CUPRINS

CUPRINS 5
/NTRODUCERE 7
SCHITA UNEI PREZENTARI DE CAZ CLINIC 9
FRACTURA DE COMPLEX ZIGOMA TIC (FRACTVRA DE MAI.AR) 11
FRACTURA DE MAND/BULA (LOCALIZARE: UNGH/ MANDIBULAR) 17
FRACTURA DE MAND/BULA (LOCALJZARE: SUBCONDILJANA) 25
FRACTURA DE MASIV FACIAL (T/PUL. OCWZOFACIAL.A TRANSVERSALA JOAsA) 33
FRACTURA DE MASIV FACIAL (TIPUL: OCWZOFACIALA TRANSVERSAL.A MIJLOC/E) 39
SUPURA TfA DE SPA TJU FASCIAL PR/MAR
SUBMANDIBULAR (CONSECUTIVA PARODONTITE/ AP/CALE ACUTE SUPURATE) 47
SUPURATIA DE SPAflU FASCIAL PR/MAR /NFRATEMPO.R.AL (CONSECUT/VA
EXTRACTJEI DENTARE 7N PUSEU DE PARODONTITA APICALA ACUTA.) 55
SUPURATfA DE SPATJU FASC/AL SECUNDAR MASETERIN (CONSECUTIVA
PARODONTITEI AP/CALE ACUTE SUPURA TE) 63
SUPURA TIA DIFUz.A A PLAN$EULUI BUCAL (ANGINA . LUDWIG) 71
SINUZITA CRON/CA MAX/LARA DE CAUlA ODONTOGENA 79
CH/STUL PER/APICAL 85
CARCINOMUL BAZOCELULAR AL FETEI 91
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR DE BUz.A INFER/OARA. 99
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR D,1= LIMBA 107
ADENOMUL PLEOMORF PAROTIDJAN 115
ANOMAUA DENTOMAXILARA Cl.ASA A 3-A 123
NEVRALG/A DE TRIGEMEN DE TIP ESENTIAL 127
L/TJAZA DE GLANDA SUBMANDIBULARA · 133
ANCHILOZA TEMPOROMANDIBULARA 139

/
 INTRODUCERE

Prez~ntarea unui caz clinic constituie intotdeauna o proba dificila in

cadru/ examen sau concurs medical, 1ntrucat presupune deopotriva
0 ~regat,re teoretica foarte buna dar ~; o anumita abilitate in elaborarea

~at,~namentului medical, care sa permita unui candidat incadrarea optima

m flmpul standard acordat expunerii cazului.
Pentru a veni in sprijinul studenfilor medicini$fi (mai ales a celor de
la Facultatea de Medicina Dentara, care au Tn programa analitica multe
ore de curs $i lucrari practice arondate Discip/inei de Chirurgie Maxilo-
Faciala) am elaborat aceasta lucrare cu un obiectiv didactic clar:
deprinderea prezentarii unui caz clinic din patologia chirurgicala maxilo-
faciala pentru diferite examene 9; concursuri din cariera profesionala.

Ca o .,prefa fa" a lucrarii am propus o schema a unei prezentari de

caz clinic, pe care am ,,grefat" cu fiecare expunere redactata informafiiie
sugestive entitatii clinice supuse analizei, ,n acord cu terminologia
diagnostica $i tendinfele terapeutice actuale. Am selecfionat din 1ntreaga
patologie chirurgica/a oro-maxilo-faciala cele mai frecvente 9i
reprezentative afecfiuni, oferind pentru fiecare in parte un model de
prezentare care sa satisfaca cerinfeie unei comisii de examinare. Pentru
a usura coerenta prezentarii, am ape/at la expresii stereotipe care sa
. '
asigure invafarea capitolelor unui astfel de ,,raport medical".

Prin parcurgerea prezentarilor clinice inserate in acest volum :!fi

rntelegerea ra(ionamentului care a stat la baza stabilirii diagnosticului
p~zitiv $i a alegerii metodei chirurgicale de tratament, studenfii medicini~ti
vor dobandi exercifiul prezentarii complete ~i obiective a unui caz clinic
examinat, cu incadrarea reu$ita in /imita ce/or 20 minute de expunere,.

Baza invatarii unei prezentari de caz clinic se realizeaza, in

general, in ulti,,:,ii ani de studiu din facultate $i se perfecfioneaza pe

_ __ e=+£:!SC&#i£CW-¥_ f
 I
durata rezidenfiatului, pe masun} ce cuno$tinfele medicale se
acumuleaza $i devin din ce in ce mai complexe. intrucat materia/ul de
fafa este adresat in primul rand studenfilor, am introdus pufine nofiuni I
legate de tehnica chirurgicala, considerand ca aceste modele vor putea ti ·
completate ulterior de catre cei care se vor orienta strict catre
specialitatea de chirurgie maxi/o-faciala.

fn opinia noastra, capacitatea sintetizarii ce/or mai utile informafii in

susfinerea argumentata a unui diagnostic sau plan terapeutic ramane o
,,artt!J': la care se poate accede de cele mai multe ori prin exercifii
perseverente.

In speranfa ca lucrarea de fata va constitui un real sprijin in

·I
pregatirea studenfilor medicini$ti dar $i a viitori/or speciafi$li de chirurgie
maxilo-faciala, exprimam anticipat recuno$tinfa noastra celor care vor
formula sugestii $i recomandari pentru imbunatafirea acestui material.
l
:1

Asist. univ. dr. VIOLETA TRANDAFIR,

Sef lucrari dr. DANIELA TRANDAFIR

Cont. dr. CONSTANTIN MIHAi

8 .
 SCHITA
"
UNEI PREZENTARI DE CAZ
CLINIC

I. Datele generale despre pacient ~i motivele internarii

II. Antecedentele heredocolaterale ~i personale (cu semnificatie
pentru afecliunea actuala); conditiile de viata, munca ~i mediu
111. lstorlcul afec\ iunii
"
IV. Examenul local (extraoral ~i intraoral); examenul obiectiv genera~
pe aparate ~i sisteme
V. Diagnosticul de probabilitate
VI. Explorarile complementare \intite (pentru precizarea diagnosticului
~i stabilirea configuratiei biologice actuale)
Vii. Diagnosticul pozitiv, diagnosticul diferential, diagnosticul definitiv ~i
diagnosticul de certitudine
VIII. Evolu\ia cazului (fara tratament, cu tratament)
IX, Tratamentul chirurgical
X. Externarea pacientului. Recomandari
XI. Prognosticul (postoperator imediat, indepartat - vital, anatomic,
functional,
'
sechele postoperatorii)
.

XI 1. Particularitatea cazului. Concluzii

/
 FRACTURA DE COMPLEX ZIGOMATIC
(FRACTURA DE MALAR)- - -- - -

Am examinat pacientul .. ., Tn varsta de 21 ani, fara ocupatie,

provenind din mediul rural, internat in Clinica de Chirurgie Orala ~i
Maxilo-Faciala 'fn urma cu doua zile, pentru urmatoarele motive:

> Ynfundarea reliefului malar stana· ,;;:ti

> echimoza ,,in monoclu" stang ~i 1n zona malara stanga;

> discontinuitatea ,,in treapta" a rebordului orbitar inferior ~i
lateral stang;
> epistaxis unilateral stang (remis spontan);
> hipoestezie in teritoriul nervului infraorbitar stang;
> limitarea amplitudinii deschlderii gurii.

Antecedentele oersonale si heredo-colaterale nu sunt semnificative

pentru afectiunea actual a. Conditiile de viata, munca ~i mediu sunt
satisfacatoare.

Din istoricul afectiunii am retinut

' '
f
ca suferinta' actuala a debutat ,
brusc, ,n urma cu doua zile, cand pacientul a suferit un traumatism
produs prin agresiune, fiind lovit cu pumnul (de catre o persoana
necunoscuta, pe un drum public) la nivelul regiunii geniene stangi treimea
superioara, fara a-~i pierde starea de con~tienta. La scurt timp constata
epistaxis anterior unilateral stang , infundarea reiiefului malar stang iar in
"
11

I
 .I
orele urrnatoare sesizeaza tumefierea paf\ilor moi din regiunea geniana
superioara ~i palpebrala stanga, cu lirnitarea deschiderii fantei
palpebrale, echimoza ,,in monoclu" st~ng ~i geniana superioara stanga,
chemozis conjunctiva! bulbar stang, hipoestezie cutanata infraorbitara
stanga, puncte osoase dureroase la marginile osului matar stang.
Consultul medical ini\ial a fast efectuat in urgen\a in serviciul Chirurgie ;1
/.
Orala ~i Maxilo-Faciala, recomandandu-se internare pentru tratament

adecvat. ]
Din examenul obiectiv local (extraoral si intraoral) am constatat:

> infundarea reliefului .malar stang (partial mascata de edemul l

posttraumatic al paf\ilor moi din regiune );
> edem palpebral stang cu limitarea deschiderii fantei ]

palpebrale;
> echimoza. violacee ,,in monoclu stang" ~i geniana superioara

stanga;
> moderat chemozis conjunctiva! bulbar stang~
> puncte osoase dureroase ~i discontinuitate osoasa ,,tn
treapta" la palparea rebordului orbitar inferior ~i lateral stang;
> hipoestezie cutanata in teritoriul nervului infraorbitar stang;
> limitarea arnplitudinii deschiderii gurii la cca 2 cm;
> creasta zigomatoalveolara stanga intrerupta, denivelata,

dureroasa la palpare;
> chiaguri de sange la inspectia fosei nazale stangi.

Pe baza datelor oferite de anamneza ~i examenul obiectiv am

conturat un diagnostic de probabilitate : "Fractura anterioara de complex
zigomatic stang, cu deplasare (fractura-disjunc\ie de malar stang) -
12 .
 agresiune". Elementele clinice care sustin acest diagnostic sunt: 1)
Tnfundarea reliefului malar st~ng, 2) punctele osoase dureroase ~i
discontinuitatea osoasa ,,in treapta" la rebordul orbitar inferior ~i lateral
stang, 3) creasta zigomatoalveolara stanga intrerupta, denivelata,
dureroasa, 4) limitarea deschiderii gurii, la care se adauga 5) semnele de
probabilitate sugestive asociate precum ~i 6) relatarea anamnestica a .
traumatismului.

Pentru precizarea diagnosticului !;ii stabilirea configuratiei biologice

actuale am considerat necesara o explorare complementara tintita
reprezentata de:

> explorarea biologica sanguina uzuala (TS - timp de

sangerare, TC - timp de coagulare, HLG -
hemoleucograma );

> radiografia Tn incidenta .,sinusuri anterioare ale fetei";

> masurarea TA (tensiune arteriala), PA (puls arterial);
> consultul oftalmologic.

Radiografia in incidenta ,,sinusuri anterioare ale fe\ei" releva

discontinuitate osoasa ia rebordul orbitar inferior stang treimea medie, la
sutura frontomalara stanga ~i la creasta zigomatoalveolara stanga, cu
voalarea ariei sinusului maxilar stang (hemosinus). Consultul de
specialitate oftalmologic nu obiectiveaza rnodificari posttraumatice ale
acuitatii vizuale.

Datele din anamneza, examenul obiectiv ~i rezultatele explorarilor

complementare permit stabilirea diagnosticu!ui pozitiv de: ,,Fractura-

disjunctie de complex zigomatic stang (agresiune)". De~i diagnosticul

pozitiv este bine sustinut de elementele clinice 9i imagistice prezentate,
13

/
 este necesara trecerea in revista a unor repere de diagnostic diferential:

1. Echimoza regiunea geniana ~i palpebrala stanga (absenta

'
infundarii osoase a malarului , a discontinuitatilor osoase la
marginile malarului sau a semnelor de fractura pe
radiografie);
2. Hematom difuz obraz stang (relieful malar stang nemodificat
la pal pare);
3. Contuzie musculara (relieful malar stang nemodificat la
palpare);
4. Fractura de apofiza coronoida stanga (discontinuitate osoasa
la palparea marginii anterioare a ramului ascendent stang
mandibular - examen intraoral; este totusi cea mai rara
'
fractura de mandibula; puncte osoase dureroase decelate in
grosimea obrazului sau sub arcada zigomatica);
5. Alte fracturi de mandibuia (subcondiliana: clinic, absenta
'
miscarii
'
condilului mandibular in articulatia
,

ternporomandibulara , la care se adauga imaginea

radiologica cu discontinuitatea osoasa subcondiliana).

Evolutia cazului fara tratament va consemna: consolidarea fracturii

in pozitie vicioasa (tulburari estetice), hipoestezie permanenta pe
teritoriul nervului infraorbitar, blocarea deschiderii gurii. Evolu\ia cazului
cu tratament cazul examinat are indicatie chirurgicala absoluta, Tn
conditii de urgenta imediata (consolidarea fracturii de malar se face 1n
aproximativ doua saptamani); tratamentul chirurgical trebuie efectuat
pentru a evita consolidarea vicioasa a fracturii; tratamentul chirurgical
este unicul tratament care aduce vindecarea fracturii. Luand Tn

14
 considerare afectiunea, stadiul bolii (pacientul s-a prezentat in
primele 48 ore de la producerea traumatismului), varsta (pacient tanar),
starea generala (buna), inexisten\a tarelor organice asociate, operatia
este cotata ca fiind cu rise minim.

lnterventia chirurgicala. Pregatirea preoperatorie generala este cea

obi~nuita. Se administreaza un sedativ 1n seara premergatoare
interventiei, se igienizeaza pacientul. Local, se indeparteaza pilozitatea
din regiunea temporala stanga (delimitarea campului operator). Pozqia
pacientului este fn decubit dorsal, cu extremitatea cefalica in u~oara
hiperextensie ~i fata rotata catre partea opusa celei pe care se intervine
chirurgical, pentru a fi bine expuse hemifaciesul interesat traumatic ~i
regiunea temporala adiacenta. Actul operator se efectueza sub anestezie
locala ~i loco-regionala (infiltra\ie cu xilina 1%, anestezie tronculara
periferica la gaura infraorbitara cu xilina 2% ). Abordul focarului de
fractura se realizeaza de la distanta, printr-o incizie oblica temporala
stanga (evitand secfionarea vaselor temporale superficiale ), de cca 3 cm
lungime, care intereseaza straturile: tegument, aponevroza epicraniana,
aponevroza mu~chiului temporal. lnterventia chirurgicala propriu-zisa
consta din reducerea chirurgicala pe cale temporaia printr-o metoda
instrumentala {folosirea unui elevator) (procedeul Gillies - · .Dan

Theodorescu ). ingrijirile postoperatorii sunt comune: toaleta .

si
pansamentul zilnic la nivelul plagii postoperatorii, suprimarea firelor de
sutura cutanate dupa 7 zile de la interventie. Complicatii postoperatorii
imediate: daca fragmentele nu sunt suficient de angrenate dupa
reducere. necesita ,,imobilizarefJ, mentinand elevatorul in tensiune, pe
fragmentul repus 1n pozitie anatomica, pana la formarea calusului fibros,
printr-un bandaj pericranian. Complica\ii postoperatorii tardive: daca
15

/
reducerea nu a fost corect efectuata, consolidarea se va face in pozi\ie
vicioasa.

Externarea pacientului. Recomandari: externarea pacientului se

poate face dupa 24 ore de la interven\ia chirurgicala (daca interven\ia
decurge 1n condi\ii bune ~i postoperator nu apar complica\ii); controlul
postoperator se recomanda dupa 1 saptamana, respectiv 2 saptamani;
va evita traurnatisrnul prin presiune la nivelul hemifaciesului stang timp de
2 saptamani.

Prognosticul imediat al cazului este favorabil. Prognosticul

indepartat {vital, anatomic, functional) este de asemenea bun. Relieful
malarului infundat prin traumatism va ft repozi\ionat chirurgical,
vindecarea fracturii se va face in aproximativ doua saptamani, simetria
fe\ei va fi redobandita. Sechele postoperatorii: cicatrice cutanata in
regiunea temporala.

Particularitatea cazului. Concluzil. Fractura-disjunc\ie de malar este

o fractura anterioara de complex zigomatic, cu deplasare totala. Linia de
fractura traverseaza rebordul orbitar inferior ~i podeaua orbitei, peretele
anterior al sinusului maxilar, sutura zigomatofrontala la nivelul peretelui
lateral al orbitei ~i sutura zigomatotemporala. Osul malar desprins in
totalitate se infunda in sinusul maxilar ~i fosa infratemporala, deplasarea
blocului osos facandu-se in jos ~i inauntru. Cazul prezentat a fast
diagnosticat in timp util, nu prezinta alte leziuni asociate, prognosticul
postoperator fiind bun, cu recuperarea integrala a func1iilor.

16"
I FRACTURA DE MANDIBULA.
f (LOCALIZARE: UNGHIUL
MANDIBULAR)-,..--_ __
r
Am examinat pacientul ... , in varsta de 24 ani, student, provenind
din mediul urban, internat Tn Clinica de Chirurgie Orala ~i Maxilo-Faciala
in urma cu doua zile, pentru urmatoarele motive:

> tumefactie periangulomandibulara stanga;

> dureri la nivelul unghiului stang mandibular la presiunea
anteroposterioara pe menton;
> limitarea deschiderii gurii;
> mobilitate patologica a mandibulei la nivelul 3.7 - 3.8;
> ocluzie deschisa frontolaterala stanga, cu un contact
prematur 2.8 - 3.8;
> tulburari de masticatle, deglutitie ~i fona\ie.

Antecedentele personale si heredocolaterale sunt fara importanta .

pentru afectiunea actuala. Conditiile de via\a ~i mediu sunt
corespunzatoare.

Din istoricul afectiunii am retinut

, J
.
ca suferinta 'actuala dateaza de ,
i

trei zile, cand a debutat brusc, in urma unui traumatism produs prin
agresiune, cand pacientul a fost lovit cu pumnul la nivelul regiunii
maseterine stangi, de catre o persoana necunoscuta, fara a-~i pierde
starea de con~tienta. La scurt timp sesizeaza tumefierea paf"tilor moi din
regiunea periangulomandibulara stanga, cu punct osos dureros la nivelul
17

/
unghiului stang al mandibulei, stomatoragie prin solu{ie de continuitate a
gingivomucoasei la nivelul 3.7 - 3.8, tulburari de ocluzie dentara,
cracmente osoase percepute la nivelul unghiului stang la mobilizarea
mandibulei, tulburari functionale masticatorii, de deglutitie ~i de fonatie. in
perioada imediat urmatoare. tumefierea periangulomandibulara stanga s-
a accentual, fara remisiunea durerilor, in ciuda tratamentului conservator
antiflogistic local aplicat. Consultul medical initial, efectuat de catre
medicul de familie, stabile~te diagnosticul de ,,Fractura de mandibula",
recomandand tratament de specialitate 1n Clinica de Chirurgie Orala ~i
Maxilo-Faciala.

La examenul obiectiv local (extraoral ~i intraoral) am constatat:

> discontinuitate osoasa la marginea bazilara a mandibulei, la

nivelul unghiului stang;
> limitarea antalgica a amplitudinii mi~carii de deschidere a
gurii;
> octuzie deschisa frontolaterala stanga ~i contact dentar
prematur 2.8 - 3.8;
> mobilitate dentara anormala 3.8 (gradul II);
> solutie de continuitate a gingivomucoasei mezial de 3.8 (3.7
- 3.8);
> proeminenta bontului osos distal (3 .8) in cavitatea orala
(ascensionat cca 4 - 5 mm);
> discontinuitatea arcadei dentoalveolare la nivelul 3. 7 - 3.8, cu
mobilitate
.
osoasa anormala a mandibulei la acest nivel·I

> hematom mucoasa plan~eului oral 0umatatea stanga,

distala);
18
 > tulburari de masticatie, deglutitie !;ii fona1ie.

Pe baza datelor din anamneza ~i examenul obiectiv, diagnosticul

de probabilitate este: "Fractura de mandibu!a unghi stang, cu 3.8 in focar
(agresiune )". Elementele clinice care sus\in acest diagnostic sunt: 1)
discontinuitatea osoasa la marginea bazilara a mandibulei, la nivelul
unghiului stang; 2) discontinuitatea arcadei dentoalveolare ~i mobilitatea
osoasa anormala a mandibulei la nivelul 3. 7 - 3.8; 3) ocluzia deschisa
frontolaterala stanga cu un contact prematur 2.8 - 3.8 la 1nchiderea gurii;
4) mobilitatea dentara anormala 3.8 (dobandita prin traumatism).

Pentru precizarea diagnosticului ?i stabilirea configuratiei biologice

actuale am considerat necesara o explorare complementara tintita
reprezentata de:

> ortopantomografie (sau radiografii In inciden\ele: mandibula

defilata stanga !?i fata posteroanterioara};
> explorari biologice sanguine uzuale (TS, TC, HLG).

Ortopantomografia efectuata releva: solutie de continuitate osoasa

mandibulara ce pleaca de la marginea alveolara 3.7 - 3.8, coboara oblic
spre posterior trecand prin alveola 3.8 (fata meziala} ~i ajunge pana la
marginea bazifara a mandibulei, pe care o intrerupe la nivelul unghiului
stang, cu deplasarea fragmentelor osoase.

Astfel, datele din anamneza, examenul clinic s1 rezultatele

'
explorarilor complementare permit stabilirea unui diagnostic poziti~. de:
,,Fractura de mandibula unghi stang, cu 3.8 in focar {agresiune)". Chiar
daca diagnosticu! pozitiv este bine sustinut de elementele clinice ~i
radiografice prezentate, este necesara trecerea 1n revista a unor repere

19

/
 de diagnostic diferential:

1. Fractura de mandibula subcondiliana stanga (exclusa clinic

prin rezultatul manevrelor Lebourg si paraclinic -
'
radiografic };
2. Fractura a ramului ascendant stang mandibular (edem
echimotic al regiunii parotideomaseterine stangi, hematom
submucos la nivelul ramului ascendent stang mandibular,
aspectul radiografic);
3. Fractura de mandibula de apofiza coronoida stanga (punct
dureros sub arcada zigomatica, discontinuitate la palparea
marginii anterioare a ramului ascendant stang mandibular ~i
imagine radiografica caracteristica);
4. Contuzia maseterina stanga (absenta solu\iei de continuitate
osoasa - clinic ~i radiografic).
Diagnosticul definitiv ~i de certitudine este: ,,Fractura de
mandibula unghi stang, cu 3.8 In focar (agresiune)".

Evolutia cazului fara tratament va consemna complicalii secundare

(supuratii periosoase - submandibulare, submentale, geniene; osoase -
osteite, osteomielite; complicatii septice bronhopulmonare) ~i tardive
(consolidare vicioasa, etc). Evolutia cazului cu tratarnent: daca se
efectueaza asanarea cavitatii orale, extractia dintelui 3.8 din focarul de
fractura, reducerea ~i imobilizarea corespunzatoare, cu respectarea
perioadei de imobilizare, evolutia va fi favorabila; Analiza parametrilor:
tipul patologiei, stadiut bolii, varsta, starea generala, tarele organice
asociate permite aprecierea riscului operator ca fiind mic.

lnterventia chirurgicala. Cazul examinat se preteaza la un

20
 tratament mixt: chirurgical ~i ortopedic. Datorita faptului ca dintele 3.8 din

focarul de fractura (cu mobilitate dentara anormala de grad II)

necesita extractie, nu va mai exista antagonist pe fragmentul distal care
sa permita mentinerea in contact a capetelor osoase fracturate ~i reduse
ortopedic.. Tn consecinta, fractura de mandibula prezentata impune
efectuarea reducerii chirurgicale ~i imobilizarii prin osteosinteza cu fire de
sarma ~i blocaj intermaxilomandibular rigid cu atele vestibulare din sarma
ondulata. Deci, imobilizarea chirurgicala se va face prin fixare directa
intrafocala, osteosinteza fiind transosoasa. Pregatirea preoperatorie
generala este cea obi~nuita. Se administreaza un sedativ in seara
premergatoare interven\iei, se igienizeaza pacientul. Pregatirea
preoperatorie locala presupune: igienizarea cavitatii orate, extractia
dintelui 3.8 mobil (din focarul de fractura). reducerea urmata de
imobilizarea temporara (prin blocaj elastic intermaxilomandibular) in
ocluzie corecta, antiseptizarea tegumentului ~i mucoasei orale ~i izolarea
campului operator. Pozitia pacientului va fi Tn decubit dorsal, capu l fiind
rotat in partea opusa celei pe care se intervine chirurgical, cu expunerea
buna a regiunii submandibulare. Anestezia va fi locala ~i locoregionala
(infiltratie xilina 1% ~i tronculara periferica la spina Spix cu xilina 2% ).
Abordul se efectueaza printr-o incizie cutanata submandibulara stanga,
pozitionata la 2 cm sub marginea bazilara ?i paralela cu ea, de cca 6 cm
lungime, interesand toate planurile moi pana la eel osos, cu sectionarea
~i ligaturarea vaselor faciale. lnterventia propriu-zisa consta din reducere
chirurgicala ;,i imobilizare prin osteosinteza cu fire de sarma (efectuata pe
cale cutanata). Tngrijiri postoperatorii: blocajul intermaxilomandibular
elastic este fnlocuit cu unul rigid (cu fire de sarma), igiena orala
riguroasa , alimentatie lichida ~i semilichida, toaleta ~i pansamentul zilnic
21

/
la nivelul plagii cutanate postoperatorii, suprimarea drenajului
submandibular dupa 3-4 zile, antibioterapie (5 zile postoperator),
suprimarea firelor de sutura cutanate dupa 7 zile de la interventia
chirurgicala. Complicatii postoperatorii: imediate sau tardive. !mediate:
relaxarea dispozitivului de imobilizare interrnaxilomandibular rigid,
fenomene inflamatorii in focarul de fractura (imperfec\iune de tehnica
chirurgicala, nerespectarea indica\iilor sau intoleranta la firul de sarma de
osteosinteza). Tardive: intarziere de consolidare (peste 6-8 saptamani),
pseudartroza (6-9 luni), consolidare vicioasa, constrictia de mandibula,
tulburari de ocluzie, tulburari estetice.

