Subiectul 1 - Formarea urinii

Anatomia renală:

Rinichii sunt organe pereche, situate retroperitoneal, în regiunea lombară,

deoparte și de alta a coloanei vertebrale. Lungimea rinichilor se întinde pe 3
vertebre și jumătate, polul superior plasându-se la nivelul T12, iar polul inferior
la nivelul L3. Conturul lateral extern este convex, în timp ce partea medială este
concavă, având în centru zona hilară. Hilul primește vase de sânge, limfatice și
nervi. La nivelul hilului este situat sinusul renal, în care se deschide ureterul,
formând pelvisul renal. Dimensiunile rinichiului sunt de 11-12 cm în lungime,
5-7 cm în lățime, 2-3 cm în grosime, cu greutatea de 125-170 g pentru fiecare
rinichi. Aceste dimensiuni se corelează cu aria suprafeței corporale. Rinichii
sunt în contact cu diafragmul și se mobilizează cu respirația. Sunt înveliți într-o
capsulă fibroasă înconjurată de grăsimea perirenală.
Rinichiul este alcătuit din parenchim și sistemul colector. Pe secțiunea
frontală, la nivelul parenchimului se delimitează o zonă corticală externă și o
zonă medulară internă.
Zona corticală externă (cortexul) se întinde de la capsulă până la bazele
piramidelor Malpighi. La adult, grosimea medie a cortexului este de 14 mm și
cuprinde o zonă îngustă subcapsulară, lipsită de corpusculi Malpighi (cortex
cortices) și cortexul subiacent, bogat în corpusculi Malpighi (labirintul).
Zona medulară se întinde de la baza piramidelor până la papile; fiecare
rinichi are 10-18 piramide conice (piramide Malpighi), cu aspect striat. Piramida
prezintă o bază și o papilă care bombează în lumenul unui calice mic. De la baza
fiecarei piramide se proiectează prelungiri radiare medulare cu vârfurile spre
exterior (piramidele Ferrein), în jur de 500 pentru fiecare piramidă Malpighi.
Piramidele sunt separate unele de altele printr-o bandă de țesut cu aspect
asemănător labirintului, numită coloană Bertin. Teritoriul centrat de o piramidă
Malpighi, limitată lateral printr-o linie care trece prin mijlocul unei coloane
Bertin, constituie un lob renal. Teritoriul centrat de o piramidă Ferrein constituie
un lobul renal.
Sistemul colector cuprinde: calicele, formațiuni în formă de pâlnie în care
drenează piramidele renale; vârfurile piramidelor formează papila renală, în care
intră calicele minore. Fiecare papilă prezintă 15-20 de mici perforații, formând
aria cribrosa. Calicele minore, în număr de 8-10, dau naștere la 2-3 calice
majore. Calicele majore se unesc și formează pelvisul renal. Pelvisul renal
drenează în ureter, care conectează rinichiul la vezica urinară.
Nefronul reprezintă unitatea structurală și funcțională a rinichiului și este
alcătuit din corpusculul renal, tubul proximal, ansa Henle și tubul distal. Fiecare
nefron se prelungește cu un tub colector care se leagă cu canalul colector.
Canalul colector nu face parte din nefron, deoarece embriologic derivă din
mugurele ureteric, în timp ce nefronul derivă din blastemul metanefric. Fiecare
rinichi conține între 300.000 și 1.200.000 nefroni.
Corpusculul renal (sau corpusculul Malpighi) are doi poli, un pol vascular
și un pol urinar. La polul vascular pătrunde arteriola aferentă care se împarte în
4-6 ramuri, drenate apoi de arteriola eferentă care părăsește polul vascular. La
polul urinar, camera urinară se deschide în tubul proximal. Corpusculul renal
este alcătuit din glomerul, capsula Bowman și aparatul juxtaglomerular.
Glomerulul este format dintr-o rețea capilară; fiecare capilar reprezintă o
ansă vasculară, dispusă între două arteriole realizând o rețea admirabilă.
Capilarele sanguine se înfășoară în jurul axelor mezangiale, alcătuite din
matricea mezangială.
Capsula Bowman are două foițe, foița parietală și foița viscerală, care
delimitează camera urinară. Foița viscerală a capsulei Bowman (epiteliu
podocitar) învelește capilarele glomerulare și suporturile lor. Foița parietală
(epiteliu pavimentos simplu) se sprijină pe membrana bazală, la polul vascular
se răsfrânge și se prelungește cu foița viscerală. La polul urinar se continuă cu
epiteliul tubului proximal.
Formarea urinii începe la nivelul barierei de filtrare glomerulară, cu o
suprafață de 0,27 mp pentru fiecare rinichi. Filtrul glomerular este alcătuit din 3
straturi: endoteliul fenestrat (celulele endoteliale prezintă pori de 70-100 nm
diametru), membrana bazală glomerulară și epiteliul podocitar. Această structură
complexă este permeabilă pentru apă și pentru moleculele mici, dar reține cea
mai mare parte a proteinelor și alte molecule mai mari, precum și elementele
figurate ale sângelui.
Membrana bazală glomerulară este o structură fibrilară densă, cu o
grosime de 350 nm și reprezintă singura barieră anatomică între sânge și urină.
Este mărginită de o parte de endoteliul fenestrat al capilarelor și de cealaltă parte
de învelișul podocitar. Membrana bazală glomerulară are 3 straturi cu densitate
optică diferită: un strat mijlociu dens (lamina densa) și două straturi cu densitate
optică joasă, situate de o parte și de alta a laminei densa (lamina rara internă și
lamina rara externă). Membrana bazală glomerulară conține colagen de tip IV și
V, proteoglicani și laminină. Proteoglicanii (heparan sulfatul) conferă
încărcătura negativă a membranei bazale. Din cauza sarcinilor negative, filtrarea
albuminelor este împiedicată la omul sănătos.
Epiteliul podocitar (foița viscerală a capsulei Bowman) este format din
celule voluminoase (podocitele) care prezintă prelungiri citoplasmatice de
ordinul 1, 2 și 3. Prelungirile de ordinul 1 corespund proceselor majore, iar cele
de ordinul 3, corespund proceselor minore (pedicelelor). Podocitul se sprijină pe
membrana bazală glomerulară prin extremitatea pedicelelor. Spațiul dintre
pedicelele adiacente este numit fantă de filtrare („slit pore”) și este obturat de o
membrană subțire numită diafragmă. Aceasta conține o proteină (nefrina) care
constituie elementul cheie în bariera de filtrare. Procesele pediculate au la
suprafața lor un înveliș încărcat negativ, bogat în acid sialic, cu rol important în
menținerea structurii și funcției normale a barierei de filtrare. Îndepărtarea
acestui strat anionic de pe suprafața pedicelelor produce dispariția pedicelelor și
înlocuirea lor printr-o bandă continuă de citoplasmă situată de-a lungul
membranei bazale glomerulare. Modificări similare (ștergerea sau fuziunea
pedicelelor) sunt remarcate în condițiile apariției unei proteinurii.
Mezangiul glomerular reprezintă suportul structural pentru capilarele
glomerulare și este alcătuit din celulele mezangiale și matricea mezangială.
Celulele mezangiale se comportă ca celule musculare netede și prezintă
proprietați contractile, dar și fagocitare.
Aparatul juxtaglomerular este situat la polul vascular al corpusculului
Malpighi și este alcătuit din glomus, macula densa și lacis. Aceste structuri sunt
în interrelatie și asigură reglarea presiunii arteriolare glomerulare. Glomusul este
o structură localizată în peretele arteriolei aferente, înaintea diviziunii ei, și este
reprezentat de celule musculare netede ale mediei, modificate, și caracterizate
prin: ergastoplasmă abundentă, granule de secreții glicoproteice (precursori de
renină), miofilamente, care le dă caracterul de celule glandulare și contractile
(celule mioepitelioide). Glomusul primește numeroase terminații nervoase
simpatice. Macula densa este situată la nivelul tubului contort distal, în zona de
contact al acestuia cu polul vascular al corpusculului Malpighi. Celulele tubului
contort distal de la acest nivel devin mai înalte și mai înguste, cu prelungiri
citoplasmatice bazale care se insinuează între celulele mioepitelioide ale
glomusului. Lacisul este reprezentat de mezangiumul extraglomerular, situat
între macula densa și cele două arteriole glomerulare. Este constituit din mai
multe straturi de celule mezangiale, cu proprietăți contractile.
 Rolul aparatului juxtaglomerular este de a corecta o eventuală diminuare a
presiunii arteriolare. Detectarea unei scăderi a presiunii arteriolare se face la
nivelul baroreceptorilor (celulele glomusului arteriolei aferente). Chemo-
receptorii (celulele maculei densa a tubului contort distal) detectează variațiile
volumului și/sau ale compoziției urinii. Ca răspuns la acești stimuli se secretă
renina de către celulele glomusului. Celulele lacisului modulează și transmit
semnalele emise de celulele maculei densa către celulele glomusului și la
celulele mezangiale din tijele glomerulului. Contracția celulelor mezangiale (pe
care se sprijină direct capilarele glomerulare) modifică dispoziția spațială a
capilarelor și de aici presiunea hidrostatică intracapilară. Concentrația de NaCl
de la nivelul maculei densa reglează fluxul sanguin glomerular printr-un
mecanism numit feedback tubulo-glomerular.
 Formarea urinii

