PNEUMONII

 inflamația parenchimului pulmonar

PATOGENEZĂ  bacterii / virusuri / fungi

TABLOU  debut acut cu tuse + expectorație purulentă + dispnee & febră + semne fizice & radiologice

compatibile cu condensarea pulmonară (la vârstnici simptomatologia poate fi mai discretă !)

CLASIFICARE

1. PNEUMONIE COMUNITARĂ (DOBÂNDITĂ ÎN COLECTIVITATE)  la o pers. fără imunosupresie / neoplazie subiacentă

2. PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ (DOBÂNDITĂ ÎN SPITAL)
3. PNEUMONIE DE ASPIRAȚIE  asoc. cu aspirația de prod. alimentare / conținut gastric în plămâni – det. de alterarea deglutiției
4. PNEUMONIE LA PAC. CU IMUNODEPRESIE  det. de un defect genetic / med. imunosupresoare / imunodeficiență dobândită (ca în inf. HIV)
5. PNEUMONIE ASOCIATĂ VENTILAȚIEI  prin ventilație mecanică într-o unitate de terapie intensivă

PNEUMONIE COMUNITARĂ / PC
 APARIȚIE  la orice vârstă
 FRECVENȚĂ ↑ vârste extreme
 CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ  STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (în 30 – 50% din cazuri nu este identif. niciun microorganism, în timp ce la ≈ 20% din cazuri sunt prez.
mai multe microorganisme)

n
PNEUMONIE LOBARĂ  infecție LOCALIZATĂ (1 / mai mulți lobi sunt afectați în totalitate)

BRONHOPNEUMONIE  infecție DIFUZĂ (lobulii pulmonari sunt predominant afectați – DESEORI dat. unei infecții centrate pe bronhii / bronhiole)

O
FACTORI DE RISC

 Comorbidități  HIV + DZ + BCR + malnutriție + infecție respiratorie virală recentă



zi
Vârstă  < 16 ani / > 65 ani
 Alte afecț. respiratorii  FC + bronșiectazii + BPOC + lez. obstructive CVASI
 Stil de viață  fumat de țigarete + exces de alcool + folosire droguri IV
 Iatrogen  trat. imunosupresor (inclusiv corticoterapie prelungită !)

Re
TABLOU CLINIC  variază în fcț. de statusul imun al pac. & ag. infecțios

 tuse uscată / productivă ± (UNEORI) hemoptizie

 dispnee + febră (dacă este oscilantă poate indica prez. empiemului)
 durere toracică (POSIBIL !) – de natură pleuritică & dat. inflamației pleurale & se poate ausculta o frecătură pleurală în faza inițială a bolii
 manif. extrapulmonare
o mialgii + artralgii + stare generală alterată  FRECVENTE – mai ales în inf. det. de Legionella / Mycoplasma
o miocardită + pericardită  manif. cardiace ale infecției – cel mai frecv. în pneumonia cu Mycoplasma
o cefalee  frecventă în pneumonia cu Legionella (meningoencefalita & alte anomalii neurologice pot să apară RAR)
o durere abdominală + diaree + vărsături  FRECVENTE (hepatita poate fi o manif. a pneumoniei cu Legionella)
o reactivare herpes simplex labial  RELATIV FRECVENTĂ în pneumonia pneumococică
o rash-uri cutanate  eritem polimorf & nodos – pneumonia cu Mycoplasma / sdr. Stevens-Johnson (complicație RARĂ potențial amenințătoare de viață)
 la vârstnici  stare confuzională / simpt. nespecifice – căderi recurente  PC TREBUIE LUAT ÎNTOTDEAUNA ÎN CONSIDERARE ÎN DIAGN. DIF. LA PAC. VÂRSTNICI
SUFERINZI, DAT. TABLOULUI CLINIC FRECVENT ATIPIC !

