1

ANESTEZIA

INTRODUCERE
Sub raport istoric, anestezia, ca specialitate, s-a născut în 1846, din necesitatea de
a combate durerea în cursul procedurilor chirurgicale.
Primul care a sugerat termenul de “anestezie” pentru descrierea statusului de
insensibilitate temporară a fost Oliver Wendell Holmes.
Anesteziologia, legată numai de chirurgie, şi-a anexat ulterior terapia intensivă
(anii 1940-1950), apoi terapia durerii (algologia) şi medicina de urgenţă (anii 1960-
1970).
De la debut şi până în prezent, tehnicile şi tehnologia s-au dezvoltat spectaculos,
astfel încât putem afirma că anestezia modernă este o artă complexă, care implică
expunerea pacienţilor la o varietate de droguri şi proceduri în condiţii de maximă
securitate.
NEUROFIZIOLOGIA DURERII:
În aceasta sunt implicate patru procese fiziologice majore:
1. Transducţia (nociceptorii)
2. Transmisia
3. Interpretarea (procesarea corticală, limbică)
4. Modularea (control descendent şi mediatori neuro-umorali)

1. Nociceptorii
- sunt reprezentaţi de terminaţiile nervoase libere ale fibrelor senzitive Aδ şi C.
- pot fi stimulaţi fie direct, prin leziunile morfologice cauzate de agresiune, fie
indirect, prin substanţele algice eliberate local (prostaglandine, histamina,
serotonina, bradikinina, substanţa P, acid lactic etc.)

2. Transmisia impulsului
- se face prin fibrele aferente primare Aδ şi C, până la nivelul cornului dorsal
medular, respectiv ganglionul trigemenului (pentru faţă), unde se realizează
sinapsa cu cel de-al II-lea neuron.
- axonii celui de-al II-lea neuron formeaza tracturile ascendente, după cum
urmează:
- pentru durerea acută: neo-spino-talamic şi neo-trigeminus-talamic. Aceste tracturi
fac sinapsă cu cel de-al III-lea neuron în talamus (nucleii ventro-bazal şi
posterior), cu proiecţie în cortexul parietal
- pentru durerea lentă: paleo-spino-talamic şi paleo-trigemino-talamic. Aceste
tracturi fac sinapsa cu cel de-al III-lea neuron tot în talamus, dar în nucleii
interlaminari, având legatură cu sistemul limbic.

3. Colateralele desprinse de pe traiectul căilor ascendente

- la nivel medular către calea motorie (arc reflex de aparare) şi calea vegetativă
- la nivelul substanţei reticulate a trunchiului cerebral (activarea sistemelor
inhibitorii descendente)
- spre sistemul limbic (răspuns afectiv la durere)
- spre hipotalamus (răspunsuri neuro-endocrine)
 2

Fără a intra în detalii, trebuie ştiut faptul că există mecanisme modulatoare ale
durerii, amplasate la diferite nivele (periferic, spinal, supraspinal), precum şi
mediatori neuro-umorali, cu rol amplificator sau inhibitor.
De asemenea, trebuie menţionată legatura dintre sistemul limbic şi cortexul frontal
(sediul de memorare a durerii anterioare).

4. Raspunsurile neuro-endocrine şi imunologice la agresiune

STIMUL
aferente HIPOTALAMUS
eferente CORTEX

(prin activarea axului hipotalamo-hipofizar

şi simpato-adrenal)

Cresc: cortisolul, CCA şi glucagonul

(hormoni catabolizanţi)
Scad: insulina, testosteronul şi hormonii
tiroidieni (hormoni anabolizanţi)
Cea mai bună cale de prevenire a acestor modificari este blocarea căii aferente.
Prin interrelaţia sistem endocrin – sistem imunologic, se produce imunosupresie
celulară. Din acest punct de vedere, dintre tipurile de anestezii, cea mai “fiziologică”
este anestezia locală, deoarece blochează receptorii, astfel încât impulsul nu se mai
propagă. Anestezia rahidiană şi peridurală blochează calea de transmitere, iar
anestezia generală suprimă numai percepţia corticală a durerii.

