Anemii prin hemoliză indusă de factori intrinseci şi extrinseci

Hemoliza este un mecanism important al scoaterii timpurii a eritrocitelor din circulaţie, determinat de
factori genetici sau de factori perturbatori ai homeostaziei mediului intern.
Hemoliza este una dintre cauzele majore ale scăderii numărului de eritrocite circulante. Din punct de
vedere fiziologic, hemoliza este procesul prin care hematiile senescente sunt sechestrate şi lizate de
celulele reticulate în cordoanele Bilroth ale pulpei roşii a splinei şi de celulele Kupffer în sinusoidele
splenice şi hepatice.
Hemoliza patologică poate fi tisulară, o extensie a hemolizei splenice, sau intravenoasă, prin ruperea
membranei eritrocitare şi eliberarea hemoglobinei datorită pierderii flexibilităţii membranei eritrocitelor
cu morfologie anormală.
În funcţie de nivelul procesului hemolitic, consecinţa clinică este hemoliza, ceea ce justifică
denumirea de anemie hemolitică (AH). Anemiile datorate procesului hemolitic se caracterizează prin
distrugerea accelerată, prematură, a eritrocitelor în circulaţie. Hemoliza este totdeauna însoţită de
regenerarea sanguină prin stimularea funcţiei hematopoetice a măduvei osoase, care devine hiperplazică
şi poate să crească rata producerii eritrocitelor de 6-8 ori. Creşterea hematopoezei cu o rată optimă
compensează pierderea periferică şi anemia nu se manifestă nici atunci când ciclul de viaţă al eritrocitelor
scade la 15-20 de zile. Dacă viaţa eritrocitelor este prea scurtă, deşi producerea medulară este la nivel
înalt, apar semnele clinice ale anemiei.

