Traumatismo raquimedular torácico y lumbar

Dr. Hiralio Collazo Álvarez,1 Dr. Juan Imbert Palmero,2 Dr. Stephen
Yecc Collazo MarÍn,3 y Lic. Noelia Margarita Boada Salas4

Collazo Álvarez H, Imbert Palmero J, Collazo Marín SY, Boada Salas

NM. Traumatismo raquimedular torácico y lumbar. Rev Cubana
Ortop Traumatol 2002;16(1-2):53-60.

Resumen

Se realizó un estudio observacional descriptivo en 65 pacientes con

trauma raquimedular torácico y lumbar, atendidos en los Servicios
de Ortopedia y Traumatología y de Neurocirugía del Hospital
General Provincial Docente “Roberto Rodríguez Fernández” de
Morón de enero/1988 a enero/2001, con el objetivo de valorar los
resultados en la determinación de la estabilidad espinal
segmentaria con la técnica de Luque I y distribución de los
pacientes de acuerdo con las variables de complicaciones, edad,
sexo, tipo de injerto óseo, topografía lesional y clasificación
neurológica de Frankel. Hubo 23,07 % de complicaciones
posquirúrgicas y tres fallecidos (4,61 %). Los materiales de
osteosíntesis empleados fueron clavo de Kunstcher, pin de Rush de
5 mm y varillas de acero inoxidable de 6 mm. El injerto óseo
autógeno se empleó en el 64,61 %; el mecanismo de producción
predominante fue el accidente del tránsito (54,46 %). Los
resultados finales fueron buenos en el 88,70 %, regulares en el
4,83 % y malos en el 6,45 %.

DeCS: TRAUMATISMOS DE LA MEDULA ESPINAL/cirugía;

CUIDADOS INTENSIVOS; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA.

En los EE.UU. 79 000 fracturas espinales ocurren cada año,1 y

aproximadamente la mitad son entre T11-L2 con el 47,8 % del tipo
compresivo. Muchas de estas lesiones están asociadas con una
significativa afectación del cordón espinal y aproximadamente la
mitad de los pacientes tienen una lesión completa y presentan
edades por debajo de los 45 años.2-3

Las fracturas torácicas y lumbares pueden ser clasificadas en:

• Fracturas sin compromiso neurológico, no

penetrantes por baja energía y estables.
• Fracturas por alta energía, no penetrantes que
pueden ser estables o inestables, con déficit neurológico
o sin él.
• Fracturas penetrantes, generalmente por arma de
fuego.
• Fracturas patológicas, asociadas con tumor o
enfermedad metabólica.4

La instrumentación de Luque I es un sistema rígido, seguro y

económico, ofrece estabilidad en la flexión, extensión e inclinación
lateral, pero la rotación axial es deficiente.5 Sus dos mejores
ventajas son la eliminación de un soporte externo postoperatorio y
la posibilidad de extender la fusión en sentido proximal y distal
(cervical al sacro). También tiene la ventaja del pretensado de la
barra o varilla acorde con la zona afectada (lordosis o xifosis).

Como desventaja de la técnica referida se cita el paso sublaminar

del alambre o nylon, por la posibilidad ulterior de lesión cordonal;6
pero no presenta los problemas de la instrumentación de
Harrington:7 desprendimiento de los ganchos, rotura del vástago,
actuar sólo en dos puntos de la extensa estructura
multisegmentaria de la columna, requerir inmovilización externa y
una rehabilitación lenta para obtener resultados favorables.

Hay autores que combinan la instrumentación de Harrington con la

sujeción con alambres sublaminares (Harri-Luque) para una mayor
estabilidad, acompañada del injerto óseo. El alambre sublaminar
incrementa la seguridad y elimina los problemas del gancho, el
desplazamiento de la varilla y la pérdida de la lordosis.

Otros autores6 emplean correas de nylon sublaminar y señalan las

siguientes ventajas: son fáciles y rápidas de poner, el riesgo de
dañar el cordón espinal y las raíces es menor por ser blandas y
flexibles, son más anchas pero de igual grosor que los alambres.