Extemarea pacientului. RecomandarL Externarea pacientului se

poate face dupa 7 zile de la interventia chirurgicala (daca intervenlia
decurge Tn conditii bune ~i postoperator nu apar complicatii); igiena orala
riguroasa; mentine sistemul de imobilizare intermaxilomandibular inca 5
saptamani, dupa care revine pentru verificarea consolidarii fracturii si I

suprimarea sistemului; alimentatie lichida ~i semilichida; pe toata durata

imobilizarii poate beneficia de concediu medical.

Prognosticul imediat este favorabil. Prognosticul 1ndepartat: vital -

bun; anatomic - formarea calusului osos asigura vindecarea fracturii;
functional - bun (reluarea funcliilor masticatorie, de degluti\ie ~i fonatie la
parametri normali). Sechele postoperatorii - cicatrice cutanata
submandibulara.

Particularitatea cazului. Concluzii. Cazul examinat reprezinta 0

fractura de mandibula cu focar unic, produsa Tntr-o zona de slaba
rezistenta, printr-un mecanism direct (lovitura aplicata la locul de
fractura). Molarul de minte prezent in focarul de fractur~ t· .
a cons 1tu1e un
22
factor care poate impiedica formarea unui calus osos ~i respectiv intarzia,
sau anihila vindecarea (daca este mentinut in focar). Tratamentul care se
adreseaza fracturii este unul mixt (reducere chirurgicala ?i imobilizare
prin osteosinteza ~i blocaj intermaxilomandibular rigid). Respectarea
igienei orale ~i a perioadei de imobilizare contribuie la vindecarea
fracturii. Evolutia favorabila nu va fi distorsionata de alti factori (absenta
tarelor organice asociate, absenta cauzelor infectioase cronice locale
periapicale la dintii vecini).

23

/
I
I FRACTURA DE MANDIBULA.
(LOCALIZARE: SUBCOND_IL_IA_N_A--""--)_ _
I
I Am exam in at pacientul ... , 1n varsta de 28 ani, de profesie
economist, provenind din mediul urban, care s-a intemat in Clinica

I Chirurgie OraJa 9i Maxilo-Faciala 1n urma cu o zi, pentru urmatoarele

motive:

I > dureri spontane pretragiene drepte, accentuate de mi~carile

mandibulei;

I > tu Ibu rare de ocluzie dentara prin inocluzie frontala ~i. ocluzi~
prematura distala dreapta;
> absenta mi~carilor condilului mandibular drept in articulatia
I temporomandibulara dreapta;
> limitarea dureroasa a mi~carilor de deschidere a guriL
I Antecedentele personale ~i heredocolaterale ale pacientului nu
sunt semnificative pentru afectiunea actuala. Conditiile de viata, mu_nca ~i
I mediu sunt corespunzatoare.

I Din istoricul afectiunii aflam ca suferinta actuala dateaza de o zi,

cand a debutat brusc, dupa un traumatism produs prin agresiune, de
catre o persoana cunoscuta, care ti love 9te cu pumnul in regiunea
I zigomatica dreapta, fara ca pacientul sa-~i piarda starea de con~tienta.
La scurt timp sesizeaza dureri spontane rn jurul articulatiei
( temporozigomatice drepte cat ~i dureri provocate de mi sea rile
'
25

I I
I
mandibulei . ..,
tumefiere pretrag1ana .,
dreapta, . ·tarea
11m1 dureroasa a

deschiderii ' gurii, tulburari de ocluz1e

. dentara.
. , Consu ItuI medical initial
, .
este efectuat in serviciul de garda al clinicii, recomandand internare ~1
tratament de specialitate.

Examenul obiectiv local (extraoral ~i intraoral) releva:

> tumefiere preauriculara dreapta (fara modificarea aspectului

tegumentului suprajacent);
> punct osos dureros pretragian drept;
> absenta miscarilor condilului mandibular drept la palparea
. '
articulatiei temporomandibulare drepte;
> punct osos dureros pretragian drept evidentiat ~' pnn
manevra Lebourg (presiunea anteroposterioara pe menton
provoaca durere la nivelul condilului mandibular drept);
> devierea mentonului de partea dreapta;
> inoc!uzie dentara frontala ~i ocluzie prematura distala dreapta
(1.7 - 1.8/4 .7 · 4. 8);
> limitarea dureroasa a mi~carilor de deschidere a gurii.

Din elemente!e de anamneza ~i ale examenului obiectiv m-am

orientat catre un diagnostic de probabilitate de: ,,Fractura de mandibula
subcondiliana dreapta (agresiune)". Argumentele clinice pentru
sustinerea acestui diagnostic sunt:

> punct osos dureros pretragian drept ~i exacerbarea durerii ia

mi~carile mandibulei sau prin manevra Lebourg;

> absenta mi~carilor condilului mandibularrt· ~,n.

a Icu 1at1a
temporomandibulara dreapta (la palparea Tn co d t .'.
n uc u 1 aud1t1v
26
 extern ~i preauricular);
> ocluzie dentara prematura distala dreapta ~i inocluzie
frontala;
> devierea mentonului de partea dreapta.

Pentru precizarea diagnosticului f?i stabilirea configuratiei biologice

actuale am considerat necesara o . explorare com plementara tintita
reprezentata de:

> ortopantomografie;

> tomografie de articulatie temporomandibulara dreapta;

> explorare biologica sanguina in vederea administrarii
anesteziei generale pentru efectuarea interventiei chirurgicale
necesare (TS, TC, HLG completa, indici de coagulare - indice
de protrombina, timp partial de tromboplastina activata, INR;
grup sanguin, transaminaze sanguine - TGP, TGO, proteine
totale serice, uree ~i creatinina serica, ionograma ~i rezerva
alcalina sanguina, giicemie );
> radioscopie de torace ~i consult cardiologic cu efectuarea ekg
(necesare consultului preanestezic preoperator);

Ortopantomografia ;,i tornografia articulatiei temporomandibulare drepte

au relevat o solutie de continuitate osoasa mandibulara ce pleaca de ia
incizura sigmoida dreapta, coboara pe sub colul condilului mandibular ~i
ajunge la marginea posterioara a ramului ascendent drept mandibular pe
care o fntrerupe in treimea medie, cu deplasarea fragmentelor osoase
(bascularea condilului din cavitatea glenoida).

Astfel, datele din anamneza, examenul obiectiv 9i rezultatele

27

/
 explorarilor complementare permit stabilirea diagnosticului pozitiv
de: "Fractura de mandibula subcondiliana joasa dreapta, cu deplasare
(agresiune)". Chiar daca diagnosticul pozitiv este bine sustinut de datele
clinice ~i radiografice, este necesara discu\ia unor elemente de
diagnostic diferential:

1. Contuzia mu~chiului maseter drept (nu exista semne clinice ~i

radiologice de fractura);
2. Fractura de ram ascendent drept mandibular (exclusa
radiografic: clinic - edem posttraumatic al regiunii
parotideomaseterine drepte, eventual anestezie 1n teritoriul
nervului mentonier, trismus, edem si echimoza submucoasa
I

la nivelul ramului ascendent drept mandibular);

3. Fractura de apofiza coronoida dreapta mandibulara (puncte
dureroase 1n grosimea obrazului sau sub arcada zigomatica
dreapta, discontinuitate la palparea marginii anterioare a
ramului ascendent mandibular respectiv; exclusa
radiografic );
4. Fractura de unghi drept mandibular (manavra Lebourg
provoaca durere la nivelul gonionului; tumefiere
periangulomandibulara dreapta; solu\ie de continuitate a
mucoasei gingivale in jurul molarului trei; mobilitate osoasa
anormala a mandibulei la nivelul 4.7 - 4.8; exclusa
radiografic ).

Diagnosticul definitiv ~i de certitudine ramane eel men\ionat ca diagnostic

pozitiv.

Evolutia cazului fara tratament va fi marcata de complicatiile tardive

·2a
 ale fracturilor de mandibula (consolidarea vicioasa, consolidarea
intarziata, pseudartroza, constrictia mandibulei, tulburarile estetice,
tulburarile de ocluzie dentara ~i mai ales anchiloza temporomandibulara).
Evolutia cazului cu tratament: prin reducerea corecta ~i imobilizarea
fracturii se va obtine vindecarea. lntrucat condilul mandibular nu mai este
situat in cavitatea glenoida iar ramul ascendant drept scurtat induce
tulburari de ocluzie, cazul examinat are indica\ie de rezolvare chirurgica!a
cu osteosinteza a condilului. Daca se intarzie tratamentul fracturii sau
daca imobilizarea nu se face corect intra In discutie complicatiile
enumerate mai sus (consolidare vicioasa, constrictie de mandibula,
anchiloza temporomandibulara). Riscul operator este apreciat ca fiind
mare {acces problematic catre condilul mandibular cu rise de lezare
elemente nervoase - nerv facial, rise de lezare elemente vasculare -
artera maxilara interna, artera carotida externa, vena jugulara intema):
Metoda ortopedica de rezolvare ar fi fost preferata in situa\ia in care
condilul mandibular fracturat ar fi ramas in cavitatea glenoida, profilaxia
anchilozei temporomandibulare efectuandu-se prin mecanoterapie
precoce ( 10-15 zile de la imobilizare) asociata cu fizioterapie la nivelul
articulatiei afectate.

lnterventia chirurgicala. Cazul examinat are indicatie chirurgicala

absoluta (condilul nu mai este situat in cavitatea glenoida iar ramul

l ascendant mandibular drept scurtat produce ocluzie )n doi timpi").

Pregatirea preoperatorie generala este cea obi~nuita. Se administreaza
un sedativ Tn seara premergatoare interven\iei, se igienizeaza pacientul.
Pregatirea preoperatorie locala presupune igienizarea cavitatii orale,
antiseptizarea mucoasei orale, antiseptizarea tegumentului
I hemifaciesului drept ~i izolarea campului operator. lnterventia chirurgicala
29

I
rr----!IC:lllilm____..., rce:,n=-:

se va desfa~ura sub anestezie generala prin intubatie orotraheala.

Pacientul este ai;;ezat in decubit dorsal, capul fiind rotat catre partea
opusa celei pe care se intervine chirurgical, cu expunerea buna a regiunii
preauriculare. Abordul se va face cutanat, printr-o incizie verticala
pretragiana dreapta. Se folosei;;te i;,i calea de abord endoorala (pentru o
minima interventie cutanata preauriculara). Se evidentiaza fragmentul
condilian; printr-o manipulare digitala intra ~i extraorala, fragmentul
condilian dislocat se rea~eaza in cavitatea glenoida, iar fragmentele
osoase se repozitioneaza ,,cap la cap". Osteosinteza de condil
mandibular se va realiza cu o placuta de osteosinteza a~ezata pe o linie
paralela cu incizura sigmoida; aceasta va fi plasata de o parte ~i de alta a
liniei de fractura, in a~a tel incat la nivelul colului condilului mandibulei sa
se afle la jumatatea distantei dintre marginea posterioara :;;i incizura
sigmoida. Observa\ie: Reducerea condilului fracturat poate ti foarte
dificila, mai ales atunci cand prin deplasarea lui accentuata medial :;;i
anterior el se deplaseaza in loja pterigomandibulara, fiind tractionat prin
contrac\ia pterigoidianului lateral. Tn acest caz, pentru realizarea
componentei articulare a reducerii, se impune dezinseftia mu~chiului.
ingrijiri postoperatorii: igiena orala, toaleta :;;i pansamentul zilnic la nivelul
plagii postoperatorii, mecanoterapie precoce, suprimarea firelor de sutura
cutanate la 7 zile dupa interventia chirurgicala. Complicatii: Principala
cauza pentru care chirurgii i~i manifesta rezerva fata de tratamentul
chirurgical in fracturile condilului mandibular o reprezinta problema de
acces asupra condilului cat ~i riscul de lezare a nervului facial sau a
vaselor adiacente condilului mandibular (carotida externa, maxilara
interna, jugulara interna).

30
I Externarea pacientului. Recomandari. Daca interventia a decurs in

I bune condifii, fara incidente, pacientul va fi externat dupa 7 zile de la

operatie (odata cu suprimarea firelor de sutura cutanate). Recomandari:
igiena orala;_mecanoterapie precoce; control peste 2 saptamani.
I Prognosticul imediat este bun (cu reducere chirurgicala ~i
imobilizare corect efectuata cu ajutorul unei placute metalice fixata cu
I ~uruburi cat ~i respectarea mecanoterapiei precoce ). Prognosticul
indepartat vital, anatomic :;,i functional este relativ bun (daca interventia
chirurgicala se desfa~oara fara complicatii, condilul mandibular este
readus fn cavitatea glenoida ~i fixat in pozitie corecta). Exista totu~i riscul
de anchiloza temporomandibulara aparuta la distanta de cativa ani de la
producerea traumatismului.

ParticuJaritatea cazului. Concluzii. Cazul examinat reprezinta un

focar unic de fractura de mandibula, produsa intr-o zona de minima
rezistenta , printr-un mecanism direct. Din pacate, deplasarea capului
condilian din cavitatea glenoida ~i antrenarea consecutiva a tulburarilor
de ocluzie dentara nu permite apelarea la un tratament conservator
(reducere ~i imobilizare ortopedica) ci reclama un tratament mai agresiv,
de reducere chirurgicala ~i fixare a capului condilian prin osteosinteza cu
placuta metalica. lntervenfia chirurgicala ramane riscanta prin
posibilitatea lezarii nervului facial sau a unor elemente vasculare
adiacente condilului mandibular (carotida extema, maxilara interna).

31

/
 FRACTURA DE MASIV FACIAL (TIPUL:
OCLUZOFACIALA TRANSVERSAL.A.
JOASA)

Am examinat pacientul ... , in varsta de 34 ani, de profesie lacatw?-

mecanic, provenind din mediul rural, care s-a internat in Clinica de
Chirurgie Orala ~i Maxilo-Faciala in urma cu o zi, pentru urmatoarele
motive:

> echimoze violacee in ~an\urile nazo- l;li labiogenian bilateral;

> tulburari moderate de ocluzie dentara (in sens
anteroposterior ~i lateral);
> mobilitate anormala a blocului alveolopalatin {spontana ~i la
palpare);
> edemul partilor moi din etajul mijlociu al fetei.

Antecedentele personale si heredocolaterale ale pacientului nu au

semnificatie pentru suferin\a actuala. Conditiile de viata, munca ~i mediu
sunt corespunzatoare.

Din istoricul afectiunii aflam ca suferinta actuala dateaza de 24

' • I

ore, cand a debutat brusc, printr-un traumatism produs prin accident

rutier, pacientul fiind ocupant al locului din dreapta"fata al ~mui
autovehicul cares-a lovit frontal cu un altul ce venea de pe contrasens. in
urma impactului, pacientul s-a izbit cu fata de bordul mal?inii, suferind ?i o
pierdere a starii de con~tienta de scurta durata (cca 10 minute). A

33

I
 .
prezentat: epistaxis bilateral (care s-a remIs pnn a
. t mponament nazal
.. .
,
anterior efectuat in urgen\a), tumefiere ti or moi din etajul m1Jloc1u al.
.. r+'f
a pa.
fetei tulburare de ocluzie dentara si mobilitate anormala a platoului
I I I

alveolopalatin. Consultul medical initial a fost efectuat de catre medicul

din serviciul de urgenta de pe ambulanta, care I-a pretuat de la locul
accidentului, stabilind diagnosticul de: ,, Traumatism craniofacial cu
suspendarea starii de con~tien\a. Fractura etaj mijlociu al fe{ei". Consultul
de specialitate neurochirurgie nu deceleaza semne de hipertensiune
intracraniana sau de focar, precizand ca nu are indicatie
neurochirurgicala de moment (diagnostic: ,,Contuzie cerebrala minora").
Consultul efectuat in serviciu! de garda chirurgie maxilofaciala
recomanda internarea in clinica pentru tratamentul de specialitate.

La examenul obiectiv local (extraoral si intraoral) am constatat:

> edem moderat al paf'\ilor moi la nivelul etajului mijlociu al

fetei;

> echimoze de culoare violacee in santul I b' .

, ,
a 1ogeman si
nazogenian bilateral precum si ·
. _ .. , pe mucoasa vestibulara
supenoara, inconjurand ..Tn potcoava"
·
prezinta, de asemenea ech·1m . conturul maxilarelor·,
' oze v1olacei I ·
valului palatin; a nivelul boltii ~i
> tulburari moderate d .
e oc!uz1e d t
anteroposterior ~i lateral); en ara (in sensurile:
> puncte osoase dureroase
in santul ·
rebordului alveolar sup . . , , vestibular, la baza
enor sI retrotub .
> mobilitate anormata bl . . eroz,tar bilateral.
a oculu1 alveolo .
palpare - este sectionat vomerul . Palat1n (spontana si la
~1 septul nazat}; ,
 > tulburari de masticatie.
'

Examenul obiectiv general pe aparate ~i sisteme nu deceleaza alte

aspecte patologice.

Din elementele de anamneza ~i din examenul obiectiv local m-am

orientat catre un diagnostic de probabilitate de: ,,Fractura de masiv facial
ocluzofaciala transversala joasa Le Fort I (accident rutier)". Diagnosticul
este sustinut prin urmatoarele argumente clinice:

> existenta traumatismului din antecedentele imediate;

> mobilitatea anormala a platoului alveolopalatin;
> tulburarile de ocluzie dentara 1n sens anteroposterior ~i
lateral;

> puncte osoase dureroase la palparea bazei reliefului osos

alveolar maxilar 9i retrotuberozitar bilateral;
> echimoze vestibulare fnconjurand ,,fn potcoava" conturul
maxilarelor;
> epistaxis anterior bilateral.

Pentru precizarea diagnosticului ~i stabilirea configuratiei biologic.e

actuale a pacientului am considerat necesara o explorare compiementara
tintita reprezentata de:

> ortopantomografie;
> radiografie 1n incidenta ,,sinusuri anterioare ale fefei";
> explorari biologice sanguine uzuale (TS, TC, HLG, ,RA,
ionograma, glicemie, uree ~i creatinina serica, TGP, TGO);
> masurare tensiune arteriala, puls arterial.

35
Radiografiile efectuate releva o solutie de continuitate osoasa la nivelul
maxilarelor, care intereseaza apertura piriforma, traverseaza pe deasupra
apexurilor dentare fosa canina, creasta zigomatoalveolara, tuberozitatea
maxilara ~i apofiza pterigoida ,n treimea inferioara (bilateral).
Datele ob\inute prin anamneza, examenul obiectiv local coroborate
cu rezultatele explorarilor complementare permit stabilirea unui diagnostic
QOZitiv de: ,.Fractura de masiv facial ocluzofaciala transversala joasa Le
Fort I (cu fragment mobil == tip Prestat) - accident rutier". De~i diagnosticul
pozitiv este evident ~i bine sustinut, facem totu~i o trecere in revista a

unor elemente de diagnostic diferential:

1. Fractura de masiv facial ocluzofaciala transversala mijlocie Le
Fort II (mobilitate anormala a blocului alveolopalatin asociata
cu mobilitatea piramidei nazale ~i a treimii interne a rebordului
orbitar inferior, cu hipoestezie pe infraorbitar ~i discontinuitate
a crestei zigomatoalveolare );
2. Fractura de masiv facial ocluzofaciala transversala Tnalta Le
Fort Ill (echimoze palpebrale bilaterale - facies ,,Panda",
epistaxis bilateral important · (interesare vase etmoidale),
scurgere LCR, intregul masiv facial se ridica 9i coboara la
fiecare mi~care de inchidere ~i deschidere a gurii; linia de
fractura intereseaza baza piramidei nazale, peretii laterali ai
orbitelor, arcadele zigomatice);
3. Contuzia forte faciala (exciusa prin mobilitatea anormala a
platoului alveolopalatin 9i imaginea radiografica).

36
I Diagnosticul definitiv, care este 1?i diagnosticul de certitudine, ramane:
,,Fractura de masiv facial ocluzofaciala transversala joasa Le Fort I (cu
I fragment mobil tip Prestat) - accident rutier".

I Evolutia cazului fara tratament poate conduce la complicatii

secundare (infectioase) sau tardive (tulburari de ocluzie). Evolutia cazului
cu tratament se finalizeaza cu consolidarea fracturii (in aproximativ 4
saptamani). Date fiind: tipul afectiunii (traumatism craniofacial), stadiul
(prezentare precoce), varsta (adult tanar), starea generala (relativ buna),
tarele organice asociate (absente), riscul terapeutic este cotat ca fiind
minim.

Tratament. Cazul examinat are indicatie de tratament ortopedic in

conditii de urgenta amanata (reducere ortopedica prin tractiuni elastice
intermaxilomandibulare prin intermediul atelelor de sarma aplicate pe
fetele vestibulare ale dintilor ~i solidarizate prin ligaturi peridentare, blocaj
intermaxilomandibular rigid). Daca nu se poate realiza mentinerea
reducerii ortopedice corecte (cu refacerea corespunzatoare a 6cluziei
dentare ), se va practica reducerea chirurgicala ~i imobilizarea prin
osteosinteza cu placufe metalice (metoda chirurgicala intrafocala, abordul
putand fi efectuat intraoral, vestibular) sau imobilizare prin suspensie
interna (metoda chirurgicala parafocala). Reperele osoase fixe la care se
efectueaza suspensia cu fire de sarma a atelei fixate pe fetele vestibulare
ale dintilor de pe arcada maxilara pot fi: arcada zigomatica, apofiza
malara a frontalului, osul parietal, rebordul orbitar inferior, osul frontal in
treimea medie, creasta zigomatoalveolara, spina nazala anteroinferioara).
fngrijiri postoperatorii: igiena orala, alimentatie lichida ~i semilichida.
Complicafii postoperatorii: Tntarzierea de consolidare {daca nu mentine

37

/
 sistemul de imobilizare ), persistenta tulburarilor de ocluzie dentara
(idem), infectii ale paftilor moi adiacente 9i ale bonturilor osoase (daca nu
se iglenizeaza 9i asaneaza corespunzator inaintea interventiei).

Extemarea pacientului. Recomandari. Pacientul poate fi externat

dupa 24 ore de la realizarea reducerii ortopedice a fracturii 9i a
imobilizarii prin blocaj intermaxilomandibular rigid, daca se face dovada
men1inerii corecte a reducerii, respectiv a redresarii tulburarilor de ocluzie
dentara instalate posttraumatic. Recomandari la externare: igiena orala
riguroasa; alimenta1ie lichida. ~i semilichida; mentine sistemul de
imobilizare timp de 4 saptamani, cand revine pentru controlul consolidarii
fracturii !;ii suprlmarea sistemului; beneficiaza de concediu medical pe
toata durata imobilizarii intermaxilomandibulare.

Proqnosticul imediat este favorabil (cu tratament). Prognosticul ii

indepartat vital este bun (nu va fi influen1at de suferinta actuala).
Prognosticul Tndepartat anatomic !;ii functional va consemna recuperarea
totala (daca respecta perioada de imobilizare ~i ingrijirile aferente).

Particularitatea cazului. Concluzii. In cazul examinat, masivul facial

este interesat de o linie de fractura orizontala (transversala), cuprinzand
ambele maxilare. Tratamentul recomandat este eel ortopedie, eel
ehirurgical (intrafocal - reducere ~i imobilizare prin osteosinteza cu
placu\e metalice cu ~uruburi) avand totu~i avantajul unei recuperari mai
sigure. Analiza traseului fracturii concluzioneaza ca energia cinetiea a
traumei nu a fost mare, producandu-se pe o zona de slaba rezisten\a
(deasupra platformei palatine), respectand ,,stalpii" ~i ,,grinzile".
t.i..

J
38

PU a51 %:A g 1£ - =:..=+e ix,._

 FRACTURA DE MASIV FACIAL (TIPUL:
OCLUZOFACIALA TRANSVERSALA
MIJLOC_IE__L)_ _ _ __

Am examinat pacientul ... , Tn varsta de 48 ani, de profesie padurar,

provenind din mediul rural, care s-a internat 7n Clinica de Chirurgie Orata
~i Maxilo-Faciala in urma cu o zi, pentru urmatoarele motive:

> tumefiere accentuata a fetei;

> retrudarea treimii medii a etajului mijlociu al fetei, fara a
antrena ~i malarele;
> epistaxis bilateral;
> tulburari de ocluzie dentara (in sens vertical ~i sagital, care
provoaca deficit accentuat masticator);
> emfizem subcutanat in regiunile geniene;
> discontinuitate osoasa ~i puncte dureroase la nivelul piramidei
nazale, rebordului orbitar inferior bilateral si crestei
'
zigomatoalveolare bilateral;
> dislocarea ~i mobilitatea anormala a fragmentelor osoase
nazale, apofizelor ascendente ale maxilarelor:
> mobilitatea anormala a blocului alveolopalatin {odata cu

mobilitatea anormala a piramidei nazale si a treimii interne a

'
marginii orbitare inferioare, bilateral);

39

/
 > hipoestezie cutanata Tn teritoriul nervului infraorbitar, bilateral.

Dintre antecedentele personale si heredocolaterale ale pacientului

I

nu remarcam niciunul cu semnifica\ie pentru afec{iunea actuala. Conditiile

de viata, munca ~i mediu sunt corespunzatoare. 1

Din istoricul afectiunii, aflam ca suferinta actuala dateaza de 12

' '
ore, cand a debutat brusc, pacientul suferind un traumatism produs prin
accident rutier, el fiind ocupant al locului din dreapta-fata al unui
autovehicul ce s-a izbit frontal de un altul care venea de pe contrasens.
Pacientul ~i-a pierdut starea de con~tienta aproximativ 30 minute, dupa
descarcerare fiind transportat in serviciile de ortopedie ~i neurochirurgie
~i ulterior chirurgie maxilo-faciala. Consultul neurochirurgical a infirmat
leziuni de focar sau semne de hipertensiune intracraniana, stabilind
diagnosticul de ffContuzie cerebrala minora". Concluziile consultului

chirurgical ~i ortopedic sunt:

> ,,Fractura de radius drept - reducere ortopedica ~i imobilizare

gipsata";
> "Fractura de peroneu drept - imobilizare gipsata";

> ,,Contuzie hemitorace drept".

in serviciul de garda chirurgie maxilo-faciala se stabileste

, clinic
diagnosticul de ,,Fractura de masiv facial ocluzofaciala transversala
mijlocie", recomandandu-se internare pentru tratament de specialitate.

