Nutrição e Cirurgia

Nutrição e Cirurgia

• Por que?
• Para quem?
• Quando?
• Qual?
• Como?
• Nutrientes especiais
• Evidências científicas
Nutrição e cirurgia

Por que?
 Incidência
Incidência hospitalar
hospitalar de
de desnutri ção
desnutrição
prot éico-calórica
protéico-calórica
Autor país paciente % desnutr.

Waitzberg, 81 Brasil gastro 28

Willard, 80 EUA med geral 50
Bistrian, 74 EUA cirurgia 50
Wilcutts, 78 EUA cirurgia 65
Meguid, 85 EUA cancer 44
Jensen, 82 Dinamarca gastro 28
Hoof, 86 Holanda cancer 74-80
Gassul, 86 Espanha D. inflam. int. 85
Asplund, 81 Suécia med geral 30
Warnold, 78 Suécia cir vascular 37
Bastow, 83 Inglaterra ortopedia 19
 Efeitos
Efeitos da
da desnutrição
desnutrição
• > infecção • > mortalidade
• < cicatrização • > morbidade
• < força tênsil de • Hospitalização
suturas prolongada
• Hipoproteinemia - • Convalescência
edema prolongada
• < motilidade intestinal • Custos elevados
• Fraqueza muscular
Schildt, 1981
Desnutrição Prot
Desnutrição éico Cal
Protéico órica PPós-operatória
Calórica ós-operatória
Causas
Causas

Ingestão Via Oral

Catabolismo Nitrogenado
Desnutrição Pré-operatória
Complicações Pós-operatórias
Morbi - Mortalidade Pós-operatória

Mughal e Meguid - JPEN 11 : 140, 1987

Dempsey et al - Am J Clin Nutr 47 : 352, 1988
 TN e cirurgia

Desnutrição ee mortalidade
Desnutrição mortalidade

• Studley - 1935
perda de peso X mortalidade
• Cirurgia por UPGD > 20% perda de peso
Mortalidade = 33,3% X 3,5%
• Desnutrição - altera mecanismos imunológicos
 Depleção prot
Depleção éica
protéica
Saúde: 100% de nitrogênio protéico
< massa muscular: estriada
< proteína visceral: albumina, transf. transporte prot.
< resposta imune: linfócitos, leucócitos,
complementos, anticorpos, prot. de fase aguda
< cicatrização: resposta ao trauma
< função orgânica
Massa corpórea magra Adaptação reduzida

Morte: 70% do nitrogênio corpóreo

 Desnutrição ee fun
Desnutrição ção card
função íaca
cardíaca

• Bradicardia
• Hipotensão
• Débito cardíaco
• Volume sistólico
• Pressão venosa
• Consumo de O2
Sheldon e col.
Desnutrição ee fun
Desnutrição ção respirat
função ória
respiratória

• Força inspiratória
• Capacidade vital
• Capacidade resudual funcional
• Oxigenação

Deitel e col., 1983

Sítios de Bile
absorção estômago Enzimas
pancreáticas

Cálcio
ferro Gorduras
monossacárides vitaminas lipossolúveis
vitaminas proteínas
hidrossolúveis água
eletrólitos magnésio

vitamina B12 sais biliares

Água
eletrólitos
cólon ácidos graxos de
cadeia curta
 Gastrectomia BII

• Perda da função absortiva duodenal

Cálcio, ácido fólico, ferro
Fator intrínseco / B12
Anemia microcítica
Anemia megaloblástica
Osteopenia / osteoporose
 Por que?
• A desnutrição aumenta a morbi-mortalidade pós-
operatória

• Procedimentos cirúrgicos podem proporcionar

desnutrição global ou específica

• A prevenção, reconhecimento e tratamento da

desnutrição podem prevenir complicações no pós-
operatório imediato ou tardio
Nutrição e cirurgia

Para quem?
Terapia
Terapia Nutricional
Nutricional Pré-operatória
Pré-operatória
Hip ótese
Hipótese

A prevenção ou a correção de desnutrição pré-

operatória seria capaz de reduzir a frequencia
das complicações e a mortalidade pós-
operatória em pacientes não selecionados
 Terapia
Terapia Nutricional
Nutricional em
em Cirurgia
Cirurgia
SIM
SIM ou
ou NÃO
NÃO ??

