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Litisis Urinaria

M.V. Beatriz Martiarena


Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires

Urolitiasis: es la concreción macroscópica de cristales en la orina. El precipitado microscópico


de productos de desecho escasamente solubles de la orina se denomina cristaluria; ésta es
eliminada del aparato urinario por el mecanismo de evacuación de la orina.
Los cristales precipitan, se agregan y crecen cuando:
 Aumenta su concentración en orina
 Su eliminación se encuentra alterada.
 Se adhieren a: urotelio inflamado, células, proteínas, cuerpos extraños, etc.
 Hay un déficit de sustancias inhibidoras de su cristalización en la orina.
 Existen sustancias favorecedoras de su cristalización.

Precipitan Concreción Urolitiasis


Cristales Crecen Macroscópica
Agregan

Clasificación de los Urolitos


 Según localización
 nefrolitos, ureterolitos, cistourolitos y uretrolitos.
 Según composición:
 Puros: compuestos por un solo tipo de cristal
 Mixtos: cuando el urolito tiene menos del 70 % de un tipo de mineral.
 De matriz: compuestos por sustancias orgánicas: albúmina, globulinas,
uromucoides, etc, sobre los cuales pueden quedar atrapados cristales.
 Según el mineral presente:
 Fosfato Amonio Magnesio o Estruvita, Fosfato de Calcio, Uratos, Oxalatos,
Cistina, Sílice.
 Según la cantidad, forma y tamaño: únicos o múltiples, piramidales, redondos, ovoides, etc

En el Síndrome de Urolitiasis existen factores, congénitos o adquiridos, que combinados


aumentan progresivamente el riesgo de precipitación de sustancias excretados en la orina
capaces de formar urolitos. Algunos de estos factores son:
1. Factores Congénitos
 Genéticos (especie, raza)
 Anormalidades anatómicas y funcionales del Tracto Urinario.
 Anormalidades metabólicas (Calcio – Fósforo – Acido úrico )
2. Factores Adquiridos
 Anormalidades anatómicas y funcionales del Tracto Urinario.
 Anormalidades metabólicas (calcio – Fósforo – Acido úrico – Oxalatos-
Citratos).
 Infecciones urinarias.
 Dietas.
 Consumo de agua.
 pH urinario.

DIAGNÓSTICO DE UROLITIASIS.

El diagnóstico se realiza por la sumatoria de los datos aportados por :


I. Reseña
 Especie – Raza
 Sexo
 Edad
Cualquier especie, raza, sexo o edad puede formar urolitos. Los gatos y los perros tienen las
mismas probabilidades de formarlos, siendo los de estruvita los mas prevalentes en ambas
especies. Se ha identificado cierta predisposición racial a un determinado tipo de urolito en los

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perros (ver Clasificación de cristales según su composición). Los cálculos denominados
metabólicos (uratos, cistina, oxalatos) son mas frecuentes en los machos. La edad de
presentación promedio es de mediana a edad avanzada, pero pueden presentarse en animales
de menos de un año.

II. Historia o Anamensis


En la recopilación de la información, además de los signos clínicos, debe averiguarse
Antecedentes familiares y Recurrencias
• Los signos dependerán de:
 La localización del urolito y son aquellos referidos a la inflamación
 Presencia de Obstrucción
 Presencia de Infecciones Urinarias.

Signos según Localización


• VEJIGA – URETRA.
 Asintomático.
 Disuria - Polaquiuria
 Hematuria.( constante o intermitente, generalmente al final de la micción en los
urocistolitos).
 Eliminación de urolitos.
 Estranguria (imposibilidad para orinar).
 Síndrome obstructivo (anorexia - decaimiento - vómitos).
 Incontinencia por rebosamiento.

• RENAL – URETERAL
• Asintomático
• Hematuria: constante o intermitente, en todo momento de la micción
• Dolor abdominal – posición antiálgica - vómitos
• Signos de Insuficiencia Renal si obstruyen ambos uréteres o si comprometen
gran parte del parénquima renal de ambos riñones.

IV. EXAMEN FÍSICO


Luego del examen general y el particular se podrá encontrar algunos de los siguientes datos
según la localización del urolito:
 VEJIGA – URETRA
 Sin alteración
 Palpación de cálculos o crepitación (cuando son muchos y pequeños) en zona
de proyección vesical.
 Tamaño y consistencia de la vejiga.
 Palpación de uretrolitos en zona perineal o intrapélvico por tacto rectal.
 Sondeo Uretral: Stop o resistencia al pasaje de una sonda uretral o crepitación
al retirarla.

