Subiectul 3 - Factori renali în reglarea hidroelectrolitică,

acidobazică și metabolică

Funcțiile rinichiului:

1. Funcția excretorie: prin ultrafiltrarea glomerulară, reabsorbție și secreție

tubulară se asigură eliminarea substanțelor azotate și a altor constituienți (toxine,
droguri), ultrafiltratul glomerular nu conține în mod normal proteine.
2. Funcția de reglare a compoziției, volumului fluidelor corpului și a echilibrului
acido-bazic.
3. Funcția endocrină: rinichiul este locul de secreție a unor hormoni (renina,
eritropoietina, vitamina D3 activată).

Rolul funcțional al rinichilor:

Principala funcţie a aparatului urinar este aceea de excreţie, de formare a

urinii şi de eliminare a ei la exterior. Cu ajutorul rinichilor se elimină din
organism o serie de substanţe nevolatile indezirabile pentru mediul intern:
- produşi finali ai catabolismului celular (uree, creatinină, acid uric, uraţi etc.);
- cantităţile excesive de apă şi solviţi din mediul intern (Na+, Cl-, K+, Ca2+, ionii
sulfaţi, fosfaţi);
- substanţele străine ajunse accidental sau incidental în organism (Pb, Hg, medica-
mente, substanţe de contrast injectate în scop diagnostic radiologic, substanţe
utilizate pentru diverse teste funcţionale etc.).
Prin excreţia selectivă a tuturor acestor substanţe, rinichii au o contribuţie
esenţială la menţinerea compoziţiei constante a mediului intern, la menţinerea
echilibrului acido-bazic al acestuia, la menţinerea constantă a volumului
lichidului extracelular, deci o parte însemnată din mecanismele homeostazice
revine aparatului urinar. De aceea, rinichii sunt organe de importanţă vitală,
extirparea lor fiind incompatibilă cu viaţa.
În al doilea rând, rinichii îndeplinesc şi funcţii endocrine. Ei secretă:
- eritropoietină: în condiţii de hipoxie renală, celulele epiteliale ale tubilor contorţi
proximali secretă acest hormon, care are ca efect biologic stimularea
eritropoiezei în măduva hematogenă;
- renină: în condiţii de ischemie renală, hipotensiune, scăderea concentraţiei Cl- în
urina aproape finală, stimulare simpatică (prin receptori β1), celulele aparatului
juxta-glomerular secretă renina, o enzimă care catalizează formarea
angiotensinei I, ce este convertită enzimatic în angiotensină II. Aceasta din urmă
este o substanţă cu puternic efect vasoconstrictor asupra arteriolei eferente, dar
şi asupra altor teritorii vasculare (ca cel cutanat, splanhnic); totodată,
 angiotensina II stimulează eliberarea de aldosteron. Prin aceste efecte se
redresează presiunea efectivă de filtrare şi presiunea arterială.

Substanțe vasoactive care reglează tonusul arterial

Conversia angiotensinei I în angiotensină II se face sub acţiunea ECA

(enzima de conversie a angiotensinei), care se găseşte pe suprafaţa luminală a
celulelor endoteliale din circulaţia pulmonară, dar şi din arteriolele aferente,
eferente şi capilarele glomerulare. La nivel renal se converteşte 20% din
angiotensina I în angiotensină II. Nivelurile renale ale angiotensinei II sunt mult
mai mari decât cele plasmatice.
- alte substanţe presoare (între care şi endotelina), ce par a fi responsabile de
hipertensiunea renală cu nivel plasmatic normal de renină;

Influența angiotensinei I, II si a peptidului natriuretic asupra proceselor

fundamentale

- kinine cu intensă acţiune vasodilatatoare;

- 1,25-dihidroxicolecalciferol, forma biologic activă a vitaminei D, cu rol în
metabolismul calciului;

Efectele vitaminei D și ale PTH asupra homeostaziei calciului.

ECF = fluid extracelular.

- prostaglandinele PGE2, PGF2α şi PGI2, substanţe vasoactive, care modulează

debitul sangvin renal şi, consecutiv, diureza şi natriureza.

În al treilea rând, rinichii îndeplinesc şi funcţii metabolice:

- gluconeogeneză, în completarea activităţii hepatice de susţinere a glicemiei,
atunci când rezervele de glicogen sunt epuizate;
- catabolizarea unor hormoni polipeptidici (insulină, glucagon, PTH, gastrină,
vasopresină etc.); prin această activitate, rinichii contribuie la menţinerea unei
concentraţii adecvate a acestor hormoni în circulaţie.

Funcţia tubulară: reabsorbţia şi secreţia:

Se adresează în general substanţelor utile economiei generale a

organismului, dar parţial şi unor cataboliţi (uree, acid uric etc.), din cauza
apariţiei unor gradienţi de concentraţie; ultimii vor suferi însă şi procesul de
secreţie, care accelerează eliminarea lor.
 Glucoza se reabsoarbe cvasitotal din ultrafiltrat, în urina finală de 24 de
ore rămânând numai câteva miligrame. Sediul reabsorbţiei a 98% din glucoza
filtrată este prima jumătate a tubului contort proximal.
Mecanismul de reabsorbţie este acela de cotransport cu Na+ la polul
apical al epiteliului tubular şi de difuziune facilitată la polul bazal; este deci un
mecanism secundar activ, prin consumul energetic al pompei de Na+ - K+, care
expulzează din celulă ionii de Na+. Reabsorbţia tubulară a glucozei nu depinde
de insulină, cum este cazul difuziunii facilitate care introduce glucoza în celulele
consumatoare de glucoză.
Ca orice transport mediat de un cărăuş, şi transportul glucozei are un nivel
maxim ce nu poate fi depăşit. Pentru glucoză, nivelul maxim de reabsorbţie este
de 375 mg/min la bărbat şi de 300 mg/min la femeie, cu mici diferenţe de la un
nefron la altul (debitul normal al glucozei în ultrafiltrat este de 100-125 mg/min,
deci sub nivelul maxim de transport). Dacă debitul glucozei în urina primară
depăşeşte aceste valori, apare glicozuria. Acest nivel maxim corespunde unei
concentraţii plasmatice a glucozei în sângele venos de 180 mg%, concentraţie
care se numeşte pragul renal pentru glucoză.
La bolnavii cu diabet zaharat glicozuria se explică prin depăşirea pragului
renal, şi nu prin secreţia insuficientă de insulină.
În diabetul renal există un defect genetic al transportorului şi, la glicemie
normală, apare glicozurie.
Există competiţie pentru acelaşi transportor între glucoză şi alte hexoze
(galactoză, xiloză) sau fluorizină (glicozid vegetal din scoarţa şi frunza de cireş,
cais, măr) care produce glicozurie – diabetul fluorizinic. Astfel se explică
glicozuria şi poliuria ce apar după ingestia de ceai de cozi de cireşe.
 Absorbția glucozei la nivelul tubului renal.
GLUT: transportor de glucoză.
SGLT: transportor de Na+/glucoză.

Aminoacizii se reabsorb şi ei aproape în totalitate, în urina finală

ajungând cantităţi infime. Sediul reabsorbţiei este tubul contort proximal, iar
mecanismul este tot de cotransport cu Na+.
Există trei tipuri de cotransportori pentru diverşii aminoacizi: unul pentru
aminoacizii neutri, unul pentru β-aminoacizi şi unul pentru prolină şi
hidroxiprolină.
Există persoane cu defecte ereditare ale transportorului pentru cistină, cu
apariţia cistinuriei şi a cristalelor de cistină în celulele tubulare, cristalin
(cistinoza).
Proteinele scapă prin filtrul glomerular într-un debit de 30 g/24 ore (din
circa 400 g, cât reprezintă „zestrea” totală plasmatică). Din acestea, doar 0,025-
0,15 g/24 ore apar în urina finală, deci reabsorbţia este aproape totală.
Mecanismul de transport constă în endocitoză la polul apical, urmat de
descompunerea în aminoacizi în citoplasma celulelor epiteliale şi de difuziune
facilitată la polul bazal.
Defectele de structură ale membranei filtrante glomerulare cresc debitul
proteinelor în ultrafiltrat, cu depăşirea posibilităţilor de endocitoză şi apariţia
proteinuriei patologice.

Sodiul (Na+) este principalul cation extracelular. Cantitatea de sodiu din

lichidul extracelular este determinată de echilibrul dintre ingestia de sodiu şi
eliminarea sa renală, în mod normal, un om ingeră zilnic 150 mEq Na+, cantitate
care este eliminată urinar, menţinându-se astfel natremia.
 Na+ este prezent în ultrafiltratul glomerular în aceeaşi concentraţie ca în
plasmă (140 mEq/l sau 320 mg/100 ml), zilnic filtrând aproximativ 25.000 mEq
Na+ (136-142 mEq/L x 180 L/24 ore) sau 500-600 g, cantitate de 6 ori
superioară întregului capital sodat al organismului, în condiţii fiziologice din
această cantitate 99% se reabsoarbe (aproximativ 1 mol/oră), în urină
eliminându-se zilnic doar 100-200 mEq (5-8 g), în condiţiile unei diete ce
conţine zilnic 14 g NaCl.
Excreţia renală a Na+ este rezultatul unui mecanism complex care are la
bază corelaţia între filtrarea glomerulară şi reabsorţia tubulară, astfel încât
reglarea finală a excreţiei de sodiu se desfăşoară în nefronul distal.
Astfel, la nivelul tubului contort proximal (TCP) se produce reabsorbţia a
60-70% din filtratul glomerular. Acest proces are loc izoosmotic, cu consum
energetic. ATP-aza oferă energia necesară, menţinând în acelaşi timp o
concentraţie redusă a Na+ în celulele proximale renale. Prin acest mecanism se
menţine un gradient între spaţiul intratubular şi cel intracelular, determinând
trecerea pasivă a ionilor de Na din lumen în celule.
La nivelul ansei Henle se produce reabsorbţia a circa 15% din Na+ filtrat.
Datorită impermeabilităţii relative pentru H2O a segmentelor ansei se produce o
reabsorbţie în exces a NaCl, pe baza unui gradient de concentraţie menţinut de
Na+/K+ ATP-ază.
Deoarece resorbţia Na+ se realizează printr-un mecanism de cotransport
cu K+ - Cl-, iar K+ este reciclat în lumenul tubular, apare o diferenţă de
potenţial care determină difuziunea pasivă a Na+ în spaţiul intercelular.
Se creează astfel o creştere a osmolarităţii din interstiţiul medular care
permite creşterea concentraţiei urinii în prezenţa hormonului antidiuretic.
La nivelul tubului contort distal se produce resorbţia pasivă a circa 15%
din NaCl filtrat.
La nivelul tubilor colectori corticali, sub acţiunea arginin-vasopresinei, se
produce creşterea permeabilităţii celulelor tubulare pentru H2O, fapt care
determină o creştere a resorbţiei de Na+. Aceasta se realizează datorită unei
ATP-aze Na+ - K+, cu rol în secreţia K+.
Tubii colectori medulari contribuie la concentrarea maximală a urinii
datorită permeabilităţii pentru H2O, dependentă exclusiv de prezenţa ADH.

Reglarea renală a excreţiei de Na+:

1. Filtrarea glomerulară (FG). Masa filtrată de Na+ depinde de filtrarea

glomerulară şi natremie. Variaţiile FG modifică excreţia urinară de Na+. Astfel,
vasoconstricţia arterială renală este urmată de scăderea disproporţionată a
natriurezei în raport cu scăderea FG.
2. Intervenţia mineralocorticoizilor. Aldosteronul (ADS) scade eliminarea Na+
prin stimularea reabsorbţiei la nivelul nefronului distal. În condiţii de
hiperaldosteronism cronic, mai întâi se instalează retenţia sodată şi expansiunea
volemică, ulterior se revine la nivelul iniţial al excreţiei urinare de Na+.
3. Gradul de expansiune a volumului de lichid extracelular. Expansiunea
volumului extracelular modifică reabsorbţia tubulară de Na+. Creşterea presiunii
oncotice în capilarele peritubulare prin microperfuzii cu dextran hiperton
antrenează o creştere proporţională a reabsorbției de Na+ şi apă în TCP.
4. Alţi factori modulatori ai eliminării sodiului. Prostaglandinele (PG) produse
de celulele interstiţiale din medulară din apropierea tubului colector joacă un rol
în reglarea transportului Na+ la acest nivel.
Efectul natriuretic al PG s-ar explica prin vasodilataţia renală, cu creşterea
presiunii hidrostatice în capilarele peritubulare şi reducerea consecutivă a
reabsorbţiei de Na+. Prostaglandinele nu modifică reabsorbţia proximală a Na+,
ci doar pe cea distală.
Parathormonul stimulează adenilat-ciclaza, cu formarea AMPc,
producând hiperpolarizarea uşoară a membranei celulare. PTH scade reabsorbţia
Na+ prin inhibarea canalelor de sodiu din membrana luminală.
Hormonii tiroiodieni stimulează reabsorbţia Na+ şi a apei din TCP prin
creşterea permeabilităţii pentru potasiu a membranei bazo-laterale.

