Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua
15/10/ 16/10/ 17/10/ 18/10/ 19/10/ 20/10/ 21/10/ 22/10/ 23/10/ 24/10/ 25/10/ 26/10/ 27/10/ 28/10/
2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021
h) Lipsa mirosului NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU
i) Diareee DA DA DA DA DA NU NU NU NU NU NU NU NU NU
j) Oboseală DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA
4. Simptomatologia este mai accentuata față de
DA DA DA DA DA NU NU NU NU NU NU NU NU NU
zilele anterioare? (DA/ NU)
5. Aveți și alte afecțiuni cronice (boli
cardiovasculare, diabet, obezitate, boli
NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU
respiratorii cronice, boli renale cronice, boli
hepatice cronice, cancer)? (DA/ NU)
Semnătura medicului de familie