51.

TRATAMENTUL HIPERCREȘTERII GINGIVALE

Deoarece etiologia hipercreșterii gingivale diferă, tratamentul fiecărui tip este cel
mai bine de luat în considerare individual.

1. Creșterea inflamatorie cronică

Modificările inflamatorii cronice, caracterizate prin țesut gingival moale și

modificarea culorii gingivale, sunt de obicei cauzate de edem și infiltrare celulară.
Terapia specifică constă în detartrajul și surfasajul radicular, cu condiția ca
hipercreșterea gingivală să nu împiedice îndepărtarea completă a depozitelor de pe
suprafețele dentare implicate. Atunci când creșterea gingivală este foarte severă încât
este imposibil accesul la depunerile de pe suprafața dinților, tratamentul indicat este
îndepărtarea chirurgicală a gingiei mărite de volum. În acest scop sunt indicate două
tehnici: gingivectomie și operație cu lambou. Înainte de acestea, se recomandă
controlul biofilmului, detartrajul si surfasajul radicular, precum și evaluarea statusului
parodontal.
Atunci când gingia mărită de volum este moale, friabilă chiar și după detartrajul și
surfasajul radicular, se indică gingivectomia, deoarece țesutul parodontal poate fi dificil
de tratat. Dacă țesutul gingival este ferm și fibros, este indicată operația cu lambou,
deoarece țesutul keratinizat este bine format. Prin urmare, atașarea gingiei fixe,
keratinizate trebuie bine evaluată înainte de a îndepărta țesutul gingival în exces.
Leziunile de tip tumor –like, bine localizate precum și hipercreșterile gingivale
severe, inflamatorii (Fig. 61.1) pot fi tratate prin gingivectomie conform următorului
protocol: se efectuează anestezie locală, se incizează cu ajutorul unei lame chirurgicale
leziunea inflamatorie. Dacă leziunea se extinde interproximal, gingia interdentară este
inclusă în incizie pentru a asigura expunerea depozitelor de tartru. După ce țesuturile
mărite sunt îndepărtate și accesul este suficient, se practică detartrajul și surfasajul
radicular, iar zona este irigată cu soluție salină. Apoi, se aplică un pansament
parodontal, care se îndepărtează îndepărtat după o săptămână. În unele cazuri, în
funcție de amploarea intervenției chirurgicale, este posibil ca controlul postoperator să
fie peste 2 săptămâni, pentru a permite o vindecarea mai bună.

2. Abcese parodontale și gingivale

Abcesele parodontale și gingivale duc de obicei la hipercreșterea gingivală.

Mărirea de volum a gingiei este de obicei întâlnită în jurul zonei afectate, iar conținutul
este un lichid purulent care necesită incizie și drenaj.

3. Hiperplazia gingivală indusă medicamentos

Mărirea de volum a gingiei este asociată cu administrarea a trei tipuri diferite de

medicamente: antiepileptice, blocante ale canalelor de calciu și imunosupresoarele.
Tabloul clinic este asemănător în toate cele trei cazuri, dar studiile sugerează că
mecanismele celulare și moleculare sunt diferite. (29).
Examinarea hipeplaziei gingivale indusă medicamentos relevă faptul că țesuturile
gingivale au două componente: fibroasă, care este rezultatul acțiunii medicamentului
asupra turnoverului colagenului gingival și inflamatorie, care este indusă de biofilmul
bacterian. Componentele fibroase și inflamatorii ale gingie mărite de volum sunt
rezultatul unor procese patologice distincte, a asocierii dintre medicamentele folosite și
biofilmul bacterian (13). Rolul biofilmului bacterian în patogeneza generală a
hiperplaziei gingivale induse de medicamente nu este clar. Procesul de hiperplazie
gingivală indusă medicamentos este independent și nu depinde de biofilmul bacterian.

Opțiuni de tratament pentru hiperplazia gingivală indusă de medicamente (Fig.

61.2)