Long, 1976 Balanço Nitrogenado Jeevanandam, 1990

Church, 1978 Proteínas Viscerais

Pertilla, 1988 Massa Magra Moller - Loswich,1991

Defesa Imunitária
 É possível predizer a deiscência abdominal pós-
operatória?
Cöl et al - Tokai J Exp Clin Med 23:123, 1998

• 40 pac c/ deiscência abdominal X 40 controle

• Fatores significantes: Hipoproteinemia, náuseas,
vômitos, febre, infecção da cicatriz, distensão
abdominal, material de sutura, 2 ou + drenos
abdominais, experiência do cirurgião
• Fatores não significantes: cir. Emergência,
icterícia, ostomia, NPT, ascite, morbidade
pulmonar, doença coexistente, anemia,
leucocitose, tipo de incisão
Nutrição no pré-operatório.
Qual a melhor escolha?

Tempo disponível
X
Gravidade da desnutrição
X
Impacto Cirúrgico Previsto
Nutrição no pré-operatório.
- disponibilidades -

Recursos Econômicos
X
Recursos Humanos
X
Recursos Materiais
X
Leitos Hospitalares
 Nutrição no pré-operatório.
Qual a melhor escolha?

Permanecer mais no hospital antes

para
Permanecer menos no hospital depois

Identificar a desnutrição
 Obstáculos para nutrição
no pré-operatório
• Dietas orais – OBSTÁCULOS
¾Anorexia grave
¾Náuseas e vômitos
¾Refluxo Acentuado
¾Aspiração
¾Paciente acamado
¾Paciente Hospitalizado
 NPT
NPT PPós-operatória
ós-operatória
Estudos
Estudos Randomizados
Randomizados,, Controlados
Controlados
Autores Woolfson Sandstrom Brennan
Ref Clin Nutr Ann Surg Ann Surg
8 : 15, 1989 217 : 185, 1993 220: 436, 1994
Tipo TPN x C TPN x VO TPN x VO
Pacientes 122 300 117
Cirurgia Dig, Cistect, Dig, Vasc, Cistec Duodeno Panc.
Torácica
Dias SN 6 15 12
Cal / d 35 kcal / kg 120% GER 30 - 35 kcal / kg
Lípides 200 g / d 30% do VCT
Grupo C SG 10% SG 5%
Resultado Sem Benefício Sem Benefício Sem Benefício
Nutricional e Clinico Clinico
Clinico Aum. Risco Aum. Risco
Séptico Séptico
 TN
TN PPós-op.
ós-op. em
em Desnutridos
Desnutridos Graves
Graves
Estudos
Estudos Randomizados
Randomizados ee Controlados
Controlados
Autores Bastow et al Reilly et al
Ref BR Med J 287 : 1589,1983 JPEN 14 : 386 - , 1990
Tipo NE x VO NPT x C x NPT AAR
Pacientes 122 F 28
Cirurgia Fraturas de Femur Tx figado
Dias SN 14 - 28 7
Cal + 1000 kcal 35 kcal / kg
G.C. VO SG 5%
Resultado Dias de Hosp Dias de UTI
(29 x 38) (3,7 x 6)
 I
Terapia
Terapia Nutricional
Nutricional (TN)
(TN) Pré-operatória
Pré-operatória
Para
Para quem?
quem?

• Desnutrição Grave - NRI < 83,5 (Buzby)

NRI = 1,519 x (albuminemia) + 0,417 X x 100

Indicação
• Desnutridos graves a sofrerem intervenção cirúrgica
de grande porte

Nutr. Clin. Metabol. 1995

 II
TN
TN PPós-operatória
ós-operatória
Para
Para quem?
quem?
TN pós-operatória está justificada em
pacientes não desnutridos, sem ingestão
VO por mais de 8 dias
 III
TN
TN PPós-operatória
ós-operatória
Para
Para quem?
quem?