Formarea urinii se realizează în două etape. În prima etapă, prin procesul

de filtrare glomerulară, se produce urina primară. În a doua etapă, se produce
modificarea importantă a volumului şi a compoziţiei urinii primare, pe măsură
ce aceasta parcurge tubul urinifer, prin funcţiile tubulare de reabsorbţie şi
secreţie, ce duc la producerea urinii finale.

Se formează astfel, la capătul distal al tubilor, urina finală, cu un debit

zilnic de 1-1,5 litri (rezultaţi din cei 180 litri de urină primară). Din rinichi, urina
este propulsată activ, pe măsură ce se formează, prin căile urinare (calice,
bazinet, uretere) şi depozitată temporar în vezica urinară, de unde este evacuată
intermitent prin uretră la exterior, prin actul micţiunii.

Filtrarea glomerulară:

Reprezintă o primă parte a funcţiei renale, de selectare a solviţilor

plasmatici care trebuie conservaţi în organism, din totalul solviţilor plasmatici.
La fiecare trecere a sângelui prin glomerul se filtrează 20% din plasmă prin
membrana filtrantă glomerulară, ultrafiltratul (urina primară) trecând în spaţiul
Bowman, în timp ce macromoleculele proteice rămân în sângele care părăseşte
glomerulul prin arteriola eferentă.
Fenomenul de filtrare are o amploare deosebită. Debitul sangvin renal este
de 1,2-1,3 litri/min (deci 20-25% din debitul cardiac), valoare cu mult superioară
necesităţilor metabolice ale rinichilor, care, împreună, au masa doar de 300 g.
Consumul de oxigen din sângele circulant prin rinichi este redus, astfel, sângele
din venele renale conţine mai mult oxigen decât sângele venos provenit de la
alte organe (diferenţa arterio-venoasă renală a oxigenului este de 1,4 ml/100 ml
sânge, faţă de diferenţa arterio-venoasă medie în organism de 5 ml/100 ml
sânge).
Din cei 1,2-1,3 litri de sânge care traversează rinichii într-un minut,
plasma reprezintă 700 ml/min = debitul plasmatic renal. Din aceasta, traversează
membrana filtrantă glomerulară 125 ml/min = debitul ultrafiltratului glomerular.
Ultrafiltratul glomerular are o compoziţie diferită de a plasmei doar prin
absenţa particulelor coloidale (proteine şi lipoproteine), apa şi solviţii
micromoleculari (ioni, glucoză, aminoacizi, uree etc.) având concentraţii sensibil
egale. Se deduce că membrana filtrantă glomerulară reţine doar proteinele şi
substanţele care circulă în plasmă legate de proteine transportoare, permiţând
trecerea liberă a celorlalte molecule, fenomen explicat de structura membranei
filtrante glomerulare.
Evident, nu se filtrează elementele figurate ale sângelui, care au
dimensiuni mult mai mari decât diametrul fenestrelor. Totuşi, prin existenţa unor
mici leziuni inerente la nivel glomerular, un număr redus de hematii şi leucocite
scapă prin filtrul renal, regăsindu-se în urina finală. Normal, se admite o
pierdere de maximum 2.000 hematii/ml x min şi 4.000 leucocite/ml x min.
Membrana filtrantă glomerulară este alcătuită din endoteliul capilar,
membrana bazală şi epiteliul foiţei interne a capsulei Bowman.
Endoteliul capilar este de tip fenestrat, prezentând numeroase orificii
transcelulare (fenestre). În microstructura celulelor endoteliale se găsesc
filamente de actină cu activitate contractilă, care pot modifica diametrul
fenestrelor.
Ţesutul mezangial glomerular, în jurul căruia se înfăşoară capilarele, are
în structura sa celule musculare netede modificate, care conţin benzi de
actomiozină, ce se contractă sub influenţa agenţilor vasoconstrictori, producând
şuntarea unor anse capilare şi reducerea suprafeţei de filtrare.

Factorii de care depinde filtrarea glomerulară sunt:

- permeabilitatea capilarelor glomerulare;
- suprafaţa de filtrare;
- presiunea netă de filtrare glomerulară.