Tratamentul hiperplaziei gingivale induse medicamentos trebuie să se bazeze pe

identificarea medicamentului administrat și pe aspectele clinice ale pacientului. Mai întâi
trebuie luată în considerare posibilitatea întreruperii tratamentului sau schimbarea
medicamentului (10, 14). Întreruperea terapiei medicamentoase nu este indicată, dar
înlocuirea cu un alt medicament poate fi o opțiune.
De exemplu, fenitoina, care face parte din clasa medicamentelor
anticonvulsivate, poate fi înlocuită cu carbamazepină sau acidul valproic. Pentru
pacienții care iau nifedipină (blocant al canalelor de calciu), care are o prevalență
raportată a creșterii gingivale de până la 86%, o alternativă ar fi folosirea altor
medicamente din aceeași clasa, cum ar fi diltiazem sau verapamil. Înlocuirea
ciclosporinei cu tacrolimus are ca rezultat o scădere semnificativă a severității creșterii
gingivale în comparație cu pacienții care continuă terapia cu ciclosporină (15,24,30). S-
a demonstrat că administrarea antibioticului azitromicină scade severitatea creșterii
gingivale indusă de ciclosporină. Aceste posibilități trebuie examinate în acord cu
medicul currant pacientului.
Dacă se încearcă substituirea medicamentului, este important să se acorde o
perioadă de 6-12 luni între întreruperea tratamentului și substituirea cu un medicament
alternativ. De asemenea, se practică detartrajul și surfasajul radicular, precum și
instruirea pacientului privind igiena orală. Reevaluarea creșterii gingivale după ajustarea
terapiei medicamentoase este necesară înainte de planificarea oricărui tratament
chirurgical.
Primul pas în tratamentul hiperplaziei gingivale induse de medicamente este
consultul clinicianului cu medicul curant. Creșterea gingivală este de obicei asociată cu
formarea de pseudo-pungi, cu acumulare abundentă de bacterii, care poate duce la
dezvoltarea parodontitei. În această etapă a tratamentului, medicul trebuie să analizeze
biofilmul bacterian. Controlul meticulos al biofilmului ajută la menținerea nivelului de
atașament (10, 13, 27). Un control adecvat al biofilmului poate preveni reapariția
creșterii gingivale în cazurile tratate chirurgical. La mulți pacienți, hiperplazia gingivală
persistă, chiar dacă s-au respectat cu strictețe toate protocoalele. La acești pacienți,
trebuie luată în considerare îndepărtarea chirurgicală a gingiei mărite de volum.
Decizia clinicianului privind alegerea între gingivectomie și operația cu lambou
trebuie să se bazeze pe următoarele: dimensiunea zonei care urmează să fie operată,
severitatea creșterii gingivale, prezența bolii parodontale și a defectelor osoase,
localizarea bazei pungii parodontale în raport cu jonțiunea mucogingivală.

A. Gingivectomia:
 Gingivectomia este o procedură ușoară și simplă, cu unele dezavantaje ca
disconfortul postoperator și probabilitatea de sângerare postoperatorie. Gingivectomia
sau gingivoplastia pot fi, de asemenea, efectuate cu ajutorul electrocauterului sau printr-
un dispozitiv laser (8). Gingivectomia sacrifică țesutul keratinizat și nu include
remodelarea oaselor. În general, cazurile de hiperplazie gingivală localizată (ce
interesează un număr mai mic de 6 dinți), unde nu sunt evidențiate pierderi de
atașament gingival(și, prin urmare, fără necesitatea de intervenție chirurgicală asupra
osului) pot fi tratate eficient prin tehnica de gingivectomie(Fig. 61.3, 61.4). Un aspect
important este cantitatea de țesut keratinizat prezent. Eliminarea unei cantități excesive
de gingie keratinizată va crea o problemă mucogingivală.