Sediile hemolizei
Hemoliza se produce în două sedii principale:
- hemoliza intravasculară;
- hemoliza extravasculară: eritrocitele sunt sechestrate în macrofagele splenice şi hepatice şi apoi,
lizate.
Anemiile hemolitice cu liză eritrocitară intravasculară sunt induse de numeroşi agenţi fizici, chimici
sau biologici:
- hematuria paroxistică nocturnă (HPN);
- reacţiile post-transfuzie mediate de izo-anticorpii anti-antigene eritrocitare de grup AB0;
- anemia hemolitică autoimună (AHA);
- anemia asociată cu parazitoze sau cu procese infecţioase (malaria - Plasmodium sp.,
toxoplasmoza, septicemia cu Clostridium, infecţia cu Escherichia coli);
- intoxicaţii (cu Pb, Cu, arseniu, pesticide);
- hemoliza toxică datorată veninului de şarpe, de păianjeni, toxinelor de macromicete;
- hemoliza prin şoc hipotonic datorat administrării intravenoase a apei distilate;
- hemoliza indusă de leziunile tisulare termice. Încălzirea la peste 47o lezează rapid membrana
eritrocitară prin denaturarea proteinelor structurale şi a proteinelor citoscheletului. Pacienţii cu arsuri
de 15-60% din suprafaţa tegumentului au anemie hemolitică severă cu hemoglobinemie, sferocitoză
şi fragilitate osmotică;
- hemoliza datorată disfuncţiei renale sau cea asociată bolilor cronice.
Hemoliza se produce prin următoarele mecanisme:
- prin şoc hipotonic;
- prin formarea porilor membranari sub acţiunea unui număr mare de biotoxine (din veninul de
viespe, de albină, de păianjeni, scorpion, toxine fungice). Veninul unor specii de păianjeni conţine
sfingomielinază hemolitică.
Maladiile cu hemoliză intravasculară se caracterizează prin hemoglobinemie, hemoglobinurie şi
hemosiderurie.
În majoritatea maladiilor hemolitice, liza eritrocitelor este extravasculară. Sechestrarea
extravasculară este indusă de agenţi oxidanţi: O2, gazul arsenic (AsH3), compuşi ai clorului.
Distrugerea hematiilor este însoţită de modificarea valorii unor parametri serici şi urinari:
 - cantitatea de bilirubină serică creşte cu o rată care depinde de rata producerii şi de eficienţa excreţiei
hepatice. Hiperbilirubinemia este indicatoare a hemolizei şi chiar a anemiei;
- scăderea haptoglobinei, atât în hemoliza intravasculară, cât şi în cea extravasculară. Hemoglobina şi
haptoglobina formează un complex stabil, ireversibil, care este epurat rapid de celulele Kupffer şi de
hepatocite, împiedicând pierderea Hb;
- hemoglobinemia şi pigmenţii hemici (la concentraţii mici se măsoară prin reacţia benzidinei);
- hemoglobinuria se manifestă după ce capacitatea de legare a haptoglobinei a fost depăşită. Dimerii
formaţi din catene α-β ale globinei sunt excretaţi în urină şi îi conferă culoare mai mult sau mai puţin
închisă, în funcţie de cantitatea excretată;
Hemoglobinuria se distinge de hematurie prin examenul microscopic şi de mioglobinuria care se
produce după leziuni musculare ample. Mioglobina nu se leagă cu haptoglobina. În plasmă, hemoglobina
este oxidată repede la methemoglobină.
Grupul hem se disociază uşor din methemoglobină şi se complexează în special cu albumina (şi cu
hemopexina) şi formează met-albumina.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă se datorează unui defect genetic de sinteză a glicozil-fosfatidil-
inozitolului (GPI), care are rol de ancoră membranară a unui factor esenţial pentru reglarea funcţiei
cascadei complementului: factorul accelerator al disocierii (DAF) convertazelor lui C3.
Componenta majoră reglatoare a cascadei C este factorul accelerator al disocierii (DAF- decay
accelerating factor) celor 2 covertaze al lui C3: C4b2b pe calea clasică şi C3bBb pe calea alternativă.
Factorul accelerator al disocierii este format din două proteine, CD55 şi CD59, ancorate prin glicozil-
fosfatidil-inozitol (GPI) şi se găseşte pe suprafaţa majorităţii celulelor sanguine (cu excepţia celulelor
NK, a monocitelor medulare) şi a altor categorii, dar şi în stare solubilă în plasmă şi în urină.
Deficienţa se datorează unei mutante nefuncţionale a genei (PIG-A) ce codifică sinteza glucozamin-
transferazei (o enzimă ce catalizează legarea glucozaminei la fosfatidil-inozitol) într-o etapă timpurie a
sintezei GPI în celulele stem hematopoetice multipotente. Gena PIG-A (X-linkată) suferă mutaţii mici
prin inserţie (75% dintre cazurile clinice) care schimbă cadrul de citire. Celelalte sunt deleţii mari, mutaţii
nonsens şi de sens greşit (missens), care fac ca în timpul traducerii ARNm, în catena polipeptidică să fie
încorporat un alt aminoacid, rezultând un fenotip mutant. Se sintetizează GPI neglicozilat, adică
nefuncţional.
 *
GPI constă dintr-un lanţ glicanic conservat ce conţine etanolamină (legată amidic de aminoacidul C-terminal al
proteinei ancoră), 3 resturi de manoză şi o glucozamină neacetilată. Lanţul glicanic este legat la inelul de inozitol
(Ins) fosforilat şi este inclus în lama externă a membranei. La inozitolul fosforilat se leagă catene hidrocarbonate a
căror lungime şi grad de saturare diferă. Partea hidrofobă a fosfatidil-inozitolului (PI) este inclusă în stratul lipidic.
GPI este ancoră de legare pentru proteina scrapie, CEA, DAF, CD14, CD16, CD58, CD59 etc. Ins = inozitol (hexol,
izomer al glucozei).

La pacienţii HPN, GPI neglicozilată, nefuncţională, este expusă pe suprafaţa hematiilor,

granulocitelor şi plachetelor, dar nu leagă DAF. Fiind nefuncţională, GPI nu mai are rolul de ancoră
pentru proteinele inhibitorii ale fixării C: DAF, acetilcolinesteraza etc. Cele două convertaze ale lui C3,
C4b2b şi C3bBb, se fixează pe suprafaţa eritrocitelor. Rezultatul este activarea căii alterne a C şi
hemoliza. Procesul hemolitic se produce în oricare moment al zilei şi este asociat cu procese infecţioase,
cu imunizarea sau cu traumatisme. Gradul hemolizei este dependent de proporţia celulelor stem mutante:
unii pacienţi au mai puţin de 2% clone mutante şi manifestările clinice lipsesc, iar la alţii clonele mutante
depăşesc 90%. Pacienţii cu HPN suferă atacuri recurente ale hemolizei intra- şi extravasculare, a căror
manifestare este hemoglobinuria.