Valoarea cea mai joasă a raportului, de 0,01, o au albuminele plasmatice,

cu greutate moleculară de 69.000 daltoni şi diametrul de 71 Å.
Rezultă că greutatea moleculară limită a macromoleculelor care ar încăpea
prin porii membranei filtrante glomerulare este de cca 70.000 daltoni, iar
diametrul de aprox. 70 Å. Dar pori cu un asemenea diametru, de până la 70 Å,
nu au fost încă identificaţi.
Fenestrele endoteliului glomerular au diametrul de 500-1.000 Å, deci sunt
mult prea largi ca să poată face selecţia solviţilor după greutatea
moleculară/diametru. Fantele epiteliale dintre pediculii podocitelor epiteliului
capsular sunt şi ele prea largi (diametru 250 Å). Explicaţia acceptată în prezent
este aceea a existenţei unor pori în membrana bazală, care să reprezinte de fapt
nişte canale hidratate între lanţurile de colagen şi de proteoglicani. Se asumă că
aceste canale au un traiect serpentinos şi nu sunt stabile structural, ceea ce ar
explica de ce nu au putut fi evidenţiate prin microscopie electronică.
Proteinele plasmatice non-albumine, cu greutate moleculară mai mare de
70.000 daltoni, nu se filtrează.
Albuminele, cele mai mici proteine plasmatice, prin intervenţia respingerii
electrostatice exercitată de glicocalix şi a formei lor, se filtrează în foarte mică
măsură (practic, doar 1% din albuminele plasmatice „scapă“ prin filtrul
glomerular). Albuminuria patologică poate fi cauzată şi numai de o reducere a
sarcinilor electrice negative ale glicocalixului (lezare funcţională).
Hemoglobina este filtrabilă în proporţie de 3%. Hemoliza excesivă
eliberează în plasmă cantităţi mari de hemoglobină, care depăşesc capacitatea de
transport a haptoglobinei, se filtrează şi se regăsesc în tubii uriniferi. În mediul
acid, cum este adeseori urina, hemoglobina precipită, blocând curgerea, şi
determină insuficienţă renală acută. Prin alcalinizarea urinei, acest precipitat
poate fi eventual redizolvat.
Mioglobina, cu greutate moleculară de 17.000 daltoni, este deja mult mai
filtrabilă. Dar această proteină nu este circulantă în plasmă în mod normal. Însă,
în situaţia unei rabdomiolize extinse (zdrobirea musculaturii scheletice prin
traumatisme), se pot elibera în plasmă cantităţi însemnate ale acestei proteine,
care se filtrează şi se poate ajunge la insuficienţă renală acută şi deces.
Probleme de încărcare electrică se pun şi pentru microsolviţi. Ionii
încărcaţi pozitiv (Na+, K+ etc.) sunt atraşi de către proteinele plasmatice
încărcate negativ, pe când în ultrafiltrat se găsesc mult mai puţine proteine. Se
stabileşte astfel un efect Gibbs-Donnan, care explică concentraţia uşor mai mare
a ionilor pozitivi în plasmă faţă de ultrafiltrat şi concentraţia uşor mai ridicată a
ionilor negativi (Cl-, HCO3-) în ultrafiltrat faţă de plasmă. Însă aceste diferenţe
privind ionii sunt foarte mici şi, de obicei, sunt neglijate în fiziologia renală.
Suprafaţa de filtrare totală este de 1,2-1,5 m 2, la om toţi nefronii fiind în
activitate permanentă. Reducerea suprafeţei de filtrare poate fi determinată
reversibil de contracţia celulelor mezangiale sub acţiunea angiotensinei II sau a
tromboxanului A2, sau ireversibil de leziuni anatomice: scleroza renală, tumori,
chisturi, leziuni specifice tuberculoase, nefrectomiile parţiale, rinichi unic
congenital sau chirurgical.
Presiunea netă de filtrare rezultă din însumarea algebrică a forţelor care
împing lichidul din capilar în spaţiul Bowman şi a forţelor care acţionează în
sens contrar.
Mişcarea lichidului prin peretele capilar, între plasmă şi interstiţiu, a fost
elucidată de E. H. Starling. Acesta a descris echilibrul dinamic dintre forţele
care împing lichidul din capilar în interstiţiu şi forţele care reabsorb lichidul din
interstiţiu în capilar.
Pentru a estima presiunea netă de filtrare în capilarele renale glomerulare,
pornim de la însumarea acestor forţe, particularizate la cazul corpusculului renal
Malpighi.
Astfel, presiunea hidrostatică capilară glomerulară (PhG) are o valoare
mai mare decât în capilarele sistemice extrarenale. A fost măsurată direct la
diverse animale de experienţă, obţinându-se valori destul de diferite de la o
specie la alta. La om nu s-au obţinut date foarte certe, se consideră mai veridică
valoarea de 45 mmHg. Această valoare, superioară presiunii hidrostatice de la
capătul arterial al capilarelor sistemice extrarenale, poate găsi unele explicaţii:
arterele renale sunt ramuri directe din aortă, cu calibru mare şi traiect scurt,
arteriolele aferente sunt şi ele ramuri directe, scurte din arterele interlobulare.
Încă o deosebire faţă de capilarele sistemice extrarenale constă în faptul că
valoarea ei nu scade spre capătul terminal al capilarelor glomerulare. Explicaţia
este dată de existenţa la acest capăt terminal a arteriolei eferente, vas care oferă
rezistenţă prin musculatura sa, şi nu a venulelor, cu rezistentă mult mai redusă,
cum este cazul în microcirculaţia sistemică extrarenală.
Presiunea hidrostatică din spaţiul Bowman (PhB) se asimilează presiunii
hidrostatice interstiţiale (Phi). Are o valoare pozitivă de 10 mmHg (necesară
pentru a asigura propulsia ultrafiltratului prin tubii uriniferi până în calicele
mici, unde presiunea este 0 mmHg).
Presiunea oncotică a proteinelor plasmatice (PoG) are valoarea de 25
mmHg la începutul capilarului glomerular, dar creşte spre sfârşitul lui la 35
mmHg, datorită concentrării proteinelor plasmatice prin plecarea unui debit
mare de lichid în spaţiul Bowman.
Presiunea oncotică a proteinelor din spaţiul Bowman (PoB) se asimilează
presiunii oncotice din interstiţiu, dar, pentru că nu se filtrează decât foarte puţine
proteine, valoarea ei se consideră practic 0 mmHg.
Se observă că filtrarea se produce începând de la capătul iniţial (dinspre
arteriola aferentă) al capilarului şi încetează spre capătul final (dinspre arteriola
eferentă) al capilarului. Spre deosebire de capilarele sistemice extrarenale, nu se
produce reabsorbţia, deoarece la capătul eferent presiunea netă are valoarea 0
mmHg.
Mai trebuie observat că valoarea presiunii nete de filtrare nu este prea
mare, de 10 mmHg. Şi totuşi, se filtrează, printr-o suprafaţă totală de perete
capilar net mai mică decât a tuturor capilarelor sistemice extrarenale, un debit
imens de lichid, de 125 ml/min, prin comparaţie cu 2 ml/min de la nivelul
capilarelor sistemice extrarenale. Explicaţia constă în existenţa milioanelor de
fenestre din endoteliul capilarelor glomerulare, care cresc mult coeficientul de
filtrare. Această presiune netă de filtrare poate suferi variaţii în plus sau în
minus, în funcţie de parametrii care o compun.
În primul rând, presiunea hidrostatică intracapilară creşte când creşte
presiunea în amonte (presiunea arterială sistemică), resimţită şi în arteriolele
aferente, şi scade când scade presiunea arterială sistemică.
Dar presiunea hidrostatică intracapilară mai depinde şi de intensitatea
vasoconstricţiei în arteriolele aferentă şi eferentă:
- dacă vasoconstricţia în arteriola aferentă este mai puternică decât în
cea eferentă, debitul de sânge în capilarele glomerulare scade, ducând
la scăderea debitului de ultrafiltrat;
- dacă vasoconstricţia în arteriola eferentă este mai puternică decât în
cea aferentă, presiunea hidrostatică în capilarele glomerulare creşte,
ducând la creşterea debitului de ultrafiltrat;
- dacă vasoconstricţia se intensifică în mod egal în arteriolele aferentă şi
eferentă, presiunea hidrostatică intracapilară rămâne aceeaşi, dar scade
debitul de sânge în capilare, deci scade debitul de ultrafiltrat.
 Dependenţa presiunii nete de filtrare de tensiunea arterială sistemică nu
este aşa de importantă cum indică formula de mai sus. Strict matematic,
scăderea doar cu 10 mmHg a presiunii arteriale ar anula filtrarea. Totuşi, studiile
făcute pe câine au arătat că, în ciuda unor variaţii ale TA sistolice între 80 şi 180
mmHg, filtrarea glomerulară se menţine aproape constantă (variază doar cu
±10%), şi numai dincolo de aceste limite este influenţată. La om, se consideră că
limitele de variaţie a TA sistolice, faţă de care filtrarea este aproape constantă,
sunt de 60-130 mmHg. Fenomenul se explică prin existenţa unui sistem de
autoreglare a circulaţiei renale, care menţine presiunea constantă în glomeruli,
chiar atunci când TA variază între limitele menţionate. Autoreglarea nu se face
prin mecanisme nervoase, atât timp cât se menţine la rinichiul denervat.

