Explorări hepatice (seria 4)

Sindromul de colestază: bilirubina, gama glutamil transpeptidaza, fosfatazele alcaline, colesterolul

seric, lipoproteina X, 5’ nucleotidaza
Sindromul insuficienţei hepatocelulare: albuminemia, complexul protrombinic, fibrinogenul
plasmatic, amoniemia
Sindromul de citoliză: transaminazele, lactat dehidrogenaza(LDH), ornitin carbamil
transferaza(OCT), sideremia
Sindromul mezenchimatos: electroforeza proteinelor, imunoelectroforeza proteinelor,
autoanticorpii

TESTE DE REZERVĂ HEPATICĂ - EVALUEAZĂ CAPACITATEA DE EPURARE A FICATULUI

1) Testul la BSP (bromsulfoftaleină):
- retenţia BSP la 15 minute peste 25% - insuf. conjugare
- retenţia BSP la 45 minute peste 5% - insuf. conjugare
2) Testul la ICG (indocianina verde) la 15 minute, folosit pentru a vedea cât de mult poţi scoate
din ficat în caz de o tumoră:
- la 10-20% retenţie se pot rezeca 2 segm. hepatice
- la 21-30% retenţie se poate rezeca un segment hepatic
- la >30% retenţie (epurare slabă) - cel mult enucleere tumoră/subsegmentectomie
3) Testarea bilirubinemiei tot pentru a vedea cât de mult poţi scoate din ficat în caz de o tumoră:
- 17-25 mmol/l - rezecţie limitată parenchimatoasă
- 26-34 mmol/l - enucleere tumorală
- >35 mmol/l - contraindicaţie chirurgicală

Markeri infecţioşi, parazitari mai atipici:

-aglutinine pentru leptospire
-RFC (reacţii fixare complement) fasciola hepatica, amoeba, chist hidatic
-RBW pentru sifilis (Reacţie Bordet - Wasserman) - nu se mai foloseşte (Synevo)
Determinări specifice boli hepatice:
-Boala Wilson: ceruloplasmina serică; haptoglobinemia;
-Hemocromatoza: capacitatea de legare a fierului; hemosiderinuria;
-Deficit de alfa 1 antitripsină
-Glicogenoze
-Tezaurismoze
Markeri tumorali:
-alfa feto-proteina (AFP) (crescută în hepatocarcinoame)
-antigenul carcinoembrionar (ACE) (crescut în metastaze),
-neurotensina (crescută în varianta fibrolamelară a hepatocarcinomului)
-proteine serice de legare a vitaminei B12 (crescute în hepatocarcinom)
-acidul 5-hidroxiindolacetic (5-HIAA) (crescut în tumorile carcinoide şi metastazele acestora),
-des-gamma-carboxi protrombina (PIVKA II) (creşte în hepatocarcinoame fiind utilizată special ca
marker al recurenţei)
-CA 19-9 şi CA 125 – în tumorile colorectale şi metastazele acestora
-cromogranina A – în tumori neuroendocrine
-receptorii tumorali pentru estrogeni şi androgeni
-receptori tumorali pentru somatostatină
Abcesele piogene Etiopatogeneza:

– Afectiuni biliare (angiocolita purulenta, etc)

– Pileflebita (tromboflebita venei porte)

– Infectii hematogene (septicemii, septicopiemii)

– Traumatisme hepatice

– Neoplazii digestive perforate

– Criptogenetice (fă ră cauză – în principal anaerob: microinfarcte hepatice care se

infectează pe cale portală) sau prin extindere directă (contiguitate).

