Caz clinic nr.

1
Copil, 7 ani, internat de urgenţă în stare gravă, cu temperatura 39˚C, dispnee mixtă, tuse umedă,
productivă, cu expectoraţii de culoare verde, respiraţie nazală dificilă, eliminări nazale.
Anamneza bolii: se consideră bolnav de 4 zile când a apărut febra şi semnele catarale (respiraţie
nazală dificilă, eliminări nazale), tusa umedă. Starea s-a înrăutăţit cu apariţia durerilor
abdominale violente şi persistenţa sindromului febril ce nu cedează la antipiretice.
Obiectiv: Tegumentele roz- palide, curate. Mucoasa istmului faringian hiperemiată, pe peretele
posterior al faringelui - granulaţii. Respiraţie nazală îngreuiată. Cutia toracica cilindrică, excursia
toracică pe dreapta abolită, respiraţia accelerată (FR 46/min), tirajul intercostal, vibraţii vocale
accentuate. Percutor submatitate în regiunea subscapulară pe dreapta. Auscultativ respiraţie
aspră, reducerea respiraţiei în regiunea mediobazală pe dreapta, raluri umede buloase mici, raluri
crepitante pe dreapta inferior. Zgomotele cordului ritmice, clare, FCC – 118/min.
Paraclinic:
Analiza generală a sângelui: Hb -125 gr/l, Er -4,3x1012/l, leucocite - 17,5x109/l, nes.– 18%, seg.
- 48%, limf. – 22%, eoz. – 4%, mon. – 8%, VSH - 26 mm/ora.
Radiografia cutiei toracice: opacitate pneumonică masivă, lobul inferior pe dreapta. Exudat
pleural in sinusul costo-diafragmal pe dreapta.

1 Formularea diagnosticului prezumtiv

2 Argumentarea diagnosticului prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor
descrise în enunţul cazului
3 Examen clinic/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor
4 Investigaţii de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele
5 Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele
6 Diagnostic diferenţial şi argumentarea lui
7 Diagnosticul definitiv cu specificare conform clasificării + (codare conform CIM X)
cu argumentarea
8 Criteriile de spitalizare a copilului, conform diagnosticului de bază
9 Supravegherea copilului
1 Tactica curativa, regimul, dieta
0
1 Tratament medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea lui
1
1 Prescrierea reţetei medicamentului de bază
2
Răspuns:
1. Diagnosticul prezumtiv: Pneumonia comunitara pe dreapta lobul inferior. evolutie severa,
complicata cu pleurezie parapneumonica pe dreapta? Sindrom febril.
Insuficiență respiratorie acută gr. I-II.
Insuficienţa respiratorie
Indice IR gr.I IR gr.II IR gr.III
Conştiinţa păstrată, excitabilitate excitabilitate sopor
Activitatea păstrată limitată brusc redusă
FR norma sau sporită cu sporită cu 30-50% mai mult de 50% de la
30% de la norma de la norma, dispnee norma, dispnee mixtă,
expiratorie bradipnoe
Implicarea slab evidentă accentuat foarte accentuat
musculaturii auxiliare
Tegumentele paliditate, cianoză paliditate, cianoză Pămîntii, cianoză difuză
periorală şi paraobital periorală şi
la efort paraobital
 FCC norma sau tahicardie sporită Tahicardie sau
bradicardie
Parametrii gazoşi ai PaO2 - 80-71 mmHg, PaO2 - 70-61 PaO2 - < 60 mmHg,
sîngelui normocapnie, mmHg, PaCO2 – 41-50 mmHg,
pH – 7,39-7,36 PaCO2 – 31-40 pH – < 7,2
mmHg,
pH – < 7,35
6. Diagnostic diferenţial
Criteriu 1 Bronhopneumonia în 2 Pneumonie franco- 3 Pneumonie cu focare
focar lobară confluente
Etiologie…. gram +, gram negativ Str. Pneumonie Staf aureus
Crepitație….
Leucocitoză….
Infiltrație
triunghiulară

5. Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele

R-grafia – opacitate pneumonică masivă, lobul inferior pe dreapta. Deci, un proces inflamator
care cuprinde practic lobul inferior. Mai caracteristic pentru o pneumonie franc lobară.
Se mai cere ECOgrafie pulmonară – pentru a evalua volumul exudatului din spațiile sinusurilor
pleurale. Decisivă pentru a alege necesitatea de puncție pleurală la un volum mare
7. Diagnosticul definitiv cu specificare conform clasificării + (codare conform CIM X) cu
argumentarea
Pneumonia comunitara franc lobara pe dreapta lobul inferior (CIM 10)-J12, de etiologie
streptococcus pneumonia (pneumococ)??, evolutie severa, complicata cu pleurezie
parapneumonica pe dreapta. Sindrom febril. Insuficiență respiratorie acută gr. I-II.
PCN - C.2.1. Clasificarea pneumoniilor comunitare
Caseta 1. Clasificarea PC la copii conform variantelor clinico-morfologice:
 Bronhopneumonie în focar
 Pneumonie cu focare confluente – mai frecvent cea nozocomială, de etiolog staf. Aureus,
care poate face distrucție pulmonară și radiologic cu focare care confluiază…
 Pneumonie segmentară
 Pneumonie franco-lobară – LOBARĂ (cu submatitate la nivelul proiecției unui lob,
crepitație), etiologie frecvent - str.pneumonia, evoluție gravă, se complică cu pleurezie
parapneumonică
 Pneumonie interstiţială

Caseta 2. Clasificarea pneumoniilor comunitare la copii conform localizării procesului

patologic:
 Lob
 Segment
 Unilaterală
 Bilaterală
 Totală

Caseta 3. Clasificarea pneumoniilor comunitare la copii conform gradului de severitate

 Moderată – se caracterizează prin semne de infecţie a tractului respirator inferior, cu
manifestări de insuficienţă respiratorie, care nu necesită oxigenterapie, absenţa semnelor de
toxicoză infecţioasă, modificarea stării de conştiinţă şi semnelor de deshidratare a copilului
 Severă/foarte severă – se caracterizează prin prezenţa următoarelor semne: tahipnee (până la
2 luni >60/min, de la 2-12 luni >50/min, 1-5 ani >40/min) şi tirajul intercostal, cutiei toracice
 sau orice semn general de pericol
 Forme cu risc înalt sunt considerate toate cazurile de pneumonie ce survin la copii cu
malnutriţie, la prematuri în primele 2 luni de viaţă, copiii cu maladii congenitale cardiace şi
pulmonare, copii proveniţi din medii dezavantajate socio-economic

Caseta 4. Clasificarea PC la copii conform agentului patogen

 Bacteriene (St.pneumoniae, S.aureus, H.influenzae)
 Virale (virus respirator sintiţial, paragripal, gripal A, adenovirus, virus varicelei, rugeolei)
 Cu infecţii atipice (Mycoplasma , Chlamydia pneumoniae)
 Mixte (cu implicarea diferitor factori etiologici ≥2)

10. Tactica curativă, regimul, dieta

PCN - Tabelul 2. Antibioterapia de start PC în dependenţa de etiologia şi vârsta copilului
(doze – anexa 1)
Vârsta Agent patogen Preparat de elecţie Terapie de alternativă
1 – 6 luni E.coli, enterobacterii, Per os Parenteral i/m, i/v
S.aureus, rar H.inflenzae AMO CS I-III (Cefazolină,
Parenteral i/v, i/m Cefuroximă, Ceftriaxon, etc.)
AMO Poate fi combinate cu
aminoglicozide (gentamicina,
tobramicina, amikacina)
1- 6 luni Agent atipic Per os Per os
 M.pneumoniae Macrolide Macrolide
 C.trachomatis, (claritromicina, Sulfanilamide
mai rar azitromicina) (bactrim, biseptol)
C.pneumoniae
6 luni- 5 ani  S.pneumoniae Per os CS II-III
 H.influenzae AMO În cazuri severe – combinaţia
Parenteral i/v, i/m cu aminoglicozide (în
AMO H.influenzae)
Agenti atipici Per os Parenteral
 M.pneumoniae Macrolide Macrolide (azitromicina)
 M.hominis (claritromicina,
azitromicina)
Copiii peste  St.pneumoniae Per os Per os
5 ani  H.influenzae (mai AMO - amoxicilin CS I-II
rar) Parenteral i/v, i/m Parenteral
AMO CS I-III
AMO
Copiii peste Agent atipic Per os Parenteral
5 ani  M.pneumoniae Macrolide Macrolide (azitromicina)
 C.pneumoniae (claritromicina,
azitromicina)

PCN - Anexa 1. Remediile antibacteriene utilizate la copii cu afecţiuni bronhopulmonare

