CAVITATEA ABDOMINALĂ

Limite: S = rebordul costal și o linie care pleacă de la baza ap.xifoid la pc.spinos T12

I = mg.S a pubisului, lig.inghinal, creasta iliacă

Repere clinice:

- pe l.mediană A xifo-pubiană ➞ scobitura subxifoidă (foseta epigastrică) - se cont inf cu o

denivelare mediană (șanț) = linia albă ➞ de-a lungul căreia găsim cicatricea ombilicală

- linia albă are tendința de a se pierde la nivelul proeminenței pubiene ➞ unde se descrie muntele
lui VENUS (la femei) / penisul (la bărbați)

- I de rebordurile costale stg și dr ➞ se găsesc șanțurile subcostale

Linii convenționale:

- linia mediană xifo-pubiană

- liniile paramediane sau pararectale (la niv mg-lor lat ale mm.drepți abd)

- liniile subcostale (la niv rebordurilor costale)

- linia bi-iliacă (unește liniile cele mai ridicate ale crestelor iliace)

- linia bispinoasă (unește SIAS = spinele iliace antero-superioare)

- linia spino-pubiană a arcadei crurale a lui MALGAIGNE

Vascularizația Abdomenului
aa ➞ pe 2 planuri:

super cial: a.circum exă iliacă super cială, a.epigastrică I super cială, aa.pudendale ext S
și I (ram din a.femurală)

profund: aa.epigastrice profunde S și I, aa.circum exe iliace profunde, aa.intercostale I,

aa.lombare

➞ se form 3 pediculi: medial (din aa.epigastrice S și I), S-lat (aa.intercostale I), I-lat
(aa.circum exe iliace profunde)

- ramul anastomotic dintre a.epigastrică I și a.obturatorie ➞ poate lezat, și a constituit

mult timp cauza de deces (KIRSCHNER o numește corona mortis)

vv ➞ pe 2 planuri:

super cial: rețea anastomotică între vv.epigastrice S, vv.circum exe, vv.paraombilicale,

vv.intercostale I și vv.lombare
profund: ➞ se varsă în trunchiurile venoase mari, tributare VCS sau VCI
- există anastomoze porto-cave și cavo-cave

ly ➞ 1/2 I în nodulii inghinali și iliaci ext

➞ 1/2 S în nodulii peretelui toracic

Inervația Abdomenului
nn ➞ nn.intercostali 6-11, nn.subcostali 12, nn.iliohipogastric, ilioinghinal și genitofemural


1
fi
fi
fl
fl
fi
fl
fl
fi
fi
 MUȘCHII ABDOMENULUI
MUȘCHIUL DREPT ABDOMINAL

- sit de-o parte și de alta a l.med, de la p.A-I a toracelui la pubis

origine: prin 3 digitații/fâșii pe cartilajele costale V, VI și pe VII, pc.xifoid, lig costoxifoidian

- întretăiat transversal de 3 intersecții tendinoase

- cei 2 mm sunt separați pe l.med de linia albă

inserție: - prin 2 fasciule: lat ➞ pe creasta pubiană, spina și sim za pubiană

med ➞ f.A a sim zei pubiene

raporturi: - este cuprins în teaca mușchiului dr abd (f.P nu aderă de teacă, astfel trecând vasele
epigastrice S și I, ce se anast prin inosculație în int mușchiului)

acțiune: - pct x pe pube ➞ ectează bazinul spre torace (antagonist al m.erector al coloanei)

inervație: - nn.intercostali 7-12, n.iliohipogastric și n.ilioinghinal

MUȘCHIUL PIRAMIDAL
- este prezent la 75-80% dintre indivizi, având forma unui triunghi

- sit în teaca dreptului abdominal, dublând uneori p.I a acestuia

origine: = baza ➞ pe pube

inserție: = vârful ➞ la linia albă

acțiune: - întinde linia albă

inervație: n.subcostal

MUȘCHIUL OBLIC EXTERN

- compus dintr-o parte musculară și una aponevrotică

origine: - f.ext a ultimelor 7/8 coaste (de la coasta V până la XII, alternând cu brele m.dințat A și
m.dorsal mare)

inserție: - în 2 feluri: ➞ fasc P (de pe ultimele 2 coaste) pe buza ext a crestei iliace

➞ restul fasciculelor se cont cu ap.oblicului și de termină:

- maj merge până la l.med și form lama A a tecii dreptului abd

- o altă parte pe pube luând p la form inelului inghinal super cial
- ultimele bre pe coapsă, unde se cont cu fascia lata
- între abd și coapsă ➞ în ap.mușchiului găsim ligamentul inghinal

raporturi: - super cial găsim pielea, ț.subcutanat și fascia de înveliș

- profund acoperă m.oblic int, ultimele 7-8 coaste și mm.intercostali
- separat prin trigonul lombar (triunghiul PETIT) de m.dorsal mare
- P se cont cu o fascie ce aderă de ap.P a m.transvers abdominal

acțiune: - de o singură parte ➞ rotația trunchiului de p.opusă mușchiului care se contractă

- exiunea toracelui pe pelvis

- în expirație, coborând coastele

- pct x pe origine ➞ ectează bazinul pe torace

inervație: nn.intercostali I, n.iliohipogastric și n.ilioinghinal

2
fl
fi
fi
fi
fl
fl
fi
fi
fi
fi
fi
 MUȘCHIUL OBLIC INTERN
origine: - se desprind de pe: fascia toraco-lombară împreună cu m.dorsal mare
p.A a crestei iliace și de pe SIAS

brele A de pe 1/2 lat a lig inghinal

inserție: - brele au direcție inversă brelor m.oblic ext, terminându-se astfel:

- fasc P ➞ pe mg.I a ultimelor 3 coaste, continuându-se cu mm.intercostali int

- fasc mij ➞ pe ap.A a oblicului int (contribuie la form tecii dr abd și l.albe)

- fasc A ➞ se unesc cu brele m.transv abd, formând tendonul conjunct (ce se

termină pe f.A a sim zei pubiene, pe mg.S a pubelui și pe creasta pectineală); iar
brele cele mai inf coboară de-a lungul funiculului spermatic până-n scrot,
învelind testiculul și constituind m.cremaster
raporturi: - acoperit A-lat de m.oblic ext
- f.profundă vine în rap cu transversul abd

- formează aria triunghiului lombar

- mg.P constituie una din laturile spațiului GRYNFELT

acțiune: - prin contracție unilat, cu pct x pe origine ➞ rotește toracele de p.m-ului contractat

- antagonist oblicului ext de aceeași parte și sinergist oblicului ext opus

- prin contracție bilat, cu pct x pe origine ➞ exia toracelui pe bazin

cu pct x pe coaste ➞ exia bazinului pe torace

- este mușchi expirator

inervație: nn.intercostali I, n.iliohipogastric și n.ilioinghinal

MUȘCHIUL CREMASTER
- este format prin 2 fascicule:

- fasc lat ➞ din mm.oblic int și transvers abd

- fasc med ➞ de pe tuberculul pubian

- după ce învelesc funiculul spermatic ➞ formează tunica musculară a scrotului

- brele sunt unite prin fascia cremasterică

MUȘCHIUL TRANSVERS ABDOMINAL

- sit profund de m.oblic int, și este compus dintr-o parte musculară și 2 părți aponevrotice (A și P)

- limita dintre corp și aponevroză = linia semilunară a lui SPIEGEL

origine: - pe f.med a ultimelor 6 cartilaje costale (încrucișat cu brele diafragmului)

- pe procesele costale lombare prin aponevroza sa P

- pe buza int a crestei iliace (1/2 A) și pe 1/3 lat a lig inghinal

inserție: - pe aponevroza A a transversului abd care ajunge la mg.lat a dreptului abd, unde:

- 2/3 S + foița P a oblicului int = lama P a tecii dreptului abdominal

- 1/3 I trece A de dreptul abd ➞ formează lama A a tecii dreptului abdominal

- brele cele mai inf (care se desprind de pe lig inghinal) se unesc cu cele ale
oblicului int și formează tendonul conjunct
- împreună cu bre similare ale oblicului int ➞ form m.cremaster

3
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fl
fl
fi
 raporturi: super cial ➞ acoperit de oblicul int

profund (prin int fasciei transversalis) ➞ rap cu peritoneul

prin mg I ➞ part la form peretelui S al canalului inghinal

acțiune: - este cel mai important mușchi al presei abdominale

- duce coastele spre l.mediană

- rol expirator, coborând coastele

inervația: nn.intercostali I, n.iliohipogastric și n.ilioinghinal

MUȘCHIUL PĂTRATUL LOMBELOR

- sit pe p.lat ale coloanei lombare (închide spațiul dintre coasta XII și creasta iliacă)

- pz 3 feluri de bre dispude în 2 planuri:

a. bre iliocostale - origine: creasta iliacă și lig iliolombar

- inserție: pe coasta XII

b. bre iliotransversare - origine: creasta iliacă și lig iliolombar

- inserție: vârful proceselor costale ale primelor 4 vert lombare

c. bre costotransversare - origine: coasta XII

- inserție: procesele costale ale primelor 4 vert lombare
raporturi: - conținut într-o lojă osteo- broasă formată:

A = foița A a ap.P a transversului abd

P = foița mij a ap.P a transversului abd

med = procesele costale lombare

- rap P cu mm.spinali și A cu m.iliopsoas, rinichii, colonul ascendent, descendent și cu
peritoneul
acțiune: - pct x pe bazin ➞ înclină coloana lombară de partea lui

- secundar expirator (prin fasc iliocostale)

- pct x pe torace ➞ înclină bazinul pe partea sa

- menține trunchiul în rectitudine

inervație: n.subcostal și ram A ale nn.lombari I-IV

Formațiuni dependente de aponevrozele abdominale

- linia albă
- ombilicul/cicatricea ombilicală
- ligamentul inghinal
- ligamentul lacunar GIMBERNAT
- ligamentul pectineal COOPER
- arcada iliopectinee
- lacuna musculară și lacuna vasculară
- fascia transversalis
- canalul inghinal
- teaca mușchiului drept inghinal
- fosele inghinale

4
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 STUDIUL REGIUNII ABDOMINO-PELVIENE

LIMITE = 2 linii circulare neregulate

lim S = ap.xifoid ➞ cartilajul costal comun ➞ arcul costal ➞ coasta X ➞ vf.coastelor XI-XII

➞ mg.I a c.XII ➞ discul intervert. T12-L1

lim I = mg.S a sim zei pubiene ➞ plica inghinală ➞ creasta iliacă ➞ discul intervert.L5-S1

ÎMPĂRȚIREA ANATOMO-CLINICĂ
Cele 9 cadrane sunt împărțite de:

- 2 planuri verticale (sagitale):

- planurile medioclaviculare (trec prin mij claviculei

și prin pct medioinginal - sit la 1/2 din linia care
unește SIAScu mg.S a sim zei pubiene);

- 2 planuri orizontale (transversale):

- planul subcostal (trece prin mg.I a cartilajului costal

10 de ecare parte)

- planul transtubercular (trece prin tuberculul crestei

iliace - sit la 5 cm P de SIAS de ecare parte - și
corpul vert L5)

*Se mai folosesc drept planuri orizontale și:

- planul transpiloric (loc la 1/2 din distanța dintre mg.S a manubriului sternal și mg.S a sim zei
pubiene; în general la niv L1) - acest plan intersectează fundul vezicii biliare, colul pancreasului,
orig a.mezenterice S și a v.porte, răd mezocolonului transvers, joncț duodeno-jejunală și hilurile
renale;

- planul interspinos (trece bilat prin SIAS)

Ep (epigastru) - pz.lobul stg cat, parte a stomacului, duodenul, pancreasul;

H’ (hipocondru drept) - pz.lobul dr cat, căile biliare;

H (hipocondru stâng) - pz.porț a stomacului, porț a splinei;

O (mezogastru) - pz.ansele intestinului subțire, colonul transvers;

F’ ( anc drept) - pz.colonul ascendent;

F ( anc stâng) - pz.colonul descendent;

Hp (hipogastru) - pz.ansele ileale, colonul sigmoid, vezica urinară (în stare de plentitudine);

I’ (fosă iliacă dreaptă) - pz.cecul, apendicele vermiform;

I (fosă iliacă stângă) - pz.prima porț a colonului sigmoid;

5
fl
fl
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 Regiunile topogra ce ale abdomenului parietal

Regiuni super ciale:

1 - reg.sterno-costo-pubiană

2 - reg.ombilicală

3 - reg.costo-iliacă (A-lat și P-lat)

4 - reg.inghinală

Regiuni profunde:

reg.lombo-iliacă

reg.diafragmatică

REGIUNEA STERNO-COSTO-ILIACĂ

Limite: S = planul ce trece prin baza ap.xifoid și arcurile costale

I = plan dus prin punctul medioinghinal

lat = mg-le lat ale mm.drepți abd

în profunzime = până la peritoneul parietal, inclusiv

Stratigra e:

1. planul cutanat = pielea

2. planul subcutanat = ț.lax, in ltrat adipos

bre conjunctive condensate ➞ lig.fundiform al penisului

vv ➞ tributare vv.epigastrice superf și vv.pudentale ext.