El presente trabajo se propuso valorar el grado de corrección de la

inestabilidad espinal postraumática con el empleo de la
instrumentación sublaminar y conocer la distribución de los
pacientes según el tipo de complicación, edad, sexo, injerto óseo
empleado, localización de la lesión espinal y tipo de lesión
neurológica, ocurrida en un período de 13 años en un hospital
provincial.

Métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo de tipo retrospectivo

de 65 pacientes ingresados en los servicios de Ortopedia y
Traumatología y de Neurocirugía del Hospital General Provincial
Docente “Roberto Rodríguez Fernández” de Morón con el
diagnóstico de trauma raquimedular por fracturas de la columna
vertebral torácica y lumbar, en el período de enero/1988 a
enero/2001.

Para la valoración del daño neurológico se empleó la clasificación de

Frankel:8

A. Parálisis sensitiva y motora.

B. Parálisis motora con conservación de la sensibilidad.
C. Sensibilidad y función motora presentes pero no
útiles (test muscular 1/5 o 2/5).
D. Sensibilidad y función motora presentes y útiles (test
muscular de 3/5 o 4/5).
E. Sensibilidad y función motora normales.

A todos los pacientes se les aplicó antibioticoterapia profiláctica.

Los criterios de tratamiento quirúrgico fueron:

• Fracturas inestables
 • Compromiso neurológico
• Progresión neurológica
• Xifosis postraumática mayor de 30 grados
• Compresión vertebral mayor del 30 %
• Fracturas con compromiso del canal raquídeo

El algoritmo de diagnóstico y tratamiento se puede apreciar en la

figura 1.

FIG. 1. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento del trauma

raquimedular.

Para la valoración de la inestabilidad espinal se empleó la

clasificación modificada de Denis.9

FIG. 2. Proceder quirúrgico consistente en abordaje posterior con

laminectomía mínima, sutura del injerto de fascia lata cuando se
requiera durotomía e impactación de los fragmentos óseos que
estenosen el canal raquídeo.

La técnica quirúrgica empleada consistió en: acceso posterior de la

zona espinal afectada; exposición subperióstica de las láminas
vertebrales, laminectomía económica con exploración del canal
raquídeo para retirar cualquier elemento óseo o discal que
provoque estenosis; exéresis de los ligamentos supraespinoso e
interespinoso y amarillo, adyacentes proximales y distales a la zona
laminectomizada; separación espinal segmentaria con el distractor
espinal de confección cubana, colocado en nivel proximal y distal de
la zona; colocación de las varillas o marco pretensado acorde con la
configuración anatómica de la zona afectada y según el grado de
corrección deseado; colocación del alambre No. 18 sublaminar a 2-
3 niveles, proximal y distal de la vértebra fracturada. Por último, se
procedió al tensado de los alambres del marco o varillas, y se
colocó el injerto óseo disponible (autógeno u homólogo), se
situaron los drenajes aspirativos a ambos lados de la línea media y
se cerró herméticamente la herida (figs. 3 y 4).

FIG. 3. Vista lateral donde se observa fractura de Denis tipo III-C:

fractura en 2 niveles con disrupción ósea y ligamentosa.

FIG. 4. Rx posoperatorio, se aprecia la magnitud de la

instrumentación con varillas de acero inoxidable de 6 mm.

Los criterios de evaluación final aplicados fueron:

• Bueno; instrumentación suficiente y rígida,

corrección de la deformidad vertebral, sin daño
neurológico adicional por la instrumentación,
consolidación del injerto óseo empleado.
• Regular; instrumentación suficiente y rígida,
corrección de la deformidad vertebral, sin daño
neurológico adicional por la instrumentación, sin
consolidación del injerto óseo, sepsis posquirúrgica.
• Malo; instrumentación insuficiente, sin corrección de
la deformidad vertebral segmentaria o daño neurológico
adicional a causa de la instrumentación, o rotura del
material empleado con la inestabilidad vertebral
subsiguiente.