Anemia asociată insuficienţei renale

La pacienţii cu boală renală cronică, anemia este multifactorială: cauza majoră este scăderea ratei
proliferării celulelor seriei eritroide, la rândul ei datorată insuficienţei sintezei EPO, principalul stimulator
al eritropoezei, în rinichiul cu insuficienţă funcţională, dar scăderea duratei de viaţă a eritrocitelor poate fi
foarte importantă. Boala renală perturbă şi funcţiile plachetelor. Alte cauze asociate ale anemiei bolii
renale cronice sunt:
- sensibilitatea eritrocitelor pacienţilor la stresul oxidativ;
- odată cu deteriorarea funcţiei renale, uremia are efect inhibitor direct asupra eritropoezei.

La pacienţii cu insuficienţă renală cronică, numeroasele interacţiuni ale citokinelor proinflamatorii,

induc deficitul de Fe, prin blocarea eliberării din macrofagele splenice care au fagocitat eritrocitele
senescente.
Boala cronică renală este însoţită de procesul inflamator.
Citokinele proinflamatorii (IL-6, IFNγ, TNFα) eliberate de celulele accesorii ale reactivităţii
imunitare inhibă proliferarea şi diferenţierea precursorilor eritrocitari. În faza finală a eritropoezei,
factorul stimulator esenţial al maturării eritrocitelor este EPO, iar lipsa acestui hormon este cauza
esenţială a anemiei la pacienţii cu boală cronică renală (Icardi, 2013).
Deficitul vitaminei D amplifică anemia renală şi anemia asociată proceselor inflamatorii. Vitamina D
şi analogii de sinteză au rol antiinflamator şi, în consecinţă, de stimulatori ai reactivităţii imunitare
înnăscute şi adaptative.
Vitamina D este un factor reglator al funcţiei imunitare. Celulele imunităţii înnăscute şi adaptative au
receptori pentru vitamina D.