➞ anast. cu vv.toracice superf, paraombilicale (din vv.porte accesorii, varsă în v.portă)

➞ v.epigastrică S, v.toracică lat, vv.circum exe iliace (în v.safenă)

➞ se realizează anast. cavo-cav și porto-cav

aa ➞ a.epigastrică I-S și a.circum exă iliacă S

ly ➞ supraombilicale - în nodurile axilare pectorale

➞ subombilicale - în nodurile inghinale superf S-lat

nn ➞ ram A ale ultimilor 5-6 ram ale nn.intercostali și n.subcostal

➞ nn.iliohipogastric și ilioinghinal (plexul lombar)

➞ n.genitofemural

3. planul fascial super cial = lamele A ale tecilor mm.drepți abd

6
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fl
fl
 4. planul muscular = mm.drepți abdominali

- se ins pe elem.osteo-cartilaginoase S și I ale regiunii

- primesc ram de la ultimii 5-6 nn.intercostali, nn.iliogastric și ilioinghinal;

- în grosimea m-ului ➞ anast dintre a.epigastrică S (ram din toracică int) și a.epigastrică I
(ram din iliacă ext) ➞ leg între sist.aortic S și I (aa.subclv și iliacă ext)

- aa sunt însoțite de vv.comitante (se anast cu vv.superf și se varsă în vv.toracică int și

epigastrică I) și de ly.profunde;

- teaca m.dr.abd. conț m.piramidal = m.inconstant și nefuncțional

- teaca se îngroașă în p.P-I ➞ m-ul se îndepărtează de f.transversalis ➞ spațiul

suprapubian;

5. planul fascial profund = 2/3 S - f.transversalis, ap.m.transvers abd, ap.P a m.oblic int

1/3 I - f.transversalis

6. planul extraperitoneal = ț.preperitoneal

- f.ombilicoprevezicală - conț pe l.med - uracul = lig.ombilical median (se prinde pe urmă

pe cordoanele aa.ombilicale obturate ➞ lig.ombilicale mediale)

7. planul peritoneal = peritoneul parietal A

REGIUNEA OMBILICALĂ

- conț ombilicul (sediul herniilor ombilicale)

Limite: S - linie dusă la 2 cm deasupra

I - linie dusă la 2 cm dedesupt

lat - mg-le med a mm.drepți abd

Stratigra e:

1. planul cutanat = pielea

➞ mamelon (pe care se găsește cicatricea ombilicală)

2. planul subcutanat - se realiz comunicări ale venelor cu v.portă prin vv.paraombilicale

3. planul fascial = linia albă

➞ orif.inelului ombilical
4. planul extraperitoneal = ț.preperitoneal

- 66% ➞ fascia ombilicală = dependență a f.transeversalis

+ f.profundă a liniei albe ➞ canalul ombilical

5. planul peritoneal = peritoneul parietal A (de multe ori pz o depresiune)

REGIUNEA COSTO-ILIACĂ

Limite: S = arcul costal și mg.I a c.XII

I = planul ce unește SIAS și P creasta iliacă

A = mg-le lat ale mm.drepți abd

P = mg-le lat ale mm.proprii ai CV (m.erector al coloanei)

- se subdivide în 2 regiuni:

7
fi
 I. REGIUNEA ANTERO-LATERALĂ COSTO-ILIACĂ

Stratigra e:

1. planul cutanat = pielea

2. planul subcutanat

aa ➞ ram perforante ale aa.intercostale, a.circum exă iliacă super cială

➞ a.epigastrică S, aa ale lombarei

vv ➞ v.epigastrică S, vv.paraombilicale, v.circum exă iliacă S, v.toracică lat

➞ formează trunchiuri: vv.toraco-epigastrice ➞ anast cu epigastrica superf
➞ tributare vv.femurale

➞ comunicări cu v.portă prin vv.paraombilicale

ly ➞ I ➞ în nodurile inghinale super ciale S-lat

➞ S ➞ în nodurile axilare pectorale

nn ➞ ultimii 5 intercostali și ai subcostalului

➞ ram din nn.iliohipogastric, ilioinghinal și genitofemural

3. planul fascial super cial ➞ acoperă m.oblic ext

➞ fascia lui CAMBELL și fascia lui SCARPA

4. planul muscular

super cial: m.oblic ext + ap.oblicului ext

origine ➞ ultimele 6-8 coaste

inserție ➞ creasta iliacă și spre linia albă

intermediar: m.oblic int + ap.oblicului int

origine ➞ creasta iliacă și fascia toraco-lombară

inserție ➞ ultimele 3 coaste și ap.A a m.oblic int

*pe pubis = sub formă de tendon conjunct (coasă inghinală)

profund: m.transvers abd + ap.transversului abd

origine ➞ ultimele 6 cartilaje costale (de pe aponevroza sa P)

inserție ➞ creasta iliacă ➞ se cont cu aponevroza sa A

*lim dintre porț musc și ap A = linie curbă = linia semilunară a lui SPIEGEL
aa ➞ a.intercostală XI, a.subcostală, cele 4 lombare, ram ale aa.circum exă iliacă profundă
și epigastrică I (ce străbate lama musc profundă în pct unde linia ce unește SIAS cu
ombilicul intersectează linia semilunară a lui SPIEGEL - prin orif ➞ herniile l.SPIEGEL)

vv ➞ preiau traiectul invers al aa ➞ vv.satelite

ly ➞ nodurile iliace ext și lacunare

nn ➞ ultimii 7 nn.intercostali, n.subcostal, n.iliohipogastric, n.ilioinghinal
(între mm.oblic int și transv abd)

5. planul fascial profund = fascia transversalis

6. planul extraperitoneal = ț.preperitoneal (slab reprezentat)

7. planul peritoneal = peritoneul parietal A

8
fi
fi
fi
fi
fl
fl
fi
fl
 II. REGIUNEA POSTERO-LATERALĂ COSTO-ILIACĂ

(dupa N.A. = regiune lombară)

Stratigra e:

1. planul cutanat = pielea - mai groasă decât în reg.A-lat

2. planul subcutanat = ț.conjunctiv lax

aa ➞ din ram perforate ale aa.lombare și din a.circum exă iliacă super cială

vv ➞ comitante - se anast cu rețeaua super cială

ly ➞ nodurile axilare pectorale

nn ➞ din ram perforate laterale ale ultimilor nn.intercostali

➞ din n.iliohipogastric și din nn.cluneali S

3. planul fascial super cial = fascia de înveliș a mm.oblic ext și dorsal mare

4. planul muscular

super cial: porț lat a fasciei toraco-lombare + m.dorsal mare

*între mg.lat a marelui dorsal (sit med) și mg.P

a oblicului ext și creasta iliacă (sit I) ➞

➞△-ul lombar sau △-ul lui JEAN LOUIS PETIT

= zonă prin care se prod herniile lombare

(sau se bombează colecțiile purulente perinefritice)

intermediar: fasc.P ale m.oblic int + ap sa P (med se term pe f.toraco-lombară)

iar, S ➞ ultimile fasc ale m.dințat P-I

*med = m.erector al coloanei

I-lat = mg P a m.oblic int ➞ tetragonul (□) lombar sau □-ul lui KRAUSSE

S-med = m.dințat P-I sau spațiul GRYNFELT (depinde de ins oblicului int)

S-lat = coasta XII

9
fi
fi
fi
fi
fl
fi
 *planșeul acestor arii este alcătuit de ap.P a m.transvers abdominal ➞ orif PVN subcostal
= pct slab ➞ herniile lombare

profund: m.transvers abd + ap sa P + m.pătratul lombelor (întins între c.XII și creasta iliacă)

5. planul fascial profund - format din:

- lama A a ap.P a m.transvers abd (fascia pătratului lombelor) - se term la baza pc.costale

S ➞ întărită de lig arcuat lat (sist de bre) = arcada pătratului lombelor - se ins bre
ale diafragmului

- între lamele mij și A ale ap.P a m.transvers abd și pe pc.costale pe care se ins ➞

➞ loja osteo broasă (în care este cuprins m.pătratul lombelor)

aa ➞ ram din aa.lombare, din circum exa iliacă profundă

vv ➞ omonime. ly ➞ profunde

nn ➞ ram din n.subcostal și din ram A ale primelor 4 nn.lombari

*f.transversalis se confundă cu fascia pătratului lombelor

6. planul extraperitoneal = ț.retroperitoneal - ț.celulo-adipos (bine-dezvoltat în dreptul rinichiului)

➞ grăsime pararenală (GRETA) - prin ea trec nn.subcostal, iliohipogastric, ilioinghinal

+ ț. bro-areolar (din vecinătatea rinichiului) - se condesează ➞ fascia renală

(delim loja renală, ce conț rinichiul, pediculul renal și gld.suprarenală)

7. planul peritoneal = peritoneul parietal

➞ stg = colonul descendent

➞ dr = colonul ascendent
*peritoneul este înlocuit de fascia de coalescență retrocolică (TOLDT)

REGIUNEA LOMBO-ILIACĂ
- corespunde mm.psoas și iliac;

Limite: S = lig.arcuat medial (o separă de reg.diafragmatică)

I = planul ce trece prin plica inghinală și mg A a coxalului

med = f.lat a CV lombare și linia terminală a coxalului

lat = mg lat a m.psoas mare, creasta iliacă

Stratigra e:

1. planul muscular = mm.iliopsoas și micul psoas

m.psoas mare (sit med) ➞ origine: CV vert.T12-L1

- în dreptul art.sacro-iliace se adaugă lat m.iliac (cu origine în fosa iliacă)

➞ astfel se form m.iliopsoas

*peste mg.A a coxalului, pe f.profundă ➞ bursa seroasă iliopectinee (eminență)

50% ➞ m.psoas mic există A de m.psoas mare

- elem V-N: vasele sanguine lombare (în nr de 5)
aa ➞ a.iliolombară (ram din iliacă int), a.circum exă iliacă profundă (ram din iliacă ext)

vv ➞ legate între ele printr-o anast numită v.lombară ascendentă (se îndreaptă în jos cu
v.iliacă comună și înspre torace cu vv.azygos (dr) și hemiazygos (stg)) = importantă
anast cavo-cav

10
fi
fi
fi
fl
fi
fl
fi
 ly ➞ nodurile iliace și lombare

nn ➞ plexul nervos lombar (nn.iliohipogastric, ilioinghinal, cutanat femural lat,

genitofemural, obturat, femural)

2. planul fascial profund = fascia iliacă (fuzionată cu fascia transversalis)

S ➞ lig arcuat medial (arcada psoasului) - de la L2 la pc.costal L1

- se ins pe eminența iliopubică ➞ arcada iliopectinee

*loja m.iliopsoas = f.iliacă + CV lombară + fosa iliacă

3. planul extraperitoneal = ț.retroperitoneal

- doar n.genitofemural coboară în acest plan

4. planul peritoneal = peritoneul parietal

- în fosa iliacă stg este înlocuită cu fascia TOLDT (fascia de coalescență retrocolică)

REGIUNEA INGHINALĂ

- formă △-ulară (reprezintă continuarea A-lat a reg.costo-iliace ➞ prezintă aceleași elemente)

Limite: S = orizontala ce unește ambele SIAS

I-lat = plica inghinală

med = mg.lat a m.drept abd

Stratigra e:

1. planul cutanat = pielea - mobilă, cu excepția plicei inghinale, unde aderă la lig.inghinal

2. planul subcutanat

aa și vv ➞ vase epigastrice super ciale și ram din vasele rușinoase externe

ly super ciale ➞ nodurile inghinale super ciale S-lat

nn ➞ ram din iliohipogastric și ilioinghinal

3. planul fascial super cial - aderă de ligament

4. planul muscular

super cial: p.I a ap.A a m.oblic ext

*la lim I-lat ➞ lig.inghinal (arcada femurală)

- se ins pe pubel prin 3 pilieri (delim împreună inelul inghinal super cial):

- lateral

➞ lat și med sunt legați între ei prin brele intercrurale sau arciforme
- medial
- posterior (sau lig.re ectat și face parte din planul muscular intermediar)

intermediar:

- pilierul P provine din ap.oblicului int de p.opusă (+ lig.lacunar și lig.pectineal)

- unele bre ale m.oblic int se alătură funiculului spermatic ➞ form m.cremaster

- alte bre se unesc cu brele ap.m.transv abd ➞ tendonul conjunct (sau comun) ➞
➞ se ins pe tubercului pubian

- restul brelor se cont cu ap.A

profund: brele I ale m.transvers abd

11
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fl
fi
fi
fi
fi
5. planul fascial profund = fascia transversalis

- pz bre de întărire ➞ lig.HENLE (med) lig.HESSLEBACH (interfoveolar) (lat)

➞ delim inelul inghinal profund

- printre straturi trece funiculul spermatic (bărbat) sau lig.rotund al uterului (femei)

➞ delim canalul inghinal

Canalul Inghinal - pz 4 pereți și 2 ori cii

peretele A = ap.oblicului ext

- uneori - lat ➞ fasc cele mai I ale mm.oblic int și transvers abd

peretele P

= fascia transversalis -întărită de lig.HESSLEBACH, lig.HENLE, lig.re ectat și tend.conjunct

(peretele P este format de toate cele 5 elemente)

*tendonul conjunct -după ce form peretele S, se recurbează I și trece P de funicul și se
ins pe mg S a pubelui

*între lig.HENLE și HESSLEBACH ➞ spațiu, unde fascia nu este întărită = pct slab ➞ hernii

(dacă ligamentele sunt bine-dezvoltate, spațiul nu mai există)

*ligamentul re ectat (COLLES) - prov din ap.oblicului ext de p.opusă

peretele S = tend.conjunct
- format de mg I a mm.oblic int și transvers abd ce se unesc

peretele I = lig.inghinal
Inelul Inghinal Super cial (ori ciul subcutanat)

- delim de pilierii medial (S), lateral (I) și posterior (lig.re ectat de p.opusă)

Inelul Inghinal Profund

- formă de fantă verticală prin care trece f.transversalis (devine fascia spermatică internă)

- sit la 2 cm S de lig.inghinal

6. planul extraperitoneal = ț.preperitoneal

- conține vasele epigastrice I (med de inelul inghinal profund)

➞ form arc cu concavitatea S-lat - îmbrățișează funiculul spermatic/lig.rotund al uterului

- încrucișează peretele P al canalului inghinal

7. planul peritoneal = peritoneul parietal

- ridicat de uracul și cordonul bros al a.ombilicale obliterate; și lat de vasele epigastrice I

➞ 3 plice peritoneale ombilicale: mediană, medială și laterală - între ele se delim fose:

- fosa supravezicală ➞ inelul inghinal super cial (➞ hernii inghinale supravezicale)

- fosa inghinală medială ➞ peretele P al canalului inghinal (➞ hernii inghinale directe)

- fosa inghinală laterală ➞ inelul inghinal profund (➞ hernii inghinale indirecte)

Fosele sunt zone de rezistență scăzută = pct slabe,deci după locul de angajare a sacului
hernial se formează herniile de mai sus.

