F4

IMPUTERNICIRE

Subsemnatul(a)______________________________CNP[_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]
identificat cu BI/CI seria _____ nr. ____________, in calitate de
__________________________ , imputernicesc pe ____________________________ ,
CNP [_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]_], identificat cu BI/CI seria _____ nr. ____________, in
calitate de _________________________, sa ma reprezinte la CAS Ialomita pentru
depunerea actelor, documentelor, dovezilor de plata precum si pentru efectuarea tuturor
formalitatilor necesare depunerii acestora in vederea eliberarii adeverintei de asigurat..

Data……………….. Semnatura……………………..

DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE

Subsemnatul(a)________________________________CNP_____________________,
act de identitate___seria_____nr.__eliberat de______________la data de__________valabil
pana la data de____________,cu domiciliul în _________________,str.____________,
nr.___, bloc___ap.__ judetul________________.

Declar catre Casa de Asigurari de Sanatate Ialomita, pe propria raspundere, constient

fiind de prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul în declaratii, urmatoarele:

Deţin calitatea de împuternicit respectiv mandatar al

pacientului/beneficiarului_____________________________________________________,
pentru depunerea/ridicarea de documente la CAS Ialomita.

Pentru certificare anexez copie BI/CI al beneficiarului direct.

Data:.......................... Semnătura…………………………

Art. 292 din Codul Penal prevede ca: ’’Declararea necorespunzatoare adevarului, facuta unui organ sau
institutii
de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, in vederea producerii unei consecinte juridice,
pentru sine sau pentru altul, atunci cand, potrivit legii ori imprejurarilor, declaratia facuta serveste pentru
producerea acelei consecinte, se pedepseste cu inchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda.’’
Art. 145 din Codul penal prevede ca: ’’Prin termenul ’’public’’ se intelege tot ce priveste autoritatile
publice, institutiile publice, institutiile sau alte persoane juridice de interes public, administrarea folosirea sau
exploatarea bunurilor proprietate publica, serviciilor de interes public, precum si bunurile de orice fel, care
potrivit legii, sunt de
interes public.’’