FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele Teslea Vitalie
Vîrsta 53 ani sexul M
Profesiunea şi specialitatea Sudor
Domiciliul Chisinau , strada Liviu Deleanu 3/7
Data şi ora îmbolnăvirii
Data şi ora adresării la medic 14.05.2021, 13:45
Diagnosticul de trimitere Cancer de vezica urinara
Diagnosticul de internare Cancer de vezica urinara
Diagnosticul clinic
Diagnosticul la externare
a) de bază
b) complicaţii
c) afecţiunile asociate

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Simptome majore : hematurie, dereglări de micţie, dureri în regiunea bazinului mic, dureri la micţie,
dupa micţie
Simptome de ordin general: fatigabilitate, slăbiciune generală, scădere ponderală, lipsa poftei de
mâncare

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Debut insidios , s-a imbolanvit cu o luna in urma , nu s-a tratat. Durerea apare in timpul si dupa
mictiune , are dureri mai puternice dimineata , dispar dupa un compres cald aplicat in regiunea
hipogastrica.

Ultima adresare la medic din cauza bronsitei, in urma inhalarii unor substante chimice la locul de
munca , tratat ambulator

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1. Date succinte biografice- s-a născut in Chisinau , al cîtelea 2-lea copil în
familie, a crescut şi s-a dezvoltat normal . A invatat la scoala profesionala N3 . Condiţiile de trai până
în prezent satisfacatoare. Alimentarea neregulata, in special fastfood.
2. Activitatea de muncă. Lucreaza de 25 ani , cu regim neregulat, cu efort fizic moderat,
expus la substante chimice , expunere la frig . Nu practica sportul
3. Antecedentele personale fiziologice – procesul de maturizare , incepand cu 11 ani ,
casatorit de 20 ani
4. Deprinderile nocive – consuma alcool in cantitati moderate , dupa serviciu , de 2-3 ori pe
luna , abuz de cafea
5. Antecendentele personale – osteomielita in copilarie , cu evolutie favorabila , contact cu
persoane ce sunt infectate de boli transmisibile nu a avut
6. Anamneza alergologică – nu este alergic , fara sensibilitate la medicamente
7. Anamneza de asigurare socială – continuitatea în muncă fără întreruperi în legătură cu
boala respectivă
Antecendentele eredo-colaterale – mama 87 ani , starea de sanatate satisfacatoare , tata decedat din
cauza infarctului miocardic la varsta de 72 ani , părinţii sau rudele apropiate nu au suferit de boli
venerice, psiho-neurologice, alergice. Bunelul decedat din cauza cancerului de vezica urinara.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Inspecţia generală.
Starea generală a bolnavului: satisfăcătoare

1
Conştiinţa bolnavului: clară.
Poziţia bolnavului: pasivă
Expresia feţei: tristă
Tipul constituţional: hiperstenic. Talia 110 cm , masa corporală 94 kg .
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
pielea- culoarea palida, fara modificări patologice
mucoase vizibile- culoarea palidă , fara modificări patologice.
Părul: fara luciu , cade
Ungiile; fragile
Ţesutul adipos subcutanat: Repartizarea uniformă Gradul de nutriţie - satisfăcător
Ganglioni limfatici: nu sunt palpabili
Capul: proporționalitatea păstrată, punte dureroase nu se determina
Gîtul: proporţional
Muşchii: cu tonus normal, fara atrofii si puncte dureroase
Oasele proporționalitatea păstrată, punte dureroase nu se determina
Articulaţiile normale

2. APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
Bolnavul nu prezinta acuze
Inspecţia
Nasul: respiraţia nasală libera paricipa aripile nasului în actul de respiraţie,
Vocea: neschimbată
Cutia toracică: de tip normostenic, hemitoracele drept si stang este simetric , claviculele si omoplatii
situati la acelasi nivel , fosetele supra si infraclaviculare la fel de pronuntate in ambele parti.
Tipul respiraţiei abdominal, ritmica, cu fazele inspiatiei si a expiratiei uniforme dupa amplitudinea si
durata lor , frecventa respiratorie 20/min.

Palpaţia
Hemitoracele drept si stang este simetric , cutia toracica simetrica, locuri dureroase nu se
evidentiaza , vibratia vocala se propaga egal pe regiunile simetrice ale toracelui
Percuţia
Percuţia comparativă: caracterul sunetului percutor pe regiuni simertice a cutiei toracice e
clar pulmonar

Percuţia topografică:
înălţimea apexelor plămînilor din partea dreapta stânga
Anterior 3cm 3 cm
Posterior 3 cm 3 cm
Lăţimea benzilor Kröning 5 cm 5 cm
Limita inferioară a plămînilor
lin. parasternală Spatiul V xxx
intercostal
lin. medioclaviculară Coasta VI xxx
lin. axilară anterioară Coasta VII Coasta VII
lin. axilară medie Coasta VIII Coasta VIII
lin. axilară posterioară Coasta IX Coasta IX
lin. scapulară Coasta X Coasta X
lin. paravertebrală Apofiza Apofiza
spinala a spinala a
vertebrei XI vertebrei XI
toracice toracice
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului

2
Pe linia axilară medie 3-4 cm 3-4 cm
inspir/expir, inspir/expir,
sumar 6-8 sumar 6-8
Lăţimea hilului pulmonar

Auscultaţia
Caracterul respiraţiei: murmur vezicular
Zgomotele respiratorii supraadăugate:nu sunt prezente
Bronhofonia – în regiuni simetrice ale cutiei toracice se propaga uniform

3. APARATUL CARDIOVASCULAR
Inspecţia
Fara modificari patologice
Palpaţia
Socul apexian: localizarea- 0,5 cm exterior de linia medioclaviculara stânga in spațiul
intercostal 5; puterea- puternica; înălțimea-înaltă; aria-2cm;
Pulsul pe artera radială: frecventa- 110/min; ritmul-ritmic; plenitudinea- plin; rezistența-
moderată; forma- înalt;

Percuţia
Matitatea relativă
limita dreaptă- 1 cm spre exterior de marginea dreapta a sternului
stîngă-1,2 cm spre interior de la linia medio-claviculara stanga , coincide cu socul apexian
superioară- 1 cm spre stanga de linia sternala, coasta III
Matitatea absolută
limita dreaptă-pe marginea stanga a sternului
stângă- 1-2 cm in sens inferior de la limita matitatii relative a inimii
superioară- pe coasta III
Lăţimea pediculului vascular
în spaţiul intercostal doi- pe maginea sternului, pependicular 5 cm

Auscultaţia
la apex: Zg1 mai tare, de o durata mai lunga și e mai jos decât Zg2;
la focarul aortal: Zg2 mai tare, de o durata mai scurta și e mai înalt decât Zg1;
In focarul pulmonar: Zg2 mai tare, de o durata mai scurta și e mai înalt decât Zg1;
In focarul tricupsidal: Zg1 mai tare, de o durata mai lunga și e mai jos decât Zg2;
In punctul de Botkin-Erb: Zg1 de același volum ca și Zg2, de o durata mai lunga și e mai jos
decât Zg2;

Examenarea vaselor sangvine

Inspecţia şi palpaţia arterelor-
pulsatia ritmica, identica , peretii arterelor in norma
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: la ambele maini identic, ritmic, plin,
amplitudinea normala.
Auscultaţia arterelor carotide şi subclave- in norma.
Inspecţia şi palparea venelor. Starea venelor e buna , fara dilatatii vericoase
Tensiunea arterială. 120/80 la ambele maini

4. APARATUL DIGESTIV
Inspecţie
Cavitatea bucală: miros neplacut, cu ulceratii si depuneri
Limba: culoarea roz pal ,umeda, la varful limbii arsura, cu sediment alb .

3
Starea gingiilor: inflamate, hiperemiate
Dinţii:
Carii dentare , protez a caninilor din dreapta.

FORMULA DENTARĂ

87654321 12345678
87654321 12345678
Inspecţia valului palatin: culoarea mucoaseiroz pal, starea amigdalelor satisfacatoare
Abdomenul: nu sunt schimbari patologice
Circumferinţa abdomenului 110 cm
Palpare
Palpare superficială: la încordarea muşchilor abdominali s-a depistat regiune dureroasa, in
hipogastru
Palpare metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko: in limitele normei ,
formatiuni patologice nu s-a determinat
Percuţia
Nu se evidentiaza nici o deviere de la norma
Auscultaţia
Se asculta peristaltismul abdominal si aorta abdominala

FICATUL
Inspecţia: pulsaţiei în hipocondrul drept nu e prezenta , fara proeminari
Percuţia: limitele ficatului şi dimensiunile după Kurlov, pe linia medioclaviculara dreapta 10
cm , pe linia mediana anterior -9 cm , marginea din stanga a arcului costal -7 cm
Palpare: deplasarea limitei de jos de sub arcul costal drept ( pe care linii şi cu cîţi centimetri),
senzaţia de durere. Caracterul marginii (rotunjită, netedă, neregulată, ascuţită). Suprafaţa ficatului
(netedă, tuberoasă), consistenţa (elastică, dură).
Auscultaţia: prezenţa frotaţiilor locale.
VEZICA BILIARĂ
Percuţia: determinarea simptomelor Zaharin, Vasilenko, Grekov-Ortener.
Palpare: determinarea vezicii biliare mărite, punctelor şi zonelor dureroase. Simptomul
Obrazţov-Merfi, frenicus.

