunologică.
Personal:
· medic pediatru, medic ftiziopneumolog, medic funcţionalist;
· medic imagist, medic de laborator, laboranţi;
· asistente medicale;
· acces la consultaţii calificate: cardiolog, chirurg, fizioterapeut.
D.2. Instituţiile de AM Aparataj, utilaj:
consultativ -specializată · tonometru, fonendoscop, PEF-metru;
raională, municipală
· cabinet de diagnostic funcţional dotat cu spirograf;
(ftiziopneumolog,
· cabinet radiologic, electrocardiograf; cabinet de fizioterapie;
pediatru)
· laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei, indicilor biochimici (ALT, AST, LDH, bilirubinei şi
fracţiilor, glicemiei;
· laborator bacteriologic.
Medicamente:
· tratamentul antibioticoterapie empiric şi etiotrop;
· mucolitice şi expectorante pentru fluidificarea secretelor bronşice
· recuperare imunologică.
Personal:
D.3. Instituţia de AM · medic pneumolog-pediatru, medic ftiziopneumolog, medic
consultativ -specializată funcţionalist, medic imagist, medic de laborator;
republicană (pneumolog- · laboranţi, asistente medicale;
pediatru) · acces la consultaţii calificate: cardiolog, chirurg, fizioterapeut, neurolog,
nefrolog endocrinolog, imunolog, alergolog, hematolog, reumatolog,
kinetoterapeut, psiholog.
Aparataj, utilaj:
· tonometru, fonendoscop, PEF-metru;
· cabinet de diagnostic funcţional dotat cu spirograf, pulsoximetru;
cabinet de fizioterapie;
· cabinet radiologic, electrocardiograf, EcoCG, fibrobronhoscop,,
· laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei, indicilor biochimici (ALT, AST, LDH, bilirubinei şi
fracţiilor, glicemiei, coagulogramei (timpului de sîngerare, coagulare),
ionogramei, laborator microbiologic);
· laborator bacteriologic.
26
Medicamente:
· tratamentul antibioticoterapie empiric şi etiotrop;
· mucolitice şi expectorante pentru fluidificarea secretelor bronşice;
· recuperare imunologică.
Personal:
· medic pediatru, medic ftiziopneumolog, medic-funcţionalist; medic-
imagist, medic de laboranţi, laboranţi, asistente medicale
· acces la consultaţii calificate: cardiolog, chirurg, fizioterapeut.
Aparataj, utilaj:
D.4. Instituţiile de · tonometru, fonendoscop, PEF-metru;
asistenţă medicală · cabinet de diagnostic funcţional dotat cu spirograf;
spitalicească raionale, · cabinet radiologic, electrocardiograf; cabinet de fizioterapie;
municipale · laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei, indicilor biochimici (ALT, AST, LDH, bilirubinei şi
fracţiilor, glicemiei;
· laborator bacteriologic.
Medicamente:
· tratamentul antibioticoterapie empiric şi etiotrop;
· mucolitice şi expectorante pentru fluidificarea secretelor bronşice
· recuperare imunologică.
Personal:
· medic pneumolog-pediatru, medic ftiziopneumolog, medic
funcţionalist, medic imagist, medic de laborator;
· laboranţi, asistente medicale;
· acces la consultaţii calificate: cardiolog, chirurg, fizioterapeut, neurolog,
nefrolog endocrinolog, imunolog, alergolog, hematolog, reumatolog,
kinetoterapeut, psiholog.
D.3. Instituţiile de Aparataj, utilaj:
asistenţă medicală · tonometru, fonendoscop, PEF-metru;
spitalicească raională · cabinet de diagnostic funcţional dotat cu spirograf, pulsoximetru;
(ICŞOSMşiC) · cabinet radiologic, electrocardiograf, EcoCG, fibrobronhoscop;
· laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei, indicilor biochimici (ALT, AST, LDH, bilirubinei şi
fracţiilor, glicemiei, coagulogramei (timpului de sîngerare, coagulare),
ionogramei, laborator microbiologic);
· laborator bacteriologic.
Medicamente:
· tratamentul antibioticoterapie empiric şi etiotrop;
· mucolitice şi expectorante pentru fluidificarea secretelor bronşice;
· recuperare imunologică.