Explicaţiile larg acceptate astăzi sunt:

- mecanismul miogen - creşterea TA în arteriola aferentă întinde
musculatura netedă din tunica sa medie, care se contractă reactiv
printr-un mecanism intrinsec, reducând astfel fluxul sangvin la
valoarea normală;
- intervenţia sistemului renină – angiotensină: scăderea TA în arteriola
aferentă este sesizată de baroreceptorii celulelor juxtaglomerulare, ceea
ce induce secreţia de renină şi deci formarea de angiotensină II; aceasta
are un efect vasoconstrictor predominant asupra arteriolei eferente, cu
creşterea consecutivă a presiunii hidrostatice în capilarele glomerulare
şi menţinerea filtrării.

Creşterea importantă a TA sistemice, peste 130 mmHg, ridică presiunea

hidrostatică glomerulară şi deci debitul filtratului creşte.
În schimb, prăbuşirea TA sistemice sub 60 mmHg reduce până la zero
filtrarea glomerulară.

O serie de factori nervoşi şi umorali modifică debitul de ultrafiltrat:

- stimularea nervoasă simpatică (în condiţii de efort fizic, hipotensiune
arterială, durere, traumatisme, stres neuropsihic etc.), prin acţiune pe
α1-receptori adrenergici, intensifică vasoconstricţia în arteriolele
aferentă şi eferentă în mod egal, cu reducerea debitului de sânge în
glomeruli şi scăderea debitului de ultrafiltrat; stimulează secreţia de
renină prin acţiune directă asupra celulelor juxtaglomerulare, pe
receptori β1-adrenergici;
- angiotensina II intensifică vasoconstricţia mai mult în arteriola eferentă
decât în arteriola aferentă, crescând presiunea efectivă de filtrare şi
debitul de ultrafiltrat; asupra ţesutului mezangial determină contracţie,
cu scăderea suprafeţei de filtrare şi a debitului de ultrafiltrat;
- vasopresina are acelaşi efect ca şi stimularea nervoasă simpatică;
 - histamina produce vasodilataţie egală pe teritoriul arteriolar, fără
modificarea presiunii efective de filtrare, dar cu creşterea debitului de
sânge şi a debitului de ultrafiltrat;
- prostaglandinele E1, E2, I2 produc vasodilataţie egală pe teritoriul
arteriolar, cu menţinerea presiunii efective de filtrare, dar cu creşterea
debitului de sânge şi a debitului de ultrafiltrat; au efect protector ca
răspuns la stimulii vasoconstrictori renali (hiperreactivitate simpatică,
catecolamine, angiotensină II);
- factorul natriuretic atrial (ANF) produce vasodilataţie preglomerulară,
cu creşterea debitului de ultrafiltrat;
- glucocorticoizii în administrare cronică cresc debitul de sânge şi
debitul de ultrafiltrat prin vasodilataţie în arteriolele aferentă şi
eferentă;
- NO inhibă eliberarea reninei şi induce vasodilataţie renală, cu creşterea
debitului de ultrafiltrat.
Presiunea coloidosmotică plasmatică scade în hipoproteinemii de diverse
cauze (lipsă de aport, de sinteză sau pierderi proteice) determinând creşterea
filtrării, în timp ce creşterea presiunii coloidosmotice (hiperproteinemii de
deshidratare) reduce filtrarea.
Presiunea hidrostatică capsulară poate creşte în obstrucţii ureterale sau
edem renal, reducând sau suprimând filtrarea.

Funcţia tubulară: reabsorbţia şi secreţia:

Se adresează în general substanţelor utile economiei generale a

organismului, dar parţial şi unor cataboliţi (uree, acid uric etc.), din cauza
apariţiei unor gradienţi de concentraţie; ultimii vor suferi însă şi procesul de
secreţie, care accelerează eliminarea lor.

Glucoza se reabsoarbe cvasitotal din ultrafiltrat, în urina finală de 24 de

ore rămânând numai câteva miligrame. Sediul reabsorbţiei a 98% din glucoza
filtrată este prima jumătate a tubului contort proximal.
Mecanismul de reabsorbţie este acela de cotransport cu Na+ la polul
apical al epiteliului tubular şi de difuziune facilitată la polul bazal; este deci un
mecanism secundar activ, prin consumul energetic al pompei de Na+ - K+, care
expulzează din celulă ionii de Na+. Reabsorbţia tubulară a glucozei nu depinde
de insulină, cum este cazul difuziunii facilitate care introduce glucoza în celulele
consumatoare de glucoză.
Ca orice transport mediat de un cărăuş, şi transportul glucozei are un nivel
maxim ce nu poate fi depăşit. Pentru glucoză, nivelul maxim de reabsorbţie este
de 375 mg/min la bărbat şi de 300 mg/min la femeie, cu mici diferenţe de la un
nefron la altul (debitul normal al glucozei în ultrafiltrat este de 100-125 mg/min,
deci sub nivelul maxim de transport). Dacă debitul glucozei în urina primară
depăşeşte aceste valori, apare glicozuria. Acest nivel maxim corespunde unei
concentraţii plasmatice a glucozei în sângele venos de 180 mg%, concentraţie
care se numeşte pragul renal pentru glucoză.
La bolnavii cu diabet zaharat glicozuria se explică prin depăşirea pragului
renal, şi nu prin secreţia insuficientă de insulină.
În diabetul renal există un defect genetic al transportorului şi, la glicemie
normală, apare glicozurie.
Există competiţie pentru acelaşi transportor între glucoză şi alte hexoze
(galactoză, xiloză) sau fluorizină (glicozid vegetal din scoarţa şi frunza de cireş,
cais, măr) care produce glicozurie – diabetul fluorizinic. Astfel se explică
glicozuria şi poliuria ce apar după ingestia de ceai de cozi de cireşe.

Absorbția glucozei la nivelul tubului renal.

GLUT: transportor de glucoză.
SGLT: transportor de Na+/glucoză.

