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En primer lugar es necesario advertir la importancia que tiene para realizar un buen
examen la correcta iluminación que deben existir e la cínica, la fuente de luz puede ser
directa (natural o artificial) o indirecta reflejada en la cavidad bucal. A veces es
costumbre que algunos exploradores utilicen un espejo frontal de Clarke utilizado por
otros especialistas (otorrinolaringólogos)
Inspección:
Es el primer escalón en la exploración bucal y facilita la visión de la localización, forma
y tamaño de la lesión. Par realizar esta maniobra debemos ayudarnos con espejos
bucales o con baja lenguas. La práctica y experiencia hace que esta parte sea fácil de
realizar, aunque para el poco experimentado es conveniente aconsejarle seguir el
orden de referencia topográfico para que no se escape nada en la inspección. El
examen se hace primeramente con boca cerrada, observando la piel, la semimucosa y
las comisuras. Después con la boca abierta se evierten los labios y se examinan
ambas mucosas (labio superior e inferior), así como las regiones yugales derecha e
izquierda, poniendo especial cuidado en los orificios de Stenon y surcos vestibulares.
También se visualizará la región retromolar.
Para terminar esta parte dedicada a la inspección nos dedicaremos ala región gingival.
Comenzaremos en primer lugar por el maxilar inferior en su zona vestibular y lingual
con cierta predilección sobre la región del tercer molar.
Para llevar un orden correcto es mejor comenzar por el lado derecho hasta llegar a la
línea media y depuse pasar al otro lado hasta llegar a la región retromolar izquierda.
Esta exploración se repetirá de igual forma en el maxilar superior desde la tuberosidad
derecha a la izquierda.
Palpación.
En caso que tengamos alguna lesión sospechosa deberemos proceder a la palpación
de la misma con el fin de describir en la historia clínica la consistencia, sensibilidad,
bordes de ulceración, fondo, etc. Esta palpación puede ser también bidigital e incluso
intra o extra oral al mismo tiempo, especial en caso de que estemos explorando el
suelo de la boca.
De especial importancia es la palpación de la región cervical ante la posible
sospechosa de la presencia de una masa. Los ganglios se deben explorar señalando
su tamaño, movilidad y consistencia. Se centrará la exploración en las regiones
submentoniana, submaxilar, preauricular, occipital, esternocleidomastoideo posterior y
supraclavicular.
Así, por ejemplo un paciente joven presenta en forma brusca escalofríos y una intensa
cefalalgia (síntomas). En la exploración física se observa rigidez de nuca y signos de
Brudzinski y Kerning.
Punción
En caso de que la lesión tenga contenido liquido (ampolla, quiste) puede ser
interesante la punción para ver el tipo de exudado que existe en el interior.
Otras veces podemos explorar con una sonda, un explorador de clínica, un cono de
gutapercha o simplemente un alambre fino, el trayecto fistuloso a través del orificio de
salida de una fístula situada, por ejemplo en la región gingival que puede corresponder
a una periodontitis apical o una cavidad patológica. Se puede explorar la
permeabilidad de los conductos salivales (Stenon y Wharton) para ver la
permeabilidad de los mismos y si existe alguna patología a este nivel.
Olfacción
No es frecuente realizar esta exploración y a veces al clínico se le olvida realizarla o
no le da demasiada importancia. Puede se interesante en casos de acetonemia,
halitosis, en el pénfigo, gangrenas, estomatitis de gran extensión que al paciente le da
mal sabor de boca y al explorador un olor característico.
Diascopia
A veces es necesario la observación de la mucosa a través de un cristal realizando
una compresión ligera, con el fin de ver si desaparece la coloración. Con ello
diferenciamos una mácula roja por congestión en la que desaparece la coloración y
una púrpura en la que persiste esta coloración característica .
Dermatoscopia
Es la visualización de la mucosa a través de una lente de aumento. Esto se realiza
también sobre la piel.
La utilización de la lente de aumento es muy práctica para el profesional ya que se
puede poner de manifiesto lesiones que a simple vista no pueden pasar
desapercibidas. A veces a estos aparatos se le acoplan cámaras fotográficas. Sirven
sobre todo para explorar las papilas foliadas en los bordes laterales de la lengua, la
red vascular superficial para ver telangestasias, púrpuras o pigmentaciones de tipo
melánico.
