tecreţiei de insulina.
La animale, amil inul induce rezistenţă i k
insulina, dar la subiecţii diabetici există un derivat de amilin tare
are efecte hipoglicemiante, aparent datorită faptului că întârzie
absorbţia alimentelor la nivelul tractului gastrointestinal.
Depozitarea sa în insule poate fi consecinţa superproducţiei,
Jecundare rezistenţei la insulina la care el contribuie. Ca
alternativă, acumularea de amilin în insule ar putea contribui la
insuficienţa tardivă a producţiei de insulina în DZNID de
lungă durată. Nu s-a stabilit un rol definitiv al amilinului.
• Indiferent de mecanismul rezistenţei la insulina, consecinţele
sale fiziologice sunt clare. Nu există o anomalie majoră nici în
preluarea glucozei de către celulă, nici în metabolismul ei
oxidaţi v la CO2, apă şi lactat Mai degrabă, blocajul metabolic
major este în sinteza glicogenului („metabolism nonoxidativ").
Alterarea sintezei de glicogen ca şi hiperinsulinemia şi rezistenţa
la insulina pot fi întâlnite la rudele neobeze, normoglicemice
ale subiecţilor cu DZNID.
O formă rară de DZNID tip 2, clinic blândă, este dată de
producţia unei insuline anormale, care nu se leagă bine de
receptorii insulinici. Asemenea persoane răspund normal la
insulina exogenă.
. ASPECTE CLINICE Manifestările diabetului zaharat
simptomatic variază de la pacient la pacient. Cel mai adesea,
•simptomelor sunt date de hiperglicemie (poliurie, polidipsie,
polifagie), dar primul eveniment poate fi o decompensare
acută metabolică ce duce la comă diabetică. Ocazional, expresia
•iniţială este o complicaţie degenerativă, cum ar fi neuropatia, to
absenţa hiperglicemiei simptomatice. Tulburările metabolice din
diabet sunt datorate deficienţei relative sau absolute de
insulina si excesului relativ sau absolut de glucagon.
Normal, o creştere a raportului molar glucagon-insulină
conduce la decompensare metabolică. Modificări ale acestui
raport pot fi produse de o scădere a insulinei sau o creştere a
concentraţiei glucagonului, separat sau împreună. Alterarea
răspunsului biologic la oricare dintre cei doi hormoni va
avea acelaşi efect. Astfel, rezistenţa la insulina ar putea
cauza efectele metabolice aşteptate ale unui raport glucagon/
insulina crescut, chiar dacă raportul determinat prin analiză
imună al celor doi hormoni în plasmă este normal sau chiar
scăzut (glucagonul fiind biologic activ, insulina relativ
inactivă). Relaţia între anomaliile metabolice si complicaţiile
degenerative va fi discutate ulterior. Tipic, manifestările
clinice ale DZID si DZNID sunt distincte.
Diabetul insulino-dependent Diabetul insulino-dependent
debutează de obicei înainte de 40 de ani; în Statele Unite
vârful incidenţei este în jurul vârstei de 14 ani. Unii pacienţi
.dezvoltă diabet tip l târziu în viaţă, cu un prim episod de
cetoacidoză apărând la vârsta de 50 de ani sau chiar mai
târziu în cazuri rare. Autorul a văzut un pacient cu cetoacidoză
diabetică tipică, ca eveniment iniţial al DZID, la vârsta de
80 de ani. Aceşti pacienţi, care după vârstă ar trebui să aibă
DZNID tip 2, nu sunt de obicei obezi. Debutul simptomelor
poate fi brusc, cu sete, urinare în exces, apetit crescut şi pierdere în
greutate apărută după o perioadă de mai multe zile. în
unele cazuri boala este anunţată de apariţia cetoacidozei în
timpul unei boli intercurente sau după operaţii chirurgicale.
După cum este schiţat în tabelul 334-3, pacienţii cu tip l de
boală pot avea greutate normală sau pot fi slabi, în funcţie
de intervalul de timp dintre debutul simptomelor şi începutul
tratamentului. Caracteristic, nivelul insulinei plasmatice este
scăzut sau nedetectabil. Nivelurile de glucagon sunt crescute,
dar supresibile cu insulina. Odată ce simptomele s-au dezvoltat,
este necesară terapia cu insulina. Ocazional, un episod iniţial
de cetoacidoză este urmat de un interval fără siptome (perioada
„lunii de miere"), în timpul căruia nu este necesar nici un
tratament. Cea mai probabilă explicaţie pentru acest fenomen
este prezentată în figura 334-2.