Doza la kg/24 ore,

Calea de numărul de administrări
Remedii
administra
antibacteriene Infecţii uşoare, pneumonii
re Infecţii severe
de domiciliu
 Penicilinele naturale
Benzilpenicilină 50.000-100.000 Un 100.000-500.000 Un
i/m, i/v
(penicilina G) 2 prize 4-6 prize
50.000 Un
Procain penicilină i/m inadecvată
1 priză
Phenoximetil penicilină 25.000-50.000 Un
per os inadecvată
(penicilina V) 4 prize
Penicilinele de semisinteză
50-100 mg
i/m, i/v 200-300 mg
2 prize
Ampicilina
50-100 mg
per os inadecvată
4 prize
80-100 mg
Amoxicilină per os inadecvată
3 prize
100-200 mg
Amoxicilină i/m, i/v inadecvată
2-3 prize

12. Prescrierea reţetei medicamentului de bază

Rp. Sol. Amoxicilinum 1000 mg (1gr),
D.t.d. nr 10
S. i/v, i/m 100 mg/kg pe zi, divizat în 3 prize (150-200 mg) 100 mg x 22 kg = 2200 mg/zi, 750
mg x în 3 prize pe zi, i/v, 5 zile

Caz clinic nr. 2

Fetiță, 10 luni, a fost internat în secție cu dispnee, tuse, respiraţie accelerată, cianoză intensă a
pielii.
Anamneza bolii: Debutul maladiei este acut de 3 zile, cu temperatura corpului accelerată,
cedează la tratament cu sup. Paracetamol 125 mg, pe 2-3 ore, apoi crește. Copilul refuză
alimentaţia. Mama a apelat la ajutorul medicului de familie după I-a zi, s-a inițiat tratament
simptomatic. Starea copilului fără dinamică pozitivă.
Obiectiv: este palid, apatic. FR – 40/ min cu retracţia spaţiilor intercostale, pulsul – 140/min.
Partea dreaptă a toracelui rămâne în urmă față de cea stîngă. Freamătul vocal din dreapta este
accentuat. În regiunea subscapulară din dreapta și în regiunea axilară începînd cu coasta a 4-a se
atestă scurtarea sunetului de percuție. Murmurul vezicular în aceste regiuni este diminuat.
1. Investigații de laborator
- Hemograma: Hb-95 g/l, er 3,2x1012/l, L – 19x109/l, nesegmentate -16%, segmentate-52%,
limfocite -22%, VSH-25 mm/oră.
2. Investigații instrumentale
- Pulsoximetria: SpO2 - 82%.

1 Formularea diagnosticului prezumtiv

2 Argumentarea diagnosticului prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor
descrise în enunţul cazului
3 Examen clinic/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor
4 Investigaţii de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele
5 Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele
6 Diagnostic diferenţial şi argumentarea lui
7 Diagnosticul definitiv cu specificare conform clasificării + (codare conform CIM X)
cu argumentarea
 8 Criteriile de spitalizare a copilului, conform diagnosticului de bază
9 Supravegherea copilului
1 Tactica curativa, regimul, dieta
0
1 Tratament medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea lui
1
1 Prescrierea reţetei medicamentului de bază
2

Caz clinic nr. 3

Andrian, 7 luni, Talia 59 cm, Masa 4800gr, a fost internat în secție cu tusea seacă,
neproductivă, chinuitoare
dispnee mixtă, copilul apatic, pofta de mâncare scăzută, adaos ponderal insuficient.
Anamneza bolii: copilul este bolnav de la 5luni 3săptamâni, boala a debutat cu tusa
productiva, frecventă, până la voma, hiporexie, copil apatic, moleşag . Internat în secția de
terapie intensivă - diagnosticul Pneumonie bilaterala. Hepatită toxică (12 zile în spitalul raional
cu tratament antibacterial augmentin, ampicilină+gentamicină; fără eficacitate).
Anamneza vieții: Copil născut din II sarcină, a II naştere cu masa - 2600gr, talia - 50cm, scor
Apgar 7/6. perimetru cranian 32cm. vaccinat BCG, HVB la maternitate.
Obiectiv: stare generala gravă. tipul constituţional normostenic, fontanela anterioara 2.5x2.5cm,
tegumentele palide, mucoasele pale, curate. Țesutul adipos subcutanat păstrat pe obraji. Pe
abdomen şi fese lipseşte. Tirajul cutiei toracice, tiraj intercostal. Frecvenţa respiraţiei – 55/min.
Submatitate bazal bilateral, respiraţie aspră, crepitaţie bilaterală, raluri uscate sibilante difuze.
FCC 130/min. Tahicardie, zgomotele ritmice, sonore, suflul sistolic la apex. Abdomenul balonat,
indolor la palparea superficială, ficatul +1,5cm de la rebordul costal drept, marginea rotundă.
splina nu se palpează
scaun – 1-2ori/zi, galbui, oformat.