B. Operația cu lambou
Pentru zonele extinse de hiperplazie gingivală (adică mai mult de șase dinți) și
unde sunt prezente pierderea atașamentului și defecte osoase, se recomandă
intervenția chirurgicală cu lambou. Operația cu lambou este mult mai dificilă din punct
de vedere tehnic, dar crează mai puțin discomfort, scade riscul sângerării postoperatorii
și păstrează țesutul keratinizat.
Tehnica chirurgicală a operației cu lambou în cazul hiperplaziei gingivale induse
medicamentos:
1. După anestezierea zonei, cu ajutorul unei sonde parodontale se sondează
nivelul osului alveolar subiacent, pentru a determina prezența și dimensiunea defectelor
osoase.
2. Vestibular și lingual, cu o lamă chirurgicală nr. 15, se practică o incizie la 3 mm
de jonțiunea mucogingivală, care include crearea de noi papile interdentare chirurgicale
în fiecare spațiu interproximal.
3. Aceeași lamă este utilizată pentru subțierea țesuturilor gingivale în direcția
vestibulo-orală până la joncțiunea mucogingivală. Lama se află în contact cu osul
alveolar și este evidențiat un lambou cu grosime completă sau cu grosime divizată.
4. În ceea ce privește abordul palatinal, se practică o incizie la nivelul marginii
gingivale care se dorește a fi obținută postoperator, care este de obicei la nivelul
joncțiunii smalț-cement sau mai apical în cazurile în care hiperplazia gingivală este
asociată cu boala parodontală. Întreaga suprafață a lamboului palatinal este subțiată în
direcție apicală.
5. Cu ajutorul unui bisturiu Orban, se eliberează baza fiecărei papile care leagă
inciziile vestibulare și linguale.
6. Inciziile intrasulculare se realizează la nivelul zonelor vestibulare, linguale și
palatinale.
7. Țesuturile marginale și interdentare sunt îndepărtate cu ajutorul chiuretelor
8. După îndepărtarea tuturor zonelor de țesut, se realizează detartrajul și
surfasajul radicular, precum și remodelare osoasă după caz.
9. Lamboul este reaplicat sau deplasat apical pentru a ajunge exact la
joncțiunea os-dinte (lambou palatinal). Se suturează prin tehnica de saltea întreruptă
sau continuă, iar zona este protejată cu pansament parodontal (Fig. 61.6, 61.7).
Firele de sutură și pansamentul parodontal sunt îndepărtate după 1-2 săptămâni,
în funcție de amploarea intervenției chirurgicale. Pacientul este instruit să aibă o igienă
orală corespunzătoare. Se recomandă clătiri orale cu clorhexidină o dată sau de două
ori pe zi timp de 2 până la 4 săptămâni.
 Recurența hiperplaziei gingivale indusă medicamentos este o realitate în cazurile
tratate chirurgical (23). Cauza principală a recidivei este dificultatea de a efectua o
igienă orală bună post-operator. Avantajul principal al operației cu lambou față de
gingivectomie este obținerea unei vindecări primare, față de a doua unde se realizează
o vindecare per-secundam. Recurența poate apărea de la 3 până la 6 luni după
tratamentul chirurgical. În general, rezultatele chirurgicale cu recurență minimă sunt
posibile timp de cel puțin 12 luni.

4. Hipercreșterea gingivală în leucemie

Hipercreșterea gingivală se întâlnește în leucemia acută sau subacută și este

mai puțin frecventă în rândul pacienților cu leucemie cronică (Fig. 61.8). Sângerarea
gingivală este uneori spontană și este adesea asociată cu creșterea gingivală. După
diminuarea simptomelor acute, atenția este îndreptată spre corectarea hipercreșterii
gingivale. Primul pas este de a elimina factorii locali iritanți, pentru controlul
componentei inflamatorii a creșterii gingivale. Tratamentul inițial constă în îndepărtarea
ușoară a tuturor depunerilor de fibrină, efectuarea detartrajului și surfasajului radicular,
intruirea pacientului privind igiena orală bună. Această igienă trebuie să includă, cel
puțin inițial, utilizarea zilnică a apei de gură cu clorhexidină. Procedurile de igienă orală
sunt extrem de importante pentru acești pacienți și, dacă este necesar, pot necesita
asistență specializată. Detartrajul și surfasajul radicular se fac ulterior, sub anestezie
locală. Ședințele de tratament sunt limitate pe o suprafață mică, întrucât există riscul
sângerării intra- și postoperatorii. Antibioticele sunt administrate sistemic, cu o seară
înainte de intervenție și timp de o săptămână după tratament pentru a reduce riscul de
infecție.

5. Hipercreșterea gingivală în timpul sarcinii

În cazul hipercreșterii gingivale la gravide, tratamentul necesită eliminarea tuturor

factorilor locali care pot fi responsabili de apariția modificărilor gingivale în timpul
sarcinii. Îndepărtarea factorilor locali la începutul sarcinii este o măsură preventivă
împotriva bolii gingivale, iar prevenirea este preferabilă tratamentului hipercreșterii
gingivale. Inflamația gingivală marginală și interdentară este tratată prin detartraj și
surfasaj radicular. Tratamentul în cazul leziunilor de tip tumor-like constă în excizia
chirurgicală, precum și detartrajul și surfasajul radicular adiacent leziunii. Leziunile
gingivale din timpul sarcinii trebuie tratate imediat ce sunt detectate, dar nu neapărat
prin mijloace chirurgicale. Procedura de detartraj și surfasaj radicular poate reduce
creșterea gingivală.
După sarcină, trebuie evaluată întreaga stare parodontală a pacientului și trebuie
aplicat un tratament corespunzător.

6. Hipercreșterea gingivală în timpul pubertății

Mărirea de volum a gingiei în timpul pubertății este tratată prin procedura de detartraj și
surfasaj radicular, pentru îndepărtarea tuturor factorilor iritanți, precum și pentru
controlul biofilmului bacterian. Îndepărtarea chirurgicală poate fi necesară în cazurile
severe de hipercreștere.