Deseuri=doliu

Prin definiție, persoanele care sunt luate în considerare pentru un potențial diagnostic de CG trebuie să
fi pierdut o persoană semnificativă în viața lor. Dacă natura evenimentului de deșeu este drastică, oribilă
sau șocantă, atunci se consideră, în general, clasificarea ca un eveniment traumatic. În timp ce cele două
tipuri de evenimente - deșeuri și traume - se suprapun în caz de deprimări traumatice, ele pot fi, de
asemenea, fenomene distincte, în condițiile în care unele deșeuri nu sunt traumatice (de exemplu, o
persoană iubită poate muri în mod pașnic după o viață lungă și împlinitoare), și prin aceea că unele
evenimente traumatice nu implică deșeuri (de exemplu, nimeni nu a murit într-un accident altfel
îngrozitor). În mod clar, există implicații potențial diferite asociate cu cele trei domenii (traumatisme,
deșeuri traumatice și deșeuri non-traumatice) pentru patologie. Devine de interes să stabilim unde și
cum diferiți savanți și-au concentrat atenția în aceste domenii. Interfața evenimentelor de viață de
deșeuri și traume constituie astfel baza analizei noastre conceptuale, așa cum este descris în figura 1.

Pentru a rezuma parametrii principali, Figura 1 face distincția între tipurile de evenimente - deșertare
versus traumatism - (Categoria A) și analize științifice ale manifestărilor asociate celor două evenimente
(categoriile B-F). În următoarea privire de ansamblu, comparăm separat fenomenele și manifestările
traumatismului și durerii, înainte de a discuta suprapunerea dintre ele (pentru descriere mai extinsă, a
se vedea Stroebe și colab., 2001).

1. Tipuri de evenimente

Categoria A a fost descrisă deja ca încorporarea evenimentelor de viață. O întrebare importantă este
dacă îndepărtarea de la circumstanțe „normale”, neforice, îndeplinește condițiile prezentate în definirea
evenimentelor traumatice, cum ar fi în DSM-IV, de exemplu.2 Dacă s-ar face acest lucru, nu ar exista
nicio justificare pentru plasarea deșeurilor în porțiunea potrivită din figura 1 (iar cadrul nostru
conceptual nu ar fi util). Există, de fapt, motive întemeiate pentru a susține că deșeurile care apar în
circumstanțe normale, care nu sunt traumatice, ar fi excluse din definițiile evenimentelor traumatice. De
exemplu, în DSM-IV se pune accentul pe extremitatea și natura evenimentului de dezavantaj ca o
caracteristică definitorie pentru încorporarea în evenimente traumatice, evenimentul unui deces fiind
legat (în aceeași propoziție) cu sintagma „stresor traumatic extrem, ”Și ulterior la specificația„. . . aflând
despre moartea subită și neașteptată a unui membru al familiei. . .“ (APA, 1994, p. 424). Astfel, deșeurile
neraumatice, precum exemplul dat mai sus - despre moartea liniștită a unei persoane în vârstă - nu ar fi
incluse în definirea evenimentelor traumatice. Conform cel puțin sistemului DSM actual, categoria
„deșeuri traumatice” exclude acele dezavantaje care nu se află în afara experienței umane obișnuite, nu
sunt tipuri de stresuri extrem de traumatice și nu sunt bruste și neașteptate. Declarația lui Jacob (1993)
conform căreia „… trauma nu este universală și inevitabilă ca cea a deșeurilor” (p. 356) subliniază
diferența de „normalitate” relativă a celor două tipuri de evenimente, distincție care ar trebui să aibă
implicații pentru diagnosticul psihiatric. Din figura 1 (categoria A) reiese că, de asemenea, există
evenimente care se clasifică atât ca traumatism, cât și în caz de deprimare, această categorie cuprinzând
„deșeuri traumatice” sau „traume care includ rău”. Conform conceptualizării noastre, deprecierile
traumatice sunt cele care au apărut în circumstanțe extrem de impactante, care nu sunt nici universale
și nici o parte inevitabilă a vieții normale.