Mecanismele reabsorbției sodiului la nivelul tubului proximal.

Potasiul (K+) este cel mai frecvent cation al corpului uman cu un depozit
total de circa 3.000-4.000 mEq.
Aproximativ 98% din K+ total se află intracelular, la acest nivel
concentraţia sa fiind de circa 140 mEq/l, faţă de concentraţia extracelulară care
este de 4 mEq/l. Aceste caracteristici diferă faţă de repartiţia sodiului, care este
distribuit în principal în spaţiul extracelular.
 În cazul unui individ normal, se excretă aproximativ 90% din K+ de aport
care ajunge la rinichi. Procesele renale care guvernează excreţia de K+ includ:
filtrare glomerulară, reabsorbţie tubulară şi secreţie.
La nivel glomerular se produce filtrarea liberă a potasiului (circa 700 mEq
de K+ pe zi). Ca urmare a proceselor de resorbţie tubulară, doar 10-15% din K+
filtrat se excretă urinar. Astfel, la nivelul tubului contort proximal se absoarbe
circa aproximativ 70% din cantitatea de K+ filtrată prin căile paracelulare
datorită unui gradient osmotic determinat de ATP-aza Na+ - K+ bazocelulară.
La nivelul ramului descendent al ansei Henle se continuă reabsorbţia
pasivă a K+, în timp ce, în segmentul ascendent aceasta se face activ, printr-un
sistem de co-transport Na+/K+/2Cl-.
Tubul colector cortical este sediul secreţiei de K+, reglarea acesteia fiind
efectuată prin acţiunea asupra canalelor din membrana luminală sau
bazolaterală.
La nivelul membranei apicale există şi un mecanism de cotransport K+ -
Cl- ce contribuie la secreţia de K+ în tubul distal, atunci când concentraţia Cl- la
acest nivel este scăzută. Celulele intercalate secretă H+ şi participă la resorbţia
K+ prin schimb activ H+ - K+.
Reglarea renală a excreţiei de K+ se realizează prin mai multe mecanisme:
- aldosteronul – stimulează secreţia de K+ de către celulele principale
ale tubului colector cortical şi medular;
- concentraţia de Na+ intraluminal – reducerea acesteia sub 15 mEq/l
reduce răspunsul kaliuretic la mineralocorticoizi, scâzând semnificativ
excreţia de K+, care se prăbuşeşte;
- diureticele de ansă, cele de tip tiazidic, inhibitorii de anhidrază
carbonică şi diureticele osmotice au efect kaliuretic, în timp ce
spironolactona, amiloridul şi triamterenul determină o eliminare redusă
a ionului;
- aportul de K+ – creşterea acestuia determină stimularea secreţiei K+ la
nivel tubular;
- echilibrul acido-bazic – secreţia de K+ este stimulată de alcaloză şi
redusă în acidoză;
- balanţa de Mg+ – depleţia acestui ion (diuretice, alcoolism,
cetoacidoză diabetică) se însoţeşte de depleţie de K+.

Calciul (Ca+) este cel mai frecvent cation bivalent al corpului,

reprezentând circa 2% din greutatea corporală, fiind prezent în lichidele
extracelulare cu o concentraţie de 10 mg% (5 mEq/l).
Mai puţin de 2% din Ca+ filtrat zilnic este excretat prin urină.
Aproximativ 65% din Ca+ filtrat este reabsorbit la nivelul tubului contort
proximal. Aceasta se realizează pe baza unor gradiente electrice şi chimice în
paralel cu Na+ şi apă.
 În ramul gros ascendent al ansei Henle se produce resorbţia a circa 25%
din cantitatea de Ca+ filtrată secundar gradientului electric, dar şi a unor
mecanisme active de transport.
La nivelul segmentelor tubulare distale se produce reabsorbţia activă a
circa 10% din Ca+ filtrat.
Membrana celulelor tubulare este permeabilă la Ca+, iar compartimentul
intracelular este negativ electric (-70 mV) faţă de spaţiul extracelular. Aceste
mecanisme participă la transportul ionilor de Ca+. La nivelul membranei bazo-
laterale există şi Ca+ - ATP-aza, care contribuie la transportul activ al Ca+, prin
schimb cu Na+.
Transportul de Ca+ este dependent de mai mulţi factori:
- Hormonul paratiroidian (PTH) – este principalul reglator al excreţiei
de Ca+. El reduce rata filtrării glomerulare şi creşte reabsorbţia
acestuia în special la nivelul ansei Henle;
- Vitamina D – la nivel renal are loc activarea acestei vitamine prin
transformarea ei în 1,25 dihidroxi-D3, care determină creşterea
reabsorbţiei de Ca+ în segmentele tubulare distale;
- Volumul lichidian extracelular – deoarece reabsorbţia de Ca+ se
realizează în paralel cu cea a Na+, expansiunea volumului lichidian
extracelular determină creşterea excreţiei acestor ioni;
- Diuretice – diureticele osmotice determină creşterea în paralel a
excreţiei de Na+ şi Ca+ prin scăderea reabsorbţiei tubulare a acestora.
Cele tiazidice determină o creştere a Ca+ plasmatic, acţionând asupra
concentraţiei de Ca+ doar prin cuplarea transportului acestuia cu Na+.
Inhibitori de anhidrază carbonică inhibă reabsorbţia tubulară fără a
creşte excreţia urinară de Ca+.

Absorbția calciului la nivelul tubului renal.

CNT: tub conector; DCT: tub contort distal; PT: tub proximal; TAL: ram
ascendent al ansei Henlei.
 Magneziul (Mg): este un cation bivalent predominant intracelular, cu
distribuţie principală la nivel osos şi în ţesuturile moi. El joacă un rol metabolic
important, activând numeroase enzime, inclusiv cele implicate în metabolismul
intermediar şi fosforilare. Concentraţia normală plasmatică de Mg este între 1,7
şi 2,3 mg%.
La nivel renal se produce ultrafiltrarea a 70-80% din Mg plasmatic, restul
fiind legat de albumină sau de alte proteine. La nivel tubular se produce
resorbţia acestuia astfel: 25% în TCP, 15% în porţiunea dreaptă proximală, 65%
în porţiunea dreaptă ascendentă a ansei Henle şi 2-5% în tubul distal. Similar
calciului, reabsorbţia de Mg se realizează în paralel cu Na+ şi Cl-, în special
datorită potenţialelor transmembranare.

Fosfatul:

Nivelul plasmatic total de fosfat este de 14 mg%, din care cel anorganic
reprezintă 3-4,5 mg%, restul fiind reprezentat de complexe cu lipide sau alte
substanţe. Circa 90% din fosfatul anorganic plasmatic este ultrafiltrat la nivel
glomerular, jumătate din acesta fiind sub formă ionică. 80% din fosfatul
ultrafiltrat se reabsoarbe la nivel tubular.
Reabsorbţia se face până la o capacitate maximă de transport, excesul
ajungând în urina finală. Circa 75% din resorbţie are loc la nivelul TCP şi restul
în porţiunea dreaptă a acestuia.
Factori care influenţează excreţia de fosfat sunt:
- PTH – creşterea nivelurilor acestuia scade reabsorbţia de fosfaţi, în
timp ce paratiroidectomia are rol de stimulare a acestuia;
- aportul de fosfat prin dietă – după depăşirea capacităţii maxime de
transport, excreţia urinară a acestuia creşte;
- administrarea de diuretice – creşte eliminarea fosfaţilor.

Absorbția fosfatului la nivelul tubului renal.

 Ureea rezultată din catabolismul proteic se filtrează liber prin glomeruli şi
se reabsoarbe pasiv într-un procent variabil la nivelul tubului contort proximal.
În acest segment de tub s-au reabsorbit activ o mulţime de solviţi, care au
atras prin osmoză şi apa corespunzătoare (la izotonicitate). Apare, astfel, o
concentraţie relativ mai mare a ureei din tub faţă de cea din interstiţiu, cu
difuziunea sa în sensul gradientului de concentraţie – fenomenul de „solvent
drug“.
Procentul de uree reabsorbită este foarte variabil (30-90%) cu debitul şi
densitatea ultrafiltratului: la un debit mai mare şi densitate mai redusă
reabsorbţia este mai mică, şi invers. În mod normal, apare în urina finală
aproximativ 47% din ureea filtrată, cantitate aproximativ egală cu cea care se
produce în organism, aşa încât concentraţia ei plasmatică se menţine la un nivel
rezonabil. Porţiunea groasă a ansei Henle, tubul contort distal şi tubul colector în
zona sa corticală şi medulară externă sunt impermeabile la uree. Dar în
porţiunea medulară internă, tubul colector devine permeabil la uree în prezenţa
ADH. Fuga apei din tub în interstiţiul hiperosmolar este urmată de ieşirea ureei,
care a ajuns prea concentrată în urină. Ureea se acumulează în interstiţiul
medular intern datorită unui mecanism de contracurent în vasa recta, care nu
prea îndepărtează solviţii din interstiţiul acestei zone. Ureea contribuie astfel la
mecanismul de concentrare a urinei. O parte din ureea din medulara profundă
intră în porţiunea subţire a ansei Henle, fiind vehiculată din nou cu urina, pentru
a reieşi la nivelul tubului colector (deci există o recirculare intrarenală a ureei,
importantă pentru mecanismul de concentrare a urinei).

Acidul uric este un produs de degradare al purinei:

Omul normal, supus unui regim alimentar lipsit de purine, elimină zilnic
prin urină sub 590 mg acid uric, în timp ce la un regim normal excreţia zilnică
este de 900-1.000 mg.
Studiile cu acid uric marcat au precizat că 2/3-3/4 din totalul acidului uric
se elimină prin rinichi şi restul prin intestin, unde este degradat sub acţiunea
florei bacteriene.
Concentraţia plasmatică a acidului uric este de aproximativ 4 mg/100 ml
la femeie şi 5 mg/100 ml la bărbat şi, deoarece pK acidului uric este de 5,75 la
pH plasmatic de 7,40, aproximativ 98% se află sub formă de urat. Este un acid
slab, 98% fiind prezent ca urat monosodic. Saturarea plasmei apare la o
concentraţie de urat de aproximativ 6,5-7 mg%. În mod normal, doar 5% din
uratul plasmatic este legat de proteine.
Uratul este filtrat la nivelul glomerulului, reabsorbindu-se la nivelul
tubului proximal. Prin micropuncţii la şobolan, s-a arătat că reabsorbţia acidului
uric poate avea loc pe toată lungimea nefronului proximal, după unele studii
recente existând două zone de reabsorbţie separate de o zonă de secreţie, după
alţii având loc o reabsorbţie şi secreţie concomitent de acid uric, fără separarea
fizică a anumitor procese de-a lungul întregului nefron. Procesul de transport
tubular al acidului uric şi/sau al uraţilor nu este încă precizat, de fapt nu se ştie
nici măcar dacă se reabsoarbe acid uric, uraţi sau ambele forme, dar se admite că
intervine un mecanism activ mediat de un cărăuş şi ar avea anumite caracteristici
comune cu reabsorbţia Na+. Secreţia de urat poate apărea, de asemenea, la
nivelul tubului proximal cu o rată proporţională cu concentraţia acestuia.
Excreţia urinară de urat este mult scăzută de către inhibitori ai secreţiei de urat
(pirazinamidă).
Secreţia de urat este influenţată de:
- volumul lichidelor extracelulare – excreţia de urat este crescută în
cazul expansiunii lichidelor extracelulare ca urmare a faptului că
reabsorbţia creşte odată cu contracţia volemică şi scade odată cu
creşterea volumului acestora;
- pH-ul urinar – scăderea pH-ului creşte proporţia de acid uric neionozat,
slab solubil;

Alte substanţe pot influenţa excreţia de urat la nivel renal:

‐ Substanţe hiperuricemice – se pot cita substanţe care inhibă secreţia:
salicilaţi (doze scăzute, 5-10 mg/dl ser), pirazinamida, etambutolul, etanolul,
furosemidul etc. De asemenea, se descriu şi substanţe care stimulează
reabsorbţia: diuretice, intoxicaţia cronică cu plumb sau cu beriliu;
‐ Substanţe hipouricemice – dintre substanţele care inhibă reabsorbţia se
pot exemplifica: probenecidul, sulfinpirazona, salicilaţii (doze mari, mai mult de
15 mg% în ser), fenilbutazona, acidul ascorbic (doze mari), manitolul, agenţii de
contrast radiologic.

