Stable

Îngrijirea pre-transport / post-resuscitare a nou-nãscuþilor bolnavi
Ghid pentru furnizorii de îngrijiri medicale – ediþia a 5-a
Manualul cursantului
Kristine A. Karlsen
Ediþia în limba românã a S.T.A.B.L.E.® – Manualul cursantului, ediþia a 5-a
Este publicatã cu permisiunea autorului, Kristine A. Karlsen.
Acest program educaþional oferã îndrumãri generale cu privire la evaluarea ºi stabilizarea nou-nãscuþilor
bolnavi în perioada post-resuscitare / pre-transport. Aceste îndrumãri au avut la bazã, de câte ori a fost
posibil, recomandãri bazate pe dovezi, publicate în tratatele de neonatologie ºi în literatura de
specialitate. Când a fost necesar, practicile obiºnuite de stabilizare neonatalã au fost evaluate ºi
încorporate în program. Schimbãrile la nivelul îngrijirii copilului ar putea avea impact asupra
recomandãrilor din program; asemenea schimbãri ar trebui evaluate în mod regulat. În cursul procesului
de îngrijire, furnizorii de îngrijiri medicale ar putea întâlni situaþii, condiþii ºi boli care nu sunt descrise în
acest manual. Este recomandat sã fie utilizate materiale suplimentare medicale ºi de nursing ºi
consultarea unor experþi în domeniul neonatologiei, dupã cum este necesar. Înainte de implementarea
ghidurilor din acest program, conþinutul acestui manual trebuie sã fie revizuit ºi aprobat pentru a fi folosit
de comitetele corespunzãtoare de la nivelul instituþiei sau spitalului dumneavoastrã.
Conþinutul acestui manual nu poate fi reprodus, Designer grafic Medical Illustrators

duplicat, fotocopiat sau transmis în orice fel fãrã Kristin Bernhisel-Osborn, MFA John Gibb, MA
permisiunea expresã scrisã a autorului. Marilou Kundmueller, RN, MA
Designer PowerPoint
© Kristine A. Karlsen 2007. Toate drepturile rezervate. Mary Puchalski, MS, RNC,
Kristine A. Karlsen MSN, RNC, NNP APN/CNS
Autor/Fondator
S.T.A.B.L.E., Inc.
Aceastã publicaþie este o traducere a S.T.A.B.L.E ® Program Learner
Park City, Utah
Manual, Fifth Edition, copyright © 2006 de cãtre Kristine A.
Adresa pentru comunicare: Karlsen. Autorul programului S.T.A.B.L.E ®, Kristine A. Karlsen nu a
®
The S.T.A.B.L.E. Program tradus aceastã publicaþie în limba folositã în aceastã publicaþie.
P.O. Box 980023 De aceea, Kristine A. Karlsen ºi S.T.A.B.L.E., Inc. nu îºi asumã nici
Park City, Utah 84098, USA o responsabilitate pentru erorile, omisiunile sau alte posibile
Phone 1-435-655-8171 probleme asociate cu aceastã traducere sau publicaþie.
Email: stable@stableprogram.org This publication is a translation of the S.T.A.B.L.E ® Program

Pagina web: www.stableprogram.org Learner Manual, Fifth Edition, copyright © 2006 by Kristine A.
Karlsen. The S.T.A.B.L.E ® Program author, Kristine A. Karlsen did
ISBN: 978-973-7694-19-5
not translate this publication into the language used in this
Ediþia a 5-a tradusã în limba românã, 2007 publication. Therefore, Kristine A. Karlsen and S.T.A.B.L.E., Inc.
S.T.A.B.L.E. este susþinut de March of Dimes disclaim any responsibility for any errors, omissions, or other
possible problems associated with this translation and publication.
i
Ediþia este pregãtitã de International Relief Teams
San Diego, California, SUA
Ediþia este sponsorizatã de Fundaþia Medtronic

Minneapolis, Minnesota, SUA.
Pentru ediþia în limba românã:

Editura IRECSON
Str. Francezã nr. 68, cod 030106, Sector 3, Bucureºti
Tel./Fax: (+4201) 314.18.90; (+4021) 313.17.32
Redactor: Daniela Dumitriu
Tehnoredactor: Laszlo Kovacs
Traducãtori: Irina Cuzino

Spitalul Caritas, Bucureºti
Luminiþa Cobac
Spitalul Caritas, Bucureºti
Otilia Popescu
Ministerul Sãnãtãþii Publice, Bucureºti
Adrian Ioan Toma
Spitalul “Prof. Dr. Panait Sarbu”, Bucureºti
ii
Revizori ai conþinutului
Tammy Allen, RN Kim Firestone, BS, RRT Nancy O’Neill, RN, MN, NNP Jeanne Simmerman, BSN, RNC
S.T.A.B.L.E. Lead Instructor Neonatal Outreach Educator Neonatal Nurse Practitioner S.T.A.B.L.E. Lead Instructor
Neonatal Intensive Care Unit Akron Children's Hospital Neonatal Intensive Care Unit Community Medical Center
St. Luke’s Regional Medical Center Akron, Ohio IWK Health Centre Missoula, Montana
Boise, Idaho Halifax, Nova Scotia
Jay P. Goldsmith, MD Michael Speer, MD
Canada
Laura Aure, MS, RNC Chairman, Emeritus, Professor of Pediatrics
NICU Clinical Educator Department of Pediatrics Webra Price-D Douglas, PhD, CRNP, Division of Neonatology
Primary Children’s Medical Center Oschner Clinic Foundation IBCLC Texas Children's Hospital
Salt Lake City, Utah Clinical Professor Transport Coordinator Baylor College of Medicine
[Emotional Support Module] Tulane University Maryland Regional Neonatal Houston, Texas
New Orleans, Louisiana Transport Program
Marilyn M Benis, RNC, MS, NNP Howard Stein, MD
University of Maryland Medical Neonatologist and Pediatric
Neonatal Nurse Practitioner Linda M. Ikuta, RN, MN, CCNS, PHN
Center & Johns Hopkins Hospital Cardiologist
Vermont Children's Hospital at Neonatal Clinical Nurse Specialist
Packard Children's Hospital Baltimore, Maryland Toledo Children’s Hospital
Fletcher Allen Health Care
Burlington, Vermont Stanford University Medical Center Mary Puchalski, MS, RNC, APN/CNS Toledo, Ohio
Palo Alto, California Maternal / Child Clinical
Carl L. Bose, MD Michael Trautman, MD
Robert Insoft, MD Nurse Specialist Medical Director of Transport
Professor of Pediatrics
Medical Director NICU and Elmhurst Memorial Healthcare Riley Children’s Hospital
Neonatal/Perinatal Medicine
Pediatric Transport Services Elmhurst, Illinois Associate Professor of Pediatrics
University of North Carolina
Chapel Hill, North Carolina Mass General Hospital for Children Indiana University
Patricia A. Reuter, MSN, RNC
Boston, Massachusetts Indianapolis, Indiana
Neonatal Outreach Coordinator
Mark S. Brown, MD MSPH
Mark Kaneta, MD Children's Mercy Hospital Karen S. Wood, MD
Neonatologist and S.T.A.B.L.E.
Neonatologist Kansas City, Missouri Assistant Professor of Pediatrics
Lead Instructor
Presbyterian / St. Lukes Medical Community Medical Center Medical Director
Evelyn Rider, MD
Center Missoula, Montana Pediatric Transport, UNC AirCare
Medical Director NICU
Denver, Colorado Medical Director
Tracy B. Karp, MS, RNC, NNP Benefis Healthcare / Great Falls
Nurse Practitioner Program
Robert D. Christensen, MD Manager Clinic, LLP
Division of Neonatal-Perinatal
Medical Director Nurse Practitioner Program Great Falls, Montana
Medicine
McKay Dee Medical Center Primary Children’s Medical Center
Jan Romito, RNC, MSN, NNP Chapel Hill, North Carolina
Ogden, Utah Salt Lake City, Utah
Pediatrix Medical Group of Texas
[Lab work module] Phyllis Lawlor-K
Klean, MS, RNC, Driscoll Children's Hospital
Susan Cullen, RN, MSN APN/CNS Corpus Christi, Texas Surgery consultants
Neonatal Nurse Educator NICU Clinical Nurse Specialist
Terri Russell, MS, RNC, APN/NNP Earl C. Downey, Jr., MD
S.T.A.B.L.E. Lead Instructor Christ Hospital Medical Center
Coordinator NNP Program Associate Professor of Surgery
Oak Lawn, Illinois
Eastern Maine Medical Center Rush University Pediatric Surgery
Bangor, Maine Diane Lorant, MD Neonatal Nurse Practitioner Primary Children’s Medical Center
Associate Professor of Pediatrics University of Chicago Hospitals Salt Lake City, Utah
Theresa S. Davis, APRN-B
BC, MSN,
Indiana University Chicago, Illinois
PNP Donald Plumley, MD
Riley Childrens Hospital
Neonatal Outreach Coordinator Patricia A. Scott, MSN, RNC, NNP Pediatric Surgery
Indianapolis, Indiana
The Medical Center of Central Coordinator, Neonatal Nurse Director Pediatric Trauma
Georgia CAPT Martin J. McCaffrey, MD Practitioners Arnold Palmer Children's Hospital
Macon, Georgia Neonatal Specialty Advisor to Mid-Tennessee Neonatology Associates Children's Surgical Associates
the Navy Surgeon General Coordinator, Neonatal Transport Orlando, Florida
Marion E. DeLand, BScN, RNC
Department of Pediatrics Services
Neonatal Nurse Educator
Naval Medical Center San Diego Centennial Medical Center
Women’s College Campus of
San Diego, California
Sunnybrook & Women's College The Women’s Hospital Neurosurgery consultant
Health Sciences Centre Mary Jane McGregor, RN, BSN Nashville, Tennessee
Marion L. Walker, MD
Toronto, Ontario, Canada Clinical Educator Neonatal ICU Ray Sibberson, MS, RRT, FAARC Chairman, Division of Pediatric
LDS Hospital Professor, Respiratory Care Program
Roger Faix, MD Neurosurgery
Salt Lake City, Utah Director of Clinical Education
Professor of Pediatrics University of Utah School of Medicine
University of Utah School of Medicine Charles Mercier, MD The University of Akron Primary Children's Medical Center
Attending Neonatologist Vermont Regional Perinatal Program Akron, Ohio Salt Lake City, Utah
Primary Children's Medical Center Department of Pediatrics
LDS Hospital University of Vermont
Salt Lake City, Utah Burlington, Vermont
iii
iv
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
Cuprins
Valori ale testelor de laborator la nou-n

nãscut . . . . . . . . . . . . . . . . . coperta interioarã faþã
TEMPERATURA
INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Filosofia programului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Scopurile programului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Transportul neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
S.T.A.B.L.E. – Formula mnemotehnicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
ABC-urile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
CALEA AERIANÃ
M o d u l u l u n u : G L I C E M I A ºi S I G U R A N Þ A î n g r i j i r i i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Obiectivele modulului Glicemia ºi siguranþa îngrijirii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
}ngrrijirea în siguranþã a pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Glicemia – Îndrumãri generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Pregãtirea pentru viaþa extrauterinã ºi factorii care afecteazã stabilitatea glicemiei dupã naºtere . . .9
Trei factori principali care au impact asupra glicemiei dupã naºtere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
TENSIUNEA ARTERIALÃ
Depozite neadecvate de glicogen: grupuri cu risc crescut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Hiperinsulinemia: grupuri cu risc crescut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Utilizare crescutã a glucozei: grupuri cu risc crescut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
RECAPITULARE: nou-nãscuþi cu risc crescut de hipoglicemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

Monitorizarea glucozei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Monitorizarea glucozei sanguine la patul bolnavului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Semne de hipoglicemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Nivelul þintã recomandat al glicemiei la nou-nãscuþii bolnavi care necesitã terapie intensivã neonatalã . . 16
Fluidul administrat i.v. ºi ritmul de perfuzie iniþial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
LABORATOR
Indicaþiile cateterizãrii ombilicale ºi folosirii în siguranþã a cateterelor ombilicale . . . . . . . . . . . . . 22
Siguranþa folosirii heparinei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Modulul GLICEMIE – Puncte cheie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Abordarea generalã pentru managementul iniþial al fluidelor ºi glucozei la nou-nãscuþii bolnavi. . . 28
ANEXA 1.1 HIPERLINK: Malrotatia ºi volvulusul intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
SUPORT EMOÞIONAL
ANEXA 1.2 Clasificarea nou-nãscuþilor (ambele sexe) dupã creºterea intrauterinã ºi vârsta gestaþionalã . . 30
ANEXA 1.3 HIPERLINK: Perfuzia unei vene periferice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
ANEXA 1.4 Fixarea unei linii i.v. periferice folosind pansament chirurgical steril transparent
ºi bandã adezivã transparentã de 1 cm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
ANEXA 1.5 Calcularea lungimii de introducere a cateterului ombilical folosind formula matematicã . . 34
ANEXA 1.6 Determinarea localizãrii vârfului cateterului ombilical cu ajutorul unui grafic . . . . . . . 35
ANEXA 1.7 Exemplu: Cum se foloseºte graficul mãsurãtorii distanþei umãr-ombilic pentru
ÎNBUNÃTÃÞIREA CALITÃÞII
a calcula distanþa de introducere a cateterului arterial ombilical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

ANEXA 1.8 HIPERLINK: Poziþii greºite ale cateterelor ombilicale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
ANEXA 1.9 Acþiuni recomandate pentru corectarea localizãrii unui cateter arterial
ombilical (CAO) prost poziþionat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
ANEXA 1.10 HIPERLINK: Procedura de cateterism ombilical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
ANEXA 1.11 Fixarea unui cateter ombilical folosind un pansament steril tip membranã
semipermeabilã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
v
Modulul doi: TEMPER ATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Obiectivele modulului Temperatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Introducere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Concepte cheie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
RECAPITULARE: Nou-nãscuþii cu cel mai mare risc de hipotermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Care este temperatura centralã normalã la nou-nãscuþi ºi ce se considerã a fi hipotermie . . . . . . . . 46
Rãspunsul normal la stresul hipotermic la nou-nãscuþii la termen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Mecanismele de pierdere a cãldurii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Pierderea de cãldurã prin conducþie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Pierderea de cãldurã prin convecþie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Pierderea de cãldurã prin evaporare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Pierderea de cãldurã prin radiaþie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Câºtig de cãldurã prin radiaþie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Rãspunsul fiziologic la hipotermie: nou-nãscuþi la termen ºi prematuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Noradrenalina ºi vasoconstricþia perifericã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Noradrenalina ºi vasoconstricþia pulmonarã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Efectele nocive ale hipotermiei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Reîncãlzirea nou-nãscutului hipotermic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Metoda de reîncãlzire în incubator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Metoda de reîncãlzire cu radiant termic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Modulul TEMPERATURÃ – Puncte cheie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Modulul trei: CALEA AERIANÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Obiectivele modulului Calea aerianã. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Calea aerianã – Îndrumãri generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Evaluarea ºi monitorizarea pacientului. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Evaluarea detresei respiratorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Gradele detresei respiratorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Frecvenþa respiratorie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Tahipneea ºi PCO2 scãzut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Tahipneea ºi PCO2 crescut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Obstrucþia cãilor aeriene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Pneumotoraxul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Transiluminarea toracicã pentru diagnosticul pneumotoraxului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Pneumopericardul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Tratamentul unui pneumotorax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Detresa respiratorie ºi efortul respirator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Necesarul de oxigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Procesul schimbului de gaze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Hipoxia tisularã ºi metabolismul anaerob. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Monitorizarea saturaþiei în oxigen pre- ºi post-ductale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Evaluarea gazelor sanguine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Interpretarea gazelor sanguine folosind nomograma modificatã a echilibrului acido-bazic
ºi regulile S.T.A.B.L.E pentru gazele sanguine© . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Regulile S.T.A.B.L.E. pentru gazele sanguine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Cauze de acidozã metabolicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Tratamentul acidozei metabolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Cauze de acidozã respiratorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Tratamentul acidozei respiratorii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Ventilaþia pe mascã ºi balon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
vi
SUGAR & SAFE CARE
Intubaþia endotrahealã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Materiale ºi echipament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Asistenþa la intubaþie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Poziþia sondei endotraheale pe radiografia de torace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Suportul ventilator iniþial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Exerciþiu practic: Interpretarea gazelor sanguine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Controlul durerii cu analgezice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Medicaþia analgezicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Anexa 3.1 Aspiraþia toracicã pe ac ºi procedura de introducere a unui tub pentru drenarea
pneumotoraxului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Anexa 3.2 HIPERLINK: Boli respiratorii asociate cu probleme legate de cãile aeriene:
Hernia diafragmaticã congenitalã, fistula traheoesofagianã / atrezia de esofag,
atrezia coanalã, secvenþa Pierre Robin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Anexa 3.3 HIPERLINK: Curba de disociere O2 – hemoglobinã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Anexa 3.4 HIPERLINK: Hipertensiunea pulmonarã persistentã (PPHN). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Anexa 3.5 HIPERLINK: Presiunea pozitivã continuã în cãile aeriene (CPAP) . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Anexa 3.6 HIPERLINK: Resuscitator cu piesã în T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Anexa 3.7 HIPERLINK: Gaze sanguine – Sesiune practicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Anexa 3.8 HIPERLINK: Evaluarea durerii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Modulul patru: TENSIUNEA ARTERIALÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Obiectivele modulului Tensiunea arterialã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Ce este ºocul?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Cele trei tipuri de ºoc: hipovolemic, cardiogen, septic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
ªocul hipovolemic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
ªocul cardiogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
ªocul septic (distributiv) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Principiile debitului cardiac. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Factori care afecteazã negativ funcþia cardiacã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Tratamentul ºocului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Tratamentul ºocului hipovolemic (volum sanguin scãzut) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Tratamentul ºocului cardiogen (insuficienþa cardiacã) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Tratamentul ºocului septic (distributiv). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Medicaþia folositã în tratamentul ºocului cardiogen ºi septic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Volum-expanderi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Bicarbonatul de sodiu 4,2%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Dopamina hidroclorid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Dozarea dopaminei la nou-nãscuþi ºi cum sã calculaþi o concentraþie finalã standard de 800
micrograme pe mililitru de fluid pentru administrare i.v. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Reguli privind perfuzia cu dopaminã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Exerciþiu practic: ritmul de perfuzie a dopaminei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Anexa 4.1 HIPERLINK: Evaluarea colecþiilor de lichid de la nivelul scalpului . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Anexa 4.2 HIPERLINK: Studiu de caz: Bãieþelul A ºi Nu este doar o problemã pulmonarã:
Prezentare de caz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Modulul cinci: LABORATOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Obiectivele modulului Laborator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Teste de laborator – Îndrumãri generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Evaluarea de laborator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Înainte de transport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Dupã transport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 vii
Infecþia neonatalã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Infecþia bacterianã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Interpretarea hemoleucogramei complete (HLG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Maturarea neutrofilelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Numãrul absolut de neutrofile (ANC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Raportul neutrofile imature - neutrofile totale (I/T) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Numãrul de trombocite: Valori normale la nou-nãscuþi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Terapia iniþialã cu antibiotic pentru nou-nãscuþii bolnavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Pregãtirea pentru a administra antibiotice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Antibiotice ºi doze – ampicilina ºi gentamicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Modulul LABORATOR – Puncte cheie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Sesiune practicã: Analize de laborator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Anexa 5.1 Infecþia cu streptococ de grup B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Anexa 5.2 Profilaxia bolii perinatale cu streptococ de grup B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Anexa 5.3 Indicaþii pentru profilaxia intrapartum cu antibiotice în scopul prevenirii bolii
perinatale cu GBS prin strategia de screening prenatal universal bazat pe culturi combinate
vaginale ºi rectale recoltate la 35 - 37 sãptãmâni de gestaþie de la toate femeile gravide. . . . . . . . 175
Anexa 5.4 Model de algoritm pentru profilaxia GBS pentru femeile cu ameninþare de
naºtere prematurã. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Anexa 5.5 Exemplu de algoritm pentru managementul unui nou-nãscut a cãrui mamã a primit
antibiotice intrapartum pentru prevenirea bolii streptococice de grup B sau suspiciune de
corioamniotitã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Anexa 5.6 HIPERLINK: Ghidul CDC 2002 actualizat pentru GBS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Modulul ºase: SUPORT EMOÞIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Obiectivele modulului Suport emoþional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Introducere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Sugestii utile pentru situaþii care impun transportul neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Perioada de stabilizare iniþialã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Când soseºte echipa de transport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Susþinerea familiei dupã transportul nou-nãscutului. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Anexa 6.1 Furnizarea de îngrijiri bazate pe relaþii pentru copil ºi pãrinþii acestuia . . . . . . . . . . . . 187
Modulul ºapte: ÎNBUNÃTÃÞIREA CALITÃÞII ACTULUI MEDICAL . . . . . . . . . . . . . . 189

Obiectivele modulului Îmbunãtãþirea calitãþii actului medical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Introducere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Evaluarea procesului de îmbunãtãþire a calitãþii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Clasificarea erorilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Anexa 7.1 Aplicarea tipurilor de erori – studiu de caz Bãieþelul A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Anexa 7.2 Studiu de caz 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Anexa 7.3 Instrumentul de autoevaluare pentru stabilizarea pre-transport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Tabelul de dozare a dopaminei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . coperta interioarã spate
Ta b e l u l d e c o n v e r s i e a t e m p e r a t u r i i d i n OC in OF . . . . . . . . . . c o p e r t a i n t e r i o a r ã s p a t e
viii
Introducere
Filosofia programului
Toate spitalele care acordã asistenþã în travaliu ºi naºtere trebuie
sã fie pregãtite pentru resuscitarea, stabilizarea ºi transportul
nou-nãscuþilor prematuri ºi/sau bolnavi. Spitalele fãrã servicii de
obstetricã trebuie, de asemenea, sã fie pregãtite pentru sosirea
neaºteptatã în departamentul de urgenþã a unui nou-nãscut
prematur ºi/sau bolnav. Un proces uniform, simplu, standardizat
de îngrijire ºi o abordare comprehensivã în echipã poate îmbu-
nãtãþi global stabilitatea, siguranþa ºi prognosticul copilului.
Scopurile programului
Programul S.T.A.B.L.E. este proiectat sã furnizeze informaþii
importante despre stabilizarea neonatalã pentru furnizorii de
asistenþã medicalã materno-infantilã de la toate nivelele – de
la spitalele comunitare ºi casele de naºteri pânã la camerele
de primiri urgenþe ºi mediile spitaliceºti complexe.
Scopul 1: Organizarea acestei informaþii folosind o formulã
memotehnicã pentru a favoriza memorarea ºi
reamintirea activitãþilor de stabilizare care sunt
critice pentru îngrijirea post-resuscitare /
pre-transport a nou-nãscuþilor bolnavi.
Scopul 2: Îmbunãtãþirea siguranþei pacientului prin (a) standardizarea proceselor ºi a abordãrii

îngrijirii, (b) încurajarea lucrului în echipã, (c) identificarea ariilor unde erorile medicale pot
apãrea ºi apar, ºi (d) reducerea ºi eliminarea evenimentelor nedorite care pot fi prevenite.
Transportul neonatal
Ideal, mamele având sarcini de mare risc ar trebui sã nascã în centre de nivel terþiar de asistenþã
perinatalã, astfel încât sã poatã avea acces la îngrijire de cãtre specialiºti în medicinã maternã ºi
neonatalã. Totuºi, 30 pânã la 50% din copiii care vor avea nevoie de terapie intensivã neonatalã nu
apar ca probleme decât în perioada intrapartum tardivã sau în perioada neonatalã precoce, astfel fiind
împiedicat transportul matern sigur înaintea naºterii. De aceea, este important ca spitalele în care au
loc naºteri sã fie pregãtite sã resusciteze ºi sã stabilizeze nou-nãscuþii cu probleme ºi/sau prematuri.
Pregãtirea adecvatã a furnizorilor de asistenþã la naºtere în spitale include educaþia ºi trainingul în
reanimare ºi stabilizare ºi accesul imediat la echipamentul ºi materialele necesare (Academia
Americanã de Pediatrie 2002). În combinaþie cu evaluarea exactã ºi acþiunile potrivite, o astfel de
pregãtire va contribui la optimizarea efortului de stabilizare înainte de sosirea echipei de transport.
Scopul tuturor echipelor de transport neonatal este sã transporte un nou-n nãscut bine stabi -
lizat. Acest scop este cel mai bine realizat când îngrijirea este acordatã la timp, într-u
un
mod organizat, comprehensiv, de cãtre toþi membrii echipei de asistenþã medicalã. 1
S . T . A . B . L . E . Formula mnemotehnicã
Deoarece nou-nãscuþii sãnãtoºi îi depãºesc cu mult ca numãr

pe cei care sunt bolnavi, în anumite locaþii, personalul medical
poate avea dificultãþi sã-ºi reaminteascã ce sã facã pentru
nou-nãscuþii bolnavi. Formula mnemotehnicã „S.T.A.B.L.E.” a
fost creatã pentru a ajuta la rememorarea informaþiei ºi pentru
a standardiza ºi organiza îngrijirea în perioada de stabilizare
pre-transport / post-resuscitare.
S vine de la SUGAR (GLICEMIE ) ºi SAFE Care (SIGURANÞA îngrijirii).

Acest modul trece în revistã terapia iniþialã cu fluide i.v. pentru nou-nãscuþii bolnavi, pentru cei cu
risc de hipoglicemie ºi tratamentul i.v. al hipoglicemiei. Sunt incluse ºi indicaþiile pentru cateterele
ombilicale ºi folosirea lor în siguranþã.
Îngrijirea în siguranþã a pacienþilor, inclusiv reducerea erorilor care pot fi prevenite, este evidenþiatã pe
tot parcursul programului. Ori de câte ori a fost posibil, metodele sigure de îngrijire sunt subliniate.
Acest simbol este folosit pe tot parcursul programului pentru a atrage atenþia asupra preocupãrilor
ºi precauþiilor legate de siguranþã.
T vine de la TEMPER ATURE (TEMPERATURA)

Acest modul trece în revistã nevoile termice speciale ale nou-nãscuþilor, inclusiv modul în care nou-
nãscuþii pierd cãldurã corporalã, cum se reduce pierderea de cãldurã, consecinþele hipotermiei ºi
metode ºi precauþii pentru reîncãlzirea nou-nãscuþilor hipotermici.
A vine de la AIRWAY (CALEA AERIANÃ)

Acest modul trece în revistã evaluarea detresei respiratorii, problemele legate de cãile aeriene,
diagnosticul ºi tratamentul pneumotoraxului, interpretarea gazelor sanguine, a semnelor de insuficienþã
respiratorie ºi când sã fie crescut nivelul de suport respirator, cum se fixeazã o sondã de intubaþie
orotrahealã, parametrii ventilatori iniþiali ºi noþiuni de bazã despre evaluarea radiografiilor de torace.
B vine de la BLOOD PRESSURE ( TENSIUNEA ARTERIALÃ )

Acest modul trece în revistã evaluarea ºi tratamentul celor trei cauze majore de ºoc la nou-nãscuþi:
hipovolemic, cardiogen ºi septic.
L vine de la teste de LAB WORK (LABORATOR)

Acest modul se concentreazã în primul rând pe infecþia neonatalã ºi include interpretarea hemogramei
complete ºi tratamentul antibiotic iniþial pentru suspiciunea de infecþie.
E vine de la EMOTIONAL SUPPORT (SUPORTUL EMOÞIONAL)

Acest modul trece în revistã criza care înconjoarã naºterea unui copil bolnav ºi modul cum pot fi
sprijinite familiile în timpul acestei perioade stresante ºi încãrcate emoþional.
2
ABC-urile…
Surprins în faþa unui nou-nãscut cu probleme, personalul
medical întreabã adesea „De unde trebuie sã încep?” În orice
situaþie de medicinã de urgenþã, evaluaþi rapid copilul ºi
acordaþi imediat atenþie nevoilor de reanimare. Pe mãsurã ce
avansãm prin modulele S.T.A.B.L.E., reamintiþi-vã cã ABC-urile
reanimãrii – Airway, Breathing, Circulation – (cãi aeriene,
respiraþie, circulaþie) sunt prioritare. De aceea, formula
mnemotehnicã a acestui program se bazeazã pe:
AB C S. T.A.B.L.E .
O resursã excelentã pentru reanimarea neonatalã este Manualul de Ranimare Neonatalã al American
Heart Association ºi American Academy of Pediatrics, cunoscut ºi ca Programul de Reanimare
Neonatalã sau NRP (www.aap.org). Deºi cursul de reanimare nu este o condiþie prealabilã pentru
participarea la S.T.A.B.L.E., este recomandat cu cãldurã ca participanþii sã absolve cursul NRP sau un
curs similar înainte de a studia programul de faþã.
Notã: Pe parcursul acestui manual termenul „nou-nãscut” va fi folosit pentru a descrie un copil de la prima pânã la a
28-a zi de viaþã.
3
MODULUL UNU
S
UGAR and SAFE Care
G L I C E M I A ºi S I G U R A N Þ A î n g r i j i r i i
GLICEMIA ºi SIGURANÞA î ngrijirii

T
EMPERATURE
TE M P E R A T U R A
A IRWAY
CALEA AERIANÃ
B
LOOD PRESSURE
L
AB WORK
LA B O R A T O R
E
MOTIONAL SUPPORT
SUPORT EMOÞIONAL
5
G L I C E M I A º i S I G U R A N Þ A î n g r i j i r i i – Obiectivele modulului
La încheierea acestui modul, participanþii vor înþelege mai bine:
1. Elementele legate de siguranþa pacienþilor ºi reducerea

erorilor în îngrijirile medicale ale nou-nãscuþilor.
2. Tehnicile pentru creºterea oportunitãþilor de acordare a

îngrijirilor medicale în siguranþã pentru nou-nãscuþii
bolnavi.
3. Nou-nãscuþii cu risc crescut de a dezvolta hipoglicemie, cu

atenþie specialã pentru prematuri, copiii mici pentru vârsta
gestaþionalã, copiii din mame diabetice ºi copiii bolnavi,
supuºi unui stres.
4. Bazele fiziologice ale metabolismului aerob ºi ale celui anaerob.
5. Recomandãrile pentru monitorizarea glicemiei.
6. Semnele de hipoglicemie.
7. Tratamentul iniþial cu fluide intravenoase administrat nou-nãscuþilor bolnavi.
8. Principiile tratamentului cu glucozã i.v. pentru hipoglicemie ºi ale reevaluãrii post-terapeutice.
9. Indicaþiile pentru plasarea cateterelor ombilicale venos ºi arterial.
10. Principiile pentru folosirea în siguranþã a cateterelor ombilicale venos ºi arterial.
6
GLICEMIA ªI
Îngrijirea în siguranþã a pacientului
Publicul se aºteaptã sã primeascã asistenþã medicalã de
calitate de fiecare datã când interacþioneazã cu personalul
medical ºi cu sistemul sanitar. Copiii sãnãtoºi îi depãºesc cu
mult ca numãr pe cei care sunt bolnavi, dar personalul de
îngrijire materno-infantilã trebuie sã rãmânã pregãtit pentru
nou-nãscuþii neaºteptat de bolnavi ºi/sau prematuri. Pregãtirea
adecvatã include educaþia, dobândirea de abilitãþi,
echipamentul corespunzãtor ºi un personal antrenat.
Cunoaºterea modului cum se activeazã lanþul de comandã
pentru a rezolva problemele este de asemenea important.
Procesele de îngrijire simple, standardizate folosesc protocoale
ºi ghiduri de îndrumare pentru a îmbunãtãþi eficienþa asistenþei
medicale ºi siguranþa pacienþilor ºi pentru a evita bazarea doar
pe memorie. Nou-nãscuþii vulnerabili necesitã mai multã
tehnologie, medicamente, tratamente ºi proceduri – toate
crescând potenþialul de apariþie a erorilor. Evoluþia pe termen
scurt sau lung poate fi afectatã de acþiuni întreprinse în
primele ore sau zile dupã naºtere. Diagnosticul exact,
monitorizarea ºi comunicarea, toate contribuie la siguranþa
pacientului ºi îmbunãtãþirea prognosticului. Mai multe
informaþii despre erori ºi evenimentele nedorite sunt discutate
în modulul ºapte, Îmbunãtãþirea calitãþii actului medical.
Administrarea de îngrijiri medicale sigure, de calitate

cãtre pacienþi este o prioritate de vârf a Programului
S. T.A.B.L.E.
Programul S.T.A.B.L.E. pune accentul pe siguranþa pacientului.
De câte ori a fost posibil, au fost identificate arii potenþiale
unde greºelile pot apãrea ºi apar aºa încât sã se ia mãsuri
suplimentare de precauþie.
7
Glicemia – Îndrumãri generale
I. Cei mai mulþi dintre nou-n
nãscuþii care necesitã trans -
port sunt prea bolnavi pentru a tolera alimentaþia oralã.
Când un nou-nãscut este bolnav existã motive întemeiate
pentru ca el sã nu primeascã alimentaþie la biberon, la sân sau
prin gavaj. Nou-nãscuþii bolnavi au adesea detresã
respiratorie, ceea ce îi plaseazã la risc crescut de aspiraþie a
conþinutului gastric în plãmâni. Suptul, înghiþitul ºi respiraþia
sunt prost coordonate când nou-nãscutul respirã rapid sau are p.29
respiraþii dificile. În plus, unele maladii, inclusiv infecþia, pot
avea ca rezultat întârzierea evacuãrii gastrice datoritã
ileusului. Conþinutul gastric poate reflua în esofag ºi poate fi
aspirat în plãmâni. În plus, dacã nou-nãscutul a suferit din
cauza nivelului scãzut de oxigen ºi a tensiunii arteriale
scãzute în timpul sau dupã naºtere, fluxul sanguin cãtre
intestin poate fi redus, fãcând intestinul mai susceptibil la
leziunea ischemicã.
II. Administraþi glucozã pe cale intravenoasã (i.v.).

Suplinirea nevoilor energetice ale nou-nãscuþilor bolnavi cu
fluide i.v. care conþin glucozã reprezintã o componentã
importantã a stabilizãrii nou-nãscutului. Glucoza este unul din principalii combustibili ai organismului,
aminoacizii fiind celãlalt. Creierul nou-nnãscutului are nevoie de aport constant de glucozã pentru a
funcþiona normal.
Soluþiile conþinând glucozã trebuie administrate intravenos de îndatã ce se determinã cã nou-nãscutul
este bolnav. Pentru nou-nãscuþi, cele mai bune locuri pentru perfuzii sunt venele de la nivelul
mâinilor, picioarelor ºi scalpului. Uneori poate fi dificil de plasat o linie de perfuzie, în special dacã
nou-nãscutul este în ºoc sau dacã personalul a avut puþine ocazii sã exerseze aceastã tehnicã. Dacã
aveþi dificultãþi în plasarea unei linii venoase periferice, amintiþi-vã cã vena ombilicalã poate fi folositã
pentru administrarea de fluide ºi medicamente i.v. Vena ombilicalã poate fi de obicei cateterizatã pânã
la aproape o sãptãmânã dupã naºtere.
Dacã aveþi dificultãþi la plasarea unei

linii i.v. periferice, luaþi în considerare
plasarea unui cateter venos ombilical.
Folosirea în siguranþã ºi indicaþiile
pentru plasarea cateterelor ombilicale
vor fi discutate în detaliu în cursul
acestui modul.
Sugestie clinicã
8
GLICEMIA ªI
III. Unii nou-n
nãscuþi au risc crescut pentru un nivel scãzut de glucozã în sânge sau
„hipoglicemie”.
Nou-nãscuþii prematuri (mai puþin de 37 de sãptãmâni de gestaþie), mici pentru vârsta gestaþionalã
(Small for Gestational Age – SGA), mari pentru vârsta gestaþionalã (Large for Gestational Age –
LGA), nou-nãscuþii din mamã diabeticã (Infant of Diabetic Mother – IDM) ºi nou-nãscuþii supuºi
unui stres sau bolnavi prezintã risc crescut de a deveni hipoglicemici. În plus, anumite
medicamente administrate la femeile gravide cresc riscul de hipoglicemie la nou-nãscut. Aceste
medicamente includ:
Beta-simpatomimetice (cum sunt terbutalina ºi ritrodrina
folosite pentru tratarea travaliului prematur);
Beta blocante (exemplu: labetalol sau propranolol,
folosite pentru tratarea hipertensiunii);
Clorpropamid (folosit pt tratarea diabetului de tip II);
Diuretice benzotiazide; ºi
Antidepresive triciclice când sunt administrate în al
treilea trimestru.
Pregãtirea pentru viaþa extrauterinã ºi

factorii care afecteazã stabilitatea glucozei
dupã naºtere
În pregãtirea pentru viaþa extrauterinã, fãtul stocheazã glucozã
sub formã de glicogen. Fãtul are o capacitate limitatã de
conversie a glicogenului în glucozã ºi de aceea se bazeazã în
primul rând pe transferul transplacentar de glucozã ºi amino-
acizi pentru satisfacerea cererilor de energie in utero. Când
cordonul este tãiat, nou-nãscutul nu mai primeºte glucozã de
la mamã. Enzimele activeazã descompunerea glicogenului
înapoi în molecule de glucozã care sunt eliberate în circulaþia
sanguinã. Acest proces face glucoza disponibilã pentru
satisfacerea nevoilor de energie ale copilului dupã naºtere.
Trei factori principali care au impact asupra glicemiei

dupã naºtere
Trei factori care afecteazã negativ capacitatea nou-nãscuþilor
de a menþine glicemia normalã dupã naºtere includ:
• Depozite neadecvate de glicogen
• Hiperinsulinemie
• Utilizare crescutã a glucozei
9
Depozite neadecvate de glicogen: grupuri cu risc crescut
Nou-n nãscuþii prematuri
Glicogenul este stocat în ficat, cord, plãmâni ºi
muºchii scheletici. Conþinutul de glicogen creºte lent
în primele douã trimestre cu cea mai mare parte a
glicogenului sintetizat ºi stocat în ficat în timpul ultimei
luni din al treilea trimestru. La termen, glicogenul
reprezintã aproximativ 5 pânã la 8% din greutatea
ficatului sau a muºchilor ºi 4% din greutatea
muºchiului cardiac. Nou-nãscuþii prematuri pot avea
foarte puþin glicogen; depozitele disponibile de
glicogen sunt consumate rapid, astfel plasându-i la risc crescut pentru hipoglicemie.
Nou-n nãscuþii mici pentru vârsta de gestaþie (SGA) c u t i p a r e d e c r e º t e r e simetrice sau asimetrice
Nou-nãscuþii SGA sunt de obicei definiþi ca având greutatea la naºtere sub percentila 10 pentru
vârsta de gestaþie. Copiii SGA pot avea creºtere intrauterinã proastã pentru o varietate de motive.
Creºterea intrauterinã este influenþatã de factori genetici, de capacitatea placentei de a furniza
oxigen ºi substanþe nutritive ºi de factorii de creºtere intrauterini ºi hormonali. Cauze care conduc
la creºterea insuficientã a fãtului includ urmãtoarele:
Factori materni
• Statusul nutriþional înaintea ºi în timpul sarcinii
• Starea de sãnãtate: boli cronice, maladii congenitale de cord, anemie
• Factorii uterini: anatomia, dimensiunea, gestaþia multiplã
• Funcþia placentarã alteratã, ca ºi capacitatea alteratã de livrare a oxigenului ºi a substanþelor
nutritive: preeclampsia, hipertensiunea, diabetul
• Ingestia de toxine: fumatul, drogurile ilicite, alcoolul
• Factorii genetici ºi familiali privind la dimensiunea copilului
• Etnia
Factori fetali
• Anomaliile cromozomiale ºi alþi factori genetici
• Infecþiile intrauterine virale, în special la începutul gestaþiei
10
GLICEMIA ªI
Un fãt cu o suferinþã cronicã poate folosi în cea mai mare
parte, dacã nu în totalitate, glucoza transferatã transplacentar,
pentru creºtere ºi supravieþuire. Aceasta limiteazã capacitatea
de a sintetiza sau stoca glicogen pentru a fi utilizat dupã
naºtere. Riscul de hipoglicemie la nou-nãscuþii SGA la termen
este estimat la 25%, prematurii SGA având un risc ºi mai
ridicat. În comparaþie cu nou-nãscuþii cu greutate normalã la
naºtere (AGA), prematuri ºi la termen, nou-nãscuþii SGA au
rate mai mari de complicaþii, inclusiv deces.
Care este dife renþa între tiparul de creºtere

simetric ºi cel asimetric ?
Restricþia de creºtere simetricã (sau SGA simetric)

este adesea rezultatul cauzelor genetice ºi
cromozomiale, al infecþiilor virale intrauterine la
începutul sarcinii sau al unei maladii materne vechi,
prezente pe cea mai mare parte din durata sarcinii.
Nou-nãscuþii SGA simetrici vor avea greutatea,
lungimea ºi perimetrul cranian mai mici decât
normalul pentru vârsta lor de gestaþie. Când aceºti
parametri sunt înscriºi într-un grafic, fiecare dintre ei
va fi pe sau sub percentila 10.
Nou-n
nãscuþii SGA asimetrici pot arãta „slãbiþi”, lungi
ºi subþiri. Greutatea lor va fi micã pentru vârsta de
gestaþie, asociatã cu un anumit impact asupra
lungimii, dar cu un perimetru cranian corespunzãtor
(fenomen denumit „cruþarea capului”). Acest model
asimetric de creºtere este de obicei rezultatul unor
condiþii medicale materne sau al disfuncþiei
placentare care întrerup furnizarea normalã de oxigen
nutrienþi cãtre fãt în ultimul trimestru de sarcinã.
Sugestie clinicã
11
Hiperinsulinemie*: grupuri cu risc crescut
Nou-n nãscut din mamã diabeticã (IDM)
Nivelul glicemiei la fãt reprezintã aproximativ 70 - 80 %
din nivelul glicemiei materne. Întrucât insulina nu
traverseazã placenta, copilul din mamã diabeticã
trebuie sã creascã producþia ºi secreþia de insulinã
pentru a rãspunde nivelurilor crescute de glucozã. Când
cordonul ombilical este tãiat, aportul de glucozã este
întrerupt brusc, totuºi, nivelul de insulinã al copilului
rãmâne ridicat. Acesta poate provoca o scãdere rapidã a
glicemiei. Nivelurile de insulinã pot rãmâne ridicate
pentru o perioadã de câteva zile, în acest timp, putând fi
necesarã administrarea de glucozã i.v.
Nou-nnãscuþii mari pentru vârsta gestaþionalã (LGA)

Nou-nãscuþii LGA sunt de obicei definiþi ca aceia cu o greutate la naºtere mai mare decât
percentila 90 pentru vârsta lor de gestaþie. Un nou-nãscut LGA poate fi hiperinsulinemic chiar
dacã mama nu a fost diagnosticatã cu diabet insulino-dependent sau gestaþional (cu alte
cuvinte, mama sa poate sã nu fie recunoscutã ca fiind diabeticã sau pot exista alte cauze
genetice de hiperinsulinemie). Întrucât insulina este un hormon de creºtere major la fãt,
prea multã insulinã poate face ca fãtul sã devinã mai mare decât este normal pentru vârsta
de gestaþie.
Dacã un nou-n
nãscut este LGA ºi hiperinsulinemic, glicemia poate scãdea rapid când este tãiat
cordonul ombilical. Evaluarea precoce pentru hipoglicemie este recomandatã dupã cum urmeazã.
1. Evaluaþi glicemia în primele 30 - 60 de minute dupã naºtere, iar apoi la intervale de una pânã
la trei ore, în funcþie de valorile obþinute la mãsurãtorile anterioare ºi de starea de sãnãtate a
nou-nãscutului (de ex. dacã se poate alimenta copilul sau, dimpotrivã, copilul necesitã
tratament i.v.).
2. Când glicemia demonstreazã un tipar de stabilitate ºi rãmâne constant în limite normale de
50 - 110 mg/dL (2,8 - 6,0 mmol/L), ritmul de monitorizare a glicemiei poate fi rãrit ºi în cele
din urmã monitorizarea poate fi opritã. Nu este ieºit din comun în cazul unui nou-nãscut din
mamã diabeticã ca acesta sã necesite screening pentru glicemie timp de 24 - 72 de ore
dupã naºtere.
* Hiperinnsulin
nemia (înnsoþitã de obicei de hipoglicemie severã persisten ntã)) poate avea ºi alte cauze datorate
unnor afecþiun
ni de naturã cromozomialã, gen neticã sau altor conndiþii, inclusiv incompatibilitatea Rh,
sin
ndromul Beckwith-W Wiedeman nn, aden
nomul de celule insulare ºi nesidioblastoza (den numitã ºi
hipoglicemia hiperin nsulin
nemicã persistenntã a sugarului)). Aceste cauze rare depãºesc scopul programului
de faþã ºi nu vor fi discutate în acest modul.
12
GLICEMIA ªI
Utilizare crescutã a glucozei: grupuri cu risc crescut
Toþi nou-n nãscuþii bolnavi, incluzând prematurii ºi
nou-n nãscuþii mici pentru vârsta gestaþionalã, precum ºi
c e i c u i n f e c þ i e , º oc, b o l i r e s p i r a t o r i i º i c a r d i a c e ,
h i p o t e r m i e s a u h i poxie
În condiþii aerobe, când conþinutul sanguin de oxigen
este suficient pentru a satisface nevoile tisulare, glucoza
este metabolizatã în energie. Nou-nãscuþii supuºi unui
stres sau bolnavi au nevoi energetice mai mari decât cei
sãnãtoºi ºi îºi pot consuma rapid rezervele de glicogen.
Nou-nãscuþii hi poxici (însemnând aceia cu eliberare
scãzutã de oxigen cãtre þesuturi, mai puþin decât le este necesar celulelor pentru a funcþiona
normal) se pot baza pe glicoliza anaerobã pentru producerea de energie. Glicoliza anaerobã
este foarte ineficientã: sunt consumate cantitãþi mari de glucozã pentru o producþie slabã de
energie. Pentru perioade scurte de timp – adesea doar minute – acest tip de metabolism poate
furniza suficientã energie pentru a susþine funcþia celularã. Figurile 1.1 ºi 1.2 ilustreazã
producþia de energie în condiþii de metabolism aerob ºi anaerob.
Figura 1.1. Model al metabolismului aerob. În condiþii aerobe, cantitãþi adecvate de oxigen
sunt prezente în celule pentru a permite metabolizarea glucozei în adenozin trifosfat (ATP).
Pentru fiecare moleculã de glucozã care este metabolizatã pe calea ciclului Krebs (în interiorul
celulei), sunt produse 36 de molecule de ATP pentru energie.
13
Figura 1.2. Model al metabolismului anaerob. În condiþii anaerobe, când conþinutul în
oxigen din celule este scãzut, sunt produse doar douã molecule de ATP pentru fiecare
moleculã de glucozã metabolizatã. Glucoza este metabolizatã în afara celulei în piruvat, care
este mai departe metabolizat în acid lactic. Dovada glicolizei anaerobe poate fi observatã în
analiza gazelor sanguine ca ºi pH scãzut, o valoare scãzutã a bicarbonatului ºi o valoare
mare a deficitului de baze.
RECAPITULARE
Nou-n
nãscuþi cu risc crescut de hipoglicemie:
• Nou-nãscuþi prematuri (< 37 sãptãmâni)
• Nou-nãscuþi mici pentru vârsta gestaþionalã (SGA)
• Nou-nãscuþi din mame diabetice (IDM)
• Nou-nãscuþi mari pentru vârsta de gestaþie (LGA)
• Nou-nãscuþi supuºi unui stres, bolnavi, în special cei cu
istoric de stres perinatal, detresã respiratorie, hipoxie,
ºoc, hipotermie, sepsis ºi boalã cardiacã
• Nou-nãscuþi expuºi la anumite medicamente primite de mamã:
Beta simpatomimetice, cum sunt terbutalina ºi ritodrina care se folosesc în travaliul prematur
Beta blocante care sunt folosite în tratamentul hipertensiunii
Clorpropamida care este folositã în tratarea diabetului de tip 2
Diuretice benzotiazide
Antidepresive triciclice administrate în trimestrul al treilea
14
GLICEMIA ªI
Monitorizarea glucozei
Carbohidraþii, ca glucide simple, sunt sursa majorã de combustibil metabolic pentru nou-nãscut.
Glucoza este principalul glucid simplu: pentru cã este transportatã cãtre organe ºi þesuturi prin sânge
este deasemenea ºi principalul „glucid sanguin”. Standardul de aur pentru monitorizarea nivelului
sanguin de glucide este valoarea glucozei serice. Totuºi, mãsurarea glucozei serice necesitã ca o
mostrã de sânge total sã fie trimisã ºi procesatã la laborator. Screeningul pentru glucoza din sângele
total poate fi efectuat la patul bolnavului ºi este folosit de majoritatea secþiilor ca o estimare a
nivelului glicemiei.
Monitorizarea glucozei sanguine la patul bolnavului
Când un nou-nãscut este bolnav sau are factori de risc pentru
hipoglicemie, efectuaþi evaluarea glicemiei la patul bolnavului
prin metoda aleasã în secþia dumneavoastrã (de exemplu,
Sure-Step®, I-Stat®, One-touch®, ACCU-CHEK® etc.) sau prin
mãsurarea în laborator a glucozei serice.
Acurateþea sc reeningului
valorilor glicemiei
Este important de recunoscut faptul cã o valoare

screening a glucozei din sângele total poate fi cu
15% mai micã decât o valoare mãsuratã a glicemiei
serice. În plus, când glicemia realã este scãzutã,
screeningul la patul bolnavului poate fi mai puþin
precis, conducând astfel la tratarea excesivã sau
insuficientã a nou-nãscutului. De aceea, dacã
glicemia screeening este micã, este adesea util sã se
confirme valoarea glicemiei serice în laborator. Cu
toate acestea, nu întârziaþi tratamentul aºteptând
rezultatele testelor de laborator.
Pentru a îmbunãtãþi acurateþea rezultatelor,

anunþaþi laboratorul cã a fost trimisã o probã de
sânge pentru glicemie ºi cã testarea trebuie
efectuatã imediat dupã primirea probei de sânge.
Sugestie clinicã
15
Semne de hipoglicemie
Unii nou-nãscuþi pot avea o glicemie scãzutã fãrã sã arate
niciun semn. De aceea, dacã nou-nãscutul este bolnav sau
existã factori de risc pentru hipoglicemie, este important sã se
continue monitorizarea glicemiei prin evaluarea glucozei din
sângele total, la patul bolnavului. Dacã sunt observate
urmãtoarele semne, glicemia poate fi scãzutã ºi nou-nãscutul
poate sã necesite tratament de urgenþã cu glucozã intravenos.
Reamintiþi-vã cã multe dintre aceste semne pot fi prezente din
cauza altor probleme medicale:
• Tremurãturi • Supt / coordonare slabe
• Iritabilitate • Tahipnee
• Hipotonie • Cianozã
• Letargie • Apnee
• Plâns subþire sau slab • Convulsii
• Hipotermie
Nivelul þintã recomandat al glicemiei la

nou-nãscuþii bolnavi care necesitã
terapie intensivã neonatalã
Programul S.T.A.B.L.E. defineºte hipoglicemia ca „livrare sau
disponibilitate inadecvate ale glucozei pentru a satisface
cererea de glucozã”. Valoarea exactã a glicemiei care
defineºte hipoglicemia rãmâne controversatã. Mai mult,
nivelurile glicemiei tolerate de nou-nãscuþi pot varia datoritã
diagnosticelor ºi a problemelor lor medicale variate. Dacã un
nou-nãscut are un nivel scãzut al glicemiei screening, aceasta
nu implicã apariþia unor leziuni permanente, totuºi, înseamnã
cã este necesar sã se acþioneze imediat pentru a readuce glucoza sangiunã la un nivel euglicemic sau
concentraþie normalã a glucozei sanguine.
Datã fiind controversa privind valorile glicemiei care reprezintã hipoglicemie, o glicemie (din sânge
total sau ser) mai micã sau egalã cu 50 mg/dl (2,8 mmol/L) nu indicã un nivel normal sau scãzut.
O valoare a glucozei (obþinutã prin oricare din metodele de analizare) de 50 mg/dL (2,8 mmol/L) va fi
valoarea sub care Programul S.T.A.B.L.E. recomandã tratament corectiv pentru nou-nãscuþii bolnavi
care nu pot fi alimentaþi enteral.
Scopul tratamentului este ca glicemia sã revinã la un nivel normal pentru nou-nãscut, considerat a fi
între 50 ºi 110 mg/dL (2,8 mmol/L ºi 6,0 mmol/L). Evaluarea individualã a vârstei copilului ºi a cauzei
hipoglicemiei trebuie luatã în considerare în toate cazurile. Aceastã recomandare este concordantã cu
cele mai noi recomandãri ºi publicaþii medicale. Tratamentul pentru o glicemie sub 50 mg/dL (2,8 mmol/L)
este prezentat în Tabelul 1.2.
16
GLICEMIA ªI
Fluidul administrat i.v. ºi ritmul de
perfuzie iniþial
Stabiliþi accesul intravenos (i.v.) ºi administraþi o soluþie de
glucozã 10% (Gl10%), fãrã electroliþi, cu un ritm de 80 ml pe
kilogram pe zi (80 ml/kg/zi). Aceasta furnizeazã un ritm de
perfuzie pentru glucozã de 5,5 mg/kg/minut, care este similar
cu ritmul de producþie hepaticã a glucozei la nou-nãscuþii la
termen „a jeun” – între 4 ºi 6 mg/kg/minut.
Gl10% fãrã electroliþi*