EVALUARE INIȚIALĂ

 teste microbiologice diagnostice  NU sunt necesare în forme ușoare care trebuie tratate la domiciliu cu ANTIBIOTICE ORALE STANDARD (AMOXICILINĂ /
CLARITROMICINĂ – PAC. CU ISTORIC DE ALERGIE LA PENICILINĂ)
 RX toracic  NU este recom. de rutină la pac. cu forme ușoare de boală – cu exc. absenței ameliorării după 48 – 72 ore
 severitate evaluată cu SCOR CURB – 65 / CRB – 65 (folosit în ambulatoriu unde ureea serică nu este de obicei disponibilă)  oferă orientare asupra riscului probabil de deces, dar
alegerea antib. trebuie ÎNTOTDEAUNA ponderată de evaluare & judecată clinică, luând în considerare alți fact. asociați cu rată ↑ de mortalitate

SCOR CURB – 65 1 PUNCT PT FIECARE DINTRE CELE ENUMERATE

C CONFUSION – confuzie prezentă (scor test mental abreviat < 8/10)
SCOR 0 -1  tratați în ambulator
U UREA – nivel uree sanguină > 42 mg/dl (7 mmol/L)
 SCOR 2  internați în spital
R RESPIRATORY RATE – frecvență respiratorie > 30 respirații / min
B BLOOD PRESSURE – TAS < 90 mmHg + TAD < 60 mmHg SCOR 3+  deseori necesită îngrijire într-o unitate de terapie intensivă
65 VÂRSTĂ > 65 ani * rata mortalității ↑ direct proporțional cu scorul !

n
TABLOU PARACLINIC  toți pac. cu suspiciune de PC trebuie să efectueze RX toracic + analize sanguine + teste microbiologice

RX TORACIC (anomaliile radiologice pot să apară mai târziu față de semnele clinice)

O
 RX normal la prezentare trebuie repetat după 2-3 zile în caz de suspiciune clinică de PC
 RX trebuie repetată după 6 săpt. pt a exclude cancer bronșic subiacent ce a det. pneumonie sec. obstrucției bronșice

zi
ANALIZE DE SÂNGE

 hemoleucogramă completă + creatinină + ionogramă serică + biochimie + CRP

 STREPT. PNEUMONIAE  nr. leucocite > 15 x 103 /μL (cu neutrofilie 90%) + probe inflamatorii biologice ↑↑ - VSH > 100 mm/oră + PCR > 100 mg/L

Re
 MYCOPLASMA  nr. leucocite normal – în abs. anemiei trebuie exclusă hemoliza (T. Coombs direct + măsurare aglutinine la rece)
 LEGIONELLA  limfopenie fără leucocitoză marcată + hipoNa + hipoalbuminemie + transaminaze serice ↑

CULTURĂ SPUTĂ & HEMOCULTURI  necesare la toți pac. care au PC moderată / severă, ideal înainte de admin. antibioticelor