Aminoacizii se reabsorb şi ei aproape în totalitate, în urina finală

ajungând cantităţi infime. Sediul reabsorbţiei este tubul contort proximal, iar
mecanismul este tot de cotransport cu Na+.
Există trei tipuri de cotransportori pentru diverşii aminoacizi: unul pentru
aminoacizii neutri, unul pentru β-aminoacizi şi unul pentru prolină şi
hidroxiprolină.
Există persoane cu defecte ereditare ale transportorului pentru cistină, cu
apariţia cistinuriei şi a cristalelor de cistină în celulele tubulare, cristalin
(cistinoza).
 Proteinele scapă prin filtrul glomerular într-un debit de 30 g/24 ore (din
circa 400 g, cât reprezintă „zestrea” totală plasmatică). Din acestea, doar 0,025-
0,15 g/24 ore apar în urina finală, deci reabsorbţia este aproape totală.
Mecanismul de transport constă în endocitoză la polul apical, urmat de
descompunerea în aminoacizi în citoplasma celulelor epiteliale şi de difuziune
facilitată la polul bazal.
Defectele de structură ale membranei filtrante glomerulare cresc debitul
proteinelor în ultrafiltrat, cu depăşirea posibilităţilor de endocitoză şi apariţia
proteinuriei patologice.

Sodiul (Na+) este principalul cation extracelular. Cantitatea de sodiu din

lichidul extracelular este determinată de echilibrul dintre ingestia de sodiu şi
eliminarea sa renală, în mod normal, un om ingeră zilnic 150 mEq Na+, cantitate
care este eliminată urinar, menţinându-se astfel natremia.
Na+ este prezent în ultrafiltratul glomerular în aceeaşi concentraţie ca în
plasmă (140 mEq/l sau 320 mg/100 ml), zilnic filtrând aproximativ 25.000 mEq
Na+ (136-142 mEq/L x 180 L/24 ore) sau 500-600 g, cantitate de 6 ori
superioară întregului capital sodat al organismului, în condiţii fiziologice din
această cantitate 99% se reabsoarbe (aproximativ 1 mol/oră), în urină
eliminându-se zilnic doar 100-200 mEq (5-8 g), în condiţiile unei diete ce
conţine zilnic 14 g NaCl.
Excreţia renală a Na+ este rezultatul unui mecanism complex care are la
bază corelaţia între filtrarea glomerulară şi reabsorţia tubulară, astfel încât
reglarea finală a excreţiei de sodiu se desfăşoară în nefronul distal.
Astfel, la nivelul tubului contort proximal (TCP) se produce reabsorbţia a
60-70% din filtratul glomerular. Acest proces are loc izoosmotic, cu consum
energetic. ATP-aza oferă energia necesară, menţinând în acelaşi timp o
concentraţie redusă a Na+ în celulele proximale renale. Prin acest mecanism se
menţine un gradient între spaţiul intratubular şi cel intracelular, determinând
trecerea pasivă a ionilor de Na din lumen în celule.
La nivelul ansei Henle se produce reabsorbţia a circa 15% din Na+ filtrat.
Datorită impermeabilităţii relative pentru H2O a segmentelor ansei se produce o
reabsorbţie în exces a NaCl, pe baza unui gradient de concentraţie menţinut de
Na+/K+ ATP-ază.
Deoarece resorbţia Na+ se realizează printr-un mecanism de cotransport
cu K+ - Cl-, iar K+ este reciclat în lumenul tubular, apare o diferenţă de
potenţial care determină difuziunea pasivă a Na+ în spaţiul intercelular.
Se creează astfel o creştere a osmolarităţii din interstiţiul medular care
permite creşterea concentraţiei urinii în prezenţa hormonului antidiuretic.
La nivelul tubului contort distal se produce resorbţia pasivă a circa 15%
din NaCl filtrat.
La nivelul tubilor colectori corticali, sub acţiunea arginin-vasopresinei, se
produce creşterea permeabilităţii celulelor tubulare pentru H2O, fapt care
determină o creştere a resorbţiei de Na+. Aceasta se realizează datorită unei
ATP-aze Na+ - K+, cu rol în secreţia K+.
Tubii colectori medulari contribuie la concentrarea maximală a urinii
datorită permeabilităţii pentru H2O, dependentă exclusiv de prezenţa ADH.

Reglarea renală a excreţiei de Na+:

1. Filtrarea glomerulară (FG). Masa filtrată de Na+ depinde de filtrarea

glomerulară şi natremie. Variaţiile FG modifică excreţia urinară de Na+. Astfel,
vasoconstricţia arterială renală este urmată de scăderea disproporţionată a
natriurezei în raport cu scăderea FG.
2. Intervenţia mineralocorticoizilor. Aldosteronul (ADS) scade eliminarea Na+
prin stimularea reabsorbţiei la nivelul nefronului distal. În condiţii de
hiperaldosteronism cronic, mai întâi se instalează retenţia sodată şi expansiunea
volemică, ulterior se revine la nivelul iniţial al excreţiei urinare de Na+.
3. Gradul de expansiune a volumului de lichid extracelular. Expansiunea
volumului extracelular modifică reabsorbţia tubulară de Na+. Creşterea presiunii
oncotice în capilarele peritubulare prin microperfuzii cu dextran hiperton
antrenează o creştere proporţională a reabsorbției de Na+ şi apă în TCP.
4. Alţi factori modulatori ai eliminării sodiului. Prostaglandinele (PG) produse
de celulele interstiţiale din medulară din apropierea tubului colector joacă un rol
în reglarea transportului Na+ la acest nivel.
Efectul natriuretic al PG s-ar explica prin vasodilataţia renală, cu creşterea
presiunii hidrostatice în capilarele peritubulare şi reducerea consecutivă a
reabsorbţiei de Na+. Prostaglandinele nu modifică reabsorbţia proximală a Na+,
ci doar pe cea distală.
Parathormonul stimulează adenilat-ciclaza, cu formarea AMPc,
producând hiperpolarizarea uşoară a membranei celulare. PTH scade reabsorbţia
Na+ prin inhibarea canalelor de sodiu din membrana luminală.
Hormonii tiroiodieni stimulează reabsorbţia Na+ şi a apei din TCP prin
creşterea permeabilităţii pentru potasiu a membranei bazo-laterale.
 Mecanismele reabsorbției sodiului la nivelul tubului proximal.