80 ml pe kilogram pe 24 ore (80 ml/kg/zi)
Prin pompã de perfuzie
*Dacã nou-nãscutul are peste 24 ore, poate fi necesar
sã se adauge electroliþi în soluþia i.v.
Figura 1.3. Managementul i niþial cu fluide i.v.

pentru nou-nnãscutul bolnav.
În absenþa condiþiilor legate de hiperinsulinemie, pentru

nou-nãscuþii cu depozite de glicogen absente sau limitate
(de exemplu, prematurii ºi nou-nãscuþii mici pentru vârsta de
gestaþie) sau cei cu consum semnificativ crescut de glucozã, un ritm de perfuzie de glucozã de
80 ml/kg/zi de Gl10% sau 5,5 mg/kg/minut ar trebui sã menþinã în mod adecvat glicemia peste 50 mg/dL
(2,8 mmol/L). Figurile 1.3 ºi 1.4 sumarizeazã fluidele i.v. iniþiale de asigurat nou-nãscuþilor bolnavi ºi
modul cum se calculeazã ritmul de perfuzie pe orã. Tabelul 1.1 aratã cantitatea de glucozã care este
administratã în cazul diferitelor ritmuri de perfuzie ºi diferitelor concentraþii de glucozã.
La sosirea echipei de transport, vor fi evaluate

anamneza, diagnosticul ºi starea prezentã, apoi
va decide dacã este nevoie sã se schimbe conþinutul
ºi/sau ritmul perfuziei. Nu vã alarmaþi de nicio
Evaluarea realizatã
schimbare fãcutã de echipa
de aceastã echipã,de transport
este de aºteptat
Evaluarea de cãtre ca ei sã facã modificãri pe mãsurã ce continuã
echipa de transport procesul de stabilizare.
Sugestie clinicã
17
Ritmul de perfuzie dorit 80 ml/kg/zi
Pasul 1. Înmulþiþi greutatea în kilograme cu 80 (ml):
kg x 80
Pasul 2. Pentru a afla ritmul pe orã împãrþiþi acest numãr la
24 (ore): (kg x 80) / 24 = ritmul pe orã pentru
perfuzarea soluþiei i.v.
EXEMPLU: Greutatea 1800 grame (1,8 kg)
Pasul 1. 1,8 x 80 = 144 (ml)

Pasul 2. 144 (ml) împãrþit la 24 (ore) = 6 (ml pe orã)
Pasul 3. Rotunjiþi pânã la cel mai apropiat numãr întreg
Pasul 4. Administraþi soluþia prin pompã de perfuzie cu ritm
de 6 ml pe orã
Figura 1.4. Calcularea ritmului de administrare pe orã pentru a

asigura 80 ml/kg/zi.
mg/kg administrat pe minut

Concentraþia de glucozã Ritmul de perfuzie
(mg/kg/min)
Gl10% 60 ml/kg/zi 4,2
80 ml/kg/zi 5,5
Gl10%
(ritm iniþial obiºnuit) (doza iniþialã obiºnuitã)
Gl10% 100 ml/kg/zi 6,9
Gl12,5% 60 ml/kg/zi 5,2
Gl12,5% 80 ml/kg/zi 6,9
Gl12,5% 100 ml/kg/zi 8,7
Gl15% 60 ml/kg/zi 6,3
Gl15% 80 ml/kg/zi 8,3
Gl15% 100 ml/kg/zi 10,4
Tabelul 1.1. Efectul diferitelor concentraþii ºi ritmuri de administrare a soluþiilor de glucozã i.v.
asupra cantitãþii de glucozã administrate în mg/kg/minut.
18
GLICEMIA ªI
Tabel 1.2. Ghidul Programului S.T.A.B.L.E. pentru tratamentul i.v. când glicemia sericã sau valoarea
screening la patul bolnavului este mai micã sau egalã cu 50 mg/dL (2,8 mmol/L).
Urmãtoarele informaþii cu privire la tratamentul i.v. pentru glicemia mai micã de 50 mg/dL (2,8 mmol/L)
obþinutã fie prin screening la patul bolnavului, fie ca valoare sericã se referã la nou-nnãscuþii bolnavi
care nu pot primi alimentaþie oralã sau prin gavaj. Nou-n nãscuþii cu un nivel scãzut al glicemiei, dar
care sunt altfel sãnãtoºi, pot tolera de obicei alimentaþia oralã dacã glicemia nu este foarte micã,
caz în care nou-n nãscutul poate necesita terapie i.v.
Dacã valoarea screening a glicemiei la patul bolnavului este mai micã de 50 mg/dL (2,8 mmol/L),
începeþi cu urmãtorul tratament. Confirmaþi valorile screening printr-o glicemie sericã, dar nu întârziaþi
tratamentul aºteptând rezultatul de la laborator .
Pasul 1. Începeþi perfuzia cu glucozã 10% cu ritm de

80 ml/kg/zi.
Pasul 2. Administraþi un bolus i.v. de 2 ml/kg de Gl10% cu

ritmul de 1 ml pe minut (aceastã dozã este egalã cu
200 mg/kg sau 3,3 mg/kg/minut). Figura 1.5 aratã
cum se calculeazã bolusul.
Pentru a preveni hiperglicemia ºi hipoglicemia de
rebound, nu administraþi bolusuri de glucozã
25% sau 50%.
Pasul 3. Reverificaþi valoarea glicemiei la 15 - 30 minute
dupã fiecare bolus de glucozã sau creºterea ritmului
perfuziei.
Pasul 4. Dacã glicemia screening este din nou < 50 mg/dL

(2,8 mmol/L), repetaþi bolusul de 2 ml/kg de Gl10%.
Pasul 5. Dacã glicemia screening nu se stabilizeazã peste

50 mg/dL (2,8 mmol/L) dupã douã bolusuri, atunci
repetaþi bolusul ºi creºteþi perfuzia la 100 ori 120 ml
pe kg ºi pe zi sau luaþi în considerare creºterea
concentraþiei soluþiei de glucozã dacã nou-nãscutul
nu poate primi un volum mai mare de fluide. Figura
1.6 aratã cum se calculeazã un ritm mai mare de
perfuzie cu fluide.
Notã: Dacã nou-nãscutul este hipoglicemic datoritã hiperinsulinemiei, poate fi necesarã

creºterea concentraþiei de glucozã în perfuzie astfel încât sã poatã fi administratã glucoza cu
un ritm de 12 - 15 mg/kg/minut (sau mai mult). Asta înseamnã cã soluþia de glucozã va
depãºi concentraþia de 12,5%. Soluþiile conþinând mai mult de 12,5% glucozã trebuie
administrate prin linie venoasã centralã (cateter venos ombilical, cateter central introdus
percutan ori cateter central introdus chirurgical).
Pasul 6. Continuaþi evaluarea glicemiei la interval de 30 - 60 de minute pânã când se stabilizeazã la

> 50 mg/dL (2,8 mmol/L) la cel puþin douã evaluãri consecutive. Urmãriþi tendinþa prin
screeningul glicemiei ºi folosiþi judecata clinicã pentru a decide când se poate rãri
screeningul glicemiei în condiþii sigure.
Pasul 7. Dacã glicemia rãmâne persistent scãzutã dupã aceºti paºi, apelaþi la medicul coordonator al
echipei de transport pentru sfaturi suplimentare.
19
Doza doritã: 2 ml/kg Gl 10% bolus
Aceastã dozã e egalã cu 200 mg de glucozã pe kg sau o ratã de
perfuzie de 3,3 mg/kg/minut
Pasul 1. Înmulþiþi greutatea în kilograme cu 2
Consideraþii speciale pentru
Pasul 2. Infuzaþi acest volum de Gl10% intravenos cu un ritm
p rematu r de 1 ml pe minut
EXEMPLU: Greutatea 1,8 kg
Necesar de fluide: nou-nãscuþii
prematuri pot necesita volume mai
1,8 (kg) x 2 (ml) = 3,6 (ml)
Administraþi 3,6 ml de Gl10% i.v. pe parcursul a
mari de fluide dacât cei la termen
patru minute (ritm de 1 ml pe minut)
datoritã pierderii crescute de apã prin
tegumentul lor mai subþire, mai puþin
Figura 1.5. Cum se c alculeazã bolusul de Gl 10% .
dezvoltat. Diferiþi factori cresc
pierderea de apã, incluzând
imaturitatea pielii, îngrijirea sub R i t m d e p e r f u z i e d o r i t : 100 m l / k g / z i
radiant termic ºi folosirea lãmpilor Pasul 1. Înmulþiþi greutatea în kilograme cu 100
de fototerapie.
Pasul 2. Împãrþiþi acest numãr la 24 (ore) pentru a calcula
HIPERglicemia: Prematurii, în special ritmul de perfuzie pe orã
cei sub 32 sãptãmâni de gestaþie, pot (Greutatea în kg înmulþit cu 100), împãrþit la
deveni hiperglicemici (glicemia mai 24 = ritmul de perfuzie pe orã
mare de 150 mg/dL sau 8,3 mmol/L) EXEMPLU: Greutatea corporalã 4,2 kg
când primesc o perfuzie de Pasul 1. 4,2 (kg) x 100 = 420 (ml)
80 ml/kg/zi de Gl10%. Aceasta apare Pasul 2. 420 (ml) împãrþit la 24 (ore) = 17,5 ml/orã rotunjit la
18 ml/orã
datoritã imaturitãþii sistemului lor
Pasul 3. Perfuzaþi fluidul i.v. cu 18 ml/orã pe pompã de
endocrin. Dacã glicemia este
perfuzie
persistent crescutã, consultaþi medicul
neonatolog de la centrul de nivel R i t m d e p e r f u z i e d o r i t : 120 m l / k g / z i
superior pentru îndrumãri privind Pasul 1. Înmulþiþi greutatea in kilograme cu 120
managementul fluidelor. Nou-nãscuþii
Pasul 2. Împãrþiþi acest numãr la 24 (ore), pentru a calcula
prematuri pot avea nevoie de ritmul de perfuzie pe orã
concentraþii mai mici de glucozã ºi un (Greutatea în kg înmulþitã cu 120), împãrþitã la 24 =
ritm de perfuzie mai mare datoritã ritmul de perfuzie pe orã
intoleranþei la glucozã ºi creºterii EXEMPLU: Greutatea 4,2 kg
pierderilor insensibile de apã. Pasul 1. 4,2 (kg) x 120 = 504 (ml)
Pasul 2. 504 (ml) împãrþit la 24 (ore) = 21 ml/orã
Sugestie clinicã
Pasul 3. Administraþi fluidul i.v. cu 21 ml/orã pe pompã de
perfuzie
Figura 1.6. Cum se calculeazã un ritm mai mare de perfuzie.
20
GLICEMIA ªI
Sugestii de la asistentele de terapie
intensivã pentru montarea perfuziei
la nou-nnãscut
Preveniþi rãnirea prin înþepare cu ac prin p.31

folosirea sistemelor de protecþie pentru
ace de câte ori este posibil!
1. Folosiþi douã persoane pentru a monta o linie venoasã. Una ar trebui sã þinã copilul înfãºat ºi sã-l
liniºteascã în timp ce cealaltã pregãteºte materialele ºi introduce branula.
2. Aceasta este o procedurã dureroasã. Dacã nou-nãscutul poate sã sugã o suzetã, aceasta poate sã reducã
disconfortul în timpul procedurii. Ori de câte ori este posibil, trebuie sã administraþi sucrozã pentru
alinarea durerii. Dacã nu este capabil sã primeascã sucrozã oral ºi dacã existã monitorizare
corespunzãtoare ºi mai existã o altã linie venoasã, luaþi în considerare administrarea de medicaþie contra
durerii înainte de a instala linia venoasã.
3. Folosiþi un transiluminator cu luminã rece astfel încât sã nu se producã arsuri ale pielii sau o lanternã de
examinare foarte puternicã þinutã sub mânã sau picior pentru a ajuta ca venele sã devinã vizibile.
4. Curãþaþi cu grijã tegumentul înainte de a instala o linie venoasã.
5. Când plasaþi o linie venoasã la nivelul scalpului, ºtergeþi pielea cu alcool chiar înainte de a înþepa vena.
Aceasta va ajuta la dilatarea pentru scurt timp a venei. Deoarece alcoolul se usucã rapid, nou-nãscutul nu
ar trebui sã simtã usturime.
6. Palpaþi pentru a simþi pulsaþii arteriale înainte de plasarea liniei i.v. în venele scalpului. Dacã se simte
pulsul, vasul e probabil o arterã ºi nu trebuie folosit. Dacã tegumentul se albeºte odatã ce vasul a fost
canulat, atunci este vorba de o arterã ºi branula trebuie scoasã. Aplicaþi presiune la locul respectiv timp
de cel puþin câteva minute pentru a vã asigura cã orice sângerare s-a oprit.
7. Avansaþi încet ºi aveþi rãbdare. Refluxul venos poate fi foarte lent dacã nou-nãscutul are hipotensiune sau
are alt tip de probleme grave. Odatã ce observaþi întoarcerea sângelui, avansaþi lent cateterul în venã
peste stilet.
8. Folosiþi orice dispozitiv de protecþie furnizat împreunã cu echipamentul pentru perfuzie pentru protecþia
împotriva înþepãrii accidentale cu acul ºi aruncaþi imediat acele în containerul adecvat de materiale de
unicã folosinþã.
9. Când folosiþi un fluturaº pentru venele scalpului, pãtrundeþi în piele la aproximativ 0,5 cm distanþã faþã de
locul unde plãnuiþi intrarea în venã. Aceasta va îmbunãtãþi stabilitatea acului odatã plasat. Odatã ce aveþi
reflux venos, nu încercaþi sã canulaþi vena mai departe pentru cã acul poate strãpunge vena.
Sugestie clinicã
21
Indicaþiile cateterizãrii ombilicale ºi
folosirea în siguranþã a cateterelor
ombilicale
În perioada de stabilizare pre-transport ºi post-resuscitare
poate fi necesarã introducerea unui cateter venos ombilical
(CVO), a unui cateter arterial ombilical (CAO) sau a unei linii
arteriale periferice.
Trebuie ales CVO dacã:
• Este necesar un acces venos rapid ºi, datoritã stãrii
copilului, CVO este cea mai bunã opþiune pentru
administrarea fluidelor ºi a medicaþiei de urgenþã.
• Datoritã stãrii de sãnãtate a pacientului, sunt
întâmpinate continuu dificultãþii în stabilirea unui
acces venos periferic, într-o perioadã rezonabilã de
timp sau dupã un numãr rezonabil de tentative.
• Dacã este necesarã mai mult de o linie venoasã.
• Accesul venos central este necesar pentru administrarea
de glucozã cu concentraþie mai mare de 12,5%.
CAO sau o linie arterialã perifericã trebuie alese pentru nou-nãscuþii
la care e nevoie de urmãtoarele:
• Monitorizare continuã a tensiunii arteriale.
• Evaluare frecventã a gazelor arteriale.
Tabelelele 1.3 ºi 1.4 sumarizeazã localizarea corectã a vârfurilor cateterelor ombilicale arterial ºi
venos, Tabelul 1.5 sumarizeazã recomandãrile de siguranþã pentru liniile centrale venoase ºi arteriale.
Tabelul 1.6 detaliazã folosirea în siguranþã ºi dozarea heparinei în fluidele din liniile centrale. Tabelul
1.7 trece în revistã indicaþiile plasãrii cateterelor ombilicale venos ºi arterial, soluþiile perfuzabile
recomandate, dozele de heparinã ºi medicaþia care poate fi administratã pe cateterele ombilicale.
Într-o
o urgenþã vitalã (de ex: ºoc sever sau status pre-stop
cardiac), dacã nu puteþi stabili rapid acces venos sigur prin
linie venoasã perifericã sau cateter venos ombilical, luaþi în
considerare plasarea unui ac intraosos de 18-G G în faþa medialã
a tibiei, imediat sub tuberozitatea tibialã. Pot fi administrate
intraosos fluide, medicaþie ºi produse de sânge.
22
GLICEMIA ªI
Cateter
venos Localizarea vârfului
ombilical
(CVO)
Localizarea Pe radiografia toracicã, vârful trebuie sã fie la

centralã joncþiunea venei cave inferioare cu atriul drept
(joncþiunea VCI / AD). Dacã nu sunteþi siguri de
localizare, luaþi în considerare o radiografie de
profil pe lângã cea de anteroposterioarã (AP).
Evitaþi plasarea cateterului în atriul drept
pentru cã vârful poate traversa cu uºurinþã
foramen ovale cãtre atriul stâng. Complicaþiile
poziþionãrii greºite în atriul drept includ:
Aritmii
Formarea trombilor intracardiaci

Perforaþia miocardicã
Revãrsat pericardic
Embolie pulmonarã ºi sistemicã
Endocarditã
Infarct pulmonar
Hemoragie pulmonarã
Plasarea în Cateterul trebuie introdus 2 - 4 centimetri, pânã

urgenþã apare întoarcere venoasã. Aceastã adâncime
de obicei plaseazã vârful mult sub ficat.
Profunzimea introducerii este corelatã cu
dimensiunile copilului.
În urgenþã, poate sã nu fie timp pentru
confirmarea radiologicã a poziþiei vârfului
cateterului înainte de introducerea medicaþiei
hipertone de reanimare. Dacã vârful
cateterului este localizat în ficat sau circulaþia
venoasã portalã, ficatul poate fi lezat de
soluþiile hipertone.
Tabelul 1.3. Localizarea vârfului cateterului venos ombilical.
23
Figura 1.7. Radiografie toracicã la un nou-n nãscut la termen,
arãtând vârful cateterului venos ombilical (CVO) (sãgeata
lungã albastrã) prost poziþionat în atriul drept. Vârful
cateterului trebuie repoziþionat la joncþiunea atriul drept/vena
cavã inferioarã (sãgeata scurtã albastrã) ºi trebuie efectuatã o
altã radiografie toracicã pentru a evalua localizarea vârfului.
Observaþi CAO greºit introdus deasupra L1 (sãgeata roºie).
p.37
6
7
10
11
T–12
Catet er
arterial Lo c a l i z a r e a v â r f u l u i
ombilical
(CAO)
Pe radiografia toracicã, vârful
Poziþie
înaltã trebuie sã fie între vertebrele
toracale 6 ºi 9 (T6 ºi T9).
Pe radiografia abdominalã, vãrful
trebuie sã fie în aorta abdominalã
Poziþie
joasã inferioarã, deasupra bifurcaþiei
Figura 1.8. Radiografie a bdominalã a unui nou-n nãscut la arterelor iliace ºi între vertebrele
termen arãtând vârful cateterului arterial ombilical (CAO) lombare 3 ºi 4 (L3 ºi L4).
în poziþie bunã la nivelul T9.
Tabelul 1.4. Localizarea vârfului cateterului arterial
24 ombilical (CAO)
GLICEMIA ªI
Tabelul 1.5. Ghidul mãsurilor de siguranþã pentru cateterele ombilicale.
1. Folosiþi tehnicã sterilã când plasaþi liniile, fixaþi perfuziile,

recoltaþi analizele ºi administraþi fluidele.
2. Nu avansaþi cateterul odatã ce a fost dezasamblat câmpul
steril.
3. Menþineþi un sistem etanº ºi nu lãsaþi sã intre bule de aer în
circulaþia copilului.
4. Asiguraþi-vã ca toate conexiunile tubulaturii sã fie strânse ºi
folosiþi un transductor de câte ori este posibil pentru liniile
arteriale ombilicale. Sângerarea semnificativã, în special în
cazul liniilor arteriale, poate apãrea dacã tubulatura este
deconectatã accidental. Fixaþi cateterul pe loc cu leucoplast,
pansament chirurgical ºi/sau suturã pentru a minimiza riscul
de deconectare accidentalã.
5. Monitorizaþi temperatura ºi coloraþia degetelor, a picioarelor,
a regiunii inghinale, abdominale ºi fesiere pentru semne de
spasm arterial, trombozã sau embolie. Orice anomalie
gãsitã la evaluarea jumãtãþii inferioare a corpului trebuie sã
fie raportatã medicului sau asistentei ºefe. Aceste complicaþii
pot apãrea în orice moment în care cateterul arterial
ombilical se aflã pe loc, inclusiv imediat dupã introducere.
6. Monitorizaþi migrarea accidentalã a cateterului notând
gradaþia centimetricã la nivelul pielii, dupã plasarea
cateterului ombilical arterial sau venos ºi apoi o datã pe
turã, pânã la scoaterea liniei. Raportaþi medicului sau
asistentei ºefe orice schimbare în profunzimea introducerii
cateterului. Este important ca aceste catetere sã nu migreze
în poziþii nesigure.
Când un pacient are CAO sau altã linie arterialã poate dezvolta
spasm arterial sau embolie cu mici cheaguri de sânge formate la
vârful cateterului sau în circulaþia adiacentã vârfului. Zona distalã de
spasm sau cheag poate arãta semne de perfuzie cutanatã afectatã. De
Monitorizarea complicaþiilor aceea, documentaþi în evaluarea pe care o faceþi nou-nãscutului
în cazul liniei arteriale colorarea în alb, albastru sau negru a tegumentelor de la nivelul
spatelui, feselor, zonei inghinale, abdomenului, membrelor inferioare,
picioarelor, degetelor de la picioare sau de la mâini, dacã este vorba de o linie aflatã în artera radialã. Dacã
observaþi aceste semne, anunþaþi imediat medicul sau asistenta ºefã pentru a lua în discuþie scoaterea liniei.
Dacã problema este localizatã la nivelul extremitãþii inferioare sau degetelor, încãlzirea piciorului opus poate
rezolva vasospasmul. Dacã cateterul nu mai funcþioneazã corespunzãtor sau dacã persistã vasospasmul, poate
exista un trombus la sau lângã vârful cateterului. În cele mai multe cazuri, cateterul trebuie îndepãrtat; totuºi,
aceastã decizie trebuie luatã pe baza evaluãrii clinice ºi a testelor, cum ar fi evaluarea ecograficã.
Sugestie clinicã
25
Siguranþa folosirii heparinei
Heparina, anticoagulant sanguin, este adãugatã frecvent
fluidelor din linii centrale pentru a preveni ocluzia cateterelor
prin formare de trombi. Heparina este furnizatã în diverse
concentraþii, de aceea, de fiecare datã când deschideþi o fiolã,
verificaþi dacã aþi ales concentraþia corectã.
Doza de heparinã doritã: 0,5 - 1 unitate pe mililitru

de fluid i.v. (0,5 - 1 unitate heparinã/ml fluid i .v.)
EXEMPLU
Doza doritã 1 unitate heparinã pe ml fluid i.v.
Soluþia i.v. Pungã de 250 ml Gl10%
Concentraþia 1000 unitãþi pe ml Cât de repede trebuie sã trag sânge

Heparinã
dintr-u
un CAOO în poziþie înaltã ºi cât de
repede trebuie sã reintroduc sângele
Dozã de tras Folosiþi o seringã de 1 ml
Trageþi în ea 0,25 ml de heparinã (egal cu 250
sau serul?
unitãþi de heparinã) ºi adãugaþi acest volum la În cele mai multe cazuri, când se fac recoltãri
la punga de 250 ml soluþie i.v. de Gl10% din CAO, volumul care se retrage ºi cel care
se reintroduce este între 1 ºi 3 ml pentru
Aceasta va da o concentraþie de 1 unitate de heparinã pe ml de fiecare probã de laborator.
soluþie i.v. Dacã se doreºte o dozã mai micã de heparinã (0,5
unitãþi pe ml fluid i.v.), adãugaþi aceeaºi dozã (0,25 ml de Schulz et al. (2003) a constatat cã retragerea
heparinã) la o pungã de 500 ml de soluþie i.v. a 2,5 ml de sânge dintr-un CAO în poziþie
înaltã (vârful între T6 þi T9) într-un interval de
40 de secunde a împiedicat desaturarea
Supradoza accidentalã este un pericol potenþial la hemoglobinei cerebrale, în timp ce retragerea
administrarea heparinei. Fiþi conºtienþi cã este nevoie aceluiaºi volum de sânge în interval de 20 de
doar de 50 - 100 unitãþi de heparinã pe kgcorp secunde a condus la desaturarea
pentru a „hepariniza” un nou-nãscut, ceea ce poate hemoglobinei cerebrale. Alte intervale de
duce la sângerare excesivã. Dacã nu este disponibil timp nu au fost evaluate.
un farmacist pentru a mãsura ºi adãuga heparina la
Butt et. al. (1985) a constatat cã
fluidele i.v., fiþi siguri cã verificaþi urmãtoarele:
reintroducerea fluidului ºi a volumului în
Concentraþia de heparinã CAO (vârful cateterului situat între L3 ºi L4)
Doza ºi cantitatea care este trasã în seringã cu un ritm de 0,5 ml în 5 secunde a prevenit
Volumul corect de fluid i.v. fluxul sanguin retrograd în aortã ºi creºterea
tensiunii arteriale, în timp ce fluxul aortic
Fiolele de heparinã seamãnã cu alte fiole de medicamente
retrograd ºi creºterea tensiunii arteriale au
din secþie, de aceea trebuie sã aruncaþi fiolele de heparinã
fost observate când s-au folosit timpi mai
dupã folosire. rapizi de reintroducere.
Tabelul 1.6. Cum se calculeazã dozã de heparinã folositã la liniile centrale. Sugestie clinicã
26
GLICEMIA ªI
Tabelul 1.7. Indicaþiile plasãrii cateterelor ombilicale venos ºi arterial ºi recomandãrile pentru administrarea
medicaþiei ºi soluþiilor prin acestea.
Tipul de Soluþia perfuzabilã Doza de Administrarea de

Indicaþii pentru plasare heparinã medicaþie
cateter recomandatã
(Unitãþi/ml fluid i.v.)
Cateter 1. Pentru medicaþie de 1. O soluþie de glucozã 0,5 - 1 unitãþi Dacã vârful cateterului
venos urgenþã în resuscitare. de 5 pânã la 20% pe ml fluid i.v. este corect poziþionat la
ombilical este adecvatã dacã joncþiunea VCI / AD,
2. Incapacitatea de a
(CVO) vârful este în poziþie atunci toate medicamen-
stabili abord venos tele, inclusiv vasopresoa-
bunã.
periferic. rele (dopamina, dobuta-
3. Pentru administrarea mina, adrenalina), pot fi
de glucozã în administrate prin CVO.
concentraþii mai mari
Sugestie clinicã: O senzaþie
de 12,5%.
de „recul”, de rezistenþã ca
4. Când este necesar un burete, în timpul
acces i.v. suplimentar introducerii cateterului
pentru fluide sau indicã de obicei cã vârful
medicaþie. cateterului nu avanseazã
dincolo de ficat.
Cateterul 1. Pentru monitorizarea Opþiuni: 0,5 - 1 unitãþi CAO nu este recomandat

arterial tensiunii arteriale. 1. Soluþii de glucozã pe ml fluid i.v. pentru administrarea de
ombilical 2. Pentru a permite 5 pânã la15% (Gl5% medicaþie ºi sânge.
(CAO) analiza frecventã a pânã la Gl15%) cu sau
gazelor sanguine. fãrã aminoacizi
Nu administraþi
2. Soluþiile izotone de
Notã: În cazul în care nu vasopresoare
aminoacizi cu un
se poate instala CAO ºi (dopaminã, dobutaminã,
regim de spãlare cu
ori adrenalinã),
dacã este dorit un acces soluþie salinã semi-
indometacin, bolusuri
arterial, opþiunile normalã (vezi Jackson,
de calciu sau sânge prin
suplimentare includ et. al, 2004, Pediatrics). CAO sau orice linie
canularea arterei radiale 3. Ser fiziologic cu artrerialã.
sau tibiale posterioare. 1 - 2 ml/orã pentru
Printr-o linie arterialã a menþine cateterul
perifericã se poate patent.
perfuza ser fiziologic sau Pentru opþiunile 2 ºi 3,
0,45% NaCl cu 1 unitate pe o cale venoasã
p.40
de heparinã pe ml. alternativã trebuie
administratã o soluþie ce
conþine glucozã.
Dacã nu sunteþi siguri
ce opþiune veþi selecta,
consultaþi centrul terþiar
de referinþã.
27
MODULUL GLICEMIE – Puncte cheie
Abordare generalã pentru managementul

iniþial al fluidelor ºi glucozei
la nou-nãscuþii bolnavi
1. Puneþi nou-nãscutul în repaus digestiv. Nu oferiþi
alimentaþie enteralã, care include alimentaþia oralã
(cu biberon), prin gavaj sau sondã.
2. Începeþi administrarea de fluide ca Gl10% (fãrã electroliþi)
la 80 ml pe kg ºi pe zi, printr-o venã perifericã sau prin
vena ombilicalã. Dacã nou-nãscutul are peste de 24 de
ore, atunci se adaugã în mod uzual electroliþi la fluidul i.v.
3. Monitorizaþi glicemia frecvent ºi menþineþi-o între 50 ºi 110 mg/dL (2,8 - 6,0 mmol/L).
4. Dacã fluidele sunt administrate printr-un cateter ombilical venos sau arterial, adãugaþi 0,5 pânã la
1 unitate de heparinã pe ml de fluid i.v.
5. Dacã glicemia este mai micã de 50 mg/dL (2,8 mmol/L), administraþi un bolus de 2 ml/kg de Gl10%
urmat de o perfuzie constantã de Gl10% la 80 ml pe kg pe zi.
6. Faceþi screeningul glicemiei în interval de 15 pânã la 30 minute:
• De la orice bolus de glucozã
• Dupã începerea unei perfuzii
• La orice nou-nãscut cu glicemie iniþialã sau ulterioarã scãzutã
7. Folosiþi judecata clinicã bazatã pe starea copilului ºi factorii de risc pentru hipoglicemie, pentru a
determina cât de des trebuie evaluatã glicemia odatã ce pacientul este stabil.
8. Concentraþia maximã de glucozã ce poate fi perfuzatã printr-o linie i.v. perifericã este 12,5%. Dacã
sunt necesare concentraþii mai mari sau se adaugã aditivi la Gl12,5% (de exemplu, pentru a administra
nutriþie parenteralã totalã), acestea trebuie perfuzate printr-o linie venoasã centralã.
9. Dacã glicemia depãºeºte 150 mg/dL (8,3 mmol/L) ºi nu scade, fenomenul poate fi secundar
intoleranþei la glucozã (cum se observã la nou-nãscuþii prematuri) sau poate apãrea ca rãspuns la
stres. Consultaþi centrul de referinþã pentru îndrumãri, la nevoie.
28
ANEXA 1.1 HIPERLINK: Mal rotaþia ºi volvulusul intestinal
ANEXE
Diapozitiv 1 Diapozitiv 2
29
ANEXA 1.2 Clasificarea nou-nnãscuþilor (ambele sexe) dupã creºterea i nt rauterinã
ºi vârsta g estaþionalã
PERCENTILE DE GREUTATE PERCENTILE DE LUNGIME
Lungimea (cm)
Greutatea (g)
Prematur Termen
Prematur Termen
Vârsta de gestaþie (sãptãmâni)

PERCENTILE DE PERIMETRU CRANIAN
CLASIFICAREA NOU-NÃSCUTULUI* Greutatea Lungimea Perimetrul

cranian
Mare pentru vârsta de

gestaþie (LGA) (> percentila 90)
Perimetrul cranian (cm)
Normal pentru vârsta de

gestaþie (AGA)
(percentila 10-90)
Mic pentru vârsta de

gestaþie (SGA) (<percentila 10)
Prematur Termen *Plasaþi un „X” în cãsuþa potrivitã (LGA, AGA, SGA), pentru G, L, PC
Din
1.Battaglia, F.C. & Lubchenco, L.O. (1967). A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. Journal of Pediatrics. 71:159 - 163.
2.Lubchenco, L.O., Hansman, C. Boye, E. (1966). Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages
from 26 to 42 weeks. Pediatrics. 37: 403 - 408.
30
ANEXA 1.3 HIPERLINK: Perfuzie la o venã perifericã
ANEXE
Diapozitiv 7 Diapozitiv 8 31
ANEXA 1.4 Fixarea unei linii i.v. periferice folosind pansament chirurgical steril transparent
ºi bandã adezivã transparentã de 1 cm
Pentru cei mai mulþi nou-n
nãscuþi, dimensiunile potrivite sunt:
Branule de 24G sau ace tip fluturaº pentru scalp cu lungimea acului de 2 cm.
Pentru a reduce riscul de leziune prin înþepãturã cu ac ºi expunerea la patogeni cu

transmitere hematogenã, folosiþi un sistem de ac sau cateter cu dispozitiv de siguranþã.
Când aþi încheiat procedura, aruncaþi stiletul sau acul în mod prompt ºi corect într-un
container corespunzãtor de materiale înþepãtoare. Spãlaþi mâinile sau aplicaþi soluþie
dezinfectantã antibacterianã pe mâini.
Pregãtirea pentru canularea unei v e n e p e r i f e r i c e

Spãlaþi ºi uscaþi mâinile sau aplicaþi soluþie antisepticã pe mâini înainte de a începe.
Puneþi-vã mãnuºi. Dezinfectaþi tegumentele la ºi în jurul locului de inserþie cu soluþie
antisepticã ºi permiteþi uscarea soluþiei.
Pasul 1
Un transiluminator (cu luminã rece) poate ajuta la identificarea venelor.
Plasaþi un garou din bandã de cauciuc pe extremitate deasupra zonei unde
veþi introduce acul (nu întrerupeþi complet circulaþia sângelui cu garoul).
Introduceþi acul sau cateterul (branula) în venã ºi asiguraþi-vã cã apare
reîntoarcere venoasã bunã. Îndepãrtaþi garoul când se observã reflux venos.
Dacã folosiþi un cateter (branulã), urmaþi recomandãrile fabricantului pentru
avansarea cateterului ºi fixarea stiletului.
Pasul 2
Dacã folosiþi o branulã,
securizaþi-o prin aplicarea
unei bucãþi mici de
pansament steril transparent
tip membranã
semipermeabilã peste
cateter, de la ambou pânã
sub locul de inserþie. Dacã
nu este disponibil acest tip
de pansament, atunci
securizaþi amboul cu o bucatã de bandã adezivã de 1 cm lãþime. Evitaþi acoperirea
locului de inserþie cu bandã adezivã, pentru cã va împiedica observarea locului
pentru infiltrare sau roºeaþã. Dacã folosiþi un ac pentru scalp, plasaþi leucoplastul
astfel încât sã acopere aripile fluturaºului.
Pasul 3
În timp ce fixaþi cu bandã adezivã, asiguraþi-vã periodic de patenþa branulei prin
spãlarea liniei i.v. cu cantitãþi mici de ser fiziologic (SF).
32
ANEXA 1.4 (continuare)
ANEXE
Pasul 4
Plasaþi o bucatã de bandã
adezivã de 1 cm peste
ambou. Evitaþi plasarea
benzii adezive peste locul de
inserþie al acului sau
cateterului aºa încât locul sã
poatã fi monitorizat în timpul
infuziei de fluide sau
medicaþie. Pansamentul steril
transparent tip membranã
semipermeabilã va permite
observarea optimã, þinând ºi
acul / cateterul fixat.
Pasul 5
Uneori poate fi necesar sã se
foloseascã o atelã capitonatã
pentru a împiedica flexia
braþului sau a piciorului.
Asiguraþi tubulatura cu o
bucatã de leucoplast de 1 cm
astfel încât leucoplastul sã nu
atingã amboul sau aripile
fluturaºului. Aceasta ajutã la
prevenirea dislocãrii
accidentale a liniei i.v.
Monitorizare
Observaþi îndeaproape locul de inserþie al liniei i.v. pentru tumefacþie sau roºeaþã,
care pot indica infiltrarea. Dacã sunt observate aceste semne, atunci este cel mai
sigur sã se scoatã linia venoasã ºi sã se introducã alta în altã zonã. Notaþi o datã
pe orã aspectul liniei venoase ºi cantitatea de lichid perfuzat în ultima orã.
Protejaþi perfuzia de dislocare ori de câte ori nou-nãscutul este miºcat.
33
ANEXA 1.5 Calcularea lungimii de introducere a cateterului ombilical
folosind o formulã matematicã *
Cateter a r t e r i a l o m b i l i c a l p o z i þ i e j o a s ã ( C A O )
• Vârful este localizat între vertebrele lombare 3 ºi 4 (L3 - L4)
• Lungimea cateterului AO (în centimetri) = greutatea la naºtere (în kilograme) + 7.
CAO poziþie înaltã

• Vârful este localizat între vertebrele toracice 6 ºi 9 (T6 - T9)
• Lungimea cateterului AO (în centimetri) = [3 x greutatea la naºtere (în kilograme)] + 9.
C a t e t e r v e n o s o m b i l i c a l (CVO)
• Vârful este localizat la joncþiunea venei cave inferioare cu atriul drept
• Lungimea cateterului VO (în centimeteri) = [0,5 x lungimea CAO poziþie înaltã (în
centimetri)] + 1.
Aceste formule sunt utile pentru estimarea lungimii de introducere, totuºi, ele pot supraestima
distanþa pe care e introdus cateterul! Confirmaþi plasarea cateterelor (sau repoziþionarea
cateterelor) cu ajutorul unei radiografii, dupã cum e indicat. Poate fi necesar sã evaluaþi atât
radiografia toracicã, cât ºi cea abdominalã pentru a determina dacã cateterul a fost introdus în
artera sau în vena ombilicalã.
*Din Shilkofski, N. (2005). Procedures. In J. Robertson and N. Shilkofski (Eds.), The Harriet Lane Handbook, (17th ed., p. 82).
Philadelphia: Elsevier Mosby.
34
ANEXA 1.6 Determinarea localizãrii vârfului cateterului ombilical cu ajutorul unui grafic
ANEXE
cã
rti
Cateterul arterial ombilical (cm)
ao
lva
Cateterul venos ombilical (cm)

Va
ng
ul
stâ
gm
l
riu
fra
At
ia
l
mu
D
ag
afr
tei Di
aor
þia
rca
fu
Bi
Distanþa umãr-ombilic (cm) Distanþa umãr-ombilic (cm)
Cateterul a rterial ombilical Cateterul venos ombilical

Localizarea cateterului:
CAO poziþie joasã: Vârful trebuie sã stea chiar deasupra bifurcaþiei aortei între L3 - L4.
CAO poziþie înaltã: Vârful trebuie sã fie deasupra diafragmului ºi mult sub valva aorticã (de obicei
între T6 ºi T9).
CVO: Vârful trebuie sã fie deasupra diafragmului la joncþiunea vena cavã inferioarã /
atriu drept. Vârful cateterului nu trebuie sã se afle în atriul stâng, ficat sau
ductul venos.
Aceste grafice sunt utile pentru estimarea distanþei de introducere, totuºi, ele o pot supraestima.
Confirmaþi plasarea cateterului (sau repoziþionarea cateterului) cu ajutorul unei radiografii dupã
cum este indicat. Poate fi necesarã evaluarea atât a radiografiei toracice, cât ºi a celei
abdominale pentru a determina dacã cateterul a fost introdus în artera sau vena ombilicalã.
Dacã nu sunteþi siguri de localizarea vârfului, luaþi în considerare efectuarea unei radiografii de
profil în plus faþã de cea anteroposterioarã.
Procedura:
Mãsuraþi distanþa de la partea superioarã a umãrului pânã la bontul ombilical folosind o bandã
centimetricã. Gãsiþi aceastã distanþã pe axa orizontalã (de jos) a graficului corespunzãtor al arterei sau
venei ombilicale. Trasaþi o linie dreaptã în sus de la aceastã valoare, pânã la localizarea doritã pe axa
verticalã (lateralã); de ex. pentru un cateter arterial ombilical în poziþie înaltã sau pentru cateterul venos
ombilical. Dacã bontul ombilical este mai lung de 0,5 - 1 cm, atunci adãugaþi lungimea bontului
(în cm) la mãsurãtoarea finalã.
Grafice reproduse cu permisiune, dupã The Harriet Lane Handbook (1993). Procedures. (13th ed., p. 63-65). St. Louis: Mosby-
Year Book, Inc.
35
ANEXA 1.7 Exemplu: Cum se foloseºte graficul mãsurãtorii distanþei umãr-oombilic pentru a
calcula distanþa de introducere a cateterului arterial ombilical
cã
rti
ao
Cateterul arterial ombilical (cm)
lva
Poziþie Va X
ul
înaltã X
a cateterului gm
fra
ia
D
Poziþie X ei
joasã a rt
cateterului
Xao
þia
urca
f
Bi
Distanþa umãr-ombilic (cm)
Cateter arterial ombilical
1. Mãsuraþi distanþa umãr-ombilic (în acest exemplu distanþa este de 14 centimetri).

2. Apoi localizaþi 14 cm pe axa orizontalã (inferioarã) a graficului (distanþa umãr-ombilic în cm).
3. Pentru a plasa cateterul în poziþie joasã, mergeþi în sus pe grafic de la 14 pânã întâlniþi linia
Bifurcaþia aortei.
4. Poziþia de la Bifurcaþia aortei ar fi uºor prea joasã, aºa încât adãugaþi încã 1 - 2 cm, ceea ce ar fi
aproximativ 10 - 11 cm.
5. Pentru a plasa cateterul în poziþie înaltã, mergeþi în sus pe grafic de la 14 pânã întâlniþi
Linia diafragmului.
6. Poziþia la diafragm va fi uºor prea joasã, aºa încât adãugaþi 1 - 2 cm, ceea ce ar reprezenta
în jur de 16 - 17 cm.
7. Dacã bontul ombilical este mare, adãugaþi lungimea bontului în cm la calculele dumneavoastrã.
8. Dacã cateterul este jos situat, confirmaþi plasarea cu o radiografie abdominalã. Dacã este sus situat, ar
fi necesarã o radiografie toracicã. Dacã repoziþionaþi cateterul, poate fi necesar sã repetaþi radiografia.
36
ANEXA 1.8 HIPERLINK: Poziþii greºite ale cateterelor ombilicale
ANEXE
Diapozitiv 10
38
ANEXA 1.9 Acþiuni recomandate pentru corectarea localizãrii unui cateter arterial ombilical
(CAO) prost poziþionat
ANEXE
CAO POZIÞIE JOASÃ :
Plasarea corectã este între L3 (vertebra lombarã 3) ºi L4 (vertebra lombarã 4).
De ce? Pentru a evita leziunile organelor ºi þesuturilor vascularizate de arterele renale ºi artera mezentericã
inferioarã.
Arterele renale au originea la nivelul aortei la L1.
Artera mezentericã inferioarã are originea la nivelul aortei la L2.
Bifurcaþia aortei ºi arterele iliace se aflã aproximativ la L4 - L5.
Poziþionãri greºite ºi ce e de fãcut:

Dacã vârful cateterului este între L2 ºi T10, cateterul trebuie repoziþionat cãtre o poziþie JOASÃ la L3 - L4. Odatã
ce a fost repoziþionat cateterul, repetaþi radiografia abdominalã pentru a verifica noua poziþie a cateterului.
În cazul în care cateterul este curbat ºi întors, încercaþi sã retrageþi cateterul ºi sã vedeþi dacã se îndreaptã.
Repetaþi radiografia dupã ce cateterul a fost repoziþionat. Dacã este tot curbat, alte tentative de a repoziþiona
cateterul vor fi cel mai probabil fãrã succes, de aceea trebuie sã-l scoateþi ºi sã introduceþi un cateter nou
folosind tehnicã sterilã.
În cazul în care cateterul este îndreptat inferior spre picior, îndepãrtaþi-l ºi introduceþi unul nou folosind
tehnicã sterilã.
Dacã este prea jos (sub nivelul L4), cateterul poate fi într-o arterã iliacã în membrul inferior. Nu îl împingeþi mai
mult! Odatã ce câmpul steril a fost dezasamblat, cateterul nu mai trebuie avansat. Scoateþi cateterul ºi
introduceþi un altul nou folosind tehnicã sterilã.
CAO POZIÞIE ÎNALTÃ :
Poziþia corectã este între T6 (vertebra toracicã 6) ºi T9 (vertebra toracicã 9).
De ce? Pentru a evita leziunile organelor ºi þesuturilor vascularizate de arterele celiacã ºi mezentericã
superioarã ºi de arterele care se desprind din aorta toracicã.
Artera celiacã are originea la nivelul aortei la T11.
Artera mezentericã superioarã are originea la nivelul aortei la T11 - T12.
Arcul aortic ºi arterele carotide ºi subclavii sunt localizate deasupra T5.
Poziþionãri greºite ºi ce e de fãcut:
Dacã cateterul este deasupra T6, retrageþi-l pânã se aflã între T6 ºi T9. Repetaþi radiografia toracicã pentru a
verifica poziþia corectã.
În cazul în care cateterul este curbat înapoi, urmaþi instrucþiunile de mai sus.
În cazul în care cateterul este sub T9, retrageþi-l pânã se aflã la nivelul L3 - L4 (adicã, sã convertiþi cateterul
dintr-o linie „înaltã” într-una „joasã”).
39
ANEXA 1.10 HIPERLINK: P rocedura de cateterism ombilical
40 Diapozitiv 7 Diapozitiv 8
ANEXE
Anexa 1.11 Fixarea unui cateter ombilical folosind un pansament steril tip membranã
semipermeabilã
Când e posibil, aplicaþi întâi un strat
hidrocoloid sub pansamentul
transparent pentru a proteja
tegumentul abdominal. Acesta este
în mod special important pentru
nou-nãscuþii prematuri care au
tegumente imature, fragile.
Pasul 1
În timp ce folia protectoare este încã pe pansamentul steril, tãiaþi un semicerc din marginea superioarã a
pansamentului în aºa fel încât pansamentul sã poatã fi plasat cât mai aproape posibil de bontul ombilical (vezi foto).
Pasul 2
Îndepãrtaþi partea centralã a foliei protectoare de pe pansament. Poziþionaþi cateterul astfel încât sã facã o buclã
peste abdomen, apoi þineþi cateterul pe loc în timp ce presaþi pansamentul pe piele.
Pasul 3
Îndepãrtaþi marginile foliei de protecþie dupã ce pansamentul a fost presat pe tegument. Cateterul trebuie fixat ferm
sub pansament, cu cât mai puþin din cateter protruzionând din bontul ombilical. Astfel va fi împiedicatã
dislocarea accidentalã. Poate fi folosit un alt pansament sau bandã pentru a-l întãri pe cel iniþial.
42
M O D U L U L D O I TEMPERATURA
S
UGAR and SAFE Care
T
EMPERATURE
A IRWAY
CALEA AERIANÃ
B
LOOD PRESSURE
L
AB WORK
LA B O R A T O R
E
MOTIONAL SUPPORT
SUPORT EMOÞIONAL
43
T E M P E R A T U R A – Obiectivele modulului
La încheierea acestui modul, participanþii vor înþelege
mai bine:
1. Care sunt nou-nãscuþii cu risc crescut de hipotermie.
2. Rãspunsul fiziologic la stresul hipotermic al nou-nãscuþilor
la termen.
3. Mecanismele de producere ºi pierdere de cãldurã.
4. Rãspunsul fiziologic la hipotermie în cazul nou-nãscuþilor la
termen ºi prematuri.
5. Metodele de reîncãlzire a nou-nãscuþilor hipotermici ºi modul de monitorizare a nou-nãscuþilor hipotermici
în cursul reîncãlzirii.
Introducere
Hipotermia este o condiþie ce poate fi prevenitã care are un impact bine documentat asupra
morbiditãþii ºi mortalitãþii, în special la nou-nãscuþii prematuri. De aceea, asistarea nou-nãscutului
pentru a-ºi menþine o temperaturã corporalã normalã ºi prevenirea hipotermiei în timpul stabilizãrii
sunt de o importanþã criticã.
Concepte cheie
I. Menþinerea unei temperaturi corporale normale
trebuie sã fie o prioritate, indiferent cã nou-n
nãscuþii
sunt sãnãtoºi sau bolnavi.
Îngrijirea de rutinã dupã naºtere ºi pe toatã perioada
neonatalã include multe activitiãþi menite sã conserve cãldura
corporalã a nou-nãscutului. Pentru nou-nãscuþii la termen,
aceste activitaþi includ îndepãrtarea scutecelor ude, înfãºarea
în scutece calde, punerea nou-nãscutului în contact direct cu
pieptul mamei, acoperirea capului nou-nãscutului cu o
bonetã ºi þinerea copilului îmbrãcat. Când nou-nãscuþii
prezintã o suferinþã acutã sau sunt prematuri, procedurile normale de îngrijire sunt înlocuite cu
activitãþi al cãror scop este reanimarea ºi stabilizarea. Nou-nãscuþii sunt de obicei dezbrãcaþi ºi plasaþi
pe mese radiante pentru a permite observarea lor ºi efectuarea procedurilor de terapie intensivã. În
timpul reanimãrii ºi stabilizãrii, riscul de stres datorat frigului ºi riscul de hipotermie cresc dramatic; de
aceea, trebuie sã existe o preocupare suplimentarã în direcþia prevenirii hipotermiei.
44
II. Nou-n
nãscuþii prematuri ºi cei cu greutate micã sunt
în mod special vulnerabili la hipotermie severã.
Nou-nãscuþii au adesea dificultãþi în echilibrarea pierderilor de
cãldurã cu producþia de cãldurã; aceastã problemã este mult
TEMPERATURA
amplificatã la nou-nãscuþii prematuri sau cu greutate micã
pentru vârsta de gestaþie. Principalii factori ce contribuie la
aceastã problemã includ un raport mai mare între suprafaþa ºi
masa corporalã, cantitãþi scãzute de grãsime cu rol izolator,
tegumente mai subþiri, imature ºi grãsime brunã puþinã sau
inexistentã. În cazul nou-nãscuþilor cu greutate la naºtere mai
micã de 1500 grame, problema este mai accentuatã. Dacã
nou-nãscutul nu este protejat contra pierderii de cãldurã,
temperatura corporalã a acestuia va scãdea foarte rapid.
III. Nou-n
nãscuþii la care se realizeazã o reanimare prelungitã sau au o boalã acutã
prezintã risc crescut de hipotermie.
Nou-nãscuþii care necesitã reanimare prelungitã sunt de obicei hipoxici, de aceea ei sunt incapabili sã
metabolizeze grãsimea brunã. În plus, ei sunt adesea hipotoni ºi incapabili sã genereze cãldurã prin
flexia ºi activitatea muscularã.
Nou-nãscuþii cu boli acute, inclusiv cei cu infecþii sau probleme cardiace, sunt adesea hipotermici la
prezentare. Nou-nãscuþii cu defecte abdominale sau spinale deschise prezintã risc crescut pentru
hipotermie datoritã suprafeþei lor corporale crescute pentru pierderea de cãldurã ºi a proximitãþii
imediate a vaselor lor de sânge cu mediul extern. Sunt necesare în orice moment atenþie ºi protecþie
suplimentarã împotriva piederii de cãldurã.
RECAPITULARE
Nou-n
nãscuþii cu cel mai mare risc de hipotermie includ:
• Prematurii, nou-nãscuþii cu greutate micã la naºtere, în special aceia cu greutate la naºtere sub
1500 grame.
• Nou-nãscuþii mici pentru vârsta gestaþionalã (SGA).
• Nou-nãscuþii care necesitã reanimare prelungitã, în special cei care sunt hipoxici.
• Nou-nãscuþii care prezintã boli acute infecþioase, cardiace, neurologice, endocrine ºi chirurgicale,
în special aceia cu defecte deschise la care pierderea de cãldurã este accentuatã.
• Nou-nãscuþii care au activitate diminuatã sau sunt hipotoni datoritã sedativelor, analgezicelor,
miorelaxantelor sau anestezicelor.
45
Care este temperatura centralã normalã la
nou-nãscuþi ºi ce se considerã a fi hipotermie?
Temperatura centralã normalã (rectalã) este între 36,5 ºi
37,5OC (97,7 ºi 99,5OF). Organizaþia Mondialã a Sãnãtãþii
defineºte nivelele uºor, moderat ºi sever de hipotermie la
nou-nãscut, dupã cum urmeazã:
• Hipotermia uºoarã: temperatura centralã este între
36 ºi 36,4OC (96,8 ºi 97,6OF).
• Hipotermia moderatã: temperatura centralã este între
32 ºi 35,9OC (89,6 ºi 96,6OF).
• Hipotermia severã: temperatura centralã este sub 32OC (sub 89,6OF).
Este foarte posibil ca nou-nãscuþii prematuri sã sufere de hipotermie mai curând decât nou-nãscuþii la
termen; cu toate acestea, nu s-au definit intervale diferite de hipotermie uºoarã, moderatã sau severã
pentru prematuri. Deteriorarea semnificativã poate sã aparã ºi apare atât la nou-nãscuþii la termen, cât
ºi la prematuri, cu mult înainte ca ei sã atingã faza de hipotermie severã.
E n e c e s a r s ã s e f a c ã e f o r t u r i p e n t r u m e n þ i n e r e a t e m p e r a t u r i i c o r p o r a l e l a 3 7 O C ( 9 8 , 6 O F).
Verificaþi temperatura la interval de 15 - 30 minute pânã când se aflã în limite normale ºi apoi cel
puþin o datã pe orã pânã la transferul copilului. Când temperatura corporalã rãmâne constant în limite
normale, intervalele de mãsurare a temperaturii pot fi extinse.
Rãspunsul normal la stresul hipotermic

la nou-nãscuþii la termen
Receptorii termici pentru cald ºi rece din piele ºi þesuturile
profunde joacã un rol integrativ în menþinerea unei temperaturi
corporale normale. Ca rãspuns la stresul hipotermic, se
activeazã o serie de reacþii cu scopul de a scãdea pierderea ºi
de a creºte producþia de cãldurã. Acestea includ
vasoconstricþia vaselor de sânge de la membrele superioare ºi
inferioare (vasoconstricþie perifericã), flexie ºi activitate
muscularã crescute, ca ºi metabolizarea grãsimii brune. Pentru
a creºte aceste rãspunsuri, activitatea metabolicã trebuie sã
creascã, ceea ce, la rândul ei, creºte atât utilizarea oxigenului, cât ºi a glucozei.
46
Rãspunsul normal la stresul hipotermic la nou-nãscuþii la termen (continuare)
Vasoconstricþia .
Atunci când un nou-nãscut suferã un stres hipotermic, se produce vasoconstricþie la nivelul membrelor
superioare ºi inferioare. Vasoconstricþia împiedicã sângele sã ajungã la suprafaþa pielii unde are loc
TEMPERATURA
pierderea de cãldurã. Sângele râmâne în centrul corpului. Totuºi, prin prelungirea vasoconstricþiei,
livrarea oxigenului cãtre þesuturi poate fi redusã.
Creºterea activitãþii musculare ºi a flexiei.
Ca rãspuns la stresul hipotermic, nou-nãscuþii au o capacitate redusã sau absentã de a tremura. În
schimb, ei îºi cresc nivelul activitãþii prin plâns ºi flexia braþelor ºi picioarelor, ceea ce genereazã o
cantitate de cãldurã în musculaturã. Flexia braþelor ºi a picioarelor reduce, de asemenea, suprafaþa prin
care se pierde cãldura. Nou-nãscuþii la termen deprimaþi sau sedaþi nu pot institui acest rãspuns la un
stimul de rãcire ºi adesea prezintã hipotonie la nivelul membrelor superioare ºi inferioare, astfel
crescând suprafaþa prin care se pierde cãldurã.
Metabolismul grãsimii brune.
Grãsimea brunã este o substanþã acumulatã în cantitãþi
crescânde pe mãsurã ce fãtul avanseazã pe durata gestaþiei, în
special în ultima parte a trimestrului al treilea. La termen,
grãsimea brunã reprezintã aproximativ douã pânã la ºase
procente din greutatea corporalã totalã. Grãsimea brunã este
situatã în jurul rinichilor, al glandelor suprarenale, în
mediastin, subscapular, axilar ºi la baza gâtului. Ca rãpuns la
stresul hipotermic, se elibereazã noradrenalina la nivelul
terminaþiilor nervoase din grãsimea brunã, conducând la
metabolizarea sau „arderea” ei. Când primesc semnalul de ardere, celulele cu grãsime brunã
genereazã mai multã energie decât oricare alt þesut din organism! Acestã înaltã ratã de activitate
metabolicã produce cãldurã în zonele centrale ale corpului ºi încãlzeºte sângele pe mãsurã ce acesta
circulã prin ele. Acest proces de generare a cãldurii se numeºte „termogenezã ne-muscularã.”
Metabolismul grãsimii brune necesitã oxigen ºi glucozã

ca substrat, de aceea, un nou-nãscut hipoglicemic are
depozite de glicogen puþine sau epuizate ºi/sau este
hipoxic (oxigenare tisularã insuficientã pentru satisfacerea
cererilor), nu va fi capabil sã metabolizeze grãsimea
brunã. În plus, dacã un copil este afectat neurologic,
Ce factori afecteazã abilitatea de a hipotalamusul, partea creierului care regleazã
metaboliza grãsimea brunã? temperatura, poate sã nu rãspundã corespunzãtor ºi
sã nu semnalizeze adecvat grãsimii brune sã ardã,
vaselor sanguine sã se contracte sau activitãþii musculare
sã creascã.
Sugestie clinicã
47
Rãspunsul normal la stresul hipotermic la nou-nãscutul la termen (continuare)
C r e º t e r e a a c t i v i t ã þ i i m e t a b o l i c e º i a c o n s u m u l u i d e o xigen.
Figura 2.1 ilustreazã efectele temperaturii asupra activitãþii metabolice ºi consumului de oxigen.
Chiar ºi la instalarea unei hipotermii uºoare (definitã ca o temperaturã centralã sub 36,4O C sau 97,5O F),
activitatea metabolicã a nou-nãscutului creºte, determinând, la rândul sãu, creºterea consumului
de oxigen ºi utilizarea glucozei. Dacã nou-nãscutul are deja detresã respiratorie, creºterea cererii de
oxigen din cauza hipotermiei poate înrãutãþi oxigenarea ºi poate conduce la hipoxemie (niveluri
sanguine scãzute de oxigen). Existã un risc semnificativ ca nou-nãscutul treacã la metabolismul
anaerob care va creºte producþia de acid lactic.
Figura 2.1. Efectul temperaturii corporale asupra activitãþii metabolice ºi a consumului de oxigen.
Când temperatura corporalã creºte sau scade în afara intervalului normal de 36,5 - 37,5OC, activitatea
metabolicã ºi consumul de oxigen cresc. Cu accentuarea hipotermiei, nou-nãscutul va manifesta un
nivel scãzut de conºtienþã, hipoventilaþie, bradicardie ºi hipotensiune. Hipoxia ºi hipotermia vor
conduce în cele din urmã la scãderea consumului de oxigen. Acesta se crede cã este un rãspuns
adaptativ pentru economisirea oxigenului care ar fi altfel folosit pentru a genera cãldurã. Dacã
hipotermia este lãsatã netratatã, riscul de deces prin aceasta este foarte mare.
48
O temperaturã termic neutrã este temperatura corpului la care
nou-nãscutul cheltuieºte cantitatea minimã de energie pentru
a menþine temperatura corporalã normalã. Când e cheltuitã
energie minimã, atunci ºi consumul de oxigen e minim.
TEMPERATURA
Un mediu termic neutru este un mediu care permite nou-
Ce este o temperatu rã termic neutrã ºi nãscutului sã consume cea mai scãzutã cantitate de energie
un mediu termic neutru? pentru a menþine o temperaturã corporalã normalã. Prematurii
îngrijiþi în incubatoare au nevoie de temperaturã ambientalã
mai înaltã decât nou-nãscuþii la termen.
Sugestie clinicã
Mecanismele de pierdere a cãldurii

Cãldura corporalã este pierdutã (ºi acumulatã) prin patru
mecanisme principale: conducþie, convecþie, evaporare ºi radiaþie.
C o n c e p t u l #1. C ã l d u r a s e p i e r d e p e b a z a u n u i g r a d i e n t
de la cald la rece.
Cu cât este mai mare gradientul, cu atât mai rapidã este
pierderea. De exemplu, dacã o persoanã îmbrãcatã doar
cu o cãmaºã cu mânecã scurtã ºi pantaloni scurþi stã pe un
câmp bãtut de vânt la o temperaturã exterioarã de 10O C,
acea persoanã vã pierde cãldurã mult mai rapid decât dacã
stã pe acelaºi câmp la o temperaturã exterioarã de 25O C.
C o n c e p t u l #2. P i e r d e r e a d e c ã l d u r ã e s t e m a i r a p i d ã
atunci când existã mai mult de un mecanism de
pierdere de cãldurã.
Luaþi persoana din exemplul precedent. Dacã începe
deodatã sã plouã ºi persoana se udã, atunci combinaþia de
apã plus vânt, plus o temperaturã ambientalã rece, vor
creºte dramatic ritmul pierderii de cãldurã.
49
Pierderea de cãldurã prin conducþie
Pierderea de cãldurã prin conducþie presupune transferul de
cãldurã între douã obiecte solide care se aflã în contact unul
cu altul. De exemplu, corpul nou-nãscutului ºi un alt obiect
solid, ca salteaua, cântarul sau caseta radiologicã. Cu cât este
mai mare gradientul de temperaturã între cele douã suprafeþe,
cu atât e mai rapidã pierderea de cãldurã.
Ce puteþi face pentru a contribui la reducerea pierderii
de cãldurã prin conducþie:
• Pre-încãlziþi obiectele înainte de punerea în contact cu
copilul. Acestea includ (ºi nu se limiteazã la) saltea, mâinile
dumneavoastrã, stetoscop, casete radiologice ºi scutece.
• Asiguraþi o formã de izolare între corpul copilului ºi
suprafaþa mai rece. De exemplu, când îl cântãriþi, puneþi
un scutec cald pe cântar, readuceþi tara la zero, apoi
cântãriþi copilul.
• Hainele ºi bonetele servesc drept bune izolatoare, totuºi,
de obicei nu este practic sã îmbrãcaþi un nou-nãscut cu
o boalã gravã. Acoperiþi-i capul cu o cãciuliþã oricând
este posibil.
• Dacã nou-nãscutul e prematur, plasaþi o pãturã chimicã
termicã sub el. Asiguraþi-vã cã aþi pus o husã subþire
peste pãturã înainte de a culca copilul pe ea.
Pentru a reduce riscul de HIPERtermie ºi arsuri:

Nu supraîncãlziþi suprafeþele ºi nu plasaþi un copil pe
o suprafaþã mai caldã decât temperatura lui cutanatã.
Nu plasaþi niciodatã sticle sau mãnuºi pline cu apã
fierbinte lângã pielea copilului.
Încãlziþi pãturile ºi scutecele într-un încãlzitor
special cu temperaturã controlatã.
Distribuþia cãldurii este neuniformã ºi riscul de
incendiu este crescut când:
Scutecele sunt încãlzite la microunde,
Scutecele sunt plasate deasupra unitãþii de încãlzire
a radiantului termic, cu scopul de a fi încãlzite.
Lichidele încãlzite la microunde au o distribuþie
neuniformã a cãldurii, de aceea nu trebuie încãlzite
în acest mod.
Nu aplicaþi cãldurã direct pe extremitãþile care sunt
prost perfuzate.
50
Pierderea de cãldurã prin convecþie
Pierderea de cãldurã prin convecþie apare când cãldura
corporalã a nou-nãscutului este luatã de curenþii de aer, ca
atunci când acesta este expus la curenþii de la ventilatoare de
TEMPERATURA
aer, aparate de aer condiþionat, ferestre, uºi, calorifere, uºile
incubatoarelor deschise ºi la traficul din jurul patului. Pierderea
de cãldurã va fi acceleratã când temperatura mediului este mai
scãzutã ºi/sau când viteza fluxului de aer este mai mare.
Ce se poate face pentru a contribui la reducerea
pierderii de cãldurã prin convecþie:
• Dacã se anticipeazã naºterea unui prematur, creºteþi
temperatura din sala de naºteri la 25 - 28 OC, conform
recomandãrilor Organizaþiei Mondiale a Sãnãtãþii. Astfel
va scãdea gradientul de pierdere a cãldurii. Cu alte
cuvinte, un curent de aer cald este mai puþin nociv
pentru copil decât un curent rece.
• Acoperiþi prematurul (mai mic de 1500 g) nou-nãscut de
la bãrbie pânã la picioare cu o folie de plastic
(alimentarã). Aceasta va furniza protecþie suplimentarã
contra curenþilor ºi va scãdea ºi pierderea de cãldurã prin
evaporare. Aceastã terapie poate sã nu fie la fel de utilã
pentru nou-nãscuþii care cântãresc mai mult de 1,5 kg.
Nu acoperiþi faþa ºi nu obstruaþi cãile aeriene cu

folia de plastic.
• Transportaþi nou-nãscutul prematur ºi/sau bolnav între

sala de naºteri ºi secþia de nou-nãscuþi într-un incubator
închis, pre-încãlzit. Dacã nu este posibil, acoperiþi
copilul cât mai bine înainte de a-l transporta prin
holurile cu curenþi de aer.
• Un incubator reduce pierderea de cãldurã prin
convecþie asigurând un mediu mai cald într-un spaþiu
închis. Pre-încãlziþi incubatorul la o temperaturã
ambientalã corespunzãtoare înainte de a muta
copilul în el.
51
Ce se poate face pentru a contribui la reducerea pierderii
de cãldurã prin convecþie (continuare):
• Fluxul de oxigen rece spre faþa nou-nãscutului sau inhalat
direct în plãmâni va rãci copilul rapid. Minimizaþi o
asemenea expunere la oxigenul rece prin administrarea
acestuia printr-un sistem de încãlzire ºi umidificare.
• Adeseori, în timpul reanimãrii, radiantul termic este
obstruat când personalul medical lucreazã deasupra
nou-nãscutului. Amintiþi-vã sã lãsaþi liberã zona de sub
unitatea de încãlzire.
Pierderea de cãldurã prin evaporare

Pierderea de cãldurã prin evaporare apare când umezeala
de la suprafaþa pielii sau a mucoasei tractului respirator
este transformatã în vapori. Procesul de evaporare este
întotdeauna însoþit de un efect de rãcire. Din nou, cu cât
este mai rece mediul ambiant, cu atât mai rapidã este
pierderea de cãldurã. Cel mai adesea, nou-nãscuþii suferã
pierderi de cãldurã prin evaporare sub formã de pierderi
insensibile, adicã prin piele ºi respiraþie. Pierderile sensibile
sunt cele care apar prin transpiraþie.
Ce puteþi face pentru a contribui la reducerea pierderii de cãldurã prin evaporare:

• Stergeþi rapid nou-nãscutul dupã naºtere sau îmbãiere cu scutece sau prosoape pre-încãlzite ºi
înlãturaþi imediat orice scutec umed sau ud. Dupã ce aþi ºters temeinic capul nou-nãscutului,
acoperiþi-l cu o cãciuliþã.
Nu îmbãiaþi nou-nãscuþii care sunt hipotermici sau prezintã alte semne de instabilitate.
Aceºti copii pot avea risc crescut de a dezvolta o complicaþie numitã „hipertensiune
pulmonarã persistentã” care este ilustratã în Figura 2.4 ºi explicatã cu mai multe detalii în
modulul Calea aerianã.
52
Ce puteþi face pentru a contribui la reducerea pierderii de
cãldurã prin evaporare (continuare):
• Prematurii au tegumente subþiri, transparente, care consti-
tuie o barierã ineficientã împotriva pierderii de cãldurã.
Acoperiþi sau înfãºaþi nou-nãscutul cu greutate foarte micã
TEMPERATURA
la naºtere (sub 1500 g) imediat dupã naºtere cu polieti-
lenã (plastic), de la gât la picioare pentru a reduce atât
pierderea de cãldurã prin evaporare, cât ºi pe cea prin
convecþie. Monitorizaþi îndeaproape temperatura pentru a
preveni hipertermia ºi nu acoperiþi faþa cu plasticul.
• Creºteþi temperatura camerei pentru a reduce gradientul
faþã de temperatura aerului. Organizaþia Mondialã a Sãnãtãþii recomandã o temperaturã în sala
de naºteri între 25 ºi 28OC (77 - 82,4OF).
• Turbulenþele de aer din vecinãtatea copilului vor creºte pierderile de cãldurã prin evaporare; de
aceea, sursele de turbulenþe de aer trebuie minimizate sau eliminate.
• Încãlziþi ºi umidificaþi oxigenul cât mai curând posibil.
• Dacã e posibil, încãlziþi cu atenþie soluþiile care vin în contact cu pielea copilului. De
exemplu, dacã montaþi o linie ombilicalã, încãlziþi soluþia antisepticã înainte de a o aplica pe
tegumente (menþineþi sterilitatea soluþiei). Fiþi atenþi sã nu supraîncãlziþi fluidele, altfel copilul
poate suferi arsuri.
Pierderea de cãldurã prin radiaþie
Pierderea de cãldurã prin radiaþie este transferul de cãldurã
între douã suprafeþe solide care nu sunt în contact una cu
cealaltã. Temperatura cutanatã a nou-nãscutului este de obicei
mai mare decât suprafeþele înconjurãtoare, astfel cã direcþia
transferului de cãldurã va fi dinspre pãrþile expuse ale corpului
acestuia cãtre suprafeþele solide adiacente. Cu cât sunt mai reci
acele suprafeþe, cu atât va fi mai mare pierderea de cãldurã.
Mãrimea celor douã suprafeþe solide afecteazã, de asemenea,
cantitatea de cãldurã pierdutã; de aceea, se observã uºor cã un
nou-nãscut mic probabil va pierde cãldurã foarte rapid cãtre o
fereastrã mare sau un perete rece.
Ce puteþi face pentru a contribui la reducerea pierderii
de cãldurã prin radiaþie:
• Mutaþi nou-nãscutul la distanþã de ferestre sau pereþi.
• Folosiþi transperante termice la ferestre.
• Acoperiþi incubatoarele pentru a le izola de pereþii sau
ferestrele reci.
• Folosiþi incubatoare cu pereþi dubli pentru a asigura o
suprafaþã internã mai caldã în apropierea copilului.
53
Câºtig de cãldurã prin radiaþie
Câºtigul de cãldurã radiantã survine când suprafeþele
înconjurãtoare sunt mai calde decât temperatura cutanatã a
nou-nãscutului. De exemplu, când un nou-nãscut este plasat
sub o lampã radiantã, temperatura sub elementul încãlzitor,
proiectatã pe corpul nou-nãscutului, este mai crescutã decât
cea de la peste un metru distanþã de încãlzitor. Lumina solarã
care cade direct pe copil sau în incubator poate cauza o
supraîncãlzire semnificativã; aceast fapt trebuie prevenit.
Ce puteþi face pentru a contribui la reducerea câºtigului
de cãldurã radiantã:
• Ori de câte ori un nou-nãscut este aºezat pe o masã cu
cãldurã radiantã, asiguraþi-vã cã temperatura cutanatã
este controlatã cu servo-control ºi nu cu control manual.
• Plasaþi senzorul de temperaturã în cadranul superior
drept al abdomenului (regiunea hepaticã). Dacã
senzorul de temperaturã este în contact lax cu
tegumentul, dispozitivul de cãldurã radiantã va creºte
emisia de cãldurã ºi nou-nãscutul se va supraîncãlzi.
Asiguraþi-vã cã senzorul de temperaturã este bine fixat ºi
cã nou-nãscutul nu stã pe el.
• Dacã nu este disponibil un radiant termic în timpul
reanimãrii ºi/sau stabilizãrii, poate fi folositã o lampã de
încãlzire cu infraroºii.
Precauþii în cazul lãmpii de încãlzire cu

infraroºii. Aveþi grijã deosebitã sã þineþi becul
lãmpii la o distanþã sigurã de nou-nãscut. Cu cât
acesta este mai aproape de sursa de cãldurã
radiantã, cu atât este mai mare temperatura.
Amintiþi-vã cã lampa de încãlzire nu are servo-
control cu tegumentul; de aceea, riscul ca nou-
nãscutul sã se poatã supraîncãlzi sau arde este
crescut. Monitorizaþi îndeaproape temperatura
nou-nãscutului ºi mutaþi-l într-un incubator sau
masã radiantã cu servo-control cât mai curând
posibil. De asemenea, fiþi conºtienþi cã becurile
lãmpii de încãlzire au putere diferitã (Watt), unele
putând provoca arsuri într-o perioadã foarte scurtã
de timp. De fiecare datã când schimbaþi un bec,
asiguraþi-vã cã puterea lui este potrivitã pentru a fi
folosit la nou-nãscuþi.
54
Rãspunsul fiziologic la hipotermie: nou-nãscuþi la termen ºi prematuri
Ca rãspuns la stresul hipotermic ºi progresia cãtre hipotermie, apare o cascadã de evenimente care
explicã morbiditatea ºi mortalitatea crescute la aceºti nou-nãscuþi. Reglarea temperaturii este
controlatã de hipotalamus. Când receptorii periferici ºi centrali de temperaturã detecteazã stres
TEMPERATURA
hipotermic, ei trimit semnale cãtre hipotalamus. Acesta la rândul sãu activeazã eliberarea de
noradrenalinã. Efectele noradrenalinei în întregul organism sunt numeroase.
Figura 2.2. Rãspunsul la hipotermie la nou-n nãscutul la termen. Eliberarea de noradrenalinã din
hipotalamus provoacã vasoconstricþie pulmonarã ºi perifericã, creºterea metabolismului ºi creºterea
consumului de oxigen ºi glucozã. ªuntul dreapta-stânga conduce la hipoxemie. Creºterea consumului
de oxigen ºi oxigenarea tisularã proastã secundarã prelungirii vasoconstricþiei periferice pot conduce
la hipoxie.
Rãspunsul la hipotermie în cazul nou-nãscuþilor la termen

este diferit de rãspunsul în cazul prematurilor, aºa cum este
ilustrat în Figurile 2.2 ºi 2.3. Nou-nãscuþii prematuri devin
hipotermici chiar mai rapid decât cei la termen. Principalii
factori care contribuie la aceasta includ suprafaþa lor corporalã
mai mare în raport cu greutatea, cantitatea scãzutã de grãsime
izolatoare, pielea mai subþire, imaturã, tonusul muscular prost
ºi cantitatea micã de grãsime brunã sau absenþa acesteia.
55
Figura 2.3. Rãsponsul la hipotermie în cazul nou-n nãscuþilor prematuri. Eliberarea noradrenalinei din
hipotalamus provoacã creºterea metabolismului, care creºte consumul de oxigen ºi utilizarea glucozei.
Creºterea consumului de oxigen poate duce la hipoxemie ºi, dacã este severã, la progresia cãtre hipoxie.
Vasoconstricþia perifericã este limitatã la un nou-nãscut cu greutate foarte micã la naºtere în primele 48
de ore de viaþã, astfel crescând pierderea de cãldurã la nivel cutanat. Efectul eliberãrii de noradrenalinã
asupra vasoconstricþiei pulmonare la prematur nu este bine descris. În cazul prematurilor pierderea de
cãldurã survine cu un ritm mai rapid decât capacitatea lor de a produce ori conserva cãldura.
Noradrenalina ºi vasoconstricþia perifericã

Ca rãspuns la stresul hipotermic ºi hipotermie, noradrenalina provoacã vasoconstricþia vaselor
sanguine periferice. Acesta este un mecanism de protecþie pentru menþinerea sângelui la nivel central
ºi departe de tegumente, unde cãldura este disipatã. În cazul vasoconstricþiei periferice, totuºi,
perfuzia ºi oxigenarea tisulare pot fi afectate ºi pot conduce la conversia cãtre metabolismul anaerob
în aceste þesuturi. În aceastã situaþie, acidul lactic va creºte iar pH-ul va scãdea. Acidoza va contribui,
de asemenea, la vasoconstricþia pulmonarã ºi la ºuntul dreapta-stânga.
56
canal arterial
TEMPERATURA
Ao
AP
AS
AD
VS
VD
Figura 2.4. ªuntul dreapta-sstânga al sângelui la nivelul canalului arterial. Când

vasele pulmonare de sânge se contractã, fluxul sanguin va lua calea de minimã
rezistenþã, care este adesea dreapta-stânga prin canalul arterial. Sângele neoxigenat
va intra în circulaþia arterialã ºi copilul va deveni hipoxemic.
Noradrenalina ºi vasoconstricþia pulmonarã

Noradrenalina provoacã, de asemenea, vasoconstricþie pulmonarã, ceea ce creºte rezistenþa vascularã
la nivel pulmonar (rezistenþa vascularã pulmonarã crescutã, RVP). În cazul unei RVP crescute, fluxul
de sânge care ar intra în mod normal în plãmâni poate fi ºuntat prin cãi de rezistenþã mai micã. Adicã
sângele este ºuntat de la dreapta la stânga prin canalul arterial ºi/sau foramen ovale. ªuntul dreapta-
stânga înseamnã cã sângele neoxigenat pompat din ventriculul drept va trece prin canalul arterial în
aortã (în loc sã treacã spre plãmâni) ºi înspre restul corpului, ca în Figura 2.4. Când sângele neoxigenat
intrã în aortã, nou-nãscutul va deveni hipoxemic (adicã va avea un nivel sanguin scãzut de oxigen).
Hipoxemia produce de asemenea vasoconstricþie pulmonarã ºi poate agrava mai mult ºuntul dreapta-
stânga prin canalul arterial ºi/sau foramen ovale.
57
Efectele nocive ale hipotermiei
Aºa cum ilustreazã Figura 2.5, rezultatul final al hipotermiei este similar atât pentru nou-nãscutul la
termen, cât ºi pentru prematur. Când nou-nãscuþii devin hipotermici, metabolismul, consumul de
oxigen ºi utilizarea glucozei cresc. Dacã nou-nãscutul deja suferã de detresã respiratorie, el poate sã
nu fie capabil sã satisfacã cererile tisulare crescute de oxigen. Aceasta poate provoca sau poate agrava
hipoxemia, care, la rândul ei, poate declanºa sau agrava vasoconstricþia pulmonarã. Datoritã fie
eliberãrii de noradrenalinã, fie hipoxemiei, acidozei sau combinaþiei acestora, vasoconstricþia
pulmonarã are acelaºi efect global, dupã cum urmeazã:
Hipoxemia severã poate progresa cãtre hipoxie, ceea ce înseamnã cã existã un aport scãzut de
oxigen cãtre þesuturi, sub nivelul fiziologic cerut pentru funcþionarea celularã normalã. Existã un
risc semnificativ ca nou-nãscutul sã fie nevoit sã se bazeze pe metabolismul anaerob, care va
creºte acumularea de acid lactic ºi consumul de glucozã.
Figura 2.5. Efectele nocive ale hipotermiei la nou-nnãscuþii la termen ºi la prematuri.

Hipoxemia severã poate progresa cãtre hipoxie, ceea ce va conduce la metabolism anaerob.
În timpul metabolismului anaerob, acidul lactic se acumuleazã rapid ºi pH-ul sângelui scade
rapid. Dacã acest proces nu este corectat, riscul de deces este mare.
În perioada de hipotermie, poate apãrea hipoglicemia în urma creºterii utilizãrii glucozei ºi depleþiei
depozitelor de glicogen. Întrucât glucoza este sursa primarã de energie pentru creier, nivelul de
conºtienþã al nou-nãscutului va scãdea, respiraþiile se vor rãri ºi oxigenarea va avea de suferit.
Supravieþuitorii hipotermiei suferã ºi alte efecte adverse, incluzând agravarea detresei respiratorii,
insuficienþã renalã acutã, tulburãri de coagulare, incidenþã crescutã a infecþiilor ºi persistenþa de
canal arterial.
Reþineþi!
Prevenirea hipotermiei este mult mai uºoarã decât contracararea efectelor nocive ale hipotermiei,
odatã ce acestea au apãrut.
58
Reîncãlzirea nou-nãscutului hipotermic
Existã foarte puþine cercetãri care au investigat modul cel mai
sigur de a reîncãlzi nou-nãscuþii cu hipotermie severã.
Metodele publicate de reîncãlzire a nou-nãscuþilor hipotermici
TEMPERATURA
se bazeazã în mare mãsurã pe abordãri practice ºi opinia cea
mai avizatã. Studiile publicate referitoare la reîncãlzirea dupã
hipotermia terapeuticã sau intenþionalã pentru encefalopatia
hipoxic-ischemicã (un tratament folosit la nou-nãscuþii la
termen sau aproape de termen), recomandã o vitezã de
reîncãlzire care sã nu depãºeascã 0,5OC pe orã pentru a evita
vasodilataþia bruscã ºi hipotensiunea, ºi ca volum-expanderii ºi
medicaþia pentru menþinerea tensiunii arteriale sã fie imediat
disponibile în timpul reîncãlzirii. Totuºi, acest ritm de
reîncãlzire (0,5OC pe orã) dupã hipotermia neintenþionalã
sau accidentalã nu a fost evaluat ºtiinþific ºi poate fi prea lent
sau nepractic.
Cea mai bunã recomandare este sã reîncãlziþi copilul în timp ce
monitorizaþi cu atenþie semnele vitale, nivelul de conºtienþã ºi
statusul acido-b
bazic. Ajustaþi viteza de reîncãlzire la stabilitatea
nou-nnãscutului ºi la toleranþa acestuia la procedurã.
Concepte care trebuie sã ghideze asistenþa

în timpul reîncãlzirii:
Conceptul #1. Când reîncãlziþi nou-nãscuþii hipotermici
temperatura cutanatã va fi mai ridicatã decât cea rectalã,
de aceea este important sã monitorizaþi temperatura
rectalã pânã la normalizare, dupã care poate fi
monitorizatã temperatura axilarã.
Conceptul #2. Reîncãlzirea prea rapidã poate ºi ea sã
conducã la deteriorare clinicã.
Conceptul #3. Pentru reîncãlzirea nou-nãscutului se
poate folosi fie un incubator, fie un radiant termic. Un
incubator va permite un control mai bun asupra ritmului
de reîncãlzire.
59
Metoda de reîncãlzire în incubator
• Fixaþi incubatorul pe modul de lucru cu temperatura
aerului ºi setaþi temperatura astfel încât sã fie cu 1 - 1,5OC
peste temperatura centralã, rectalã, în grade Celsius.
• Unii nou-nãscuþi pot avea nevoie de un gradient mai
mare decât cel de mai sus pentru a se observa o
creºtere apreciabilã a temperaturii centrale.
• Tabelul 2.1 identificã parametrii de monitorizat în timpul
reîncãlzirii nou-nãscutului.
• Pe mãsurã ce temperatura centralã (rectalã) atinge
valoarea fixatã pentru temperatura aerului din incubator (set point) ºi dacã nou-nãscutul nu aratã
niciun semn de deteriorare de la reîncãlzirea prea rapidã, aºa cum e evidenþiat în Tabelul 2.2.
creºteþi temperatura aerului din nou cu 1 - 1,5 OC peste temperatura centralã a nou-nãscutului (în
grade Celsius).
• Acest proces trebuie sã continue pânã când temperatura nou-nãscutului e în limite normale.
Tabelul 2.1. Monitorizarea nou-nãscuþilor cu hipotermie Tabelul 2.2. Semne de deteriorare la reîncãlzirea
severã în timpul reîncãlzirii. nou-nãscutului cu hipotermie severã.
Viteza de reîncãlzire dupã hipotermia Tahicardia, care poate indica o scãdere a

neintenþionalã trebuie sã se bazeze pe debitului cardiac
toleranþa nou-nnãscutului ºi pe rãspunsul la Apariþia unei aritmii cardiace
efortul de reîncãlzire. Monitorizaþi atent
urmãtoarele în timpul reîncãlzirii: Hipotensiunea
Instalarea hipoxemiei, evidenþiatã de desaturare
Temperatura centralã (rectalã); odatã ce nou-
nãscutul este normotermic, poate fi monitorizatã Agravarea detresei respiratorii
temperatura axilarã
Accentuarea acidozei
Frecvenþa ºi ritmul cardiac
Tensiunea arterialã
Frecvenþa ºi efortul respirator
Saturaþia în oxigen
Statusul acido-bazic
Glicemia
60
Metoda de reîncãlzire cu radiant termic
• Plasaþi nou-nãscutul hipotermic în decubit dorsal sub un
radiant termic cu un senzor de temperaturã servo-localizat
în regiunea hepaticã ºi cu temperatura servo-controlului
TEMPERATURA
la 36,5OC.
• Monitorizaþi atent nou-nãscutul conform Tabelelor 2.1 ºi 2.2.
• Vasele sanguine cutanate sunt foarte sensibile la cãldurã,
astfel încât un risc al acestei metode de reîncãlzire este cã
radiantul termic, drept rãspuns la o temperaturã cutanatã
joasã, va opera la nivel maxim de emisie a cãldurii.
Aceasta poate provoca vasodilataþia bruscã ºi scãderea rapidã a tensiunii arteriale.
• Dacã starea copilului se deterioreazã în timpul reîncãlzirii, poate fi necesarã scãderea
ritmului reîncãlzirii.
Fiþi pregãtiþi sã instituiþi mãsurile complete de reanimare cardiopulmonarã descrise în

modulele referitoare la Calea aerianã ºi Tensiunea arterialã din acest manual.
MODULUL T EMPERATURÃ – P uncte c heie

• Fiþi vigilenþi – preveniþi în primul rând hipotermia!
• Nou-nãscuþii care sunt cei mai vulnerabili la
hipotermie includ:
Prematurii ºi SGA
Cei la care a fost necesarã o reanimare prelungitã
Nou-nãscuþii cu boli acute
Cei cu defecte deschise la tegument (abdominale,
spinale)
• Reamintiþi-vã noþiunile de bazã!
Utilizaþi oxigenul cald, umidificat cât mai rapid posibil
Încãlziþi intrumentele ºi obiectele înainte ca acestea sã intre în contact cu nou-nãscutul
Folosiþi sursa radiantã cu servo-control
• Reîncãlziþi nou-nãscuþii hipotermici cu prudenþã ºi fiþi pregãtiþi sã reanimaþi în timpul sau dupã
reîncãlzire
61
MODULUL TREI
S
UGAR and SAFE Care
CALEA A ERIANÃ
EMPERATURE
A IRWAY
CALEA AERIANÃ
B
LOOD PRESSURE
L
AB WORK
LA B O R A T O R
E
MOTIONAL SUPPORT
SUPORT EMOÞIONAL
63
C A L E A A E R I A N Ã – Obiectivele modulului
1. Analizele care trebuie indicate în perioada post-resuscitare /
pre-transport.
2. Semnele detresei respiratorii neonatale ºi diagnosticul
diferenþial între formele acesteia: uºoarã, medie ºi severã.
3. Problemele legate de cãile aeriene ºi bolile respiratorii care
pot surveni în perioada neonatalã.
4. Semnele unui pneumotorax.
5. Evacuarea de urgenþã a pneumotoraxului.
6. Interpretarea gazelor sanguine (GS) ºi tratamentul acidozelor: respiratorie, metabolicã ºi mixtã.
7. Principiile ventilaþiei asistate, incluzând asistenþa în timpul intubaþiei endotraheale ºi evaluarea
radiologicã a poziþiei sondei endotraheale ºi suportul ventilator iniþial la nou-nãscut.
8. Evaluarea durerii ºi modul de folosire sigurã a analgezicelor pentru tratamentul durerii.
Calea aerianã – Îndrumãri generale

I. Copii cu detresã respiratorie de diferite cauze
reprezintã cea mai mare parte a pacienþilor care sunt
internaþi în secþiile de terapie intensivã neonatalã.
Determinarea cauzei detresei respiratorii începe cu strângerea
informaþiilor istoricul sarcinii ºi al copilului, semne ºi simptome,
momentul debutului, examen fizic, evaluare de laborator ºi
radiologicã. În perioada postresuscitare sau în timp ce copilul e
pregãtit pentru transport, personalul medical trebuie sã continue
monitorizarea gradului de detresã respiratorie pe care o are
copilul în aºa fel încât sã fie acordat suportul necesar.
II. Insuficienþa respiratorie poate surveni rapid.
În majoritatea cazurilor, insuficienþa respiratorie poate fi prevenitã prin acordarea unui suport respirator
adecvat nevoilor copilului. Suportul respirator variazã de la administrarea de oxigen suplimentar pe cort
sau canulã nazalã, la CPAP (Continuous Positive Airway Pressure – Presiune pozitivã continuã în cãile
aeriene), intubaþie endotrahealã ºi ventilaþie asistatã.
64
Evaluarea ºi monitorizarea pacientului
Evaluaþi frecvent starea copilului ºi consemnaþi observaþiile.
Unii copii necesitã reevaluare la fiecare câteva minute, în timp
ce alþii cu o stare mai puþin gravã pot fi reevaluaþi la interval de
1 - 3 ore. Evaluaþi ºi consemnaþi:
• Semnele vitale:
Temperatura
Frecvenþa cardiacã ºi ritmul cardiac
Frecvenþa ºi efortul respirator, inclusiv cât oxigen este
CALEA AERIANÃ
furnizat ºi saturaþia în oxigen a hemoglobinei
• Semne ale stãrii copilului
Perfuzia la nivelul tegumentului
Puterea pulsului
Statusul neurologic
Diureza (debitul urinar)
Dacã unul dintre aceste semne se deterioreazã, anunþaþi medicul
curant responsabil de copil.
Testele de laborator necesare pre-transport/postresuscitare se
gãsesc în Tabelul 3.1. Dacã nou-nãscutul va fi transferat în altã
clinicã, faceþi copii dupã fiºa mamei ºi a copilului, precum ºi
dupã radiografiile copilului. Aceste copii sunt foarte importante
pentru echipa de la spitalul primitor.
Tabel 3.1. Teste de laborator de recoltat în perioada

post-resuscitare / pre-transport
Radiografie toracicã (dacã nou-nãscutul prezintã detresã

respiratorie)
Radiografie abdominalã (dacã nou-nãscutul prezintã
semne gastrointestinale, cum ar fi distensie abdominalã,
vãrsãturi sau istoric de absenþã a scaunului)
Glicemie
Gaze sanguine (arterial sau capilar)
Hemoculturã
65
Evaluarea detresei respiratorii
În determinarea gradului de detresã respiratorie al unui copil este important sã evaluaþi frecvenþa
respiratorie, sindromul funcþional respirator, necesarul de oxigen, saturaþia în oxigen a hemoglobinei,
radiografia toracicã ºi gazele sanguine.
Gradele detresei respiratorii
Detresa respiratorie poate fi uºoarã, constând doar în polipnee fãrã necesitate de oxigen suplimentar ºi
absenþa detresei sau semne minime de detresã, cum ar fi retracþii, geamãt sau bãtãi ale aripioarelor
nazale; moderattã, atunci când nou-nãscutul este cianotic în aer atmosferic ºi prezintã ºi alte semne de
detresã, inclusiv gaze sanguine modificate; sau severã, când nou-nãscutul prezintã cianozã centralã, se
luptã sã respire ºi are gaze sanguine modificate. Aveþi în vedere cã nou-nãscutul poate progresa foarte
rapid de la forma uºoarã cãtre cea moderatã ºi apoi severã ºi cã este necesarã supravegherea continuã,
astfel încât suportul respirator necesar sã fie administrat în timp util.
Detresa respiratorie: ce sã
evaluaþi, ce sã documentaþi
Frecvenþa ºi efortul respirator

Retracþii, inclusiv localizarea ºi severitatea lor
Calitatea murmurului vezicular la ascultaþie (egal
transmis, bine transmis, diminuat bilateral sau unilateral, raluri umede)
Prezenþa de:
Geamãt audibil (fãrã stetoscop), inclusiv momentul apariþiei geamãtului
Bãtãi ale aripioarelor nazale
Apnee, inclusiv frecvenþa ºi durata episoadelor de apnee în secunde de la debut la remisie,
modul de remitere al episoadelor de apnee: la stimulare sau spontan, frecvenþa cardiacã ºi
saturaþia în oxigen în timpul episoadelor de apnee
Dacã se administreazã oxigen, concentraþia folositã ºi modul de administrare
Saturaþia în O2
Saturaþia în oxigen mãsuratã pre- ºi post-ductal poate fi folositoare în cazul în care copilul
prezintã factori de risc pentru hipertensiunea pulmonarã, dupã cum vom vedea mai târziu în
cuprinsul modulului
Gaze sanguine arteriale sau capilare dacã nu poate fi obþinutã o probã de sânge arterial
Documentaþi orice comunicare asupra stãrii pacientului cãtre medicul curant ºi orice indicaþie
primitã în timpul acesteia
Sugestie clinicã
66
Frecvenþa respiratorie
Efortul respirator
Necesarul de oxigen
Gaz sanguin
Frecvenþa respiratorie normalã la nou-nãscut este între 30 ºi 60
de respiraþii pe minut. Copilul trebuie sã respire fãrã dificultãþi ºi
sã prezinte murmur vezicular egal bilateral.
CALEA AERIANÃ
O frecvenþã respiratorie scãzutã, adicã o frecvenþã respiratorie
sub 30 de respiraþii pe minut, în asociere cu prezenþa efortului
respirator crescut, poate fi un semn de epuizare a copilului.
Frecvenþa respiratorie scãzutã poate fi ºi secundarã unei scãderi
a drive-ului respirator, datoratã leziunilor cerebrale (de exemplu
encefalopatia hipoxic-ischemicã, edem, hemoragie
intracranianã), medicaþiei (de exemplu, opiacee) sau ºocului
sever. Copilul aflat în stare foarte gravã poate deveni apneic ºi
poate prezenta chiar gasping.
Gasping-ul este un semn de stop cardio-respirator

iminent. Când copilul prezintã gasping, ventilaþia
ºi schimburile gazoase sunt ineficiente. Dacã nu
este deja intubat, nou-nãscutul trebuie sã fie
ventilat cu presiune pozitivã pe mascã cu balon,
apoi intubat ºi ventilat mecanic.
O frecvenþã respiratorie rapidã de peste 60 de respiraþii pe minut se numeºte tahipnee. Un copil poate
deveni tahipneic din multe cauze care pot sau nu sã aibã legãturã cu o boalã pulmonarã. De exemplu,
dacã un nou-nãscut se aflã în stare de ºoc, el poate hiperventila pentru a elimina excesul de CO2 ºi
pentru a corecta astfel acidoza metabolicã. Evaluaþi efortul respirator, oxigenarea ºi ventilaþia, prin
examinarea copilului, evaluarea SaO2 (saturaþiei în oxigen a hemogolobinei) ºi obþinerea unui gaz
sanguin ºi a unei radiografii de torace (conform indicaþiilor).
67
T a h i p n e e a º i P C O 2 scãzut
Frecvenþa respiratorie crescutã (tahipnee) asociatã cu PCO2
SCÃZUT (sub 35) poate fi secundarã unor CAUZE NON
PULMONARE, cum ar fi:
• Boli cardiace congenitale
Plãmânii pot ventila în mod eficient, dar copilul este
tahipneic secundar hipoxemiei sau ºocului.
• Acidoza metabolicã
Pentru a compensa acidoza metabolicã, nou-nãscutul
va elimina CO2 pe calea aparatului respirator. Dacã
nou-nãscutul nu prezintã ºi boalã pulmonarã asociatã,
atunci este posibilã o compensare parþialã sau completã.
• Afecþiuni cerebrale
Copilul poate fi tahipneic datoritã afectãrii cerebrale
secundare hemoragiei, meningitei, edemului cerebral
ºi/sau leziunilor cerebrale secundare hipoxiei peri- sau
post-natale.
Tahipneea ºi PCO 2 crescut