Astfel, deșeurile traumatice sunt definite în ceea ce privește natura evenimentului, nu în ceea ce
privește reacția personală. Natura reacțiilor la deșeurile care apar traumatice este probabil să fie
sistematic diferită de cele care urmează căderile care nu au avut loc. Revenim la acest lucru mai târziu.
2. Determinanți ai intensității impactului

S-au utilizat diferite criterii ca bază pentru evaluarea intensității impactului celor două tipuri de
evenimente (categoria B). În general, factorii determinanți ai extremității sau intensității impactului unui
traumatism au o mare legătură cu fenomenul evenimentului. Exemplu mai mare, nivel superior a
nivelului intensității expunerii la stresori, cu atât este mai mare impactul asupra individului (Green,
1994). În principiu, s-ar putea argumenta în mod similar și pentru acuzații: enormitatea evenimentului
este un determinant puternic al intensității impactului, cel puțin în caz de traumatisme. Cu toate
acestea, cercetările în domeniul deșeurilor au identificat trăsături ale relației, inclusiv apropierea și tipul
de relație cu persoana decedată, ca fiind critice în ceea ce privește intensitatea reacției de deșezare (de
exemplu, Bowlby, 1980; Klass, Silverman și Nickman, 1996; Rubin, 1999; Sanders, 1989). Atributele
relației apar astfel ca componente centrale în determinarea intensității reacțiilor la declanșare, mai mult
decât „enormitatea” evenimentului în cazurile non-traumatice. Nu pretindem că deșeurile care nu apar
în traumatic nu pot avea un impact enorm. Mai degrabă, subliniem faptul că reacțiile de deșeuri care nu
sunt traumatice pot include fenomene și manifestări diferite decât cele care urmează evenimente de
viață traumatice. Concentrația asupra enormității în traume și relația în deșeuri reflectă diferențe
fundamentale în natura celor doi factori de stres, care corespund diferențelor în natura reacțiilor și
tulburărilor de funcționare psihologică normală asociate celor două evenimente.

În cazurile traumatice, intensitatea reacțiilor va fi așteptată atât pentru o enormitate a stresului, cât și
pentru relația cu persoana decedată. Aceste două dimensiuni par îndeaproape în linie cu investigația
empirică a Prigerson și colegii săi despre componentele „distres traumatic” și „distres de separare” ale
CG (de exemplu, Prigerson, Shear, Frank, & Beery, 1997; Prigerson, Maciejewski și Roseneck, 2000) .

O întrebare cheie privește natura acestei combinații de deșeuri și traume: este aditivă în sensul că
simptomele doar se acumulează sau, după cum susține Nader (1997), este interactivă / incrementală, în
sensul că există o intensificare a simptomelor care sunt reacții frecvent caracteristice la o moarte, pe de
o parte și o traumă, pe de altă parte? Un alt punct care trebuie subliniat este faptul că analiza noastră nu
exclude alți factori determinanți potențiali ai impactului unei deșeuri, cum ar fi personalitatea sau
tulburarea psihiatrică preexistentă. Vom vedea ulterior cum pot fi încorporate acestea.

3. Reacții psihologice (tulburări)

Evenimentele de deșeuri și traume precipită tulburările psihologice (supărare și excitare) la majoritatea

indivizilor, care ar fi clasificate ca reacții „normale” (categoria C). Cu toate acestea, tiparele de răspuns
diferă: reacțiile normale în urma unui eveniment traumatic au fost descrise în termeni de „sindrom de
răspuns la stres”, a cărei caracteristică dominantă este intruziunea versus evitarea (Horowitz, 1986). o
gamă largă de manifestări emoționale, cognitive și comportamentale (Parkes, 1996; Stroebe & Stroebe,
1987). În ciuda diferitelor categorizări, există o anumită suprapunere în tipurile de reacții (de exemplu,
intruziunea amintirilor, tulburări de somn, anxietate), ceea ce nu este surprinzător, deoarece listele de
simptome ale durerii includ, de obicei, reacții la suferințe traumatice. În plus, Simpson (1997) a
identificat trăsături comune traumatismelor care nu suferă de moarte și de deșeuri netraumatice (de
exemplu, vinovăția și rușinea, căutarea de sens semnificativă). Cu toate acestea, Raphael și Martinek
(1997; vezi, de asemenea, Kleber & Brom, 1992) au identificat diferențe de tipologii asociate cu
traumatisme și deșeuri. De exemplu, în traume, intruziunile, amintirile și preocupările au legătură cu
scena evenimentului, în timp ce în deșeu trebuie să aibă legătură cu persoana decedată. Astfel, în
categoria exclusivă a traumatismelor care nu suferă de moarte, anxietățile asociate cu apariția
traumatică în sine sunt critice, în timp ce în categoria exclusivă de deșeuri care nu sunt traumatice
reacțiile sunt concentrate în jurul legăturii afective în curs. În urma căderilor traumatice, atât stresul
posttraumatic, cât și simptomele de durere sunt susceptibile să fie prezente, primul dintre ei putând
interfera cu cel de-al doilea (Raphael, Middleton, Raphael, Martinek și Misso, 1993; Schut, de Keijser,
van den Bout, și Dijkhuis, 1991 ).