Resultados

Fueron atendidos 65 pacientes de urgencia en la Sala de Politrauma

del Hospital por un equipo multidisciplinario (emergencista, cirujano
general, neurocirujano y ortopédico) y otras especialidades, acorde
con la valoración inicial del paciente, según los principios del apoyo
vital avanzado del trauma y se inició lo antes posible la resucitación
cordonal medicamentosa con metilprednisolona en una dosis inicial
de 30 mg/kg intravenosa en 1 hora; seguido de 5,4 mg/kg/hora
durante las siguientes 23 horas cuando se vio al paciente en las
primeras 3 horas de haber sufrido el trauma, y en los casos que
 tenían 3-8 horas de evolución en igual dosis pero por 48 horas,
como lo plantean algunos autores.11-12

En la valoración inicial en la Sala de Cuidados Polivalentes se

detectó lesión neurológica tipo Frankel A en 12 pacientes, Frankel B
en 20 casos y Frankel tipo C en 33 pacientes (tabla 1).

TABLA 1. Clasificación de Francis Denis modificada

Sitio
Tipo de Mecanism Definició Estabilida Aspectos
habitu
fractura o n d tardíos
al
Flexión
Altura
Compresiv (% Toráci Si cuña <
CA Disminui Estable
a ompresió ca 50 %
da
n)
No lesión
ligament
osa
C Si cuña > Inestabilid Xifosis por
Normal
M 50 % ad angulación
Lesión
ligament
osa
Normal o
CP
lig>hues
o
Compresi T12-L1
Altura
Burst ón L5 FPS< 30
CA disminui
fracture (% Lumba %
da
flexión) r
Altura
C
disminui IS 20 % Estable
M
da
Lesión
CP
vertical
Xifosis y
Hueso > subluxación
Inestable
lig Pseudoartros
is
FPS= 30-
50 %
FPS > Xifosis
IS= 20-
50 %
25 %
Empeoramie
nto
Inestable neurológico
Pseudoartros
is
Cizallamie Flexión y T12-L1 CA Intacta o Si lesión Estable
nto distracció ósea
n rota horizonta
 l

Si lesión
Altura aumenta
C Pseudoartros
aumenta da Inestable
M is
da ligament
osa
Altura
del disco
CP aumenta
(CA rota)
da
Todas
Traslación son
CA
Toda inestable
Fractura- (% la s por la
C Rota Listesis
Luxación cualquier colum lesión
M
movimien na ósea y
CP
to) ligament
osa

FPS= fragmento postero-superior. CA= columna anterior CM=

columna media
CP= columna posterior IS= índice sagital.

Hubo 40 pacientes (60,11 %) con lesión espinal entre T-11 y L-2, lo

que se corresponde con lo revisado en la literatura;1 el porcentaje
de lesión completa medular en esta localización fue del 20 %, lo
que está en desacuerdo con lo reportado por otros autores.2-3

El rango de edad de los pacientes fue de 16 a 65 años, con un

promedio de 31,4 años, y el sexo predominante fue el masculino
con 49 pacientes (75,39 %).

El 86,15 % de la muestra en estudio fue intervenida

quirúrgicamente en las primeras 24 horas y el 13,84 % restante en
las primeras 72 horas. Lo antes expuesto se debió a la necesidad
de la estabilidad hemodinámica por las lesiones asociadas (rotura
esplénica, hematoma retroperitoneal, fracturas costales múltiples).

De los pacientes con valoración inicial de Frankel tipo A, 2

mejoraron a un Frankel B y 1 caso a Frankel C; los restantes no
mejoraron su cuadro neurológico a pesar de una adecuada
rehabilitación. Los pacientes con Frankel tipo B recuperaron la
parálisis motora y quedaron finalmente con una valoración
muscular de 4-5. Y los pacientes con Frankel tipo C, todos
mejoraron su cuadro inicial a un Frankel D o E.