GAZOMETRIE ARTERIALĂ  necesară dacă saturația oxigenului < 94%

TEST HIV  tuturor pac. cu pneumonie (este o formă frecventă de debut în inf. HIV nediagnosticată anterior)
ABORDARE TERAPEUTICĂ
 ANTIBIOTICE  I doză adm. ÎN PRIMA ORĂ DUPĂ IDENT. ORICĂRUI CRITERIU DE RISC ↑ & nu trebuie întârziat în timpul așteptării investigațiilor
 cele parenterale trebuie înlocuite cu unele orale după ce temp. s-a stabilizat pt o per. de 24 ore – condiția să nu existe contraindic. la adm. pe cale orală
 dacă pac. nu răspunde la trat. inițial – necesar consult de boli infecțioase + luare în considerare diagn. alternative
CRB-65 = 0
RISC DECES mic
MANAGEMENT trat. la domiciliu
MORTALITATE
TESTE nu sunt necesare
amoxicilină oral 500 mg x
3/zi / claritromicină oral 500
mg x 2/zi / doxiciclină 100
TRATAMENT
mg/zi (doză inițială de
încărcare 200 mg) – dacă e
alergic la penicilină
ALGORITM – EVALUARE + TRAT. PC
CRB-65 = 1 – 2
CURB-65 = 1
↑ ↑↑↑
spitalizare de scurtă durată /
trat. ambulatoriu
< 3%
nu sunt necesare – cu exc.
suspiciunii unui focar
epidemic / epidemie cu
Mycoplasma
amoxicilină oral 500 mg x
3/zi / claritromicină oral 500
mg x 2/zi / doxiciclină 100
mg/zi (doză inițială de
încărcare 200 mg) – dacă e
alergic la penicilină
CRB-65 = 3 – 4
CURB-
CURB-65 = 2 CURB-65 = 3-5 CURB-65 = 3-5
65 = 4-5
admin. antibiotic cât de
curând posibil
9% 15 – 40%
hemoculturi + spută (dacă nu
hemoculturi + spută
a luat antib.) + antigen
(dacă nu a luat antib.) +
pneumococic în caz de
antigen pneumococic
suspiciune clinică (cultură
& Legionella +
dacă este pozitiv) + serologie /
serologie & PCR virală
PCR în caz de epidemie
amoxiclav 1,2 g x 3/IV +
claritromicină 500 mg x
2/zi IV (fluorochinolonă
n
amoxicilină 500 – 1000 mg x dacă e suspectă boala
3/zi + claritromicină 500 mg x legionarilor)
O
2/zi oral (IV dacă nu e posibil alergie la penicilină –
pe cale orală) cefalosporină IV
alergie la penicilină – (ceftriaxonă 2g/zi) +
doxiciclină 100 mg/zi (doză claritromicină 500 mg x
zi
inițială de încărcare 200 mg) / 2/zi
levofloxacină 500 mg x 2/zi benzilpenicilină (penicilină
oral / moxifloxacină 400 G) IV 1,2g x 4/zi / la
Re
mg/zi oral fiecare 4 ore + o
florochinolonă
(levofloxacină /
moxifloxacină)
 OXIGEN  pt menținere saturație între 94% și 98% (condiția ca pac. să nu fie la risc de retenție bioxid de carbon, dat. pierderii stimulului hipoxic în BPOC)
 la pac. cu BPOC cunoscută – saturația trebuie menținută 88% - 92%
 LICHIDE IV  necesare la pac. HIPOTENSIVI ce prez. orice semn de depleție volumică & hTA
 TROMBOPROFILAXIE  la pac. internat > 12 ore – doză mică de HEPARINĂ cu greutate moleculară mică + aplicare ciorapi compresivi (în abs. contraindicațiilor)
 FIZIOTERAPIE  nu este nec. – cu excepția situațiilor în care retenția sputei este o problemă
 SUPLIMENTARE NUTRIȚIONALĂ  nevoie evaluată de un dietetician – în special în forme severe
 ANALGEZICE  simple (PARACETAMOL / AINS) ajută la trat. durerii pleuritice & ↓ riscul de complicații ulterioare dat. restricției respirației sec. durerii

CAUZE – PNEUMONIE LENT REZOLUTIVĂ

TRAT. ANTIMICROBIAN INCORECT / INCOMPLET rezistență antib. subiacentă doză / durată inadecvată non-aderență malabsorbție
COMPLICAȚIE PNEUMONIE COMUNITARĂ revărsat lichidian pleural parapneumonic (exudat) empiem abces pulmonar
LEZ. NEOPLAZICĂ / ALTĂ BOALĂ PULM.
lez. obstructivă carcinom bronhioalveolar bronșiectazii TB
SUBIACENTĂ
pneumonie în organizare pneumonie hemoragie
DIAGNOSTICE ALTERNATIVE TEP
criptogenică eozinofilică alveolară

