CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA NORMALĂ ŞI PATOLOGICĂ

În practica medicului de familie, medicina copilului sănătos respectiv aprecierea

dezvoltării fizice şi psihice a acestuia este o componentă importantă a activităţii sale.
Copilăria se caracterizează prin modificări morfo-funcţionale şi psiho-intelectuale
care permit împărţirea acestei etape de viaţă în mai multe perioade, fiecare cu
caracteristicile ei.

Perioadele copilăriei sunt:

1. Perioada prenatală
- durează în medie 40 de săptămâni ( 280 ±10 zile )
- se împarte în perioada de ou ( 0-14 zile ), embrion ( 14 zile – 12 săptămâni ) şi
făt ( de la 12 săptămâni până la naştere ).

2. Perioada postnatală cu:

A. Prima copilărie ( 0-3 ani )

- Nou-născut ( 0-28 zile )
- Sugar ( 1- 12 luni )
- Copil mic ( antepreşcolar ) 1-3 ani
Caracteristici:
- creştere (în greutate şi inălţime) accentuată cu necesar caloric crescut
- dependenţa totală de mamă
- alimentaţie exclusiv lactată 5-6 luni
- apariţia dentiţiei de lapte ( incisivii mediani inferiori la 6-9 luni, cei superiori
la 8-10 luni, incisivii laterali la 10-12 luni, caninii la 14-18 luni, I-ul molar la
12-14 luni , al II-lea molar la 20-30 luni )
- dezvoltare psiho-motorie importantă
- morbiditate şi mortalitate crescută
- afecţiuni specifice vârstei ( la nou-născut: malformaţii congenitale, boli
genetice; la sugar afecţiuni ale aparatului respirator şi digestiv; la
antepreşcolar: accidente, traumatisme, intoxicaţii, boli infectocontagioase )

B. A doua copilărie ( perioada preşcolară ) 3- 6 (7 ) ani

Caracteristici:
- dezvoltare psiho-motorie şi intelectuală importante
- necesar caloric mai redus şi creştere mai redusă
- patologia cuprinde boli imunoalergice, infectocontagioase, accidente,
intoxicaţii
 - maturizarea sistemului imunitar

C. A treia copilărie
- Şcolar mic : 6 (7) – 12 ani
- Şcolar mare : 12-14 (15 ) ani
- Adolescenţa ale cărei limite sunt diferit delimitate: de la 14 ani la fete ( alţi
autori de la 8-10 ani ) sau 15 (16) ani la băieţi ( 10-12 ani după alţii ) până la
18 ani.
Caracteristici:
- alimentaţie asemănătoare adultului
- creştere lentă ( staturală şi ponderală ) cu o accelerare înaintea pubertăţii
- dentiţia definitivă înlocuieşte progresiv dentiţia de lapte ( incisivii inferiori
apar la 6-8 ani, cei superiori la 7-9 ani, caninii inferiori la 10-11 ani, cei
superiori la 11-12 ani, premolarii la 10-12 ani, I-ul molar la 6-7 ani, al II-lea
molar la 11-13 ani )
- dezvoltare intelectuală intensă
- pubertatea se caracterizează prin: apariţia caracterelor sexuale secundare şi
maturarea organelor sexuale, hiperexcitabilitatea sistemului nervos, deprimare
imună tranzitorie
- aprecirea secvenţială a maturităţii sexuale a fost descrisă de Tanner în 5 stadii
de evaluare a dezvoltării organelor sexuale externe, a pilozităţii pubiene şi
dezvoltarea sânilor la fete
- la trecerea de la pubertate la adolescenţă, are loc o creştere accelerată în
greutate şi înălţime sub acţiunea hormonilor sexuali, se dezvoltă masa
musculară predominent la băieţi şi ţesutul adipos predominent la fete, se
modifică raportul umăr / şold între fete şi băieţi cu mărirea diametrului
biacromial la băieţi şi a celui bitrohanterian la fete
- adolescenţa marchează sfârşitul copilăriei cu calcifierea cartilajelor de creştere
ale oaselor şi încetarea creşterii staturale
- patologia cuprinde: infecţii acute de căi respiratorii superioare, afecţiuni
cutanate, tulburări ale stării de nutriţie, deformări osoase, tulburări de
comportament, hemopatii maligne.