Em pacientes não desnutridos a NPT pós-

op não apresenta vantagens clinicas
frente a reposição glico hidroeletrolítica
convencional
 I
TN
TN PPós-operatória
ós-operatória
Para
Para quem?
quem?
Existe benefício nutricional e clinico
para pacientes desnutridos graves.
Nos pacientes desnutridos moderados o
benefício de NPT pós-op. se dilui face ao
aumento do risco de complicações
infecciosas.
Nutrição e cirurgia

Quando?
 Terapia Nutricional Pós-operatória
Objetivos
• Precoce - Evitar complicações imediatas
relativas ao procedimento

• Tardia - Prevenir e tratar complicações

tardias referentes ao procedimento
Retorno da atividade mioentérica
após cirurgia

24 h

4-8h
3 - 5 dias

Waldhausen et al - 211:777-85, 1990

TN no pós operatório

Kles et al - JPEN
25:246-53, 2001

Estabilidade
Hemodinâmica
O momento do início da TN modifica a
evolução?
• NE precoce relaciona-se com < resposta
catabólica e > força da cicatriz
• Não há estudos que demonstrem a eficácia
da NE precoce no paciente cirúrgico eletivo
• Em trauma há indicação da NE precoce

Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999

 NE precoce pós-operatória
• Randomizado, prospectivo - 1 ano - 65 pac
• Peritonite e perfuração não traumática
• Após LE: 1 (43)- Jejunostomia e NE (12h)
2 (22)- Sem jejunostomia e NE
Grupo Bal. Nitrogenado Comp sépticas
1 + 8
2 - 22
Singh et al - J Am Coll Surg 187:142, 1998
 Jejunostomia profilática
• Retrospectivo - 3 anos
• 92 pacientes terapêutica (1)
Jejunostomia profilática (2)
Grupo 2- Objetivos atingidos em apenas 39%

complicações 41 X 26%

Zapas et al - Surgery 124:715, 1998

 NE por jejunostomia pós-operatória

• 78 pacientes - 7 anos - retrospectivo

• jejunostomia em esofagectomia por CA
• Início médio da NE: 10 dias
• Mortalidade relacionada a:
Jejunostomia: 3,8%
Nutrição enteral: 8,9%
Gabriel et al - Crit Care Med 25:641, 1997
 II

A TN pode modificar a evolução clínica?

• NPT: 26 estudos randomizados - 2211 pac

• Sem efeito na mortalidade
• Redução de complicações? - desnutridos
• NE: No paciente crítico e pós-operatório
• Precoce: melhor cicatrização e evolução
• > permeabilidade intestinal
• Reduz complicações e tempo de internação
Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999
 NE precoce

• 1007 pac. - 8 hospitais - Cir. Intestinal -

• 183 - terapia nutricional
• Precoce (48h)
Internação: 11,9 X 14,8 dias
Custos: $ 34.602 X 38.578

Neumayer e col. J Surg Res 95:73, 2001

 NE precoce X NPT
• Prospectivo, randomizado - 257 pac c/ cancer
• NPT (131), NE precoce (126) - 25 kcal/kg/dia
NEP NPT
alvo nutricional % 79,3 97,7
hiperglicemia % 4,7 9,1
alt eletrólitos % 3,9 13,7
complicações % 40,4 35,7
infecção = =
tempo hospital = =
custo $/dia 25 90,6
Braga e col. - Crit Care Med 29:446, 2001
 NE precoce (n-3)

• Prospectivo, duplo cego, randomizado

• 20 pacientes - 7 dias - CA gastroint.
• NE precoce pós-op. com n-3 e TCM

produção de eicosanóides
por células mononucleares
(PGE2 e 6-ceto PGF-1α)
Swails et al - JPEN 21:266, 1997
 NE Precoce
• Randomizado, prospectivo, controlado
• 26 pacientes - ressecção hepática
• 1- NE precoce
• 2- NPT
• Grupo 1 Atividade cels NK
Número de linfócitos
Compl. Infecciosas (8 X 13%)
Shirabe et al - Hepatogastroenterology44:205, 1997
 NE precoce no SUS
• Estudo pareado NE precoce (72 h)X tardia
• 64 pac críticos - hosp. do SUS
• 25 kcal/kg
NEP NET
tempo internação (d) 13,75 23,85
reembolso (R$) Ï Ð

Cukier e col. - 2001

Nutrição e cirurgia

Como?
 Nutrição no pré-operatório.
Vias de acesso

¾Dietas por sondas e estomias.