La examenul obiectiv local (extraoral ~i intraoral) al pacientului am

decelat:

> tumefiere accentuata a fe\ei;

40
 > edem ~i echimoze palpebrale;
> chemozis conjunctivobulbar ambii ochi;
> echimoze in fundul de sac vestibular superior, in dreptul
crestelor zigomatoalveolare;
> retrudarea treimii medii a etaj.ului mijlociu al fe1ei (Tntre
rebordul orbitar inferior ~i mandibula ), fara a antrena ~i
malarele;
> chiaguri de sange in fosele nazale (epistaxis bilateral remis
prin tamponament nazal anterior bilateral);
> tulburari de ocluzie dentara in sens vertical ~i sagital;
> emfizem subcutanat ,n regiunile geniene;
> discontinuitate osoasa ~i puncte dureroase la nivelul
piramidei nazale, rebordurilor orbitare inferioare si crestei
I

zigomatoalveolare bilateral;
> dislocarea ~i mobilitatea anormala a fragmentelor osoase
nazale ~i apofizelor ascendente ale maxilarelor;
> mobilitatea anormala a blocului alveolopalatin concomitenta
cu mobilitatea anormala a piramidei nazale si
, a treimii interne
a marginilor orbitare inferioare;
> hipoestezie cutanata pe traiectul nervului infraorbitar bilateral.

Examenul obiectiv general pe aparate 9i sisteme consemneaza

existen\a aparatelor gipsate la nivelul antebratului drept ~i gambei drepte.
TA = 160/90 mmHg iar AV ::;; 100/min, ritmic.

Din elementele de anamneza ~i din examenul obiectiv local reiese

ca diagnosticul de probabilitate pentru afectiunea de baza din cursul

41
 acestei internari este: ,,Fractura de masiv facial ocluzofaciala
transversala mijlocie Le Fort II, cu retrudarea treimii medii a etajului

mijlociu (accident rutier)".

Pentru precizarea diagnosticului ~i stabilirea configuraliei biologice

actuale a pacientului este necesara o explorare complementara tintita

reprezentata de:

> explorari biologice sanguine uzuale (s-au efectuat 1n servicul

de urgen\a in urma cu 24 ore);

> radiografia in incidenta ,,sinusuri anterioare ale fe\ei";
> examenul computertomografic (pentru segmentul cefalic)

Explorarea imagistica men\ionata este necesara pentru a se preciza

direc1ia ~i rapoartele liniilor de fractura ~i mai ales pentru aflarea gradului
de dislocare a fragmentelor osoase.

Tn cele din urma, datele din anamneza, examenul obiectiv ~i

explorarlle complementare ne permit stabilirea unui diagnostic pozitiv de:

1. Fractura de masiv facial ocluzofaciala transversala mijlocie

11

Le Fort 11 bilaterala. cu retrudarea treimii medii a etajului

mijlociu al fe\ei (accident rutier)";
2. ,,Contuzie cerebrala minora";
3. ,,Fractura antebra\ drept (imobilizata gipsat)";
4. ,,Fractura gamba dreapta (imobilizata gipsat)";
5. ,,Contuzie hemitorace drept".

Diagnosticul pozitiv este sus\inut de urmatoarele elemente clinice ~1

radiografice:

42
 > retrudarea treimii medii a etajului mijlociu;
> discontinuitate osoasa ~i puncte dureroase la nivelul piramidei
nazale, rebordurilor orbitare inferioare si
, crestelor
zigomatoalveolare;
> dislocarea ~i mobilitatea anormala a fragmentelor osoase
nazale ~i a apofizelor ascendente ale maxilarelor;
> mobilitatea anormala a blocului alveolopalatin asociata cu
mobilitatea piramidei nazale ~i a treimii interne a marginilor
orbitare inferioare.
> imaginea radiografica a liniei de fractura interesand bilateral
oasele nazale, osul lacrimal, apofiza ascendenta a
maxilarului, os planum al etmoidului, plan 9eul orbitar, apofiza
piramidala a maxilarului ~i apofiza pterigoida in treimea
medie.

Chiar daca diagnosticul pozitiv este bine sustinut de elementele

prezentate, facem ~i o trecere Tn revista a unor elemente de diagnostic
d iferential:

1. Fractura Le Fort I (blocul alveolopalatin se mobilizeaza prin

palpare sau spontan asemanator unei proteze totale prost
adaptata); .
2. Fractura Le Fort Ill (rntregul masiv facial se ridica ~i coboara
la fiecare mi~care de inchidere-deschidere a gurii; mobilitate
1n toate sensurile a intregului masiv facial, vizibila la
proeminentele malare ~i piramida nazala; tulburari majore de
ocluzie dentara: ocluzie deschisa in zona frontala, ocluzie
,ncruci~ata; crestele zigomatoalveolare sunt integre).

43
Diagnosticul definitiv (care este totodata ~i diagnosticul de certitudine) al
afectiunii de baza ramane: ,,Fractura de masiv facial ocluzofaciala
'
transversala mijlocie Le Fort II bilaterala, cu retrudarea treimii medii a
etajului mijlociu al felei" (confirmat ~i imagistic).

Evolutia cazului fara tratament poate semnala complicatii imediate,

secundare sau tardive. Complicalii imediate: asftxie (retrudare masiv
facial, corpi straini - sange, chiaguri, hematom perifaringian, edem nazal
~i faringian obstructiv progresiv, caderea limbii), edem cerebral.
Complica\ii secundare: infec\ii · de parti moi sau bonturi osoase, infectie
cavitate sinusala, extindere infec\ii spre lojile profunde sau endocranian.
Complicatii tardive: consolidare vicioasa. Evolu\ia cazului cu tratament:
spre consolidarea fracturii in 4 saptamani. Apreciem ca, pentru cazul
examinat exista conditiile efectuarH in 24-48 ore a tratamentului definitiv
1

(primar) pentru fractura de masiv facial (urgenta amanata). Bilan\ul

lezional, starea generala a pacientului (apt pentru a suporta tratamentul
maxilo-faciaJ), dotarea materiala, tehnica ~i personalul medical de
specialitate permit la acest moment refacerea anatomica si functionala a J I

structurilor osoase ~i de parti moi faciale lezate. Riscul operator

(afectiune, stadiul bolii, varsta pacientului, starea generala, tarele
organice eventuale asociate) se coteaza ca fiind minim.

lnterventia chirurgicala. Cazul examinat necesita efectuarea 1n

conditil de urgenta amanata (24-48 ore) a unui tratament mixt: ortopedic
~i · chirurgical (reducere ortopedica prin trac\iuni elastice
intermaxilomandibulare ~i imobilizare prin blocaj intermaxilomandibular
rigid cu suspensie intema la repere osoase fixe: arcada zigomatica,
apofiza malara a frontalului, osul parietal, rebordul orbitar inferior, osul

44
 frontal treimea medie, arcada zigomatoalveolara sau spina nazala ·
anteroinferioara). Pregatirea preoperatorie generala este cea obi~;muita.
Se administreaza un sedativ in seara premergatoare interventiei, se
igienizeaza pacientul. Se mai au in vedere in acest caz: reechilibrarea
hidroelecrolitica, antibioterapia, medicatia antiedematoasa, antalgica,
seroterapia antitetanica. Pregatirea preoperatorie locala implica:
igienizarea ~i asanarea cavitatii orale, antiseptizarea tegumentelor fe\ei 9i
craniului. De preferinta, se va efectua tratamentul necesar sub anestezie
generala pentru un contort operator optim (se poate efectua ~i sub
anestezie locala ~i locoregionala, cu sedarea pacientului ~i monitorizarea
funcVilor vitale de catre medicul anestezist). Tngrijirile postoperatorii
vizeaza mentinerea unei igiene orale bune, administrarea alimentelor
lichide ?i semilichide. Complicatii postoperatorii posibile: septice
(secundare) - nu mentine igiena orala, exista focare de infectie in
cavitatea orala care nu au fost indepartate preoperator; tardive
(consolidare vicioasa) - deteriorarea sistemului de imobilizare inaintea

expirarii perioadei de imobilizare.

Externarea pacientului. Recomandari. Dupa 24 ore de la

efectuarea reducerii ortopedice ~i a imobilizarii prin blocaj
intermaxilomandibular rigid ~i suspensie intema la repere osoase fixe (de
exemplu, la ambele arcade zigomatice), pacientul poate fi externat, dupa
verificarea redresarii ocluziei dentare. Recomandari ta externare: igiena
orala riguroasa; alimenta\ie lichida ~i semilichida; · rnentine sisternul de
imobilizare timp de 4 saptamani; revine pentru controlul consolidarii
fracturii peste 4 saptamani ~i pentru suprimarea sistemului de imobilizare;
poate beneficia de concediu medical pe toata durata imobilizarii

intermaxilomand ibulare.
45

I
I
 Progno sticu l imediat este bun (cu tratament). Prognosticul
Yndepartat (vital, anatomic, functional) este condi\ionat de efectuarea
tratamentului adecvat. Sechele postoperatorii: consolidare vicioasa, cu
tulburari de ocluzie dentara (daca nu se respecta durata de imobilizare
sau daca se deterioreaza anticipat sistemul de imobilizare). Reducerea
chirurgicala ~i imobilizarea prin osteosinteza cu placu\e metalice cu
;;uruburi ar avea avantajul unei recuperari mai sigure (abordul ftind
efectuat atat pe cale cutanata cat ~i intraorata, in functie de focar).

Particularitatea cazului. Concluzii. Leziunile traumatice suferite de

acest pacient intereseaza mai multe segmente ale corpului: extremitate
cefalica (contuzie cerebrala, fractura de masiv facial), membre superioare
(fractura radius drept), membre inferioare (fractura peroneu drept), torace
(contuzie toracica), necesitand in consecin\a consult ~i tratament adecvat
in mai multe servicii medicale. Absenta unor pericole iminente (precum
insuficienta respiratorie obstructiva sau hemoragia abundenta continua)
permit efectuarea in 24-48 ore a tratamentului definitiv (primar) pentru
fractura de masiv facial ocluzofaciala transversala mijlocie (tratament
maxilo-facial in urgen\a .amanata). Se prefera reducerea ortopedica ~i
imobilizarea prin blocaj intermaxilomandibular rigid cu eventuala
suspensie interna cu fire de sarma la arcadele zigomatice sau la suturile
frontomalare, durata imobilizarii fiind de 4 saptamani. Tratamentul corect
efectuat va conduce la vindecarea fara sechele a fracturii de masiv facial
(de exemplu, tulburare de ocluzie dentara prin consolidare vicioasa).

46
 SUPURATIA DE SPATIU FASCIAL
I
I I

PRIMAR SUBMANDIBULAR
(CONSECUTIVA PARODONTITEI
I APICALE ACUTE SUPURATE)
I
Am examinat pacientul ... , Tn varsta de 20 ani, de profesie barman,

I provenind din mediul urban, care s-a internat in Clinica de Chirurgie

Ora la 9i Maxilo-F aciala 1n urma cu o zi 1 pentru urmatoarele motive:

I > tumefiere dureroasa Tn regiunea submandibulara dreapta, cu

tegumente destinse, lucioase, ca.Ide;

I > trismus moderat;

> episod de parodontita apicala acuta 4.6 in urma cu 5 zile.

Antecedentele personale ~i heredocolaterale nu sunt semnificative

pentru suferinta actuala. Conditiile de via{a, munca ~i mediu sunt
corespunzatoare.

Din istoricul afectiunii aflam ca suferinta actuala dateaza de cinci ,

l

zile, cand a debutat prin dureri pulsatile 9i senzatie de egresiune a

dintelui 4.6 (4.6 cu distructie carioasa coronara intinsa), pentru care
pacientul 9i-a autoadministrat din proprie initiativa tratament per os cu
Oxacilina, In doze 9i la intervale de timp incorecte, timp de trei zile. in
perioada urmatoare sesizeaza constituirea unei tumefactii dureroase
submandibulare drepte, cu tegument acoperitor destins, lucios,

47
concomitant cu instalarea unui trismus moderat precum ~i alterarea
septica a starii generale (febra, frison). Consultul medical initial efectuat
in urma cu o zi de catre medicul de familie a stabilit diagnosticul de
,,Abces dentar", recomandand pacientutui tratament de speciaHtate in
Clinica de Chirurgie Orala ~i Maxilo-Faciala.

La examenul obiectiv local ( extraoral si intraoral) am constatat:

'

> tumetiere submandibulara dreapta dureroasa, fluctuenta, cu

limite imprecise, ce mascheaza relieful marginii bazilare a
mandibutei;
> tegumente acoperitoare destinse, lucioase, calde, .
usor
congestive;
> trismus moderat (amplitudinea deschiderii gurii este de cca 2
cm);
> mucoasa hemiplan~eului bucal drept ~i a pilierului amigdalian
anterior drept sunt congestionate, edema,iate;
> loja submandibulara dreapta este impastata, fluctuenta (la ·
palparea bimanuala);
> dureri spontane submandibulare drepte cu iradiere spre
ureche;
> masticatie ~i deglutitie dureroase.
> creasta sublinguala dreapta este proeminenta ( acoperita cu
depozite fibrinoase );
> limba este impinsa catre partea stanga;

Examenul general al pacientului releva o stare alterata, septica

(temperatura = 38QC, frisoane, agita\ie).

48
 Diagnosticul de probabilitate conturat pe baza datelor din
anamneza ~i examenul obiectiv local este: ,,Supuratie de spatiu fascia!
primar submandibular drept consecutiva parodontitei apicale acute
supurate 4 .6". Elementele clinice care sustin acest diagnostic sunt:

> tumefierea submandibulara dreapta cu caractere inflamatorii

acute (tumor, rubor, calor, dolor) ~i fluctuenta la palpare;
> trismus moderat;

> episodul de parodontita apicala acuta 4.6 premergator

constituirii tumefierii dureroase, fluctuente de la nivelul paftilor
moi adiacente ramului orizontal drept al mandibulei;
> evolutia rapida a afectiunii actuale;
> starea generala alterata septic.

Pentru precizarea diagnosticului ;,i stabilirea configuratiei biologice

actuale a pacientului este necesara o explorare complementara tintita
reprezentata de:

> ortopantomografie;
> explorari biologice sanguine uzuale (TS, TC, HLG).

Ortopantomografia releva la nivelul apexurilor 4.6 mici zone de

radiotransparenta, fiecare cu un contur flu. Hemoleucograma deceleza
leucocitoza (16000 globule albe/L) cu granulocitoza (83%).

Astfel, datele din anamneza, examenul clinic obiectiv (local ~i

general) precum ~i rezultatele explorarilor complementare pe_rmit
conturarea unui diagnostic pozitiv de: .,Supuratie de spatiu fascia! primar
submandibular drept consecutiva parodontitei apicale acute supurate

49

/
 4 .6". Chiar daca diagnosticul pozitiv este evident ~i bine sus{inut,
facem si o trecere in revista a unor elemente de diagnostic diferential:
'

1. Adenita acuta supurata submandibulara dreapta (debut

nodular);
2. Submaxilita acuta (litiazica) supurata - antecedente de colica
salivara, evacuare puroi prin orificiul canalului Warthen,
imagine radiologica sugestiva;
3. Abcesul ,,in semiluna" (peribazilar sau perimandibular extern
cu evolutie cutanata) - evolueaza strict 1n jurul marginii
bazilare;
4. Actinomicoza (placard cutanat inflamator subacut sau cronic
cu fistule, prin care se evacueaza puroi grunjos);
5. Adenopatii specifice (lues, TBC) - absenta semnelor
inflamatorii acute, serologie pozitiva, alte situsuri lezate,
radiografie torace (TBC), idr la tuberculina;
6. Flegmonul plan~eului bucal (evolutie
'
submentosubmandibulara bilaterala, fenomene grave
toxicoseptice generale );

7. Abcesul perimandibular intern (tumefactie mult

superficializata submucos iar la palpare plam~eul bucal este
liber);
'
l
rn
8. Ranula ~i chistul dermoid (evolu!ie cronica, nu exista
antecedentele imediate episodul de parodontita apicala
I
acuta);

Diagnosticul definitiv ramane eel enunt,at ca diagnosti·c

pozitiv.
I
I
Diagnosticul de certitudine va fi confirmat intraoperator (odata cu

50

I
 evacuarea secretiei purulente la deschiderea spatiului fascial
submandibular).

Evolutia cazului fara tratament poate semnala deschiderea coletiei

'
purulente la mucoasa plan~eului bucal, fistulizarea ei la tegument sau
invadarea lojelor sublinguale, submandibulare stangi ~; a spatiului
submentonier cu realizarea flegmonului de plan~eu bucal (angina .
Ludwig). Supuratia poate de asemenea fuza spre spatiul genian (loja
obrazului), laterofaringian, loja marilor vase ale gatuiui, loja parotidiana,
groapa zigomatica. Evolutia grava a cazului netratat echivaleaza cu
generalizarea procesului septic (septicemia) ~i eventual deces. Evolutia
cazuJui cu tratament: cazul examinat are indicatie chirurgicala absoluta,
in conditii de urgenta imediata. Tratamentul chirurgical este singurul
tratament care poate aduce vindecarea. Analiza parametrilor (tipul
afectiunii, stadiul bolii, varsta pacientului, starea generala, tarele organice
asociate) permite aprecierea riscului operator ca fiind minim.

lnterventia chirurgicala. Cazul examinat are indicatie absoluta de

tratament chirurgical, in urgenta imediata. Pregatirea preoperatorie
generala a pacientului presupune echilibrarea hidroelectrolitica pe cale
parenterala, administrarea unui sedativ U!;>Or ~i a unui antalgic, insti_tuirea
antibioterapiei parenterale. Pregatirea preoperatorie locala se realizea~a
prin antiseptizarea tegumentelor !?i a mucoasei orale. Pacientul este
asezat ,n decubit dorsal, capul fiind pozilionat in u~oara hiperextensie ~i
'
fata
,
rotata catre partea opusa celei pe care se intervine, cu expune,rea
buna a regiunii submandibulare. Se izoleaza campul operator. Anestezia
va fi locala (infiltratie cu xilina 1% ). Daca pacientul nu este cooperant, se
recomanda anestezia genera/a prin intubatie orotraheala. Abordul

51
 · · · utanata
chirurgical al colectiei purulente se face printr-o 1nc1z1e c
submandibulara de cca 6 cm lungime, paralela cu marginea bazilara ~i
pozitionata la 2 cm sub .ea, incizia intersand in continuare in ordine paflile
moi subjacente cu deschiderea lojei submandibulare. Se patrunde cu 0
pensa Kocher in loja submandibulara (sub controlul palpator la nivelul
mucoasei hemiplan~eului bucal interesat} ~i prin deschiderea bratelor
pensei se permite evacuarea colectiei purulente. Se recotteaza 2-3 ml de
puroi direct intr-o eprubeta sterila pentru examenul bacteriologic ~i
efectuarea antibiogramei (care vor permite stabilirea precisa a agentului
etiologic al supuratiei ~i respectiv ajustarea la nevoie a antibioterapiei).
Leja submandibulara evacuata de ·puroi va fi drenata cu doua tuburi
groase din cauciuc sau polietilena plasate in loja. Se aplica peste plaga
operatorie un pansament steril urned (pri~nit), care va fi mentinut cu
ajutorul unui bandaj mentocefalic. Rolul pansamentului urned este
antiflogistic local. ,Jngrijiri postoperatorii: antibioterapie parenterala timp de j
5 zile, antalgice ~i antiinflamatorii la nevoie, controlul zilnic al secretiei
, i
purulente cu mobilizarea, permeabilizarea drenajelor (drenajele vor fi j
mentinute in func1ie de evolutie 2-3 zile apoi vor fi suprimate ), toaleta
plagii postincizie, schimbarea zilnica a pansamentelor umede,

m~canoterapite, ex~ra)qia dintelui cauzal 4.6 (ciind trismusul va fi dep81?il )

pnn mecano erap1e , pansamente de apropiere pana la completa
vindecare a plagii. Complicatii postoperatorii precoce: trenarea · infectiei ·1
, , o ma tarea 'cu ·
(nu s-au deschis eficient lojile interesate de supurat·,e c I
puroi a tuburilor de dren), trismus (pacientul f ·
nu e ectueaza ,,cl
mecanoterapie). Complicatii postoperatorii tardive· d 1
· aca nu este extras
dintele cauzal, supuratia poate recidiva; daca nu s
osteitic dupa extractia
h'
e c iureteaza tesutul
· I
52
 dintelui cauzal, se constituie premisele aparitiei unei osteite
reziduale (supuratie cronica); daca nu se respecta indicatia de
'
mecanoterapie (inclusiv in perioada imediat postoperatorie ), se poate
constitui constrictia de mandibula; daca nu sunt corect efectuate
pansamentele de apropiere, vindecarea plagii postincizie se va face sub
forma unei cicatrici vicioase, cheloide. Sechelele postoperatorii sunt
reprezentate de cicatricea cutanata submandibulara ~i pierderea dintelui
cauzal (care trebuie obligatoriu extras, pentru a asigura radicalitatea
interventiei).

Externarea pacientului. Recomandari. Odata cu remiterea completa

a secretiei purulente ~i extractia dintelui cauzal, pacientul poate fi
•
externat (cca 4-5 zile dupa efectuarea inciziei cutanate ). Recomandari la
externare: igiena orala; mecanoterapie {inca 1-2 saptamani); control
postoperator la 1 saptamana, 2 saptamani; tratamentul corect (9i la timp)
al afectiunilor dentoparodontale (la medicul stomatolog curant).
'

Prognosticul imediat este bun (daca se efectueaza la acest

moment tratamentul corect ~i complet: local, general ~i. cauzal).
Prognosticu! tardiv vital este bun. Prognosticul tardiv anatomic ~i
functional este bun, cu recuperare integrala.

Particularitatea cazului. Concluzii. Punctul de plecare fn aceasta

supuratie de parti moi interesand spa\iul fascial primar submandibular a
fost reprezentat de focarul de infectie dentoparodontal. Oat fiind ca nu au
fost interesate ~i alte loji ale fetei, prezentarea la specialist s-a facut in
timp util iar pacientul are o capacitate de aparare antiinfectioasa buna
(fara tare organice asociate), evolutia cazului va fi buna.

53
 SUPURATIA DE SPArfIU FASCIAL
J J

PRIMAR INFRATEMPORAL
(CONSECUTIVA EXTRACTIEI DENTARE
IN PUSEU DE PARODONTITAAPICALA
ACUTA)
tl
Am examinat pacienta ... , in varsta de 38 ani, de profesie infirmiera,
provenind din mediul urban, care s..:a internat in Clinica de Chirurgie
Ora!a ~i Maxilo-Faciala fn urma cu 12 ore} pentru urmatoarele motive:

> tumefactie geniana dreapta extinsa in regiunea temporahl,

parotideomaseterina ~i submandibulara dreapta;
> trismus puternic;
> stare generala alterata septic;
> extractie
, dentara 1.8 1n urma cu trei zile, la un cabinet
stomatologic din teritoriu (1.8 Tn puseu de parodontita apicaia

acuta).

Dintre antecedentele personale si heredocolaterale cu semnificatie

pentru afectiunea actualal retinem ca pacienta a fost diagnosticata fn
urma cu 2 ani cu o suferinta metabolica (diabet zaharat tip II) 9i urmeaza
tratament cronic cu antidiabetice orale (Siofor 850mg X 2 /zi)j respectand
totodata un regim igienodietetic specific.

55

/
 ·~1
i\;-

,I-j
Din istoricul afec\iunii aflam ca suferinta actuala dateaza de 7 zile,,·
. de egresiune a
. dureri pulsatile ,,sl senza\Ie
cand a debutat brusc, prm I !

I
dintelui 1.8 (1.8 cu gangrena pulpara de 3 ani).
, ln urma.. cu. trei zile, se_
.
prezinta la un cabinet .
stomatologic din teritoriu, unde .I se efectueaza.
extractia dintelui 1.8. Dupa o zi de la extrac\ia dentara.. constata.. duren
· ct·1ere ..In hemicraniul drept, febra, agi·tatie
nevralgiforme cu ira , • trismu •5 ,
ulterior constituindu-se o tumefac~e a obrazului drept care s-a extins ~n
,I
.
regiunea temporala, parotideomaseterina si submandibulara dreapta.
Este dirijata de ciitre medicul. stomatolog cat~e Clinica de Chirurgie Oral: 1
~i Maxilo-Faciala cu diagnosticul ,,Supura\ie difuza hemifacies drept
pentru tratament de specialitate. :1
La examenul obiectiv local {extraoral si intraoral} am constatat

> tumefactie geniana dreapta care se extinde in regiunea

1
temporala, parotideomaseterina si
,
submandibulara dreapta
(debut discret la nive1 genian, dedesubtut ~i indaratul
:1
malarului);

> reliefut. arcadei temporozigomatice drepte apare ca un ~ant; :1

> edem pleoapa inferioara dreapta·, u~oara exoftalmief glob J:_

ocular drept dureros la Presiune·

'
> trismus putemic (arnplitudinea deschideri! gurii de cca 1 cm);
1
> infiltrat foarte dureros de-a lungul marginii anterioare a

ramului ascendent drept mandibular ~i perituberozitar drept;

> plaga recenta P0stextrac\ionala
secretie purutenta;
1.8, prin care se etiminii :1
~-·
> resturi radicutare multiple;

> masticatie ~i deglutilie dureroasa.

:1
56

I
 Starea generala este septica (febra 38,2°c, agita\ie, dureri
spontane la nivelul hemifaciesului drept exacerbate de palpare, care nu
cedeaza la analgetice uzuale).