Creşterea şi dezvoltarea sunt cele mai importante procese ale copilăriei, care încep
în timpul vieţii intrauterine şi se continuă după naştere de-a lungul întregii copilării şi
adolescenţe.
Creşterea reprezintă mărirea cantitativă a celulelor, ţesuturilor şi organelor în timp ce
dezvoltarea are ca rezultat maturarea funcţională a organismului, în scopul adaptării la
condiţiile de viaţă.
Ritmul acestor procese este cu atât mai intens cu cât copilul este mai mic şi este
influenţat de o serie de factori exogeni şi endogeni.
A. Factorii de creştere exogeni:
influenţează creşterea şi dezvoltarea mai ales în funcţie de vârsta la care
acţionează, primii ani de viaţă reprezentând una din cele mai sensibile
perioade.
1. Alimentaţia
- mamei în timpul sarcinii cu o dietă inadecvată cantitativ şi calitativ duce la
naşterea unor copii cu greutate mică ( small for date ), având drept consecinţe
afectarea dezvoltării SN sau poate genera embriopatii şi fetopatii
- sugarului şi copilului, atât subalimentaţia cât şi supra alimentaţia are efecte
nocive asupra sănătăţii copilului.
2. Condiţiile de viaţă şi factorii socio-economici
Situaţia materială şi socială influenţează calitatea alimentaţiei, accesul la
facilităţile civilizaţiei, accesul la medicamente şi îngrijiri de sănătate
corespunzătoare.
3. Factorii psiho-afectivi şi culturali influenţează dezvoltarea psihointelectuală
a copilului. Mediul familial care conferă dragoste şi securitate copilului
constituie baza dezvoltării psihice şi a gândirii creative.
4. Mediul geografic ( aer, soare, lumină, temperatură, umiditate, presiune
atmosferică ) şi poluanţii atmosferici
Clima temperată are acţiunea cea mai favorabilă asupra creşterii, clima excesivă (
alpină sau de deşert ) determinând o talie mai mică.
5. Activitatea fizică
6. Factori patologici
- ce ţin de mamă: infecţii cronice virale, bacteriene sau parazitare, intoxicaţii
cronice ( alcoolism, saturnism ), factori fizici ş.a.
- ce ţin de copil: malformaţii congenitale ( orale, digestive, cardiace, renale ),
ECI, afecţiuni digestive acute sau cronice ( sdr de malabsorbţie ), sdr genetice,
boli endocrine ş.a.

B. Factorii endogeni:
1. Factorii genetici
- ereditatea condiţionează parţial atât dezvoltarea fizică cât şi coeficientul de
inteligenţă, rezultatul final fiind dat de intricarea cu ceilalţi factori menţionaţi
2. Factorii hormonali
- în timpul veţii intrauterine au un rol minor
- după naştere, intervenind următorii hormoni:
● Hormonul de creştere ( STH ) este hormonul care reglează creşterea ducând în
funcţie de secreţia sa la nanism sau gigantism.
● Hormonii tiroidieni ( T4 şi T3 )
- au acţiune osteogenetică determinând maturarea cartilajului de creştere
- stimulează sinteza proteică
- intervin în metabolismul lipidic
● Hormonii sexuali
- estrogeni → accelereză maturarea osoasă
- androgeni → accelerează rata creşterii până la pubertate când opresc creşterea
staturală prin calcificarea cartilajului de creştere
● Hormonii pancreatici
- insulina are efect anabolizant
- glucagonul are efect catabolizant
● Hormonii glucocorticoizi
- în exces inhibă creşterea prin supresia secreţiei de STH
● Parathormonul
- intervine în mineralizarea scheletului.

