Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie " Nicolae Testimiţanu "

Disciplina Chirurgie Nr1 ”Nicolae Anestiadi”

Şeful catedrei: Gheorghe Rojnoveanu

Conducătorul grupei: Berliba Sergiu

Foaie de observaţie clinică

A pacientei: Plămădeală Maria Emanoil

Curator: student Guțanu Victor

Anul.IV, gr. 1619
Facultatea: Medicină Generală

Chişinău 2020
I. Datele personale:
Numele de familie, prenumele : Plămădeală Maria Emanoil
Vîrsta: 64 ani
sexul: F
Profesia: pensionară
Domiciliul: r-nul Criuleni, satul Corjova
Data internării: 31.01.2020
Diagnosticul de internare:Pancreatită acută. Pneumonie pe stânga
Diagnosticul clinic: Pancreatită acută. Pneumonie pe stânga

II. Acuzele bolnavului

Primare
-dureri moderate, în hipocondrul stâng, epigastru
Secundare
-scăderea capacității de muncă

III.Istoricul actualei boli

Pacienta se consideră bolnavă de o saptămână, când a apărut inapetență și repulsie către alimente,
astenie, fatigabilitate și scăderea capacității de muncă. Acum 2 zile au apărut dureri în hipocondrul
stâng și în epigastru. A fost trimisă pentru investigații și consultația chirurgului.

IV. Anamneza vieții

1. Antecedentele personale patologice (din copilarie până în prezent) –
Colecistectomie în anul 1989
tuberculoză, malaria, dizenteria-neagă.
2. Anamneza alergologica - alergii la medicamente, la produse alimentare , vaccinuri, seruri-neagă.

V. Starea prezentă – EXAMENUL OBIECTIV

1. Inspectia generală.
• Starea generala a bolnavei satisfacatoare. Conștiința - clară. Pozitia - activă, uneori în decubit dorsal
flectează piciorul drept în articulația genunchiului.
• Expresia feței: privirea mobilă, vorbirea exprimă liniște și stăpînire de sine, privirea
coordonată cu vorbire
• Tipul constitutional: normostenică
• Tegumentele- roz-pală, calde; mucoasele vizibile -culoarea roza.
• Nivelul de umiditate a tegumentelor- scăzut și elasticitatea- moderată.
• Erupții, depigmentări, leziuni de grataj, ulceratii, fistule-lipsesc. Steluțe vasculare, xantoame,
picături de rubin- nu s-au depistat.
• Fanere: Tipul de pilozitate- hipopilozitate, starea parului – fire subtiri, activitatea glandelor sebacee-
medie. U
• Țesut subcutanat: țes.adipos – puțin dezvoltat, proportional dispersat. Lipsa edemelor.
• Sistemul glandelor limfatice : occipitali – imperceptibili,retroauriculari - imperceptibili,
submandubulari , mentonieri- imperceptibili; cervicali ant, post – imperceptibili, supra-,
subclaviculari – imperceptibili, axilari, cubitali, inghinali, poplitei- imperceptibili.
• Capul , gîtul– proportional. Punctele de iesire a nervilor- indolore. Lipsa turgescentei vaselor și
pulsației lor.
• Mușchii- moderat dezvoltați, tonusul menținut.
• Oasele – fără modificări.
• Sistemul articular – art. metatarsale la schimbari meteorologice dolore, durere sîcîitoare, continua,
intensitate slab- moderată.

1. APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
- Dispnee: prezentă
- Acces de sufocare, tuse, sputa, dureri in cutia toracica- lipsesc.
Inspectia - Secretie nazala , dereglarea respiratiei nazale - lipsesc .
Cutia toracica : forma cilindrică, simetrică; fosetele supraclaviculare- slab pronuntate. Participarea
uniforma a ambelor hemitorace la actul de respiarție. Tipul respirației – diafragmal . Amplitudinea-
moderată, ritmul- constant, numărul mișcărilor respiratorii 17/min.
Palparea- Elasticitatea cutiei toracice- bună. Punctele dureroase lipsesc. Transmiterea vibrației
vocale- uniform pe întreaga arie pulmonară.
Percuția- La percuția comparativă a plămânilor se atestă sunet clar pulmonar. Sunet submat, mat,
timpanic, hipersonoritate nu au fost depistate. La percuția topografică:
Inaltimea apex : anterior - dreapta 3,0cm stinga 3,5 cm
Posterior- dreapta , stinga ~ la nivelul C7
Limitele inferioare:
-parasternala: dreapta-spatiul 5 intercostal;
-medioclaviculara: dreapta-coasta a 6-a
-axilara anterioara:dreapta-coasta a 7-a;stinga-coasta a 7-a
-axilara posterioara:dreapta-coasta a 9-a;stinga-coasta a 9-a
-axilara medie:dreapata-coasta a 8-a;stinga-coasta a 8-a
-scapulara:dreapta-coasta a 10-a;stînga-coasta a 10-a
-paravertebrala:dreapta-apofiza spinala a vertebrei 11 toracice;stinga-apofiza spinala

Mobilitatea respiratorie a limitei inferioare a plamanilor pe linie axilara medie

bilateral-este de 7 cm, cu 3 cm la inspir si la expir cu 4 cm.
Auscultația -La auscultatie - murmur vezicular. Respiratia aspra, suflu tubar, respiratia
bronhoveziculara, diminuarea zgomotelor sau absenta lor nu s-au depistat. Raluri nu sunt.

2. APARATUL CARDIOVASCULAR
Acuzele: lipsesc
Lipsa durerilor în regiunea precordială. Lipsa edemelor pe picioare. Pacienta neagă edemațierea
piciorelor după mers îndelungat. Lipsa dispneei.
Inspecția inimii - Starea vaselor sanguine ale gîtului: dans arterial,turgescenta sau dilatarea venelor
jugulare- lipsește. Inspectia regiunii precordiale:la inspectie in regiunea precordiale nu se
vizualizeaza-bombari. Nu se evidențiază socului apexian .
Palparea inimii - Socul apexian: spatial intercostal V, cu 1-1,5cm medial de linia medioclavicuara stinga,
înalțimea(amplitudinea oscilațiilor) medie, puterea moderata. Pulsul pe arterele radiale este identic la
ambele miini, ritmul regulat, frecventa 80 bătăi pe minut, tensiunea înaltă, mărimea undelor pulsative-
identice
Percuția inimii
1. Matitatea relativa (proiecția suprafeței anterioare a inimii pe cutia toracica):
limita stînga este in spatiul intercostal V, 1.5 cm medial de linia medioclaviculare stînga limita
superioară- coasta a III-a , la 1cm spre stinga de la linia sternala
limita dreaptă in spatiul intercostal IV, parasternal
2. Matitatea absoluta( proiecția suprafatei inimii neacoperita de plamân) : limita stinga este cu 2 cm
inferior de la limita matitatii relative,limita superioara este la nivelul coastei a III-a. Auscultatia inimii
1. Caracteristica zgomotelor cardiace:
Se aud 2 zgomote cardiace ritmice: sistolic și diastolic (cel mai bine la apexul inimii cel sistolic
dupa o pauză lungă, intensitate joasă; cel diastolic se aude cel mai bine la baza inimii dupa o
pauză scurtă, intensitatea- înaltă, de durata mai scurtă.)
In aria mitrala(regiunea apexului) si la baza procesului xifoid (aria tricuspidiană) -zgomotul 1 se ausculta
bine,este ritmic si clar;
In aria aortala (spatiul II intercostal la dreapta de stern) și a trunchiului pulmonar (spatiul II intercostal
la stînga de stern) zgomotul 1 se ausculta bine. Este de durata lunga si intensitate înaltă.
2. Suflurile: Frotatia pericardica, pleuro-pericardica, suflul cardiopulmonar-absente.