 URÉTER – RIÑÓN
 Sin alteración
 Dolor a la palpación abdominal
 Renomegalia
 Signos de Síndrome Urémico si más del 75 % de tejido renal se encuentra
comprometido

La localización más frecuente es la baja. Más de una localización pueden estar presentes en un
mismo paciente.

V. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

La presencia de los urolitos se confirma mediante el Diágnóstico por imagen: Radiografías


y/o Ecografías.

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Estos estudios también ayudan a: a) detectar causas predisponentes de los urolitos
(anormalidades anatómicas/funcionales), b) secuelas que ellos producen, c) monitorear la
terapeútica de dislolución médica y d) control de recurrencias.
La identificación de urolitos en una porción del tracto urinario necesitará de la evaluación de las
porciones restantes, por la presencia de cálculos adicionales.
• Radiografías:
a) Simples: podrán detectar a los urolitos según:
• el tamaño: menores a 0,5 cm pueden no ser detectados
• composición: según el tipo de cristal presente los urolitos pueden ser o no
visualizados (radioopacos o radiolúcidos).
Para obtener buenos resultados se debe indicar preparación abdominal y concurrir con vejiga
llena (las diferencia de densidades orina-cálculo, permiten su mejor visualización).
Las Rx para evaluar litos en vejiga suelen no tener la suficiente sensibilidad para visualizar los
cálculos en uretra cuando son poco radioopacos o muy pequeños, necesitando una placa
adicional. Para litos renales, es necesario pedir una placa ventro-dorsal, además de la latero-
lateral.

b) Contrastadas
Pueden ayudar a identificar urolitos que son radiolúcidos en las radiografías simples. Ellos son:
Uretrografía con contraste positivo, cistografía de contraste positivo, negativo o doble
contrastadas, uretrocistografías, urograrma excretor.

• Ecografía.
Es un método no invasivo, y permite la evaluación de todo el aparato urinario, con excepción de
la uretra. Pueden evidenciar cálculos radiolúcidos no identificados en las radiografías simples.
Permite sospechar la obstrucción ureteral por urolitos, dentro de otros diagnósticos
diferenciales, cuando se evidencia hidrouréter y/o hidronefrosis.
También es necesario preparación abdominal y concurrir con vejiga llena.
Ambos métodos por imágenes tienen sus limitaciones, pudiendo dar falsos positivos y
negativos. Son dependiente del operador y de los equipos utilizados. Una radiografía simple y
una ecografía disminuye la probabilidad de error diagnóstico.

Análisis de orina
La presencia de proteinuria, células descamativas y hematuria identifican inflamación,
producida por la lesión del urolito sobre el epitelio urinario. La presencia de importante cantidad
de glóbulos blancos implicará la probable asociación de una infección urinaria, sin embargo una
moderada piuria acompaña los procesos de urolitiasis en muchas ocasiones, incluso en
ausencia de infección bacteriana. Un pH persistente alcalino puede coincidir con ITU por
bacterias ureasa positiva, causa importante de litos de estruvita. La cristaluria debe ser
cuidadosamente interpretada.
Interpretación de la Cristaluria
 Debe realizarse en orinas recientemente obtenidas
 Cualquier cristal puede ser normal con excepción de los de cistina.
 Pueden existir cristales de un tipo diferente al tipo de urolito presente en el paciente.
 Los cristales pueden estar presentes sin que haya urolitiasis.
 Los urolitos pueden estar presentes sin que haya cristaluria.
 La cristaluria por sí misma no es una enfermedad.
 La cristaluria persistente representa mayor riesgo y, más aún si son de gran tamaño y/o
están agregados.
 Interpretar la cristaluria en función de la clínica del paciente.
 Considera repetición de sedimentos urinarios en forma adecuada.

Urocultivo
Todos los urolitos que contengan amonio tienen una alta posibilidad de estar asociados a
infecciones urinarias, por bacterias ureasa positiva (especialmente: Staphylococcus, Proteus,
Corynebacterium). Cualquier urolito predispone a ITU. Por tal motivo el cultivo de orina debe
indicarse siempre en todo paciente, perro o gato, con urolitiasis.