Creşterea ponderală
Nou-născutul la termen poate avea o greutate cuprinsă între 2800 - 4000 de grame cu
o medie de 3200 grame.
Subponderalii sunt cei cu greutatea la naştere între 2500 – 2800 grame iar
supraponderalii sunt nou-născuţii a căror greutate la naştere este mai mare de 4000
grame ( 4500 după alţi autori ).

Nou-născuţii cu greutate mai mică de 2500 grame se împart în:

- dismaturi atunci când se nasc la termen ( small for date )
- prematuri când vârsta gestaţională este mai mică de 37 de săptămâni.
Rimul creşterii ponderale este cu atât mai mare cu cât copilul este mai mic astfel:
- după scăderea fiziologică din primele zile de 5 – 10% din greutatea iniţială,
ritmul de creştere al primelor 4 luni este de aprox. 750 de grame pe lună
- în lunile 5 – 8 , creşterea lunară este de aprox. 500 de grame
- în ultimile luni ale primului an de viaţă ( 9 – 12 ) , creşterea ponderală este de
aprox. 250 de grame pe lună
- la 1 an, copilul îşi triplează greutatea de la naştere
- între 1 şi 2 ani, copilul are o creştere ponderală de 3000 grame, circa 250
grame pe lună
- după 2 ani, creşte în medie cu 2 Kg pe an
- înaintea pubertăţii, are loc o accelerare a creşterii ponderale .

Creşterea staturală
Lungimea sau înălţimea copilului reprezintă distanţa dintre vertex şi plante şi este
expresia creşterii scheletului.
Se măsoară în poziţie culcată cu ajutorul pediometrului în primii 2 ani de viaţă, iar
apoi cu taliometru ( statimetru ) în poziţie ortostatică.
La naştere, lungimea medie este de 50 de cm, cu limite între 48 – 52 ( 54 ) de cm iar
apoi, ritmul de creştere este următorul:
- 4 cm în prima lună de viaţă
- câte 3 cm în lunile a 2 a şi a 3 a
- 2 cm in luna a 4 a
- câte 1 cm începând din luna a 5 a şi până la sfârşitul primului an de viaţă
 - în total, copilul creşte cu 20 de cm în primul an
- între 1 şi 2 ani, creşte cu 10 – 12 cm
- după 2 ani ritmul de creştere este de 4 – 5 cm pe an
- la pubertate, creşterea staturală se accelerează cu aproximativ 10 cm anual.
Creşterea seculară reprezintă tendinţa de creştere progresivă cu fiecare generaţie a
valorilor medii ale înălţimii, greutăţii şi instalarea mai precoce a pubertăţii.

Perimetrul cranian sau circumferinţa craniană este un indicator valoros al creşterii

creierului, având o medie de 35 de cm la naştere ( 34 – 37 cm ). Acest parametru
creşte cu 2 cm în fiecare lună în trimestrul I de viaţă, câte 1 cm lunar în al II-lea
trimestru şi încă 3 cm între 6 luni şi 1 an. Perimetrul cranian măsoară 45 – 47 de cm la
1 an, 50 de cm la 5 ani şi aproximativ 55 de cm la 15 ani.
Volumul de la naştere al creierului se dublează între 0 – 6 luni, se triplează la 2 ani şi
atinge masa finală în jurul vârstei de 5 ani.

Perimetrul toracic este, la naştere, cu 1 – 4 cm mai mic decât perimetrul cranian

având între 31 – 34 de cm.
La 1 an , cele două perimetre sunt egale ( 45 – 47 de cm ), apoi perimetrul toracic
creşte mai rapid decât cel cranian depăşindu-l progresiv cu atâţia cm cu câţi ani are
copilul.
Alţi indici somatometrici sunt: pliul cutanat, circumferinţa braţului şi a gambei,
diametrul biacromial, biiliac ş.a.