12
fi
fl
fi
fi
fi
fi
fi
fl
fl
 REGIUNEA DIAFRAGMATICĂ
Stratigra e:

1. planul muscular = m.diafragm - centrul este aponevrotic tendinos, formă de trifoi

- forma de trifoi ➞ 3 foliole: dreaptă (cea mai mare), stângă și anterioară (cea mai mică)

- între foliolele A și dr ➞ hiatusul (ori ciul) venei cave inferioare

*peretele v.cave I este aderent la hiatus (este comun) pentru a nu colaba ➞ gradient
presional între torace și abdomen

*S se ins pericardul (➞ diafragmul are aspectul a 2 cupole)

- componenta musculară prezintă 3 porțiuni: lombară, costală și sternală)

porțiunea lombară (compartimentul lombar):

- pornește de pe vert.lombare prin 2 pilieri (stâlpi):

- pilierul drept ➞ ins pe corpul L1-L3 și pe discurile intervertebrale adiacente

- pilierul stâng ➞ ins pe corpul L1-L2 și pe discurile intervertebrale adiacente

*mg-le med se unesc ➞ ligamentul arcuat median (sit A de aortă)

*de la L2 la pc.costal L1 ➞ ligamentul arcuat medial (sau arcada psoasului)

*de la pc.costal L1 la coasta XII, peste m.pătrat al lombelor ➞ ligamentul arcuat lateral (sau
arcada pătratului lombelor)

- între lig.arcuat median și T12 ➞ hiatusul aortei pentru a.aortă

- A de L1 și P de aortă ➞ cisterna chiliferă și m.splanhic mare

13
fi
fi
 porțiunea costală:

orig ➞ fețele med ale ultimelor 6 coaste (digitații încrucișate cu ale m.transvers abdominal)

porțiunea sternală:

➞ 2 fasciule de pe ap.xifoid

- sunt prezente:

*hiatusul aortic - delim de T12, pilieri și lig arcuat median ➞ trec aorta și ductul toracic
*hiatusul esofagian - în dreptul vert.T10 (este pct slab ➞ herniile diafragmatice)

➞ trec esofagul, 2 trunchiuri vagale (A și P), vase sanguine esofagiene

*ori ciul v.cave I - în centrul tendinos al mușchiului (între foliolele A și dr)

*△-urile sternocostal și lombocostal

*hiatusul dintre fasciculele sternale

aa ➞ a.musculofrenică (ram din a.toracică int), aa.frenice S (din aorta toracică), aa.frenice I (din
aorta abdominală)

vv ➞ vv.musculofrenice (tributare vv.brahiocefalice), vv.frenice S (în vv.azygos și hemiazygos),

vv.frenice I (în v.cavă I)

ly ➞ drenate la nodurile parasternale, frenice S, mediastinale P și pericardice lat

nn ➞ nn.frenici, ultimele 6-7 perechi de nn.intercostali

2. planul fascial = fascia diafragmatică

3. planul extraperitoneal ➞ foarte slab reprezentat (aproape absent)

4. planul peritoneal = peritoneul parietal

14
fi
 PERITONEUL

- pz 2 foițe ➞ peritoneul parietal și visceral - între ele ➞ cavitatea peritoneală

- peritoneul reprezintă o seroasă;

- oment = epiploon = re ectarea peritoneului de pe un organ pe un alt organ;

- se descriu: omentul mare (marele epiploon), omentul mic (lig.gastro-hepatic sau micul epiploon),
lig.falciform, lig.coronar, lig.gastro-colic, lig.gastro-splenic, lig.splenico-renal, mezocolonul
transvers, mezenterul și mezocolonul sigmoid;

15
fl
OMENTUL MIC (LIGAMENTUL GASTRO-HEPATIC)

- se întinde între:

f.viscerală a catului ➞ esofagul abdominal ➞ curbura mică ➞ porț S a duodenului

(se ins pe șanțul transv. = mg I

și porț.retrohilară a
șanțului sagital stg) = mg S

mg liberă/dr/A ➞ conț pediculul hepatic ➞ delim A ori ciul omental/hiatusul lui WINSLOW

16
fi
fi
 - omentul mic repez f.A a vestibulului bursei omentale ➞ pz 2f și 4mg:

f.A - coresp marii cavități peritoneale (acoperită în întregime de f.viscerală a catului)

f.P - coresp vestibulului bursei omentale

mg.dr = liberă (de la hilul hepatic până la prima porț a dd.) - conț ped hepatic

mg.stg și I = aderența de esofag, stomac și prima porț a dd. = mg.esofagogastroduodenală

mg.hepatică = coresp f.I și diafragmatice a catului și urmează șanțul lig venos a lui ARANTIUS

(coresp mg.stg a lobului caudat)

mg.S - scurtă = unirea dintre mg.dr a esofagului abd și p.S a șanțului lig venos a lui ARANTIUS

- i se descriu 3 părți:

p.vasculară = mg.dr (liberă) a omentului mic; conț pediculul hepatic (v.portă, a.hepatică proprie,
căile biliare extrahepatice, vase și nervi)

p. acidă = porț mij - încărcată de depuneri de grăsime

p.condensată = p.stg și I = lig.gastro-hepatic ➞ S = ram hepatică a a.gastrice stg

➞ I = terminarea a.gastrice stg și dr și ram ale n.X

OMENTUL MARE (MARELE EPIPLOON)

- separă incomplet spațiul previsceral de restul marii cavități peritoneale

- trec ram ale vaselor gastro-omentale (gastro-epiplooice) - anast între ele

- unește stomacul de colonul transvers și acoperă ansele intestinale și o parte din cadrul colic

17
fl
fi
fi
 - pz 2 porțiuni:

p. xă = lig.gastro-colic/porț supracolică

- cuprinsă între curbura M și col.transv

- pz 2f și 4mg:

f.A - rap cu peritoneul parietal A

f.P - delim A bursa omentală mare (retrogastrică)

mg.S - se ins pe curbura M - aproape de cercul arterial al curburii m

mg.I - aderentă de f.A-S a col.transv ➞ delim recesul I a bursei omentale M

mg.dr = continuarea I a lig.hepatoduodenal sau lig.hepatocolic

mg.stg - se alipește la diverticulul stg al bursei epipooice

p.mobilă = șorțul epiplooic/porț subcolică

- pz 2f și 4mg

f.A - rap cu peritoneul parietal A ➞ cu care delim cavitatea previscerală

f.P - rap cu col.transv și ansele de intestin subțire

mg.S - aderentă la col.transv ➞ lim S a coalescenței lamei directe cu cea re ectată

➞ lim I a bursei omentale M

mg-le lat - rap cu col.ascendent *poate trimite peste membrana lui JACKSN

- rap cu col.descendent (mai îndepărtate din cauze prezenței anselor jejunale)

mg.I = liberă

LIGAMENTUL FALCIFORM

- leagă f.diafragmatică a catului de p.abd A supraombilical și de f.I a diafragmei

- în mg. cea mai A-I (liberă) - conț lig.rotund al catului

- între cele 2 foițe ➞ grupul vv.porte accesorii paraombilicale și ale lig.falciform

LIGAMENTUL CORONAR

- format din 2 foițe ➞ S = leagă f.diafragmatică de f.I al diafragmului

➞ I = leagă f.diafragmatică de peretele abd P

- cele 2 foițe sunt îndepărtate la nivelul ariei nuda a catului

- la extremități, cele 2 foițe se alipesc ➞ lig.triunghiulare (dr și stg) ale catului

LIGAMENTUL GASTROCOLIC

- între porț oriz a curburii M și col.transv (conț vasele gastro-omentale)

LIGAMENTUL GASTROSPLENIC sau GASTROLINEAL

- continuă spre stg lig gastrocolic și leagă porț vert a curburii M de f.gastrică a splinei

(conț vasele gastro-omentale stg și gastrice scurte)

LIGAMENTUL SPLENICORENAL sau FRENICOLINEAL sau PANCREATICOSPLENIC

- unește f.I al diafragmului de hilul splenic (conț vasele splenice)

18
fi
fi
fi
fi
fi
fl
CAVITATEA PERITONEALĂ

- subîmpărțită în:

Etajul Supramezocolic
Limite: S = f.I a diafragmului

I = colonul și mezocolonul
transvers

A, P și lat = diafragm, mușchii și

formațiunile osoase ale
peretelui abd,

- conț loja hepatică ( cat + căi

biliare extrahepatice)

loja gastrică (stomac)

loja splenică (splina)

*în acest etaj, P de stomac ➞

bursa omentală

Recesuri: subfrenice ➞ între f.I a

diafragmului,
f.diafragmatică a
catului, fornix și p.A a stomacului și f.diafragmatică a splinei

➞ în nr de 2: împărțite prin lig.falciform în drept și stâng sau fosa perigastrică

subhepatice ➞ între f.viscerală a catului (S), duoden, colon și mezocolon transvers,
rinichi dr și gld.suprarenală dr (I)

➞ porț dr se mai numește reces hepatorenal

Etajul Submezocolic / Inframezocolic

Limite: A = omentul mare/marele epiploon

P = peritoneul parietal P abd

S = colonul și mezocolonul transvers

I = colonul sigmoid și mezocolonul acestuia (comunicare incompletă ➞ comunică cu

cavitatea peritoneală pelviană)

- conține intestinul subțire, cecul și colonul

- subîmpărțit în 4 coridoare verticale de colonul ascendent, descendent și rădăcina mezenterului:

➞ între col.asc și desc, și perit. = șanțurile paracolice dr și stg

- șanțul paracolic dr comunică cu: S ➞ recesurile subhepatice și subfrenic dr, BO

I ➞ fosa iliacă dr (cecul și ap.vermiform), cav.pelviană

➞ între col.asc și desc, și răd mezenterului = spațiile mezenterico-colice dr și stg

- spațiul mezenterico-colic dr - închis S de mezocolonul transvers și I de ultima ansă ileală
și de porțiunea terminală a mezenterului
- spațiul mezenterico-colic stg - închis S de mezocolonul transvers, însă I comunică cu
cavitatea peritoneală pelviană

19
fi
fi
fi
 BURSA OMENTALĂ

- localizată în etajul supramezocolic (I de cat și P de stomac, P de omentul mic)

➞ pz 6 pereți

p.A = omentul mic - mg.liberă ➞ lig.hepato-duodenal (pediculul hepatic conț v.portă în plan P)

p.S = lobul caudat hepatic

p.I = reg.pilorică (prima porț a dd.) și capul de pancreas

p.P = reg.celiacă a lui LUSCHKA = mg.dr a aortei, mg.stg a v.cave I ➞ ggl.semilunar, pilierul dr al
diaf.

p.stg = orif. de comunicare cu BO (curbura m)

➞ delim de intersecția a.gastrice stg și a.hepatice comune

p.dr sau ori ciul omental (epiplooic) = mg.liberă a omentului mic (hiatusul lui WINSLOW)

BO = cavitate virtuală - comunică cu M cav abd prin hiatusul lui WINSLOW

Hiatusul lui WINSLOW

- delim A = lig.hepatoduodenal (mg.liberă a omentului mic)

➞ și elem ped.hepatic: conț v.portă, a.hepatică și ductul biliar

P = VCI și o bandă musculară (pilierul dr al diafragmului) acoperite A de peritoneul parietal

➞ regiunea lui LUSCHKA

S = lobul caudat hepatic (acoperit de peritoneul visceral)

I = segmentul inițial (D1) al duodenului (reg.pilorică)

Bursa Omentală propriu-zisă sau porțiunea principală

- pz 2 pereți și 4mg

peretele A = f.P a stomacului, lig.gastro-splenic, -frenic și -colic

peretele P = peritoneul parietal (pz 3 porțiuni)

- pp.diafragmatic - rap cu polul S al splinei și diafragmul

- pp.supramezocolic (pancreatico-duodenal) - rap cu corpul și coada de pancreas

- pe mg S a corpului ➞ a.splenică

- P de pancreas➞ v.mezenterică I, v.splenică, a și v.mezenterice S, formarea v.porte

- mai P ➞ gld.suprarenală stg, a și v.renale stg, pilierul stg al diafragmului

20
fi
fi
 - pp.mezocolic - rap cu f.A și porț S a colonului transvers

mg.dr - a.gastrică stg și a.hepatică comună

mg.S - ∢-ul dintre lig.gastrofrenic cu diafragmul

mg.I - ∢-ul dintre lig.gastrocolic cu f.A a col.transv

mg.stg - ∢-ul dintre lig.gastrosplenic și lig.pancreaticosplenic

Vestibulul bursei omentale sau prelungirea dreaptă

- pz 4 pereți și 2 ori cii: ori ciul omental/hiatusul lui WINSLOW și ori ciul bursei omentale