Datele din anamneza ~i examenul obiectiv (local ~i general), permit

conturarea · unui diagnostic de probabilitate de: ,,Supuratie de spatiu
fascial primar infratemporal drept consecutiva extractlei dentare 1.8 in
puseu de parodontita apicala acuta supurata". Elementele clinice care
sustin acest diagnostic sunt:

> extractia 1.8 ln puseu de parodontita apicala acuta

(anamnestic);
> tumefactia geniana dreapta cu extensie temporala,
parotideomaseterina ~i submandibulara dreapta (cu debut
discret dedesubtul 9i indaratul malarutui);
> dureri nevralgiforme postextractie dentara cu iradiere in
hemicraniul drept, fara raspuns la antalgicele obi~;muite;
> trismus puternic;
> stare generala alterata (febra, agitatie );
> infiltrat dureros de-a lungul marginii anterioare a ramului
ascendent drept mandibular ~i perituberozitar drept;

Pentru precizarea diagnosticului ~i stabilirea configuratiei biologice

actuale a pacientei este necesara o exglorare complementara tintita
reprezentata de:

> ortopantomografie;

57

/
 > explorari biologice sanguine (TS, TC, HLG, glicemie, RA ~i
ionograma, uree ~i creatinina serica, TGP, TGO, proteine
I

totale);
> hemoculturi:
> inregistrare curba febrila, masurare TA ~i PA.

Ortopantomog rafia releva aspect de alveola postextrac{ionala recenta

1.8, cu mici zone radiotransparente cu contururi flu periapical. Glicernia =
140 mg/dL

Din elementele de anamneza, examen obiectiv (local ~i general) ~i

datele explorarilor cornplementare se formuleaza urmatorul diagnostic
pozitiv: "Supuratie de spatiu fascia! primar infratemporal drept
(compartiment pterigomandibular ~i pterigomaxilar) consecutiva extrac\iei
1.8 in puseu de parodontita apicala acuta supurata; Diabet zaharat
noninsulinodependent compensat; Resturi radiculare multiple". Chiar
daca diagnosticul pozitiv al afec1iunii de baza este evident si
, bine
sus\inut, facem o trecere 1n revista a principalelor elemente de diagnostic
diferential:

1. Supuratia de spatiu genian {tumefiere voluminoasa a

obrazului, cu piele intinsa, lucioasa ~i ro~ie, edem de
l
vecinatate al pleoapelor, regiunii temporale,
parotideomaseterine, submandibulare); i
2. Supuralia de spa\iu fascia! maseterin (tumefiere de la unghiul 1..•

mandibulei la arcada temporozigomatica, cu pielea in 1

tensiune ); 1J
'-'

LI
3. Parotidita acuta supurata (eliminare de p.uro·1 pr,·n
orificiul
cana1ului Stenon);

58
 4. Supuratie de loja parotidiana (tumefiere intre mastoida ~i
marginea posterioara a ramului ascendent mandibular cu
tegumente acoperitoare destinse, lucioase).

Diagnosticul definitiv ramane eel men\ionat ca diagnostic pozitiv.

Diagnosticul de certitudine va fi stabilit printr-o punctie exploratorie care
sa evidentieze colectia purulenta 9i precizeze sediul supuratiei.
Evolutia cazului fara tratament: difuzarea supuratiei catre craniu
(meningita septica), generalizarea procesului septic (septicemie) ~i
posibil deces. Evolutia cazului cu tratament: cazul examinat are indicatie
chirurgicala absoluta, in conditii de urgenta; tratamentul chirurgical este
singurul capabil sa aduca vindecarea ~i sa evite deversarea germenilor ;,i
a toxinelor in sange. Date fiind: tipul afectiunii, stadiul bolii, varsta
pacientului, starea generaia ~i tarele organice asociate, riscul operator
este considerat mediu.

lnterventia chirurgicala. Cazul examinat are indica~ie chirurgicala

absoluta, recomandandu-se ca interventia chirurgicala sa se desfa~oare
in urgen,a imediata. Pregatirea preoperatorie generala este obi~nuita
(echilibrare hidroelectrolitica, controlul glicemiei, administrarea unui
sedativ u~or). Pregatirea preoperatorie locala: antiseptizarea
tegumentelor hemifaciesului drept, regiunii temporale drepte ~i mucoasei
orale. Pentru confortul operator, se prefera anestezia generala.
fnterventia propriu-zisa consta din incizie cutanata zigomatica ~i
temporala dreapta precum ~i incizie intraorala, cu evacuarea colectiei
purulente ~i drenaj. lnciziile zigomatice se fac Tn dreptul portiunii subtiri a
arcadei temporozigomatice (deasupra acesteia, cand procesul septic
evolueaza catre baza craniulul; dedesubtul acesteia, cahd procesul
59

/
septic se extinde catre obraz). lnciziile din regiunea temporala sunt
longitudinale, paralele cu vasele 9i nervul facial (cand procesul septic
evolueaza in fosa temporala). Pentru cazul examinat se vor efectua
urmatoarele incizii: cutanate submandibular ~i temporal drept (supuratia
se gase~te ~i sub fascia mu~chiului temporal) precum ~i intraorale
pot fi in
pterigomandibulare ~i retrotuberozitare drepte. lnciziile
aceea~i ~edinta sau in zilele urmatoare, in functie de evolutie. ingrijirile
practicate
I
postoperatorii constau in: urmarirea secretiei purulente la nivelul
pansamentelor, antibioterapie (asocieri antibiotice), controlul glicemiei, I
rezervei alcaline, ionogramei. toaleta plagii ~i schimbarea de doua ori pe
zi a pansamentului urned local, renuntarea treptata la drenaje (in functie
de starea generala ~i evolutia supuratiei), mecanoterapie, asanarea
I
cavitatu orate (extracliile resturilor radiculare irecuperabile prezente).
Complica\ii postoperatorii: trenarea infec\iei (incizii insuficiente ~i I
I
dezechilibrare diabet), evolu1ia catre baza craniului, osteita
si
'
osteomielita condilului mandibular sau generalizarea infectiei.

Externarea pacientului. Recomandari. Daca inciziile se efectueaza .1

corect ~i se dreneaza eficient colectia purulenta, se remite trismusul
pacienta poate fi externata dup cca 7-10 zile de la interven\ia
I

I
chirurgicala. Recornandari la externare: igiena orala; pansamente zilnice
pana la completa vindecare a plagilor; mecanoterapie.

Prognosticul postoperator imediat este

indepartat vital depinde de evolutia tarelor asoc·iate p
incert.
•
Prognosticul I
, . rognosticul
i'ndepartat anatomic 9i functional va consemna recuperarea treptata. Este
importanta efectuarea mecanoterapiei. Sechele postop t ••. . . .
i
era orn. c1catnc1

I
postoperatorii cutanate in regiunile: tern ,-
para a ?i subrnandibulara
60
dreapta. Daca nu efectueaza mecanoterapie, se poate instala constriqia
de mandibula sau chiar anchiloza teporomandibulara.

Particularitatea cazului. Concluzii. Cazul poate fi considerat o

iatrogenie, datorita faptului ca medicul stomatolog a extras 1n plin puseu
de parodontita apicala acuta dintele 1.8. Saracia semnelor obiective Tntr-
o supura\ie de loja profunda a fe\ei intarzie un diagnostic corect (durerea
de tip nevralgiform instalata postextraclie dentara ar fi trebuit interpretata
Tn context). Ambele cornpartirnente ale lojei infratemporale au fost
interesate. 0 asemenea supuratie profunda a fe\ei necesita incizii
multiple (extra- ~i intraorale). Daca hemoculturile se dovedesc a fi
pozitive, infectia se considera generalizata ~i pot apare insaman\ari
secundare care vor agrava evolutia. Terenul diabetic poate oferi
,,surprize'' la echilibrarea glicemiei in context infectios.

61

/
 SUPURATIA
., DE SPATIU
., FASCIAL
SECUNDAR MASETERIN
(CONSECUTIVA PARODONTITEI
APICAL~ ACl!_I_~-~-!J.?URATE)_ _

Am examinat pacientul ... , In varsta de 32 ani, de profesie :;;ofer,

provenind din mediul urban, care s-a internat Tn Clinica de Chirurgie
Orala ~i Maxilo-Faciala in urma cu o zi, pentru urmatoarele motive:

> tumefacfie in regiunea maseterina stanga (de la nivelul

unghiului mandibular pana la arcada temporozigomatica
stanga) cu tegumentul acoperitor in tensiune, cald;
> edem de vecinatate la nivelul obrazului stang, in regiunea
temporala stanga, sub- ~i retromandibular stang;
> episod de parodontita apicala acuta 3.8 cu debut in urma cu 5
zile;
> trismus putemic.

Antecedentele personale si heredocolaterale nu sunt semnificative

pentru suferinta actuala. Conditiile de viata, munca ~i mediu sunt
corespunzatoare.

f Din istoricul afectiunii aflam ca suferint~ actuala dateaza de 5 zile, .'

cand a debutat brusc prin dureri pulsatile la nivelul dintelui 3.8 (cu
distructie carioasa coronara intinsa - gangrena pulpara) ~i senzatie de

63

/
egresiune a acestuia, urmata de constituirea la nivelul regiunii
maseterine stangi a unei tumefactii dureroase (care se 1ntind.e de la l
unghiul mandibulei pana la arcada temporozigomatica) 1nso\ita de
trismus puternic (cu imposibilitatea deschiderii gurii), febra de supura1ie,
frisoane, curbatura. Consultul medical initial, efectuat in ziua internarii in
I
serviciul de Chirurgie Maxilo-Faciala, a fost realizat de catre medicul de
familie care I-a dirijat aici pentru tratament de specialitate. I
La examenul obiectiv local (extraoral si intraoral} am constatat:

> la nivelul regiunii maseterine stangi se descrie o· tumefac1ie

I
care se intinde de la unghiul mandibular pana la arcada :I
temporozigomatica, tegumentul acoperitor fiind destins,
lucios, cald, cu hiperestezie la atingere;
> edem de vecinatate la nivelul obrazului stang, regiunii I
temporale stangi, sub- ~i retromandibular stang; 1.

> palparea
percepandu-se
tumefactiei descrise
o 1mpastare dura
este foarte
(dand
dureroasa,
impresia unei
1
ingro~ari a ramului ascendent al mandibulei);
> pacientul prezinta trismus puternic, facand dificil examenul
:1
intraoral;
:I
:1
> intraoral se constata o tumefactie 9i o congestie infiltrativa de-
a lungul marginii anterioare a ramului vertical stang
mandibular; _

> dintele 3.8 dureros la percu\ia laterala prezentand distructie ·, - ,

carioasa coronara intinsa, fiind irecuperabil;
> mi~carile mandibulei produc dureri vii la nivelul regiunii
maseterine stangi.

64
I
I
 Din examenul obiectiv general pe aparate ~; sisteme, retinem: TA=
150/90 mmHg; AV = 100/min, ritmic: t°C = 38,5°C, frisoane, stare
generala alterata, septica.

Coroborarea elementelor din anamneza $i examenul obiectiv (local

9i general) permite conturarea unui diagnostic de probabilitate de:
,,Supuratie de spatiu fascia! secundar maseterin stang, consecutiva
parodontitei apicale acute supurate 3.8". Argumentele cHnice care sustin
acest diagnostic sunt: 1) tumefactia cu caractere inflamatorii acute de la
nivelul paftilor moi ale regiunii maseterine stangi, rmpastata la palpare ~i
inso1ita de trismusul puternic; 2) decelarea punctului de plecare sub
forma procesului septic de la nivelul molarului de minte inferior de pe
hemiarcada dentoalveolara corespunzatoare; 3) fenomenele septice
generale de 1nsotire.

Pentru precizarea diagnosticului )'i stabiiirea configuratiei biologice

actuale a pacientului este necesara o explorare complementara tintita
reprezentata de:

> ortopantomografie (sau radiografie in incidenta "mandibula

defilata stanga");
> explorari biologice sanguine uzuale (TS, TC, HLG, glic~mie,
uree si creatinina serica , probe de disproteinemie hepatics,
'
RA si inonograma).
'

Ortopantomografia realizata releva zone de osteoliza, de cca 3-4 mm

fiecare, cu contururi flu in jurul apexurilor dintelui 3.8. Hemoleucograma
1

deceleaza 13000 leucocite/L cu 75% granulocite.

65

xm..::&.u
 Coroborarea datelor din examenul obiectiv 91
anamneza,
··
explorarile complementare efectuate permite stab1hrea unu1· d.Iagn ostic
pozitiv de: .,Supuratie de spatiu fascial secundar maseterin stang,
consecutiva parodontitei a pica le acute supurate 3.8". Chiar daca
diagnosticul pozitiv este evident ~i bine sus\inut de elementele clinice,
biologice ~i imagistice, este necesara trecerea in revista a unor elemente
de diagnostic diferential:

1. Abcesul obrazului (tumefactia cu caractere inflamatorii acute

este situata mutt mai anterior);
2. Adenita acuta supurata pretragiana (debutul fenomenelor
inflamatorii acute este nodular, pretragian);
3. Abcesul parotidian (tumefactia inflamatorie este masiva,
inconjoara marginea posterioara a ramului ascendent
mandibular);

4. Parotidita acuta supurata (la presiunea exercitata pe glanda

parotida respectiva, prin orificiul canalului Stenon se elimina
saliva amestecata cu puroi);

5. Osteomielita ramului ascendent al mandibulei (semne

radiografice sugestive .,in miez de paine"; se poate totusi
t

1nsoti de un abces profund sub maseter).

6. Formatiuni chistice sau tumorale la nivelul ramului vertical
mandibular (excluse radiologic) .

Diagnosticul definitiv ramane eel prezentat ca diagnostic pozitiv,

diagnosticul de certitudine urmand a fi confirmat ·1ntrao t ·
pera or, pnn
evidentierea secreliei purulente din spa\iul anatomic interesat.

66
 Evolutia cazului fara tratament poate consemna: superficializarea

r colectiei la tegument (se constata fluctuenta la palpare) ~i fistulizarea

consecutiva, fistulizarea intraorala a colectiei supurative {se deceleaza
puroi la nivelul alveolei 3.8 sau fistule mucoase pe fata interna a ramului
ascendent stang mandibular), osteomielita ramului vertical, difuzarea
infectiei catre lojile vecine (parotida, groapa zigomatica, submandibular,
laterofaringian .). Evolutia
' cazului cu tratament va consemna odata cu
evacuarea secretiei purulente: disparifia tumefactiei, remiterea treptata a
fenomenelor inflamatorii locale precum ~i a edemului de vecinatate.
Efectuarea mecanoterapiei este obligatorie pentru a evita instalarea
tardiva a constrictiei de mandibula sau a anchilozei

temporomandibulare. Cazul examinat are indicatie chirurgicala absoluta,

incizia cutanata cu evacuarea secre{iei puru lente ~i drenajul spatiulu!
respectiv constituind singurul tratament ca re poate aduce vindecarea.
Tratamentul chirurgical mentionat trebuie efectuat 7n conditii de urgen\a.
Analiza parametrilor: tipul afecfiunii, stadiul bolii, varsta pacientului,
starea generala, tarele organice asodate, permite stabilirea riscului
operator ca fiind minim.

lnterventia chirurgicala. Cazul examinat are indicatie chirurgicala

absoluta, interventia chirurgicala necesitand a fi efectuata ,n urgenta
imediata. Pregatirea preoperatorie generala este obh;muita: igienizarea
pacientului, se administreaza un sedativ u~or cu cateva ore inaintea
manevrei chirurgicale, se instituie antibioterapia parenterala, tratame!")tul
antalgic ~i antiinflamator, echilibrare hidroelectrolitica. Pregatirea
preoperatorie locala se refera la igienizarea cavitatii orale, antiseptizarea
mucoasei orale ~i a tegumentului hemifaciesului ;,i'din regiunea

67
 laterocervicala pe care se intervine, izolarea campului operator.

Anestezia va fi locala, prin infiltra\ie cu xilina 1% (pentru un confort

operator sporit se apeleaza la anestezia generala prin intubatie
nazotraheala - datorita trismusului puternic). lnterventia propriu-zisa
consta din: incizie cutanata subangulomandibulara stanga la doua latimi
de deget sub marginea bazilara (pentru a evita lezarea ramului marginal
al mandibulei din nervul facial), evacuare, drenaj (tuburile de dren se
pozi\ioneaza deasupra ~i dedesubtul mu~chiului maseter). De mentionat
ca, disectia p!anurilor superficiale se completeaza Yntotdeauna cu
dezinsertia mu~chiului maseter. Dupa cateva zile de la efectuarea inciziei
cutanate, se va proceda la extragerea dintelui cauzal 3.8 (Yn acest
interval de timp trisrnusul va ceda treptat prin efectuare mecanoterapiei
pasive ~i active}. ingrijiri postoperatorii: antibioterapie parenterala timp de
5 zile; controlul zilnic al secre\iei purulente cu permeabilizarea la nevoie a
drenajelor, toaleta plagii postincizie ~i schimbarea zilnica a
pansamentelor umede locale; indepartarea tuburilor de dren din plaga se
va face in func\ie de evolutie in 2-3 zile; controlul plagii postextrac\ionale
3.8, cu schimbarea me~ei alveolare; pansament de apropiere pana la
completa vindecare a plagii. Complica\ii postoperatorii imediate: trenarea
fenomenelor supurative (daca nu se deschide eficient colec\ia purulenta
~i nu se asigura permeabilitatea drenajelor). Complica\ii postoperatorii
tardive: recidiva fenomenelor inflamatorii (daca nu se chiureteaza focarul
osteitic dupa ex:trac\ia dintelui 3.8), osteomielita, actinomicoza precum ~i
anchiloza temporomandibulara ~i constric\ia de mandibula (ultimele doua
situa\ii fiind consecin\ele non-efectuarii mecanoterapiei postoperatorii).

Externarea pacientului. Recomandari. Odata cu remisiunea

68
 secretiei purulente, depa 9irea trismusului, extractia dintelui cauza!
~' trecerea de la pansamentele mari (umede) la pansamentele mici
(uscate), de apropiere a marginilor plagii cutanate postincizie, pacientul
poate fi externat (cca 5-7 zile dupa efectuarea inciziei cutanate).
Recomandari la externare: igiena orala, pansamente zilnice ,,de
apropiere" pana la completa vindecare a plagii, control postoperator dupa
2 saptamani.

Prognosticul postoperator imediat este bun. Prognosticul Tndepartat

vital este de asemenea bun. Prognosticul Tndepartat functional este
dependent de efectuarea mecanoterapiei, cu recuperare integrala daca
aceasta este efectuata con~tiincios. Sechele postoperatorii: cicatrice
cutanata submandibulara.

Particularitatea cazului. Concluzii. Focarul septic apical 3.8 a

permis difuzarea infectiei catre tablia mai groasa din dreptul dintelui)
rnecanismul acestei supuratii fiind eel transosos, spatiul fascia! maseterin
fiind secundar afectatl inflamatia extinzandu-se de la eel submandibular.
Cazul examinat s-a prezentat totu?i in timp util pentru efectuarea
tratamentu!ui chirurgical corespunzator. Supuratia este cantonata doar 1n
spatiul maseterin, fara difuziune. Eliminarea factorului cauzal prin
extractia dintelui 3.8 va 1mpiedica recidiva fenomenelor inflamatorii. Cazul
'
examinat reprezinta situatia cea mai frecventa de supuratie a spatiului
fascial secundar maseterin (adica patologia infecfioasa a molarilor
inferiori, care depa~e~te ca frecventa cauzele de tipul osteomielitei ,sau
chisturilor supurate ale ramului ascendent mandibular).

69
r
I SUPURATIA DIFUZAA PLANSEULUI
I J

____ BU_C_AL (AN GINA LVDWI G)

- - - -------
I
I Am examinat pacientul ... , 1n varsta de 52 ani, agricultor, proven ind
din mediul rural, care s-a internat Tn Clinica de Chirurgie Orala ~i Maxilo-
Faciala in urma cu 4 ore, pentru urmatoarele motive:
I > tumefactie voluminoasa submentosubmandibulara bilaterala,
cu tegumente acoperitoare in tensiune;
I > trismus moderat;
> stare generala toxico-septica;
I > episod premergator de parodontita apicala acuta supurata
4.6.

I Dintre antecedentele personale ale pacientului retinern

, decelarea
in ultimii doi ani a unor valori ale glicemiei peste limita superioara a
I normalului, pentru care s-a recomanda.t un regim alimentar, fara a se
institui terapie medicamentoasa cu hipoglicemiante orale. Antecedentele

I heredocolaterale nu atrag atentia. Conditiile de viata, munca ~i rnediu

sunt corespunzatoare.

Din istoricul afectiunii aflam ca suferinta actuala dateaza de 10

' > , J

zile, cand a debutat brusc, prin apari\ia unor dureri pulsatiie ~i a senzatiei
de egresiune la nivelul dintelui 4.6 (4.6 cu gangrena pulpara), pentru care
pacientui ~i-a autoadministrat antibioterapie pe cale orala cu Oxacilina, in
doze si la intervale incorecte, timp de 5 zile. in perioada urmatoare,
'
71

I
pacientul sesizeaza tumefactia mucoasei plan~eului bucal in jumatatea
dreapta, deglutitie dureroasa, o u~oara deformare a regiunii
submentoniere in jumatatea dreapta, in scurt timp manifestarile de.
tumefiere inflamatorie bilateralizandu-se si
, exteriorizandu-se
submentosubmandibular drept ~i stang. Consultul medical initial este
efectuat in serviciul de Chirurgie Maxilo-Faciala in condi1ii de urgenta
(garda), stabifindu-se diagnosticul de Supuratie de plan~eu bucal'1, cu
11

recomandarea de internare pentru tratament ~i asistenta de specialitate.

La examenul local (extraoral si intraoral) am constatat:

> tumefactie masiva, totala submentosubmandibulara

bilaterala, cu extindere inapoia gonionului, bilateral;
> edem difuz catre obraz, regiunea cervicala supraclaviculara ~i

presternala (edem "in pelerina");

> tegumente acoperitoare in tensiune, fara semne de inflamatie
'
acuta;
> la palparea externa se percepe aspectul de ,,duritate
lemnoasa", fara zone de fluctuen{a, dar cu decelarea unor
crepita1ii gazoase;
> intraoral: mucoasa sublinguala bombeaza bilateral ,,in creasta
de .coco~ff (in tensiune, ro~ie-violacee, acoperita cu false
membrane);
> limba marita de volum umple cavitatea bucala, fiind impinsa
in sus ~i inapoi (pe marginile limbii se vad amprentele fetelor
'
orale ale dintilor};
> la palparea bimanuala (exo- ~i endobucala) se percepe
duritatea lemnoasa a tesuturilor din lojile interesate;

72
:·wr.~
···.~~.~.-;::·:

I ..'\.-:

> trismus moderat;

> deglutitie dureroasa;
> tulburari ,n fonatie Gena dureroasa la mi~carile limbii};
> respiratie dificila (tumefierea limbii, edem glota, intoxicarea
centrilor respiratori bulbari);
> salivatie abundenta, halena fetida;

Starea generala este grava, toxico-septica (discordanta puts

tahicardic ~i febra scazuta) cu dispnee-polipnee superficiala (toxica
bulbara sau produsa de edemul limbii). Frecventa respiratorie este de 22
respiratii/min, t°C = 37,4°C, AV= 120/min.

Din elementele de anamneza 9i examenul obiectiv local,

diaqnosticul de probabilitate este: ,,Supuratie difuza de plan~eu bucal,
consecutiva parodontitei apicale acute supurate 4.6". Criteriile · clinice·
care sustin acest diagnostic sunt: 1) tumefierea voluminoasa, difuza,
indurata submentosubmandibulara bilaterala extinsa pana in spatele
gonionului (constituita intr-un interval de timp relativ scurt); 2)
tegumentele acoperitoare destinse dar fara semne de inflamatie acuta; 3)
tumefierea mucoasei plan~eului bucal bilateral, cu eviden\ierea plicilor
sublinguale ,,in creasta de cocof; 4) limba marita de volum impinsa 7n
sus ~i indarat; 5) duritatea lemnoasa palpatorie a tesuturilor din spatiile
sublinguale, submandibulare ~i submentonier; 6) starea generala toxico-
septica (polipnee superficiala. subfebrilitate, tahicardie ).

Pentru precizarea diag_nosticului ~i stabilirea configura\iei biologice

actuale a pacientului este necesara o explorare complementara tintita

reprezentata de:

73
 > ortopantomografie;
> radiografie torace in incidenla fata posteroanterioara;
> explorBri biologice sl;lnguine uzuale (TS, TC, HLG, glicemie, .
uree ~i creatinina serica, TGP,-TGO, proteine totale serice,

RA, ionograma). ·

Ortopantomogf"afia releva mici zorie de osteoliza rotunde, de cca 3-4 mm,

periapicale 4.6 (contururi flu). Radiografia de torace nu prezinta modific8ri
la nivelul ariilor pulmonare, cardiace ~i mediastinale. Biologic sanguin,
retinem: l~ucocitoza 22000/L (cu granulocitoza), glicemia = 160 mg/dL.

· Datele din anamnezi( examenul obiectiv (local ~i general) ~i

explorarile complementare ·permit conturarea unui diagnostic pozitiv de:
,,Supuratie difuza a plan~eufui bucal consecutiv parodontita apicala acuta
· supurata 4.6". Al\i termeni echlvalenti pentru definirea acestei supuratii
sunt: ,,flegmonul difuz al plan~eului b_ucal", ,,supura\ia difuza a spa\iilor
sublinguale, submandibulare bilaterale ~i a spa\iului submentonier",
,,angina Ludwig". Chiar daca diagnosticul pozitiv este bine sustinut de
' t

elemeritele clinice, de faborator ~i imagistice, facem 9i o trecere in revista

a principalelor repere ale diagnosticului diferential:

1. Supura\ia de spatiu fascia I sublingual (supramilohioidian) ~i

supuratia de spatiu fascia! submandibular {submilohioidian) -
nu sunt interesate toate spatiile plan~eului bucal;
2. Sialadenita litiazica acuta supurata submandibulara (secretie j
' -1
1

salivara modificata, cu eliminare de puroi prin orificiul !

i
canalului Warthen; colici salivare in antecedentele 1
j
persona le); 1
I
74
!i
}{~~:(
· ·(·:

3. Adenopatia metastatica submandibular~ (evolutie . mai

indelungata, starea generala nu este toxico-septica, tumora
maligna primara la nivelul cavita1ii orale sau in sfera ORL);

Diagnosticul definitiv ramane eel enuntat ca diagnostic pozitiv, iar

diagnosticul de certitudine va ti pus intraoperator (prin deschiderea
spatiilor fasciale ale planseului
'
buca! interesate inflamator si
,
efectuarea
examenului bacteriologic din secretia recoltata).