PREVENȚIE

 pac. fumători  sfat & suport pt sevraj tabagic

 VACCINARE ANTIGRIPALĂ  recomandată pt grupuri de risc (toți pac. ce depășesc v. de 65 ani trebuie să primească vaccinul pneumococic înainte de externarea din spital)

COMPLICAȚII COMPLICAȚIILE PNEUMONIEI

PLEUREZIE PARAPNEUMONICĂ & EMPIEM GENERALE LOCALE
revărsat lichidian pleural

n
 pleurezie  FRECVENTĂ la pac. cu pneumonie – complică ≈ 1/3 până la jum. din cazurile de PC  maj. sunt insuficiență respiratorie
empiem
revărsate exudative simple, dar poate apărea EMPIEMUL (lichid purulent în spațiul pleural)
abces pulmonar


O
febră persistentă + ↑ / menținere valori ↑ probe inflamatorii biologice în pofida trat. antib.  indicatori precoce sepsis – insuficiență organică multiplă
EMPIEM pneumonie în organizare
 toracocenteză diagn. sub ghidaj eco + trimitere lichid pt colorație Gram & cultură & măsurare concen. pleurală proteine & glucoză & LDH
 CRITERIILE LIGHT  pt a decide dacă revărsatul este transudat / exudat

zi
 revărsat exudativ cu pH în lichid pleural < 7,2  intens sugestiv pt EMPIEM !!!
 antibiogramă  alegere terapie antib.
 dacă empiemul se dezvoltă  lichidul trebuie drenat urgent pt a preveni complicațiile ulterioare – pahipleurită / spitalizare prelungită

Re
 PREZENȚĂ EMPIEM  RISC DECES !!! – este necesară prelungirea trat. antib. (ghidată de rez. culturilor)
 cazuri severe  intervenție chirurgicală toracică

ABCES PULMONAR

 supurație pulmonară localizată severă + formarea unei cavități vizibile pe RX toracic / CT – deseori cu nivel lichidian (indică o interfață hidro-aerică)
 ABCES PULMONAR
CAUZE MICRO-ORGANISME CAUZALE
pneumonie de aspirație
TB
staphylococcus aureus /
klebsiella pneumoniae
emboli septici – conțin de
obicei stafilococi
Klebsiella Staphylococcus bacili enterici Mycobacterium Streptococcus bacterii anaerobe Haemophilus
pneumonie comunitară tratată
pneumoniae aureus Gram - tuberculosis millieri (post aspirație) influenzae
inadecvat
diseminare de la un abces
hepatic amoebian
obstrucție bronșică prin cancer
endoluminal
aspirație de corp străin

 manif. clinice  pneumonie persistentă / agravată + cant. mari de spută (deseori are miros specific fetid – dat. ↑ micro-organismelor anaerobe) + febră oscilantă (de obicei !) +
alterare stare generală + ↓ ponderală
 examen fizic  hipocratism digital – în supurație cronică
 anemie normocitară + probe biologice inflamatorii ↑ (VSH / CRP)
 CT (ESENȚIAL !) + bronhoscopie  obținere de probe clinice / extragere corpi străini
 tratament  ghidat de rez. culturilor disponibile / judecata clinică – DESEORI PRELUNGIT (4-6 SĂPT.) !!!
 drenaj chirurgical  deseori necesar

n
PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ (DOBÂNDITĂ ÎN SPITAL) / PN

O
 nou debut  tuse + expectorație purulentă + modif. radiologice compatibile – dem. prezența unei CONDENSĂRI la pac. spitalizați de cel puțin 2 zile / au fost într-o instituție
medicală în ultimele 3 luni
 A DOUA CEA MAI FRECVENTĂ FORMĂ DE INF. NOSOCOMIALĂ, după inf. de tract urinar

zi
 RISC SEMNIFICATIV DE DECES – în special la vârstnici / cei cu comorbidități (AVC / boli respiratorii / DZ)
 virusurile / fungii  afectează doar gazdele imunodeprimate