Fluorescencia
La luz de Wood da a la piel y mucosas normal una coloración de tipo violáceo,
variando la tonalidad en relación con la vascularización. En el carcinoma epidermoide
la coloración que aparece es rojo-anaranjado intenso. Las manchas melánicas que ala
exploración clínica no son demasiado visibles, es posible que con esta técnica se
muestren más aparentes dando una cloración pardo-negruzco. La superficie dorsal de
la lengua da una coloración rosa-anarajando que aumenta en las zonas con saburra y
que desaparece en la regiones donde haya atrofia o hipotrofia papilar. La ingestión de
tetraciclinas se manifiesta por una coloración amarilla intensa.
Fotografía
Ya hemos señalado anteriormente la importancia de la fotografía clínica para el
estudio diagnostico de la lesión y para el diagnostico de la evolución que se presenta
con el tratamiento. Se deben tomar fotografías de frente y de perfil con el objetivo
adecuado a la cavidad bucal.
La importancia de este archivo reside también con fine mas importantes en nuestra
práctica médica.
Otras exploraciones
A veces es necesario tener en cuenta la posibilidad e realizar un conjunto de
exploraciones especiales que se salgan de la práctica clínica rutinaria. Nos referimos
no sólo a los datos de laboratorio que se realizan sistemáticamente, sino a ciertas
técnicas de diagnóstico por imágenes como la ecografía, tomografía,
electrocardiograma, electroencefalograma, etc. Para lo cual apelaremos al
conocimiento y dominio del especialista Por ello en ocasiones el odontólogo ó
estomatólogo son una parte de un equipo de salud en el que se deben intercambiar
datos, resultados, comentarios para llegar al diagnóstico del paciente.
Se considera que una de las características que hace que el examen clínico rinda los
resultados deseados proporcionando toda la información diagnostica necesaria, es
precisamente la ejecución sistemática y constante de un orden preciso para su
realización
El orden indicado para un correcto examen estomatológico es el siguiente:
- Articulación Temporo Mandibular (ATM)
- Ganglios submaxilares
- Labios
- Region vestibular
- Paladar duro y blando
- Itsmo de las fauces
- Orofaringe
- Lengua
- Piso de boca
- Oclusión
- Paradencio (Parodonto)
- Dientes
INSPECCIONES.-
Forma y Función.-
En nuestro caso se trata de determinar las características morfológicas (de forma) y
funcionales (de movimiento) de los órganos que conforman el campo de la
estomatología
Palpación Selectiva.-
Además de la inspección se hace sistemáticamente la palpación de la articulación
temporo mandibular y de la región submaxilar
EXPLORACIÓN CLÍNICA
1. ATM.-
La exploración clínica de la ATM se realiza sistemáticamente como primer paso del
examen clínico estomatológico elemental. Después de la inspección de la zona
periauricular ubicada por delante del tragus de la oreja se procede a palpar la
articulación.
Para hacer el estudio palpatorio de la ATM existen dos formas o técnicas mas usadas
que consisten en:
1.1 Colocar los dedos índices de ambas manos sobre la zona periauricular en la zona
correspondiente a la ubicación de los cóndilos, esta posición de determina la (a)
presencia de los cóndilos, (b) la morfología de la zona y (c) la existencia o no de
dolor o sensibilidad aumentada a la palpación.
Una vez realizada la palpación con la articulación en situación de reposos o
estática se rodena al paciente la realización de movimientos de apertura y cierre
de la boca para determinar:
1.2. Introducir los pulpejos de los dedos indice en cada conducto auditivo externo con
el pulpejo dirigido hacia adelante, hecho esto se determina todas las características ya
señaladas
La maniobra debe realizarse a ambos lados y para obtener buenos resultados se debe
colocar los dedos índice, medio y anular contra la parte mas profunda y alta del cuello
y traer los tejidos hacia afuera (lateralmente ) como “arrastrando” los tejidos blandos.