27
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI
Nr. Scopurile protocolului Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului
Numărător Numitor
1. A spori calitatea diagnosticului, Proporţia copiilor cu BC, cărora li Numărul de copii cu BC, cărora li Numărul total de copii cu BC,
cu majorarea numărului de s-a stabilit diagnosticul în vîrsta s-a stabilit diagnosticul de BC în aflaţi la evidenţa medicului de
pacienţi, cărora li s-a stabilit de pînă la 18 ani, dar în primii doi vîrsta de pînă la 18 ani, dar în familie, pe parcursul ultimului an
diagnosticul de BC în vîrsta ani de la debutul bolii primii doi ani de la debutul bolii,
copilăriei, dar în primii doi ani conform recomandărilor din
de la debutul bolii protocolul clinic naţional al BC,
în condiţii de ambulatoriu pe
parcursul ultimului an ×100
2. A mări numărul copiilor, cărora Proporţia pacienţilor cu Numărul de copii cu BC în vîrsta Numărul de copii cu BC aflaţi la
în mod documentat li s-a oferit diagnosticul de BC în vîrsta de de pînă la 18 ani, cărora li s-a evidenţa medicului de familie pe
informaţie (discuţii, ghidul pînă la 18 ani, cărora li s-a oferit oferit informaţie (discuţii, ghidul parcursul ultimului an
pacientului cu BC etc.) privind informaţie (discuţii, ghidul pacientului cu BC etc.) privind
factorii modificabili de risc în pacientului cu BC etc.) privind factorii de risc în dezvoltarea şi
dezvoltarea şi progresarea BC factorii de risc în dezvoltarea şi progresarea BC la copil, de către
de către personalul medical al progresarea BC la copil, de către personalul medical al instituţiei
instituţiei medicale primare personalul medical al instituţiei medicale primare pe parcursul
medicale primare ultimului an ×100
3. Sporirea calităţii în examinările Proporţia pacienţilor cu Numărul de copii cu diagnosticul Numărul total de copii cu BC în
clinice şi paraclinice ale diagnosticul de BC în vîrsta de de BC în vîrsta de pînă la 18 ani, vîrsta de pînă la 18 ani, care se
pacienţilor cu bronşită cronică pînă la 18 ani, cărora li s-a cărora li s-a efectuat examenele află la supravegherea medicului
efectuat examenele clinice şi clinice şi paraclinice obligatoriu, de familie, pe parcursul ultimului
paraclinice obligatoriu conform conform recomandărilor din an
recomandărilor din protocolul protocolul clinic naţional al
clinic naţional al bronşitei cronice bronşitei cronice la copil pe
la copil parcursul ultimului an ×100
4. Sporirea calităţii tratamentului Proporţia bolnavilor cu BC în Numărul bolnavilor cu BC în Numărul total al pacienţilor cu
la pacienţii cu BC vîrsta de pînă la 18 ani, cărora li vîrsta de pînă la 18 ani, cărora li diagnostic BC în vîrsta de pînă la
s-a indicat tratament conform s-a indicat tratament conform 18 ani, ce s-au aflat la evidenţa
recomandărilor din protocolul recomandărilor din protocolul medicului de familie pe parcursul
clinic naţional al bronşitei cronice clinic naţional al bronşitei cronice ultimelor 12 luni
la copil la copil pe parcursul ultimelor 12
luni × 100
5. Sporirea numărului de pacienţi, Proporţia copiilor cu BC în vîrsta Numărul de copii cu BC în vîrsta Numărul total de copii cu BC în
care beneficiază de de pînă la 18 ani, care au fost de pînă la 18 ani, care au fost vîrsta de pînă la 18 ani, care se
supraveghere conform supravegheaţi conform supravegheaţi conform află la supravegherea medicului
recomandărilor din protocolul recomandărilor din protocolul recomandărilor din protocolul de familie pe parcursul ultimilor
clinic naţional al bronşitei clinic naţional al bronşitei cronice clinic naţional al bronşitei cronice 12 luni
cronice la copil la copil la copil pe parcursul ultimilor 12
luni × 100
6. Majorarea numărului de copii Proporţia copiilor cu BC în vîrsta Numărul de copii cu BC în vîrsta Numărul total de copii cu BC în
cu bronşită cronică cu de pînă la 18 ani, cu remisiune de pînă la 18 ani, cu remisiune vîrsta de pînă la 18 ani, care se
inducerea remisiunii complete completă, conform completă, conform află la supravegherea medicului
recomandărilor din protocolul recomandărilor din protocolul de familie pe parcursul ultimului
clinic naţional al bronşitei cronice clinic naţional al bronşitei cronice an
la copil la copil pe parcursul ultimilor 12
luni × 100
7. Reducerea ratei complicaţiilor Proporţia pacienţilor cu BC în Numărul pacienţilor cu BC în Numărul total de copii cu BC în
BC la pacienţii supravegheaţi vîrsta de pînă la 18 ani, care nu au vîrsta de pînă la 18 ani, care nu au vîrsta de pînă la 18 ani, care se
dezvoltat complicaţiile posibile dezvoltat complicaţiile posibile află la supravegherea medicului
ale bronşitei cronice la copil ale bronşitei cronice la copil pe de familie pe parcursul ultimului
parcursul ultimului an × 100 an
29
Anexe:
Anexa 1. Formular de selectare chestionarul (I)
Mult stimată D-le (D-nă) _________________________________
Iniţial încercaţi să răspundeţi împreună cu copilul Dvs. la întrebările din chestionarul primar din
10 întrebări, care permite depistarea copiilor cu simptome bronhoobstructive recurente, care din
oarecare motive nu se adresează la medic.