Evolutia cazului fara tratament este deosebit de grava. Supuratia

de plan~eu bucal evolueaza rapid $i daca nu se intervine eficient,
fenomenele toxico-septice generale ~i simptomele locale se agraveaza,
conducand la decesul pacientului. Extinderea infectiei catre craniu
conduce la meningite septice ~i tromboflebite ale sinusului cavernos.
Coborarea supuratiei catre mediastin determina aparitia mediastinitelor, ·
iar la nivelul plamanilor se poate constata gangrena pulmonara. Din
pacate, exista ~i accidente acute severe (spasm - edem al glotei, sincope
toxice bulbare sau colaps cardiac) cu decesul pacientilor in afara
resurselor terapeutice. Evolutia cazului cu tratament poate fi incerta.
Tratamentui trebuie instituit precoce, de urgenta, gestul chirurgical fiind
singurul care poate aduce vindecarea; tratamentul chirurgical trebuie
sustinut de un tratament medicamentos intens, bin·e condus. Cazul
examinat are indicatie chirurgicala absoluta, in condi1ii de urgenta
imediata. Riscul operator (afectiune grava, stadiu toxico-septic, varsta
medie, starea generala alterata, tare organice asociate) este considerat

mediu.

lnterventia chirurgicala. Cazul examinat are indica~e chirurgicala

'
absoluta, Tn urgenta imediata. Pregatirea preoperatorie generala
75

I
 . intensiva.
biologica va fi efectuata de un medic specializat in terapie .
asei orale,
Pregatirea preoperatorie locala presupune antiseptizarea muco
· operator
antiseptizarea tegumentelor fe\eI ~1 gatului, izolarea campu 1u, . .
• • ... A

. ., · infiltra\1e
(submentosubmandibu\ar bilateral). Anestezia va fi locala, pnn .
. . . ...t med1cul
xilina 1% , cu sedarea pac1entulu1 ~1 monitorizarea sa de ca re _
• • • A ·zie cutanata
• • ·

anestezist. lnterven\ja propnu-z1sa incepe pnntr-o mc1 .

submentosubmandibulara bilaterala {,,in potcoava") cu diseqia stratunlo~
1
superficiale apoi cu deschiderea spa\iilor sublingua\e, submandibu\are ~
. . ·t· .e \a nivelu\
a spa\iului submenton,er ~1 poz1 ,1onarea de multiple drenaJ
lojilor anatomice deschise. la nevoie, se deschid ~i se dreneaza inclusiv
fosele infratemporale ~i spa\iile laterofaringiene. Dupa cateva zile de la
,.. ··· ·1e
efectuarea inciziei cutanate, va fl extras ~i dintele cauzal. \ngn1m
postoperatorii: 1ojile deschise vor fi drenate cu tuburi perechi din cauduc
(pentru a permite irigarea cu solu\ii antiseptice (Dakin, apa oxigenata,
betadina diluata); tratament general cu antibiotice cu spectru \arg
(asocieri), tonice cardiace, transfuzii sanguine, vitaminoterapie,
oxigenoterapie (sunt recomandate du~urile cu oxigen ,n p\aga, pentru a
Ympiedica dezvoltarea anaerobilor). Evolu\ia favorabUa a cazului va
consemna: apari\ia puroiului in plaga, febra, dispari\ia semnelor toxico-
septice. Complica\ii postoperatorii imediate: deces prin ~oc toxico-septic
sau edem glotic, sincopa toxica bulbara, colaps cardiac. Daca nu s-au
deschis pentru drenaj toate lojile interesate, inflama\ia paf\ilor moi ale
planseului se poate extinde catre cran,·u
·
d" t·
sau me ,as in, cu m
reg·,strarea A

decesului pacientului. Exista pos·b·i·t t 1u,· \a

1 11 a ea non-raspunsu
¥

antibioterapia aplicata (de exemplu ger . . .) ... nd·,t·1•11e

, mern rez1stent1 , care m co ,
respectarii intervalului de timp Pana la bt· '
o ,merea rezultatelor

76
 antibiogramei poate conduce la agravarea f.enomenel .
generale. or locale si . t '

Externarea pacientului. Recomandari. Data fi'

+· . . . . ind gr .
supurat1e1 ~' mcert1tudinea evolu\iei, pacientul n . . av1tatea
.. . .. u va fi probab·11 .
inainte de 2 saptamiini de la incizia cutanata Rec externat
. . .. .. . · omandari la
1g1ena orala, ahmenta\ie lichida si semilichida ( .. externare:
. .. . , pana la r .
edemulu1}, urmanrea vindecarii 1,., ..
pag11 em,terea
submentosubmandibulare prin pansamente . de cutanate
vitaminoterapie, controlul glicerniei, dispensarizare . apropiere,
. pentru af .
metaboliGa asociata in vederea depist8rii precoce a ectiunea
acestuia. . cornplicatiilor

Prognosticul postoperator imediat al cazului este •mcert ( .

acute posibile: edem glotic, sincopa toxica bulbara, colap _acci~ente
s cardiac} I
prive~te prognosticul indepartat vital, evolutia favorabilii v · n ce
implicarea acestei supuratii in ce prive~te l}ansele de a exclude
supravietu ·
generate ale pacientutui. Despre prognosticul indepartat anat ·t tre
· - - · ~·it t t ·1 omtc si
func\ional, men\1onam ca 1n,1 rarea iesu un or moi ale planse . ·
. . ., ·t · I l , UIUI bucai
prin germeni aerob1 ~1 anaeroot ~1 oxine e or (neurotoxine .
. . · .. ' miotoxine si
neurolizine) se va rem1te
. . treptat. (m cazul evo1u,iei favorabile sub•
tratamentul local· ch1rurg1cal ~1 general
· de sustine
' re }· ·
Sechele
postoperatorii: cicatrice cutanata submentosubmandibulara.

, · examinat
-Particularitatea cazului. Concluzii. Cazul · prez.inta
. ~ terenu
· 1
1

· pe care .a evoluat o supura\ie difuza a spat··i

:. particular diabetic, .
,11 or fasc1ale
I
i I ale plan~eului bucal, plec8nd de la un. proces infec\ios al unui molar
! /i4Jnferior. Asocierea probabi18 de gerrnern aerobi :}i anaerobi 1
, a care se
re· }
( :>.:?~ " ::';.' • • •
ug8 toxinele acestora (neurotoxine, m1otoxine, neurotizine)

~II\ 77 /
 obliga la o asociere de antibiotice cu spectru larg (pana la
ob\inerea rezultatelor antibiogramei), pentru a cre~te ~ansele bactericide.
lngrijirile locale cantaresc foarte mult in evolu\ia acestui caz (pansarnente
mari ~i umede de doua ori pe zi, verificarea interesarii ~i a altor spa\ii
fasciale - laterofaringian, zigomatic - pentru a le drena in timp util).
Datorita posibilelor deversari sanguine ale germenilor cauzali, este utila
efectuarea hemoculturilor pentru a surprinde virajul catre septicemie.

78
 SINUZITA CRONICA MAXILARA DE
CAUZA ODONTOGENA

Am examinat pacienta ... , Tn varsta de 50 ani, de profesie

invatatoare, provenind din mediul urban, care s-a lnternat in Clinica -de
Chirurgie Orala ~i Maxilo-Faciala in urma cu o zi, pentru urmatoarele
motive:

> durere geniosuborbitara dreapta, accentuata de pozijia

decliva a capului;
> cacosmie;

> rinoree purulenta dreapta alternand cu obstructie nazala

unilaterala dreapta;
> hemicranie dreapta.

Dintre antecedentele gersonale am retinut ca este diagnosticata de

1 an cu o cardiopatie ischemica cronica nedureroasa ~i hipertensiune
arteriala stadiul 11 , urmand tratament cronic cu: Plendil 10 mg/zi, Tertensif
1,5 mg/zi, Aspenter 75 mg/zi ~i Aspacardin 1 cprX2/zi. Antecedentele
heredocolaterale nu sunt semnificative pentru afectiunea actuala.
Conditiile de viata, munca si mediu sunt corespunzatoare.
' ' '

Din istoricul afectiunii aflam ca suferinta actuala dateaza de cca ' 6,

J

luni, cand a debutat insidios, cu dureri geniosuborbitare drepte

amplificate de pozitia decliva a capului 9i alternanta dintre obstructia
nazala si rinoreea purulenta unilaterala dreapta. De cca 2 luni acuza
'
79
 :I
hemicranie dreapta. Caracterul unilateral al simptomatologiei sinusale
maxilare determina medicul de familie sa o dirijeze catre serviciul de
Chirurgie Maxilo-Faciala pentru investiga\ii suplimentare ~i tratament.
-I
··.~
.;

Examenul obiectiv local (extraoral ~i intraoral) releva:

> sensibilitate la palparea punctului de emergenta al nervului

I
infraorbitar drept, la gaura infraorbitara;
> intraoral: gangrena pulpara 1.6. I
Starea generalii este bunii, pacienta fiind afebrilii. TA= 130/80 mm ·,,
Hg, AV= 70/min, ritmic (urmeaza corect tratamentul cronic prescris de

1
cardiolog ~i se prezinta cu regularitate la controalele ptanificate).

Datele din anamneza si examenul obiectiv local permit conturarea

'
unui diagnostic de probabilitate de: ,,Sinuzita cronica maxilara dreapta"
sustinut de urmatoarele elemente clinice: 1) simptomatologia de i
inflamatie cronica a mucoasei sinusale (obstruqia nazala altemand cu
rinoreea purulenta unilaterala); 2) punctul sinusal maxilar drept sensibil la
palpare; 3) starea generala nemodificata; 4) existenta unei cauze
dentare, care ar putea constitui punctul de plecare al inflamtiei mucoasei
sinusale maxllare drepte. '

Pentru precizarea diagnosticului ~i stabilirea configuratiei biologice

actuate a pacientei, este necesara o explorare complementara tintita
reprezentata de:
.
J
d

> ortopantomografie ljli radiografie retrodentoalveolara 1.6;

> radiografie in incidenta ,,sinusuri anterioare ale fetei" •
I I

. 80
 > explorare biologica sanguina (TS, TC, HLG, INR, APTT,
glicemia, ureea 9i creatinina serica, TGP, TGO, PT, RA,
ionograma);
> consultul cardiologic cu efectuarea electrocardiogramei.

Ortopantomografia ~i radiografia retrodentoalveolara 1.6 releva mici zone

rotunda radiotransparente in jurul apexurilor 1.6. Radiografia in incidenta
,,sinusuri anterioare ale feter· releva o opacefiere neomogena a ariei
sinusului maxilar drept, fara modificarea peretilor oso~i al acestei cavitati.
Celelalte explorari nu consemneaza modificari ale valorilor normale, iar
consultul cardiologic nu deceleaza aspecte noi ale boli1 cardiovasculare
care sa necesite ajustarea tratamentului.

Datele din anamneza, examenul obiectiv local ~i general precum ~i

rezultatele explorarilor complementare permit stabilirea diagnosticului•
pozitiv de: .,Sinuzita cronica maxilara dreapta consecutiv osteita cronica
periapicafa 1.6; Hipertensiune arteriala stadiul II; Cardiopatie ischemica
cronica nedureroasa". De~i diagnosticul pozitiv este bine sus\inut de
elementele clinice ~i imagistice prezentate, facem o trecere in revista a
principalelor repere ale diagnosticului diferen1ial:

1. Sinuzita maxilara cronica de cauza rinogena (este bilatera_la);

2. Mucocelul sinusal (opacefiere partiala rn aria sinusului
maxilar - ,,in soare care rasare" -, convexitatea fiind orientata
superior);
3. Epiteliom de mezostructura (modificari radiologice cu
distruc\ia neregulata a peretilor oso~i adiacenti);
4. Chist periapical cu evolulie sinusala (modificari dentare ~i
peridentare evidentiate radiologic).

81

/
 ,,
d" nostic pozitiv iar
\I
'II
Diagnosticul definitiv ramane eel enun{at ca iag
diagnosticul de certitudine va fi sta b·1·t t
1 1 m raop
erator si
A

, confirmat de
exemenul histopatologic al mucoasei sinusale chiuretate . t
Evolutia cazului fara tratament se face catre
complicaliilor. lnfec\ia se va extinde la pere\ii sinusului maxilar (osteita ,
instalarea
'II•
l
l
osteomielita, abces al orbitei, abces al fosei zigomatice, abces genian).
Evolu\ia cazului cu tratament se face catre vindecare, tratamentul
\)
chirurgical fiind singurul care aduce vindecarea acestei afec\iuni. Cazul ,
\
examinat are indica,ie chlrurgicala absoluta, In condi\ii de programare. 1,)
Analiza parametrilor: tipul afecliunii (cronica), stadiul bolii (compensat), j
\

varsta pacientei (medie), starea generala (buna), tare organice asociate

(cardiovasculare, controlate medicamentos) permite incadrarea riscului
\l
i

operator ca ftind minim.

lntervenlia chirurgicala. Cazul examinat are indica\ie chirurgicala

:i l -

1\
absoluta, 'in condilii de programare a interven\iei. Pregatirea II
l
iii
preoperatorie generala este obi~nuita, cu adm\nistrarea unui sedativ usor
'
cu cateva ore inaintea interven\iei ~i administrarea medicatiei cronice (cu
excep\ia Aspenterului, care se intrerupe pentru o saptamana). Pregatirea
preoperatorie locala consta din igienizarea ~i asanarea cavitatii orale
• I

antiseptizarea mucoasei orale ~i a tegumentului fe\ei, izolarea campului

operator (doua treimi inferioare ale fe\ei) . lnterven\ia chirurgicala se poate
efectua sub anestezie locoregionala, cu sedare ~i monitorizare dar pentru
un confort operator optim se prefera anestezia generala~
.
oaca se alege
anestezia locoregionala, pacientul va fi pozitionat
,
f t 1· d ~,n
o o tu 1 entar cu
capul sprijinit in tetiera (in usoara hiperextensie si r t t· f . '-
_ . · • , 0 a,te a ete, catre
partea opusa cele1 pe care se intervine chirurgical).

· 82
·f'>·!(

t Se efectueaza cura radicala sinusala maxilara dreapta Caldwel-Luc

prin abord vestibular, se extrage dintele cauzal 1.6 ~i se se face plastia
~i comunicarii orosinusale postextractionale cu lambou vestibular. Me?a
[ care ocupa cavitatea sinusului maxilar (cu scop hemostatic ~i de drenaj)
I se va exterioriza in vestibulul nazal printr-o contradeschidere la nivelul
meatului nazal inferior drept. ingrijiri postoperatorii: comprese umede 9i.
reci aplicate la nivelul hemifaciesului operat pana la remiterea edemului

[ postoperator; toaleta plagii postoperatorii intraorale; hemostatice pe cale

generala parenterala (la nevole ), antiinflamatorii, antalgice; suprimarea
me~ei intrasinusale dupa 7 zile cu 2-3 spalaturi sinusale consecutive;
suprimarea firelor de sutura intraorale dupa 7 -10 zile. Complica\ii
postoperatorii imediate: edem genian, sangerare nazala (se remit in

) cateva zile ). Complicatii postoperatorii tardive: dehiscenta plagii la

suprimarea firelor de sutura, cu persistenta comunicarii orosinusale
(defect de tehnica pentru sutura aplicata; poate necesita o reinterventie
chirurgicala pentru plastia comunicarii, care se va face cu Jambou
paJatinal).

Externarea pacientului. Recomandari. Pacienta va fi externata

dupa suprimarea me~ei intrasinusale, efectuarea spalaturilor sinusale ~i
suprimarea firelor de sutura intraorale. Recomandari la externare: va
evita curenfii reci de aer, frigul, umezeala; va evita suflarea cu presiune a
nasului prin narina dreapta timp de 2-3 saptamani.

Prognosticul postoperator imediat este favorabil. Prognosticul

indepartat (vital, anatomic, functional) este bun, cu vindecarea sinuzitei
maxilare odontogene. Sechele postoperatorii: desfiintarea peretelui
 anterior al sinusului maxilar, odata cu trepanarea ferestrei osoase

de abord.
Particularitatea cazului. Concluzii. Cazul examinat are o tara
organics asociata (cardiovasculara) cu un tratament ce modifica indicii de
coagulare sanguina, astfel incat pentru evitarea prelungirii sangerarii
intraoperatorii preparatul Aspenter va fi intrerupt in perioada
peroperatorie ~i va fi reluat dupa o saptamana de la interventia
chirurgicala. Cauza suferin\ei sinusale maxilare este o infec\ie la nivelul
unui dinte cu raport sinusal, acesta urmand a fi extras i'n cursul aceleia~i
interven\ii chirurgicale care efectueaza si
, cura radicata sinusala. Punctul

cheie al interven\iei ii reprezinta plastia comunicarii orosinusale

postextrac\ionale, sutura necesitand a fi realizata cu fire in .,U", pentru o
contentie mai buna a marginilor plagii ~i evitarea dehiscen\ei.

84
 CHISTUL PERIAPICAL
r
1_•'

Am examinat pacientul ... , in varsta de 45 ani, de profesie inginer,

provenind din mediul urban, care s-a internat in Clinica de Chirurgie
--
1 Orala ~i Maxilo-Faciala in urma cu doua zile, pentru urmatoarele motive:

> deformare prin bombare a vestibulului bucal inferior drept la

nivelul 4.5 - 4. 7; deformarea este ovalara, gingivomucoasa

acoperitoare este nemodificata, tablia externa a ramului
orizontal drept este sub1ire la acest nivel, dand senzatia
palpatorie de ,,minge de celuloid":
> u~oara asirnetrie faciala prin bombare la nivelul regiunii
geniene drepte, treimea inferioara.

Antecedentele personale si heredocolaterale ale pacientului sunt

\
I

1 nesemnificative pentru afectiunea actuala. Conditiile de via\a, _munca ~i

rnediu sunt corespunzatoare.
i
J Din istoricuJ afectiunii aflam ca suferinta actuala dateaza de 2 ani, ,
, " . .

cand a debutat insidios, printr-o u"oara bombare vestibulara in dreptul

dintelui 4.6, rotunda, cu partile moi mucoase suprajacente nemodificate,
planul osos neted, dur, nedureros (din afirmatiile pacientului reiese ca
dintele 4.6 era rest radicular inca de la acel moment). in perioada
urmatoare, evolutia a fost progresiva, cu bombarea compactei osoase din
ce ,n ce mai mult, dand la palpare senzatia unei .,rningi de celuloid",
nedureroasa; de cca 3 luni formatiun·ea intraorala descrisa produce ~i

85

I
deformare faciala la nivelul regiunii geniene drepte (treimea inferioarii),
tegumentul ~i restul p8[\ilor moi suprajacente fiind normale ~i mobile pe
tumorii. Consultul medical ini\ial (efectuat de ciitre medicul de familie)
dirijeaza pacientul ciitre serviciul de Chirurgie Maxilo-Facialill, pentru

investigatii suplimentare ~• tratament.

Examenul obiectiv local extraoral si intraoral releva:

> u~oara asimetrie faciala cu deformarea prin bombare a

regiunii geniene inferioare drepte, data de o forma\iune
dezvoltata 'in ramul orizontal drept al mandibulei treimea
medie, cu tegumentul ~i paf\ile moi acoperitoare normale,

mobile pe formatiune;
> bombare vestibulara la niveiui tabliei osoase ~i in fundul
~antului vestibular 1n dreptul din\ilor 4.5 - 4.7, ovalara, cu
gingivomucoasa acoperitoare destinsa, palparea formatiunii
relevand caracterul nedureros 9i consistenta unei ,,mingi de

celuloid";
> 4.6 = rest radicular irecuperabil;

> 4.7. 4.5 - vitalitate absenta.

Examenul obiectiv general (pe aparate ~i sisteme) nu deceleaza

alte aspecte patologice.

Din elementele de anamneza ~i examenul obiectiv local se
contureaza un diagnostic de probabilitate de: ,,Chist periapical 4.6", care
este sus\inut prin urmatoarele argumente clinice: 1) existen\a restului
radicular 4.6; 2) forma\iunea tumorala vestibulara este in rela\ie cu acest
dinte devital ~i a avut o evolu,ie lenta, progresiva; 3) peretele extern al

86
 t!-,lmorii are o consistenta scazuta, prin subtierea compactei osoase;
4) planurile moi suprajacente sunt nernodificate ca aspect; 5) absenta
adenopatiei clinic palpabile submandibular ~i !aterocervical bilateral.

Pentru precizarea diagnosticului ~i stabilirea configuratiei biologice

actuale a pacientului este necesara o explorare complementara tintita
reprezentata de:

> ortopantomografie (sau radiografie in incidenta ,,mandibula

defilata dreapta");
> explorari biologice sanguine uzuale (TS, TC, HLG, glicemie,
creatinina serica);
> puncfie exploratorie.

Ortopantomografia deceleaza la nivelul ramului orizontal drept al

mandibulei o radiotransparenta bine delimitata, ovalara, cu marele ax
orizontal, de cca 4 cm/2 cm, ingloband apexurile restului radicular 4.6 si
'
respectiv ale dintilor limitrofi 4.7 ~i 4.5. Zona radiotransparenta are un
aspect omogen. Punctia exploratorie efectuata cu un ac gros deceleaza
lichid serocitrin in interiorul formatiunii vestibulare.

Datele din anamneza, examenul obiectiv ~i explorarile

complementare permit stabilirea diagnosticului pozitiv de: 11 Chist
periapical 4.6 cu evolutie vestibulara (4.5-4.7)" .. Diagnosticul pozitiv este

bine sustinut de elementele clinice, imagistice ~i exploratorii

'
complementare. Facem totu~i ~i o trecere ,n revista a principalelor repere
ale diagnosticului diferential:

1. Keratochistul odontogen dentiger (localizare catre unghiul

mandibulei, cuprinde in aria sa un dinte inclus - molarul trei);

87
t .,
t:Ii,.
 .
2. Chistul rezidual (istoric de ch1st res an
t td
up
a extractia
,
dentara

fara chiuretarea alveolei);

3. Cavitatea osoasa idiopatica (total aS'imptomatica; afecteaza
,, ·. d' ... ,. aport cu zona
varste cuprinse intre 10-20 am, in,11 m r
radiotransparenta sunt vitali);
4. Tumori odontogene mandibulare (ame1oblasto·m - exclus de
aspectul radiologic);
s. Tumori neodontogene (fibrom - consistenta ferma, aspect
radiologic cu amputarea apexurilor radiculare interesate,
punc\ia exploratorie nu deceleaza lichid);
6. Distrofie fibroasa (aspect radiologic de radiotransparen\a
neomogena sau rarefiere osoasa, cu limite imprecise).

Diagnosticul definitiv ramane eel enun\at ca diagnostic pozitiv I iar

diagnosticul de certitudine va ft stabilit intraoperator 9i confirmat de
examenul histopatologic al piesei operatorii.

Evolutia cazului fara tratament poate consernna 1n timp

urmatoarele complica\ii: supura\ia chistului, osteita, osteomielita, fractura
mandibulei in os patologic, transformare ameloblastica sau degenerare
maligna (extrem de rar). De asemenea, cre~terea progresiva poate mari
numarul din\ilor limitrofi afecta\i ~i poate produce o deformare mai mare a
simetriei faciale. Evolu\ia cazului cu tratament se face catre vindecare.
Cazul examinat are indica\ie chirurgicala absoluta, in conditii
, de
programare, tratamentul chirurgical fiind singurul capabil sa aduca
vindecarea. Analiza parametrilor: afec\iune, stadiu de boata, varsta
pacientului, starea generala ~i tarele organice asociate permite stabilirea
riscului operator ca fiind minim.

88
 lnterventia chirurgicala. Cazul examinat are indicatie chirurgicala
absoluta, in conditii de programare a interventiei chirurgicale. Pregatirea
preoperatorie generala este obi~nuita, cu, administrarea unui sedativ usor
'
cu cateva ore inaintea interventiei ~i igienizarea pacientului. Pregatirea
preoperatorie locala presupune igienizarea ~i asanarea cavitatii orale,
antiseptizarea mucoasei orale ~i a tegumentelor fetei, izolarea campului
operator. Se trepaneaza preoperator dintele 4.5. Tntrucat cavitatea ·
restanta dupa chistectomie necesita plastie (de electie, autotransplant de
medulospongioasa din creasta iliaca), interventia chirurgicala se va
desfa~ura sub anestezie generals. lnterventia propriu- zisa va consta din:
chistectomie 4.6 (pe cale vestibulara) cu sutura; extractii dentare 4.7, 4.6;
rezectie apicala 4.5 cu obturatie directa a canalului radicular cu cement ~i
con de gutaperca; umplerea cavitatii osoase restante postchistectomie cu
medulospongioasa recoltata de la nivelul crestei iliace. 0 varianta · a ·
umplerii cavitatii osoase o reprezinta folosirea cristalelor de
biovitroceramica sau hidroxilapatita. lngrijirile postoperatorii constau din:
antibioterapie parenterala timp de 5-7 zile; administrare de
antiinflamatorii, antalgice; local, comprese umede, reci; toaleta plagiJor
postoperatorii (din cavitatea orala ~i respectiv de la locul donor at
autotransplantului osos ). Complicatiile postoperatorii imediate. pot
consemna supura\ia plagii din cavitatea orala. Complicatiile postoperatorii
tardive pot fi reprezentate de infectia osoasa sau de recidiva chistului
( daca nu s-a 1ndepartat peretele chistic 1n totalitate ).