4. Tulburări psihologice (specifice evenimentului de viață)

Această categorie de tulburări psihologice (sau psihiatrice) (categoria D) este fundamentală pentru
interesul actual. Tulburările psihologice sunt precipitate la unii (dar în niciun caz toți) indivizi în urma
traumatismelor și a deșeurilor. În ciuda atenției pe care tulburarea de stres posttraumatică (PTSD) a
primit-o de la introducerea sa în sistemul DSM în 1980 (a se vedea Figley și Kleber, 1995), este important
să ne amintim că alte tulburări de anxietate au fost legate și de apariția traumatismelor ( Verde, 1994).
S-a sugerat că tulburările de anxietate sunt cea mai proeminentă categorie de tulburări în urma
experienței traumatice (Rando, 2000).

Complicații specifice bătăușilor apar în urma acestui tip de pierdere: înfrângerea în sine poate dura un
curs complicat. Au fost identificate trei tipuri de complicații, și anume, durerea inhibată (adică absentă
sau minimă), durere întârziată (caracterizată prin debut tardiv și intens) și durere cronică prelungită
(Jacobs, 1999; Parkes, 1996; Parkes & Weiss, 1995). Recent, a existat o anumită dezbatere cu privire la
existențaofinhibitedorabsentgrief (de exemplu, Bonanno, Wortman și Nesse, 2004), deși astfel de
complicații sunt bine recunoscute atât de terapeuții de durere, cât și de alți cercetători (de exemplu,
Middleton, Moylan, Raphael, Burnett și Martinek, 1993; Parkes & Weiss, 1983; Sireling, Cohen, & Marks,
1988). În mod evident, durerea absentă este un fenomen dificil de investigat, nu în ultimul rând pentru
că este greu de diferențiat de durerea nefericită sau mică (adică, atunci când persoana decedată nu este
pur și simplu ratată sau îndurerată). Cu toate acestea, în general, există acum dovezi ample că durerea în
sine poate lua un curs complicat.

Deși atât trauma, cât și deșeul au patologii specifice (ambele pot apărea în caz de deprimări traumatice),
starea PTSD și CG în sistemele de diagnostic nu este echivalentă, prima fiind o categorie de diagnostic
separată, a doua nu. Acest tratament non-echivalent se poate datora faptului că traumele sunt, în
general, considerate a fi dincolo de raza de experiență umană normală, în timp ce durerea este
considerată parte a experienței umane normale.

5. Tulburări psihologice (generale)

Am observat deja dezvoltarea tulburărilor de anxietate în urma traumelor. Comorbiditatea cu PTSD este
frecventă în sensul că (a) anxietatea sau alte tulburări pot pur și simplu să apară în urma evenimentului
sau (b) o tulburare poate fi deja prezentă înainte de eveniment și poate fi agravată (Middleton și colab.,
1993) . În plus, evenimentele traumatice din viață pot duce la creșterea riscului altor tulburări (Keane și
Wolfe, 1990), manifestările lor fiind asociate direct cu apariția experienței traumatice (Rando, 2000).
Bereavement plasează individul cu risc ridicat de tulburări mintale, incluzând tulburări depresive majore,
MDD, tulburări de anxietate și abuz de substanțe (de exemplu, Clayton, 1990, pentru depresie). O altă
categorie de diagnostic care ar părea relevantă este „Tulburările de ajustare” (AD), definite drept
„dezvoltarea simptomelor emoționale sau comportamentale semnificative din punct de vedere clinic, ca
răspuns la un stresor sau stresor psihosocial identificabil” (APA, DSM-IV, 1994, p. 623). Este de remarcat
faptul că DSM-IV exclude moartea „normală” a unei persoane dragi din clasificarea AD, menționând că
„Bereavement este, în general, diagnosticat în loc de tulburare de reglare, când reacția este un răspuns
de așteptat la moartea unei persoane dragi” (p. 626 ). Cu toate acestea, dacă reacția este mai excesivă
sau mai prelungită decât s-ar fi așteptat, AD poate fi considerată adecvată. În ceea ce privește afecțiunile
asociate cu traumatisme, la fel, co-morbiditatea asociată cu deșeurile urmează căi diferite (co-
morbiditate ca co-apariție; co-morbiditate ca amplificator; co-morbiditate ca simptom secundar) (a se
vedea Chorpita și Barlow, 1998).