Fig. 1 Abces după diverticulită

Fig. 2 Abces după ERCP

 • Bacteriologie:

– flora frecvent enterala Gram negativa, mixtă (E-coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas)

– metastazele – potenţial redus de oxido-reducere – condiţii propice pentru anaerobioză

(explicaţia pentru abcedarea frecventă a acestora)

Teren propice: deficienţe imunitare, neoplazii, traumatisme

Localizare: 65% in lobul drept, 12% în lobul stâ ng, 23% bilateral

• Morfopatologie: – Unice – Multiple (miliare)

• Simptomatologia:

– Febra, frison

– Dureri abdominale (în hipocondrul drept)

– Greturi, varsaturi

– Alterarea starii generale

– Soc toxico-septic

• Obiectiv:

– Hepatomegalie dureroasa + induraţie hepatică

– Icter

– Splenomegalie (prin HTP asociată?)

• Paraclinic:

– Leucocitoza > 10.000/mm3

– Alterarea probelor hepatice (<3g/dl albuminemia, nu mai poate fi produsă de ficat,

creşte fosfataza alcalină datorită colestazei, creşte bilirubinemia > 2g/dl din acelaşi
motiv)

– Hemocultura

– Ecografia (abcese mai mici de <2cm diametru)

– CT (abcese pâ nă la 0,5 cm diametru)

– Rx: modificări pulmonare - în 53% din abcese! (ascensiune hemidiafragm drept,

atelectazie, infiltrat pulmonar bazal drept), modificări hepatice (arie hepatică
marită, nivel hidroaeric aria hepatică, deplasare stomac/colon)

– Colangiografie (percutană , fiindcă cea endoscopică are risc crescut de infecţie retrogradă )
- riscantă la un bolnav în stare septică , scintigrafia (abcese >2cm diametru) – se foloseau
odată .

• Complicaţii:
 - pleuropulmonare: bronhopneumonia, revă rsatele pleurale, empiemul pleural, abcesul
pulmonar, fistulele bronhopleurale
- septicemia – cea mai frecventă
- abcese subfrenice, subhepatice

• Antibiotice

– Spectru larg iniţial

– Conform antibiogramei după completarea acesteia

– Durată 2-3 săptămâni (abcese solitare, drenate), 4-6 săptămâni (abcese multiple)

– Aminoglicozide, cefalosporine, metronidazol (Vlad)

• Evacuare

• Drenaj (puncţionare abces, evacuare conţinut, introducere antibiotice în cavitate)

– percutanat ghidat imagistic. Preferat astă zi? Contraindicaţii: abcese multiple, patologii
biliare care necesită asanare chirurgicală, alte abcese intraabdominale asociate,
prezenţa ascitei

– laparoscopic

– chirurgical clasic: extraperitoneal – în zone de adeziuni dintre ficat şi peritoneu (abcese

solitare, etiologie cunoscută ), se folosea mai mult înainte de era antibioterapiei. Acum se
foloseşte abordul transperitoneal care permită o explorare abdominală, hepatică
adecvată.
L.Vlad - cea mai bună intervenţie e cea chirurgicală clasică prin abord transperitoneal (nu
cea percutanată ghidată )
Abcese hepatice mici, multiple: nu sunt atinse chirurgical, se caută sursele biliare sau
intraabdominale de infecţie

Abcesele amoebiene

• Protozoar: entamoeba histolitica

• Zone endemice (regiunile calde)

• Raspandire fecal-orala

• Contaminarea ficatului in 3-9% din formele intestinale

• Morfopatologic:

– unic sau multiplu

– perete fara neutrofile polimorfonucleare

• Ecografie, CT

• Punctie: puroi steril

• Serologie pozitiva (Anticorpi specifici)

• Evolutie lenta, spre complicatii (fistule, rupturi in peritoneu, pleura)

• Tratament:

– Conservativ, medicamentos

– Metronidazol

• Raspuns nefavorabil (rezistenta, suprainfectie): punctie evacuatorie

Tumorile hepatice

• Primitive benigne

• Primitive maligne – Carcinomul hepatocelular

• Secundare maligne (metastaze hepatice)

Tumori hepatice benigne

Hemangiomul

• Frecventa (2-5% din populatia generala) – cea mai frecventă dintre tumorile primitive ale ficatului

• Volum variabil (câ ţiva mm – 20 cm)