La atención emocional al paciente es un elemento importante a

tener presente, dado que ayuda a combatir su sensación de
despersonalización y la depresión grave casi inevitable por la
pérdida de control del propio cuerpo; por ello, todos los pacientes
con clasificación neurológica Frankel A y B fueron evaluados por el
psicólogo. Una vez estabilizados, estos pacientes fueron trasladados
a un Centro de Rehabilitación con personal experimentado en el
manejo de lesiones medulares y sus implicaciones, incluidos los
problemas sociales, económicos y laborales.

Las causas más frecuentes de los traumatismos raquídeos fueron:

38 pacientes por accidentes del tránsito (54,46 %), 19 pacientes
por caída de altura (29,23 %), 3 por trauma directo sobre la
espalda con el tronco flexionado (4,61 %), 3 por accidentes del
trabajo (4,61 %), y 2 pacientes por caída de caballo (3,07 %); lo
anterior se corresponde con lo revisado en la literatura.12

El 50 % de los pacientes con daño del cordón espinal por encima de

T6 presentaron un síndrome de disreflexia autonómica: obstrucción
nasal, piloerección, cefalea, náusea, hormigueo facial, bradipnea,
visión borrosa, bradicardia, sudoración, arritmia y ocasionalmente,
pérdida de la conciencia,13-14 y en esta casuística ocurrió en 3
pacientes (42,85 %) con nivel lesional proximal a T-7.

Por lo antes expuesto, todos los pacientes con trauma raquimedular

proximal a T-7 fueron ingresados en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) (tabla 2).

TABLA 2. Distribución de los pacientes según la localización de la

lesión y la clasificación del daño neurológico inicial

Escala de Frankel
A B C Total
Localización
N=12 N=20 N=33
No. % No. % No. % No. %
Fractura T-11 − − 1 5 16 48,5 17 26,1
Fractura T-12 − − 4 20 11 33,3 15 23,1
Fractura-luxación 5 41,7 2 10 1 3,0 8 12,3
Fractura proximal de T-7 7 58,3 − − − − 7 10,8
Fractura de L-1 y L-4 − − 7 35 − − 7 10,8
Fractura L-1 − − − − 5 15,2 5 7,7
Fractura T-11 y L-1 − − 3 15 − − 3 4,6
Fractura L-1 y L-5 − − 3 15 − − 3 4,6
Total 12 18,5 20 30,8 33 50,7 65 100

Wood y otros15 plantean que en la columna vertebral, los injertos

óseos autógenos brindan mejores resultados en la consolidación
ósea que los homólogos. En la casuística estudiada había 23
pacientes con injerto óseo homólogo (35,38 %) y la consolidación
aconteció entre los 6-10 meses, mientras que con los injertos óseos
autógenos (64,61 %) ocurrió a los 6 meses. Hubo 3 pacientes con
injerto óseo homólogo que presentaron pseudoartrosis acompañada
de sepsis y rotura del implante metálico.

Las complicaciones posquirúrgicas que se presentaron en 15

pacientes (23,07 %) fueron: rotura del implante metálico (4
pacientes); sepsis profunda de la herida y rechazo del material de
osteosíntesis en 2 pacientes cada uno; instrumentación insuficiente
(2 pacientes); meningoencefalitis bacteriana, distress respiratorio y
tromboembolismo pulmonar en 1 paciente cada uno; reintervención
y hematoma en 1 paciente cada uno.
Hubo 3 fallecidos (4,61 %), que indistintamente presentaron
meningoencefalitis bacteriana, tromboembolismo pulmonar y
distress respiratorio, este último por múltiples fracturas costales.

Los materiales de osteosíntesis empleados fueron: inicialmente, el

clavo de Kunstcher en 4 pacientes (6,15 %); luego, los pines de
Rush de 5 mm en forma de marco rectangular y angular deslizable
en 20 pacientes (30,76 %) y por último, las varillas de acero
inoxidable de 6 mm en forma de L (ele) en 41 pacientes (63,07 %).