➞ orif.BO = orif.stg prin care comunică cu porțiunea principală; este delim: P de plica
gastropancreatică (conț a.gastrică stg) și de plica hepatopancreatică (ridicată de a.hepatică
comună) și A de curbura mică a stomacului

- pereții: A = omentul mic, P = perit parietal (acoperă VCI, aorta, pilierul dr diafragmatic, px.celiac),
S = lobul caudat hepatic, I = curbura mică a stomacului

Recesurile BO propriu-zise

reces S/frenic - între lig gastrofrenic și diafragm

reces lat/splenic - între lig splenorenal și gastrosplenic

reces colic - între lig gastrocolic și f.A a colonului transvers

Recesurile vestibulului BO ➞ 2 prelungiri

prelungire retrohepatică - până la lig.coronar

prelungire hepatorenală - între cat și polul S a rinichiului

VASCULARIZAȚIA și INERVAȚIA

aa ➞ pt peritoneul parietal provin din vasele pereților abdominali și pelvieni

➞ pt peritoneul visceral provin din vasele splanhnice

- se form rețele arteriale subseroase, care se continuă cu rețele capilare ale seroasei perit

vv - însoțesc arterele

➞ pt peritoneul parietal sunt tributare VCI și VCS

➞ pt peritoneul visceral sunt tributare v.porte și VCI
ly ➞ pt peritoneul parietal este drenată pe toată suprafața lui, în principal la nivelul diafragmului

de nodulii mediastinali (apoi spre ductul toracic, și în mod secundar de ductul toracic dr)

➞ pt peritoneul visceral este drenată de nodulii viscerali (apoi spre cisterna chilului și spre

ductul toracic)

nn ➞ pt peritoneul parietal (de natură somatică) de ultimele 6 per. de nn.intercostali, nn.subcostali

și ram din px.lombar

*peritoneul parietal diafragmatic mai este inervat și de nn.frenici

➞ pt peritoneul visceral (de natură vegetativă) de brele S ale nn.splanhnici și de brele PS

vagale și sacrate

21
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 ESOFAGUL ABDOMINAL

- lungime de 2-3 cm și are următoarele RAPORTURI:

A ➞ trunchiul vagal A și cu catul (scobitura esofagiană de pe lobul stg)

P ➞ trunchiul vagal P, pilierii diafragmului și aorta abdominală

dr ➞ cu lobul caudat hepatic

stg ➞ fornixul gastric

- peritoneul acoperă f.A și marginile

CONFIGURAȚIE EXTERNĂ

- de la hiatusul esofagian al diafragmului se dilată ➞ ampula esofagiană

- pz 2f (A și P) și 2mg (med și lat)

STRUCTURA

- sero broasa ➞ A - peritoneul, acoperit de fascia freno-esofagiană I și S, permite alunecare

esofagului în hiatus

- musculara ➞ ext = bre longitudinale, ce se cont cu cele ale stomacului

I = bre circulare (se îngroasă în adiacența cardiei ➞ form s ncterul esofagian I)

- pz plexul mienteric AUERBACH

- submucoasa ➞ pz plexul secretor MEISSNER

- mucoasa = epiteliu pavimentos strati cat, pz linia Z (S de cardia) ➞ diferența dintre mucoasa
gastrică și cea esofagiană

VASCULARIZAȚIE

aa ➞ aa.diafragmatice I și a.gastrică stg - pt porț freno-abdominală

vv ➞ form un plex submucos, din care după ce ram străbat musculara ➞ form plex periesofagian

- apoi se varsă în abdomen, în vv.gastrică stg, esofagiene și frenice

ly ➞ prin nodulii abdominali gastrici, pilorici și pancreaticosplenici

22
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 STOMACUL
PROIECȚIE

- localizat în loja gastrică ➞ Proiecțiile lojei gastrice

Loja Gastrică

- pz 6 pereți:

p.S, p.P, p.lat stg = bolta diafragmului

p.A = diafragmul, p.abd A

p.I = col.transv cu mezoul său

p.lat dr/med ➞ comunică cu loja hepatică

Proiecția Lojei Gastrice

- la ext ➞ S: planul oriz, care trece prin spațiul V intercostal

➞ I: planul oriz, dus prin ombilic

➞ dr: plan medio-sagital

➞ stg: plan tg la peretele stg al toracelui

*dimensiunile stomacului variază în fcț de pletitudine

S ➞ pz 2 porț:

porț toracică - coresp camerei cu aer = spațiul semilunar al lui TRAUBE

- coastele V-IX stg + spațiile intercostale

- sit pe p.A a bazei hemitorace stg

- lim spațiului semilunar sunt: S ➞ arcul format din extr A a cartilajului VIII stg + extr A c.XI stg

(max ➞ vârful inimii)

I ➞ porțiunea arcului costal stg

porț abdominală - coresp spațiului triunghiul al lui LABBÉ

➞ mg.stg = arcul costal stg, de la vf cartilajului costal VII la X

➞ mg dr = mg I a catului, de la vf cartilajului costal X dr la VII stg

➞ mg I = linia ce unește vf cartilajelor X dr cu X stg

LOCALIZARE

- în etajul supramezocolic (împreună cu catul și cu splina); în epigastru și hipocondru stg

- ascuns în mare parte sub baza toracelui, în loja gastrică, învelit de peritoneu

23
fi
fi


CONFIGURAȚIE EXTERNĂ

➞ pz 2mg, 2 pereți, 2 orf

mg dr = curbura mică

- locul în care se face trecerea din segm vert în oriz ➞ adâncă depresiune = incizura unghiulară
- segm orizontal pz 2 depresiuni ➞ incizura duodeno-pilorică S = lim ext dintre stomac și duoden

➞ incizura pilorică S
mg stg = curbura mare

- S ➞ la lim cu mg stg a esofagului ➞ incizura cardială sau unghiul lui HIS

- conform incizurilor de pe mg dr ➞ incizurile duodeno-pilorică I și pilorică I

*pereții vezi la raporturi

Stomacul pz 2 porț în fcț de incizura angulară:

porț verticală (pars digestoria)= 2/3 din stomac

- subdivizată în: porțiune cardială (pars cardiaca) - pz ori ciul cardial (zonă neprecis delimitată)

fundul stomacului (fornix = camera cu aer = marea tuberozitate gastrică)

- separat de corp prin orizontala care trece prin unghiul lui HIS

corpul stomacului ➞ până la planul ce trece prin incizura angulară și

depresiunea s ncterului antrumului
porț orizontală (pars egestoria) sau porț pilorică (pars pylorica) = 1/3 din stomac

limite: stg ➞ linia care unește incizura angulară cu s ncterul antrumului

dr ➞ șanțul duodeno-piloric - pz v.prepilorică = lim dintre stomac și duoden - este inconstantă

- împărțită în 2 segmente:

antrumul piloric (sau vestibulul piloric) - separat prin unde peristaltice de restul stomacului

canalul piloric = 3-5 cm - delimitarea dintre cele două = șanțul piloric (neprecis)

24
fi
fi
fi
MIJLOACE DE FIXARE

- presa abdominală

- localizarea sa între esofag și duoden

- pediculii vasculo-nervoși

- diferite formațiuni peritoneale - ce îl leagă de viscerele învecinate

- aderența f.P a fornixului la peretele P al abd

*există hernii din cauza pierderii tonicității musculare ➞ alungirea stomacului înspre I (chiar spre
bazin) = gastroctoză (stomacul se poate angaja în sacuri herniale)

RAPORTURI
- situat în epigastru și în hipocondrul stg; ascuns de bolta diafragmatică și de cat

peretele A (fața chirurgicală) - pz 2 porț:

porț toracică - diafragma, c.V-IX, spațiilor intercost respective, f.viscerală a lob stg hepatic,
recesul pleural costo-frenic, baza plămânului stg, sacul pericardic, vf.inimii
porț abdominală - 2 zone:

- laterală: f.viscerală a lob pătrat și stg hepatic

- medială: peretele abd A ➞ triunghiul lui LABBÉ

peretele P = peretele A al bursei omentale

- bursa omentală, corpul și coada de pancreas, a.și v.splenică (pe mg S a pancreasului),

polul superior al rinichiului stg și gld.suprarenală stg, splina, mezocolonul transv, exura
duodeno-jejunală, ansele jejunale, aorta, pediculul vasului renal stg

curbura mare ➞ dă ins lig gastrosplenic (conține vasele scurte gastrice și a.gatsroepiploică stg)

➞ dă ins lig gastrocolic (conține arcadele vaselor gastro-epiploice)

curbura mică ➞ dă ins omentului mic, și de-a lungul ei se form arcadele vaselor gastrice dr și stg

➞ coresp aortei, VCI, tr.celiac și px.celiac (situate în regiunea celiacă LUSCHKA)

STRUCTURA

- stomacul este format din 4 tunici:

tunica seroasă = peritoneul - lipseșete la niv f.P a fornixului ➞ niv la care aderă de diafragm

➞ 3 prelungiri/formațiuni peritoneale: omentul mic, lig gastro-colic și lig gastro-splenic

+ lig gastro-frenic și plica gastro-pancreatică

stratul subseros = ț.conjunctiv:

- I de incizura unghiulară ➞ 2 benzi (una pe f.A, una pe f.P) = ligamentele stomacului ➞

➞ mențin forma curbată de „J” a stomacului ➞ form genunchiul stomacului (MAGENKNIE)

tunica musculară - cuprinde 3 planuri de bre

planul super cial = bre longitudinale

- sunt mai abundente la niv curburilor (la niv incizurii angulare se întrerup)

- sunt mai rare la niv pereților (se pot vedea brele circulare)

planul mijlociu = bre circulare

- uniform pe toată întinderea stomacului

- se îngroasă la niv regiunii pilorului ➞ formează s ncterul piloric

25
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fl
 *straturile longitudinal și circular continuă straturile similare de pe esofag și se continuă pe duoden

planul profund = bre oblice (ansiforme)

- se găsesc în mod unic în stomac (nu se a ă în nicio altă parte a tubului digestiv)

- doar în pars digestoria

- numite de HELVETIUS ➞ „cravată elvețiană”

- tunica mucoasă = apartul motor activ al stomacului

- are funcție de: 1. depozitare a alimentelor ingerate

2. amestecarea acestora cu sucul gastric ➞ chimul gastric

3. golirea lentă

- brele longitudinale + circulare ➞ mișcări peristolice (în pars digestoria)

- continuarea mișcărilor peristolice = mișcări peristaltice în pars egestoria - realiz de b circulare

tunica submucoasă = ț.conjunctivo-elastic lax ➞ plexul nervos submucos MEISSNER + vase

tunica mucoasă = 1/2 din grosimea stomacului

- formată din 2 componente:

componenta epitelială = epiteliu de suprafață + aparat glandular intraepitelial

➞ 3 tipuri de glande: glande cardiale

glande gastrice p-zise / fundice / principale
glande pilorice
componenta conjunctiva sau corionul
- ocupă spațiul dintre epiteliul de suprf și dintre glande până la musculatura mucoasei
(a ată între mucoasă și submucoasă)

- formată din ț.conjunctiv și limfoid

- conț vase și nervi din plexul MEISSNER

VASCULARIZAȚIA
aa ➞ trunchiul celiac: a.hepatică, a.splenică și a.gastrică stg ➞ formează 2 arcade arteriale

a.hepatică ➞ a.gastrică dr (urcă pe curbura mică)

➞ a.gastro-duodenală ➞ emite a.gastro-epiploică dr (urcă pe curbura mare)

a.splenică ➞ a.gastro-epiploică stg (coboară pe curbura mare)

➞ aa.gastrice scurte (trec prin lig gastro-splenic și irigă fornixul)

➞ dă ram: a.esocardio-tuberozitară P sau a.esofagiană P

a.gastrică stg (urcă prin plica gastropancreatică ➞ reg cardială ➞ și coboară pe curbura mică)

➞ dă ram: a.esocardio-tuberozitară A

Fornix + p.S a corpului ➞ aa.gastrice scurte și a.gastrică P (ram din a.splenică)

Curbura Mică ➞ arcul arterial al curburii mici = a.gastrică dr + a.gastrică stg

Curbura Mare ➞ arcul arterial al curburii mari = a.gastro-epiploică dr + a.gastro-epiploică stg

*pe f.A a stomacului, între cele 2 arcuri arteriale ➞ bandă avasculară = zona gastrotomiei

26
fi
fi
fl
fl
fi
27
vv ➞ corespund arterelor ➞ se varsă în v.portă

v.gastrice dr și stg ➞ direct în trunchiul v.porte

v.gastro-epiploică dr ➞ v.mezenterică S
(uneori se unește cu v.colică dr ➞ și formează trunchiul gastro-colic al lui HENLE)

v.gastro-epiploică stg + vv.gastrice scurte ➞ v.splenică

- la niv joncțiunii esogastrice = anastomoză între vv.esofagiene (teritoriul cav S) și a uenții
v.gastrice stg (teritoriul port) ➞ anast porto-cav

- pe f.P a fornixului = altă anast porto-cav ➞ sistemul vv.subperitoneale RETZIUS

*v.cardiotuberozitară P ➞ v.splenică

*v.prepilorică a lui MAYO și MOYNIHAN = leg dintre circ.venoasă a curburilor

- delim șanțul prepiloric i

*vv.cardiotuberozitare ➞ vv.diafragmatice ➞ VCI sau în v.suprarenală S = anast porto-cav

ly ➞ se disting 4 arii:

1.regiunea micii curburi, cea mai mare parte a corpului și fornixului:

➞ noduli gastrici stg (de-a lungul a.gastrice stg)

➞ (inconstant) noduli în jurul ori ciului cardial

*grupul primește limfă și de la porț abd a esofagulu

28
fi
fl
 2.p.I a corpului și cea mai mare parte a reg pilorice:

➞ noduli gastro-epiploici dr (de-a lungul a.gastro-epiploice dr)

➞ noduli subpilorici/pilorici I și retropilorici (între pilor, porț D1 și capul pancreasului)

*retropiloricii se a ă între sub și suprapilorici, pe fața P

3.partea dintre aria 1 și aria 2, învecinată segmentului stg (S) a marii curburi:

➞ noduli gastro-epiploici stg (de-a lungul a.gastro-epiploice stg)

➞ noduli pancreatico-splenici (înșirați de la hilul splinei, în lungul a.splenice și a mg.S a

pancreasului)

4.parte a stomacului învecinată segm dr al micii curburi și o parte a reg pilorice:

➞ nodulii corespunzători formează: grupul gastric dr și grupul piloric S

- sunt în relație cu nodulii hepatici (situați în jurul a.hepatice) ➞ limfa se poate scurge prin
diafragm spre nodulii mediastinali A și supraclaviculari

*semnul VIRCHOW-TROISIER, adenopatia supraclaviculară în cancerul gastric

Drenajul nal, din toate cele 4 arii conduce spre nodulii celiaci (sit în jurul trunchiului celiac)

INERVAȚIA

- cea mai mare parte = ramuri ale nn.vagi dr și stg (plexul esofagian)➞ bre PS

- o altă parte = din plexul celiac (form plexuri periarteriale) ➞ bre aferente senz și bre S eferente

- din plexul esofagian ➞ trunchiul vagal A (n.X stg) ➞ ramuri gastrice A (de-a lungul curburii mici,
f.A a stomacului, până în reg pilorică)

➞ ram prin p.S a om.mic ➞ pediculul hepatic

➞ trunchiul vagal P (n.X dr) ➞ f.A și P a stomacului

➞ dă ram celiacă (spre px.celiac) și se continuă

pe curbura mică ➞ dă ramuri gastrice P

- brele S (origini T6-T9) ajung la px.celiac prin n.splanhnic mare ➞ curbura mică - calea ramurilor
trunchiului celiac (prin int plexurilor periarteriale ale aa.gastrice dr și stg)

*ramuri din n.X și din plexul celiac ➞ form plexul mienteric AUERBACH (în tuncia musculară)

plexul submucos MEISSNER (în stratul submucos)

*alături de ggl.vegetativi intramurali

*din tr.vagal P ➞ ram către cornurile mediale ale
ganglionilor semilunari dr și stg ➞ ram către reg

pilorică și duodenală

*există 3 pediculi: ped.n.al curburii m (nn.principali

A și P ai lui LATARJET + px.gastric stg), ped.n.piloric

(r.din ram gastrohepatică a vag stg + px.hepatic),

ped.n.gastroepiploic dr ( lete de la ggl.semilunar dr) -

comunică cu plexurile de mai sus;

29
fi
fi
fi
fl
fi
fi
fi
 TRUNCHIUL CELIAC

- se mai numește și trepied HALTER

- prima ram viscerală a aortei abd

- origine pe f.A a aortei, la 2 cm I de diafragm

- traiect oblic descendent spre stânga

- lungime de 2-3 cm și calibru de 5-8 mm

- se împarte în 3 ramuri: a.gastrică stg, a.hepatică comună, a.lienală/splenică

1. Artera Gastrică Stângă - cea mai mică

- cuprinde 3 porțiuni:

- prima - ascendentă spre stg

- a doua - descrie o crosă (vecinătatea joncțiuni esogastrice);

- ridică plica gastropancreatică (participă la formarea ori ciului HISS)

- a treia - descendentă și coboară, dând ramurile terminale

Ramurile Colaterale:

a.esofagiană ➞ pentru esofagul abdominal

a.cardiotuberozitară A ➞ f.A a cardiei și p.A al fornixului

a.hepatică accesorie ➞ pătrunde între cele 2 foițe (A și P) ale omentului mic (pars
condensa) și se îndreaptă spre cat către segm lat al lobului stg
Ramurile Terminale:

ramuri anterioare și posterioare - se anast pe mica curbură cu ram similare din

a.gastrică dr (din a.hepatică proprie) ➞ arcul arterial al curburii mici

2. Artera Hepatică Comună

- pe traiectul său ridică plica hepatopancreatică (delim inf ori ciul HISS)

Ramuri Terminale

a.hepatică proprie - pz la dr și A: v.portă, canalul hepatic și p.S a canalului coledoc

- împreună formează pediculul hepatic (conținut în pars libera a omentului mic)

Ramuri Colaterale

a.gastrică dr (pilorică) - dă ram terminale A și P pe mica curbură ➞ arc a. al curburii m

a.cistică lungă - se îndreaptă spre dr, traversând triunghiul biliohepatic BUDDE:

- triunghiul este format din: stg ➞ canalul hepatic comun

dr ➞ canalul cistic
S ➞ f.viscerală cat

- delim în triunghi ➞ trigonul biliocistic CALOT: stg ➞ canalul hepatic comun

dr ➞ canalul cistic

S ➞ a.cistică lungă

30
fi
fi
fi
fi
 Ramuri Terminale

- a.hepatică proprie intră prin hilul hepatic și se împarte în:

ramura dreaptă - emite următoarele ramuri:

- rr. pt segm P al lobului dr hepatic

- rr. pt segm A al lobului dr hepatic

- rr. pt lobul pătrat hepatic

- a.cistică scurtă - irigă colul și vezica biliară

ramura stângă - emite următoarele ramuri:

- rr. pt lobul caudat hepatic

- rr. pt segm medial al lobului stg hepatic

- rr. pt segm lateral al lobului stg hepatic

a.gastroduodenală
- scurtă; coboară pe f.A a v.porte până în dreptul D1, trece P de D1 și ajunge la mg.I a D1,
unde străbate în diagonală triunghiul interportocoleidian (triunghiul lui JEAN BEAU și
RICHE) *vezi raporturile duodenului D1

Ramuri Colaterale

a.gastroepiploică dr - printre cele 2 foiție ale lig gastrocolic ➞ spre marea curbura, unde
se anast cu a.gastroepiploică stg (ram din a.splenică) prin inoculație

- se desprind ramuri ascendente ➞ ram A pt f.A gastrică, ram P pt f.P gastrică

- și ramuri descendente ➞ pt marele epiploon

a.supraduodenală

- trece pe f.A a capului de pancreas ➞ se anast cu ram A a a.duodenopancreatică I

(ram din a.mezenterică S) ➞ arcada duodenopancreatică A

a.retroduodenală

- coboară pe f.P a capului de pancreas ➞ încrucișează în X canalul coledoc și se

anast cu ram P a a.duodenopancreatică I ➞ arcada duodenopancreatică P
(reprezintă sursa principale de vase a canalului coledoc)

3. Artera Lienală sau Artera Splenică

- traiect spre stânga și pz 5 porț distincte:

1.a.retroperitoneală - sit P de peritoneul ce acoperă reg.celiacă (pz toate elem regiunii)

2.a.retrogastrică - sit P de f.P gastrică (ulcer la niv f.P a stomacului poate penetra artera,
dând naștere unei hemoragii fudroiantă, uneori cu sfârșit letal)

3.pe mg S a corpului de pancreas - în această reg, I de arteră ➞ v.lienală/splenică

4.A de coada de pancreas (prepancreatică)

5.interligamentară - curpinsă între foițele A și P ale lig renolienal/splenicorenal

Ramurile Terminale

a.cardiotuberozitară P (RIO-BRANCO) ➞ irigă f.P a cardiei și f.P a fornixului

aa.gastrice scurtei (5-7) ➞ urcă pe fornix prin foițele A și P ale lig gastrolineal/gastrosplenic

a.gastroepiploică stg ➞ pe marea curbură se anast cu a.gastroepiploică dr

➞ dă ramuri A, P și descendente (epiploice)

31
a.pancreatică P/dorsală

➞ coboară pe f.P a colului pancreasului (vasc colul și corpul)

- emite 3 ramuri la mg.I a colului pancreasului:

➞ spre dr - asigură vascularizația procesului uncinat

➞ spre dr, pe f.A a corpului pancreasului, unde se anast cu a.supraduodenală și cu

ram A din a.duodenopancreatică I, formând anastomoza KIRK

➞ spre stg, de-a lungul mg I a pancreasului = a.pancreatică I

a.pancreatică MAGNA

➞ coboară pe f.P a pancreasului și irigă preferențial corpul pancreasului

- emite 3 ramuri: ram dr, ram stg, ram medie (toate 3 se anast cu a.pancreatică I)

a.cozii pancreasului
➞ irigă coada de pancreas (se desprinde din porț prepancreatică a arterei)

a.polară S
- se desprinde din ultima porțiune (interligamentar)

➞ se îndreaptă către polul S al splinei


32
 PLEXUL CELIAC

- reprezintă gruparea nervoasă cea mai voluminoasă, denumită plexul solar sau creierul abdominal

Ganglionii Plexului Celiac - 3 perechi:

1. ggl.celiaci/semilunari dr și stg - de-o parte și de alta a trunchiului celiac

2. ggl.mezenterici S, dr și stg - în jurul a.mezenterice S

3. ggl.aorticorenali dr și stg - pe aortă, la emergența aa.renale

Raporturile Plexului Celiac

- situat în regiunea celiacă a lui LUSCHKA (centrată pe trunchiul celiac)

A ➞ se proiectează în epigastru, pe curbura mică

*mg.S a pancreasului împarte rapoartele A în 2 porțiuni:

- S/suprapancreatică ➞ P de perit parietal al BO

- la dr ➞ este P de VCI, gld suprarenală dr

- la stg ➞ este P de gld suprarenală stg

- I/retropancreatică ➞ P de capul și corpul de pancreas (prin int fasciei lui TREITZ dr și
fasciei retromezogastrică a lui TOLDT - separă ggl.mezenterici S și aorticorenali de
pancreas, a și v splenică, originea v.porte și a v.renale stg)

P ➞ 1/2 I a T12 și a L1, f.A a aortei abd, a cisternei lui PEQUET și a pilierilor diafragmatici

Ramurile Aferente:

- brele simpatice provin din:

n.splanhnic mare - traversează diafragmul și ajunge în cornul lat al ggl.celiac

n.splanhnic mic - traversează diafragmul și dă ram pt ggl.celiac, px.mezenteric și aorticorenal

n.splanhnic I - se distribuie la ggl.aorticorenali

- brele parasimpatice provin din:

n.vag dr - dă o ram mediană care ajunge la px.mezenteric S și I, o ram lat dr pt cornul med al ggl.celiac dr
(constituie ansa lui WRIESBERG), o ram ce se unește cu cornul med al ggl.celiac stg, formând
ansa lui LAIGNEL-LAVASTINE

n.frenic dr - dă lete pt ggl.celiac dr

Ramuri Eferente:

- ramuri eferente directe ➞ spre pancreas și gld.suprarenală

- ramuri eferente indirecte ➞ constituie plexurile trunchiurilor arteriale și colateralelor lor: diafragmatic I,
gastric, hepatic, splenic, mezenteric S, renal și testicular/ovarian


33
fi
fi
fi
 DUODENUL

= prima porțiune a intestinului subțire, diferențiat prin faptul că este xat de peretele abd P

- organ secundar retroperitoneal - excepție D1 - (inițial ind legat printr-un mezou ➞

➞ mezoduodenul)

- dd embrionar urmează mișcarea de rotație a stomacului embrionar, mezoul său aplicându-se

peste peritoneul primar parietal, ce vor fuziona mai târziu;

- astfel ia naștere fascia retro-duodeno-pancreatică TREITZ (lama de ț.conjunctiv ce permite

dezlipirea duodenopancreatică)

PROIECȚIA
Regiunea duodenală - are următoarele delimitări (punctul de reper ind ombilicul):

S ➞ plan orizontal prin extremitățile A ale coastelor VIII

I ➞ plan orizontal prin ombilic

stg ➞ plan sagital ce trece la 3-4 cm de l.med

dr ➞ plan sagital ce trece la 5-6 cm de l.med

*formează astfel o regiune pătrată deasupra ombilicului

LOCALIZARE

- situat profund, secundar retroperitoneal, A de coloana vertebrală lombară

*excepție face segmentul stg al D1 ➞ este intraperitoneal (acoperit pe ambele fețe)

- este întretăiat de mezocolonul transvers, a.î. corespunde atât etajului supramezocolic cât și
etajului inframezocolic, nivel la care este încrucișat și de rădăcinii mezenterului, drept urmare
corespunde atât spațiului mezenterico-colic dr, cât și mezenterico-colic stg

- este sit în loja duodenală ➞ proiecție pe p.abd A-lat (aceleași cu proiecțiile duodenului)

- corespunde primelor 4 vertebre lombare

- începe la ancul dr al L1 ➞ coboară L2 și L3 ➞ trece oriz A de L4 ➞ merge oblic asc ➞ se

termină în ancul stg al L2

- separat de stomac prin șanțul duodenopiloric (la niv căruia urcă v.prepilorică

- separat de jejun prin exura duodenojejunală

34
fl
fl
fl
fi
fi
fi


CONFIGURAȚIE EXTERNĂ
- se descriu 3 exuri/unghiuri/genunchi și 4 porțiuni:

a. porțiunea superioară (pars superior) - D1

- de la șanțul duodenopiloric până la colul vezicii biliare, se mai numește bulbul duodenal