Frecvenþa respiratorie crescutã (tahipneea) sau efortul
respirator crescut asociate cu PCO2 CRESCUT pot fi
secundare unor CAUZE PULMONARE, cum ar fi:
• Sindromul de detresã respiratorie (SDR)
Anatomie ºi fiziologie pulmonarã imature ºi
insuficienþa surfactantului.
SDR este cel mai frecvent întâlnit la prematuri.
Debutul simptomelor este de obicei la naºtere sau la
scurt timp dupã aceea.
• Pneumonia
Afecteazã nou-nãscuþi prematuri sau la termen.
Debutul detresei apare în momentul apariþiei
infecþiei pulmonare.
Este necesar diagnosticul diferenþial cu sepsisul, SDR,
aspiraþie sau tahipneea tranzitorie a nou-nãscutului.
68
Tahipneea ºi PCO 2 crescut (continuare)
Frecvenþa respiratorie crescutã (tahipneea) sau efortul
respirator crescut asociate cu PCO2 CRESCU UT se pot datora
unor CAUZE PULMONARE, cum ar fi:
• Tahipneea tranzitorie a nou-n
nãscutului (TTN)
Afecteazã nou-nãscuþii la termen sau aproape de termen.
Debutul detresei respiratorii are loc de obicei în primele
6 ore de la naºtere.
Nou-nãscutul poate avea detresã uºoarã spre moderatã,
CALEA AERIANÃ
dar de obicei necesarul de oxigen se menþine sub 40%.
• Aspiraþia de meconiu, lichid amniotic, sânge sau
conþinut gastric
Afecteazã nou-nãscuþii la termen sau prematuri.
Debutul detresei are loc la naºtere sau în momentul
aspiraþiei.
Istoricul trebuie evaluat cu atenþie pentru obþinerea de
indicii care pot ajuta la diferenþierea aspiraþiei de sepsis,
pneumonie sau TTN (tahipnee tranzitorie a
nou-nãscutului).
• Hemoragia pulmonarã
Afecteazã nou-nãscuþii la termen sau prematuri.
Debutul detresei este brusc ºi este asociat cu
exteriorizarea de sânge în trahee.
• Obstrucþia cãilor aeriene
Obstrucþia poate apare la nivelul nasului, gurii ºi
mandibulei (bãrbiei), laringelui sau traheei, bronhiilor.
Dacã obstrucþia are loc la nivelul cãilor aeriene
superioare, atunci va apare stridorul.
• Alte cauze de tahipnee asociatã cu PCO 2 crescut includ:
Mase intratoracice
Hernia diafragmaticã
Pneumotoraxul
69
Obstrucþia cãii aeriene
Obstrucþia cãii aeriene poate avea loc la nivelul
nasului, gurii ºi mandibulei, laringelui sau traheei,
bronhiilor.
Când calea aerianã este obstruatã, copilul va
prezenta semne de detresã respiratorie (tahipnee,
geamãt, bãtãi ale aripioarelor nazale, retracþii).
Dacã obstrucþia are loc la nivelul cãilor aeriene
superioare, poate apare stridorul. Stridorul constã
într-un sunet caracteristic, aspru ºi de intensitate
înaltã, audibil în inspir. Douã cauze de obstrucþie a
cãii aeriene care afecteazã nou nãscutul sunt atrezia
choanalã ºi secvenþa Pierre-Robin. Mai multe
informaþii despre acestea veþi gãsi în Anexa 3.2.
Pneumotoraxul
Pneumotoraxul apare prin efracþia aerului din alveole în spaþiul interstiþial ºi în pleurã. Aerul poate
comprima plãmânii, poate restricþiona ventilaþia, iar în cazuri severe poate afecta debitul cardiac.
Pneumotoraxul poate apare spontan la nou nãscuþii neintubaþi ºi fãrã istoric de ventilaþie asistatã sau ca
o complicaþie a ventilaþiei mecanice. Semnele de pneumotorax sunt descrise în Tabelul 3.2.
Tabel 3.2. Semne de pneumotorax.
Deteriorare respiratorie ºi Evaluaþi urmãtoarele

cardiovascularã Transiluminare toracicã
Detresã respiratorie crescutã pozitivã
(tahipnee, geamãt, bãtãi ale Asimetrie toracicã
aripioarelor nazale, retracþii)
Deplasarea ºocului apexian
Cianozã
Hipotensiune
Apariþia bradicardiei sau
tahicardiei (datorate
Pulsuri periferice scãzute
împingerii cordului în cazul Marmorare
unui pneumotorax în
tensiune)
Iritabilitate ºi agitaþie
Gazele sanguine pot arãta
acidozã respiratorie sau/ºi
metabolicã ºi hipoxemie
70
CALEA AERIANÃ
Transiluminarea toracicã pentru diagnosticul pneumotoraxului
Diagnosticul preliminar ºi rapid al pneumotoraxului se poate
face prin transiluminare cu ajutorul unui transiluminator
folosind o luminã rece, de intensitate mare. Dacã
transiluminarea nu se poate efectua sau proba este incertã, este
necesarã efectuarea unei radiografii toracice. Diagnosticul de
certitudine al pneumotoraxului se face cu ajutorul radiografiei toracice care este obligatorie, dacã timpul
o permite. Dacã incidenþa anteroposterioarã (AP) nu este suficientã pentru a determina prezenþa
pneumotoraxului, atunci se va obþine o radiografie toracicã în decubit lateral. În vederea acestei
radiografii nou-nãscutul va trebui poziþionat cu partea pe care este suspectat pneumotoraxul în sus cu
cel puþin 10 sau 15 minute înaintea efectuãrii radiografiei. Poziþia se menþine prin plasarea unui scutec
sub spate. Radiografia lateralã se va efectua cu copilul în aceastã poziþie. Dupã radiografie copilul va fi
întors pe spate pentru a permite inflaþia pulmonarã optimã.
O probã de transiluminare fals pozitivã (adicã pneumotoraxul pare a

fi prezent, dar în realitate nu este) poate apare dacã nou-nãscutul
Transiluminarea: probe de prezintã edem de perete toracic, ca în caz de hidrops fetal, emfizem
transiluminare fals pozitive, fals subcutanat, pneumomediastin sau emfizem pulmonar interstiþial sever.
negative ºi efectuarea unei probe
O probã de transiluminare fals negativã (adicã pneumotoraxul este
de transiluminare pentru prezent, dar nu este determinat prin transiluminare) poate apare dacã
evaluarea pneumotoraxului nou-nãscutul are peretele toracic foarte gros sau tegumentul de culoare
închisã. Dacã lumina din mediu este foarte puternicã sau cea a sursei folosite pentru transiluminare este prea
slabã, atunci proba poate fi de asemenea fals negativã.
Când efectuaþi proba de transiluminare
Diminuaþi lumina din camerã cât mai mult posibil. Comparaþi fiecare parte prin avansarea luminii de la
dreapta la stânga, sub aria medioclavicularã bilateral, în axile bilateral ºi sub regiunile subcostale bilateral.
Pentru a preveni arsurile folosiþi un transluminator cu luminã rece.
Sugestie clinicã 71
Pneumotorax drept cu deplasare (shift) mediastinalã Pneumotorax bilateral cu colabare importantã a
cãtre stânga ºi atelectazia plãmânului stâng ambilor plãmâni ºi compresia inimii
Sonda endotrahealã se aflã la T1, vârful cateterului Incidenþã rotatã a radiografiei care face ca sonda
arterial ombilical se aflã la T6 - T7 ºi vârful endotrahealã sã aparã sus situatã. Dacã incidenþa
cateterului venos ombilical se aflã în poziþie corectã radiografiei ar fi corectã, sonda endotrahealã ar
la joncþiunea VCI cu AD sau chiar în atriul drept. putea fi în poziþia corectã. Vârful CAO este incorect
poziþionat la nivelul T11.
Pneumotorax drept cu deplasare mediastinalã Pneumotorax inferior (subpulmonic)

cãtre stânga
Câmpurile pulmonare prezintã zone importante de
Sonda endotrahealã se aflã în bronhia principalã atelectazã ºi/sau infiltrate. Sonda endotrahealã este
dreaptã ºi existã o colabare semnificativã a bine poziþionatã, vârful CAO se aflã în poziþie
plãmânului drept. corectã la T8, iar vârful CVO se aflã în atriul drept.
72
CALEA AERIANÃ
Pneumotorax masiv drept în tensiune Pneumopericard
pe partea dreaptã
Observaþi lama de aer care înconjoarã complet
Sonda endotrahealã se aflã în poziþie corectã. cordul ºi îl compreseazã. Sonda endotrahealã, CAO
Observaþi colabarea completã a plãmânului drept ºi ºi CVO sunt corect poziþionate. Deoarece nu se
compresia plãmânului stâng. observã vârful sondei gastrice, nu se poate
determina corectitudinea poziþionãrii sale.
Pneumopericardul
Pneumopericardul apare rar în absenþa ventilaþiei mecanice ºi de obicei se asociazã cu alte acumulãri de
aer intratoracic. Aceastã complicaþie poate reprezenta un eveniment acut, ameninþãtor de viaþã. Aerul se
acumuleazã în sacul pericardic care înconjoarã inima. Pe mãsurã ce aerul se acumuleazã, compreseazã
inima ºi scade debitul cardiac. În majoritatea cazurilor pneumopericardul este simptomatic ºi necesitã
diagnostic rapid ºi evacuare de urgenþã. Semnele de pneumopericard includ cianozã severã cu debut
brusc, sunete cardiace asurzite sau absente, complexe QRS aplatizate sau cu amplitudine scãzutã pe
ECG. Dacã se efectueazã monitorizarea pulsului arterial, se va observa diminuarea acutã a amplitudinii
undei pe mãsurã ce presiunea pulsului scade. Alte semne includ bradicardia, pulsuri periferice (brahial
ºi femural) diminuate sau absente ºi presiunea pulsului scãzutã (presiunea pulsului reprezintã diferenþa
dintre tensiunea arterialã sistolicã ºi tensiunea arterialã diastolicã).
73
Tratamentul unui pneumotorax
Dacã nu sunt semne de detresã respiratorie sau aceasta este
uºoarã, copiii trebuie doar urmãriþi îndeaproape, în timp ce
pneumotoraxul se rezolvã de la sine. În cazul copiilor cu detresã
moderatã sau severã ºi/sau afectare cardiovascularã,
pneumotoraxul trebuie evacuat sau drenat. Se poate încerca
întâi aspiraþia pe ac, acesta putând fi singurul act necesar pentru
a rezolva pneumotoraxul. Dacã totuºi, aerul continuã sã se
acumuleze sau starea copilului nu se îmbunãtãþeºte satisfãcãtor
în urma aspirãrii pe ac, se va introduce un tub de drenaj pleural.
Figura 3.1 identificã echipamentul necesar pentru efectuarea
aspiraþiei pe ac. Anexa 3.1 explicã procedura de evacuare a
pneumotoraxului prin aspirare pe ac ºi introducerea tubului de
dren pleural.
p.111
Branulã de 18, 20 sau 22-gauge (folosiþi dimensiuni mai mici la nou-nãscuþii

foarte mici)
Conector în T sau altã tubulaturã potrivitã
Stopcock cu 3 cãi
Seringã de 30 - 50 ml
p.115
Fluturaº de 23 sau 25-gauge

Stopcock cu 3 cãi
Seringã de 30 - 50 ml
Figura 3.1 Trusã pentru aspiraþia pe ac cu branulã sau fluturaº.
74
Efortul respirator
Necesarul de oxigen
Gaz sanguin
Detresa respiratorie ºi efortul respirator

În afarã de tahipnee, alte semne de detresã respiratorie sunt gea-
mãtul, bãtãile aripioarelor nazale, retracþiile toracice ºi cianoza.
Geamãtul reprezintã încercarea nou-nãscutului de a-ºi creºte
CALEA AERIANÃ
presiunea intratoracicã când existã colaps alveolar. Geamãtul „menþine deschise“ cãile respiratorii mici,
ajutã la menþinerea capacitãþii reziduale funcþionale ºi serveºte drept mecanism de creºtere a oxigenãrii
ºi ventilaþiei. Majoritatea nou-nãscuþilor la termen sau aproape de termen care prezintã geamãt vor
începe sã geamã în primele 30 de minute dupã naºtere ºi se vor opri la 2 ore dupã naºtere. Sugarii mai
mari ºi copiii care gem prezintã de obicei o suferinþã severã, acestã regulã nu se aplicã totuºi la toþi
nou-nãscuþii cu geamãt. Când apare geamãtul, evaluaþi copilul pentru alte semne de detresã respiratorie
(tahipnee, bãtãi ale aripioarelor nazale, cianozã ºi retracþii). Dacã geamãtul nu dispare la câteva ore de
la naºtere sau apare pentru prima datã la câteva ore dupã naºtere, atunci el reprezintã un semnal de
alarmã care necesitã evaluare. Ca regulã, cu cât geamãtul este mai puternic, cu atât detresa respiratorie
este mai severã.
Bãtãile aripioarelor nazale reprezintã un semn al setei de aer,
copilul încercând astfel sã îºi scadã rezistenþa cãilor aeriene ºi
sã creascã diametrul acestora.
Retracþiile pot fi observate în una sau mai multe din
urmãtoarele locaþii:
Suprasternale
(deasupra sternului) Subcostale
(sub cutia toracicã)
Substernale
(sub stern)
Intercostale
(Între coaste)
În general, retracþiile intercostale izolate sunt semn de detresã respiratorie uºoarã.

Când se asociazã ºi alte localizãri, aceasta semnificã agravarea detresei respiratorii.
75
Efortul respirator
Necesarul de oxigen
Gaze sanguine
Necesarul de oxigen
Dacã nou-nãscutul este cianotic în aer atmosferic ºi detresa
respiratorie este uºoarã spre moderatã (semnele includ tahipnee,
geamãt, bãtãi ale aripioarelor nazale, retracþii), administraþi
oxigen sub cort. Mãsuraþi concentraþia de oxigen administratã
ºi creºteþi oxigenul pânã când saturaþia de oxigen rãmâne peste
90%. Saturaþia þintã idealã pentru prematur nu a fost încã
stabilitã, dar pânã când vor exista date definitive pare a fi
prudent sã reglaþi concentraþia de oxigen astfel încât saturaþia
în oxigen a copilului sã se menþinã între 88 ºi 95%.
Evaluaþi continuu concentraþia de oxigen necesarã pentru a
menþine saturaþia de oxigen peste 90%.
p.119
Dacã necesitãþile de oxigen cresc rapid, indiferent

dacã detresa respiratorie se înrãutãþeºte, aceasta
poate fi un semn prevestitor al insuficienþei
respiratorii sau cardiace ºi trebuie imediat anunþat
medicul curant sau asistenta ºefã.
Dacã nou-nãscutul prezintã detresã moderatã spre severã, atunci sunt indicate metode de tratament mai
agresive, cum ar fi presiunea pozitivã continuã în cãile aeriene (CPAP) sau intubaþia endotrahealã.
Tabelele 3.5 ºi 3.6 (vezi pagina 89) identificã sau nou-nãscuþii la care este indicat ºi pe cei la care nu e
indicat CPAP. Tabelul 3.7 (vezi pagina 90) aratã semnele de alarmã ale insuficienþei respiratorii ºi
indicaþiile de intubaþie endotrahealã ºi ventilaþie asistatã.
Procesul schimbului de gaze

Dupã cum puteþi observa în Figura 3.2, prin ventilaþie (reprezentatã de inspir ºi expir), oxigenul din aerul
inhalat difuzeazã din alveole prin interstiþiul pulmonar în capilarele pulmonare, unde se leagã de
hemoglobinã. Inima pompeazã sângele încãrcat cu oxigen prin artere cãtre capilarele tisulare. Oxigenul
difuzeazã din capilarele tisulare prin membrana celularã în interiorul celulei. Sângele ne-oxigenat se
întoarce la inimã împreunã cu CO2 produs în celule. Plãmânii inhaleazã ºi exhaleazã, repetând ciclul
oxigenãrii ºi eliminãrii CO2.
76
respiraþia → → inspir → → PO2 alveolar creºte → → O2 difuzeazã prin interstiþiul
pulmonar în plasma capilarului pulmonar → → O2 trece din plasmã în hematii → → O2
se leagã de moleculele de hemoglobinã din hematii → → hemoglobina se satureazã cu
oxigen → → sângele se întoarce la , de unde este pompat prin sistemul arterial la
þesuturi → → hemoglobina elibereazã oxigenul cãtre þesuturi → → O2 difuzeazã în
þesuturi, prin membranele celulare, ºi în celule → → O2 este folosit de celule pentru a
funcþiona normal → → CO2 difuzeazã din celule în capilare ºi vene → → apoi la
plãmâni → → CO2 este eliminat din plãmâni prin ventilaþie → → procesul se repetã…
Figura 3.2. Procesul schimbului de gaze.
CALEA AERIANÃ
Miºcarea oxigenului de la un punct la urmãtorul are loc pe baza unui gradient de difuziune, de la
mare spre mic. Pentru ca sã aparã fenomenul de difuziune trebuie ca PO2 arterial sã fie mai mare decât
PO2 din capilarele tisulare. Altfel spus, acest gradient de difuziune trebuie sã fie suficient de mare pentru
a permite difuzia oxigenului din plãmâni în sângele din capilarele pulmonare ºi apoi din nou din sângele
periferic arterial în þesuturi. Figura 3.3 aratã diferenþele PO2, de la 100 mmHg în alveolele pulmonare la
40 mmHg în vene ºi mai puþin de 30 mmHg în þesuturi. Celulele au nevoie doar de un PO2 de
1 - 3 mmHg pentru a desfãºura procesele chimice normale! De aceea, chiar ºi în condiþiile unei lipse
aproape complete a trimiterii oxigenului cãtre celule, ca în cazul ºocului sever, ATP-ul necesar
menþinerii vieþii celulare poate fi generat prin glicolizã anaerobã. Pentru foarte scurte perioade de timp
(de ordinul minutelor), acest tip de metabolism va fi suficient pentru a menþine funcþiile celulare. Dupã
acest interval de timp, lipsa aportului de oxigen cãtre celule va conduce la moarte celularã.
PO2 alveolar 100 mmHg → → PO2 veno-capilar 40 mmHg → → PO2

intracelular mediu 23 mmHg*
* În condiþii normale celula necesitã un PO2 între 1 ºi 3 mmHg pentru funcþionarea celularã normalã.
Figura 3.3 modificarea PO2 medie din spaþiul alveolar la celulã.
77
Hipoxia tisularã ºi metabolismul anaerob
Hipoxia tisularã apare în condiþiile unui aport de oxigen scãzut
cãtre þesuturi, secundar oricãreia dintre cauzele citate în Tabelul
3.3. Ca explicaþie suplimentarã, hipoxemia, care reprezintã o
concentraþie arterialã scãzutã de oxigen, combinatã cu un debit
cardiac scãzut sau prezenþa unor factori citaþi în Tabelul 3.3,
are ca rezultat oxigenarea inadecvatã a þesuturilor, sub nivelul
necesar în mod fiziologic pentru funcþionarea normalã a celulei.
Aceasta se numeºte hipoxie. Pentru o perioadã foarte scurtã de
timp, celula poate supravieþui cu oxigen în cantitate foarte micã
sau deloc pe baza metabolismului anaerob. În perioadele de
metabolism anaerob se consumã cantitãþi foarte mari de
glucozã (ceea ce creºte riscul de hipoglicemie) ºi se acumuleazã
cantitãþi semnificative de acid lactic. In extremis, acesta poate
cauza moarte celularã. Pe scurt, în cazul hipoxiei ºi acidozei
semnificative existã o creºtere semnificativã a riscului ca
organele, inclusiv creierul, sã fie afectate.
Boalã pulmonarã: are ca rezultat lipsa oxigenãrii adecvate

a sângelui capilar pulmonar, ceea ce altereazã gradientul
necesar pentru difuzia oxigenului de la plãmâni spre
þesuturi.
Amestec intracardiac al sângelui: scade PO2 al sângelui
arterial pompat prin aortã spre þesuturi (ca în malformaþiile
congenitale de cord cianogene).
Insuficienþã cardiacã: interferã pomparea sângelui spre þesu-
turi ºi poate duce la edem pulmonar, ceea ce creºte bariera
de difuziune pentru oxigen (de la alveole la hematii).
Anemie: nivel inadecvat al hemoglobinei sau afinitatea
alteratã a oxigenului pentru hemoglobinã (ca în caz de
hipotermie, hipocarbie, alcalozã ºi hemoglobine fetale)
scad conþinutul în oxigen al sângelui.
Consum metabolic crescut sau cereri crescute: creºte
consumul de oxigen la nivel celular ºi poate duce la
metabolism anaerob.
Tabel 3.3. Factori care interferã cu oxigenarea sângelui ºi trimiterea
oxigenului cãtre þesuturi.
78
Monitorizarea saturaþiei în oxigen pre- ºi post-d
ductale
De obicei evaluarea saturaþiei în oxigen se face într-un singur
loc, totuºi în anumite situaþii poate avea valoare diagnosticã
semnificativã evaluarea saturaþiei în O2 sau a PO2 în douã
locaþii în acelaºi timp. Figura 3.4 aratã principiul acestei forme
de monitorizare, care ajutã la diagnosticarea unui ºunt dreapta-
stânga la nivelul canalului arterial.
Pre-ductal
CALEA AERIANÃ
Spre braþul drept
Spre braþul stâng
Ao
AP
AS
Post-ductal
AD
VS
Ao Canal VD
arterial
AP
AS
p.120
AD
VS
Post-ductal
VD
Figura 3.4. Gazele sanguine ºi Sa O 2 pre- ºi post-d ductale – locuri de

monitorizare.
Saturaþia pre-ductalã se monitorizeazã la mâna dreaptã, iar gazul sanguin
pre-ductal se recolteazã la nivelul arterei radiale drepte. Saturaþia
post-ductalã se monitorizeazã la oricare picior, iar gazul sanguin post-ductal
se recolteazã la nivelul arterelor ombilicale sau tibiale posterioare.
Procedura monitorizãrii saturaþiei oxigenului pre- ºi post-d ductale.

Sunt necesare douã pulsoximetre pentru a evalua saturaþia pre- ºi post-ductal. Dacã nu sunt
disponibile douã monitoare, mãsuraþi întâi saturaþia la nivelul mâinii drepte (pre-ductal) timp de
câteva minute, înregistraþi valorile obþinute ºi apoi mutaþi senzorul la oricare dintre picioare
(post-ductal) pentru câteva minute ºi înregistraþi saturaþia. Dacã diferenþa de saturaþie este mai mare
de 10% între cele douã poziþii în oricare sens, adicã saturaþia pre-ductalã este cu 10% mai mare sau
10% mai micã decât saturaþia la nivelul piciorului, anunþaþi medicul curant. În cazul existenþei unui
ºunt dreapta-stânga la nivelul foramen ovale, diferenþa de saturaþie între localizarea pre- ºi
post-ductalã va fi micã sau nu va fi nicio diferenþã.
79
Nu existã ºunt dreapta-sstânga la nivelul canalului arterial –
saturaþia la nivelul mâinii drepte ºi este aproape egalã cu cea
de la nivelul piciorului.
Existã ºunt dreapta-sstânga la nivelul canalului arterial –

saturaþia la nivelul mâinii drepte este cu 10% mai mare (sau
mai mult) decât saturaþia la nivelul piciorului.
Înþþelegerea saturaþþiei în O 2 ºi „ºunturilor” ªunt dreapta-sstânga la nivelul canalului arterial ºi foramen

ovale – valorile saturaþiei la nivelul mâinii drepte ºi a picioru-
lui sunt aproape egale, dar ambele sunt scãzute faþã de normal.
ªunt dreapta-sstânga la nivelul foramen ovale – valorile saturaþiei la nivelul mâinii drepte ºi al piciorului sunt
aproape egale, dar ambele sunt scãzute faþã de normal.
Transpoziþie de vase mari – când canalul arterial este deschis, saturaþia la nivelul mâinii drepte poate fi mai micã
decât saturaþia la nivelul piciorului (de obicei cu 10% sau mai mult) dupã cum se poate observa în Figura 3.5.
Aceasta se numeºte cianozã diferenþialã inversatã.
Sugestie clinicã
Figura 3.5. Imaginea circulaþiei sanguine

în cazul transpoziþiei de vase mari. Aorta
porneºte din ventriculul drept, iar artera
pulmonarã porneºte din ventriculul stâng.
Odatã cu deschiderea canalului arterial
prin administrarea de prostglandinã E1,
saturaþia oxigenului de la mâna dreaptã
poate fi mai micã decât saturaþia
oxigenului de la picior. Aceasta se
numeºte cianozã diferenþialã inversatã ºi
este opusul celor observate în cazul
Ao AP existenþei unui ºunt dreapta-stânga la
nivelul canalului arterial în prezenþa
hipertensiunii pulmonare persistente a
nou-nãscutului.
VS
VD
80
Efortul respirator
Necesitãþile de oxigen
Gaz sanguin
Evaluarea gazelor sanguine

Evaluarea ºi interpretarea gazelor sanguine este importantã în
ceea ce priveºte evaluarea gradului de detresã pe care îl
CALEA AERIANÃ
prezintã nou-nãscutul, precum ºi ca ajutor în diagnosticul ºi tratamentul nou-nãscuþilor bolnavi. Dacã se
recolteazã o probã arterialã, echilibrul acido-bazic ºi oxigenarea pot fi evaluate în acelaºi timp. Dacã se
recolteazã o probã capilarã, poate fi evaluat doar echilibrul acido-bazic. Valorile gazelor sanguine mai
frecvent observate la nou-nãscut sunt figurate în Tabelul 3.4. În primele 48 de ore nou-nãscutul prezintã
o uºoarã acidozã, dar prin intermediul retenþiei de bicarbonat ºi îndepãrtãrii CO2, pH-ul creºte spre
normal, adicã 7,35 - 7,45 la sfârºitul primelor 48 de ore postnatal.
Tabel 3.4. Valorile gazelor sanguine la nou-nãscut.
Arterial Capilar*
pH 7,30 - 7,45 7,30 - 7,45
PCO2 35 - 45 mmHg 35 - 50 mmHg
PO2 50 - 80 mmHg 35 - 45 mmHg

(În aer atmosferic) (nu este folositor în evaluarea oxigenãrii)
Bicarbonat
-
(HCO3 )
19 - 26 mEq/L 19 - 26 mEq/L
Exces de baze de la -4 la +4 de la -4 la +4
Adaptare dupã: Jackson & Chuo, (2004), Nechyba (2002), ºi Parry & Zimmer (2004).
*Înainte de recoltarea unui gaz sanguin capilar, încãlziþi zona de picior / cãlcâi timp de 3 - 5 minute pentru a
îmbunãtãþi fluxul sanguin în zonã.
Observaþii:
Limitele inferioare ale normalului pentru pH ºi bicarbonat sunt 7,35 ºi respectiv 22 dupã primele zile de viaþã.
• Sângele arterial este esenþial pentru evaluarea oxigenãrii, ventilaþiei ºi a pH-ului.
• Sângele capilar poate fi folositor în evaluarea parametrilor gazelor sanguine, cu excepþia PO2.
• Valorile obþinute din sângele capilar pot fi incorecte dacã nou-nãscutul este hipotensiv sau hipotermic.
• PO2 ºi saturaþia în oxigen variazã cu altitudinea.
81
Interpretarea gazelor sanguine folosind nomograma modificatã a
echilibrului acido-bazic ºi regulile S.T.A.B.L.E. pentru gazele sanguine©
-
HCO 3 pH PCO 2
(mEq/L) (mmHg)
ALCALOZÃ
R
M E
E S
T P
A I
B R
O A
L T
ACIDOZÃ
I O
C R
Valorile la nou-nãscut
Valorile normale la
nou-nãscutul de peste
48 de ore
Figura 3.6. Nomograma echilibrului acido-bazic.
Tipãrit dupã Nomograma echilibrului acido-bazic de Siggaard O. Andersen din The Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation,
www.tandf.no/sjcli, 1963, vol.15, pag. 211-217 cu permisiunea lui Taylor ºi Francis AS. Adaptat cu permisiune.
82
Regulile S.T.A.B.L.E. pentru gazele sanguine
Interpretarea corectã a gazelor sanguine este importantã pentru
cã ghideazã tratamentul adecvat. Urmãtorii paºi explicã
folosirea adecvatã a nomogramei din Figura 3.6.
Pasul 1.
-
a. Obþineþi valorile pH-ului, PCO2 ºi HCO3 din gazul sanguin
al copilului.
b. Punctaþi pe nomogramã fiecare din aceste valori. Observaþi
cã pe scala pentru bicarbonat valorile sunt în ordine
descrescãtoare (de sus în jos), iar pe scala pentru CO2
CALEA AERIANÃ
valorile sunt în ordine crescãtoare (de sus în jos).
c. Cu ajutorul unei rigle trageþi o linie dreaptã prin cele
trei puncte.
Pasul 2. Interpretarea gazului sanguin.
Citiþi regulile de la 1 la 5 pentru a decide în ce categorie se
încadreazã respectiva probã de sânge. Aceste reguli sunt
valabile în cazul nou-nãscuþilor ºi pot sã nu se aplice la sugari
sau la copii, care au dezordini metabolice din cauze multiple.
REGULA 1
Gândiþi-vã la CO2 ca la un acid. Singura cale de a elimina
CO2 este prin plãmâni.
• CO2 reflectã componenta respiratorie a echilibrului
acido-bazic.
REGULA 2
-
Gândiþi-vã la bicarbonat (HCO3 ) ca la o bazã (un acceptor
de ioni de hidrogen).
• Modificãrile bicarbonatului reflectã componenta
metabolicã a echilibrului acido-bazic. Pentru a regla
echilibrul acido-bazic, bicarbonatul este reþinut sau
eliminat la nivelul rinichiului.
REGULA 3
Ce se întâmplã la nivelul componentei acide (pierderea sau
acumularea de acid sau CO2) este compensat de
-
componenta bazicã (HCO3 ) ºi invers.
• Dacã partea bazicã scade, cea acidã va încerca sã
creascã, pentru a „compensa” modificãrile pãrþii bazice.
• Scopul final al acestor modificãri este de a menþine o
valoare normalã a pH-ului. 83
Regulile S.T.A.B.L.E. pentru gazele sanguine (continuare)
Zona roºie.
Dacã punctele gazului sanguin se aflã în zona roºie
respiratorie, metabolicã sau în ambele zone (ariile cu
margini roºii), atunci problema primarã este o anomalie
metabolicã ºi/sau respiratorie. De exemplu, dacã unul
dintre puncte se aflã în zona metabolicã roºie, dar nu ºi
în cea respiratorie, atunci problema primarã este
metabolicã.
Zona verde.
Zona verde este cea coloratã în verde pe scala
metabolicã ºi pe cea respiratorie. Zona verde reprezintã
aria compensatorie, atât pentru componenta metabolicã,
cât ºi pentru cea respiratorie.
Interpretarea pH-u
ului.
Dacã valoarea se aflã în zona roºie pentru pH, aceasta va
fi consideratã „acidozã”. Dacã valoarea se aflã în zona
verde pentru pH, aceasta va fi consideratã „alcalozã”.
REGULA 4
Dacã pH-ul este normal, atunci gazul sanguin este normal
sau tulburarea este compensatã.
• Dacã gazul sanguin este normal, atunci toate cele trei
puncte se vor afla în interiorul celor trei cercuri de pe
-
cele trei scale pentru HCO3 , pH ºi PCO2. Aceasta nu
înseamnã neapãrat cã nou-nãscutul este normal, ci cã
gazele sale sanguine se aflã în limite normale.
• Dacã este vorba de un gaz sanguin compensat, atunci
pH-ul se va afla în interiorul cercului, dar una dintre
celelalte valori va fi în zona roºie, fie pe scala pentru
HCO3-, fie pe cea pentru PCO2.*
Exemplu de acidozã metabolicã compensatã:
Un punct se aflã în zona roºie metabolicã
Un punct se aflã în aria de pH normal
Un punct se aflã în zona verde respiratorie
Exemplu de acidozã respiratorie compensatã:
Un punct se aflã în zona roºie respiratorie
Un punct se aflã în aria de pH normal
Un punct se aflã în zona verde metabolicã
* Notã: discuþia aceasta este axatã mai ales pe acidozã, deoarece aceasta este mai frecvent întâlnitã la nou-nãscutul bolnav.
84
Regulile S.T.A.B.L.E. pentru gazele sanguine (continuare)
REGULA 5
Dacã pH-ul este scãzut, atunci gazul sanguin este
necompensat secundar unei acidoze sau alcaloze
metabolice ºi/sau respiratorii.
• Valoarea pH-ului se va afla în zona roºie sau verde.
Exemplu de alcalozã respiratorie necompensatã:
Un punct se aflã în zona verde respiratorie
Un punct se aflã în zona verde pentru pH
Un punct se aflã în cercul (arie normalã) din zona
CALEA AERIANÃ
-
metabolicã (HCO3 )
Exemplu de acidozã metabolicã ne-ccompensatã:
Un punct se aflã în zona roºie metabolicã
Un punct se aflã în zona roºie pentru pH
Un punct se aflã în cercul (arie normalã) din zona
respiratorie
Atenþie:
pH-ul sângelui venos este cu 0,02 - 0,04 mai scãzut, iar PCO2
cu 6 - 10 mmHg mai crescut decât în sângele arterial. În cazul
probelor din sânge capilar sau venos, PO2-ul nu reflectã PO2-ul
arterial. Jackson & Chuo (2004).
85
Cauze de acidozã METABOLICÃ
Creºtterea produccþiei de acid laccticc poatte apãrea ca urmare a
urmãttoarelor:
• ªoc, perfuzie tisularã ºi oxigenare scãzute, metabolism
anaerob
• Sepsis
• Hipotermie (destul de severã pentru a conduce la
metabolism anaerob)
• Hipoglicemie (destul de severã pentru a afecta funcþia
cardiacã)
• Forme severe de malformaþii congenitale de cord care duc
la hipoxemie severã sau obstacol pe calea de ejecþie a
ventriculului stâng
• Acidozã tubularã renalã
• Erori înnãscute de metabolism (acumulare crescutã de
anioni)
Tratamentul acidozei metabolice
Identtificcaþi ºi trattaþi cauzele:
• Hipoxia poate fi tratatã prin îmbunãtãþirea oxigenãrii,
ventilaþiei ºi perfuziei.
• Nu se recomandã ca acidoza metabolicã sã fie tratatã prin
hiperventilaþie, aceasta fiind o mãsurã temporarã, care nu
rezolvã eficient cauza tulburãrii.
• Hipotensiunea ºi ºocul se trateazã agresiv, cu
volum-expanderi, medicaþie presoare ºi corecþia anemiei
dupã cum este necesar.
• Insuficienþa cardiacã se trateazã prin identificarea cauzei, de
exemplu: infecþie, boli cardiace structurale, aritmii,
hipoglicemie ºi tulburãri electrolitice, ºi tratarea adecvatã
a acesteia.
• Erorile înnãscute de metabolism necesitã investigaþii
speciale ºi tratament pentru a contracara efectele acizilor
acumulaþi în circulaþia sanguinã.
86
Cauze de acidozã RESPIRATORIE
Rettenþia CO 2 poatte rezultta în urma venttilaþiei inadeccvatte,
dattorattã urmãttoarelor cauze:
• Boalã pulmonarã (pneumonie, aspiraþie, deficit de
surfactant)
• Pneumotorax
• Obstrucþia cãilor aeriene
• Efort respirator scãzut, care apare mai ales la nou-nãscuþii
prematuri sau foarte grav bolnavi
CALEA AERIANÃ
• Afectare neurologicã ºi depresia centrilor respiratori
• Apnee severã
• Interferenþã mecanicã cu respiraþia, ca în hiperexpansiunea
plãmânilor la nou-nãscuþii ventilaþi ºi cu distensie
abdominalã
Tratamentul acidozei respiratorii
• Compensarea renalã (retenþia bicarbonatului) a unui PCO2
crescut este un proces lent. În cele mai multe cazuri
administrarea de presiune pozitivã continuã în cãile aeriene
(CPAP) sau ventilaþia cu presiune pozitivã pe mascã ºi balon
sau intubaþia vor corecta rapid o acidozã respiratorie.
87
Întrebãri de pus în evaluarea
unui gaz sanguin
1. De unde a fost obþinut gazul sanguin?
Capilar (nu este folositor pentru evaluarea oxigenãrii)
Arterial
Artera radialã dreaptã (pre-ductal) 4. (continuare)
Artera radialã stângã (lângã duct, juxta-ductal) Artera radialã stângã se aflã în apropierea canalului
Cateter arterial ombilical (post-ductal) arterial (deci juxta-ductal) ºi nu poate fi consideratã
pre- sau post-ductalã.
Artera tibialã posterioarã (post-ductal)
Arterele ombilicale ºi tibiale posterioare sunt
Venos (CVO) (nu este folositor pentru evaluarea
arterele localizate post-d
ductal frecvent folosite
oxigenãrii)
pentru recoltarea gazului sanguin.
2. Este pH-u
ul mai mic decât 7,30 ºi PCO2 mai mare decât 50?
O probã recoltatã din sânge capilar sau venos nu
Dacã da, aceasta este o acidozã respiratorie ºi reflectã
poate fi folositã pentru evaluarea oxigenãrii.
dificultãþi în eliminarea CO2.
Dacã PO2 arterial în proba pre- sau post-ductalã
Reevaluaþi gazul sanguin dacã detresa copilului se
este sub 50% în oxigen > 50% inspirat, încercaþi sã
accentueazã.
creºteþi concentraþia de oxigen în aerul inspirat.
Pregãtiþi-vã sã ventilaþi pe mascã cu balon sau sã Luaþi în considerare existenþa unei boli congenitale
intubaþi ºi sã ventilaþi cu presiune pozitivã.
de cord cianogene dacã nu puteþi creºte PO2
ul mai mic de 7,30 ºi bicarbonatul (HCO3) mai
3. Este pH-u arterial la valori peste 150 când copilul respirã
mic de 19? oxigen 100%.
Dacã da, aceasta este o acidozã metabolicã ºi semnificã Fiþi pregãtiþi pentru ventilaþia asistatã.
faptul cã nou-nãscutul îºi foloseºte excesul de baze
5. Care era gradul de detresã respiratorie când a fost
pentru a contracara producþia crescutã de acizi.
recoltat gazul sanguin?
Cu cât pH-ul ºi HCO3 au valori mai scãzute, cu atât
Uºoarã Moderatã Severã
situaþia este mai gravã.
Dacã detresa respiratorie s-a accentuat faþã de
Dacã pH-ul este mai mic de 7,30, PCO2 este mai
momentul recoltãrii, obþineþi încã o probã pentru
mare de 50 ºi HCO3 este mai mic de 19, atunci este
comparaþie.
prezentã o acidozã mixtã, respiratorie ºi metabolicã.
Insuficienþa respiratorie conduce rapid la retenþie de
Dacã pH-ul este sub 7,20, atunci anomalia este
CO2, hipoxemie ºi acidozã. Dacã nou-nãscutul se
severã.
prezenta cu detresã gravã la momentul recoltãrii,
4. Este PO2 mai mic decât 50 când copilul respirã O2 cu atunci acesta trebuie sã primeascã suport respirator
concentraþie mai mare de 50%? complet, ceea ce include intubaþie ºi ventilaþie
Evaluaþi saturaþia în oxigen ºi dacã este mai micã de asistatã cu balon, resuscitator cu piesã în t sau
85%, atunci copilul este hipoxemic. ventilator dacã este disponibil.
Dacã sângele este arterial, evaluaþi dacã locaþia este Dupã intubaþie, evaluarea gazelor sanguine va
pre- sau post-ductalã. trebui repetatã pentru a evalua dacã suportul
Artera radialã dreaptã este unica localizare ventilator folosit este adecvat pentru a normaliza
pre-d
ductalã pentru recoltarea gazului sanguin. gazul sanguin.
Sugestie clinicã
88
Tabel 3.5. Nou-nãscut la care se indicã CPAP (presiune pozitivã
continuã în cãile aeriene).
Nou-nãscutul necesitã suport respirator crescut, dar
încã nu necesitã intubaþie endotrahealã ºi ventilaþie cu
presiune pozitivã.
Nou-nãscutul prezintã crize de apnee cu severitate sau
frecvenþã crescute, totuºi episoadele nu sunt atât de severe
încât sã necesite intubaþie endotrahealã.
Nou-nãscutul prezintã efort respirator crescut ºi/sau
necesitãþi crescute de oxigen.
p.124
Nou-nãscutul prezintã retenþie de CO2 uºoarã ºi acidozã
CALEA AERIANÃ
uºoarã.
Nou-nãscutul prezintã aspect radiologic de atelectazie.
Nou-nãscutul prezintã traheobronhomalacie.
Tabel 3.6. Nou-nãscuþii la care nu se indicã CPAP.

Nou-nãscuþii cu insuficienþã respiratorie
rapid progresivã (aceasta fiind definitã prin
creºterea rapidã a necesarului de oxigen,
agravarea retracþiilor, înrãutãþirea gazului
sanguin sau semne de epuizare: scãderea
frecvenþei respiratorii prin creºterea efortului
respirator, creºterea frecvenþei ºi severitãþii
crizelor de apnee).
Nou-nãscuþii cu PCO2 în creºtere, pH în
scãdere ºi hipoxemie progresivã.
Nou-nãscuþii care prezintã una dintre
urmãtoarele afecþiuni:
Hernie diafragmaticã
Fistulã traheo-esofagianã
Atrezie choanalã
Despicãturã de palat
Instabilitate cardiovascularã ºi insuficienþã
cardiacã
Depresia centrilor respiratori (drive
respirator scãzut)
89
Tabel 3.7. Semne de alarmã pentru insuficienþa respiratorie ºi indicaþiile
ferme ale intubaþiei endotraheale ºi ventilaþiei asistate.
Semne de alarmã pentru insuficienþa respiratorie

Nu poate fi menþinutã o saturaþie acceptabilã a O2 pentru
boala suspectatã la copil.
(Notã: nou-nãscuþii cu anumite forme de boalã congenitalã de cord pot avea saturaþii
ale O2 sub 90%, dar fãrã a prezenta decât cel mult o formã uºoarã de detresã
respiratorie)
O concentraþie de O2 în creºtere pentru a menþine

saturaþia O2 mai mare de 90%.
PCO2 > 55 mmHg ºi pH < 7,25.
Copilul respirã cu greutate: retracþii moderate spre severe,
geamãt ºi bãtãi ale aripioarelor nazale.
Nu este posibilã ventilarea ºi/sau oxigenarea adecvatã cu
ventilaþie pe mascã cu balon ºi copilul nu este candidat
pentru administrare de presiune pozitivã continuã în cãile
aeriene (CPAP).
Nou-nãscutul are hernie diafragmaticã.
(Notã: în anumite cazuri de hernie diafragmaticã cu debut tardiv, semnele de detresã
respiratorie sunt minime)
Nou-nãscutul prezintã episoade severe de apnee ºi

bradicardie.
Nou-nãscutul prezintã gasping.
Gaspingul semnificã status extrem de critic ºi necesitã imediat

ventilaþie cu presiune pozitivã pe mascã cu balon, urmatã de
intubaþie endotrahealã ºi ventilaþie asistatã.
Consultaþi medicul care coordoneazã transportul sau medicul de la centrul terþiar la

terapie intensivã neonatalã dacã:
1. Nu sunteþi siguri dacã nou-nãscutul necesitã CPAP sau intubaþie.
2. Nu sunteþi siguri asupra tipului de ventilaþie necesarã, odatã ce copilul a fost intubat.
3. Nu apare o îmbunãtãþire a gazelor sanguine dupã intubaþie.
4. Starea copilului se deterioreazã dupã ce a fost intubat.
90
Ventilaþia pe mascã ºi balon
CALEA AERIANÃ
Poziþionarea corectã a mãºtii pe faþã
1. Poziþionaþi masca, aceasta având formã anatomicã ºi margini
cãptuºite, peste gurã ºi nas ca în imagine. Acoperiþi complet
nasul ºi gura. Marginea inferioarã a mãºtii trebuie sã acopere
vârful bãrbiei.
2. Evitaþi crearea de presiune asupra ochilor. O mascã de
dimensiuni potrivite va asigura o bunã etanºeizare.
3. Aplicaþi o presiune uºoarã pentru a menþine etanºeitatea
mãºtii. Nu presaþi capul copilului pe pat, mai ales când
copilul este prematur.
4. Atenþie: nu apãsaþi pe trahee!
5. Plasaþi policele pe porþiunea nazalã a mãºtii. Observaþi
ridicarea toracelui în timp ce comprimaþi balonul. Evitaþi
ridicarea excesivã a toracelui!
6. Dacã toracele nu se ridicã sau pulsul nu creºte sunt necesare
mãsuri de corecþie care includ repoziþionarea capului,
repoziþionarea mãºtii ºi verificarea etanºeizãrii adecvate,
aspirarea secreþiilor care ar putea bloca calea aerianã, p.125
menþinerea deschisã a gurii ºi, dacã este nevoie, creºterea
presiunii inspiratorii.
7. Dacã nou-nãscutul era hipoxemic la momentul iniþierii
ventilaþiei, urmãriþi îmbunãtãþirea saturaþiei în oxigen sau a
coloraþiei. Dacã aceasta nu se produce ºi încã nu folosiþi
oxigen 100%, creºteþi concentraþia oxigenului administrat
copilului.
91
Ventilaþia pe mascã ºi balon (continuare)
8. Dacã nou-nãscutul era bradicardic în momentul iniþierii ventilaþiei, verificaþi îmbunãtãþirea frecvenþei
cardiace. Dacã aceasta nu se produce, asiguraþi-vã cã într-adevãr administraþi oxigen ºi cã ventilaþi
ambele câmpuri pulmonare.
9. Dacã este vorba de o resuscitare la sala de naºteri, luaþi în considerare posibilitatea existenþei unei
hernii diafragmatice la orice nou-nãscut a cãrui stare se deterioreazã în momentul ventilaþiei pe mascã
cu balon. Dacã se suspicioneazã o hernie diafragmaticã, intubaþi ºi ventilaþi cu presiune pozitivã.
Dacã nu obþineþi îmbunãtãþirea frecvenþei cardiace sau se menþine hipoxemia severã, atunci intubaþia
endotrahealã trebuie luatã în considerare.
Intubaþia endotrahealã
Materiale ºi echipament
Echipament de intubaþie
Materialele ºi echipamentul necesare pentru
intubaþia endotrahealã trebuie pãstrate în
trusa de resuscitare sau pe un panou de
resuscitare. Fiecare salã de naºteri,
maternitate ºi departament de urgenþã trebuie
sã aibã o trusã care sã cuprindã toate cele de
mai jos.
• Laringoscop cu un set de baterii ºi un
bec de rezervã.
• Lame de laringoscop (sunt preferate cele
drepte, pentru vizualizare optimã).
Nr.1 (nou-nãscut la termen). Reprodus cu permisiune. Manualul de Reanimare Neonatalã, 1987, 1990, 1994,
1996 © American Heart Association.
Nr. 0 (prematur).
Nr. 00 (nou-nãscut cu greutate foarte micã la naºtere).
• Sonde endotraheale cu diametrul interior de 2,5, 3, 3,5 ºi 4 mm.
• Detector de CO2 (nu apare în figurã).
• Mandren (opþional).
• Parã de aspiraþie sau aspirator, cu sonde de aspiraþie de 8 ºi 10 F.
• Rulou pentru umeri.
• Bandã adezivã, de 1 ºi 2 cm, sau dispozitiv de stabilizare a sondei endotraheale, dacã acesta se
utilizeazã în clinica dumneavoastrã.
• Foarfece.
• Tubulaturã de oxigen.
• Mascã ºi balon pentru resuscitare cu care se poate administra oxigen cu concentraþie mare.
92
Asistenþa la intubaþie (adaptat dupã Manualul de Reanimare Neonatalã, ediþiile 1996 ºi 2000)
Succesul unei tehnici de intubaþie creºte odatã cu posibilitatea de a practica aceastã tehnicã ºi posibil cu
nivelul de suport asigurat de cel care asistã. Cel mai bine este ca alte 2 persoane sã asiste persoana care
intubeazã (operatorul).
Înaintte de inttubaþie pregãttiþi paccienttul ºi verificcaþi echipamenttul:
• Protejaþi de stresul hipotermic folosind o masã radiantã sau o lampã în lipsã de altceva. Limitaþi
perioada de timp în care copilul este expus la mediul rece.
• Alegeþi sonda endotrahealã potrivitã (vezi Tabelul 3.8 pentru dimensiuni).
• Nu lãsaþi sonda sub radiant, deoarece va deveni prea flexibilã. Pãstraþi sonda în condiþii sterile
CALEA AERIANÃ
înainte de a o folosi.
• Mandrenul: întrebaþi operatorul înainte de intubaþie dacã doreºte sã foloseascã un mandren.
• Dacã foloseºte mandrenul, asiguraþi-vã cã vârful acestuia nu depãºeºte capãtul sondei endotraheale,
caz în care ar putea provoca leziuni de trahee în momentul introducerii sondei.
• Laringoscop.
• Verificaþi dacã becul lumineazã ºi dacã este bine înfiletat.
• Nu lãsaþi becul aprins înainte de intubaþia propriu-zisã, deoarece va încãlzi lama ºi va crea
disconfort copilului.
• Mascã ºi balon de dimensiuni adecvate.
• Dacã este posibil, folosiþi o mascã cu formã anatomicã de mãrimea potrivitã.
• Echipament pentru administrarea oxigenului, inclusiv blender dacã este disponibil.
• Echipament de aspiraþie.
• Porniþi aspiratorul ºi verificaþi presiunea de aspiraþie.
• Ataºaþi o sondã de aspiraþie de 8 sau 10 F la tubulatura de aspiraþie.
• Plasaþi sonda de aspiraþie lângã capul copilului, în raza de observaþie a operatorului.
• Pregãtiþi banda adezivã sau dispozitivul de fixare a sondei endotraheale.
• Dacã timpul o permite, ataºaþi un monitor cardiorespirator ºi de saturaþie în oxigen la copil, ºi
asiguraþi-vã cã acestea sunt în raza vizualã.
• Dacã este posibil, aºa cum vom sublinia mai târziu în acest modul, administraþi medicaþie
analgezicã înainte de începerea intubaþiei.
93
Rolul a sistt entt ului î n t impul i ntt ubaþiei
• Stabilizaþi capul ºi asiguraþi confortul copilului.
• Puneþi echipamentul la dispoziþia operatorului:
laringoscop, sondã endotrahealã, sondã de aspiraþie.
• În cazul în care copilul prezintã efort respirator spontan,
administraþi oxigen în flux liber. Luaþi în considerare
faptul cã administrarea de oxigen în flux liber poate
reprezenta o sursã de stres hipotermic pentru copil
dacã nu este încãlzit ºi umidificat ºi limitaþi cantitatea
de oxigen care este direcþionatã spre faþa ºi obrajii
copilului.
• Dacã este necesarã aspiraþia, plasaþi sonda de aspiraþie
în mâna operatorului pentru ca acesta sã nu fie nevoit
sã-ºi mute privirea de la cãile aeriene. Astupaþi orificiul
pentru deget când vi se cere.
• Dacã operatorul cere „presiune pe cricoid”, apãsaþi
uºor pe cartilajul cricoid al traheei (imediat sub glanda
tiroidã) ºi întrebaþi operatorul dacã apãsarea este eficace.
• Monitorizaþi alura ventricularã ºi coloraþia copilului
(saturaþia, dacã nou-nãscutul este monitorizat) în timpul procedurii.
• În cazul în care operatorul are experienþã limitatã în intubarea nou-nãscuþilor, îi poate fi dificil
sã proceseze prea multe informaþii în timpul procedurii de intubaþie. De aceea sugerãm
urmãtoarele:
Dacã nou nãscutul tolereazã procedura, anunþaþi acest lucru operatorului prin afirmaþii
încurajatoare dar scurte, de genul: „copilul este bine, saturaþia este de 94% (sau coloraþia
este roz)”.
Dacã saturaþia începe sã scadã cãtre 80% sau frecvenþa cardiacã scade sub 100, anunþaþi
operatorul cu o frazã scurtã de genul: „alura ventricularã 90, saturaþie 80%”.
Dacã credeþi cã operatorul ar trebui sã opreascã procedura, anunþaþi: „cred cã ar trebui sã ne
oprim ºi sã ventilãm copilul pe mascã ºi balon”.
• Ventilaþi la nevoie pe mascã ºi balon între tentativele de intubaþie.
• Monitorizaþi timpul scurs pentru fiecare tentativã de intubaþie. Luaþi în considerare indicaþiile
programului de reanimare neonatalã (NRP, www.aap.org) privind durata permisã pentru
procedura de intubaþie.
94
Tabel 3.8. Mãrimea sondei endotraheale (ET) ºi lungimea de introducere pentru intubaþia orotrahealã în funcþie
de greutate ºi vârstã gestaþionalã. Dacã este cunoscutã greutatea copilului folosiþi graficul de mai jos pentru a
estima mãrimea adecvatã a sondei endotraheale. Dacã nu se cunoaºte greutatea copilului, folosiþi vârsta
gestaþionalã pentru a estima mãrimea adecvatã.
Lungimea de introducere
Vârstã gestaþionalã Mãrimea sondei, mm a s o n d e i f o l o s i n d r e g u l a
Greutate de la vârf la buzã
(sãptãmâni) (diametrul intern) (adunã 6 la greutatea
copilului în kilograme)
Sub 1000 g* 6,5 - 7 cm
(sub 1 kg) Sub 28 2,5
(la comisurã)
1000 - 2000 g
(1 - 2 kg) 28 - 34 3,0 7 - 8 cm
2000 - 3000 g
34 - 38 3,5 8 - 9 cm
CALEA AERIANÃ
(2 - 3 kg)
3000 - 4000 g
(3 - 4 kg) Peste 38 3,5 - 4,0 > 9 cm
Adaptat dupã Kattwinkel, J. (2000). Textbook of Neonatal Resuscitation. (4 th ed., pp. 5-5, 5-9, and appendix page 10). Elk Grove, IL:
American Academy of Pediatrics.
* Notele autorului:
1. În cazul ELBW (Exteremely Low Birthweight Newborns – nou-nãscuþi cu greutate extrem de micã la naºtere), sub 1000 g, reperul de introducere a
sondei endotraheale la buzã este de obicei între 5,5 ºi 7 cm. Confirmaþi poziþia sondei prin examen clinic ºi radiografie de torace. Poziþia sondei va
varia cu poziþia capului, de aceea se recomandã executarea radiografiilor menþinând capul copilului în aceeaºi poziþie.
2. Sonda endotrahealã de 2,0 este atât de micã încât împiedicã ventilaþia adecvatã, de aceea introducerea unei astfel de sonde trebuie evitatã.
Consultaþi-vã cu medicul neonatolog de la centrul terþiar, înainte de a intuba cu o sondã de 2,0 mm.
Rolul asisttenttului dupã inttubaþie