Există în mod clar o serie de tulburări asociate cu deșeul, în plus față de PTSD. Asocierile complexe de
traume și deșeuri cu diferitele categorii de diagnostic trebuie să fie luate în considerare atunci când se ia
în considerare dacă CG poate sau ar trebui să fie plasat în ele (de exemplu, PTSD, MDD, sau chiar, poate,
AD). Există într-adevăr o justificare pentru o categorie separată de tulburări mentale?

6. Evaluare

Deși sunt disponibile diferite tipuri de instrumente pentru a măsura reacțiile la traume, „Impactul Scalei
Evenimentului” este probabil cel mai frecvent utilizat. Incorporează subscale de intruziune și evitare
(Horowitz, Wilner, & Alvarez, 1979) și, mai recent, simptome hiperaroase (Weiss & Marmar, 1997).
Scorurile mai mari indică o intensitate mai mare, cu posibilitatea apariției PTSD (vezi criteriile de
diagnostic pentru PTSD în DSM-IV, APA, 1994, p. 427-428) înlocuind sindromul de răspuns la stres mai
puțin intens. De asemenea, sunt disponibile diferite instrumente cantitative pentru evaluarea reacțiilor
la durere (pentru o revizuire cuprinzătoare, a se vedea Neimeyer și Hogan, 2001). Printre acestea se
numără Texas Revised Inventory of Grief (TRIG) (Faschingbauer, 1981; Faschingbauer, Zisook și De Vaul,
1987), Grief Experience Inventory (GEI) (Sanders, Mauger, & Strong, 1985/1991) și Inventarul. of Grief
Complicated (ICG) (Prigerson & Jacobs, 2001, numit anterior Inventarul durerii traumatice). ICG devine
probabil cel mai folosit în aceste zile. Au fost dezvoltate diverse seturi de criterii pentru cazurile de
patologie posibilă (de exemplu, Horowitz, Bonanno, & Holen, 1993; Horowitz și colab., 1997; Jacobs,
1993; Prigerson și Jacobs, 2001). În plus, se folosesc măsuri generice de simptomatologie (non)
psihiatrică atât în domeniile traumatismului, cât și în cel al bolii, care permite examinarea altor grupuri
de simptome, cum ar fi depresia și anxietatea. De exemplu, administrarea Beck Depression Inventory
(BDI) (Beck, 1967) oferă o indicație asupra gradului de simptomatologie depresivă (care permite
compararea cu alte subgrupuri clinice sau non-clinice). Mai mult, criteriile de diagnostic pentru aceste
tulburări conexe sunt detaliate în sistemul DSM. O întrebare importantă apare pentru preocupările
actuale: În ce măsură evaluează aceste instrumente / criterii complicațiile asociate cu (de) deșeuri
netraumatizante față de (b) deșeuri traumatice?

1. Bereavement este un eveniment traumatic de viață

Această poziție reprezintă întreaga orbă din stânga din figura 2. În principiu, consideră căutarea se
încadrează în categoria generală a evenimentelor vieții traumatice, pentru care sistemul de diagnostic
existent ar oferi o clasificare adecvată pentru cazurile de complicație. Simpson (1997) și Figley, Bride și
Mazza (1997) sunt principalii susținători ai acestui punct de vedere. Aceștia consideră că suferințele care
nu sunt traumatice și cele traumatice sunt traume, care ar trebui analizate în cadrul teoriei traumei. Aici
se pune accentul pe fenomenologia și manifestările obișnuite în urma unei deșeuri sau a altor tipuri de
traume. Nu este surprinzător, susținătorii acestei poziții susțin că ar trebui să fie încorporată o suferință
complicată în categoria de diagnosticare a PTSD a sistemului de clasificare DSM.
2. Bereavement și Trauma sunt două fenomene separate