Anemia asociată proceselor inflamatorii cronice

Anemia care persistă mai mult de 1-2 luni se datorează bolilor cronice, care de cele mai multe ori,
sunt asociate cu procese inflamatorii. Inflamaţia însoţeşte totdeauna procesele infecţioase (bacteriene,
fungice, virale), parazitozele, dar este declanşată şi de procese neinfecţioase (artrita reumatoidă, maladii
autoimune, neoplazii). Insuficienţa renală, maladiile hepatice, endocrinopatiile determină modificări
funcţionale sistemice care se răsfrâng asupra funcţiei hematopoetice.
Etiologia anemiei asociată proceselor inflamatorii cronice este multifactorială:
- anomalii de utilizare a Fe: inflamaţia stimulează sinteza hepcidinei, care induce creşterea ratei
proteolizei feroportinei şi scade absorbţia Fe intestinal;
 - scăderea duratei de viaţă a eritrocitelor;
- IL-proinflamatorii (IFNγ, TNFα şi IL-6) au efect inhibitor direct asupra eritropoezei: inhibă
proliferarea şi diferenţierea precursorilor eritroizi prin scăderea răspunsului la eritropoetină
(rezistenţă la EPO);
- blochează acţiunea apoptotică a EPO;
- inflamaţia limitează disponibilitatea Fe pentru eritropoeză, iar efectul scăzut al EPO poate fi
explicat prin deficitul de Fe;
- deficienţa relativă a eritropoetinei: inflamaţia diminuează cantitatea de EPO prin efectul inhibitor
mediat de ROI.
Anemia asociată bolilor cronice se datorează diminuării ratei eritropoezei, dar celulele sunt
normocitare, normocromice. Anemia de intensitate medie are un hematocrit de 30%, dar poate fi severă,
cu hematocrit foarte scăzut.
Sindromul anemiei asociată proceselor inflamatorii cronice are o particularitate unică: nivelul scăzut
al Fe circulant (hipoferemie), dar spre deosebire de anemia feriprivă, depozitele de Fe în celulele
sistemului fagocitar mononuclear sunt normale sau crescute.
Diferitele boli cronice sistemice adeseori produc anemii, datorate, în ultimă instanţă, deficienţei
funcţionale a Fe. Deficienţa funcţională semnifică faptul că deşi cantitatea de Fe în organism este
normală sau chiar crescută, Fe nu este disponibil utilizării pentru sinteza hemoglobinei, datorită
disfuncţiei mutaţionale a unei proteine cu rol major în metabolismul acestui element. Deficienţa
funcţională a Fe este mediată în primul rând de interacţiunile IL-6, hepcidinei (hormonul reglator al
circuitului Fe) şi feroportinei (proteina de export a Fe).
Starea inflamatorie persistentă asociată cu obezitatea, îmbătrânirea, insuficienţa renală creează
condiţiile apariţiei anemiei. Se consideră că denumirea de anemie inflamatorie este mai potrivită decât
denumirea de anemia asociată bolilor cronice.
Obezitatea induce creşterea nivelului plasmatic al citokinelor proinflamatorii şi al proteinelor de fază
acută, cu deficit de Fe şi implicit, anemie.
Anemia este comună la pacienţii neoplazici. La cei cu neoplazii hematologice, anemia se datorează
invadării măduvei osoase şi înlocuirii celulelor hematopoetice cu celule maligne. Tumorile solide produc
anemie fără să invadeze ţesutul medular. Anemia este proporţională cu stadiul de evoluţie a procesului
neoplazic: pacienţii cu neoplazii în stadii avansate au niveluri plasmatice crescute ale markerilor
proinflamatori: CRP, fibrinogen, IL-6, TNF-α, IL-1β, feritina, hepcidina, ROI.
Hemoliza consecutivă arsurilor tegumentare extinse survine la 24-48 de ore după arsură. Circa 1/3
din eritrocite sunt lizate în 48 de ore. Hemoliza acută se datorează efectului lezional direct al căldurii.
Anemia se perpetuează câteva săptămâni după liza acută, fără semnele hemolizei.