• Stabiliþi de comun acord cu operatorul persoana
responsabilã de menþinerea sondei în poziþie corectã,
(pentru a evita detubarea accidentalã). Nu lãsaþi copilul
sã îºi întoarcã capul pe pãrþi.
• Verificaþi imediat reperul la buza superioarã. O greºealã
frecventã de intubaþie este sã introduceþi prea profund
sonda.
• Urmaþi regulile privind reperul la buza superioarã, ca în
Tabelul 3.8.
• Ataºaþi un detector de CO2, dacã acesta este disponibil ºi observaþi apariþia modificãrii de culoare
care indicã prezenþa CO2 (fapt care are semnificaþia cã sonda se aflã în trahee).
• Observaþi apariþia condensului pe sondã (ceea ce, indicã de asemenea faptul cã sonda se aflã
în trahee).
• Ataºaþi un balon de resuscitare sau un resuscitator cu piesã în T la sonda endotrahealã ºi ventilaþi
în timp ce altcineva ascultã cu stetoscopul ambele câmpuri pulmonare ºi stomacul. Observaþi
ascensiunea uºoarã a toracelui, creºterea frecvenþei cardiace ºi a saturaþiei în oxigen.
• Ventilaþi dupã cum e necesar în timpul ºi dupã fixarea sondei endotraheale. Nu plasaþi copilul
intubat sub cort de oxigen pentru cã va respira cu dificultate. Ventilaþi cu presiune pozitivã odatã
ce copilul este intubat
95
Rolul asisttenttului dupã inttubaþie (continuare)
• Verificaþi reperul la comisurã pe tot parcursul procedurii de fixare a sondei.
• Introduceþi o sondã gastricã, dacã aceasta nu existã deja ºi lãsaþi capãtul deschis pentru evacuarea
aerului din stomac.
• Confirmaþi poziþia sondei cu ajutorul unei radiografii de torace.
Sugesttii penttru efecctuarea unei radiografii de toracce
• Poziþionaþi copilul astfel încât umerii ºi ºoldurile sale sã fie la acelaºi nivel pe pat sau pe placa de
radiologie, cu braþele în aceeaºi poziþie de o parte ºi de alta a corpului (preferabil pe lângã corp
în jos, nu ridicate pe lângã cap), cu capul uºor întors spre partea dreaptã sau stângã (aceasta fiind
o poziþie mai naturalã pentru copil odatã ce a fost executatã radiografia).
• Dacã este necesarã repetarea radiografiei, poziþionaþi copilul în acelaºi mod, cu capul întors în
aceeaºi direcþie ca ºi la radiografia precedentã.
• Odatã ce sonda este bine poziþionatã, secþionaþi-o astfel încât distanþa de la buzã la conector sã
fie de aproximativ 4 centimetri. Tãiaþi sonda în unghi, astfel încât sã puteþi reataºa cu uºurinþã
piesa conectoare.
Figura 3.7. Metoda în „X” ºi „V” de fixare a sondei endotraheale. Dacã în clinica dumneavoastrã nu existã deja o
metodã consacratã de fixare a sondei endotraheale, atunci este sugeratã urmãtoarea metodã.
1. Tãiaþi banda adezivã în

douã piese, un „X” ºi
un „V”. Dacã este
posibil, ungeþi buza
superioarã ºi obrajii
copilului cu un strat de
gel hidrocoloid pentru
a proteja pielea. Acest
lucru este important în
special la prematur sau
dacã se aºteaptã ca
intubaþia sã fie de
lungã duratã.
2. Asiguraþi-vã ca zona
gurii este curatã ºi
uscatã. Înainte de a
aplica prima bucatã de
leucoplast, poziþionaþi
sonda endotrahealã la
distanþã micã la dreapta
faþã de centru.
3. Piesa în „X” se aplicã
prima la buza superioarã.
96
Figura 3.7. Metoda în „X” ºi „V” de fixare a sondei endotraheale. (continuare)
4. Unul dintre braþele

inferioare ale benzii
adezive se încolãceºte
în jurul tubului.
Celãlalt braþ se
încolãceºte de
asemenea în jurul
tubului. Pe mãsurã ce
lipiþi banda adezivã
urcaþi uºor, dar nu atât
de mult încât aceasta
sã exercite tracþiune
asupra sondei ºi sã-i
modifice poziþia.
CALEA AERIANÃ
Verificaþi reperul la buzã
în timpul procedurii.
5. Aplicaþi apoi piesa în

„V” pentru a fixa piesa
în „X”. Se aplicã întâi
partea superioarã a
piesei în „V” se aplicã
pe buza superioarã.
6. Partea inferioarã se
încolãceºte din nou
în jurul tubului.
Continuaþi sã lipiþi,
urcând uºor, pânã
rãmân aproximativ
1,25 cm.
97
Figura 3.7. Metoda în „X” ºi „V” de fixare a sondei endotraheale. (continuare)
7. Partea rãmasã de
1,25 cm lipiþi-o astfel
încât sã formeze o
limbã. Aceasta va
permite dezlipirea
rapidã, dacã va fi
necesarã
repoziþionarea
tubului dupã
radiografie.
8. Odatã ce sonda
endotrahealã a fost
fixatã, introduceþi o
sondã orogastricã
pentru a decomprima
stomacul.
9. Verificaþi poziþia sondei pe radiografia toracicã. Când efectuaþi o

radiografie toracicã: poziþionaþi copilul astfel încât umerii ºi ºoldurile sã
se afle în aceeaºi poziþie pe pat sau pe placa de radiologie, cu braþele în
aceeaºi poziþie de o parte ºi de alta a corpului (mai degrabã pe lângã
corp în jos decât ridicate pe lângã cap), ºi cu capul întors uºor spre
dreapta sau spre stânga, într-o poziþie mai naturalã pentru copil dupã
executarea radiografiei. Asiguraþi-vã cã patul nu este înclinat în sus sau în
jos în momentul în care se efectueazã radiografia. Dacã este necesarã
repetarea radiografiei, poziþionaþi copilul în acelaºi mod de fiecare datã.
Aceasta va permite o comparare mai uºoarã a radiografiilor.
10. Odatã ce sonda este bine poziþionatã, secþionaþi-o astfel încât distanþa
de la buzã la conector sã fie de aproximativ 4 cm.
98
Poziþia sondei endotraheale pe radiografia de torace
CALEA AERIANÃ
Imaginea anatomiei arborelui traheobronºic. Aria Sãgeata aratã sonda endotrahealã, care se aflã în poziþie
punctatã reprezintã zona corectã de poziþionare a acceptabilã. Cantitate mare de aer în stomac în lipsa
vârfului sondei endotraheale. Sãgeata aratã carina. sondei gastrice.
Sondã endotrahealã poziþionatã prea jos, este la carinã Sonda endotrahealã se aflã în bronhia principalã dreaptã,
sau imediat în bronhia principalã dreaptã. Ambii iar plãmânul stâng este complet atelectatic. CAO este în
plãmâni sunt atelectatici ºi prezintã bronhogramã poziþie incorectã la T12.
aericã, la un prematur cu sindrom de detresã respirato-
rie severã. Sãgeata superioarã aratã localizarea corectã
(unde trebuie repoziþionatã sonda endotrahealã).
99
Suportul ventilator iniþial
Istoricul copilului, boala suspectatã, rãspunsul la ventilaþie, gazele sanguine ºi radiografia de torace sunt
factorii care trebuie luaþi în considerare când se decide care este tipul adecvat de suport ventilator.
Figura 3.8 aratã parametrii care trebuie setaþi în cazul ventilãrii cu presiune pozitivã folosind un mod
ciclat de timp. Figura 3.9 oferã sugestii pentru setãrile necesare pentru suportul ventilator iniþial, la copiii
cu diferite greutãþi. Este preferabil sã începeþi cu cei mai mici parametri posibili ºi sã îi creºteþi dupã cum
este necesar. Scopul este de a asigura oxigenarea ºi ventilaþia adecvate, încercând în acelaºi timp sã
minimizaþi trauma pulmonarã. Dacã starea copilului nu se îmbunãtãþeºte cu parametrii ventilatori
selectaþi, atunci parametrii de ventilaþie trebuie ajustaþi (vezi sugestia clinicã: abordarea copilului ventilat
care nu se oxigeneazã bine, pentru informaþii suplimentare). Dacã nu sunteþi siguri ce nivel de suport
ventilator trebuie asigurat sau dacã starea copilului nu se îmbunãtãþeºte satisfãcãtor, cereþi sfatul
medicului neonatolog de la centrul terþiar sau al medicului coordonator al transportului.
Figura 3.8. Ilustrarea parametrilor ventilatori folosiþi pentru ventilaþia cu

presiune pozitivã: presiunea inspiratorie pozitivã (PIP), presiunea
pozitivã endexpiratorie (PEEP), timpul inspirator, timpul expirator.
Fiecare respiraþie are loc într-o secundã: timpul inspirator este de
0,3 secunde, timpul expirator este de 0,7 secunde. Frecvenþa va fi
deci de 60 de respiraþii pe minut.
100
Figura 3.9. Sugestii pentru suportul ventilator iniþial, pentru copii de
greutãþi diferite. VLBW: greutate foarte micã la naºtere, LBW: greutate
micã la naºtere, VG: vârstã gestaþionalã.
CALEA AERIANÃ
p.126
Abordarea copilului ventilat

care nu se oxigeneazã bine*
Pot fi folosite câteva strategii de îmbunãtãþire a oxigenãrii. Cea mai

simplã manevrã pe care o puteþi folosi iniþial este creºterea
concentraþiei oxigenului inspirat. Dacã creºterea concentraþiei de
oxigen nu îmbunãtãþeºte oxigenarea sau dacã nou-nãscutul respirã deja oxigen în concentraþie mare, puteþi modifica
parametrii ventilatori astfel încât sã creºteþi presiunea medie în cãile aeriene (MAP). Aceasta se poate obþine prin
creºterea PEEP, PIP sau a timpului inspirator. Este bine sã modificaþi un singur parametru odatã pentru a vedea dacã
se îmbunãtãþeºte oxigenarea, în aceastã ordine: întâi PEEP, apoi PIP ºi în final timpul inspirator.
Iatã câteva aspecte privind modificãrile parametrilor de ventilaþie:
Creºterea PIP va creºte volumul tidal, deci PCO2 poate sã scadã.
Creºterea PEEP fãrã creºterea PIP va scade volumul tidal, astfel cã deºi oxigenarea se îmbunãtãþeºte, PCO2 ar
putea creºte.
Dacã PCO2 este deja crescut, modificarea PIP poate reprezenta cea mai bunã alegere pentru început.
Dacã frecvenþa respiratorie este menþinutã la aceeaºi valoare, creºterea timpului inspirator va conduce la
scãderea timpului expirator, astfel PCO2 ar putea creºte.
Dacã frecvenþa ºi timpul inspirator sunt crescute în acelaºi moment, timpul expirator poate sã scadã
semnificativ.
* Aceste sugestii sunt valabile pentru ventilatoarele controlate de presiune. Alte moduri de ventilaþie, inclusiv ventilaþia cu frecvenþã înaltã,
necesitã alte setãri decât cele menþionate aici. De asemenea, nu uitaþi cã acumularea de aer din cazul pneumotoraxului sau emfizemului
interstiþial, etc., ºi alte boli pulmonare severe pot face ca aceste setãri sã nu fie eficiente.
101
Exerciþiu practic: I n t e r p r e t a r e a g a z e l o r s a n g u i n e
Acest exerciþiu este destinat sã fie folosit împreunã cu sesiunea practicã pentru gaze sanguine.
Folosiþi Nomograma echilibrului acido-bbazic (pagina 82) ca un ajutor vizual pentru a determina
problema primarã (dacã existã) ºi dacã a apãrut compensarea.
Amintiþi-v
vã cã:
Dacã punctul se aflã în zona roºie pe scala pentru HCO3 sau PCO2, problema aceasta este
primarã . Dacã se aflã un punct în zona verde pentru HCO3 sau PCO2, aceasta este zona
compensatorie .
Dacã este un punct în zona roºie pentru pH, aceasta este acidozã necompensatã , iar dacã
punctul este în zona verde pentru pH aceasta este alcalozã necompensatã.
Un punct în oricare dintre ariile încercuite reprezintã o valoare normalã pentru parametrul
respectiv (pH, HCO3 sau PCO2).
Indicaþii:
1. Pentru fiecare dintre urmãtoarele gaze sanguine ºi scenarii clinice, determinaþi dacã:
a. pH-ul, PCO2, HCO3 ºi PO2 sunt normale, crescute sau scãzute.
b.Gazul sanguin este compensat, necompensat sau normal.
2. Denumiþi gazul sanguin normal sau prezentând acidozã sau alcalozã respiratorie, metabolicã
sau mixtã.
3. Rãspundeþi la întrebãri ºi identificaþi planul de tratament dacã sunteþi întrebaþi!
102
Cazul 1
Un nou-nãscut la termen în vârstã de 2 zile este adus la camera de gardã pentru iritabilitate ºi
dificultãþi de alimentaþie. Mama spune cã nu a udat decât douã scutece în ultimele 12 ore. Copilul
prezintã perfuzie perifericã proastã, pulsurile brahiale sunt puternice, dar cele femurale sunt abia
palpabile. Copilul prezintã respiraþii neregulate, cu perioade de apnee ºi stare de somnolenþã, dar
plânge la stimulare. Saturaþia de oxigen este 93%.
Urmãtorul gaz sanguin a fost obþinut prin puncþie din artera radialã dreaptã în timp ce copilul respira
aer atmosferic:
pH PCO2 PO2 HCO3
CALEA AERIANÃ
7,1 38 58 11
pH-ul este normal crescut scãzut
PCO2 este normal crescut scãzut
HCO3 este normal crescut scãzut
PO2 este normal crescut scãzut
Gazul sanguin este normal compensat necompensat

Dacã este necompensat, gazul sanguin indicã:
Acidozã
Respiratorie Metabolicã Mixtã
Alcalozã
Dacã este compensat gazul sanguin indicã:

Acidozã compensatã
Respiratorie Metabolicã
Alcalozã compensatã
a) Identificaþi douã posibile diagnostice de luat în considerare de cãtre medicul de gardã: _________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
b) Gazul sanguin a fost recoltat pre-, post- sau juxta-ductal?___________________________________
____________________________________________________________________________________
103
Cazul 2
Un nou-nãscut de 37 de sãptãmâni în vârstã de 6 ore, mare pentru vârsta de gestaþie, a necesitat
oxigen de la naºtere. În prezent primeºte oxigen 70% sub cort cu o saturaþie în oxigen de 70%
(pulsoximetrul se aflã la piciorul stâng). Nou-nãscutul este tahipneic cu retracþii intercostale ºi
substernale. Pulsurile brahiale ºi femurale sunt egale, dar slabe. Este intubat ºi este ventilat mecanic.
Urmãtorul gaz sanguin a fost obþinut din artera radialã dreaptã în timp ce copilul respira oxigen 70%:
pH PCO2 PO2 HCO3
7,35 25 45 14

Acidozã
Alcalozã

a) Un gaz sanguin obþinut din artera radialã dreaptã este (încercuiþi rãspunsul corect):
pre-ductal post-ductal juxta-ductal
b) Medicul cere monitorizarea saturaþiei pre- ºi post-ductale.

Senzorul pre-ductal trebuie plasat pe: ____________________________________________________
Senzorul post-ductal trebuie plasat pe: ____________________________________________________
104
Cazul 3
Copilul din cazul 2 este acum în vârstã de 7 ore. Echipa de transport se aflã în drum spre spital ºi
trebuie sã soseascã în urmãtoarea orã. S-a introdus un cateter arterial ombilical (CAO), vârful sãu se
aflã la T7. Saturaþia pre-ductalã este 92%, iar cea post-ductalã este 80%.
Urmãtorul gaz sanguin a fost recoltat de pe CAO:
pH PCO2 PO2 HCO3
7,0 55 38 13
CALEA AERIANÃ

Acidozã
Alcalozã

a) Gazul sanguin recoltat de pe CAO este (încercuiþi rãspunsul corect):

pre-ductal post-ductal juxta-ductal
b) Explicaþi valorile saturaþiei pre- ºi post-ductal: _____________________________________________

________________________________________________________________________________________
105
Cazul 4
O mamã de 15 ani care ºi-a ascuns sarcina, naºte la domiciliu un copil de 28 de sãptãmâni ºi 950 g.
Paramedicii transportã copilul la spital. La sosirea în unitatea de terapie intensivã neonatalã, copilul
este în vârstã de o orã. Semnele vitale sunt: temperatura axilarã 31,5OC (88,5OF), frecvenþa cardiacã
100, frecvenþa respiratorie spontanã: 0 (ventilat pe mascã cu balon cu o frecvenþã de 40 - 60
respiraþii pe minut), tensiunea arterialã nedecelabilã. Nou-nãscutul este imediat intubat.
Urmãtorul gaz sanguin a fost recoltat prin puncþie din artera radialã stângã:
pH PCO2 PO2 HCO3
6,9 80 28 15

Acidozã
Alcalozã

a) Ce mãrime a sondei endotraheale este adecvatã pentru acest nou-nãscut? _____________________
b) Care este distanþa de introducere a sondei de la buzã? _____________________________________
106
Cazul 5
Un nou-nãscut de 38 de sãptãmâni vârstã de gestaþie ºi 2,4 kg cu secvenþã Pierre Robin este intubat
pentru obstrucþie severã de cãi aeriene. Parametrii iniþiali de ventilaþie sunt: PIP 24, PEEP 4, frecvenþã
30, timp inspirator 0,40, FiO2 0,30.
Primul gaz sanguin post intubaþie a fost obþinut prin puncþionarea arterei tibiale posterioare, ºi este:
pH PCO2 PO2 HCO3
7,58 24 140 25
CALEA AERIANÃ

Acidozã
Alcalozã

a) Recoltarea a avut loc pre-, post- sau juxta-ductal? __________________________________________
b) Ce mãrime a sondei endotraheale este adecvatã pentru acest nou-nãscut? _____________________
c) Care este distanþa de introducere a sondei de la buzã? ______________________________________
107
Cazul 6
Un nou-nãscut de 34 de sãptãmâni cu sindrom Down (trisomie 21), în vârstã de 4 zile se aflã pe
ventilator pentru detresã respiratorie. Semnele vitale sunt: temperatura axilarã 37OC (98,6OF),
frecvenþa cardiacã 140, frecvenþa respiraþiilor spontane 40, tensiune arterialã 60/38, media 42.
Parametrii de ventilaþie sunt: PIP 18, PEEP 4, frecvenþa 15, timp inspirator 0,35, FiO2 0,28.
Urmãtorul gaz sanguin a fost obþinut de pe cateter arterial ombilical:
pH PCO2 PO2 HCO3
7,39 37 75 22

Dacã este necompensat, gazul sanguin aratã:
Acidozã
Alcalozã
Dacã este compensat gazul sanguin aratã:

a) Medicul curant sugereazã detubarea pacientului ºi plasarea sa sub cort de oxigen.

Sunteþi de acord cã acest copil trebuie detubat?
Dacã da, explicaþi de ce: ______________________________________________________________
Dacã nu, explicaþi de ce: ______________________________________________________________
108
Controlul durerii cu analgezice
Evaluarea durerii ºi managementul sãu sunt foarte importante p.127
pentru toþi nou-nãscuþii bolnavi ºi prematuri. În clinicile în care

se practicã monitorizarea constantã a semnelor vitale ºi a
saturaþiei în oxigen, precum ºi suport respirator, trebuie luatã în
considerare premedicaþia copilului cu un analgezic sau alt agent
terapeutic înainte de intubaþie, în afarã de cazul în care
intubaþia are loc în urgenþã.
Chiar dacã nu aveþi posibilitatea de a monitoriza copilul ºi de a
asigura suport ventilator, în condiþiile în care medicaþia
CALEA AERIANÃ
analgezicã poate avea efect de depresie a centrilor respiratori, înainte de intubaþie trebuie
întotdeauna sã luaþi în considerare faptul cã nou-nãscutul care are dureri, precum ºi cel cu
insuficienþã respiratorie, sunt frecvent foarte agitaþi ºi dificil de manevrat dupã intubaþie. În cazul
copilului cu sete de aer, cel mai frecvent agitaþia nu se va diminua decât odatã cu îmbunãtãþirea
oxigenãrii ºi ventilaþiei. Agitaþia ºi durerea cresc consumul de oxigen ºi pot agrava fenomenele de
hipertensiune pulmonarã.
Administraþi suport ventilator ºi oxigenare adecvate ºi observaþi dacã starea de agitaþie se
amelioreazã sau dacã este necesarã medicaþia analgezicã. Unele dintre indicaþiile pentru analgezie
sunt cazul în care pacientul este inconsolabil, nu poate tolera îngrijirile necesare (devine cianotic la
stimularea minimã, necesarã) sau „se luptã” cu ventilatorul. În cazul administrãrii lente, majoritatea
nou-nãscuþilor tolereazã opiaceele fãrã probleme; totuºi în timpul ºi dupã administrarea de opiacee
trebuie monitorizate îndeaproape tensiunea arterialã, frecvenþa cardiacã, frecvenþa respiratorie ºi
saturaþia în oxigen. Dacã nu puteþi administra opiacee, cereþi pãrerea medicului de transport în
privinþa administrãrii de sucrozã. Obiectivul este acela de a controla durerea, ceea ce permite o
mai bunã tolerabilitate a îngrijirii ºi a procedurilor necesare.
Morfina ºi fentanilul sunt cele mai folosite analgezice opiacee la nou-nãscut. Acestea blocheazã
senzaþia dureroasã la nivelul sistemului nervos central. Dozele sunt ajustate în funcþie de rãspunsul
clinic. Indicaþiile pentru folosire sunt reprezentate de: a) proceduri dureroase ca intubaþia,
introducerea unui tub de drenaj pleural, postoperator, b) nou-nãscutul ventilat mecanic care se
cianozeazã la stimulare minimã ºi c) pentru a ajuta la relaxarea muscularã în timpul procedurii de
intubaþie. Odatã administrate opiacee, monitorizaþi tensiunea arterialã (pentru hipotensiune),
frecvenþa cardiacã ºi statusul respirator (în special pentru apnee, dacã nou-nãscutul nu este intubat).
Dacã nu sunteþi siguri în privinþa indicaþiilor sau a modului de administrare pentru opiacee,
consultaþi-vã cu medicul de transport.
109
Medicaþia analgezicã
Morfina
Dozã: 0,05 - 0,1 mg/kg (miligrame pe kilogram) pe dozã
Cale de administrare: i.v., i.m., s.c.
• Diluaþi ºi administraþi lent intravenos, pe parcursul a cel puþin 15 - 30 minute.
• Începeþi cu o dozã micã ºi repetaþi administrarea dacã rãspunsul este insuficient. Debutul acþiunii
are loc într-un interval de 15 - 30 de minute.
• Produce depresie respiratorie ºi poate determina apnee.
• Fiþi pregãtiþi pentru ventilaþia pe mascã ºi balon sau intubaþie endotrahealã.
• Majoritatea efectelor adverse sunt reversibile la administrarea de naoloxonã (Narcan)
Nu administraþi morfinã la nou-nãscutul prematur cu hipotensiune.
Fentanil
Dozã: 1 - 2 mcg/kg (micrograme pe kilogram) pe dozã
Cale de administrare: i.v.
• Diluaþi pânã la un volum de 2 - 3 ml ºi adminstraþi lent, pe parcursul a cel puþin 15 - 30 minute.
• Fentanilul este un opioid cu acþiune foarte puternicã.
• Începeþi cu o dozã micã ºi repetaþi administrarea dacã rãspunsul este insuficient. Debutul acþiunii
are loc în câteva minute.
• Produce depresie respiratorie ºi poate determina apnee.
• Fiþi pregãtiþi pentru ventilaþia pe mascã ºi balon sau intubaþie endotrahealã.
• În cazul administrãrii prea rapide, fentanilul poate produce rigiditatea peretelui toracic, ceea ce va
împiedica ventilaþia. De obicei va fi necesarã o medicaþie paraliticã pentru tratamentul acestei rigiditãþi.
• Deºi efectele fentanilului sunt reversibile la administrarea de narcan, totuºi rigiditatea peretelui
toracic nu este aproape deloc reversibilã.
Sucroza soluþie 12 - 24%

Dozã: Nou-n
nãscut la termen: 0,5 - 2 ml.
Prematur: 0,1 - 0,4 ml
Cale de administrare: oralã (pe limbã), cu douã minute înaintea stimulãrii dureroase.
Introduceþi suzeta în sucrozã înainte ºi în timpul procedurii, repetând de câte ori este necesar.
Suptul poate completa sucroza în ceea ce priveºte acþiunea împotriva durerii.
110
Anexa 3.1 Aspiraþia toracicã pe ac ºi procedura de introducere a unui tub
pentru drenarea pneumotoraxului
Procedura de aspiraþie pe ac
Pregãtiri:
Luaþi mãnuºi sterile ºi curãþaþi pielea cu o soluþie antisepticã.
Folosiþi tehnica sterilã pe tot parcursul procedurii.
Aveþi douã posibilitãþi pentru introducerea acului: prima este
abordarea lateralã ºi a doua este abordare anterioarã. Abordarea
lateralã este recomandatã pentru cã reduce riscul de lezare a
vaselor mari din zona anteromedialã a toracelui.
Abordul lateral, repere.
O
Întoarceþi copilul la 45 cu partea afectatã (cu pneumotorax) în sus
ºi sprijiniþi spatele cu o pãturã sau scutec. Ridicaþi braþul în sus ºi
spre exterior faþã de locul de introducere al acului. Folosind
tehnica sterilã, introduceþi acul sau cateterul i.v. / branula cu stilet
ANEXE
în spaþiul dintre coastele 4 ºi 5 pe linia axilarã medie sau pe linia
axilarã anterioarã. Aceastã locaþie se aflã de obicei la aproximativ
un centimetru sub linia intermamelonarã.
Abordul anterior, repere.
Poziþionaþi copilul în decubit dorsal ºi cu capãtul mesei uºor
înclinat (astfel încât aerul sã se ridice). Folosind tehnica sterilã,
introduceþi acul în spaþiul dintre coastele 2 ºi 3 pe linia
medioclavicularã.
Vezi pagina 112 pentru alte informaþii privind procedura.
Aspiraþia pe bran nulã cu kitul de aspiraþie pe bran nulã.

Îndepãrtaþi stiletul odatã ce branula a pãtruns în spaþiul pleural (evitaþi
introducerea excesivã a stiletului). Avansaþi branula ºi conectaþi-o la un
dispozitiv pregãtit anterior cu conector în T / stopcock / seringã. Branula
este moale ºi flexibilã, de aceea poate fi fixatã la locul de inserþie. Dupã
încheierea procedurii, aceasta va permite aspiraþie periodicã pentru a
verifica dacã aerul se reacumuleazã.
Aspiraþia pe fluturaº.
Înaintea introducerii acului, ataºaþi tubul la stopcock ºi seringã. Odatã
ce acul intrã în spaþiul pleural, opriþi avansarea acestuia (pentru a evita
lezarea þesutului pulmonar) ºi aspiraþi pe seringã pentru a verifica
prezenþa aerului. Vezi procedura pas cu pas de la pagina 112 pentru
informaþii suplimentare. Acul de fluturaº este ascuþit ºi de aceea va
trebui îndepãrtat dupã procedurã.
111
Anexa 3.1 (continuare)
Procedura pas cu pas pentru abordarea lateralã

sau anterioarã
1. Dezinfectaþi pielea cu o soluþie antisepticã. Folosiþi mãnuºi sterile ºi
menþineþi sterilitatea în cursul procedurii.
2. Introduceþi branula sau acul în spaþiul pleural, deasupra coastei,
pentru a evita artera intercostalã, care se aflã imediat sub coastã.
Evitaþi introducerea stiletului sau acului prea rapid.
3. În cazul în care folosiþi o branulã, îndepãrtaþi stletul odatã ce a
pãtruns în spaþiul pleural. Avansaþi partea flexibilã a branulei mai
departe în spaþiul pleural. Odatã ce aþi îndepãrtat stiletul, ataºaþi
cateterul la dispozitivul preasamblat format din conector în T,
stopcock ºi seringã.
4. Dacã folosiþi un fluturaº sau un ac pentru scalp, ataºaþi ansamblul
format din tubulaturã, stopcock ºi seringã înainte de a începe
procedura. Verificaþi dacã stopcock-ul este deschis de la ac spre
seringã. Pãtrundeþi cu acul în spaþiul pleural ºi apoi opriþi-vã. Nu
pãtrundeþi mai departe cu acul (pentru a evita lezarea þesutului
pulmonar).
5. Dacã nu aþi fãcut-o deja deschideþi stopcock-ul spre pacient. Vezi
Figura 3.1 de la pagina 74 pentru mai multe informaþii privind trusa
pentru aspiraþie pe ac.
6. Aspiraþi uºor pânã întâmpinaþi rezistenþã sau pânã când s-a umplut
seringa cu aer. Dacã folosiþi un fluturaº ºi nu aþi obþinut aer avansaþi
uºor acul ºi repetaþi procedura pânã când obþineþi aer.
7. Închideþi stopcock-ul spre pacient.
8. Scoateþi rapid aerul din seringã. Fiþi atenþi sã nu pulverizaþi în
atmosferã acest aer care poate conþine fluide ale corpului. Repetaþi
procedura pânã când este evacuat tot aerul.
9. Dacã aerul se reacumuleazã rapid, este probabil necesarã
introducerea unui tub de dren pleural.
10. Odatã ce procedura este completã, transiluminaþi toracele din nou
pentru o reevaluare. Dacã o transiluminare nu e posibilã, puteþi
efectua o radiografie toracicã.
11. Reevaluaþi frecvent starea copilului pentru a monitoriza o eventualã
refacere a pneumotoraxului.
Introducerea unui tub de dren pleural

Pregãtire
Folosiþi mãnuºi, bonetã, mascã ºi halat sterile. Menþineþi tehnica
sterilã strictã în cursul procedurii.
Administraþi medicaþie antialgicã ºi asiguraþi confortul copilului în
timpul procedurii.
Plasaþi senzorii pentru monitorul cardio-respirator ºi saturaþie în
locuri unde nu interferã cu câmpul chirurgical.
ªtergeþi pielea cu soluþie antisepticã.
112
Introducerea unui tub de drenaj pleural (continuare)

Întoarceþi copilul la 45O cu partea afectatã de pneumotorax în sus.
Plasaþi un rulou în spatele copilului pentru a susþine spatele. Ridicaþi
braþul copilului deasupra capului sau în lateral, astfel încât sã nu
interfere cu câmpul chirurgical.
Infiltraþi pielea la locul de incizie cu lidocainã 1% (fãrã epinefrinã).
1. Folosiþi un bisturiu pentru a face o incizie micã la nivelul coastei

a 6-a pe linia axilarã anterioarã sau axilarã medie. Evitaþi þesutul
mamar ºi aria areolarã.
2. Pãtrundeþi la nivelul inciziei cu o pensã curbã tip mosquito.
3. Disecaþi þesuturile ºi formaþi un tunel peste coasta a 5-a cãtre spaþiul
4 intercostal.
ANEXE
4. Aplicaþi presiune pe vârful pensei pânã în momentul puncþionãrii
pleurei. Pentru a preveni lezarea plãmânului, aveþi grijã sã nu
introduceþi pensa mai mult decât este necesar pentru a ajunge în
spaþiul pleural.
5. Intraþi în spaþiul pleural prin spaþiul dintre coastele 4 ºi 5. Deschideþi
pensa pentru a lãrgi spaþiul astfel încât sã permitã trecerea tubului
de dren.
6. Dacã este posibil, introduceþi tubul de dren prin deschiderea pensei.
Avansaþi tubul fãrã trocar þintind spre anterior în direcþia liniei
mediocaviculare. Asiguraþi-vã cã toate orificiile laterale ale tubului
se aflã în torace.
7. Închideþi pielea cu un fir de suturã pe care sã îl prindeþi ºi în jurul
tubului. O suturã prea strânsã poate crea o cicatrice mai importantã,
de aceea trebuie evitatã.
8. Fixaþi tubul de dren cu ajutorul pansamentului.
9. Ataºaþi tubul la un dispozitiv de aspiraþie sub apã cu o presiune de
aspiraþie de 10 - 20 cm H2O sau conform recomandãrilor
producãtorului. Ca o alternativã, tubul de dren poate fi conectat la
un dispozitiv cu valvã Heimlich uni-sens. Poziþionaþi copilul astfel
încât sã favorizaþi drenajul (amintiþi-vã cã aerul urcã).
10. Confirmaþi localizarea tubului de dren cu ajutorul radiografiilor de
torace în incidenþã atât anteroposterioarã, cât ºi lateralã (cross table).
Aceasta va arãta dacã tubul este localizat anterior sau posterior.
Pentru a evacua aerul, tubul de dren trebuie sã fie poziþionat
anterior. Pentru a drena lichide (lichid pleural sau chilotorax), tubul
trebuie sã fie poziþionat posterior.
11. Evaluaþi prin transiluminare imediat dupã drenaj. Aceasta va permite
reevaluarea prin transiluminare dacã existã suspiciunea cã
pneumotoraxul s-a refãcut.
113
12. Dacã aerul nu a fost evacuat dupã introducerea tubului de dren pleural, încercaþi sã creºteþi presiunea de
aspiraþie a dispozitivului de drenaj cu câte 5 cm H2O (la maximul recomandat de producãtor), încercaþi sã
repoziþionaþi copilul pentru a permite urcarea aerului spre tubul de dren, iar în final, dacã aceste mãsuri sunt
ineficiente, iar starea copilului nu este satisfãcãtoare, luaþi în considerare introducerea unui al doilea tub de dren.
114
Anexa 3.2 HIPERLINK: Boli respiratorii asociate cu probleme legate de cãile aeriene
Hernia diafragmaticã congenitalã, fistula traheo-esofagianã/atrezia de esofag, atrezia choanalã, secvenþa Pierre Robin
Hernia diafragmaticã congenitalã (HDC)

Aproximativ în sãptãmâna a 8-a de gestaþie, diafragmul se dezvoltã ºi
creeazã o barierã ce separã toracele de conþinutul abdominal. Nou-
nãscutul cu hernie diafragmaticã congenitalã (HDC) prezintã o lipsã de
substanþã la nivelul diafragmului care permite stomacului ºi intestinelor
sã migreze în torace. Cel mai frecvent hernia diafragmaticã are loc în
hemitoracele stâng. Plãmânul de partea cu hernia este comprimat de
conþinutul abdominal ºi de aceea este hipoplazic. Plãmânul
contralateral (de partea fãrã conþinut abdominal) poate fi de
asemenea hipoplazic.
Dupã naºtere, în cazul unui copil cu hernie diafragmaticã, apar de
obicei câteva probleme majore. În primul rând este vorba de plãmânii
hipoplazici care fac oxigenarea ºi ventilaþia dificile. A doua problemã
ANEXE
este reprezentatã de entitatea clinicã numitã hipertensiune pulmonarã
persistentã (PPHN), frecvent întâlnitã la copiii cu HDC. PPHN produce
dificultãþi în oxigenare, dupã cum se va discuta în Anexa 3.4.
Nou-n nãscut cu hernie diafragmaticã congenitalã stângã

diagnosticatã dupã naºtere. Examenul fizic include murmur
vezicular diminuat în hemitoracele stâng (de partea cu
Radiografie toracicã la un nou-n
nãscut cu hernia), zgomote hidroaerice prezente în hemitoracele stâng,
hernie diafragmaticã: ºi zgomote cardiace prezente la nivelul hemitoracelui drept.
Observaþi aspectul excavat sau scafoid al abdomenului care
Sonda ET în trahee, împinsã spre dreapta
se datoreazã faptului cã ansele intestinale se aflã în
Vârful CAO în aortã, împins la dreapta hemitoracele stâng. Toracele a devenit progresiv bombat în
Anse intestinale în torace momentul în care s-a produs aerarea stomacului ºi a anselor
Vârful sondei gastrice în torace intestinale aflate în hemitoracele stâng.
115
Modul de prezentare al HDC

Nou-nãscuþii cu HDC prezintã de obicei, la naºtere sau la scurt timp dupã aceea, cianozã severã, detresã respiratorie,
ºi abdomen scafoid sau excavat (deoarece stomacul ºi ansele intestinale se aflã ascensionate în torace). Dacã HDC nu
a fost diagnosticatã prenatal, diagnosticul este frecvent suspicionat în momentul agravãrii detresei nou-nãscutului la
ventilaþia pe mascã cu balon la sala de naºtere. Aceasta produce inflarea cu aer a stomacului ºi a anselor intestinale
aflate în torace. Stomacul ºi ansele intestinale dilatate comprimã cordul ºi plãmânul ipsilateral, ceea ce produce ºi
compresia plãmânului contralateral (plãmânul de pe partea fãrã herniere intestinalã). Aceasta produce efecte
importante atât asupra circulaþiei, cât ºi asupra ventilaþiei.
De asemenea, existã risc crescut de producere a unui pneumotorax. Din aceste motive, este foarte important sã nu
ventilaþi pe mascã ºi balon un nou-nãscut odatã ce a fost suspicionatã sau diagnosticatã hernia diafragmaticã. Intubaþi
nou-nãscutul ºi conectaþi-l la ventilator. Dacã nu aveþi la dispoziþie un ventilator, ventilaþi cu blândeþe cu balon sau cu
un resuscitator cu piesã în T. Obþineþi inflarea adecvatã a plãmânilor, dar aveþi grijã sã nu produceþi hiperinflaþie.
Montaþi o sondã gastricã cu lumen dublu cât mai rapid posibil.
Stabilizarea iniþialã a nou-n

nãscutului cu HDC
Înainte de intubaþie:
Administraþi oxigen în flux liber ºi montaþi o sondã gastricã de 10 F
cu lumen dublu (dacã este disponibilã) pentru a preveni intrarea
aerului în stomac ºi în intestin. Dacã o sondã cu lumen dublu nu
este disponibilã, introduceþi o sondã gastricã cu un singur lumen ºi
îndepãrtaþi aerul prin aspirare cu o seringã de 30 ml la fiecare
câteva minute.
Ataºaþi sonda gastricã cu lumen dublu la un dispozitiv de aspiraþie
intermitentã cu o presiune de aspiraþie de 40 mmHg. Dacã nu
dispuneþi de acest dispozitiv, nu uitaþi sã aspiraþi frecvent sonda
gastricã cu ajutorul unei seringi.
Când efectuaþi o radiografie, verificaþi localizarea corectã a sondei gastrice, lucru care va ajuta la identificarea
poziþiei stomacului.
Asiguraþi oxigenarea adecvatã, pentru a ajuta relaxarea vaselor pulmonare.
Evaluaþi saturaþia în oxigen pre- ºi post-d
ductal, dupã cum se aratã în Figura 3.4 de la pagina 79. Aceasta va ajuta
la diagnosticarea hipertensiunii pulmonare persistente dacã aceasta este prezentã.
Evaluaþi pulsul, perfuzia ºi tensiunea arterialã sistolicã, diastolicã ºi medie ºi pregãtiþi-vã sã administraþi
volum-eexpanderi ºi dopaminã, dacã nou-nãscutul este hipotensiv.
Urmãriþi cu atenþie pentru a depista din timp apariþia unui pneumotorax, riscul fiind crescut la nou-nãscutul cu
HDC.
Administraþi analgezice pentru a menþine copilul liniºtit, pentru a reduce astfel consumul de oxigen.
116
Fistula traheo-esofagianã (FTE) / atrezia de esofag (AE)

La începutul primului trimestru, esofagul ºi
traheea se formeazã anormal, astfel încât, în
majoritatea cazurilor de FTE / AE, traheea
comunicã direct cu esofagul la nivelul unei
mici zone de continuitate, iar esofagul se
terminã în fund de sac. FTE / AE se asociazã
frecvent cu alte anomalii. Acestea sunt
frecvent grupate în sindromul VACTERL.
VACTERL sunt iniþialele de la vertebral,
anal, cardiac, trahee, esofag, rinichi ºi
membre („limb” în englezã).
Cele 5 tipuri de FET
ANEXE
Observaþi urmãtoarele caracteristici:
Tipul A nu prezintã fistulã de la esofag la trahee.
Dacã este vorba de tipul A sau B, radiografia

abdominalã va arãta absenþa aerului la nivelul intestinului.
Dacã este vorba de tipul B sau D, copilul va aspira la orice încercare de
alimentare oralã direct în plãmân ºi toate secreþiile înghiþite vor ajunge direct
în trahee.
Dacã este vorba de tipul C sau D, aerul va putea intra în stomac pe calea fistulei
traheo-esofagiene, dar nu va putea fi introdusã o sondã gastricã pentru a evacua
acest aer. Poate apare distensie importantã gastricã ºi intestinalã.
Tipul E (frecvent numit fistulã în H) nu are atrezie de esofag.
Semne de FTE / AE
Semnele includ înecare, tuse ºi cianozã la alimentaþie. Riscul pentru aspiraþie ºi
pneumonie este foarte mare. Salivaþia este de obicei excesivã, datoritã esofagului
terminat în fund de sac. Istoricul de polihidramnios la mamã poate indica prezenþa
unei tulburãri de deglutiþie la fãt ºi ridicã suspiciunea de FTE / AE sau obstrucþie
intestinalã.
În cazul suspiciunii de FTE / AE, încercaþi sã introduceþi o sondã de aspiraþie sau gavaj
în stomac. Obþineþi o radiografie toraco-abdominalã sau o radiografie toracicã ºi una
abdominalã. Evaluaþi poziþia sondei, care poate fi încolãcitã în fundul de sac esofagian.
Amintiþi-vã cã în anumite cazuri de FTE, sonda gastricã poate pãtrunde pânã în stomac
ºi existã o fistulã între trahee ºi esofag. Evaluaþi abdomenul din perspectiva prezenþei
sau absenþei aerului în intestin. În majoritatea cazurilor nu este indicat examenul cu
substanþã de contrast, deoarece copilul poate aspira substanþa de contrast ºi poate
dezvolta pneumonie.
Stabilizarea iniþialã
Stabiliþi o cale de acces i.v. ºi opriþi alimentaþia per os, asiguraþi oxigenarea ºi ventilaþia
adecvate ºi introduceþi o sondã de aspiraþie cu lumen dublu (dacã este posibil) sau o
sondã gastricã obiºnuitã în fundul de sac esofagian sau în stomac. Sonda gastricã
trebuie conectatã la aspiraþie lentã continuã, la o presiune de aproximativ 3 cm H2O,
pentru a îndepãrta secreþiile care se acumuleazã în fundul de sac sau în stomac. Nou-
nãscutul va fi poziþionat în poziþie de cubit ventral, iar patul înclinat pentru a reduce
refluxul din stomac în trahee. Dacã FTE / AE este de tip B sau D (ceea ce poate fi
foarte dificil de determinat în perioada pre-transport) copilul trebuie poziþionat cu
capul patului coborât la 20 - 30 de grade. Aceasta se face pentru a preveni drenarea 117
secreþiilor orale direct în trahee.
Localizãri ale
obstrucþiei
Atrezia choanalã
În cazul atreziei choanale, unul sau ambele pasaje nazale sunt blocate. Când ambele narine sunt blocate, nou-nãscutul
prezintã dificultãþi importante de respiraþie ºi poate necesita asigurarea unei cãi orale pentru respiraþie sau intubaþie endo-
trahealã. Imposibilitatea de a trece o sondã de gavaj de 5 F (lubrifiatã cu un gel hidrosolubil) prin narine este diagnosticã
pentru atrezia choanalã. Nou-nãscutul poate prezenta cianozã în repaus (deoarece nou-nãscutul prezintã respiraþie nazalã
obligatorie ºi calea nazalã este blocatã), dar se rozeazã când plânge (când copilul respirã pe gurã). La nou-nãscuþii cu
atrezie choanalã este crescutã incidenþa malformaþiilor de cord, de aceea aceºti copii necesitã evaluare cardiacã.
Diametrul cãilor aeriene orale este 00 pentru nou nãscuþii prematuri ºi cu greutate micã ºi 0 pentru nou-nãscutul la termen.
Secvenþa Pierre Robin

Nou-nãscuþii cu secvenþã Pierre Robin au o mandibulã foarte micã asoci-
atã cu o limbã de dimensiuni normale, care obstrueazã calea aerianã. Ei
pot de asemenea avea palatoschizis. Dacã cãile respiratorii ale copilului
sunt obstruate de limbã ºi copilul prezintã detresã respiratorie care se
agraveazã, întoarceþi copilul în poziþie de decubit ventral. Astfel limba va
cãdea spre anterior datoritã gravitaþiei. Dacã obstrucþia cãilor aeriene se
menþine, luaþi în considerare introducerea unei sonde nasofaringeale (NF).
Pentru aceasta introduceþi vârful unei sonde endotraheale de 2,5 mm
într-un lubrifiant hidrosolubil. Introduceþi sonda prin nãri spre faringele
posterior. Verificaþi dacã vârful sondei se observã în faringele posterior cu
ajutorul unui laringoscop (atenþie: nu încercaþi sã introduceþi vârful sondei
în trahee). Fixaþi sonda cu bandã adezivã. Împreunã cu poziþia de cubit
ventral, sonda nazofaringealã este adesea foarte eficientã în a menþine
deschise cãile aeriene. Odatã ce sonda NF este poziþionatã, asiguraþi
respiraþia ºi oxigenarea prin ataºarea sondei la un sistem de presiune
pozitivã continuã în cãile ariene – CPAP (Continuous Positive Airway
Pressure), cu o presiune de aproximativ 6 - 8 cm H2O sau prin plasarea
nou-nãscutului sub un cort de oxigen umidificat ºi administrarea de
oxigen suplimentar, astfel încât saturaþia în oxigen sã se menþinã peste
90 %. Dacã sonda NF nu este suficientã pentru a menþine calea aerianã
deschisã, puteþi încerca plasarea unei pipe înainte de a trece la intubaþia
endotrahealã. Deoarece aceºti copii prezintã o mandibulã foarte micã,
intubaþia se poate dovedi foarte dificil de efectuat din punct de vedere
tehnic. O mascã laringeanã (ML) poate fi o alternativã la intubaþie ºi puteþi
încerca plasarea ei dacã existã personal antrenat pentru aceasta.
118
Anexa 3.3 HIPERLINK: Curbe de disociere O 2 – hemoglobinã
ANEXE
119
Anexa 3.4 HIPERLINK: Hipertensiunea pulmonarã persistentã (PPHN)
Înþelegerea hipertensiunii pulmonare persistente a nou-n

nãscutului (PPHN) începe prin a înþelege
circulaþia fetalã ºi neonatalã.
Circulaþia fetalã.
În uter placenta este responsabilã pentru schimburile gazoase, aportul de nutrienþi ºi eliminarea produºilor de
metabolism. Fãtul primeºte sânge de la placentã ºi îl returneazã cãtre aceasta în urmãtorul mod:
Sângele pleacã din placentã în vena ombilicalã. Acest sânge, care are o PO2 de aproximativ 35 mmHg, trece
prin ficatul fetal ºi prin structura fetalã numitã ductus venosus. De aici, sângele dreneazã în vena cavã inferioarã,
de unde mare parte trece prin foramen ovale în atriul stâng. Astfel, sângele din atriul stâng, datoritã acestui curs
direct prin foramen ovale, are un PO2 mai mare decât ar fi altfel posibil.
În inima dreaptã, vena cavã superioarã dreneazã sângele sãrac în oxigen venit de la creier în atriul drept. Atriul drept
dreneazã apoi în ventriculul drept. Aproximativ 90% din debitul ventriculului drept dreneazã prin canalul arterial în
aortã. Aceasta se numeºte ºunt dreapta-
stânga (ventricul drept - canal arterial -
aortã). Restul de 10% din debitul Canal
ventriculului drept este ejectat în artera arterial
pulmonarã ºi apoi în plãmâni. Fluxul
Foramen ovale
sanguin pulmonar este limitat datoritã
rezistenþei vasculare pulmonare mari din
viaþa fetalã ºi datoritã faptului cã plãmânii
nu sunt necesari pentru schimburile
gazoase în viaþa intrauterinã. PO2 în
ventriculul drept, are o valoare cuprinsã 28
între 19 ºi 21 mmHg. Aceasta se datoreazã 20
amestecului care are loc la nivelul atriului
drept unde sângele provenit din vena cavã
superioarã se amestecã cu cel din vena
cavã inferioarã.
Ductus venosus
35
PO
2
PO
2 20
-2
5
120
În inima stângã, sângele ºuntat în atriul stâng, plus o cantitate micã de sânge întors de la plãmâni prin venele
pulmonare, este drenat în atriul stâng ºi apoi în ventriculul stâng ºi apoi în aortã. Acest sânge care are PO2 de
aproximativ 28 mmHg, perfuzeazã arterele coronare, creierul ºi restul corpului. În final, sângele ejectat de aortã se
întoarce la placentã pe calea celor douã artere ombilicale. PO2 a sângelui care se întoarce la placentã este de
20 - 25 mmHg. Circulaþia placentarã are o rezistenþã vascularã scãzutã, astfel încât întoarcerea sângelui arterial fetal
se produce cu uºurinþã.
Circulaþia neonatalã.
Dupã naºtere, este tãiat cordonul ombilical ceea ce dã naºtere la o serie de modificãri ale tensiunii arteriale, dupã
cum urmeazã:
Tensiunea arterialã în aortã creºte (rezistenþa vascularã sistemicã crescutã), în timp ce tensiunea arterialã pulmonarã
scade (rezistenþa vascularã pulmonarã scãzutã). În timp ce plãmânii se expansioneazã ºi copilul începe sã respire,
PO2 creºte ºi vasele pulmonare încep sã
se relaxeze ºi sã se dilate. Pe mãsurã ce
sângele începe sã irige plãmânii, creºte
ANEXE
cantitatea de sânge drenat în atriul
stâng. Creºterea presiunii la nivelul
atriului stâng duce la închiderea Se închide FO
funcþionalã a ºuntului dreapta-stânga de
la nivelul foramen ovale. În plus, pe
mãsurã ce se produce relaxarea vaselor
pulmonare, creºte cantitatea de sânge
care irigã plãmânii în detrimentul
ºuntului dreapta-stânga de la nivelul PVR
s
canalului arterial. Datoritã creºterii
presiunii sanguine în aortã, odatã cu PO
s
2
clamparea cordonului, calea de minimã

rezistenþã nu mai este cea prin canalul
arterial, ci cãtre plãmâni. Dacã tranziþia
la viaþa extrauterinã are loc fãrã
incidente, sângele ajuns în ventriculul
RVS
s
drept va curge în circulaþia pulmonarã
pentru a participa la schimburile
gazoase, apoi se va întoarce în inima
stângã. Ventriculul stâng va ejecta
sângele în aortã ºi cãtre restul corpului
pentru a iriga organele.
Clemã ombilicalã
121
Hipertensiunea pulmonarã persistentã (PPHN)

În anumite condiþii, procesul normal de relaxare a vaselor pulmonare este alterat; vasele sanguine pulmonare nu se
dilatã ºi vasoconstricþia se menþine ca rãspuns la evenimente variate care includ: hipoxemia, hipotermia, acidoza sau
sepsisul. Aceasta se prezintã sub forma unei entitãþi clinice numitã hipertensiune pulmonarã persistentã a nou-
nãscutului (Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn - PPHN), care apare mai frecvent la nou-nãscutul la
termen sau aproape de termen, deºi poate apare ºi la prematur. Dupã cum puteþi observa în figurile urmãtoare,
datoritã vasoconstricþiei pulmonare, sângele ºuntat de la plãmâni prin canalul arterial ºi/sau foramen ovale. Aceste
ºunturi interferã cu procesul normal de oxigenare ºi conduc la hipoxemie.
Vasoconstricþia pulmonarã → → creºte rezistenþa vascularã pulmonarã → → sângele ia calea

minimei rezistenþe → → ventriculul drept → → artera pulmonarã → → canalul arterial → → aorta
→ → sângele sãrac în oxigen ia calea circulaþiei arteriale → → hipoxemie → → conduce la
vasoconstricþie pulmonarã ºi ºunt dreapta-stânga
Canal Canal
arterial arterial
Foramen
Ao ovale Ao
AP AP
AS AS
AD AD
VS VS
VD VD
ªunt dreapta-sstânga la nivelul canalului arterial. ªunt dreapta-sstânga la nivelul canalului arterial ºi
Sângele sãrac în oxigen ia calea circulaþiei arteriale, foramen ovale. Sângele ejectat în aortã va avea un
ceea ce duce la hipoxemie. În acest context saturaþia conþinut scãzut în oxigen datoritã amestecului la nivel
pre-ductalã va fi mai mare decât saturaþia post-ductalã. atrial. În acest context, diferenþa dintre saturaþia pre- ºi
post-ductalã va fi micã sau nu va fi nici-o diferenþã.
Totuºi copilul are hipertensiune pulmonarã
caracterizatã prin ºunt la nivelul cãilor de minimã
rezistenþã, reprezentate în acest caz atât de canalul
arterial, cât ºi de foramen ovale.
Trei cauze principale pentru PPHN
1. Prezenþa în numãr crescut a fibrelor musculare la nivelul arteriolelor pulmonare, care de obicei se manifestã la
naºtere. Prezenþa fibrelor musculare în locuri unde acestea nu ar trebui sã se afle duce la scãderea diametrului
arteriolelor pulmonare. Aceasta la rândul sãu creºte rezistenþa vascularã pulmonarã ºi creºte ºuntul dreapta-stânga
extrapulmonar. În plus, stratul crescut de fibre musculare de la nivelul vaselor sanguine creºte rãspunsul
vasoconstrictor la stimuli, ceea ce agraveazã tulburãrile.
2. Vasospasmul pulmonar, declanºat de hipoxemie, acidozã, hipotermie, sepsis sau policitemie.
3. Dimensiuni mici ale plãmânului în hipoplazia pulmonarã ºi hernia diafragmaticã.
122
ANEXE
Diapozitiv 5
123
Anexa 3.5 HIPERLINK: Presiune pozitivã continuã în cãile aeriene (CPAP)
124
Anexa 3.6 HIPERLINK: Resuscitator cu piesã în T
ANEXE
125
Anexa 3.7 HIPERLINK: Gaze sanguine – Sesiune practicã
126
Anexa 3.8 HIPERLINK: Evaluarea durerii
ANEXE