Unii anchetatori au considerat că este util să se concentreze asupra fenomenelor asociate cu

traumatismele și cu deșeurile ca două seturi de fenomene separate (acestea se concentrează pe cele
două porțiuni separate, mai degrabă decât pe porțiunea suprapusă din figura 2). Asta nu înseamnă că
durerea nu ar putea conduce niciodată la reacții de stres post-traumatic, ci mai degrabă că manifestările
și fenomenele asociate cu traumatisme și deșeuri au nevoie de o analiză separată. În cuvintele lui Rafael
(1997), „au loc două procese reactive diferite” (p. 31). Raphael și Martinek (Raphael, 1997; Raphael &
Martinek, 1997), de exemplu, descriu aceste fenomene în termeni de reacții de bază specifice, frecvent
contrastante (de exemplu, reacții afective, fenomene de evitare, procese reactive, inclusiv expresii
faciale). Ei susțin că fenomenele diferă în moduri importante. În ceea ce privește patologia, aceștia
susțin că trauma duce la reacția de stres traumatică și poate la dezvoltarea PTSD, în timp ce deșeurile
duc la durere și poate la tulburări cronice de durere. Cele două seturi de fenomene diferite
interacționează în deșeurile traumatice. Supraviețuitorul ar trebui să experimenteze ambele tipuri de
reacții, împreună sau alternativ. Raphael și Martinek (1997) postulează o oarecare interferență între cele
două tipuri de reacții (de exemplu, amintirile reconfortante pot fi perturbate de amintirea desfigurării la
moarte).

Pynoos și Nader (1988) au furnizat dovezi favorabile pentru această abordare. Ei au efectuat un studiu în
rândul copiilor care au experimentat un atac de lunetist. Au fost identificate diferențele de durere și
reacțiile traumatice. Ei au descoperit că severitatea expunerii a fost asociată cu simptomele PTSD, în
timp ce apropierea emoțională cu un copil care fusese ucis a prezis reacții de durere. Astfel, chiar dacă
cele două tipuri de simptome interacționează pentru a crește intensitatea în deprimarea traumatică,
pare corect să spunem că durerea (durerea) și trauma (reacțiile de traumă) sunt înțelese de
acesteinvestigatori, obișnuite umane, chiar și atunci când sunt precipitate de un singur eveniment (a se
vedea, de asemenea, Eth & Pynoos, 1985 ), cu diferite patologii asociate, și anume, PTSD și durere
complicată. Astfel, aceste echipe de anchetatori nu s-ar certa pentru crearea unei noi categorii separate
de durere complicată pentru acuzațiile care au avut loc traumatic.

3. Durere traumatică: Bereavement și Intersect Traumă

Unii investigatori s-au concentrat pe intersecția traumei și a deșeurilor - astfel, porțiunea care se
suprapune în centrul figurii 2 - pentru care, susțin, trebuie creată o categorie de diagnostic distinctă de
„durere traumatică”. Rando (2000) a descris durerea traumatică drept „o variantă a doliuului complicat”,
susținând că orice diferență între durerea acută necomplicată și răspunsul la stres traumatic se află în
primul rând în conținut și grad și nu neapărat în procesele dinamice subiacente. În mod similar, Green
(2000) a argumentat pentru o mai mare explorare a suprapunerii în traume și deșeuri, menționând că, „.
. . deși există în mod clar unele diferențe în ceea ce privește reacțiile la deșeuri și traume și procesul de
recuperare de la ele, cele două zone ar putea să nu fie atât de distincte pe cât le-am tratat ”(p. 14).
Green (2000) a sugerat că concentrarea ar trebui să fie concentrată pe moarte „nenaturală” sau
traumatică, pentru a oferi legături atât conceptuale cât și empirice între câmpuri. Urmând această linie
de argumentare, patologia ar fi asociată modului de deces care face o deșertare mai mult sau mai puțin
traumatică. Complicațiile din sfera deșurării neraumatice nu sunt clar aici.