Anemia asociată procesului de îmbătrânire

Anemia are o contribuţie semnificativă la starea generală de debilitate, morbiditate şi mortalitate a
pacienţilor vârstnici. Anemia persoanelor vârstnice are cauze numeroase, dar un rol important în
inducerea anemiei îl are inflamaţia cronică, cea mai complexă formă de anemie.
Inflamaging – termen introdus în anul 2000 pentru a desemna inflamaţia de nivel scăzut care însoţeşte
îmbătrânirea. Originea inflamaţiei cronice la vârstnici este incertă, dar stresul oxidativ care însoţeşte
înaintarea în vârstă este cauza majoră a inflamaţiei. Starea inflamatorie este indusă de macrofage, de
stresul celular şi favorizată de factori genetici.
Incidenţa anemiei creşte cu vârsta: la persoanele de peste 65 de ani, incidenţa anemiei este de circa
10-11%, cu mai puţin de 13g Hb /dL la bărbaţi şi sub 12 g Hb /dL la femei. 1% dintre vârstnici au mai
puţin de 10g Hb şi 3%, mai puţin de 11 g. La vârsta de peste 85 de ani, incidenţa anemiei este de peste
26% la bărbaţi şi mai mare de 20% la femei.
Scăderea concentraţiei hemoglobinei este asociată cu scăderea performanţei fizice, a capacităţii
cognitive, cu starea de depresie, cu scăderea calităţii vieţii.
Anemia vârstnicilor are cauze multiple:
 - deficitul nutriţional, în special al Fe, folaţilor şi vitaminei B12;
- scăderea sintezei EPO;
- declinul ratei proliferării celulelor stem din măduva osoasă;
- dezordini metabolice;
- scăderea duratei de viaţă a eritrocitelor;
- patologia cronică, asociată cu sinteza citokinelor proinflamatorii;
- diminuarea sintezei hormonilor androgeni (la bărbaţi);
- anemia idiopatică (cauze necunoscute).
Anemia asociată vârstei înaintate este normocitară, normocromică, cu scăderea nivelului Fe circulant
şi în depozitele celulare, dar cu creşterea concentraţiei plasmatice a CRP şi a IL-6, cu creşterea VSH şi a
fragilităţii eritrocitelor.
Îmbătrânirea nu este o boală: se datorează diminuării intensităţii funcţiilor tuturor sistemelor de
organe. Orice variabilă ce poate fi determinată cantitativ are valori în limite mai largi la populaţia
vârstnică, comparativ cu cea tânără:
- declinul funcţiei renale este un marker al îmbătrânirii, deşi consecinţele clinice nu sunt totdeauna
evidente;
- diminuarea funcţiei hematopoetice a măduvei osoase;
- anemie uşoară, până la moderată (hemoglobina scade sub 12% la femei şi sub 13% la bărbaţi);
- diminuarea funcţiei imunitare;
- creşterea ratei glicării: glicarea este reacţia neenzimatică a glucozei cu gruparea NH 2 a
proteinelor; foarte probabil, rata reacţiei este mai înaltă la cei cu concentraţie crescută a glucozei;
- radicalii liberi produc leziuni ale ADN şi ale proteinelor;
- mitocondriile (sediul reacţiilor energetice aerobe care generează radicali liberi) codifică enzimele
antioxidante şi pe cele implicate în producerea energiei, dar intensitatea reacţiilor producătoare de energie
diminuează cu vârsta, datorită leziunilor ADN sub acţiunea radicalilor liberi;
- vârsta înaintată favorizează starea protrombotică: creşte nivelul plasmatic al fibrinogenului, al IL-
6, principala interleukină proinflamatorie, dar şi al TNF-α, CRP, chiar în absenţa unui proces inflamator
definit. La adulţii tineri, în absenţa procesului inflamator, nivelul IL-6 este nedetectabil.
Cauza inflamaţiei cronice a vârstnicilor este stresul oxidativ, care, la rândul lui este cauza propriu-zisă
a anemiei. Leziunile oxidative se acumulează cu vârsta şi se corelează direct cu incidenţa şi cu gradul
anemiei. Toate tipurile de macromolecule suferă leziuni oxidative: proteinele, acizii nucleic, lipidele.
Stresul oxidativ este rezultatul dezechilibrului între sistemele oxidante (în primul rând ROI) şi
sistemele antioxidante. Efectul oxidant constă în aceea că radicalii (O 2-, H2O2, OH.) eliberaţi în
metabolismul aerob al glucozei, acceptă un electron de la macromoleculele cu care vin în contact, care la
rândul lor devin instabile şi oxidante, declanşând un mecanism oxidant în cascadă.
O2-, H2O2 sunt puţin reactive, dar în prezenţa Fe 3+ generează radicalul OH., cel mai stabil şi cel mai
reactiv.

Hemoliza asociată proceselor infecţioase

Procesele inflamatorii cronice (infecţiile cu VHB, VHC, HIV, Plasmodium malariae, M.
tuberculosis, dezordini autoimune, unele malignităţi) sunt caracterizate prin nivelul scăzut al Fe seric,
nivel normal sau uşor scăzut al transferinei şi nivel uşor crescut sau normal al feritinei. Citokinele
proinflamatorii care întreţin şi amplifică procesele inflamatorii (IL-1, IL-6, TNF) inhibă eritropoeza. Cea
mai importantă este IL-6.
*
IL-6 este mediator esenţial al răspunsului de fază acută. Efectele IL-6 sunt sinergice cu ale IL-1. Răspunsul de
fază acută este o reacţie sistemică, consecutivă infecţiei sau leziunii tisulare şi se caracterizează prin febră,
leucocitoză, creşterea permeabilităţii vasculare, scăderea nivelului metalelor (Zn, Fe) şi a steroizilor plasmatici, dar
creşte nivelul proteinelor de fază acută.
 Agenţii infecţioşi (protozoare, bacterii) determină liza hematiilor ca urmare a invaziei eritrocitelor
care constituie substratul celular în care se multiplică, sau ca o consecinţă a sintezei şi eliberării unor
proteine cu efect litic asupra eritrocitelor (hemolizine).
Agenţii malariei sunt protozoare din g. Plasmodium: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale.
P. vivax şi P. ovale invadează numai eritrocitele tinere (reticulocitele). Receptorul eritrocitar pentru
P. vivax este antigenul de grup Duffy.
P. malariae invadează eritrocitele mature, iar P. falciparum pătrunde în eritrocitele de orice vârstă,
după ce se fixează pe resturile de acid sialic al glicoforinelor. De aceea, patologia datorată P. falciparum
are o evoluţie clinică severă. Paraziţii sunt înglobaţi prin mecanismul EMR.
C. perfringens eliberează fosfolipaze -enzime ce degradează fosfolipidele şi proteinele membranei
eritrocitare şi efectul hemolitic este dramatic. Nivelul sanguin al fosfolipazei C creşte de 5 ori în 4 ore.
Fosfolipazele, enzime ubicvitare, au o proprietate comună: hidrolizează fosfolipidele. Sunt puţin active pe
substratul monomer, dar se activează pe substratul agregat, când concentraţia fosfolipidelor este
superioară concentraţiei critice şi se structurează în micelii.
*
Miceliile sunt particule formate din câteva mii de macromolecule amfipatice şi apă.
Moleculele amfipatice au o grupare COO - polară şi o catenă lungă apolară (de exemplu, acizi graşi) şi sunt
orientate cu regiunea hidrofobă spre interior, de unde apa este exclusă, iar grupările hidrofile sunt orientate la
suprafaţă, în contact cu apa.