Metode de evaluare a creşterii şi a dezvoltării

Aprecierea creşterii se face prin determinarea greutăţii, lungimii, perimetrelor, a
grosimii pliului cutanat şi a altor indicatori care se măsoară la examenele periodice şi
de bilanţ şi se înscriu în fişa copilului.
Aceşti parametri se compară cu cei ai altor copii sănătoşi, de aceeaşi vârstă, sex şi din
aceeaşi zonă geografică reprezentate grafic printr-o curbă gaussiană în formă de
clopot. Dintre valorile de referinţă, media se află la vârful curbei iar abaterile se
exprimă prin metoda percentilelor sau a deviaţiilor standard.
Percentila 50 reprezintă mediana, valorile patologice fiind mai mici de percentila 5 şi
mai mari de percentila 95. Această metodă este limitată de faptul că se bazează pe o
secţiune transversală a populaţiei.
În cazul metodei deviaţiilor standard ( DS ), sunt mai bine exprimate limitele
normalităţii statistice, variaţiile faţă de medie fiind de ± 2DS.
Cel mai fidel indicator al creşterii este vârsta osoasă care se stabileşte pe baza
numărului şi dimensiunilor centrilor epifizari, comparând clişeelor subiectului cu
atlase standard ale zonei date.
Pentru a aprecia creşterea unui copil, trebuie să se ţină seama de 3 parametri: vârsta
cronologică, vârsta staturală şi vârsta osoasă. O disociere importantă între aceste 3
elemente reprezintă indicatorul unei patologii a creşterii.
Greutatea este un indicator valoros al creşterii ce reflectă creşterea în ansamblu.
În practică se pot utiliza formule de evaluare a creşterii ponderale:
- la sugar, formula Finkelstein:
G = Gn + ( v în luni x 700 ) pt 0-6 luni şi
G = Gn + ( v în luni x 600 ) pt 7-12 luni
- pentru copilul peste 1 an, formula Herman:
G ( Kg ) ═ 2xV + 9 unde V reprezintă vârsta în ani.
Aprecierea stării de nutriţie la sugari se face cu ajutorul unor indici în funcţie de
greutate sau talie ( lungime ):
- indicele ponderal IP = G actuală / G ideală pt vârstă ( VN = 0,9 – 1,2)
- indicele statural IS = talia actuală / talia ideală pt vârstă ( VN = 1 )
- indicele nutriţional IN = G actuală / G vârstei taliei ( VN = 1)
Cel mai utilizat în practică este indicele ponderal, astfel:
- sugar eutrofic: IP = 0,9 – 1,2
- malnutriţie de gradul I: IP = 0,89 – 0,76
- malnutriţie de gradul II: IP = 0,75 – 0,61
- malnutriţie de gradul III: IP = sub 0,60
Creşterea nesatisfăcătoare în greutate poati fi cauzată de :
a) aport caloric insuficient în caz de hipogalactie maternă, greşeli alimentare
cantitative şi / sau calitative, vărsături, diaree, malformaţii congenitale de
cord, malformaţii ale cavităţii bucofaringiene, encefalopatie cronică infantilă
ş.a.
b) sdr. de malabsorbţie: mucoviscidoza, boala celiacă
c) necesar caloric crescut în stări febrile, infecţii şi inflamaţii cronice, boli de
colagen, neoplazii ş.a.
d) erori innăscute de metabolism
O altă tulburare a stării de nutriţie este obezitatea care va face obiectul altui curs.

Un alt indicator al creşterii este lungimea ( talia ) care poate fi estimată, ca şi în cazul
greutăţii cu ajutorul unor formule:
- formula Weech: L ( cm ) = 50 cm la naştere, 75 cm la 1 an, 77 + 6 x V între 2
şi 12 ani
- formula Geldrich ( peste 2 ani ): L = 80 cm + 5 x V

Lungimea de la naştere se dublează la 4 – 5 ani şi se triplează la 13 – 14 ani. Creşterea