• Asimptomatica (simptome doar în caz de mă rimi mari, complicaţii – rupturi ce duc la

hemoperitoneu, sau infecţii ce duc la abcese). Simptomele trebuie investigate cu atenţie înainte
de a fi atribuite hemangiomului, cauze mai probabile fiind litiaza veziculară, ulcerul
gastroduodenal, hernia hiatală, chisturile biliare

• Sindrom Kassabach-Merritt: apar trombi trombocitari numeroşi în hemangiom, cu

trombocitopenie consecutivă si sindrom hemoragipar secundar

• De multe ori sunt descoperite în cadrul bilanţului hepatic efectuat în cursul evoluţiei diverselor
neoplazii

Diagnostic imagistic (ecografie – masă hiperecogenă, omogenă , bine delimitată , CT, RMN)

Tratament:

• Abstinenta

• Chirurgical foarte rar, numai în caz de simptome (masă tumorală de dim. mari în ficat), complicaţii
sau insuficienţă a exploră rilor morfologice (incertitudine diagnostică ) – riscul hemoragic fiind
deosebit de mare se evită pe câ t posibil această intervenţie

• Nu faci puncţie biopsie din cauza riscului hemoragic! (curs seria 4)

 Fig. 3. Hemangiom hepatic

Hiperplazia nodulara focala

• Femei intre 20-50 ani (dar poate apă rea şi la

bă rbaţi)

• Leziune unica (70%)

• Morfopatologie:

- caracteristici asemă nă toare cu adenomul:

hipervasculară, bine delimitată de
parenchim, conţine şi o componentă
hepatocitară normală
- caracteristici diferite de adenom: cicatrice
centrală (în maj. cazurilor), bogată
componentă fibroasă, existenţa
focarelor de proliferare colangiolară,
distrofie pereţi arteriali (care
predispune la tromboze)

•
Asimptomatica sau poate avea simptome
datorate unei mase intrahepatice (dureri),
compresiuni vasculobiliare, tromboze cauzate de distrofia arterială parietală

• Curs seria 4 - şi HNF ar fi asociată cu contraceptivele. La PBH - diagnosticul e neconcludent

(datorită componentei hepatocitare normale) - trebuie luată biopsie şi din ţes. normal.

Diagnostic

• Imagistic (cicatrice centrala) – cicatricea nu este suficientă pentru eliminarea altor diagnostice
cum ar fi CHC, angioame sau adenoame

• PBH – necesară în mod sistematic, dar trebuie avută foarte mare grijă deoarece HNF sunt adesea
acoperite de vene voluminoase sau comprimă ele însele ramuri portale/suprahepatice, riscul
de puncţie a unui vas cu hemoragie intraperitoneală sau hematom intrahepatic fiind destul de
ridicat

Tratament:

• Abstinenta

• Chirurgical in cazurile simptomatice

 Adenomul hepatocelular

Generalită ţi:

• Aproape exclusiv la femei, vârste între 20-50 ani (perioada de activitate genitală)

• Prevalenţa creşte cu administrarea contraceptivelor orale şi cu sarcina (hormonodependent)

• Risc crescut la copii cu glicogenoză de tip I pentru adenoame multiple

• Leziune unica (90%), heterogenă. Adenomatoza multiplă este însă mai hemoragică decâ t cea unică .

• Histologie: tumori hipervasculare, cu multiple sinusoide şi capilare dilatate, aport sanguin

exclusiv arterial, spaţii porte absente. Tramă conjunctivă să racă , absentă , capsulă incompletă ,
de multe ori formată doar de inflamaţia adiacentă => totuşi, bine delimitat de parenchim şi
conţine şi o componentă hepatocitară normală

Tablou clinic:

• 50% simptomatica (jenă hipocondru drept, colestază anicterică, sau simptome datorate
complicaţiilor)

Complicaţii:

• HEMORAGIA: cea mai frecventă , poate apă rea spontan, fă ră vreo simptomatologie sugestivă
precedentă . Tabloul clinic: dureri intense în hipocondrul drept, apariţie brutală, iradiere
dorsală/scapulară, stare alterată , greţuri, vărsături. Febră 38,5-39 C, hiperleucocitoză
Survine mai ales în cazul adenoamelor mari >10cm. Dacă are loc într-un adenom apropiat de
capsulă , poate da hemoperitoneu.
• MALIGNIZAREA: majoritatea adenoamelor pot deveni, în timp, hepatocarcinoame.