PANCREASUL
Palpare: nu se palpeaza

5. SISTEMUL URINAR
Acuze
Dureri în regiunea suprapubiană.
Micţiunile: 10-12 ori pe zi in cantitati mici, îngreunate ,jetul urinar întrerupt, asociat cu durere.
Urina: cantitatea mica la urinare, culoarea spălătulilor de carne
Inspecţia
Bombarea in regiunea suprapubiană, cu pielea hiperemiata
Palpaţia
Rinichii nu se palpeaza ,dureri la locul palpatiei nu se determina,palpind pe regiunea suprapubana
şi pe traectul ureterelor s-a determinat doloritate
Percuţia
Manevra de tapotament (Giordano) negativa
La percuţia vezicii urinare s-a determinat o formatiune densa , mata auscultativ

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC

4
 Acuzele
Slăbiciune, supraoboseală, pierderea capacităţii de muncă, palpitaţii, vertijuri.
Taranspiraţii abundente.
Inapatenţa, pierderea în greutate
Hemoragii gingivale.
Arsură pe vîrful limbii, senzaţie de greutate
Inspecţia
Starea tegumentelor şi mucoaselor vizibile -palide, a unghii fragile
părul fragil.
Carii dentare , protez a caninilor din dreapta.

Palpaţia
Ganglionii limgatici nu se palpeaza
Palpaţia splinei: nu se palpeaza
Percuţia
Dimensiunile splinei normale
Auscultaţia
Nu sunt frotaţii peritoniale şi frotaţii în hipocondrul stîng (deasupra splinei),

1. SISTEMUL ENDOCRIN
Acuzele
Pierdere în greutate, transpiraţii.
Inspecţia
ţesutului adipos subcutanat uniform.
Caderea parului
Palpaţie
Nu se determina modificări ale dimensiunilor glandei tiroide. Suprafața neteda m, consistentă
omogena, fără noduli.
Auscultaţia
La ascultația vaselor glandei tiroide nu se depistează zgomote sau sufluri.

8. STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Conştiinţa: clară
Comportamentul social normal. Orientarea în spaţiu şi timp adecvata
Dispoziţia: echilibrată, trista
Somnul superficial, insomnii , se trezeste cu stare de oboseala
Slăbirea memoriei

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Se suspecta formatiune tumorala la nivelul vezicii urinare de etiologie ereditara si/sau in urma
expunerii la substantante chimice la locul de munca, alimentatie neechilibrata de calitate joasa,
complicata cu anemie posthemoragica (hematurie) si gingivita.

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

Investigaţii pentru confirmarea CVU :
· USG al tractului uroexcretor;
· Tuseul rectal
Cistoscopie cu biopsie.
Investigaţii pentru evaluarea stării generale a pacientului în plan de tratament:
· Analiza generală a sîngelui;
· Analiza generală a urinei
· Analiza biochimică a sîngelui

5
· Testarea sîngelui la infecţiile transmisibile prin sînge (HBsAg, HIV-infecţie, lues);
Investigaţii suplimentare speciale pentru determinarea operabilităţii tumorii şi Mt la distanţă:
· USG ficatului, spaţiului retroperitoneal, bazinului;
USG transrectală a bazinului pentru aprecierea
stadiului maladiei şi gradului de răspîndire;

REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI

SUPLIMENTAR

USG a vezicii urinare s-a depistat formatiune tumorala invaziva in orificiul uretral drept
Tuseul rectal – sa depistat o formatiune de volum, de consistenta dura in regiunea orificiului
uretral drept

cistoscopia cu preluare de bioptat –s-a identificat tumoare

epiteliala maligna cu invazie in musculatura proprie –adenocarcinom
Analiza generala a urinei
Ph 6.1 4.5-8
Specific gravity 1017 1.005-1.025
Glucose neg ≤130 mg/d
Ketones neg none
Bilirubin neg negative
Urobilirubin 0.8 Small amount (0.5-1 mg/dL)
RBCs 60 ≤3 RBCs
WBCs 4 ≤5 RBCs
Protein neg ≤150 mg/d
Casts - RBC neg none
Casts - hyaline neh 0-5 hyaline casts/lpf
Squamous epithelial cells 35 ≤15-20 squamous epithelial
cells/hpf
Bacteria neg neg

6
VIII. DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL
Tuberculoza urinară proliferativă
Cistitele hipertrofice,
Litiaza vezicală
Ureterocelul
Tumori secundare a VU Chiagurile endovezicale
Adenomul sau cancerul de prostată
Corpii străini
IX. DIAGNOSTICUL CLINIC
X. TRATAMENT

XI. EVOLUTIA ZILNICA A BOLII (ZILNIC)

XII. EPICRIZA
XIII. PROGNOSTICUL

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA ȘI FARMACIE “N. TESTEMIȚANU”

CHIȘINĂU

DISCIPLINA MEDICINĂ INTERNĂ -SEMIOLOGIE

Şef disciplina _____ Istrati Valeriu prof.univ.dhșm._______________________

Conducător de grupă ______Victoria Sdovici-Bobeica_________________

Studentul examinator ___Focsa Nicoleta____________________

Grupa___M 1819____ anul______2021____

Facultatea _______Medicina I________________

FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ Nr

Data examinării _______________________

7
Data prezentării fişei de observaţie _______________________

Nota _______________________