1. Investigații de laborator
- Hemograma: Hb-108 g/l, er 3,2x1012/l, L – 7,7x109/l, nesegmentate -20%, segmentate-46%,
limfocite -27%, VSH-8 mm/oră.
- Biochimia sângelui: proteina generală 49,7g/l, protrombina 88%, fibrinogen 2,44 g/l,
bilirubina directă totală 5,4mcmol/l, directă 0 mcmol/l, indirectă 5,4mcmol/l, ALT 0,56
mmol/l, AST 0,48mmol/l., Na 132mmol/l, K 3,3 mmol/l, Ca 1,99mmol/l
- Testul sudorii: Nr:1 Cl - 32,8mcmol; Nr:2 Cl – 28,7mcmol
2. Investigații instrumentale
- Pulsoximetria: SpO2 - 92%.
- ECG - Ritm sinusal, neregulat. FCC 143-113-128/min. AE normală.
- EchoCG - Cavităţile cordului nu sânt dilatate. Funcţia de pompă a miocardului VS -
normală. Cordaj fals in VS. Insuficienţa v. pulmonară.
 1 Formularea diagnosticului prezumtiv
2 Argumentarea diagnosticului prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor
descrise în enunţul cazului
3 Examen clinic/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor
4 Investigaţii de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele
5 Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele
6 Diagnostic diferenţial şi argumentarea lui
7 Diagnosticul definitiv cu specificare conform clasificării + (codare conform CIM X)
cu argumentarea
8 Criteriile de spitalizare a copilului, conform diagnosticului de bază
9 Supravegherea copilului
1 Tactica curativa, regimul, dieta
0
1 Tratament medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea lui
1
1 Prescrierea reţetei medicamentului de bază
2

Caz clinic nr. 4

Copilul D., 1 an, a fost internat în secție cu Tuse productivă, Dispnee mixtă, Subfebrilitate
(37,6ºC) timp de 2 zile, Copil moleşag , Scăderea poftei de mâncare.
Anamneza bolii: Debutul bolii acut de 10 zile, temperatura (38,5 ºC), tuse seacă, rinoree
seroasă. A urmat tratament ambulator timp de 7 zile. Amoxicilină 250mg/5ml, 5 ml x 3 ori/zi.
Ambroxol 2,5ml x 2 ori/zi. efect terapeutic incomplet.
Anamneza vieții: Copil de la I sarcină, I naştere. Născut la termen 32 săptămâni. masa la naştere
1390 gr. talia 38 cm. copilul din tripleţi. masa actuală 10 kg.
Obiectiv: Starea generală gravitate medie, tegumentele palide, curate, istmul faringian uşor
hiperemiat, ganglionii limfatici periferici nu se palpează, evidenţierea boselor frontale, alopecie
occipitală. Cutia toracică nedeformată, respiraţia este accelerată (FR 46/min), tirajul cutiei
toracice, tirajul intercostal. Sunet percutor pulmonar bilateral. Respiraţie aspră, raluri umede
calibru mic şi mediu bilateral, raluri uscate sibilante difuze, crepitaţie bazal bilateral. Zgomotele
cordului ritmice, clare, FCC – 118/min
1. Investigații de laborator
Hemograma: Hb 101g/l, er 3,0x1012/l, L. 8,9x109/l, nes 12%, seg. 52%, Lf 32%, eoz 0%, mon
4%, VSH 12 mm/oră
1 Formularea diagnosticului prezumtiv
2 Argumentarea diagnosticului prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor
descrise în enunţul cazului
3 Examen clinic/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor
4 Investigaţii de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele
5 Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele
6 Diagnostic diferenţial şi argumentarea lui
7 Diagnosticul definitiv cu specificare conform clasificării + (codare conform CIM X)
cu argumentarea
8 Criteriile de spitalizare a copilului, conform diagnosticului de bază
9 Supravegherea copilului
1 Tactica curativa, regimul, dieta
0
1 Tratament medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea lui
1
1 Prescrierea reţetei medicamentului de bază
2