Qual a via deve ser a escolhida?
Alternativas : SNE
Faringostomia
Gastrostomia
Jejunostomia
 V

Qual a melhor via para a NE?

• Pós pilórica não modifica aspiração

• Jejuno reservado à intolerância gástrica
• Gástrica ou jejunal são bem aceitas
• Dieta contínua é melhor tolerada

Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999

 III

Diferenças entre NE e NPT na infecção

• NE: manutenção da integridade da mucosa

intestinal e pulmonar, < translocação, > sobrevida
a peritonite e choque
• < custo, < tempo de internação, > cicatrização
• < mortalidade séptica após trauma ou pancreatite
Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999
 NE x NPT

Vantagens e desvantagens
• Revisão
NE NPT
custo - +
segurança = =
complicações
sépticas - +
translocação ? ?
Lipman TO - JPEN 22:167-82, 1998
 TN
TN no
no ppós-operatório
ós-operatório
• TN: complicações: 20,7%
óbitos: 32,4%
• Oral X NPT: melhor BN e ganho de peso
< tempo de hospitalização, cicatrização e complicações
• Oral X NE:
• < tempo de hospitalização e infecção pós-operatória
• NE X NPT: Resultados similares
• Complicações relacionadas à NPT: 6,7%
Detsky et al - 1987
 TN e cirurgia

NPT
NPT em
em cirurgia
cirurgia
Autor/ano N diagnóstico NPT Morbidade(%) Mortalidade(%)
% dias C NPT C NPT

Bellantone 100 UPGD 7 35 30 4 2

1988 33
Meguid 66 CaGI 6-12 56 31 0 3
1988 100
Fan 40 Ca esof 14 75 85 30 30
1989 78
VA study 395 UPGD + 7-15 24 25 10 13
1991 100 tórax 43 5
 Análise critica
Análise critica da
da Metodologia
Metodologia dos
dos
Estudos
Estudos dede NPT
NPT em
em cirurgia
cirurgia
• Intervenção Cirúrgica não≠referida
• Extensão da patologia primária (câncer)
• Ato operatório : duração, experiência, transfusão
• Antibiotícoterapia
• Complicações - definição
• Desnutrição - critérios de definição
• Composição da NPT
 TN e cirurgia

NPT:
NPT: Desvantagens
Desvantagens
• Risco inerente à técnica de NPT
Complicações com cateter?
Complicações metabólicas

• Custo - benefício ? $

LIXO
 II
Nutrição Artificial
Nutrição Artificial
Consenso
Consenso Cirurgia
Cirurgia do
do Adulto
Adulto
Nutr. Clin. Metabol. 1995
Formulação
N.C. 25 - 30 cal/kg
glícides - 50%
lípides 30%
proteínas 15 – 20%
Cal/N = 120 – 150:1
Vitaminas Todas + A, B1, B6, B9, C, E
Minerais Todos + Zn, Se

‹ Duração - Não inferior a 7 dias no pré-op.

‹ Tipo - se não for possível NE NPT
 TN e cirurgia

Terapia
Terapia Nutricional
Nutricional Pré-Op
Pré-Op
• TN no pré-operatório (dias)
• 2 a 3: sem modificação prognóstica
• 5 a 7: reduz complicações
• 7 a 10: < morbidade e mortalidade
• NPT no pós-operatório:
< tempo de internação
• Desnutrição severa + cirurgia de grande
porte por 7 a 10 dias no pré-operatório
Nutrição e cirurgia

Nutrientes especiais
 VI
A formulação da NE modifica a morbi-
mortalidade?
• Sem benefícios na redução de infecção, tempo
de hospitalização e mortalidade
• Imunonutrição não deve ser utilizada de rotina

Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999

 Reposição Vitam
Reposição ínica
Vitamínica
VIA ORAL/ENTERAL VIA PARENTERAL

CRIANÇAS ADULTOS CRIANÇAS ADULTOS

A (UI) 1300-1600 2300-3300 2000-2500 3300
D (UI) 300-400 200-400 250 200
E (mg) 3-7 8-10 1,67-4,7 6,7
K (mg) 5-30 45-80 20 35
B1 (mg) 0,7-1,0 1,3-1,5 1,2-3,0 3,0
B2 (mg) 0,8-1,3 1,2-1,8 1,4-3,6 3,6
B3 (mg) 9-13 15-20 8-150 150
B5 (mg) 3-7 4-7 5-15 15
B6 (mg) 1-1,4 1,7-2,2 1-4 4
B7 (mg) 20-30 30-100 20-60 60
B9 (mg) 50-150 150-400 140-400 400
B12 (mg) 0,7-1,4 2,0-2,2 1-5 5
C (mg) 40-45 50-60 80-100 100
 TTR
Transtiretina
Retinol RBP (pré-albumina)
 Colágeno tipo IV – Tecido epitelial de revestimento

Corte de intestino grosso corado por Goldner

As fibras colágenas da submucosa estão em verde
http://www.ufrgs.br
 GLUTAMINA
Funções Metabólicas
Substrato primordial
Crescimento
•Células endoteliais Pool AA
Diferenciação
•Enterócitos
•Túbulos renais Biossíntese nucleotídeo
GLUTAMINA Amônia
Metabolismo Transporte N e C
energético

Integridade
Intestinal
Sintese protéica e glicogênio
 NPT e Glutamina
• Prospectivo, duplo cego, controlado, randomizado
• 28 pacientes - cir abdominal eletiva
• NPT (5 dias) - 1- 1,5 g Prot
29 kcal / kg 2- 1,2 g Prot + 0,3 g GLN
2: Bal. Nitrogenado
Linfócitos
Geração de cisteinil-leucotrienos (PMN)
Tempo de internação (6,2 dias)
Morlion et al - Ann Surg 227:302, 1998
 Glutamina
Metanálise
• 550 estudos - 1985 a 2000 (14
randomizados)
• Indicações: Pac graves, falência
gastrointestinal, GLN > 0,2 g/kg, 6 dias, IV
• Pac cirúrgicos: < infecção, < internação
• Pac críticos: < complicação, < mortalidade

Novak et al: Crit Care Med 30:2022, 2002

 W-3
AG E RESPOSTA IMUNE
metabolismo
Suchner et al hipermetabolismo
sem estresse
Curr. Op.
Gastroenterol Defic AG AG disponíveis
11:151, 1995
eicosanóides
N-6
EICOSANÓIDES N-3

Resposta inflamatória
Defesa celular

sistêmica
 Quando a nutrição deve começar
com dieta imunomoduladora

• Se possível, antes da lesão - pré-operatório

de pacientes desnutridos, por 7 a 10 dias
 Dieta imunomoduladora

• 11 estudos controlados, randomizados, prospectivos

• 1009 pacientes - CA gastrointestinal e doença crítica
• Uso de dieta imunomoduladora
Complicações infecciosas
Tempo de hospitalização
= Pneumonia e mortalidade
Heys et al - Ann Surg 229:467, 1999
 NE e imunomodulação
• 166 pacientes - CA gástrico ou pancreático
• 1- Fórmula enteral (55)
• 2- Enteral + ARG + n-3 + RNA (55)
• 3- NPT (56)
• isocal, isoN, 25 kcal/kg/dia - após 12 horas
Grupo 2: infecção
internação no subgrupo desnutrido
complicações sépticas no grupo transfundido
Grupo3: complicações sépticas
Braga et al. - Crit Care Med 26:24, 1998
 Evidências científicas – A/B
• Jejum pré-op desnecessário: Em risco aspirativo
2h de jejum para líquidos e 6 para sólidos
• Carboidratos 2 antes da cirurgia (B)
• TN em desnutridos por 10 dias
• Realimentação precoce
• NE em: câncer de cabeça e pescoço (CP), trauma
grave, desnutrição (início precoce)
• Jejunostomia distal `a anastomose (B)
• Imunonutrição: cancer de CP, GI alta, trauma
 BIOÉTICA - DIGNIDADE

“A dignidade da condição humana exige,

tudo tentar para erradicar as doenças,
lutar contra as fatalidades naturais,
a infelicidade, o sofrimento, a miséria e
as injustiças”

Daniel Cohen
Les Genes de l’espoir, 1993