Exemple de transport transcelular între celula tubulară și membrana

bazolaterală.

Reabsorbţia apei – mecanismul de concentrare şi diluare a urinii

 Selecţia solviţilor micromoleculari dezirabili de cei indezirabili
organismului a fost posibilă numai vehiculând o mare cantitate de lichid prin
tubii uriniferi.
Dacă am face o trecere în revistă cantitativă a volumelor de lichid care
trebuie epurate, am reaminti că lichidul extracelular are aproximativ 15 litri, din
care 3 litri sunt reprezentaţi de plasmă (între aceasta şi lichidul interstiţial
echilibrându-se continuu concentraţiile tuturor solviţilor micromoleculari prin
difuziune transcapilară). Din cei 3 litri de plasmă, 700 ml traversează rinichii în
fiecare minut şi 125 ml/min se filtrează în glomerul. Prin pasajul repetat al
plasmei prin glomeruli se filtrează zilnic o cantitate enormă de urină primară
(~180 litri), cifră rezultată din calcule, pentru că practic ea întrece cu mult
volumul total de lichide al organismului, şi în fapt aceeaşi plasmă este filtrată şi
reabsorbită în mod repetat.
Diureza (debitul de urină finală) se măsoară mai frecvent şi mai comod pe
durata unei zile. Diureza fiind 1-1,5 litri/24 ore în condiţii obişnuite, rezultă că
peste 99% din apa ultrafiltratului s-a reabsorbit, ceea ce era şi imperios necesar
pentru economia hidrică generală a organismului.
Cantitatea de apă reabsorbită nu este fixă, ea se ajustează între anumite
limite în funcţie de starea de hidratare a organismului. În condiţii de
normohidratare, diureza este de 1-1,5 litri/24 ore, dar în condiţii de deshidratare
rinichiul economiseşte apa în organism, reabsorbind 99,7% din apa
ultrafiltratului şi reducând pierderile la minimum posibil (0,5 litri/24 ore), cu
acelaşi conţinut de solviţi în cantitate absolută, deci urina este concentrată la
maximum (1.200 mOsm/l). În condiţii de hiperhidratare, cantitatea de apă
reabsorbită se reduce la 88%, eliminându-se din organism până la maximum 20
litri/24 ore, excretându-se deci o urină foarte diluată (70 mOsm/l), care conţine
aceeaşi cantitate absolută de solviţi, dar care elimină excesul de apă din
organism.

Componentele mecanismului normal de diluție al urinii.

 Tubul contort proximal este foarte permeabil pentru apă. La nivelul său,
s-au reabsorbit (activ, secundar activ sau pasiv) o mulţime de solviţi (electroliţi,
glucoză, aminoacizi, proteine etc., din care, în termen de număr de particule, cei
mai numeroşi sunt ionii de Na+ şi Cl-). S-a creat astfel un gradient osmotic, care
determină reabsorbţia a 65% din apa urinii primare. Reabsorbţia se face la
izotonicitate, ultrafiltratul având de la început şi păstrându-şi pe parcurs o
presiune osmotică aproape identică cu cea a plasmei. Această cantitate mare de
apă şi solviţi este preluată de circulaţia peritubulară, care este foarte bogată în
corticală.
Ramura descendentă a ansei Henle este, de asemenea, foarte permeabilă
pentru apă, dar impermeabilă pentru săruri şi puţin permeabilă pentru uree.
Lichidul tubular intră în ansa Henle aproape izotonic (320 mOsm/l), dar, pe
măsură ce coboară spre vârful ansei, pierde apă, care iese datorită hipertonicităţii
interstiţiului medularei, devenind şi el hipertonic (1.200 mOsm/l). Astfel se
reabsoarbe încă 15% din apă.
Ramura ascendentă a ansei Henle este impermeabilă pentru apă, puţin
permeabilă pentru uree şi permeabilă pentru electroliţi. În porţiunea groasă a
ramurii ascendente a ansei Henle se produce un transfer activ de ioni de Cl-,
Na+ şi K+ din lumen în interstiţiu, neurmat de ieşirea apei, ceea ce duce la
diluarea urinei, care ajunge în capătul superior al ansei cu o hipotonicitate de
200 mOsm/l. Totodată, ionii transferaţi activ în interstiţiu sunt cei care
determină hipertonicitatea care a extras apa din ramura descendentă a ansei
Henle.
Tubul contort distal este destul de impermeabil pentru apă, iar principalii
electroliţi sunt reabsorbiţi aici activ, sub controlul aldosteronului (Na+, care
atrage şi Cl-). Urina se mai diluează uşor în prima jumătate a tubului distal (100
mOsm/l), iar cantitatea de apă reabsorbită este mică – încă 5% din total. În tubul
colector urina intră hipotonă – 100 mOsm/l. Epiteliul acestuia este impermeabil
la apă şi numai prezenţa ADH-ului îl face permeabil la apă. Cantitatea de ADH
secretată de nucleii supraoptici şi paraventriculari hipotalamici şi eliberată de
hipofiza posterioară este determinată mai ales de osmolaritatea lichidului
interstiţial, apreciată de osmoreceptorii acestor nuclei secretori (hipertonicitatea
determină creşterea eliberării de ADH), dar şi de volumul sangvin, apreciat de
voloreceptorii din atrii şi de baroreceptorii de joasă presiune din artera
pulmonară, venele cave (scăderea volemiei şi a presiunii sangvine stimulează
eliberarea de ADH).
Dacă s-a eliberat ADH, în porţiunea corticală a tubului colector se mai
reabsoarbe 10% din apă, urina ajungând izotonă – 300 mOsm/l. În porţiunea
medulară a tubului colector se mai poate reabsorbi maxim 4,7% din apă,
determinând antidiureza maximă (0,5 litri/zi = 0,3%) şi aducând urina la
hipertonicitate maximă – 1.200 mOsm/l.
Şi în tubul colector reabsorbţia apei se face tot prin osmoză, datorită
hipertonicităţii interstiţiului, mai ales medular.
 Dacă nu s-a eliberat ADH (hipotonicitate a mediului intern sau
hipervolemie), această ultimă fază de reabsorbţie a apei nu se face (decât în
foarte mică măsură, tubul colector nefiind absolut impermeabil la apă) şi se
elimină aproximativ 12% din filtratul glomerular, adică aproximativ 20 litri de
urină/24 ore. Urina hipotonă de la începutul tubului colector devine şi mai
hipotonă pe parcursul acestuia datorită reabsorbţiei active de Na+, încât la
capătul distal poate avea o osmolaritate de 70 mOsm/l = mecanismul de diluare
a urinii.

Factorii ce influențează eliberarea sau inhibarea hormonului antidiuretic.

Dacă e să căutăm cheia fenomenului de concentrare a urinii, atunci vom

observa că primul segment al tubului urinifer în care se reabsoarbe apă fără
reabsorbţia solviţilor (deci nu la izotonicitate) este ramul descendent al ansei
Henle. Această reabsorbţie a apei are loc prin fenomenul de osmoză, determinat
de hipertonicitatea interstiţiului medularei, la rândul ei creată de reabsorbţia
activă a electroliţilor (Cl-, Na+, K+), neurmată de reabsorbţia apei, ce are loc în
ramul ascendent al ansei Henle. De asemenea, o contribuţie la hipertonicitatea
interstiţiului medular aduce şi ureea reabsorbită din tubul colector şi care în
parte rămâne blocată în interstiţiu, în parte este recirculată prin tubul urinifer.
Forma particulară a ansei Henle, de tub în ”U”, are o contribuţie decisivă,
deoarece hipertonicitatea creată în jurul ramului ascendent este, de asemenea,
plasată spaţial în apropierea ramului descendent. Dacă cele două braţe nu ar fi
paralele şi apropiate unul de altul, şi de asemenea paralele şi apropiate de tubii
colectori din care se reabsoarbe ureea, hipertonicitatea nu ar extrage apa din
ramul descendent. Acest mecanism de concentrare a urinei în ansa Henle
aminteşte de sistemul tehnic de multiplicare în contracurent. Aceeaşi
hipertonicitate a interstiţiului medular este cauza reabsorbţiei puternice a apei
din tubul colector, în prezenţa ADH-ului, realizând concentrarea finală,
ajustabilă, a urinii.
 Mecanismul de contracurent în tubul renal.
AD: antidiureză.
WD: diureză.

Concomitent, o altă condiţionare a concentrării urinei este conservarea

hipertonicităţii interstiţiului medular. Aceasta se realizează în primul rând prin
irigaţia sangvină mult mai redusă a medularei în raport cu corticala, ca şi prin
curgerea mult mai lentă a sângelui prin vasa recta în comparaţie cu vasele
corticalei. În acest fel „spălarea” solviţilor din interstiţiu este mult mai încetinită.
În al doilea rând, vasa recta au tot formă de tuburi ”U”, plasate în paralel
şi printre ansele Henle. În ce priveşte schimburile de electroliţi, vasa recta
funcţionează ca un schimbător în contracurent. În ramul descendent sângele
intră cu o presiune osmotică de 320 mOsm/l (provine din arteriolele eferente, în
care concentraţia proteinelor este mai mare). Pe măsură ce pătrunde în medulara
profundă, interstiţiul fiind tot mai hiperton, ionii intră în vas, iar apa plasmei iese
în interstiţiu, echilibrându-se continuu presiunea osmotică a plasmei cu cea a
lichidului interstiţial; la vârful ansei sângele are presiunea osmotică de 1.200
mOsm/l. Dar pe măsură ce sângele urcă prin ramul ascendent, electroliţii
părăsesc vasul şi apa intră în vas, presiunea osmotică a sângelui scăzând
continuu şi echilibrându-se cu cea a interstiţiului medularei externe; la părăsirea
medularei sângele are o presiune osmotică aproape egală cu cea de la intrare.
Aproape toţi ionii care ies din ramul ascendent intră în ramul descendent, deci
parcurg un circuit în medulară, rămânând în această zonă, în loc să fie
îndepărtaţi cu sângele circulant. Astfel, se menţine hipertonicitatea medularei.
 Balanţa hidrică

Aportul de apă:

Apa din organism provine din două surse: apa exogenă, adusă din mediul
extern, şi apa endogenă, produsă în organism prin reacţiile de oxidare a
nutrimentelor.
Apa exogenă provine din lichidele ingerate şi din alimentele solide, care
pot avea un procent foarte diferit de apă.
Apa endogenă (aproximativ 300-400 ml/zi) şi apa din alimente
(aproximativ 800-1.000 ml/zi) nu sunt variabile importante în reglarea aportului
de apă. Numai aportul de apă consumată ca lichid, în medie 1-2 litri/zi, poate
varia foarte mult, de la mai puţin de 1 litru/zi la 20 litri/zi. De aceea, aportul de
apă este reglat mai ales prin reglarea volumului de lichide ingerate, prin
mecanismul setei.
În condiţii de confort termic şi fără efort fizic semnificativ, aportul de apă
al adultului totalizează 2.100-3.400 ml/zi.

Eliminările de apă:
Există 5 căi de pierdere a apei din organism:
- prin aerul expirat: 400-500 ml/zi;
- prin perspiraţie (apa care difuzează prin piele): 400-500 ml/zi;
- prin transpiraţie (prin glandele sudoripare): 200 ml/zi;
- prin fecale: 100-200 ml/zi;
- prin urină: 1.000-2.000 ml/zi.

Valorile date sunt valabile pentru adultul aflat în condiţii de confort

termic, care nu depune efort fizic semnificativ.
Totalul eliminărilor de apă se încadrează între 2.100-3.400 ml/zi. Se
observă că acest volum egalează aportul de apă.
Volumul de apă pierdut pe diverse căi se poate modifica semnificativ în
anumite condiţii. Astfel, apa pierdută prin aerul expirat creşte odată cu creşterea
debitului de aer ventilat (efort fizic, polipnee în stările febrile). Apa pierdută prin
transpiraţie poate ajunge la 10 litri/zi, dacă temperatura ambientală este crescută
sau se depune efort fizic intens (prin intervenţia mecanismului de termoreglare).
Reglarea eliminărilor de apă, pentru a menţine echilibrată balanţa hidrică, se
face mai ales prin reglarea volumului de urină, care poate varia de la 0,5 litri/zi
la peste 20 litri/zi.