Imagistica: Ecografie, CT

PBH obligatorie (pentru a face diferenţa între adenom şi CHC)

Tratament:

• Chirurgical (întotdeauna, riscurile hemoragice şi de

malignizare sunt prea ridicate, iar operaţia de rezecţie
este destul de sigură , cu mortalitate şi morbiditate
scă zută )

• Oprirea tratamentului contraceptiv Figura 5 - adenoame

Chistele biliare simple

• Cele mai frecvente formatiuni hepatice (hemangiomul era cea mai frecv. TUMORĂ, chistul nu
e o tumoră)

• Solitare în 50% din cazuri, 2-3 chisturi în 40% din cazuri, multiple în 10% din cazuri
• Nu comunică cu căile biliare

• Asimptomatice (doar în caz de dim. mari pot provoca o jenă sau pot fi descoperite la palparea
abdomenului)

• Se pot complica, rar, prin hemoragii sau infecţii, sau torsiuni

• Ecografia e suficientă pentru diagnostic

• Tratament: abstinenta, chirurgical doar cele simptomatice, complicate

Carcinomul hepatocelular

• A 4-a forma de cancer în lume

• Mai frecvent la bărbaţi, peste 50 ani

• 80-90 % apare pe ficat cirotic

• CHC in stadiu simptomatic: prognostic prost (0-10% supravietuire la 5 ani)

• Histologie:

– secventa evolutiva: nodul de regenerare -> nodul displazic ->nodul CHC

– invazie cu tromboza a venei porte

– Clasificare Nakashima (din L.Vlad): formă nodulară(cu sau fă ră noduli multipli), formă
masivă, formă difuză. Prezenţa unei capsule – prognostic favorabil (apare la nodulii
CHC 1-2 cm, la cei sub sau peste nu prea este prezentă).

– Curbe de creştere: rapidă (1cm-10cm în 9 luni), mijlocie (1cm-3cm în 4-6 luni), lentă => de
asta ecografia la cirotici e indicată la 4-5 luni

• Etiologie:

– Ciroza

– Hepatita B (mecanism indirect -> ciroză + mecanism direct prin încorporarea ADN viral în
ADN-ul celulelor canceroase)

– Hemocromatoza genetica

– Virusul hepatitei C

– Aflatoxina (Aspergillus flavus), androgenii (steroizii atleţilor), clorura de vinil,

fumatul

• Modalitati de descoperire:

– Decompensarea unei ciroze (ascita, icter, HDS, etc)

 – Sindrom tumoral (durere, alterarea starii generale, anorexie, scădere ponderală etc)

– Simptome cauzate de eventuale metastaze la distanţă: sindroame dispeptice biliare,

noduli pulmonari cu insuf. resp. progresivă, fracturi pe metastaze osoase

– Simptome cauzate de eventuale manif. paraneoplazice: policitemie (hipersecreţie

EPO), hipercalcemie(hiperPTH), hipoglicemie(hiperinsulinism), sindromul carcinoid
(flushing), disfibrinogenemii

– Ruptură spontană cu hemoperitoneu, şoc hemoragic – nu e chiar modalitate de

descoperire dar se poate întâ mpla

– Ecografic: nodul suspect +/- alfafetoproteina (>500 ng/ml)

– Nu e obligatorie PBH (risc hemoragic, diseminare intraabdominală)

– În L.Vlad arteriografia cu lipiodol era foarte performantă în detecţia CHC

• ALFAFETOPROTEINA:

- valori normale între 2,5-10-20 ng/ml

- 60-95% din CHC evoluează cu valori ale AFP > 20 ng/ml
- Valori >500 ng/ml sunt considerate caracteristice pentru CHC
- Poate creşte şi în sarcină, şi în faza de regenerare a hepatitelor virusale, şi în unele
cancere digestive (stomac, pancreas, colecist, colon), şi în cazul teratoblastoamelor

• Imagistic:

– Ecografie (nodul hipo/hiper ecogen, tromb portal)

– CT: leziune hipodensa, captare precoce in timp arterial, “spalare” in timp portal
– RMN

• Diagnosticul îl poţi pune dacă ai urmă toarele (L.Vlad):

- Nodul hiperecogen
- Concentraţie AFP > 200ng/ml
- Dacă există invazie portală

Înainte de tratament faci bilanţul tumoral (extensie intra si extrahepatică), bilanţ ciroză (clas.
Child), bilanţ general (risc vital, vârstă, gravitate simptomatologie)

• Tratament:

– Preventiv (hepatite cronice), monitorizare

– Curativ:

A) Rezectie chirurgicala (tumora unica, fara invazie portala, fara hipertensiune portala,
ciroza Child A, --transaminaze <2 X N - curs seria 4--)
 În Liviu Vlad este menţionată EXEREZA (hepatectomia) la care e trecută , ca şi condiţie preoperatorie, şi
absenţa diseminării intrahepatice + evaluare volumetrie, epurare verde indocianină . Riscurile ar fi cele
imediate (insuf. hepatică ), şi tardive (recidivele tumorale – frecvente)
B) Transplant hepatic

C) Ablatie percutanata (radiofrecventa, alcoolizare, crioterapie)

– Paleativ:

A) Chimioembolizare intraarteriala (embolizare arterială – vasc. tumorilor hepatice e

predominant arterială + chimioterapie locală cu adriamicină , doxorubicină , cisplatină ). Se
foloseşte în tumori nerezecabile, multinodulare, difuze.

Se poate folosi şi preoperator în reducerea volumului tumoral, influenţarea metastazelor

latente

Se poate folosi şi în aşteptarea transplantului hepatic (stabilizare cancer)

Se poate folosi şi pentru recidivele de după hepatectomie.

Complicaţii: scleroze biliare, gastrite severe (regurgitarea agenţilor embolizanţi în artera

gastrică stângă în anumite variante anatomice - cum ar fi atunci când provine din art.
hepatică stângă).

B) Alcoolizarea tumorală (noduli mici <3cm) => necroză de coagulare. Tehnică bună la
pacienţii cu ciroză gravă (nu necesită o intervenţie chirurgicală, se poate introduce
prin control ecografic)
C) Crioterapia (congelare la temp. -185 grade)
D) Ablaţia prin radiofrecvenţă (e trecută la curativ de Dindelegan şi la paliativ de L.Vlad) –
cea mai bine tolerată în trat. neoplaziilor hepatice => electrod => temperaturi de 100 de
grade în jurul lui => necroză uscată , de coagulare a ţes. tumoral şi a parenchimului hepatic
adiacent

Fig. 6. Carcinom
hepatocelular

Tumori hepatice maligne primitive

80% din tumorile maligne primitive: CHC, 15%
colangiocarcinoame, 5% sarcoame.
▪ Carcinom fibrolamelar
▪ Colangiocarcinom
 ▪ Hepatoblastom - în principal la copii, are dublă origine: epitelială şi mezenchimală

Fig. 7. Colangiocarcinom

Metastaze hepatice

• Cancere digestive (colorectal, stomac, pancreas, etc)

• Cancere extradigestive (san, tiroida, plaman, endocrine, sarcoame, etc.)