Tensiunea arteriala: D 145/90 mmHg S 145/85 mmHg

3.APARATUL DIGESTIV
Inspecţia
1) Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba, saburală, umedă, fără
ulceraţii. Gingivită catarală cronică generalizată.
2) Abdomenul- participă la actul de respiraţie, asimetric.
În ortostatism -prezența unei formațiuni de volum 3,0x 2,5 cm în reg.inghinală dreapta.
Țesuturile supraiacente tumorii- aspect normal.
Palparea
Palpaţia superficială:
În ortostatism – formațiunea tumorală are consistență moderată, neînsemnat dureroasă.
În clinostatism -abdomenul este indolor. Se constată reducerea spontană, totală a formaţiunii tumorale.
Dimesiunile inelului herniar 2,5cm x 2,0 cm. Lipsa defansului muscular. Semnul Blumberg negativ.
Percuţia:
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului, cu excepția reg inghinale D- unde se
observă matitatea țesuturilor.
Auscultaţia:
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Pancreasul:
Dureros la palpapre

Splina:
La inspecţie nu se determină proeminenţă.
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ 6 cm. Palpator
splina nedureroasă.

Ficatul : a)Inspectia:
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
b) Percuţia:
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 9 cm; între punctul 3 şi 4 – 8 cm; între
punctul 3 şi 5 – 7 cm.
c)Palparea:
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, indolor.

4. SISTEMUL UROGENITAL
Inspecţia:
Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt prezente . La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se
determină.
Palpaţia:
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia:
Simptomul Pasternațki negativ bilateral.

Status localis:
În ortostatism

6. Diagnosticul prezumtiv: Hernie inghinală recidivantă reponibilă pe dreapta

7. Planul de investigații :
1. Analiza generală a sîngelui
2. Analiza biochimică a sîngelui
3. Analiza sumară a urinei
4. Examenul coprologic
5. USG
6. Radiografia toracelui si abdomenului

REZULTATELE INVESTIGAȚIILOR PARACLINICE

1-Hemograma
Hemoglobina-134,0 g/l
Eritrocite –4,7x10¹²
Trombocite 305*109/l
Leucocite –6,4 x109/l
Neutrofile cu nuclee nesegm. 1%
Neutrofile cu nuclee segm. 56%
Limfocite –35%
Monocite – 5%
VSH – 12 mm/oră

Concluzie: Valori în limitele normei.

2. Analiza biochimica a singelui:

Proteina totală -70,0 g/l
Ureea – 4,00 mmol/l
ALAT-79,00 U/e
ASAT -71,00 U/e
amilaza sange – 62 urina - 247
Bilirubina totala – 10mmol/l
Bilirubina conjugata – 2,0 mmol/l
Bilirubina libera – 8,0 mmol/l
Glucoza – 5,6mmol/l
Interpretare : Valori în limitele normei.

3. Analiza generala a urinei:

Cantitate – 70,0 ml
Culoare: galbenă
Transparența: transp.
Densitatea: 1014
Proteine: negativ Corpi
cetonici + Epiteliu plat
0-1/c Leucocite 2-4/c
Eritrocite 3-6
Mucozitatea
Ph -acid
Glucoza –0,68

4. USG
Ficat : lobul drept- 12,0, stîng – 6,4 cm. Contur regulat, parenchim omogen.Ecogenitate sporită, difuză.
Cai biliare intrahepatice nedilatate. Vena portă 0,8cm. Vena splenica 0,4cm.
Colecist inlaturat
Coledoc 0,4 cm.
Pancreas :contur net, regulat, structura omogena, ecogenitate sporita, dimensiuni: cefal 2,0cm (Norma-
2,2-3,0); corp 1,3cm (Norma-1,3- 1,7), coada 2.3 cm. Ductul Wirsung 0,1 cm. Spatiul pancreatic –
neingrosat, fara lichid
Splina:10,4 x5.6 cm, structura omogenă, ecogenitate medie.
Rinichi: dispuși simetric. Dimensiuni: rinichiul drept 10,4 x 4,2 cm ; rinichiul stîng 10,5 x 4,2 cm; Zona
pielo-caliciala aspect normal bilateral.
Concluzie: Steatoza hepatica. Modificari difuze in parenchimul pancreasului
Radiografia toracica
Concluzie. Pneumonie in S10 pe stanga in rezorbtie incompleta
Radiografia abdomenului
Aer liber subdiafragmatic sau nivele hidroaerice nu se determina