Externarea pacientului. Recomandari. Daca nu se Tnregistreaza

complicatii postoperatorii , pacientul poate fi externat odata cu cicatrizarea
plagilor chirurgicale (din vestibulul bucal ;=;i de la nivelul crestei iliace) ~i
suprimarea firelor de sutura (dupa 7-10 zile de la interventie).
89

I
 Se va prezenta pentru controale postoperatorii dupa 1 luna, 6 1uni,
1 an. Reluarea activitatii profesionale se poate face dupa 21 zile de la
interventia chirurgicala.

Prognosticul postoperatot imediaf este bun (daca nu survin

complicatii inflamatorii pe parcurs; expunerea la complica\ii inflamatorii
este mai mare in cazul folosirii materialelor inerte pentru plombajul f
cavitatii osoase restante postchistectomie ). Prognosticul indepartat vital
este favorabiL Prognosticul indepartat anatomic va consemna refacerea
partiala a anatomiei ~i rezistentei zonei laterale drepte a mandibulei dupa !
1 an de la interventie. Prognosticul indepartat functional va fi bun, mai
ales daca va beneficia de protezarea zonei edentate.
postoperatorii: este necesara o perioada de timp de cca 2 saptamani
Sechele I
i
f
pentru reluarea mersului (pentru vindecarea plagii de la nivelul crestei I
iliace ); cicatrice postoperatorie la nivelul crestei iliace (fara prejudiciu I
estetic). I
j
l

Particularitatea cazului. Concluzii. Cazu! examinat reprezinta un

chist inflamator radicular, care prin evolulie indelungata a afectat
vitalitatea a doi dinti limitrofi. Preconizarea dimensiunii cavitatii restante
I
I
1

postchistectomie in1pune o metoda de plombaj a acesteia. Exista mai

multe op\iuni: autotransplantul osos iliac, homo- sau heterotransplante
I

I
(preparate
iradiere ),
prin
bure\i
decalcefiere,
hemostatici
congelare,
resorbabili
deproteinizare,
din fibrina sau
liofilizare,
gelatin a,
I
i
!
ceramohidroxilapatit8. Medulospongioasa din creasta iliacii se prefera
pentru ca nu ridica dificult8\i deosebite de recoltare. Faptul ca evolutia
,
acestui chis! radicular nu a fast presarata cu episoade inflamatorii este de
bun augur, intrucat peretele chistului se va decola mai ui;;or de pe os.

90
 CARCINOMUL BAZOCELULAR AL FETEI >

Am examinat pacienta ... , in varsta de 65 ani, pensionara

agricultoare, care s-a internat in Clinica de Chirurgie Orala ~; Maxilo-
Faciala in urma cu doua zile, pentru urmatoarele motive:

> la nivelul ~antului nazogenian stang, prezinta o formatiune

tumorala alcatuita din mai multi mici noduli, rotunzi,
'
translucizi, cu telangiectazii 1n suprafata, Tnconjurand o placa
eritematoscuamoasa cu eroziuni ~i cruste adaugate pe
suprafata ei;
> formatiunea este nedureroasa, sangera la traumatisme
minore, tegumentul modificat fiind mobil pe planul osos ·
odata cu tegumentul adiacent.

Dintre antecedentele personale ale pacientei am retinut: Diabet

zaharat tip II (in tratament cu Siofor, 850 mg X 21 zi); Cardiopatie
ischemica cronica dureroasa (Nitromint 2,6 mg X 2 / zi); Hipertensiune
arteriala esentiala stadiul 11 (Enap 1O mg X 2 / zi). Conditiile de viata,
munca si mediu atrag atentia asupra expunerii excesive la razele solare.

Din istoricul afectiunii aflam ca suferinta actuala dateaza de 2 ani, ,

! •

cand a debutat insidios, printr-o mica leziune eritematoscuamoasa (de

cca 0,5 cm), nedureroasa situata nazogenian stang; in perioada
urmatoare sesizeaza aparitia unor mici noduli Tn periferia leziunii, aceasta
extinzandu-se in suprafata, ajungand la dimensiunea actuala de 2,5 - 3

91
('
'.
I ·'
 cm diametru. Consultul medical initial a fast efectuat in urma cu o
saptamana la medicul de familie, acesta stabilind diagnosticu~ _de
JJ Carcinom sant nazogenian stang" ~i recomandand internare i'n Chrnca
, '

de Chirurgie Maxilo-Faciala pentru tratament adecvat.

La examenul obiectiv local (extraoral ~i intraoral) am constatat:

.
> la nivelul santului
' nazogenian stang se descrie o tumora
alcatuita din mai multi mici noduli, rotunzi, translucizi, cu
telangiectazii in suprafata, Tnconjurand o placa
eritematoscuamoasa (cu eroziuni ~i cruste adaugate pe
suprafata ei);

> forma\iunea este nedureroasa, sangerand la traumatisme

minore, tegumentul modificat fiind mobil pe planul osos odata
cu tegumentul adiacent;
> nu prezinta arii ganglionare regionale palpabile;
> intraoral: edentatie totala maxilara ~i mandibulara protezata
mobil; creasta alveolara inferioara este atrofiata.

Din elementele de anamneza ~i din examenul obiectiv local se

contureaza un diagnostic de probabilitate de: "Carcinom bazocelular sant
nazogenian slang", care este su\inut de urmatoarele argumente: 1)
. '

existen\a agresiunii actinice (este factorul patogen major fn carcinomul

bazocelular); 2) carcinomul bazocelular este cea mai frecventa tumora a
pielii la viirste cuprinse intre 60-80 ani; 3) istoricul crei:,terii invazive (dar
fara metastaze ganglionare sau la distan\a); 4) Iocalizarea la nivelul
tegumentelor fe\ei: deasupra liniel care unei:,te comisura bucaIa cu lobul
urechii; 5) absenta adenopatiilor regionale.

92
 Pentru precizarea diagnosticului ~i stabilirea configuratiei biologice
actuale a pacientei este necesara o explorare complementara tintita
reprezentata de:

> citodiagnosticul extemporaneu sau biopsie cu examen

histopatologic;

> examenul cardiologic cu efectuarea elecrocardiogramei;

> explorari biologice sanguine uzuale (TS, TC, HLG, glicemie,
uree ~i creatinina sanguina, RA ~i ionograma, TGP, TGO).
> radiografie in incidenta ,,sinusuri ale fe\ei" (pentru verificarea
invaziei planului osos ).

Datele obtinute din anamneza, examenul obiectiv ~1 explorarile

complementare ne permit stabilirea unui diagnostic pozitiv de: ,,Carcinom
bazocelular ~ant nazogenian stang; HTA stadiul II; Cardiopatie· ischemica ·
cronica dureroasa; Diabet zaharat tip II; Edentatie totala maxilara si
' '
mandibulara protezata mobil". Chiar daca diagnosticul pozitiv este
evident si bine sustinut, este necesara si o trecere in revista a
I ' t

principalelor repere ale diagnosticului diferentlal:

l 1. Carcinomul scuarriocelular {rata de cre~tere rapida, invaziv

local, metastazeaza. se localizeaza eel mai frecvent . pe
semimucoase ~i mucoase ~i mai rar cutanat; apare mai
l degraba pe tegumente modificate - raze solare, radiatH
'
ionizante, cicatrici, traumatisme; se prezinta ca o zona

I infiltrativa, indurata, care ulcereaza

sangeranda, cu tendinta la fixare la planurile adiacente);
1n cateva luni,

I 2. Keratoza actinica (leziuni multiple eritematoscuamoase sau

verucoase );
93

/
 • . V.
3. Veruca vulgara (lez1une exofit1ca, anamne
za de hetero- sau

autoinoculare); d
4. Keratoza seboreica (papule gavlb ui. de pana la 1-3 cm, e.

culoare maro-deschis, cu suprafata papilomatoasa ~i dopun

keratozice );
5. · Keratoacantom (nodul exofitic de 1_2 cm diametru, de
culoarea pielii, cu un dop keratozic in centru care se
}
deta~eaza lasand Tn Joe o ulceratie; cre~tere rapida
(saptamani) urmata de o involutie lenta (luni, ani). 1
i
Diagnosticul definitiv ramane eel enuntat ca diagnostic pozitiv, iar I
diagnosticul de certitudine va fi stabilit prin examenul histopatologic
definitiv al piesei operatorii.
I
I

I
!
i
Evolutia cazului fara tratament va ti cronica, cu cre~terea lenta in I
dimensiuni a formatiunii descrise. Timpul necesar dublarii masei tumorale j
este de cateva luni. Pe masura ce se mare~te, leziunea cutanata are
tendinta la ulcerare (daca ulcereaza precoce, se considera semn clinic de
agresivitate). Exista ?i tipuri de carcinoame bazocelulare care se vindeca
spontan, transformandu-se in tesut cicatricial. Teoretic, carcinomul
bazocelular nu metastazeaza. Evolutia cazului cu tratament chirurgical se
I
va face catre vindecare locala. Cazul examinat are indicatie chirurgicala
absoluta, in conditii de programare. Analiza parametrilor: tipul afectiunii,
stadiul bolii, varsta pacienului, starea generala, tarele organice asociate
permit aprecierea riscului operator ca fiind mediu.

lnterventia •chirurgicala. Cazul examinat are indicatie chirurgicala

absoluta, in conditii de programare a interventiei chirurg·icale p V •

, . regat1rea

94
 preoperatorie generala este obi~nuita (igienizarea pacientului,
administrarea unui sedativ u~or, administrarea medicatiei cronice,
controlul tensiunii arteriale ~i alurii ventriculare). Pregatirea preoperatorie
locala consta din fndepartarea protezelor mobile din cavitatea orala,
antiseptizarea tegumentelor fetei, izolarea campului operator (hemifacies
stang). Pentru un contort operator optim, se prefera anestezia generala,
pozitia pacientului fiind in decubit dorsal, cu capul in u~oara
hiperextensie ~i fa\a rotata catre partea opusa celei pe care se intervine
chirurgical. lnterventia chirurgicala propriu-zisa consta in: extirparea
leziunii in \esut sanatos ~i plastia imediata a defectului postoperator
printr-un lambou labiogenian stang de avansare ~i rotatie. - Tngrijirile
postoperatorii: toaleta ;;i pansamentul zilnic la nivelul plagii postoperatorii;
antibioterapie 5-7 zile postoperator; suprimarea firelor de sutura cutanate
dupa 7-1 O zile de la interven\ia chirurgicala; aflarea rezultatului
histopatologic definitiv al piesei operatorii. Complicatii postoperatorii
imediate: defect de tehnica cu sutura lambou in tensiune 9i dehiscenta
plagii chirugicale; hemostaza neingrijita cu formare hematom sub lambou
(necesita evacuare }; fenomene inflamatorii la nivelul marginilor plagii cu
dehiscenta plagii. Complicatii postoperatorii tardive: cicatrice cutanata
hemifacies operat (in general. acest prejudiciu estetic este minim ~i
acceptat de catre pacient; ,.materialul" folosit pentru plastie are aceea~i
textura si coloratie cu tegumentul inlocuit). Alte metode de tratament
f

pentru carcinoamele bazoceluiare ale fe\ei sunt: chirurgia MOHS (cu un

control microscopic riguros al exciziei, pentru a elimina riscul recidivelor;
are indicatie in localizarile centrofaciale unde excizia trebuie sa fie
economica dar sigura; este costisitoare, se face doar in centre
specializate ), electrochirurgia (pentru leziuni mici ale fetei - nodulare sau

95

/
 .
-
I
chistice ), criochirurgia, fotocauterizarea cu laser CO2, folosirea
substan\elor citotoxice topice - methotrexat, podofilina, 5 fluorouracil
(pentru forme superficiale la pacienti imobiliza\i la pat, cu speranta mica
de viata) ~i radioterapiei (pentru varstnici, cei cu afec1iuni medicale
severe sau cei la care interventia ar fi mutilanta).

Externarea oacientului. Recomandari. Daca evolutia

postoperatorie este favorabila, fara complicatii, pacienta va fi externata
odata cu cicatrizarea plagii chirurgicale ~i suprimarea firelor de sutura
cutanate (deci, dupa 7-10 zile de la interventia chirurgicala). I
I
l
l
Recomandari la extemare: evitarea expunerii la razele solare fara !

protec\ie; dispensarizare (urmarirea ariilor ganglionare regionale;

I
urmarirea altor regiuni cutanate expuse la agresiunea actinica).

Prognosticul postoperator imediat este bun, daca interventia

l
J

chirurgicata decurge fara accidente iar evolutia postoperatorie nu Ii

consemneaza complicatii. Plaga chirurgicala se va vindeca
cicatrizare in 7-10 zile de la interventie. Prognosticul 1ndepartat vital
prin
I
depinde de tarele organice asociate. Prognosticul indepartat anatomic ~l I
func\ional este favorabil, plastia defectului cutanat rezultat prin extirparea
tumorii folosind tegument de aceea~i textura ~i coloratie cu tegumentul I
inlocuit. Sechele postoperatorii: cicatrice cutanata hemifacies stang
(prejudiciu estetic minim).

Particularitatea cazului. Concluzii. Carcinomul bazocelular al fetei J

'
este una dintre cele mai pu1in agresive neoplazii. Particularitatea cazului
ii
o reprezinta tarele organice asociate. Oat fiind tipul activita\ii zilnice
desfa.~urate de pacienta, este de presupus ca noncomplian1a in legatura

f.
96
l
j
.Jf
cu expunerea la agresiunea actinica fara protectia tegumentelor va
conduce la aparitia unui nou carcinom bazocelular al fetei.

97

I
 CARCINOMUL SCUAMOCELULAR DE:
BUZA INFERIOARA

Am examinat pacientul ... , in varsta de 68 ani, pensionar (fost

tamplar), provenind din mediul rural, care s-a internat in Clinica de
Chirurgie Orala ~i Maxilo-Faciala in urma cu trei zile, pentru urmatoarete
motive:

> tumora vegetanta la nivelul buzei inferioare, interesand ro~ul

de buza, versantul mucozal ~i eel tegumentar adiacent, de
cca 4,5 cm diametru; .
> adenopatie metastatica submandibulara bilaterala (fiecare
ganglion de cca 2 cm diarnetru, mobili, fermi, nedurero~i).

Antecedentele personale ~i heredocolaterale ale pacientului sunt

fara .importanta pentru afectiunea actuala. Dintre conditiile de viata,
munca ~i mediu atrag atenfia: activitatile desfa~urate in aer liber (sub
actiunea razelor solare, fara protectie adecvata), etilismul . cronic,
intoxicatia tabagica cronica, igiena orala defectuoasa.
'

Din istoricul afectiunii aflam ca suferinta actuala dateaza de cca 2 ,

J

ani, cand a debutat insidios, superficial, pe ro~ul buzei inferioare

jumatatea dreapta, ca o zona albicioasa ingro~ata iar in perioada
urmatoare a proliferat pe aceasta baza o mica vegetafie (excrescenta) cu
evolutie progresiva conopidiforma; a devenit o masa tumorala in
'
grosimea marginii libere a buzei inferioare, alcatuita din muguri vegetanti
99
 -r
acoperi\i de o secretie murdara ~i fetida, respectand comisura bucala
dreapta la 1 cm, diametrul actual al tumorii fiind de 4,5 cm. Consultul
medical ini1ial (efectuat de medicul de familie, in urma cu o saptamana)
I~
/,I I

I1
stabile~te diagnosticul de .,Carcinom buza inferioara", recomandand
tratament de specialitate in Clinica de Chirurgie Maxilo-F aciala.

La examenul obiectiv local (extraoral ~i intraoral) am constatat:

> la nivelul marginii libere a buzei inferioare interesand ro~ul

·1
I
buzei, versantul mucozal pana in treimea lui medie, eel
tegumentar pana la . nivelul ~an1ului labiomentonier,
respectand comisura bucala dreapta la 1 cm ~; respectiv pe
i I

cea sanga la 2 cm, se descrie o formatiune tumoraJa Jf

vegetanta, compusa din mai multi muguri, ce realizeaza o
suprafa\a neregulata, acoperita de o secretie murdara $i I
fetida;
> mugurii sunt separati de ~anturi anfractuoase, pnn care se
I
scurge lichid sanguinolent ~i purulent, ce antreneaza sfaceluri
tisulare necrozate si urat mirositoare;
' /,,
> pe partea orala a tumorii, datorita contactufui permanent cu I I

saliva, tumora are un aspect slaninos;

> igiena orala este defectuoasa, cu depozite de tartru
abundente, leziuni de parodontita rnarginala cronica profunda
generalizata1 edenta1ie intinsa maxilara ~i mandibulara
neprotezata;
> submandibular bilateral se palpeaza cate un ganglion marit
de volum, de cca 2 cm diametru fiecare, de consistenta
'
ferma, mobili, nedurero~i.

100

I
I
Din elementele de anamneza ~; din examenul obiectiv local se

I contureaza un diagnostic de probabilitate de: .,Carcinom scuamocelular

buza inferioara cu adenopatie metastatica submandibulara bilaterala

I (T3N2Mx)" . Acest diagnostic este sustinut prin urmatoarele argumente

clinice: 1) existenta formatiunii tumorale vegetante la nivelul buzei

f inferioare cu evolutie progresiva ~i tendinta la infiltrarea partilor moi

vecine, fara tendinta la remisiune; 2) existenta adenopatiei (probabil
metastatice) submandibulare ·de insotire a tumorii primare; 3) existenta
unei leziuni premergatoare pe ro~ul buzei inferioare (diskeratoza), cu
potential de malignizare; 4) factori etiologici (sau de rise) recunoscuti in
ii
antecedente (igiena orala deficitara, ~artru, traumatisme locale, tabagism
cronic, intoxicai;e etanolica cronica); 5.) statistica formelor histologice ale
tumorilor maligne ale buzei ·inferioare situeaza carcinoamele
scuamocelufare pe primul foe (75-85°/r, ), celelalte tipuri fiind: carcinoame
nediferentiate, cardnoame bazocefulare, carcinoame anaplazice,
carcinoame mixte ~i neprecizate.
Pentru precizarea diagnosticului ~i · stabilirea configuratiei biologice
actuale a padentului este necesara o explorare compJementara tintita
reprezentata de:
> : __:, biopsia tumorii cu examen histppatologJc; o explorari
biologice sanguine curente (TS, TC, HLG, IP, APTT, grup
sanguin ~; Rh, glicemie, uree ~i creatinina serica, RA §i
ionograma, TGP, TGO, PT);

> :~. : ortopantomografia ;

> c:, examenul cardtologic cu efectuarea ekg;

> ~-·.: radioscopia de torace
101

I
 Datele din anamneza, examenul obiectiv ~i explorarile complementare
permit stabilirea diagnosticului pozitiv de: ,,Carcinom scuamocelular buza
inferioara cu adenopatie metastatica submandibulara bilaterala
(T3N2M0); Parodontita marginala cronica profunda; Edentatie intinsa
maxilara ~i mandibulara neprotezata; Hepatita cronica toxic-etanolica".
Diagnosticul pozitiv al afectiunii de baza este evident ~i bine sustinut dar
facem ~i o trecere in revista a principalelor repere ale diagnosticului
diferential: 1. Cheilita (microbiana, chimica, gfandulara);
2. Keratoza actinica (solara);
3. Comul cutanat;
4. Leucoplazia verucoasa.
Diagnosticul definitiv ramane eel mentionat ca diagnostic pozitiv,
diagnosticul de certitudine urmand a fi stabilit dupa examenul
histopatologic definitiv al piesei operatorii.

Evolutia cazului fara tratament se face catre agravare (extensie din

aproape in aproape cu invadarea buzei inferioare in totalitate,
mentonului, comisurilor bucale. tegumentului genian ~i mucoasei jugale,
periostului mandibular ~i mandibulei); adenopatia cre~te in volum, se
fixeaza de partile moi ~i de mandibula §i ufcereaza la suprafata.
Metastazele la distanta se localizeaza in plamani, mediastin ~i creier.
Evolutia cazului cu tratament chirugical se face catre vindecare. Cazul
examinat are indicatie chirurgicala absoluta, interventia efectuandu-se in
conditii de programare. Tratamentul medical intra in discutie numai cu
titlul de pregatire preoperatorie, tratamentul chirurgical fiind singurul l
capabil sa aduca vindecarea. Analiza parametrilor: tipul afectiunii t

102 . j
 (maligna), stadiul bolii (111), varsta (inaintata), starea generala (relativ
buna), tare organice (hepatita cronica toxic-etanolica) permite stabilirea
unui rise operator mediu.
lnterventia chirurgicala. Cazul examinat are indicatie chirurgicala
absoluta, in condi\ii de programare a interventiei chirurgicale. Pregatirea
preoperatorie generala a pacientului este cea obi 9nuita (se igienizeaza .
pacientul, se echilibreaza biologic, se administreaza un sedativ u~or cu
cateva ore inaintea interventiei chirurgicale ). Pregatirea preoperatorie
locala consta din: igienizareq ~i asanarea cavitatii oralel antiseptizarea
mucoasei orale §i a tegumentelor fetei ~i regiunii cervicale, izolarea
campului operator. lnterventia chirurgicala se va desfa~ura sub anestezie
generala prin intubatie orotraheala. Pozitia pacientului este in decubit
dorsal, cu capul in u~oara extensie. lnterventia chirurgicala propriu-zisa
va efectua: evidarea ganglionara (niveluriie I, II ~i Ill bilateral); extirparea
tumorii in limite de siguranta oncologica prin rezec1ie in toata grosimea
buzei inferioare; plastia imediata a defectului rezultat prin lambouri
geniene inferioare bilaterale suturate pe linia mediana. in procedeul
Serre-Malgaigne, lambourile sunt prelevate din partile laterale, fiind
create prin incizii paralele ~i simetrice la nivelul comisurilor, in prelungirea
fantei bucale ~i prelungirea laterala inferioara a patrulaterului de excizie;
artificiul Goguel excizeaza in plus fata de cele descrise mai sus,
triunghiuri cutanate simetrice, in vederea u~urarii mobilizarii lambourilor
la partea lor superioara ~i inferioara. Procedeul Camille-Bernard obtine
lambouri laterale prin incizii paralele la nivelul comisurilor , in prelungirea
r
fantei bucale ~i excizii triunghiulare simetrice la partea superioara, iar

l celelalte doua incizii inferioare - submandibular bilateral - sunt paralele

cu marginea bazilara, cu excizii triunghiulare

l 103

/
 :·.·· .
...

aferente pentru u~urarea . mobilizarii; in acest mod, cicatricile vor fi

. ·

disimulate in pliurile naturale ~i se asigura pediculi vasculari deosebit de

bogati. ingrijirile postoperatorii constau din: toaleta ~i pansamentul zilnic
al plagii operatorii; igiena orala; alimentatie cu paiul (lichida §i
11
semlichida); antibioterapie 5-7 zile postoperator; suprimarea firelor de
sutura (intraorale ~i cutanate) dupa 10 zile de la interventia chirurgicala. •
Complicatii postoperatorii imediate: dehiscen\a plagii, sangerare (prin
deraparea ligaturii unor pediculi vasculari). Complica\ii postoperatorii
I
tardive: recidiva locala ~i ganglionara cervicala, metastaze la distanta.
Externarea pacientului. Recomandari. Daca interventia chirurgicala a
decurs fara incidente iar evolutia postoperatorie a fost favorabila, fara
complicatii, pacientul va fi extemat dupa 1O zile de la operatie, odata cu
suprimarea firelor de sutura. Recomandari: igiena orala, control periodic
postoperator - dupa 1 luna, 6 luni, 1 an, dispensarizare prin cabinetul
oncologic teritorial (se recomanda ~i radioterapie postoperatorie dupa o
luna de la interventia chirurgicala, ca tratament complementar). Se
t
interzice fumatul 9i consumul de bauturi alcoolice.

Prognosticul imediat este bun (cu 1ndepartarea tumorH primare §i Il

evidarea ganglionara regionala). Prognosticul indepartat vital este i
guvernat de aparitia metastazelor la distan\a. Prognosticul indepartat
anatomic este bun (buza inferioara va fi reconstruita in aceea~i §edinta I
cu extirparea tumorii primare). Prognosticul indepartat functional este bun
{buza inferioara i~i recapata pe deplin functionalitatea dupa 1 an de la
I
interven\ia chirurgicala). Sechele: marime neadecvata a deschiderii
orificiului bucal (prea mare sau prea mica) - prin defectul de tehnica la II
104 .
croirea Iambourilor geniene, cicatrici cutanate geniene ~i 1n etajul inferior
al fetei.

Particularitatea cazului. . Concluzii. Cazul examinat reprezinta evolutia

unei leziuni cu potential de malignizare (diskeratoza) situata pe ro~ul
buzei inferioare, care s-a transformat malign prin existenta factorilor de.
rise. Lipsa de educatie sanitara a intarziat consultul medical initial la
medicul de familie, astfel incat pacientul prezinta la internarea in Clinica
de Chirurgie Maxilo-Faciala un stadiu avansat al tumorii maligne a buzei
inferioare, cu adenopatie metastatica de insotire (T3N2M0).
Plastia defectului rezultat dupa extirparea in tesut sanatos a tumorii buzei
inferioare se va face cu ajutorul lambourilor geniene inferioare,
conducand la rezultate anatomice ~i functionale satisfacatoare pentru
pacient. Tratamentul adjuvant radioterapic postoperator va cre~te
~ansele de supravietuire ale pacientuluL

105

/
 CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
....,
DE
LIMBA
Am examinat pacientul ... , Tn varsta de 53 an1, de profesie muncitor Tn
constructii (zidar), provenind din mediul urban, care s-a internat in Clinica
de Chirurgie Orala ~i Maxilo-Faciala Tn urma cu trei zile, pentru
urmatoarele motive:
• leziune ulcerodistructiva situata in jumatatea stanga a limbii, la
unirea treimii medii cu cea posterioara;
• noduli limfoganglionari mariti de velum situati submandibular
bilateral !ii laterocervical stang treimea superioara;
• jena dureroasa la mobilizarea timbii;
• senzatie de corp strain in cavitatea orala;
• disfagie, sensibilitate dureroasa la nivelul ulceratiei, accentuata de
contactul cu alimentele.
Antecedentele personale si heredocolaterale ale pacientului sunt
nesemnificative pentru afectiunea actuala.
Conditiiile de viata, munca 9 i mediu atrag atentia prin existenta
obiceiurilor vicioase: intoxicatie tabagica cronica ~i etilism cronic.
Din istoricul afectiunii aflam ca suferinta actuala dateaza de cca 18 !uni,
cand a debutat insidios printr-o ulceratie de 0,5 cm diametru situata pe
marginea stanga a limbii. Leziunea initiala a evoluat intr-un ritm moderat
progresiv Tn perioada urmatoare, in sensul crei;,terii in suprafata

107

/
 f G#)ii

~i profunzime, fara tendinta la remisiune, limitand mi~carile limbii ~1

antrenand dificultati la deglutitie, masticatie ~i fonatie. De cca patru luni

pacientuf sesizeaza caracterul dureros al ulceratiei limbii precum ~i
aparitia unor noduli situati submandibular bilateral. Consultul medical l.
initial a fost efectuat ,n urrna cu o saptamana la medicul de farnilie care
recomanda intemarea in Clinica de Chirurgie Maxilo-Faciala pentru
investigatii suplimentare, stabilirea diagnosticului ~i tratament de
specialitate.