128
M O D U L U L PAT R U
S
UGAR and SAFE Care
T
EMPERATURE
TENSIUNEA A RTERIALÃ
A IRWAY
CALEA AERIANÃ
B
LOOD PRESSURE
L
AB WORK
LA B O R A T O R
E
MOTIONAL SUPPORT
SUPORT EMOÞIONAL
129
TENSIUNEA ARTERIALÃ – Obiectivele modulului
1. Cauzele, modul de prezentare ºi tratamentul iniþial al celor
trei tipuri majore de ºoc neonatal: hipovolemic, cardiogenic
ºi septic.
2. Examenul clinic de evaluare a ºocului.
3. Principiile modificãrilor survenite în cazul debitului cardiac
ºi frecvenþei cardiace în ºoc.
4. Indicaþiile pentru administrare, mod de preparare a Dopaminei ºi modul
de administrare a acesteia în condiþii de siguranþã.
Ce este ºocul?
ªocul este definit ca fiind „perfuzia ºi oxigenarea inadecvatã
a organelor vitale” (Corneli, 1993, p.303 ) sau „o stare de
disfuncþie circulatorie complexã care are ca rezultat un aport
de oxigen ºi substanþe nutritive insuficient pentru a satisface
necesitãþile tisulare” (Kourembanas, 2004, p.181). Eºecul în a
diagnostica prompt ºi a trata ºocul poate duce la insuficienþã
multiplã de organe ºi chiar deces la nou-nãscut, de aceea
tratamentul trebuie sã fie prompt ºi agresiv.
Cele trei tipuri de ºoc:

hipovolemic, cardiogen, septic
ªocul hipovlemic
ªocul hipovolemic apare în urma unui volum circulator scãzut.
Cauzele de ºoc hipovolemic includ:
• Pierdere acutã de sânge în perioada intrapartum
Hemoragie fetomaternã
Rupturã de placentã sau placenta previa
Leziuni de cordon
Transfuzie feto-fetalã
Leziuni de organe (ficat sau splinã)
130
• Hemoragia postnatalã
Intracranianã
Pulmonarã
De suprarenale
De scalp (hemoragia subgalealã)
• Cauze non-h
hemoragice
Extravazare capilarã severã secundarã infecþiei
p.147
Deshidratare
• Hipotensiunea funcþionalã
Pneumotorax în tensiune (afecteazã debitul cardiac)
Pneumopericard (afecteazã debitul cardiac)
O parte din cauzele hemoragiei postnatale pot apãrea de asemenea prenatal sau intrapartum. Copiii
cu ºoc hipovolemic prezintã semne de debit cardiac scãzut: tahicardie, puls slab, timp de reumplere
capilarã prelungit, marmorare ºi cianozã. Dacã hemoragia este severã vor avea aspect palid sau
paloare extremã ºi vor prezenta acidozã ºi hipotensiune (semn tardiv al unui debit cardiac scãzut).
Tabelul 4.1 descrie componentele examenului clinic în cazul evaluãrii ºocului.
ªocul cardiogen
ªocul cardiogen (insuficienþa cardiacã) apare când muºchiul
cardiac funcþioneazã prost ºi poate surveni la nou-nãscuþi cu:
• Asfixie intrapartum sau postpartum
• Hipoxie ºi/sau acidozã metabolicã
• Infecþie bacterienã sau viralã
• Detresã respiratorie severã (care necesitã ventilaþie mecanicã)
• Hipoglicemie severã
• Tulburãri severe ale echilibrului metabolic ºi/sau electrolitic
• Aritmii
• Malformaþii congenitale de cord, mai ales cele asociate cu hipoxemie severã sau obstrucþii ale
tractului de ejecþie a sângelui în circulaþia sistemicã
131
ªocul septic (distributiv)
Infecþia severã poate duce la instalarea unui al treilea tip de
ºoc, cunoscut ca ºoc septic sau distributiv. Nou-nãscuþii cu ºoc
septic pot evolua rapid cãtre stare criticã. În prezenþa infecþiei
bacteriene au loc o serie de evenimente sistemice complexe
care au ca rezultat în final insuficienþa circulatorie. Un semn
tipic pentru acest tip de ºoc îl reprezintã hipotensiunea care nu
rãspunde decât în mãsurã foarte micã la reanimarea cu fluide.
Pierderea integritãþii vaselor sanguine conduce la extravazarea
fluidelor din vasele tisulare în spaþiul extravascular (ceea ce
conduce de asemenea la ºoc hipovolemic). Contractilitatea
miocardicã scãzutã duce la hipoperfuzie tisularã ºi hipooxigenare. Aceºti copii necesitã frecvent
medicaþie presoare pentru tratamentul hipotensiunii severe. Riscul de apariþie a leziunilor organice,
precum ºi riscul de deces sunt foarte mari.
Destul de frecvent nou-n
nãscuþii pot prezenta o combinaþie a celor trei tipuri de ºoc.
Tabel 4.1. Examenul fizic în ºoc.
Un nou nãscut cu ºoc poate prezenta urmãtoarele semne:

Efort respirator
Efort respirator crescut (retracþii, geamãt, bãtãi ale
aripioarelor nazale)
Tahipnee
Apnee
Gaspuri (semn prevestitor pentru instalarea stopului
cardiorespirator)
Pulsuri
Pulsuri periferice slabe (pulsul este scãzut sau nu se
poate palpa)
Pulsuri brahiale mai puternice decât cele femurale (luaþi
în considerare diagnosticul de coarctaþie de aortã sau arc
aortic întrerupt)
(continuare la pagina 133)
132
Tabel 4.1. Examenul fizic în ºoc. (continuare)
Perfuzia perifericã
Hipoperfuzie (datoratã vasoconstricþiei ºi debitului cardiac scãzut)
Timp de reumplere capilarã prelungit (un timp de reumplere
capilarã mai mare de 3 secunde la un copil bolnav este de
obicei considerat anormal)
Marmorarea tegumentelor
Tegumente reci
Coloraþie
Cianozã
Tegumente palide sau paloare extremã (pot indica o valoare
a hemoglobinei foarte scãzutã secundarã hemoragiei)
Evaluaþi oxigenarea ºi saturaþia
Evaluaþi gazele sanguine pentru prezenþa acidozei
respiratorii, metabolice sau mixte
Frecvenþa cardiacã
Bradicardie (< 100 bãtãi/minut) cu semne de hipoperfuzie
Hipoxemia, hipotensiunea ºi acidoza sunt factori care
deprimã sistemul de conducere.
Bradicardia asociatã cu ºocul sever reprezintã un semn
prevestitor pentru instalarea stopului cardiorespirator
Excludeþi blocul atrioventricular complet
Tahicardie (frecvenþa cardiacã se menþine > 180 bãtãi/minut
în repaus)
Tahicardia poate fi un semn de debit cardiac scãzut ºi/sau
insuficienþã cardiacã congestivã
Frecvenþa cardiacã normalã este între 120 ºi 160
bãtãi/minut, dar poate varia între 80 ºi 200 în funcþie de
nivelul de activitate al copilului
Dacã frecvenþa cardiacã este peste 220 bãtãi/minut, luaþi
în considerare tahicardia supraventricularã (TSV)
Cordul
Umbra cardiacã mãritã pe radiografia de torace (se coreleazã cu disfuncþia miocardicã ºi apariþia
insuficienþei cardiace congestive).
Cord mic sau comprimat pe radiografia de torace (poate semnifica umplere deficitarã, scãderea
presarcinii).
Evaluaþi pentru a determina prezenþa sau absenþa suflurilor cardiace.
Notã: o malformaþie congenitalã de cord poate fi prezentã chiar în lipsa suflului cardiac
(continuare la pagina 134)
133
Tabel 4.1. Examenul fizic în ºoc. (continuare)
Poate fi normalã sau scãzutã: hipotensiunea este un semn
tardiv al decompensãrii cardiace.
Notã: valoarea tensiunii arteriale se poate menþine în limite
normale datoritã vasoconstricþiei ºi fenomenului de
centralizare a circulaþiei. Cu alte cuvinte, sângele „ºunteazã”
organele non-vitale pentru a permite perfuzia organelor vitale.
În momentul în care se produce scãderea tensiunii arteriale ºi
hipotensiunea devine aparentã, pacientul este de obicei deja
în stare de ºoc avansat.
Evaluaþi presiunea pulsului scãzând valoarea diastolicã din cea sistolicã. Valoarea normalã a presiunii
pulsului la nou nãscutul la termen este între 25 ºi 30 mmHg iar la prematur între 15 ºi 25 mmHg. O
presiune a pulsului micã poate indica vasoconstricþie perifericã, insuficienþã cardiacã sau debit cardiac
scãzut. O presiune a pulsului mare poate indica ºunt aortic crescut, ca în cazul unui canal arterial
mare sau o malformaþie arteriovenoasã importantã. O valoare prea mare sau prea micã a presiunii
pulsului trebuie anunþatã medicului curant.
Figura 4.1. Valorile medii ale tensiunii arteriale sistolice, diastolice ºi medii în primele 12 ore de viaþã la nou nãscutul
sãnãtos, în funcþie de greutatea la naºtere. Evaluarea tensiunii arteriale este o componentã importantã a evaluãrii
pacientului, dar decizia de tratament al ºocului trebuie sã se bazeze pe istoric, examen fizic ºi de laborator, precum ºi pe
starea pacientului, nu numai pe valoarea tensiunii arteriale.
Zona galbenã este consideratã normalã.
Grafice adaptate cu permisiunea Versmold, HT, et al. (1981). Tensiunea arterialã aorticã în primele 12 ore de viaþã la nou nãscutul cu greutatea
cuprinsã între 610 ºi 4220g. Pediatrics, 67(5), 607-613.
134
Figura 4.2. Evaluarea timpului de reumplere capilarã. Pentru verificarea timpului de reumplere capilarã,
apãsaþi ferm timp de 5 secunde ºi apoi retrageþi degetul. Numãraþi secundele în care tegumentul revine la
culoarea normalã. Comparaþi zona superioarã cu cea inferioarã a corpului. Dacã timpul de reumplere
este mai mare de 3 secunde în zona superioarã sau cea inferioarã a corpului sau dacã este mai mare în
zona inferioarã decât în cea superioarã, anunþaþi medicul curant.
Tabel 4.2. Evaluarea de laborator în cazul ºocului.

Urmãtoarele teste de laborator sunt folositoare în evaluarea ºocului ºi, în cazul în care
sunt anormale, ajutã la determinarea terapiei corective adecvate:
Analiza gazelor sanguine
Acidoza metabolicã este prezentã dacã pH-u ul ºi bicarbonatul sunt scãzute. Dacã nou-nãscutul
prezintã insuficienþã respiratorie, PCO2 va fi de asemenea crescut, iar copilul prezintã acidozã
mixtã, respiratorie ºi metabolicã.
pH < 7,30 este anormal
pH < 7,25 este îngrijorãtor, mai ales în asociere cu hipoperfuzie, tahicardie ºi/sau hipotensiune
pH < 7,20 este semnificativ scãzut
pH < 7,10 semnificã afectarea extrem de gravã a nou-nãscutului
Alte analize de laborator folositoare în evaluarea ºocului
Glicemia
Ca rãspuns la factorii de stres, nou-nãscutul poate fi iniþial hiperglicemic. Evaluaþi glicemia
frecvent, pânã în momentul în care se stabilizeazã.
Electroliþi (hipo- sau hiper-natremie, hipo- sau hiper-potasemie)
În prezenþa acidozei metabolice, calculaþi valoarea gãurii anionice (anion gap) astfel:
[(Na+K)]–[Cl+HCO3)]. (Folosiþi CO2 seric din setul pentru electroliþi pentru valoarea HCO3).
Valoarea normalã la nou-nãscut este de 5 - 15 mEq/l.
Calciul ionic
Teste funcþionale hepatice
Teste funcþionale renale
Teste de coagulare (timp de protrombinã, timp parþial de tromboplastinã, fibrinogen, dimeri D)
Lactatul seric, pentru a confirma acidoza lacticã
Alte teste ºi observaþii
Ecografia cardiacã pentru evaluarea funcþiei cardiace ºi pentru a exclude diagnosticul de
malformaþie congenitalã de cord
Evaluarea debitului urinar pentru oligurie sau anurie
Evaluare pentru sepsis (hemograma cu formula leucocitarã ºi hemocultura)
Dacã existã suspiciunea unei boli metabolice, determinaþi amoniacul plasmatic ºi alte teste
de screening metabolic (aminoacizi ºi acizi organici în plasmã ºi în urinã)
135
Principiile debitului cardiac
Debitul cardiac (DC) este influenþat de frecvenþa cardiacã (FC)
ºi volumul bãtaie (VB), astfel:
Frecvenþa cardiacã ori volumul bãtaie reprezintã debitul cardiac sau
FC x VB = DC
Miocardul nou-nãscutului are complianþã scãzutã ºi o

capacitate limitatã de a-ºi creºte volumul bãtaie, de aceea, ca
rãspuns la ºoc, nou-nãscutul va încerca sã-ºi creascã debitul
cardiac prin creºterea frecvenþei cardiace. Aceasta are ca
rezultat tahicardia.
Factori care afecteazã negativ funcþia cardiacã

Împreunã cu dezechilibrele de electroliþi, de minerale sau energetice, factorii care scad debitul cardiac
includ:
• Întoarcerea venoasã scãzutã pe inimã (presarcina) – inima are mai puþin de „pompat” la fiecare
contracþie
• Rezistenþa vascularã sistemicã crescutã (postsarcina) – necesitã efort crescut pentru a pompa
sângele în circulaþia sistemicã
• Contractilitatea miocardicã scãzutã – forþa de contracþie a cordului este scãzutã, astfel încât
cantitatea de sânge ejectatã cu fiecare contracþie este scãzutã
Tratamentul ºocului
Primul pas în tratamentul ºocului este identificarea cauzei sau a cauzelor. Cel de-al doilea pas constã
în identificarea ºi corectarea oicãror probleme asociate care pot afecta funcþia cardiacã, cum ar fi
umplerea insuficientã în caz de hipovolemie, tamponadã cardiacã, presiune excesivã în cãile aeriene,
tulburãri electrolitice, hipoglicemie, hipoxemie, aritmii etc. Figura 4.3. aratã principiile conform cãrora
se poate obþine îmbunãtãþirea pH-ului sanguin.
136
q pH
r Acumularea
de acid lactic
r Metabolism anaerob
q Oxigenare tisularã
q Perfuzie tisularã
q Debitul cardiac
Suport volumic, Inotropi
Creºte debitul cardiac (prin administrarea de volum-expanderi ºi,

dacã este necesar, medicaþie inotropã), ceea ce va…
Îmbunãtãþi perfuzia tisularã, ceea ce va…
Îmbunãtãþi oxigenarea tisularã, ceea ce va…
Scade metabolismul anaerob în þesuturi, ceea ce va…
Scade acumularea de acid lactic în þesuturi, ceea ce va…
Îmbunãtãþi pH-ul sanguin (acidoza diminuã sau dispare)
Figura 4.3. Obiectivele tratamentului. Asigurarea oxigenãrii ºi ventilaþiei adecvate sunt esenþiale la copilul aflat în ºoc.
Este necesar ca aportul de oxigen la þesuturi sã creascã, pentru a îndepãrta efectele ºocului.
137
Tratamentul ºocului hipovolemic (volum sanguin scãzut)
Obiectivul tratamentului este creºterea volumului sanguin circulant. Aceasta se poate obþine prin
administrarea urmãtoarelor soluþii de cristaloizi sau produse de sânge.
D A C Ã NU E X I S T Ã P I E R D E R E A C U T Ã D E S Â N G E
Ser fiziologic (SF) (0,9% NaCl)
Ringer lactat
Dozã: 10 ml pe kilogram pe dozã (10 ml/kg/dozã)*
Cale de
administrare : i.v., CVO, intraosos
Interval de timp: Se administreazã timp de 15 - 30 de minute
Notã: Durata administrãrii depinde de
severitatea situaþiei ºi poate fi mai rapidã.
*Pentru tratamentul ºocului sever poate fi necesarã administrarea a douã, trei sau mai multe bolusuri de volum. Evaluaþi
rãspunsul nou-nãscutului la tratament (modificarea frecvenþei cardiace, perfuziei tisulare ºi tensiunii arteriale) dupã fiecare
administrare ºi decideþi dacã mai este necesarã administrarea de volum expander.
Dacã existã istoric de sângerãri cronice, unii copii aflaþi în ºoc pot sã nu tolereze
bolusurile de volum. Este indicatã consultarea neonatologului de la centrul terþiar
dacã aveþi îndoieli în privinþa administrãrii de volum-expanderi.
DACÃ E X I S T Ã P I E R D E R E A C U T Ã D E S Â N G E
Ser fiziologic pentru a începe resuscitarea volemicã, în timp ce aºteptaþi Masã Eritrocitarã (ME) sau
Sânge Total (de obicei reconstituit cu ME ºi Plasmã Proaspãtã Congelatã)
Dozã : 10 ml pe kilogram pe dozã (10 ml/kg/dozã)
Cale de
administrare : i.v., CVO, intraosos
Interval de timp : Se administreazã în 30 minute pânã la 2 ore
Notã: Timpul de administrare depinde de severitatea situaþiei ºi poate fi mai rapid de
30 minute.
138
Masa eritrocitarã de grup O Rh negativ poate fi admi-
nistratã în urgenþã, când timpul nu permite determinarea
grupului compatibil. Dacã este posibil, administraþi masã
eritrocitarã care sã nu fie mai veche de 1 sãptãmânã,
Ce grup de sânge poate fi administrat în
CMV-negativã ºi care a suferit leucoreducþie.
urgenþã când nu aveþi suficient timp la
dispoziþie pentru a afla grupul sanguin Sarcinnã de îndeplinnit:
ºi a obþine o probã de compatibilitate? Obiectiv: Aflaþi cum puteþi avea acces rapid la produse
de sânge.
Sunaþi la banca de sânge ºi întrebaþi care este procedura necesarã pentru a obþine masã eritrocitarã O Rh
negativ în urgenþã, la sala de naºteri sau pe secþie (când proba de compatibilitate nu este posibilã). Aceasta
poate include completarea unei cereri sau a unui formular, dacã e necesar un formular, cine poate comanda
sânge (asistentã, secretarã sau medic). Întrebaþi dacã puteþi obþine produse de sânge în urgenþã, 24 de ore pe
zi ºi cât timp va dura din momentul în care cereþi sângele pânã la primirea sa.
Sugestie clinicã
Exerciþiu practic: Cum se calculeazã bolusul de volum
Doza necesarã : 10 ml pe kilogram pe dozã (10 ml/kg/dozã)
Greutate: 1800 grame sau 1,8 kg
Doza finalã: 10 (ml) x 1,8 (kg) = 18 ml
Administraþi 18 ml de volum în 15 - 30 minute i.v., pe calea CVO sau pe cale intraosoasã (i.o.)
Soluþiile cristaloide, cum sunt serul fiziologic ºi Ringer

lactat, sunt izotone ºi conþin apã ºi electroliþi. Ele trec
uºor prin membranele semipermeabile ºi de aceea
rãmân în spaþiul intravascular (circulator) pentru
perioade mai scurte de timp decât coloizii. Avantajele
soluþiilor cristaloide sunt reprezentate de faptul cã sunt
Care este diferenþa rapid disponibile pentru tratamentul imediat al ºocului,
dintre cristaloizi ºi coloizi? nu necesitã teste speciale de compatibilitate, nu produc
reacþii de sensibilitate, au cost scãzut ºi nu existã obiecþii de naturã religioasã la folosirea lor.
Soluþiile coloide au greutate molecularã mare ºi nu trec uºor prin membranele semipermeabile.
Soluþiile coloide includ plasma, albumina ºi soluþii sintetice de tip Plasmanate®. Soluþiile coloide se
menþin în spaþiul intravascular (circulator) mai mult timp decât cristaloizii. Dezavantajele coloizilor includ
reacþii de hipersensibilizare, cost crescut ºi necesitatea testelor de compatibilitate (în anumite cazuri)
înaintea administrãrii.
Sugestie clinicã
139
Tratamentul ºocului cardiogen (insuficienþa cardiacã)
Evaluaþi nou-nãscutul pentru prezenþa tahicardiei, bradicardiei,
hipotensiunii, oliguriei, hipoxemiei, acidozei ºi hipoglicemiei,
deoarece acestea pot fi prezente când copilul se aflã în ºoc
cardiogen. Tratamentul are ca scop corectarea tulburãrilor
subiacente, care pot afecta negativ funcþia cardiacã. Acestea
includ (dar nu sunt limitate la) hipoxia, hipoglicemia,
hipotermia, hipotensiunea, acidoza, aritmiile, infecþie ºi
tulburãri electrolitice sau minerale.
Tratamentul ºocului septic (distributiv)

Tratamentul implicã o asociere a tratamentului ºocului hipovolemic cu cel al ºocului cardiogen.
Nou-nãscutul cu sepsis poate necesita mai multe bolusuri de fluide decât în alte tipuri de ºoc, datoritã
extravazãrii lichidelor din spaþiul intravascular în cel interstiþial sau extravascular. Aceasta se datoreazã
leziunilor de la nivelul capilarelor precum ºi stazei capilare. O perfuzie continuã cu dopaminã va fi
necesarã pentru tratamentul hipotensiunii severe. În tratamentul ºocului septic, un loc foarte important
îl ocupã optimizarea oxigenãrii ºi ventilaþiei.
Medicaþia folositã în tratamentul ºocului

cardiogen ºi septic
Volum-eexpanderi (ser fiziologic 0,9% sau Ringer lactat)
Indicaþii : Creºterea volumului circulator
Dozã : Recomandãrile privind doza sunt aceleaºi ca ºi în
ºocul hipovolemic: 10 ml/kg pe dozã
Cale de administrare : i.v., CVO, intraosos
Bicarbonatul de sodiu 4,2% (0,5 mEq/ml)

Indicaþii: Tratamentul acidozei metabolice severe (luaþi în considerare administrarea dacã pH-ul
arterial este mai mic decât 7,15 ºi dacã nou-nãscutul e ventilat adecvat)
Notã: Folosirea acestui medicament este controversatã, de aceea este indicat sã cereþi
opinia medicului de transport dacã nu sunteþi siguri în privinþa indicaþiilor de administrare
a bicarbonatului. Este cel mai important sã identificaþi cauzele acidozei metabolice ºi sã
luaþi mãsurile necesare pentru a le corecta.
Dozã: 1-2
2 miliechivalenþi pe kilogram pe dozã (1 - 2 mEq/kg/dozã)
Dacã folosiþi soluþie 4,2%, aceasta este echivalentul a 2 - 4 ml/kg/dozã
Cale de administrare: Administraþi i.v., în timp de 30 - 60 minute
Bicarbonatul de sodiu este o soluþie extrem de hipertonã ºi administrarea sa prea rapidã
poate duce la hemoragie intraventricularã la prematuri.
140
Dopamina hidroclorid
Indicaþii: Contractilitate cardiacã slabã
Dozã: 5 - 20 micrograme pe kg pe minut (mcg/kg/minut)
Cale de administrare: Perfuzie continuã i.v. (cu pompã)
Nu administraþi pe cale arterialã sau pe sonda

endotrahealã!
Tabel 4.3. Dopamina – dozã ºi efect.
Doza Receptori Efect

0,5 - 2 mcg/kg/minut Dopaminergic (stimularea Vasodilataþie renalã ºi
receptorilor dopaminergici) mezentericã; efect minim pe
tensiunea arterialã
2 - 10 mcg/kg/minut Beta-adrenergic (activeazã Beta-adrenergic (activeazã
receptorii beta1) receptorii beta1)
Peste 10 mcg/kg/minut Alfa-adrenergic (activeazã Vasoconstricþie; creºte

receptorii alfa) tensiunea arterialã sistolicã ºi
diastolicã
Din Osborn et al. (2004). NeoReviews, Vol.5, No.3, p.e114.
141
D o z a r e a d o p a m i n e i l a n o u -n
nãscut
Cum sã calculaþi o concentraþie finalã standard de 800 micrograme pe

mililitru de fluid pentru administrare i.v.
Deoarece majoritatea medicilor ºi asistentelor au experienþã limitatã în folosirea dopaminei, diluþia
de dopaminã recomandatã care este descrisã mai jos este una destul de mare. În secþiile de terapie
intensivã neonatalã sunt de obicei administrate soluþii cu o concentraþie mai mare.
Pasul 1: Alegeþi soluþia pre-m
mixatã de dopaminã ca în
opþiunea 1 sau amestecaþi soluþiile ca în opþiunea 2.
Opþiunea 1
AVEÞI l a d i s p o z i þ i e f o r m a c o m e r c i a l ã a s o l u þ i e i d e
dopaminã pre-m mixatã, cu o concentraþie de 800
micrograme (mcg) pe mililitru (ml) în glucozã 5%.
Pentru a determina ritmul de perfuzie, treceþi la pasul
2 pe pagina urmãtoare. Administraþi dopamina pe
pompã de perfuzie.
Opþiunea 2
NU ESTE disponibilã o soluþie pre-m
mixatã de
dopaminã.
Realizaþi perfuzia de dopaminã dupã cum urmeazã:
1. Selectaþi fiole de dopaminã cu soluþie de dopaminã
care conþine 5 miligrame (mg) pe ml.
2. Trageþi 8 ml (sau 40 mg) de dopaminã.
3. Adãugaþi aceastã cantitate (8 ml sau 40 mg) la
42 ml glucozã 10% aflatã într-o siringã.
4. Aceasta va avea ca rezultat o concentraþie a dopaminei de 800 mcg pe ml de fluid i.v.
(sau 40 mg de dopaminã la 50 ml de fluid i.v.)
5. Etichetaþi siringa cu urmãtorul text: Aceastã seringã de 50 ml conþine 800 mcg dopaminã pe
ml de fluid i.v.
6. Administraþi dopamina, pe pompã de perfuzie folosind tabelul de la pagina 143.
142
nãscut (continuare)
Dozarea dopaminei la nou-n
Pasul 2: Folosind graficul selectaþi ritmul de perfuzare.
1. Gãsiþi greutatea pacientului în prima coloanã numitã Greutate în kilograme. Rotunjiþi
valoarea dacã este necesar, în plus sau în minus (în limitele a 0,5 kg)
2. Citiþi pe rând doza doritã în mcg/kg/min.
3. Rezultat = setarea pompei de perfuzie în ml/orã.
Re-verificaþi toate calculele ºi diluþiile cu ajutorul altei asistente sau al altui medic
înainte de administra dopamina nou-nãscutului.
Doza doritã (mcg/kg/min)

folosind o soluþie de dopaminã care conþine 800 mcg pe ml de soluþie pentru administrare i.v.
Greutate 5 7,5 10 15 17,5 20 25
12,5
în kg mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min
0,5 kg 0,2 ml/h 0,3 ml/h 0,4 ml/h 0,5 ml/h 0,6 ml/h 0,7 ml/h 0,8 ml/h 0,9 ml/h
1 kg 0,4 ml/h 0,6 ml/h 0,8 ml/h 0,95 ml/h 1,1 ml/h 1,3 ml/h 1,5 ml/h 1,9 ml/h
1,5 kg 0,6 ml/h 0,8 ml/h 1,1 ml/h 1,4 ml/h 1,7 ml/h 2 ml/h 2,3 ml/h 2,8 ml/h
2 kg 0,8 ml/h 1,1 ml/h 1,5 ml/h 1,9 ml/h 2,3 ml/h 2,6 ml/h 3 ml/h 3,8 ml/h
3,5 kg 1,3 ml/h 2 ml/h 2,6 ml/h 3,3 ml/h 3,9 ml/h 4,6 ml/h 5,3 ml/h 6,6 ml/h
4 kg 1,5 ml/h 2,3 ml/h 3 ml/h 3,8 ml/h 4,5 ml/h 5,3 ml/h 6 ml/h 7,5 ml/h
Atenþie: au fost efectuate anumite rotunjiri pentru a simplifica ritmul de perfuzie.
Dacã nu este disponibilã o soluþie pre-mmixatã de dopaminã, plasaþi urmãtoarele într-o pungã de plastic
ºi pãstraþi aceastã pungã în trusa de medicaþie de urgenþã:
Seringã de 50 ml
Flacon sau pungã de glucozã 10%
Soluþie de dopaminã hidroclorid 5mg/ml
Informaþii pentru prepararea soluþiei
Aceste informaþii ºi instrucþiuni specializate privind diluþia ºi administrarea de dopminã au fost oferite de: Vinay Vaidya, MD; Director, Pediatric
Critical Care Fellowship Program; Assistant Professor Pediatrics; University of Maryland School of Medicine; 22 S. Greene Street, Room N5E13B;
Baltimore, MD 21201; Research website: www.icudrips.org 143
Reguli privind perfuzia cu dopaminã
1. În majoritatea cazurilor se administreazã bolusuri de lichide
înainte de a determina necesitatea administrãrii de dopaminã.
2. Doza de început pentru dopaminã trebuie selectatã în funcþie
de starea clinicã a copilului ºi cauzele hipotensiunii.
Dopamina se începe de obicei la o dozã de 5 mcg/kg/minut
ºi se poate creºte (sau descreºte) cu 2,5 mcg/kg/minut, dupã
cum puteþi observa în graficul din Tabelul 4.1.
Notã: În multe secþii de terapie intensivã neonatalã
dopamina este administratã în soluþii mai concentrate decât
cea prezentatã în acest modul, iar ritmul de creºtere (sau descreºtere) este de obicei cu
1 mcg/kg/minut, de fiecare datã când se recalculeazã.
3. Monitorizaþi tensiunea arterialã ºi frecvenþa cardiacã la 1 - 2 minute timp de 15 minute, apoi la
2 - 5 minute în funcþie de rãspunsul la medicaþie. Dacã nou-nãscutul nu rãspunde la o dozã de
20 mcg/kg/minut, nu se recomandã creºterea dozei peste aceastã valoare.
4. Administraþi dopamina pe pompa de infuzie ºi, pentru a creºte siguranþa administrãrii, folosiþi
tehnologia „pompelor inteligente”, când acest lucru este posibil.
5. Administraþi pe venã ombilicalã dacã poziþia cateterului a fost confirmatã radiologic ºi vârful
acestuia se aflã corect poziþionat, deasupra ficatului, la joncþiunea venei cave inferioare cu atriul
drept. Dacã nu dispuneþi de un acces venos central, administraþi dopamina pe venã perifericã.
Monitorizaþi cu atenþie locul de acces venos pentru extravazare (infiltrare) ºi schimbaþi locul
perfuziei dacã aceasta apare. Dacã nu sunteþi siguri în ce mod se trateazã infiltrarea tegumentelor
cu dopaminã, cereþi sfatul centrului terþiar.
6. Nu administraþi niciodatã dopaminã pe cale arterialã, nici chiar pe cateter arterial ombilical.
7. Nu administraþi dopamina sau perfuzii care conþin dopaminã în bolus, deoarece aceasta va produce
creºterea acutã a tensiunii arteriale ºi bradicardie acutã.
În majoritatea cazurilor, cantitatea de dopaminã în ml pe orã se

poate adãuga fãrã probleme la perfuzia de întreþinere a copilului,
mai ales dacã dopamina este diluatã în glucozã 5%. Dacã însã
Trebuie sã modific ritmul copilul are restricþie de lichide, atunci:
perfuziei când administrez 1. Dopamina trebuie diluatã în glucozã 10% (astfel încât sã nu
dopaminã? afecteze ritmul de perfuzare al glucozei), ºi
2. Cantitatea de diluþie de dopaminã administratã trebuie scãzutã din totalul de lichidelor administrate i.v.
Exemplu:
Nou-nãscut de 3 kg cu 80 ml/kg/zi glucozã 10% = 10 ml pe orã ritmul perfuziei
Dopaminã 10 mcg/kg/minut = 2,3 ml pe orã
10 (ml pe orã) minus 2,3 (ml pe orã) = 7,7 (ml pe orã)
Administraþi dopamina cu 2,3 ml pe orã ºi glucoza 10% cu 7,7 ml pe orã, astfel încât ritmul total al
perfuziei va fi de 10 ml pe orã.
Sugestie clinicã
144
Exerciþiu practic: Ritmul de perfuzie a dopaminei
A fost preparatã o concentraþie standard de dopaminã de 800
mcg pe ml de soluþie pentru administrare i.v.
Folosind tabelul de la pagina 143, rãspundeþi la urmãtoarele
întrebãri:
1. La un nou-nãscut de 3,8 kg se indicã administrarea unei
doze de 10 mcg/kg/minut. Care este ritmul necesar pentru
perfuzie la acest copil? p.149
2. La un nou-nãscut de 1,4 kg se indicã administrarea unei
doze de dopaminã de 5 mcg/kg/minut. Care este ritmul
necesar pentru aceastã perfuzie?
145
146
Anexa 4.1 HIPERLINK: Evaluarea colecþiilor de lichid de la nivelul scalpului
ANEXE
147
Diapozitiv 11
148
Anexa 4.2 HIPERLINK: Studiu de caz: Bãieþelul A
Studiul de caz complet se aflã la pagina 151.
ANEXE
149
Diapozitiv 9
150
Nu este doar
o problemã pulmonarã
Prezentare de caz
Lynn E. Lynam, RNC, MS, NNP
EDITOR COLABORATOR
Când am început acest editorial anul masajul cardiac extern, urmate de studii superioare ºi asistentã), nou-
trecut, mi-am propus sã-l folosesc ca un intubaþia endotrahealã cu o sondã nãscutul în vârstã de 2 ore ºi jumãtate se
forum pentru a prezenta anumite noþiuni endotrahealã de 2.0, care a avut loc fãrã afla pe o masã radiantã aflatã în sala de
de bazã, precum ºi cazuri interesante. incidente, la 3 minute de viaþã. Frecvenþa naºteri, acoperit uºor cu un scutec steril.
ANEXE
Acest articol reprezintã prima mea cardiacã a nou-nãscutului a crescut Asistenta de serviciu ºi terapistul
încercare de a combina aceste douã aproape imediat la 120 bãtãi pe minut ºi respirator se aflau de faþã, dar medicul
scopuri. Urmãtorul caz adevãrat a fost al nu au fost necesare alte manevre de pediatru fusese chemat la o altã urgenþã.
unui nou-nãscut aflat în stare criticã ce a resuscitare. Scorul Apgar a fost 1 ºi 7 la 1 Aceºtia au spus cã nu au apãrut
necesitat transportul la o clinicã de nivelul minut ºi respectiv 5 minute. A fost probleme importante din momentul în
III de pe Coasta de Est. Numele începutã administrarea unei perfuzii de care a fost solicitat transferul, doar cã
pacientului a fost schimbat din motive de glucozã 10% pe cateter venos ombilical medicul pediatru nu putuse obþine o probã
protecþie legalã pentru acest centru. cu 80 ml/kg/zi. Dupã obþinerea probelor de sânge arterial înainte de a fi chemat la
de sânge necesare pentru hemoculturã ºi cealaltã urgenþã. De aceea, statusul
D -na Long, primigestã primiparã de

15 ani, afro-americanã, adoles-
centã, naºte precipitat un nou
analize hematologice, s-au administrat
intravenos ampicilinã ºi gentamicinã.
La 25 de minute de viaþã, saturaþia în
acidobazic al copilului era nedocumentat.
Asistenta de transport a constatat cã
asistenta de serviciu îndepãrtase senzorul
nãscut de 29 de sãptãmâni, 1200g, sex oxigen a nou-nãscutului, determinatã prin de temperaturã al mesei de pe tegument
masculin, prezentaþie pelvianã, modul puls-oxiometrie, se menþinea constant din cauza „alarmelor frecvente” ºi pusese
ambelor picioare, în scurt timp de la între 90 ºi 100%, în timp ce terapistul în funcþie controlul manual al
sosirea sa la clinica de obstetricã de nivel respirator administra ventilaþie cu temperaturii.
I. Imediat înainte de expulzie, ritmul presiune pozitivã pe sonda endotrahealã Deoarece trecuse aproape o orã de la
cordului fetal era de 140 bãtãi pe minut cu cu ajutorul unui balon de anestezie. ultima evaluare a semnelor vitale,
o variabilitate foarte bunã. Membranele Radiografia efectuatã iniþial a arãtat asistenta de transport le-a obþinut imediat.
amniotice s-au rupt în expulzie, iar poziþionarea sondei endotraheale la carinã Temperatura axilarã nou-nãscutului era de
lichidul amniotic era normal ca volum, ºi faptul cã nou-nãscutul prezenta sindrom 88,7 OF, iar tensiunea arterialã era nedece-
culoare ºi miros. de detresã respiratorie severã. Nu s-au labilã cu metode neinvazive. Glicemia pe
La examenul clinic iniþial, frecvenþa observat alte anomalii cardiorespiratorii. dextrostix era 40-80. Celelalte semne
cardiacã a nou-nãscutului a fost de 60 Dupã repoziþionarea sondei endotraheale, vitale se aflau în limite normale pentru
bãtãi pe minut, în ciuda stimulãrii tactile la 35 minute de viaþã a fost solicitat greutate ºi vârstã gestaþionalã.
viguroase ºi a aspiraþiei orofaringiene. În centrul terþiar pentru transfer. Dupã reevaluarea examenului
consecinþã a fost iniþiatã ventilaþia pe În momentul sosirii echipei de radiologic, echipa de transport a decis sã
mascã cu balon cu oxigen 100% ºi transport (asistentã de neonatologie cu înlocuiascã sonda endotrahealã de 2.0 cu
NEONATAL NETWORK / APRIL 1992 Vol. 11 No. 3 65

Reprodus cu permisiunea lui Lynam, L.E.(1992). It isn’t just the lungs: A case presentation.
Neonatal Network 11(3):65-68. 151
o sondã de 3.0 ºi sã administreze Gastrointestinal: abdomen suplu, fãrã administrat 2,4 mEq de bicarbonat de
surfactant exogen. Copilul Long a fost distensie, nedureros la palpare. Fãrã sodiu, în timp ce se monta un cateter
apoi pus pe ventilatorul de transport, cu organomegalie. Sunete intesinale arterial ombilical. Repetarea AGS la 20 de
urmãtorii parametrii setaþi: PIP 22, PEEP absente. Anus permeabil. minute dupã administrarea de bicarbonat
5, IMV 60, Ti 0.4 secunde, FiO2 100%. Extremitãþi: toate degetele prezente. Fãrã a arãtat agravarea situaþiei: pH 7,00, PCO2
Dupã 10 minute a fost obþinut un Gaz fosete sacrate sau smocuri de pãr. 80,5, PO2 11,5, bicarbonat 19,9, saturaþia
sanguin din artera radialã: pH 7,38, PCO2 Examenul ºoldului amânat. Miºcãri în oxigen 12%. În ciuda terapiei agresive
19,7, PO2 151, bicarbonat 11,4, saturaþie în normale. Echimoze extinse la nivelul ºi a ventilaþiei, nou-nãscutul a decedat în
oxigen 100%. Pe baza acestor valori, PIP a membrelor inferioare. scurt timp.
fost scãzutã la 20, IMV a fost scãzut la 40 Neurologic: Letargic. Reflex Moro
de respiraþii ºi FiO2 a fost scãzut la 95%. absent. Reflex de supt ºi palmar slabe. Care este evaluarea dumneavoastrã?
Dupã o scurtã discuþie cu dna. Long Reflex plantar ºi Babinski normal. La un nou-nãscut prematur cu istoricul
asupra stãrii copilului, echipa de transport Paraclinic: Hemograma: hemoglobina prezentat mai sus, trebuie luate în
a pãrãsit spitalul. Intervalul de timp scurs 14,1; hematocrit 39,6; leucocite 8200; considerare urmãtoarele probleme posi-
între sosirea echipei de transport ºi plecare trombocite 218 000; neutrofile 22%; bile: (1) sindrom de detresã respiratorie
a fost de 40 de minute. Starea clinicã ºi limfocite 64%; monocite 12%; severã; (2) sepsis; (3) asfixie perinatalã ºi
semnele vitale la plecarea de la spital au eozinofile 1%; bazofile 1%. Glicemie (4) altele.
fost urmãtoarele: 67 mg/dl. Au fost oferite multe indicii care
Semne vitale: Temperatura 89OF, La aproximativ 16 minute de la conduc spre concluzia cã nou-nãscutul
frecvenþa cardiacã 136, frecvenþa plecarea din spital frecvenþa cardiacã a Long prezenta sindrom de detresã
respiratorie 40. Glicemia pe glucotest a nou-nãscutului a scãzut brusc la 60. A fost respiratorie severã. Nu numai cã au fost
crescut la 180, tensiunea arterialã era în imediat crescut FiO2 la 100% ºi s-a prezenþi câþiva factori de risc perinatali
continuare nedecelabilã. ascultat toracele. S-a constatat o diminuare pentru aceastã boalã, incluzând
Istoric matern: nu îºi aminteºte boli a murmurului vezicular de partea stângã. prematuritatea ºi sexul masculin, dar de
semnificative în copilãrie. Neagã Sonda endotrahealã a fost poziþionatã în asemenea au putut fi identificaþi factori
consumul de droguri sau alcool, deºi uºoarã tensiune ºi a fost iniþiatã resus- care ar fi putut împiedica în mod acut
tatãl copilului se aflã în închisoare citarea. I s-a spus ºoferului sã se întoarcã producerea, eliberarea sau funcþia
pentru comercializare de cocainã. D-na imediat la spitalul de la care plecase. surfactantului (posibil asfixie perinatalã ºi
Long nu a mai avut contact cu el în Dupã 30 de secunde nu a fost observatã naºtere precipitatã)1,2. În plus, în perioada
ultimele patru luni. Neagã antecedente nicio îmbunãtãþire, astfel cã s-au postnatalã, radiografia toracicã a arãtat
heredo-colaterale de malformaþii administrat 0,3 ml adrenalinã 1:10 000 pe aspectul clasic de plãmâni cu volum
congenitale ºi mama neagã orice cateterul venos ombilical. Deoarece s-a scãzut cu desen reticulogranular ºi
expunere la boli transmisibile în timpul menþinut murmurul vezicular diminuat în bronhogramã3 aericã.
sarcinii. hemitoracele stâng, s-a introdus un ac cu Cheile tratamentului eficient al nou
Examen clinic general: Lungime 39 cm, fluturaº de 25 gauge în al doilea spaþiu nãscutului cu sindrom de detresã respira-
perimetru cranian 27 cm, greutate intercostal anterior stâng pe linia torie sunt: (1) prevenirea hipoxemiei ºi
1200g. Fãrã anomalii evidente. Lanugo medioclavicularã. Nu s-a extras aer. A acidozei pentru a îmbunãtãþi producerea
abundent. Pliu cutanat elastic. Palid. continuat resuscitarea ºi au mai fost de surfactant endogen; (2) scãderea
Cap, ochi, urechi, nas, gât: aspect normal. administrate încã douã doze de adrenalinã necesitãþilor metabolice pentru a reduce
Fontanela anterioarã deschisã, planã, conform ghidului AHA-AAP pentru necesitãþile de oxigen ºi producþia de
moale. Nu s-a examinat fontanela resuscitarea neonatalã. dioxid de carbon; (3) îmbunãtãþirea
posterioarã. Suturi încãlecate. Pupile Masajul cardiac a fost oprit dupã 13 funcþiei pulmonare, ºi; (4) minimizarea
slab reactive. Reflexul roºu pupilar minute, în momentul în care frecvenþa barotraumei2,3. În acest caz, se pare cã
prezent. Urechi desupra liniei ochi- cardiacã a copilului a ajuns la 100. O ventilaþia mecanicã precoce ºi folosirea
occiput, cu recul lent. Narine patente radiografie toracicã afectuatã la camera de corectã a surfactantului exogen au fost
fãrã secreþii. Palat intact. Mucoase gardã nu a arãtat nici pneumotorax ºi nici iniþial eficiente în realizarea acestor
rozate. Gât suplu. Fãrã mase cervicale. modificãri semnificative faþã de obiective, dupã cum a arãtat primul gaz
Torace: normal auscultator. ªoc apexian radiografia efectuatã anterior – persista sanguin arterial. Cu toate acestea,
normal situat. Mameloane prezente. sindromul de detresã respiratorie severã. deteriorarea clinicã acutã care a apãrut în
Þesut areolar nepalpabil. AGS recoltat la nivelul arterei radiale timpul transportului dupã administrarea
Cardiovascular: frecvenþã cardiacã drepte a arãtat acidozã severã: pH 7,06, de surfactant a obligat echipa sã caute alte
normalã, ritm regulat, fãrã sufluri. PCO2 41,8, PO2 98,9, bicarbonat 11,8, probleme concomitente.
Pulsuri femurale +1/4. Nu s-au apreciat saturaþia în oxigen 97%. Deoarece murmurul vezicular era
pulsurile la brahialã ºi radialã. Timp de Un cateter periferic a fost plasat la diminuat pe partea stângã ºi deoarece unii
recolorare capilarã 6 secunde. nivelul venei ante-cubitale stângi ºi s-au nou-nãscuþi rãspund la administrarea de
66 Vol. 11 No. 3 APRIL 1992 / NEONATAL NETWORK

152
surfactant prin creºterea rapidã a ventilaþia asistatã promptã, era improbabil radiaþie ºi conducþie ºi minimizeazã
complianþei pulmonare ºi pneumotorax ca asfixia perinatalã sã fie cauza morþii pierderile prin evaporare.8 Fãrã îndoialã
consecutiv, scopul iniþial terapeutic a copilului Long. În plus, deºi naºterea a stabilizarea iniþialã la spitalul de nivel
constat în eliminarea acestei posibilitãþi. fost în prezentaþie pelvianã, a avut loc fãrã inferior a inclus aceste mãsuri esenþiale.
Dupã cum s-a spus, nici aspiraþia directã incidente, iar scorul Apgar nu a reflectat o Privind retrospectiv a devenit evident cã
pe ac, nici radiografia nu au susþinut depresie perinatalã în evoluþie. în continuare pierderile de cãldurã nu au
aceastã ipotezã. Analiza atentã a celor Astfel rãmâne de luat în considerare mai fost sau nu au mai putut fi prevenite,
douã gaze sanguine obþinute atât înainte înfricoºãtoarea categorie „altele”. dupã cum o aratã temperatura axilarã de
de administrarea de surfactant ºi 88,7OF la douã ore ºi jumãtate
transport, cât ºi dupã FIGURA 1 • Efectele hipotermiei de viaþã. Dupã cum sugereazã
deteriorarea nou-nãscutului a Hipotermie
Figura 1, acest stres termic a
arãtat în mod evident cã acidoza putut complica statusul respira-
metabolicã primarã gravã era tor al nou nãscutului în momen-
prezentã. Compensarea respira- Eliberarea de tul ultimului gaz ºi probabil a
nonadrenalinã
torie daroratã ventilaþiei Utilizarea Creºte
fost un factor important în
mecanice a ascuns aceastã Grãsimii brune metabolismul evoluþia cãtre exitus.
tulburare la primul gaz arterial. Vasoconstricþie Vasoconstricþie
pulmonarã perifericã
Care era cauza acesteia? De ce Concluzie
era copilul hipotensiv ºi Este un fapt trist cã în 1992
letargic? Creºte ºuntul Scade eliberarea de
nou nãscuþii continuã sã moarã
Posibilitatea ºocului septic dreapta-stânga oxigen cãtre þesuturi de hipotermie, la mai bine de 30
fulminant trebuie întotdeauna de ani dupã ce Dr. W. A. Sil-
luatã în considerare la nou verman ºi colegii sãi au descris
nãscutul prematur care se Acizi graºi Creºte consumul efectele hipotermiei asupra
liberi de oxigen
deterioreazã brusc cu acidozã Hipoxemie Hipoxie
morbiditãþii ºi mortalitãþii.9
metabolicã severã, semne de Acest caz reprezintã unul dintre
ANEXE
hipoperfuzie sistemicã, letargie cele douã cazuri documentate de
inexplicabilã ºi hipotensiune Dependenþa de hipotermie intractabilã întâlnitã
intractabilã.4 Deoarece semnele metabolismul anaerob de echipa de transport
clinice iniþiale de ºoc septic sunt menþionatã în cursul ultimului
de obicei subtile ºi nespecifice, an. Deoarece este o problemã
Acidozã lacticã
un grad mare de suspiciune, o destul de frecvent întâlnitã,
investigare completã ºi iniþierea asistentele trebuie sã poatã
rapidã a tratamentului adecvat ?Deces
recunoaºte semnele ºi
sunt esenþiale pentru a simptomele hipotermiei, care
îmbunãtãþi prognosticul. Deºi includ paloare, extremitãþi cia-
incomplet la momentul notice, perfuzie tisularã scãzutã,
deteriorãrii clinice, istoricul matern nu a Conform cu protocolul AHA-AAP, unul depresia sistemului nervos central, acidozã
arãtat niciun indiciu, iar numãrul de dintre primii paºi esenþiali în reanimarea metabolicã, tulburãri ale metabolismului
leucocite ºi fomula leucocitarã nu au neonatalã dupã naºtere este reprezentat glucozei ºi alterarea funcþiei respiratorii7,8.
arãtat nicio anomalie. Hemocultura s-a de prevenirea pierderii de cãldurã prin Mult mai importantã este prevenirea
menþinut negativã la 72 de ore dupã deces plasarea nou nãscutului sub o sursã de acestei complicaþii prin apelarea la bunul
ºi a exclus ºocul septic ca etiologie a cãldurã radiantã ºi ºtergerea de lichid simþ. Deoarece pierderea de cãldurã nu
acidozei metabolice. amniotic.6 Aceastã etapã este cu atât mai poate apare în lipsa unui gradient termic,
Asfixia perinatalã trebuie de asemenea importantã la nou-nãscutul prematur este esenþial sã se evite expunerea
luatã în considerare ca fiind o posibilã care are un strat redus de grãsime copilului la un mediu rece, prin
etiologie a acidozei metabolice ºi a subcutanatã care sã acþioneze ca izolant încãlzirea mediului (salã de naºteri sau
depresiei sistemului nervos central, mai termic, o cantitate scãzutã de grãsime salon de nou-nãscuþi) pentru a evita
ales luând în considerare prematuritatea ºi brunã bogatã în mitocondrii pentru a pierderile de cãldurã prin radiaþie ºi
prezentaþia pelvianã.5 Totuºi, deoarece servi drept sursã de cãldurã, suprafaþã conducþie, prin acoperirea copilului cu
ritmul cordului fetal ºi variabilitatea corporalã crescutã prin care pierde un scut de plastic sau acrilic, pentru a
bãtãilor nu pãreau a fi compromise cãldurã ºi resurse de oxigen scãzute minimiza pierderile prin evaporare ºi
imediat înainte de naºtere ºi datoritã datoritã imaturitãþii pulmonare.7 prin folosirea echipamentului în mod
iniþierii imediat la naºtere a mãsurilor de Intervenþiile recomandate eliminã adecvat. O masã radiantã oferã acces
resuscitare adecvate care au inclus pierderile potenþiale de cãldurã prin liber la nou-nãscuþii care necesitã
NEONATAL NETWORK / APRIL 1992 Vol. 11 No. 3 67