Răspundeţi „Da” sau „Nu
Nr. Întrebarea *Da *Nu
1. A avut copilul Dvs. tuse care nu putea fi tratată sau a tuşit mai mult
decît alţi copii de vîrsta lui?
2. A avut copilul Dvs. respiraţie şuierătoare?
3. S-a oprit vreo dată copilul Dvs. în timpul jocului sau alergării din
cauza tusei sau oboselei?
4. S-a plîns vreo dată copilul Dvs. de senzaţii de greutate, lipsei de aer
sau durere în piept?
A avut copilul Dvs. vreo dată probleme cu respiraţia (respiraţie
5. şuierătoare, dispnee (înăduşeală), senzaţie de strîngere a pieptului) care
l-ar trezi din somn noaptea?
6. A avut copilul Dvs. vreo dată probleme cu respiraţia (tuse induse de
acumulări ale secreţiilor bronşice nocturne) la deşteptare dimineaţa?
7. V-a informat vreo dată medicul că copilul Dvs. are bronşită cronică?
10. V-a informat vreo dată medicul că copilul Dvs. a avut bronşită
cronică?
31
Anexa 3. Indicii fiziologici individuali ai PEF-ului la copii
Valorile PEF la fetiţe (l/min)
Înălţimea, Vîrsta în ani
cm
5 ani 8 ani 11 ani 15 ani 20 ani
100 39 39 39
105 65 65 65
110 92 92 92
115 118 118 118
120 145 145 145
125 171 171 171
130 197 197 197
135 224 224 224
140 250 250 250 348 369
145 276 276 276 355 376
150 303 303 303 360 382
155 329 329 329 366 388
165 382 382 382 376 398
170 408 408 408 381 403
175 435 435 435 385 408
180 390 413
185 394 417
190 398 421
32
Anexa 4. Parametrii funcţionali spirografici la copil
33
Valorile predictive ale parametrilor funcţionali respiratori la fete
Înălţime (m) CV(l) FEV1(l) FEF25-75(l/s)
1,20 1,57 1,40 1,96
1,22 1,63 1,45 2,03
1,24 1,69 1,50 2,09
1,26 1,74 1,55 2,15
1,28 1,80 1,60 2,21
1,30 1,86 1,66 2,26
1,32 1,92 1,71 2,32
1,34 1,98 1,77 2,39
1,36 2,06 1,84 2,47
1,38 2,14 1,91 2,55
1,40 2,22 1,98 2,63
1,42 2,29 2,05 2,71
1,44 2,38 2,13 2,79
1,46 2,46 2,20 2,88
1,48 2,56 2,29 2,98
1,50 2,67 2,39 3,09
1,52 2,78 2,49 3,21
1,54 2,90 2,61 3,33
1,56 3,02 2,72 3,46
1,58 3,15 2,84 3,59
1,60 3,27 2,95 3,72
1,62 3,32 2,99 3,74
1,64 3,52 3,18 3,96
1,66 3,65 3,30 4,08
1,68 3,78 3,41 4,21
1,70 3,91 3,54 4,32
1,72 4,03 3,64 4,43
1,74 4,15 3,75 4,53
1,76 4,27 3,86 4,63
34
Anexa 5. Doze terapeutice a medicamentelor utilizate în bronşita cronică la copil
35
Anexa 6. Ghidul informativ pentru pacientul cu bronşită cronică
Ce reprezintă BC?