Análisis de sangre:

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Hemograma: ayuda a identificar: a) procesos infecciosos asociados, y b) interpretar anemia de
origen renal o hepático, enfermedades que son consecuencia o probable causas de urolitiasis.
Bioquímica: Concentración de urea y creatinina sérica, para evaluar función renal;
Hepatograma: los cálculos de uratos de amonio pueden ser originados por enfermedades
hepáticas (shunts portovascular).
Determinación de clearence fraccional del calcio, fósforo y ácido úrico: se usan para identificar
alteraciones que cursan con concentración normal del mineral en sangre, pero aumentados en
orina. Para su medición es necesario conocer la concentración de la sustancia en sangre y en
orina y relacionarlas con la concentración de creatinina, también, en sangre y en orina. Los
clearence fraccionales de 24 hs son mas exactos que los realizados con una muestra de orina
única.

TRATAMIENTO

Diagnosticado el/los urolito/s el tratamiento puede ser: a) Quirúrgico, b) Médico o de disolución.


Una vez logrado la eliminación del/los cálculos se mantiene con un manejo preventivo.
La cirugía permite la rápida eliminación del/los urolito/s y la corrección de defectos anatómicos.
El Tratamiento Médico es ideal para casos asintomáticos.
Tratamiento Médico –Objetivos-
Tanto para disolver como para prevenir, el principio consiste en aumentar la solubilidad de los
cristaloides y esto se logra mediante:.
1- Aumento del volumen urinario, en el cual los cristaloides son disueltos. Se logra
mediante la estimulación de la diuresis por incremento de ingestión de líquidos (leche
diluida- caldos). Se verifica su resultado mediante la medición de la densidad urinaria
la que debe ser de aproximadamente 1020/25 en perros y de 1030/35 en gatos.
2- Disminución de sustancias calculogénicas. Se consigue mediante dietas restringidas
en proteínas. Las indicadas para disolución, en perros adultos, contienen 8 - 11 % de
materia seca, o 1,2 g/Kg de peso metabólico/ día. Si la dieta es suministrada la
concentración de urea sérica debe disminuir en aproximadamente 10 mg/dl.
3- Crear un medio desfavorable para su cristalización, mediante la modificación del pH
urinario*. El control de la eficacia de ellos se realiza mediante la medición seriada del
ph urinario.
• Acidificar la orina en los urolitos de estruvita o fosfato de calcio con: Metionina
o Cloruro de amonio.
• Alcalinizar la orina en los urolitos de: oxalatos, cistina, uratos, con: Bicarbonato
de sodio (25 - 50 mg/kg, c/12 hs) o Citrato de Potasio.
4- Control de las infecciones urinarias
5- Medicaciones específicas según el urolito presente.
• Acido úrico: allopurinol: 10mg/Kg c/8 –12 – 24 hs
• Oxalatos: Citrato de potasio: 40 - 75 mg/Kg, 2 veces/día
Piridoxina o Vitamina B 6: 2 mg/kg/día o cada 48 hs
• Hipercalciuria: Hidrocolorotiazidas**: 2 - 4 mg/kg, c/12 hs, oral
• Cistina: D-Penicilamina, 2-MPG
6- Evitar estudios que requieran instrumentación.

*Los alimentos comerciales especiales para uroltiasis ya tienen entre sus ingredientes
acidificantes (por lo general metionina) o alcalinizantes. (Citrato de Potasio). La dosis debe
ser manejada individualmente y con precaución para evitar producir excesiva acidosis o
alcalosis metabólica. El bicarbonato de sodio debe evitarse en animales hipertensos,
cardíacos y con hipercalciuria.
** Están indicadas cuando otras medidas terapéutica han fracasado dado que una vez
iniciada su posología debe controlarse estrictamente la concentración sérica de: calcio,
potasio y ácido úrico. Se interrumpirá su administración si aparece hipercalcemia,
hipopotasemia o hiperuricemia.
El agregado de sal a la comida favorece la eliminación de calcio urinario. Puede unirse al
ácido úrico para formar uratos de sodio y sobre el cual se puede agregar el calcio.
La disolución puede fracasar si el cálculo es heterogéneo y las características de solubilidad
de los dos minerales son diferentes (oxalato de calcio y estruvita). Para formular un
protocolo de disolución es necesario conocer o predecir la composición del/los urolito/s.
Esto se puede lograr mediante:

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 Obtención de urolito (por chorro de orina o cateter uretral)
 Interpretación de la cristaluria.
 Iterpretación del pH urinario - determinar el mismo al momento de recolectar la
muestra y luego volver a tomarlo al momento de realizar el análisis. Las diferencias se
deben considerar cuando se interpretan los resultados de la cristaluria.
 Considerar la dieta y el estado de ayunas del paciente.
 Otros factores de riesgo (raza, sexo, antecedentes familiares, recurrencias)
 Densidad radiográfica y características del urolito (cantidad, formas,
radiodensidad).
 Contaminación bacteriana (las bacterias ureasa positivas favorecen la
formación de cálculos de Estruvita)
 Alteraciones metabólicas (Acidosis tubulares l y ll ) predisponen a litiasis
cálcicas
 Alteraciones del metabolismo del: calcio, fósforo, ácido úrico.