Diagnosticul Diferențial
Pancreatita acuta este un sindrom algic ce se diferenţiază de numeroase afecţiuni cu sindroame clinice
asemănătoare: ulcer cronic gastric şi ulcer cronic duodenal, în faza de acutizare, colecistită cronică,
acutizare, colangită cronică, litiază biliară, boli inflamatoare ale intestinului subţire şi ale intestinului gros,
stenoze jejunale, PC în cadrul sindromului ischemic abdominal, anevrism de aortă abdominală, boli
metabolice (porfirie acută intermitentă), tumori pancreatice etc.

- Perforatia de organ (ulcerul gastro-duodenal): ulcerul perforat este diagnosticat

radiologic (pneumoperitoneu).
- Colecistita acuta: PA se diferentiaza greu de colecistita acuta, in ambele situatii exista
amilazemie, iar simptomatologia este superpozabila.Dar durerea de origine biliara este
situata in hipocondrul drept, debutul mai gradat si neinsotita de ileus.Colecistia acuta
poate insa induce reactie pancreatica si chiar PA patenta.
- Ocluzia intestinala: durerile sunt colicative, peristaltica abdominala in faza incipienta
este vie. Nu exista semne de soc initial si la debut starea generala este relativ buna.
Examenul radiologic arata nivele hidroaerice caracteristice.
- Infarctul entero-mezenteric: greu de diagnosticat preoperator. Evidentierea anamnestica
a unor boli cardio-vasculare cu potential emboligen poate sugera diagnosticul. Apare
rapid distensia abdominala, diareea sanguinolenta.
- Dureri colicative intense (colica renala, criza colitica) ridica probleme diagnostice in
formele paroxistice dar raspund la tratamentul combinat de antalgice cu antispastice.
 - Infarctul miocardic: mai ales cel posterior poate imita clinic si chiar ECG PA.
Antecedentele coronariene, caracterul constrictiv al durerii, cresterea precoce a
transaminazelor si modificarile pe ECG persistente pledeaza pentru infarct.
- Sindroame retroperitoneale acute (anevrismul disecant de aorta, hematom perirenal
spontan, hematom retroperitoneal posttraumatic): diagnosticul se face mai mult prin
explorari pancreatice.
- Cetoacidoza diabetica: adeseori produce durere abdominala, amilazemie crescuta, dar
lipaza serica nu creste.

DIAGNOSTIC CLINIC:
În baza datelor anamnestice colectate: Dureri în regiunea epigastrică preponderent in hipocondrul stâng
declanşată fiind de mese bogate de grăsimi cu caracter continuu de intensitate medie, cu durata de la citeva
ore pina la 1 zi.Ameliorată prin restricţie alimentară,senzaţie de greutate în regiunea epigastrică,balonări
postprandiale, meteorism, scaun neoformat.Fatigabilitate, lipsa poftei de mincare.

ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC:

Hernie inghinală recidivantă reponibilă pe dreapta

1) în baza exam.subiectiv:
Acuze: - Dureri în regiunea epigastrică preponderent in hipocondrul stâng declanşată fiind de mese bogate
de grăsimi cu caracter continuu de intensitate medie, cu durata de la citeva ore pina la 1 zi.Ameliorată prin
restricţie alimentară,senzaţie de greutate în regiunea epigastrică,balonări postprandiale, meteorism, scaun
neoformat.Fatigabilitate, lipsa poftei de mincare.

Anamneza:
Pacienta se consideră bolnavă de o saptămână, când a apărut inapetență și repulsie către alimente,
astenie, fatigabilitate și scăderea capacității de muncă. Acum 2 zile au apărut dureri în hipocondrul
stâng și în epigastru. A fost trimisă pentru investigații și consultația chirurgului.
în baza exam.obiectiv:
- limba: culoare albicioasă, umiditate redusă, este saburată, cu fisuri
- la palpare dureri in hipocondrul sting si in epigastru
- in baza analizelor si investigatiilor imagistice

8. PLANUL DE TRATAMENT

 combaterea durerii, lichidarea spasmului şi ameliorarea microcirculaţiei în pancreas;

 tratamentul şocului şi restabilirea homeostaziei;
 suprimarea secreţiei pancreatice şi inactivarea fermenţilor proteolitici;
 diminuarea toxemiei;
 prevenirea complicaţiilor.