Controlul balanţei hidrice:

Balanţa hidrică este continuu echilibrată, astfel încât aportul şi eliminările

de apă să fie egale. Aportul este modificat prin ajustarea cantităţii de lichide
ingerate, sub controlul mecanismului setei, iar eliminările sunt modificate prin
ajustarea volumului urinar, sub controlul hormonului antidiuretic. Atât setea, cât
şi secreţia de ADH, se află sub controlul unor centri hipotalamici. Activarea
primară a centrilor setei (din nucleii preoptici hipotalamici) şi a neuronilor
secretori de ADH (din nucleii supraoptici şi paraventriculari hipotalamici) se
realizează în două condiţii: creşterea osmolarităţii LEC şi scăderea volemiei.
Creşterea osmolarităţii LEC (produsă fie prin pierderea de apă din organism, fie
prin lipsa aportului de apă, fie prin excesul de Na+ şi Cl-) reprezintă stimulul
pentru osmoreceptorii care intră în componenţa acestor centri hipotalamici.
Hipertonicitatea LEC induce osmoza – ieşirea apei din celule în LEC până la
egalizarea concentraţiei solviţilor în cele două compartimente învecinate, având
drept consecinţă micşorarea volumului acestor celule receptor. Ca urmare,
osmoreceptorii se activează şi descarcă potenţiale de acţiune.

Starea de excitaţie a centrilor setei se transmite prin anumite circuite la

nivelul scoarţei cerebrale, unde apare senzaţia conştientă de sete şi determină
acţiunile motorii de căutare şi ingestie de apă.
Starea de excitaţie a centrilor din nucleii supraoptici şi paraventriculari se
concretizează în transmiterea de impulsuri prin tractul hipotalamo-hipofizar
către neurohipofiză, de unde se descarcă, prin exocitoză, moleculele de ADH
stocate în butonii terminali ai acestor axoni. Cantitatea de hormon descărcată
este proporţională cu frecvenţa impulsurilor generate de neuronii hipotalamici.
Hormonul este preluat de circulaţia glandei şi, pe calea circulaţiei generale,
ajunge să acţioneze pe organele ţintă: rinichi (receptori V2) şi vase sangvine
(receptori V1). La nivel renal reduce diureza, concentrează urina, returnând
astfel un volum mai mare de apă în LEC.
Scăderea volumului sangvin este percepută de receptorii de întindere
situaţi în pereţii atriilor (receptori de volum – receptori de joasă presiune) şi ai
sinusului carotidian şi crosei aortei (receptori de înaltă presiune). Reducerea
gradului de întindere a pereţilor atriilor şi vaselor menţionate determină
reducerea frecvenţei/suprimarea impulsurilor generate de aceşti receptori. Căile
aferente conduc aceste informaţii în trunchiul cerebral, la centrii cardio-
vasomotori, care declanşează reflexe presoare, dar şi în hipotalamus, unde se
activează centrul setei şi nucleii secretori de ADH. Răspunsul va consta în
ingestia de apă şi reducerea pierderii de apă prin urină, ambele conducând la
creşterea volemiei. În plus, prin acţiunea puternic vasoconstrictoare a ADH-
vasopresinei se determină creşterea presiunii arteriale.
În condiţii normale, setea şi secreţia de ADH stau sub controlul
osmoreceptorilor. Aceşti receptori sunt extrem de sensibili la creşteri foarte mici
ale osmolarităţii LEC. Pragul lor de sensibilitate este atins la o creştere a
osmolarităţii doar cu 1% (creşterea concentraţiei Na+ cu <2 mEq/l). Activarea
centrilor setei determină ingestia de apă. Volumul de apă ingerat este exact cel
necesar pentru corectarea hipertonicităţii LEC (mecanism de cuantificare
incomplet elucidat, dar în care se pare că se estimează volumul de apă ingerat
prin numărul de deglutiţii şi prin gradul de distensie gastrică, ca şi prin dispariţia
senzaţiei de uscăciune a mucoasei cavităţii bucale), încât apare senzaţia de
saţietate, stingerea senzaţiei de sete. Astfel, nu se ingeră mai multă apă decât cea
necesară, nu există riscul de hiperhidratare, de inducere a unei stări de
hipotonicitate a LEC.
În condiţii anormale, când volumul plasmatic scade cu >10% (hemoragie,
deshidratare severă, edem masiv), receptorii de întindere din sistemul
cardiovascular (de volum şi de presiune) sunt cei care se activează şi
declanşează setea intensă şi descărcarea abundentă de ADH. Aportul unui volum
mai mare de apă, reducerea drastică a diurezei şi vasoconstricţia puternică şi
prelungită reuşesc să redreseze semnificativ presiunea arterială. Acţiunea
vasoconstrictoare a vasopresinei este mai intensă decât cea a angiotensinei.
Importanţa intervenţiei vasopresinei în hemoragiile mari este semnificativă: ea
redresează 75% din căderea presiunii arteriale, menţinând-o la o valoare
eventual suficientă pentru o perfuzare cerebrală satisfăcătoare. Deci are valoare
în supravieţuirea pe termen scurt/mediu în hemoragiile acute mari. De altfel,
prin mecanism feed-back pozitiv, angiotensina are efect direct de stimulare a
centrului setei şi a neuronilor secretori de ADH-vasopresină.
Deşi osmoreceptorii sunt mai sensibili decât volo- şi baroreceptorii în
activarea setei şi a secreţiei de ADH, răspunsul la activarea ultimilor este mai
puternic. Dacă cele două tipuri de stimuli acţionează în opoziţie, răspunsul la
volo- şi baroreceptori primează asupra răspunsului la osmoreceptori. Astfel, la o
prăbuşire a volemiei şi a presiunii arteriale, centrii setei şi descărcarea de ADH
se activează puternic, chiar în condiţii de hipotonicitate. Corectarea volemiei şi a
presiunii arteriale primează asupra corectării tonicităţii.
Este de notat şi acţiunea altor condiţii sau substanţe farmacologice asupra
centrilor setei şi a secreţiei de ADH, în afară de osmo-, baro- şi voloreceptori.
Astfel, efecte stimulatoare asupra secreţiei de ADH mai au: senzaţia de greaţă,
durerea, emoţiile, stresul, nicotina, angiotensina II, agenţii colinergici,
barbituricele. Efecte inhibitoare asupra secreţiei de ADH au: etanolul, fenitoina.
Efecte stimulatoare asupra centrului setei au angiotensina II, agenţii colinergici,
barbituricele.

Balanţa de sodiu

Aportul de sodiu:

Constă din sodiul conţinut în alimente şi apă. În medie, un adult ingeră

100-400 mmol Na/zi, dar această cantitate poate varia de la 10 mmol/zi, în
regimurile alimentare hiposodate, la 600 mmol/zi, în cazul celor care obişnuiesc
să mănânce mai sărat. Există şi variabilitate în conţinutul de sodiu al produselor
alimentare vegetale şi al apei, în funcţie de zona geografică, caracteristicile
chimice ale solului.
În regnul animal există un control al aportului de sodiu (apetit selectiv
pentru sodiu), de exemplu la oaie, dar la om acest mecanism nu a putut fi
demonstrat. Se poate asuma că pragul de sensibilitate pentru gustul sărat nu este
la acelaşi nivel la toţi oamenii, şi cei cu un prag mai ridicat adaugă sare în exces
în alimente. Dar se admite şi existenţa unor obiceiuri alimentare diferite sau
conservarea alimentelor cu exces de sare la anumite grupe de populaţie care nu
dispun de alte mijloace de a conserva alimentele.

Eliminările de sodiu:

Sodiul se elimină din organism pe trei căi: urină, secreţie sudorală şi

fecale; prima cale este cea predominantă.
Excreţia sodiului prin secreţia sudorală variază în funcţie de volumul
acesteia (creşte în mediul ambiental cald, în efort fizic) şi de adaptarea
individului la mediul cald (concentraţia sodiului scade în secreţia sudorală a
celor adaptaţi, prin creşterea secreţiei de aldosteron). Astfel, eliminările de sodiu
prin transpiraţie pot fi cantitativ neglijabile la persoanele aflate în repaus fizic şi
într-un mediu ambiant rece sau cu temperatură de confort termic, şi pot creşte la
câteva sute de mmol/zi la persoanele neadaptate la cald, aflate în mediu cald,
eventual cu asocierea depunerii unui efort fizic intens.
Prin fecale, sodiul se elimină în cantităţi neglijabile în condiţii normale.
Numai în stări patologice (diaree) pierderea de sodiu poate creşte până la 1.000
mmol/zi.
În concluzie, în condiţii normale, sodiul se elimină predominant prin
urină, în medie 100-400 mmol/zi.

Controlul balanţei sodiului:

Deoarece aportul de sodiu nu este reglat la om (deşi analizatorul gustativ

exercită un oarecare control), doar eliminările de sodiu pot fi reglate, pentru a
echilibra balanţa de sodiu.
Controlul eliminărilor se realizează major la nivel renal, şi, în mai mică
măsură, la nivelul glandelor sudoripare şi salivare.
Există trei mecanisme reglatoare ale excreţiei de sodiu: mecanismul ADH
– centrul setei, aldosteronul – ADS, angiotensina II (A II).
Mecanismul ADH – centrul setei. Acest mecanism se manifestă la
creşterea aportului de sodiu.
Verigile fiziologice sunt următoarele: creşterea aportului de sodiu
determină creşterea osmolarităţii LEC, ceea ce determină activarea
osmoreceptorilor din centrul setei şi centrii hipotalamici secretori de ADH.
Activarea centrilor setei determină ingestia de apă, iar ADH creşte reabsorbţia
apei în tubul colector. Se ajunge la creşterea volumului plasmatic, sangvin şi a
presiunii arteriale.
Dacă presiunea arterială a crescut peste 160 mmHg, se depăşeşte
mecanismul de autoreglare a circulaţiei renale şi creşte rata filtrării glomerulare
şi, consecutiv, diureza. Se elimină astfel excesul de sare şi apă din organism, se
corectează presiunea arterială şi osmolaritatea. Importanţa acestui mecanism de
reglare reiese şi din experimentul în care blocarea sistemului ADH-centrul setei,
în paralel cu creşterea aportului de sare, determină creşterea drastică a natremiei.
Prin contrast, cu acest mecanism operant, natremia se menţine remarcabil de
constantă, în ciuda creşterii marcate a aportului de sare.
ADS, hormon steroid produs de zona glomerulară a corticosuprarenalei –
CSR, este implicat semnificativ în controlul balanței de sodiu.
Scăderea aportului de sodiu are un efect direct, dar nu foarte puternic,
asupra CSR, de creştere a secreţiei de ADS. Acţiunea ADS asupra tubului
contort distal şi colector constă în creşterea reabsorbţiei de sodiu, mai puţin
urmat de apă (tubul contort distal este puţin permeabil la apă), ceea ce duce la
corectarea, în sensul creşterii, a natremiei.
CSR mai este stimulată să secrete cantităţi crescute de ADS de către:
creşterea A II, scăderea ANF, creşterea potasemiei, creşterea nivelului plasmatic
de ACTH. Dintre aceştia, mai semnificativă este creşterea potasemiei, având ca
efect reglator creşterea excreţiei de K în urină. Însă, ultimele trei mecanisme
intervin în alte circumstanţe, nu în situaţia când scade natremia prin scăderea
aportului de sodiu.
Formarea de A II creşte când scade natremia. Concentraţia de Na+ scăzută
şi în urina primară va conduce, după absorbţia obligatorie de Na+ din tubul
contort proximal şi ansa Henle – ram ascendent, la apariţia, în tubul urinifer din
structura aparatului juxta-glomerular, a unei urini cu concentraţie prea mică de
sodiu. Aceasta stimulează eliberarea de renină, creşte formarea de A II, care are
efect direct asupra tubilor proximali de creştere a reabsorbţiei de sodiu, dar şi
efect indirect, prin creşterea secreţiei de ADS, care, la rândul său, stimulează
reabsorbţia de sodiu. Astfel, se corectează hiponatremia în sensul creşterii
concentraţiei sodiului în sânge spre valoarea normală. Insuficienţa CSR, cu
hiposecreţie de ADS (boala Addison), se manifestă cu hiponatremie, ceea ce
conduce la hipovolemie, hipotensiune arterială, chiar până la lipotimie.

Echilibrul acido-bazic

Generalităţi:

Menţinerea pH-ului mediului intern între 6,8 şi 7,4 (160-16 mEq/L de H+)
este o condiţie esenţială pentru desfăşurarea proceselor biologice normale,
celulele organismului fiind foarte sensibile la variaţiile de pH. Controlul pH-ului
sangvin dispune de mecanisme fiziologice eficiente care neutralizează continuu
agresiunea acizilor şi bazelor provenite din metabolismul celular sau din aportul
exogen.
Acizii sunt substanţele care aduc un aport de H+ fluidelor organismului,
iar bazele sunt cele care consumă H+. Această balanţă acido-bazică este
menţinută prin intervenţia sistemelor tampon intra- şi extracelulare, în care
răspunsul respirator şi mecanismele renale ocupă un rol central.