Diabetul non-insulino dependent Această afecţiune debu-
tează de obicei la mijlocul vieţii sau mai târziu. Pacientul
tipic este supraponderal. Simptomele încep gradat, iar diagnos-
2271 CAPITOLUL
334 Diabetul
zaharat
ticul este pus frecvent când o persoană asimptomatică este
găsită cu glicemic crescută la o examinare de laborator de
rutină, în contrast cu boala insulino-dependentă, nivelurile
plasmatice de insulina sunt normale spre mari, în termeni
absoluţi, deşi ele sunt mai mici decât cele prevăzute pentru
nivelul glucozei plasmatice, adică este prezent un deficit relativ de
insulina. Altfel spus, dacă concentraţiile glucozei plasmatice la
subiecţii nondiabetici erau crescute la niveluri echivalente cu
acelea găsite la pacienţi DZNID, valorile insulinei ar fi mai
mari în grupul normal. Această deficienţă relativă reflectă
defectul secretor al insulinei din DZNID menţionat anterior.
Metabolismul glucagonului în diabetul non-insulino-dependent
este complex, în timp ce concentraţiile plasmatice crescute
„â jeun" pot fi scăzute prin mari cantităţi de insulina, răspunsul
exagerat al glucagonului la alimentele ingerate nu poate fi
supresat; adică funcţia celulei alfa rămâne anormală. Din
motive necunoscute, pacienţii cu diabet non-insulino-dependent
nu dezvoltă cetoacidoză dar sunt susceptibili la a dezvolta
comă hiperosmolară, noncetonică. O ipoteză care să explice
absenţa cetoacidozei în timpul stressului este aceea că ficatul
este rezistent la glucagon, astfel încât nivelurile malonil-CoA
rămân înalte, inhibând oxidarea pe cale cetogenetică a acizilor
graşi (vezi mai jos). Dacă poate fi obţinută scăderea în greutate,
pacienţii pot fi trataţi numai prin dietă. Majoritatea pacienţilor la
care terapia prin dietă nu dă rezultate răspund la sulfoniluree sau
la combinaţia dintre sulfoniluree şi metformin, dar la mulţi
îmbunătăţirea hiperglicemiei nu este suficientă pentru
controlul diabetului. Din acest motiv, un procent mare de
pacienţi cu DZNID sunt trataţi cu insulina.
l TRATAMENT
Dieta Timp de mulţi ani indicaţiile dietetice pentru
pacienţii cu diabet erau rigide şi greu de respectat. Au fost
oferite liste „schimbate" ale alimentelor majore, conţinând
caloriile şi compoziţia lor şi s-au construit diete utilizând
schimbările, aşa cum sunt dietele precalculate oferite de
American Diabetes Association (ADA). Această abordare a
fost actualmente abandonată de ADA a cărei politică pentru
dietă/nutriţie este acum următoarea:
Astăzi nu există UN SINGUR „diabetic" sau o SINGURĂ
„dietă" ADA. Dieta recomandată poate fi definită ca indicaţia
dietetică bazată pe evaluarea nutriţiei şi pe scopul terapeutic.
Terapia medicală nutriţională pentru persoanele diabetice
trebuie individualizată, cu acordarea atenţiei asupra obice-
iurilor alimentare şi asupra altor factori de viaţă. Reco-
mandările nutriţionale sunt apoi ajustate pentru a se atinge
scopul terapeutic şi rezultatul dorit Monitorizarea parame-
trilor metabolici, incluzând glucoza sangvină, hemoglobina
glicozilată, lipidele, tensiunea arterială şi greutatea corporală,
ca şi calitatea vieţii, sunt cruciale pentru a sigura rezultate
de succes.
Flexibilitatea în utilizarea alimentelor uzuale este importantă
pentru pacient şi familie. Prima decizie se referă la conţinutul
caloric al dietei, bazat pe necesitatea creşterii, scăderii sau
menţinerii greutăţii corporale actuale. Recomandările calorice
ale Food and Nutriţional Board pentru adulţii ce îndeplinesc o
activitate „medie", scad cu vârsta şi variază de la 175
kJ/kg greutate corporală (42 kcal/kg) la bărbaţi de 18 ani
până la 140 kJ/kg (33 kcal/kg) la femeile de 75 ani. Ingestii
uşor mai mici decât cele oficial recomandate sunt de obicei
preferabile; 150 kJ/kg (36 kcal/kg) pentru bărbaţi şi 140
kJ/kg (34 kcal/kg) pentru femei sunt valori rezonabile.
Necesarul minim proteic pentru o bună nutriţie este în
jur de 0,9 g/kg greutate corporală pe zi şi limitele acceptate
sunt de l -1,5 g/kg/zi. Deoarece dietele cu proteine în cantitate