TEHNICI LOCO-REGIONALE DE ANESTEZIE

A. Tehnici locale:
− anestezia de suprafaţă (de contact) se obţine prin aplicarea anestezicului local pe
mucoase;
− anestezia intradermică realizează supresia sensibilităţii locale a unui teritoriu bine
delimitat, prin infiltrarea directă a terminaţiilor nervoase (nociceptori) cu ajutorul unui
ac fin. Doza anestezicului este minimă (sub 0,5ml);
− anestezia prin infiltraţie inhibă terminaţiile nervoase subcutanate.
B. Tehnici regionale (anestezia de conducere):
− Tehnici rahidiene:
- anestezia subdurală (rahianestezia)
- anestezia peridurală / epidurală
− Blocuri de nervi periferici.
Anestezia de conducere determină întreruperea conductivităţii senzitive într-un
teritoriu neuroanatomic distal bine delimitat, prin depozitarea precisă a anestezicului
local la nivelul trunchiului nervos corespunzător sau în imediata sa vecinătate.
 3

ANESTEZICE LOCALE
Anestezicele locale sunt substanţe care blochează reversibil atât impulsurile
aferente, cât şi pe cele eferente, fără a produce leziuni ale membranei nervoase.
Agentii utilizaţi în clinică sunt aminoesteri şi aminoamide.

Denumire Principala utilizare anestezica

Cocaina
Benzocaina
Procaina (Novocaina)
Dibucaina (Nupercaina)
Tetracaina (Pontocaina)
Lidocaina (Xilocaina)
Cloroprocaina
Mepivacaina (Carbocaina)
Prilocaina (Citanest)
Bupivacaina (Marcaina)
Etidocaina (Duranest)
Ropivacaina
Topic
Topic
Infiltraţie, spinal
Spinal
Spinal
Topic, infiltraţie, spinal, epidural, blocuri de nervi
periferici
Infiltraţie, epidural, blocuri de nervi periferici
Infiltraţie, epidural, blocuri de nervi periferici
Infiltraţie, epidural, blocuri de nervi periferici
Infiltraţie, spinal, epidural, blocuri de nervi periferici
Infiltraţie, epidural, blocuri de nervi periferici
Congener al bupivacainei cu efecte toxice mai reduse

Aminoesterii:
− cei mai utilizaţi clinic sunt procaina, clorprocaina şi tetracaina;
− sunt hidrolizaţi în plasmă de colinesteraze;
− pot induce reacţii de tip alergic prin acidul p-aminobenzoic (metabolit);
− sunt relativ instabili în soluţie.
Aminoamidele:
− lidocaina, mepivacaina, prilocaina, mepivacaina, etidocaina, ropivacaina;
− sunt extrem de stabili în soluţie;
− suferă degradare enzimatică în ficat;
− produc extrem de rar reacţii alergice.
Potenţa anestezică este:
− mică – procaina
− intermediară – mepivacaina, prilocaina, clorprocaina, lidocaina
− mare – tetracaina, bupivacaina, etidocaina
Durata de acţiune diferă şi ea, astfel:
− scurtă – procaina, clorprocaina
− intermediară – lidocaina, mepivacaina, prilocaina
− mare – tetracaina, bupivacaina, ropivacaina, etidocaina
Prin adăugarea vasoconstrictorilor (uzual epinefrină – 5μ/ml), durata de acţiune a
anestezicelor locale este crescută considerabil în cazul anestezicelor cu durată scurtă
şi medie de acţiune şi nesemnificativ pentru anestezicele cu durată lungă de acţiune.
 4

Toxicitatea anestezicelor locale poate fi sistemică şi locală.