Distribuţia sistemelor celulare tampon:

Creşterea acidităţii determină iniţial o distribuţie a ionilor de H+ în

lichidul extracelular (LEC), unde 45% sunt tamponaţi de HCO3- în primele 30
minute.
Totuşi, atunci când acest sistem tampon rapid este insuficient, intervine un
sistem tampon adiţional la nivel intracelular. Ponderea tamponamentului
intracelular poate creşte până la dublul celui extracelular dacă încărcarea acidă
este persistentă.
În cadrul acestui sistem, osul reprezintă un sistem tampon intracelular
major, de aceea acidoza creşte resorbţia osoasă cu pierderea calciului şi
potasiului, iar tamponamentul necesită un transport transmembranar de Na+, K+
şi schimbul clor-bicarbonat.

Compensaţia respiratorie:

Principalii constituenţi ai dietei sunt carbohidraţii şi lipidele. Când

perfuzia tisulară este adecvată, cu aport suficient de O 2 şi prezenţa insulinei,
carbohidraţii şi lipidele sunt metabolizate în CO 2 şi H2O. În timpul unei zile, 15-
20 moli de CO2 sunt generaţi prin acest proces. CO2 constituie componenta
volatilă acidă având capacitatea de a genera H+ prin combinarea cu H 2O.
Această cantitate mare de CO2 este eliminată prin plămâni fără a modifica
echilibrul acido-bazic.
Scăderea pH-ului sangvin în timpul încărcării acide stimulează
chemoreceptorii care controlează respiraţia. Acest proces compensator, care
durează 14 ore, determină creşterea ventilaţiei alveolare şi scăderea PCO 2 cu
aproximativ 1,25 mmHg pentru fiecare scădere a HCO 3- cu un mEq/l, în aşa fel
încât raportul HCO3-/CO2 să se normalizeze.
Respiraţia compensatorie nu poate asigura echilibrul acido-bazic la o
încărcare metabolică mare cu acizi, motiv pentru care este necesară intervenţia
altor mecanisme în care rinichiul deţine rolul principal.
Acizii care nu sunt derivaţi prin hidratarea CO2 sunt denumiţi acizi
nevolatili (ex. acidul lactic) şi rezultă în special din metabolismul aminoacizilor.
O parte dintre aceşti acizi nevolatili sunt neutralizaţi de bicarbonatul care rezultă
din metabolismul aspartului şi glutamatului. Sisteme tampon extracelulare şi
intracelulare contribuie la neutralizarea ionilor acizi ingeraţi sau sintetizaţi în
organism.

Sistemul tampon bicarbonat:

Unul dintre cei mai importanţi parametri fiziologici, pH-ul sangvin (7,35-
7,45), este determinat de relaţia dintre HCO3- şi PCO2, în conformitate cu ecuaţia
Henderson-Hasselbach:

0,03 = coeficientul de difuzie a CO2 în plasmă.

În această reacţie, bicarbonatul ca sistem tampon are la bază ionul

bicarbonat (HCO3-) care funcţionează ca acceptor de protoni H+, deci ca o bază,
şi acidul carbonic H2CO3, ca donor de protoni. Relaţia dintre componentele
sistemului tampon bicarbonat poate fi exprimată în termeni non-logaritmici după
cum urmează:

Unde pentru un pH = 7,4; H+ = 40 mmol/L; PCO 2 = 40 mmHg; HCO3- = 24

mM.
O caracteristică importantă a acestui sistem tampon este faptul că
menţinerea concentraţiei componentelor se face independent: concentraţia
HCO3- este menţinută la 24 mmol/dl de către rinichi, iar PCO 2 este menţinută la
40 mmHg prin mecanism compensator la nivelul plămânilor. Pentru fiecare ion
de H+ secretat de tubii renali, o moleculă de HCO 3- este reabsorbită şi se
întoarce în LEC. După ce tot bicarbonatul filtrat a fost reabsorbit, este regenerată
o cantitate suplimentară de bicarbonat dacă excreţia H+ continuă.
Aproximativ 1.200 mmoli de CO2 sunt produşi zilnic prin metabolismul
carbohidraţilor şi lipidelor alimentare. Acest CO 2 este transportat la plămâni sub
formă de carboxihemoglobină şi hemoglobină generatoare de bicarbonat, unde
este eliminat prin respiraţia alveolară în aşa fel încât PCO 2 este scăzută prin
hiperventilaţie şi crescută prin hipoventilaţie.
 Participarea rinichiului la homeostazia acido-bazică:

Echilibrul acido-bazic al umorilor organismului este controlat de rinichi

prin modificarea raportului dintre secreţia de H+ şi reabsorbţia-regenerarea de
HCO3-, eliminând acizi al căror pH variază între 4,5 şi 8, în funcţia de izohidrie.
În condiţii fiziologice, rinichii trebuie să excrete excesul de H+ legat de
acizii tari nevolatili şi să recupereze aproape în totalitate HCO 3- din filtratul
glomerular şi numai foarte rar trebuie să intervină pentru corectarea unui exces
de baze, eliminând în urină cantităţile excedentare de HCO3- şi recuperând H+.
Menţinerea în limite normale a echilibrului acido-bazic este rezultatul corelării
permanente şi adecvate a secreţiei de H+ cu reabsorbţia de HCO3-.
Producţia zilnică de hidrogen-ioni, care depinde de alimentaţie, este la
adult de aproximativ 1 mEq/kgc. Excreţia H+ este efectuată de rinichi. Dar
intervenţia mecanismelor renale împotriva acidozei nu este imediată. Sistemele
tampon intracelulare şi extracelulare ocupă un loc primordial, asigurând
neutralizarea rapidă a sarcinii acide, cu producerea unei cantităţi crescute de
CO2, care va fi eliminat prin hiperventilaţie alveolară. Rinichiul intervine, în
mod secundar, pentru corectarea dezechilibrului acido-bazic prin regenerarea
bicarbonatului utilizat, cu menţinerea constantă a concentraţiei acestuia în
lichidul extracelular şi controlul pH-ului.
Metaboliţii acizi nevolatili proveniţi din dieta alimentară sau din
metabolismul celular (fosfaţii, sulfaţii şi alţi acizi organici) trebuie eliminaţi prin
urină, pentru menţinerea homeostaziei acido-bazice. Transportul lor de la celule
la rinichi se face sub formă tamponată cu Na+. La nivelul tubilor renali, aceşti
metaboliţi acizi sunt eliminaţi, iar Na+ şi, secundar acestuia, HCO 3- sunt
reabsorbiţi datorită secreţiei tubulare de H+.
Pentru menţinerea echilibrului acido-bazic, excreţia acidă renală trebuie să
fie egală cu acizii nevolatili produşi sau ingeraţi (normal: 50-100 mEq/24 ore).
Acest echilibru se păstrează prin funcţia rinichiului de a secreta ionii de
H+, prin mecanismele care concură la reglarea concentraţiei bicarbonatului
extracelular şi excreţia excesului de baze. Mecanismul care stă la baza celor trei
procese este reabsorbţia Na+ în schimbul secreţiei K+.

Excreţia acidă netă:

Rinichiul este responsabil de excreţia a 50-100 mEq acizi produşi zilnic

de organism şi de recuperarea bicarbonatului filtrat. Ambele procese se
realizează prin secreţia H+ din celulele tubulare în lumenul tubular. Procesul are
loc predominant în tubii contorţi proximali (80-90 % din total), restul H+ fiind
secretaţi în ansele Henle şi tubii contorţi distali. H+ provine din disocierea apei
sau a H2CO3, rezultat din CO2, produs prin metabolismul celular sau extras din
sânge. Anhidraza carbonică este enzima care catalizează formarea şi disocierea
ionică a H2CO3 cu formarea H+. Generaţi în celulele tubulare, ionii de H+ sunt
secretaţi activ în lumenul tubular prin schimb cu Na+; pentru fiecare H+ secretat
este reabsorbit un Na+, de-a lungul unor gradiente electrochimice şi de
concentraţie; concomitent cu Na+, se resoarbe pasiv şi un HCO 3-. Secreţia de
H+, maximă în tubii proximali, continuă şi în tubii distali şi colectori, ajungând,
atunci când pH urinar a atins valoarea minimă de 4,5 (limita capacităţii tubulare
de a secreta H+), la o concentraţie urinară de 800 ori superioară celei din
lichidele peritubulare.
Dacă nu ar exista tampoanele din lichidul tubular care să lege H+
secretaţi, capacitatea maximă tubulocitară de a secreta H+ ar fi atinsă rapid şi
secreţia ar înceta. Dar prezenţa în ultrafiltrat a bicarbonatului şi a fosfatului
disodic şi amoniogeneza tubulocitară permit tamponarea imediată a H+, pe
măsură ce sunt secretaţi în lumen, concomitent cu transportul în sens invers al
Na+ şi al HCO3-. Excreţia netă a H+ în urină poate fi exprimată prin relaţia:
[aciditate titrabilă + amoniurie] - bicarbonat urinar.
Factorii care influenţează secreţia acidă sunt concentraţia intraluminală de
HCO3-; volumul lichidului extracelular, K+, Cl-; concentraţia peritubulară a
HCO3-, PCO2 şi pH-ul; aldosteronul; angiotensina II; parathormonul; factorii
adrenergici; peptidul atrial natriuretic.
Concentraţia intracelulară crescută de H+ stimulează activitatea H+ -
ATP-azei.
Factorul primordial care influenţează secreţia de H+ la nivelul nefronului
este modificarea echilibrului acido-bazic sistemic. Astfel, acidoza produsă prin
scăderea concentraţiei de bicarbonat în plasmă sau creşterea concentraţiei PCO2
are ca rezultat creşterea pH-ului celulei nefronului şi apariţia unui gradient
celulă-fluid tubular care stimulează secreţia H+ de-a lungul întregului nefron.
În mod invers, alcaloza inhibă secreţia de H+.

Reglarea concentraţiei bicarbonatului:

Cele trei mecanisme care reglează concentraţia bicarbonatul sunt: 1)

reabsorbţia bicarbonatului filtrat; 2) regenerarea bicarbonatului prin excreţia
acidităţii titrabile; 3) regenerarea bicarbonatului prin excreţia de amoniac.

Reabsorbţia bicarbonatului:

Măsurarea simultană a FG şi a concentraţiei plasmatice şi urinare a HCO 3-

a permis calculul cantităţilor filtrate, reabsorbite şi excretate de HCO 3-. La
individul normal, cu o rată a filtrării glomerulare de 180 l/24 ore, cu un nivel al
bicarbonatului seric de 24 mEq/l se filtrează zilnic 4.300 mEq de HCO 3-, din
care doar 0,1% se regăsesc în urina normală excretată. Bicarbonatul este
recuperat în proporţie de 80% la nivelul tubului contort proximal printr-un
proces activ, mediat de H+ - ATP-ază, de schimb între ionii de H+ şi Na+ sub
controlul anhidrazei carbonice. Restul bicarbonatului filtrat, care a scăpat de
reabsorbţia la nivelul tubului contort proximal, va fi reabsorbit la nivelul ansei
Henle şi tubilor contorţi distali prin acelaşi mecanism, dar care nu necesită
prezenţa anhidrazei carbonice. În final, bicarbonatul filtrat este reabsorbit în
proporţie de 99,9% de-a lungul tubilor uriniferi la concentraţii plasmatice ale
HCO3- sub 26-28 mmol/L; peste această valoare (pragul renal al bicarbonatului),
reabsorbţia HCO3- este limitată şi constantă, egală cu 28 mmoli per litru de
filtrat glomerular, excedentul fiind excretat în urină.
La om, în condiţii normale, bicarbonatul filtrat este reabsorbit aproape în
întregime, deoarece pragul plasmatic este discret superior concentraţiei
plasmatice normale a HCO3-. În pofida reabsorbţiei întregii cantităţi de HCO 3-
ultrafiltrat (4.300 mEq), acidoza metabolică apare dacă bicarbonatul consumat
pentru tamponarea acizilor nevolatili puternici nu este regenerat constant.
Reabsorbţia tubulară a HCO3- depinde de anhidraza carbonică (CA), o
enzimă care acţionează în următoarea reacţie:
CA
CO2 + H2O ↔ H2CO3-.
Anhidraza carbonică nu influenţează transformarea acidului carbonic în
HCO3- şi H+:
H2CO3- → HCO3- + H+.
Această etapă este spontan rapidă. Se consideră că CA facilitează
conversia reversibilă a CO2 în HCO3-. Se cunosc mai mulţi inhibitori ai CA,
dintre care cităm acetazolamida. Inhibiţia anhidrazei carbonice reduce rata
secreţiei H+ la 80% din valoarea ei normală.
Se descrie următorul mecanism al reabsorbţiei bicarbonatului: Na+
difuzează pasiv din lumenul tubular în celula tubulară pe baza gradientului
electrochimic; Na+ este expulzat din celulă în lichidul peritubular graţie unei
pompe ce permite conservarea unei concentraţii intracelulare reduse de Na+. H+
trece din celulă în lumenul tubular împotriva gradientului electric prin mecanism
activ. În lumenul tubular, H+ se combină cu HCO 3- spre a forma acidul
carbonic, care se descompune în apă şi bioxid de carbon. În celula tubulară, CO 2
formează o nouă moleculă de H2CO3 prin acţiunea CA. Acidul carbonic se
transformă în H+, destinat trecerii în lumenul tubular, şi în HCO 3-, ce difuzează
pasiv spre lichidul peritubular.
În lumenul tubular, HCO3- este reabsorbit indirect prin conversie în CO2.
Schimbul Na+/K+ prin membrana luminală pare a fi elementul central al
reabsorbţiei bicarbonatului, dar termenul de schimb nu ar implica decât două
deplasări legate de un transportor comun. Inhibitorii CA reduc cantitatea de ioni
de H+ formaţi în celula tubulară, diminuează secreţia de H+ în lumenul tubular
şi reabsorbţia Na+ în celulă. Acetazolamida creşte excreţia urinară a HCO 3- şi a
Na+, în felul acesta alcalinizează urina şi creşte diureza.
 Studiile prin micropuncţii au concluzionat că reabsorbţia HCO 3- este
efectiv consecinţa secreţiei H+:
1. La nivelul tubului contort proximal (TCP), 90% din HCO 3- filtrat este
reabsorbit, dar concentraţia HCO3- în lichidul tubular rămâne de aproximativ 10
mEq/L. pH-ul tubular scade moderat (variaţia de pH = 0,2-0,3) în TCP, mărturie
fiind acidifierea locală a urinei. Anhidraza carbonică, situată în marginea în
perie a membranei luminale, împiedică acumularea H2CO3 în lumenul tubular.
2. 10% din HCO3- filtrat este reabsorbit în canalul colector şi tubul contort distal
(TCD); tot bicarbonatul rămas în fluidul tubular poate fi reabsorbit dacă
concentraţia HCO3- plasmatic este scăzută sau normală. Acidifierea netă a urinii
se produce în canalul colector; pentru a secreta H+ contra unui gradient
crescând, trebuie imaginat că schimbul Na+/H+ este cuplat strâns; în sfârşit, în
TCD, anhidraza carbonică nu este prezentă la polul luminal al celulei tubulare.
3. Acidifierea lichidului din ansa Henle este discutată, demonstrată de Rector,
dar neacceptată de Gottschalk.
Mulţi factori sunt capabili să modifice reabsorbţia tubulară a HCO 3-
(modificând pragul renal al bicarbonatului):
a. Volemia. Scăderea volemiei este însoţită de creşterea reabsorbţiei apei şi a
sodiului, pe când expansiunea volemică are efect opus. Deoarece aproximativ
25% din sodiul filtrat se reabsoarbe în TCP împreună cu bicarbonatul, este logic
ca factorii ce influenţează transportul sodiului să aibă un efect similar asupra
reabsorbţiei HCO3-.
b. Concentraţia plasmatică a Cl- nu exercită un rol independent asupra reglării
directe a reabsorbţiei HCO3-, modificările volemiei afectând reabsorbţia HCO 3-
independent de modificările concentraţiei plasmatice. Măsurarea directă a
transportului HCO3- în TCP arată că acesta depinde de concentraţia Na+, dar nu
şi de concentraţia Cl-. Constatarea că expansiunea volemică izotonă corectează
alcaloza metabolică confirmă faptul că volemia, şi nu concentraţia Cl-, este
determinantul critic al reabsorbţiei HCO3- în TCP.
Deşi este puţin probabil ca depleţia cloremică să crească reabsorbţia
HCO3- în TCP prin efect direct, totuşi contribuie probabil la menţinerea
alcalozei metabolice printr-un efect hemodinamic important. Hipocloremia
produce creşterea eliberării de renină (chiar fără depleţie volemică) şi în acest
mod stimulează producţia de AT II, care prin vasoconstricţie scade FG.
Reducerea FG în condiţiile alcalozei metabolice previne creşterile importante
ale HCO3- filtrat, care depăşeşte capacitatea TCP de a-l reabsorbi. În acest mod,
hipocloremia poate menţine alcaloza metabolică prin efectul indirect pe FG.
c. Filtratul glomerular şi cantitatea filtrată de bicarbonat. Modificările HCO 3-
filtrat au ca rezultat schimbarea proporţională a reabsorbţiei acesteia. FG nu este
un reglator independent al reabsorbţiei HCO3-, dar influenţează reabsorbţia
acestuia prin efectul asupra cantităţii filtrate de HCO3 -. La pH sangvin constant,
reabsorbţia HCO3- depinde separat de fiecare determinant al său, FG şi HCO 3-
sangvin.
d. Presiunea parţială a CO2 din sânge influenţează reabsorbţia HCO3-.
Hipocapnia scade reabsorbţia HCO3-, pe când hipercapnia o creşte. Modificările
PCO2 sangvin exercită influenţe asupra reabsorbţiei HCO3- şi prin efecte
hemodinamice. Hipercapnia acută produce vasodilataţie şi scăderea FG, cu
creşterea marcată a reabsorbţiei HCO 3- pe unitatea de FG. Dacă scăderea FG
este prevenită, hipercapnia acută are un efect foarte redus pe reabsorbţia HCO 3-.
Modificările tensiunii CO2 sangvin influenţează reabsorbţia HCO3- prin două
mecanisme:
- modificarea pH-ului extracelular, cu repercursiuni asupra pH-ului celular;
- efectul hemodinamic al hipercapniei.
e. Potasiul. Depleţia potasică este însoţită de alcaloza metabolică. Pitts consideră
concentraţia K+ din celulele tubulare ca pe un factor critic ce controlează
reabsorbţia HCO3-; carenţa în K+ (pierderi digestive sau hiperaldosteronism) ar
domina concentraţia intracelulară a acestui cation şi ar creşte pe cea de H+, ceea
ce ar duce la creşterea secreţiei H+ şi a reabsorbţiei HCO 3-. Trebuie remarcat că
în această situaţie urina este acidă, deşi nivelul plasmatic al HCO3- este ridicat.
După Schwartz, 4/5 din Na+ filtrat este reabsorbit împreună cu Cl-, restul
fiind reabsorbit la schimb cu K+. La subiectul hipocloremic, o fracţie crescută
din Na+ filtrat trebuie conservată prin creşterea schimbului cationic; atât timp
cât deficitul de Cl- persistă, schimbul Na+/K+ şi Na+/H+ este crescut şi
reabsorbţia HCO3- ridicată, menţinând alcaloza. Corectarea deficitului de clor
permite repararea alcalozei şi a depleţiei potasice.
f. Anhidraza carbonică. Scindarea H2CO3 în H2O și CO2 s-ar produce foarte încet
dacă CA ar lipsi din marginea în perie a celulelor TCP. În absenţa CA, secreţia
H+ ar produce un exces de H2CO3, care ar dezechilibra pH-ul. Enzima
catalizează nu numai scindarea H2CO3, ci facilitează şi difuziunea CO2 prin
membrana luminală, din lumen în celula tubulară. Prin aceste efecte,
concentraţia H2CO3 din lumenul TCP se menţine la nivel scăzut. Ca urmare,
concentraţia H+ în lumenul tubular este menţinută la nivel scăzut, minimalizând
gradientul de pH generat de secreţia continuă de H+ în lumenul tubular. În
concluzie, CA permite reabsorbţia unei mari cantităţi de HCO 3- (prin secreţia
H+) cu modificări minime ale pH-ului din TCP.
g. Factorii urinari exercită un rol minor în reabsorbţia HCO 3- la nivelul TCP.
Dintre aceşti factori menţionăm: calcemia, PTH seric, vitamina D, hormonii
tiroidieni, glucoza. PTH scade reabsorbţia proximală a bicarbonatului.
Administrarea vitaminei D produce creşterea concentraţiei plasmatice a HCO 3-
prin efecte renale şi extrarenale.
 Reabsorbția bicarbonatului la nivelul tubului renal.

Regenerarea bicarbonatului prin excreţia de aciditate titrabilă

Aciditatea titrabilă reprezintă cantitatea de baze care ar trebui adăugată în

urina din 24 de ore, pentru a aduce pH-ul acesteia (5,5) la valoarea pH-ului
sangvin.
Valoarea normală este de 10-40 mEq/zi, dar poate creşte la sute de mEq,
în cazul eliminării masive de acizi (cetoacizi).
În condiţii normale, fosfaţii, creatinina şi acidul uric nu influenţează
aciditatea titrabilă. Aciditatea titrabilă se distinge de aciditatea ionică exprimată
prin pH, care depinde de conţinutul unei soluţii în H+ reali, imediat liberi şi
activi.
Rinichiul excretă zilnic 1-1,5 mEq H+/kg la adult. La nivel tisular, acizii
rezultă din metabolismul intermediar: din metabolizarea glucidelor – acid lactic
şi acid piruvic; din acizii graşi – trigliceride, cetoacizi; din aminoacizii sulfuraţi
– acid sulfuric, iar din acizii nucleici – acid fosforic.
Eliberarea acizilor din celule generează H+ şi anioni. Hidrogen-ionul
leagă HCO3-, iar anionul se leagă de Na+ de care era legat anterior HCO3-.
Cantitatea de bicarbonat legat corespunde cantităţii de acizi organici şi
anorganici. Pentru a menţine echilibrul acido-bazic, rinichiul trebuie să păstreze
HCO3- filtrat.
Reabsorbţia în totalitate a HCO3- filtrat nu ar asigura eliminarea integrală
a sarcinii acide impuse rinichiului.
În plus, rinichiul trebuie să asigure regenerarea bicarbonatului, schimbând
cationul (de obicei Na+) pentru un H+ secretat, rezultând astfel aciditatea
titrabilă.
Eliminarea sarcinii acide de către rinichi, menţinând concomitent
echilibrul sodiului şi al potasiului, se realizează prin formarea unui cation
organic (amoniu), care poate fi eliminat cu anionul filtrat.
 Producţia zilnică de acizi liberi se determină prin măsurarea acidităţii
totale în urina zilnică, rinichiul fiind singurul organ implicat în eliminarea
acestor produşi.
Întrucât, în condiţii normale, producţia de acizi este egală cu cantitatea de
acizi eliminată, măsurarea excreţiei acide totale în urina din 24 ore permite
aprecierea producţiei acide.
Aciditatea urinară se calculează ca sumă între aciditatea titrabilă şi
amoniul urinar, din care se scade pierderea de bicarbonat.
Pentru fiecare moleculă de fosfat disodic (Na 2HPO4) transformată în
fosfat monosodic (NaH2PO4), un H+ este excretat, ceea ce corespunde
regenerării unui HCO3- şi a unui cation de sodiu.
Pitts propune trei mecanisme posibile pentru a explica excreţia fosfaţilor
monosodici:
1. numai fosfaţii disodici sunt reabsorbiţi, fosfaţii monosodici rămânând în urina
definitivă;
2. fosfatul disodic se combină cu acidul carbonic pentru a forma bicarbonatul de
sodiu, care este reabsorbit, şi fosfatul monosodic, care este excretat;
3. un H+ conţinut în celula tubulară este schimbat cu un Na+ din fosfatul
disodic.
Primele două mecanisme sunt suficiente pentru a justifica excreţia
acidităţii titrabile în mod normal. Numai când aciditatea titrabilă eliminată este
mult crescută (în acidoza metabolică sau în timpul unei perfuzii cu fosfat neutru
de Na+), este necesară intervenţia celui de-al treilea mecanism.
Generarea acidităţii titrabile se petrece de-a lungul întregului nefron.
Într-adevăr, scăderea pH-ului în TCP permite (graţie pH-ului favorabil al
fosfaţilor), formarea unei cantităţi importante de acizi; în nefronul distal şi
canalul colector, unde pot fi atinse pH-urile cele mai joase, alte sisteme tampon
(creatinina, acid uric), al căror pH este mai jos, asigură eliminarea acidităţii
titrabile.