Potasiul (K+) este cel mai frecvent cation al corpului uman cu un depozit
total de circa 3.000-4.000 mEq.
Aproximativ 98% din K+ total se află intracelular, la acest nivel
concentraţia sa fiind de circa 140 mEq/l, faţă de concentraţia extracelulară care
este de 4 mEq/l. Aceste caracteristici diferă faţă de repartiţia sodiului, care este
distribuit în principal în spaţiul extracelular.
În cazul unui individ normal, se excretă aproximativ 90% din K+ de aport
care ajunge la rinichi. Procesele renale care guvernează excreţia de K+ includ:
filtrare glomerulară, reabsorbţie tubulară şi secreţie.
La nivel glomerular se produce filtrarea liberă a potasiului (circa 700 mEq
de K+ pe zi). Ca urmare a proceselor de resorbţie tubulară, doar 10-15% din K+
filtrat se excretă urinar. Astfel, la nivelul tubului contort proximal se absoarbe
circa aproximativ 70% din cantitatea de K+ filtrată prin căile paracelulare
datorită unui gradient osmotic determinat de ATP-aza Na+ - K+ bazocelulară.
La nivelul ramului descendent al ansei Henle se continuă reabsorbţia
pasivă a K+, în timp ce, în segmentul ascendent aceasta se face activ, printr-un
sistem de co-transport Na+/K+/2Cl-.
Tubul colector cortical este sediul secreţiei de K+, reglarea acesteia fiind
efectuată prin acţiunea asupra canalelor din membrana luminală sau
bazolaterală.
La nivelul membranei apicale există şi un mecanism de cotransport K+ -
Cl- ce contribuie la secreţia de K+ în tubul distal, atunci când concentraţia Cl- la
acest nivel este scăzută. Celulele intercalate secretă H+ şi participă la resorbţia
K+ prin schimb activ H+ - K+.
Reglarea renală a excreţiei de K+ se realizează prin mai multe mecanisme:
- aldosteronul – stimulează secreţia de K+ de către celulele principale
ale tubului colector cortical şi medular;
 - concentraţia de Na+ intraluminal – reducerea acesteia sub 15 mEq/l
reduce răspunsul kaliuretic la mineralocorticoizi, scâzând semnificativ
excreţia de K+, care se prăbuşeşte;
- diureticele de ansă, cele de tip tiazidic, inhibitorii de anhidrază
carbonică şi diureticele osmotice au efect kaliuretic, în timp ce
spironolactona, amiloridul şi triamterenul determină o eliminare redusă
a ionului;
- aportul de K+ – creşterea acestuia determină stimularea secreţiei K+ la
nivel tubular;
- echilibrul acido-bazic – secreţia de K+ este stimulată de alcaloză şi
redusă în acidoză;
- balanţa de Mg+ – depleţia acestui ion (diuretice, alcoolism,
cetoacidoză diabetică) se însoţeşte de depleţie de K+.

Calciul (Ca+) este cel mai frecvent cation bivalent al corpului,

reprezentând circa 2% din greutatea corporală, fiind prezent în lichidele
extracelulare cu o concentraţie de 10 mg% (5 mEq/l).
Mai puţin de 2% din Ca+ filtrat zilnic este excretat prin urină.
Aproximativ 65% din Ca+ filtrat este reabsorbit la nivelul tubului contort
proximal. Aceasta se realizează pe baza unor gradiente electrice şi chimice în
paralel cu Na+ şi apă.
În ramul gros ascendent al ansei Henle se produce resorbţia a circa 25%
din cantitatea de Ca+ filtrată secundar gradientului electric, dar şi a unor
mecanisme active de transport.
La nivelul segmentelor tubulare distale se produce reabsorbţia activă a
circa 10% din Ca+ filtrat.
Membrana celulelor tubulare este permeabilă la Ca+, iar compartimentul
intracelular este negativ electric (-70 mV) faţă de spaţiul extracelular. Aceste
mecanisme participă la transportul ionilor de Ca+. La nivelul membranei bazo-
laterale există şi Ca+ - ATP-aza, care contribuie la transportul activ al Ca+, prin
schimb cu Na+.
Transportul de Ca+ este dependent de mai mulţi factori:
- Hormonul paratiroidian (PTH) – este principalul reglator al excreţiei
de Ca+. El reduce rata filtrării glomerulare şi creşte reabsorbţia
acestuia în special la nivelul ansei Henle;
- Vitamina D – la nivel renal are loc activarea acestei vitamine prin
transformarea ei în 1,25 dihidroxi-D3, care determină creşterea
reabsorbţiei de Ca+ în segmentele tubulare distale;
- Volumul lichidian extracelular – deoarece reabsorbţia de Ca+ se
realizează în paralel cu cea a Na+, expansiunea volumului lichidian
extracelular determină creşterea excreţiei acestor ioni;
- Diuretice – diureticele osmotice determină creşterea în paralel a
excreţiei de Na+ şi Ca+ prin scăderea reabsorbţiei tubulare a acestora.
 Cele tiazidice determină o creştere a Ca+ plasmatic, acţionând asupra
concentraţiei de Ca+ doar prin cuplarea transportului acestuia cu Na+.
Inhibitori de anhidrază carbonică inhibă reabsorbţia tubulară fără a
creşte excreţia urinară de Ca+.

Absorbția calciului la nivelul tubului renal.

CNT: tub conector; DCT: tub contort distal; PT: tub proximal; TAL: ram
ascendent al ansei Henlei.

Magneziul (Mg): este un cation bivalent predominant intracelular, cu

distribuţie principală la nivel osos şi în ţesuturile moi. El joacă un rol metabolic
important, activând numeroase enzime, inclusiv cele implicate în metabolismul
intermediar şi fosforilare. Concentraţia normală plasmatică de Mg este între 1,7
şi 2,3 mg%.
La nivel renal se produce ultrafiltrarea a 70-80% din Mg plasmatic, restul
fiind legat de albumină sau de alte proteine. La nivel tubular se produce
resorbţia acestuia astfel: 25% în TCP, 15% în porţiunea dreaptă proximală, 65%
în porţiunea dreaptă ascendentă a ansei Henle şi 2-5% în tubul distal. Similar
calciului, reabsorbţia de Mg se realizează în paralel cu Na+ şi Cl-, în special
datorită potenţialelor transmembranare.

Fosfatul:

Nivelul plasmatic total de fosfat este de 14 mg%, din care cel anorganic
reprezintă 3-4,5 mg%, restul fiind reprezentat de complexe cu lipide sau alte
substanţe. Circa 90% din fosfatul anorganic plasmatic este ultrafiltrat la nivel
glomerular, jumătate din acesta fiind sub formă ionică. 80% din fosfatul
ultrafiltrat se reabsoarbe la nivel tubular.
Reabsorbţia se face până la o capacitate maximă de transport, excesul
ajungând în urina finală. Circa 75% din resorbţie are loc la nivelul TCP şi restul
în porţiunea dreaptă a acestuia.
Factori care influenţează excreţia de fosfat sunt:
 - PTH – creşterea nivelurilor acestuia scade reabsorbţia de fosfaţi, în
timp ce paratiroidectomia are rol de stimulare a acestuia;
- aportul de fosfat prin dietă – după depăşirea capacităţii maxime de
transport, excreţia urinară a acestuia creşte;
- administrarea de diuretice – creşte eliminarea fosfaţilor.

Absorbția fosfatului la nivelul tubului renal.