153
proceduri complicate frecvente. Masa 3. Martin RJ, MH Klaus, and AA Fanaroff. 8. Perlstein P. 1987. The thermal environ-
radiantã permite executarea acestor 1986. Respiratory problems. In Care of the ment: Temperature and survival. In
proceduri cu schimbãri minime ale High Risk Neonate, ed. MH Klaus and AA Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the
temperaturii copilului – atâta timp cât Fanaroff, 171-201. Philadelphia: WB Fetus and Infant, ed. AA Fanaroff and RH
senzorul se aflã pe pielea nou-nãscutului Saunders. Martin, 398-416. St. Louis: CV Mosby.
ºi sursa de cãldurã nu este blocatã de 4. Laurenti F. 1990. Granulocyte transfu-sion. 9. Silverman WA, JW Fertig, and AP Berger.
draperii sau alte materiale ne-necesare. In Current Therapy in Neonatal-Perinatal 1958. The influence of thermal environ-
În final, nu mai este necesar sã discutãm Medicine, ed. NM Nelson, 427-430. ment upon the survival of newly born
despre cât de importantã este evaluarea Philadelphia: BC Decker. premature infants. Pediatrics 22: 876.
frecventã a semnelor vitale în primele ore 5. Phibbs R. 1990. Delivery room manage-
de viaþã. ment of the newborn. In Neonatology: Despre autor
Pathophysiology and Management of the Lynn E. Lyman lucreazã în prezent ca asistentã de
BIBLIOGRAFIE Newborn, ed. GB Avery, 212-231. neonatologie cu studii superioare la Centrul
1. Farrel PM, and ME Avery. 1975. Hyaline Philadelphia: JB Lippincott. Medical Delaware din Newark. A urmat un
membrane disease. American Review of 6. Bloom RS, and C Cropley 1987. master în îngrijirea mamei ºi copilului la
Respiratory Diseases 111: 657-688. Textbook of Neonatal Resuscitation. Elk Universitatea din Delaware ºi a obþinut
2. Liley HG, and AR Stark. 1991. Grove: American Heart Association/ certificatul de asistentã de neonatologie cu studii
Respiratory distress syndrome/hyaline American Academy of Pediatrics. superioare la Spitalul Universitar Georgetown.
membrane disease. In Manual of Neonatal 7. Washington S. 1978. Temperature con-trol Este membru al NAACOG ºi este preºedintele
Care, ed. JP Cloherty and AR Stark, of the neonate. Nursing Clinics of North NANN - Grupul cu interes special pentru practica
189-195. Boston: Little, Brown. America 13: 23-28. avansatã în nursing-ul neonatal.
68 Vol. 11 No. 3 APRIL 1992 / NEONATAL NETWORK

154
MODULUL CINCI
S
UGAR and SAFE Care
T
EMPERATURE
LABORATOR
A IRWAY
CALEA AERIANÃ
B
LOOD PRESSURE
L
AB WORK
LA B O R A T O R
E
MOTIONAL SUPPORT
SUPORT EMOÞIONAL
155
L A B O R A T O R – Obiectivele modulului
La încheierea acestui modul, participanþii vor înþelege
mai bine:
1. Testele de laborator de recoltat în perioada pre-transport /
post-resuscitare.
2. Factorii de risc perinatal ºi postnatal care predispun
nou-nãscuþii la infecþie.
3. Semnele clinice de sepsis neonatal.
4. Dezvoltarea leucocitelor, cum sã calculaþi ºi interpretaþi numãrul absolut de neutrofile ºi raportul
dintre numãrul de neutrofile imature ºi numãrul total de neutrofile.
5. Relaþia dintre trombocitopenie ºi un posibil sepsis.
6. Tratamentul iniþial cu antibiotice al nou-nãscuþilor cu suspiciune de sepsis.
Teste de laborator – Îndrumãri generale

I. Infecþia neonatalã poate fi extrem de severã pentru
nou-n nãscutul imatur imunologic.
Sistemul imun al nou-nãscuþilor este imatur, ceea ce îi
plaseazã la un risc crescut de a contracta infecþii. Ei au
de asemenea o abilitate deficitarã de a elimina eficient
microorganismele invazive. Prematurii au un dezavantaj chiar
mai mare decât nou-nãscuþii la termen.
Evaluarea ºi tratamentul pentru suspiciunea de sepsis* trebuie
sã fie o prioritate de vârf în perioada pre-transport / post-
resuscitare. Tabelul 5.1 listeazã factorii de risc care predispun un nou-nãscut la infecþie.
II. Semnele de sepsis pot merge de la cele subtile ºi nespecifice la cele aparente fãrã echivoc.
Aceste semne sunt prezentate în Tabelul 5.2. La oricare nou-nãscut care apare bolnav, sau în perioada
pre-transport, este obiºnuit sã se administreze antibiotice pânã când infecþia este exclusã. Dozele de
antibiotice sunt date la pagina 166.
*Termenul sepsis este folosit interºanjabil cu cel de infecþie în acest modul.
156
Ruptura prematurã a membranelor
Travaliu prematur
Corioamniotitã
Infecþie sau boalã maternã recentã
Febrã maternã în perioada peripartum
Infecþie maternã de tract genito-urinar
Ruptura de membrane pentru mai mult de 18 ore
Intervenþii invazive la naºtere sau în secþia de nou-nãscuþi
(ex: plasarea de linii vasculare sau intubaþia trahealã)
Tabelul 5.1 Factori de risc pentru infecþia neonatalã.
Detresa respiratorie
Tahipnee, tiraj, gramãt, bãtãi ale aripioarelor nazale, apnee
Cianozã
Apariþia nevoii de oxigen sau creºterea nevoii de oxigen
ºi/sau a suportului ventilator
Instabilitate termicã
Hipotermia (mai frecvent) ºi hipertermia (mai puþin frecvent)
Intoleranþã digestivã
Vãrsãturi, distensie abdominalã, reziduu gastric crescut pre-
alimentar, alimentaþie dificilã
LABORATOR
Perfuzie cutanatã anormalã
Marmorare, paloare, coloraþie cenuºie, prelungirea timpului
de reumplere capilarã
Anomalii de frecvenþã cardiacã ºi tensiune arterialã
Tahicardie, bradicardie, hipotensiune
Status neurologic anormal
Letargie, hipotonie, iritabilitate, convulsii
Tabel 5.2. Semne clinice de sepsis.
157
Evaluare de laborator
Înainte de transport
Urmãtoarele teste de laborator HHGG trebuie obþinute
înainte de transportul nou-nãscutului:
• Hemograma (completã cu formula leucocitarã)
• Hemocultura
Utilizaþi tehnica sterilã la recoltarea hemoculturii
În limita posibilului, recoltaþi cel puþin 1 ml pentru
fiecare sticlã de hemoculturã
Recoltaþi hemocultura înainte de începerea antibioterapiei
• Glicemia
Testaþi precoce ºi urmãriþi îndeaproape aºa cum e indicat pe baza factorilor de risc
• Gaz sanguin
Dacã nou-nãscutul are detresã respiratorie sau dacã existã istoric de ºoc.
Dupã transport
În funcþie de antecedentele copilului, de factorii de risc ºi de prezentarea clinicã, trebuie luate în
considerare teste de laborator suplimentare ca parte a evaluãrii din secþia de terapie intensivã
neonatalã. Aceste teste nu sunt de obicei necesare înainte de transport dacã nu sunt recomandate de
medicul responsabil de controlul transportului.
• Proteina C-reactivã (CRP) • Teste ale funcþiei hepatice

• Ionograma Enzime hepatice: aspartat aminotransferaza
Pentru evaluarea hipo sau hipernatremiei, (AST), alanin aminotran sferaza (ALT), ºi
hipo sau hiperkalemiei gamma glutamil transpeptidaza (GGT)
Pentru calcularea gãurii anionice când Bilirubina (neconjugatã ºi conjugatã)

existã acidozã metabolicã Teste de coagulare
• Calciul ionic Timpul de prothrombinã
• Teste de funcþie renalã Timpul parþial de tromboplastinã
Azot ureic sanguin (BUN) – uree Fibrinogen
D-dimeri
Creatinina
• Magneziul
Dacã mama a primit magneziu în timpul
travaliului
158
Infecþia neonatalã
Nou-nãscuþii se pot infecta cu bacterii, virusuri, fungi sau alþi agenþi patogeni. Dacã se suspecteazã o
infecþie viralã, evaluaþi atent istoricul matern pentru orice indicaþie de expunere viralã în timpul
oricãrui trimestru. Acestea includ boli virale printre membrii familiei în timpul ultimului trimestru de
sarcinã. La nou-nãscuþii care se prezintã la medic dupã perioada neonatalã iniþialã (în unitatea de
terapie intensivã neonatalã sau la camera de gardã sau în cabinetul medicului) cu semne de sepsis,
trebuie luat în considerare virusul herpes simplex (HSV) chiar dacã nu existã istoric matern de herpes.
Reþineþi cã existã un risc mai mare de infecþie neonatalã asociat cu infecþia maternã primarã cu HSV
decât cu infecþia maternã recurentã cu HSV.
Infecþia bacterianã
Bacteriile care pot infecta nou-nãscutul includ Streptococcul grup B, Escherichia coli, Staphylococcul
aureus ºi Stafilococul coagulazo-negativ. Alte bacterii pot de asemenea sã infecteze nou-nãscutul, dar
nu la fel de frecvent. Acestea includ (dar nu se limiteazã la) Listeria monocytogenes, Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Serratia
marcescens, Enterobacter ºi Streptococul de grup A. Pentru identificarea microorganismului infectant
este foarte importantã o hemoculturã recoltatã atent, de volum adecvat (cel puþin 1 mL).
Interpretarea hemoleucogramei complete (HLG)

Leucocitele sunt implicate în protecþia contra microorganismelor infectante ºi a substanþelor strãine ºi
sunt produse în mãduva osoasã împreunã cu eritrocitele ºi trombocitele. Existã cinci tipuri principale
de leucocite, aºa cum e ilustrat în Figura 5.1: neutrofile, eozinofile, bazofile, limfocite ºi monocite.
LABORATOR
Figura 5.1. Dezvoltarea celulelor sanguine –
de la mãduva osoasã pânã la fluxul sanguin.
Celula stem se diferenþiazã în eritrocite,
trombocite, limfocite, monocite, bazofile,
eozinofile ºi neutrofile.
159
Neutrofilele sunt leucocitele responsabile în primul rând cu
omorârea ºi digestia bacteriilor. La nou-nãscuþi ºi, în special la
prematuri, chemotaxia neutrofilelor (mobilitatea) este imaturã;
în faþa unei infecþii bacteriene serioase, neutrofilele pot sã nu
fie capabile sã dezvolte un rãspuns adecvat. Urmãtoarea
discuþie este centratã în jurul neutrofilelor ºi a felului cum se
calculeazã concentraþia acestora în sânge.
Maturarea neutrofilelor
Aºa cum se aratã în Figura 5.1, neutrofilele se matureazã în
mãduva osoasã, de la mieloblast, la promielocite, apoi la mielocite, metamielocite, la neutrofile în
bandã ºi, în final, la neutrofile mature segmentate. În mãduva osoasã, metamielocitele, neutrofilele în
bandã ºi cele segmentate compun ceea ce se numeºte depozitul rezervã de neutrofile (n neutrophil
storage pool (N NSP). Rezerva de neutrofile este semnificativ mai micã, per kilogram de greutate
corporalã, la nou-nãscuþi decât la adulþi; depleþia NSP poate apãrea în infecþiile bacteriene severe. În
circumstanþe normale, non-infecþioase, non-stresante, neutrofilele mature segmentate sunt eliberate din
NSP în circulaþia sanguinã. Totuºi, aºa cum se aratã în Figura 5.2, în prezenþa infecþiei, metamielocitele,
neutrofile în bandã ºi segmentate pot fi eliberate în fluxul sanguin. Termenul „ddeviere la stânga” se
referã la apariþia neutrofilelor imature în sânge. Calcularea „raportului imature pe totale”
(raportul I/T) furnizeazã informaþii despre procentajele de neutrofile imature ºi mature în sânge ºi dacã
mãduva hematogenã ar putea rãspunde la o infecþie bacterianã.
Acest calcul va fi discutat mai târziu în acest modul.
Neutrofilele segmentate (mature)

pot fi menþionate ºi ca
segmentate, polimorfonucleare,
PMN ºi neutrofile
Terminologia
Neutrofilele imature se numesc
neutrofilelor ºi în bandã.
mature ºi imature
160
Figura 5.2. Rãspunsul mãduvei osoase la infecþia bacterianã. Drept rãspuns la infecþia bacterianã, rezerva de
neutrofile a eliberat neutrofile imature ºi mature în circulaþia sanguinã. Observaþi numãrul crescut de neutrofile
imature ºi metamielocite la apariþia unei infecþii cu Escherichia coli.
Infecþie cu E. coli
Neutrofile segmentate
Neutrofile în bandã
Metamielocite
Numãrul absolut de neutrofile (ANC)

Când se evalueazã pentru sepsis, este util sã stim concentraþia de neutrofile din sânge. Calculul ANC
va furniza aceastã informaþie.
Reþineþi, infecþia poate fi prezentã chiar dacã rezultatul

hemoleucogramei e normal. Invers, rezultate anormale
la HLG nu înseamnã întotdeauna cã nou-nãscutul are o
infecþie.
Repetarea evaluãrii HLG la intervale de ºase, opt sau
LABORATOR
douãsprezece ore poate fi utilã când HLG iniþialã poate fi
normalã ºi urmãtoarele rezultate anormale, totuºi, decizia de a
trata cu antibiotice trebuie luatã rapid ºi trebuie sã se bazeze
pe istoricul clinic, pe starea ºi semnele clinice ale pacientului,
ºi nu numai pe rezultatele HLG!
De ce este util sã calculaþi ANC (numãr absolut de neutrofile)?
Evaluarea ANC poate fi utilã când se evalueazã un nou-nãscut
pentru infecþie bacterianã potenþialã. Cei mai îngrijorãtori sunt
nou-nãscuþii care au ANC mic pentru vârsta lor postnatalã,
pentru cã aceasta poate indica depleþia rezervelor de neutrofile
sau cã nou-nãscutul nu poate mobiliza destule neutrofile
necesare pentru lupta cu o infecþie bacterianã. Epuizarea
rezervei de neutrofile este foarte gravã la nou-nãscut. Nou-
nãscuþii care au epuizat rezerva de neutrofile în lupta
împotriva unei infecþii au cel mai mare risc de deces prin
sepsis. Trebuie remarcat cã nou-nãscuþii din mame
hipertensive pot avea ANC scãzut în comparaþie cu cei ale
161
De ce este util sã calculaþi ANC ( numãr absolut de neutrofile)? (continuare)
cãror mame nu sunt hipertensive. Acest istoric matern este important de luat în considerare la
discutarea rezultatelor ANC. În plus, prematurii pot avea un ANC mai mic decât nou-nãscuþii la
termen deoarece numãrul total de leucocite este mai mic la vârste de gestaþie mai mici. Un ANC mai
mic sau egal cu 1800 la nou-n nãscut la termen sau prematur ar fi anormal. Valorile ANC de la naºtere
la 60 ore de viaþã pot fi gãsite în graficul Manroe în Figura 5.3.
Care c e l u l e s u n t i n c l u s e î n c a l c u l a r e a A N C ?
Aºa cum s-a menþionat mai sus, numãrul total de leucocite (LEUCOCITE) este alcãtuit din neutrofile,
eozinofile, bazofile, limfocite ºi monocite. La calcularea ANC doar numãrul total de leucocite ºi
neutrofilele mature ºi imature se iau în calcul. Celelalte tipuri de leucocite non-neutrofile (eozinofile,
bazofile, limfocite ºi monocite) nu sunt incluse.
Înþelegerea calculului .
Neutrofilele sunt o parte din numãrul total de leucocite. De exemplu, 35% neutrofile înseamnã cã 35
de procente din leucocite sunt neutrofile segmentate. 15% în bandã înseamnã cã 15 procente din
leucocite sunt neutrofile în bandã. Aceste 50% din leucocite sunt cele responsabile în primul rând de
fagocitarea ºi omorârea bacteriilor. Restul de 50% din leucocite sunt o combinaþie de eozinofile,
bazofile, limfocite ºi monocite ºi sunt implicate în alte funcþii ale sistemului hematologic.
Calcularea ANC.
Pentru a obþine ANC, înmulþiþi numãrul de leucocite cu procentul de neutrofile aºa cum se aratã în
exemplul urmãtor.
Exemplu de calcul al ANC.
Istoric: un nou-nãscut la termen a fost nãscut de o mamã
cu asistenþã prenatalã precarã, cu lichid amniotic fetid. La
patru ore de viaþã, nou-nãscutul a dezvoltat detresã
respiratorie (cianozã, tahipnee ºi tiraj) ºi hipotermie. S-a
indicat efectuarea hemoleucogramei, hemoculturii ºi a
gazelor sanguine.
(continuare la pag 163)
162
Exemplu de calcul al ANC. (continuare)
Rezultatele HLG obþinute la cinci ore de viaþã:
3
Numãr leucocite (LEUCOCITE) 15.000 (15 x 10 /µL)
Neutrofile Segmentate (NS) 35 (%)
Neutrofile în bandã 15 (%)
Metamielocite (meta) 3 (%)
Limfocit 42 (%)
Bazofile 4 (%)
Eozinofile 1 (%)
Indicaþii pentru calcularea ANC.
Identificaþi neutrofilele imature ºi mature în HLG (evidenþiate
cu albastru). Adunaþi segmentatele (NS), neutrofilele imature
(în bandã) ºi metamielocitele. Înmulþiþi acest numãr cu
numãrul total de leucocite.
1) 35 NS + 15 bandã + 3 Meta = 53 (procente)
(i.e., 53% din leucocite sunt neutrofile)
2) 15.000 înmulþit cu 0,53 = 7950
3) ANC este 7950 (plasaþi acest numãr, pentru vârsta de
5 ore în graficul Manroe în Figura 5.3)
Graficul Manroe
Numãr total de neutrofile (pe mm3)
LABORATOR
Val
ori
nor
ma
le
TIMP (ore)
Figura 5.3. Graficul Manroe. Interval normal pentru numãrul absolut de neutrofile în
primele 60 ore de viaþã. Valori sub 1800 vor fi anormale pentru nou-nãscuþii la termen ºi
prematuri. Valorile în declin progresiv ar fi de asemenea o cauzã de îngrijorare.
Adaptat cu permisiune din Manroe, B.L., Weinberg, A.G., Rosenfeld, C.R. & Browne, R. (1979). The neonatal
blood count in health and disease. I. Reference values for neutrophilic cells. Journal of Pediatrics. 95, 89-98.
163
Raportul neutrofile imature - neutrofile totale (I/T)
Un alt calcul folosit pentru evaluarea neutrofilelor este raportul
imature - totale (I/T).
Acest calcul va arãta ce proporþie din neutrofilele circulante,
eliberate din rezervele de neutrofile din mãduva osoasã
hematogenã (NSP), sunt formele imature. Majoritatea
neutrofilelor care apar în sângele circulant ar trebui sã fie celule
mature sau neutrofile segmentate.
D e c e e s t e u t i l s ã c a l c u ã m r a p o r t u l I/T?
Când mai mult de 20 - 25% din neutrofilele din sânge sunt
imature, trebuie sã creascã suspiciunea cã nou-nãscutul rãspunde la o infecþie bacterianã.
Indicaþii pentru calcularea raportului I/T.
Identificaþi formele de neutrofile imature (metamielocite ºi neutrofile în bandã) ºi adunaþi-le. Puneþi
acest numãr la numãrãtor. Apoi, adunaþi neutrofilele mature (segmentate) ºi imature (metamielocite ºi
în bandã) ºi puneþi acest numãr la numitor. Împãrþiþi numãrul de imature la numãrul total de neutrofile.
Imature (I)
= raport I/T
Total (T)
E x e m p l u de c a l c u l a l r a p o r t u l u i I / T
Folosind HLG de mai sus a nou-n nãscutului de 5 ore cu detresã
respiratorie ºi factori de risc pentru sepsis, calculaþi raportul I/T
dupã cum urmeazã:
3
Numãr de leucocite (LEUCOCITE) 15.000 (15 x 10 /µL)
Neutrofile segmentate (NS) 35 (%)
Neutrofile imature (în bandã) 15 (%)
M e t a m i e l o c i t e (meta) 3 (%)
Limfocite 42 (%)
Bazofile 4 (%)
Eozinofile 1 (%)
1) 15 bandã + 3 meta = 18 (%) din neutrofile sunt imature
2) 15 bandã + 3 meta + 35 NS = 53 (%) din leucocite
3) 18 împãrþit la 53 = 0,34
18
= 0,34
53
4) Raportul I/T e 0,34
Aceasta înseamnã cã 34% din neutrofile sunt forme imature. Aceasta ar trebui sã ridice problema
cã rezerva de neutrofile din mãduva osoasã rãspunde la o infecþie bacterianã prin trimiterea de
forme imature în fluxul sanguin înainte ca ele sã fi avut timp sã se matureze complet.
raportul I/T > 0,25 ridicã un index de suspiciune de infecþie .
raportul I/T > 0,8 e corelat cu un risc mai mare de deces prin sepsis.
164
Numãrul de trombocite: Valori normale la nou-n
nãscuþi
Greutatea Valoare medie +/- SD (pe microL)
Greutate foarte micã la naºtere 275.000 +/- 60.000
(VLBW, < 1500 grame)
Prematur 290.000 +/- 70.000
(LBW, < 2500 grame)
Termen 310.000 +/- 68.000
Adaptat dupã Christensen, RD. (2000). Hematologic Problems of the Neonate.
(p. 132). WB Saunders Co., Philadelphia.
Interpretarea numãrului de trombocite.

1) Î n prezenþa sepsisului neonatal ºi a altor cauze , inclusiv afecþiuni medicale materne, numãrul de
trombocite poate fi scãzut.
2) Numãrul de trombocite între 100.000 ºi 150.000 este anormal ºi trebuie atent evaluat, în special
dacã a existat o tendinþã de scãdere faþã de evaluãrile anterioare.
3) Numãrul de trombocite mai mic de 100.000 este sigur anormal ºi trebuie reevaluat în decursul a
8 - 12 ore. În plus, nou-nãscutul trebuie examinat pentru semne de sângerare (sângerare prelungitã
la locurile de puncþie, echimoze, peteºii, hemoragii gastrointestinale etc.). Consultaþi centrul
regional dacã vreunul din aceste semne este prezent.
4) Numãrul de trombocite mai mic de 25.000 este primejdios de mic. Repetaþi numãrãtoarea de
trombocite pentru a verifica acurateþea rezultatului. Consultaþi centrul regional pentru asistenþã în
privinþa tratamentului pentru trombocitopenie. La fel ca la numãrul 3 de mai sus, evaluaþi pentru
semne de hemoragie.
LABORATOR
O precauþie importantã: Niciodatã sã nu întârziaþi tratamentul cu antibiotic la
un nou-nãscut bolnav, cu detresã respiratorie, bazându-vã pe o HLG normalã.
În perioada de început a infecþiei, HLG (ºi Proteina C-reactivã – CRP) pot fi complet normale. Timpul
dintre apariþia infecþiei ºi prima modificare a HLG poate fi de 4 - 6 ore. Timpul dintre apariþia infecþiei
ºi creºterea CRP poate fi de 12 ore. În aceastã perioadã de „latenþã”, nou-nãscutul este infectat ºi
necesitã tratament antibiotic, dar are o HLG normalã ºi CRP normal.
Un nou-nãscut prematur se interneazã cu diagnosticul de detresã

respiratorie.
Se recolteazã HLG ºi hemocultura.
Urmãtoarea eroare s-aa fãcut
de multe ori în interpretarea Medicul de internare scrie, „HLG normalã, radiografia aratã BMH
[boala membranelor hialine], de aceea nu se va iniþia antibioterapie”.
HLG; uneori rezultatele sunt
În urmãtoarele 4 - 6 ore, pacientul se deterioreazã, la acel moment,
dezastruoase. HLG repetatã aratã neutropenie.
Hemocultura, recoltatã când HLG era complet normalã, aratã în cele
din urmã creºtere bacterianã.
Pacientul moare la scurt timp dupã transport, cu sepsis sever, ºoc refractar ºi acidozã decompensatã.
Un nou-nãscut cu sepsis poate avea HLG complet normalã (ºi CRP normal) la debutul bolii. De aceea, nu
întârziaþi niciodatã tratamentul antibiotic la un nou-nãscut bolnav bazându-vã pe faptul cã HLG e normalã.
Sugestie clinicã 165

Terapia iniþialã cu antibiotic pentru nou-nãscuþii bolnavi
Pregãtirea pentru a administra antibiotice
Obþineþi un volum adecvat de sânge pentru hemoculturã.
ªansa de a detecta bacterii în hemoculturã creºte atunci când se introduce o cantitate adecvatã de
sânge în hemocultor. Dacã este posibil, trimiteþi cel puþin un mililitru de sânge pentru fiecare
hemocultor. Utilizaþi tehnicã sterilã când recoltaþi hemocultura pentru a evita contaminarea probei.
Dacã aveþi dificultãþi la recoltarea hemoculturii, contactaþi medicul sau asistenta ºefã pentru a-i anunþa.
Este foarte important ca terapia cu antibiotice sã fie iniþiatã prompt. Orice întârziere în abilitatea
de a duce la îndeplinire ordinul de antibioterapie trebuie raportatã medicului copilului.
Începeþi antibioterapia prompt

Odatã ce a fost recoltatã hemocultura, începeþi prompt antibioticele. Antibioticele de elecþie pot varia de
la un spital la altul sau de la o regiune la alta. Totuºi, ampicilina ºi gentamicina sunt folosite de obicei
pentru o acoperire cu spectru larg împotriva germenilor Gram negativi, cât ºi a celor Gram pozitivi.
Antibiotice ºi doze
Ampicilina
Dozã 100 mg/kg/dozã
• Folosiþi apa distilatã sterilã pentru a reconstitui medicaþia
• Pentru uz i.v., concentraþia maximã este de 100 mg/mL
• Pentru injectare i.m., amestecaþi pânã la o
concentraþie finalã de 250 mg/mL
• Utilizaþi soluþiile diluate în decurs de o orã de la p.178
preparare pentu a evita pierderea efectului
Interval La 12 ore
Cale i.v. (preferatã) în 3 - 5 minute (nu mai repede de 100 mg pe minut)
i.m. pentru câteva doze, dacã aveþi dificultãþi în stabilirea accesului i.v.
Gentamicina
Dozã 2,5 mg/kg/dozã
Interval La 12 - 24 ore
Intervalul depinde de vârsta de gestaþie ºi funcþia renalã
Cale i.v. în 30 minute folosind o pompã de perfuzie
166
Niivelurile de gentamicinã (cu acest interval ºi dozare)*
Vârf: interval terapeutic 5 - 10 mcg/ml
Evaluaþi concentraþia de vârf la 30 minute dupã ce a treia dozã a fost administratã
i.v. într-o perioadã de 30 de minute sau la o orã dupã doza i.m.
De fond: intervalul terapeutic 0,5 - 2 mcg/ml
Evaluaþi concentraþia de fond cu 30 de minute înainte ca a patra dozã programatã
sã fie administratã
Dacã funcþia renalã este afectatã semnificativ, concentraþiile de fond se obþin de
obicei înainte ca trei doze sã fi fost administrate
* Când se administreazã gentamicina pentru mai mult de 5 - 7 zile, este de obicei necesar sã fie reevaluat nivelul de
Gentamicinã.
Dozarea alternativã a gentamicinei.

Dozã 4 - 5 mg/kg pe dozã
Interval Se încadreazã între 24 ºi 48 ore
Intervalul de dozare depinde de vârsta gestationalã ºi funcþia renalã
Consultaþi centrul terþiar pentru recomandãri dacã este necesar
Cale i.v. în 30 minute folosind o pompã de perfuzie
Nivelele de gentamicinã ( cu acest interval ºi dozare)**

Vârf: interval terapeutic 5 - 12 mcg/ml
De fond: interval terapeutic 0,5 - 1 mcg/ml
LABORATOR
Pentru determinarea intervalului de dozare, luaþi în considerare mãsurarea
concentraþiei serice la 24 ore dupã ce prima dozã a fost administratã
Când intervalul de dozare a fost stabilit, evaluaþi concentraþia de fond cu
30 minute înainte ca doza programatã sã fie administratã, iar concentraþia
de vârf la 30 minute dupã ce doza a fost administratã în decurs de 30 de minute
** Evaluaþi nivelul de gentamicinã în fiecare caz depinzând de scopurile ºi rezultatele nivelurilor serice ale
medicamentului.
Cãi alternative de administrare a g entamicinei.

Cale Intramuscularã (i.m.)
Se administreazã nediluat pentru câteva doze dacã aveþi dificultãþi în stabilirea
accesului i.v.
Bibliografie: Taketoma, Hodding, & Kraus, 2005; Young & Mangum, 2005; Zenk, Sills, & Koeppel, 2003.
167
MODULUL LABORATOR – Puncte cheie
• Treceþi în revistã istoricul matern ºi neonatal pentru factori

de risc pentru infecþie.
• Manifestaþi suspiciune la semne ºi simptome subtile de
infecþie.
• Un nou-nãscut cu sepsis poate avea o HLG complet
normalã ºi un CRP normal la debutul bolii. De aceea, nu
întârziaþi niciodatã tratamentul cu antibiotice la un nou-
nãscut bolnav bazându-vã pe faptul cã HLG (ºi/sau CRP)
sunt normale.
• Recoltaþi un volum adecvat de sânge pentru hemoculturã.
• Începeþi rapid tratamentul cu antibiotice.
Sesiune practicã: Analize de laborator

1. Pentru urmãtoarele rezultate ale HLG, calculaþi ANC ºi raportul I/T.
2. Pentru fiecare HLG, este numãrul de trombocite scãzut, normal sau crescut?
Calculul ANC
3
LEUCOCITE (numãr leucocite, raportat ca LEUCOCITE x 10 /µL) înmulþit cu (%) NS +
bandã + meta
Calculul raportului imature - totale (I/T)
(%) meta + bandã (imature) împãrþit la (%) meta + bandã + segmentate (Total)
HLG 1
În bandã
V â r s t a 8 ore
NS
Calculul ANC
ANC este 1976 (localizaþi pe graficul Manroe, pentru vârsta pacientului)
LEUCOCITE (mm3) 10,4 Mono
Bazo
Metamielocite (%) 0 Eoz 10.400 x 19% ori 0,19 = 1976
Neutrofile în bandã (%) 14
Calculul raportului I/T
Neutrofile Segmentate (%) 5
Limfo
0 meta + 14 bandã = Imature
Monocite (%) 6
0 meta + 14 bandã + 5 NS = Totale
Bazofile (%) 2
Eozinofile (%) 3 14 = 0,74 Raportul I/T este 0,74
Lifocite (%) 70 19
Trombocite 141.000
Pentru calculul I/T ºi ANC nu luaþi în seamã procentele de limfocite, monocite, eozinofile ºi bazofile, dar includeþi
metamielocitele ori mielocitele ca ºi celule imature dacã sunt prezente pe buletinul de HLG.
168
Sesiune practicã: Analize de laborator (continuare)
Graficul Manroe
Val
ori
nor
ma
le
TIMP (ore)
Meta
HLG 2
Vârsta 24 ore În bandã Calcularea ANC
3
LEUCOCITE (mm ) 15,6 15.600 x (%) neutrofile = (ANC)
Metamielocite 2
NS Calculul raportului I/T
Neutrofile în bandã 26
Neutrofile Segmentate 20 Mono meta + bandã = Imature
Bazo
Monocite 5 Eoz
meta + bandã + NS = Totale
Bazofile 1
Limfo
Eozinofile 5
Limfocite 41 = Raportul I/T este
Trombocite 107.000
HLG 3
În bandã
Vârsta 18 ore Calcularea ANC
LEUCOCITE (mm3) 15,4 x (%) neutrofile = (ANC)
Metamielocite 0 NS
LABORATOR
Calculul raportului I/T
Neutrofile Segmentate 33 Mono
meta + bandã = Imature
Bazo
Monocite 2 Eoz
meta + bandã + NS = Totale
Bazofile 1
Eozinofile 1 Limfo
Limfocite 51 = Raportul I/T este

Plachete 171.000
HLG 4 Meta
V â r s t a 4 ore În bandã Calcularea ANC

LEUCOCITE (mm3) 1,3 x (%) neutrofile = (ANC)
Metamielocite 2 Calculul raportului I/T
Neutrofile în bandã 17 NS
Neutrofile Segmentate 42 meta + bandã = Imature

Monocite 4 meta + bandã + NS = Totale
Mono
Bazofile 1 Bazo
Eoz
Eozinofile 1
Limfo = Raportul I/T este
Limfocite 33
Plachete 226.000
169
Graficul Manroe
Val
ori
nor
ma
le
TIMP (ore)
HLG 5
Vârsta 10 ore Calcularea ANC
LEUCOCITE (mm ) 3
3,1 În bandã x (%) neutrofile = (ANC)
Neutrofile Segmentate 27 meta + bandã = Imature
NS
Bazofile 1 Mono
Bazo
Eozinofile 4 Eoz
= Raportul I/T este
Limfocite 29 Limfo
Plachete 72.000
HLG 6
În bandã Calcularea ANC
Vârsta 36 ore
x (%) neutrofile = (ANC)
LEUCOCITE (mm3) 26,5
Neutrofile în bandã 10 NS
Neutrofile Segmentate 60
Bazofile 1
Eozinofile 1 Mono
Bazo = Raportul I/T este
Limphocite 24 Eoz
Limfo
Plachete 280.000
HLG 7 În bandã
Calcularea ANC
Vârsta 48 ore x (%) neutrofile = (ANC)
LEUCOCITE (mm3) 35,8 Calculul raportului I/T

Metamielocite 0 NS
Neutrofile Segmentate 73 meta + bandã + NS = Totale
Monocite 7
Bazofile 1 Mono = Raportul I/T este
Bazo
Eozinofile 1 Eoz
Limfo
Limfocite 14
Plachete 240.000
170
Nr. total de neutrofile (pe mm3)

Graficul Manroe
Val
ori
nor
ma
le
TIMP (ore)
Meta
HLG 8
Calcularea ANC
Vârsta 48 ore
LEUCOCITE (mm3) 6,3 În bandã

NS
Bazofile 1
Mono
Eozinofile 2 Baso = Raportul I/T este
Eoz
Limfocite 18 Limfo
Plachete 95.000
Meta
HLG 9
V â r s t a 5 4 ore
În bandã
NS
Calcularea ANC
(acelaºi pacient ca HLG 8, dupã 6 ore)
Mono x (%) neutrofile = (ANC)
Baso
3 Eoz
LEUCOCITE (mm ) 0,8 Calculul raportului I/T
Metamielocite 2
LABORATOR
Neutrofile în bandã 4 meta + bandã = Imature
Neutrofile Segmentate 2 meta + bandã + NS = Totale
Limfo
Monocite 9
Bazofile 1
= Raportul I/T este
Eozinofile 6
Limfocite 76
Plachete 24.000
HLG 10 NS
Calcularea ANC
Vârsta 12 or e Mono
LEUCOCITE (mm3) 1,1 Eoz

Limfo
Bazofile 0
Eozinofile 2
= Raportul I/T este
Limfocite 82
Plachete 46.000
171
Anexa 5.1: Infecþia cu streptococ de g rup B
Când este transmisã fãtului sau nou-nãscutului, bacteria numitã streptococ de grup B (Group B Streptococus
GBS) poate produce boli semnificative precum septicemia, pneumonia ºi/sau meningita. Unii nou-nãscuþi
devin foarte grav bolnavi datoritã infecþiei cu GBS ºi nu supravieþuiesc bolii. Se estimeazã cã între 10% ºi
30% din femei sunt purtãtoare de GBS în vagin sau rect. La începutul anilor 1990 incidenþa sepsisului
neonatal cu GBS în S.U.A. era estimat la 1,8 cazuri la 1000 nãscuþi vii sau 7.600 episoade pe an. Totuºi, cu
începutul screeningului bazat pe risc ºi instituirea antibioterapiei peripartum, incidenþa bolii neonatale cu
GBS a scãzut semnificativ. În 2002, United States Centers for Disease Control (CDC) a recomandat screening
universal prenatal pentu colonizarea vaginalã ºi rectalã cu streptococ grup B, prin efectuarea culturilor
vaginalã ºi rectalã, utilizând medii selecþionate, la toate femeile gravide la 35 - 37 sãptãmâni de gestaþie.
Anexa 5.2 este un extras de la U.S. Centers for Disease Control (CDC) care explicã aceste noi recomandãri;
Anexa 5.3 este un sumar al indicaþiilor profilaxiei intrapartum cu antibiotic pentru a preveni boala GBS
perinatalã; Anexa 5.4 este o sugestie de algoritm de la CDC pentru profilaxia GBS la femeile cu ameninþare
de naºtere prematurã, iar Anexa 5.5 este un algoritm actualizat pentru managementul nou-nãscuþilor expuºi
la profilaxia intrapartum cu antibiotice, tot de la CDC.
Dacã la mamã STATUSUL GBS ESTE NECUNOSCUT la naºtere, mama trebuie tratatã în conformitate cu
abordarea bazatã pe risc. Factorii de risc obstetrical rãmân neschimbaþi:
Mai puþin de 37 sãptãmâni de gestaþie.
Durata de la ruperea membranelor este mai mare de 18 ore.
Temperatura maternã mai mare de 38OC.
Femeile cu bacteriurie cu streptococ grup B în orice concentraþie în timpul sarcinii actuale sau care anterior au
dat naºtere unui copil cu boalã precoce datoratã GBS trebuie sã primeascã profilaxie cu antibiotice intrapartum.
Când S-A
AU ADMINISTRAT ANTIBIOTICE mamei înainte de naºtere, managementul nou-nãscutului variazã
pe baza mai multor factori. În sumar, aceºti factori ºi implicaþiile lor sunt dupã cum urmeazã:
(1) Prezenþa sau absenþa semnelor de infecþie sistemicã la naºtere sau la scurt timp dupã naºtere. La
nou-nãscuþii cu semne de septicemie trebuie sã se facã investigaþii complete ºi antibioterapia trebuie sã fie
începutã. Investigaþiile trebuie sã includã cel puþin hemoleucograma completã ºi formula leucocitarã
(HLG cu formulã), hemocultura ºi, dacã sunt prezente simptome respiratorii, o radiografie de torace.
Evaluarea lichidului cefalorahidian trebuie de asemenea luatã în considerare dacã sunt dovezi de
iritabilitate neurologicã, de exemplu, convulsii.
ANEXE
(2) Abilitatea de a evalua semnele de sepsis la nou-n nãscuþii prematuri (< 35 sãptãmâni de gestaþie).
Prematurii au un risc crescut de 10 - 15 ori de sepsis precoce cu GBS. Poate fi mai dificil sã decideþi dacã
semnele de infecþie sunt prezente, datoritã nevoilor medicale speciale ºi caracteristicilor nou-nãscuþilor
prematuri, cum sunt imaturitatea sistemelor neurologice ºi necesitatea frecventã de ventilaþie mecanicã.
(3) Durata în timp de administrare antepartum a antibioticelor. Când terapia cu antibiotice a fost iniþiatã cel
puþin patru ore înainte de naºtere iar nou-nãscutul nu prezintã semne de infecþie, noile recomandãri ale
CDC afirmã urmãtoarele:
Pe baza eficienþei demonstrate a profilaxiei intrapartum cu antibiotice în prevenirea sepsisului GBS cu
debut precoce (Lin., et al. 2001), ºi a datelor indicând cã debutul clinic survine în cursul primelor
24 de ore de viaþã la peste 90% din nou-nãscuþii care contracteazã sepsisul GBS precoce (Bromberer
et. al., 2000), externarea din spital la 24 de ore dupã naºtere poate fi rezonabilã în anumite
circumstanþe. În mod specific, un nou-nãscut aparent sãnãtos care are >38 sãptãmâni vârstã de
gestaþie la naºtere ºi a cãrui mamã a primit profilaxie cu antibiotic intrapartum >4 ore înainte de
naºtere, poate fi externat la 24 ore dupã naºtere, cu condiþia ca ºi celelalte criterii de externare sã fi
fost îndeplinite ºi sã existe o persoanã capabilã sã aplice integral instrucþiunile de observare la
domiciliu. O componentã cheie a urmãrii instrucþiunilor este abilitatea persoanei observatoare de a
comunica cu personalul medical prin telefon ºi de a transporta copilul prompt cãtre un centru
medical corespunzãtor dacã dezvoltã semne clinice de sepsis. Dacã aceste condiþii nu sunt întrunite,
nou-nãscutul trebuie sã rãmânã în spital pentru cel puþin 48 de ore în observaþie ºi pânã când
criteriile de externare sunt atinse. (CDC MMWR, Vol. 51., No. RR-11, 2002, p. 14).
173
Anexa 5.2: Profilaxia bolii perinatale cu streptococ de g rup B
Incidenþa bolii streptococice de grup B la copiii mai mici de o sãptãmânã a scãzut cu peste 70% în anii
1990, coincizând cu creºterea folosirii profilaxiei intrapartum cu antibiotice. În 1999, la trei ani dupã
publicarea ghidurilor CDC în 1996, incidenþa a înregistrat un platou. Studii conduse dupã emiterea ghidurilor
din 1996 au declanºat re-evaluarea de cãtre CDC a strategiilor preventive. Dovezi convingãtoare în favoarea
unui efect protector puternic al strategiei bazate pe screening comparativ cu strategia bazatã pe risc au
condus la elaborarea noilor recomandãri din 2002 pentru screeningul universal prenatal pentru depistarea
colonizãrii cu streptococ grup B prin culturi recto-vaginale la 35 - 37 sãptãmâni de gestaþie.
În lumina apariþiei de tulpini rezistente la clindamicinã ºi eritromicinã, au fost revizuiþi agenþii antimicrobieni
de a doua linie pentru femeile alergice la penicilinã. E de asemenea abordat un numãr de probleme
suplimentare referitoare la managementul ameninþãrii de naºtere prematurã, operaþia cezarianã programatã la
femeile colonizate cu streptococ de grup B, cu bacteriuria cu streptococ de grup B, managementul
nou-nãscuþilor expuºi la chemoprofilaxia intrapartum, recoltarea culturilor ºi metodele de procesare a
acestora. Ghidul din 2002 pentru prevenirea bolii cu streptococ de grup B este comprehensiv ºi l-a înlocuit
pe cel din 1996.
Principalele diferenþe ºi asemãnãri dintre ghidul revizuit din 2002 ºi cel anterior din 1996.
Diferenþe:
Recomandarea de screening prenatal universal pentru depistarea colonizãrii vaginale ºi rectale a tuturor
gravidelor la 35 - 37 sãptãmâni de gestaþie.
Regimuri de profilaxie actualizate pentru femeile alergice la Penicilinã. Instrucþiuni detaliate pentru
colectarea probelor prenatale ºi metode extinse de procesare a culturilor de streptococ grup B, inclusiv
instrucþiuni de testare a sensibilitãþii.
Recomandãri împotriva profilaxiei intrapartum de rutinã pentru femeile colonizate cu streptococ
de grup B care urmeazã sã facã operaþie cezarianã programatã neprecedatã de travaliu sau de
ruperea memebranelor.
O sugestie de algoritm pentru managementul pacientelor cu ameninþare de naºtere prematurã.
Un algoritm actualizat pentru managementul nou-nãscuþilor expuºi la profilaxia intrapartum
cu antibiotice.
Deºi au fost instituite unele schimbãri importante, multe recomandãri rãmân la fel:
Penicilina rãmâne agentul de primã linie pentru profilaxia intrapartum cu antibiotice, ampicilina fiind
o alternativã acceptabilã.
Femeile ale cãror rezultate la culturi sunt necunoscute la momentul naºterii trebuie sã fie tratate în
conformitate cu abordarea bazatã pe risc; factorii de risc obstetricali rãmân neschimbaþi (adicã < 37
sãptãmâni de gestaþie, durata de la ruperea membranelor > 18 ore sau temperatura > 38,0OC).
Femeile cu culturi screening vaginale ºi rectale pentru streptococ grup B negative cu mai mult de
5 sãptãmâni înainte de naºtere nu necesitã profilaxie antimicrobianã pentru streptococ B intrapartum,
chiar dacã dezvoltã factori de risc obstetricali (adicã < 37 sãptãmâni de gestaþie, durata de la ruperea
membranelor > 18 ore sau temperatura > 38,0OC).
Femeile cu bacteriurie cu streptococ grup B în orice concentraþie în cursul sarcinii actuale sau care au
nãscut anterior un copil cu boalã cu streptococ de grup B cu debut precoce ar trebui sã primeascã
profilaxie intrapartum cu antibiotice.
Extras din website-ul Centers for Disease Control septembrie 2005, link confirmat în ianuarie 2006:
http://www.cdc.gov/groupbstrep/gbs/hospitals_guidelines_summary.htm
174
Anexa 5.3: Indicaþii pentru profilaxia int rapartum cu antibiotice în scopul p revenirii bolii
p e r i n a t a l e c u GBS p r i n s t r a t e g i a d e s c r e e n i n g p r e n a t a l u n i v e r sal b a z a t p e c u l t u r i c o m b i n a t e
vaginale ºi r e c t a l e r e c o l t a t e la 35 - 37 sãptãmâni de g e s t a þ i e d e l a t o a t e f e m e i l e g r a v i d e
Culturi screening vaginale ºi rectale pt. GBS la 35 - 37 sãptãmâni de gestaþie pentru

TOATE femeile gravide (dacã pacienta nu a avut bacteriurie GBS în cursul sarcinii actuale
sau un copil anterior cu boalã GBS invazivã)
Profilaxie intrapartum indicatã Profilaxie intrapartum nu este indicatã