Toxocitatea sistemică:
− la nivelul SNC:
- fotofobie, ameţeli, tulburări vizuale şi auditive
- dezorientare, somnolenţă
- frison, tremor, până la convulsii tonico-clonice şi depresie SNC
În general, există o corelaţie între potenţa anestezicului şi toxicitatea pe SNC,
astfel: bupivacaina > etidocaina > lidocaina
− la nivelul sistemului cardiovascular:
- scade contractilitatea
- scade conducerea
- scade automatismul nodului sino-atrial
- scade tonusul vasomotor periferic cu colaps
Bupivacaina are potenţialul aritmogen cel mai important, putând duce la aritmii
maligne ventriculare, greu reversibile şi la colaps vascular profund.
Lidocaina are proprietăţi antiaritmice (clasa IB de antiaritmice).
Prilocaina în doze mari poate induce methemoglobinemia.
Aminoesterii au cele mai frecvente reacţii alergice.
Toxicitatea locală este rară (dată de concentraţii mari, alegerea greşită a
anestezicului local) şi poate determina leziuni nervoase tranzitorii sau definitive.
NB: injectarea anestezicelor locale, în orice tehnică, trebuie precedată de aspirare,
pentru a depista prezenţa accidentală a acului într-un vas de sânge. Dacă se aspiră
sânge, injectarea anestezicului nu se va face decât după repoziţionarea corectă a
acului.
TEHNICA ANESTEZIEI GENERALE
Obiectivele urmărite sunt:
1. hipnoza (stare de inconştienţă asemănătoare cu somnul)
2. analgezia (lipsa percepţiei dureroase)
3. relaxarea musculară (paralizie flască)
4. protecţia antişoc (menţinerea homeostaziei organismului prin diminuarea sau
abolirea reacţiilor vegetativ-endocrine la agresiune)
Realizarea anesteziei generale implică parcurgerea urmatoarelor etape:
a) inducţia anesteziei
b) menţinerea anesteziei
c) trezirea din anestezie

a) Inducerea anesteziei include provocarea hipnozei şi oxigenarea, intubaţia traheală

şi ventilaţia, aducerea bolnavului în faza chirurgicală de anestezie.
În marea majoritate a cazurilor, inducţia se realizează pe cale intravenoasă
utilizând: o substanţă hipnotică (barbiturică sau nebarbiturică, cu debut rapid al
acţiunii), un relaxant depolarizant (succinilcolina) sau nedepolarizant pentru
facilitarea intubaţiei, un opioid în doză neapneizantă pentru prevenirea reacţiilor la
intubaţie şi oxigenarea pacientului cu O2 100%.
Mult mai rar utilizată, inducţia pe cale inhalatorie se face fără hipnotice
injectabile, aici folosindu-se inhalarea de anestezice volatile (mai ales la copii).
Etapa inducţiei anestezice este momentul cel mai vulnerabil al anesteziei generale,
deoarece în intervalul dintre instalarea hipnozei şi intubaţia traheală, reflexele de
protecţie ale căilor aeriene sunt abolite, existând riscul regurgitării conţinutului gastric
 5

cu aspirarea pulmonară a acestuia. Din aceste considerente, drogurile de inducţie

utilizate sunt cele cu debut rapid al acţiunii. În cazul bolnavilor cu stomacul plin, care
necesită o intervenţie chirurgicală de urgenţă, se practică inducţia în secvenţă rapidă,
acompaniată de manevra Selick (presiune pe cricoid care va pensa esofagul).
b) Mentinerea anesteziei – asigurarea elementelor componente ale anesteziei
Se menţine hipnoza prin administrarea de O2 + N2O şi de anestezice volatile sau
i.v., analgezia prin opiacee majore (ex: morfină, fentanyl, sufentanyl), relaxarea
musculară prin miorelaxante nedepolarizante, iar protecţia antisoc prin asigurarea
homeostaziei organismului.
O menţiune aparte trebuie facută la adresa anestezicelor inhalatorii, considerate
anestezice “complete”, deoarece, pe lângă hipnoză, acestea conferă şi relaxare
musculară şi analgezie (totuşi insuficiente).
c) Trezirea din anestezie cuprinde: ventilarea bolnavului cu O2 100%, decurarizarea
farmacologică sau spontană (contrarea efectului relaxantelor musculare), aspirarea
secreţiilor orofaringiene, combaterea (sau nu) a efectelor opiaceului prin agonişti-
antagonişti sau antagonişti puri, detubarea numai după reluarea respiraţiilor eficiente
şi a reflexelor de protecţie ale căilor aeriene, şi oxigenarea pe mască.
Fazele anesteziei:
− Faza I – analgezie, amnezie
− Faza II – excitaţie şi sensibilitate crescută la durere
− Faza III – anestezia chirurgicală
− Faza IV – depresie bulbară.