Ureea rezultată din catabolismul proteic se filtrează liber prin glomeruli şi

se reabsoarbe pasiv într-un procent variabil la nivelul tubului contort proximal.
În acest segment de tub s-au reabsorbit activ o mulţime de solviţi, care au
atras prin osmoză şi apa corespunzătoare (la izotonicitate). Apare, astfel, o
concentraţie relativ mai mare a ureei din tub faţă de cea din interstiţiu, cu
difuziunea sa în sensul gradientului de concentraţie – fenomenul de „solvent
drug“.
Procentul de uree reabsorbită este foarte variabil (30-90%) cu debitul şi
densitatea ultrafiltratului: la un debit mai mare şi densitate mai redusă
reabsorbţia este mai mică, şi invers. În mod normal, apare în urina finală
aproximativ 47% din ureea filtrată, cantitate aproximativ egală cu cea care se
produce în organism, aşa încât concentraţia ei plasmatică se menţine la un nivel
rezonabil. Porţiunea groasă a ansei Henle, tubul contort distal şi tubul colector în
zona sa corticală şi medulară externă sunt impermeabile la uree. Dar în
porţiunea medulară internă, tubul colector devine permeabil la uree în prezenţa
ADH. Fuga apei din tub în interstiţiul hiperosmolar este urmată de ieşirea ureei,
care a ajuns prea concentrată în urină. Ureea se acumulează în interstiţiul
medular intern datorită unui mecanism de contracurent în vasa recta, care nu
prea îndepărtează solviţii din interstiţiul acestei zone. Ureea contribuie astfel la
mecanismul de concentrare a urinei. O parte din ureea din medulara profundă
intră în porţiunea subţire a ansei Henle, fiind vehiculată din nou cu urina, pentru
a reieşi la nivelul tubului colector (deci există o recirculare intrarenală a ureei,
importantă pentru mecanismul de concentrare a urinei).
 Acidul uric este un produs de degradare al purinei:

Omul normal, supus unui regim alimentar lipsit de purine, elimină zilnic
prin urină sub 590 mg acid uric, în timp ce la un regim normal excreţia zilnică
este de 900-1.000 mg.
Studiile cu acid uric marcat au precizat că 2/3-3/4 din totalul acidului uric
se elimină prin rinichi şi restul prin intestin, unde este degradat sub acţiunea
florei bacteriene.
Concentraţia plasmatică a acidului uric este de aproximativ 4 mg/100 ml
la femeie şi 5 mg/100 ml la bărbat şi, deoarece pK acidului uric este de 5,75 la
pH plasmatic de 7,40, aproximativ 98% se află sub formă de urat. Este un acid
slab, 98% fiind prezent ca urat monosodic. Saturarea plasmei apare la o
concentraţie de urat de aproximativ 6,5-7 mg%. În mod normal, doar 5% din
uratul plasmatic este legat de proteine.
Uratul este filtrat la nivelul glomerulului, reabsorbindu-se la nivelul
tubului proximal. Prin micropuncţii la şobolan, s-a arătat că reabsorbţia acidului
uric poate avea loc pe toată lungimea nefronului proximal, după unele studii
recente existând două zone de reabsorbţie separate de o zonă de secreţie, după
alţii având loc o reabsorbţie şi secreţie concomitent de acid uric, fără separarea
fizică a anumitor procese de-a lungul întregului nefron. Procesul de transport
tubular al acidului uric şi/sau al uraţilor nu este încă precizat, de fapt nu se ştie
nici măcar dacă se reabsoarbe acid uric, uraţi sau ambele forme, dar se admite că
intervine un mecanism activ mediat de un cărăuş şi ar avea anumite caracteristici
comune cu reabsorbţia Na+. Secreţia de urat poate apărea, de asemenea, la
nivelul tubului proximal cu o rată proporţională cu concentraţia acestuia.
Excreţia urinară de urat este mult scăzută de către inhibitori ai secreţiei de urat
(pirazinamidă).
Secreţia de urat este influenţată de:
- volumul lichidelor extracelulare – excreţia de urat este crescută în
cazul expansiunii lichidelor extracelulare ca urmare a faptului că
reabsorbţia creşte odată cu contracţia volemică şi scade odată cu
creşterea volumului acestora;
- pH-ul urinar – scăderea pH-ului creşte proporţia de acid uric neionozat,
slab solubil;

Alte substanţe pot influenţa excreţia de urat la nivel renal:

‐ Substanţe hiperuricemice – se pot cita substanţe care inhibă secreţia:
salicilaţi (doze scăzute, 5-10 mg/dl ser), pirazinamida, etambutolul, etanolul,
furosemidul etc. De asemenea, se descriu şi substanţe care stimulează
reabsorbţia: diuretice, intoxicaţia cronică cu plumb sau cu beriliu;
‐ Substanţe hipouricemice – dintre substanţele care inhibă reabsorbţia se
pot exemplifica: probenecidul, sulfinpirazona, salicilaţii (doze mari, mai mult de
15 mg% în ser), fenilbutazona, acidul ascorbic (doze mari), manitolul, agenţii de
contrast radiologic.

Exemple de transport transcelular între celula tubulară și membrana

bazolaterală.

Reabsorbţia apei – mecanismul de concentrare şi diluare a urinii

Selecţia solviţilor micromoleculari dezirabili de cei indezirabili

organismului a fost posibilă numai vehiculând o mare cantitate de lichid prin
tubii uriniferi.
Dacă am face o trecere în revistă cantitativă a volumelor de lichid care
trebuie epurate, am reaminti că lichidul extracelular are aproximativ 15 litri, din
care 3 litri sunt reprezentaţi de plasmă (între aceasta şi lichidul interstiţial
echilibrându-se continuu concentraţiile tuturor solviţilor micromoleculari prin
difuziune transcapilară). Din cei 3 litri de plasmă, 700 ml traversează rinichii în
fiecare minut şi 125 ml/min se filtrează în glomerul. Prin pasajul repetat al
plasmei prin glomeruli se filtrează zilnic o cantitate enormă de urină primară
(~180 litri), cifră rezultată din calcule, pentru că practic ea întrece cu mult
volumul total de lichide al organismului, şi în fapt aceeaşi plasmă este filtrată şi
reabsorbită în mod repetat.
Diureza (debitul de urină finală) se măsoară mai frecvent şi mai comod pe
durata unei zile. Diureza fiind 1-1,5 litri/24 ore în condiţii obişnuite, rezultă că
peste 99% din apa ultrafiltratului s-a reabsorbit, ceea ce era şi imperios necesar
pentru economia hidrică generală a organismului.
Cantitatea de apă reabsorbită nu este fixă, ea se ajustează între anumite
limite în funcţie de starea de hidratare a organismului. În condiţii de
normohidratare, diureza este de 1-1,5 litri/24 ore, dar în condiţii de deshidratare
rinichiul economiseşte apa în organism, reabsorbind 99,7% din apa
ultrafiltratului şi reducând pierderile la minimum posibil (0,5 litri/24 ore), cu
acelaşi conţinut de solviţi în cantitate absolută, deci urina este concentrată la
maximum (1.200 mOsm/l). În condiţii de hiperhidratare, cantitatea de apă
reabsorbită se reduce la 88%, eliminându-se din organism până la maximum 20
litri/24 ore, excretându-se deci o urină foarte diluată (70 mOsm/l), care conţine
aceeaşi cantitate absolută de solviţi, dar care elimină excesul de apă din
organism.

Componentele mecanismului normal de diluție al urinii.