1. Excluderea totală a consumului de alcool (recomandare clinică de nivelul II) [1, 2, 3,

4, 5, 7, 8, 10, 15].
2. Renunţarea administrării medicamentelor cu efect dăunător asupra pancreasului (este
confirmat, faptul că dezvoltarea PC poate fi favorizată de folosirea de GCS, remedii
hormonale contraceptive, diuretice, vitamină D, preparate de calciu, imunodepresive etc).
3. Alimentaţia raţională, fracţionată în 4-5 ori/zi (masa 5p după Pevzner). Evitarea meselor abundente
şi consumul abundent de lichide, să limiteze consumul de lipide în cazul acceselor episodice, la necesitate
– se indică alimentaţia parenterală sau cea enterală (dovezi de nivelul II).
4. Normalizarea masei corporale;
5. Tab. Pancreatină 150 mg- cîte 1 tab. de 4 ori pe zi la mese (sub controlul alfa-amilaza, lipaza și
proteinei totale).( corectia functiei exocrine a pancreasului)
6. Tab.Carbolen- cîte 5 tab. de 3 ori pe zi.
7.Tab Noșpa 40 mg- la necesitate 1 tab.
8. Tab. Enalapril 10mg- 1 tab. De 2 ori pe zi (sub controlul TA, pulsului).
9.Tab. Aspivit 75 mg- 1 tab. o dată pe zi (sub controlul regulat al TA, Pulsului).
10. Tab. Diroton 10 mg-1/2 tab. Seara (sub controlul regulat al TA).
11. Diclofenac 75mg-3ml, 1 tab. de 2 ori pe zi, i/m.
12. Famotidina 20 mg- cite 1 tab. de 2 ori pe zi per os

Școlarizarea pacientei: -măsurarea activă a tensiunii arteriale;

- vizitarea și examenarea clinică regulată, urmarea regimului igienico-dietetic a măsurilor de profilaxie şi
tratament a maladiilor;
-reabilitare medico-socială;
- promovarea mişcării, alimentaţiei raţionale, limitarea consumului de sare, combaterea fumatului, a
consumului excesiv de alcool, stresului etc.;
-modul de administrare a tratamentului de susţinere;
- prescrierea preparatelor antihipertensive compensate în conformitate cu regulamentul aprobat de
Ministerul Sănătăţii şi coordonat cu Compania Naţională de Asigurări în Medicină.

Evoluția bolii
04.02.20 Ps=72b/min Starea generală a pacientului satisfăcătoare. Tegumente roz-pale. Pacienta
Fresp.=28/m acuză dureri neînsemnate în regiunea hipocondrului stâng
in Abdomenul moale. Dureros la palpare în epigastru și hipocondrul
TA=130/80 sting. Semne de iritare peritoneala negative.Peristaltismul prezent. Pe
mmHg sonda nazo-gastrica se elimina suc gastric curat. Sonda a fost
înlaturata. Micțiune liberă. Scaun regulat.
05.02.20 Ps=68b/min Starea generală a pacientului satisfăcătoare. Tegumente roz-pale. Pacienta
acuză dureri neînsemnate în regiunea hipocondrului stâng.
Abdomenul moale. Dureros la palpare în epigastru și hipocondrul sting.
Semne de iritare peritoneala negative.Peristaltismul prezent.
Fresp.=25/m
in
TA=120/80
mmHg
Acuze
Epicriza
Pacienta Plămădeală Maria Emanoil , a fost internat în IMSP IMU, sectia chirurgie pe data de 31.01.20 cu
diagnoza – Pancreatită acută. Pneumonie pe stânga
Pacienta acuză dureri neînsemnate în regiunea hipocondrului stâng.
Pacientei i-a fost prescris tratament medicamentos
Prognostic - favorabil