Se desinstrumentaron 4 pacientes a los 6-8 meses de operados,

por sepsis profunda (estafilococo coagulasa positivo) y rechazo al
material de osteosíntesis. Evolucionaron bien luego de la extracción
del material de osteosíntesis, curetaje e inmovilización externa
consistente en un corset de Knigth Taylor en hiperextensión y
muletillas.

El material de osteosíntesis empleado en los pacientes

desinstrumentados fueron el clavo de Kunstcher en 2 casos y la
varilla de acero inoxidable de 6 mm en los otros 2 pacientes.

Los resultados finales de la presente investigación

conjuntamente con la evolución neurológica fueron buenos en
55 pacientes (88,70 %), regulares en 3 pacientes (4,61 %) y
malos en 4 pacientes (6,15 %) (tabla 3).

TABLA 3. Distribución de los pacientes según los resultados finales

de la investigación, la localización de la lesión y la evolución
neurológica

Resultados finales
Buenos Regulares Malos
N=55 N=3 N=4
Localización Evolución Evolución Evolución
de la lesión neurológica neurológica neurológica
Mejor Igual Mejor Igual Mejor Igual
No. % No. % No. % No. % No. % No. %
Fractura T-
16 29,1 − − − − − − − − − −
11
Fractura T-
14 25,4 − − − − − − − − − −
12
Fract-
1 1,8 5 9,1 1 33,3 − − 1 25 − −
luxación
Fract L-1 y
6 10,9 − − − − − − 1 25 − −
L-4
Fract. prox.
2 3,6 4 7,3 − − − − − − − −
T-7
Fractura L-1 3 5,5 − − 1 33,3 − − 1 25 − −
Fract. L-1 y
2 3,6 − − 1 33,3 − − − − − −
L-5
Fract. T-11 y
2 3,6 − − − − − − 1 25 − −
L-1
Analizando los resultados finales y el tiempo preoperatorio, se
observó que de los 9 pacientes operados luego de las primeras 24
horas del accidente, 7 pacientes (77,77 %) tuvieron resultados
insatisfactorios (regular 1, malo 3) y no evaluables, 3 pacientes por
fallecer en el posoperatorio inmediato.

Discusión

Las metas del tratamiento de los pacientes con trauma espinal son
preservar la vida, la protección de la función neurológica, minimizar
los riesgos de daño ulterior de la columna vertebral o daño
neurológico, restaurar y mantener la estabilidad de la columna
vertebral.

El primer punto del manejo es el diagnóstico de traumatismo

raquimedular, debe sospecharse una lesión cerebroespinal en todo
paciente que sufre un grave traumatismo, hasta que se demuestre
lo contrario.

Se sabe que una importante proporción de pacientes con daño

medular permanente han perdido funciones no en el momento del
trauma sino en las horas siguientes y se culpa de ello al transporte
y movilización del paciente.

Es necesario evitar el traslado del paciente a la mesa de rayos X y

poder tomar las radiografías de todo el raquis sin moverlo de la
base o camilla en que ha sido transportado y conviene tomar todo
el estudio radiológico antes de trasladarlo a una cama del hospital.
Para reducir sus movilizaciones se incluirá rayos X de columna
cervical, torácica y lumbar así como de pelvis ósea y huesos largos
si se sospecha fractura y de acuerdo con el grado de traumatismo.

En contraste con la sugerencia general16 de que la descompresión

quirúrgica no debe realizarse en los casos de paraplejia total, se
consideró que la descompresión debe ser lo más completa posible,
dadas las posibilidades del desarrollo de una siringomielia
postraumática.17-19 La siringomielia es más factible de
desarrollarse si la compresión persiste,20-22 y es encontrada en el
2-4 % de los pacientes que presentan paraplejia completa.23

La experiencia obtenida concuerda con la de otros autores que

plantean la falta de recuperación de los pacientes con Frankel A.20

La tendencia actual es la instrumentación y fusión del menor

número posible de segmentos vertebrales; usualmente uno por
encima y uno por debajo del segmento inestable con
instrumentación transpedicular, con la cual puede darse distracción,
pero presenta dificultades técnicas y complicaciones, por lo que se
requiere de intensificador de imágenes y de otros medios para
evitar el daño neural o vascular durante su aplicación.24-27

Empleando la instrumentación de Luque conjuntamente con el

distractor espinal confeccionado en Cuba, se ha podido dar
distracción segmentaria, y dada la facilidad de la técnica de Luque y
lo económica que resulta, se ha aplicado desde hace varios años y
no se han afrontado complicaciones con el pase del alambre
sublaminar.