La examenul obiectiv local { extraoral ~i intraoral) am constatat:

• leziune ulcerodistructivii (cu diametrul mare de cca 4-5 cm) ce

ocupa marginea stangii a limbii, cu extensie spre fata dorsala §i l

II
ventrala, cu marginile reliefate, neregulate, evazate;

• versantul extern al leziunii este neted, eel intern este ulcerat,

anfractuos;
t
• fundul ulceratiei este murdar, cu sfaceluri, muguri cilrno§i cu
aspect hemoragic ce alterneazii cu aijii mai palizi; halena fetidil;
I I

• ulcerapa are o bazii durii, care se intinde in profunzime, filrii fimite

I
precise, infiltrand limba;

• edentatie totala maxilara ~i mandibulara, neprotezata;

• submandibular bilateral §i laterocervical slang in treimea

i
superioarii se palpeaza Gate un ganglion miirit de velum, de cca 2-
3 cm diametru fiecare, de consistenta ferma, pupn mobili pe
planurile subjacente, nedurero§i.
II
108
I;
t
J
Datele din anamneza ~i examenul obiectiv local permit conturarea unui
diagnostic de probabilitate de ,,Carcinom scuamocelular marginea stanga
a limbii", sus\jnut prin urmatoarele elemente clinice: 1) leziunea ulcerativa
de la nivelul marginii stangi a limbii, cu evolutie progresiva in suprafata ~i
profunzime (devenind ulcerodistructiva), fara tendinta la remisiune;
2) existenta factorilor de rise pentru aparitia cancerului de mucoasa orala .
(etilism cronic, ta bag ism cronic );
3) predominanta carcinomului scuamocelular intre formele
histopatologice ale cancerului de rnucoasa orala;
4) baza indurata a leziunii ~i suprafata neregulata, cu rnuguri camo~i,
fetida ~i sangeranda la microtraumatisrne;
5) aparitia tardiva a sensibilitatii dureroase locale;
6) aparitia adenopatiei regionale de insotire, cu caractere de malignitate
(ganglioni fermi, putin mobili pe planurile adiacente, nedurero§i).
Pentru precizarea diagnosticutui ~i stabilirea configuraUei biologice
actuale a pacientului este necesara o explorare complementara tintita
reprezentata de:
• biopsia incizionala a leziunii cu examen histopatologic;
• explorari biologice sanguine (TS, TC, HLG, IP, APTT, INR, grup
sanguin ~i Rh, glicernie, RA ~i ionograma, PT, uree §i creatinina
serica, TGP, TGOl GGT);
• radioscopie toracica;
examen cardiologic ~i efectuarea electrocardiogramei;
ortopantomografie;
• examen computertomografic pentru segmentele cap-gat.
Datele din anamneza, examenul obiectiv local ~i explorarile
complementare (exceptand CT, care este Tn curs de efectuare) permit
109

/
stabilirea unui diagnostic pozitiv de: Carcinom scuamocelular marginea
11

stanga a limbii cu adenopatie metastatica submandibulara bilaterala ~i

laterocervicala stanga treimea superioara (T3N2M0); Edentatie totala
maxiJara ~i mandibulara; Hepatita cronica toxic-etanolica". Chiar daca
diagnosticul pozitiv al ·afectiunii de baza este bine sustinut de elementele
cUnice, se impune o trecere in revista a principalelor repere ale
diagnosticului diferential:
1. Ulceratia traumatica (exclusa anamnestic ~i prin evolutia clinica);
;l._ · ·•:

2. Ulceratia sifilitica sau TBC {reactii serologice, radiografie toracica, idr J

la tuberculin a);
3. Alte tipuri de cancere de limba - Limfoame, reticulosarcoame -
Ii
t
(excluse prin examenul histopatologic). r
Diagnosticul definitiv ramane eel enuntat ca diagnostic pozitiv iar I
diagnosticul de certitudine va fi stabilit dupa examenul histopatologic !
definitiv al piesei operatorii.
Evolutia cazului fara tratament va consemna extinderea leziunii in toate
I
sensurile, cu bilateralizare ~i infiltratia elementelor cavitatii orale ~i
orofaringelui; Umba va deveni fixata) facand imposibila alimentatia orala; I
hemoragii locale; adenopatia se va mari ca volum, se vor forma blocuri
ganglionare ce se vor fixa la tesuturile vecine, cu ulcerare la tegument ~i
I'
sangerare; rise crescut de metastazare la distanta: plamani, mediastin,
creier. Hemoragiile repetate (din masa tumorala orata sau prin erodarea
vaselor gatului), durerile intense, infectiile consecutive, imposibilitatea
alimentatiei ~i nu in ultimul rand metastazele ta distanta de tumora
primara vor conduce inevitabil catre exitus in aproximativ 1 an. Evolutia
§

Ii
•;:-.

f.

I
110 .
.
.
.
cazului cu tratament multimodal este incerta, dar prelunge~te semnificativ
supravietuirea pacientului. Tratamentul trebuie sa fie complex: . initial
trebuie efectuata etapa chirurgicala, consolidarea rezultatului fiind
obtinuta prin radioterapie §i chimioterapie postoperatorie. Riscul operator
(in functie de analiza parametrilor: tipul afectiunii, stadiul bofii, varsta
pacientului, starea generala, tare organice asociate) este considerat
mare.
lnterventia chirurgicala. Cazul examinat are indicatie chirurgicala
absoluta fn conditii de programare a interventiei chirurgicale. Pregatirea
preoperatorie generala este cea obi~nuita (pregatirea biologica joaca un
rol important avand tn vedere amploarea interventiei chirurgicale care
urmeaza sa fie efectuata; igienizarea pacientului; premedicatia)..
Pregatirea preoperatorie locala se refera la antiseptizarea mucoasei orale
!?i a tegumentului fetei (doua treimi inferioare) §i gatului, izolarea
campului operator. tnterventia chirurgicala se desfa~oara sub anestezie
generala (de preferinta prin intubatie nazotraheala ), pacientul fiind a~ezat
pe masa de operatie in decubit dorsal, cu capul Tn u~oara hiperextensie.
lnterventia chirurgicala consta din: evidare radicala modificata
laterocervicala stanga, evidare nivelurile I, II, Ill laterocervical drept
extirparea tumorii in Hmite de siguranta oncologica prin hemiglosectomie
stanga (abord prin osteotomie mandibulara paramediana), plastia
defectului de parti moi prin lambou liber transferat musculocutanat din
marele dorsal cu sutura rnicrovasculara la vasele gatului, osteosinteza
mandibulei cu placuta din titaniu ~i ~uruburi.
oatorita amplorii sale ~i riscului hemoragic, interventia chirurgicala se va
desfa~ura 1ntotdeauna cu existenta unei rezerve de trei unitati sanguine
(izogrup, izoRh) ~i echilibrarea hidroelecrolitica a pacientului pe durata

111

I
 operatiei prin asigurarea a doua linii venoase (una periferica ~i una
centrala). Reconstructia se mai poate realiza folosind ca lambou de parti
moi liber transferat un lambou musculocutanat din marele pectoral sau un
lambou fasciocutanat antebrahial (radial). Daca extirparea in tesut
sanatos presupune o glosectomie partiala, reconstructia defectului se
poate realiza prin rotatia limbii restante spre defectul chirurgical ~i sutura
margino-marginala (limba se scurteaza dar rezultatul este mai acceptat
de pacient ~i recuperarea funqionala mai rapida ). ingrijirile postoperatorii
sunt complexe: asistenta de terapie intensive 5-7 zile, antibioterapie,
antalgice, antisecretorii gastrice, alimentatie pe sonda nazogastrica timp
de 2 saptamani, profilaxia pneumoniei de aspiratie, profilaxia trombozei
venose, urmarirea vitalitatii lamboului, urmarirea plagilor postoperatorii ~i
lI
a drenajelor, toaleta plagilor, pansament, suprimarea firelor de sutura
I
intre 7-10 zile. Complicatii postoperatorii: hemoragii, limforagie, supuratie
I
plaga, pierderea vitalitatii lamboului, comunicare intre cavitatea orala ~i
exterior printr-un orificiu la nivelul plagii cervicale (,,orostoma,.) ~i nu in .
ultimul rand, manifestari generale de tip sevraj etanolic, foarte greu de
l
1
j
I
iI
controlat medicamentos.

Externarea pacientului. Recomandari. Daca interventia chirurgicala a

decurs in bune conditii ~; evolutia postoperatorie a fost favorabila cu l
cicatrizarea plagilor chirurgicale §i pastrarea vitalitatii lamboului de
reconstrucUe, pacientul poate fi externat dupa 15-21 zile de la operatie. I
I
l
Recomandari la externare: igiena orala, interzicerea fumatului ~i a
consumului de alcool, dispensarizare oncologica, radioterapie
postoperatorie dupa o luna de la interventia chirurgicala, control dupa 3
!uni, 6 lunt 1 an postoperator.
I
1i

112 I
lI
l'
J

Prognosticul postoperator imediat este dificil de apreciat, datorita

numeroaselor riscuri potentiale ale perioadei (2 - 3 saptamani) de
supraveghere dupa interventie (sevraj etanolic, tromboza venoasa
i
periferica sau la nivelul vaselor lamboului de reconstructie, dehiscenta
plagi, sangerari (derapaje ligaturi vase sau la nivelul microanastomozei
vasculare), limforagie, bronhopneumonie, supuratie plagi chirurgicale etc. •
Prognosticul intarziat vital este de asemenea incert (rise recidiva locala
sau ganglionara, metastaze la distanta, decompensarea tarelor organice
asociate ). Prognosticui intarziat anatomic ~i functional este relativ bun
prin reconstructia partilor moi extirpate odata cu tumora primara.
Particularitatea cazului. Concluzii. Lipsa educatiei medicale a intarziat
prezentarea cazului intr-un stadiu incipient de boala, facand actualmente
necesara o interventie chirurgicala de amploare care impune
reconstructie a defectului intraoral de parti moi restant dupa extirparea
tumorii primare. Hepatopatia cronica toxic-etanolica va influenta negativ
evolutia bolii maligne a cavitatii orale {rise crescut hemoragic). Daca se
respecta secventialitatea tratamentului multimodal (chirurgical,
radioterapie complementara postoperatorie, eventual chimioterapie
postoperatorie), ~ansele de supravietuire sunt fmbunatatite. Gradingul de
·diferentiere tumorala (stabilit de examenul histopatologic) va influenta. de
asemenea durata supravietuirii (care va fi mai mare in cazul unui grad
1: mai ridicat de diferentiere celulara).

I
I
I 113

/
 ADENOMUL PLEOMORF PAROTIDIAN

Am examinat pacientul ... , in varsta de 35 ani, de profesie electrician

(actualmente ~omer), provenind din mediul urban, care s-a intemat in
Clinica de Chirurgie Orala ~i Maxilo-Faciala in urma cu trei zile, pentru
urmatoarele motive:
• formatiune tumorala parotideomaseterina dreapta;
• otalgie dreapta.

Dintre antecedentele personale ale pacientului am retinut: a fost

diagnosticat ~i tratat chirurgical fn urma cu 15 ani pentru nUlcer gastric"; a
fest diagnosticat ~i tratat fn urma cu 10 ani pentru .,Rectocolit~
ulcerohemoragica". Antecedentele heredocolaterale nu sunt semnificative
pentru afectiunea actuala. Conditiile de viata, munca ~i mediu atrag
atentia asupra unui ,,Sindrom depresiv reactional" (prin pierderE¼a locului
de munca).

Din istoricul afec\iunii aflam ca suferinta actuala dateaza de 4 ani, oand a

debutat insidios, printr-un nodul situat pretragian drept, de cca 1 cm
diametru, mobil, nedureros. Tn perioada urmatoare, pacientul descrie
cre~terea lenta in dimensiunii a formatiunii tumorale men\jonate, cu
deformarea treptata a regiunii parotideomaseterine drepte. Consultul
medical initial a fost efectuat Tn urrna cu doua saptarnani, in ambulatoriul
serviciului ORL, infirmandu-se adenopatia pretragiana dreapta ~i

115

I
 suferinta obiectiva otica, pacientul fiind dirijat catre serviciul Chirurgie
Maxiio-Faciala pentru tratament adecvat.
La examenul obiectiv local (extraoral ~i intraoral) am constatat:
• in regiunea parotideomaseterina dreapta se descrie o tumora
ovoidala (axul longitudinal 6 cm, axul anteroposterior 4 cm),
cu suprafata u~or boselata, bine delimitata, de consistenta
inegala (la palpare - zone depresibile alternand cu zone mai
ferme ), mobila odata cu glanda parotida, tegumentul
suprajacent fiind nemodificat ca aspect ~i mobil pe tumora;
formatiunea tumorala este-nedureroasa (exista doar senzatia
de tensiune locale) dar se fnsote~te de otalgie reflexa;
• intraoral: edentatie partiala intercalata redusa maxilara ~i
rnandibulara neprotezata; carii simple 3.7, 4.8; secretia
salivara eliminata prin orificiul canalului Stenon drept este
nonnala (dupa aspect ~i cantitate).

1
atele din anamneza ~i examenul obiectiv local (extraoral ~i intraoral)
ermit conturarea unui diagnostic de probabilitate de: ,,Tumora benigna
3 glanda parotida dreapta".

:mtru precizarea diagnosticului ~i stabilirea configuratiei biologice

1 ~tuale a pacientului este necesara o explorare complementara tintita
prezentata de:

• ecografie (ultrasonografie) parotidiana;

• siafografie parotidiana dreapta;
examen computertomografic pentru segmentele cap-gat;
116
 • scintigrafie parotidiana;
• explorari biologice sanguine uzuale (TS, TC, HLG, glicemie, uree ~i
creatinina serica, RA ~i ionograma, TGP, TGO);
• radioscopie torace;
• examen cardiologic ~i electrocardiograma.

Dintre explorarile efectuate retinem descrierea computertomografica a

unei tumori mixte parotidiene drepte, fara adenopatie laterocervicala de
fnsotire. Explorarile biologice sanguine, radioscopia toracica ~i- consultul
cardiologic nu deceleaza aspecte patologice.
Din elementele de anamneza, examenul obiectiv local ~i general ~i
explorarile complementare efectuate se poate stabifi un diagnostic pozitiv
de: ,.Adenom pleomorf glanda parotida dreapta; Edentatie partiala
intercalata redusa maxilara ~i mandibulara neprotezata; Carii simple 3.7,
4.8; Sindrom depresiv reactional; Strabism divergent ochi drept".
Diagnosticul pozitiv al afectiunii de baza este sustinut prin urrriatoarele
argumente clinice ~i imagistice: 1) sediul, forma, consistenta, cre~terea
·1enta a tumorii pledeaza pentru o tumora benigna de parotida; 2)
statisticile indica pentru adenomul pleomorf o frecventa crescuta intre
tumorile benigne parotidiene; 3) absenta adenopatiei locoregionale de
fnsotire; 4) absenta paraliziei de nerv facial de partea tumorala (prezenta
sa ar fi fost un semn de malignitate tumorala parotidiana); 5) absenta
modificarilor tegumentare locale (ulceratia tegumentului suprajacent
tumorii ar fi indicat o tumora maligna parotidiana); 6) rezultatul CT
(descriere sugestiva de tumora benigna, fara adenopatie de fnsotire).
117

/
 De~i diagnosticul pozitiv este bine sustinut de elementele prezentate,

facem totu~i ~; o trecere Tn revista a principalelor repere ale

diagnosticului diferential:

1. Alte adenoame parotidiene (adenolimfomul - tumora Warthin,

:1denomul oxifil; vor fi excluse doar histopatologic);
2. Tumora mucoepidermoida (va fi exclusa histopatologic; are
wolutie mai rapida §i potential crescut de malignizare );
3. Parotidita cronica, sialoze, parotidomegalii diverse (adesea
>ilaterale, aspecte sialografice sugestive);
4. Adenopatia cronica intraglandulara (exclusa imagistic);
5. Tumora maligna parotidiana (semne clinice sugestive: cre§tere
:1pida, paralizie de facial de insotire, tendinta de ulcerare la tegument,
denopatie locoregionala de 1nsoUre);
6. Tumora parotidiana cu celule acinoase (va fi exclusa
, istopatologic; are potential de malignitate ).

iagnosticul definitiv ramane eel enuntat ca diagnostic pozitiv iar

agnosticul de certitudine va fi aflat dupa .ob1inerea rezultatufui
:amenului histopatologic definitiv al piesei operatorii.

rolutia cazului fara tratament poate ·consemna degenerarea malign a

:ircinom ex-adenom pleomorf in 5-15% dintre cazuri) sau doar marirea
)gresiva a dimensiunilor tumorale cu fenomene de compresiune
upra elementelor anatomice din vecinatate. Evolutia cazului cu
tament se va face catre vindecare; cazul examinat are indicatie
rurgicala absoluta, in conditii de programare a interventiei, tratamentul

118
 chirurgical fiind singurul care poate aduce vindecarea.
Analiza parametrilor: tipul afectiunii (benigna), stadiul bolii (necomplicat),
varsta pacientului (adult tanar), starea generala (buna), tare organice
asociate (compensate)>riscul operator se coteaza ca fiind minim.
lnterventia chirurgicala. Cazul examinat are indicatie chirurgicala
absoluta, in condi\ii de programare a interventiei chirurgicale. Pregatirea
preoperatorie generala este obi~nuita (biologica, igienizarea pacientului,
administrarea premedicatiei). Pregatirea preoperatorie locala consta din:
indepartarea pilozitatii din regiunea temporala dreapta. antiseptizarea
tegumentului hemifaciesului drept ~i regiunii temporale drepte, izolarea
campului operator. lnterventia se va desfa~ura sub anestezie generala
prin intubare orotraheala, pacientul fiind a~ezat pe masa de operatie in
decublt dorsal cu capul in u~oara hiperextensie ~i fata rotata catre partea
opusa celei pe care se intervine chirurgical. lnterventia chirurgicala
propriu-ztsa consta din: extirparea tumorii prin parotidectomie superficiala
dreapta cu conservarea trunchiului ~i ramurilor terminale ale nervului
facial; mioplastie din sternocleidomastoidian. ingrijiri postoperatorii:
mentinerea drenajului aspirativ pana la disparitia secretiilor sanguinolente
din plaga (3-4 zile ); toaleta ~i pansamantul ,,modelant" al regiunii efectuat
·
0
data la 2 zile; antibioterapie 5-7 zile postoperator; antalgice, la nevoie;
suprimarea firelor de sutura cutanate dupa 7-10 zile de la interventia

chirurgicala.
complica!ii postoperatorii imediate: hemoragia (deraparea unor ligaturi
vasculare ), paralizie tranzitorie de facial (tractionari intempestive ale
filetelor nervoase faciale 1n timpul disectiei chirurgicale). Complicatii
postoperatorii tardive: paralizia tranzitorie de facial (se recomanda
tratament de sustinere cu vitamine B administrate oral sau parenteral),
119

I
 depresiunea retromandibulara (nus-a efectuat mioplastia), sindromul

Frey (sudoratia gustativa; incomplet elucidat, este totu~i absent in cazul

efectuarii mioplastiei ).

Extemarea pacientului. Recomandari. Daca interventia chirurgicala a

decurs fara incidente iar evolu\ja postoperatorie a fost favorabila
cicatrizarii plagii, fara complicatii, pacientul poate fi external odata cu
suprimarea firelor de sutura cutanate (dupa 7-10 zile de la operatie).
Recomandari la externare: control dupa 2 saptamani (+ rezultat
histopatologic), 6 luni ~i 1 an postoperator, vitaminoterapie B per os (1-3
luni, in functie de importanta parezei de facial persistenta postoperator). \
Prognosticul postoperator imediat este bun. Prognosticul indepartat (vital, 1
:matomic, functional) este de asemenea bun . Sechele postoperatorii:
jepresiune retromandibulara (daca nus-a efectuat mioplastia), pareza de
'acial (se remite in cateva luni, se recomanda ca tratament
nedicamentos adjuvant - vitaminoterapia B, per os sau parenteral) ,
mestezia jumatatii inferioare a pavilionului urechii (sectionarea nervului
1uricular din plexul cervical superficial; se reface in 6 - 12 luni),
indromul Frey (sau sudoratia gustativa, nu se constata in cazul
fectuarii mioplastlei), recidiva (3-12%, mai ales in cazul enucleerilor
,morale).

articularitatea cazului. Concluzii. Adenomul pleomorf parotidian are o

ecventa mai mare la femei, prezenta acestei tumori la un pacient de sex
asculin putand fi considerata o particularitate a cazului.
socierea sindromului depresiv este o alta particularitate (nedorita) a
1zului, daca se are in vedere posibilitatea accentuarii postoperatorii a
:estor elemente negative de comportament prin prezen\a parezei (chiar
120
I ~i tranzitorii) de facial la un adult tanar. Adenomul pleomorf sau

I tumora mixta este cea mai frecventa tumora salivara (70% din totalitatea
lor), rn 50-80% dintre cazuri fiind localizata parotidian. Evolutia sa este

I lenta, indelungata ~i chiar daca ajunge la dimensiuni mari T~i pastreaza

caracterul limitat. Falsa incapsulare a acestei tumori ~i pluralitatea

I focarelor tumorale dispuse sub forma de insule obliga la extirparea

tumorii prin indepartarea 1n Tntregime a tesutului glandular
(parotidectomie superficiala sau totala) pentru a evita recidiva tumorala
I (prezenta adesea in cazul enucleerii adenomului pleomorf).

121

I
ANOMALIA DENTO MAXILARA CLASA

A III-A

• Am examinat pacienta ... , in varsta de ... , din localitatea ... , de

profesie ... , care s-a internat Tn clinica, la data de ... , pentru
urmatoarele motive:
1. Profil facial concav
2. Aspect de fata prelunga
3. Modificarea rapoartelor de ocluzie ale grupurilor dentare lateral ~i•
frontal in plan sagital
4. Tulburari functionale masticatorii
Dintre antecedentele heredocolaterale ~i personale nu se noteaza
vreo maladie cu semnificatie pentru suferinta actuala.
Din istoricul afectiunii retinem ca pacienta s-a adresat unui consult
ortodontic in urma cu 2 ani, cand s-a stabilit diagnosticul de
,,Anomalie dento-maxilara clasa a Ill-a Angle" montandu-se un
aparat ortodontic fix maxilar, respectiv mandibular, cu disjunctor
maxilar. La indicatia medicului ortodont, pacienta se prezinta la
chirurgul maxilo-facial pentru etapa chirurgicala de corectie a
anomaliei dentomaxilare.

La examenul obiectiv cervico-facial §i oral, am constatat

urmatoarele:
123

I
 1. Etajul inferior al fetei este marit
2. Regiunea geniana bilaterala este aplatizata
3. Treapta labiala este inversata
4. Arcada dentara mandibulara este alungita iar arcada dentara
maxilara este scurtata.
5. Ocluzia grupului dentar lateral in plan sagital arata meziatizarea
raportului la nivel M1
I
I
I
• Examenul general pe aparate 9i sisteme nu deceleaza modificari. I
f

Pe baza datelor din anamneza ~i examenului obiectiv cervico-facial

~i oral am stabilit diagnosticul de probabilitate de: ,,Anomalie dento-
maxilara clasa a Ill-a Angle".

• Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine, sunt necesare

urmatoarele explorari complementare: ortopantomografie,
teleradiografie de profil, analiza cefalometrica.
De asemenea, este necesar un bilant complet preoperator al
pacientei, care va include:
• Explorari biologice sanguine
• Consult de specialitate cardiologic si ekg
• Radiografie de torace .
Din datele anamnestice ~i ale examenului clinic obiectiv
coroborate cu cele ale explorarilor paraclinice efectuate am stabilit
urmatorul diagnostic pozitiv (care este ~i diagnostic de certitudine ):

Anomalie dentomaxilara clasa a Ill-a Angle, clasa a Ill-a scheletala

cu prognatism m~mdibular ~i retrognatism maxilar.
Compresie de maxilar
lncluzii dentare 1.8, 2.8, 3.8, 4.8

Elementele care sustin acest diagnostic sunt:

124
 Aspectul clinic (confirmat de teleradiografie de profil- TRP) de
raport ocluzal mezializat pe grupul dentar lateral, in plan sagital
Aspectul clinic (confirmat de TRP) de raport ocluzal invers pe
grupul dentar frontal, in plan sagital.
lmagini de incluzii dentare 1.8, 2.8, 3.8, 4.8 (vizualizate pe
ortopantomografie ).
Tratament Cazul are indicatie chirurgicala absoluta, anomalia
dentomaxilara constatata neputand fi corectata doar prin tratament
pur ortodontic.