INCIDENTELE ŞI ACCIDENTELE ANESTEZIEI GENERALE

− în cursul inducţiei:
- regurgitarea şi aspiraţia pulmonară a conţinutului gastric
- intubaţia dificilă/imposibilă
- intubaţia în esofag, intubaţia selectivă (bronşică)
- hipertermia malignă
- spasmul maseterilor
- instabilitate hemodinamică
- stop cardiac subit, aritmii
- leziuni de corzi vocale, sângerări buco-faringiene, luxaţii dentare
- distensie gastrică prin ventilarea incorectă pe mască etc.
− în timpul menţinerii anesteziei:
- legate de aparatură: malfuncţii/blocare de valve, deconectări ale tubulaturii
- legate de profunzimea anesteziei: colaps prin supradozare de droguri
- reacţii alergice/anafilactice la droguri sau produse de sânge
- barotrauma pulmonară, PEEP-intrinsec
- trombembolism pulmonar
- aritmii
- hipotermie
- trezire în timpul operaţiei
- analgezie insuficientă (reacţii vegetativ-endocrine necupate)
- legate de operaţie: sângerări, etc.
 6

− în momentul trezirii:
- frison, hipotermie
- curarizare reziduală cu respiraţii ineficiente
- vărsătura cu sau fără aspiraţie
- efecte adverse ale drogurilor (oculare, cardiace, pe SNC)
- hipoxia de difuziune
- hipoventilaţia, obstrucţia căilor aeriene (cu secreţii, sânge)
- laringospasm, bronhospasm etc..

MONITORIZAREA INTRAANESTEZICĂ
Standardele minime de monitorizare recomandate de Asociaţia Americană de
Anestezie, în orice tip de anestezie (generală sau loco-regională), includ:
1. Monitorizarea oxigenării (asigurarea unei concentraţii satisfăcătoare de O2 în
gazele inspirate).
Metode:
− prin monitorizarea gazelor inspirate – amplasarea unui analizor de O2 pe ramul
inspirator al circuitului anestezic
− prin monitorizarea oxigenării sângelui – clinic (culoarea tegumentelor) sau prin
pulsoximetrie
2. Monitorizarea ventilaţiei se poate face:
− clinic (inspecţia mişcărilor toracice, auscultaţie)
− urmarirea presiunilor din căile aeriene
− controlul volumelor ventilatorii: volum curent, minut-ventilaţia
− capnografie şi capnometrie (monitorizarea grafică, precum şi citirea valorii
concentraţiei CO2 din aerul exhalat)
− în cazul intubaţiei endotraheale trebuie verificate poziţionarea corectă a sondei (cu
ventilaţia egală a ambilor plămâni) şi permeabilitatea şi etanşeitatea sondei
NB: se setează alarme la aparatul de anestezie pentru depistarea imediată a
detubării accidentale sau a deconectării de la respirator.
3. Monitorizarea circulaţiei se face:
− clinic (palpare puls, inspecţia culorii extremităţilor, auscultaţia cordului
− ECG – continu; derivatiile II şi V5 sunt cele mai bune pentru detectarea ischemiei
− măsurarea tensiunii arteriale
− debitul urinar – indicator atât al statusului volemic, cât şi al funcţiei renale
4. Monitorizarea temperaturii centrale (esofagian sau rectal).