Structura de bază a dublului strat fosfolipidic. b. Distribuţia stabilă a moleculelor lipidice în apă, cu formarea
unui miceliu (veziculă membranară).

Fosfolipazele sunt esenţiale pentru organisme, deoarece remodelează membranele, dar au şi rol în
digestia nutrienţilor. Enzimele diferă prin situsul de acţiune asupra moleculelor fosfolipidice. Hemoliza
indusă de fosfolipaza C este rapidă: hematocritul scade la valori foarte mici în decurs de câteva ore,
efectul fiind letal.
Veninul de cobră conţine proteine toxice, asemănătoare fosfolipazelor şi produce hemoliză
intravasculară.
Veninul de viespe, albină, păianjeni conţine proteine toxice asemănătoare fosfolipazelor şi este
hemolitic. Proteinele toxice cu activitate fosfolipazică nu au situs catalitic funcţional.

Clasificarea fosfolipazelor (PL) după situsul de acţiune asupra substratului fosfolipidic.

PL-A1 hidrolizează acil-esterul din poziţia 1.
 PL-A2 hidrolizează acil esterul din poziţia 2.
PL-B hidrolizează ambele grupări acil.
PL-C şi PL- D sunt fosfodiesteraze: PL-C clivează legăturile glicerol-fosfat, iar PL-D îndepărtează
gruparea de bază.
Hemolizina A (Hly A) de E. coli este un factor important al virulenţei în infecţiile extraintestinale, aşa
cum sunt cele ale tractului respirator superior, produse de E. coli.

Hemoliza toxică
Pentru un număr mare de microorganisme patogene, sinteza toxinelor este unul dintre factorii majori
de virulenţă, toxinele fiind adeseori mediatorii efectelor patologice care însoţesc procesul infecţios.
Cea mai mare diversitate de toxine este sintetizată de fungii saprobionţi şi de alge. Toxinele sunt
metaboliţi secundari, fără să aibă vreo semnificaţie fiziologică sau ecologică.
Microfungii secretă o diversitate considerabilă de toxine din punct de vedere al structurii chimice şi al
efectelor pe care le produc asupra organismului uman şi animal după ingestia alimentelor contaminate, cu
cel mai mare impact asupra stării de sănătate a diferitelor comunităţi umane: aflatoxine, trichotecene,
ochratoxine, fumonisine, toxine alcaloidice cu nucleu indolic.
Viespile, albinele şi scorpionii posedă glande care secretă amestecuri complexe de enzime şi toxine
neurotoxice, ce poartă denumirea generică de venin, pe care le utilizează în special ca arme de apărare.
La vertebrate capacitatea de sinteză a toxinelor este foarte restrânsă. Glandele şerpilor veninoşi
sintetizează un amestec complex de hemotoxine şi neurotoxine, prin intermediul cărora prada este
neutralizată.
Efectele predominant hemoragice ale veninului de viperă se datorează în special unui inhibitor al
agregării plachetelor.