- la acest nivel formează exura duodenală superioară

b. porțiunea descendentă (pars descendens) - D2

- de-a lungul capului de pancreas, pe corpul L2 și L3, până la extr I a rinichiului dr

- la acest nivel formează exura duodenală inferioară

c. porțiunea orizontală sau inferioară (pars horizontalis sau inferior) - D3

- merge transversal peste L4

*această porțiune poate lipsi, a.î. din D2 va porni direct D4

d. porțiunea ascendentă (pars ascendens) - D4

- cotește urcând pe ancul stg al L2, I de mezocolonul transvers

- la acest nivel formează exura duodenojejunală, continuându-se cu jejunul

MIJLOACE DE FIXARE

- presa și presiunea abdominală

- peritoneul, mezocolonul transvers, mezenterul, coledocul, ductele pancreatice, vasele și nervii

- fascia de coalescență retro-duodeno-pancreatică TREITZ dr și stg

- fascia de coalescență pre-duodeno-pancreatică FREDET S și I

- mușchiul suspensor al duodenului (sau al lui TREITZ) - xează exura duodenojejunală la pilierul
stg al diafragmului

*deși este un organ x, unele porțiuni prezintă o oarecare mobilitate:

➞ prima jumătate a D1 - foarte mobilă, se deplasează odată cu stomacul

➞ segmentul supramezocolic a D2 - ușor mobilă

*în cazul persistenței mezoului dorsal al duodenului (dat dispoziției embrionare), acesta poate
prezenta o mobilitate parțială sau chiar totală, deoarece în int se a ă benzi ce formează fascia
retinens rostralis - rol în reglarea mobilității (o parte din aceste bre devin celule musculare striate
➞ formând m.lui TREITZ - inv de n.frenic, o altă parte devine o lamă bro-musculară netedă ➞
formând lig suspensor al duodenului - inv de px.celiac)

35
fl
fi
fl
fl
fl
fl
fi
fi
fl
fl
fi
 RAPORTURI

• porț.S sau D1 - pz 2 segm: stg (bulbul duodenal) - mobil, intraperitoneal; dr - x, retroperitoneal

f.A ➞ peritoneul, lobul pătrat și caudat hepatic, colul vezicii bilare (explică sensibilitatea apariției
stulelor biliduodenale)

f.P ➞ ductul coledoc, v.portă, VCI și aria triunghiului interportocoleidian sau

triunghiul lui JEAN BEAU și RICHE: delim ➞ lat/stg - coledoc

➞ med/dr - v.portă
➞ I/baza - mg.S a bulbului duodenal/corp pancreas
- în aria acestui triunghi ➞ se a ă a.gastro-duodenală

- în porț juxtapilorică a duodenului ➞ rap cu vestibulul bursei omentale

mg.S ➞ ins lig.hepatoduodenal (omentul mic), ce delim I hiatusul lui WINSLOW

*A de hiatus, în conținutul omentului mic, avem rap cu pediculul hepatic

mg.I ➞ lig.duodeno-colic (ce prelungește spre dr lig gastro-colic), mg.S a capului de pancreas
(care pz tuberculii preduodenal și retroduodenal - intraperitoneal sau tuberculul omental)

• porț.desc sau D2

f.A ➞ segm.supramezocolic - f.viscerală a catului (pe care det.impresiunea duodenală)

- vezica biliară (legat prin lig.cisto-duodeno-colic)

- I de vezică ➞ extr dr a colonului transvers

➞ segm.submezocolic - ansele de intestin subțire/jejunale

f.P ➞ prin int f.retro-duodeno-pancreatice dr a lui TREITZ - cu VCI, f.A a rinichiului dr, hilul renal,
pediculul renal (vasele renale, pelvisul renal, p.S a ureterului dr), m.psoas mare;

mg.med/stg ➞ capul de pancreas, se deschid ducturile coledoc și pancreatic principal (la nivelul
papilei mari), precum și ductul pancreatic accesoriu (la nivelul papilei mici)

mg.lat/dr ➞ S cu catul, I cu colonul ascendent

• porț.oriz sau D3

f.A ➞ inserția mezenterului, vasele mezenterice S

f.P ➞ prin int f.retro-duodeno-pancreatice TREITZ cu CV, VCI, aorta abd, vasele genitale dr și stg

mg.S ➞ capul de pancreas și procesul uncinat

mg.I ➞ ansele de intestin subțire/jejunale

*D3 se a ă cuprinsă în pensa arterială aorticomezenterică (formată P de aortă, A de

a.mezenterică S, în care se a ă și v.renală S și procesul uncinat al pancreasului)

• porț.asc sau D4

f.A ➞ prin int mezocolonului transv cu f.P a antrumului piloric (separat de BO)

➞ colonul transvers, ansele de intestin subțire/jejunale

f.P ➞ vasele renale și genitale dr

mg.med/dr ➞ aorta abd, pc.uncinat, răd mezenterului

mg.lat/stg ➞ mai îndepărtat cu mg.med a rinichiului stg

*între care se a ă arcul vascular al lui TREITZ (v.mezenterică I, a.colică stg S)

36
fi
fl
fi
fl
fl
fl
fi
fi


STRUCTURA

- asemănătoare structurii aortice, însă cu unele particularități

- chimul gastric, staționează o perioadă în duoden (➞ funcție de rezervor temporar); aciditatea

este neutralizată, ind inhibat cu bilă, suc pancreatic și suc intestinal

- constituit din 4 tunci:

tunica seroasă = peritoneul

- învelește în totalitate numai bulbul duodenal, în rest ind acoperit doar pe f.A (permite
evacuarea rapidă a conținutului său)

- se formează recesuri sau fosete: recesul duodenal S și I, paraduodenal și retroduodenal

- peritoneul este dublat pe f.profundă de ț.conjunctiv lax = stratul subseros

tunica musculară = aparatul motor activ

- alcătuit din 2 straturi musculare netede: ➞ exterior = bre longitudinale

➞ interior = bre circulare

- brele circ alcătuiesc s nctere: bulboduodenale, medioduodenale supravaterian
(KAPANDJI), medioduodenal subvaterian (OCHSMER) și terțioduodenal (ALBET și
KAPANDJI)
- cele 2 straturi funcționează antagonic: f.long scurtează și măresc lumenul, pe când f.circ
îl alungesc și îl îngustează (➞ mișcări de segmentare/amestecare, pendulare, tonice și
peristaltice)

*există și aparatul motor pasiv, reprezentat de bre conjunctive și elastice, care formează
două rețele spiralate: una în submucoasă, alta în subseroasă (își corelează acțiunea cu
musculatura pentru a împiedica efectuarea mișcărilor antiperistaltice)

tunica submucoasă = ț.conjunctivo-elastic lax

- se găsesc: vase sangvine, ly, nn, plexul MEISSNER, foliculi limfoizi și gld. BRUNNER (pz
un canal excretor care străbate mucoasă și se deschide într-o gld.(criptă) LIEBERKÜHN

tunica mucoasă

- față de restul intestinului subțire, formațiunile limfoide ale lui PEZER sunt absente

- la unirea f.med cu f.P a D2 ➞ 2 ridicături = locul de vărsare al ductelor biliopancreatice:

*papila duodenală mare (caruncula duodenală mare) - formațiune conoidă, la mij D2;

S - acoperită de o valvulă coniventă = șapișonul papilei mari

I - pornește un pliu = frâul papilei mari - în vârful papilei ➞ 1-2 ori cii - loc unde se
deschide ampula hepatopancreatică a lui VATER

37
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 *papila duodenală mică (caruncula duodenală mică)

- sit S și A de papila mare

- reprezintă locul de vărsare al ductul pancreatic accesor al lui SANTORINI

- mai sunt prezente plicele circulare (valvulele conivente KERKRING) - rol de mărire a
suprafeței de absorbție începând distal față de papila duodenală mare din D2, și până în
jejun (în ileon încep săm descrească ca număr)

VASCULARIZAȚIA

aa ➞ 2 surse: a.gastroduodenală ➞ aa.supraduodenală și retroduodenale (pt.D1)

➞ 2 aa.pancreaticoduodenale S

a.mezenterică S ➞ 2 aa.pancreaticoduodenale I
*cele 4 aa.pancreaticoduodenale form 2 arcade în jurul capului de pancreas

➞ ram pt duoden și pancreas

vv ➞ urmăresc dispoziția aa:

vv.pancreaticoduodenale ➞ în v.mezenterică S sau direct în v.portă

*v.prepilorică - marchează limita dintre stomac și duoden

ly ➞ se îndreaptă către mg.med a potcoavei dd ➞ drenează în nodulii duodenopancreatici

➞ pe urmă spre nodulii hepatici și celiaci

INERVAȚIA

nn ➞ pornesc din plexul celiac (din ggl.semilunari și mezenterici S)

➞ pătrund în peretele duodenal formând 2 plexuri: mienteric și submucos

38
 PANCREASUL

- este gld a tubului digestiv, ind am crina, exocrina, secretă sucul pancreatic (bogat în enzime:
amilază, lipază, proteinokinază) și o importantă gld.endocrină

- formă de ciocan sau cârlig

- pz relații foarte strânse anatomice, funcționale și clinice cu duodenul ➞ considerate astfel
împreună sub denumire de duodeno-pancreas

PROIECȚIA

- se face în zona ombilicală:

S ➞ plan oriz ce trece prin extremitățile A ale coastelor VIII

I ➞ plan oriz ce trece la 2 cm S de ombilic

stg ➞ plan sagital dus la 3-4 cm în stânga linie medio-claviculare

dr ➞ plan sagital dus la 3-4 cm în dreapta liniei mediane

LOCALIZARE

- este un organ profund, secundar retroperitoneal (asemeni duodenului)

- plasat transversal la niv peretelui abd P, cu capul orientat spre dr, în potcoava duodenală și cu
coada în direcția splinei

- ocupă epigastrul, iar prin coadă pătrunde în hipocondrul stg

CONFIGURAȚIE EXTERNĂ

- pz 2 porțiuni perpendiculare una pe cealaltă: capul și corpul, ce se termină prin coadă

- între cap și corp se găsește un segment mai îngustat, numit col

Capul de pancreas

- pz 2 fețe: anterioară și posterioară

- pz 4 margini: S, I, dr și stg

- pz un șanț determinat de D1, cu 2 prelungiri/tuberculi: preduodenal și retroduodenal

- pz o prelungire inf = procesul uncinat sau pancreasul accesor WINSLOW

Corpul pancreasului

- formă prismatică cu 3 fețe: A, P și I (privește spre etajul submezocolic)

- cu 3 margini: S, A (pe care se ins mezocolonul transvers) și I (ce separă f.P de f.I)

- proemină în BO, în pasajul A de CV, și form tuberozitatea omentală sau pernița stomacului

Coada de pancreas

- formă și dimensiuni variabile

- situată între foițele lig pancreatico-splenic

39
fi
fi
MIJLOACE DE FIXARE

- pt cap împreună cu duodenul ➞ f de coalescență retroduodenopancreatică TREITZ dr și stg

➞ f de coalescență preduodenopancreatică FREDET S și I

➞ peritoneul parietal (organ secundar retroperitoneal)

➞ mezocolonl transvers (ce intersectează capul, ind atât supra-

cât și inframezocolic)

➞ vase și nn, ductul coledoc

➞ aderența la potcoava duodenală

➞ presiunea intraabdominală

- pt corp și coadă ➞ peritoneul parietal

➞ lig pancreatico-splenic (poate să confere mobilitate cozii de pancreas)

➞ fascia retromezogastrică TOLDT

➞ vase și nn

➞ presiunea intraabdominală

RAPORTURI

Capul de pancreas ➞ cuprins în concavitatea potcoavei duodenale, de care aderă strâns

f.A - intersectată de inserția mezocolonului transvers

S ➞ rap cu porț pilorică a stomacului (prin int vestibulului BO)

I ➞ acoperit de colonul transvers și de ansele jejunale

- peste pc.uncinat trec vasele mezenterice S (pensa aortomezenterică)

f.P - răspunde VCI și pediculului renal dr

- rap cu porț retropancreatică a ductului coledoc (explică icterul prin retenție biliară în

pancreatitele cronice și în cancerul capului de pancreas)

marginile ➞ corespund potcoavei duodenale

Colul pancreasului ➞ delim între două incizuri:

- S: duodenală - se găsește bulbul duodenului și cotul a.hepatice, din care pleacă a.gastro-
duodenală

- I: mezenterică - trec vasele mezenterice S

- f.A: acoperit de porț pilorică a stomacului, prin int vestibulului BO

- f.P: are loc con uența trunchiului mezenterico-splenic cu v.mezenterică S, pentru a forma v.portă

Corpul pancreasului

- f.A ➞ prin int perit BO, cu f.P a stomacului

- f.P ➞ (de la dr la stg) aorta, originea a.mezenterice S, v.renală stg, rinichiul stg, v.splenică,
v.mezenterică I, grupul limfonodulilor pancreatici S (prin int acestor formațiuni trece peste
coloana lombara și peste pilierul stg al diafragmului)

- f.I ➞ prin perit parietal al marii cavități - rap cu exura duodenojejunală și cu ansele jejunale S

- mg.A ➞ dă ins mezocolonului transvers

- mg.S ➞ trunchiul celiac și originea celor 3 ramuri (incluse în țesătura px.celiac), *a.splenică
Coada de pancreas ➞ se îndreaptă spre hilul splinei

40
fl
fl
fi
 STRUCTURA

- gld.mixtă, cu secreție exo- și endocrină

- acoperit la ext de peritoneul parietal

- pz o capsulă broasă proprie ce trimite prelungiri în int, separând acinii glandulari