Tubul contort proximal este foarte permeabil pentru apă. La nivelul său,
s-au reabsorbit (activ, secundar activ sau pasiv) o mulţime de solviţi (electroliţi,
glucoză, aminoacizi, proteine etc., din care, în termen de număr de particule, cei
mai numeroşi sunt ionii de Na+ şi Cl-). S-a creat astfel un gradient osmotic, care
determină reabsorbţia a 65% din apa urinii primare. Reabsorbţia se face la
izotonicitate, ultrafiltratul având de la început şi păstrându-şi pe parcurs o
presiune osmotică aproape identică cu cea a plasmei. Această cantitate mare de
apă şi solviţi este preluată de circulaţia peritubulară, care este foarte bogată în
corticală.
Ramura descendentă a ansei Henle este, de asemenea, foarte permeabilă
pentru apă, dar impermeabilă pentru săruri şi puţin permeabilă pentru uree.
Lichidul tubular intră în ansa Henle aproape izotonic (320 mOsm/l), dar, pe
măsură ce coboară spre vârful ansei, pierde apă, care iese datorită hipertonicităţii
interstiţiului medularei, devenind şi el hipertonic (1.200 mOsm/l). Astfel se
reabsoarbe încă 15% din apă.
Ramura ascendentă a ansei Henle este impermeabilă pentru apă, puţin
permeabilă pentru uree şi permeabilă pentru electroliţi. În porţiunea groasă a
ramurii ascendente a ansei Henle se produce un transfer activ de ioni de Cl-,
Na+ şi K+ din lumen în interstiţiu, neurmat de ieşirea apei, ceea ce duce la
diluarea urinei, care ajunge în capătul superior al ansei cu o hipotonicitate de
200 mOsm/l. Totodată, ionii transferaţi activ în interstiţiu sunt cei care
determină hipertonicitatea care a extras apa din ramura descendentă a ansei
Henle.
 Tubul contort distal este destul de impermeabil pentru apă, iar principalii
electroliţi sunt reabsorbiţi aici activ, sub controlul aldosteronului (Na+, care
atrage şi Cl-). Urina se mai diluează uşor în prima jumătate a tubului distal (100
mOsm/l), iar cantitatea de apă reabsorbită este mică – încă 5% din total. În tubul
colector urina intră hipotonă – 100 mOsm/l. Epiteliul acestuia este impermeabil
la apă şi numai prezenţa ADH-ului îl face permeabil la apă. Cantitatea de ADH
secretată de nucleii supraoptici şi paraventriculari hipotalamici şi eliberată de
hipofiza posterioară este determinată mai ales de osmolaritatea lichidului
interstiţial, apreciată de osmoreceptorii acestor nuclei secretori (hipertonicitatea
determină creşterea eliberării de ADH), dar şi de volumul sangvin, apreciat de
voloreceptorii din atrii şi de baroreceptorii de joasă presiune din artera
pulmonară, venele cave (scăderea volemiei şi a presiunii sangvine stimulează
eliberarea de ADH).
Dacă s-a eliberat ADH, în porţiunea corticală a tubului colector se mai
reabsoarbe 10% din apă, urina ajungând izotonă – 300 mOsm/l. În porţiunea
medulară a tubului colector se mai poate reabsorbi maxim 4,7% din apă,
determinând antidiureza maximă (0,5 litri/zi = 0,3%) şi aducând urina la
hipertonicitate maximă – 1.200 mOsm/l.
Şi în tubul colector reabsorbţia apei se face tot prin osmoză, datorită
hipertonicităţii interstiţiului, mai ales medular.
Dacă nu s-a eliberat ADH (hipotonicitate a mediului intern sau
hipervolemie), această ultimă fază de reabsorbţie a apei nu se face (decât în
foarte mică măsură, tubul colector nefiind absolut impermeabil la apă) şi se
elimină aproximativ 12% din filtratul glomerular, adică aproximativ 20 litri de
urină/24 ore. Urina hipotonă de la începutul tubului colector devine şi mai
hipotonă pe parcursul acestuia datorită reabsorbţiei active de Na+, încât la
capătul distal poate avea o osmolaritate de 70 mOsm/l = mecanismul de diluare
a urinii.

Factorii ce influențează eliberarea sau inhibarea hormonului antidiuretic.

Dacă e să căutăm cheia fenomenului de concentrare a urinii, atunci vom

observa că primul segment al tubului urinifer în care se reabsoarbe apă fără
reabsorbţia solviţilor (deci nu la izotonicitate) este ramul descendent al ansei
Henle. Această reabsorbţie a apei are loc prin fenomenul de osmoză, determinat
de hipertonicitatea interstiţiului medularei, la rândul ei creată de reabsorbţia
activă a electroliţilor (Cl-, Na+, K+), neurmată de reabsorbţia apei, ce are loc în
ramul ascendent al ansei Henle. De asemenea, o contribuţie la hipertonicitatea
interstiţiului medular aduce şi ureea reabsorbită din tubul colector şi care în
parte rămâne blocată în interstiţiu, în parte este recirculată prin tubul urinifer.
Forma particulară a ansei Henle, de tub în ”U”, are o contribuţie decisivă,
deoarece hipertonicitatea creată în jurul ramului ascendent este, de asemenea,
plasată spaţial în apropierea ramului descendent. Dacă cele două braţe nu ar fi
paralele şi apropiate unul de altul, şi de asemenea paralele şi apropiate de tubii
colectori din care se reabsoarbe ureea, hipertonicitatea nu ar extrage apa din
ramul descendent. Acest mecanism de concentrare a urinei în ansa Henle
aminteşte de sistemul tehnic de multiplicare în contracurent. Aceeaşi
hipertonicitate a interstiţiului medular este cauza reabsorbţiei puternice a apei
din tubul colector, în prezenţa ADH-ului, realizând concentrarea finală,
ajustabilă, a urinii.

Mecanismul de contracurent în tubul renal.

AD: antidiureză.
WD: diureză.

Concomitent, o altă condiţionare a concentrării urinei este conservarea

hipertonicităţii interstiţiului medular. Aceasta se realizează în primul rând prin
irigaţia sangvină mult mai redusă a medularei în raport cu corticala, ca şi prin
curgerea mult mai lentă a sângelui prin vasa recta în comparaţie cu vasele
corticalei. În acest fel „spălarea” solviţilor din interstiţiu este mult mai încetinită.
În al doilea rând, vasa recta au tot formă de tuburi ”U”, plasate în paralel
şi printre ansele Henle. În ce priveşte schimburile de electroliţi, vasa recta
funcţionează ca un schimbător în contracurent. În ramul descendent sângele
intră cu o presiune osmotică de 320 mOsm/l (provine din arteriolele eferente, în
care concentraţia proteinelor este mai mare). Pe măsură ce pătrunde în medulara
profundă, interstiţiul fiind tot mai hiperton, ionii intră în vas, iar apa plasmei iese
în interstiţiu, echilibrându-se continuu presiunea osmotică a plasmei cu cea a
lichidului interstiţial; la vârful ansei sângele are presiunea osmotică de 1.200
mOsm/l. Dar pe măsură ce sângele urcă prin ramul ascendent, electroliţii
părăsesc vasul şi apa intră în vas, presiunea osmotică a sângelui scăzând
continuu şi echilibrându-se cu cea a interstiţiului medularei externe; la părăsirea
medularei sângele are o presiune osmotică aproape egală cu cea de la intrare.
Aproape toţi ionii care ies din ramul ascendent intră în ramul descendent, deci
parcurg un circuit în medulară, rămânând în această zonă, în loc să fie
îndepărtaţi cu sângele circulant. Astfel, se menţine hipertonicitatea medularei.