4. Durerea complicată încorporează suporturi netraumatice și traumatice

Spre deosebire, unii anchetatori au inclus o serie de experiențe de deșeuri non-traumatice, precum și
traumatice, în dezvoltarea cadrelor lor pentru durere complicată, astfel, întreaga orbă a mâinii drepte
din figura 2. Lucrările a două echipe majore de cercetători, Prigerson și colegi (de exemplu, Lichtenthal,
Cruess, & Prigerson, 2004; Prigerson & Jacobs, 2001; vezi Prigerson & Maciejewski, această problemă) și
Horowitz și colegii săi (de exemplu, Horowitz, acest număr; Horowitz, Bonanno, & Holen, 1993; Horowitz
et al., 1997), se încadrează în această abordare. Având în vedere centralitatea acestor analize pentru
preocupările actuale, le descriem în continuare, într-un fel mai detaliat. Ambele echipe au dezvoltat
criterii pentru desemnarea potențială a durerii complicate ca tulburare mentală pentru includerea în
DSM-V (pentru o comparație a celor două seturi de criterii, vezi Jacobs, 1999). Conform acestei abordări
generale, durerea complicată (sau „traumatică) este o funcție a intensității și a simptomatologiei
suferinței. De exemplu, Jacobs (1993) a arătat cazul că „. . . este posibilă conceptualizarea traumei și
pierderii ca experiențe separate și procese distincte. . . fiecare experiență este distinctivă și poate duce
la un tip unic de complicații clinice ”, dar a adăugat:„ Cu toate acestea, în unele moduri, pierderea și
trauma se aseamănă între ele. . . . Aceste similitudini stabilesc un motiv comun atât pentru pierderi, cât
și pentru traume care argumentează includerea lor împreună ca tulburări legate de stres ”(p. 356).
Dezvoltând această linie argumentativă mai recent, Prigerson și Jacobs (2001; Prigerson, această
problemă) au făcut un caz puternic pentru instituirea unei entități clinice distincte a CG, una care este
separată de PTSD și alte tulburări. Ca atare, CG ar fi un sindrom unificat distinct de depresie și anxietate
legată de deșeuri și distinct și de reacții normale la deșeuri. CG nu se pretinde a fi specifică în cazurile
traumatice, criteriul relevant fiind acela că persoana a „experimentat moartea altuia semnificativă”.
După cum au descris Prigerson și Jacobs (2001), simptomele se înțeleg în două categorii: distresul de
separare (legat de dispariția persoanei decedate) și stresul traumatic (sentimente de șoc, disociere etc.).
Prigerson și Jacobs (2001, a se vedea, de asemenea, Prigerson, această problemă) susțin că există o
unitate între aceste două tipuri de simptome CG și concluzionează că o singură categorie este adecvată.
Urmând propriul cadru conceptual, ar exista motive întemeiate pentru a argumenta că aceste așa-
numite „elemente duble” (Prigerson și Jacobs, 2001) ar putea fi definite separat în relație cu (a)
experiență de deșeuare traumatică (suferință traumatică) și (b) experiență de deșeuri non-traumatică
(suferință de separare).

În mod similar cu Prigerson și Jacobs (2001), Horowitz și colab. (1997; a se vedea și Horowitz, această
problemă; Horowitz și colab., 1993) au inclus în formularea lor deșeuri non-traumatice și traumatice,
definind experiența pentru includere ca „Bereavement (pierderea unui soț, a unei alte rude sau a unui
partener intim) ”, Și nu separă tipurile de complicații care ar putea fi asociate mai ales cu tipurile
traumatice de deșert pe de o parte, de tipurile ne traumatice pe de altă parte. Spre deosebire de
Prigerson și Jacobs (2001), criteriile de diagnostic au constat în simptomatologie intrusivă și evitantă în
special despre relația cu persoana decedată (a se vedea celelalte rubrici din această problemă specială
pentru examinarea suplimentară a acestor seturi contrastante de criterii). Având în vedere aceste criterii
și ceilalți parametri descriși mai sus, nu este clar de ce Horowitz și colegii propun o nouă categorie de
CG, mai degrabă decât o extindere a criteriilor de eveniment PTSD.

5. Durerea complicată în cazurile de traumatism netratat

În ultimii ani, o analiză independentă a complicațiilor asociate cu deșeurile netraumatice a lipsit în mod
evident. Această abordare ar include doar porțiunea dreaptă a orbei drepte din figura 2, mai degrabă
decât, ca mai sus, unirea acesteia cu deșeul traumatic. Ca atare, s-ar pune accentul pe posibilitatea
apariției complicațiilor în procesul de înfrângere în absența unei experiențe traverse de deșert. Analizele
anterioare au acordat o atenție deosebită posibilelor complicații de această natură. În urma lucrărilor lui
Parkes și Weiss (1983) și Raphael (1983), o clasificare anterioară a formelor patologice de durere de
către Jacobs (1993) a dezvoltat criterii pentru diferite tipuri de complicații, și anume, întârzierea /
absența, inhibarea / denaturarea și durerea cronică. . Deși această abordare a fost depășită de crearea
sa cu Prigerson din categoria lor CG, Jacobs (1999) a recunoscut încă posibilitatea ca fostul sistem de
categorizare să fie important: El a susținut că acestea pot reapărea ca subtipuri de durere traumatică
(adică complicată) în urma investigării ulterioare . Revenim la această problemă mai jos.