· BC reprezintă abrevierea de la ,,bronşită cronică la copii’’
· ,,cronic’’ înseamnă că durează toată viaţa;
REŢINEŢI:
·Puteţi avea BC dacă prezentaţi dificultate în respiraţie sau tuse productivă persistentă;
·Medicii nu pot vindeca BC dar pot să vă ajute să vă amelioraţi simptoamele şi să reduceţi
declinul funcţiei pulmonare;
·Dacă veţi urma sfaturile medicului dvs. veţi observa că:
ürespiraţia va deveni mai uşoară,
ütusea nu va mai fi la fel de supărătoare,
üveţi avea o stare generală mai bună.
Ce puteţi face dvs. în legătură cu BC?
· Urmaţi întocmai tratamentul prescris de medicul dvs !
· Mergeţi periodic la control, cel puţin de două ori pe an !
· Mergeţi la spital sau la medicul dvs. dacă respiraţi tot mai greu!
· Păstraţi curăţenia aerului din locuinţa dvs.
· Evitaţi tot ce vă îngreunează respiraţia, inclusiv fumul de ţigară!
· Păstraţi-vă condiţia fizică!
· Practicaţi mersul pe jos, faceţi în mod permanent exerciţii fizice!
· Mîncaţi sănătos!
· Evitaţi stresul!
Cînd aveţi BC puteţi avea dificultăţi de respiraţie:
Căile aeriene sunt mai îngustate. Mai puţin aer pătrunde în plămîni deoarece:
üPereţii căilor aeriene sunt îngroşaţi.
üPereţii căilor aeriene sunt comprimaţi de către muşchii din jurul lor.
üCăile aeriene produc mucus în exces care se elimină prin tuse.
üSăculeţii cu aer (alveolele) nu se pot goli şi plămînii dvs. sunt ,,plini’’ cu aer.
·Medicul dvs. vă poate ajuta să înţelegeţi problemele pe care le aveţi cu plămînii dvs.
Cine se îmbolnăveşte de BC?
· BC nu este o boală contagioasă (nu se transmite de la alte persoane).
· copii suferă de bronşită cronică de la vîrsta de 7ani
· Cei mai mulţi pacienţi cu BC sunt sau au fost fumători. Orice tip de fumat (chiar şi cel
pasiv, adică inhalarea fumului de ţigară, de către altă persoană) poate duce la BC.
· Unii pacienţi cu BC au locuit în apartamente cu fum produs de către aragaz sau sobe
folosite la încălzirea locuinţei.
REŢINEŢI:
·Cei mai mulţi pacienţi nu se adresează medicului pînă cînd nu au probleme majore cu
respiratorii. Ei ignoră tusea sau dificultăţile de respiraţie ani de zile.
·Atunci cînd aveţi probleme respiratorii adresaţi-vă unui medic imediat!
·Mergeţi la medic cînd observaţi prezenţa dificultăţilor respiratorii sau o tuse care durează mai
mult de o lună.
Consultaţia medicului:
ü Medicii vă pot spune în ce stadiu este boala dvs.
ü Ei vă vor întreba despre problemele respiratorii şi de starea dvs. de sănătate.
ü Veţi fi întrebat de locuinţa sau locul dvs. de muncă.
ü Medicul sau asistenta vă va examina. Trebuie să efectuaţi cîteva teste respiratorii simple.
36
Anexa 7. Ce puteţi face dvs. şi familia pentru a obţine remisiune completă a
maladiei?
Suprarăceala
· Evitaţi suprarăcelile
· Evitaţi contactul cu bolnavi ce suportă infecţii respiratorii
· Sanaţi focarele de infecţie cronică (ORL, sinuzite, otite, faringite, vegetaţii adenoide)
· Vaccinarea profilactică
· Efectuaşi tratamentul de susţinere în perioadele de remisiune
Alimentaţia
· Mîncaţi sănătos.
· Rugaţi familia să vă ajute să cumpăraţi şi să preparaţi bucate sănătoase.
· Consumaţi multe fructe şi legume.
· Consumaţi alimente bogate în proteine precum: carnea, peştele, ouăle, laptele şi soia.
· Cînd staţi la masă:
ü Dacă aveţi dificultăţi în respiraţie încetiniţi ritmul.
ü Nu vorbiţi cînd mîncaţi.
ü Mîncaţi puţin şi des.
Regimul
· Găsiţi metodele simple de a găti, face curat şi alte activităţi de menaj
· Planificaţi-vă ieşirea la plimbare sau plecările în călătorii.
37
BIBLIOGRAFIE:
38