în înălţime încetineşte după 13 ani la fete şi 15 ani la băieţi şi se termină pe la 17 -19
ani la fete ( la băieţi, poate continua o creştere lentă chiar după 20 de ani ).
Există şi formule ce prezic talia adultă:
- L adultă = 2 x L la 2 ani
- Formula lui Tanner: L adultă = L de la 3 ani x 1,87 pt băieţi ( 1, 79 pt fete )
- L adultă = ( L la 3 ani x 1,27 ) + 54,9 pt băieţi şi ( L la 3 ani x 1,29 ) + 42,3 pt
fete.
Pubertatea este perioada dezvoltării caracterelor sexuale secundare şi a maturizării
biologice a organelor sexuale, debutul ei fiind reprezentat de apariţia menarhei la fete
şi a pilozităţii pubiene la băieţi.
La pubertate, creşterea staturală este accentuată, sporul în înălţime fiind de 7 – 12 cm
pe an la băieţi şi de 6 – 11 cm pe an la fete.
Tulburările de creştere în înălţime sunt talia sau statura mică şi talia excesivă.

Talia mică este talia sub limita inferioară pentru vârstă şi sex ( sub percentila 5 ) şi se
clasifică după Ciofu astfel:
a) talie mică intrinsecă în care:
- nu există deficit de hormon de creştere
- vârsta osoasă corespunde celei cronologice
- ritmul de creştere este normal
Cauze:
- sdr. condiţionate genetic (displazii osoase, cromozomopatii de ex. sdr Turner )
- întârzierea intrauterină a creşterii ( insuf. placentară, infecţii, medicamente,
toxice ce au acţionat în timpul vieţii intrauterine )
- sdr de deprivare emoţională ( nanism psihosocial )
b) creştere întârziată:
- decalaj de cca 3 ani faţă de vârsta cronologica
- cauzată de boli cronice neendocrine ( de cauză renală, gastrointestinală) ,
malnutriţie de diferite cauze, talie mică constituţional
c) creştere încetinită:
- ritm de creştere încetinit
- vârsta osoasă corespunde înălţimii
- cauze: deficit al hormonului de creştere, hipotiroidism, exces de hormoni
sexuali în caz de pubertate precoce.

Tot în cadrul tulburărilor de creştere se află şi copiii cu talie excesivă, încadrându-se

aici cei a căror înălţime depăşeşte 2 deviaţii standard faţă de talia considerată normală
pentru vârstă şi sex.
Talia excesivă se poate întâlni în următoarele situaţii:
- constituţional – este cea mai frecventă cauză de talie peste medie la
adolescenţi
- boli genetice: sdr.Klinefelter ( cariotip XXY, talie excesivă, hipoandrogenism
cu sterilitate primară, retard mental moderat ), sdr. Marfan ( transmitere
autosomal dominantă, pacienţi înalţi, cu membre lungi, cu arahnodactilie,
subluxaţie de cristalin, dilataţie de aortă, scolioză, pectus excavatus sau
carinatus ), ş.a.
- cauze endocrine: gigantismul hipofizar ( rar întâlnit ) datorită hipersecreţiei de
STH în caz de tumori hipofizare
- cauze metabolice: obezitatea poate determina o talie mai mare în unele cazuri.
Bibliografie

1. Ciofu C., Ciofu E., - Pediatria creşterii şi dezvoltării în Ciofu C., Ciofu E., -
Esenţialul in Pediatrie, Editura Medicala Amalteea, Bucuresti 2002: 13-23.
2. Hurgoiu V., Creşterea şi dezvoltarea în Hurgoiu V., - Puericultura, Editura
Medicală, Bucuresti 1991:14-37.
3. Matasaru S., - Creşterea şi dezvoltarea copilului în Matasaru S., - Pediatrie,
Ghid pentru medicul de familie, Editura Stef Iasi, 2007: 13-17.
4. Matei D., - Creşterea şi dezvoltarea somatică a sugarului si copilului în Matei
D., -Esenţialul în Medicina de Familie, Editura Medicală Amaltea, Bucureşti
2007: 80-87.
5. Popescu V., Copilul cu talie mică ( retardul statural ) in Popescu V., -
Algoritm diagnostic şi terapeutic in Pediatrie, Editura Medicala Amaltea,
Bucureşti 1999: 573-580.