Există o asemănare evidentă între această poziție și poziția 2 de mai sus (care consideră complicațiile
traumatismelor și suferinței ca două categorii de diagnostic separate). Cu toate acestea, cercetătorii de
aici au avut tendința să se concentreze exclusiv pe fenomenele și manifestările durerii complicate, care
sunt unice pentru experiențele de deșinare „normale”. Cu alte cuvinte, ei examinează modul în care
durerea poate derula un curs complicat chiar și în absența circumstanțelor traumatice. Uneori, aceștia
identifică factori predispoziționali pe care formele mele complicate le stau la baza (vezi, de exemplu,
Parkes & Weiss, 1983; Raphael, Minkov și Dobson, 2001). În special, aceștia încearcă să identifice
subtipuri de complicații în durere, precum cele menționate mai sus.

CONCLUZII

Prigerson și Jacobs (2001) au afirmat că există un consens cu privire la simptomele care trebuie propuse
pentru durere complicată de către diverse cercetători psihiatrici și clinicieni experimentați, ceea ce duce
la „... acord general pe tipul de simptome pe care le va cuprinde o tulburare de durere” ( p. 616).
Acestea sugerează că din acest acord general apare un profil clinic care prezintă multe caracteristici
comune printre simptomele „agreate”. În schimb, analiza noastră de mai sus sugerează o diversitate
considerabilă și un potențial de dezacord. După cum am văzut, cercetătorii pot fi împărțiți în susținătorii
a cinci poziții diferite. Acestea au delimitate și definite complicații asociate cu îndărăturile în diferite
moduri. Apar diferite implicații asociate cu fiecare dintre aceste poziții în ceea ce privește clasificarea
durerii complicate ca tulburare mentală. Pentru a rezuma cele cinci implicații pentru clasificarea
diagnosticului:

1. CG ar trebui să fie încorporată în categoria de diagnostic PTSD a sistemului de clasificare DSM.

2. Sunt necesare două categorii separate, PTSD (pentru deșeuri traumatice) și CG (pentru deșeuri
netraumatice).

3. Ar trebui dezvoltată o nouă categorie de „durere traumatică” (în special pentru durerea dezordonată
în urma unei căderi de traumatism).

4. Este necesară o nouă categorie de CG care acoperă experiențe de deșeuri care nu sunt traumatice și
traumatice.

5. Durerea complicată este o entitate separată de traumatisme, în urma unei deprecțiuni neraumatice:
CG singur ar trebui să fie centrul și îngrijorarea în dezvoltarea unei noi categorii.

Am remarcat plasarea ambelor echipe Prigerson și Horowitz pe poziția a patra de mai sus. În ciuda
argumentelor puternice ale acestor investigatori pentru necesitatea creării unei noi categorii și din punct
de vedere al propriilor criterii / tipologii de simptome, se pune întrebarea dacă aceasta este singura sau
cea mai bună abordare. Luați în considerare două alternative: Nu există un caz puternic - dar în prezent
neglijat - care să se concentreze asupra durerii complicate, exclusiv manifestărilor de traume (adică
poziția 5) sau pentru o durere complicată în urma unor deprecțiuni non-traumatice care trebuie luate în
considerare separat de reacțiile complicate la deprimare traumatică (adică poziția 2; poziția 3)?
Prigerson și Maciejewski (această problemă) susțin că stresul de separare și simptomele de stres
traumatic formează o construcție unidimensională. Cu toate acestea, prin amestecarea sensibilității
celor două (poziția 4) la diferite tipuri de reacții complicate (datorită intensității traumei, pe de o parte,
și a problemelor legate de relația pierdută, pe de altă parte) pot fi pierdute. În conformitate cu acest
argument „separatist”, Raphael și colab. (1993) au subliniat că, în cazurile de reacții complicate la o
cădere traumatică, simptomele PTSD vor trebui tratate (în intervenție) înainte de a putea participa la
aspecte legate de durere.

Mai mult, am observat trei subtipuri potențiale de durere complicată, inclusiv durere cronică, întârziată
și inhibată. Prigerson și Jacobs (2001) au recunoscut similitudinea propriului sindrom CG (deși inclusiv
componenta de detresă traumatică) cu cea a durerii cronice. Ei au observat o omisiune din categoria lor
de diagnostic de subtipuri, cum ar fi întârzierea sau inhibarea durerii. Cu toate acestea, aceste subtipuri
de durere au un sens teoretic și clinic considerabil (cf. Stroebe, Schut și Stroebe, 2005) și par să merite
incluziunea. Luate împreună, pare un motiv întemeiat pentru a argumenta cazul în care durerea
complicată (poziția 2) trebuie considerată separat de durerea traumatică (poziția 3). Desigur, în cazurile
de deprimare traumatică, ambele reacții ar putea fi prezente. Este evident, de asemenea, că am împărțit
brusc între cele două, în timp ce, în realitate, granițele nu vor fi atât de clare. Cu toate acestea, credem
că diviziunea este importantă și că este bine întemeiată în teorie. Reacțiile traumatice au legătură cu
intensitatea evenimentului de viață (în urma teoriei stresului), în timp ce reacțiile de dezavantaj au
legătură cu natura relației cu persoana decedată (teoria atașamentului).