Regenerarea bicarbonatului prin excreţia amoniacului:

Amoniacul este o bază deoarece se poate combina cu H+ pentru a da un

acid, ionul de amoniu; acest sistem tampon are un pH ridicat. NH 3 nu are
încărcătură electrică, este liposolubil, deci traversează uşor membrana celulară.
NH4+ este electropozitiv, hidrosolubil şi difuzează slab în celule.
Amoniacul difuzează pasiv din celula tubulară unde este format, fie spre
lumenul tubular, fie spre capilarele peritubulare; este o difuziune neionică pentru
că NH3 nu este încărcat electric. Difuziunea se face în sensul gradientului de H+,
de la faza cea mai acidă la cea mai alcalină.
Când urina este acidă, deplasarea se face de la celula tubulară spre lumen.
În lichidul tubular acid, NH3 se transformă rapid în NH4+ care nu poate părăsi
lichidul tubular. Excreţia de amoniac se însoţeşte de reabsorbţia Na+, secreţia de
H+ şi regenerarea HCO3-. S-ar putea face o schemă analogă pentru excreţia
acidităţii titrabile sub formă de NaH2PO4, care ajunge, de asemenea, la
regenerarea bicarbonatului.
Micropuncţiile au arătat că amoniacul este secretat la mamifere de-a
lungul tubului renal, inclusiv tubul contort proximal, unde fluidul tubular este
uşor acidifiat; în cazul acidozei cronice, secreţia proximală de NH3 este crescută.
Amoniacul este format în rinichi; într-adevăr, concentraţia venoasă renală
este superioară concentraţiei arteriale renale de NH3. Producţia de NH3 de către
rinichi este suma amoniacului excretat urinar cu a celui deversat în sângele
venos renal; poate fi calculată plecând de la valorile FSR, amoniemiei arteriale
şi venoase renale şi din amoniurie.
Pool-ul renal de amoniac are două surse:
- amoniacul sangvin, care reprezintă 1/3 din NH3 excretat;
- amoniacul format în rinichi (amoniogeneza).
Cantitatea cea mai mare de NH3 din pool-ul renal rezultă din NH3 produs
de rinichi. Sursa predominantă pentru producţia renală de NH 3 este glutamina; o
cantitate mai mică poate rezulta din metabolismul altor aminoacizi, ca:
asparagina, alanina, histidina. Rinichiul mamiferelor dispune de două căi majore
prin care preparatele amidice şi aminice ale glutaminei sunt eliberate pentru a
produce NH3. S-a sugerat că şi ciclul nucleotidelor purinice poate contribui la
amoniogeneza renală.
Prima cale se realizează prin acţiunea glutaminazei I, ce produce
dezaminarea glutaminei, rezultând NH3 şi glutamat. Glutamatul poate fi
dezaminat oxidativ la acetoglutarat şi NH3, de către glutamat-dehidrogenază.
A doua cale este iniţiată de către glutamin-cetoatid-amino-transferază,
care catalizează conversia glutaminei la acetoglutamat, enzimă care poate
acţiona asupra unui larg spectru de acetoacizi. Alfacetoglutamatul este
dezaminat de o dezamidază specifică, la amoniac şi acetoglutarat. Această cale
poartă numele de calea glutaminazei II şi este responsabilă numai pentru o mică
fracţiune din activitatea glutaminazei renale în condiţii de echilibru acido-bazic
normal. Mai multe studii au arătat că metabolizarea glutaminei pe calea
glutaminazei II nu este responsabilă de creşterea formării de amoniac în acidoza
metabolică cronică.
Există două izoenzime renale ale glutaminazei I. Una este activată de
fosfatul anorganic şi este numită glutaminaza dependentă de fosfat (PDG), iar
cea de-a doua este activată de ionii maleat şi carbonat şi poartă numele de
glutaminaza independentă de fosfat (PIG). Distribuţia acestor două izoenzime la
nivelul nefronului este complementară. Astfel, PDG se găseşte în concentraţie
înaltă în porţiunea dreaptă şi convolută a tubului distal, în concentraţie
intermediară în tubul contort proximal şi în concentraţie joasă în glomeruli şi
pars recta a TCP. Numai activitatea PDG răspunde la modificările EAB, răspuns
ce este limitat la tubul contort distal. Activitatea PIG nu este influenţată de
acidoză sau alcaloză. La nivel subcelular, PDG este localizată la nivelul
membranei mitocondriale interne.
PIG reflectă activitatea glutaminazică a y-glutamil-trans-peptidazei din
marginea în perie a membranei celulare tubulare.
Glutamat-dehidrogenaza (GDH) catalizează reacţia reversibilă care începe
la nivel renal cu transformarea glutamatului în acetoglutarat, NADH, NH3 şi H+:
Glutamat + NAD →alfa-cetoglutarat + NADH + NH3 + H+.
Ciclul nucleotidelor purinice este localizat la nivelul citoplasmei şi
utilizează drept substrat nucleotidele purinice şi guanozin-trifosfatul (GTP) ca
sursă de energie pentru a transforma aspartatul în NH 3 şi fumarat. Aspartatul nu
este substratul primar pentru amoniogeneza renală, ci este un produs al căii
dependente de PDG. Activitatea adenil-succinat-sintetazei, care este enzima
limitantă a ciclului nucleotidelor purinice, este suficientă pentru a produce
cantităţi semnificative de NH3. Activitatea acestei enzime creşte cu 60% după
două zile de acidoză metabolică. Acidoza metabolică este însoţită de o mărire
adaptativă a producţiei renale de NH3, urmată de o creştere corespunzătoare a
excreţiei urinare de NH4+.
Excreţia renală de amoniac şi repartiţia sa între urină şi sângele venos
depinde îndeosebi de pH-ul urinii şi al sângelui şi de fluxurile respective în tubi
şi capilarele peritubulare. Cu cât urina este mai acidă, cu atât NH 3 difuzează mai
uşor spre lumenul tubular şi cu atât amoniuria este ridicată. Cum urina este cel
mai adesea mai acidă decât sângele, cea mai mare parte a amoniacului este în
mod normal excretată în urină; în cazul acidozei severe, excreţia amoniacului
poate fi multiplicată de 10 ori; în acidoză cronică, producţia de amoniac este
crescută, fără ca aceasta să aibă o explicaţie satisfăcătoare.
Dacă pH-ul urinar şi cel sangvin sunt identice, fluxurile urinare şi
sangvine peritubulare devin determinante; într-adevăr, cu cât debitul este mai
ridicat, cu atât difuzia este favorizată, deoarece echilibrul de difuzie este dificil
de atins, iar în această împrejurare, în care producţia de amoniac este scăzută,
mişcarea amoniacului se face mai ales către sângele peritubular, pentru că fluxul
sangvin este superior debitului urinar.
Graţie variaţiilor producţiei şi secreţiei de amoniac, rinichiul dispune de
un mecanism esenţial pentru a lupta contra supraîncărcării acide. Exemplul
urinilor arată cum excreţia urinară de NH3 permite organismului să reconstituie
rezervele sale de bicarbonaţi şi sodiu; acidul sulfuric format prin metabolismul
proteinelor este neutralizat imediat în lichidele extracelulare de un tampon,
bicarbonatul de sodiu:
H2SO4 +2NaHCO3- →Na2SO4 +2H2O+2CO2.
CO2 este eliminat prin plămâni; în fluidul tubular renal operaţia următoare
este efectuată plecând de la sulfatul de sodiu:
Na2SO4 +2H2CO3 + 2NH3 → (NH4)2SO4 + 2NaHCO3.
Excretat Reabsorbit
 Sistemul NH3 - NH4+ este tamponul major al urinii pentru că asigură
regenerarea de 2-3 ori mai mare a bicarbonatului decât excreţia acidităţii
titrabile; normal, 30-50 mEq de acizi sunt eliminaţi pe zi în urină combinaţi cu
amoniac.
Secreţia urinară de H+ de celula tubulară este fenomenul iniţial: suma
(aciditatea titrabilă + amoniurie) reprezintă munca rinichiului pentru a reface
rezervele de HCO3-.
Trebuie deosebite:
- reabsorbţia bicarbonaţilor, care nu face decât să recupereze
bicarbonaţii filtraţi;
- regenerarea bicarbonaţilor, care rezultă din excreţia NH4+ şi a acidităţii
titrabile şi furnizează organismului noi anioni bicarbonici.

Secreţia excesului de baze:

Încărcarea organismului cu componente alcaline declanşează

mecanismele de eliminare a excesului de baze prin distribuţia şi tamponamentul
în componentele intra- şi extracelulare, răspuns respirator şi renal adecvat.
Bicarbonatul în exces este distribuit compartimentului extracelular unde
este tamponat în proporţie de 70% în primele 30 minute. Restul este tamponat de
sistemele intracelulare. Pentru tamponamentul bicarbonatului în exces este
necesară o producţie suplimentară de CO2 şi modificarea ventilaţiei alveolare.
Răspunsul respirator, care se instalează în primele ore, constă în hipoventilaţie
cu creşterea PCO2 şi compensarea concentraţiei crescute a bicarbonatului.
Intervenţia rinichiului se produce mai rapid decât la încărcarea acidă şi
constă în creşterea filtrării glomerulare a bicarbonatului, cu diminuarea
reabsorbţiei acestuia. În timp ce creşte concentraţia plasmatică a bicarbonatului,
creşte şi filtrarea HCO3-, acidifierea la nivelul TCP este redusă datorită
alcalemiei crescute, iar reabsorbţia bicarbonatului este scăzută comparativ cu
cantitatea filtrată. În consecinţă, bicarbonatul distribuit nefronului distal creşte şi
acidifierea la acest nivel scade, urmată de expolierea organismului de excesul de
baze. În plus, secreţia directă a bicarbonatului la nivelul tubilor colectori
contribuie eficient la menţinerea echilibrului acido-bazic în situaţiile de
încărcare alcalină.
Modificările HCO3- în lichidul extracelular vor genera dezechilibre
metabolice acido-bazice (acidoza şi alcaloza metabolică), iar cele care rezultă
din perturbări ale PCO2 sunt denumite dezechilibre respiratorii acido-bazice
(acidoza şi alcaloza respiratorie).
 Glanda suprarenala:

Suprarenalele pot fi împărţite funcţional în două organe distincte:

cortextul şi medulara. Fiecare are o fiziologie unică şi secreţii active de produşi
hormonali.

Corticosuprarenala:

Dintr-un precursor comun, cortexul suprarenalei produce o serie de

hormoni steroizi care au diferite acţiuni, incluzând homeostazie metabolică,
echilibrul ionic şi dezvoltarea caracterelor sexuale. Pregnenolonul, structura
steroidă bazală, este derivat din colesterol. Zona glomerulară este singura sursă
de hormon mineralocorticoid (aldosteronul) care reglează reabsorbţia Na+ la
nivelul rinichilor, glandelor salivare şi sudoripare. Celelalte zone produc şi
secretă cortizolul, principalul glucocorticoid la om, şi androgenii principali:
dehidroepiandrosteronul (DHEA), dehidroepiandrosteronul sulfatat (DHEA-S)
şi androstendiolul. Rata de limitare a formării acestor hormoni este producţia de
pregnenolon. Deficienţa uneia din cele cinci enzime, necesare pentru conversia
colesterolului în cortizol, produce o boală familială numită hiperplazia
adrenaliană congenitală. Lipsa acestei enzime blochează feed-back-ul hipofizar
cu hiperplazia suprarenaliană şi precursori proximali în exces. Excesul unuia
dintre produşii steroizi dă semnele şi simptomele caracteristice sindromului
Cushing, hiperaldosteronismul primar (sindromul Conn) sau carcinomul
suprarenal.
Aceste entităţi patologice pot fi recunoscute pe baza simptomatologiei
clinice şi bio-umoral folosind teste diagnostice. Astfel, stimularea cu ACTH
(corticotropină) este utilizată pentru diagnosticul insuficienţei suprarenaliene;
suprimarea cu dexametazonă, un glucocorticoid sintetic, este utilă pentru a
identifica tipurile de sindrom Cushing.