Si hubiera uno o mas ganglios palpables, estos se deslizarán hacia fuera y se perciben
bien al momento de pasar por debajo del reborde maxilar inferior, lugar donde se les
siente “resbalar” hacia dentro o hacia fuera; esto en el caso de pequeños ganglios
móviles en caso de ganglios grandes dolorosos o fijos, no es necesario extremar la
maniobra en búsqueda del movilidad.
Como hemos visto anteriormente, la apertura puede estar totalmente impedida como
ocurre en casos de anquilosis impeidad como ocurre en casos de anquilosis temporo
maxilar. Cualquier signo o síntoma relacionado con limitación en los movimientos de
apertura deberá ser anotado.
Anormalmente los ganglios se pueden palpar como uno o mas nódulos, dolorosos, o
no, móviles o fijos y estar relacionados con procesos infecciosos de origen dentario o
amigdalino. Sin embargo ganglios palpables que tienden a comprometer la piel,
dolorosos y móviles, pueden estar vinculados a procesos infecciosos específicos como
la TBC. Ganglios de consistencia firme y fijos en los planos profundos puede estar en
relación con neoplasia maligna.
Las personas de tez oscura presentan mucosas mas oscuras que las de raza blanca.
En personas de raza negra, india o asia se presentan manchas melánicas, bastante
oscuras, marrones o azuladas, en la mucosa oral. Nemenro proporción se puede
encontrar estas manchas en grupos étnicos mediterráneos e incluso en personas que
podrían considerarse de raza blanca. También existen variantes de tonalidad entre las
diversas partes de la cavidad bucal, por ejemplo la mucosa laxa el vestíbulo es mas
roja que la mucosa adherida o fibromucosa gingival
Un tenue color amarillento suele observarse a nivel de mucosa del velo del paladar
debido a la presencia normal de grasa. El enrojecimiento o eritema es un alteración de
color muy frecuente en estomatología. Se puede presentan como pequeñas maculas
únicas o múltiples de formas y tamaños variables. Si es única, suele estar asociada a
un trauma. Sin son varias puede tener relación con modificaciones del desarrollo
vascular (telaniectasia) o por alteración hematológica. Si el cambio de coloración es
difuso, comprometiendo diversas áreas de las mucosas orales, puede estar vinculados
a uso de drogas, desnutrición y otros cuadro sistémicos.
El color blanquecino constituye otro signo clínico anormal, que puede presentarse en
forma aislada o ser múltiples. Puede relacionarse con una quemadura química (ácido
acetil salicílico) o constituir una leucoplasia y la etiología estaría relacionada con
trauma, agentes físicos o químicos como los productos de la combustión del tabaco
Un signo clínico anormal muy frecuente en nuestro medio es la palidez que se detecta
especialmente en mucosas delgadas como el velo del paladar. La palidez puede estar
originada por anemias, desnutrición, enfermedades renales, etc.
Otro cambio de color, de interés en estomatología son las pigmentaciones que van
desde un parduzco hasta un azulado o negro. Estas pueden presentarse en formas
única o múltiples de tamaños y formas variables. Según estas características pueden
estar vinculadas a raza, nevos, melanosis u otras lesiones inclusive malignas. Puede
estar relacionada a cuadros endocrinos (Enf. Addison)
Se puede presentar lisa y seca la cara dorsal de la lengua por un anemia o cuadros de
desnutrición y otras condiciones locales o sistémicas.
Según su etiología las ulceras tienen sus propias características. La úlcera mas
frecuente es por trauma (mordedura o prótesis, restauraciones, etc) Una úlcera
frecuente y dolorosa es el AFTA que se presenta como lesión única o múltiple, de
tamaños variables (aproximadamente 2-7 mm) y forma redondeada u ovalada. Es de
ordinarios recurrente.
Tuberosidades
Detrás de la ultima molar superior existe una formación redondeada que corresponde
a la terminación posterior del borde alveolar superior y que se denomina tuberosidad.
Al término de esta formación se observa una depresión conocida como “surco
hamular”. Estas formaciones son de interés en prótesis completa.
Papila o almohadilla retromolar
Por detrás de la ultimas molares inferiores se aprecia una ligera prominencia
redondeada que puede estar a la altura del plano oclusal o incluso ligeramente mas
alta. Esta formación es de importancia especial en prótesis completa.
Características en el edéntulo