Componenta exocrină

- formată din acini glandulari (conțin cel.epiteliale grupate în jurul unui duct excretor ➞ se deschid

în ductul pancreatic principal WIRSUNG și accesor SANTORINI)

- ductul principal WIRSUNG străbate capul și se alătură ductului coledoc, și se deschid împreună

în ampula hepato-pancreatică VATER

- la rândul ei, ampula se deschide printr-un ori ciu sit pe papila mare a duodenului, ce corespunde

punctului pancreatic (sit pe linia ombilico-axilară)

- ductul accesor SANTORINI - se desprinde din cel principal la nivelul colului și se deschide în

duodenul descendent (D2) la nivelul papilei mici a duodenului

Componenta endocrină (insulele LANGERHANS)

- răspândită difuz în pancreas și se găsesc în grosimea traveelor conjunctive derivate din capsulă

- înconjurate de ț.conjunctiv ce conț plexuri capilare vasculare

- formate din 2 tipuri de celule: A și B (ambele secretă insulină, glucagon, gastrină, polipeptid P,
factor V, etc; dar cel.A secretă mai multă glucagon, iar cel.B mai multă insulină)

VASCULARIZAȚIA

aa ➞ pt. cap este irigat împreună cu duodenul prin ramurile arcadelor pancreatico-duodenale,

formate din aa.pancreatico-duodenale S (din a.gastroduodenală) și din aa.pancreatico-

duodenale I (din a.mezenterică S)

➞ pt. corp și coadă - ramuri din a.splenică: ramuri mici, a.pancreatică S, a.pancreatică dorsală

sau mare, a.pancreatică I (ia naștere din pancreatica dorsală)

vv ➞ aceeași dispoziție cu a arterelor

➞ conduc sângele prin v.splenică și vv.mezenterice în v.portă

ly ➞ spre nodulii splenici - din hilul splinei (de la coadă și corp)

nodulii pancreatici S - sit de-a lungul vaselor splenice

nodulii pancreatici I - sit pe mg I a pancreasului (de la corp)

nodulii pancreaticoduodenali - sit între cap și potcoava duodenală (de la cap)

➞ toate ind conduse spre nodulii celiaci

nn ➞ provin din plexul celiac și sosesc prin int px.periarteriale splenic, hepatic, mezenteric S și al

ramurilor care abordează glanda

➞ brele S și PS form rețele periacinoase și periinsulare cu rol excitosecretor

➞ în capsulă se găsesc receptori VATER-PACINI (conferă atribuții de zonă re exogenă)


41
fi
fi
fi
fi
fl
 SPLINA

- organ hemolimfatic

PROIECȚIE

- în întregime pe peretele toracic printr-o arie de formă ovală:

➞ axul lung (6-8 cm) - oblic, coresp direcției coastei X

➞ înălțimea - S ajunge la coasta IX, iar I la coasta XI

➞ extr S-P - pe coasta X, la 4 cm de apo zele transversare ale T9-T11

➞ extr A-I - la niv mg.costale ce coresp coastelor IX-XI

- aria de proiecție se modi că permanent odată cu mișcările diafragmului în timpul respirației

LOCALIZARE

- organ toraco-abdominal, în spațiul subfrenic stg (etajul supramezocolic)

- sit în loja splenică, delim: lat, P și S = diafragmul

I = mezocolnul transvers și lig frenicocolic

med ➞ comunică cu loja gastrică

A ➞ comunică cu marea cavitate peritoneală

- în mod normal splina nu poate palpată, însă în splenomegalie, mg.S se insinuează în spațiul de

comunicare cu marea cav.peritoneală, delimtat între curbura mare și peretele lat al abdomenului

CONFIGURAȚIE EXTERNĂ și RAPORTURI

- i se descriu 2 fețe: diafragmatică și viscerală, 2 margini: A-S și P-I, și 2 poli: P-S și A-I

f.diafragmatică - orientată S-lat și P

- se mulează pe diafragm, prin int căruia ia rap cu plămânul și pleura stângă

f.viscerală - orientată I-med și A

- pz hilul splinei

➞ prehilar - curbura mare a stomacului (lasă o amprentă)

➞ retrohilar - S: rinichiul și gld.suprarenală stg;

- I: exura colică stg (lasă o amprentă triunghiulară)

- la niv hilar, peritoneul visceral se re ectă pe vase, pt a forma lig pancreatico-splenic și

gastro-splenic/gastro-lienal

mg.A-S - subțire, ascuțită și crenelată

- rap cu marea curbură a stomacului

mg.P-I - groasă și rotunjită

- rap cu rinichiul stg

extr/polul P-S - rap cu diafragmul

extr/polul A-I - repauzează lig frenicocolic, ce o separă de exura colică stg

42
fl
fi
fi
fi
fl
fl
MIJLOACE DE FIXARE

- suportul osteovisceral (format din exura colică stg și lig frenicocolic stg, împreună cu coastele
XI-XII, ce susțin polul I al splinei)
- lig gastro-splenic
- lig pancreatico-splenic
- lig spleno-renal
- presiunea intraabdominală
- vasele și nn care ajung la splină

STRUCTURA

a. tunica seroasă
b. capsulă bro-conjunctivă - conț și bre musculare netede, capsula MALPIGHI cu travee
groase ce traversează toată grosimea parenchimului splenic
(urmărește ramurile a.splenice)
c. pulpa splenică - are 2 componente:

- pulpa roșie - constituentul principal al ț.splenic (format din capilare sangvine delim de
spleocite organizate în coloane: coloanele lui BILLROTH)

- pulpa albă - form din foliculi limfatici org în traveele conjunctive până în jurul arteriolelor

VASCULARIZAȚIA

aa ➞ a.splenică (sosește în grosimea lig pancreatico-splenic)

- înainte de ajunge la hil, se împarte în 5-6 ramuri ce pătrund în organ

vv ➞ părăsesc hilul, se unesc și constituie v.splenică, a uent al v.porte

ly ➞ tributare nodulilor splenici din hil, condusă mai departe la nodulii celiaci

INERVAȚIA

nn ➞ din plexul celiac


43
fi
fl
fi
fl
 FICATUL

- cel mai voluminos și greu viscer (1400-1500g; 28x8x18cm)

- provine din epiteliul ansei duodenale a intestinului primar

- este un organ metabolic (secretă bila prin căile biliare extrahepatice în duoden)

- intervine în metabolismul intermediar al glucidelor, proteinelor și lipidelor

- detoxi că organismul (transformă substanțe toxice în compuși nenocivi pe care îi elimină)

- activitatea hepatică consumă cca.12% din consulumul general de O2

PROIECȚIE

- este situat în loja hepatică, a cărei proiecții sunt:

S ➞ plan care trece prin coasta V

I ➞ plan orizontal prin vert T12

lat ➞ plan sagital, tangent la peretele toracic

med ➞ plan sagital la 5-6 cm la stg liniei mediane

- proiecțiile catului diferă în funcție de poziția diafragmului (în funcție de inspir/expir) și în funcție

de cantitatea de sânge pe care o conține;

- mg.I- a proiecției este dată de latura stg a triunghiului lui LABBÉ

LOCALIZARE

- organ asimetric: 3/4 ➞ în 1/2 dr a abd și 1/4 ➞ în 1/2 stg a abd

- corespunde hipocondrului dr, epigastrului și unei porțiuni din hipocondrul stg

*în epigastru se disting 2 zone: hepatică și gastrică

- organ supramezocolic, intraperitoneal, subdiafragmatic (S, P și lat), med de loja gastrică

- în loja hepatică ➞ delim: I = colonul și mezocolonul transvers

S = bolta diafragmatică

A = pereții coresp ai abdomenului și baza toracelui

P = peretele P abd și de organe (esofag abd, stomac, duoden)

lat = peretele lat abd, dublat de diafragm

med ➞ loja comunică cu loja gastrică

44
fi
fi
CONFORMAȚIE EXTERIOARĂ

- forma (dată de GLISSON) de ovoid orientat transversal și secționat printr-un plan oblic I-S de la
dreapta la stânga

- i se descriu 2 fețe: f.viscerală (I) și f.diafragmatică (S), 3 margini și 2 extremități

- la exterior, apare format din 2 lobi: drept și stâng; separație dată pe f.diafragmatică prin inserția
ligamentului falciform

➞ f.diafragmatică - pz 4 fațete: S - pz incizura cardiacă, amprenta lăsată de VD (rap cu diafragmul,

sacul pericardic și cord)

A - rap cu peretele abd A

lat dr - rap cu diafragmul, rebordul costal, recesul pleural și baza
plămânului dr

P - rap cu VCI, gld.suprarenală dr

MIJLOACE DE FIXARE

- lig rotund al catului (fosta v.ombilicală)

- lig falciform
- lig coronar - răsfrângerea peritoneului de pe cat pe diafragm P-S are 2 foițe: S și I, cu spațiu

între ele, unde catul nu e acoperit de peritoneu ➞ area nuda (pars a xa)

- lig triunghiulare - la extr lig coronar: dr și stg, xează catul la diafragm

- lig hepato-frenic = bre conj între capsula hepatică și fascia frenică, sit între foițele lig coronar

- lig gastrocolic = omentul mic

- VCI și vv.hepatice

- aa, vv și nn ce ajung la cat

- presa abdominală

45
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
ffi
RAPORTURI

Fața viscerală

➞ pz hilul hepatic

- se vede un desen de forma literei H, format din 3 șanțuri:

1. șanțul sagital stg ➞ porț A = sura ligamentului rotund (conține lig.rotund al catului)

➞ porț P = sura ligamentului venos (conține lig.venos al lui ARANTIUS)

2. șanțul sagital dr ➞ segm A = fosa vezicii biliare

➞ segm P = șanțul venei cave

- cele 2 segm sunt separate de procesul caudat

3. hilul hepatic ➞ prin el trec elementele pediculului hepatic (v.portă, a.hepatică, ductul h.)

- aceste 3 șanțuri împart fața în 3 zone: 2 zone marginale și o zonă mijlocie

zona marginală dr = lobul drept hepatic, pz 4 impresiuni:

- impresiunea colică (A) - rap cu exura colică dr

- impresiunea renală (P de impr.colică) - rap cu 1/3 S a rinichiului dr

- impresiunea duodenală (la dr de fosa vezicii biliare) - rap cu exura duodenală S

- impresiunea suprarenală (mai mult pe porț P a f.diafragmatice) - lipsită de

peritoneu, vine în rap cu f.A a gld.suprarenale dr

zona marginală stg = lobul stâng hepatic

- rap cu f.A a stomacului ➞ lasă impresiunea gastrică

- la dr de impr.gastrică, lângă extr stg a șanțului transversal ➞ se a ă o
proeminență = tuberozitatea omentală a catului (puțin A de ins omentului mic)

- P, la stg de sura lig venos ➞ se a ă impresiunea esofagiană

zona mijlocie - împărțită de șanțul transvers (pz hilul, prin care trece ped hepatic) în 2 lobi:

lobul pătrat - sit A de omentul mic

- rap cu porț pilorică a stomacului și cu D1, și A cu porț dr a col.transv

- așezat între sura lig rotund, fosa vezicii biliare și hilul hepatic

lobul caudat sau lobul lui SPIEGEL - sit P de omentul mic

- formează tavanul vestibulului BO

- rap: P cu pilierul dr diafragmatic, dr cu v.cavă, stg cu esofagul, I cu
trunchiul celiac, plexul celiac, mg.S a pancreasului și cu curbura mică

- I, P de hil trimite 2 prelungiri: procesele papilar și caudat

procesul papilar - formează buza P a hilului

procesul caudat - formează p.S al orif.omental

- P de lob, vestib.BO trimite o prelungire ➞ recesul omental S

46
fi
fi
fi
fi
fl
fl
fi
fl
fl
fi
Fața diafragmatică

- în mare parte este ascunsă sub cupola diafragmatică, numai o mică parte are contact cu
peretele abd A ➞ se descriu 2 porțiuni: toracică și parieto-abdominală:

porțiunea toracică
- vine prin int diafragmului, în rap cu peretele toracic, plămânii, pleurele, inima, pericardul
➞ inima lasă impresiunea cardiacă (corespune centrului tend diafragmatic, la niv porț S)

- poate urca cu diafragmul pănâ la nivelul coastelor V dr și VI stg

porțiunea parieto-abdominală

- se pot găsi impresiuni ale coastelor (au direcție transversală) sau ale diafragmului (au
direcție verticală)

- i se descriu 4 porțiuni cu 4 fețe diferite:

➞ S (pars superior)

- rap prin int diafragmului, cu pleura și baza plămânului dr și stg, cu inima și pericardul

➞ A (pars anterior)

- în fcț de rap, pz 3 câmpuri:

mijlociu - formă triunghiulară, are rap cu peretele abd A (porț parieto-abd)

- lat dr și stg ale triunghiului sunt reprez de arcurile costale respective

laterale dr și stg - rap cu peretele toracic

➞ dr (pars dextra)

- răspunde coastelor VII-XI, are rap cu baza plămânului, recesul costodiafragmatic (între
coastele VII și X, pe aceeași linie), cu diafragmul I de coasta X

- cele 3 sunt acoperite de peritoneu și se întind de la mg.I a catului până la foița S a lig coronar
- formează împreună partea liberă (pars libera) a f.diafragmatice

- între diafragm, pars libera, stomac și splină - se găsesc recesurile subfrenice (împărțite de lig
falciform în dr și stg)

➞ și a 4-a porțiune: P (pars posterior)

- sau area nuda (pars a xa)