Prezenþa în antecedente a unui nou-nãscut cu Sarcinã precedentã cu o culturã pozitivã la
boalã GBS invazivã screeningul pt. GBS (dacã o culturã nu a fost
deasemenea pozitivã în cursul sarcinii actiuale)
Bacteriurie GBS în cursul sarcinii actuale
Naºtere prin cezarianã programatã ºi efectuatã în
Culturã screening pozitivã pt.GBS în cursul sarcinii
absenþa travaliului sau a ruperii membranelor
actuale (cu excepþia efectuãrii operaþiei cezariene
(indiferent de statusul culturilor GBS la mamã)
planificate, fãrã travaliu sau ruperea membranelor)
Culturi screening GBS vaginal ºi rectal negative
Status GBS necunoscut (nu s-a fãcut culturã, culturi
spre sfârºitul sarcinii actuale, indiferent de factorii
incomplete sau nu se ºtiu rezultatele) ºi oricare din
de risc intrapartum
urmãtoarele:
Naºtere la < 37 sãptãmâni de gestaþie*
Membrane amniotice rupte > 18 ore
Temperatura intrapartum > 38,0OC† (100,4OF)†
ANEXE
*Dacã instalarea travaliului sau ruperea membranelor amniotice survin la <37 sãptãmâni de gestaþie ºi existã risc semnificativ
de naºtere prematurã (conform evaluãrii clinice), se sugereazã un algoritm pentru managementul profilaxiei GBS în anexa 5.4).
†
Dacã este suspectatã amniotita, profilaxia GBS ar trebui înlocuitã cu terapie cu antibiotice cu spectru larg care include un
agent cunoscut a fi activ împortiva GBS.
Extras din: Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. MMWR 2002;51 (No. RR-11):[13].
175
Anexa 5.4 Model de algoritm pentru profilaxia GBS pentru femeile cu ameninþare
de naºtere prematurã
Instalarea travaliului sau ruperea membranelor la < 37 sãptãmâni

de gestaþie cu risc semnificativ de naºtere prematurã iminentã
Fãrã culturã GBS GBS + GBS –
Recoltaþi culturi Penicilina i.v. Fãrã profilaxie

vaginale ºi rectale pentru > 48 ore* GBST
pentru GBS ºi (cu tocoliza)
iniþiaþi penicilina
i.v.
Nu creºte la
48 ore
PIAS la naºtere
Stop penicilinaT
* Penicilina trebuie sã fie continuatã pentru un total de cel puþin 48 de ore, dacã naºterea nu survine mai devreme. La
discreþia medicului, profilaxia cu antibiotice poate fi continuatã peste 48 de ore la o femeie cu culturi GBS pozitive dacã
naºterea nu a survenit încã. Pentru femeile care au culturi pozitive GBS, profilaxia cu antibiotice trebuie reînceputã când
travaliul care va progresa probabil cãtre naºtere apare sau reapare.
T
Dacã naºterea nu a survenit în decurs de 4 sãptãmâni, trebuie repetatã o culturã screening pt GBS din vagin ºi rect iar
pacienta trebuie abordatã aºa cum s-a descris, pe baza rezultatelor de la cultura repetatã.
S
Profilaxia intrapartum cu antibiotic.
Extras din: Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. MMWR 2002;51 (|No. RR-
11):[13].
176
Anexa 5.5 Exemplu de algoritm pentru managementul unui nou-nnãscut a cãrui mamã
a primit antibiotice intrapartum pentru prevenirea bolii streptococice de grup B* sau
suspiciune de corioamniotitã
PIA la mamã Antibiotice la mamã pentru

pentru GBS? corioamniotitã suspectatã?
Da
Da
Da Evaluare diagnosticã
Semne de sepsis neonatal? completã †
Terapie empiric§
Nu
Vârsta gestaþionalã Da
< 35 sãptãmâni? ¶
Evaluare limitatã
Se observã > 48 ore
Nu
Dacã e suspectat sepsis,
evaluare diagnosticã
Durata PIA înainte Da completã ºi terapie empiricã§
de naºtere < 4 ore?**
Nu
Nu evaluare
Nu terapie
Se observã = 48 ore††
ANEXE
* Dacã nu s-a administrat profilaxie maternã intrapartum pentru GBS în ciuda prezenþei indicaþiei, sunt insuficiente
datele pe baza cãrora sã se recomande o stategie unicã de management.
†
Include hemoleucograma completã cu formula leucocitarã, hemocultura ºi radiografia de torace dacã sunt prezente
tulburãri respiratorii. Când semnele de sepsis sunt prezente, ar trebui efectuatã o puncþie lombarã, dacã e fezabilã.
§
Durata terapiei variazã depinzând de rezultatele la hemoculturã, la analiza LCR, dacã s-a recoltat ºi de evoluþia clinicã
a nou-nãscutului. Dacã rezultatele de laborator ºi evoluþia clinicã nu indicã infecþie, durata poate fi de numai 48
de ore.
¶
HLG cu formulã ºi hemoculturã.
** Se aplicã numai la Penicilinã, Ampicilinã sau Cefazolin ºi presupune regimurile de dozaj recomandate.
††
Un nou-nãscut aparent sãnãtos care avea > 38 sãptãmâni de gestaþie la naºtere ºi a cãrui mamã a primit > 4 ore de
profilaxie intrapartum înainte de naºtere, poate fi externat la domiciliu dupã 24 ore dacã ºi celelalte criterii pentru
externare au fost îndeplinite ºi o persoanã capabilã sã aplice integral instrucþiunile pentru observaþia la domiciliu va fi
prezentã. Dacã oricare din aceste condiþii nu a fost îndeplinitã, copilul ar trebui þinut sub observaþie în spital pentru cel
puþin 48 de ore pânã când criteriile pentru externare sunt îndeplinite.
Extras din: Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. MMWR 2002;51 (No. RR-11):[13].
177
Anexa 5.6 HIPERLINK: Ghidurile CDC 2002 actualizate pentru GBS
178
MODULUL ªASE
S
UGAR and SAFE Care
SUPORT E MOÞIONAL
T
EMPERATURE
A IRWAY
CALEA AERIANÃ
B
LOOD PRESSURE
L
AB WORK
LA B O R A T O R
E
MOTIONAL SUPPORT
SUPORT EMOÞIONAL
179
SUPORT E MOÞIONAL – Obiectivele modulului
La terminarea acestui modul, participanþii vor înþelege mai bine:
1. Criza prin care trec familiile al cãror copil are nevoie
de transport sau îngrijire într-o secþie de terapie
intensivã neonatalã.
2. Modalitãþile prin care personalul medical poate susþine
pãrinþii unui copiilor bolnavi.
3. Metodele prin care personalul medical poate facilita
relaþionarea între pãrinþi ºi nou-nãscutul din secþia de terapie
Introducere
Naºterea unui copil are semnificaþii diferite pentru fiecare
familie. Pentru unele este un moment de intensã bucurie,
alteori genereazã sentimente amestecate sau este pur ºi simplu
o greutate în plus. Situaþia este ºi mai complicatã atunci când
copilul este bolnav. Personalul medical trebuie sã recunoascã
posibilele complicaþii în antecedente pe care pãrinþii le
asociazã fiecãrei naºteri ulterioare. Reacþiile parentale sunt
uneori dificil de interpretat, iar modalitãþile de a suporta
situaþia diferã, ca ºi reacþiile fiecãrui pãrinte faþã de acelaºi
copil. Este important ca abordarea familiei sã nu se facã
folosind judecãþi critice, acordând atenþie limbajului non-verbal.
Emoþiile pe care le trãiesc pãrinþii când copilul este bolnav sau

prematur sunt vinovãþie, furie, neîncredere, sentiment de eºec
neputinþã, teamã, ruºine ºi depresie. De obicei, la începutul
bolii nou-nãscutului nu simt nicio emoþie, pot pãrea „amorþiþi”.
Ei nu ºtiu ce întrebãri sã punã sau cum sã se descurce într-o
situaþie pe care nu o aºteptau ºi pentru care nu erau pregãtiþi.
Primele ºi cele mai intense emoþii ale mamei sunt, cel mai
probabil, vinovãþia ºi responsabilitatea pentru situaþie. De câte ori este posibil, încercaþi sã susþineþi
familia în aceastã crizã. În continuare veþi gãsi câteva sugestii utile.
180
Sugestii utile pentru situaþii care impun
transportul neonatal
Perioada de stabilizare iniþialã
În spitalele mici, asistentele sunt plasate în poziþia idealã
pentru a susþine familia. În continuare sunt prezentate câteva
sugestii pentru abordarea iniþialã.
• Dacã starea mamei permite, duceþi-o în secþia de
nou-nãscuþi pentru a-ºi vedea copilul înainte de sosirea
echipei de transport; încurajaþi-o sã-i vorbeascã ºi sã-l
atingã. Dacã mama nu poate fi mobilizatã, asiguraþi-vã cã
echipa de transport va duce copilul în camera mamei
pentru o scurtã vizitã înainte de plecare. ªi tatãl va fi
încurajat sã vadã copilul cât mai mult posibil, i se va
permite sã-i facã poze sau sã-l filmeze, lucruri care pot
deveni o mângâiere pentru mama separatã de copil.
• Deºi analgezia mamei este importantã în perioada de dupã
naºtere, aceasta poate altera capacitatea mamei de a-ºi
aminti vizita la copil. De aceea, dacã explicaþi aceastã
situaþie, poate fi de acord sã amâne administrarea
medicaþiei pânã dupã vizitarea copilului. Mama va aprecia cã aþi ajutat-o sã înþeleagã cum
analgezicele pot sã-i afecteze amintirile legate de aceastã perioadã importantã pentru ea ºi copil.
• Numiþi copilul pe nume, dacã acesta are un nume.
• Menþionaþi corect sexul copilului.
• Referirea la copil cu apelativul „fiul” sau „fiica dumneavoastrã” va ajuta pãrinþii sã-ºi asume
identitatea de pãrinþi ai acelui copil.
• Faceþi fotografii ale copilului, luaþi amprente ale picioruºelor ºi pãstraþi pãrul tãiat pentru a facilita
inserþia unei linii venoase. Evitaþi, pe cât posibil, tunderea copilului, întrucât aceasta poate fi o
SUPORT EMOÞIONAL
sursã de neliniºte pentru pãrinþi!
• Ajutaþi la identificarea persoanelor apropiate – preot, prieteni, membri ai familiei – ºi oferiþi-vã
sã îi contactaþi.
181
Foaia de observaþie completã a mamei
Date prenatale (consulturi periodice, investigaþii de laborator,
rezultatele ecografiilor)
Travaliu ºi expulzie (inclusiv medicaþia maternã)
Foaia de observaþie completã a nou-nãscutului
Documente medicale pentru
Indicaþiile ºi evoluþia clinicã notate de medic, asistente ºi terapist
echipa de transport respirator, medicaþie, rezultate ale testelor de laborator
Copii ale radiografiilor ºi a altor teste diagnostice
Sugestie clinicã
Când soseºte echipa de transport

• Însoþiþi echipa de transport în camera pãrinþilor ºi ascultaþi
explicaþiile privind starea copilului ºi tratamentele
medicale posibile.
• Observaþi reacþiile pãrinþilor atât înainte, cât ºi dupã
transportul copilului, facilitând intervenþiile ºi consultaþiile
adecvate.
• Ajutaþi pãrinþii sã înþeleagã informaþiile; întrebaþi-i dacã au
nelãmuriri, fiþi pregãtiþi sã repetaþi explicaþiile ºi fiþi
conºtienþi cã acestea pot fi uºor interpretate sau înþelese
greºit. Frecvent, situaþiile de acest gen sunt copleºitoare
pentru pãrinþi. Din cauza cantitãþii mari de informaþii pe
care pãrinþii o primesc, ei pot avea dificultãþi în a-ºi
aminti ce li s-a comunicat deja.
• Recomandaþi pãrinþilor sã-ºi noteze întrebãrile pe
mãsurã ce le vin în minte. De obicei e dificil sã-ºi
aminteascã informaþiile ºi întrebãrile când vorbesc cu
personalul medical.
• Majoritatea pãrinþilor au o educaþie medicalã redusã ºi,
probabil, nicio altã experienþã legatã de un nou-nãscut
bolnav. Oferiþi-le informaþii simple, dar corecte. Asiguraþi
desene ºi material scris de câte ori este posibil.
• Aveþi în vedere limitele lor în ceea ce priveºte citirea.
Dacã e identificatã aceastã problemã, gãsiþi alternative
de comunicare.
• Dacã existã bariere de limbã, nu apelaþi la rude sau prieteni
pentru traducere. Folosiþi mai degrabã translatori
cu experienþã în folosirea limbajului medical sau chiar o
traducere telefonicã specializatã. Acest fapt este valabil ºi
în cazul îngrijirilor din secþia de terapie intensivã neonatalã.
182
Când soseºte echipa de transport (continuare)
• Încurajaþi personalul medical sã foloseascã aceleaºi exemple ºi termeni pentru a descrie starea
copilului ºi planul de îngrijiri; dacã termenii diferã de fiecare datã, pãrinþii vor avea senzaþia cã
„fiecare spune altceva” ºi cã „nimeni nu cade de acord cu tratamentul”. Aceastã observaþie este
valabilã ºi pentru copiii îngrijiþi în secþia de terapie intensivã neonatalã.
• Chiar dacã este o experienþã dificilã pentru familie, felicitaþi pãrinþii pentru naºterea copilului.
Bunicii sunt prezenþi deseori dar sunt neglijaþi, ei trebuie sã fie de asemenea felicitaþi pentru
naºterea unui nepot. Deseori, bunicii sunt afectaþi atât de suferinþa nepotului abia nãscut, cât ºi de
cea a propriilor copii. Discutaþi sentimentele ºi grijile legate de copil atât cu pãrinþii, cât ºi cu
bunicii, de câte ori este posibil, înþelegând cã pãrinþii trebuie sã primeascã întotdeauna primii
informaþiile legate de copilul lor. Nu oferiþi altor persoane informaþii medicale despre copil decât
cu acordul pãrinþilor.
• Felicitãrile adresate pãrinþilor pot include ºi referiri la atribute fizice ale copilului. Spre exemplu,
daca nou-nãscutul aratã trofic ºi bine nutrit, felicitaþi mama pentru naºterea unui copil atât de mare
ºi frumos. Lãudaþi-i pãrul abundent, faþa frumoasã sau degetele lungi de la picioare. Ataºamentul
pãrinþilor faþã de copil va fi astfel crescut, direcþionându-se astfel atenþia cãtre copil.
• Dacã sunteþi o asistentã care lucreazã în postpartum, mergeþi în secþia de nou-nãscuþi pentru a
vedea copilul înainte de transfer. Dacã transferul s-a produs deja, întrebaþi pãrinþii dacã au o pozã
a copilului ºi dacã o puteþi vedea. Interesul vostru poate deschide dialogul despre copil ºi despre
înþelegerea situaþiei.
• De obicei, echipa de transport oferã informaþii privind locaþia spitalului ºi a secþiei de terapie
intensivã unde va fi transferat copilul, precum ºi numele medicului curant la care va fi transferat
pacientul. Acestea sunt informaþii foarte utile pentru pãrinþii care privesc cu teamã despãrþirea
de copil.
SUPORT EMOÞIONAL
183
Susþinerea familiei dupã transferul nou-n
nãscutului
(plecarea echipei de transport)
În spitalul în care s-aa produs naºterea:
• Dacã starea copilului este gravã ºi dacã este posibil, sunaþi
asistenta de terapie intensiva care va îngriji copilul ºi
rugaþi-o sã vã anunþe pe dumneavoastrã sau medicul
obstetrician care a asistat naºterea dacã sunt veºti rele
pentru familie, pentru a putea oferi un plus de suport
pãrinþilor în momentul comunicãrii veºtii. Acest fapt este
important în special dacã mama va fi singurã când se dau
veºtile rele. Dacã pãrinþii vã acordã permisiunea sã sunaþi ºi sã întrebaþi despre copil dupã transport,
atunci aceastã investigaþie este legalã conform legilor americane legate de confidenþialitate.
• Observaþi capacitatea pãrinþilor de a suporta criza. Daca pãrinþii exprimã teamã ºi neliniºte
copleºitoare, asiguraþi-i cã îi puteþi ajuta în obþinerea explicaþiilor ºi informaþiilor despre starea
copilului. Nu fiþi surprinºi dacã sunt neobiºnuit de calmi sau neagã gravitatea situaþiei. Fiecare
persoanã poate avea o reacþie diferitã la confruntarea cu o astfel de crizã. Se poate întâmpla ca
familia sã nu fi fost înºtiinþatã, mai ales dacã toate informaþiile anterioare sugerau un copil sãnãtos ºi
normal. Personalul medical nu poate percepe decât o micã parte din sentimentele unui pãrinte.
Totuºi, este important sã comunicaþi personalului din secþia de terapie intensivã neonatalã orice
informaþie relevantã pentru copil ºi familie.
• Aflaþi dacã mama a planificat sã alãpteze ºi dacã acum are dubii având în vedere situaþia. În cele mai
multe cazuri, e mai bine sã încurajaþi mama sã se mulgã. Începerea precoce a pompãrii va ajuta la
stabilizarea unui aport de lapte bun, fapt ce, pe termen lung, va fi mai puþin frustrant ºi descurajant
pentru mamã. Realizaþi cã multe mame înþeleg furnizarea de lapte cãtre copil ca o modalitate
semnificativã de a contribui la îngrijirea copilului ºi cã aceasta le întãreºte. Dacã aveþi dubii cu
privire la cea mai bunã modalitate de abordare cu privire la alãptare, consultaþi-vã cu neonatologii
de la centrul de terapie intensivã neonatalã.
• Odatã ce nou-nãscutul este transportat, pãrinþii pot avea nevoie de asistenþã când vor suna la secþia
de terapie intensivã neonatalã pentru a se interesa de starea copilului. Când este nevoie, facilitaþi
comunicarea cu asistentele ºi/sau medicii din secþia de terapie intensivã neonatalã.
184
În secþia de terapie intensivã neonatalã:
• Acceptaþi faptul ca mama ºi tata percep diferit situaþiile
de crizã ºi boalã. Pentru tatã este dificil sã suporte
stresul susþinerii mamei, vizitelor la copil, îngrijirii
celorlalþi copii de acasã ºi mersului la serviciu. El
verbalizeazã emoþiile mai puþin decât mama. Deseori,
familia ºi prietenii se adunã în jurul mamei, lãsând
tatãl oarecum izolat ºi fãrã suportul emoþional de care
are nevoie.
• Încurajaþi pãrinþii sã comunice între ei despre stresul
prin care trec, despre copil ºi propriile sentimente.
• Facilitaþi dezvoltarea relaþiilor între nou-nãscut ºi pãrinþi
prin implicarea acestora în îngrijirea copilului în secþie
ºi luarea deciziilor medicale.
• Este copilul lor, nu al nostru! Noi, ca furnizori de
îngrijiri de sãnãtate, ne referim adeseori la copil ca la
„copilul nostru”, înþelegându-se „pacientul nostru”;
pãrinþii pot însã sã nu înþeleagã aceastã intenþie. E
recomandat sã vã referiþi la copil folosind numele sãu:
„copilul Smith” sau „Nicole”.
• Explicaþi starea copilului în termeni simpli, dar corecþi ºi oferiþi întotdeauna aceleaºi explicaþii ºi
acelaºi plan de tratament.
• Dacã existã bariere de limbã, nu apelaþi la rude sau prieteni pentru traducere. Folosiþi mai degrabã
translatori cu experienþã în folosirea limbajului medical sau chiar o traducere telefonicã specializatã.
• Fiþi deschiºi la diferenþele culturale, empatici ºi evitaþi emiterea de judecãþi critice.
• Amintiþi-vã ca adulþii sunt obiºnuiþi sã deþinã controlul asupra evenimentelor din viaþa personalã.
Aceasta este o situaþie în care controlul devine imposibil; nu-ºi pot „îngriji” copilul aºa cum au visat,
SUPORT EMOÞIONAL
nu pot face niciunul din gesturile „normale” fãrã a cere permisiunea personalului medical; de
exemplu hrãnire, schimbarea scutecelor, mângâierea ºi þinutul copilului în braþe. Conºtientizând
aceste sentimente, veþi fi în stare sã împãrtãºiþi experienþa membrilor familiei, în special în situaþiile
în care aceºtia par sã manifeste supãrare faþã de situaþie ºi de personalul medical.
185
Anexa 6.1: Furnizarea de îngrijiri bazate pe relaþii pentru copil ºi pãrinþii acestuia
de Deborah L. Davis, Ph.D ºi Mara Tesler Stein, doctor în psihologie
Crearea unui cadru relaþional pentru îngrijirea nou-nãscutului bolnav ºi a pãrinþilor sãi se bazeazã pe o filozofie
de îngrijire holisticã, blândã ºi suportivã din punct de vedere al dezvoltãrii. Terapia intensivã este un mediu care
marcheazã puternic, fizic ºi emoþional, dar când personalul medical pune accentul pe sensibilitate, reactivitate
ºi susþinere, protejeazã în loc sã suprastimuleze copiii, iar pãrinþii se simt respectaþi ºi nu ignoraþi. Experienþa
medicalã este esenþialã, dar aplicarea acesteia în contextul relaþiilor interumane reprezintã piatra unghiularã a
unor servicii medicale de calitate.
Pentru copii
Ca asistentã, experienþa dumneavoastrã medicalã poate salva vieþi, dar abilitatea de a funcþiona într-un cadru
relaþional contribuie la calitatea acestora. Aceasta înseamnã abilitatea de a rãspunde în mod individual la
nevoile unui pacient, nu numai prin intervenþii strict medicale, ci ºi prin compasiune ºi blândeþe. Gândiþi-vã la
comportamentul pe care îl aveþi în secþia de terapie intensivã pe mãsurã ce îngrijiþi copilul. Manevrele pe care
le faceþi accentueazã suferinþa copilului sau încercaþi conºtient sã preveniþi, reduceþi sau eliminaþi disconfortul?
Dacã vã concentraþi asupra aspectelor tehnice ale procedurilor medicale, puteþi ignora stresul copilului în
încercarea de a le efectua cât mai rapid ºi mai corect posibil, ceea ce declanºeazã o reacþie în lanþ, cu sechele
metabolice ºi endocrine, deloc favorabile stabilizãrii clinice sau vindecãrii. Chiar ºi manevre simple, cum sunt
schimbarea scutecelor, puncþiile de cãlcâi sau aranjarea tubulaturii pot produce un stres considerabil unui
prematur bolnav, dacã sunt efectuate într-un mod invaziv, agresiv sau dureros. Fiecare suprasarcinã fiziologicã
induce un rãspuns la stres care se poate dovedi dificil de depãºit.
Prin contrast, dacã reacþionaþi la semne discrete de stres ale copilului, chiar într-o situaþie de urgenþã, vã puteþi
plasa într-o stare mentalã blândã ºi plinã de compasiune. Puteþi fi eficient fãrã a fi grãbit sau insensibil la
suferinþa copilului. Puteþi atenua sau ocoli suferinþa, þinând cont de pragul specific de sensibilitate al
copilului, prin:
atingere blândã acoperirea urechilor pentru ecranare sonorã
voce blândã, calmã la sunete stridente sau puternice
folosirea suzetelor înfãºare
planificarea procedurilor poziþionare suportivã
protejarea ochilor de lumina puternicã medicaþia adecvatã a durerii
Relaþia dumneavoastrã cu copilul, oricât de pasagerã, vã permite sesizarea ºi adaptarea la semnele de disconfort
sau calm, pentru a rãspunde semnalelor cu totul particulare ºi preferinþelor individuale, cu respectarea nivelelor
de toleranþã ale copilului. În ultima decadã cercetãrile clinice au demonstrat cã îngrijirea bazatã pe relaþii
(numitã de asemenea îngrijire individualizatã bazatã pe dezvoltare aºa cum este practicatã de NIDCAP)
poate îmbunãtãþi creºterea, vindecarea ºi îmbunãtãþi prognosticul pe termen lung pentru pacienþii din terapia
ANEXE
Un ultim element, poate cel mai important, în procesul de ameliorare a suferinþei copilului, îl constituie
prezenþa liniºtitoare a pãrinþilor. De fapt implicarea lor în îngrijirea copilului este o componentã de bazã a
îngrijirilor bazate pe relaþii. Atingerea, vocea ºi prezenþa pãrinþilor pot stimula creºterea ponderalã, menþinerea
echilibrului termic ºi a saturaþiei în oxigen. Beneficiul este bilateral, întrucât sunt stimulate ºi relaþionarea
efectivã pãrinte-copil, definirea identitãþii parentale, implicarea ºi încrederea în propria competenþã, echilibrul
emoþional. Contactul piele-la-piele dintre mamã ºi copil (aºa-numita îngrijire de tip „cangur”) ºi alãptarea permit
pãrinþilor sã perceapã cât de mult sunt ei necesari pentru ameliorarea stãrii copilului. Încurajarea activã a
contactului intim pãrinte-copil este esenþialã pentru îngrijirea bazatã pe relaþii furnizate acestora.
187
Pentru pãrinþi
Terapia intensivã este la fel de stresantã pentru pãrinþi ca ºi pentru copii. Când copilul lor nou-nãscut, prematur
sau bolnav, este internat în secþia de terapie intensivã, pãrinþii se simt neajutoraþi ºi incompetenþi, ºtiind cã
îngrijirea lui trebuie lãsatã exclusiv pe seama personalului medical. Ei sunt puºi în faþa unor bariere ce par
insurmontabile: spitalizarea ºi starea gravã a copilului. Pãrinþii sunt copleºiþi de suferinþã, dezorientaþi,
înspãimântaþi ºi nesiguri în privinþa a ceea ce pot face pentru copil.
Care poate fi modul cel mai eficien nt de implicare a acestor pãrin nþi?
Aºa cum relaþia dumneavoastrã cu fiecare copil va permite sã rãspundeþi în mod specific nevoilor sale de
vindecare, creºtere ºi dezvoltare, ºi relaþia cu pãrinþii îi susþine în procesul de construire a personalitãþii
parentale. De fapt atitudinea dumneavoastrã faþã de pãrinþi ºi faþã de implicarea lor în îngrijirea copilului
constituie cheia succesului lor ca pãrinþi, în secþia de terapie ºi în viaþa din afara acesteia. Iatã câteva sugestii de
urmat în relaþionarea cu pãrinþii:
Consideraþi cã toþi pãrinþii, chiar ºi cei copleºiþi emoþional, sunt competenþi ºi devotaþi propriului copil; ºi
dacã îi susþineþi în mod adecvat, pot suporta situaþia, îºi pot controla durerea ºi pot dobândi abilitãþile
necesare nevoilor speciale ale copilului.
Dacã relaþiile dumneavoastrã cu pãrinþii sunt calde, îi puteþi susþine în aceastã luptã, care le construieºte
încrederea în dumneavoastrã ºi vã puteþi dezvolta capacitatea de a îi învãþa ºi de a le modela abilitãþile
de îngrijire.
Interacþiunea dumneavoastrã blândã ºi atentã cu copilul conferã siguranþã pãrinþilor, ale cãror instincte
de protecþie sunt satisfãcute de sensibilitatea dumneavoastrã ºi care vor avea încredere sã lase copilul în
grija dumneavoastrã.
Comunicaþi în spirit de colaborare, ceea ce face pãrinþii sã se simtã bineveniþi ºi incluºi ca membri de bazã
în echipa medicalã care se ocupã de copil.
Nu trataþi pãrinþii ca fiind simpli „vizitatori” ºi integraþi-i ca parteneri în îngrijirea copilului.
Pe mãsurã ce vã obiºnuiþi cu reacþiile copilului, împãrtãºiþi-vã observaþiile cãtre pãrinþi, întrebându-i despre
propriile lor idei ºi observaþii.
Permiteþi pãrinþilor sã relaþioneze cu copilul ºi facilitaþi-le transformarea în persoane atente, blânde,
competente în luarea deciziilor ºi încrezãtoare în propria capacitate de a-ºi îngriji copilul.
Facilitând relaþiile pãrinte-copil, le stimulaþi competenþa, perceptivitatea ºi încrederea în sine, construind baza
unui proces eficient de tranziþie cãtre mediul de acasã.
Îngrijirea bazatã pe relaþii pe care o dezvoltaþi cu pãrinþii este utilã, ca stil ºi filozofie de abordare, ºi în propriile
dumneavoastrã relaþii cu familia. Relaþiile pe care le dezvoltaþi cu copiii ºi pãrinþii lor vã permit sã asiguraþi
îngrijiri medicale individualizate, care susþin creºterea, dezvoltarea ºi sãnãtatea copilului. Scopul muncii
dumneavoastrã nu este doar externarea unui copil sãnãtos, ci externarea lui în mâinile unor pãrinþi implicaþi ºi
competenþi în a-ºi asuma întreaga îngrijire a copilului.
Deborah L. Davis, PhD este psiholog al dezvoltãrii, cercetãtor ºi scriitor, printre cãrþile sale se numãrã: Empty Craddle, Broken Heart
(Fulcrum 1996), Loving and Letting Go (Centering, 2002). Mara Tesler Stein este doctor în psihologie ºi lucreazã în domeniul privat, speaker
ºi consultant. Davis ºi Stein sunt specializaþi în aspectele emoþionale ale crizelor ºi adaptãrilor din zona sarcinii ºi perioadei de pãrinte ºi sunt
co-autori la cartea: Parenting your Premature Baby and Child: The Emoþional Journey.
Îi puteþi contacta pe site-ul www.ParentingYourPrematureBaby.com
188
MODULUL ªAPTE
S
UGAR and SAFE Care
ÎMBUNÃTÃÞIREA CALITÃÞII A CTULUI M EDICAL

EMPERATURE
A IRWAY
CALEA AERIANÃ
B
LOOD PRESSURE
L
AB WORK
LA B O R A T O R
E
MOTIONAL SUPPORT
SUPORT EMOÞIONAL
189
ÎMBUNÃTÃÞIREA CALITÃÞII ACTULUI MEDICAL – Obiectivele modulului
La terminarea acestui modul, cursanþii vor înþelege mai bine:
1. Probleme privind siguranþa pacientului ºi metodele de
a reduce erorile medicale ºi efectele adverse care pot
fi prevenite.
2. Importanþ auto-evaluãrii ºi a de-briefingului pentru a evalua
îngrijirea de stabilizare pre-transport/post-resuscitare.
Introducere
Un proces de îngrijire uniform, simplu, standardizat ºi o
abordare competitivã bazatã pe lucrul în echipã, pot
îmbunãtãþi stabilitatea, siguranþa ºi prognosticul copilului. Cele 6 module S.T.A.B.L.E. anterioare s-au
concentrat asupra importanþei evaluãrii istoricului, semnelor clinice, datelor de laborator ºi paraclinice,
cu dezvoltarea unui plan de îngrijire în echipã. Este important de reamintit faptul cã îngrijirea unui
copil bolnav presupune reevaluãri frecvente, starea lor clinicã putând fi rapid deterioratã. Scopul
acestui program este de a furniza informaþii importante, bazate pe evidenþã clinicã, care pot fi folosite
pentru a creºte siguranþa îngrijirilor acordate acestor copii vulnerabili.
Mecanismele clasice de reducere a erorilor includ standardizarea procesului de îngrijire, evitarea
intervenþiilor bazate pe memorie ºi comunicarea interpersonalã clarã ºi directã. Aplicat de toþi membrii
unei echipe medicale, programul S.T.A.B.L.E. faciliteazã munca în echipã, direcþionatã spre acelaºi
scop. Intervenþiile potrivite, efectuate la timp, ºi corect executate au un impact considerabil asupra
prognosticului neonatal imediat ºi pe termen lung.
Evaluarea procesului de îmbunãtãþire a calitãþii

Ameliorarea prognosticului ºi reducerea erorilor medicale ºi
evenimentelor adverse reprezintã scopul oricãrei persoane
implicate în actul medical. Câteva sugestii pentru atingerea
acestui scop includ: cunoaºterea funcþionãrii „lanþului de
comandã”, folosirea în permanenþã a unei comunicãri clare ºi
lipsite de ambiguitate, utilizarea unor procese de îngrijire simple
ºi standardizate, pregãtirea prin cunoºtinþe, echipament ºi
abilitãþi pentru orice scenariu posibil ºi re-evaluarea atitudinii
dupã rezolvarea cazului.
Lanþul de comandã
Orice instituþie medicalã are un „lanþ de comandã” sau un „lanþ de comunicare” cu rolul de a ajuta
angajaþii sã-ºi rezolve disputele ºi cu rol de intermediere a diferendelor cu pacienþii. Acesta are rolul
de a identifica persoanele cu autoritate progresiv superioarã dintr-un departament, care pot fi abordate
în rezolvarea disputelor. Spre exemplu, o asistentã nemulþumitã de indicaþiile unui medic va discuta
190
Evaluarea procesului de îmbunãtãþire a calitãþii (continuare)
problema în primul rând cu medicul respectiv; dacã discuþia nu a rezolvat problema ºi asistenta
considerã cã aplicarea indicaþiei nu ar fi spre beneficiul pacientului, va discuta mai departe cu
asistenta ºefã de turã. Asistenta ºefã de turã poate intermedia discuþia cu medicul. Pasul urmãtor este
abordarea directorului medical al maternitãþii ºi, în continuare, eºalonul ierarhic superior, pânã la
rezolvarea conflictului. Capacitatea de accesare eficientã a acestui lanþ ierarhic presupune atât
aprecierea corectã a momentului, cât ºi cunoaºterea ºi urmarea treptelor ierarhice.
Comunicarea clarã
Comunicarea scrisã ºi verbalã trebuie sã fie clarã, lipsitã de ambiguitate ºi în timp util. O indicaþie
verbalã trebuie repetatã de cãtre persoana receptoare, ca o garanþie a înþelegerii corecte. Indicaþiile
scrise trebuie sã fie lizibile ºi sã nu conþinã abrevieri medicale, uºor de confundat cu alþi termeni.
Comisia Unitã de Acreditare în Sãnãtate (JCAHO) a publicat un raport santinelã (JCAHO vol. 30,
21 Iulie 2004) a 71 de cazuri de moarte a copiilor sau dizabilitate permanentã. Problemele de
comunicare au fost în capul listei de cauze (71%) cu 55% din organizaþii citând cultura
organizaþionalã ca o barierã a muncii în echipã (de exemplu, intimidare ºi ierarhie, eºecul în a
funcþiona ca o echipã ºi necunoaºterea lanþului de comunicare). Una din recomandãrile JCAHO a fost
aceea de a realiza training-uri de echipã în zona perinatologiei pentru a educa personalul sã lucreze în
echipã ºi sã comunice mai eficient.
Folosirea unui proces de îngrijire simplu ºi standardizat

Instruirea personalului medical în programul S.T.A.B.L.E. (ºi alte programe perinatale standardizate)
oferã multe avantaje. În primul rând toatã lumea va fi adusã la acelaºi numitor, astfel încât toþi sã
poatã lucra în echipã. În al doilea rând va permite evaluarea îngrijirilor ºi a devierilor de la standarde
sau ghiduri. Uneori este necesar sã se schimbe sau sã se modifice modalitatea de îngrijire a copiilor,
cu toate acestea, devierile de la standard sunt uºor de identificat când fiecare foloseºte acelaºi mod
de abordare.
Pregãtirea echipei pentru orice situaþie de urgenþã

Aceasta include cunoºtinþele, echipamentul ºi abilitãþile
necesare pentru a acorda îngrijirile necesare în situaþiile de
urgenþã perinatale. Educaþia continuã ºi rezolvarea scenariilor
clinice ajutã la pregãtirea personalului pentru situaþiile
neaºteptate sau puþin frecvente.
ÎMBUNÃTÃÞIREA CALITÃÞII
191
Evaluarea procesului de îmbunãtãþire a calitãþii (continuare)
Evaluarea îngrijirilor acordate pacientului / discutarea situaþiei (debriefing)
Evaluarea îngrijirii este un aspect important al îmbunãtãþirii îngrijirilor. Dezvoltarea unor strategii de
ameliorare a îngrijirilor medicale în contextul unor situaþii specifice presupune identificarea cauzelor
de eroare ºi a tipurilor de erori comise. Procesul include verificarea foilor de observaþie, implicând în
discuþie toþi membrii echipei de asistenþã la naºtere, ºi consultarea cu experþi neonatologi dacã este
necesar. Programul S.T.A.B.L.E. recomandã revizuirea cazurilor clinice în urmãtoarele situaþii:
• E de aºteptat ca un nou-nãscut sã fie cu stare bunã, dar devine bolnav, impunând transportul.
• O eroare medicalã survenitã în cursul îngrijirii (definitã de Institutul de Medicinã American, în
1999, ca fiind aplicarea unui plan greºit pentru a atinge un anumit scop (eroare de planificare) sau
neimplementarea corectã unei acþiuni planificate corect (eroare de execuþie).
• Este identificat un eveniment advers care poate fi prevenit, definit ca leziune iatrogenã, mai
degrabã decât ca leziune indusã de procesul patologic subiacent.
• Starea unui pacient se agraveazã mai mult decât a fost prognosticat sau apar complicaþii
neanticipate, incluzând unele care prelungesc perioada de spitalizare.
Pot fi ºi alte situaþii care sã facã necesarã revizuirea îngrijirii acordate pacientului.
O evaluare completã a acestor situaþii va preveni repetarea aceluiaºi eveniment sau a unor
evenimente similare în viitor.
În situaþiile care impun transport neonatal este utilã ºi evaluarea procesului de stabilizare ce precede
transferul. Este beneficã implicarea echipei medicale din spitalul în care s-a produs naºterea. Anexa
7.3 conþine un formular de autoevaluare a stabilizãrii pacientului înaintea transportului, util în
aprecierea timpilor de intervenþie ºi a gradului de acoperire a îngrijirilor medicale. Secþiunile „A” ºi
„B” vor fi completate de cãtre spitalul care solicitã transferul, iar secþiunea „C” – de cãtre echipa de
transport împreunã cu personalul din spitalul care solicitã transferul.
Întrebãri de utilizat în evaluarea stabilizãrii pre-ttransport.

• A fost pacientul bine stabilizat?
• Am întâlnit probleme care au afectat capacitatea noastrã
de a stabiliza pacientul?
Lipsa echipamentului sau lipsa cunoºtinþelor privind
utilizarea sa?
Lipsa personalului necesar?
Instrucþia medicalã deficitarã?
Lipsa de experienþã sau abilitate practicã?
Lipsa protocoalelor care sã ghideze îngrijirea?
• Cum am lucrat ca echipã?
• Ce putem face sã ne îmbunãtãþim performanþele?
• Pacientul a fost îngrijit în siguranþã?
192
Întrebãri de utilizat în evaluarea stabilizãrii pre-ttransport. (continuare)
• Putem identifica erori sau evenimente adverse care pot fi
prevenite?
• Care a fost prognosticul pacientului?
Întrebându-vã, pe dumneavoastrã ºi întreaga echipã, dacã aþi fi
putut face lucrurile altfel sau mai bine, puteþi pune bazele unor
discuþii ulterioare privind creºterea calitãþii îngrijirilor medicale
în perioada de pre-transport. Spre exemplu, puteþi descoperi
utilitatea unor protocoale în efectuarea actului medical sau
necesitatea achiziþionãrii unui echipament de monitorizare.
Clasificarea erorilor
Multe erori medicale pot fi prevenite; Pentru a preveni
reapariþia lor este necesar sã le identificãm corect. Existã 4
tipuri de erori medicale: de diagnostic, de tratament, de
prevenire ºi alte categorii (Leape, 1993). Erorile care produc
decesul sau invaliditatea permanentã a pacientului pot
aparþine oricãreia din cele 4 categorii. Erorile sau
evenimentele la limitã de deces sunt cele cu potenþial nociv,
dar care au fost identificate ºi anulate sau atenuate la timp.
Identificarea ºi discutarea lor este, de asemenea, importantã,
putând furniza informaþii salutare pentru evitarea unor
evenimente similare în viitor. Anexele 7.1 ºi 7.2 includ studii de caz, care vã ajutã în înþelegerea ºi
aplicarea urmãtoarelor informaþii:
Erorile de diagnostic.
• Eroare sau întârziere de diagnostic
• Nu au fost utilizate testele indicate
• Folosirea unei terapii depãºite, nefondate
• Nu s-a acþionat pe baza rezultatelor monitorizãrii
sau testelor
Erorile de tratament.
• Eroare în îndeplinirea operaþiei, procedurii sau testului
ÎMBUNÃTÃÞIREA CALITÃÞII
• Eroare în administrarea tratamentului

• Eroare în metoda de dozare sau de folosire a unui drog
• Eroare evitabilã de tratament sau de reacþie la un rezultat anormal al unui test
• Îngrijire neadecvatã (neindicatã)
193
Clasificarea erorilor (continuare)
Erori de prevenire.
• Nu se administreazã tratamentul profilactic
• Monitorizarea inadecvatã sau lipsa de urmãrire
a efectelor tratamentului
Alte erori. p.195
• Defect de comunicare
p.197
• Echipament defect
• Altã eroare a sistemului
Când îngrijim un copil bolnav,

scopul este acela de a . . .
anticipa problemele care pot apãrea,
conºtientiza problemele când acestea apar
acþiona prompt ºi eficient asupra lor.
194
Anexa 7.1. Aplicarea tipurilor de erori în studiul de caz al Bãieþelului A
Indicaþii:
Revedeþi cazul Bãieþelului A din aceastã Anexã ºi prezentarea „Nu este doar o problemã pulmonarã” de la pagina 151.
1. Identificaþi tipurile de erori apãrute.
2. Observaþi recurenþa unor tipuri de greºeli în acest caz?
3. Existã un tip de greºeli mai frecvent întâlnit?
4. În opinia dumneavoastrã decesul pacientului s-a datorat unei greºeli individuale sau unor factori multipli
care þin de sistem?
Folosiþi aceastã informaþie pentru a:
1. Discuta modalitãþile de prevenire a acestor tipuri de erori în cazul îngrijirii prematurilor.
2. Identifica procedurile sau protocoalele care va pot ajuta în situaþii similare.
ANEXE

Anexa 7.1. (continuare)
Diapozitiv 9 Diapozitiv10
196 Diapozitiv 13
Anexa 7.2 Studiu de caz 2
Indicaþii:
Treceþi în revistã diapozitivele ºi citiþi prezentarea de caz de mai jos.
1. Identificaþi tipurile de erori apãrute.
2. Observaþi recurenta unor tipuri de greºeli în acest caz?
3. Existã un tip de greºeli mai frecvent întâlnit?
Folosiþi aceastã informaþie pentru a:

1. Discuta modalitãþile de prevenire a acestor tipuri de erori în îngrijirea copiilor în viitor.
2. Identifica procedurile sau protocoalele care vã pot ajuta în situaþii similare.
Studiu de caz
Aceastã prezentare porneºte de la un caz clinic real; pentru a
pãstra anonimatul, au fost modificate câteva caracteristici ale mamei
ºi copilului.
Un copil de 37 sãptãmâni vârsta gestaþionalã, AGA, se naºte pe cale
vaginalã, dupã un travaliu cu membrane rupte 5h înaintea expulziei.
Mama, III G II P, (naºteri la termen în antecedente), a fost urmãritã
obstetrical în sarcina actualã, fãrã probleme, cu excepþia unei infecþii
urinare tratate cu antibiotic oral cu 2 sãptãmâni înaintea naºterii.
Scorul APGAR a fost 6 la 1 minut, 8 la 5 minute. Reanimarea la naºtere
a inclus ºtergere, aspiraþie oro-faringianã ºi gastricã, stimulare tactilã ºi
oxigen în flux liber timp de 6 minute. Dupã stabilizare, copilul a fost
învelit în pãturi încãlzite ºi oferit pãrinþilor. 90 de minute mai târziu,
asistenta considerã cã nou-nãscutul este cianotic ºi îl plaseazã
pe un incubator deschis în secþia de terapie.
Semnele vitale au fost:
Temperatura rectalã 36,1OC (97 OF)

Frecvenþa cardiacã 160 bãtãi pe minut
Frecvenþa respiratorie 80 pe minut
Tensiunea arterialã nu a fost documentatã
Saturaþia O2 în aer atmosferic era 82%, s-a administrat O2 30% ºi Sa O2 a crescut la 92%.
ANEXE
197
Atenþionat asupra cazului, medicul indicã o hemogramã completã, cu

urmãtorul rezultat:
Leucocite totale 11.000 (11 x 103/µL)
Neutrofile segmentate 31%
Neutrofile în bandã 6%
Limfocite 57%
Monocite 6%
Trombocite 30.000
Exerciþiu: Calculaþi raportul I/T ºi numãrul absolut de neutrofile (ANC).
Raportul I/T =
ANC =
Comentaþi numãrul de trombocite
Asistenta evalueazã hemograma ºi decide cã sunt valori normale, din cauza „numãrului mic de nesegmentate”,
aºa încât nu mai comunicã medicului rezultatul analizei.
O orã mai târziu copilul este trecut în aer atmosferic, cu SaO2 menþinându-se peste 90%. Temperatura axilarã
era 37OC (98,6OF), iar frecvenþa respiratorie 60/min. Copilul se întoarce în salon, unde se alimenteazã la sân
„cu interes scãzut”, dupã comentariul ulterior al mamei.
La 6 ore de viaþã copilul devine din nou hipotermic (36OC; 98,6OF) ºi este plasat în incubator. La ora 3 p.m. se
schimbã tura de asistente, copilul este preluat de o altã asistentã.
Copilul rãmâne în secþia de terapie intensivã, în incubator, fiind alimentat
la biberon. Primeºte 15 - 25 ml pe masã pânã în cursul dimineþii, când
devine inapetent ºi începe sã verse post-alimentare. De asemenea, a avut
nevoie de oxigen suplimentar datoritã unor desaturãri în jur de 80%. La
16 ore de viaþã se deterioreazã respirator, cu geamãt ºi tiraj, dependenþa
de oxigen. A fost necesar 50% oxigen pentru a menþine o saturaþie de
peste 90%. Atenþionat, neonatologul de gardã indicã hemogramã, gaze
sanguine ºi radiografie pulmonarã.
La efectuarea radiografiei copilul devine apneic, bradicardic ºi marmorat;
este ventilat cu balon ºi mascã. Este anunþat medicul neonatolog, care
ajunge imediat.
Hemograma repetatã în acest moment aratã neutropenie semnificativã ºi
deviere la stânga a formulei leucocitare:
Leucocite 1.800 (1,8 x 103/µL)
Neutrofile segmentate 9%
Neutrofile nesegmentate 31%
Trombocite 22.000
Exerciþiu: Calculaþi raportul I/T ºi numãrul absolut de neutrofile (ANC).
Raportul I/T =
ANC =
Comentaþi nr. de trombocite.
198
Radiografia pulmonarã este concordantã cu aspectul de pneumonie.

Nou-nãscutul este intubat ºi ventilat, se asigurã suport cardio-circulator
incluzând 2 bolusuri de ser fiziologic pentru hipotensiune ºi
hipoperfuzie. Este administratã dopaminã 10 mcg/kg/minut. Glicemia
(prima efectuatã dupã naºtere) este 20 mg/dL (1,1 mmol/L). Dupã
recoltarea hemoculturii se începe administrarea de antibiotice
parenteral (ampicilinã ºi gentamicinã). Se administreazã un bolus de
glucozã 10% (2 ml/kg), urmat de instituirea unei PEV continue cu
glucozã 10%. Glicemiile ulterioare s-au stabilizat peste valoarea de
50 mg/dL (2,8 mmol/L).
Imediat dupã sosirea echipei de transport nou-nãscutul devine
bradicardic (50 bpm) ºi se administreazã masaj cardiac extern
(5 minute) + 2 doze de medicaþi de reanimare. Ulterior, transportul
cãtre spitalul de nivel III s-a desfãºurat fãrã niciun alt incident.
Dupã 12 ore de incubare, în hemoculturã a crescut Streptococ de grup B. Starea copilului s-a menþinut gravã în
urmãtoarele 2 sãptãmâni, necesitând tratament pentru hipertensiune pulmonarã, coagulare intravascularã diseminatã ºi
debit cardiac scãzut. La vârsta de 5 sãptãmâni starea clinicã a permis externarea cu O2 la domiciliu ºi alimentare prin
gavaj. Pãrinþii au rãmas îngrijoraþi în legãturã cu capacitatea lor de a îngriji copilul la domiciliu, deoarece el avea
nevoie în continuare de oxigen suplimentar ºi de gavaj. Examinarea repetatã în urmãtorii 3 ani a pus în evidenþã un
important deficit motor ºi de dezvoltare.
ANEXE
199
Instrucþiuni pentru folosirea Formularului de evaluare a stabilizãrii pre-ttransport (FASPT)
1. Fie în cursul stabilizãrii pre-transport, fie imediat dupã ce copilul este transportat, completaþi datele
demografice din secþiunea de Informaþii despre Pacient a formularului.
2. În secþiunea Indicaþii pentru Transfer, selectaþi toate diagnosticele confirmate sau suspectate care se
aplicã în momentul solicitãrii transportului.
3. Momentele de timp A, B ºi C sunt folosite în mod repetat în paginile 1 ºi 2 ale formularului. Ideea este
aceea de a înregistra semnele vitale, examenul fizic ºi procedurile de stabilizare care au fost efectuate:
În momentul în care a fost solicitatã echipa de transport (a fost solicitat transportul) = Timpul A
La sosirea echipei de transport în secþie = Timpul B
La plecarea echipei de transport = Timpul C
Echipa de transport trebuie sã ajute la completarea datelor de la Timpul C, numai dacã copilul este
stabil ºi timpul o permite. În caz contrar, pe cât posibil, rugaþi echipa sã lase o copie a formularului
de stabilizare, astfel încât sã puteþi completa datele de la Timpul C.
4. Ideea de bazã este de a evalua îngrijirile de stabilizare prin evaluarea acestora la trei intervale specifice
în timp:
Ce acþiuni de stabilizare au fost întreprinse în momentul în care s-a constatat cã nou-nãscutul este bolnav?
Ce acþiuni de stabilizare au fost întreprinse în aºteptarea echipei de transport?
Ce acþiuni de stabilizare au fost întreprinse de echipa de transport? Sunt posibile urmãtoarele scenarii:
Echipa de transport ajunge ºi stabilizarea este încheiatã aºa cã membrii ei nu mai au altceva de fãcut
decât sã evalueze copilul, sã îl cupleze la echipamentul de transport sã mute copilul în incubator.
Echipa de transport ajunge repede ºi încheie procedurile de stabilizare pe care nu aþi avut timp sã le
încheiaþi.
Echipa de transport ajunge ºi constatã cã sunt necesare îngrijiri suplimentare, ºi de aceea, sunt
întreprinse acþiuni suplimentare (ca de exemplu intubaþia pacientului, introducerea de catetere,
schimbarea sondei IOT, administrarea anumitor medicaþii, etc).
Prin înregistrarea acestor acþiuni, se sperã cã conducerea medicalã ºi de nursing în echipã va fi
capabilã sã evalueze acurateþea îngrijirii pre-transport (transfer).
Dacã aveþi probleme la completarea formularului, sau aveþi nevoie de expertizã suplimentarã pentru a
rãspunde la întrebãrile de pe pagina a treia a formularului, echpipa de transport trebuie consultatã pentru
asistenþã. Ar fi nimerit de spus cã echipa de transport va aprecia oportunitatea de a ajuta spitalele arondate
sã îºi îmbunãtãþeascã capacitatea de a asigura îngrijiri optime pre-transport!

Stable

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Stable

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Îngrijirea pre-transport / post-resuscitare a nou-nãscuþilor bolnavi

Ghid pentru furnizorii de îngrijiri medicale – ediþia a 5-a

Conþinutul acestui manual nu poate fi reprodus, Designer grafic Medical Illustrators

Email: stable@stableprogram.org This publication is a translation of the S.T.A.B.L.E ® Program

Ediþia este sponsorizatã de Fundaþia Medtronic

Pentru ediþia în limba românã:

Traducãtori: Irina Cuzino

Valori ale testelor de laborator la nou-n

RECAPITULARE: nou-nãscuþi cu risc crescut de hipoglicemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

Fluidul administrat i.v. ºi ritmul de perfuzie iniþial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

a calcula distanþa de introducere a cateterului arterial ombilical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Modulul trei: CALEA AERIANÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Modulul patru: TENSIUNEA ARTERIALÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Modulul cinci: LABORATOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Modulul ºase: SUPORT EMOÞIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Modulul ºapte: ÎNBUNÃTÃÞIREA CALITÃÞII ACTULUI MEDICAL . . . . . . . . . . . . . . 189

Scopul 2: Îmbunãtãþirea siguranþei pacientului prin (a) standardizarea proceselor ºi a abordãrii

Deoarece nou-nãscuþii sãnãtoºi îi depãºesc cu mult ca numãr

S vine de la SUGAR (GLICEMIE ) ºi SAFE Care (SIGURANÞA îngrijirii).

T vine de la TEMPER ATURE (TEMPERATURA)

A vine de la AIRWAY (CALEA AERIANÃ)

B vine de la BLOOD PRESSURE ( TENSIUNEA ARTERIALÃ )

L vine de la teste de LAB WORK (LABORATOR)

E vine de la EMOTIONAL SUPPORT (SUPORTUL EMOÞIONAL)

GLICEMIA ºi SIGURANÞA î ngrijirii

1. Elementele legate de siguranþa pacienþilor ºi reducerea

2. Tehnicile pentru creºterea oportunitãþilor de acordare a

3. Nou-nãscuþii cu risc crescut de a dezvolta hipoglicemie, cu

4. Bazele fiziologice ale metabolismului aerob ºi ale celui anaerob.

5. Recomandãrile pentru monitorizarea glicemiei.

7. Tratamentul iniþial cu fluide intravenoase administrat nou-nãscuþilor bolnavi.

8. Principiile tratamentului cu glucozã i.v. pentru hipoglicemie ºi ale reevaluãrii post-terapeutice.

9. Indicaþiile pentru plasarea cateterelor ombilicale venos ºi arterial.

10. Principiile pentru folosirea în siguranþã a cateterelor ombilicale venos ºi arterial.

Administrarea de îngrijiri medicale sigure, de calitate

II. Administraþi glucozã pe cale intravenoasã (i.v.).

Dacã aveþi dificultãþi la plasarea unei

Pregãtirea pentru viaþa extrauterinã ºi

Trei factori principali care au impact asupra glicemiei

Care este dife renþa între tiparul de creºtere

Restricþia de creºtere simetricã (sau SGA simetric)

Nou-nnãscuþii mari pentru vârsta gestaþionalã (LGA)

Este important de recunoscut faptul cã o valoare

Pentru a îmbunãtãþi acurateþea rezultatelor,

Nivelul þintã recomandat al glicemiei la

Gl10% fãrã electroliþi*

Figura 1.3. Managementul i niþial cu fluide i.v.

În absenþa condiþiilor legate de hiperinsulinemie, pentru

La sosirea echipei de transport, vor fi evaluate

Pasul 1. 1,8 x 80 = 144 (ml)

Figura 1.4. Calcularea ritmului de administrare pe orã pentru a

mg/kg administrat pe minut

Gl10% 60 ml/kg/zi 4,2

Gl10% 100 ml/kg/zi 6,9

Gl12,5% 60 ml/kg/zi 5,2

Gl12,5% 80 ml/kg/zi 6,9

Gl12,5% 100 ml/kg/zi 8,7

Gl15% 60 ml/kg/zi 6,3

Gl15% 80 ml/kg/zi 8,3

Gl15% 100 ml/kg/zi 10,4

Pasul 1. Începeþi perfuzia cu glucozã 10% cu ritm de

Pasul 2. Administraþi un bolus i.v. de 2 ml/kg de Gl10% cu

Pasul 4. Dacã glicemia screening este din nou < 50 mg/dL

Pasul 5. Dacã glicemia screening nu se stabilizeazã peste

Formarea trombilor intracardiaci

Viteza de reîncãlzire dupã hipotermia Tahicardia, care poate indica o scãdere a

Radiografie toracicã (dacã nou-nãscutul prezintã detresã

Frecvenþa ºi efortul respirator