MICRO-ORGANISME IMPLICATE

Re
 bacterii Gram – (Pseudomonas, E. spp, Klebsiella)
 bacterii anaerobe
 S. Aureus (inclusiv cel meticilino – rezistent)
 Acinetobacter spp.
PNEUMONIE ASOCIATĂ VENTILAȚIEI
 apare în contextul ventilației mecanice în unit. de terapie intensivă
 micro-organisme responsabile  Gram – (deseori) cu multiple rezistențe la antibiotice – necesită selecție atentă antib. adecvat în colaborare cu un microbiolog clinician

PNEUMONIE DE ASPIRAȚIE
 aspirație acută de conținut gastric în plămâni  boală EXTREM DE SEVERĂ & FATALĂ (uneori) – dat. puterii distructive intense a ac. gastric
 poate complica an. generală – în special în timpul sarcinii (sdr. Mendelson)  dat. anatomiei bronșice – materialul aspirat ajunge CEL MAI FRECVENT în lobul mijlociu drept &
segmentele superior + postero-bazal ale lobului inferior drept
 PNEUMONIE PERSISTENTĂ  dat. anaerobilor & poate progresa spre abces pulmonar / bronșiectazii dacă este prelungită
 VITAL  identif. oricărei probleme subiacente – aspirația va recidiva în abs. măsurilor de corectare adecvate
TRATAMENT
 îndreptat împotriva bacteriilor izolate din culturi – dacă acestea sunt disponibile
 CO-AMOXICLAV (AMOXICILINĂ / AC. GLAVULANIC)  forme ușoare & moderate – acoperă bacteriile Gram - & anaerobe
 spectru terapeutic extins  dacă nu există răspuns în forme severe

PNEUMONIE LA PACIENȚI IMUNODEPRIMAȚI

 pac. imunodeprimați  LA RISC – dat. tuturor micro-organismelor uzuale care pot det. pneumonie & patogenilor oportuniști care nu ar fi de așteptat să cauzeze o boală (micro-
organisme frecvent întâlnite – ubicuitare în m. înconjurător / bacterii / virusuri / fungi (mai rar))
TABLOU CLINIC  asemănător PC / nespecific – este nec. un grad ↑↑ de suspiciune clinică în eval. unui pac. imunodeprimat

PNEUMONIE CU PNEUMOCYSTIS JIROVECII

 una din cele mai frecv. infecții oportuniste întâlnite în practica clinică  af. pac. sub terapie imunosupresoare (corticoterapie cronică / antic. monoclonali / metotrexat pt boli

n
autoimune) / pac. sub medicație anti-rejet după transplant de organe solide sau cel. stem hematopoietice / pac. cu infecții HIV
 LA RISC  pac. cu nr. de cel. CD4 < 200/𝑚𝑚3
 pneumocystis jirovecii  prezent în aer

O
 produsă prin re-infecție decât prin reactivarea micro-organismelor persistente dobândite în copilărie
TABLOU CLINIC  febră înaltă + dispnee + tuse seacă

zi
EXAM. FIZIC  desaturare rapidă la efort (MANIF. CARACTERISTICĂ !)
RX  aspect tipic de opacități alveolare & interstițiale bilat. difuze care încep în reg. perihilare și se extind spre periferie – ASPECT DE FLUTURE
 infiltrat localizat / noduli / cavitate / pneumotorax

Re
TRAT. EMPIRIC  pac. cu risc ↑↑ & forme severe de boală
TRAT. I LINIE  CO-TRIMOXAZOL doză mare + CORTICOTERAPIE AJUDVANTĂ – pac. cu infecție HIV

* diagn. trebuie confirmat prin IMUNOFLUORESCENȚĂ INDIRECTĂ PE SPUTA INDUSĂ / LICHID DE LAVAJ BRONHOALVEOLAR !