Tratamentul chirurgical se efectueaza dupa etapa premergatoare

de tratament ortodontic (deja parcurs de pacienta) ~i va fi urmat,
dupa 4 saptamani de la interventie, tot de tratament ortodontic.

lnterventia chirurgicala vizeaza retrudarea mandibulei prognate si

avansarea maxilarului.
• Pentru a obtine rapoarte ocluzale de clasa I in plan sagital, overbite
(supraacoperire frontala) ~i overjet (raport incisivi) normale, precum
~i pentru rapoarte ocluzale normale in plan transversat se

recomanda:
Odontectomii 1.8, 2.8, 3.8, 4.8.
Osteotomie sagitala a mandibulei Obwegeser-Dal Pont cu
retrudarea ei urmata de osteosinteza cu placute metalice .
Osteotomie orizontala Le Fort l cu avansarea maxilarului si
osteosinteza cu placute rnetalice.
Qsteotomie sagitala maxilara cu activarea dispozitvului disjunctor
Genioplastie cu retrudarea mentonului si osteosinteza cu placute
lnterven1ia chirurgicala se va efectua sub anestezie generals prin

intubare nazotraheala.
125

I
 Se va efectua intai osteotomia maxilarului, cu avansarea acestuia
fn pozitia stabilita in planificarea preoperatorie ~; transferat
intraoperator cu ajutorul gutierei intermediare (care ghideaza I
, I
maxifarul in pozitia avansata).
Dupa fixarea prin osteosinteza a maxilarului, gutiera intermediara
se indeparteaza ~i se practica osteotomia mandibulei ~i retrudarea
acesteia, cu obtinerea rapoartelor ocluzale normale in
l
plan sagital (ocluzie de clasa I) + osteosinteza. f · :'
j:

GeniopJastie j
Activarea disjunctoruJui maxiJar
Blocaj interrnaxilar

lncidente ~i accidente intraoperatorii : hemoragia data de lezarea

vaselor in cursul osteotomiei maxilare.
_Evolutia cazuJui dupa interventie e una favorabila, firele de sutura
fiind suprimate la 7 zile dar blocajul elastic maxifar fiind pastrat timp
de 3-4 saptamani, perioada in care este necesara o activare
periodica a disjunctorului maxilar.
Prognosticul postoperator imediat este bun. Prognosticul indepartat
(vital, anatomic, functional) este de aserr1enea bun.Eventualele
sechele ce pot apare postoperator se refera la anestezia sau
hipoestezia pe teritoriul de inervatie a nervului alveolar inferior uni
sau bilateral, in situatiile de lezare a pachetului vasculonervos din
timpul osteotomiei mandibulare sagitale.
 IW !t

NEVRALGIA DE TRIGEMEN DE TIP

ESENTIAL

Am examinat pacienta M.M., ,n

varsta de 76 ani, de profesie ·
agricultor, actualmente pensionara, ce s-a internat 1n clinica
Chirurgie OMF,1n urma cu doua zile, pentru urmatoarele motive:

• dureri paroxistice, de scurta durata, pe traseul nervului alveolar

inferior drept, intense, ascutite, lancinante cu caracter fulgurant

• tic dureros hemifacies drept (spasm muscular)

• lacrimare ochi drept (epiphora)

Dintre antecedentele personale si heredo-colaterale, cu importanta

pentru suferinta actuala, retinem: hipertensiune arteriala esentiala
grad 3 cu rise inalt, sub tratament cu candespartam 1 cp/zi si
amlodipina 1 cp /zi ( HTA,diagnosticata din 2012), diabet zaharat tip
2 , sub tratament cu Siofor 1cpX3 /zi{diagosticat din 2017), fibrilatie
atriala sub tratament cu Concor 1cp/zi ~i tratament cronic
anticoagulant oral cu 1/4 cp Sintrom /zi (diagnosticata din 2018f

Din istoricul afectiunii, mentionam ca debutul aparent a fost in

urma cu 6 luni, prin sesizarea aparitiei unor dureri paroxistice la
nivelul crestei alveolare inferioare drepte, declan~ate de atingere,
mastica\ie, uneori vorbit; durerile aveau o durata scurta (de la
cateva secunde -pana la 2 minute), intensitate mare, caracter
diurn, debut si sfarsit brusc, nefiind influen\ate de antalgice uzuale.
127

/
 lntrucat frecventa crizelor dureroase a fast in ultima luna, din ce in
ce mai mare, pacienta se interneaza pentru investigatii si tratament l
de specialitate. j
l
. I

I
Examenul obiectiv

Declan~area crizelor dureroase paroxistice la atingerea crestei

alveolare inferioare drepte, i'nsotite de fenomene motorii (spasm !

hemifacial drept) ~i vegetative (lacrimare). Pacienta este edentata

subtotal mandibular, neprotezata ~i prezinta resturi radiculare
Ij !
I
multiple maxilare ~i un rest radicular mandibular drept. .,
Pe baza datelor anamnestice 9i a celor din examenu! obiectiv.
cervico-facial ~i oral am stabilit diagnosticul de probabilitate de:
J
• Nevralgie de trigemen - ram alveolar inferior drept.

• Resturi radiculare multiple I

• Edentatie subtotala mandibulara

Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv ~i a statusului general al

I
pacientului,
comolementare:
am considerat necesare urmatoarele examene
I
Ortopantomografie ~i Rx incidenta sinusuri anterioare ale fetei

Explorari biologice sanguine

I
Consult cardiologic si ekg I
Consult neurologic ~i CT pentru segment cap.
I
128 I
·.1:,
:j=~-
I
I
I Datele anamnestice, examenul clinic ~i analiza rezultatelor
explorarilor complementare permit stabilirea diagnosticului pozitiv
de:

I 1 . Nevralgie de trigemen de tip esential - ram alveolar inferior drept

I 2. Resturi radiculare 42, 17,25,27.

3. Edentatie subtotala mandibulara neprotezata

I 4. Hipertensiune arteriala grad 3 rise inalt

I 5. Fibrilatie atriala sub tratament cronic anticoagulant oral

6. Diabet zaharat tip 2.

I Diagnosticul pozitiv este sustinut de:

I
Caracterui paroxistic al crizelor dureroase aparute pe una dintre
ramurile trigemenului, durerile fiind intense, ascutite ~i declan~ate de
arii sau factori trigger, fara un deficit neurologic evident clinic,

I neputand fi atribuite altor afectiuni.

Diagnosticul diferential se face cu:

I nevralgia simptomatica de trigemen (are o leziune cauzala

demonstrata prin explorarea fosei cerebrate posterioare)

I alte nevralgii din teritoriul OMF (glosofaringiana, occipitala, de

laringeu superior)

I dureri somatice (dento-parodontale, sinusale)

I dureri psihogene (fara o cauza obiectiva clara)

I 129
 .. ifliiitf iffilir 4=·· MB

• Diagnosticul de certitudine va fi stabilit ~i dupa asanarea cavitatii

orale, care prin inlaturarea resturilor radiculare, va putea exclude o
eventuaJa cauza dento-parodontala la originea acestor crize algice.

Evolutia cazului
Cazul are indicatie de tratament medicamentos, dupa ce se va
efectua asanarea cavitatii orale. In absenta tratamentului
medicamentos, crizele algice se pot intensifica si pot deveni mai
frecventef cu repercusiuni asupra vietii sociale. Daca pacientul va
dovedi complianta la tratamentul medicamentos, crizefe pot deveni
din ce in ce mai rare, ameliorand calitatea vietii. Daca medicatia nu
va reusi sa realizeze un control adecvat al simptomatologiei, trebuie
luate in considerare procedurile chirurgicale (blocaj chimic
anestezic, infiltratia ganglionului Gasser, ganglioliza prin
radiofrecventa, decompresia microvasculara a fosei posterioare ).
Tratament este:
• medicamentos 9 i infiltratii anestezice

Medicatia utilizata: carbamazepina (300 mg - 1500 mg/ zi) sau

gabapentin (900 mg - 2400 mg/zi)

Blocaj chimic anestezic: infiltratii cu xilina 2% la spina Spix dreapta

mai multe ~edinte zilnice,pina la cedarea crizelor dureroase.

In situatia in care crizele dureroase persista, se poate incerca

blocajul chimic cu infiltratie de substanta sclerozanta (alcool pur 90
grade, sau infiltratii de plegomazin sau alte substante cu caracter
sclerozant).
Extemarea pacientului. Recomandari.

130
 Pacientul va fi externat dupa remiterea crizelor algice (fie prin
medicatie ,fie prin infiltratia cu xilina 2% la spina Spix dreapta) cu
recomandarea de a urma la domiciliu terapie orala cu unul dintre

medicamentele anticonvulsivante folosite (Carbamazepina,

Lyrica,Tegretol).

Pacientul va necesita un control biologic sanguin periodic precum ~i

un consult cardiologic periodic.cu efectuarea ekg. Se urmaresc:
hemoleucograma, electrolitii din ser, ureea ~i creatinina, TGP §i
TGO. (datorita hepatotoxicitatii medica\jei de tip anticonvulsivant se
pot constata in timp, modificari ale acestor constante fiind nevoie
de intreruperea temporara a medicatiei.}

Prognosticul (in prezenta tratamentului)

• Prognosticul imediat: poate fi bun, daca crizele algice se remit prin
medicatie anticonvulsivanta ~i/sau infiltrayi anestezice cu xilina.

• Prognosticul indepartat (anatomic, vital, functional): in timp,

pacientul poate prezenta reaparitia crizelor paroxistice cu acelea~i
caracteristici sau cu interesarea,in plus, ~i a altui ram al
trigemenului.

.. Controlul periodic hematologic ~i cardiologic se impune prin

existenta unor efecte secundare ale medicamentelor

anticonvulsivante folosite (hiponatremie, sedare,

leucopenie,cre~terea TGP, TGO) care poate necesita oprirea
terapiei medicamentoase pentru o perioada de timp .

131

I
 Particularitatea cazului

Debut al afectiunii la varstnic (75 ani), care poate fi datorata

compresiei vasculare a nervului trigemen, ram alveolar inferiorf prin
bucle arteriale anormale situate in apropierea zonei de intrare a
radacinii. Compresia vasculara determina demielinizare ~i activitate
neuronala aberanta care poate produce sensibilizarea nucleului

caudal al trigemenului.

Existenta restului radicular nu poate garanta 100% diagnosticul de

nevralgie de trigemen de tip esential intrucat exista posibilitatea
unei componente dento-parodontale {somatice) a durerii

incriminate.

132
 LITIAZA DE GLAND.A
SUBMANDIBULARA

Am examinat pacienta L.M,in varsta de 56 ani, de profesie profesoara,din

mediul urban, ce s-a prezentat in clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala
pentru urmatoarele acuze :

marire de volum a glandei submaxilare stangi, ce are o consistenta

. I

fibroasa, discret dureroasa la palpare.

imagine radiologica ce eviden\iaza calcul pe topografia glandei

submandibulare stangi

repetate pusee inflamatorii ale glandei submaxilare stangi,in

antecedente.

Dintre antecedente heredocolaterale ~i personale retinem,

I
ca
pacienta are o sora cu litiaza renala, iar ea a avut in trecut o
interventie chirurgicala pentru litiaza biliara.Urmeaza tratament cronic
I

cu Atacand 16 mg/zi $i Nebilet 5 mg/zi pentru hipertensiune arteriala

grad 3 /isc inalt. .

lstoricul afec1iunii prezente. In urma cu doi ani ,pacienta a prezentat

pusee de tumefiere a regiunii submandibulare stangi, 1n stransa
corelatie cu alimentatia, in sensul ca dupa anumite pranzuri mai

133
• n'W:';;,;.m· :as =) r il'fi'ifr•:5ial:1la-f¥:!1-K;;;RJfft:::?Mt·__.f Yt<tttnr- ,,,,...., RF

-I
;

copioase sesiza o tumefiere rapida a regiunii men\ionate,insotita de

durere vie, lancinanta in hemiplan 9eul stang, ce ceda destul de
rapid,dupa evacuarea unei cantitati importante de saliva. Aceste ,;
1
episoade aveau caracter colicativ, ~i cedau spontan fara medicatie.ln
urma cu jumatate de an a prezentat ~i un episod inflamator, cu
congestie , caldura locala ,edematiere §i durere , ce a raspuns
favorabil la administrare de antibiotice. De cateva luni a sesizat o
tumefiere cu caracter scleros,fibros la nivel submandibular stang, ce
imbraca un aspect pseudotumoral. Face investigatii suplimentare ~i
ortopantomografia efectuata rn sistem ambulator, releva imagine
radiopaca, de forma ovalara cu dimensiuni 1,5cm/1 cm,pe topografia
glandei submandibulare stangi (calcul).

Examenul clinic extraoral evidentiaza tumefiere scleroasa,

fibroasa,pseudotumorala data de marirea de volum a glandei
submaxilare stangi,cu suprafata neregulata discret dureroasa la
palpare profunda, discreta tumefiere a orificiului de deschidere a
canalului Wharton stang,ostiumul fiind proeminent,prin care se
evacueaza saliva opalescenta, ~i in cantitate redusa .Prezinta §i
cateva resturi radiculare 26,36,46 precum ~i carii profunde 35,44,45"

Examene complementare : hemoleucograma, indici de sangerare ~i

coagulare, teste biochimice sanguine, echografie submandibulara
stanga, ortopantomografie, radiografie pulmonara, ekg ~i evaluare ·
cardiologica preanestezica.

In baza anamnezei, a examenului clinic ~i a testelor paraclinice se

stabile~te diagnosticul pozitiv §ii de certitudine:

1) Sialadenita cronica litiazica submandibulara stanga

134
2) Resturi radiculare 26,36,46

3) Carii ocluzale profunde 35,44,4S

4 ) Hipertensiune arteriala grad 3 rise inalt

Diagnosticul diferential luat in discutie se refera la o eventuala

adenopatie sau tumora de glanda submandibulara dar imaginea
radiologica tipica de calcul exclude din start o asemenea
posibilitate, fiind extrem de rara posibilitatea unei coexistente a
'
unei adenopatii sau tumori submandibulare concomitant cu o
litiaza de glanda submandibulara.

Tratamentul : Cazul are indicatie chirurgicala certa ~i anume

sialadenectomie submandibulara stanga, sub anestezie generala. ·

Pregatirea campului operator prin antiseptizare intra ~i

extraorala,dupa asanarea prealabila a cavitatii orale prin extractii
dentare a resturilor radiculare ~i detartraj.lncizia submandibulara
stanga de aproximativ 5-7 cm,intereseaza pielea,tesut celular
subcutanat,pielos ~i fascie ceJVicala superficiala,urmata de
pensarea,sectionarea ~i ligaturarea arterei ~i venei faciale atat la
nivel posterior fata de glanda cat ~i in polul ei superior. Dupa
punerea in evidenta a nervului lingual, ce se protejeaza,in fata
caruia se penseaza,sectioneaza ~i ligatureaza vasele ce ii
incruci~eaza, precum ~i dupa ligaturarea canalului Wharton se
poate ridica glanda 1n intregime Tmpreuna cu calculul inclus in

parenchimul sau. Sutura se face in planuri anatomice cu un drenaj

de referinta as irativ.Pansamente osto eratorii zilnice.
135
/
 Accidente ~i incidente intraoperatorii : Hemoragii prin lezare de
vase faciale sau alti pediculi vasculari mai mici din vasele
submentale, acestea rezolvandu-se pe toe prin pensare ~i
Jigaturare,fn caz contrar fiind urmate de formare hematom.
Lezarea accidentaJa a nervului lingual determina anestezie
permanenta pe jumatate din suprafata limbii. Datorita fenomene!or
inflamatorii din antecedente, disectia poate fi dificila, cu hemoragie
permanenta, in plaga operatorie!prin lezarea unor mici vase de
neoformatie inflamatorie, microhemoragie in masa care poate
impiedica observarea unor mici calculi, restanti pe canalul ·
Wharton.la ie~irea din glanda,iar ramanerea pe loc a eventuafHor
calculi poate genera, ulterior, infectia plagii operatorii. De asemeni
perforarea mucoasei plan9eului oral poate constitui un accident in
timpul unei disecfH dificile.

ingrjjirile postoperatorli constau din: antibioterapie parenterala

timp de 5-7 zife; administrare de antiinflamatorii, antalgice; toaleta
plagii postoperatorii.

Evofut@ cazului 7n lipsa tratamentului este una nefavorabila,prin

repetarea episoadelor inflamatorii, din ce in ce mai frecvent,
abces de loja submandibulara complicat cu fistulizare intra sau
extraorala, extensia supuratiei in lojele vecine ~i chiar sepsis.

EvoJutia dupa tratament (interventie chirurgicala) este una

favorabifa,spre epitelizare ~i vindecare, firele de sutura fiind

indepartate la 7 zile postoperator.

136
Dintre complicatiile postoperatorii sunt enumerate mai frecvent:

• hemoragia urmata de hematomul submandibular ce necesita

•
ligaturare vase ,respectiv evacuare hematom.

• lnfectia plagii operatorii in situatiile in care se produce o

perforare a mucoasei plan~eului oral, fapt care conduce la
patrunderea florei microbiene din cavitatea orala, in plaga
submandibulara sau in situa\ia descrisa anterior, de retentie a
calcului pe canal Wharton .

Externarea pacientului. Recomandari Controlul pacientului se

face zilnic postoperator,pana la 7 zile cand se suprima flrele de
sutura, drenajul fiind suprimat de regula cam la 5 zile
postoperator. Externarea pacientului se face cu recomandarea de
a reveni la control peste doua saptmaani.

Proqnosticul postoperator imediat este bun. Prognosticul

indepartat (vital, anatomic, functional) este de asemenea bun.
Sechele postoperatorii ce pot apare in diferite circumstante:

• pareza de facial, in cazul contuziei filetelor de cervicofacial cu

instumentarul ce sus1inea tesuturile, in timpul interventiei
chirurgicale (departatoare Farabeuf), se poate remite in

cateva luni.

• anestezia 1n teritoriul nervului lingual, respectiv a jumatalii de

limba corespunzatoare este o sechela definitiva produsa fn
cazul lezarii nervului lingual ,in cursul disectiei.

• lezarea nervului hipoglos , poate determina paralizia jumatatii

137

/
 "j
I

stangi a limbii.

• retentia unui calcul migrat pe . canal Wharton stang poate fi

urmata de fenomene inflamatorii locale si fistulizare intra
sau extraorala, care se remit dupa Tndepartarea calcului
restant,daca acesta nu se elimina spontan prin fistulizare.

Particularitatea cazului. Pacienta fiind hipertensiva ~' cu

antecedente de tip inflamator pe glanda submandibulara stanga
are o predispozitie spre sangerare mai accentuata in timpul
intervenliei chirurgicale, de aceea interventia necesita a fi facuta i'
I

l
cu hemostaza minutioasal pentru a preveni eventualele complicatii
postoperatorii.

138
I
I ANCHILOZA
I TEMPOROMANDIBULARA

' Am examinat pacientul T.C .. 29 ani, taximetrist, din mediul urban,

spitalizat in Clinica de Chirurgie OMF in urma cu doua zile, pentru
urmatoarele motive :

limitarea deschiderii gurii la 4 mm,

tulburari functionale masticatorii, de fonatie ~i estetice,

devierea mentonului spre dreapta.

Din antecedentele personale retinem fractura de mandibula

subcondiliana inalta dreapta produsa in urma cu 8 ani.

fstoricul afectiunii : In urma cu 8 ani pacientul a suferit un traumatism

produs prin agresiune, in urma caruia a fost diagnosticat cu fractura
de mandibula subcondiliana inalta dreapta ce a fost tratata ·prin
imobilizare intermaxilara rigida pentru 3 saptamani, neurmata de
efectuare de mecanoterapie sustinuta. Dupa trecerea perioadei de
imobiJizare intermaxilara a observat dificultate insotita de durere la
' '

incercarea de deschidere ampla a gurji, motiv pentru care nu a urmat

~edintefe de mecanoterapie indicate ~; treptat a observat limitarea
deschiderii gurii,ce s-a accentuat progresiv iar de aproximativ 5 ani

139

I
persista limitarea severa dar nu apeleaza la nici un consult
medical,pina in prezent.

Examenul clinic extraoral deceleaza asimetrie faciala prin

laterodevia\ie dreapta a mentonului, tulburari funqionale grave de
masticatie §i fonatie iar la incercarea de propulsie ~i lateropulsie se
palpeaza la nivelul articulatiei temporomandibulare stangi mi§carile
condilului stang, in tirnp ce pe partea dreapta se percepe blocul de
anchiloza temporomandibular.

Examenul intraoral arata ca ocluzia dentara este modificata, prin

lingualizari ale molarilor inferiori drep\i, ce ~i-au modificat pozitiile
datorita edentatiilor intercalate reduse vecine. Prezinta un grad de
parodontita marginala generalizata, carii multiple netratate,resturi
radiculare ~i igiena bucala defectuoasa.

Examene complementare : Ortopantornografia §i reconstructia 30

tomodensitometrica evidentiaza bloc de anchiloza de densitate
'
osoasa localizat temporomandibular drept ce patrunde in incizura
sigmoida dreapta, incadrand acest tip de anchiloza
temporomandibulara in clasa It Topazian.

Pentru stabilirea statusului biologic actual ~i pentru precizarea

diagnosticului mai sunt necesare :

- probe biologice sanguine {TS,TC, indici sangerare, probe

biochimice, hemoleucograma ).

- radiografie toracica anteroposterioara,

EKG ~; consult cardiologic.

140
 In baza examenului clinic, a anamnezei ~i a examenelor

paraclinice putem formula un diagnostic de certitudine :

1.Anchiloza temporomandibulara dreapta clasa II Topazian

(posttraumatica ).

2.Resturi radiculare 16 1 17 26.

3.Edentatie intercalata redusa mandibulara.

4.Carii multiple netratate 14, 15,24,25,34,45.48.

5.Parodontita marginala cronica profunda generalizata.

Diagnosticul diferential luat in discutie se refera la un eventual

osteom de condil drept dar istoricul de traumatism condilian in
urma cu 8 ani, ca ~i imaginea sugestiva tomodensitometrica de
bloc anchilotic temporomandibular probeaza diagnosticul de
certitudine enuntat deja.

Tratament : Cazul are indicatie chirurgicala certa ~i anume

rezectie bloc anchilotic urmata de interpozitie material aloplastic.

Sub anestezie generafa nazotraheala se intervine chirurgical prin

incizie preuriculara dreapta continuata superior cu o linie ob°lica in
pielea paroasa temporala, urmata de sectionarea capsulei
articulare si evidentierea blocului de anchiloza temporomandibular
rezecandu-se prin osteotomie modelanta blocul de anchiloza iar
,ntre capetele osoase sangerande se interpune un material de
interpozitie ( textura Dacron) prin fixare cu fire resorbabile la
bontul mandibular. Se aplica drenaj fin aspirativ, dupa inchiderea
capsulei articulare ~i apoi sutura in planuri separate. Pansament
141

I
u~or compresiv.

Accidente §i incidente intraoperatorii : Hemoragii prin lezare de

vase temporale superficiale. Lezarea accidentala a ramului
temporal al nervului facial (drept).
t'
ingrijirile postoperatorii constau din: antibioterapie parenterala I :

I.l .
timp de 5-7 zile; administrare de antiintlamatorii, antalgice; toaleta \' .

plagii postoperatorii.Suprimarea drenajului la 5 zile postoperator.

Evolutia cazului in lipsa tratamentului este una nefavorabila,prin i·

blocajul complet al deschiderii gurii ~i imposibilitatea efectuarii
mastica\iei ~i deg!utitiei, cu tulburari de fonatie
concomitente.Alimentatia defectuoasa duce la scadere ponderala
§i casexie. lgiena deficitara ~i imposibilitaiea efectuarii autocuratirH
I

duce la leziuni multiple carioase.

I
!
Evolutia dupa tratament (interventie chirurgicala) este una
favorabila,spre epitelizare ~i vindecare, firele de sutura fiind
indepartate la 7 zile postoperator iar mecanoterapia este
recomandata a fi efectuata timpuriu de la 2-3 saptamani
postoperator, prin exercitii active ~i pasive cu pana de cauciuc
interpusa intre arcade dentare, pentru men\inerea rezultatului de
deschidere a gurii la 3,5- 4 cm.

Dintre complica\iile postoperatorii ce pot aparea mentionam :

1.hemoragia ~i hematomui prin lezarea pediculilor vasculari din
teritoriu.

2.Pareza de nerv facial (ram temporal) ce se traduce prin

imposibilitatea inchiderii complete a fantei palpebrale drepte.
142
l
I
1
•
3. lnfectia pliigii operatorii (in tirnpu1 interventiei chirurgicale dupa
rezecva blocului anchilotic se Practica deschiderea gurii ~i prin
manipulare incorecta se poate contamina plaga aseptica dupa
atingerea dintilor cu carii multiple ~i cu focare seplice ce nu pot fi
asanate decal in timpul interventiei chirurgicale, dupa realizarea
deschiderii gurii la 4 cm).

Prognosticul postoperator irnediat este bun. Prognosticul

indepiirtat {vital, anatomic, functional) este de asemenea bun.
Sechele postoperatorii ce pot apare in diferite circumstante :

• pareza de facial, in cazul COntuziei filetelor de temporofacial

cu instrumentarul ce sustinea tesuturile, in timpul
interven\iei chirurgicale (departatoare Farabeuf), se poate
remite in cateva luni.

• paralizia de temporofacial in ca~ul sectionarii accidentale a

acestui ram din facial, in tirnpu1 interventiei chirurgicale.

·. • recidva in cazul deplasarii materialului de interpozitie care

permite refacerea blocului de anchiloza temporomandibular.

Particularitatea cazului . Cazu1 prezentat este o forma de

anchiloza posttraumatica ce s-a instituit, dupa finafizarea
perioadei de cre~tere (traumatismul condifian s-a produs in jurul
varstei de 21 ani) fapt ce nu a condus la grave tulburari
fizionomice sau ocluzale (avand o u~oara asimetrie faciala prin
devierea mentonului spre dreapta cu cativa milimetri). Acest
lucru este important §i pentru varianta terapeutica aleasa,

tratamentul urmarind doar deblocarea articulatiei

143

I
.,
temporornandibufare drepte nu ~i refacerea inalfimii ramului
vertical mandibular drept , ce ar fi fost mi~orata, daca boala s-
ar fi instatat in copilarie.

144