- are rap dr cu gld.suprarenală dr; la stg cu VCI

- mai la stg, lobul caudat urcă pe f.viscerală, acoperit de peritoneul visceral ➞ rap cu
pilierul dr al diafragmului

- P de lobul caudat se insinuează recesul omental S al BO

mg.inferioară - subțire, tăioasă, orientată oblic I-S și de la dr la stg

- pz incizura lig rotund prin care trece acesta

- mai la dr pz incizura cistică, unde se găsește fundul vezicii biliare

extr.dreaptă - voluminoasă și reprez porț dr a f.diafragmatice

extr.stângă - subțire și pătrunde între stomac și diafragm

47
ffi
fi
 STRUCTURA

tunica seroasă = peritoneul visceral

tunica broasă

- este prezentă dedesuptul învelișului peritoneal

- tunca trimite la niv hilului prelungiri ce însoțesc rami cațiile elemtelor pediculului portal

- ansamblul acestora formează capsula broasă perivasculară GLISSON

- la niv hilului trimite 3 prelungiri: placa hilară (se rami că, formând trabecule ce însoțesc pediculul
portal format din a.hepatică, ram portal al v.porte și ductul biliar)

parenchimul hepatic

- alc din lobuli hepatici = lobulii glissonieni hepatici

- hepatocitele sunt organizate în șiruri formate din 2 coloane celulare, ce delim originea
canaliculului biliar

- între șiruri se delim capilarele sinusoide, ce se varsă în v.centrolobulară

- astfel ecare hepatocit are un pol bilar și un pol vascular

- între hepatocit și capilarul sinusoid ➞ se de nește spațiul DISSE, unde găsim celulele KUPFER

- celulele KUPFFER sunt macrofage ce pot înregistra întreaga istorie a substanțelor toxice
introduse în organismul uman

- spațiile KIERNAN - se găsesc între lobulii glissonieni - nivel la care capilarele portale și arteriale
se anastomozează, iar sângele se amestecă înainte de a intra în capilarul sinusoid

- la intersecția spațiilor KIERNAN, ecare capilar pz un s ncter care permite sau împiedică
pătrunderea sângelui în acest spațiu, astfel nu toți lobulii hepatici funcționează simultan ( catul
funcționând la sub 50% din capacitatea sa)

48
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
VASCULARIZAȚIA

- ca și plămânul ➞ dublă irigație sangvină: nutritivă și funcțională (complet separate până la

nivelul lobulului hepatic, unde se uni că)

- sângele părăsește organul pe o singură cale ➞ vv.hepatice

- sistemul vascular al catului este format din 2 pedicul:

➞ ped.aferent (glissonian, portal) - alcătuit din v.portă (funcțional), a.hepatică (nutritiv), ductele
biliare extrahepatice, vasele ly și nn.ai catului ➞ formează împreună pediculul hepatic

➞ ped.eferent - format de vv.hepatice

- vv.suprahepatice (hepatice p-zise): dreaptă, mijlocie și stângă

- vv.hepatice ce drenează lobul caudat (nr.variabil 3-10)

Segmentarea Hepatică

- segmentarea după pediculul portal se bazează pe rami cațiile v.porte și distribuției vv.hepatice

- se consideră 3 planuri separatoare sagitale ➞ numite scizuri

scizura mijlocie - de pe ancul stg al VCI până la mg stg al șanțului veziculei biliare
- împarte catul în 2 lobi „reali” dr și stg

- se mai numește și linia lui CANTILE

scizura dreaptă - de pe ancul dr al VCI până la mij distanței dintre șanțul veziculei biliare și
extremitatea lat a mg I
- corespunde v.hepatice dr

- separă lobul dr în 2 sectoare: A și P

scizura stângă - de pe ancul stg al VCI până la șanțul lig rotund

- împarte lobul stg în 2 sectoare: med și lat

- diviziunea a ecărei ramuri din pediculul segmentar, într-un ram S și unul I, permite
subîmpărțirea ecărui sector în câte un segment conform planului de rami cație a v.porte

➞ rezultând 8 segmente:

49
fi
fi
fi
fl
fl
fl
fi
fi
fi
fi
fi
I - lobul caudat - independent, cu ramuri din ambele rr.portale și propriul drenaj venos în VCI

II - P-lat/S-lat

III - A-lat/I-lat

IV - lobul pătrat cu IVa - S și IVb - I

V - A-I

VI - P-I

VII - P-S

VIII - A-S

50


aa ➞ a.hepatică (ram al trunchiului celiac) ➞ a.hepatică proprie ➞ aa.lobare dr și stg

a.lobară dr ➞ a.cistică
➞ ram pt lobul caudat

➞ aa.segmentului A și P (r.terminale)

a.lobară stg ➞ ram pt lobul caudat

➞ aa.segmentului med și lat (r.terminale)

*ramura intermediară - se desprinde din lobara stg sau dr și irigă lobul pătrat

vv ➞ v.portă (cu ramurile dr și stg)

➞ vv.porte accesorii
➞ vv.hepatice (suprahepatice/hepatice p-zise și hepatice) ➞ în VCI

ly ➞ super ciale - 3 grupuri: -1.prin lig falciform și diafragm înspre nodulii parasternali,
pericardici laterali și chiar cervicale laterale profunde inferioare
- 2.traversează area nuda și diafragmul spre nodulii frenici S și
mediastinali P
- 3.limfa f.viscerale spre nodulii hepatici (din hil) și apoi nodulii celiaci

➞ profunde - urmăresc 2 curente: ascendent spre nodulii frenici S (însoțește vv.hepatice și VCI)

descendent spre nod.hepatici și celiaci (alături de ped.portal)

INERVAȚIA
nn ➞ PS din nn.vagi (stg prin ramul gastrohepatic și dr prin colateralele pentru plexul celiac)

➞ S din plexul celiac, formând plexul hepatic

*de-a lungul a.hepatice, la nivelul pediculului hepatic, aceste este dispus în 2 plauri: plexul
hepatic A și plexul hepatic P

51
fi
 CĂILE BILIARE EXTRAHEPATICE

- căile biliare pz 2 porțiuni: căile biliare intrahepatice și căile biliare extrahepatice

- căile intrahepatice încep cu canaliculele biliare, după care urmează o serie succesivă de
canalicule (intralobulare, perilobulare, bilifere), care până la urmă se adună în cele 2 ducte
hepatice, dr și stg

- căile intrahepatice urmează modul de rami cație al v.porte și al a.hepatice

- cele 2 ducte hepatice principale dr și stg, părăsesc catul prin hil, după care se unesc și
formează ductul hepatic comun

- căile biliare extrahepatice cuprind: un canal principal și un aparat diverticular

- calea biliară principală este formată din ductul hepatic, continuat de ductul coledoc
- aparatul diverticular este format din vezica biliară și ductul cistic

*ductul cistic - sit la lim dintre d.hepatic și d.coledoc

- partea inițială a acestor căi este sit în recesul hepatorenal (punga MORISON), ce este delimitat:

S - de f.viscerală a catului

I - de duoden, colonul și mezocolonul transvers, rinichiul și gld.suprarenală dr

- recesul hepatorenal comunică cu BO, cu șanțul paracolic dr și cu spațiul previsceral

PROIECȚIE

➞ regiunea căilor biliare: S = plan ce trece prin extr.A ale coastelor IX

I = plan paralel cu precedentul, dus prin discul intervertebral L3-L4
med = planul medio-sagital

lat = plan sagital tg la mg lat a m.drept abdominal de partea dreaptă

➞ proiecțiiel fundului veziculei biliare sau punctul cistic:

- la intersecția rebordului costal dr cu linia ombilico-axilară

- intersecția coastei X cu mg.lat a m.drept abdominal

LOCALIZARE

- I de cat, în etajul supramezocolic

- în epigastru (1/2 la dr)

- colecistul și ductul cistic sit la dr de linia mediană

- hepato-coledocul este sit median, dar mai profund

DUCTUL HEPATIC COMUN

- rezultă prin unirea celor 2 ducte hepatice dr și stg (la nivelul hilului hepatic)

- cuprins în mg.dr a omentului mic

- sit în ped.hepatic la dreapta a.hepatice proprii și A de v.portă

- pe ancul său dr, i se alătură ductul cistic

52
fl
fi
fi
fi
fi
*obstacol pe ductul hepatic (de obicei calcul) nu va permite bilei să ajungă în vezica biliară, și va
da o retenție de bilă cu vezică de dimensiuni reduse, atro că

*dacă obstacolul este pe ductul coledoc, se produce o destindere impresionantă a vezicii (semnul
COURVOISIER-TERRIER)

DUCTUL COLEDOC

- continuă traiectul ductului hepatic, până pe peretele P al D2, în care se deschide

- spre deosebire de celelalte organe ale căilor biliare, coledocul este secundar retroperitoneal

- se descriu 3 porţiuni (când con uenţa hepato-cistică este înaltă, poate avea 4 segmente şi o
porţiune supraduodenală):

Porţiunea retroduodenală

- rap A cu D1, de care este separat prin a.gastroduodenală

- P răspunde ori ciului omental

- I, prin intermediul fasciei de coalescenţă retro-duodeno-pancreatice TREITZ - rap cu VCI

Porţiunea retropanereatică

- coboară P de capul de pancreas

- P, prin f.de coalescenţă retro-duodeno-pancreatică TREITZ - rap cu VCI (P) şi cu v.renală dr
- încrucişat P sau A de arcada arterială duodenopancreatică P ➞ această porţiune este cuprinsă
într-o regiune patrulateră = patrulaterul QUENU - delim de D1, D2, D3 și v.portă

Porţiunea intraparietală

- străbate peretele med al D2 şi se deschide în acesta, în ampula hepatopancreatică VATER,

împreună cu ductul pancreatic mare

DUCTUL CISTIC

- uneşte ductul hepatocoledoc cu vezica biliară

- continuă fără o limită precisă colul vezicii biliare și se îndreaptă I, spre stg şi P

- coboară în grosimea omentului mic, se alătură flancului drept al ductului hepatic

- cele două ducte se unesc (de obicei P de D1), pentru a forma ductul coledoc

- înainte de a se alătura, cele două ducte împreună cu f.viscerală a catului, delimitează

triunghiul cistico-hepatic BUDDE, străbătut de a.cistică

*în cazul inclavării unui calcul în ductul cistic, sau când acesta este ocluzionat datorită altor cauze,
vezica biliară se destinde prin acumularea unui lichid clar, mucos, secretat de mucoasa vezicală,
se instalează aşa-numita hidropizie a vezicii biliare

53
fi
fl
fi
fi
 STRUCTURA CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE
- constă într-o tunică mucoasă şi una bro-musculară, cu brele musculare netede dispuse
plexiform.

- pe alocuri, brele musculare circulare sunt mai numeroase, constituind o serie de s nctere:

- în porţiunea terminală a coledocului (preampular) ➞ s ncterul ductului coledoc BOYDEN

- în jurul ampulei hepatopancreatice ➞ s ncterul ampulei hepatopancreatice ODDI
- în colul colecistului şi în porţiunea iniţială a ductului cistic ➞ s ncterul colului vezicii
biliare LUTKENS, precum şi s ncterul ductului hepatic comun MIRIZZI (mai puţin bine
conturate anatomic)

- la nivelul ductului cistic ➞ mucoasa pz pliuri numite valvulele HEISTER

VEZICA BILIARĂ sau COLECISTUL

Proiecție
- se proiectează pe peretele abd A în punctul de intersecţie al liniei ombilico-axilare drepte cu
arcul costal (punctul cistic)

Localizare
➞ sit în fosa vezicii biliare de pe f.viscerală a catului

Con gurație Externă și Raporturi

- fundul vezicii biliare (sit A) se continuă cu corpul şi apoi cu colul (între ele ne ind limite nete)

- fundul depăşeşte A incizura cistică a mg I a catului, ind în contact cu peretele abdominal A

f.S ➞ slab aderentă de cat printr-un ţ.conjunctiv străbătut de vv.porte accesorii

- cele două organe pot uneori legate printr-un mezocist

f.I ➞ acoperită de peritoneu, rap A - cu colonul transvers (poate legată printr-un lig cistico-colic,

care prelungeşte mg dr a omentului mic)

- P ➞ colecistul acoperă parţial D2

- corpul se îngusteaza progresiv și formează infundibululul

- colul nu aderă de cat, dar este suspendat de acesta printr-o prelungire a omentului mic, prin
care trece a.cistică (*raport chirurgical de mare importanţă)

- S și la stg ➞ colul este în rap cu ram dr a v.porte

- la nivelul colului ➞ se găsește o dilatație diverticulară numita bazinetul lui BROCA (loc în care
se pot inclava calculii biliari)

Structura

- alcătuită din tunica seroasă (peritoneul), pătura subseroasă, tunica musculară cu strat
longitudinal de bre și strat circular intern, acestea se îngroașă la nivelul colului pentru a forma
s ncterul LUTKENS şi tunica mucoasă.

54
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
VASCULARIZAȚIA
aa ➞ a.hepatică proprie - pt ductul hepato-coledoc
➞ a.cistică - pt aparatul diverticular
vv ➞ cu traiect invers, sunt tributare v.porte
➞ parte din sângele vezicii biliare este drenat direct în cat prin gr.cistic al vv.porte accesorii
ly ➞ la nodulii hepatici, la nodulul cistic şi la nodulul hiatal (foraminal), apoi la nodulii celiaci

INERVAȚIA
nn ➞ PS din nn.vagi: vag stg prin ramul gastrohepatic
vag dr prin colateralele cu plexul celiac.
➞ S din plexul celiac prin plexul hepatic

55
fi