Clasificación de cristales según su composición.

 Estruvita (fosfato amonio magnesio).


Precipita en PH alcalino. Las infecciones urinarias son su principal causa. Son radiodensos.
Pueden ser únicos o múltiples de tamaños variables y de forma por lo general oval, o
facetada. Son los más factibles de disolver. Predisposición racial: Miniatura Schnawzer,
Miniatura poodle, Bichon frese, Pekinés.
 Fosfato de cálcico (varias son las sales que componen a este grupo de urolitos)
Precipitan en PH alcalino, excepto el fosfato dihidratado cálcico hidrogenado. Son
radiodensos y no fáciles de disolver. Razas Predispuestas: Yorkshiere terrier, miniatura
Schnawzer, Shi Tzu.
 Oxalato de calcio (monohidratado, dihidratado)
Precipitan a pH ácido o neutro. Grandes cantidades en orinas frescas se consideran
desórdenes de hipercalciuria o hiperoxaliuria. La hipercalciuria es probablemente la causa
predisponente más importante en perros. Son radiodensos y generalmente no se disuelven.
Razas presispuestas: Schnawzer Miniatura y standard, Lhasa apso, Shi Tzu, Bichon frise,
Yorkshire terrier.
 Uratos: ácido úrico, urato de amonio o biurato de amonio, urato de sodio.
Precipitan en orinas ácidas con excepción del urato de amonio que puede hacerlo con pH
neutros o alcalinos. Son poco radioopacos, los de ácido úrico son radiolúcidos.
Una disfunción hepática severa puede predisponer a estos urolitos. Predisposición racial:
Dálmata, Bulldog inglés, Schnawzer miniatura, Yorkshire terrier,, Shi Tzu.
 Cistina Precipitan a pH ácido a neutro. Su presencia implica una alteración en el
transporte de los aminoácidos en el túbulo contorneado proximal. Son poco radioopacos y
de origen congénito. Razas predispuestas: Basset hound, Dachshund, Bulldog inglés.
 Silicatos: Precipitan en medio ácido o neutro. Son radioopacos, razas predispuestas:
Ovejero alemán, golden y Labrador retriever, miniatura Schnawzer.
 Bilirrubina: Pueden observarse en perros normales con orinas muy concentradas. Pero
un gran número harán sospechar de una alteración en metabolismo de bilirrubina.
 Carbonato de calcio: son raros en perros y gatos.
 Otros: Tirosina, Leusina (asociados a enfermedades severas de hígado),
Drogas asociadas con cristaluria: medios de contraste, sulfonamidas, ampicilinas,
quinolonas, primidona, 5 fluorcytosina y 6 mercaptopurina.

Bibliografía
1. Osborne; C.; Lulich, J.; Bartges, J.; Unger, L.; Thumchai, R.; Koehler, L.; Bird, K.; Felice, L.;
Canine and Feline Urolithiases: Relationship of Etiopathogenesis to treatment and
prevention; in: Osborne, C.; Finco, F., Canine and Feline Nephrology and Urology, Williams
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2. Osborne, C.; Canine Urolithiasis I; The Veterinary Clinics of North America, small animal
practice, W.B. Saunders Company; 1996, vol 16/N°1.

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3. Osborne, C.; Canine Urolithiasis II; The Veterinary Clinics of North America, small animal
practice; W.B. Saunders Company; 1996, vol 16/N°2.
4. Osborne, C.; The Rocket Science of Canine Urolitiasis; The Veterinary Clinics of North
America, small animal practice; W.B. Saunders Company; 1999, vol 29/N°1.
5. Osborne, C.; Lulich, J.; Thumchai, R.; Bartges, J.; Sanderson, S.; Ulrich, L.; Koehler, L.;
Bird. K.; Swanson, L.; Diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la urolitiasis felina; The
Veterinary Clinics of North America, Small Animal Practice; W.B. Saunders Company 1999;
vol 29/N°1, 489/626.