• Ordinea frecvenţei: 77% melanom malign, 73% cc pancreatic, 60% cc veziculă şi că i biliare, 50%
cc colorectal, 49% cc mamar, 46% cc gastric, 41% cc pulmonar

• Raport tumori hepatice maligne primitive:metastaze = 1:41 (de 41 de ori mai frecv, putin mai mult
la femei)

• Predominant multiple

• Explicaţii: factor hemodinamic (dublă vascularizaţie) + factor tisular (favorizant –

metastazele hepatice sunt f. asemă nă toare dpdv. histologic cu carcinomul din care provin)

Diagnostic:

• Imagistic (Ecografie, RMN, CT)

• Ecografia e bună atâ t preoperator câ t şi intraoperator, în operaţiile pentru cancere digestive sau
abdominale (poate decela metastaze mai mici care nu erau evidenţiabile înainte)

• RMN-ul poate face distincţia între hemangiom, metastaze hepatice (ambele pot apărea
hiperecogene, mai ales metastazele cc. mamar)

• Markeri tumorali (CEA – urmărire bolnavi cc. colorectal şi nu numai, AFP – CHC dar poate
apă rea şi în metastazele hepatice ale cc. pancreatic, căilor biliare sau cancerului gastric)

• Teste biochimice hepatice

Tratament:

• Asociere terapeutica (chimioterapie, chirurgie, distructii locale)

• Rezectie:
o Tumorectomie
o Segmentectomie
o Hepatectomie stanga sau dreapta

Fig. 8.
Metastazectomie
Fig.9.Diferite
segmentectomii

Fig. 10: Hepatectomie stângă

lărgită la segmentele V-VI (aspect
după rezecţie)
 Fig. 11. Hepatectomie stângă
lărgită la segmentele V-VI (piesa
de rezecţie)

Metastaze – strategie terapeutica

• Rezectie certa => meta unica sau <3, la distanta de vase

Chirurgie imediata sau chimioterapie neoadjuvanta urmata de chirurgie

• Rezectie discutabila

Contact cu vasele, parenchim restant insuficient

• Nerezecabil

Metastaze multiple, bilaterale, meta extrahepatice

Imposibilitatea de a atinge R0 (seria 4)

Chimioterapie sistemica (5FU, oxaliplatin, irinotecan) - down-size tumoral, poate devin rezecabile
după aia (15-50% din meta de cc de colon devin rezecabile)

Abord chirurgical metastaze (seria 4):

-Evaluarea rezervei functionale hepatice (determinarea volumului hepatic) - BSP, ICG

-Se poate tenta embolizarea ramurii homolaterale a venei porte pentru a determina o hipertrofie
compensatorie a tesutului hepatic contralateral (creste rezerva hepatica)

-In trecut se recomanda o margine de rezectie >1cm; totusi, unele studii actuale arata un impact minim pe
supravietuirea pacientilor, asa ca scopul actual este rezectia R0

-Exista tendinta de a renunta la vehiile criterii de rezecabilitate a metastazelor (numarul, marimea,

marginea de rezectie de 1cm etc.)

-Numarul tumorilor – nu mai sunt o contraindicatie in sine, daca abordarea lor chirurgicala a lor este
posibila

Contraindicaţii exereză metastaze L.Vlad:

-afectarea convergenţei pediculului portal
 -invazia venelor suprahepatice
-invazia venei cave inferioare, afectarea segmentului I(care îmbrăţişează vena cavă)

Indicatiile transplantului hepatic

• Insuficienta hepatica

– Ciroza Child C

– Ciroza Child B cu ascita refractara, infectia ascitei, encefalopatie hepatica

– Hepatita fulminanta (regim supra-urgenta)

• Cancere hepatice

– CHC (criteriile Milano):

1 nodul < 5 cm

2-3 noduli < 3 cm

• Hepatoblastom, meta de tumori endocrine

• Boli colestatice cronice

– Atrezie biliara

– Colangita sclerozanta primitiva

– Ciroza biliara primitiva

• Boli genetice (cand sunt insotite de insuficienta hepatica)

– Hemocromatoza

– Boala Wilson

– Boala Gaucher

Contraindicatiile transplantului hepatic

• Comorbiditati importante

• Cancere evolutive (metastaze, adenopatii, invazii vasculare)

• Afectiuni psihiatrice

• Absenta sevrajului alcoolic

• Replicare virala B activa

• Proces infectios evolutiv