Reglarea secreţiei hormonale:

Reglarea secreţiei de corticosteroizi implică o interacţiune complexă între

hipotalamus, hipofiză şi glandele suprarenale. ACTH este un polipeptid cu 39
aminoacizi, care exercită o acţiune majoră asupra cortexului suprarenalian.
ACTH este produs dintr-o proteină mai mare (290 de aminoacizi) numită
propiomelanocortin (PMC). Alţi derivaţi de PMC sunt: β-lipoproteina, hormonul
alfa-stimulator al melanocitelor (alfa-MSH), β-MSH, β-endorfina şi encefalinele
metionine. Secreţia de ACTH este caracterizată de un ritm diurn inerent, care
conduce la modificări paralele între secreţia de cortizol şi ACTH.
Absenţa variaţiilor normale ale cortizolului plasmatic se întâlneşte la
pacienţii cu sindrom Cushing. Hormonul eliberator al ACTH este corticotropin
releasing-hormonul (CT-RH) sintetizat în hipotalamus şi transportat în hipofiza
anterioară printr-un sistem port sangvin. CT-RH este un polipeptid format din 41
de aminoacizi care stimulează eliberarea de ACTH, ca şi a celorlalţi produşi de
PMC, printr-un mecanism cAMP-dependent, care necesită calciu.
Alţi stimulatori ai ACTH sunt vasopresina, oxitocina, adrenalina,
angiotensina II, peptidul vasoactiv intestinal (VIP), serotonina, peptidul
eliberator de gastrină, factorul acid natriuretic şi acidul gama-aminobutiric
(GABA). În final, secreţia de ACTH este în legătură reciprocă cu nivelul
cortizolului circulant.

Ritmul circadian al secreţiei de cortizol în plasmă la subiectul normal în

comparaţie cu absenţa acestui ritm la pacienţii cu sindrom Cushing.

Producţia de androgeni suprarenalieni în zona reticulată şi fasciculată este,

de asemenea, sub influenţa ACTH, dar şi alte mecanisme sunt implicate. Nivelul
de DHEA creşte după administrarea de ACTH, iar o creştere tardivă se produce
asupra DHEA-S datorită unei conversii specifice încetinite.
Sunt situaţii când stimularea androgenilor suprarenali este disociată de
ACTH. Aceste situaţii includ pubertatea, îmbătrânirea, stresul. Spre deosebire de
glucocorticoizi şi androgenii suprarenali, controlul fiziologic principal al
secreţiei de aldosteron este exercitat de angiotensina II.
Controlul ACTH este secundar. Cunoaşterea fiziologiei sistemului renină-
angiotensină-aldosteron (SRAA) este necesară pentru înţelegerea fiziopatologiei
hiperaldosteronismului primar şi evaluarea acestor pacienţi.
 Senzorul principal al SRAA se situează la nivelul aparatului
juxtaglomerular din rinichi. Ca răspuns la diferiţi stimuli, dar în special la
reducerea perfuziei renale, această eliberare de renină conduce la formarea de
angiotensina II şi a secreţiei implicită de aldosteron, cu efect de reţinere a
sodiului şi de restabilire a perfuziei renale. Invers, dacă există o retenţie de Na+,
secreţia de renină este inhibată, scade secreţia de aldosteron şi creşte excreţia
renală de Na+. Această relaţie între nivelul reninei plasmatice, nivelul aldoste-
ronului şi excreţia urinară de Na+ a fost studiată pe cazuri voluntare.

Al doilea stimulator, mai puţin eficient, pentru eliberarea aldosteronului

este potasiul (K+). Există un sistem cibernetic secundar pentru controlul K+
seric care implică SRAA. La pacienţii cu hipokaliemie şi hiperaldosteronism,
hipokaliemia scade secreţia de aldosteron cu revenirea la normal a nivelului
plasmatic al K+.
 Controlul secreţiei de aldosteron şi relaţia de feed-back
cu circuitul renină-angiotensină şi potasiu.

Acţiunea hormonilor:

Toţi hormonii steroizi difuzează pasiv în celulă şi apoi se leagă de capătul

terminal amino al unui receptor, proteină cu înaltă afinitate din citosol, pentru a
forma complexul steroid-receptor. Complexul se transformă într-o formă activă
şi apoi migrează în nucleu. În nucleu rezultă a doua activare, care constă în
stimularea transcripţiei prin interacţiunea cu un grup specific de gene steroid-
reglatoare, rezultând un nou ARN şi sinteza specifică proteică. În plus,
glucocorticoizii au o cale non-nucleară care este importantă în controlul ACTH.
Numeroasele activităţi ale acestei căi includ inhibiţia sintezei prostaglandinelor,
inhibiţia fluxului de calciu, inhibiţia cAMP proteinkinazei şi altele.
Glucocorticoizii sunt esenţiali pentru viaţă prin efectul exercitat asupra
unui spectru larg de reacţii din metabolismul celular, incluzând acumularea
glicogenului în ficat şi muşchi, stimularea gluconeogenezei, utilizarea periferică
redusă a glucozei. Sunt implicaţi într-o serie de procese patologice: miopatie,
osteopatie, inflamaţie mediată imun şi numeroase interacţiuni cu alţi hormoni.
 Efectele și implicațiile glucocorticoizilor:

Aldosteronul asigură 95% din activitatea mineralocorticoizilor şi serveşte

pentru menţinerea balanţei Na+ şi K+. Locurile de activitate includ rinichiul şi
glandele salivare.
La acest nivel, efectul lor este de reabsorbţie a Na+ şi creşterea secreţiei
de K+ şi H+ pe calea activării Na-K-ATP-azei sau activarea permeazei în
membrana luminală.

Androgenii suprarenali sunt slab activi în comparaţie cu testosteronul

testicular şi apar relevanţi doar în stări patologice, cum este hiperplazia
congenitală suprarenaliană, în care există un exces de producţie androgenică.
 Metabolismul:

Eliberarea acestor steroizi, metabolismul lor şi calea de excreţie joacă un

rol important în înţelegerea testelor folosite pentru diagnosticul disfuncţiilor
suprarenaliene. În circulaţie, 80% din cortizol este legat de o globulină care
leagă corticosterona (CBG, transcortin); 10-15% este legat de albumine şi 7-
10% este liber. Legarea variabilă de proteine influenţează cortizolul plasmatic
total, dar nu cortizolul liber, care este activ metabolic. Dozarea cortizolului
plasmatic este posibilă folosind tehnici fluorometrice sau radioimune. Variaţia
diurnă a cortizolului plasmatic şi răspunsul la supresia cu dexametazonă au
devenit teste esenţiale pentru diagnosticul sindromului Cushing. Cortizolul
urinar liber este, de asemenea, folosit ca test screening, deşi 3,3% din pacienţii
obezi sau bolnavii cronici au valori ridicate, iar valorile nu sunt bine stabilite la
copii. Dificultăţi au fost întâlnite în stabilirea limitelor superioare ale secreţiei
17-hidroxi-steroizilor. Ei au o valoare mai mare în evaluarea funcţiei normale a
suprarenalei şi pentru diagnosticul insuficienţei suprarenale sau hiperplaziei
suprarenaliene congenitale în care 17-HS au valori scăzute şi nivelul 11-
hidroxilazei este crescut. Nu este înţeles în totalitate controlul androgenilor
suprarenali, deşi s-a pus în evidenţă un mecanism de reglare a secreţiei lor prin
intermediul ACTH. Conversia periferică a DHEA şi DHEA-S contribuie la
stabilirea nivelului DHEA-S. DHEA nu prezintă variaţii diurne. DHEA nu este
produs în cantităţi semnificative de alte organe, cu excepţia bolii chistice
ovariene şi tumorile gonadice producătoare de androgeni. Pacienţii cu nivele
crescute de DHEA au şi nivel crescut de 17-cetosteroizi (17-CS) care, de altfel,
nu produc virilizare. Nivelele crescute de DHEA, aldostenedionă sau 17 CS în
afara proporţiei de glucocorticoizi se întâlnesc în carcinomul suprarenal. Dintre
aceste teste de funcţie androgenică suprarenală, valoarea plasmatică a DHEA-S
este cea mai folosită astăzi şi este mai fidelă decât cea a androstenedionei.
Valorile crescute ale concentraţiei testosteronului şi DHEA sunt un marker al
prezenţei tumorilor suprarenale la femeile care prezintă hirsutism şi sunt folosite
ca teste screening pentru 5% din femeile cu hirsutism care au o patologie
suprarenală semnificativă. Aldosteronul, cel mai important hormon care reţine
sodiul, este secretat de zona glomerulară, este slab legat de albumină şi
proteinele plasmatice şi are o viaţă scurtă de 20-30 de minute. Aldosteronul
plasmatic poate fi măsurat prin tehnici radioimune, iar valorile plasmatice
trebuie corelate cu Na+ plasmatic. La fel de fidele sunt dozările urinare ale
aldosteronului excretat în aceeaşi manieră.
 Sinteza hormonilor steroizi începand de la metabolismul colesterolului cu
finalitate în producția de: mineralocorticoizi, glucocorticoizi, hormoni
androgeni, în cortexul suprarenalei.

Medulosuprarenala:

Este formată din numeroase celule cromafine care în principal secretă

adrenalina, noradrenalina şi dopamina. Faptul că aceste celule se colorează
închis când sunt expuse la sărurile de crom este rezultatul oxidării adrenalinei şi
noradrenalinei, de unde derivă şi denumirea de celule cromafine. Enzima
etanolamina-N-metiltransferaza (EAMT), care catalizează metilarea
noradrenalinei pentru a forma adrenalina, este localizată în medulara
suprarenalei. De aceea, dacă există producţie excesivă de adrenalină şi
noradrenalină, cauza este întotdeauna o leziune a medulosuprarenalei, şi nu în
alte ţesuturi cu celule cromafine. Datele sugerează că nivelele crescute de
glucocorticoizi sunt necesare pentru menţinerea nivelului crescut al EAMT şi,
prin aceasta, a secreţiei de adrenalină. Aceste observaţii explică unica localizare
a medulosuprarenalei şi sistemul central de drenaj venos din suprarenale care
scaldă celulele medulare cu cantităţi crescute de glucocorticoizi. Sinteza
catecolaminelor începe cu tirozina şi fenilamina din dietă, care sunt substratul.
Sinteza catecolaminelor se desfăşoară în suprarenale, în sistemul nervos central
şi în terminaţiile nervilor adrenergici. Activarea şi suprimarea activităţii
tirozinhidroxilazei sunt reglatorii majori ai biosintezei catecolaminelor care pot
fi influenţaţi de corticosuprarenală. Noradrenalina este principala catecolamină
secretată de nervii simpatici. Studiile pe oameni sănătoşi au indicat faptul că
dopamina plasmatică reprezintă 13% din catecolaminele libere, adrenalina 14%
şi noradrenalina 73%. Catecolaminele sunt depozitate în vezicule separate
alături de ATP şi enzima dopamin-β-hidroxilază. Stimularea nervilor
preganglionari simpatici în timpul stresului, durerii, expunerii la îngheţ sau
căldură, asfixia, hipotensiunea, hipoglicemia, depleţia de Na+, toate cresc
eliberarea de catecolamine. După stimulare, conţinutul veziculelor este eliberat
prin exocitoză. În plus, catecolaminele pot fi eliberate fără stimulare simpatică şi
posibil fără exocitoză – un fenomen care apare la pacienţii cu feocromocitom.

Metabolismul catecolaminelor (degradarea norepinefrinei și epinefrinei).

Metabolismul catecolaminelor:

Catecolaminele (CA) sunt rapid eliberate din circulaţie, cu un timp de

înjumătăţire mai mic de 20 de secunde. Recaptarea neurală este de mare
importanţă în eliberarea noradrenalinei din sinapse pentru a fi reeliberată. CA
sunt degradate prin acţiunea catecolamino-metilentransferazei (COMT) şi
monoaminooxidazei (MAO). Procesul de degradare începe cu ambele enzime
simultan. Metabolitul principal în urină este acidul vanilmandelic (VMA), care
este determinat la pacienţii cu feocromocitom alături de alte produse metabolice
de tipul metanefrinei şi normetanefrinei.
Acţiunea catecolaminelor. Catecolaminele exercită un efect variat prin
stimularea receptorilor specifici (adrenoreceptorii) care sunt locusuri de proteine
de legare. Diversitatea efectelor catecolaminelor circulante asupra organelor
contribuie la conturarea simptomelor pe care le prezintă pacienţii cu
feocromocitom. Mai mult decât atât, diferite tumori pot produce adrenalină,
noradrenalină sau dopamină în concentraţii variabile. Acţiunea adrenalinei şi
noradrenalinei este dependentă de doză. În felul acesta, clasificarea hormonilor
adrenergici naturali ca alfa sau beta şi a inhibitorilor ca alfa şi beta antagonişti,
este utilă, dar nu caracterizează pe deplin activitatea hormonilor sau
antagoniştilor în diferitele situaţii clinice.
Efectele catecolaminelor:
Receptorii catecolaminelor (adrenoreceptorii).