Trecând de la criterii de diagnostic la îngrijorarea mai generală în ceea ce privește includerea durerii
complicate într-un sistem de diagnostic al tulburărilor mentale: Ne-am exprimat îngrijorarea cu privire la
acest aspect în detaliu în alte părți (Stroebe, van Son, Stroebe, Kleber, Schut și van den Bout, 2000 ). Încă
păstrăm aceste păreri, pe care nu le vom repeta aici. Cu toate acestea, trebuie soluționate câteva
aspecte. Prigerson și Maciejewski (această problemă) contrazic unul dintre punctele principale pe care
le-am pus în legătură cu „patologizarea”, și anume, îngrijorarea că, prin crearea unei noi categorii de
diagnostic, moartea unei persoane dragi va fi plasată pe tărâmul psihopatologiilor ( de asemenea, cf.
Walter, această problemă). Acest lucru nu ar trebui să fie denumit „omul de stigmatizare”, așa cum au
spus Prigerson și Maciejewski (această problemă), ci o adevărată îngrijorare.

Prigerson și Maciejewski au argumentat parțial pe baza reacțiilor respondenților îndepărtați la o

întrebare despre primirea diagnosticului de durere dezordonată. Practic, toți respondenții au spus că
aceasta va fi o ușurare și un ajutor dacă știau că îndeplinesc criterii pentru CG. Cu toate acestea, există
mult mai mult în această problemă. De exemplu, Prigerson și Maciejewski (această problemă) ar putea
remarca, de asemenea, foarte adevărata îngrijorare cu privire la eventuala retragere a familiei atunci
când are loc diagnosticul și tratamentul pentru CG (cf. Stroebe și colab., 2000). Într-un studiu, rolul
rețelei sociale a fost redus în timpul și după consilierea împotriva durerii, în comparație cu un grup de
control non-intervenție (de Keijser, 1997). Mai mult decât atât, respondenții pot nota CG, și pot fi
importanți pentru a accepta că durerea „normală” include suferințe grave care, dacă nu există
complicații, nu pot fi accelerate sau atenuate (vezi Stroebe, Schut și Stroebe, 2005; Walter, această
problemă).
Există și alte motive pentru care includerea CG într-un sistem precum DSM are nevoie de o analiză foarte
atentă. De exemplu, așa cum s-a menționat anterior, deșeurile sunt diferite de traume din punct de
vedere al (un) naturalității celor două evenimente de viață. Bereavement este un eveniment normal de
viață cu reacții complicate, uneori, complicate. Argumentele conform cărora PTSD este în DSM, prin
urmare, CG ar trebui să fie, par oarecum dubioase. Merită să luăm în considerare dacă deșeul nu a putut
fi adăpostit în PTSD (pentru reacții traumatice de dezavantaj) și o categorie adaptată de deșeuri incluzivă
a tulburării de ajustare (pentru reacții de durere complicate) (adică poziția 2). Prigerson și Jacobs (2001)
au respins această posibilitate, dar fără a lua în considerare o categorie AD adaptată: ei au subliniat pur
și simplu că CG nu poate fi inclus prin definiție și criterii în categoria actuală AD. Alături de clasificarea
AD, tulburările aferente ar trebui să fie luate în considerare pentru comorbiditate.3 Prigerson și
Maciejewski (această problemă) sunt zeloși în a argumenta necesitatea unei noi categorii de CG ca
tulburare mentală. Motivele lor de urgență sunt bine luate în considerare: în mod evident, se dorește să
se dezvolte modalități de promovare a bunăstării în rândul minorității semnificative de persoane
îndrăznețe care suferă complicații în urma căderii. Cu toate acestea, există o serie de preocupări care
necesită o discuție continuă și există alternative la sistemul de clasificare dezvoltat de Prigerson și colegii
care au nevoie de o examinare suplimentară.