La decisión entre el tratamiento conservador y quirúrgico se basó

en la evaluación clínico-neurológica, de imagenología (con respecto
a la morfología de la vértebra fracturada) y de la TAC, de ahí la
importancia de la clasificación modificada de Denis.

El estudio realizado permitió concluir que los traumatismos

raquimedulares proximales a T-7 deben ser ingresados en la Unidad
de Cuidados Intensivos por el peligro de disreflexia autonómica; la
instrumentación segmentaria sublaminar resultó una técnica eficaz
para corregir la inestabilidad espinal postraumática; la fusión
espinal, preferiblemente corta, fue imperativa realizarla cuando se
realizó una instrumentación vertebral, para evitar la fatiga del
implante metálico y los pacientes operados en las primeras 24
horas del trauma raquimedular tuvieron una mejor evolución
neurofisiológica.

Summary

An observational and descriptive study was carried out among 65

patients with thoracic and lumbar spinomedullary trauma that
received medical attention at the Services of Orthopedics,
Traumatology and Neurosurgery of "Roberto Rodríguez Fernández"
Provincial General Teaching Hospital, in Morón, from January, 1988,
to January, 2001, in order to evaluate the results in the
determination of spinal segmentary stability by Luque I technique
and the patients’ distribution, according to variables of
complications, age, sex, type of bone graft, injury topography and
Frankel’s neurological classification. There were 23.07 % of
postsurgical complications and 3 deaths (4.61 %). The
osteosynthesis materials used were Kunstcher’s nail, Rush’s pin of 5
mm and stainless steel rods of 6 mm. The autogenous bone graft
was used in 64.61 %. The prevailing mechanism of production was
the car crash (54.46 %). The final results were good in 88.70 %,
fair in 4.83 % and bad in 6.45 %.

Subject headings: SPINAL CORD INJURIES/surgery; INTENSIVE

CARE; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE.

Résumé

Un étude descriptive et d’observation de 65 patients, ayant un

traumatisme rachimédullaire thoracique et lombaire et étant traités
dans les Services d’Orthopédie et Traumatologie et de
Neurochirurgie de l’Hôpital général provincial universitaire "Roberto
Rodríguez Fernández" de Morón, a été réalisée depuis janvier 1988
jusqu’à janvier 2001, dans le but d’évaluer les résultats de la
stabilisation spinale segmentaire par la technique de Luque I et la
distribution des patients conforme aux variables de complications,
âge, sexe, type de greffon osseux, topographie de la lésion et
classification neurologique de Frankel. Il y a eu 23,07 % de
complications post-chirurgicales et trois patients décédés (4,61 %).
Les matériels d’ostéosynthèse utilisés ont été le clou de Küntscher,
la vis de Rush de 5 mm et les tiges d’acier inoxydable de 6mm. Le
greffon osseux autogène a été utilisé dans 64,61 % des patients. La
cause principale fut les accidents de la route (54,46 %). Les
résultats ont été bons dans 88,70 %, passables dans 4,83 % et
mauvais dans 6,45 %.

Mots clés: TRAUMATISMES DE LA MOELLE ÉPINIERE/chirurgie ;

SOINS INTENSIFS ; EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE.

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Recibido: 14 de diciembre de 2001. Aprobado: 14 de mayo de

2002.
Dr. Hiralio Collazo Álvarez. Hospital General Provincial Docente
“Roberto Rodríguez Fernández,” Morón, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.

2 Especialista de I Grado en Neurocirugía.
3 Médico General. Instructor .
4 Licenciada en Enfermería.